Sunteți pe pagina 1din 57

Victor Botnaru

EVALUAREA FUNCIONAL
RESPIRATORIE
Chiinu 2007
Victor BOTNARU

EVALUAREA FUNCIONAL
RESPIRATORIE

Chiinu 2007
CZU
B

Dedicat ..............

Redactor literar: Ludmila BOTNARU


Tehnoredactare: Gleb CUZMINH

ISBN V.Botnaru
Victor BOTNARU doctor habilitat n medicin, profesor universitar,
ef catedr medicin intern nr.1, Universitatea
de Medicin i Farmacie N.Testemianu,
Chiinu; Internist principal netitular la
Ministerul Sntii; Laureat al Premiului
de Stat al Republicii Moldova

Alexandru CORLTEANU asistent universitar, catedra medicin intern nr.1,


Universitatea de Medicin i Farmacie
N.Testemianu, Chiinu
CUPRINS

CUPRINSUL ............................................................................................................7
ABREVIERI ............................................................................................................9

Capitolul I. VOLUMELE PULMONARE I DEBITELE


VENTILATORII ........................................................................11
Definiii ...................................................................................................................12
Capacitate vital i subdiviziunile ei........................................................................16
Volumul rezidual i capacitatea pulmonar total...................................................16
Volumul expirator maxim pe secund......................................................................17
Ventilaia voluntar maxim.....................................................................................18

Capitolul II. EVALUAREA VOLUMELOR PULMONARE I


DEBITELOR VENTILATORII .................................................21
Spirografia ...............................................................................................................21
Pneumotahografia ....................................................................................................25
Metoda diluiei gazelor .................................................................................................26
Pletismografia ..........................................................................................................28
PEF-metria .................................................................................................................28

Capitolul III. TIPURILE DE DISFUNCIE VENTILATORIE ....................33


Disfuncia ventilatorie obstructiv...........................................................................33
Disfuncia ventilatorie restrictiv.............................................................................41

Evaluarea funcional respiratorie 7


Capitolul IV. EVALUAREA SCHIMBULUI GAZOS.....................................43 ABREVIERI
Gazele sanguine .......................................................................................................43
Puls-oximetria ........................................................................................................45 AB - bicarbonatul actual (actual bicarbonate)
Determinarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilar .........................47 BB - baze tampon (buffer base)
BE - excesul de baze (base excess)
BPCO - bronhopneumopatia cronic obstructiv
Capitolul V. ECHILIBRUL ACIDOBAZIC ...................................................53 BTPS - temperatura corpului, presiune barometric standard, saturat cu
Parametri biochimici ...............................................................................................58 vapori de ap n aceste condiii
CI - capacitate inspiratorie, l
Capitolul VI. INVESTIGAIA FUNCIONAL A CIRCULAIEI Cl - compliana pulmonar
PULMONARE .............................................................................61 COHb - carboxihemoglobin
CPT - capacitatea pulmonar total, l
Scintigrafia de perfuzie ...........................................................................................61 CRF - capacitatea rezidual funcional, l
Electrocardiograma ................................................................................................63 CV - capacitatea vital, l
Ecocardiografia .......................................................................................................64 CVE - capacitatea vital expiratorie, l
Cateterismul cordului drept .....................................................................................65 CVE,I - CV n dou trepte (suma dintre capacitatea inspiratorie i volumul
expirator de rezerv - CI + VER)
CVF - capacitatea vital forat, l
Capitolul VII. TESTELE FUNCIONALE N UNELE
CVI - capacitatea vital inspiratorie, l
PATOLOGII PULMONARE ....................................................67 DLCO - capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon, ml/min/mm Hg
Astmul bronic ........................................................................................................67 DEM25-75% - debitul expirator mediu la jumtatea mijlocie a capacitii vitale
Bronhopneumopatia cronic obstructiv ................................................................71 (ntre 25% i 75%), l/min
Pneumopatiile interstiiale difuze ...........................................................................75 DEM50% - debitul expirator maxim instantaneu la 50%
Sindromul apneei n somn ......................................................................................80 DIM50% - debitul inspirator maxim instantaneu la 50%
DMME - debitul mijlociu la mijlocul expiraiei
GOLD - Global Initiative on Obstructive Lung Disease
BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................82 GINA - Global Initiative on Asthma
ANEXE ...................................................................................................................84 MetHb - methemoglobin
PaCO2 - presiunea parial a bioxidului de carbon n sngele arterial, mm Hg
Palv - presiunea alveolar
PaO2 - presiunea parial a oxigenului n sngele arterial, mm Hg
PEF - debitul expirator de vrf (peak expiratory flow), l/min
PEM - presiunea expiratorie maxim, cm H2O
PIM - presiunea inspiratorie maxim, cm H2O
Pmo - presiunea bucal
PPE - punctul de presiuni egale
Raw - rezistena bronhial
SaO2 - saturaia cu oxigen a sngelui arterial, %
SAS - sindromul de apnee n somn
SB - bicarbonatul standard (standard bicarbonate)
V - ventilaie alveolar
VEMS - volum expirator maxim pe secund, l
VEMS/CVF - indice Tiffeneau
VER - volum expirator de rezerv, l
VIR - volum inspirator de rezerv, l
VR - volum rezidual, l
VT - volum curent, l

8 Evaluarea funcional respiratorie Evaluarea funcional respiratorie 9


V OLUMELE PULMONARE I
DEBITELE VENTILATORII
Capitolul I

Respiraia poate fi mprit din punct de vedere funcional n patru etape:


(1) ventilaia pulmonar;
(2) difuziunea gazelor (O2 i CO2) ntre alveolele pulmonare i snge;
(3) perfuzia pulmonar - debitul de snge pulmonar i distribuia lui ctre
unitile funcionale pulmonare, evacuarea sngelui din pulmoni prin venele pul-
monare;
(4) reglarea ventilaiei.
Inspiraia este un proces activ realizat prin coborrea diafragmului, care se
contract, i prin ridicarea coastelor n urma contraciei muchilor intercostali.
Expiraia obinuit urmeaz pasiv, datorit relaxrii treptate a muchilor inter-
costali i a diafragmului, ceea ce permite plmnilor s colabeze (s se micoreze n
volum) sub influena forelor elastice.

