Curs 1

Introducere:
ce este Reumatologia?

Șef Lucrări Dr.

Cristina Pomîrleanu
 Ce este Reumatologia?

 “specialitatea care se ocupă cu depistarea, diagnosticarea, tratarea şi

recuperarea bolnavilor cu afecțiuni non-chirurgicale ale aparatului
locomotor”

 ramură a medicinii interne

Osoase Articulare

Țesutului
Periarticula
vasculo-
conjunctiv re

Musculare
 Ce face un reumatolog?

1. ANAMNEZA – două simptome principale:

 durerea cronică – cel mai frecvent simptom
 dizabilitatea

2. EXAMENUL CLINIC GENERAL - presupune evaluarea mai multor organe /

sisteme pentru a identifica apartenenţa simptomelor / semnelor
 multe dintre afecțiuni nu sunt uşor de recunoscut mai ales la debut
 este important ca bolile, mai ales cele imuno-inflamatorii, să fie
diagnosticate precoce în aşa fel încît tratamentul să fie instituit rapid,
atunci când modificările sunt reversibile.

DIAGNOSTICUL ÎN REUMATOLOGIE ESTE ÎN MARE PARTE

UN DIAGNOSTIC CLINIC !!!
 Ce face un reumatolog?
3. TRATAMENT – tratează eficient boli - mijloace terapeutice variate
 Antialgice
 Antiinflamatoare nonsteroidiene și steroidiene
 Imunosupresoare clasice & biologice

4. EVALUARE ȘI MONITORIZARE – stabilește “relații pe termen lung” cu pacienții

 unele boli sunt complexe şi manifestările se dezvoltă în timp; o singură
vizită nu este de ajuns pentru a pune diagnosticul şi a stabili tratamentul
corespunzător; aceste boli adesea se schimbă sau evoluează în timp.

URMĂRIREA ŞI MONITORIZAREA ESTE CHEIA

DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI CORECT ÎN REUMATOLOGIE !!!
 Care sunt bolile pe care le diagnostichează și tratează
reumatologii?

Bolile reumatismale

“Reumatism este un termen comun pentru multe boli și dureri, din care multe nu au
încă nume și care sigur se datorează unui număr mare de cauze”.
William Heberden (1710-1801),
Commentaries on the History and Cure of Diseases, chapter 79

ESTE IMPORTANT SĂ ELIMINĂM TERMENUL “REUMATISM” DIN

VOCABULARUL NOSTRU MEDICAL, DAR ŞI DIN CEL CURENT !
 Care sunt bolile pe care le diagnostichează și tratează
reumatologii?

Mai mult de 200 de boli şi condiţii sunt clasificate ca boli reumatice

- patogeneză, manifestări clinice, prognostic, tratament diferite -
 artrite (inflamatorii, microcristaline, infecțioase, ...)
 boli autoimune sistemice (colagenoze, vasculite sistemice, ...),
 afecţiuni musculoscheletale regionale sau generalizate,
 osteoporoza,
 artroza,
 discopatia,
 ...

Clasificarea bolilor reumatismale, ACR 1983

 Clasificarea bolilor reumatologice
Structura anatomică Ținta procesului Boala
patologic
Articulația Sinoviala Artrita reumatoidă (AR)
articulare

Cartilajul Artroza

Sinoviala + enteza Spondilartrite (SpA)

Structuri periarticulare Tendoane, ligamente, Patologia periarticulară /
osoase periarticu

capsulă abarticulară/
lare

sdr locoregionale locale și

generale
Osul Os trabecular și cortical Osteoporoza
Osteomalacia
Tumori
Articulație, mușchi, Sinoviala Lupus (LES), Sclerodermie (SSc),
colagenoze

Mușchi striat
conjunctiv

organe/sisteme Sdr Sjogren

BII tes

Mușchi neted Miopatii inflamatorii idiopatice

Boala mixtă țes. conj (BMTC)
Vasculite sistemice
 Bolile articulare

Tip Ținta anatomică principală Boala

Sinoviala AR
inflamatorii Sinoviala + enteza SpA
etiopatogenie

degenerative Cartilajul Artroza

Cavitatea articulară Artropatia gutoasă
microcristaline (sinoviala, cartilaj, os) Artropatia prin depunere de
pirofosfat de calciu
mecanice Disc intervertebral Patologia discală
Articulația Artrita septică
infecțioase Disc intervertebral Discita
(Poli) artrita reumatoidă
 Definiție
 afecțiune imuno-inflamatorie sistemică
 poliartrită cronică simetrică, distructivă, deformantă
 manifestări sistemice semnificative și multiple.
 dizabilitate progresivă,
 moarte prematură (reduce speranța de viață cu 5 până la 10 ani)

medscape
 afecțiune imuno-inflamatorie sistemică – articulațiile sinoviale
(diartrodiale) – sinovită/tenosinovită și distrucție osteo-cartilaginoasă
poliartrită cronică simetrică, distructivă, deformantă

