Recuperarea în bolile reumatologice

Motto: adding life to years

Curs 3

Poliartrita reumatoidă

Șef Lucrări Dr.

Cristina Pomîrleanu
 Remember
1. Ce este PR?

 afecțiune imuno-inflamatorie cronică caracterizată prin:

 poliartrită simetrică, distructivă, deformantă
 manifestări sistemice multiple.

 afectează articulațiile diartrodiale

 NU interesează artic. IFD și artic. col vertebrale,
cu excepția segmentului C1-C2

Web site
 Remember
2. Care sunt mecanismele patogenice principale?

Teren genetic predispozant + factori de mediu (infecții, fumat)

procese autoimune inflamație cronică tisulară distrucție

osteo-cartilaginoasă manifestări sistemice

Web site
 Remember
3. Care sunt manifestările clinice?
 Durere articulară cu caracter inflamator + tumefiere articulară
+ redoare matinală min 30 min + impotență funcțională
= ARTRITĂ DISTRUCTIVĂ, DEFORMANTĂ, DIZABILITANTĂ

 Manifestări sistemice: cutanate, oculare, pulmonare, etc

Web site
 Remember

4. Cum stabilim diagnosticul?

Criterii ACR/EULAR Criterii ACR

2010 1987

PR precoce PR constituită
durata simptomelor <6 luni durata simptomelor ≥6 luni
 Remember
5. Cum cuantificăm activitatea și impactul funcțional al bolii?

Activitatea bolii Impactul funcțional

 NAD, NAT, durata RM

 HAQ-DI
 EDP, EGP, EGM
 AIMS2
 VSH/CRP
 SF-36

 DAS28 , SDAI, CDAI

Web site
 Remember

6. Cum stadializăm boala?

 Clasificare anatomo-radiologică:
 Stadiul 0 → 4

 Clasificare funcțională
 Clasa I → IV
 Tratamentul PR

Obiective

 Ameliorarea durerii
 Controlul activității bolii
 Încetinirea progresiei bolii
 Prezervarea funcției
 Maximizarea calității vieții
 Tratamentul PR
Ținta terapeutică

REMISIUNEA COMPLETĂ ACTIVITATEA JOASĂ A

(clinică, biologică, BOLII (LDA)
imagistică)

• DAS28 ≤2.6 • DAS28 ≤3.2

• CDAI ≤2.8 • CDAI ≤10
• SDAI ≤3.3 • SDAI ≤11

PR precoce PR constituită
 Mijloace terapeutice
 Educația pacientului

 Farmacologice
 simptomatice – AINS sau AIS de bază
 remisive / modificatoare de boală

 Recuperator

 Ortopedic
 Terapia patogenică - remisivă

• convenționale • anti-CK
Metotrexat, Leflunomid, - anti-TNF
Salazopirina, Hidroxicloroquin, - anti-IL6
Ciclosporina A, Azatioprina - anti-IL1

• țintă • anti-non-CK
Tofacitinib, Baricitinib - anti-LyB
- anti-LyT

remisive remisive
biologice originale/
sintetice biosimilare
 Evaluarea răspunsului terapeutic

Criteriile EULAR conform DAS28

 RĂSPUNS BUN: îmbunătăţire DAS28 ≥ 1.2 puncte şi un DAS28 final ≤3.2

 RĂSPUNS MODERAT: îmbunătăţire DAS28 > 0.6 şi ≤ 1.2 puncte şi scor

DAS28 final > 3.2 si ≤ 5.1

 RĂSPUNS ABSENT: îmbunătăţire DAS28 ≤ 0.6 sau un scor DAS28 final >5.1
 Tratamentul recuperator în PR
Obiective

 diminuarea durerii
 prevenirea deformărilor și a atitudinilor vicioase
 prevenirea alterării funcționale în activitățile zilnice și în cele
profesionale
 optimizarea calității vieții
 Mijloace tratament recuperator

 Electroterapie cu rol antalgic

 Kinetoterapie
 Terapie ocupațională
 Termoterapie
 Ortezare
 Masaj
 Balneoterapie
 Psihoterapie

Precoce, Continuu, Individualizat, Adaptat

Web site
Mijloace tratament recuperator

 Alegerea schemei terapeutice:

 stadiul evolutiv (precoce vs avansat) și de gradul de

activitate a bolii (inactivă vs activă)

 necesităților funcționale obiective

 prezenței co-morbidităților
 PR activă (puseu)

