Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Etiopatogenie
Boala Crohn este deseori intalnita la mai multi membrii ai aceleasi familii
(transmitere genetica). Nu se cunoaste exact de ce unele persoane dezvolta
boala, insa exista studii medicale de specialitate care au dovedit existenta
anumitor factori declansatori (triggeri), ce pot declansa boala prin diferite
mecanisme imune. S-a dovedit faptul ca boala poate fi declansata de aparitia
unui raspuns imun anormal impotriva bacteriilor intestinale saprofite (care se
gasesc in mod normal la nivelul intestinului gros) sau prin mecanisme imune
complexe secundare unor infectii cu diferite bacterii sau virusuri (Mycobacterii
tuberculoase, Yersinia enterolitica, E.coli, B. fragilis). Se stie, de asemenea, ca
factorii de mediu au un rol important in aparitia bolii. Fumatorii au un risc
crescut de a dezvolta boala.
Boala Crohn determina inflamatia si ulceratia tractului digestiv. Poate afecta
orice portiune a tubului digestiv, insa are predilectie pentru ileonul terminal
(ileita terminala) si intestinul gros (mai frecvent colonul drept). Boala Crohn
afecteaza straturile profunde ale tubului digestiv, cauzand ulceratii la acest nivel.
Datorita prezentei unei componente imune, poate exista si o afectare a altor
organe, precum ochii (tulburari vizuale), articulatiile (dureri articulare), rash
cutanat (eruptii cutanate) sau ficatul (inflamatia tesutului si cailor biliare).
Anatomie patologica
Afectarea tubului digestiv este segmentara. Pot aparea leziuni mono sau
plurisegmentare, intinse de la cativa centimetri la zeci de centimetri.
Urmatoarele aspecte macroscopice sunt caracteristice :
- edem
- ulceratii aftoide
- ulceratii longitudinale largi si profunde
- ulceratii ce izoleaza insule de mucoasa sanatoasa (aspect de piatra de pavaj)
- friabilitatea mucoasei
- stricturi unice sau multiple
- ingrosarea peretelui intestinal
- infiltrarea mezourilor
Microscopic putem intalni :
- edem si inflamatie transmurala de tip granulomatos
- fibroza la nivelul submucoasei
- granuloame de tip sarcoid
Diagnosticul clinic
Boala Crohn este o afectiune cronica, progresiva, cu pusee de acutizare si
perioade de remisiune. Gravitatea afectiunii difera de la un pacient la altul, unele
persoane relateaza simptome usoare, pe cand altele prezinta simptome si
complicatii grave. Cele mai caracteristice manifestari clinice includ :
- dureri abdominale colicative, cronice si recidivante, descrise de pacient ca si
crampe intense si intermitente. Durerea abdominala poate varia de la un caz la
altul, intre o durere difuza si mai putin intensa, pana la o durere intensa si
progresiva. Abdomenul pacientilor cu boala Crohn, poate fi sensibil la palpare;
- diareea, cu un numar mare de scaune, de cele mai multe ori intre 10 si 20 de
scaune moi, mucoase, mai rar mucopurulente (in cazurile complicate). Uneori
pacientul relateaza aparitia unor scaune nocturne;
- varsaturi;
- scaderea apetitului alimentar, anorexie;
- febra, mai ales pe parcursul perioadelor de acutizare (datorita inflamatiei).
Febra ridicata poate semnifica aparitia unor complicatii, precum infectia
ulceratiilor intestinale sau formarea de abcese (colectii purulente);
- scaderea in greutate, datorata in special diareei si lipsei poftei de mancare;
- astenie, fatigabilitate;
- anemia, care apare secundar pierderilor de sange prin hemoragii intestinale (de
la nivelul ulceratiilor) si inflamatiei caracteristice bolii.
