Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Este vorba de
Clasificare fapt de asocierea unei stări fiziologice de foame fără dorinţa de hrană.
Clasificare:
I. Anorexia falsă
II. Anorexia adevărată
1. Anorexia secundară
2. Anorexia psihogenă
3. 3. Anorexia nervoasă (mentală, esenţială)
2. Anorexia Falsă În anorexiile false copilul are apetitul păstrat, dar o cauză oarecare îi îngreuiază
primirea alimentelor.
a) Senzaţia de foame există, dar nu se poate exterioriza:
• noului-născut "leneş" care trebuie trezit pentru a fi alimentat şi care, după
• câteva mişcări de deglutiţie, adoarme din nou. Adesea, această stare este rezultatul anestezicelor
sau analgezicelor pe care mama le-a primit în timpul naşterii.
• imaturitatea (prematuritatea) centrului nervos care reglează mişcările de supt şi de deglutiţie
• hemoragia cerebro-meningee.
b) Foamea există, dar suptul este dificil:
• mameloane scurte, înfundate
• obstrucţie nazală (rinită, adenoidită)
c) deglutiţie dificilă.
• malformaţii locale: buză de iepure uni sau bilaterală, despicătură palatină
• macroglosie
• slăbirea musculaturii labio-buco-faringiene la debili (encefalopatii, distrofieavansată), prematuri
sau paralizii gloso-faringiene.
d) Foamea există, dar deglutiţia este dureroasă. Imediat după începutul prânzului, copilul refuză hrana.
Se întâlneşte în:
• stomatite
• rinofaringite acute
• abcesul retrofaringian
• vegetaţii adenoide
• laringospasm
În afara durerii, sugerea este îngreuiată şi de tulburările respiraţiei care însoţesc aceste
stări
3. Anorexia Pshiogenă - Este consecinţa ignorării datelor de fiziologie şi de dezvoltare a copilului şi a relaţiilor nesatisfăcătoare
cauze părinte-copil.
a) o prea mare rigoare în calculul raţiei şi a orarului prânzurilor.
b) trecerea prea rapidă în cursul diversificării de la alimente dulci la alimente sărate, de la biberon la
linguriţă fără a permite sugarului să se adapteze noii situaţii.
c) alimente reci sau prost preparate.
d) înţărcatul brusc
e) regim alimentar dezechilibrat (alimentaţie monotonă, unilaterală)
f) dorinţa unor mame de a da copilului să mănânce cât mai mult
g) primirea gustărilor între mese (lapte, dulciuri)
h) tendinţa copilului de a se sustrage de la supraprotecţie
i) mame “nervoase”
j) “practica” de a mustra copilul în cursul meselor pentru acte de indisciplină săvârşite în cursul zilei
k) conflicte între părinţi
l) subalimentaţia prelungită
4. Anorexia Nervoasă Anorexia nervoasă este cea mai severă tulburare de alimentaţie, mecanismul foame apetit fiind complet
(esenţială, mentală) supresat. Se ajunge la pierderi ponderale care depăşesc 20% din greutatea normală, la vârsta
corespunzătoare nu apare menstruaţia sau încetează curând după începereansa. Anorexia nervoasă apare mai
ales la preadolescente sau adolescente, rar se poate întâlni şi la băieţi.
Circumstanţele de apariţie sunt variate:
a) activitate fizică foarte intensă
b) teama de a nu fi prea gras
c) condiţii de viaţă nefavorabile
d) conflicte între copil şi şcoală
e) conflicte familiale
f) şocuri emoţionale puternice
g) g) solicitări nervoase cărora copilul nu le poate face faţă
Bolnavii pot prezenta: bradicardie, hipoglicemie, constipaţie, scăderea metabolismului bazal.
• se însoţeşte adesea de perturbări emoţionale severe chiar stări depresive, tulburări ale personalităţii,
tulburări de reacţie, pica.
• rar întâlnită la sugar şi copilul mic.
• uneori anorexia nervoasă constituie semnul de debut al unei nevroze grave şi mai ales al demenţei
precoce.
afirmarea diagnosticului de anorexie nervoasă este necesar să se elimine toate celelalte cauze posibile de
anorexie.TR: separarea de anturajul obişnuit chiar spitalizare deoarece refuzul de a mânca se asociază cu
refuzul de a bea ajungându-se la denutriţie severă şi/sau deshidratare
5. Dureri abdominale Definiție: Durerea recurentă se defineşte prin episoade repetate de durere ce alternează cu perioade fără
recurente (DAR) durere.
Definiție, mecanisme de Definiţie : durerea abdominală recurentă constă în apariţia a cel puţin 3 episoade dureroase într-un interval
producere de 3 luni, episoadele dureroase alternând cu perioade asimptomatice. Un alt element definitoriu este
intensitatea durerii, această durere fiind suficient de intensă încât să afecteze activitatea normală a
copilului.