Obiectiv:
 prevenirea deformărilor și a pierderii forței musculare

 ORTEZARE
 KINETOTERAPIE
 TERAPIE OCUPAȚIONALĂ
 ELECTROTERAPIE
 TERMOTERAPIA
 MASAJ
 PSIHOTERAPIE
 PR activă (puseu)
1. ORTEZAREA - rol important

 de repaus – rol de imobilizare a segmentului în poziție

funcțională (asigură suportul, alinierea, protecția)
 obiective:
 reducerea inflamației,
 punerea în repaus a articulației,
 posturare în poziție funcțională,
 reducerea contracturilor și a retracturilor musc periarticulare,
 ameliorarea funcției articulare
 dispozitive de facilitare a mersului (afectarea MI)
 Posturare în poziție funcțională

Umăr în semiflexie și ușoară abducție,

Cot în semiflexie 80º și poziție intermediară de prono-supinație,
Pumn în extensie 20-30º,
Degete semiflectate.

Web site
Orteză de repaus de tip pumn-mână

la nivel volar, vârful degetelor

→ 1/3 proximală a antebrațului

MCF și IFP în flexie 30˚

RCC în dorsiflexie 10˚
police în abducție și opoziție

Web site
 PR activă (puseu)
2. KINETOTERAPIA
 Obiective:
 reducerea durerii și inflamației prin imobilizare articulară
(orteze sau repaus simplu în poziție antalgică)
 menținerea mobilității articulare prin mobilizări pasive,
autopasive sau active asistate (dar fără a întinde țesuturile)
 posturări în poziții alternante / posturi simple în poziții
funcționale
 exerciții de mobilizare activă amplă pe articulațiile indemne
 menținerea forței și rezistenței musculare prin exerciții
izometrice cu contrarezistență manuală sub pragul durerii
 NU exerciții de stretching !!!
 NU se insistă pe unghiul maxim de mișcare !!!
 PR activă (puseu)
3. ELECTROTERAPIE CU ROL ANTALGIC
 LASERTERAPIE - de elecție
 TENS
 Unde scurte pulsatile (Diapulse)

4. TERMOTERAPIA
 Proceduri reci/ temperatură de indiferență
 Crioterapie

Web site
 PR activă (puseu)
5. TERAPIA OCUPAȚIONALĂ
 pacientul trebuie învățat încă din această etapă cum să-și
protejeze articulațiile

6. MASAJ
 pe regiunile adiacente
 tehnici de tip analgetic, sedativ (efleuraj, vibrații)

7. PSIHOTERAPIA – indicată datorită impactului afectiv considerabil

8. BALNEOTERAPIA - contraindicată
PR stadiul subacut

Obiectiv:
 restabilirea amplitudinii funcționale de mișcare și a nivelului
corect de activitate fizică

1. KINETOTERAPIE
2. HIDROKINETOTERAPIE
3. TERAPIE OCUPAȚIONALĂ
4. ORTEZARE
5. ELECTROTERAPIE
6. TERMOTERAPIE
7. MASAJ
 PR stadiul subacut

1. KINETOTERAPIE
Obiective:
 Creșterea/menținerea mobilității articulare prin:
 mobilizări pasive, autopasive și active asistate
 scripetoterapie
 posturări în poziții alternante sau posturări simple în poz
funcționale
 exerciții de mobilizare activă amplă pe artic. învecinate
indemne
 Menținerea forței și rezistenței musculare prin:
 exerciții izometrice
 exerciții izotonice (dinamice) cu rezistență (manuală sau
scripetoterapie)
 PR stadiul subacut
 Combaterea deformărilor

 Deviația cubitală a degetelor: tonifierea aparatului extensor al

degetelor
! condiție: deviația poate fi redusă activ sau odată redusă pasiv,
poate fi menținută activ
 2x/zi min 30 min, fiecare exercițiu se repetă de 10-15 ori
 PR stadiul subacut
 Combaterea deformărilor

 Deviația cubitală a degetelor: tonifiere aparat extensor degete

! condiție: deviația poate fi redusă activ sau odată redusă pasiv,
poate fi menținută activ

