Recuperarea în bolile reumatologice

Motto: adding life to years

Curs 1

Introducere

Șef lucrări Dr.

Cristina Pomîrleanu
 Agendă
 Recuperarea...

 Bolile reumatologice...

 Principalele simptome/semne...

 Evaluarea clinico-funcțională...

 Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice

 Recuperarea...

 specialitate medicală care are ca scop reducerea dizabilității.

 habilitas = a fi apt

 reabilitare/recuperare = a reface capacitatea de a fi apt pentru a

desfăşura o viață în condiții optime
 Dizabilitatea

 termen generic ce cuprinde:

 Afectarea/deteriorarea (Impairment) - o problemă a funcției

și/sau structurii corpului

 Limitarea de activitate - o dificultate pe care individul o are în

efectuarea unei acțiuni sau sarcini

 Restricția de participare - o problemă resimțită de către individ în

timpul implicării acestuia în situații de viață

= fenomen complex care se referă la aspectele negative ale

interacțiunii dintre individ (cu o boală) și factori contextuali (personali
și de mediu) ai acelui individ.
Modelul bio-psiho-social al funcționării,
dizabilității și sănătății (1)
 Modelul bio-psiho-social al funcționării,
dizabilității și sănătății (2)

Condiția de sănătate:
boală, tulburare, accident, îmbătrânirea,
stresul, anomalii congenitale

Funcțiile organismului:
funcții fiziologice ale sistemelor organismului –
mentale, cognitive, psihologice
Structurile organismului:
părțile anatomice ale organismului

Deformarea articulară
Slăbiciunea musculară
Anomaliile funcției/structurii = DETERIORARE Durerea
/AFECTARE Fatigabilitatea
Modelul bio-psiho-social al funcționării,
dizabilității și sănătății (3)

Activitatea:
executarea unei sarcini / acțiuni de către
un individ

Dificultățile la nivelul activității = LIMITAREA DE ACTIVITATE

Limitarea mobilității:
mersul, urcatul scărilor, prinderea /ridicarea
Participarea:
implicarea unei persoane într-o situație
de viață

Problemele pe care o persoană le poate resimți în implicarea sa în

situații de viață = RESTRICȚIA DE PARTICIPARE
Restricții ale vieții în comunitate, recreere,
hobby-uri
Modelul bio-psiho-social al functionării,
dizabilității și sănătății (4)

Formează mediul fizic, social și de atitudine în care

persoanele trăiesc și își desfășoară viața

Pot reprezenta un mijloc de facilitare / o barieră pentru

persoana respectivă

Cuprind trăsături care nu fac parte din starea de

sănătate: sex, vârstă, rasă, condiție fizică, stil de viață,
obiceiuri
 Recuperarea...

 Scopul principal:

 optimizarea participării sociale și a calității vieții

 Eficientă în 5 moduri:

 tratarea afecțiunii de bază

 prevenirea și tratarea complicațiilor
 reducerea deteriorării
 ameliorarea funcționării și activității
 permiterea participării
 Agendă
 Recuperarea...

 Bolile reumatologice...

 Principalele simptome/semne...

 Evaluarea clinico-funcțională...

 Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice...

 Bolile reumatologice...(1)
 “afecțiuni non-chirurgicale ale aparatului locomotor”

 “artrite şi alte afecţiuni ale articulaţiilor, muşchilor, oaselor şi

structurilor periarticulare”
>120 de boli şi condiţii sunt clasificate ca boli reumatice
(etiopatogenie, tablou clinic, prognostic şi tratament diferite !

Clasificarea bolilor reumatismale, ACR 1983

 Bolile reumatologice...(2)

Este important să eliminăm termenul “reumatism” din

vocabularul nostru medical, dar şi din cel curent !

“Reumatism este un termen comun pentru multe boli și dureri, din care
multe nu au încă nume și care sigur se datorează unui număr mare de cauze”.