Clasificare
I. Dureri abdominale recurente organice
A. Cauze digestive (BRGE, Boală peptică, Af. Hepato-biliare,Pancreatice, Intestin, Tumori)
B. Cauze genito-urinare (ITU recidivante, Uropatie obstr., Litiază renourinară, Tumori
renale, Dismenoreea, Chist de ovar, Hematocolpusul, Ectopia de testiculară)
C. Cauze metabolice (Cetoacidoză diabetică, Hipoglicemia, Spasmofilia, Hierlipemia
Idiopatică Familială tip I, Porfiria, Fenilcetonuria, Boala Addisonn)
D. Cauze neurologice (Migrena abdominală, Epilepsia abdominală, tumori cerebrale)
E. Alte cauze (Anemii hemolitice, Intox cu Pb, Adenopatii abdominale, Hernii cu diverse
localizări, Boli de colagen)
II. Dureri abdominale recurente nonorganice sau funcţionale
• Dispepsia funcţională neulceroasă
• Colonul iritabil
• Colicile abdominale ale sugarului
• Durerile abdominale psiho-somatice (Fobia școlară, Moartea unei rude, Divorț, Teama de moarte)
7. Criterii de diferențiere Durerea funcțională:
între durerea abdominală • 90% din durerile abdominale recurente
funcțională și cea organică • frecvent în regiunea periombilicală (sau localizare difuză)
• nu iradiază,
• durată de câteva minute până la maximum 3 ore
• nu trezesc niciodată copilul din somn
• nu se asociază cu simptome sugestive pentru afecţiuni organice: hemoragie digestivă, falimentul
creşterii, icter, HTA
• se pot asocia cu manifestări vegetative (transpiraţii reci, palpitaţii, paloare, ameţeli, greaţă,
cefalee, tremurături ale extremităţilor)
• Examenul clinic obiectiv este normal, cu absenţa sensibilităţii obiective a abdomenului la palpare
• copil hiperconştiincios, perfecţionist, cu tulburări de comportament (agresiv sau timid, anxios), cu
somn agitat
• la o treime din pacienţi durerile dispar la 5 ani de la debut, dar pot sa reapară la fete odată cu
instalarea ciclului menstrual
• prognostic nefavorabil menţionăm sexul masculin şi debutul durerilor înainte de vârsta de 6 ani.
8. DAR- Cauze Digestive A. Cauze digestive
1. Boala de reflux gastro-esofagian cu durere epigastrică sau retrosternală apărută după masă,
durere generată de esofagita de reflux.
2. Boala peptică (ulcer gastric sau duodenal) caracterizată prin epigastralgii intense apărută la 1-3
ore după masă, calmate de alimente sau antiulceroase, cu antecedente heredocolaterale pozitive de
ulcer gastroduodenal.
3. Afecţiuni hepato-biliare: litiaza biliară (cu durere in hipocondrul drept însoţită de greaţă,
vărsături, pusee icterice), chistul de coledoc, hepatita cronică.
4. Afecţiuni pancreatice: pancreatita recurentă (dureri epigastrice şi în hipocondrul stâng la 5-10
minute de la debutul mesei cu iradiere în spate), pseudochistul de pancreas, fibroza congenitală a
sfincterului Oddi
5. Afecţiuni ale intestinului: boala inflamatorie cronică a intestinului (durere în cadranul inferior
drept mai frecvent cu tenesme, febră, scădere ponderală), constipaţia cronică, parazitoze
intestinale, intoleranţă la lactoză.
6. Afecţiuni peritoneale şi mezenterice: peritonite cronice, TBC peritoneală, bride şi aderenţe
postinflamatorii sau postoperatorii, chistul mezenteric, ş.a
7. Tumori abdominale
o benigne (de exemplu, chistul hidatic)
o maligne (tumori hepatice, tumori splenice).
Complicaţii:
tulburari metabolice – alcaloza metabolica cu hipokaliemie, hipoglicemie,
SDA
pneumonia de aspiraţie
ruptura mucoasei cu perforaţie
Definiție: eliminarea fara efort a alimentelor si secretiilor din esofag sau stomac
NU se asociaza greata, contractia musculaturii abdominale
Clasificare :
13. Regurgitația - fiziologica = dupa mese, sugari sanatosi, frecventa cu varsta ( 8 luni )
- prin tehnica gresita de alimentatie
- prin patologie esofagiana = cel mai fecvent = RGE
RGE la sugar se caract prin :
Regurgitații + varsaturi in 90% din cazuri
+ hemoragii digestive – 20-30%
+ manif extradigestive (pulmonare, ORL, neurologice)
complicatia majora a RGE = esofagita peptica
a) Otită medie supurată Febra prelungită poate apare în caz de infecţii “decapitate” prin tratament
insuficient cu antibiotice, în caz de bacterii rezistente, antecedente de otite recidivante, adenoidită asociată
b) Otoantrita Trebuie suspectată în faţa unui tablou clinic constând din febră prelungită, curbăponderală
staţionară sau descendentă, modificarea scaunelor, drenaj otic cronic, perforaţie a timpanului situată în
porţiunea posterosuperioară
c) Adenoidita cronică Se manifestă prin: febră de tip invers, obstrucţie nazală permanentă, respiraţie
predominent orală, modificări ale timpanului (ce traduce o tulburare cronică de pneumatizare a urechii
medii)
d) Sinuzita Se manifestă cu: febră prelungită, obstrucţie nazală cronică, secreţii mucopurulente, semne
biologice (VSH , PCR crescută) modificări ale orificiului de drenaj a sinusurilor paranazale la rinoscopia
anterioară modificări caracteristice pe radiografia sinusurilor feţei
e) Infecţia cronică amigdaliană Se manifestă clinic ca o angină recidivantă eritematoasă sau eritemato-
pultacee însoţită de adenopatie cervicală dureroasă
f) Abcesul retrofaringian Clinic se manifestă prin febră prelungită, dispnee, disfagie. Se evidenţiază prin
tuşeu faringian şi prin examen radiologic de profil al regiunii cervicale ce va evidenţia bombarea posterioară
a abcesului
g) Abcesul pulmonar Este consecinţa infectării de obicei postobstructive a parenchimului pulmonar, ce are
drept consecinţă supuraţia şi necroza. Tabloul clinic cuprinde: febră prelungită de tip septic, tuse dispnee,
tahicardie. Examenul radiologic precizează diagnosticul
h) Alte cauze: - bronşiectazia - pleureziile închistate Au ca element clinic dominant febra prelungită
asociată cu diferite manifestări pulmonare
i) Tuberculoza Clinic tuberculoza de primoinfecţie se manifestă prin: alterarea stării generale, astenie,
anorexie, febră prelungită, transpiraţii nocturne, manifestări eruptive (eritem nodos, purpură, eritem
polimorf)
Granulia tuberculoasă Se manifestă clinic cu febră neregulată uneori cu valor mari, frisoane dispnee,