 2x/zi min 30 min, fiecare exercițiu se repetă de 10-15 ori

 PR stadiul subacut
 Combaterea deformărilor

 Deget în gât de lebădă: cu pumnul în E se tonifiază flexorul

superficial al degetelor si extensorii pumnului

 2x/zi min 30 min, fiecare exercițiu se repetă de 10-15 ori

 PR stadiul subacut
 Combaterea deformărilor

 Deget in butonieră: se efectueaza flexia IFD – tonifiere flexor

profund degete cu IFP imobilizată

 2x/zi min 30 min, fiecare exercițiu se repetă de 10-15 ori

 PR stadiul subacut
 Combaterea deformărilor

 Police in Z: se mobilizează policele in abd și opoziție cu artic

interfalangiană imobilizată și se tonifiază musc policelui

 2x/zi min 30 min, fiecare exercițiu se repetă de 10-15 ori

 PR stadiul subacut
 Combaterea deformărilor

 Police in Z: se mobilizează policele in abd și opoziție cu artic

interfalangiană imobilizată și se tonifiază musc policelui

 2x/zi min 30 min, fiecare exercițiu se repetă de 10-15 ori

 PR stadiul subacut
2. HIDROKINETOTERAPIA

 factorul termic: efect antialgic și decontracturant muscular

 factorul mecanic: facilitează efectuarea anumitor mișcări prin
efectul de descărcare

Web site
 PR stadiul subacut
3. TERAPIA OCUPAȚIONALĂ

 învățarea unei gestici care să nu agraveze devierile articulare

 învață să efectueze corect, adaptat condiției sale, activități
diverse
 efecte:
 prevenirea și corectarea deformărilor,
 menținerea mobilității articulare, a forței musc și a coordonării,
 asigură independența
 croșetatul, brodatul, modelatul din lut, plastilina, sortarea unor
mărgele

Web site
 PR stadiul subacut
Devierea cubitală a degetelor - prevenirea se realizează prin:
 folosirea prehensiunii bidigitale termino-terminale
 evitarea prehensiunii termino-laterale și subtermino-laterală
 în performarea prehensiunii polici-digito-palmare se va evita
pronația
Activități recomandate:
 Scris cu inele corectoare
 Confecționarea mărgelelor din hârtie
 Rularea unei feși sau a altor materiale în direcție radială

Web site
 PR stadiul subacut
Deformația degetelor “în gât de lebădă” - activități recomandate:
 Cusut
 Brodat cu acul
 Împletit cu andrelele
 Croșetat

Deformația degetelor “în butonieră” – activități recomandate:

 Înșirarea mărgelelor pe ață
 Înșirarea mărgelelor de diferite dimensiuni
 Cusut, brodat

Deformația policelui “în Z”

 aceleași activități ca pentru deviația cubitală
 PR stadiul subacut
4. ORTEZAREA

 de corectare
 rol: corectarea deformărilor reductibile
 inele corectoare pentru degete
 ameliorare stabilitate și dexteritate

orteza de tip inelar, cu sprijin în trei puncte

Web site
 PR stadiul subacut
5. ELECTROTERAPIE CU ROL ANTALGIC
 TENS, LASERTERAPIE, ultrasonoterapie

6. TERMOTERAPIA
 înaintea ședințelor de kinetoterapie
 efecte: antalgice și miorelaxante
 aplicația de parafină

7. MASAJUL
 crește pragul de sensibilitate la durere
 produce miorelaxare
 crește flexibilitatea structurilor conjunctive

Web site
 PR stadiul cronic (stabilă)
Obiective:
Sprijinirea pacientului în acceptarea bolii și prevenirea
repercursiunilor funcționale
Încetinirea deteriorării funcționale
Menținerea unui nivel corect de activitate
Facilitarea activităților zilnice

1. KINETOTERAPIE
2. HIDROKINETOTERAPIE
3. ELECTROTERAPIE
4. TERMOTERAPIE
5. MASAJ
6. TERAPIE OCUPAȚIONALĂ
7. PSIHOTERAPIE
8. BALNEOTERAPIE
 PR stadiul cronic (stabilă)
1. KINETOTERAPIA

 Creșterea/menținerea amplitudinii articulare

• mobilizări pasive, active asistate și active pe amplitudine
maximă

 Menținerea forței musculare

• exerciții izometrice
• exercitii izotonice (dinamice) cu rezistență progresivă (fără a
depăși limitele de încărcare articulară)
 PR stadiul cronic (stabilă)

 Combaterea inflamației și a tendinitei deformante

• posturări în poziții funcționale,
• raport favorabil între activitate și repausul articular