Determinarea volumelor i capacitilor pulmonare 11


Efortul inspirator al musculaturii respiratorii genereaz o for (presiune negativ Capacitatea vital (CV) reprezint cantitatea maxim de aer ce poate fi
intraalveolar) capabil s nving rezistena elastic a plmnilor i a cutiei toracice mobilizat ntr-o singur micare ventilatorie.
i rezistena neelastic (n special, rezistena la flux n cile aeriene). La sntoi CV se exprim ca:
rezistena principal este realizat n cavitatea nazal, laringe i n bronhiile mari - volumul de gaz care ptrunde n plmni n cursul unei inspiraii maxime, ce
(dei, diametrele individuale ale bronhiolelor sunt mai mici, suprafaa sumar a tuturor urmeaz unei expiraii maxime (CVI);
seciunilor transversale la acest nivel este mult mai mare, astfel, rezistena la flux este - volumul de gaz expirat din plmni dup o inspiraie maxim (CVE);
mai mic). n condiiile patologice rezistena pulmonar (elastic sau neelastic) poate - suma dintre capacitatea inspiratorie (CI) i volumul expirator de rezerv (VER)
spori substanial, necesitnd participarea musculaturii respiratorii suplimentare la inspir - CV n dou trepte (CVE,I)
(muchii scaleni, sternocleidomastoidieni) sau expir (muchii abdominali). n acest fel, capacitatea vital (fig.1.1) este alctuit din trei subdiviziuni, care
Un efect important asupra ventilaiei l au afeciunile, care perturbeaz activi- pot fi uor msurate pe traseul spirografic:
tatea muchilor respiratori (myasthenia gravis, sindromul Guillain-Barr, afectarea
nervului frenic). CV = VT + VER + VIR

Definiii - volumul curent (VT - de la englezescul tidal volume) este volumul de gaz inspirat
sau expirat n cursul unui ciclu ventilator. VT variaz respectiv condiiilor de msurare
Investigarea funciei pulmonare ncepe cu determinarea volumelor pulmonare. (repaus, efort fizic, postur). VT este un indice dinamic, ce depinde de efortul fizic. VT
Volumul pulmonar total este mprit convenional n "volume" i "capaciti". se apreciaz prin valoarea medie calculat pe cel puin 6 cicluri respiratorii;
Volumele sunt indivizibile - nu pot fi mprite n pri componente, iar capacitile
reprezint suma a dou sau mai multe volume pulmonare (fig. 1.1). Volumele i
Poziie inspiratorie maxim
capacitile pulmonare se exprim n litri i se corecteaz BTPS (Body Temperature,
ambient Presure, Saturated with water vapour - la temperatura corpului normal,
presiune barometric standard, saturat cu vapori de ap n aceste condiii).
VIR
Volumele pulmonare se pot msura prin diverse metode - spirografie, pneumo-
tahografie, metoda diluiei gazelor, pletismografie, radiografie toracic. CI
Volumele (i capacitile) pulmonare determinate n cursul expirului sau inspi-
CV
rului forat (sau respiraiei forate) sunt denumite volume dinamice. Efortul muscular
este maxim pe parcursul ntregului ciclu respirator, spre deosebire de volumele statice
(determinate n cursul respiraiei obinuite), cnd efortul este maxim doar la nceputul CPT VT
i la sfritul manevrei respiratorii. Poziie expiratorie de repaus
Debitul se definete ca volumul de aer mobilizat raportat la unitatea de timp. VER
Debitele pot fi statice (nregistrate n timpul micrilor ventilatorii de repaus) i forate
CRF
(nregistrate n timpul micrilor ventilatorii forate). Poziie expiratorie maxim
Debitele ventilatorii (forate sau statice) pot fi nregistrate n cursul micrilor VR VR
inspiratorii i expiratorii. La fel ca i volumele pulmonare debitele ventilatorii se pot
msura prin spirografie, pneumotahografie i pletismografie. Debitele ventilatorii sunt
mrimi care evalueaz performana pompei de aer i depind de proprietile mecanice
ale aparatului toracopulmonar, de fora de contracie a musculaturii ventilatorii i de Fig. 1.1
reflexele pulmonare. Volume pulmonare i capaciti - reprezentarea diverselor compartimente pulmonare
Volumul de gaz n plmni este determinat de proprietile parenchimului pe baza unei spirograme tipice.
CPT - capacitatea pulmonar total; CV - capacitatea vital; VR - volumul rezidual; CRF - capacitatea
pulmonar i a esuturilor adiacente, tensiunea superficial, fora, aplicat de muchii rezidual funcional; CI - capacitatea inspiratorie; VT - volumul curent; VIR - volumul inspirator de
respiratorii, reflexele pulmonare i particularitile individuale ale cilor aeriene. rezerv; VER - volumul expirator de rezerv.

12 Evaluarea funcional respiratorie Determinarea volumelor i capacitilor pulmonare 13


- volumul expirator de rezerv (VER) este volumul maxim de gaz care poate fi
expirat plecnd de la sfritul unei expiraii de repaus;
- volumul inspirator de rezerv (VIR) este volumul maxim de gaz care poate fi
inspirat plecnd de la sfritul inspiraiei de repaus. CVF

Capacitatea inspiratorie (CI) este variaia volumului pulmonar din poziia ex-
piratorie de repaus n poziia inspiratorie maxim. Reprezint suma volumului curent 75%
i a volumului inspirator de rezerv.

Volum (l/s)
CI = VT + VIR

n clinic se recurge cel mai adesea la nregistrarea CV n timpul expiraiei DEM25-75%


maxime i forate - capacitatea vital forat (CVF). CVF poate fi considerabil mai
mic fa de CV lent (CV, CVI, CVE, CVE,I) la pacienii cu obstrucie a cilor aeriene: 25%
datorit "nchiderii" cilor aeriene n urma deplasrii periferice a punctului de presiuni
egale (PPE) aerul rmne "ncarcerat" n poriunile distale.

Capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de gaz ce se gsete n 0 1 2 3 4 5 6 Timp (s)
plmni i n cile aeriene la sfritul unei expiraii obinuite. CRF nsumeaz volumul
Fig. 1.2
expirator de rezerv (VER) i volumul rezidual (VR). Debitul expirator mediu la jumtatea mijlocie a capacitii vitale (ntre 25% i 75%) - DEM25-75%.
CVF - capacitate vital forat.
CRF = VER + VR

CRF este cel mai reproductibil dintre parametrii funcionali pulmonari deoarece
este independent de efortul pacientului n timpul testului.

Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care rmne n plmni la sfritul Indicele Tiffeneau reprezint raportul VEMS fa de capacitatea vital
unei expiraii complete. VR nu poate fi evacuat din plmni de subiectul n via. forat

Capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de gaz care se conine n Debitul expirator mediu la jumtatea mijlocie a capacitii vitale (ntre 25%
plmni la sfritul unei inspiraii maxime. CPT nsumeaz volumul rezidual (VR) i i 75%) - DEM25-75%, cunoscut i sub numele - debit mijlociu la mijlocul expiraiei
capacitatea vital (CV). (DMME), se utilizeaz pentru evidenierea obstruciei bronice uoare (fig.1.2).

