Curs 1 Si 2 - AR

Curs 1
Introducere:
ce este Reumatologia?
Șef Lucrări Dr.

Cristina Pomîrleanu
Ce este Reumatologia?
 “specialitatea care se ocupă cu depistarea, diagnosticarea, tratarea şi

recuperarea bolnavilor cu afecțiuni non-chirurgicale ale aparatului
locomotor”
Articulare
Periarticular
Osoase
e
Țesutului
vasculo- Musculare
conjunctiv
Ce face un reumatolog?
1. ANAMNEZA – două simptome principale:
 durerea
 dizabilitatea
2. EXAMEN CLINIC - presupune evaluarea mai multor organe / sisteme pentru a

identifica apartenenţa simptomelor / semnelor clinice
 multe dintre afecțiuni nu sunt uşor de recunoscut mai ales la debut
 este important ca bolile, mai ales cele imuno-inflamatorii, să fie
diagnosticate precoce în aşa fel încat tratamentul să fie instituit rapid,
atunci când modificările sunt reversibile.
DIAGNOSTICUL ÎN REUMATOLOGIE ESTE ÎN MARE PARTE

UN DIAGNOSTIC CLINIC !!!
Ce face un reumatolog?
3. TRATAMENT – tratează eficient boli - mijloace terapeutice variate
 Antialgice
 Antiinflamatoare nonsteroidiene și steroidiene
 Imunosupresoare clasice & biologice
4. EVALUARE ȘI MONITORIZARE – stabilește “relații pe termen lung” cu pacienții

 unele boli sunt complexe şi manifestările se dezvoltă în timp;
 o singură vizită nu este de ajuns pentru a pune diagnosticul şi a stabili
tratamentul corespunzător;
 aceste boli adesea se schimbă sau evoluează în timp.
URMĂRIREA ŞI MONITORIZAREA ESTE CHEIA

DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI CORECT ÎN REUMATOLOGIE !!!
Care sunt bolile pe care le diagnostichează și tratează
reumatologii?
Mai mult de 200 de boli şi condiţii sunt clasificate ca boli reumatice

- patogeneză, manifestări clinice, prognostic, tratament diferite -
 artrite (inflamatorii, microcristaline, infecțioase, ...)
 boli autoimune sistemice (colagenoze, vasculite sistemice, ...),
 afecţiuni musculoscheletale regionale sau generalizate,
 osteoporoza,
 artroza,
 discopatia,
 ...
Clasificarea bolilor reumatismale, ACR 1983

Clasificarea bolilor reumatologice
Structura anatomică Ținta procesului Boala
patologic
Sinoviala Artrita reumatoidă (AR)
osoase periarticu articula-
Articulația Cartilajul Artroza

re
Sinoviala + enteza Spondilartrite (SpA)
Patologia periarticulară /
Structuri periarticulare Tendoane, ligamente, abarticulară/
lare
capsulă sdr locoregionale locale și

generale
Osteoporoza
Osul Os trabecular și cortical Osteomalacia
Tumori
Lupus (LES), Sclerodermie (SSc),
colagenoze
Articulație, mușchi,
conjunctiv
Sinoviala Sdr Sjogren

BII tes
organe/sisteme Mușchi striat Miopatii inflamatorii idiopatice

Mușchi neted Boala mixtă țes. conj (BMTC)
Vasculite sistemice
Bolile articulare
Tip Ținta anatomică principală Boala
Sinoviala AR
inflamatorii Sinoviala + enteza SpA
etiopatogenie
degenerative Cartilajul Artroza

Cavitatea articulară Artropatia gutoasă
microcristaline (sinoviala, cartilaj, os) Artropatia prin depunere de
pirofosfat de calciu
mecanice Disc intervertebral Patologia discală
Articulația Artrita septică
infecțioase Disc intervertebral Discita
(Poli) artrita reumatoidă
Definiție
 afecțiune imuno-inflamatorie sistemică – articulațiile sinoviale –
sinovită/tenosinovită și distrucție osteo-cartilaginoasă
 poliartrită cronică simetrică, distructivă, deformantă
 manifestări sistemice semnificative și multiple.
 dizabilitate progresivă,
 moarte prematură (reduce speranța de viață cu 5 până la 10 ani)
medscape
Poliartrită - durere articulară cu caracter inflamator + tumefiere articulara+
RM minim 30 min + impotență funcțională la minim 5 arii articulare
Cronică – durata minim 6 săptămâni
Simetrică – interesarea aceleiasi arii articulare de o parte si de alta a corpului
Distructivă – distrucție osteo-cartilaginoasă – limitarea mobilității articulare
Deformantă – deformări/dezaxări articulare – deficit functional
web site
Epidemiologie
 cea mai frecventă boală reumatică de tip inflamator

 prevalența: 0.5-1%
 incidența anuală: 40 cazuri la F și 20 cazuri la B la 100.000 locuitori
 distribuție pe sex: F/B = 2-3/1
 vârsta de debut: 50-75 ani în 80%
 AR senilă (după 65 ani)
 AR juvenilă (sub 16 ani)
Etiopatogenie  boală cu determinism complex multifactorial
Factori de risc intrinseci

