Curs 4

Spondilartritele

Șef Lucrări Dr.

Daniela Cristina Pomîrleanu
 Spondilartritele (SpA)

 grup heterogen de afecțiuni cu determinism genetic și patogenie

imuno-inflamatorie cronică.

 caractere comune:
 genetice,
 clinice,
 imagistice,
 terapeutice.

web ASAS
 Caracteristicile generale ale SpA
Clinice
• Durerea vertebrală inflamatorie cronică ± sciatică în basculă
• Artrita periferică – oligoartrită asimetrică
• Dactilita
• Entezita

Boli predispozante
• Uveita anterioară acută
• B. Crohn, Colită ulcerativă
• Psoriazis
• Infecții recurente urogenitale & digestive

Teren genetic
• HLAB27, ERAP-1, IL23
• Istoric familial de SpA

Web site
 Caracteristicile generale ale SpA
Biologice
• Titruri crescute ale CRP & VSH

Imagistice
• sacroiliită
• spondilită

Terapeutice
• Răspuns rapid și susținut la AINS

Web site
 Entitățile grupului SpA
Moll & Wright, 1974

1. Spondilita anchilozantă (SA) - prototipul SpA

2. Artrita psoriazică (APs)
3. Artrita reactivă (ARe) & sindromul Reiter
4. Artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale (BII): colita
ulcerativă (CU), boala Crohn (BC)
5. SpA cu debut juvenil
6. SpA nediferențiată
 Spectrul SpA – conceptul actual

SpA predominant axiale și periferice

Artrita reactivă
SpA non-radiografică
Artrita psoriazică
Spondilita anchilozantă
Artrita asociată BII
precoce și avansată
SpA nediferențiată

SpA predominant axiale

SpA predominant periferice
(axSpA)
(pSpA)
 Criterii de clasificare a axSpA – grupului ASAS
Durere lombară joasă cu durată ≥ 3 luni și vârsta la debut < 45 ani plus

Sacroiliită imagistic* și cel puțin o caracteristică clinică de SpA

sau

HLAB27+ și cel putin 2 caracteristici clinice de SpA

Caracteristici clinice SpA

Sacroiliita imagistic*
Durere lombară tip inflamator
Inflamație activă pe IRM Artrită periferică
Entezită achiliană
Sacroiliită dovedită Rgf Uveită
Dactilită
Psoriazis
Boală Crohn sau Colită ulcerativă
Răspuns rapid la AINS
Antecedente familiale de SpA
HLAB27+
CRP valori crescute
 Criterii de clasificare a pSpA – grupului ASAS

Artrită sau entezită sau dactilită plus

cel puțin o caracteristică clinică de SpA*
sau
cel putin 2 caracteristici clinice de SpA**

Caracteristici clinice SpA* Caracteristici clinice SpA**

Uveită Artrită periferică

Psoriazis Entezită achiliană
Boală Crohn sau Colită ulcerativă Dactilită
Istoric de infecție cu germeni trigger Durere vertebrală inflamatorie în
HLA B27+ antecedente
Sacroiliită dovedită imagistic Antecedente familiale de SpA
Spondilartritele predominant
axiale (axSpA)
Spondilartrita non-radiografică
Spondilita anchilozantă
axSpA

Definiție

 afecțiune inflamatorie cronică de

etiologie incomplet cunoscută,
 afectează predilect artic. SI și scheletul
axial,
 uneori cu interesare articulară
periferică și manifestări extra-
articulare.

Web site
axSpA
Entitățile grupului axSpA
axSpA

Epidemiologie

 prevalenţa: 0,5%-1%

 debutul la vârste tinere (18-30 ani)

 evoluţie rapid progresivă spre anchiloză:

 pensionare în primul an după diagnostic a 5% dintre pacienţi

 invaliditatea a 80% dintre pacienţi după 10 ani

 speranţa de viaţă a pacienţilor este redusă cu 5-10 ani

axSpA

Etiopatogenie

Klebsiella
pneumoniae

Lancet
axSpA

Manifestări clinice

 articulare
 durere vertebrală inflamatorie (lombo-sacrată, dorsală,
cervicală) ± sciatică în basculă
 artrita periferică: oligoartrită cronică asimetrică &
interesare predominantă a artic mari a MI
 entezită: achiliană, iliacă, ischiatică

 extra-articulare
 uveită anterioară acută
 manifestări generale: fatigabilitate, scădere ponderală,
subfebrilitate