CPT = VR + CV Ventilaia voluntar maxim este definit ca volumul de aer expirat ntr-un
minut n cursul unei ventilaii maximale, care este efectuat cu amplitudine i
Capacitatea vital forat (CVF) este volumul de gaz care iese din plmni n frecven maximal.
cursul unei expiraii forate maxime (rapide) care urmeaz unei inspiraii maxime.
Debitul expirator de vrf (PEF - peak expiratory flow) reprezint cea mai mare
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) este volumul de gaz expirat n valoare a fluxului de aer ce poate fi generat n cursul unei expiraii maxime i forate,
cursul primei secunde a unei expiraii forate (rapide) care urmeaz unei inspiraii care ncepe din poziia inspiratorie maxim.
maxime.

14 Evaluarea funcional respiratorie Determinarea volumelor i capacitilor pulmonare 15


Capacitatea vital i subdiviziunile ei Volumul rezidual, capacitatea rezidual funcional i capacitatea pulmonar
total se pot msura prin metoda de diluie a gazelor, prin pletismografie sau prin
Capacitatea vital reprezint cantitatea maxim de aer ce poate fi mobilizat metoda radiologic (care nu este de rutin).
ntr-o singur micare ventilatorie. Creterea VR, CRF i CPT semnific hiperinflaie pulmonar. Termenul de
Scderea capacitii vitale poate fi cauzat de factori pulmonari i extrapulmonari. hiperinflaie pulmonar a fost propus pentru creterea CRF, dar se folosete i pentru
Factorii pulmonari sunt: creterea VR i CPT.
- pierderea de esut pulmonar distensibil (tuberculoz, pneumonie, atelectazie, Creterea VR i CRF poate fi cauzat de:
intervenii chirurgicale pe plmni, edem pulmonar alveolar etc); - stenoza intrinsec a cilor aeriene;
- creterea reculului elastic pulmonar ce limiteaz expansiunea plmnului - scderea reculului elastic pulmonar (emfizem pulmonar);
(procesele pulmonare interstiiale difuze, plmn de staz, sindromul de detres res- - traciuni anormal crescute asupra acinilor pulmonari normali cu imobilizarea
piratorie); spaiilor alveolare n poziie inspiratorie.
- creterea volumului rezidual, n maladiile pulmonare obstructive (BPCO, astm Scderea CRF (dar i VR) i, consecutiv, a capacitii pulmonare totale, apare
bronic, bronectazii etc). n patologiile restrictive asociate cu:
Factorii extrapulmonari sunt: - fibroza pulmonar extins (sarcoidoz, silicoz, azbestoz etc.);
- limitarea expansiunii toracice (deformri ale cutiei toracice, obezitate, fracturi - afeciuni ale cutiei toracice, afeciuni neuromusculare etc;
costale etc); - afectarea unui numr mare de spaii alveolare (pneumonie, atelectazie etc).
- micorarea spaiului intratoracic disponibil (pleurezii, pneumotorace, hernie
hiatal etc); Volumul expirator maxim pe secund
- limitarea micrilor diafragmatice (ascit, sarcin, intervenii chirurgicale
abdominale etc); Capacitatea vital forat (CVF) este volumul de gaz care iese din plmni n
- depresia centrilor respiratori (hemoragie cerebral, traumatism craniocere- cursul unei expiraii forate maxime (rapide) care urmeaz unei inspiraii maxime.
bral etc); Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) este volumul de gaz expirat n
- disfuncia neurologic i/sau muscular (maladiile neuromusculare difuze, cursul primei secunde a unei expiraii forate (rapide) care urmeaz unei inspiraii
scderea forei de contracie a musculaturii respiratorii etc); maxime.
- lipsa de cooperare din partea pacientului. La normal cuprinde peste 75% din CV. Este un parametru cu reproductibilitate
Micorarea capacitii vitale poate fi ntlnit att n sindromul restrictiv, ct i n nalt i folosit pe larg.
sindromul obstructiv. n tulburarea de tip restrictiv scderea capacitii vitale se asociaz Indicele Tiffeneau reprezint raportul VEMS fa de capacitatea vital forat;
cu micorarea capacitii pulmonare totale. n cazul obstruciei pulmonare, capacitatea la normal constituie 75%. Valorile mai mici de 70% indic obstrucia cilor aeri-
vital scade din cauza hiperinflaiei pulmonare crete volumul rezidual. ene. n cazul dereglrilor restrictive indicele Tiffeneau nu se modific, doar uneori
Msurarea CVF, a volumelor i capacitilor pulmonare este esenial pentru crete.
interpretarea unor parametri funcionali dependeni de volumul pulmonar: debitele Mecanismele de scdere a VEMS sunt multiple:
ventilatorii, rezistena la flux a cilor aeriene, elasticitatea pulmonar, transferul gazos - micorarea calibrului cilor aeriene (obstrucia bronic, edemul i infiltraia
prin membrana alveolo-capilar. mucoasei bronice, hipersecreia de mucus, fibroza cilor aeriene);
- diminuarea reculului elastic (emfizem pulmonar);
Volumul rezidual i capacitatea pulmonar total - scderea forei musculare;
- scderea volumului pulmonar (alveolite fibrozante).
Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care rmne n plmni la sfritul Debitul expirator mediu la jumtatea mijlocie a capacitii vitale (ntre 25%
unei expiraii complete. VR nu poate fi evacuat din plmni de subiectul n via. i 75%) - DEM25-75%, cunoscut i ca debit mijlociu la mijlocul expiraiei (DMME),
Capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de gaz care se conine n se utilizeaz pentru aprecierea obstruciei bronice uoare, dar trebuie de menionat
plmni la sfritul unei inspiraii maxime. CPT nsumeaz volumul rezidual (VR) i c interpretarea lui poate fi ngreuiat n cazul capacitii vitale schimbate.
capacitatea vital (CV).