Poliartrită - durere articulară cu caracter inflamator + tumefiere articulara+

RM 60 min + impotență funcțională la minim 5 arii articulare
Cronică – durata minim 6 săptămâni
Simetrică – interesarea aceleiasi arii articulare de o parte si de alta a corpului
Distructivă – distrucție osteo-cartilaginoasă – limitarea mobilității articulare
Deformantă – deformări/dezaxări articulare – deficit functional

web site
 Epidemiologie
 cea mai frecventă boală reumatică de tip inflamator
 prevalența: 0.5-1%
 incidența anuală: 40 cazuri la F și 20 cazuri la B la 100.000 locuitori
 distribuție pe sex: F/B = 2-3/1
 vârsta de debut: 50-75 ani în 80%
 AR senilă (după 65 ani)
 AR juvenilă (sub 16 ani)
Etiopatogenie
Factori de risc extrinseci
Stilul de viață - fumat
 Infecțioși -
Porphyromonas gingivalis,
Ebstein Barr, parvovirus B19,
HTLV1
 Status socio-economic
 boală cu determinism complex multifactorial
Factori de risc intrinseci pierderea
toleranței imune
 contribuie cu până la 60% din
predispoziția față de boală apariția
 HLA (30-40%): DRB1 – epitop fenomenelor
autoimune
comun (*0401)
 non-HLA: ↑ moderată a riscului-
PTPN22, STAT4, PADI4, CTLA-4
modificări epigenetice: cresc
riscul
http://www.thelancet.com
Etiopatogenie

Mecanisme patogenice

intervin căi patogenice multiple, diferite,

dar interconectate

1. procese autoimune de inițiere și

perpetuare

2. de inflamație cronică tisulară și

3. distrucție osteo-cartilaginoasă

4. precum și manifestări sistemice

Etiopatogenie
Etapa inițială - subclinică

fumat / infecție :

citrulinare / carbamilare

neoantigene

indivizi cu predispoziție genetică

fenomene autoimune:
+ factori declanșatori de mediu
↓ ACPA, FR
activare repetată a imunității înnăscute

http://www.nejm.org
Etiopatogenie

Etapa articulară - clinică Alt trigger

infecție/traumatism

Citrulinare articulară

Procese autoimune locale

 formare complexe imune

 ↑ permeabilitatea vasculară
 fixarea de complement
 recrutarea celulelor imune
 + mecanisme inflamatorii
http://www.nejm.org
Etiopatogenie
Sinovita reumatoidă
= panus
Etapa articulară (tesut inflamator cu proprietati invazive)

•proliferare sinoviocite B (Fb-like)

•infiltrat cu celule imune (Mf, M, T, B)
•neoangiogeneză

https://www.intechopen.com https://www.memorangapp.com
Etiopatogenie
Distrucția osoasă:
Etapa articulară eroziuni osoase
Distrucția cartilaginoasă:
îngustarea spațiului articular

https://www.sciencedirect.com
Manifestări clinice

1. etapa preclinică – AR preclinică

 bulversare imună + sinovită subclinică

2. etapa de debut – AR precoce

 simptome și semne clinice

3. etapa constituită – AR constituită

 manifestări articulare și extraarticulare / sistemice
Manifestări clinice

Etapa preclinică

 ± artralgie

 diagnostic:
 titru anormal al ACPA și FR
 obiectivare US/IRM a sinovitei subclinice
Manifestări clinice

Etapa de debut

SIMPTOME:
 Durere articulară tip inflamator – mono-/oligo-
/poliarticulară
 simetrie, aditivitate, evolutivitate

 Tumefiere articulară
 vasodilatatie, edem, lichid sinovial ↑,
 proliferare sinovială

 Redoare articulară matinală minim 30 min

 edem

 Impotență funcțională

 Generale, nespecifice
Manifestări clinice

Etapa de debut
TIPURI DEBUT:
 Insidios 60-65%
 manif. articulare – oligo-/poliartrita cronica
 manif. sistemice - astenie, subfebrilitate, inapetenta, scadere ponderala
 Acut/subacut 15-20%
 frecvent la copii si adolescenti,
 poliartrita – coate, RCC, MCF, IFP, genunchi
 + manif sistemice (febra)
 Mono-/oligoarticular
 rar
 frecvent: umeri, genunchi, RCC
 Reumatism palindromic
 artic mici maini, coate, umeri, genunchi, glezne
 dureaza cateva zile si se remite fara sechele
 poate recidiva dupa sapt/luni
Manifestări clinice

Etapa constituită

ARTICULARE EXTRAARTICUL
Interesare artic. ARE &
diartrodiale SISTEMICE
(RCC, MCF, IFP, etc.) Pulmon
Cord
NU interesează: Rinichi
IFD, artic CV – cu Sistem nervos
excepția C1-C2
Ochi
Manifestări clinice

