Sunteți pe pagina 1din 25

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE (BII, IBD)

Bolile inflamatorii intestinale se refera la un grup de afectiuni ale sistemului


digestiv, care au inflamatia ca principal simptom. Pricipalele boli inflamatorii
intestinale sunt boala Crohn (BC) si colita ulcerativa (CU, RUH).
Boala Crohn poate implica orice parte a tractului digestiv, de la gura pana la
anus, dar cel mai frecvent se manifesta in zona intestinului subtire sau a
colonului, in timp ce colita ulcerativa se manifesta la nivelul intestinului gros
(rect,colon).
Cand inflamatia este severa, afectiunea se afla intr-un stadiu activ, iar
manifestarile sunt evidente. Cand gradul de inflamatie este scazut, bolnavul nu
prezinta simptome, iar boala se afla in remisie.
Etiologia bolilor inflamatorii intestinale nu este cunoscuta, din aceasta cauza
bolile sunt considerate idiopatice. Se considera ca factori genetici, imunologici,
infectiosi si psihologici sunt implicati in aparitia bolilor inflamatorii intestinale;
cu toate acestea, factorii declansatori inca nu au fost identificati.
Poate fi vorba despre un raspuns imun la un antigen (de exemplu, proteina la
laptele de vaca) sau un proces autoimun. Deoarece tubul digestiv este expus
frecvent agentilor care provoca reactii imune, abordarile recente considera ca
acest proces are loc intrucat organismul esueaza in incercarea sa de a declansa
raspunsuri imune normale. Rezultatul consta intr-o reactie inflamatorie la nivelul
tractului intestinal, care nu poate fi mentinuta sub control. Ca urmare a acestei
reactii, peretele intestinal este deteriorat, determinand aparitia manifestarilor
clinice specifice acestor boli.
Deoarece boala inflamatorie intestinala este o boala cronica, vor exista
perioade de activitate a bolii, cand simptomele se vor manifesta mai intens.
Aceste episoade sunt urmate de cele de remisiune, cand simptomele dispar sau
sunt diminuate. Simptomele pot varia de la usoare pana la severe si in general
depind de partea tractului intestinal afectata.
BOALA CROHN

Etiopatogenie
Boala Crohn este deseori intalnita la mai multi membrii ai aceleasi familii
(transmitere genetica). Nu se cunoaste exact de ce unele persoane dezvolta
boala, insa exista studii medicale de specialitate care au dovedit existenta
anumitor factori declansatori (triggeri), ce pot declansa boala prin diferite
mecanisme imune. S-a dovedit faptul ca boala poate fi declansata de aparitia
unui raspuns imun anormal impotriva bacteriilor intestinale saprofite (care se
gasesc in mod normal la nivelul intestinului gros) sau prin mecanisme imune
complexe secundare unor infectii cu diferite bacterii sau virusuri (Mycobacterii
tuberculoase, Yersinia enterolitica, E.coli, B. fragilis). Se stie, de asemenea, ca
factorii de mediu au un rol important in aparitia bolii. Fumatorii au un risc
crescut de a dezvolta boala.
Boala Crohn determina inflamatia si ulceratia tractului digestiv. Poate afecta
orice portiune a tubului digestiv, insa are predilectie pentru ileonul terminal
(ileita terminala) si intestinul gros (mai frecvent colonul drept). Boala Crohn
afecteaza straturile profunde ale tubului digestiv, cauzand ulceratii la acest nivel.
Datorita prezentei unei componente imune, poate exista si o afectare a altor
organe, precum ochii (tulburari vizuale), articulatiile (dureri articulare), rash
cutanat (eruptii cutanate) sau ficatul (inflamatia tesutului si cailor biliare).
Anatomie patologica
Afectarea tubului digestiv este segmentara. Pot aparea leziuni mono sau
plurisegmentare, intinse de la cativa centimetri la zeci de centimetri.
Urmatoarele aspecte macroscopice sunt caracteristice :
- edem
- ulceratii aftoide
- ulceratii longitudinale largi si profunde
- ulceratii ce izoleaza insule de mucoasa sanatoasa (aspect de piatra de pavaj)
- friabilitatea mucoasei
- stricturi unice sau multiple
- ingrosarea peretelui intestinal
- infiltrarea mezourilor
Microscopic putem intalni :
- edem si inflamatie transmurala de tip granulomatos
- fibroza la nivelul submucoasei
- granuloame de tip sarcoid
Diagnosticul clinic
Boala Crohn este o afectiune cronica, progresiva, cu pusee de acutizare si
perioade de remisiune. Gravitatea afectiunii difera de la un pacient la altul, unele
persoane relateaza simptome usoare, pe cand altele prezinta simptome si
complicatii grave. Cele mai caracteristice manifestari clinice includ :
- dureri abdominale colicative, cronice si recidivante, descrise de pacient ca si
crampe intense si intermitente. Durerea abdominala poate varia de la un caz la
altul, intre o durere difuza si mai putin intensa, pana la o durere intensa si
progresiva. Abdomenul pacientilor cu boala Crohn, poate fi sensibil la palpare;
- diareea, cu un numar mare de scaune, de cele mai multe ori intre 10 si 20 de
scaune moi, mucoase, mai rar mucopurulente (in cazurile complicate). Uneori
pacientul relateaza aparitia unor scaune nocturne;
- varsaturi;
- scaderea apetitului alimentar, anorexie;
- febra, mai ales pe parcursul perioadelor de acutizare (datorita inflamatiei).
Febra ridicata poate semnifica aparitia unor complicatii, precum infectia
ulceratiilor intestinale sau formarea de abcese (colectii purulente);
- scaderea in greutate, datorata in special diareei si lipsei poftei de mancare;
- astenie, fatigabilitate;
- anemia, care apare secundar pierderilor de sange prin hemoragii intestinale (de
la nivelul ulceratiilor) si inflamatiei caracteristice bolii.
