Lucrare practică nr.

Asist. Univ. Dr. Ioana Buculei

 SUMAR

 Dispneea: mecanism de producere, tipuri de dispnee,

evaluare, modalități de ameliorare
 Demonstrații clinice: prezentări de caz
 DISPNEEA

„termen folosit
Definiția dată de American Thoracic Society
pentru a descrie o experiență subiectivă de discomfort
respirator ce constă în senzații distincte calitativ ce pot
varia în intensitate; această experiență subiectivă
provine din interacțiunea dintre multiplii factori
fiziologioci, psihologici, sociali sau de mediu”
 DISPNEEA

- simptom comun diferitelor afecțiuni (pulmonare,

cardiace, neuromusculare, obezitatea etc)
- cel mai frecvent simptom ce limitează capacitatea de
efort
- prima cauză de adresare la medic
- contribuție importantă în scăderea calității vieții
- organismul are un răspuns afectiv la senzația de dispnee
(activarea de către dispnee a mai multor structuri de la
nivelul sistemului limbic)
- experiența anterioară este importantă în determinarea
intensității dispneei și statusul afectiv de asemenea
Mecanismele de producere a dispneei

- sunt multiple: creșterea răspunsului ventilator, anomalii

ale musculaturii respiratorii, impedanța ventilatorie
anormală (crește rezistența, scade elastanța), pattern
respirator anormal, anomalii ale gazelor sanguine
- aceste mecanisme se pot grupa în trei categorii de factori
ce produc senzația de dispnee:
a. Factori ce țin de pattern-ul respirator (frecvență
respiratorie, raport inspir/expir, amplitudinea
respirațiilor)
b. Factori gazoși sanguini
c. Factori mecanici ventilatori
Mecanismele de producere a dispneei

a. Factori ce țin de pattern-ul respirator

- frecvență respiratorie, raport inspir/expir,
amplitudinea respirațiilor
- senzația de dispnee poate fi provocată de frecvența
respiratorie crescută
- un exemplu tipic sunt bolile interstițiale pulmonare
în care creșterea frecvenței este o modalitate de a
menține ventilația adecvată în condițiile unei
disfuncții ventilatorii restrictive severe
Mecanismele de producere a dispneei

b. Factori gazoși sanguini

- Hipoxemia determină dispnee prin creșterea
ventilației ca urmare a stimulării chemoreceptorilor
periferii, atunci când presiunea parțială a
oxigenului în sângele arterial scade sub 60 mmHg
- Hipercapnia poate produce dispnee independent de
efortul muscular respirator. Hipercapnia acționează
la nivelul chemoreceptorilor periferici și centrali
Mecanismele de producere a dispneei

c. Factori mecanici ventilatori

- limitarea ventilatorie este cel mai important mecanism de producere a
dispneei, acesta se datorează faptului că, pe măsură ce crește rata
efortului, necesarul ventilator depășește capacitatea aparatului
respirator de a ventila plămânii
- musculatura respiratorie are un rol central în producerea senzației de
dispnee, ea fiind datorată unui dezechilibru dintre capacitatea
musculaturii respiratorii (care este scăzută) și încărcarea mecanică
(„mechanical load”) a musculaturii respiratorii (care este crescută)
- capacitatea musculară este afectată prin: paralizie sau slăbiciune musculară, prin
creșterea volumelor pulmonare
- încărcarea mecanică este crescută în condițiile creșterii rezistenței aeriene (în
bolile obstructive) sau a elastazei pulmonare (rigidizarea plămânului sau a cutiei
toracice în boli restrictive)
 Mecanismele de producere a dispneei
în cazul pacienților cu BPOC
- pompa ventilatorie dublu afectată: pe de o parte scade capacitatea ei musculară
(datorită disfuncției musculare și hiperinflației pulmonare), iar pe de altă parte crește
încărcătura mecanică la care este supusă (prin creșterea rezistenței căilor aeriene
datorită obstrucției bronșice)
- diafragmul se adaptează precoce la încărcătura mecanică crescută cronic, dar mușchii
inspiratori prezintă slăbiciune musculară, atât prin scăderea anduranței, cât și a forței
pe care pot să o dezvolte
- efectele sistemice ale BPOC se reflectă în scăderea enzimelor aerobice din fibra
musculară, și în scăderea pragului de acidoză lactică. Prin aceste modificări ale
metabolismului musculaturii scheletice nu scade doar eficiența pompei ventilatorii, ci
determină și creșterea cererii ventilatorii prin creșterea producției de acid lactic din
cauza instalării precoce a glicolizei anaerobe
- capacitatea musculaturii respiratorii în BPOC este scăzută și datorită creșterii
volumelor pulmonare, fenomen ce alterează geometria fibrelor musculare (scurtarea
musculaturii inspiratorii)
 Tipuri de dispnee

a. Senzație de efort respirator

b. Senzație de constricție toracică
c. Sete de aer („aer hunger”)
d. Senzație de efort inspirator
nesatisfăcător
e. Respirație frecvent rapidă
 Tipuri de dispnee
a. Senzație de efort respirator
 descriere frecvent întâlnită, regăsită în numeroase patologii, fiind prezentă și la indivizii
normali supuși unui efort crescut
b. Senzație de constricție toracică
 evocată aproape exclusiv în astmul bronșic
c. Sete de aer („aer hunger”)
 este descrierea dată dispneei produse prin mecanism de creștere a CO2 sangvin (după apnee
prelungită), dar uneori indusă și de creșterea ventilației (prin mecanoreceptorii din
musculatura respiratorie)
d. Senzație de efort inspirator nesatisfăcător
 la originea acestui tip de dispnee stă discordanța dintre comanda motorie către musculatura
respiratorie și răspunsul mecanic al sistemului ventilator
e. Respirație frecvent rapidă
 descrisă de pacienții cu patologie interstițială pulmonară (fibroză pulmonară), se datorează
creșterii frecvenței respiratorii în condițiile unei restricționări a creșterii volumelor
pulmonare datorate distensibilității pulmonare scăzute
 Evaluarea dispneei