Web site
axSpA
Criterii durerea vertebrală inflamatorie

Calin Rudwaleit ASAS

• Vârsta debut < 40 • Redoare matinală • Debut < 40 ani

ani > 30 min • Debut insidios
• Durata > 3 săpt • Ameliorare cu • Ameliorare cu
• Debut insidios exercițiu, nu în exercițiul fizic
• Redoare matinală repaus • Accentuare în
• Ameliorare cu • Durere nocturnă repaus
exercițiul • Durere fesieră • Accentuare
alternantă nocturnă

4/5 crt prezente 2/4 crt prezente 4/5 crt prezente

axSpA

Afectarea vertebrală

 forma ascendentă: sacroiliacă, lombară, dorsală, cervicală

axSpA
Proiecție anterioară
Afectarea vertebrală
Indice menton-stern
Indice occiput-perete
Indice menton-acromion
Cifoză dorsală
Indice tragus-acromion
Indice Ott
Expansiune toracică

Rectitudine lombară
Indice Schober
Distanța degete-sol
Distanța degete-genunchi

Flexie șolduri & genunchi

atitudine de “schior”

Web site
axSpA
Postura de „schior”
în stadii de SA avansată

Web, ACR
axSpA

Manifestări extraarticulare

cardiace
• Patologie valvulară (aortită, IAo)
• Tulb. conducere
• Miocardiopatie

pulmonare
• Fibroză apicală
• Disfuncție ventilatorie restrictivă

renale
• Nefropatie cu IgA
• Amiloidoză

Web site
axSpA

Manifestări extraarticulare

oculare
• Uveita anterioară acută

neurologice
• Subluxatie C1-C2 - mielopatie
• Fracturi vertebrale C5,C6, C7
• Sdr de coadă de cal

osoase
• Osteoporoză: 10-20% fractură vertebrală

Web site
axSpA

Evaluarea paraclinică

complexă, adaptată, periodică

 biologică
 Diagnostic & severitate

 Manifestări sistemice & efecte secundare

 imagistică  Co-morbidități
axSpA

Evaluarea biologică

• Reactanți de fază acută

• Bilanț hematologic
• Funcția hepatică și renală
• Teste genetice
• Bilanț metabolism glucidic și lipidic

Diagnostic pozitiv
Complicații boală & medicație
Comorbidități
Evaluarea biologică

De reținut

Efecte
Diagnostic Activitate & Răspuns secundare
precoce severitate terapeutic medicamentoa
se

Hemato,
HLA B27 VSH, CRP VSH, CRP
TFH, TFR
axSpA

Evaluarea imagistică

• Osteo-articulară:
• Radiografia,
• Ecografia,
• IRM

• Sistemică:
• Radiografie toracică,
• Electrocardiograma,
• Ecocardiografie,
• Ecografie vasculară Diagnostic pozitiv
• DXA Monitorizare
evoluția bolii
răspunsului terapeutic
axSpA

Evaluarea imagistică

 Diagnostic precoce:

 IRM articulații sacroiliace ± coloana vertebrală

 Diagnostic tardiv:

 Radiografie articulații sacroiliace

 Radiografie joncțiune dorso-lombară (față & profil)
Evaluarea imagistică

IRM artic sacro-iliace

Leziuni active Leziuni cronice

 Edem osos (osteită)  Scleroză subcondrală
 Sinovită & capsulită  Eroziuni
 Entezită  Anchiloză
Hipersemnal STIR Hiposemnal
Hiposemnal T1 STIR și T1
 Depozite grase
Hipersemnal T1

Valoare diagnostică: edem osos periarticular sau subcondral

Evaluarea imagistică

Radiografia articulații sacro-iliace

 incidența FERGUSON: cea mai bună incidență AP- tub la 30˚

 primele modificări Rgf apar după 9 ani (7-10 ani) de la debutul

simptomelor !!!!

ASAS
Evaluarea imagistică

Stadializarea radiologică a sacroiliitei

Stadiul 0: margini nete și spațiul articular N

Stadiul 1: modif nespecifice, incerte = sacroiliită suspectă

Stadiul 2: pseudolărgirea spațiului articular, aspect șters, neregulat =

sacroiliită minimă

ASAS
Evaluarea imagistică

Stadializarea radiologică a sacroiliitei

Stadiul 3: contururi estompate, eroziuni marginale, osteocondensare

subcondrală, îngustare evidentă spațiul articular = sacroiliită moderată

Stadiul 4: anchiloză (fuziune osoasă completă prin punți osoase)

Valoare diagnostică:
sacroiliita ≥ 2 bilat sau 3-4 unilat ASAS
Evaluarea imagistică
Rgf convențională coloană vertebrală