Boala Crohn poate cauza si manifestari extraintestinale :
- ulceratii bucale, afte
- fistule sau fisuri perianale, trenante sau recidivante
- artralgii, artrite migratorii, uneori independent de boala initiala, putand aparea
artrita reumatoida
- spondilita ankilopoietica
- irita, iridociclita, uveita, conjunctivita (afectiuni inflamatorii a ochiului), care
pot cauza tulburari vizuale grave
- rash cutanat (eruptii la nivelul pielii), eritem nodos
- boli hepatice, precum colangita si pericolangita
- tromboze, vasculite
Diagnosticul paraclinic
1. Colonoscopia este examenul de electie, permitand diagnosticul precoce al
leziunilor, localizarea si intinderea acestora si prelevarea de biopsii.
Diagnosticul de certitudine al bolii Crohn este stabilit doar prin biopsie
intestinala cu examen histopatologic, cu evidentierea leziunilor caracteristice.
Inflamatia localizata este expresia patologica caracteristica pentru boala Crohn.
In fazele incipiente apar focare inflamatorii, afte si ulcere pe o mucoasa cu
inflamatie cronica minima sau absenta. Primele leziuni caracteristice sunt
ulceratiile aftoase. In evolutie, cand boala se cronicizeaza, leziunile aftoase se
pot uni in ulcere de dimensiuni mai mari, lineare sau serpiginoase.
Granuloamele de tipsarcoid, considerate caracteristice, pot aparea in oricare strat
al intestinului afectat, dar si in ganglionii limfatici mezenterici. Caracteristic este
faptul ca afectarea inflamatorie intestinala este transmurala, ceea ce explica
aderentele formate intre intestin si organele adiacente.
2. Examenul radiologic cu substanta de contrast poate aduce informatii
pretioase. Substanta de contrast poate fi administrata oral, urmand ca apoi sa se
efectueze mai multe radiografii, in functie de pasajul acesteia prin tubul digestiv
sau se poate recurge la irigografie. Acestea evidentiaza :
- modificari de calibru, unice sau multiple, mai ales la nivelul intestinului
subtire. Apar stenoze determinate de fibroza transmurala ce provoaca scurtarea,
ingrosarea si rigidizarea peretelui intestinal. Zonele de stenoza alterneaza cu
zone dilatate.
- eroziuni sau ulceratii (plus de imagine)
- stergerea reliefului mucos
- stergerea haustratiilor colonului.
3. Examenele complementare precum computer tomografia (CT) sau
rezonanta magnetica nucleara (RMN), pot fi utilizate cu succes in diagnosticul
unor complicatii ale bolii Crohn, precum fistulele enterale, abcesele abdominale.
4. EDS identifica la 50% din pacientii cu boala Crohn leziuni de gastrita
cronica.
5. Videocapsula endoscopica, care este o tehnica noua si consta in inghitirea
unei camere video mici, capabile sa preia imagini din interiorul tractului
digestiv, de pe tot traiectul acestuia. Capsula parcurge intreg tractul digestiv in
aproximativ 10-48 de ore si este apoi eliminata la nivelul anusului. Imaginile
inregistrate sunt apoi transferate intr-un calculator care poate identifica diferite
anomalii de la nivelul tubului digestiv. Datele obtinute de la nivelul intestinului
subtire sunt foarte importante, data fiind inaccesibilitatea relativa a acestuia la
alte metode videoendoscopice.
6. Radiografia abdominala simpla, care poate oferi imagini ale intestinului si
organelor invecinate. Aceasta examinare este utila in diagnosticul unor
complicatii grave ale bolii Crohn, precum ocluzia intestinala.
Evolutie si complicatii
Boala Crohn are o evolutie cronica, progresiva, caracterizata prin pusee de
acutizare separate de perioade de aparenta remisiune. In formele severe,
complicate, perioadele de remisiune pot lipsi, puseele devenind subintrante.
Complicatiile posibile sunt :
- stenoza intestinala (strictura), care poate duce la ocluzie intestinala. Stricturile
intestinale pot fi unice sau multiple. Ocluzia intestinala apare mai frecvent in
localizarea pe ileonul terminal.
- fistule interne, cauzate de inflamatia si ulcerarea straturilor peretelui intestinal.
Fistulele se pot forma intre 2 portiuni diferite a intestinului (fistule entero-
enterale) sau intre intestin si organele invecinate (entero-colica, entero-vaginala,
entero-rectala, entero-vezicala). In unele cazuri, fistulele pot fi externe,
deschizandu-se la tegument (fistule entero-cutanate).
- perforatii intestinale urmate de abcese, peritonite localizate sau generalizate.
- abcese intraabdominale, retroperitoneale, hepatice, splenice.
- fistule perianale, fisuri anale.
- neoplasmul colorectal : bolile inflamatorii intestinale reprezinta o conditie
preneoplazica. Riscul este mai mare in formele extinse si in relatie directa cu
perioada de evolutie (formele extinse si cu evolutie de peste 10 ani prezinta risc
maxim).
- hemoragie digestiva inferioara.
Tratament
Tratamentul bolii Crohn are scopul de a preveni acutizarile si de a mentine cat
mai mult timp perioadele de remisiune. Tratamentul initial al bolii Crohn se
instituie dupa confirmarea diagnosticului si asociaza repaus, lipsa stresului,
regim alimentar bogat in proteine si sarac in fibre, precum si tratament
medicamentos.
Nutritia parenterala poate ajuta la vindecarea adecvata a intestinului si la
ameliorarea simptomelor produse de boala. Se utilizeaza in special la pacientii
care dezvolta malnutritie.
Tratamentul medical utilizeaza in mod curent :
- derivati de acid salicilic (aminosalicilati) - Sulfasalazina (Salazopirina) si
Mesalazina. Aceste medicamente sunt foarte eficiente in majoritatea cazurilor de
boala Crohn.
