Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr.

Dragos Bumbacea
Curs 2

Explorarea funcţională respiratorie

Rolul EFR în diagnosticul bolilor respiratorii

● Esenţial = diagnostic pozitiv

 astm, bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC) – sindrom obstructiv
 insuficienţa respiratorie – anomalii ale gazelor sanguine
 apnee în somn – tulburări de respiraţie în timpul somnului

● Important = diagnostic funcţional ce influenţează managementul bolii

 pneumopatii interstiţiale difuze – sindrom restrictiv, alte anomalii
 pneumonie comunitară – anomalii ale gazelor sanguine
 cancer pulmonar – criteriu de operabilitate

● Adjuvant = influenţă limitată asupra managementului bolii

o bronşiectazii
o tuberculoză pulmonară
o pleurezie / pneumotorax

Rolul EFR în alte situaţii________________________________________________________________

1. Dispnee de cauză neprecizată

2. Evaluarea unei scăderi a toleranţei la efort
3. Evaluare pre-anestezie generală

!! Domeniul de explorare funcţională cel mai puţin dezvoltat şi insuficient folosit în practica
medicală

1
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

Exemple de teste funcţionale

Mărimea pompei pulmonare

 Volume / Capacităţi pulmonare – CONVENŢIE!

 Volum pulmonar – subdiviziune de volum ce nu mai poate fi împărţită
 Capacitate pulmonară – subdiviziune de volum formată din 2 sau mai multe volume pulmonare

Cum se măsoară?

Volum / Capacitate pulmonară raportat la poziţii ale sistemului toraco-pulmonar:

 Inspir maximal
 Inspir de repaus
 Expir de repaus
 Expir maximal
 “Volum zero”

2
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

Volume / Capacităţi pulmonare

Măsurarea volumelor pulmonare

 pletismografie corporala

3
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

 diluţia gazelor inerte

Modificări ale CPT

Creştere:
` emfizem sever, în special cu bule gigante

Scădere:
A. Pulmonare
 Pierdere de unităţi pulmonare aerate: pneumonectomie, atelectazie,
condensare (pneumonie), edem
 Fibroză pulmonară difuză
B. Extrapulmonare
– Boli pleurale: pleurezie, pneumotorax, pahipleurită
– Deformări toracice: cifoscolioză
– Slăbiciunea musculaturii respiratorii
– Dilataţie abdominală masivă / Obezitate severă

Modificări ale VR / CRF

o Creşterea VR (şi a CRF)

o Obstrucţie difuză a căilor aeriene (emfizem)
o Vârstnici
o Creșterea VR
o Slăbiciune musculară expiratorie
o Stază pulmonară vasculară (stenoza mitrală, IVS)
o Scăderea CRF
o Fibroză pulmonară difuză
o Obezitate severă

4
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

Modificările volumelor pulmonare

Mecanica respiraţiei

1. Echilibrul sistemului toraco-pulmonar = poziţia expiratorie de repau s

5
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

2. Mişcări respiratorii de repaus

3. Mişcări respiratorii maximale

6
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

Mecanica respiraţiei__________________________________________________
I. Forţe exterioare (musculare) aplicate sistemului toraco-pulmonar

II. Elasticitatea sistemului toraco-pulmonar

III. Rezistenţa la fluxul aerian

ELASTICITATEA

– Proprietatea de a se întinde sub acţiunea unei forţe şi de a reveni la dimensiunile iniţiale după
încetarea acţiunii forţei.
– Ţesuturi care posedă proprietăţi elastice:
 fibrele elastice
 fibrele de colagen
 fibrele reticulare
 muşchiul neted bronşic
 surfactantul (reduce tensiunea superficială)
– Sistemul toraco-pulmonar = recipient în care modificarea presiunii (expresie a forţei) induce o
modificare de volum (expresie a dimensiunii)
o Elastanță mică – umflarea / dezumflarea unui balon din cauciuc (sufli mai tare, se umple
mai mult)
o Elastanță mare (rigid) – umplerea unei sticle de şampanie (creşte presiunea dar sticla îşi
păstrează forma)

