Patologia discală a coloanei

lombare

Șef lucrări dr.

Cristina POMÎRLEANU
 Coloana vertebrală

 este alcătuită din 33-34 vertebre ce se articulează între ele.

 cuprinde 5 segmente anatomice:

 cervical: 7 vertebre (C1-C7);
 dorsal (toracal): 12 vertebre (T1-T12);
 lombar: 5 vertebre (L1-L5);
 sacrat: 5 vertebre (S1-S5);
 coccigian: 4-5 vertebre.

 are 3 funcții:
 stabilitate,
 flexibilitate,
 mobilitate.

Virginia Spine Institute

 Coloana lombară
 corp vertebral mai voluminos
 nu sunt așezate toate în același plan
 în ortostatism doar L3 este situată orizontal
 AIP au orientare diferită:
 L1-L4 în plan sagital
 L4-L5 au înclinare coronală
 L5-S1 au înclinare oblică

web site
 Discul intervertebral
 alcătuit din:
 inelul fibros,
 nucleul pulpos,
 plăcile cartilaginoase.

 inelul fibros:
 lamele fibroase de colagen ce se inseră pe marginea corpului
vertebral;
 are dimensiuni neuniforme.

 nucleul pulpos:
 în zona centrală a discului fiind poziționat
către zona posterioră.

Dublin Physiotherapy Clinic

 Date de epidemiologie

 60-90% din adulți au durere vertebrală în cursul vieții

 incidența crește cu vârsta 35-55 ani
 prognostic bun
 90% se rezolvă în 6 săptămâni
 25% au durere lombară recurentă după un an
 7% prezintă durere lombară cronică
Cauze durere vertebrală

Mecanice 70-80%
Discopatie, Hernie de disc, Luxație, Intindere

Degenerative
Spondiloză, Spondilodiscartroză, Spondilolistezis, boala
Forestier , Stenoza de canal

Inflamatorii
Spondilartrite

Infecțioase
Discită (Stafilococ, bacil Koch), Osteomielită

Metabolice
Osteoporoză, Osteomalacie, Ocronoza,
Hiperparatiroidismul
Cauze durere vertebrală
Neoplazice
Osteocondrom, Osteom osteoid, Tumoră cu celule gigante,
Hemangiom, Mielom multiplu, Boala Paget

Traumatice
Fracturi, Luxații, Intinderi musculare

Malformații congenitale
Stenoza de canal, Spondiloliza, Spondilolistezis

Referită
cord, pulmon, faringe, laringe, trahee, tiroidă, colecist,
pulmon, anevrism de aortă

Altele
psihogenă
 Cauze durere vertebrală raportat la
structura anatomică

Traumatică
Neoplazică
Metabolică
Degenerativă
Malformații congenitale

Corp vertebral
Muschi/ligamente

Muschi/ligamente
Traumatică (os trabecular) Mecanică
Mecanică Infecțioasă
Inflamatorie Disc intervertebral Inflamatorie
(miozita, PMR) Degenerativă
Corp vertebral
(os trabecular)
 Tipuri de discopatie
Disc normal

Degenerare
discală
Bombare
(bulging) discală

Hernie discală

Îngustare discală

Degenerare discală
web site
 Discopatia
Insuficiență discală dureroasă (faza I)

Deplasare nucleară (faza II)

HD exteriorizată (faza III)

Std 1: iritație radiculară (algic)

Std 2: compresiune (deficit motor)
Std 3: întrerupere (paralizie)
web site
 Simptome
Durerea lombară - cel mai frecvent simptom

• mecanic
caracter
• inflamator

• nesistematizată
iradiere • sistematizată -
traiect
radicular

• sub 12 sapt
durată • peste 12 sapt
• recurentă

origine: disc, AIP, ligamente, mușchi, ram posterior senzitiv

web site
 Durerea lombară

Factori Factori Factori

Alte simptome
declanșatori agravanți amelioranți

• solicitare • frig, • repaus,

mecanică, • ortostatism, • aplicație de • parestezii
• efort fizic, • poziție căldură/rece • tulburari
• mișcări prelungită micțiune &
bruste, defecație
• expunere la
frig,
• traumatisme
 Examenul clinic