Etapa constituită – manifestări articulare

Sinovita Distructie
Tenosinovita osteo-cartilaginoasa

Durere
Limitarea mobilitatii
Deformare/dezaxare

Afectare functionala
Afectarea calitatii vietii
Manifestări clinice

Manifestări articulare – MÂNA REUMATOIDĂ

 tumefiere artic RCC, MCF, IFP
 IFP = deget “fuziform”

 atrofie interosoși dorsali 3,4 + tumefiere RCC, MCF = aspect de mână în

“spate de cămilă”
 tenosinovită extensori degete +/- chist sinovial

web site
Manifestări clinice

Manifestări articulare – MÂNA REUMATOIDĂ

 devieri:

 deviere radială carp

- acțiunea preponderentă a mș. radiali

 deviere cubitală degete

- lezarea inserției tendoanelor ms.
extensori, alunecarea lor în șanțurile
intermetacarpiene

web site
Manifestări clinice

Manifestări articulare – MÂNA REUMATOIDĂ

 Deformări police:
 police “în baionetă”
- MCF în hiperextensie + IF în flexie

 police “în Z”
- adductia I MC + flexia MCF + hiperextensia IF

web site
Manifestări clinice

Manifestări articulare – MÂNA REUMATOIDĂ

Deformări degete 2-5
 în gât de lebădă – flexia IFD + hiperextensia IFP

 în “butonieră” - hiperflexie IFP cu hiperextensie IFD

web site
Manifestări clinice

MÂNA REUMATOIDĂ

Deviere ulnară
degete Police în Z

Deget în
Atrofie mș. gât de lebădă
interosoși
dorsali
Deget în
Deviere radială butonieră
carp
Manifestări clinice

Manifestări articulare – COT REUMATOID

 frecvent interesat în formele avansate

 atitudine vicioasa în flexum
 bursita olecraniană
 noduli reumatoizi
 complicații:
 sdr de compresiune nerv ulnar

Noduli reumatoizi
Manifestări clinice

Manifestări articulare – UMĂR REUMATOID

• afectate artic G-H, A-C rar,

• bursa subacromioclaviculară și coiful rotatorilor
• limitarea în grade diferite a mobilității articulare

Bursită subacromiodeltoidiană

web site
Manifestări clinice

Manifestări articulare – PICIOR REUMATOID

 antepicior complex deformat:

 rotund
 cap MT I , V și degetele pierd contactul cu solul
 presiune pe cap MT mijlocii - durioane
 mers taligard
 plat
 triunghiular
 halux valgus
 quintus varus
 degete 2-4 ”in ciocan”
Manifestări clinice

Manifestări articulare – GLEZNA REUMATOIDĂ

 afectate în formele severe de boală

 clinic - tumefiere perimaleolară
 însoțită de tendinită achileană, bursită retrocalcaneană
 pot apare noduli reumatoizi tendon Achile - ruptură tendinoasă
 anchiloză în poziție equin

Nodul reumatoid
Manifestări clinice

Manifestări articulare – GENUNCHI REUMATOID

 mărit de volum, deformat - genu flexum

 chist Baker

web site
Manifestări clinice

Manifestări extraarticulare - CUTANATE

Noduli reumatoizi

• 20-35% cazuri
• în formele seropozitive, erozive
• noduli subcutanați, de consistență
variabilă, mobili/aderenti
• localizare: olecran, ulna proximal, burse,
tendoane, laringe, sclere, cord, pulmon.

curs EULAR online

Manifestări clinice

Manifestări extraarticulare - CUTANATE

Vasculita
 frecventa la barbati
 în forme de boala severe, erozive

Clinic:
 ulcerații cutanate
 purpură palpabilă
 neuropatie periferică

curs EULAR online

Manifestări clinice

Manifestări extraarticulare - PULMONARE

 frecvente la bărbați
 pleurezie
 pneumopatie interstițială
 noduli pulmonari - unici/multipli, localizați periferic
/lobi superiori, exclusiv la seropozitivi fibroza
 pneumotorax pulmonara
 bronsiolita
 arterita vase pulmonare: HTAP
 obstructie resp înaltă - afect artic cricoaritenoidiene
 sdr Caplan (pneumoconioza + AR)

noduli pulmonari
Manifestări clinice

Manifestări extraarticulare - CARDIACE

 pericardita: rară
 miocardita - granulomatoasa / interstitiala: tulb de ritm / conducere
 endocardita: stenoza / insuficienta valvulara
 vasculita coronariana: angina pectorala / infarct miocardic
Manifestări clinice

Manifestări extraarticulare - NEUROLOGICE

 polinevrita senzitivo-motorie (parestezii, areflexie, amiotrofii, deficit

motor)
 mononevrita multiplex
 sdr de canal carpian
 compresie medulara (subluxatie atlanto-axoidiana)
 vasculita SNC-rar

web site
Manifestări clinice

Manifestări extraarticulare - OCULARE

 keratoconjunctivita sicca (30%)
 irita/iridociclita - rare
 episclerita/sclerita - se coreleaza cu activ clinica a bolii
 scleromalacie perforans
 vasculita retiniana - rar
 efecte adv medic (retinopatie-HCQ, cataracta – CS)

episclerita sclerita
scleromalacie perforans

web site
Manifestări clinice

Manifestări extraarticulare - RENALE

 glomerulonefrită membranoasă
 vasculita
 noduli reumatoizi in parenchimul renal
 amiloidoza tip AA (proteinurie si insuficiență renală)
 toxicitate medicamentoasă
Manifestări clinice