16 Evaluarea funcional respiratorie Determinarea volumelor i capacitilor pulmonare 17


Ventilaia voluntar maxim inspiraii i 30 de expiraii pe minut, fiecare cu amplitudinea cea mai mare.
Determinarea ventilaiei voluntare maxime se face cu spirograful sau cu
Ventilaia voluntar maxim este definit ca volumul de aer expirat ntr-un pneumotahograful.
minut n cursul unei ventilaii maxime, care este efectuat cu amplitudine i frecven Venilaia maxim este dependent de vrst, sex i talie: este mai redus
maximal; se exprim n l/min. la vrstnici, la femei i la persoanele cu talie mic. Venilaia maxim mai este
Ventilaia voluntar maxim poate fi determinat prin metoda direct sau influenat de fora muscular, compliana pulmonar i a cutiei toracice, de
indirect. rezistena cilor aeriene i a esutului pulmonar.
Determinarea prin metoda direct a ventilaiei maxime se face n modul
urmtor: pacientul efectueaz micri respiratorii ct de ample i rapide posibil,
timp de 15 secunde. Se msoar volumul de aer expirat i se nmulete cu 4.
La determinarea ventilaiei maxime prin metoda indirect VEMS se nmulete Tabelul 1.1
EXPLORAREA FUNCIONAL PULMONAR
cu 30, deoarece se consider c n condiii ventilatorii optime se pot efectua 30
Volumele pulmonare statice
CPT - capacitatea pulmonar total, l
Amplitudinea i frecvena CRF - capacitatea rezidual funcional, l
respiraiei este maxim CV - capacitatea vital, l
+2 VER - volum expirator de rezerv, l
VIR - volum inspirator de rezerv, l
CI - capacitate inspiratorie, l
VR - volum rezidual, l
VT - volum curent, l
+1
Volumele pulmonare dinamice
Volum (l)

CVF - capacitatea vital forat, l


DEM25-75% - debitul expirator mediu la jumtatea mijlocie a capacitii vitale
(ntre 25% i 75%), l/min
0
PEF - debitul expirator de vrf (peak expiratory flow), l/min
VEMS - volum expirator maxim pe secund, l
VEMS/CVF - indice Tiffeneau

Mecanica respiraiei
-1
Raw - rezistena bronhial
10 s Cl - compliana pulmonar
Timp (s)
Funcia muchilor respiratori
PIM - presiunea inspiratorie maxim, cm H2O
PEM - presiunea expiratorie maxim, cm H2O

Normal Capacitate de difuzie


DLCO - capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon, ml/min/mm Hg
Patologic
Gazele sanguine
PaO2 - presiunea parial a oxigenului n sngele arterial, mm Hg
Fig. 1.3
PaCO2 - presiunea parial a bioxidului de carbon n sngele arterial, mm Hg
Ventilaia maxim voluntar.
SaO2 - saturaia cu oxigen a sngelui arterial, %

18 Evaluarea funcional respiratorie Determinarea volumelor i capacitilor pulmonare 19


Venilaia maxim este un parametru care poate fi utilizat pentru aprecierea
global a performanei pompei toracopulmonare. Determinarea ventilaiei volun-
tare maxime se folosete n medicina sportiv i uneori pentru evaluarea capacitii
funcionale. n practic nu poate fi folosit ca un test de rutin, pentru c este un test
greu de suportat pentru pacient i greu reproductibil. Metoda direct de determinare
a ventilaiei voluntare maxime favorizeaz instalarea de "air-trapping" (reinerea de
aer n spaiile alveolare) i uneori accentueaz obstrucia bronic prin instalarea sau
agravarea spasmului musculaturii netede bronice.

20 Evaluarea funcional respiratorie


E VALUAREA VOLUMELOR
PULMONARE I DEBITELOR
Capitolul II

VENTILATORII

Volumele pulmonare se pot msura prin diverse metode ca spirografia, pneu-


motahografia, metoda diluiei gazelor, pletismografia, radiografia toracelui.

Spirografia

Spirografia este metoda de nregistrare a modificrii volumelor pulmonare n


timpul efecturii unor manevre respiratorii (fig 2.1). Spirografia se consider prima
treapt n explorarea funcional pulmonar. Spirografele contemporane pot afia nu
doar modificarea volumului pulmonar n timp (curba volum-timp, fig.1.1, 2.1), ci i
modificarea debitului pulmonar odat cu volumul - bucla debit-volum (fig.2.3).

Evaluarea volumelor pulmonare i debitelor ventilatorii 21


Spirograful este instrumentul de elecie pentru determinarea capacitii vitale i a
subdiviziunilor ei. Exist dou tipuri de spirografe: spirograful cu clopot i spirograful
de tip Eutest. Spirograful cu clopot, cu posibiliti de condiionare a aerului, poate fi
folosit pentru investigaiile de durat (pn la cteva minute).
Spirograful cu clopot este alctuit dintr-un clopot cu un volum de 7-10 litri,
suspendat ntr-un recipient cu ap, captul deschis al clopotului fiind sub nivelul apei.
Ap Spirograful cu clopot permite msurarea exact a volumelor pulmonare. Traseul nreg-
istrat cu ajutorul spirografului cu clopot este o spirogram complet (sunt nregistrate
ambele faze ventilatorii: inspiraia i expiraia).
Spirograful de tip Eutest msoar capacitatea vital n expiraie forat. Traseul
nregistrat cu spirograful de tip Eutest este o expirogram forat.

Spirograful
Inspirul maxim
+2
Volumul rezidual

Capacitatea rezidual
funcional

obstrucie
VEMS n
CV Capacitatea pulmonar CV +1
total

VEMS la
normal
Volum (l)
Poziia inspiratorie maxim
0

-1
Volum (l)

1s
Timp (s)

Expirul forat

Normal
Patologic
Timp (s)
Poziia expiratorie maxim
Fig. 2.1 Fig. 2.2
Volumele i capacitile pulmonare i msurarea lor cu spirograful. Msurarea volumului expirator maxim pe secunda (VEMS) cu ajutorul spirografului.
CV - capacitatea vital

22 Evaluarea funcional respiratorie Evaluarea volumelor pulmonare i debitelor ventilatorii 23


Volum (l)
Normal
5 R(P)
CVF N
O R(E)
4

Expiraie
VEMS
3
R
O

DEBIT
2 CPT VR
VOLUM
Cretere
1

Inspiraie
0
0 1 2 3 4 5 Timp (s)