Boala Crohn poate cauza si manifestari extraintestinale :
- ulceratii bucale, afte
- fistule sau fisuri perianale, trenante sau recidivante
- artralgii, artrite migratorii, uneori independent de boala initiala, putand aparea
artrita reumatoida
- spondilita ankilopoietica
- irita, iridociclita, uveita, conjunctivita (afectiuni inflamatorii a ochiului), care
pot cauza tulburari vizuale grave
- rash cutanat (eruptii la nivelul pielii), eritem nodos
- boli hepatice, precum colangita si pericolangita
- tromboze, vasculite
Diagnosticul paraclinic
1. Colonoscopia este examenul de electie, permitand diagnosticul precoce al
leziunilor, localizarea si intinderea acestora si prelevarea de biopsii.
Diagnosticul de certitudine al bolii Crohn este stabilit doar prin biopsie
intestinala cu examen histopatologic, cu evidentierea leziunilor caracteristice.
Inflamatia localizata este expresia patologica caracteristica pentru boala Crohn.
In fazele incipiente apar focare inflamatorii, afte si ulcere pe o mucoasa cu
inflamatie cronica minima sau absenta. Primele leziuni caracteristice sunt
ulceratiile aftoase. In evolutie, cand boala se cronicizeaza, leziunile aftoase se
pot uni in ulcere de dimensiuni mai mari, lineare sau serpiginoase.
Granuloamele de tipsarcoid, considerate caracteristice, pot aparea in oricare strat
al intestinului afectat, dar si in ganglionii limfatici mezenterici. Caracteristic este
faptul ca afectarea inflamatorie intestinala este transmurala, ceea ce explica
aderentele formate intre intestin si organele adiacente.
2. Examenul radiologic cu substanta de contrast poate aduce informatii
pretioase. Substanta de contrast poate fi administrata oral, urmand ca apoi sa se
efectueze mai multe radiografii, in functie de pasajul acesteia prin tubul digestiv
sau se poate recurge la irigografie. Acestea evidentiaza :
- modificari de calibru, unice sau multiple, mai ales la nivelul intestinului
subtire. Apar stenoze determinate de fibroza transmurala ce provoaca scurtarea,
ingrosarea si rigidizarea peretelui intestinal. Zonele de stenoza alterneaza cu
zone dilatate.
- eroziuni sau ulceratii (plus de imagine)
- stergerea reliefului mucos
- stergerea haustratiilor colonului.
3. Examenele complementare precum computer tomografia (CT) sau
rezonanta magnetica nucleara (RMN), pot fi utilizate cu succes in diagnosticul
unor complicatii ale bolii Crohn, precum fistulele enterale, abcesele abdominale.
4. EDS identifica la 50% din pacientii cu boala Crohn leziuni de gastrita
cronica.
5. Videocapsula endoscopica, care este o tehnica noua si consta in inghitirea
unei camere video mici, capabile sa preia imagini din interiorul tractului
digestiv, de pe tot traiectul acestuia. Capsula parcurge intreg tractul digestiv in
aproximativ 10-48 de ore si este apoi eliminata la nivelul anusului. Imaginile
inregistrate sunt apoi transferate intr-un calculator care poate identifica diferite
anomalii de la nivelul tubului digestiv. Datele obtinute de la nivelul intestinului
subtire sunt foarte importante, data fiind inaccesibilitatea relativa a acestuia la
alte metode videoendoscopice.
6. Radiografia abdominala simpla, care poate oferi imagini ale intestinului si
organelor invecinate. Aceasta examinare este utila in diagnosticul unor
complicatii grave ale bolii Crohn, precum ocluzia intestinala.
Evolutie si complicatii
Boala Crohn are o evolutie cronica, progresiva, caracterizata prin pusee de
acutizare separate de perioade de aparenta remisiune. In formele severe,
complicate, perioadele de remisiune pot lipsi, puseele devenind subintrante.
Complicatiile posibile sunt :
- stenoza intestinala (strictura), care poate duce la ocluzie intestinala. Stricturile
intestinale pot fi unice sau multiple. Ocluzia intestinala apare mai frecvent in
localizarea pe ileonul terminal.
- fistule interne, cauzate de inflamatia si ulcerarea straturilor peretelui intestinal.
Fistulele se pot forma intre 2 portiuni diferite a intestinului (fistule entero-
enterale) sau intre intestin si organele invecinate (entero-colica, entero-vaginala,
entero-rectala, entero-vezicala). In unele cazuri, fistulele pot fi externe,
deschizandu-se la tegument (fistule entero-cutanate).