- corticosteroizi oral sau injectabil (Prednison, Hidrocortizon). Acestia se
administreaza pe perioade scurte (2-3 saptamani), pentru a induce remisiunea in
puseele acute.
- imunosupresoarele (azatioprina, mercaptopurina, ciclosporina, metotrexat) sunt
utilizate in special la pacientii care nu raspund la corticoterapie. Formele grave
ale bolii Crohn cu simptome severe, persistente si complicatii, necesita
administrarea medicatiei imunosupresoare. Aceste medicamente se
administreaza doar in cazul in care aminosalicilatii nu sunt suportati de catre
pacient sau sunt ineficienti in ameliorarea simptomelor sau atunci cand
intreruperea tratamentului cu corticosteroizi determina recidiva simptomelor.
- antibiotice (Metronidazol, Ciprofloxacin).
Un medicament relativ nou, folosit in tratamentul bolii Crohn este
Infliximabul (Remicade), care este un anticorp monoclonal. Remicade este
indicat pentru :
- tratamentul bolii Crohn severă şi activă, la pacienţi care nu au prezentat
răspuns terapeutic în ciuda efectuării unei cure terapeutice complete şi adecvate
cu un corticosteroid şi/sau un imunosupresor sau care nu tolerează sau prezintă
contraindicaţii pentru astfel de terapii.
- tratamentul bolii Crohn active, fistulizante, la pacienţi care nu au prezentat
răspuns terapeutic în ciuda efectuării unei cure terapeutice complete şi adecvate
cu tratament convenţional (inclusiv antibiotice, drenaj şi terapie
imunosupresoare).
Tratamentul de intretinere consta in gasirea unei scheme de tratament care sa
mentina pentru cat mai mult timp remisiunea si sa stopeze aparitia recidivelor.
In cazul in care aminosalicilatii (Sulfasalazina si Mesalazina) si medicatia
imunosupresiva (Azatioprina, Mercaptopurina, Metrotrexatul) mentin
remisiunea, este indicat sa se pastreze in cotinuare acelasi tratament. Este indicat
sa se efectueze controale medicale regulate (la fiecare 6 luni), iar la 2-3 luni sa
se efectueze un set de analize de laborator pentru a identifica eventualele reactii
adverse la tratamentul medicamentos.
Tratamentul medical ramane o optiune fezabila pana cand devine ineficient
sau apar complicatii care nu pot fi rezolvate decat chirurgical. Tratamentul
chirurgical este paleativ si se adreseaza in special complicatiilor. Recurgerea la
tratament chirurgical este cu atat mai probabila cu cat evolutia bolii este mai
indelungata. Un principiu valoros este acela ca in boala Crohn interventia
chirurgicala trebuie temporizata cat mai mult posibil. In cazul in care este
indicata interventia chirurgicala (adesea avand caracter de urgenta), rezectiile
intestinale trebuie sa fie cat mai limitate, doar pentru segmentele afectate, pentru
a nu se ajunge la sindromul de intestin scurt chirurgical (SIS).
Indicatiile tratamentului chirurgical sunt urmatoarele :
- fistulele intestinale
- perforatii intestinale
- abcesele abdominale
- ocluzia intestinala
- peritonite
- hemoragie digestiva inferioara
- malignizare
In functie de complicatia aparuta, interventia chirurgicala consta in :
- drenaj al abceselor
- rezectii intestinale segmentare sau extinse - hemicolectomie dreapta in
localizarea ileocolica, proctocolectomia totala cu ileostomie sau anastomoza
ileoanala cu/fara rezervor ileal, colectomie subtotala cu anastomoza ileocolica.
Se practica extirparea portiunii intestinale afectate, pastrand pe loc cat mai mult
din intestinul sanatos, pentru mentinerea unei functii de digestie si absorbtie
normale. Din nefericire, boala Crohn recidiveaza postoperator frecvent in
regiunile intestinale anterior sanatoase, adesea fiind necesare noi interventii
chirurgicale.
- stricturoplastia este o interventie conservatoare, adesea utila in cazul
stricturilor intestinale simptomatice, fiind facila tehnic si evitand rezectia
intestinala.

COLITA ULCERATIVA

Colita ulcerativa(CU, RCUH) este o boala inflamatorie cronica a intestinului


gros, care se manifesta in principal prin producerea de ulceratii la nivelului
rectului si colonului. Desi de cele mai multe ori afecteaza partea stanga a
colonului (sigmoidul) si rectul, extensia bolii poate varia de la afectarea numai a
rectului la afectarea intregului colon (colita extensiva, pancolita). Zona de colon
afectata este un indicator pentru severitatea bolii. Boala extensiva se insoteste de
simptome mai grave decat boala care afecteaza numai rectul. Colita ulcerativa
este mai frecventa decat boala Crohn.
Etiopatogenie
Cauzele ce determina aparitia colitei ulcerative nu sunt cunoscute. Anumite
studii au sugerat ca boala inflamatorie intestinala poate fi produsa de un raspuns
anormal al sistemului imun la bacteriile intestinale. Alte afectiuni, ca de
exemplu bolile produse de anumite bacterii sau virusuri, au fost asociate cu
bolile inflamatorii intestinale. Colita ulcerativa are transmitere familiala.
Anumite persoane au o tendinta determinata genetic de a dezvolta boala in cazul
expunerii la anumiti stimuli ai sistemului imun. Rezumand, in etiologia bolii
sunt implicati factori multipli :
- factori autoimuni
- factori alimentari
- factori de mediu
- factori infectiosi
- factori genetici
Anatomie patologica
Leziunile intereseaza intotdeauna rectul (unde prezinta si severitate maxima) si
se extind si la nivelul colonului. In 50% din cazuri intalnim afectarea rectului si
a sigmoidului, la o treime din pacienti este afectat si colonul descendent, in timp
ce extensia bolii la intreg cadrul colic (pancolita) apare in 10-15% din situatii.