- prin caracterul ei subiectiv dispneea este un simptom nu doar greu

de definit, ci și greu de cuantificat
- în reabilitarea pulmonară dispneeea este nu numai cel mai important
factor a cărui îmbunătățire este urmărită, ci și un element important
în prescripția și reglarea intensității antrenamentului fizic
- evaluarea dispneei este importantă și pentru aprecierea
prognosticului bolii
- intrumentele de evaluare a dispneei pot fi împărțite în două
categorii:
 metode de evaluare „în timp real” (metode directe), care se referă la
dispnee resimțită în momentul măsurătorii
 metode de apreciere globală a dispneei (metode indirecte) ce se referă
la o experiență anterioară de dispnee în timpul activităților zilnice
Metode directe de măsurare a dispneei

Scala de dispnee BORG

-este o scală de la 0 (fără dispnee) la 10 (maximal)
-scala conține și o valoare peste scorul de 10, numită „efort
supramaximal” care se referă la un efort mai mare decât cel mai intens
experimentat anterior de pacient
-ea se poate folosi la începutul, în timpul și după efectuarea unui test
cardio-pulmonar de efort sau la începutul ori sfârșitul unui test
submaximal (test de mers de 6 minute)
-este mai utilă în compararea intraindividuală decât interindividuală
datorită subiectivității ei
-diferența minimă clinică semnificativă la scorul Borg este de 1 punct
Scala BORG (nivele de dispnee) Scala analogică vizuală
 0 Deloc Fără dispnee
 0,5 Foarte, foarte ușoară
 1 Foarte ușoară
 2 Ușoară
 3 Moderată
 4 Oarecum severă
 5 Severă
 6
 7 Foarte severă
 8
 9 Foarte, foarte severă
 10 Maximă
 *peste maximă Dispnee maximă
Metode directe de măsurare a dispneei

Scala analogică vizuală (SAV)

-metodă folosită și pentru evaluarea altor simptome, precum durerea
-constă dintr-o linie verticală sau orizontală ce măsoară 100 mm, cu
capetel marcate cu termenii extremi : („fără dispnee” și „dispnee
maximă/extremă”)
-subiectul marchează un punct pe această linie pentru a-și defini gradul
dispneei resimțite în acel moment
-diferența minimă clinic semnificativă în cazul SAV este de 10-20
unități
Scala BORG (nivele de dispnee) Scala analogică vizuală
 0 Deloc Fără dispnee
 0,5 Foarte, foarte ușoară
 1 Foarte ușoară
 2 Ușoară
 3 Moderată
 4 Oarecum severă
 5 Severă
 6
 7 Foarte severă
 8
 9 Foarte, foarte severă
 10 Maximă
 *peste maximă Dispnee maximă
Metode indirecte de măsurare a dispneei

Medical Reserch Council (MRC) dyspnea scale -

Scală de dispnee MRC
-este o scală cu 5 grade bazate pe nivele crescătoare de activitate fizică
ce provoacă dispnee; după ce pacientul citește frazele descriptive își
alege gradul care corespunde cel mai bine cu nivelul său de dispnee
-este considerată un instrument capabil să clasifice pacienții cu BPOC
în funcție de gradul lor de dizabilitate, și să aprecieze gradul de
severitate a bolii mai bine decât cu ajutorul gradelor de severitate
bazate pe valorile VEMS
 Test de mers de 6 minute

 Testele de mers s-au introdus în anii 1960 de către

antrenorul de aerobic Kenneth H. Cooper, fiind folosite
pentru evaluarea capacităţii de efort a indivizilor.
 Recent, Societatea Toracică Americană a elaborat un
ghid pentru folosirea testuluide şase minute în BPOC
(Bronhopneumopatie Obstructivă Cronică).
 Mersul este o activitate zilnică obişnuită, dar realizabilă
mai greu de către unii pacienţi cu BPOC.
 Test de mers de 6 minute

 Este o probă clinică simplă, ușor de efectuat, bine tolerată de

pacienții cu bolii pulmonare moderat-severe
 Măsoară capacitatea funcțională a individului și constituie un
factor predictor pentru morbiditatea și mortalitatea acestor boli
 Acest test este frecvent folosit pentru a urmări evoluția unui
simptom precum dispneea în urma inițierii unui tratament
 Cu 2 ore înainte de efectuarea testului pacientul este sfătuit să
evite efortul fizic susținut
 Test de mers de 6 minute