cianoză, use, adenopatii, splenomegalie, pleurezie, pericardită sau meningită
25. Sdr Febril Prelungit: În mod obişnuit febra este definită ca o temperatură centrală mai mare de 38 C.
Definiție între 37 şi 38 C - subfebrilitate
Cauze infecțioase peste 39 C - hiperpirexie
bacteriene la nievul Termenul de stare febrilă sau sindrom febril se utilizează când febra se prelungeşte mai mult timp şi
aparatului digestiv: este însoţită şi de alte semne de boală.
adult – febră prelungită – minim 3 săptămâni
a) Colecistite și colangite sugar – între 4-5 zile
b) Hep cronic și ciroză copil – între 8-15 zile
c) Abces hepati/subfrenic Zona de neutralitate termică (termogeneza la valori minime) este pentru omul îmbrăcat 20-22 C iar pentru
d) Plastron apendicular
cel dezbrăcat 26-30 C
e) Febre tifoide
f) Salmoneloze
Infecţii ale aparatului digestiv
g) Bruceloze
a) Colecistite şi colangite Febra de intensitate variabilă are aspect caracteristic “febră gotică” (aspect de
turnuri înalte). Simptomele clinice caracteristice sunt: durere localizată în hipocondrul drept şi/sau
epigastru, frisoane, greaţă, vărsături ce conţin bilă, icter
b) Hepatită cronică agresivă şi ciroză hepatică Tabloul clinic cuprinde: febră moderată cu caracter
prelungit ce semnifică evoluţie gravă (pusee inflamatorii sau de citoliză) spre decompensare.
c) Abcesele hepatice, subfrenice În tabloul clinic atrage atenţia: starea generală alterată, febra de tip septic,
modificarea de aspect şi consistenţă a ficatului, ascensionarea diafragmului.
d) Plastronul apendicular Se caracterizează prin sensibilitate dureroasă la nivelul fosei iliace drepte,
palparea în această regiune a unei formaţiuni tumorale.
e) Febrele tifoide şi paratifoide Sunt greu de diagnosticat în formele atipice şi în cele tratate insuficient cu
antibiotice sau în formele abortive la vaccinaţi. Sunt suspectate pe baza datelor epidemiologice şi a noţiunii
de contact.
f) Salmonelozele Forma septicemică poate apare la sugarii şi copiii mici cu rezistenţă scăzută la infecţii
putând determina localizări metastatice manifestându-se cu: febră neregulată remitentă sau 7 intermitentă,
frisoane, alterarea stării generale, splenomegalie.
g) Bruceloza Este o boală rară la copil: trebuie suspectată în caz de contact direct cu animale infectate,
consum de brânzeturi preparate din lapte nepasteurizat sau din lapte crud. Clinic bolnavii prezintă:
febră uneori cu aspect ondulant, dureri musculare, nevralgii, artralgii, transpiraţii nocturne,
splenomegalie moderată, poliadenopatii. Serodiagnosticul Wright permite în general diagnosticul.
26. Sdr. Febril prelungit În mod obişnuit febra este definită ca o temperatură centrală mai mare de 38 C.
definiție cauze infecțioase între 37 şi 38 C - subfebrilitate
bacteriene SNC peste 39 C - hiperpirexie
Termenul de stare febrilă sau sindrom febril se utilizează când febra se prelungeşte mai mult timp şi
este însoţită şi de alte semne de boală.
adult – febră prelungită – minim 3 săptămâni
sugar – între 4-5 zile
copil – între 8-15 zile
Tratament medicamentos
1.Antipiretice
2. Antibiotic parenteral
➢ AMPICILINĂ 200 mg/kg/24h (4 subdoze) + GENTAMICINĂ 7,5 mg/kg/24h (sub doze)
sau
➢ AMPICILINĂ + CEFOTAXIME 150 mg/kg/24h (3-4 doze) +/- ACIVLOVIR 60
mg/kg/24h (3 doze)
Profilaxia Convulsiilor:
Diazepam 2,5 mg (copii sub 3 ani) şi 5 mg (copii peste 3 ani) per rectum sub formǎ de supozitor, la fiecare
6-8 ore.
În caz de convulsii:
-Lorazepam 0,1 mg/kg i.v., lent (maxim 2 mg/min) sau
- Midazolam 0,05-0,2 mg/kg i.v. lent.
V. Cefaleea psihogenă
♦ Cefaleea
La început cefaleea poate fi discretă şi pasageră, devenind mai intensă şi mai frecventă odată cu
evoluţia bolii.
In timp, cefaleea devine violenta,împiedică pacientul să doarmă, îl trezeşte din somn, nu mai
cedează la analgezicele obişnuite.
Este mai accentuată spre dimineaţă când congestia venoasă este mai mare.
Se intensifică după eforturi fizice sau mişcări ale capului, după tuse, strănut, defecaţie, zgomot,
lumină.
Iniţial durerea este localizată de obicei unilateral de partea tumorii.
Deşi nu exista o concordanţă perfectă între sediul cefaleei şi localizarea tumorii se poate susţine
totuşi ca:
✓ cefaleea occipitală este întâlnită mai frecvent în tumorile fosei posterioare
✓ cefaleea frontală este caracteristică tumorilor supratentoriale
✓ în tumorile evoluate durerea este fronto occipitală.