Macroscopic se remarca hiperemia mucoasei, edem, zone de granulatie. In
evolutie, mucoasa intestinala devine friabila, intens hemoragica, cu mici
ulceratii si secretii mucopurulente.Evolutia indelungata a bolii duce la aparitia
pseudopolipilor inflamatori de regenerare, mai frecventi la nivelul sigmoidului.
Poate aparea o scurtare si o ingustare a lumenului colic, ca urmare a procesului
inflamator, dar stenoza apare foarte rar.
Microscopic este caracteristica limitarea leziunilor la nivelul mucoasei si
submucoasei. Leziunile tipice constau in infiltrarea inflamatorie a glandelor
Lieberkuhn si formarea de abcese la acest nivel. In stadiile avansate se constata
confluarea abceselor care determina aparitia de ulcere limitate la mucoasa si
submucoasa.
Diagnosticul clinic
Manifestarile clinice in RCUH sunt polimorfe, afectiunea fiind adesea dificil
de diagnosticat. Simptomele cele mai importante sunt :
- diareea muco-sangvinolenta, frecvent postprandiala sau scurgerile rectale apar
cel mai constant. Unele persoane pot avea 10-20 de scaune pe zi. Nevoia de a
merge la toaleta poate trezi persoana din somn.
- rectoragii ; colita ulcerativa se insoteste frecvent de scaune sangvinolente si cu
mucus.
- dureri la nivelul rectului, tenesme rectale
- dureri abdominale, descrise sub forma de crampe. Abdomenul poate fi sensibil
la palpare.
- constipatia poate aparea mai ales la pacientii cu localizare rectala a afectiunii.
Constipatia este mai putin frecventa ca diareea.
- varsaturi
- scaderea apetitului
- febra sau subfebrilitate
- scadere ponderala
- astenie, fatigabilitate
- anemie
In RCUH apar de asemenea relativ frecvent manifestari extradigestive variate,
consecinta originii autoimune a bolii, acesti pacienti prezentand in aproximativ
jumatate din situatii multiple comorbiditati asociate :
- sacroileita
- spondilita ankilopoietica
- artrite periferice
- eritem nodos
- manifestari oculare (irita, uveita, episclerita)
- ulcere/afte la nivelul buzelor, limbii, faringelui
- colangita primara sclerozanta
- accidente tromboembolice
- anemie hemolitica autoimuna
Colita ulcerativa intereseaza mucoasa continuu in sens retrograd, dinspre rect
spre colon. Colita ulcerativa mai poate fi clasificata si in functie de partea de
intestin afectata : rectul (proctita), partea stanga a colonului (colita distala,
rectosigmoidiana, stanga) sau intregul colon (colita extensiva, pancolita).
Simptomatologia se coreleaza de obicei cu extensia bolii. Unele persoane au
simptome minore, pe cand altii au manifestari severe sau complicatii ce pun in
pericol viata. Colita ulcerativa poate fi usoara, moderata, severa sau fulminanta.
Forma usoara se caracterizeaza prin mai putin de 4 scaune pe zi, doar
ocazional acompaniate prin eliminarea de sange. Pot aparea tenesme rectale iar
durerile abdominale si semnele generale sunt absente.
Forma moderata se manifesta prin 4-6 scaune sangvinolente pe zi. Durerile
abdominale sunt moderate iar semnele generale sunt minime (subfebra, usoara
scadere ponderala).
Forma severa prezinta mai mult de 6 scaune sangvinolente pe zi iar semnele de
toxicitate sistemica sunt importante :
- anemie
- tahicardie
- febra
- dureri abdominale intense
- scadere ponderala
Forma fulminanta (15% din cazuri) se caracterizeaza prin mai mult de 10
scaune sangvinolente pe zi, anemie severa, febra, tahicardie, meteorism,
sensibilitate difuza a abdomenului. Inflamatia depaseste mucoasa colorectala,
conducand la megacolon toxic, care se insoteste de insuficienta hepatica si
renala. In aceste situatii perforatia colica este iminenta, de aceea se recurge
adesea la colectomie totala in urgenta pentru salvarea vietii pacientului.
Diagnosticul paraclinic
1. Investigatiile videoendoscopice sunt de prima intentie in CU. Avand in
vedere ca primul afectat este rectul, uneori sunt suficiente rectoscopia sau
rectosigmoidoscopia. In general colonoscopia este de preferat deoarece permite
examinarea intregului colon. Desi mai completa, colonoscopia are un risc mai
mare de perforatie iatrogena a colonului, de aceea este bine sa fie evitata in faza
acuta a bolii. Aceste proceduri trebuie obligatoriu insotite de recoltarea unor
biopsii de mucoasa din mai multe regiuni deoarece diagnosticul pozitiv al bolii
se pune doar in prezenta confirmarii histopatologice a leziunilor caracteristice.
Investigatiile endoscopice sunt utile atat in stabilirea diagnosticului cat si in
urmarirea eficientei tratamentului si in surprinderea degenerarii maligne a CU,
de aceea trebuie repetate anual.
2. Alta examinare utila in diagnosticarea colitei ulcerative este examinarea
radiologica a colonului prin clisma baritata. Pot aparea urmatoarele aspecte
irigografice :
- neregularitati ale peretelui colonic
- pierderea haustratiei
- lacune datorate formatiunilor pseudopolipoide
- aspect de tub rigid, scurtat si cu lumen ingustat in fazele avansate
3. Radiografia abdominala simpla este utila atunci cand se suspecteaza aparitia
megacolonului toxic. In aceste situatii, colonoscopia si irigografia trebuie evitate
deoarece pot favoriza perforatia colonului.