Fig. 2.3
Curba volum-timp la normal i n condiii patologice.
N - norma; Fig.2.4
R - modificri restrictive; Curbele debit-volum n diferite situaii.
O - modificri obstructive O - afeciune obstructiv; R(P) - afeciune restrictiv parenchimatoas; R(E) - afeciune restrictiv
extraparenchimatoas. CPT- capacitatea pulmonar total; VR - volumul rezidual. Convenional
creterea volumelor se face de la dreapta la stnga pe abscis. Sgeata de-a lungul curbei normale
indic direcia expirului de la CPT la VR.
n toate situaiile este reprezentat expiraia forat; inspiraia forat este prezentat numai pentru
situaia normal.
La CPT, nainte de nceperea expirului debitul este 0. ndat ce a nceput expiraia forat, debitul atinge
Tehnica nregistrrii
imediat o valoare maxim. Pe msur ce expiraia continu i volumul pulmonar se apropie de VR,
nainte de spirografie pacientul se va abine de fumat cel puin o or i se va afla n debitul scade progresiv (dup o dependen aproape liniar de volum la persoanele cu funcie
repaus cel puin 15 minute. Examenul nu se face imediat dup mas, iar mbrcmintea pulmonar normal).
pacientului trebuie s fie lejer, pentru a permite micri respiratorii ample. n timpul inspiraiei maxime (de la VR la CPT) debitul este maxim la jumtatea inspirului, deci curba
corespunztoare inspirului are forma literei U.
Pregtirea nregistrrii
Manevra respiratorie este descris atent de ctre medic, se accentueaz necesi-
tatea efortului respirator maxim (inspirator i expirator), fr limit de timp i evitnd
pierderile de aer la nivelul piesei bucale. Piesa bucal este plasat ntre dini i susinut
cu buzele. Nasul trebuie s fie pensat cu ajutorul unei pense nazale, astfel nct subiectul Pneumotahografia
s respire numai pe gur.
Se nregistreaz variaia n timp a volumului n cursul manevrelor respiratorii Pneumotahografia este metoda de elecie pentru determinarea debitelor venti-
(fig.2.1), sau rezultatele se afieaz sub forma dependenei volum/timp pe parcursul latorii.
expirului forat - curba volum/timp (fig.2.3). Spre deosebire de spirogram, care nseamn nregistrarea volumului n
n timpul expirului forat se poate afia grafic dependena debitului de volu- funcie de timp, pneumotahograma reprezint curba flux-timp (fig. 2.5). Pe aceast
mele pulmonare, obinnd o alt curb caracteristic - curba debit/volum (fig. 3.2). curb se pot determina debite instantanee n orice moment al respiraiei.
nregistrnd i debitele n timpul unui efort inspirator maximal forat, curba debit- Cu ajutorul pneumotahografelor cu integrator de volum (semnalul fluxului
volum se transform n bucl debit-volum (flux-volum). este transformat n semnal de volum) se poate nregistra i o spirogram obinuit.

24 Evaluarea funcional respiratorie Evaluarea volumelor pulmonare i debitelor ventilatorii 25


Pneumotahogram
Flux (l/s)

He He He He
He He He He
Expiraie
He He He He
Inspiraie He He He He
He He He He
He He He He

a
Spirogram
Volum (l)

He He

tI tE He He
He He
Timp (s) He He He He
He He
He He He He
He He
Fig. 2.5 He He He He
Pneumotahogram (curba flux-timp) i spirogram (curba volum-timp) He He
He He
tI - timpul inspirator; tE - timpul expirator.
He He He He
b
Metoda se bazeaz pe msurarea diferenei de presiune generat la trecerea
aerului printr-un tub de ctre o obstrucie parial, produs fie de o sit cu ochiuri
fine (model Lilly), fie de tuburi fine capilare (model Fleisch). Presiunea la ieirea
din sit sau tuburile capilare va fi evident mai mic dect cea de la intrarea n aparat. He He
Diferena de presiune este direct proporional cu debitul aerului, care trece prin tub.
Pneumotahograful include i integrator de volum, care d posibilitatea de He He
a nregistra volumul pulmonar mobilizat n cursul micrii expiratorii simultan cu He He
He He
debitele. He He
He He
Este nregistrat o bucl flux-volum, care este alctuit dintr-o curb inspira- He He
He He
He He
torie i una expiratorie, ambele obinute n cursul unor micri ventilatorii maxime i He He
He He
forate. Curbele sunt reprezentarea variaiilor fluxului raportate la variaiile de volum.
He He He He

c
Metoda diluiei gazelor

Metoda diluiei gazelor (fig.2.6) estimeaz volumul de aer existent n plmni, Fig.2.6
aflat n comunicare cu cile aeriene n momentul testrii. Sunt dou metode: prin cir- Metoda diluiei gazelor prin circuit nchis.
cuit nchis i prin circuit deschis. Aceast metod necesit un gaz strin, care n mod a - pacientul respir un amestec de heliu i aer. Heliul este diluat pn se atinge un echilibru.
b - volumul de gaz n torace poate fi calculat din concentraia final de heliu.
normal nu se gsete n plmni, este insolubil i nu difuzeaz la nivelul membranei c - bule emfizematoase sau segmentele pulmonare neadecvat ventilate pot cauza subestimarea
alveolo-capilare (heliu sau azot). valorilor volumelor pulmonare

26 Evaluarea funcional respiratorie Evaluarea volumelor pulmonare i debitelor ventilatorii 27


Uneori volumele pulmonare, determinate prin metoda diluiei gazelor pot fi severitate a astmului bronic pacientul trebuie s-i nregistreze PEF de cel puin 2 ori
subestimate (BPCO stadiul moderat, sever, bule emfizematoase). pe zi: dimineaa i seara, nainte i dup folosirea bronhodilatatorilor. Variabilitatea
PEF (fig.2.8) - este un indice important, ce permite evaluarea gradului de severitate a
Pletismografia astmului bronic.
Variabilitatea diurn a PEF este calculat prin amplitudinea lui (diferena dintre
Pletismografia este metoda de elecie pentru msurarea volumelor pulmonare stat- PEF matinal, pn la utilizarea bronhodilatatorului i PEF vesperal dup administrarea
ice i a rezistenei globale la flux n cile aeriene (Raw). Pletismografia este standardul bronhodilatatorului), exprimat n procente de la PEF mediu diurn.
de aur pentru determinarea CPT la pacienii cu obstrucia bronic semnificativ.
Metoda pletismografic se bazeaz pe legea Boyle-Mariotte - la temperatura
constant, produsul dintre presiunea (P) i volumul (V) unui gaz este constant (P x V = (PEF vesperal - PEF matinal)
constant). n caz de variaie a presiunii (P), volumul gazului se va modifica cu V: Variabilitatea diurn = x 100%
1/2(PEF vesperal + PEF matinal)
P x V = (P + P) x (V + V)

n mod practic pletismografia se efectueaz ntr-o cabin etan cu un volum


de 500-1000 l, unde pacientul respir aer curat din cabin printr-o pies bucal
prevzut cu un dispozitiv (obturator) ce poate nchide etan comunicarea cu cabina,
ntrerupnd fluxul de aer. Cu obturatorul nchis, subiectul face eforturi inspiratorii
i expiratorii, astfel comprim i dilat volumul gazos toracic. Variaiile volumului
toracic (V) sunt msurate prin variaiile de presiune din cabina pletismografului
sau prin variaiile de volum din interiorul cabinei.
Variaiile presiunii alveolare (Palv) sunt msurate indirect prin msurarea pre-
siunii bucale (Pmo). Pmo reflect variaiile presiunii alveolare, cu condiia c nu
exist un flux de aer ntre sistem i mediul nconjurtor.