♦ Tulburări vegetative:
vărsăturile sunt facile, fără efort, apar când boala este evoluată şi apare hipertensiunea intracraniană
bradicardia: reprezintă un semn clasic dar inconstant de hipertensiune intracraniană; este maximă
în timpul crizelor dureroase sau vărsăturilor
alte tulburări vegetative:
- vasodilataţia feţei
- transpiraţie abundentă
- dereglarea temperaturii
- tulburări digestive (sughiţ, eructaţii)
♦ Tulburări neuropsihice:
lentoare psihică
lentoare a ideaţiei şi a activităţii intelectuale
oboseala la locul de munca
diminuare a memoriei
apatia
obnubilarea
somnolenţa
♦ Tulburări oculare:
diplopie (prin pareza perechii a VI-a de nervi cranieni)
obnubilare a vederii, cu înceţoşarea ei ce apare în crize paroxistice
scădere permanentă a acuităţii vizuale.
Examenul oftalmologic:
- modificări ale câmpului vizual
- pareze oculare
- modificări ale fundului de ochi (edem şi stază papilară)
B. Sindromul focal
este sindromul neurologic determinat de suferinţa ţesutului nervos lezat sau comprimat de tumoră
depinde de sediul tumorii permiţând astfel localizarea sa.
Examenul neurologic va depista tulburările neurologice caracteristice zonei afectate:
tulburări motorii
tulburări reflexe
tulburări de tonus
MIGRENA
CEFALEEA TIP TENSIUNE
Caracteristicile acestui tip de cefalee sunt definitorii pentru diagnostic
• Nu se asociaza cu greata, varsaturi, fotofobie,
• Durata cefaleei : 30 min-7 zile
• Localizare bilaterala
• Tensiune a muschilor cefei si a muschilor capului
• Activitatea fizicanu agraveaza cefaleea
• Frecventa si intensitatea sunt legate de factorii psihologici
• Cefaleea apare la sfarsitul zilei
• Poate fi asociata cu efort : ocular, stres, nemultumiri cotidiene
Hematomul extradural:
este precoce, este determinat de o ruptură a arterei meningee mijlocii.
Se manifestă prin:
sindrom de hipertensiune intracraniană acut (cefalee, vărsături, bradicardie, tulburări neuropsihice)
semne de localizare controlaterală (hemiplegie), cu evoluţie către somnolenţă, comă
Semnele clinice apar după un interval liber după producerea traumatismului.
✓ Intensitatea cefaleei este foarte mare, aproape insuportabilă - alternând cu perioade de atenuare a
durerii
✓ Durerea are caracter pulsatil: prezintă intensificări paralel cu frecvenţa pulsului (fiecare bătaie
intensificând durerea)
✓ Exacerbarea durerii este determinată de: zgomot, lumină, compresia jugularelor
✓ Atenuarea durerii se produce prin compresia carotidiană, a arterelor temporale superficiale, linişte,
întuneric
Durata şi evoluţia unei crize de migrenă sunt caracteristice: criza începe dimineaţa, la puţin timp
după sculare, se intensifică în cursul zilei, se atenuează seara şi poate ceda după somnul din cursul
nopţii.
Durata crizei variază de la bolnav la bolnav: de la câteva ore până la 48 ore.
Fenomenele de însoţire sunt: stare generală alterată, paloare, conjuctive congestionate, lăcrimare,
rinoree, anorexie, greaţă, vărsături, tulburări de echilibru.
Unii copii au şi convulsii.
Sunt autori care consideră migrena un echivalent al epilepsiei (20% din copiii cu migrene au traseu
paroxistic pe EEG).
Tratamentul migrenei la copil şi adolescent
1.Tratamentul igieno-dietetic
- respectarea perioadelor de somn
- alimentaţie corectă
- eliminarea factorilor precipitanţi
- psihoterapie
2. Tratamentul crizei
- analgezice: acetaminofen, antiinflamatorii nesteroide (ibuprofen, naproxen)
- antagonişti de 5-hidroxitriptamină (Sumatriptan, Almotriptan, Zolmitriptan, etc.)
- antiemetice (metoclopramin, prometazin)
3. Tratamentul profilactic
- antidepresive triciclice (amitriptilină)
- anticonvulsivante (acid valproic, gabapentin)
- β-blocante (propranolol)
- inhibitori serotoninici (fluoxetin)
- blocante ale canalelor de calciu (verapamil)
♦ Cefaleea
La început cefaleea poate fi discretă şi pasageră, devenind mai intensă şi mai frecventă odată cu
evoluţia bolii.
In timp, cefaleea devine violenta,împiedică pacientul să doarmă, îl trezeşte din somn, nu mai
cedează la analgezicele obişnuite.
Este mai accentuată spre dimineaţă când congestia venoasă este mai mare.
Se intensifică după eforturi fizice sau mişcări ale capului, după tuse, strănut, defecaţie, zgomot,
lumină.
Iniţial durerea este localizată de obicei unilateral de partea tumorii.
Deşi nu exista o concordanţă perfectă între sediul cefaleei şi localizarea tumorii se poate susţine
totuşi ca:
✓ cefaleea occipitală este întâlnită mai frecvent în tumorile fosei posterioare
✓ cefaleea frontală este caracteristică tumorilor supratentoriale
✓ în tumorile evoluate durerea este fronto occipitală.