William Heberden (1710-1801),

Commentaries on the History and Cure of Diseases, chapter 79
 Clasificarea bolilor reumatologice
Structura Ținta procesului Boala
anatomică patologic
Articulația Sinoviala Poliartrita Reumatoidă
articulare

Cartilajul Artroza

Sinoviala + enteza Spondilartrite

Structuri Tendoane, ligamente, Patologia periarticulară /
II tes conjunctiv osoase periarticu

periarticulare capsulă abarticulară/

lare

sdr locoregionale locale și

generale
Osul Os trabecular și Osteoporoza
cortical Osteomalacia
Tumori
Articulație, mușchi, Sinoviala LES, SSc, Sdr Sjogren
organe/sisteme Mușchi striat Miopatii inflamatorii
colagenoze

Mușchi neted idiopatice

BMTC
Vasculite sistemice
 Bolile articulare

Tip Ținta anatomică Boala

principală
Sinoviala Poliartrita reumatoidă
inflamatorie Sinoviala + enteza Spondilartrite
degenerativă Cartilajul Artroza
etiopatogenie

Cavitatea articulară Artropatia gutoasă

microcristalină (sinoviala, cartilaj, os) Artropatia prin depunere de
pirofosfat de calciu
mecanică Disc intervertebral Patologia discală
Articulația Artrita septică
infecțioasă Disc intervertebral Discita
 Agendă
 Recuperarea...

 Bolile reumatologice...

 Principalele simptome/semne...

 Evaluarea clinico-funcțională...

 Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice...

 Principalele simptome & semne osteo-
musculo-articulare

 Durerea

 Redoarea articulară

 Tumefierea peri- / articulară

 Impotența funcțională
 Durerea - cel mai frecvent simptom

senzație și o experiență senzitivă și emoțională neplăcută asociate

cu o leziune tisulară existentă sau potențială, sau descrisă ca o
astfel de leziune (Merskey, 1986)

 Sediul – unde?
 Caracterul – când?
 Durata – de când?
 Debutul - cum?
 Evoluția – ce s-a întâmplat?
 Factorii precipitanţi şi/sau agravanţi – ce?
 Factorii amelioranți – ce/ care?
 Sediul durerii

Sediul Tip durere

anatomic
articular durere articulară
durere regională
periarticular →periarticulară
enteze → entezeală
nervi periferici → neuropată
viscere → referită
muscular durere musculară
osos durere osoasă
difuz durere generalizată
(generalizat)
 Durerea articulară
 ariile articulare periferice și/sau coloana vertebrală

Joint pain, web-site

 Durerea articulară periferică și vertebrală

 caracter mecanic - se exacerbează la mişcare şi se ameliorează în

repaus (artroză, patologia discală)

 caracter inflamator – se exacerbează în repaus şi se ameliorează

cu mişcarea (PR, colagenoze, artropatii microcristaline,
spondilartrite)

 caracter permanent sau mixt - este prezentă atât în repaus, cât și

la mișcare, uneori cu accentuare în repaus (nocturn) în afecțiunile de
tip inflamator sau în timpului mișcării în afecțiunile de tip
degenerativ.
 Durerea articulară periferică
Numărul articulațiilor  o articulaţie (monoarticulară),
interesate  între 2-4 artic. (oligoarticulară),
 ≥5 artic. (poliarticulară).
Tipul de articulații  artic. mici simetric (MCF şi IFP în PR, LES;
interesate IFD în APs; IFP și IFD în poliartroză),
 artic. mici asimetric (în A.reactivă, gută),
 artic. mari și medii simetric (genunchi,
glezne, umeri în PR; genunchi, articulaţii CF în
artroză),
 artic. mari și medii asimetric (în A.reactivă).
Durata sub 6 săpt. = durere acută + semne ale
inflamaţiei (rubor, calor, tumor, functio lesa)
= artrita acută (în artrita infecțioasă,
artropatia microcristalină, posttraumatică).
 peste 6 săpt. = durere cronică + tumefiere
şi/sau impotenţă funcţională = artrita cronică
(PR, LES, spondilartrite, etc).
 Durerea articulară vertebrală