4. Tomografia computerizata (CT)
5. Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
6. Examenul coproparazitologic si coprocultura sunt efectuate pentru a
demonstra urmele de sange, leucocite, paraziti, prezenta hematiilor. Aceste teste
sunt utilizate pentru a face diagnosticul diferential intre colita ulcerativa si
variate forme de colita infectioasa.
Evolutie si complicatii
Evolutia RCUH este ondulanta, perioadele de acutizare alternand cu perioade
mai lungi sau mai scurte de remisiune. Complicatiile posibile sunt :
- rectoragii abundente
- dilatatie acuta colonica cu posibila perforatie si peritonita stercorala
consecutiva. Megacolonul toxic se produce datorita inflamatiei si ulceratiilor
colonului. Aceasta tulburare este severa si necesita terapie de urgenta.
- degenerare maligna ; riscul este crescut dupa 10 ani de evolutie a bolii. Pentru
boala limitata la nivel rectosigmoidian, riscul de transformare maligna este mai
redus dar pentru boala extinsa spre flexura splenica sau colonul drept, acest risc
este semnificativ mai mare. La acesti bolnavi se recomanda colonoscopia cu
biopsii multiple anual iar in momentul aparitiei zonelor de displazie, tratamentul
chirurgical trebuie luat in discutie.
- leziuni perianale (fisuri, abcese perianale, hemoroizi)
- stenoza colonului apare rar
- colangita sclerozanta primitiva apare la 5% din bolnavii cu RCUH si are
etiologie autoimuna.
Tratament
Tratamentul colitei ulcerative depinde de momentul in care se afla afectiunea
(faza de acutizare, faza de remisiune, instalarea unor posibile complicatii) si
poate fi medical, chirurgical sau combinat.
Tratamentul medical este de prima intentie. Obiectivele sale sunt:
- diminuarea simptomelor si remisiunea episodului acut
- mentinerea unor perioade cat mai lungi de remisiune
- evitarea puseelor de reacutizare si astfel prevenirea aparitiei complicatiilor
- tratarea complicatiilor ca anemia sau infectiile.
Terapia presupune asigurarea unei diete echilibrate glicoproteice sau poate
chiar implica suplimente nutritionale (inclusiv nutritie parenterala totala) pentru
a corecta hipoproteinemia, dezechilibrele hidroelectrolitice sau metabolice.
Corectarea anemiei se poate face uneori prin transfuzii.
Medicamentele utilizate sunt derivati de acid salicilic, corticosteroizi,
imunosupresoare.
In episoadele acute se administreaza aminosalicilati (Sulfasalazina,
Mesalazina) si la nevoie corticosteroizi. Aminosalicilatii se pot administra topic
sub forma de supozitoare sau clisme pentru cazurile cu localizare
rectosigmoidiana. La bolnavii la care simptomatologia nu se amelioreaza dupa 3
saptamani de tratament cu aminosalicilati, se adauga corticosteroizi oral sau
injectabil (prednison, hidrocortizon). Derivatii de acid salicilic (Salazopirina) se
administreaza si ca tratament de intretinere in perioadele de remisiune a bolii.
Terapia imunomodulatoare (azatioprina, ciclosporina, mercaptopurina) este
indicata in cazurile severe in care aminosalicilatii nu controleaza boala.
Tratamentul chirurgical are indicatii bine stabilite :
- Necesitatea tratamentului cronic cu corticosteroizi pentru mentinerea
remisiunilor
- Formele severe sau fulminante de boala care nu raspund favorabil dupa
2-3 zile de tratament medical intensiv
- Stenozele ocluzive
- Sangerarea masiva incontrolabila
- Megacolonul toxic sau perforatia colica
- Cazurile care evolueaza spre malignizare
Colita ulcerativa afecteaza numai intestinul gros, deci inlaturarea chirurgicala
a rectului si a colonului duce la vindecarea bolii. Persoanele la care se practica
aceasta operatie vor trebui insa sa poarte adesea ileostoma terminala definitiva,
ceea ce este greu de suportat. Din acest motiv, tratamentul chirurgical va trebui
aplicat doar in acele situatii de maxima necesitate.
Procedeul chirurgical standard este proctocolectomia totala cu ileostomie,
interventie invalidanta si marcata de multiple complicatii (scaune frecvente,
deperditie lichidiana, sindrom de malabsorbtie). In conditiile prezervarii rectului
sau canalului anal, se poate realiza o anastomoza ileorectala sau ileoanala, cel
mai bine cu rezervor ileal.

BOALA DIVERTICULARA A COLONULUI

Diverticulii colici sunt pungi de dimensiuni variabile (de la câţiva mm la


câţiva cm) formate prin hernieri sau protruzii sacciforme în afara lumenului, a
mucoasei colonice. Prezenţa unuia sau a mai multor diverticuli la nivel colonic
poartă numele de diverticuloza colică.
Diverticulita se referă la prezenţa inflamaţiei la nivel diverticular.
Etiopatogenie
Locurile de formare a diverticulilor colici sunt reprezentate de punctele slabe
ale peretelui intestinal, respectiv locurile unde vasele perforante străbat stratul
circular muscular, cel mai frecvent la nivelul celor două arii dintre tenia
mezostenică şi cea antimezostenică. O altă cauză de producere a slăbirii
parietale este reprezentată de infiltraţia sa grăsoasă. Localizarea predilecta a
diverticulilor este la nivelul colonului stang.
Boala diverticulară este mai frecventă în ţările dezvoltate decât în ţările în curs
de dezvoltare,această variaţie geografică, fiind în relaţie cu un conţinut mai
scăzut de fibre vegetale în dieta occidentală. Presiunea intraluminală colonică
este direct proporţională cu tensiunea musculaturii şi invers proporţională cu
raza segmentului colic. Lipsa de reziduuri celulozice duce la scăderea
diametrului lumenului şi la creşterea tonusului musculaturii colonice.
Incidenţa diverticulozei este în raport direct cu vârsta: 5% la 40 ani, 30% la 60
ani şi cea.65% la 80 ani.