Rgf joncțiune dorso-lombară (față & profil)

Rgf coloană cervicală (profil)

 inițial: T12-L1
 progresie ascendentă
 eroziuni margini corp vertebral
 vertebra pătrată Romanus
 scleroză reactivă – shiny / ivory
corners
 osificare fibre externe inel fibros =
sindesmofite

Web site
axSpA

Diagnostic pozitiv

Spondilartrită non- Spondilită

radiografică anchilozantă

Durere vertebrală
Crt New York 1984
inflamatorie

IRM sacroiliace -
edem osos

± HLA B27 pozitiv

axSpA
Criterii de clasificare New York 1984

clinice
 durere lombară joasă şi redoare > 3 luni care se ameliorează cu
efortul şi nu dispare în repaus;
 limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
 limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale
corectate

radiologice:
 sacroiliită gradul 2-4 bilaterală sau sacroiliită gradul 3-4
unilaterală
 SA definită: crt rgf și 1 crt clinic
 SA probabilă: 3 crt clinice + sau crt rgf
axSpA

Evaluarea activității bolii

individual Axial (durere, redoare matinală, RFA)

Artrită (NAD 44, NAT 44, redoare matinală, EDP)
Entezită (MASES)
Ocular (număr episoade uveită/an)
global BASDAI (fatigabilitate, durere lombară, artrită ,
entezită, redoarea matinală (VAS 0-10))

ASDAS –VSH/CRP

ASDAS ≥ 3.5: activitate foarte înaltă

ASDAS ≥ 2.1 şi < 3.5: activitate înaltă
ASDAS > 1.3 şi < 2.1: activitate medie
ASDAS ≤ 1.3: boală inactivă
axSpA
Evaluarea severității bolii

Funcțională: BASFI
Severitate & distrucție
Mobilității: BASMI

Radiologică: BASRI
BASMI

ASAS
axSpA

Tratament
Obiective

reducerea simptomelor
îmbunătățirea calității
ASDAS ≤ 1.3
prevenția progresiei vieții pe termen lung
distrucției structurale
boală inactivă
păstrarea / normalizarea reducerea
funcțională
spitalizărilor

control rapid și susținut al bolii

axSpA

Mijloace terapeutice

 Educația pacientului
 Farmacologice
 Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
 Antiinflamator steroidian local
 Remisive sintetice
 Remisive biologice
 Non-farmacologice
 Kinetoterapie, hidrokinetoterapie, hidrotermoterapie
 Terapie ocupațională, etc
 Ortopedic
 Alegerea strategiei terapeutice
Tratamentul trebuie individualizat, raportat la
MANIFESTĂRILE ACTUALE
Axiale
Periferice
(artrita, entezita)
Manifestari extraarticulare

STATUSUL CLINIC GENERAL

Vârstă, sex
Comorbidități,
Medicație concomitenta
Factori psiho-sociali

SIMPTOMATOLOGIA
ACTUALA
Tablou clinic
Factori prognostic
 Algoritm terapeutic

I linie terapeutică
 administrare continuă
 niciun AINS nu este preferat
2 AINS pentru 6 sapt fiecare

a II-a linie terapeutică

a III-a linie terapeutică

 Tratamentul recuperator în SA
Obiective

 Ameliorarea durerii
 Menținerea unei posturi și aliniament corect al corpului
 Menținerea mobilității articulare
 Prevenirea atitudinilor vicioase
 Menținerea funcției respiratorii
 Menținerea/creșterea forței musculare
 Reinserție socio-profesională
 Mijloace tratament recuperator

 Kinetoterapie
 Hidrokinetoterapie
 Termoterapie
 Electroterapie cu rol antalgic
 Masaj
Terapie ocupațională
 Balneoterapie
 Psihoterapie

Precoce, Continuu, Individualizat, Adaptat

Web site
 Kinetoterapia în SA
 rol cheie
 prescrierea exercițiilor și efectuarea lor regulată – factor important
în menținerea mobilității articulare și a rezistenței musculare

Obiective:
 aliniament corect în timpul activităților și în timpul somnului
 conservarea extensiei CV și a artic CF
 menținerea mobilității articulare
 menținerea tonusului mușchilor paravertebrali
 menținerea expansiunii cutiei toracice
 Kinetoterapia în SA