 Măsoară distanța parcursă de pacient în 6 minute

 Pacientul este rugat să meargă timp de 6 minute pe un plan plat,
în ritm propriu fără impuneri de viteză, urmărind ca la sfârșitul
testului să se măsoare distanța parcursă în metrii (sau numărul
de pași efectuați), precum și apariția simptomelor de tipul
fatigabilității și dispneei (măsurate pe o scală analog vizuală
sau Borg). În plus se poate monitoriza saturația oxigenului prin
pulsoximetrie
 Test de mers de 6 minute
Indicații

 Comparații înainte și după tratament

 Pentru măsurarea capacității de efort
 Predicție a spitalizării și decesului prin:
insuficiență cardiacă, BPOC sau
hipertensiune pulmonară
 Test de mers de 6 minute
Contraindicații

 Angina instabilă sau infarct miocardic în luna anterioară

efectuării testului
 Frecvență cardiacă de repaus > 120 bpm (tahicardie
de repaus)
 Tensiune arterială sistolică > 188 mmHg
 Tensiune arterială diastolică > 100 mmHG

!!!!Testul se întrerupe dacă apare angină, dispnee

severă sau claudicație intermitentă
 Test de mers de 6 minute

 La începutul programului de reabilitarea, 6MWT trebuie

efectuată de două ori. Vă rugăm să rețineți că:
 Se înregistrează cea mai bună distanță parcursă în metri.
 Dacă cele două teste sunt efectuate în aceeași zi, trebuie să fie
permisă o perioadă de repaus de cel puțin 30 de minute între teste.
 Pacienții cu un grad mai sever al bolii pot necesita efectuarea
testelor în zile separate, de preferință în mai puțin de o săptămână.
 Test de mers de 6 minute

 Pista trebuie să aibă același aspect pentru toate testele pentru un pacient:
 Traseul poate fi o pistă continuă (ovală sau dreptunghiulară) sau un traseu punct-la-
punct (stop, întoarcere, plecare).
 Traseul trebuie să fie plat, cu un număr minim de obstacole.
 Lungimea minimă recomandată pentru o pistă de mers este de 25m și poate fi
marcată în metri. Notă: Dacă nu aveți acces la o pistă de cel puțin 25 m, asigurați-vă
că utilizați aceeași piesă pentru toate testele și rețineți că, în cazul unei piste mai
scurte, distanța parcursă poate fi mai mică datorită faptului că pacientul trebuie să
încetinească și să se întoarcă mai des în cele șase minute.
 O temperatură și umiditate ambiantă confortabile trebuie menținute pentru toate
testele.
 Informațiile de la 6MWT pot fi utilizate pentru a prescrie intensitatea
exercițiilor de mers pe jos
 Test de mers de 6 minute

 Echipament necesar:
 Cel puțin un scaun, poziționat la un capăt al pistei de mers
 O scară validată pentru a măsura dispneea (scala mMRC)
 Tensiometru pentru măsurarea tensiunii arteriale
 Pulsoximetru
 Cronometru
 Marcaje pre-măsurate de-a lungul liniei / coridorului
 Accesul la oxigen și la telefon în caz de urgență
 Un plan de urgență
 Oxigen suplimentar portabil, dacă este necesar pentru ca pacientul să poată
efectua un test de exerciții fizice
 Clipboard cu foaie de raportare și pix
 Test de mers de 6 minute

 Înainte de efectuarea testului:

 Asigurați-vă că ați realizat deja un istoric medical al pacientului și că ați luat
în considerare măsurile de precauție pentru a efectua testul
 Instruiți pacientul să se îmbrace confortabil, să poarte încălțăminte adecvată și
să evite să mănânce timp de cel puțin o oră înainte de test.
 Orice medicamente bronhodilatatoare recomandate trebuie luate în decurs de
o oră de la testare sau când pacientul ajunge la testare.
 Pacientul trebuie să se odihnească timp de cel puțin 15 minute înainte de
începerea testului.
 Se înregistrează: Tensiune arteriala, ritmul cardiac, saturația oxigenului.
Scorul dispneei * * Notă: Afișați pacientului scala de dispnee (adică scala
Borg) și dați instrucțiuni standardizate despre cum să obțineți un scor.
 Test de mers de 6 minute

 Înainte de efectuarea testului:

 Oximetrul trebuie atașat pacientului, astfel încât acesta să fie gata să fie
verificat pe tot parcursul testului fără a interfera cu ritmul de mers.
 Descrieți calea de mers pentru pacient și apoi acordați pacientului următoarele
instrucțiuni:
 Scopul acestui test este de a merge cât este posibil timp de 6 minute.
 Veți merge de-a lungul acestui hol între markeri, de câte ori poți în 6 minute.
 Vă voi spune că fiecare minut trece și apoi la 6 minute vă voi cere să vă opriți unde
vă aflați.
 6 minute este o perioadă lungă de timp de mers pe jos, așa că veți. Vi se permite să
încetiniți, să vă opriți și să odihniți după cum simți că este necesar, dar vă rugăm să
reluați mersul cât mai curând posibil. Amintiți-vă că obiectivul este de a merge cât
mai mult posibil timp de 6 minute, dar nu să alergați.
 Test de mers de 6 minute
 În timpul testului:
 Monitorizați pacientul pentru semne și simptome neobișnuite.
 Utilizați următoarele încurajări standard în timpul testului:
 1 min. „Vă descurcați bine. Mai aveți 5 minute pentru a merge."
 2 min "Continuați vă descurcați excelent. Mai aveți 4 minute pentru a merge.„
 3 min. „Vă descurcați descurci bine. Sunteți la jumătatea duratei de timp.”
 4 min. " Continuați vă descurcați excelent. Au mai rămas doar 2 minute.”
 5 min. „Vă descurcați bine. Mai aveți doar 1 minut"
 6 min. „Vă rog să vă opriți unde sunteți."
 Dacă pacientul se oprește în timpul testului, la fiecare 30 de secunde
iar SpO2 este> 85% a.a "Vă rugăm să reluați mersul când vă simțiți
capabil".
 Monitorizarea continuă a SpO2 și a FC trebuie efectuată în timpul
testului iar rezultatele trebuie înregistrate în fiecare minut. Dacă SpO2
cel mai scăzut este observat la un moment diferit, atunci acest lucru ar
trebui înregistrat și ca un indicator de prognostic important.
 Test de mers de 6 minute