PEF-metria Pies bucal sterilizat

Debitul expirator de vrf (PEF - peak expiratory flow) reprezint cea mai mare
valoare a fluxului de aer ce poate fi generat n cursul unei expiraii maxime i forate,
care ncepe din poziia inspiratorie maxim. Indicele reflect calibrul cilor aeriene
mici i fora muchilor expiratorii.
Pentru determinarea PEF se utilizeaz peakflow-metrul - un aparat portativ (fig. 2.7).
Valorile obinute se raporteaz la cele prezise, care depind de talie, sex i vrst (fig.2.9,
anexa 5, anexa 6).
PEF se utilizeaz pe larg pentru observarea i monitorizarea pacienilor, la care Cursor independent
gradul obstruciei variaz i este determinat de starea cilor aeriene periferice, n par- care rmne la Scal gradat n l/min
ticular la pacienii cu astm bronic. valoarea PEF

Monitorizarea PEF este un procedeu foarte important i util pentru supravegherea


ambulatorie a bolnavilor de astm bronic (aprecierea obstruciei bronice, evaluarea Fig.2.7
variabilitii ei naturale sau sub tratament). Pentru aprecierea primar a gradului de Diferite modele de PEFmetre.

28 Evaluarea funcional respiratorie Evaluarea volumelor pulmonare i debitelor ventilatorii 29


400 PEF (l/min) l/min
680
660

300 640
620
600
200 580
560
540
100
520
Astm
500 190 cm
Bronit cronic 183 cm
480 175 cm
167 cm
d s d s d s d s d s d s 460 160 cm
1 2 3 4 5 6 ziua
440
420
Fig.2.8
Variabilitatea circadian a PEF n astmul bronic i n bronita cronic. Valorile matinale (d) ale debitului 400
expirator de vrf (PEF) n astm sunt cu mult mai joase fa de valorile determinate seara (s), ceea ce nu 380 175 cm
se observ la bolnavul cu bronit cronic. 167 cm
160 cm
360 152 cm

340
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Vrst (ani)
O alt metod de evaluare a hiperreactivitii bronice const n exprimarea
valorii minime matinale a PEF (pn la administrarea bronholiticului) din msurtorile
timp de o sptmn, n procente de la indicele PEF maximal din aceast sptmn. Fig.2.7
Ultima metod se consider mai comod pentru aprecierea labilitii cilor aeriene, deo- Valorile normale ale debutului expirator de vrf (PEF - peak expiratory flow) la aduli n funcie de talie,
vrst, sex (- - - brbai; femei).
arece necesit msurarea PEF doar o dat pe zi, calculele sunt mai simple i rezultatul
obinut mai bine, fa de ali indici, coreleaz cu hiperreactivitatea bronic.

PEF este influenat de: scderea forei de contracie a musculaturii expiratorii,


MODUL DE UTILIZARE A PEAK-FLOW-METRULUI creterea rezistenei globale la flux a cilor aeriene; diminuarea reculului elastic pul-
monar, scderea volumului pulmonar.
1. Pacientul inspir profund
2. Ataeaz gura la piesa bucal a PEF-metrului
3. Pacientul expir ct mai brusc, evacund aerul ct mai repede posibil
4. Se deplaseaz cursorul mobil al PEF-metrului
5. Se noteaz valoarea obinut
6. PEF se determin de 3 ori, se fixeaz valoarea cea mai mare obinut

30 Evaluarea funcional respiratorie Evaluarea volumelor pulmonare i debitelor ventilatorii 31


T IPURI DE DISFUNCIE
VENTILATORIE
Capitolul III

Interpretarea testelor funcionale pulmonare, de obicei, se bazeaz pe comparaia


rezultatelor obinute la pacientul dat cu valorile prezise. Interpretarea trebuie s fie
clar, exact i informativ, fiind insuficient simpla constatare c valorile sunt nor-
male sau micorate.
Valorile prezise sunt obinute n studiile pe persoane sntoase cu aceleai date
antropometrice (sex, vrst i nlime). n ideal, valorile de referin sunt calculate
cu ajutorul unor ecuaii (anexa 4).
Evideniem 3 tipuri de dereglare a ventilaiei pulmonare: obstructiv, restrictiv
i mixt.

Disfuncia ventilatorie obstructiv

Obstrucia bronic este una dintre cele mai importante manifestri funcionale
ale maladiilor pulmonare. Defectul ventilator obstructiv se caracterizeaz prin scderea
volumului expirator maxim pe secund (VEMS) pn sub 70% din valoarea prezis, ns
fr reducerea CVF. Consecutiv se micoreaz i indicele Tiffeneau (VEMS/CVF).

Tipuri de disfuncie ventilatorie 33


VEMS are reproductibilitate nalt (cu condiia c tehnica de efectuare a tes-
tului este corect), permite documentarea obstruciei i monitorizarea n continuare a Debit
permeabilitii bronice. n clasificarea actual a BPCO volumul expirator maxim pe PEF (dependent de efort)
secund (VEMS) se utilizeaz pentru aprecierea severitii bolii.
Debitul expirator mediu la jumtatea mijlocie a capacitii vitale (DEM25-75%)
de asemenea scade i la fel este un indice sensibil al obstruciei, ns din pcate, cu
specificitatea joas. flux independent de efort
Pentru evaluarea reversibilitii obstruciei bronice se folosesc probele cu
bronhodilatatori inhalatori. Mai frecvent se utilizeaz 2-agoniti de durat scurt

Expir
VEMS la normal
(salbutamol pn la 400 mcg sau terbutalin pn la 1000 mcg) cu msurarea inspir profund aproximativ aici
rspunsului bronhodilatator peste 20 minute (prin spirografie, pneumotahografie sau expir complet
PEF-metrie).
Modificarea VEMS este criteriul principal spirografic al reversibilitii bronice. Volum
Dac se obine o cretere a VEMS cu 15% sau cu 200 ml fa de valoarea iniial,
testul bronhodilatator este considerat pozitiv. CRF
respiraie obinuit

Inspir
Capacitate vital

Fig.3.2
Bucla debit-volum.
Dup efectuarea unei inspiraii maxime, pacientul expir forat i complet tot volumul pulmonar (partea
de sus a desenului). nregistrarea curbei debit-volum ncepe din momentul, n care plmnii sunt la
CPT. n cursul acestei micri expiratorii pe axul X se nscrie CVF. Iniial debitul crete brusc,atingnd
ntr-un timp scurt valoarea maxim - PEF (care este dependent de efortul aplicat). Apoi debitul
expirator treptat scade i viteza diminurii (nclinarea pantei) este independent de efortul pacientului,
dar dependent de diametrul cilor respiratorii.
Volumul expirat (l)