Factori de risc extrinseci pierderea
 contribuie cu până la 60% din
Stilul de viață - fumat toleranței imune
predispoziția față de boală
 Infecțioși -  HLA (30-40%): DRB1 – epitop apariția
Porphyromonas gingivalis, comun (*0401) fenomenelor
Ebstein Barr, parvovirus B19,
 non-HLA: ↑ moderată a riscului- autoimune
HTLV1
PTPN22, STAT4, PADI4, CTLA-4
 Status socio-economic modificări epigenetice: cresc
riscul
http://www.thelancet.com
Etiopatogenie
Mecanisme patogenice
intervin căi patogenice multiple, diferite,

dar interconectate
1. procese autoimune de inițiere și

perpetuare
2. de inflamație cronică tisulară și
3. distrucție osteo-cartilaginoasă
4. precum și manifestări sistemice

Etiopatogenie
Etapa inițială - subclinică
fumat / infecție :
citrulinare / carbamilare
neoantigene
indivizi cu predispoziție genetică fenomene autoimune:

+ factori declanșatori de mediu ACPA, FR
↓
activare repetată a imunității înnăscute
http://www.nejm.org
Etiopatogenie
Etapa articulară - clinică Alt trigger

infecție/traumatism
Citrulinare articulară
Procese autoimune locale
 formare complexe imune

 ↑ permeabilitatea vasculară
 fixarea de complement
 recrutarea celulelor imune
 + mecanisme inflamatorii
http://www.nejm.org
Etiopatogenie
Sinovita reumatoidă
= panus
Etapa articulară (tesut inflamator cu proprietati invazive)
•proliferare sinoviocite B (Fb-like)

•infiltrat cu celule imune (Mf, M, T, B)
•neoangiogeneză
https://www.intechopen.com https://www.memorangapp.com
Etiopatogenie
Distrucția osoasă:
Etapa articulară eroziuni osoase
Distrucția cartilaginoasă:
îngustarea spațiului articular
https://www.sciencedirect.com
Manifestări clinice
1. etapa preclinică – AR preclinică

 bulversare imună + sinovită subclinică
2. etapa de debut – AR precoce

 simptome și semne clinice
3. etapa constituită – AR constituită

 manifestări articulare și extraarticulare / sistemice
Etapa preclinică
 ± artralgie
 diagnostic:
 titru anormal al ACPA și FR
 obiectivare US/IRM a sinovitei subclinice
Etapa de debut – simptome si semne clinice
 Durere articulară tip inflamator – mono-/oligo-

/poliarticulară
 cronică, simetrică, aditivă
 Tumefiere articulară
 vasodilatatie, edem, lichid sinovial ↑,
 proliferare sinovială
 Redoare articulară matinală minim 30 min
 Impotență funcțională
 Generale, nespecifice
Etapa de debut - tipuri

 Insidios 60-65%
 manif. articulare – oligo-/poliartrita cronica
 manif. sistemice - astenie, subfebrilitate, inapetenta, scadere ponderala
 Acut/subacut 15-20%
 frecvent la copii si adolescenti,
 poliartrita – coate, RCC, MCF, IFP, genunchi
 + manif sistemice (febra)
 Mono-/oligoarticular
 rar
 frecvent: umeri, genunchi, RCC
 Reumatism palindromic
 artic mici maini, coate, umeri, genunchi, glezne
 dureaza cateva zile si se remite fara sechele
 poate recidiva dupa sapt/luni
Etapa constituită
MANIFESTĂRI ARTICULARE ȘI EXTRAARTICULARE/SISTEMICE
NU interesează: Pulmon, Cord, Rinichi,

IFD, artic CV – cu excepția C1-C2 Sistem nervos, Ochi
Manifestări articulare – MÂNA REUMATOIDĂ

 tumefiere artic RCC, MCF, IFP
 IFP = deget “fuziform”
 atrofie interosoși dorsali 3,4 + tumefiere RCC, MCF = aspect de mână în

“spate de cămilă”
 tenosinovită extensori degete +/- chist sinovial
web site

 devieri:
 deviere radială carp

- acțiunea preponderentă a mș. radiali
 deviere cubitală degete

- lezarea inserției tendoanelor ms.
extensori, alunecarea lor în șanțurile
intermetacarpiene
web site
 Deformări police:
 police “în baionetă”
- MCF în hiperextensie + IF în flexie
 police “în Z”
- adductia I MC + flexia MCF + hiperextensia IF
web site

Deformări degete 2-5
 în gât de lebădă – hiperextensia IFP + flexia IFD
 în “butonieră” - hiperflexie IFP + hiperextensie IFD
web site
MÂNA REUMATOIDĂ
Deviere ulnară
degete Police în Z
Deget în
Atrofie mș. gât de lebădă
interosoși
dorsali
Deget în
Deviere radială butonieră
carp
Manifestări articulare – COT REUMATOID
 frecvent interesat în formele avansate

 atitudine vicioasa în flexum
 bursita olecraniană
 noduli reumatoizi
 complicații:
 sdr de compresiune nerv cubital
Noduli reumatoizi
Manifestări articulare – UMĂR REUMATOID
• afectate artic G-H, A-C rar,