 La sfârșitul testului:
 Puneți un marcator pe distanța parcursă.
 Așezați pacientulsau, în cazul în care pacientul preferă, permiteți pacientului
să stea în picioare.
 Înregistrați imediat saturația de oxigen (SpO2)%, frecvența cardiacă și scorul
de dispnee pe foaia de înregistrare de 6MWT.
 Este important să înțelegeți motivul terminării/întreruperii testului, astfel încât
pacienții să fie întrebați de ce nu pot merge mai departe.
 Măsurați distanța totală parcursă.
 Pacientul trebuie să fie supravegheat timp de cel puțin 15 minute realizarea
testului, dacă pe parcursul acestuia nu au apărut complicații.
 Test de mers de 6 minute

 Note clinice:
 În mod normal, medicul nu merge cu pacientul în timpul testului pentru a
evita problema stabilirii de către acesta a ritmului de mers.
 Pulsoximetrul trebuie purtat pe toată durata testului, iar SpO2 să fie înregistrat
la fiecare minut. Î
 n unele cazuri, clinicianul poate alege să meargă împreună cu pacientul pentru
întregul test. În acest caz, clinicianul ar trebui să încerce să meargă ușor în
spatele pacientului pentru a evita stabilirea ritmului de mers.
 Test de mers de 6 minute

 Dacă pacientul se oprește:

 Permiteți pacientului să stea pe un scaun dacă dorește acest lucru.
 Măsurați procentajul SpO2 și frecvența cardiacă.
 Întrebați pacientul de ce s-a oprit.
 Înregistrați timpul la care pacientul s-a oprit (dar păstrați cronometrul pornit).
Odată ce SpO2% >/ = 85% oferă următoarele încurajări (repetați această
încurajare la fiecare 15 secunde, dacă este necesar) . "Începeți să mergeți cât
mai curând posibil."
 Monitorizați pacientul pentru semne și simptome neobișnuite.
 Test de mers de 6 minute

 Următoarele ecuații predictive utilizează valorile de referință determinate

dintr-un studiu care a efectuat două 6MWT-uri în conformitate cu
protocolul de mai sus
 Ecuația predictivă pentru sexul masculin: 6MWD (m) = 867 - (5.71x vârsta, ani) +
(1.03x înălțimea, cm)
 Ecuația predictivă pentru femele: 6MWD (m) = 525 - (2.86 x vârsta, ani) + (2.71x
înălțimea, cm) - (6.22x IMC).
 Test de mers de 6 minute

 Interpretarea clinică a rezultatelor:

 Schimbarea distanței a mers în 6MWT:
 1) după finalizarea unui program de reabilitare pulmonară poate fi folosit pentru a
evalua eficacitatea programului de antrenament de exerciții;
 2) poate fi folosit pentru a urmări istoricul natural al schimbării capacității de efort în
timp.
 Diferența minimă importantă (adică îmbunătățirea) la distanța parcursă la 6MWT
este de 30 de metri (95% limite de încredere de la 25 la 33 metri)
Lucrare practică nr. 3

Asist. Univ. Dr. Ioana Buculei

 SUMAR

 Abordarea pacientului cu afecțiuni respiratorii cronice - în

vederea reabilitării pulmonare: discuția preliminară,
anamneza, examen fizic, simptome, status nutrițional, status
psihologic
 Demonstrații clinice: prezentări de caz
 Discuția preliminară

 Pregătire:
- Primul contact cu echipa de reabilitare poate influența hotărâtor complianța
pacientului
- Reprezentantul serviciului medical: asistentă șefă, medic rezident, medic
specialist, kinetoterapeut, psiholog etc
- Examinarea este reciprocă, atenție la tinuta vestimentară și limbajul non-
verbal
 Sala de așteptare
- Vizitele trebuie programate în așa fel încât timpul de așteptare să fie cât mai
scurt
- Atenție la materialele informative din sala de așteptareâ
- La prima vizită este importantă obținerea dovezilor asigurării medicale,
numărului de telefon al aparținătorilor și a consimțământului informat al
pacienților pentru orice gest diagnostic sau terapeutic
 Am renunțat la fumat și fac
Fumatul ucide sport pentru a mă bucura
de viață
 Discuția preliminară

 Cine trimite pacientul?