CPT - capacitatea pulmonar total; CRF - capacitatea rezidual funcional; CVF - capacitatea vital
forat; PEF - debitul expirator de vrf; VEMS - volumul expirator maxim n prima secund.
2,5 VEMS

Pentru interpretarea rezultatelor probei de reversibilitate a obstruciei bronice


Peste 20 min se pot utiliza formule, cea mai simpl fiind urmtoarea:
Iniial
1 VEMS
VEMS postbronhodilatator VEMS iniial
VEMS = x 100%
VEMS iniial
0 1 2 3 4 5 Timpul (s)
Testul bronhodilatator este foarte important n diagnosticul astmului bronic i al
Fig.3.1
bronhopneumopatiei cronice obstructive. Pentru astmul bronic este caracteristic obstrucia
Testul bronhodilatator la spirografie. reversibil, iar pentru BPCO - preponderent ireversibil sau parial reversibil.

34 Evaluarea funcional respiratorie Tipuri de disfuncie ventilatorie 35


Testul bronhodilatator este lipsit de riscuri i poate fi efectuat de ctre doctorul Tabelul 3.1
de practic general. DEFECTE VENTILATORII
Un alt indice important al diagnosticului funcional (dar i criteriu de difereniere Indice spirografic Dereglri obstructive Dereglri restrictive
dintre astmul bronic i BPCO), ce reflect gradul de instabilitate a cilor aeriene, este
rspunsul la stimuli exogeni i endogeni. CVF Micorat sau normal Micorat
Hiperreactivitatea bronic este caracteristic pentru astmul bronic. Pentru VEMS Micorat Micorat sau normal
VEMS/CVF Micorat Normal
evidenierea ei se folosete testul cu efort fizic (fig. 3.3) sau testul provocator (testul CPT Normal sau crescut Micorat
bronhoconstrictiv, testul de provocare bronic nespecific), folosind ca ageni bron-
hoconstrictori metacolina sau histamina. Poriunea expiratorie a buclei flux-volum la un subiect sntos se caracterizeaz
Se determin concentraia minim de metacolin (sau histamin) administrat prin creterea rapid pn la debitul expirator de vrf (PEF), urmat de micorarea
inhalator i capabil s provoace o micorare a VEMS cu peste 20%. Testul este consid- practic linear a fluxului pn la volumul rezidual (fig.3.2).
erat pozitiv dac scderea VEMS apare la concentraii mici de metacolin (histamin), Curba inspiratorie este relativ simetric.
ceea ce denot o hiperreactivitate bronic nespecific, dar care se asociaz frecvent Debitul expirator poate fi apreciat i n a 2/3 a manevrei expiratorii unde acesta
cu astmul bronic. este independent de efortul expirator. Debitul expirator maxim variaz cu reculul elastic
Testul de provocare bronic nespecific se efectueaz numai la indicaia i sub pulmonar i rezistena cilor aeriene proximal de punctul de presiuni egale.
supravegherea unui specialist.
Bucla flux-volum este o reprezentare grafic a fluxului inspirator i expirator
(pe axa Y), raportat la volum (pe axa X) n cursul unor micri ventilatorii maxime i
forate. Bucla flux-volum este util n depistarea obstruciei de ci aeriene i n local- 8
izarea nivelului ei. De asemenea poate facilita diagnosticul dereglrilor restrictive. 6
6

4
3,5 VEMS (l) 4

Referina Expir 2
2

Debit (l/min)

Debit (l/min)
3,0
0 0

-2
2,5 -2

-4
-4
2,0 Inspir
-6
-6
-8 0 2 4
0 5 10 15 20 25 30 Minute Volum (l)
0 2 4 6
EFORT Volum (l)
a) b)
Fig.3.3
Proba cu efort.
Msurtori seriate de VEMS nainte de test i la fiecare 5 minute dup terminarea unui efort fizic sem- Fig.3.4
nificativ. Se va nota o uoar cretere a VEMS imediat dup stoparea efortului, urmat de prbuirea Bucla debit-volum n dereglri obstructive.
brusc a VEMS i revenirea lent la normal ctre minuta a 30-a. a - defect obstructiv tipic n caz de emfizem pulmonar; b - defect obstructiv sever.

36 Evaluarea funcional respiratorie Tipuri de disfuncie ventilatorie 37


Obstrucia bronic conduce la hiperinflaie pulmonar, ce se manifest prin
8 creterea CPT. Majorarea CPT este generat de scderea reculului elastic raportat la
8
volumul pulmonar corespunztor.
6
6
Volumul rezidual crete din cauza compresiei cilor aeriene (deplasarea distal
a punctului de egalare a presiunii extrabronice i intrabronice duce la compresia
4 broniolelor n cursul expirului forat i la captarea aerului - air traping) i din cauza
4
limitrii fluxului aerian la volumele pulmonare mici. Capacitatea vital frecvent este
2 sczut n bolile obstructive din cauza creterilor semnificative a VR.
2
Debit (l/min)

Debit (l/min)
0 0 Obstrucia cilor aeriene superioare

-2 -2 Se deosebesc trei pattern-uri de obstrucie a cilor aeriene superioare (tabelul 3.2):