• bursa subacromioclaviculară și coiful rotatorilor
• limitarea în grade diferite a mobilității articulare
Bursită subacromiodeltoidiană
web site
Manifestări articulare – PICIOR REUMATOID
 antepicior complex deformat:
 rotund
 cap MT I , V și degetele pierd contactul cu solul
 presiune pe cap MT mijlocii - durioane
 mers taligard
 plat
 triunghiular
 halux valgus
 quintus varus
 degete 2-4 ”in ciocan”
Manifestări articulare – GLEZNA REUMATOIDĂ
 afectate în formele severe de boală

 clinic - tumefiere perimaleolară
 însoțită de tendinită achileană, bursită retrocalcaneană
 pot apare noduli reumatoizi tendon Achile - ruptură tendinoasă
 anchiloză în poziție equin
Nodul reumatoid
Manifestări articulare – GENUNCHI REUMATOID
 mărit de volum, deformat - genu flexum

 chist Baker
web site
Manifestări extraarticulare - CUTANATE
Noduli reumatoizi
• 20-35% cazuri
• în formele seropozitive, erozive
• noduli subcutanați, de consistență
variabilă, mobili/aderenti
• localizare: olecran, ulna proximal, burse,
tendoane, laringe, sclere, cord, pulmon.
curs EULAR online

Manifestări extraarticulare - CUTANATE
Vasculita
 frecventa la barbati
 în forme de boala severe, erozive
Clinic:
 ulcerații cutanate
 purpură palpabilă
 neuropatie periferică
curs EULAR online

Manifestări extraarticulare - PULMONARE
 frecvente la bărbați
 pleurezie
 pneumopatie interstițială
 noduli pulmonari - unici/multipli, localizați periferic
/lobi superiori, exclusiv la seropozitivi fibroza
pulmonara
 pneumotorax
 bronsiolita
 arterita vase pulmonare: HTAP
 obstructie resp înaltă - afect artic cricoaritenoidiene
 sdr Caplan (pneumoconioza + AR)
noduli pulmonari
Manifestări extraarticulare - CARDIACE
 pericardita: rară
 miocardita - granulomatoasa / interstitiala: tulb de ritm / conducere
 endocardita: stenoza / insuficienta valvulara
 vasculita coronariana: angina pectorala / infarct miocardic

Manifestări extraarticulare - NEUROLOGICE
 polinevrita senzitivo-motorie (parestezii, areflexie, amiotrofii, deficit

motor)
 mononevrita multiplex
 sdr de canal carpian
 compresie medulara (subluxatie atlanto-axoidiana)
 vasculita SNC-rar
web site
Manifestări extraarticulare - OCULARE

 keratoconjunctivita sicca (30%)
 irita/iridociclita - rare
 episclerita/sclerita - se coreleaza cu activ clinica a bolii
 scleromalacie perforans
 vasculita retiniana - rar
 efecte adv medic (retinopatie-HCQ, cataracta – CS)
episclerita sclerita
scleromalacie perforans
web site
Manifestări extraarticulare - RENALE
 glomerulonefrită membranoasă
 vasculita
 noduli reumatoizi in parenchimul renal
 amiloidoza tip AA (proteinurie si insuficiență renală)
 toxicitate medicamentoasă
Manifestări extraarticulare - DIGESTIVE
frecvent consecințe ale tratamentului
 ulcerații, ulcere complicate (AINS, CS)

 citoliză hepatică (MTX, LEF)
 vasculită mezenterică - rar
 splenomegalie + neutropenie +/- hepatomegalie, adenopatie, anemie,
trombocitopenie = sdr Felty
 sdr pseudo-Felty = sdr limfoproliferativ cr, neutropenie, splenomegalie,

infectii piogene recurente – în forme cu interesare articulară ușoară
Manifestări extraarticulare – OSOASE și MUSCULARE
 osteoporoza:
 miozita reumatoida
 juxtaarticulară & sistemică – boală,
medicație
 miopatie de inactivitate
 osteonecroza aseptica:  miopatie corticoid-indusa

 medicație
mialgie proximală / difuză +
scăderea forței musc
Ce stim…
Curs 2
AR este o...
 afecțiune imuno-inflamatorie sistemică – articulații sinoviale (diartrodiale)
 poliartrită cronică simetrică, distructivă, deformantă
 manifestări sistemice variate – cutanate, oculare, pulmonare, neurologice, CV,
renale, etc.
Care sunt mecanismele implicate in initiere si
progresie...
Mâna reumatoidă...mână cu deformări, devieri articulare
Atrofie interosoși
Sinovită MCF
Atrofie interosoși
Deviere cubitală degete
Schiță deget gât de lebădă
Police în Z
Police în Z
Degete în butonieră
Deget fuziform Noduli reumatoizi
Piciorul reumatoid...picior deformat, dezaxat
Degete în ciocan
Halux valgus
Deviere medială degete
Degete în ciocan
Deviere medială degete
Care sunt manifestarile extraarticulare...
Evaluarea paraclinică
complexă, adaptată, periodică
 Biologică 1. Stabilire diagnostic & severitate
2. Identificare manifestări sistemice & efecte

secundare
 Imagistică
3. Cuantificare comorbidități
• Reactanții de fază acută
• Bilanțul hematologic
Evaluarea biologică • Funcția hepatică și renală
• Sindromul imunologic
• Examenul lichidului sinovial
 permite: • Bilanțul metabolismului glucidic și lipidic
 stabilirea diagnosticului precoce

 identificarea manifestarilor extraarticulare & a complicatiilor - ATS,
infectii;
 cuantificarea efectelor secundare medicamentoase – hematologice,
hepatice, renale;
 identificarea comorbiditatilor.
 periodică: inițial lunar, apoi la 3 luni interval.