♦ Tulburări vegetative:
vărsăturile sunt facile, fără efort, apar când boala este evoluată şi apare hipertensiunea intracraniană
bradicardia: reprezintă un semn clasic dar inconstant de hipertensiune intracraniană; este maximă
în timpul crizelor dureroase sau vărsăturilor
alte tulburări vegetative:
- vasodilataţia feţei
- transpiraţie abundentă
- dereglarea temperaturii
- tulburări digestive (sughiţ, eructaţii)
-
♦ Tulburări neuropsihice:
lentoare psihică
lentoare a ideaţiei şi a activităţii intelectuale
oboseala la locul de munca
diminuare a memoriei
apatia
obnubilarea
somnolenţa
♦ Tulburări oculare:
diplopie (prin pareza perechii a VI-a de nervi cranieni)
obnubilare a vederii, cu înceţoşarea ei ce apare în crize paroxistice
scădere permanentă a acuităţii vizuale.
Examenul oftalmologic:
- modificări ale câmpului vizual
- pareze oculare
- modificări ale fundului de ochi (edem şi stază papilară)
D. Sindromul focal
este sindromul neurologic determinat de suferinţa ţesutului nervos lezat sau comprimat de tumoră
depinde de sediul tumorii permiţând astfel localizarea sa.
Examenul neurologic va depista tulburările neurologice caracteristice zonei afectate:
tulburări motorii
tulburări reflexe
tulburări de tonus
Examenele paraclinice:
● examenul fundului de ochi
staza papilară (contraindică puncţia lombară)
edem papilar
- lipsa modificărilor fundului de ochi nu permite eliminarea diagnosticului de tumoră cerebrală
43. Sindrom anemic Anemii periferice – prin pierderi sau distrugeri crescute in eritrocite :
-clasificarea
fiziopatologica, anemii 1. Anemia acuta post hemoragica
periferice 2. Anemii hemolitice corpusculare
a) Prin anomalii de sinteza ale Hb : cantitative ( talasemii ), calitative ( hemoglobinopatii )
b) prin anomalii ale membranei eritrocitare : sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza,
acantocitoza, Hb-uria paroxistica nocturna
c) Anomalii enzimatice ale eritrocitelor ( deficit de glucozo-6-fosfat decarboxilaza, glutation
reductaza, deficit de piruvat kinaza )
Tablou clinic
Debutul la nou născut la termen după 5-6 luni iar la prematur la 2-3 luni cu :
- apatie, oboseală, somnolenţă,
- instabilitate, agresivitate,
- anorexie, apetit capricios
- transpiraţii abundente
- creştere ponderală încetinită
- încetinirea ritmului de dezvoltare neuro-psihică
2. sindromului carenţei de Fe cu
- fatigabilitate,
- scăderea capacităţii de concentrare
- alterari ale fanerelor (păr uscat, friabil, unghii friabile, plate sau concave )
- alterari ale mucoaselor: stomatita angulară, glosita ( limba lucioasă , depapilată ),
- disfagie sideropenică,
- gastrita atrofică creşte susceptibilitatea la infecţii ( subfebrilitate, discretă splenomegalie )
B. Curativ
1. Corectarea deficitelor nutriţionale
2. Terapia marţială:
a) administrare orală în doză de 4 – 6 mg de Fe elemental/kg/zi , în 3 prize zilnice, între mese
- durata tratamentului este de 3 luni sau încă 6 – 8 săptămâni după normalizarea Hb
- după 48 – 72 de ore de la iniţierea terapiei revine apetitul
- se pot folosi diverse preparate de săruri feroase solubile ( sulfat, gluconat, succinat, fumarat, aspartat )
- Efecte secundare : colorarea negricioasă a scaunului, dinţilor, dureri epigastrice, vărsături, diaree sau
constipaţie
b) administrare parenterală (intra muscular profund ) în imposibilitatea efectuării tratamentului oral
3. Transfuzia se recomandă atunci când Hb are valori sub 4 g% iar simptomatologia hipoxică este evidentă
cu insuficienţă cardiacă asociată. Evoluţia şi prognosticul sunt favorabile în condiţiile înlăturării cauzei
generatoare.
47. Obezitatea Obezitatea este o tulburare cronică a stării de nutriţie care duce la creşterea ponderală pe seama ţesutului
- definitie adipos.
- clasificare Se defineşte ca un exces ponderal peste percentila 95, sau mai mare de 2 deviaţii standard, sau mai mare
de 20% raportat la greutatea medie normală în funcţie de vârstă, talie şi sex. International Obesity Task
Force ( IOTF ) a validat indicele de masă corporală ( IMC ) pentru definirea supraponderii şi obezităţii astfel:
- supraponderali sunt copiii cu IMC peste percentila 85, corespunzător vârstei şi sexului,
- iar copiii obezi sunt cei cu IMC peste percentila 95 pentru vârstă şi sex.
Un IMC peste percentila 99 caracterizează obezitatea severă iar IMC peste 40Kg/m2 defineşte obezitatea
morbidă.
Deoarece IMC nu reflectă distribuţia masei grase, cea mai corectă definire a obezităţii este dată de
conţinutul de masă grasă corporală astfel :
- până la 16 ani mai mare de 20% faţă de valoarea de referinţă pentru vârstă şi sex,
- iar peste 16 ani diagnosticul de obezitate presupune o masă grasă mai mare de 25% din greutatea
corporală la băieţi şi peste 32% la fete.
Clasificare
Deşi există o multitudine de clasificări propuse, în principal se disting două forme mari de obezitate :
- obezitatea primară ( comună, idiopatică sau esenţială ) şi
- obezitatea secundară ( simptomatică, endogenă sau de cauză cunoscută ).
Dintre aceste două forme, obezitatea primară reprezintă peste 90% din cazuri şi apare la copii ce
provin din familii cu istoric de obezitate comună, copii cu statură înaltă, cu intelect normal şi vârsta osoasă
normală sau avansată pentru vârsta cronologică.