Manifestări extraarticulare - DIGESTIVE

frecvent consecințe ale tratamentului

 ulcerații, ulcere complicate (AINS, CS)

 citoliză hepatică (MTX, LEF)
 vasculită mezenterică - rar
 splenomegalie + neutropenie +/- hepatomegalie, adenopatie, anemie,
trombocitopenie = sdr Felty

 sdr pseudo-Felty = sdr limfoproliferativ cr, neutropenie, splenomegalie,

infectii piogene recurente – în forme cu interesare articulară ușoară
Manifestări clinice

Manifestări extraarticulare – OSOASE și MUSCULARE

 osteoporoza:  miozita reumatoida

 juxtaarticulară & sistemică – boală,  miopatie de inactivitate

medicație
 miopatie corticoid-indusa
 osteonecroza aseptica:
mialgie proximală / difuză +
scăderea forței musc
 medicație
Evaluarea paraclinică

complexă, adaptată, periodică

 Biologică
1. Stabilire diagnostic & severitate

2. Identificare manifestări sistemice & efecte

secundare
 Imagistică
3. Cuantificare comorbidități
 Evaluarea biologică

 permite:
 stabilirea diagnosticului precoce
 identificarea manifestarilor extraarticulare & a complicatiilor - ATS,
infectii;
 cuantificarea efectelor secundare medicamentoase – hematologice,
hepatice, renale;
 identificarea comorbiditatilor.

 periodică: inițial lunar, apoi la 3 luni interval.

Evaluarea biologică

1. Reactanții de fază acută

2. Bilanțul hematologic
3. Funcția hepatică și renală
4. Sindromul imunologic
5. Examenul lichidului sinovial
6. Bilanțul metabolismului glucidic și lipidic

Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferențial
Complicații boală & medicație
Comorbidități
Evaluarea biologică

Reactanții de fază acută

VSH, CRP, α si β globuline, fibrinogen, amiloidul A seric, haptoglobina,
feritina, etc

 stabilirea activității bolii (DAS28, SDAI)

evaluare în
 monitorizarea evoluției bolii
dinamică
lunar, apoi la 3 luni  aprecierea răspunsului terapeutic
 evaluarea prognosticului
VSH CRP
 crescut (>30 mm/h) în 90% din cazuri  se coreleaza mai bine cu activ. bolii
 N în 10% din cazuri, nu exclude dg  valoare prognostică
Evaluarea biologică

Bilanțul hematologic
 hemoleucograma completă
 sideremie, capacitate totala de legare a fierului, reticulocite, frotiu de sange
periferic, punctie medulara, etc.

Anemie- anemie cronica simpla, etc.

Leucocite: normale
crescute: infectie, postcorticoterapie
scazute: tox. medic/complicatii - sdr Felty (tipic: neutropenie)
Trombocite: normale
crescute: in cadrul activitatii bolii
scazute: toxic medic/ sdr Felty/ sdr antifosfolipidic secundar

- prezenta ef. sec. medic (AINS, SSZ, MTX, LEF, HCQ, AZA)
- aparitia complicatiilor

evaluare periodica: lunar in primele 3 luni de la initierea trat. remisiv, apoi la 3 luni interval
Evaluarea biologică

Anemia din AR
 frecventa
 se coreleaza cu activitatea bolii
 de obicei usoara sau moderata
 mecanisme multiple
 tipuri :
 anemie inflamatorie – normocroma, normocitara, hiporegenerativa
 anemie hipocroma microcitara feripriva
 anemie macrocitară - MTX
 anemie aplastica → tratament cu DMARDs (MTX, LEF, SSZ, AZA)
 anemie hemolitica autoimuna – rar
 anemia din sindromul Felty
Evaluarea biologică

Sindromul imunologic
 FR, ACPA, ANA totali, imunelectroforeza, complement total;
 anti-Ro/La, anti-ADNdc, anti-FL, cANCA, pANCA, serologie Borelia, parvovirus
B19, HIV, markeri virali HBV, HVC

 diagnostic pozitiv: FR, ACPA

 diagnostic diferential: ANA totali, antiADNdc, antiRo, antiLa, markeri virali
HBV, HVC
 diagnostic manif. extraartic: antiRo, antiLa, antifosfolipidici, cANCA, pANCA
 evaluare efecte secundare: antiADNdc (inhibitori TNF)
Evaluarea biologică

Factorul reumatoid

 nespecific (Sb 62%, Sp 84%)

 marker de diagnostic și prognostic
 se coreleaza cu activitatea și severitatea bolii
 asociat cu manifestări extraarticulare

 metode de determinare:
 aglutinare (Latex, Waaler Rose)
 nefelometrie
 RIA (radiommunossay)
 ELISA: identificare FR total și/sau izotipuri FR (M, G, A)
Evaluarea biologică