Evaluarea biologică
Reactanții de fază acută

VSH, CRP, α si β globuline, fibrinogen, amiloidul A seric, haptoglobina,
feritina, etc
 stabilirea activității bolii (DAS28, SDAI)

evaluare în
 monitorizarea evoluției bolii
dinamică
lunar, apoi la 3 luni  aprecierea răspunsului terapeutic
 evaluarea prognosticului
VSH CRP
 crescut (>30 mm/h) în 90% din cazuri  se coreleaza mai bine cu activ. bolii
 normal în 10% din cazuri, nu exclude dg  valoare prognostică
Bilanțul hematologic
 hemoleucograma completă
 sideremie, capacitatea totala de legare a fierului, reticulocite, frotiu de
sange periferic, punctie medulara, etc.
Anemie- anemie cronica simpla, etc.

Leucocite: normale
crescute: infectie, postcorticoterapie
scazute: tox. medic/complicatii - sdr Felty (tipic: neutropenie)
Trombocite: normale
crescute: in cadrul activitatii bolii
scazute: toxic medic/ sdr Felty/ sdr antifosfolipidic secundar
- prezenta ef. sec. medic (AINS, SSZ, MTX, LEF, HCQ, AZA)
- aparitia complicatiilor hematologice (limfom)
evaluare periodica: lunar in primele 3 luni de la initierea trat. remisiv, apoi la 3 luni interval
Anemia din AR
 frecventa
 se coreleaza cu activitatea bolii
 de obicei usoara sau moderata
 mecanisme multiple
 tipuri :
 anemie inflamatorie – normocroma, normocitara, hiporegenerativa
 anemie hipocroma microcitara feripriva – AINS, GC
 anemie macrocitară - MTX
 anemie aplastica → tratament cu DMARDs (MTX, LEF, SSZ)
 anemie hemolitica autoimuna – rar
 anemia din sindromul Felty
Sindromul imunologic
 FR, ACPA, ANA totali, imunelectroforeza, complement total;
 anti-Ro/La, anti-ADNdc, anti-FL, cANCA, pANCA, serologie Borelia, parvovirus
B19, HIV, markeri virali HBV, HVC
 diagnostic pozitiv: FR, ACPA

 diagnostic diferential: ANA totali, antiADNdc, antiRo, antiLa, markeri virali
HBV, HVC
 diagnostic manif. extraartic: antiRo, antiLa, antifosfolipidici, cANCA, pANCA
 evaluare efecte secundare: ANA (SSZ, inh TNF), antiADNdc (inh TNF)
Factorul reumatoid
 nespecific (Sb 62%, Sp 84%)

 marker de diagnostic și prognostic
 se coreleaza cu activitatea și severitatea bolii
 asociat cu manifestări extraarticulare (cutanate, pulmonare, CV)
 metode de determinare:
 aglutinare (Latex, Waaler Rose)
 nefelometrie
 RIA (radiommunoassay)
 ELISA: identificare FR total și/sau izotipuri FR (M, G, A)
Factorul reumatoid
boli reumatice AR, LES, SSc, BMTC, Sdr Sjögren, PM/DM

infectii virale HIV, MNI, hepatita B/C, postvaccinare
infectii parazitare Tripanosomiaza, malaria, filarioza
infectii bacteriene cronice Tuberculoza, sifilis, brucela, endocardita bacteriana
subacuta, salmoneloza
neoplazii Boli mielo-/limfoproliferative
altele Purpura hipergamaglobulinemica, crioglobulinemia,
boala hepatica cronica, sarcoidoza, boli pulmonare
cronice.
sănătoși – 4% tineri; 5-25% > 60 ani
Anticorpi antipeptide ciclice citrulinate (ACPA)
 au specificitate (95%) și sensibilitate (80%) înalte
 preced debutul clinic al bolii cu aprox 10 ani = diagnostic precoce
 au valoare prognostică: asociat cu forme erozive, rapid progresive
 nu se asociază cu debutul manif extraarticulare

Alte teste imunologice
 Anticorpi antinucleari
 asociați cu formele active, severe de boală
 20% din cazuri
 ANA tip IgM
 corelat cu titrul crescut al FR
 Complementul total seric

 normal
 scăzut: vasculita reumatoidă
Teste funcționale hepatice
TGO, TGP, albumina, GGT, fosfataza alcalina
 diagnostic co-morbiditati
 evaluare efecte secundare - AINS, MTX, LEF, SSZ, AZA
evaluare periodică: lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval

Teste funcționale renale
uree, creatinina, acid uric, electroliți (Na, K), sumar urină

urocultură, proteinurie/24h, proba Addis
 evaluare efecte secundare - AINS, CSP
 diagnostic complicatii: infectioase, amiloidoza
 diagnostic co-morbiditati (ex. nefropatie hipertensiva, nefropatie diabetica)
evaluare periodică:
creatinina: lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval
creatinina, electroliți: la 2 săpt interval (CSP)
Bilanț metabolic
glicemie, lipide totale, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride
 diagnostic co-morbiditati
 diagnostic complicatii: ATS
 evaluare efecte secundare - CS
Examenul lichidului sinovial
examen macroscopic, citologic, biochimic, imunologic
 diagnostic precoce în caz de debut atipic (monoarticular)

 diagnostic diferential: artrita infectioasa/microcristalina
 diagnostic complicații: artrită septică
 lichid serocitrin
 exsudat- proteine ↑, glucoza ↓
 celularitate ↑ (10-50 000/mm3-PMN 75%), ragocite
 FR titru ↑
 complement ↓
 testul cheagului de mucina negativ
Alte teste
CPK, LDH, TGO

calcemie, fosforemie, calciurie, osteocalcina, etc.
diagnostic manifestări extraarticulare: miopatie/osteoporoză

Biopsia sinovială
 rar efectuata pentru stabilirea diagnosticului;
 indicată în formele cu debut mono-/oligoarticular;
 modificările histopatologice specifice fiecărui stadiu al bolii.