Afecţiunea se întâlneşte predominant la sexul feminin, dar apare destul de
frecvent şi la bărbaţi.
Diagnosticul clinic
Diverticuloza colonică presupune doar prezenta diverticulilor fara inflamaţie,
de aceea este adesea asimptomatică. Destul de rar diverticulii pot fi cauza unor
dureri abdominale difuze, constipaţie, meteorism, senzaţie de greaţă.
Diagnosticul in aceste situatii reprezinta de obicei o descoperire intamplatoare.
Diverticulita acuta reprezinta inflamatia peretelui diverticulilor si se insoteste
de o serie de manifestari clinice :
- dureri abdominale moderate, de obicei localizate în flancul si fosa iliacă
stângă
- tulburări temporare ale tranzitului intestinal, fie accentuarea unei
constipaţii mai vechi, fie apariţia unor false diaree cu mucozităţi
- febra si frisoane
- greata si voma
La examinarea abdomenului, se deceleaza aparare musculara localizata in
cadranul inferior stang. Dupa remiterea fenomenelor acute, palparea poate
evidentia o masa pseudotumorala la acest nivel.
Se pot asocia :
- distensie abdominală cauzată de ileus
- meteorism
- tahicardie
- semne de iritaţie peritoneală
- absenţa sau diminuarea zgomotelor intestinale
- uneori prezenţa unei mase tumorale palpabile (dacă există peridiverticulită
semnificativă)
- în amonte de tumoră se poate simţi colonul descendent sensibil şi rigid
(coarda colică).
Proximitatea colonului sigmoid cu vezica urinară poate genera inflamaţie
perivezicală cu apariţia simptomatologiei urinare (polakiurie şi disurie).
In cazul aparitiei perforatiei, se deceleaza palpator apararea musculara
generalizata (abdomenul de lemn), corespunzatoare peritonitei purulente sau
fecaloide.
Hemoragia diverticulară se intalneste la 2-5% din pacienti, in general sub
forma rectoragiilor cu sange rosu. Hemoragia are caracter repetitiv, dar in
general are tendinta de oprire spontana. Hemoragia diverticulară apare mai rar
ca prim semn al unei diverticuloze necunoscute; de obicei este precedată de o
simptomatologie frustă de diverticulita.
Diagnosticul paraclinic
1. Irigografia este o investigatie utila iar acuratetea metodei este imbunatatita
de insuflarea colonului (irigografia cu dublu contrast in strat subtire). Metoda
aduce o contributie importanta în diagnosticarea diverticulozei colonice şi in
evaluarea extensiei bolii, a stenozelor şi traiectelor fistuloase. Diverticulii apar
ca plusuri de umplere rotund-ovalare ce depasesc conturul colonului. Semne
irigografice sugestive pentru diverticulită sunt ingustarea lumenului, defecte de
umplere, contracţii neuniforme ale haustrelor, aspect de roată dinţată. Irigografia
trebuie evitată în perioada acutizării deoarece poate precipita o exacerbare a
afecţiunii sau chiar perforaţia colonului. Irigografia se efectuează după remiterea
episodului acut.
2. Radiografia abdominală simpla în ortostatism poate arăta prezenţa de gaz în
lumenul colonului din fosa iliacă stângă sau nivele hidroaerice în ansele de
intestin subţire adiacente zonei de inflamaţie. Poate exista o distensie a colonului
proximal de segmentul afectat. La pacienţii cu perforaţie colonică, se remarca
prezenta pneumoperitoneului.
3. Colonoscopia trebuie efectuată atent şi minuţios. Arata orificiile de
pătrundere în diverticul, un grad de atrofie a mucoasei colonice şi permite
efectuarea biopsiilor. Colonoscopia in puseu acut trebuie evitata datorita riscului
de perforatie.
4. CT abdominal este o metodă de investigaţie foarte utilă, fiind un test de
prima intentie in special pentru cazurile care evolueaza spre complicatie.
Permite localizarea procesului inflamator, identificarea şi localizarea colecţiilor
intraabdominale, influenta asupra organelor invecinate. In conditiile perforatiei
colice, tomografia evidentiaza gazul intraperitoneal.
Sensibilitatea investigaţiei CT creşte prin administrarea substanţei de contrast.
Această tehnică permite şi ghidarea drenajului percutanat al abceselor
diverticulare.
5. Ecografia abdominala poate confirma prezenţa şi caracteristicile tumorilor
diverticulare şi poate stabili prezenta abceselor. Totuşi, valoarea generală a
ecografiei este adesea limitată de factori precum meteorismul abdominal sau
prezenta ileusului si în plus, abcesele mici nu pot fi decelate de ecografie.
6. Arteriografia selectivă de artera mezenterică inferioara este utila in cazurile
cu sangerare. Poate detecta sediul hemoragiei si poate realiza oprirea ei (prin
embolizare arteriala selectiva sau prin injectare locala de vasopresina).
Evolutie si complicatii
Cea mai mare parte a pacientilor cu diverticuloza colica (80-85%) raman
asimptomatici pe parcursul vietii. Complicatiile apar consecutiv diverticulitelor
acute sau subacute şi includ :
1. Abcesul pericolic reprezinta o colectie purulenta rezultată prin limitarea
unei perforaţii diverticulare. Astfel de abcese se pot dezvolta la nivelul
mezenterului, pelvisului sau retroperitoneului. Colecţiile retroperitoneale se pot
extinde posterior, prezentându-se ca un abces de psoas sau în musculatura
lombară, prezentându-se ca un abces de flanc. Semnele clinice sugestive pentru
un abces diverticular includ tahicardie, febră oscilantă, intensificarea durerilor in
fosa iliaca stanga, aparare musculara localizata şi palparea unei mase
pseudotumorale.