Factorul reumatoid

boli reumatice AR, LES, SSc, BMTC, Sdr Sjögren, PM/DM

infectii virale HIV, MNI, hepatita B/C, postvaccinare
infectii parazitare Tripanosomiaza, malaria, filarioza

infectii bacteriene cronice Tuberculoza, sifilis, brucela, endocardita bacteriana

subacuta, salmoneloza
neoplazii Boli mielo-/limfoproliferative
altele Purpura hipergamaglobulinemica, crioglobulinemia,
boala hepatica cronica, sarcoidoza, boli pulmonare
cronice.
sănătoși – 4% tineri; 5-25% > 60 ani
Evaluarea biologică

Anticorpi antipeptide ciclice citrulinate (ACPA)

 au specificitate (95%) și sensibilitate (80%) înalte

 preced debutul clinic al bolii cu aprox 10 ani = diagnostic precoce
 au valoare prognostică: asociat cu forme erozive, rapid progresive
 nu se asociază cu debutul manif extraarticulare
Evaluarea biologică

Alte teste imunologice

 Anticorpi antinucleari
 asociați cu formele active, severe de boală
 20% din cazuri
 ANA tip IgM
 corelat cu titrul crescut al FR

 Complementul total seric

 normal
 scăzut: vasculita reumatoidă
Evaluarea biologică

Teste funcționale hepatice

TGO, TGP, albumina, GGT, fosfataza alcalina

 diagnostic co-morbiditati
 evaluare efecte secundare - AINS, MTX, LEF, SSZ, AZA

evaluare periodică: lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval

Evaluarea biologică

Teste funcționale renale

uree, creatinina, acid uric, electroliți (Na, K), sumar urină

urocultură, proteinurie/24h, proba Addis

 evaluare efecte secundare - AINS, CSP

 diagnostic complicatii: infectioase, amiloidoza
 diagnostic co-morbiditati (ex. nefropatie hipertensiva, nefropatie diabetica)

evaluare periodică:
creatinina: lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval
creatinina, electroliți: la 2 săpt interval (CSP)
Evaluarea biologică

Bilanț metabolic

glicemie, lipide totale, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride

 diagnostic co-morbiditati
 diagnostic complicatii: ATS
 evaluare efecte secundare - CS
Evaluarea biologică

Examenul lichidului sinovial

examen macroscopic, citologic, biochimic, imunologic

 diagnostic precoce în caz de debut atipic (monoarticular)

 diagnostic diferential: artrita infectioasa/microcristalina
 diagnostic complicații: artrită septică

 lichid serocitrin
 exsudat- proteine ↑, glucoza ↓
 celularitate ↑ (10-50 000/mm3-PMN 75%), ragocite
 FR titru ↑
 complement ↓
 testul cheagului de mucina negativ
Evaluarea biologică

Biopsia sinovială

 rar efectuata pentru stabilirea diagnosticului;

 indicată în formele cu debut mono-/oligoarticular;
 modificările histopatologice specifice fiecărui stadiu al bolii.
Evaluarea biologică

Alte teste

CPK, LDH, TGO

calcemie, fosforemie, calciurie, osteocalcina, etc.

diagnostic manifestări extraarticulare: miopatie/osteoporoză

Evaluarea biologică

De reținut

Efecte
Diagnostic Identificare
Activitate & Răspuns secundare
complicații/c
precoce severitate terapeutic medicamento
omorbidități
ase

Hemato,
ACPA VSH, CRP anti-Ro/La
TFH, TFR

VSH, CRP
metabolism
lipidic,
ACPA, FR, ANAt, anti-
FR enzime
ANA ADNdc musculare,
culturi, etc
Evaluarea imagistică
 Evaluare musculo-osteo-articulară:
 Radiografia,
 Ecografia,
 IRM

 Evaluare sistemică:
 Radiografie toracică,
 CT inalta rezolutie toracic,
 Electrocardiograma,
 Ecocardiografie, Diagnostic pozitiv
 Ecografie vasculară Monitorizare
 DXA evoluția bolii
răspuns terapeutic
efecte adverse
Evaluarea imagistică

Evaluarea radiologică
Rgf mâini
Rgf antepicior bilateral

 bilantul Rgf inițial:

 stabilește diagnosticul - tardiv!
 permite stadializarea bolii
 cuantifica extensia și severitatea bolii.

 bilanțul Rgf ulterior

 monitorizeaza evoluția bolii
 evaluează răspunsul terapeutic

la 6 luni în primii 2 ani, ulterior anual

Evaluarea imagistică

Rgf mâini și antepicior bilateral

 Tumefiere părți moi

 Osteoporoză juxta-articulară
 Chisturi/geode intraosoase
 Eroziuni marginale
 Ingustare uniformă/simetrică spațiul
articular
 Subluxații/luxații
 Anchiloză

web site
Evaluarea imagistică

Rgf mâini
Evaluarea imagistică

Rgf antepicior bilateral

Evaluarea imagistică

Ultrasonografia articulară
 Diagnostic precoce
 Monitorizarea activității și a răspunsului la tratament
 Evaluarea progresiei și prognosticului

sinovita și tenosinovita
eroziuni marginale
lichidul articular

Tehnici: standard, power Doppler

web site
Evaluarea imagistică

IRM mâini

 gold standard în stabilirea dg precoce

 monitorizarea progresiei bolii
 evaluarea activității și a eficacității terapeutice

 aprecierea complicațiilor (compresiune medulară)