De reținut
Efecte Identificare
Diagnostic Activitate & Răspuns secundare complicații/
precoce severitate terapeutic medicamen-
toase comorbidități
Hemato,
ACPA VSH, CRP anti-Ro/La
TFH, TFR
VSH, CRP
metabolism
ACPA, FR, ANAt, anti- lipidic,
FR enzime
ANA ADNdc musculare,
culturi, etc
Evaluarea imagistică
 Evaluare musculo-osteo-articulară:
 Radiografie,
 Ecografie,
 IRM
 Evaluare sistemică:
 Radiografie toracică,
 CT inalta rezolutie toracic,
 Electrocardiograma,
 Ecocardiografie, - Diagnostic pozitiv
 Ecografie vasculară - Monitorizare
 DXA evoluția bolii
răspuns terapeutic
efecte adverse
Evaluarea radiologică
Rgf mâini
Rgf antepicior bilateral
 bilantul Rgf inițial:

 stabilește diagnosticul - tardiv!
 permite stadializarea bolii
 cuantifica extensia și severitatea bolii.
 bilanțul Rgf ulterior

 monitorizeaza evoluția bolii
 evaluează răspunsul terapeutic
la 6 luni în primii 2 ani, ulterior anual

Rgf mâini și antepicior bilateral
 Tumefiere părți moi

 Osteoporoză juxta-articulară
 Chisturi/geode intraosoase
 Eroziuni marginale
 Ingustare uniformă/simetrică spațiul
articular
 Subluxații/luxații
 Anchiloză
web site
Rgf mâini
Rgf antepicior bilateral

Ultrasonografia articulară
 Diagnostic precoce
 Monitorizarea activității și a răspunsului la tratament
 Evaluarea progresiei și prognosticului
sinovita și tenosinovita
eroziuni marginale
lichidul articular
Tehnici: standard, power Doppler
web site
IRM mâini
 gold standard în stabilirea dg precoce

 monitorizarea progresiei bolii
 evaluarea activității și a eficacității terapeutice
 aprecierea complicațiilor (compresiune medulară)
Eroziuni
Sinovită
Edem osos
web site
Alte teste imagistice
 Afectarea pulmonară
 Rgf toracică
 CT înaltă rezoluție
 TFR
 Afectarea cardiacă
 EKG
 ecocardiografie
 ATS precoce
 Eco Doppler vascular
 Factori de risc OP
 DXA col lombara/șold/antebrat non-dominant
De reținut
Efecte
Diagnostic Identificare
Activitate & Răspuns secundare
complicații/c
precoce severitate terapeutic medicamento
omorbidități
ase
US US
IRM mâini Rgf toracica
articulară articulară
EKG,
ecocardiogr
afie, etc
Rgf
US Rgf/IRM
mâini/ante DXA
articulară mâini
picior bilat.
Diagnostic pozitiv
Clinic – poliartrită cronică simetrică
Biologic – RFA si FR, ACPA
Imagistic – IRM/US/Rgf
Criterii ACR/EULAR Criterii ACR

2010 1987
AR precoce AR constituită
durata simptomelor < 3 (6) luni durata simptomelor ≥ 3 (6) luni
Crt de clasificare ACR/EULAR 2010
DISTRIBUȚIA ARTICULARĂ (0-5)
1 articulații mari 0
2-10 articulații mari 1
1-3 articulații mici 2
4-10 articulații mici 3
>10 articulații (cel puțin o articulație mică) 5
SEROLOGIE (0-3)
FR negativ ȘI ACCP negativ 0
FR ușor crescut SAU ACCP ușor crescut (≤3xN) 2
FR înalt crescut SAU ACCP înalt crescut (>3xN) 3
DURATA SIMPTOME (0-1)
<6 săptămâni 0
≥6 săptămâni 1
REACTANȚI DE FAZĂ ACUTĂ (0-1)
CRP normal ȘI VSH normal 0
CRP anormal SAU VSH anormal 1
DIAGNOSTIC POZITIV: minim 6 puncte
Criterii de clasificare ACR 1987
1. Redoare matinală ≥ 60 minute, de ≥6 săptămâni