 Sindrom vertebral lombar:

 atitudine antalgică în scolioză, mai rar în cifoză

 redresare & hiperlordoză
 puncte dureroase paravertebrale uni-/bilat, AIP, contractura
musculaturii paravertebrale
 semnul soneriei +
 puncte emergență nerv sciatic +
 limitarea amplitudinilor de mișcare pentru flexie, extensie și
lateroflexie
 Examenul clinic
 Sindrom radicular:

 manevre elongatie +
 tulburări de sensibilitate
 modificări reflexe
 scăderea forței musculare
Laseque

Laseque inversat Bragard

 Examenul clinic

Laseque Laseque

Laseque inversat Laseque inversat

web site
Sindromul radicular L4

web site
Sindromul radicular L5

web site
Sindromul radicular S1

web site
 Diagnostic clinic

Lombalgie acută (4S)/

sub 12 săpt subacută (5-12S)
Sindrom vertebral
lombar
≥ 12 săpt Lombalgie cronică

+
Lombocruralgie (L3± L4)
Lombosciatică (L5 ± S1)
Sindrom radicular
Sdr lomboradicular
L3,± L4, ± L5, ± S1
formă hiperalgică
formă algoparestezică
formă paretică
 Evaluare biologică
 nu este recomandată în durerea vertebrală cu caracter mecanic

 prezența red flags (suspiciune de infecție & inflamație &

neoplazie) impune:
 RFA
 Hemoleucograma
 FA
 IEF, etc
Red flags

factori de risc identificați în istoricul medical și

simptomatologia pacienților cu durere vertebrală
 semne în plus față de durerea vertebrală
 indică o probabilitate mai mare a unei condiții ce
necesită investigații suplimentare
 Red flags
Red flags în istoric
Vârsta sub 20 ani Malf congenitale, spondilolistezis
Vârsta peste 50 ani Neoplazie, fractură patologică, infecție, anevrism aortă
abdominală
Traumatism Fractură
Simptome generale nespecifice (febră, Neoplazie, osteomielită, abces, fractură
transpirații nocturne, scădere ponderală)
Istoric de neoplazie, HIV, corticoterapie, Neoplazie, osteomielită, abces, fractură
tratament iv, imunosupresie
Durere continuă Neoplazie, osteomielită, abces, fractură
Incontinență, anestezie în șa, simptome Sindrom de coadă de cal
neuro bilaterale

Red flags la examenul clinic

Febră Neoplazie, osteomielită, abces

Deficit motor, diminuare ROT, anestezie Sindrom coadă de cal

în șa, tulb micțiune/defecație
Durere apofize spinoase Fractură
 Evaluarea imagistică

 Când?

 Radiografie (f+p)
 vârsta sub 20 ani sau peste 50 ani
 lipsa de răspuns la tratamentul
conservator timp de 4-6-8 săpt
 IRM +/- subst contrast
 istoric de traumatism
 durere nocturnă & repaus  CT +/- subst contrast
 istoric de cancer
 febră  Teste
 scădere ponderală electrodiagnostice
(EMG+VCN)
 Evaluare imagistică

 Rgf standard (antero-posterioară, profil,

oblică):

 tulburare de statică,
 îngustare spațiu discal
 osteocondensare platouri vertebrale +
osteofite (discartroză)
 modificări artrozice la nivelul articulațiilor
interapofizare, unco-vertebrale
 triada Barr: scolioză + rectitudine +
îngustare spațiu discal

exclude cauza neoplazică, infecțioasă, inflamatorie, spondilolistezis

web site
 Radiografie coloană lombară

reducere spațiu discal, osteofite,

retrolistezis, osteocondensare platouri
web site
 Evaluare imagistică

 IRM – afectare medulară / radiculară / discală de cauză

infecțioasă / inflamatorie / neoplazică

web site
 Evaluare imagistică

 CT = obiectivare fractură, stenoză spinală, stenoză

foraminală

 Mielografia = deformarea sacului durei mater la nivelul

măduvei spinării sau al tecii durale a unei rădăcini
nervoase pre- sau intraforamenal
 Teste electrodiagnostice
după ≥ 3 săpt de la debutul simptomelor radiculare