- perforatii intestinale urmate de abcese, peritonite localizate sau generalizate.
- abcese intraabdominale, retroperitoneale, hepatice, splenice.
- fistule perianale, fisuri anale.
- neoplasmul colorectal : bolile inflamatorii intestinale reprezinta o conditie
preneoplazica. Riscul este mai mare in formele extinse si in relatie directa cu
perioada de evolutie (formele extinse si cu evolutie de peste 10 ani prezinta risc
maxim).
- hemoragie digestiva inferioara.
Tratament
Tratamentul bolii Crohn are scopul de a preveni acutizarile si de a mentine cat
mai mult timp perioadele de remisiune. Tratamentul initial al bolii Crohn se
instituie dupa confirmarea diagnosticului si asociaza repaus, lipsa stresului,
regim alimentar bogat in proteine si sarac in fibre, precum si tratament
medicamentos.
Nutritia parenterala poate ajuta la vindecarea adecvata a intestinului si la
ameliorarea simptomelor produse de boala. Se utilizeaza in special la pacientii
care dezvolta malnutritie.
Tratamentul medical utilizeaza in mod curent :
- derivati de acid salicilic (aminosalicilati) - Sulfasalazina (Salazopirina) si
Mesalazina. Aceste medicamente sunt foarte eficiente in majoritatea cazurilor de
boala Crohn.
- corticosteroizi oral sau injectabil (Prednison, Hidrocortizon). Acestia se
administreaza pe perioade scurte (2-3 saptamani), pentru a induce remisiunea in
puseele acute.
- imunosupresoarele (azatioprina, mercaptopurina, ciclosporina, metotrexat) sunt
utilizate in special la pacientii care nu raspund la corticoterapie. Formele grave
ale bolii Crohn cu simptome severe, persistente si complicatii, necesita
administrarea medicatiei imunosupresoare. Aceste medicamente se
administreaza doar in cazul in care aminosalicilatii nu sunt suportati de catre
pacient sau sunt ineficienti in ameliorarea simptomelor sau atunci cand
intreruperea tratamentului cu corticosteroizi determina recidiva simptomelor.
- antibiotice (Metronidazol, Ciprofloxacin).
Un medicament relativ nou, folosit in tratamentul bolii Crohn este
Infliximabul (Remicade), care este un anticorp monoclonal. Remicade este
indicat pentru :
- tratamentul bolii Crohn severă şi activă, la pacienţi care nu au prezentat
răspuns terapeutic în ciuda efectuării unei cure terapeutice complete şi adecvate
cu un corticosteroid şi/sau un imunosupresor sau care nu tolerează sau prezintă
contraindicaţii pentru astfel de terapii.
- tratamentul bolii Crohn active, fistulizante, la pacienţi care nu au prezentat
răspuns terapeutic în ciuda efectuării unei cure terapeutice complete şi adecvate
cu tratament convenţional (inclusiv antibiotice, drenaj şi terapie
imunosupresoare).
Tratamentul de intretinere consta in gasirea unei scheme de tratament care sa
mentina pentru cat mai mult timp remisiunea si sa stopeze aparitia recidivelor.
In cazul in care aminosalicilatii (Sulfasalazina si Mesalazina) si medicatia
imunosupresiva (Azatioprina, Mercaptopurina, Metrotrexatul) mentin
remisiunea, este indicat sa se pastreze in cotinuare acelasi tratament. Este indicat
sa se efectueze controale medicale regulate (la fiecare 6 luni), iar la 2-3 luni sa
se efectueze un set de analize de laborator pentru a identifica eventualele reactii
adverse la tratamentul medicamentos.
Tratamentul medical ramane o optiune fezabila pana cand devine ineficient
sau apar complicatii care nu pot fi rezolvate decat chirurgical. Tratamentul
chirurgical este paleativ si se adreseaza in special complicatiilor. Recurgerea la
tratament chirurgical este cu atat mai probabila cu cat evolutia bolii este mai
indelungata. Un principiu valoros este acela ca in boala Crohn interventia
chirurgicala trebuie temporizata cat mai mult posibil. In cazul in care este
indicata interventia chirurgicala (adesea avand caracter de urgenta), rezectiile
intestinale trebuie sa fie cat mai limitate, doar pentru segmentele afectate, pentru
a nu se ajunge la sindromul de intestin scurt chirurgical (SIS).