- Adesea datele de pe biletele de trimitere nu corespund realității
- Pacientul poate fi adresat serviciului de reabilitare de către diferiți specialiști
 Convingerile și așteptările pacientului
- Bolnavul poate să nege formal sau real suferința respiratorie
- El poate înțelege greșit motivul pentru care a fost adresat serviciului de
reabilitare (trimis la „odihnă”, „pentru schimbarea tratamentului”, „pentru
schimbarea de aer”)
- Timp de decenii, multor pacienți li s-a recomandat să evite efortul fizic. Unor
astfel de pacienți va fi greu să le explicam necesitatea reantrenamentului.
- O etapă importantă o constituie evaluarea țelurilor pacientului și recalibrarea
realistă la condițiile reale de viață ale pacientului
 Discuția preliminară

 Informarea inițială din partea serviciului de reabilitare

- Bolnavul trebuie să primească informații asupra programului de reabilitare
respiratorie, atât pe cale verbală, cât și scrisă (pliant): componența echipei de
reabilitare, durata programului, număr de ședințe și structură aproximativă a
programului, scopul și beneficiile programului, regulamentul de ordine
interioară și alte date specifice centrului de reabilitare
- Un feedback imediat asupra acestor date preliminare poate ajuta echipa de
reabilitare în stabilirea unor strategii individualizate
 Anamneza și examenul fizic

- Bolnavii adresați unui serviciu de reabilitare respiratorie au un diagnostic de

boală respiratorie cronică deja stabilit
- Prin anamneză vom insista asupra elementelor importante în reabilitare:
toleranța la efort, productivitatea sputei, condiții de viață și afectarea
activităților curente, tulburări afective, prezența comorbidităților care pot
contraindica reantrenamentul la efort sau pot interfera cu reabilitarea
- Structura foii de observație
 DATE GENERALE, ANTECEDENTE
Vârsta
 Copii: bronșiectazii, maladii
neuromusculare, fibroză chistică
(inclusiv status post-transplant), astm
bronșic
 Adulții tineri: astm bronșic alergic și
stări postinfecțioase
 Adulții cu vârsta peste 50 de ani:
BPOC, astm bronșic, sechele post
tuberculoase, status post rezecție
 Vârstele extreme, cu particularități
cognitive, afective și funcționale la
efort, au protocoale speciale de
reabilitare
Sexul
 Nu există evidențe care să indice efecte
diferențiale ale reabilitării pulmonare
pe sexe
Antecedente familiale
 Pacienții cu boli cronice transmise
genetic (fibroza chistică) au tendința de
a face analogii cu evoluția bolii altor
membri din familie, ceea ce poate
interfera cu procesul de reabilitare
Antecedente personale fiziologice
 Sarcina în evoluție sau perioada
menstruală, modificarea RP
DATE GENERALE, ANTECEDENTE

Antecedente patologice
 Comorbiditățile (cardiovasculare,
reumatologice și neurologice) pot
interfera cu reantrenamentul la efort
 Se vor cauta acele situații care pot
contraindica reantrenamentul
 Anumite comorbidități pot beneficia
concomitent de reabilitare integrată
(sindrom obezitate-hipoventilație,
hipertensiune pulmonară postembolică,
boală coronariană ischemică,
vasculopatiile membrelor, majoritatea
bolilor neurologice)
CONDIȚIILE DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ

 Sunt importante, mai ales pentru

orientarea reabilitării spre necesitățile
cotidiene ale vieții pacientului

 Se va ancheta nivelul de efort cerut de

activitatea profesională sau casnică,
mijlocul de transport folosit, numărul
de etaje, prezența ascensorului

 Se vor investiga consumul etanolic și

tabagismul, insistând asupra necesității
întreruperii acestora ca și condiție de
includere în programul de reabilitare
 ISTORICUL BOLII

 Se va insista pe caracterul cronic al bolii și evoluția

sub tratament, având în vedere că reabilitarea
respiratorie se indică la pacienții stabili, aflați sub
tratament farmacologic optim

 Se va evalua înțelegerea de către pacient a condiției

cronice și corectitudinea administrării medicației
inhalatorii

 Dacă pacientul a mai beneficiat deja de reabilitare

respiratorie, ele este familiarizat cu anumite
concepte și activități specifice acestui tip de
tratament, ceea ce va ușura educația terapeutică
 EXAMENUL OBIECTIV

 La inițierea programului de RP urmărește preponderent

tipul de respirație, semne de decompensare cardiacă
dreaptă și prezența ralurilor umede, afectarea locomotorie
sau neurologică

 Pe parcursul reabilitării vizează eventualele complicații

care ar putea interfera cu reabilitarea
 EXAMENUL OBIECTIV

Starea generală
Influențată sau gravă contraindică reabilitarea

Atitudinea
Prezența unor atitudini forțate poate fi sugestivă
pentru anumite patologii
Febra
Contraindică reantrenamentul la efort, permite doar
efectuarea drenajului bronșic
Facies
Pot fi sugestive pentru diferite afecțiuni
 EXAMENUL OBIECTIV
Examenul sistemului osteoarticular
Începe cu examinarea staticii și
mobilității coloanei vertebrale în plan
sagital, lateral și în sens rotator, fiind
demonstrate beneficii clinice în
reabilitarea pacienților cu disfuncții
restrictive de cauză parietală
Se evaluează mobilitatea tuturor
articulațiilor mari, cu identificarea
situațiilor ameliorabile prin fizioterapie
și kinetoterapie
Examenul aparatului cardiovascular
Semne de insuficiență cardiacă dreaptă:
semnul Harzer, suflu de insuficiență
tricuspidiană, dedublarea zgomotului 2,
mărirea matității cardiace
Semne de decompensare dreaptă: edeme,
cianoză, turgeșcența jugularelor
Se evaluaeză pulsatilitatea arterelor
Se consemnează modificările ascultatorii din
toate focarele, apariția unui suflu sau zgomot
de galop în timpul programului de reabilitare
impunând consult cardiologic, având
semnificație de decompensare cardiacă,
ischemie agravată sau endocardită
 EXAMENUL OBIECTIV