Sediul cervical, dorsal, lombar, lombo-sacrat, sacrat, coccigian

Iradierea  sistematizată (în conflictul disco-radicular)

 pe fața posterioară coapsă până la nivelul spațiului
popliteu, alternant (sciatica în basculă) în spondilartrite;
 nesistematizată, fără respectarea unui dermatom.

Durata  < 4 săpt. = durere acută,

 5 -11 săpt. = durere subacută,
 > 12 săpt. = durere cronică,
 durere recurentă = episod nou după o perioadă
asimptomatică de 6 luni.
Durerea articulară periferică și/sau vertebrală

Durata redorii  senzaţia de înţepenire articulară ce apare după o

perioadă de imobilizare.
 durată >30 minute în afecţ. de tip inflamator (în PR,
LES, spondilartrite, etc)
 <15 minute în afecţ. de tip degenerativ (în artroză).

Debutul durerii  brusc în lombosciatică, gută, artrita infecţioasă,

posttraumatic;
 insidios în PR, LES, artroză, etc.
Evoluția durerii  acut în artrita infecţioasă, gută;
 cronic în artroză, PR, spondilartrite;
 intermitent în artropatii microcristaline, reumatism
palindromic;
 migrator în RAA, sarcoidoză formă acută, artrita
virală, artrita gonococică, boala Lyme.
 Durerea articulară periferică și/sau vertebrală

Factorii efortul fizic, frigul, umezeala, ortostatismul

precipitanţi şi/sau prelungit în afecţ. de tip degenerativ și repausul în
agravanţi afecţ. de tip inflamator

Factorii repausul, AINS în afecţ. de tip degenerativ și

amelioranți mișcarea, AINS și AIS în afecţ. de tip inflamator
Durerea periarticulară

 are origine în structurile din jurul articulației: tendon, bursă,

ligament, capsulă
 are o distribuție locală și caracter mecanic
 palparea structurii afectate este dureroasă, iar tumefierea este relativ
bine localizată
 durerea este accentuată de mișcarea activă și rezistivă în timp ce
mișcarea pasivă nu o influențează

Joint web-site
 Durerea musculară

 localizată proximal, distal sau difuz

 + scăderea forţei musculare proximal şi/sau distal este întâlnită în
MII, miopatii metabolice sau toxice.

Polimiozită, Dermatomiozită Miozită cu incluziuni

muscle pain, web-site
Durerea osoasă
 are un caracter continuu, nocturn, profund, difuz,
 fără legătură cu mișcarea.
 este localizată frecvent la nivelul CV, pelvisului și segm. proximale
 în tumori primitive sau secundare, osteoporoză, osteomalacie, boala
Paget.

bone pain, web-site

 Durerea de la nivelul entezelor

 enteza = locul de inserţie a ligam., tendoanelor, capsulei articulare pe

os

 frecvent sunt interesate:

 creasta iliacă,
 spina iliacă,
 apofiza spinoasă L5,
 zona de inserție a tendonului Achile,
 prima și a șaptea joncțiune costo-condrală.

https://ard.bmj.com
 Durerea neurogenă
 determinată de compresiunea sau iritarea:
 unei rădăcini nervoase (în sciatică)
 nerv periferic (în sindromul de canal carpian sau ulnar).
 are distribuție la nivelul unuia sau mai multor dermatoame sau
teritoriului unui nerv periferic.
 examenul osteo-articular este normal,
 examenul neurologic obiectivează modificări tardiv.
 exacerbată de manevra Valsalva și/sau mobilizarea CV în patologia
disco-radiculară sau de semnul Tinel în cazul sdr de compresiune a nv.
periferici (ulnar, median, SPE, tibial posterior).
 Durerea generalizată (difuză)

 afectează diferite părți ale corpului difuz, imprecis, cu sau fără

focalizare articulară.
 are natură migratorie, accentuare după exercițiu fizic, descriere
dramatică.
 evaluarea clinică și paraclinică sunt normale.

pain, web-site
 Durerea referită
 are o distribuție locală (regională) și un ritm necaracteristic,
 este simțită la distanță de originea anatomică,
 examenul ariei respective este normal.