2. Artrită la minim 3 arii articulare , de ≥6 săptămâni
3. Artrită articulații mâini (MCF, IFP), de ≥6 săptămâni
4. Artrită simetrică, de ≥6 săptămâni
5. Prezența nodulilor reumatoizi, observaţi de medic
6. Prezența FR seric, în condițiile unei reacții pozitive la <5% dintre normali
7. Modificări radiologice tipice: eroziuni și/sau osteoporoză juxtaarticulară
DIAGNOSTIC POZITIV:
Prezența a minim 4 din cele 7 criterii
Stadializarea anatomo-radiologică Steinbroker
Stadiul Clinic Radiologic
I, precoce durere
tumefiere articulară normal +/- osteoporoză
limitarea mișcărilor articulare
II, moderat durere
tumefiere articulară osteoporoză
atrofie musculară +/- distrucții osoase
limitarea mișcărilor articulare, posibilă deterioare a
+/- leziuni de părți moi, noduli cartilajului articular
reumatoizi, tenosinovite
III, sever deformare articulară cu subluxații,
deviere ulnară sau hiperextensie, osteoporoză
atrofie musculară distrucții osteo-
prezența de noduli reumatoizi și catilaginoase
tenosinovite.
IV, terminal criteriile stadiului III anchiloză
Clasificarea funcțională Steinbroker
 clasa I: activitate fizică normală, capacitate nealterată de efectuare a

tuturor activităților zilnice;
 clasa II: activitățile zilnice sunt efectuate cu durere și cu reducerea
mobilității articulare;
 clasa III: capacitate funcțională limitată la autoîngrijire;
 clasa IV: imobilizare la pat sau în scaun cu rotile, incapacitate de
autoîngrijire.
Evaluarea activității AR
•Numărul de articulații Scor / indici de activitate

dureroase (NAD)
 DAS28
•Numărul de articulații
tumefiate (NAT) (NAD,NAT,EGP,VSH/ CRP)
 remisiune < 2.6
•Durata și intensitatea  activitate joasă 2.7 -3.2
redorii matinale (RM)  activitate moderată 3.3-5.0
•Evaluarea durerii pe VAS 0-  activitate înaltă ≥ 5.1
10 (EDP)
 SDAI
•Evaluarea globală a
(NAD,NAT,EGP,EGM,CRP)
activității bolii
pacient/medic VAS 0-10
 CDAI
(EGP /EGM)
(NAD, NAT, EGP, EGM)
•Titrul VSH și/sau CRP
Evaluarea în AR
Impactul funcțional Factori de prognostic
negativ
 HAQ-DI titrul crescut al RFA,
valorile crescute ale FR și ACPA,
Severitatea eroziuni prezente,
prezența genei DRB1*04,
 Distrucția articulară – scor fumatul,
Sharp vârsta tânără la debut,
statusul socio-economic precar
Tratamentul în AR
OBIECTIVE
 Ameliorarea durerii
 Controlul activității bolii TRATAMENT FARMACOLOGIC
 Încetinirea progresiei bolii
 Prezervarea funcției
 Cresterea calității vieții Tratament recuperator
diagnostic & tratament precoce,

implementarea strategiei Treat to Target
Ținta terapeutică în AR
REMISIUNEA COMPLETĂ ACTIVITATEA JOASĂ A

(clinică, biologică, BOLII (LDA) la 6 luni
imagistică) la 6 luni
• DAS28 ≤2.6 • DAS28 ≤3.2

• CDAI ≤2.8 • CDAI ≤10
• SDAI ≤3.3 • SDAI ≤11
AR precoce AR constituită
Mijloace terapeutice
 Educația pacientului
 Farmacologice
 Simptomatice (SMARDs – symptomatic modifying antirheumatic drugs)
 Patogenice / remisive / modificatoare de boală (DMARDs – disease modifying
antirheumatic drugs)
 Recuperator
 Electroterapie cu rol antalgic
 Kinetoterapie
 Terapie ocupațională
 Ortezare
 Masaj
 Ortopedic
Terapia simptomatică
 Corticosteroizi sistemic (po, piv) / local

 antiinflamator, imunosupresor
 doza joasă: PDN 7.5-10mg/zi, 4-6 saptamani = terapie de punte
 puls terapie: SM 125-500mg/zi, 1-3 zile: puseu, vasculită
AINS neselective & selective & specifice

antiinflamator, antalgic
FR gastrointestinali +: AINS selectiv/specific + IPP
FR cardiovasculari +: + AAS 75-325mg/zi
7-14 zile
Terapia patogenică - remisivă
Disease-modifying anti-rheumatic drugs

(DMARDs)
DMARDs sintetice DMARDs (originale si biosimilare)
Inhibitori
Conventionale Tintite Inhibitori Inhibitori Depletori molecule co-
TNF IL-6 LyB stimulatoare
csDMARDs tsDMARDs LyT
Tofacitinib Adalimumab
Methotrexate Certolizumab
Baricitinib
Sulfasalazine pegol Tocilizumab
Upadacitinib Etanercept Sarilumab
Rituximab Abatacept
Leflonomide Peficitinib Golimumab
Hydroxychloroquine Filgotinib Infliximab
Adapted from: 1. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2014;73(1):3–5; 2. Lin YJ, et al. Cells 2020;9:880; 3. Summary of Product Characteristics.
Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/ [Accessed June 2020].
Remisive sintetice convenționale
Metotrexat (MTX)
standardul de aur
prima opțiune terapeutică
Mecanism de acțiune:
inhibă dihidrofolat reductaza → inhibă sinteza ADN
↑ sinteza de adenozină
Doză 20-25mg/sapt, po, sc, im