Examenul aparatului digestiv

Se poate constata hepatomegalie și
reflex hepatojugular în decompensarea
cardiacă dreaptă
Datorită importanței denutriției în bolile
respiratorii cronice, se va acorda atenție
evaluării cauzelor de maldigestie sau
malabsorbție
Examenul aparatului renourinar
Diureza se evaluează la examinarea
inițială și zilnic pentru anumite categorii
de pacienți (risc de decompensare
cardiacă, nefropatii, tratament diuretic)
 EXAMENUL OBIECTIV

Evaluarea neurologică
Poate fi identificat un deficit motor important pentru kinetoterapeut

Se va preciza dacă acest deficit motor se datorează unui sindrom de neuron
motor central (hipertonie elastică, reflexe osteotendinoase accentuate, reflexe
cutanate patologice ca semnul Babinski) sau periferic (hipotonie, atrofie
musculară, abolirea sau diminuarea reflexelor osteotendinoase)
Deficitul motor și tulburările de coordonare pot contribui la inactivitatea fizică
Tulburările neurosenzoriale trebuie evaluate la începutul programului de
reabilitare, pentru adaptarea procedeelor la gradul de handicap al pacientului
Trebuie recunoscute modificările neuropsihice induse de tulburările
gazometrice (iritabilitate și tulburări de somn și concentrare, hiperreflexie în
hipoxemia ușoară, cefalee și torpoare până la comă în hipercapnie)
 EXAMENUL OBIECTIV

Examenul aparatului respirator

Se bazează pe cele 4 metode: inspecție, palpare, percuție și ascultație

Modificările ascultației normale Zgomote respiratorii supraadăugate

Murmur vezicular diminuat/abolit:
Bronhoobstricție, condensări parenchimatoase,
sindroame pleurale
Modificările suflului tubar: suflu tubar
patologic, suflu pleuritic, suflu cavitar, suflu
amforic
Ascultația vocii
Pectorilocvia: transmiterea amplificată de
cavități
Egofonia (vocea de capră): transmiterea
discontinuă, estompată intermitent de lichidul
pleural
Vocea amforică: transmiterea amplificată cu
timbru cavitar
1. Raluri bronșice uscate:
Ronflante: intensitate mare, tonalitate joasă, asemănătoare cu
vibrația unei coarde de contrabas; iau naștere în bronșiile
mari; se ascultă în ambii timpi ai respirației, predominat în
inspir
Sibilante: tonalitate înaltă, timbru muzical, predominant în expir
2. Raluri bronșice umede:
Raluri subcrepitante: mari, inegale, ce se aud în ambii timpi ai
respirației și se modifică cu tusea
3. Raluri crepitante: raluri alveolare
inspiratorii, egale între ele și au topografie constantă,
accentuate după tuse
4. Crepitații uscate: fibroze pulmonare
5. Fracăturile pleural: caracter discontinuu, superficial, tele-
inspirator și proto-expirator, nemodificate de tuse
 EXAMENUL OBIECTIV

Sindrom Inspecție Palpare Percuție Ascultație

Condensare Posibil bombarea Accentuarea VV Matitate/ Diminuarea MV
neretractilă spațiilor i.c submatitate Raluri crepitante
Tahipnee Suflu tubar

Condensare retractilă Tiraj părți moi Abolirea VV Matitate Abolirea MV

sistematizată Diminuarea
(atelectazie) excursiilor costale

Pleurezie lichidiană Bombare spații i.c Abolirea VV Matitate curbă Abolirea MV

superioară Frecătură pleurală
(Damoiseau) (pleurită uscată)
Suflu pleuritic la limita
superioară a lichidului
Egofonie
Pneumotorax Bombare spații i.c Abolirea VV Timpanism Abolire MV
Posibil suflu amforic

Sindrom cavitar Accentuare VV Timpanism Suflu amforic sau

Subcrepitante groase
Sindrom bronșitic Bombare spații i.c Diminuare VV Hipersonoritate Diminuare MV
Raluri subcrepitante, sibilante,
ronflante
 SIMPTOME GENERALE DE INTERES ÎN REABILITAREA RESPIRATORIE

Simptom general Cauze Comentarii

Astenia/ fatigabilitatea musculară Disfuncția musculară somatică De clarificat posibila confuzie cu
la efort dispnee de efort (pacientul poate
descrie ambele manifestări ca
„oboseală”)
Cefalee Tulburări gazometrice De exclus hipertensiunea
intracraniană
Tulburări de somn Tulburări de ventilație în somn