EMG
 indicație majoră: radiculopatie
 screening
Vast medial
Tibial anterior
Tibial posterior
Biceps femural
Gastrocnemiam medial
Paraspinali

VCN
 sdr de compresiune
 polineuropatie

web site
 Tratament
 Obiective – specifice, adaptate
 stadiului bolii (acut vs subacut vs cronic)

 formei clinice (hiperalgică vs algoparestezică vs paretică)

 Mijloace terapeutice:
 Farmacologice

 Recuperatorii
 Chirurgicale
 Tratament stadiul acut

Etapa I - de cruțare (9-10 zile) Etapa II – inițierea tratam. FK

Obiective Obiective
 ameliorarea durerilor  Ameliorarea staticii și
 combaterea inflamației dinamicii col lombare
 protejarea rădăcinilor
 Inițierea recuperării
afectate eventualelor deficite
 realizarea relaxării musculare radiculare
musculare și generale distale.

repaus postural , medicamentos, fizical, kinetoterapie

 Repausul postural

Repaus la pat doar dacă activitățile cotidiene declanșează/exacerbează durerea

maxim 2 zile!!!

web site
 Tratament – faza acută
Etapa I - de cruțare

 Medicamentos  Fizical

 antalgice simple / ușor opioide  electroterapie cu rol antalgic

 AINS 7-14 zile
și decontracturant muscular
 ± PDN 40mg/zi, 2 zile, apoi
scădere cu câte 10mg/zi la  masaj sedativ paravertebral
fiecare 2 zile
 miorelaxante lombar / MI afectat
 ± sedative, vasodilatatoare
 neurotrofice - 3-4 săpt
 Tratament – faza acută
Etapa II – inițierea tratam. FK

 Medicamentos  Fizical kinetic

 antalgice simple / ușor opioide  hidrotermoterapie moderată

 AINS 7-14 zile
 ± PDN 40mg/zi, 2 zile, apoi
scădere cu câte 10mg/zi la
fiecare 2 zile
 miorelaxante
 ± sedative, vasodilatatoare
 neurotrofice - 3-4 săpt
 electroterapie cu rol antalgic
și decontracturant muscular
 masaj sedativ paravertebral
lombar / MI afectat
 termoterapie locală
profundă
 kinetoterapie individuală
Kinetoterapie individuală

 ex de mobilizare lombara si relaxarea musc paravertebrale (Williams faza

1 si 2)

 ex specifice pozițiilor finale din diagonalele pentru flexie și extensie ale

teh Kabat (combaterea contracturii musc paravertebrale

 deficit motor: ex active cu rezistență manuală progresivă pentru

tonifierea mș deficitar și ex de asuplizare, posturi de repaus pentru
combaterea instalării retracturii tend. Achile

 ex de gimnastică respiratorie

 KT pentru MS și MI sănătos - ex active cu rezistență

 Tratament - stadiul subacut
Obiective
 combaterea durerii / inflamației
restante
 combaterea contracturii musculare Fizical kinetic
 recuperarea tulburărilor de statică și
dinamică
 recuperarea eventualelor deficiențe  hidrotermoterapie generală
functionale musculare radiculare caldă
distale  termoterapie locală caldă
 electroterapie cu rol
Medicamentos antalgic
 masaj clasic / conjunctiv,
antialgice reflex/ transversal
AINS (durere nocturnă!)  kinetoterapie individuală,
sedative, anxiolitice +/- apoi de grup
neurotrofice (simptome nevritice!!!)
Electroterapie rol antalgic
 crt galvanic – aplicatie transversala sau longitudinala
 CJF: CDD , TENS , Trabert
 CMF
Termoterapie locala profunda
 Unde scurte - doze atermice 5-10w, 3-5 min sau oligotermice 35w,
25-30 min, cu electrozi flexibili, inegali paravertebral lombar
 Diapulse penetratie 4, frecv 400/sec, 15 min, 4-8 aplicatii