Eroziuni
Sinovită
Edem osos

web site
Evaluarea imagistică

Alte teste imagistice

 Afectarea pulmonară
 Rgf toracică
 CT înaltă rezoluție
 TFR
 Afectarea cardiacă
 EKG
 ecocardiografie
 ATS precoce
 Eco Doppler vascular
 Factori de risc OP
 DXA col lombara/șold/antebrat non-dominant
Evaluarea imagistică

De reținut
Efecte
Diagnostic Identificare
Activitate & Răspuns secundare
complicații/c
precoce severitate terapeutic medicamento
omorbidități
ase

US US
IRM mâini Rgf toracica
articulară articulară
EKG,
ecocardiogr
afie, etc
Rgf
US Rgf/IRM
mâini/ante DXA
articulară mâini
picior bilat.
Diagnostic pozitiv
Clinic – poliartrită cronică simetrică artic mici
Biologic – RFA + FR+ACPA
Imagistic – US/Rgf

Criterii ACR/EULAR Criterii ACR

2010 1987

AR precoce AR constituită
durata simptomelor <6 luni durata simptomelor ≥6 luni
 Crt de clasificare ACR/EULAR 2010
DISTRIBUȚIA ARTICULARĂ (0-5)
1 articulații mari 0
2-10 articulații mari 1
1-3 articulații mici 2
4-10 articulații mici 3
>10 articulații (cel puțin o articulație mică) 5
SEROLOGIE (0-3)
FR negativ ȘI ACCP negativ 0
FR ușor crescut SAU ACCP ușor crescut (≤3xN) 2
FR înalt crescut SAU ACCP înalt crescut (>3xN) 3
DURATA SIMPTOME (0-1)
<6 săptămâni 0
≥6 săptămâni 1
REACTANȚI DE FAZĂ ACUTĂ (0-1)
CRP normal ȘI VSH normal 0
CRP anormal SAU VSH anormal 1
DIAGNOSTIC POZITIV: minim 6 puncte
 Criterii de clasificare ACR 1987

1. Redoare matinală ≥ 60 minute, de ≥6 săptămâni

2. Artrită la minim 3 arii articulare , de ≥6 săptămâni
3. Artrită articulații mâini (MCF, IFP), de ≥6 săptămâni
4. Artrită simetrică, de ≥6 săptămâni
5. Prezența nodulilor reumatoizi, observaţi de medic
6. Prezența FR seric, în condițiile unei reacții pozitive la <5% dintre normali
7. Modificări radiologice tipice: eroziuni și/sau osteoporoză juxtaarticulară

DIAGNOSTIC POZITIV:
Prezența a minim 4 din cele 7 criterii
 Stadializarea anatomo-radiologică Steinbroker
Stadiul Clinic Radiologic
I, precoce durere
tumefiere articulară normal +/- osteoporoză
limitarea mișcărilor articulare
II, moderat durere
tumefiere articulară osteoporoză
atrofie musculară +/- distrucții osoase
limitarea mișcărilor articulare, posibilă deterioare a
+/- leziuni de părți moi, noduli cartilajului articular
reumatoizi, tenosinovite
III, sever deformare articulară cu subluxații,
deviere ulnară sau hiperextensie, osteoporoză
atrofie musculară distrucții osteo-
prezența de noduli reumatoizi și catilaginoase
tenosinovite.
IV, terminal criteriile stadiului III anchiloză
 Clasificarea funcțională Steinbroker

 clasa I: activitate fizică normală, capacitate nealterată de efectuare a

tuturor activităților zilnice;
 clasa II: activitățile zilnice sunt efectuate cu durere și cu reducerea
mobilității articulare;
 clasa III: capacitate funcțională limitată la autoîngrijire;
 clasa IV: imobilizare la pat sau în scaun cu rotile, incapacitate de
autoîngrijire.
 Evaluarea activității AR

•Numărul de articulații Scor / indici de activitate

dureroase (NAD)
 DAS28
•Numărul de articulații
tumefiate (NAT) (NAD,NAT,EGP,VSH/ CRP)
 remisiune < 2.6
•Durata și intensitatea  activitate joasă 2.7 -3.2
redorii matinale (RM)  activitate moderată 3.3-5.0
•Evaluarea durerii pe VAS 0-  activitate înaltă ≥ 5.1
10 (EDP)
 SDAI
•Evaluarea globală a
(NAD,NAT,EGP,EGM,CRP)
activității bolii
pacient/medic VAS 0-10
 CDAI
(EGP /EGM)
(NAD, NAT, EGP, EGM)
•Titrul VSH și/sau CRP
Evaluarea în AR
Impactul funcțional Factori de prognostic
negativ
 HAQ-DI titrul crescut al RFA,
valorile crescute ale FR și ACPA,
Severitatea eroziuni prezente,
prezența genei DRB1*04,
 Distrucția articulară – scor fumatul,
Sharp vârsta tânără la debut,
statusul socio-economic precar
 Tratamentul în AR