COMPLIANŢA

● Complianţa este inversul elastanței

● Complianţa sistemului toracopulmonar este dată de complianţa pulmonară şi complianţa cutiei
toracice

7
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

● Complianţa = variaţia de volum determinată de o variaţie de presiune

 C = ΔV / ΔP
 Componenta elastică a presiunii este responsabilă de modificarea volumului pulmonar

*COMPLIANŢA PULMONARĂ__________________________________________________________

● Măsurată în intervalul volumului curent

● Presiunea transpulmonară = presiunea la gură
– presiunea alveolară (aproximată prin presiunea esofagiană măsurată cu ajutorul unui balon)
● Complianţa pulmonară = variaţia de volum / variaţia de presiune transpulmonară

Modificările complianţei pulmonare

 Scăzută (plămâni hipocomplianţi)

o Edem pulmonar
o Pneumopatii interstiţiale difuze
o Atelectazie
o Pneumonie
o Deformări toracice

 Crescută (plămâni hipercomplianţi)

 Emfizem pulmonar
 Vârstnic

8
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

REZISTENŢA

∞ Modificarea presiunii induce un curent de aer prin căile aeriene

o Rezistenţa mare induce un debit mai mic
o Rezistenţa mică determină un debit mai mare
∞ Componente:
 Rezistenţa căilor aeriene (Raw) – cea mai importantă
 Rezistenţa fricţională a plămânilor şi cutiei toracice – de multe ori neglijabilă
∞ Raw = ΔP / debit (componenta rezistivă a presiunii)
 Crescută în obstrucţia difuză a căilor aeriene: astm, BPOC (informaţie similară din
debitele expiratorii forţate

MĂSURAREA REZISTENŢEI CĂILOR AERIENE

MANEVRA EXPIRATORIE FORŢATĂ

● Expresie globală a funcţiei pulmonare

● Cel mai folosit test al funcţiei pulmonare
● Etape:
o Inspir profund la CPT
o Expir maximal (“exploziv”)
o Expir continuu până la VR
o Eventual inspir maximal
● Măsurată cu ajutorul spirometriei

Parametrii manevrei expiratorii forţate

1. VEMS (volumul expirator maxim pe o secundă) = FEV1 (forced expiratory volume in 1 second)
2. CVF (capacitatea vitală forţată) = FVC
3. Raportul VEMS / CVF (indicele Tiffeneau) = FEV1 / FVC

9
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

4. Debite expiratorii medii şi instantanee

5. PEF = peak expiratory flow (debit expirator de vârf)
6. FEF25-75% = debitul expirator forţat mediu între 25% şi 75% din CV
7. FEFx% = debitul expirator forţat instantaneu după ce x% din CV a fost eliminat
8. (FEF = forced expiratory flow, debit expirator forţat)

Spirometrie corectă, normală

Tulburări ale funcţiei ventilatorii

10
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

Aspecte spirometrice tipice

11
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

Disfuncţie ventilatorie mixtă

Sindrom obstructiv reversibil

12
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

Schimburi gazoase pulmonare

CAUZE DE HIPOXEMIE (PAO2 MIC)

1. Presiune parţială a O2 mică (altitudine)
2. Hipoventilaţie (depresia centrilor respiratori, boli neuromusculare)
3. Limitarea difuziunii prin MAC (scăderea DLO2)
4. Dezechilibru ventilaţie / perfuzie (orice boală pulmonară, tipic BPOC)
5. Şunt anatomic dreapta-stânga (malformaţii arteriovenoase intrapulmonare)

DEZECHILIBRU VENTILAŢIE-PERFUZIE
a. Ideal există un echilibru ventilaţie-perfuzie care asigură un schimb gazos corect:
b. VA / Q = 0,86
c. In realitate raportul ventilaţie / perfuzie este variabil în diferite unităţi pulmonare
d. De exemplu în BPOC:
 Unităţi ventilate şi puţin perfuzate (emfizem)
 Unităţi perfuzate şi puţin ventilate (obstrucţie bronşică)

13
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

Modelul celor 3 compartimente

CAUZE DE MODIFICĂRI ALE PACO2______________________________________________________

Hipercapnie = hipoventilaţie alveolară
 Globală (depresia centrilor respiratori, afecţiuni neuromusculare, apnee în somn)
 Netă (BPOC)
– Spaţiu mort alveolar mare!!