Indicatiile tratamentului chirurgical sunt urmatoarele :
- fistulele intestinale
- perforatii intestinale
- abcesele abdominale
- ocluzia intestinala
- peritonite
- hemoragie digestiva inferioara
- malignizare
In functie de complicatia aparuta, interventia chirurgicala consta in :
- drenaj al abceselor
- rezectii intestinale segmentare sau extinse - hemicolectomie dreapta in
localizarea ileocolica, proctocolectomia totala cu ileostomie sau anastomoza
ileoanala cu/fara rezervor ileal, colectomie subtotala cu anastomoza ileocolica.
Se practica extirparea portiunii intestinale afectate, pastrand pe loc cat mai mult
din intestinul sanatos, pentru mentinerea unei functii de digestie si absorbtie
normale. Din nefericire, boala Crohn recidiveaza postoperator frecvent in
regiunile intestinale anterior sanatoase, adesea fiind necesare noi interventii
chirurgicale.
- stricturoplastia este o interventie conservatoare, adesea utila in cazul
stricturilor intestinale simptomatice, fiind facila tehnic si evitand rezectia
intestinala.
COLITA ULCERATIVA
Clasificare
1. Leziuni tumorale benigne cu origine la nivelul epiteliului mucoasei (95%)
se numesc polipi. Prin polip se intelege orice leziune care proemina in lumenul
unui organ cavitar. Acestia pot fi sesili sau pediculati, congenitali sau dobanditi,
benigni sau maligni, simptomatici sau asimptomatici, singulari sau multipli,
variaza ca marime, forma si comportament, pot fi localizati sau raspanditi pe
toata mucoasa colonului.
Polipii colici pot fi :
Non-neoplastici :
- polipi hiperplazici (metaplazici)
- polipi hamartomatosi
- polipi inflamatori (pseudopolipi) apar in cadrul bolilor inflamatorii intestinale
Neoplastici :
- polipi adenomatosi, care pot fi tubulari, vilosi sau tubulo-vilosi
2. Leziuni tumorale benigne cu origine la nivelul tesutului mezenchimal (5%) :
- lipomul se dezvolta din tesutul gras submucos
- leiomiomul are origine din stratul muscular neted
- hemangiomul are origine din structurile vasculare parietale
- neurofibromul provine din celulele nervoase
Leziunile mezenchimale nu prezinta potential de transformare maligna.
Polipii hiperplazici
Pot aparea la orice varsta, dar mai frecvent la varstnici. Sunt de obicei mici, de
2-3 mm diametru, avand aceiasi culoare ca si mucoasa normala. Etiologia este
necunoscuta, iar celulele ce formeaza un polip hiperplazic cresc mult mai incet
si au o durata de viata mai lunga decat a celulelor mucoasei normale adiacente.
Cel mai frecvent sunt asimptomatici, fiind descoperiti cu ocazia unei
colonoscopii de rutina, avand un aspect semipedunculat sau sesil, motiv pentru
care se confunda cu polipii adenomatosi. Se practica biopsia acestor polipi, iar
daca este negativa, se recomanda supravegherea colonoscopica a bolnavului.
Nu se malignizeaza.
Polipii hamartomatosi
Hamartomul este o malformatie asemanatoare unei tumori in care tesuturile
unei parti distincte a organismului sunt aranjate dezordonat, de obicei cu una sau
mai multe din componentele sale dezvoltate in exces. Leziunea nu are o tendinta
de crestere excesiva, iar dupa adolescenta cresterea inceteaza. In aceasta
categorie intra doua tipuri de polipi, polipii juvenili si polipii Peutz-Jeghers.