Depresia Invaliditate, tulburări gazometrice

 SIMPTOME RESPIRATORII
Dispneea
 Simptomul care limitează cel
mai mult toleranța la efort și
care beneficiază de o atenție
deosebită în reabilitare
 Poate fi însoțită de tahipnee
(fibroze respiratorii, pneumonii)
sau de bradipnee inspiratorie
(obstacol laringean) sau
expiratorie (criza de astm)
 Cronică caracteristică pentru
BPOC
 Acută poate fi de cauză
laringeană (edem Quincke),
bronșică (criză de astm), pleuro-
pulmonară (embolie pulmonară,
pneumonie)
Durerea toracică
 Reprezintă mai mult o problemă de diagnostic
diferențial în reabilitarea pulmonară, ea având mai
frecvent o cauză cardiacă sau parietală decât
pleuro-pulmonară
 Durerile de cauză parietală pot interfera cu
kinetoterapia respiratorie, motiv pentru care vor fi
evaluate și tratate adecvat
 Durerea toracica cu cauză pleuropulmonară, poate
contraindica pentru moment RP: pneumotoraxul,
embolia pulmonară, pneumonia lobară.
 Gimnastica respiratorie pentru colecțiile pleurale
va fi însoțită de tratament etiologic și antalgic
 În cazul indicației RP post toracotomie, durerea
toracică va fi evaluată zilnic, pacientul va
beneficia de analgezie și ședințele vor fi adaptate
individual
 SIMPTOME RESPIRATORII

Tusea
 Tusea reprezintă un act reflex în 3 timpi (inspirator, glotic și expirator), prin
care se realizează expulzia bruscă a aerului din căile aeriene superioare, în
una sau mai multe reprize (secuse)
 S-a considerat necesară elaborarea de ghiduri practice de evaluare și
tratament

Durată Etiologie Comentarii

Acută: Cel mai frecvent: infecții de tract respirator superior Simptom tranzitor
<3 săptămâni Posibil: condiții grave - insuficiență ventriculară stângă, Necesită investigații
embolie pulmonară, pneumonii acute complementare
Subacută: Postinfecțioasă (Bordetella pertussis)
3-8 săptămâni Sinuzite
Exacerbări ale unor condiții cronice (ASTM, BPOC)

Cronică: Cel mai frecvent: tuse post rinită acută (upper airway cough
>8 săptămâni syndrome - UACS)
Alte cauze: astm bronșic, bronșită cronică tabagică,
bronșiectazii, pneumonie cu rezoluție întârziată, insuficiență
ventriculară stângă, tuberculoză pulmonară, tuse indusă de
IECA, reflux gastroesofagian
 SIMPTOME RESPIRATORII

Expectorația

 Expectorația reprezintă eliminarea prin tuse a produselor

patologice aflate în căile aeriene sau ajunse în arborele
traheo-bronșic de la nivelul altor structuri
 Secreția fiziologică de mucus este de 100 ml în 24 ore și este
ascensionată prin acțiunea epiteliului ciliat la nivelul
hipofaringelui și apoi înghițită inconștient
 Când cantitatea crește, trebuie eliminată prin tuse, acțiunea
purtând numele de expectorație, iar produl patologic - spută
 Caracterul sputei trebuie evaluat și obiectivat de către
personalul medical
 În cadrul ședințelor de drenaj bronșic prin kinetoterapie, se
va colecta individual sputa eliminată în cadrul respectivei
ședințe, pentru examenele necesare, iar pe fișa de
kinetoterapie se notează sistematic cantitatea și aspectul
sputei
 SIMPTOME RESPIRATORII

Condiție patologică Aspectul sputei Cantitate

Pneumonia lobară Aspect ruginiu, aderentă Redusă cantitativ

Sfârșitul crizei de astm „perlată” cu dopuri de mucus Redusă cantitativ
bronșic
Tuberculoză cavitară cazeoasă/hemoptoică/mucopurulentă Cantitate variabilă
Bronșite acute - faza de Mucopurulentă Cantitate variabilă
cocțiune
BPOC - exacerbări
Supurații pulmonare Fetidă

Bronșiectazii Sero-muco-purulentă, stratificată Cantitate mare, peste 500

ml/24h (bronhoree)
Neoplasm bronhopulmonar Roz-violaceu, ca pelteaua de coacăze Redusă cantitativ, cu
excepția
adenocarcinomului cu
celule în pecte
Neoplasm excavat Lardacee (aspect de slănină)
Edem pulmonar acut Aerată, cu aspect de albuș de ou Cantitate variabilă

Infarct pulmonar Roșie-vișinie Redusă cantitativ

 SIMPTOME RESPIRATORII

Hemoptizia Este precedată de:

 Reprezintă eliminarea de sânge provenit

 senzaţie de tensiune intratoracică
din etajul subglotic al aparatului respirator,  căldură retrosternală
prin tuse  gâdililură faringiană
 Practic orice afecțiune respiratorie se poate  gust sărat, metalic
însoți de hemoptizie, însă aceasta are  anxietate
specificitate diagnostică în tuberculoza  dispnee;
pulmonară, în neoplasm și în infarctul  paloare.
pulmonar
 Relevanța statusului nutrițional

- Anomalii nutriționale există în toate bolile respiratorii cronice invalidante

- 1/3 din pacienții cu BPOC moderat și sever sunt subnutriți, procentul atingând
63% din pacienții adresați reabilitării pulmonare