Instalarea efectului 4-6 săptămâni
Efecte secundare hepatotoxicitate, mielosupresie, pneumopatie
fibrozantă, stomatită, teratogen, creșterea
riscului de infecții
Monitorizare hematologic, hepatic, renal, rgf toracica
Leflunomid (LEF)
inhibă dihidroorotat dehidrogenaza → inhibă sinteza pirimidinice
Doză 20 mg/zi, po
Efecte secundare hepatotoxicitate, mielosupresie, diaree, HTA,
teratogen, creșterea riscului de infecții
Monitorizare hematologic, hepatic, renal, TA
Salazopirina (SSZ)
↓ sinteza de CK pro-inflamatorii,
↑ sinteza de adenozină
Doză 2-3 g/zi, po

Efecte secundare rash, intoleranță digestivă, mielosupresie,
hepatotoxicitate, oligospermie
Monitorizare hematologic, hepatic, renal
Hidroxicloroquine (HCQ)
Blocare toll-like receptori → blocarea co-stimularea cel B
Efect hipolipemiant, antiagregant plachetar
Doză 4-5mg/kgc/zi, po
Instalarea efectului 2-4 luni
Efecte secundare toxicitate retiniană, neuropatie, miopatie
Monitorizare evaluare oftalmologică inițial, apoi la 6 luni
Remisive sintetice tintite
Inhibitori de JAK (Janus kinaze)

Tofacitinib: inhiba JAK3, JAK1, JAK2
Baricitinib: inhiba JAK1, JAK2
Upadacitinib: inhiba JAK1
Doză
Tofacitinib 10mg/zi po
Baricitinib 4mg/zi po
Upadacitinib 15mg/zi po
Instalarea efectului Saptamani
Efecte secundare hematologic, hepatic,infectios, dislipidemie,…
Monitorizare Hematologica, hepatica, renala, metbolism lipidic
Remisive biologice
Inhibitori de TNF
TIP SUBTIPURI-DENUMIRE
Anticorpi chimeric tip IgG1 Infliximab 3mg/kgc, piv, S0,S2,S6,S8
monoclonali uman tip IgG1 Adalimumab 40mg/2 sapt, sc
Golimumab 50mg/lună, sc
umanizat – fragment Fab pegilat a Certolizumab pegol 400mg S2, S4, apoi
IgG1 200mg la 2 sapt sc
Receptor solubil proteină de fuziune p75 și Fc a IgG1 Etanercept 50mg/sapt, sc
Remisive biologice
Inhibitori de IL6 și IL1

ȚINTA TIP DENUMIRE
anti-IL6 anticorp monoclonal umanizat Tocilizumab
anti-R IL6 8mg/kgc / lună piv
162 mg/sapt sc
anti-IL1 anticorp monoclonal anti-IL1 Anakinra
Remisive biologice
Remisive biologice non-citokinice

ȚINTA TIP DENUMIRE
anti-LyB anticorp monoclonal uman Rituximab
chimeric anti-CD20 1000mg / 2 sapt la 6 luni, piv
anti-LyT anticorp monoclonal anti- Abatacept

CD80/86 500-1000mg S0, S2, S4 , lunar piv
125mg/sapt, sc
Strategii terapeutice
Tinta terapeutica:
remisiunea sau activitatea joasa a bolii atinsa la 6 luni
I First-line therapy
linie terapeutica Second-line
A IIa linie terapeutica
Metotrexat Lipsa de raspuns /
20-25 mg/saptamana intoleranta la prima
plus linie terapeutica,
GC doza joasa initiere secventiala a
tratamenului cu inh
JAK sau remisiv
biologic in asociere cu
MTX
40 - 50% ating
tinta terapeutica 75% ating
tinta terapeutica
1. Aletaha D, et al. JAMA. 2018;320(13):1360-1372.

Cum alegem remisivul?
 durata bolii (< 6 luni, ≥ 6 luni),
 activitatea bolii (ușoară, moderată, înaltă),
 prezența sau absența factorilor de prognostic negativ,
 prezența comorbidităților,
 dorința pacientului (cale de administrare, fertilitate)

Cum administrăm terapia remisivă?
 monoterapie - secvenţial (switch)

MTX → LEF → SSZ
 terapie combinată – aditiv
MTX+SSZ
MTX+LEF
MTX+SSZ+HCQ
iTNF+MTX
iIL6R+MTX
...
Strategii terapeutice
Când indicăm remisivul tintit / biologic?
1. AR severă, înalt activă (DAS28 > 5,1)
2. + cel puțin ≥5 artic cu sinovită activă şi 2 din următoarele:
 redoare matinală > 60 min;
 VSH > 28 mm/1h;
 CRP > de 3 ori limita superioară a N.
3. AR fără răspuns la terapia remisivă sintetică convenţională,
corect administrată (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei): ≥ 2
remisive sintetice, cu durata de minimum 12 săptămâni fiecare.
4. Absenţa contraindicaţiilor recunoscute pentru terapiile
biologice.
Care sunt contraindicațiile remisivelor biologice?
 infecţii severe: stări septice, abcese, TB activă, infecţii oportuniste;

 infecţii active cu VHB şi utilizat cu prudenţă la cei cu infecţie cronică VHC;
 antecedente de hipersensibilitate;
 sarcina/alăptarea;
 stări de imunodeficienţă severă;
 boli demielinizante;
 administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
 afecţiuni maligne prezente sau în antecedente;
 readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni - infliximab
original sau biosimilar;
 ICC severă (NYHA clasa III/IV) - inhibitori TNF (excepție etanercept) şi
rituximab;
 lupus sau sindroame lupus-like - inhibitori TNF (excepţie etanercept).
Care sunt efectele adverse ale remisivelor biologice?
 Infecții
 Reactivare TB/HBV/HCV
 Reacții infuzionale/la locul injectării subcutanate
 Anticorpi antinucleari, alte modificări imunologice fără expresie clinică
 Anticorpi antimedicație → ineficiență
Screening markeri virali hepatici