OBIECTIVE

 Ameliorarea durerii
 Controlul activității bolii TRATAMENT FARMACOLOGIC
 Încetinirea progresiei bolii

 Prezervarea funcției
 Cresterea calității vieții Tratament recuperator

diagnostic & tratament precoce,

implementarea strategiei Treat to Target
Ținta terapeutică în AR

REMISIUNEA COMPLETĂ ACTIVITATEA JOASĂ A

(clinică, biologică, BOLII (LDA)
imagistică)

• DAS28 ≤2.6 • DAS28 ≤3.2

• CDAI ≤2.8 • CDAI ≤10
• SDAI ≤3.3 • SDAI ≤11

AR precoce AR constituită
 Mijloace terapeutice
 Educația pacientului
 Farmacologice
 Simptomatice (SMARDs – symptomatic modifying antirheumatic drugs)
 Patogenice / remisive / modificatoare de boală (DMARDs – disease
modifying antirheumatic drugs)
 Recuperator
 Electroterapie cu rol antalgic
 Kinetoterapie
 Terapie ocupațională
 Ortezare
 Masaj
 Ortopedic
 Terapia simptomatică

 Corticosteroizi sistemic (po, piv) / local

 antiinflamator, imunosupresor
 doza joasă: PDN 7.5-10mg/zi, 4-6 saptamani = terapie de punte
 puls terapie: SM 125-500mg/zi, 1-3 zile: puseu, vasculită

AINS neselective & selective & specifice

antiinflamator, antalgic
FR gastrointestinali +: AINS selectiv/specific + IPP
FR cardiovasculari +: + AAS 75-325mg/zi
7-14 zile
Terapia patogenică - remisivă

conventionale Metotrexat, Leflunomide, Sulfasalazina,

REMISIVE Hidroxicloroquine
SINTETICE

tintite inh JAK – Baricitinib, Tofacitinib

inh TNF: Adalimumab, Certolizumab,

REMISIVE originale Etanercept, Golimumab, Infliximab
BIOLOGICE biosimilare inh R IL6: Tocilizumab, Sarilumab
inh IL1: Anakinra
inh CD80/86: Abatacept
inh CD20: Rituximab
Remisive sintetice convenționale

Metotrexat (MTX)
standardul de aur
prima opțiune terapeutică

Mecanism de acțiune:
inhibă dihidrofolat reductaza → inhibă sinteza ADN
↑ sinteza de adenozină

Doză 20-25mg/sapt, po, sc, im

Instalarea efectului 4-6 săptămâni
Efecte secundare hepatotoxicitate, mielosupresie, pneumopatie
fibrozantă, stomatită, teratogen, creșterea
riscului de infecții
Monitorizare hematologic, hepatic, renal, rgf toracica
Remisive sintetice convenționale

Leflunomid (LEF)

Mecanism de acțiune:
inhibă dihidroorotat dehidrogenaza → inhibă sinteza pirimidinice

Doză 20 mg/zi, po
Instalarea efectului 4-6 săptămâni
Efecte secundare hepatotoxicitate, mielosupresie, diaree, HTA,
teratogen, creșterea riscului de infecții
Monitorizare hematologic, hepatic, renal, TA
Remisive sintetice convenționale

Salazopirina (SSZ)

Mecanism de acțiune:
↓ sinteza de CK pro-inflamatorii,
↑ sinteza de adenozină

Doză 2-3 g/zi, po

Instalarea efectului 6-8 săptămâni
Efecte secundare rash, intoleranță digestivă, mielosupresie,
hepatotoxicitate, oligospermie
Monitorizare hematologic, hepatic, renal
Remisive sintetice convenționale

Hidroxicloroquine (HCQ)

Mecanism de acțiune:
Blocare toll-like receptori → blocarea co-stimularea cel B
Efect lizozomotropic
Efect hipolipemiant, antiagregant plachetar

Doză 4-5mg/kgc/zi, po
Instalarea efectului 2-4 luni
Efecte secundare toxicitate retiniană, neuropatie, miopatie
Monitorizare evaluare oftalmologică inițial, apoi la 6 luni
Remisive sintetice tintite

Inhibitori de JAK (Janus kinaze)

Mecanism de acțiune:
Tofacitinib: inhiba JAK3, JAK1, JAK2
Baricitinib: inhiba JAK1, JAK2

Doză
Tofacitinib 10mg/zi po
Baricitinib 4mg/zi po
Instalarea efectului saptamani
Efecte secundare hematologic, hepatic,infectios, dislipidemie,…
Monitorizare Hematologica, hepatica, renala, metbolism
lipidic
Remisive biologice