Copiii care sunt diagnosticaţi cu obezitate secundară ( < 10% din cazuri ) prezintă istoric familial de
obezitate secundară, statură mică, retard psihic frecvent, vârstă osoasă inferioară vârstei cronologice şi
simptome pentru boli ce pot asocia obezitate ( boli genetice, endocrine, de stocaj, de cauză central nervoasa
s.a. ).
48. Obezitatea Complicaţiile obezităţii
- complicatii Complicaţia cea mai importantă a obezităţii copilului este reprezentată de riscul apariţiei obezităţii la vârsta
de adult. Acest risc este de 3 până la 10 ori mai mare la copilul obez decât în cazul unui copil cu greutate
normală.
Complicaţiile obezităţii sunt :
a) metabolice :
- hiperinsulinemie
- scăderea toleranţei la glucoză
- diabet zaharat de tip 2
- hiperlipidemie
- sdr. metabolic
- steatoză hepatică
a) endocrine :
- dezvoltare pubertară precoce
- boala ovarelor polichistice
b) cardiovasculare :
- HTA
- patologie venoasă
c) respiratorii :
- apneea obstructivă în somn
- sdr. Pickwick
- frecvenţa mai crescută a astmului bronşic la obezi
d) scheletale :
- decolarea epifizei capului femural
- necroza aseptică de cap femural
- boala Blount
- coxa vara
e) cutanate :
- piodermite
- intertrigo
f) psihologice :
- tulburări de comportament
- scăderea stimei de sine
- deficite neurocognitive
- în ce priveşte aportul lipidic, 2/3 va fi reprezentat de acizii graşi mono şi polinesaturaţi şi doar 1/3 de acizii
graşi saturaţi iar consumul de colesterol trebuie să fie mai mic de 100 mg/1000 kcal
- proteinele de origine animală şi vegetală trebuie să fie consumate în proporţii egale iar aportul de minerale
va fi corespunzător necesităţilor impuse de vârstă ; va face excepţie restricţia moderată de sare, o restricţie
mai mare indicându-se în cazul HTA asociate
- este benefică o dietă bogată în fibre alimentare care este mai puţin calorică, creşte timpul de masticaţie şi
determină mai repede senzaţia de saţietate.
B. Activitatea fizică
Se consideră în prezent că obezitatea se datorează în principal sedentarismului, ceea ce a impus exerciţiul
fizic ca mijloc terapeutic. Activitatea fizică va fi gradată, începându-se cu activităţi uşoare, desfăşurate în
casă, cum ar fi participarea la unele activităţi casnice sau diverse jocuri.
Dintre activităţile în aer liber, cea mai indicată şi mai accesibilă este plimbarea sau mersul pe jos, dar
efectuate în ritm alert.
Se recomandă iniţial plimbări de 10 minute, 3 zile pe săptămână, ajungându-se treptat la 35-40 de minute
zilnic .
Un alt sport recomandat la început este înotul. Ulterior, odată cu scăderea în greutate, se pot practica şi
alte activităţi fizice: dans aerobic, ciclism, canotaj, ski fond.
În concluzie, scăderea ponderală restabileşte starea de sănătate şi determină eliminarea factorilor de risc.
Tratamentul chirurgical
În general, tehnicile chirurgicale utilizate la adult nu sunt adecvate la vârsta copilăriei.
Excepţie face plicaturarea gastrică care poate fi efectuată doar la adolescenţii la care s-a finalizat
procesul de creştere.
Terapia comportamentală
Are ca scop promovarea unui stil de viaţă sănătos şi corectarea greşelilor alimentare. Este esenţial ca
toată familia să adopte noul stil de viaţă pentru motivarea şi stimularea copilului obez. Terapia
comportamentală include în principal automonitorizarea comportamentului alimentar şi al activităţii fizice
şi suportul psihologic.
51. Obezitatea Obezitatea copilului este o problemă de sănătate publică atât prin creşterea prevalenţei cât şi prin efectele
- profilaxia obezitatii la pe termen lung asupra sănătăţii.
varsta pediatrica Prevenirea obezităţii se realizează prin dietă adecvată, activitate fizică şi modificarea stilului de viaţă.
Un rol esenţial în profilaxia obezităţii îl are medicul de familie căruia îi revine sarcina de a educa părinţii
şi copilul ( când vârsta o permite ) în sensul promovării unui stil de viaţă sănătos.
Medicul de familie poate acţiona direct asupra grupelor cu risc de suprapondere si obezitate.
Selecţia grupelor de risc vizeaza:
- antecedentele heredo-colaterale,
- greutatea la naştere,
- obiceiurile alimentare familiale,
- vârsta,
- factorii socio-economici,
- apartenenţa etnică
a) antecedente heredo-colaterale:
-este cunoscută implicarea factorului genetic în etiopatogeneza obezităţii , studiile efectuate pe familii
arătând o corelaţie a greutăţii parinţilor cu cea a copiilor cuprinsă între 20-60%
-riscul unui copil de a deveni obez este de 80% când ambii părinţi sunt obezi şi de 40% dacă doar un
părinte este obez
- când părinţii sunt normoponderali, riscul este de 4 ori mai mic, respectiv de 20%
b) greutatea la naştere
-o greutate normală asociată cu alimentaţia naturală creşte considerabil şansa acestor copii de a deveni
adulţi normoponderali
- alimentaţia naturală reduce incidenţa obezităţii la copil şi a mamei care alăptează
- in opoziţie, atât copiii cu greutate mică cât şi cei cu greutate mare la naştere au un risc crescut de
dezvoltare a obezităţii
c) vârsta
- există 3 perioade critice în dezvoltarea obezităţii la copil :
- perioada perinatală: în ultimul trimestru de sarcină precum şi în primele luni de viaţă are loc o creştere
rapidă a ţesutului gras
- perioada de preşcolar şi şcolar mic: perioadă critică tot datorită hiperplaziei adipocitare → aproximativ
50% din preşcolarii supraponderali vor deveni adulţi supraponderali
- adolescenţa : au loc modificări cantitative şi de distribuţie a ţesutului adipos
- riscul de obezitate este mai mare la fete la care, ţesutul adipos creşte în cursul adolescenţei de la 17%
din greutate la 24%
- spre deosebire de băieţi la care depozitele de ţesut gras scad în această perioadă
d) obiceiurile alimentare
- se formează în prima parte a vieţii, modelul stilului de viaţă fiind influenţat de modelul parental
- obiceiurile şi preferinţele alimentare sunt aproape similare la copii şi parinţi
- personalul sanitar respectiv medicul de familie va informa părinţii în legatură cu:
- nevoile calorice ale copilului
- conceptul de alimentaţie sănătoasă şi
- importanţa activităţii fizice
Trebuie să li se explice părinţilor că NU trebuie interzis nici un aliment dar trebuie să aibă grijă la
cantitatea acestuia si cât de frecvent este consumat. Obiceiurile alimentare ale copiilor sunt influenţate şi de
şcoală, mediul şcolar fiind important în dezvoltarea obiceiurilor alimentare şi cele privind activitatea fizică.