Hidrotermoterapie
 Generala: baie calda (apa hipersalina+ namol sapropelic, 37-38
grade, 20 min), băi de plante, duș subacval
 Locala: cataplasme cu parafina sau namol sapropelic 42-43 gr/
 KT individuala: Williams faza 3 – mobilizarea col L și tonifierea musc
lombare, abdominale și a MI

 HidroKT la bazin - ex de mobilizare lombara si tonifiere a msc

lombo-abdominale

 KT de grup – program de mobilizare lombara si de echilibrare musc

abdomino-spinala
 Tratament - stadiul cronic

Obiective
Medicametos
 combaterea durerii locale și
a celei iradiate  antialgice, AINS, miorelaxante
 combaterea contracturii
musculare
Fizical kinetic
 refacerea staticii și dinamicii
vertebrale
 hidrotermoterapie generală caldă
 refacerea sinergismului
muscular între mș agonisti și  termoterapie locala caldă
antagoniști  electroterapie cu rol antalgic
 educarea pacientului pt  masaj locoregional sedativ
conservarea rezultatelor
obținute și prevenirea
recidivelor
 Tratament-stadiul cronic
Kinetoterapia

individuală
 ex pt asuplizarea msc retracturate
 ex pt tonifierea msc hipotone
 ex pt realinierea col C-D-L
 ex pt mobilizarea col L

exerciții de grup
 ex pt segm lombar
 ex pt mobilizarea centurii pelvine
 tonifierea msc L si a centurii pelvine
 scoala spatelui
Program MacKenzie – exerciții în extensie
(scade încarcarea pe disc)
Program Williams – exerciții în flexie
(scade incarcarea pe artic fatetare, deschide foramenul)
web site
 Kinetoprofilaxie secundară - Școala spatelui

 grup de tehnici și de exerciții fizice terapeutice

 util în prevenirea recidivelor
 constau în:
 conştientizarea posturii coloanei vertebrale
 zăvorârea segmentară
 controlul mişcărilor
 controlul efortului și readaptarea la efort
 controlul poziţiei corpului în timpul mișcărilor și în repaus
Școala spatelui

web site
Școala spatelui

web site
Școala spatelui

web site
Școala spatelui

web site
Școala spatelui

web site
Școala spatelui

web site
 Tratamentul chirurgical
Indicații:

 forma hiperalgică rebelă la tratament corect efectuat timp de 2

săptămâni

 forma refractară la tratament cu durată de 3 luni

 forma paretică

 forma însoțită de tulburări sfincteriene

 Tratamentul chirurgical

Tipuri intervenții chirurgicale:

 laminectomie decompresivă – operație deschisă cu

îndepărtarea nucleului pulpos

 chimionucleoliză – injectarea intradiscală de chimiopapaină

care dizolvă o parte din nucleul pulpos inclusiv cel herniat

 nucleotomie percutană – microaspirație cu decompresiunea

internă a discului prin evacuare mecanică

 discectomie – discectomie sub microscop, recuperare rapidă

 Bibliografie

1. RandalL L. Braddom, Medicina fizică și de reabilitare, editia IV,

2015
2. Rodica Chiriac, Coloana vertebrala in reumatologie clinica si
tratament, Iasi, 1995
3. H. D. Bolosiu, Boala degenerativa a coloanei vertebrale
(spondilartroza), Casa Cartii de Stiinta, 2015
4. G Moraru, V Pâncotan, Recuperarea kinetică în Reumatologie,
1999
5. I Borda, L Irsay, R Ungur, V Ciortea, Recuperarea pacienților cu
patologie reumatologică, 2015