1. conștientizarea posturii corecte

 importantă încă din stadiile inițiale

 previne instalarea unor poziții nefuncționale și

menține volumele respiratorii

Web site
 Kinetoterapia în SA

2. adoptarea unor posturi cotidiene corecte

 în perioada acută
 DD pe pat tare fără pernă, pernă mică sub lombe, cu șoldurile și
genunchii perfect întinși și în poziție neutră, picior flectat la 90˚, umeri
– abducție 45˚ și ușoară rotație externă, coate – flexie 80˚, mâna în
ușoară pronație

 DV – favorizează extensia șoldurilor și genunchilor și lordozează col.

lombară

Web site
 Kinetoterapia în SA

 Scaun cu spătar înalt, cu spatele lipit, masa la nivelul pieptului,

antebrațele pe masă

 Evitarea repausului prelungit/ în poziții fixe ce favorizează cifoza

dorsală și flexia șoldurilor și genunchilor (șezând pe scaun /fotoliu,
dormit în decubit lateral etc)

Web site
 Kinetoterapia în SA

 Ortostatism – distanța maximă pubis – xifoid

 Repaus absolut NU există, mișcările trebuie solicitate chiar în perioadele

acute

Web site
 Kinetoterapia în SA

3. posturi corectoare

 se execută de 2-4x/zi, 15-20min, în limita durerii:

 DD cu perna mică sub coloana dorsală, cu mâinile sub ceafă,
coatele ating patul
 DV în sprijin pe antebrațe (poziția “sfinxului”)

Web site
Kinetoterapia în SA

4. exerciții corectoare și de conștientizare pozițională

 ortostatism, călcâiele la 15 cm la zid, contact pe sacrum,

scapule, occiput - repetat

 poziția “patrupedă”, cu brațele flectate, nasul la sol,

mișcări de lordozare și delordozare ale coloanei

Web site
 Kinetoterapia în SA
5. gimnastica respiratorie - scop de a păstra mobilitatea cutiei toracice

 încă de la diagnosticare, efectuată zilnic

 menținerea volumelor respiratorii prin menținerea respirației costale,
prin tonifierea mș. intercostali
 mișcări din DD, cu ridicarea MS → creșterea mobilitatii artic. costo-
vertebrale
 MI flectate → limitarea expansiunii diafragmului promovează
respirația de tip costal
 ex. pt asuplizarea cutiei toracice din pozitii de patrupedie
 ex. de tonifiere a musculaturii respiratorii

 stadiul tardiv: învățarea respirației abdominale, diafragmatice

 Metoda globală de reeduare posturală
(Global posture re-education method)

Scop: de a întinde anumite lanțuri de mișcare musculară

 Regiunea posterioară statică

 Diafgramatică
 Antero-internă pelvină
 Centura scapulară

 Individualizat, adaptat stadiului funcțional

Etapa exercițiului Scopul etapei, repetiții
Încălzire generală Toate exercițiile vor fi efectuate
din ortostatism și/sau mers
2 serii a câte 8 repetiții fiecare
Încălzire specifică Au scopul de a crește mobilitatea
centurii pelvine
2 serii a câte 8 repetiții fiecare
Exercițiu
1. Exerciții de stretching a
lanțului muscular posterior
2. Exerciții de stretching a
lanțului muscular anterior
1. Exerciți de alunecare antero-
posterioare a centurii pelvine
2. Mișcări de F-E a col lombare
3. Exerciții de stretching a
lanțului muscular anterior din
regiunea pelviană
4. Exerciții de stretching a
lanțului muscular posterior din
regiunea pelviană
Etapa Scopul etapei, repetiții
exercițiului
Exerciții dinamice Exercițiile vor fi efectuate din
axiale DD sau DV
2 serii a câte 10 repetiții
fiecare
Exerciții Au scopul de a întinde și toniza
posturale statice lanțului muscular scurtat
Fiecare postură de stretching
va trebui susținută 3-4 minute
Exercițiu
1. Exerciții din DV, exerciții de
alunecare ale centurii pelviene
2. DD, exerciții de alunecare antero-
posterioară ale centurii pelviene
3. Rotații cu stretching a lanțului
muscular posterior
1. Exerciții de stretching a lanțului
muscular anterior din DD
2. Exerciții de stretching a lanțului
muscular din șezut
3. Cu spatele sprijinit la perete:
exerciții de stretching a lanțului
muscular posterior
4. Din ortostatism: exerciții de
stretching a lanțului muscular
anterior
5. Exerciții excentrice ale mușchilor
erectori spinali.
Etapa Scopul etapei, repetiții Exercițiu
exercițiului
Exerciții Exercițiile vor fi efectuate din 1. Blocarea respirației
respiratorii pozițiile etapei 4 (stretching) 2. Menține expirația
specifice 2 serii a câte 10 repetiții 3. Stretching lanț muscular antero-
fiecare intern al centurii scapulare
Exerciții de Exerciții ale gâtului și coloanei 1. Flexii, extensii de gât
revenire dorsale în timpul mersului
O serie a câte 5 repetiții
fiecare
Web site
Hidrokinetoterapia în SA