Şcoala reprezintă un cadru optim pentru intervenţii cum ar fi implementarea unor programe educaţionale de
prevenire a obezităţii.
Activitatea fizică trebuie încurajată de la cele mai mici vârste iar timpul petrecut în faţa ecranelor (
televizor, calculator, jocuri video ) redus la maximum două ore pe zi.
e) nivelul socio-economic este un alt factor ce trebuie luat în considerare în prevenţia obezităţii infantile. În
familiile cu statut socio-economic scăzut, dieta copiilor este mai puţin diversificată şi mai bogată în lipide
şi glucide, în aceste familii existând şi concepţia că un copil gras este un copil sănătos.
Prevenirea obezităţii depinde în principal de factori medicali dar şi de unii factori sociali, economici
şi politici.
În prezent, pot fi promovate cinci strategii de profilaxie care solicită intervenţia acestor factori :
- ridicarea nivelului de educaţie sanitară a populaţiei
- creşterea calităţii ofertei de produse alimentare
- creşterea accesului la activitatea fizică
- intensificarea controlului activităţii publicitare a produselor alimentare
- promovarea unor strategii de stabilire a preţurilor la produsele alimentare ( creşterea accesibilităţii
alimentelor sănătoase ).
Un rol important ar trebui să-l aibă şcoala prin includerea în programa şcolară a orelor de educaţie
nutriţională şi igienă alimentară. De asemenea, ar fi utilă implicarea massmedia în realizarea de programe
de prevenire a obezităţii.
52. Diabet zaharat Definitie :
- definitie DZ este una din cele mai frecvente boli cronice ale copilariei ce se caracterizează printr-un deficit
- clasificare absolut sau relativ de INSULINĂ ( INS) ducând la pierderea capacităţii organismului de a utiliza glucidele
ca sursă de energie.
În consecinţă, nivelul glucozei in sânge creşte , glucoza trece in urină iar proteinele şi lipidele sunt
utilizate pentru a asigura energia organismului.
Diabetul zaharat este definit în prezent ca un grup de boli metabolice caracterizat prin hiperglicemie
cronică care rezultă prin :
- defecte ale insulinosecreţiei defecte ale acţiunii insulinei sau
- ambele.
Clasificare etiologică
Până in 1979, nu a existat o clasificare uniformă a tipurilor de DZ încât
♦ National Institutes of Health a recomandat utilizarea unor criterii clinice pentru diferenţiere
cum ar fi vârsta la debut sau “metoda de tratament.״
♦ În 1997, un comitet de experţi ADA ( American Diabetes Asssociation ) a propus o
clasificare după criterii fiziologice în două mari categorii:
- tipul 1 caracterizat prin insulinodeficienţă absolută şi
- tipul 2 combinaţie între insulinorezistenţă şi insulinodeficienţa relativă.
În prezent, clasificarea etiologică a DZ la copil şi adolescent se face după recomandările ISPAD (
International Society for Pediatric aand Adolescent Diabetes ) astfel :
a) Tipul 1 ce apare prin deficit absolut de INS ca urmare a distrucţiei celulelor
insulare si care este forma predominantă la copil şi adolescent, cu o frecvenţă de peste 90% din cazuri.
Tipul 1 de diabet zaharat are, la rândul lui, 2 subtipuri :
• subtip autoimun
• subtip idiopatic.
• Pancreatopatii:
- pancreatita neimună
- traumatism pancreatic
- fibroza chistică
- fibrocalculoza pancreatica
- hemocromatoza
● Endocrinopatii:
- acromegalia
- sindromul Cushing
- feocromocitom
- hipertiroidia
● Infecţii:
- rubeola congenitală
- citomegaloviroza
a) Diagnostic clinic
În momentul în care 60-80% din celulele β pancreatice sunt distruse, apar semnele clinice caracteristice
diabetului. Din punct de vedere al debutului, acesta poate fi acut, intermediar sau lent.
Debutul acut are o frecvenţă de 4%, fiind întâlnit în special la sugar şi copilul mic, simptomele comei
diabetice instalându-se rapid în 1-2 zile
Debutul intermediar apare la 89,7% din cazuri, pacientul prezentând simptomele tipice (poliurie,
polidipsie, polifagie, astenie, scădere inexplicabilă în greutate ) cu 2-4 până la 6-8 săptămâni înainte de
stabilirea diagnosticului, de unde rezultă importanţa unei anamneze corecte.
Debutul lent se întâlneşte la copii mari şi adolescenţi, are o frecvenţă de 6,3% şi diabetul poate fi
diagnosticat întâmplător cu ocazia unui examen de rutină.