2. Perforatia diverticulara conduce la peritonita purulentă sau fecaloidă
(stercorală). Aceasta poate fi secundară ruperii unui abces pericolic sau unei
perforaţii libere a unui diverticul. Perforaţia în peritoneul liber realizează tabloul
clinic al unei peritonite generalizate hiperseptice, cu prognostic de cele mai
multe ori sever. In cazul ruperii unui abces pericolic, există semnele unei
pseudotumori inflamatorii, care devine fluctuentă, după care se instalează
semnele unei peritonite generalizate, hipertoxice. Apar febra, tahicardie, greata,
varsaturi, alterarea starii generale. Examenul abdomenului releva aparare sau
contractura musculara generalizată.
3. Fistula este tot o urmare a diverticulitei, apărând ca o consecinţă a
deschiderii unui abces preexistent într-un organ de vecinătate sau la exterior.
Diverticulita colonică poate fistuliza extern, indirect prin intermediul organelor
viscerale cavitare (vagin, uter, vezică urinara) sau direct, fistula colo-cutanată.
Fistulele interne colo-enterale sau colo-colice se traduc clinic printr-un debaclu
diareic cu puroi. Fistula colo-vezicală produce pneumaturie şi fecalurie. Fistula
colo-ureterală este mai rară, dar posibilă în condiţiile celulitei retroperitoneale şi
duce la infecţie urinară gravă. Fistula colo-vaginală determină eliminare de
fecale prin vagin.
4. Stenoza colica reprezintă o zonă limitată a colonului afectată de procese
recurente de diverticulita, care se vindecă prin fibroză. Astfel de stenoze pot fi
asimptomatice sau pot cauza obstrucţii intestinale de diferite grade. Clinic, se
constată semnele unei subocluzii sau ocluzii intestinale joase : tumora de tip
inflamator în fosa iliacă stângă, meteorism abdominal, oprirea tranzitului
intestinal, vărsături.
5. Hemoragia este in general de mica amploare, repetitiva. Totusi, la 5% din
pacientii cu boala diverticulara poate fi grava.
Tratament
Tratamentul diverticulozei colice necomplicate este conservator si constă în
măsuri igienico-dietetice şi medicatie simptomatică. Suplimentarea dietei cu
fibre vegetale, incluzând aici pâinea integrală şi târâtele, asociată unui consum
adecvat de lichide, duce la mărirea volumului bolului fecal şi ca urmare
generează o distensie colonică mai mare. O dietă foarte bogată în fibre pare să
reducă incidenţa complicaţiilor bolii diverticulare cu10%. Este foarte importanta
evitarea constipaţiei, pentru care se pot utiliza laxative de volum.
Tratamentul primului puseu de diverticulita acută este de regula medical.
Puseele repetate, cu aparitia complicatiilor, pot avea indicatie de tratament
chirurgical.
Tratamentul medical la pacienţii cu diverticulită acută cuprinde :
- interzicerea alimentării orale (pentru punerea în repaus a intestinului);
- reechilibrare hidroelectrolitica prin perfuzii intravenoase;
- antibiotice cu spectru larg parenteral, care trebuie să acopere flora colonică
(germeni gram-negativi aerobi, germeni anaerobi);
- aspiraţie nazogastrică (în cazul apariţiei ileusului);
- observaţie clinică repetată pentru a detecta apariţia complicaţiilor.
Cei mai mulţi pacienţi răspund favorabil la acest tratament, iar unii răspund
numai la măsura de repaus intestinal.
Tratamentul chirurgical este indicat la pacienţii care nu răspund la tratament
medicamentos sau la care apar complicatii. Acestia necesită adesea intervenţie
chirurgicală de urgenţă. Punctia aspirativa sub ghidaj CT a unui abces
diverticular poate fi utilizată ca o măsură utila, mai ales la pacienţii în stare
critică, dar este considerată numai o măsură de temporizare.
Pacienţii care nu răspund sau a căror stare se deteriorizează după 24-48 h de
terapie medicamentoasă susţinută, necesită explorare chirurgicala de urgenţă.
Scopul interventiei chirurgicale elective (in afara puseului acut) este
indepartarea segmentului de colon afectat de prezenta diverticulilor. Se practica
de regula rezectie colica cu anastomoza. Atunci insa când intervenţia se execută
în urgenta, anastomoza este de evitat, datorita sepsisului, de aceea este
recomandabila recurgerea la interventii seriate. In primul timp se realizeaza
adesea doar evacuarea si drenajul unui abces, uneori fiind utila o colostomie în
amonte, care reduce inflamaţia şi pune în repaus leziunea. Se practica in timpul
al doilea rezecţia „la rece" a zonei bolnave, inclusiv desfiintarea colostomei si se
realizeaza anastomoza. Atunci cand este posibila tehnic, se practica in primul
timp rezectia colica, dar bontul rectal distal se inchide iar capatul proximal se
exteriorizeaza in colostomie (operatia Hartmann). Dupa remisiunea procesului
inflamator si ameliorarea statusului biologic al pacientului, se desfiinteaza
colostoma si se restabileste continuitatea digestiva prin colorectoanastomoza.

TUMORILE BENIGNE ALE COLONULUI

Clasificare
1. Leziuni tumorale benigne cu origine la nivelul epiteliului mucoasei (95%)
se numesc polipi. Prin polip se intelege orice leziune care proemina in lumenul
unui organ cavitar. Acestia pot fi sesili sau pediculati, congenitali sau dobanditi,
benigni sau maligni, simptomatici sau asimptomatici, singulari sau multipli,
variaza ca marime, forma si comportament, pot fi localizati sau raspanditi pe
toata mucoasa colonului.