 foarte utilă în special în fazele cronice, de acalmie

 utilizează: brancarda imersată înclinată, bara la perete, flotoare

pentru mâini și picioare

 poz. de start: plutirea ventrală, DD sau DV pe brancarda înclinată,

ortostatism lângă perete

 se executa ex. analitice (pe artic. și segmente) + ex. complexe (înot

terapeutic, jocuri în apă)

 durata: 20-40min

Web site
 Hidrotermoterapia în SA

 proceduri ce pregătesc și preced KT

 proceduri utilizate:
 baia generală indiferenta la 36˚, calda la 37˚, hiperterme 38˚-
39˚, intens hiperterme (peste 40˚)
 împachetarea generală cu nămol cald
 baia de aburi, baia de lumină generală, sauna

 aplicații locale: parafina, baia de lumină parțială, undele scurte

 Electroterapia cu rol antalgic în SA

Curenți cu efect antialgic, decontracturant, antiinflamator,

fibrolitic :
 Crt galvanic
 Ionogalvanizare
 Crt diadinamic
 Crt interferențial
 Ultrasunet
 Magnetodiaflux
 Masajul în SA

 în toate stadiile bolii

 scop: antialgic, miorelaxant,
 combinat cu mobilizarea lentă a artic intervertebrale

 asocierea cu termoterapia facilitează efectuarea si

rezultatele KT
 Balneoterapia
 Ameliorează parametrii funcționali și efect antialgic
 Apa sulfuroasă
 Apa bicarbonatată
 Sărată
 Impachetări cu nămol

 Clima caldă, de cruțare

 Ape oligominerale termale (Băile Felix)
 Ape sărate (Ocnele Mari, Băile Turda Sovata)
 Ape sulfuroase ( Olănești, Caciulara, Herculane)
 Impachetări cu nămol (Băile Turda, Techirghiol)
 Terapia ocupațională în SA

 evaluarea ADL-urilor

 efectuarea din poziții corectate

 activități profesionale: cele mai diverse cu excepţia profesiilor:

- care încarcă coloana;
- care se desfăşoară în condiţii de mediu reumatogen.

Condiţii de respectat:
- menţinerea unei poziţii corecte a coloanei în timpul muncii;
- evitarea poziţiei cifotice;
- evitarea poziţiilor fixe prelungite (mai ales poziţia şezândă);
- evitarea poziţiei ortostatice când sunt afectate şoldurile;
 Terapia ocupațională în SA

 activități sportive - “terapeutice’”(nu pentru performanță):

 înotul, voleiul, baschetul, tenisul de câmp, badmintonul

 au influență benefică prin :

 efecte fiziologice: cresc controlul și amplitudinea mișcărilor, forța și
rezistența musc
 efecte psihice și sociale: încrederea în sine, integrarea într-un colectiv-
echipă
Web site
 De reținut

 SpA – grup de boli cu caractere etiopatogenice, clinice și terapeutice

asemănătoare

 Grupul ASAS clasifică entitățile din grupul SpA în forme predominant

axiale și forme predominant periferice

 SA face parte din grupul SpA axiale alături de SpA nonradiografică

 Diagnosticul de SA este tardiv (după 8-10 ani de la debutul clinic)

deoarece necesită prezența sacroiliitei radiologic
 De reținut

 Tratamentul farmacologic se bazează pe utilizarea AINS, a SSZ

(doar în formele cu afectare periferică) și a agenților biologici
(anti-TNF și anti-IL17A)

 Tratamentul recuperator este parte integrantă din

managementul corect al pacientului cu SA – precoce,
continuu, adaptat, individualizat.
 Bibliografie
 R. Ionescu, Reumatologie, 2017

 Kelley's Textbook of Rheumatology 9th Edition

 Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 6th Edition

 Protocol terapeutic în spondilita anchilozantă, 2017,

https://www.formaremedicala.ro

 G Moraru, V Pâncotan, Recuperarea kinetică în Reumatologie, 1999

 I Borda, L Irsay, R Ungur, V Ciortea, Recuperarea pacienților cu

patologie reumatologică, 2015