Factor etiopatogenic Verigă patogenică

Statusul proinflamator Citokine cașectizante: TNF alfa, IL6

Hipoxemie Catabolism, scăderea sintezelor hepatice, inapetență

Inactivitate fizică Inapetență, scăderea masei musculare și a densității

minerale osoase
Depresie Inapetență

Etilotabagism activ Inapetență; tulburări de digestie, absorbție și sinteză

Pauperitate - scărăcie extremă Carențe multiple

Educație precară Diete inadecvate

Dezavantaj mecanic (hiperinflație pulmonară) Scăderea masei și forței musculaturii respiratorii

Tabel. MECANISMELE DEPLEȚIEI NUTRIȚIONALE DIN BOLILE RESPIRATORII CRONICE
 Relevanța statusului nutrițional

DEFINIȚII:
 Malnutriția, definită ca o stare patologică subacută sau cronică în care
coexistența unor grade diferite de sub sau supranutriție și activitatea
inflamatorie conduce la modificări de compoziție a organismului, cu alterări
funcționale consecutive
 Subnutriția, tulburare nutrițională ce rezultă din carența de nutrienți sau din
alterări metabolice
 Cașexia, o pierdere de masă metabolică activă mai importantă decât
pierderea în greutate
 Marasmul, o pierdere tisulară gravă, cu consecințe funcționale parțial
reversibile prin renutriție
 Sarcopenia, pierdere involuntară de masă și forță musculară
 Statusul nutrițional

− Evaluarea nutrițională cuprinde cuantificarea dietei și a statusului

nutrițional al unei persoane (anchetă nutrițională, măsurători
antropometrice, evaluarea compoziției corporale și markeri
biochimici)
− Educația nutrițională reprezintă oferirea de informații referitoare la
nevoile nutriționale, practica dietetică, conțintul nutritiv și caloric al
alimentelor și planificarea meselor
− Consilierea nutrițională este un proces interactiv în care furnizorul de
servicii și clientul stabilesc împreună opțiuni dietetice în funcție de
preferințe, indicații medicale și posibilități
 Particularitățile denutriției din bolile
respiratorii cronice
 Pierderea masei slabe uscate (MSU) caracterizează malnutriția de
cauză respiratorie
 Pierderea de masă musculară apare și la pacienți stabili ponderali
 Pierderea MSU: asociată cu atrofia selectivă a fibrelor musculare
tip II
 35% din pacienții cu BPOC adresați reabilitării prezintă depleția
MSU
 Depleția MSU se asociază cu rezultate slabe la testele de efort, cu
grade mai mari de dispnee și cu alterarea calității vieții
 Anomaliile compoziției corporale prezic alterarea calității vieții
mai exact decât depleția ponderală cantitativă
 Particularitățile denutriției din bolile
respiratorii cronice
 În BPOC, există o asociere strânsă între subnutriție și
mortalitate, independentă de gradul obstrucției bronșic, iar
renutriția descrește mortalitatea
 Pierderea de masă musculară la membrele inferioare
(cvadriceps) este un indicator prognostic mai bun decât
statusul ponderal
 Metabolismul bazal (MB) este crescut în bolile respiratorii
prin inflamație sistemică, iar la sedentari este componenta
majoră a celtuielilor energetice
 Motivele evaluării și corectării tulburărilor nutriționale în
cadrul reabilitării țin de valoarea prognostică deosebită a
statusului nutrițional și de nevoile nutriționale crescute lae
pacienților în program de reantrenament la efort
 Scorul compozit BODE

 BMI/IMC, Obtruction, Dyspnea, Exercise capacity

 Acest scor are un rol prognostic mai fidel decât VEMS
 IMC sub 21 kg/m2 atribuindu-se 1 punct în calculul total al
scorului BODE
 Variază între 0 și 10 puncte
Scorul compozit BODE
 Supranutriția

 În programul de reabilitare resiratorie se pot înrola pacienți

supraponderali sau obezi
 Patologia respiratorie a obezului este dominată de tulburări de
ventilație în somn, iar constelația de trăsături antropometrice,
funcționale și biochimice ale supranutriției se reunește sub
denumirea de sindrom metabolic, caracterizat prin exces
adipos troncular, insulinorezistență și dislipidemie ateorgenă
 Obiectivele reabilitării țin de corecția factorilor
cardiometabolici
Supranutriția
 Relevanța profilului psihologic

 Invaliditatea respiratore se asociază cu anxietate și

depresie
 Bolile respiratorii cronice se însoțesc de tulburări de
personalitate
 Comorbiditățile psihiatrice cresc precepția dispneei, scad
calitatea vieții și precipită complicațiile la pacienții cu
afecțiuni respiratorii cronice
 Evaluarea psihologică face parte din algoritmul explorator
din reabilitarea respiratorie
 Probleme psihice specifice patologiei
respiratorii cronice
 Probleme neuropsihice legate de perturbarea hematozei
 Tulburări de concentrare și memorie
 Tulburări de somn
 Disfuncții cognitive
 Dificultăți de adaptare socială și de autogestiune
 Probleme psihosociale și emoționale
 Anxietate, depresie, autocompătimire, frustrare
 Probleme de sevraj tabagic/etanolic
 Negarea bolii, blamarea sistemului social, anxietate legată de costurile
îngrijirilor, frica de dependență medicamentoasă
 Apartenența la grupuri sociale și etnice defavorizate, cu etilotabagism endemic
 Discriminări sub pretextul contagiozității