Screening TB – Quantiferon, rgf toracica
Evaluarea răspunsului terapeutic
Criteriile EULAR conform DAS28
 RĂSPUNS BUN: îmbunătăţire DAS28 ≥ 1.2 puncte şi un DAS28 final ≤ 3.2
 RĂSPUNS MODERAT: îmbunătăţire DAS28 > 0.6 şi ≤ 1.2 puncte şi scor DAS28 final >
3.2 si ≤ 5.1
 RĂSPUNS ABSENT: îmbunătăţire DAS28 ≤ 0.6 sau un scor DAS28 final >5.1
De reținut
 AR este cea mai frecventă boală inflamatorie articulară
 AR este rezultatul interacțiunii între factori predispozanți și factori din
mediu care determină o modificare a toleranței imune și instalarea
progresivă a inflamației sinoviale și sistemice
 Artrita din AR este poliarticulară, cronică, simetrică, distructivă,
deformantă
 AR asociază frecvent manifestări extraarticulare
 AR se asociază frecvent cu prezența FR și a ACPA
 Eroziunea marginală este elementul imagistic caracteristic bolii
De reținut
 AR necesită metode cantitative de evaluare

 Terapia patogenică este terapia de bază care trebuie inițiată imediat ce
diagnosticul a fost stabilit.
 Strategia terapeutică optimă presupune alegerea unui obiectiv terapeutic
și adaptarea schemei terapeutice printr-un control strict al bolii, pentru
atingerea obiectivului stabilit
Bibliografie
1) C Ancuta, C Pomirleanu, Principii de diagnostic și tratament

in Reumatologie, 2019
2) R. Ionescu, Reumatologie, 2017
3) Kelley's Textbook of Rheumatology, 2021
4) Marc C. Hochberg et al. Rheumatology, 2019

Curs 1 Si 2 - AR

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 1 Si 2 - AR

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 1

Șef Lucrări Dr.

 “specialitatea care se ocupă cu depistarea, diagnosticarea, tratarea şi

2. EXAMEN CLINIC - presupune evaluarea mai multor organe / sisteme pentru a

DIAGNOSTICUL ÎN REUMATOLOGIE ESTE ÎN MARE PARTE

4. EVALUARE ȘI MONITORIZARE – stabilește “relații pe termen lung” cu pacienții

URMĂRIREA ŞI MONITORIZAREA ESTE CHEIA

Mai mult de 200 de boli şi condiţii sunt clasificate ca boli reumatice

Clasificarea bolilor reumatismale, ACR 1983

Articulația Cartilajul Artroza

Sinoviala + enteza Spondilartrite (SpA)

capsulă sdr locoregionale locale și

Sinoviala Sdr Sjogren

organe/sisteme Mușchi striat Miopatii inflamatorii idiopatice

Tip Ținta anatomică principală Boala

degenerative Cartilajul Artroza

 cea mai frecventă boală reumatică de tip inflamator

Factori de risc intrinseci

intervin căi patogenice multiple, diferite,

1. procese autoimune de inițiere și

2. de inflamație cronică tisulară și

4. precum și manifestări sistemice

indivizi cu predispoziție genetică fenomene autoimune:

Etapa articulară - clinică Alt trigger

Procese autoimune locale

 formare complexe imune

•proliferare sinoviocite B (Fb-like)

1. etapa preclinică – AR preclinică

2. etapa de debut – AR precoce

3. etapa constituită – AR constituită

Etapa de debut – simptome si semne clinice

 Durere articulară tip inflamator – mono-/oligo-

 Redoare articulară matinală minim 30 min

Etapa de debut - tipuri

NU interesează: Pulmon, Cord, Rinichi,

Manifestări articulare – MÂNA REUMATOIDĂ

 atrofie interosoși dorsali 3,4 + tumefiere RCC, MCF = aspect de mână în

Manifestări articulare – MÂNA REUMATOIDĂ

 deviere radială carp

 deviere cubitală degete

Manifestări articulare – MÂNA REUMATOIDĂ

Manifestări articulare – MÂNA REUMATOIDĂ

 în “butonieră” - hiperflexie IFP + hiperextensie IFD

Manifestări articulare – COT REUMATOID

 frecvent interesat în formele avansate

Manifestări articulare – UMĂR REUMATOID

• afectate artic G-H, A-C rar,

Manifestări articulare – PICIOR REUMATOID

 antepicior complex deformat:

Manifestări articulare – GLEZNA REUMATOIDĂ

 afectate în formele severe de boală

Manifestări articulare – GENUNCHI REUMATOID

 mărit de volum, deformat - genu flexum

Manifestări extraarticulare - CUTANATE

curs EULAR online

Manifestări extraarticulare - CUTANATE

curs EULAR online

Manifestări extraarticulare - PULMONARE

 sdr Caplan (pneumoconioza + AR)

Manifestări extraarticulare - CARDIACE

 miocardita - granulomatoasa / interstitiala: tulb de ritm / conducere

 endocardita: stenoza / insuficienta valvulara

 vasculita coronariana: angina pectorala / infarct miocardic