Inhibitori de TNF
TIP SUBTIPURI-DENUMIRE
Anticorpi chimeric tip IgG1 Infliximab 3mg/kgc, piv, S0,S2,S6,S8
monoclonali uman tip IgG1 Adalimumab 40mg/2 sapt, sc
Golimumab 50mg/lună, sc

umanizat – fragment Fab pegilat a Certolizumab pegol 200mg/2 sapt, sc

IgG1
Receptor solubil proteină de fuziune p75 și Fc a IgG1 Etanercept 50mg/sapt, sc
Remisive biologice

Inhibitori de IL6 și IL1

ȚINTA TIP DENUMIRE
anti-IL6 anticorp monoclonal umanizat Tocilizumab
anti-R IL6 8mg/kgc / lună piv
162 mg/sapt sc
anti-IL1 anticorp monoclonal anti-IL1 Anakinra
Remisive biologice

Remisive biologice non-citokinice

ȚINTA TIP DENUMIRE
anti-LyB anticorp monoclonal uman Rituximab
chimeric anti-CD20 1000mg / 2 sapt la 6 luni, piv

anti-LyT anticorp monoclonal anti- Abatacept

CD80/86 500-1000mg S0, S2, S4 , lunar piv
125mg/sapt, sc
 Cum alegem remisivul?

 durata bolii (< 6 luni, ≥ 6 luni),

 activitatea bolii (ușoară, moderată, înaltă),

 prezența sau absența factorilor de prognostic negativ,

 prezența comorbidităților,

 dorința pacientului (cale de administrare, fertilitate)

 Cum administrăm terapia remisivă?

 monoterapie - secvenţial (switch)

MTX → LEF → SSZ
 terapie combinată – aditiv
MTX+SSZ
MTX+LEF
MTX+SSZ+HCQ

iTNF+MTX

iIL6R+MTX
...
 Când indicăm remisivul biologic?
1. AR severă, înalt activă (DAS28 > 5,1)
2. + cel puțin ≥5 artic cu sinovită activă şi 2 din următoarele:
 redoare matinală > 60 min;
 VSH > 28 mm/1h;
 CRP > de 3 ori limita superioară a N.
3. AR fără răspuns la terapia remisivă sintetică convenţională,
corect administrată (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei): ≥ 2
remisive sintetice, cu durata de minimum 12 săptămâni fiecare.
4. Absenţa contraindicaţiilor recunoscute pentru terapiile
biologice.
 Care sunt contraindicațiile remisivelor biologice?

 infecţii severe: stări septice, abcese, TB activă, infecţii oportuniste;

 infecţii active cu VHB şi utilizat cu prudenţă la cei cu infecţie cronică VHC;
 antecedente de hipersensibilitate;
 sarcina/alăptarea;
 stări de imunodeficienţă severă;
 boli demielinizante;
 administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
 afecţiuni maligne prezente sau în antecedente;
 readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni - infliximab
original sau biosimilar;
 ICC severă (NYHA clasa III/IV) - inhibitori TNF (excepție etanercept) şi
rituximab;
 lupus sau sindroame lupus-like - inhibitori TNF (excepţie etanercept).
 Care sunt efectele adverse la remisivele biologice?

 Infecții
 Reactivare TB/HBV/HCV
 Reacții infuzionale/la locul injectării subcutanate
 Anticorpi antinucleari, alte modificări imunologice fără expresie clinică
 Anticorpi antimedicație → ineficiență

Screening markeri virali hepatici

Screening TB – Quantiferon, rgf toracica
 Evaluarea răspunsului terapeutic

Criteriile EULAR conform DAS28

 RĂSPUNS BUN: îmbunătăţire DAS28 ≥ 1.2 puncte şi un DAS28 final ≤ 3.2

 RĂSPUNS MODERAT: îmbunătăţire DAS28 > 0.6 şi ≤ 1.2 puncte şi scor DAS28 final >
3.2 si ≤ 5.1

 RĂSPUNS ABSENT: îmbunătăţire DAS28 ≤ 0.6 sau un scor DAS28 final >5.1
 De reținut
 AR este cea mai frecventă boală inflamatorie articulară
 AR este rezultatul interacțiunii între factori predispozanți și factori din
mediu care determină o modificare a toleranței imune și instalarea
progresivă a inflamației sinoviale și sistemice
 Artrita din AR este poliarticulară, cronică, simetrică, distructivă,
deformantă
 AR asociază frecvent manifestări extraarticulare
 AR se asociază frecvent cu prezența FR și a ACPA
 Eroziunea marginală este elementul imagistic caracteristic bolii
 De reținut

 AR necesită metode cantitative de evaluare

 Terapia patogenică este terapia de bază care trebuie inițiată imediat ce
diagnosticul a fost stabilit.
 Strategia terapeutică optimă presupune alegerea unui obiectiv terapeutic
și adaptarea schemei terapeutice printr-un control strict al bolii, pentru
atingerea obiectivului stabilit
 Bibliografie

 C Ancuta, C Pomirleanu, Principii de diagnostic și tratament in

Reumatologie, 2019
 R. Ionescu, Reumatologie, 2017
 Kelley's Textbook of Rheumatology, 2021
 Marc C. Hochberg et al. Rheumatology, 2019