Abordarea terapeutica :
- este individualizată, adaptată bolii, copilului şi familiei sale
- realizată de o echipă multidisciplinară.
- Scheme terapeutice :
• tratamentul intensiv ( bazal prandial terapia sau tratament cu multiple doze zilnice de insulină )
este cea mai frecventă schemă terapeutică recomandată deoarece se suprapune pe fiziologia normală
a pancreasului.
- Constă în 4-5 injecţii pe zi din care 60-70% este insulină rapidă (IR) sau analog rapid ( AR ) şi 30
40% este insulină intermediară( II) sau analog bazal de insulina ( AB ).
Această schemă necesită ajustarea insulinei după alimentaţie, deci un autocontrol riguros dar oferă o
libertate relativa in orarul meselor.
Indicaţii: la debut, la pubertate, adolescenţă, în caz de hiperglicemie matinala.
• tratamentul convenţional
Constă în 2-3 injecţii pe zi din care 30-40% este IR şi 60-70% II.
Necesită ajustarea alimentaţiei după acţiunea insulinei cu respectarea severă a orelor de masă şi a cantităţii
de glucide.
Indicaţii : în remisiune, la copiii mici la care fracţionarea dozelor e dificilă, in caz de lipsă de complianţă a
pacientului şi/sau a familiei în implicarea terapeutică.
61. Screening DZ 2 la O problemă deosebită o reprezintă depistarea pacienţilor cu risc de a dezvolta diabet de tip 2.
copil si adolescent În acest sens, se recomandă determinarea glicemiei bazale la :
- toţi copiii şi adolescenţii cu suprapondere sau obezitate (IMC > percentila 85 pentru
vârsta si sex ) la care se adauga alţi 2 factori de risc din:
- istoric familial pozitiv de DZ tip 2 la rudele de gradul I sau II
- semne clinice de insulinorezistenţă ( IR ) sau afecţiuni asociate IR ( HTA, dislipidemie,
acanthosis negricans, boala ovarelor polichistice )
- apartenenţa etnică sau de rasă ( negri, hispanici, asiatici, indieni americani)
Screeningul se iniţiază la vârsta de 10 ani sau la debutul pubertăţii şi constă, după cum am menţionat anterior,
în determinarea glicemiei bazale.
In urma screeningului, pot apărea 2 situaţii patologice ( ambele etichetate ca prediabet ):
● scăderea toleranţei la glucoză dupa TTGO:
- glicemia la 2 ore > 140 mg/dl dar < 200 mg/dl
- glicemie à jeun < 126 mg/dl
- hiperinsulinemie ( ce denota IR )
● alterarea glicemiei à jeun:
- glicemia intre 110-125 mg/dl
Pentru confirmarea prediabetului de tip 2 este necesară
- Hb A1c cu valori cuprinse intre 5,7% - 6,4% conform American Diabetes
Association ( ADA )
- absenţa markerilor de autoimunitate
62. Profilaxie rahitism 7 zile – 2 ani – 500-1000 unitati vid D3 vigantol 1-2 picaturi
Dupa 2 ani in lunile reci 500-1000 unitati vit D3
Rimul creşterii ponderale este cu atât mai mare cu cât copilul este mai mic astfel:
- după scăderea fiziologică din primele zile de 5 – 10% din greutatea iniţială, ritmul de creştere al primelor
4 luni este de aprox. 750 de grame pe lună
- în lunile 5 – 8 , creşterea lunară este de aprox. 500 de grame
- în ultimile luni ale primului an de viaţă ( 9 – 12 ) , creşterea ponderală este de aprox. 250 de grame pe
lună
- la 1 an, copilul îşi triplează greutatea de la naştere
- între 1 şi 2 ani, copilul are o creştere ponderală de 3000 grame, circa 250 grame pe lună
- după 2 ani, creşte în medie cu 2 Kg pe an
- înaintea pubertăţii, are loc o accelerare a creşterii ponderale .
Perimetrul cranian sau circumferinţa craniană este un indicator valoros al creşterii creierului, având o
medie de 35 de cm la naştere ( 34 – 37 cm ). Acest parametru creşte cu 2 cm în fiecare lună în trimestrul
I de viaţă, câte 1 cm lunar în al II-lea trimestru şi încă 3 cm între 6 luni şi 1 an. Perimetrul cranian
măsoară 45 – 47 de cm la 1 an, 50 de cm la 5 ani şi aproximativ 55 de cm la 15 ani.
Volumul de la naştere al creierului se dublează între 0 – 6 luni, se triplează la 2 ani şi atinge masa finală în
jurul vârstei de 5 ani.
Perimetrul toracic este, la naştere, cu 1 – 4 cm mai mic decât perimetrul cranian având între 31 – 34 de
cm.
La 1 an , cele două perimetre sunt egale ( 45 – 47 de cm ), apoi perimetrul toracic creşte mai rapid decât
cel cranian depăşindu-l progresiv cu atâţia cm cu câţi ani are copilul.
Alţi indici somatometrici sunt: pliul cutanat, circumferinţa braţului şi a gambei, diametrul biacromial, biiliac
ş.a.
65. Indici utilizati pentru Aprecierea stării de nutriţie la sugari se face cu ajutorul unor indici în funcţie de greutate sau talie ( lungime
aprecierea starii de nutritie ):
si cauzele cresterii - indicele ponderal IP = G actuală / G ideală pt vârstă ( VN = 0,9 – 1,2)
nesatisfacatoare in greutate - indicele statural IS = talia actuală / talia ideală pt vârstă ( VN = 1 )
- indicele nutriţional IN = G actuală / G vârstei taliei ( VN = 1)