Polipii juvenili, pot aparea si la adulti, dar cel mai frecvent apar in primul
deceniu de viata. Au un diametru de 1-2 cm, cu o suprafata neteda si un pedicul
subtire, acoperit cu mucoasa colonica de aspect normal. Microscopic se
caracterizeaza prin spatii dilatate, chisturi pline de mucus, spatii delimitate de un
epiteliu columnar. Clinic, polipii juvenili determina hemoragii digestive
inferioare, invaginatia colonului asociata cu ocluzie, diaree, cu eliminarea
tesutului tumoral odata cu materiile fecale. Diagnosticul pozitiv se pune prin
colonoscopie, care realizeaza si indepartarea polipului.
Polipii Peutz-Jeghers, sunt situati in portiune superioara a intestinului subtire,
dar pot fi intalniti in stomac si intestinul gros. Variaza ca marime, au aspect
lobulat, sunt sesili sau pediculati, intalnindu-se in mod egal la ambele sexe, fiind
mai frecventi in copilarie si adolescenta. Clinic se manifesta prin dureri
abdominale, greata, varsaturi, sangerari transrectale, invaginatie colonica
asociata cu ocluzie. Tratamentul chirurgical se aplica doar in cazul aparitiei
complicatiilor majore: hemoragie, invaginare colonica.
Polipii inflamatori
Apar la persoanele care sufera de o boala inflamatorie cronica. Se asociaza cel
mai frecvent rectocolitei ulcero-hemoragice, mai rar bolii Crohn. Nu au tendinta
de malignizare.
Polipii adenomatosi
Din punct de vedere clinic, polipii adenomatosi (adenoamele) reprezinta cea
mai importanta categorie, datorita frecventei si faptului ca sunt precursori ai
cancerului colo-rectal.
Sunt cauzati de factori genetici, regimul alimentar neechilibrat, sarac in fibre,
in special a celor din familia cruciferelor. Dieta bogata in grasimi animale
constituie un factor de risc major.
Adenomul vilos are o suprafata neregulata, de consistenta moale, plat sau
protruziv, cu o baza mare de implantare. Se poate extinde pe suprafete mari, care
pot cuprinde toata circumferenta colonului.
Adenomul tubular este de obicei mic, sferic, pediculat, mai rar sesil.
Adenomul de dimensiuni mici are suprafata neteda, iar cel de dimensiuni mari
are aspect lobulat.
Aceste tumori sunt mai inchise la culoare decat mucoasa normala datorita
microtraumatismelor la care sunt supuse, dar si datorita hemoragiilor din
interiorul lor.
Frecventa reala a polipilor intestinului gros este greu de apreciat, multi dintre
bolnavi fiind asimptomatici. Aproximativ 2/3 din adenoame se localizeaza distal
de unghiul splenic si 1/3 proximal de acesta. Frecventa lor creste cu inaintarea in
varsta.
Odata cu cresterea in volum a polipului creste si riscul transformarii maligne,
iar polipi vilosi au un risc mai mare de malignizare comparativ cu celalalte tipuri
histologice.
Fiind adesea asimptomatici, depistarea lor se face ocazia unor examinari
colonoscopice de rutina. Pentru cei simptomatici, simptomatologia este saraca si
variaza in functie de marimea, numarul, localizarea si gradul componentei
viloase. Manifestarile clinice includ :
- diareea si pierderile de mucus se intalnesc mai frecvent la polipii vilosi de
dimensiuni mari, localizati distal;
- hemoragia, care rareori este severa;
- colici abdominale, date de invaginatia intestinala sau de ingustarea lumenului
intestinal de catre masa tumorala;
- tenesme.
Colonoscopia este recomandata ca procedeu standard de diagnostic in
depistarea acestor leziuni. Este obligatoriu insotita de biopsie si permite in multe
situatii si tratamentul, prin rezectia polipilor. Atunci cand polipii adenomatosi nu
pot fi rezecati colonoscopic (dimensiuni mari, pedicul gros), este necesara
indepartarea chirurgicala a acestora (colectomie, polipectomie). In aceste
situatii, rolul colonoscopiei este marcarea polipului cu un colorant (albastru de
metilen, tus de India), pentru a permite recunoasterea intraoperatorie a zonei ce
va trebui rezecata.