Adaptat după Wiley

 Redoarea articulară

 senzația de rigiditate articulară dureroasă sau nu, care

influențează abilităţile funcţionale ale pacientului

 reprezintă dificultatea de a realiza mişcarea unui segment

 trebuie diferențiată de limitarea propriu-zisă a mobilității

articulare.
 Impotența funcțională
 parţială - permite o oarecare mobilizare, dar cu dificultate
(artroză),
 totală - imobilizare completă a bolnavului (artrita acută).

 poate să intereseze un segment de membru în totalitate sau mai

multe membre.

 Cauze:
 artrită
 ruptură musculo-tendinoasă
 redoare sau anchiloză articulară
 fractură
 leziunile nv. spinali sau SNC etc.
 Agendă
 Recuperarea...

 Bolile reumatologice...

 Principalele simptome/semne...

 Evaluarea clinico-funcțională...

 Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice...

 Evaluarea clinico-funcțională (1)

 Date demografice
 vârsta, sexul, statusul funcțional anterior (profesia)
 Anamneză
 simptome, istoric familial și personal, debut, evoluție, medicație,
explorări,....
 Examen clinic
 general: IMC, TA, FC, FR, etc
 aparat locomotor: postură, mers, bilanț articular, testing muscular,
evaluare neurologică
 Evaluarea clinico-funcțională (2)
 Evaluarea activității bolii
 NAD, NAT
 RM durată & intensitate
 EGP, EGM, EDP
 RFA
 Scoruri/indici compoziți (DAS28, CDAI, SDAI, ASDAS, BASDAI, DAPSA, SLEDAI, BILAG)
 Evaluare funcțională:
 evaluarea activităților zilnice (ADL)
 HAQ-DI
 indici funcționali specifici
 BASFI, WOMAC
 Evaluarea durerii – durată, intensitate (VAS)
 Evaluarea calității vieții
 SF36
 Bilanțul articular - ”range of motion”

 măsurarea amplitudinilor de mişcare în articulaţii, în toate

direcţiile

 Etape:
 măsurarea amplitudinii mişcărilor normale
 depistarea mişcărilor anormale
 punerea în evidenţă a eventualelor aspecte clinice asociate
 studiul radiologic al articulaţiei
 sinteza tuturor datelor obţinute
 Bilanțul articular

MOBILITATEA ACTIVĂ

pacientul face mișcarea fără ajutor

testează muşchiul normal inervat şi tendoanele

MOBILITATEA PASIVĂ

examinatorul execută mișcarea în timp ce pacientul este relaxat

testează doar mobilitatea articulară

MOBILITATEA REZISTIVĂ

pacientul execută mișcarea în timp ce examinatorul opune rezistență

obiectivează interesarea structurilor periarticulare (tendoane, bursa)
 Testingul muscular manual
 reprezintă un sistem de tehnici de examinare manuală, pentru evaluarea
forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare

 Reguli:
 cunoaşterea de către kinetoterapeut a datelor anatomo-funcţionale
sistemului muscular
 colaborarea totală între kinetoterapeut şi subiect
 va fi întotdeauna precedat de bilanţul articular
 testările intermediare ar trebui făcute de către acelaşi kinetoterapeut
 înregistrarea rezultatelor bilanţului muscular să fie exprimată într-un
sistem de cotare internaţional
 bilanţul muscular trebuie să se execute în condiţii de confort.
Testingul muscular manual