 Activități aerobice de intensitate moderată sau mare (60-85%

din FC maximă), inclusiv cele cu încărcare cu impact moderat
asupra articulațiilor
• De 3 ori/săpt, 30-60 min., combinate cu exerciții de tonifiere
musculară de intensitate moderată (50-80% din contracția voluntară
maximală)
• Afectare severă a artic MI sau boală f activă: activități aerobe cu
impact redus asupra artic sau cu descărcare
 PR stadiul cronic (stabilă)

2. HIDROKINETOTERAPIE

 efecte favorabile asupra durerii, mobilității articulare, forței

musculare și capacității aerobe

Web site
 PR stadiul cronic (stabilă)
3. TERAPIE OCUPAȚIONALĂ
 scop: învățare metode de protecție articulară
• alegere dispozitive de facilitare - deschizătoare pentru
borcane, mânere largi la uși, înălțătoare pt scaunul de toaletă,
adaptări pt camera de baie, bastoane
• adaptarea ambientului în conformitate cu necesitățile
pacientului

 efecte:
• diminuarea durerii
• suplinirea limitărilor articulare
• compensarea deficitului muscular
• creșterea siguranței
 Reguli
Terapia ocupațională trebuie să asigure:

1. Protecție articulară
2. Prudență față de durere – reducerea activității în funcție de
intensitatea durerii
3. Folosirea articulațiilor în pozițiile cele mai stabile și funcționale
4. Reducerea efortului
5. Evitarea pozițiilor care favorizează deformările
6. Conservarea energiei
 Reguli

7. Modificarea schemelor de mișcare:

- distribuirea greutății pe mai multe articulații : Se folosește o

arie maximă a palmelor pentru susținerea unui obiect, cu degetele
în extensie și articulatia radio-carpiană în extensie sau poziție
neutră cu cotul în unghiuri variabile de flexie

- folosirea articulațiilor mari pentru anumite acțiuni: Se folosește

palma sau marginea cubitală pentru împingerea unui obiect (nu se
folosesc vârfurile degetelor)
Măsuri de protecție articulară

Web site
Măsuri de protecție articulară

Evitarea devierii ulnare

Distribuirea forței și evitarea devierii MCF

Web site
Dispozitive de facilitare

Web site
Dispozitive de facilitare

Web site
 PR stadiul cronic (stabilă)
4. ORTEZAREA
 Funcționale – facilitează realizarea activ. zilnice
 Reducerea durerii
 Ameliorarea funcției de prehensiune

5. BALNEOTERAPIA
 După 6-8 luni de la dispariția manif inflamatorii
 Apă sărată – Turda, Mangalia, Techirghiol, Eforie Nord
 Apă sulfuroasă – Căciulata, Băile Herculane, Pucioasa,
 Apă oligominerală – Băile Felix, Băile 1 Mai
 De reținut
 PR este cea mai frecventă boală inflamatoare articulară

 PR este rezultatul interacțiunii între factori predispozanți și

evenimente declanșatoare din mediu care determină o
modificare a toleranței imune și instalarea progresivă a
inflamației sinoviale și sistemice

 PR afectează articulații sinoviale, artrita fiind poliarticulară,

cronică, simetrică, distructivă, deformantă

 PR asociază frecvent manifestări extra-articulare și sistemice

 PR se asociază frecvent cu prezența FR și a ACPA

 De reținut

 PR necesită metode cantitative de evaluare

 Terapia de bază este terapia patogenică care trebuie inițiată

imediat ce diagnosticul a fost stabilit

 Tratamentul recuperator este parte integrantă din managementul

corect.
 precoce și continuu
 permanent adaptat fazei evolutive a fiecarui pacient
 adaptat tipului de deformare existent
 adaptat restantului funcțional real de etapă
 adaptat necesităților funcționale obiective ale subiectului
Bibliografie
 R Ionescu, Reumatologie, 2017
 A Bălănescu, Poliartrita reumatoidă: de la patogenie la clinică,
2007
 Kelley's Textbook of Rheumatology 9th Edition
 Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 6th Edition
 G Moraru, V Pâncotan, Recuperarea kinetică în Reumatologie,
1999
 I Borda, L Irsay, R Ungur, V Ciortea, Recuperarea pacienților cu
patologie reumatologică, 2015
Vă mulțumesc!