Hipocapnie = hiperventilaţie alveolară

 Astm
 Trombembolism pulmonar
 Anxietate

14
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

HIPERCAPNIE ACUTĂ VS CRONICĂ_________________________________________________________

– Cronică – compensată renal

 pH normal
 HCO3– crescut

– Acută – necompensată renal

 pH scăzut
 HCO3– normal

TRANSFERUL UNUI GAZ PRIN MEMBRANA ALVEOLOCAPILARĂ_________________________________

 2 procese consecutive:
1. difuzia moleculară
2. combinarea chimică cu Hb
 Transferul unui gaz este determinat de:
● difuzie
● perfuzie
 Monoxidul de carbon (CO) – ideal pentru studiul difuziei întrucât are reactivitate cu Hb de 200
ori mai mare decât O2

MODIFICAREA TRANSFERULUI GAZOS______________________________________________________

 Scăzut:
 Emfizem
 Fibroză interstiţială difuză
 Hipertensiune pulmonară / Tromboembolism pulmonar
 Edem pulmonar

 Crescut:
● Hemoragie alveolară (în special intermitent)

Teste de efort
1. Teste de teren (de mers) - efort obişnuit
a. Test de mers 6 minute
b. Testul navetă
2. Test cardiopulmonar de efort - efort maximal

a. Test de mers 6 minute

o Culoar de minim 30m
o Mers în ritm alert 6 minute
o Rezultat:
● Distanţa parcursă (valoare prezisă)
● Scăderea SaO2
● Alţi parametrii: dispnee, oboseală, tahicardie

15
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

Anomalii funcţionale în astm

 Sindrom obstructiv / mixt:
● FEV1/FVC scăzut
● FEV1 scăzut
● Uneori FVC scăzut
 Reversibil la beta-2 agonist (creşterea FEV1 cu > 400 ml la 15-30 minute după 400 mcg de
salbutamol inhalator)
 Atenţie: uneori FEV1/FVC nu este scăzut!!
● Test bronhodilatator in suspiciunea de astm, chiar cu FEV1 normal!!
 DLco normal
 VR crescut, CPT normală sau crescută (hiperinflaţie)

Anomalii funcţionale în BPOC

Sindrom obstructiv / mixt:
 FEV1/FVC scăzut
 FEV1 scăzut
 FVC normală sau scăzută
Slab / deloc reversibil la beta-2 agonist (creşterea FEV1 cu < 400 mL, de obicei < 200 mL la
15-30 minute după 400 mcg de salbutamol inhalator)
DLco scăzut
VR crescut, CPT normală sau crescută (hiperinflaţie)
La efort:
● toleranţă scăzută
● hipoxemie arterială

Anomalii funcţionale în FPI

 Sindrom restrictiv:
● FEV1/FVC normal sau crescut
● FEV1 scăzut
● FVC scăzută
 DLco scăzut
 CPT scăzută (reducerea tuturor volumelor pulmonare)
 La efort:
● toleranţă scăzută
● hipoxemie arterială

Anomalii funcţionale în HTAP / TEP

Spirometrie normală
● FEV1/FVC normal
● FEV1 normal
● FVC normală
DLco scăzut
CPT normală
La efort:
● toleranţă scăzută
● hipoxemie arterială

16
Pneumologie - curs - Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea
Curs 2

Valori normale
– Valoare prezisă pentru: vârstă, înălţime şi sex
– Interval:
o +/- 1,64 deviaţia standard
o LLN (lower limit of normal)
o +/- 20% (FEV1, FVC, CPT, DLco)

17