Web site
 Evaluarea neurologică

 Echilibru

 Coordonare

 Sensibilitate

 Reflexe osteotendinoase

 Forța musculară

Web site
 Evaluarea durerii
 Durată
 acută vs cronică (periferică) / acută vs subacută vs cronică vs recurentă
(vertebrală)
 Caracter
 inflamator vs mecanic vs permanent
 arsura, profundă, lancinantă, etc
 Intensitate
 la debut vs prezent,
 repaus vs activitate,
 la începutul trat. vs la 2-3 zile vs la sfârșitul trat.

Web site
 Agendă
 Recuperarea...

 Bolile reumatologice...

 Principalele simptome/semne...

 Evaluarea clinico-funcțională...

 Componente cheie ale recuperării în bolile

reumatologice...
 Componente cheie ale evaluării în bolile
reumatologice (1)
Boală Diagnostic
Activitate
Severitate
Comorbidități Cardiovasculare, respiratorii,
gastrointestinale
Depresie
Deteriorare (afectare) Durere
(probleme de funcție /structură) NAD, NAT
Mobilitate
Forța musculară
Deformări
Distrucție structurală imagistic
Limitarea de activitate Intindere
(executarea unei sarcini sau Manipulare
acțiuni) HAQ-DI
WOMAC
BASFI
 Componente cheie ale evaluării în bolile
reumatologice (2)
Restricția de participare Autoîngrijirea
(implicarea în situații de viață) Viața cotidiană
Ocupație
Educație
Timp liber
Factori de mediu Mediul fizic la domiciliu
(trăsăturile externe ale aspectelor Aranjarea bancului de lucru
fizice, sociale și decizionale) Ustensile cu mâner lat/gros/mare
Dispozitive de asistare și ajutoare pentru
mobilitate
Mediul interpersonal
Sprijin social
Factori personali Ocupație
(trăsături individuale Obiective
independente de starea de Stilul de cooperare
sănătate) Autoeficiența
Precepte religioase
 Obiectivele recuperării în bolile reumatologice

sau în fazele acute de boală  Ameliorarea durerii

precoce, la debutul bolii

 Menținerea / creșterea mobilității articulare

recuperare medicală
(funcțională) :

 Prevenirea deformărilor
 Menținerea / creșterea forței musculare
 Menținerea ADL / reeducarea gesturilor
 Reeducarea echilibrului
 Educația pacientului
(readaptare)
profesională
recuperarea

 Reintegrare socio-profesională – adaptare la restricțiile

socio-

cauzate de boală
 Mijloace terapeutice
 Medicamentoase

 Electroterapie cu rol antalgic

 Termoterapie rece / caldă locală / generală
 Masaj
 Hidroterapie calda/rece locală/generală
 Kinetoterapie (hidroKT)
 Terapie ocupațională
 Balneoterapie (băi ape minerale, peloidoterapie)

 Psihoterapie
Echipă multidisciplinară !!!
 Chirurgical
 De reținut...

 are ca obiectiv îmbunătățirea funcționalității

 folosește teste diagnostice și tratamente specifice afecțiunii
 include identificarea problemelor și nevoilor unei persoane
 include efectuarea unor schimbări în mediul individului
 include educarea persoanei cu dizabilitate pentru dezvoltarea
cunoștințelor și aptitudinilor prin care să se ajute pe sine
 are loc pentru o perioadă determinată
 poate implica intervenții unice sau multiple ale unui singur individ
sau ale unei echipe
 Bibliografie

1. R Braddon, Medicină fizică și de Reabilitare, 2015

2. Cartea Albă a specialității de medicină fizică și de reabilitare în Europa,
2006
3. sub redactia Codrina Ancuta: Esentialul in Medicina Fizica si Recuperare
Medicala, 2010
4. Cristina Pomîrleanu: Evaluarea clinică în reumatologie, 2016