Polipii colici pot fi :
Non-neoplastici :
- polipi hiperplazici (metaplazici)
- polipi hamartomatosi
- polipi inflamatori (pseudopolipi) apar in cadrul bolilor inflamatorii intestinale
Neoplastici :
- polipi adenomatosi, care pot fi tubulari, vilosi sau tubulo-vilosi
2. Leziuni tumorale benigne cu origine la nivelul tesutului mezenchimal (5%) :
- lipomul se dezvolta din tesutul gras submucos
- leiomiomul are origine din stratul muscular neted
- hemangiomul are origine din structurile vasculare parietale
- neurofibromul provine din celulele nervoase
Leziunile mezenchimale nu prezinta potential de transformare maligna.
Polipii hiperplazici
Pot aparea la orice varsta, dar mai frecvent la varstnici. Sunt de obicei mici, de
2-3 mm diametru, avand aceiasi culoare ca si mucoasa normala. Etiologia este
necunoscuta, iar celulele ce formeaza un polip hiperplazic cresc mult mai incet
si au o durata de viata mai lunga decat a celulelor mucoasei normale adiacente.
Cel mai frecvent sunt asimptomatici, fiind descoperiti cu ocazia unei
colonoscopii de rutina, avand un aspect semipedunculat sau sesil, motiv pentru
care se confunda cu polipii adenomatosi. Se practica biopsia acestor polipi, iar
daca este negativa, se recomanda supravegherea colonoscopica a bolnavului.
Nu se malignizeaza.
Polipii hamartomatosi
Hamartomul este o malformatie asemanatoare unei tumori in care tesuturile
unei parti distincte a organismului sunt aranjate dezordonat, de obicei cu una sau
mai multe din componentele sale dezvoltate in exces. Leziunea nu are o tendinta
de crestere excesiva, iar dupa adolescenta cresterea inceteaza. In aceasta
categorie intra doua tipuri de polipi, polipii juvenili si polipii Peutz-Jeghers.
Polipii juvenili, pot aparea si la adulti, dar cel mai frecvent apar in primul
deceniu de viata. Au un diametru de 1-2 cm, cu o suprafata neteda si un pedicul
subtire, acoperit cu mucoasa colonica de aspect normal. Microscopic se
caracterizeaza prin spatii dilatate, chisturi pline de mucus, spatii delimitate de un
epiteliu columnar. Clinic, polipii juvenili determina hemoragii digestive
inferioare, invaginatia colonului asociata cu ocluzie, diaree, cu eliminarea
tesutului tumoral odata cu materiile fecale. Diagnosticul pozitiv se pune prin
colonoscopie, care realizeaza si indepartarea polipului.
Polipii Peutz-Jeghers, sunt situati in portiune superioara a intestinului subtire,
dar pot fi intalniti in stomac si intestinul gros. Variaza ca marime, au aspect
lobulat, sunt sesili sau pediculati, intalnindu-se in mod egal la ambele sexe, fiind
mai frecventi in copilarie si adolescenta. Clinic se manifesta prin dureri
abdominale, greata, varsaturi, sangerari transrectale, invaginatie colonica
asociata cu ocluzie. Tratamentul chirurgical se aplica doar in cazul aparitiei
complicatiilor majore: hemoragie, invaginare colonica.
Polipii inflamatori
Apar la persoanele care sufera de o boala inflamatorie cronica. Se asociaza cel
mai frecvent rectocolitei ulcero-hemoragice, mai rar bolii Crohn. Nu au tendinta
de malignizare.
Polipii adenomatosi
Din punct de vedere clinic, polipii adenomatosi (adenoamele) reprezinta cea
mai importanta categorie, datorita frecventei si faptului ca sunt precursori ai
cancerului colo-rectal.
Sunt cauzati de factori genetici, regimul alimentar neechilibrat, sarac in fibre,
in special a celor din familia cruciferelor. Dieta bogata in grasimi animale
constituie un factor de risc major.
Adenomul vilos are o suprafata neregulata, de consistenta moale, plat sau
protruziv, cu o baza mare de implantare. Se poate extinde pe suprafete mari, care
pot cuprinde toata circumferenta colonului.
Adenomul tubular este de obicei mic, sferic, pediculat, mai rar sesil.
Adenomul de dimensiuni mici are suprafata neteda, iar cel de dimensiuni mari
are aspect lobulat.
Aceste tumori sunt mai inchise la culoare decat mucoasa normala datorita
microtraumatismelor la care sunt supuse, dar si datorita hemoragiilor din
interiorul lor.
Frecventa reala a polipilor intestinului gros este greu de apreciat, multi dintre
bolnavi fiind asimptomatici. Aproximativ 2/3 din adenoame se localizeaza distal
de unghiul splenic si 1/3 proximal de acesta. Frecventa lor creste cu inaintarea in
varsta.
Odata cu cresterea in volum a polipului creste si riscul transformarii maligne,
iar polipi vilosi au un risc mai mare de malignizare comparativ cu celalalte tipuri
histologice.
Fiind adesea asimptomatici, depistarea lor se face ocazia unor examinari
colonoscopice de rutina. Pentru cei simptomatici, simptomatologia este saraca si
variaza in functie de marimea, numarul, localizarea si gradul componentei
viloase. Manifestarile clinice includ :
- diareea si pierderile de mucus se intalnesc mai frecvent la polipii vilosi de
dimensiuni mari, localizati distal;
- hemoragia, care rareori este severa;
- colici abdominale, date de invaginatia intestinala sau de ingustarea lumenului
intestinal de catre masa tumorala;
- tenesme.
Colonoscopia este recomandata ca procedeu standard de diagnostic in
depistarea acestor leziuni. Este obligatoriu insotita de biopsie si permite in multe
situatii si tratamentul, prin rezectia polipilor. Atunci cand polipii adenomatosi nu
pot fi rezecati colonoscopic (dimensiuni mari, pedicul gros), este necesara
indepartarea chirurgicala a acestora (colectomie, polipectomie). In aceste
situatii, rolul colonoscopiei este marcarea polipului cu un colorant (albastru de
metilen, tus de India), pentru a permite recunoasterea intraoperatorie a zonei ce
va trebui rezecata.