- obstrucia fix;
-4 -4 - obstrucia dinamic extratoracic;
- obstrucia dinamic intratoracic.
-6 -6 Obstrucia fix cilor aeriene mari induce creterea rezistenei la flux n timpul
expiraiei i inspiraiei, alternd semnificativ morfologia buclei flux-volum (fig.3.6 a).
-8 -8 Raportul DEM50%/DIM50% este aproximativ egal cu 1,0.
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 La pacienii cu obstrucia variabil extratoracic n timpul inspirului, asocierea
Volum (l) Volum (l)
a) b) presiunii atmosferice extraluminale i presiunii negative intrabronice (intraluminale)
rezult n micorarea lumenului poriunii extratoracice a cilor aeriene superioare cu
Fig.3.5 limitarea i mai important a fluxului aerian (fig.3.6 b). Raportul DEM50%/DIM50% este
Bucla debit-volum n tulburarea ventilatorie de tip restrictiv (a) i n defectul ventilator mixt crescut n mediu pn la 2,2. Obstrucia extratoracic variabil se ntlnete n traheo-
malacia poriunii extratoracice a traheei i n formaiunile benigne ale corzilor vocale.
n cazul emfizemului pulmonar, micorarea reculului elastic pulmonar datorat La pacienii cu obstrucia variabil intratoracic n timpul inspirului presiunea
pierderii parenchimului pulmonar, precum i creterea rezistenei cilor aeriene, cauzat intrapleural este mai negativ fa de presiunea intrabronic, astfel c nu are loc limi-
de ngustarea bronhiolelor terminale din pierderea suportului parenchimului pulmonar, tarea fluxului aerian. n timpul expirului forat apare limitarea fluxului aerian generat de
vor reduce fluxul aerului n timpul expirului. creterea presiunii pleurale fa de presiunea intrabronic, astfel se accentueaz orice lezi-
n cazul obstruciei pe curba flux-volum scad toate debitele pulmonare din timpul
une obstructiv de la nivelul intratoracic (fig.3.6 c). Raportul DEM50%/DIM50% este sczut,
expirului forat. Eliberarea neuniform de aer a cilor aeriene se reflect prin scderea
aproximativ pn la 0,32. Obstrucia intratoracic variabil se ntlnete n traheomalacia
amplitudinii i modificarea morfologiei curbei (fig.3.4).
poriunii intratoracice a traheei, chisturi bronhogenice, leziuni maligne ale traheei.
Pe bucla flux-volum vitezele sunt sczute pe toat perioada expirului (fig.3.4),
dar n special, spre sfritul expirului. Golirea neuniform a cilor aeriene se traduce
prin bombarea (cu concavitatea n sus) curbei corespunztoare expirului (fig.3.4). Tabelul 3.2
Concavitatea n sus (bombarea) curbei expiratorii poate fi cauzat de: DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL OBSTRUCIEI
CILOR AERIENE SUPERIOARE
- compresia cilor aeriene mici cu declinul spectaculos al fluxului aerian (n
emfizem pulmonar - pierderea suportului cilor aeriene asigurat de parenchimul obstrucia extratoracic obstrucia
fix variabil intratoracic variabil
pulmonar adiacent, ce rezult n nchiderea prematur a cilor aeriene);
- micorarea disproporional a fluxului n timpul expirului tardiv. Heterogeni- PEF micorat normal sau micorat micorat
tatea bolii pulmonare rezult n golirea mai rapid i uoar a ariilor cu reculul elastic DIM50% micorat micorat normal sau micorat
crescut sau rezistena cilor aeriene sczut, i invers - golirea mai lent i ntrziat DEM50%/DIM50% 1 > 1 <1
a ariilor mai afectate.

38 Evaluarea funcional respiratorie Tipuri de disfuncie ventilatorie 39


6
1,0 0,8 0,6 0,4
1,0 CVF
3
Debit (l/min)

0 presiune 0,8 Normal Boli restrictive


pozitiv

VEMS (l/s)
-3
Expir presiune
negativ 0,6

a) -6
0 2 4 Volum (l) Inspir

0,4 Boli obstructive Schimbri mixte


6

3
Debit (l/min)

0 presiune
pozitiv
Fig.3.7
Tipurile de disfuncie pulmonar.
-3 CVF - capacitatea vital forat; VEMS - volumul expirator maxim pe secund.
Expir
presiune
negativ
b) -6 n cadrul sindromului de apnee n somn disfuncia cilor aeriene superioare se
0 2 4 Volum (l) Inspir caracterizeaz prin raportul DEM50%/DIM50% peste 1 i oscilaii ale fluxului inspirator
6 i expirator ("dini de ferestru"). Semnul "dinilor de ferestru" nu este unul specific
pentru sindromul de apnee n somn, de asemenea poate fi ntlnit la pacienii cu boli
neuromusculare, boala Parkinson, diskinezia laringelui, tumori pedunculate ale cilor
3
aeriene superioare, traheobronhomalacie i cu arsuri ale cilor aeriene superioare.
Debit (l/min)

Bucla flux-volum este un test cu sensibilitatea joas pentru aprecierea obstruciei


presiune
0 pozitiv de ci aeriene superioare. Testul reflect mai mult starea funcional dect anatomic
a cilor aeriene superioare. Cu toate acestea, testul este foarte simplu i accesibil, se
-3
poate utiliza n cazurile suspecte clinic de obstrucie a cilor aeriene superioare.
Expir
presiune
negativ Disfuncia ventilatorie restrictiv
c) -6
0 2 4 Volum (l) Inspir Micorarea volumelor statice este caracteristic pentru strile patologice ce
cauzeaz limitarea expansiunii pulmonare i conduc la restricie. Defecte ventilatorii
Fig.3.6 restrictive (tabelul 3.3) se ntlnesc n:
Bucla debit-volum n obstrucia cilor aeriene superioare.
a - obstrucie fix; b - obstrucie variabil extratoracic; - obstrucie variabil intratoracic.
- maladiile parenchimatoase pulmonare;
- maladiile extrapulmonare.

40 Evaluarea funcional respiratorie Tipuri de disfuncie ventilatorie 41


Tabelul 3.3
TIPURILE DEREGLRII VENTILAIEI PULMONARE
Dereglri obstructive
Astm bronic
BPCO (bronit cronic, emfizem pulmonar)
Bronectazii
Fibroz chistic
Bronholii
Dereglri restrictive parenchimatoase
Procesele alveolare i interstiiale (edem, fibroza, infecia)
Leziuni masive parenchimatoase
Sarcoidoza
Pneumoconioza
Dereglri restrictive extraparenchimatoase
Maladiile neuro-musculare
Pareza diafragmului
Myasthenia gravis
Sindrom Guillain-Barr
Distrofiile musculare
Traumatismul coloanei vertebrale
Poliomielita
Patologia cutiei toracice
Cifoscolioza
Obezitatea
Spondilita anchilozant
Patologia pleurei
Pleurezie
Pneumotorace
Fibrotorace

Dereglrile restrictive se caracterizeaz prin micorarea capacitii pulmonare


totale i a capacitii vitale. ns, constatarea dereglrilor restrictive este preferabil
de fcut n baza scderii capacitii pulmonare totale, i nu a capacitii vitale, pentru
c CV (schimbarea volumului dintre VR i CPT) poate fi micorat i n dereglrile
obstructive (CV scade din cauza VR crescut).
Toate volumele pulmonare scad proporional, ceea ce se reflect prin indicele
Tiffeneau normal sau chiar crescut (expirul relativ rapid al volumului pulmonar
sczut).
n disfuncia restrictiv din boli pulmonare parenchimatoase VR este micorat,
n timp ce fluxurile la expirul forat sunt pstrate. Curba debit-volum este relativ nalt,
dar este ngust i deplasat spre dreapta (spre VR).
n patologiile extrapulmonare are loc, de obicei, limitarea att a inspirului, ct i
a expirului (afectarea muchilor respiratori, a cutiei toracice, maladiile pleurei). Aceasta
genereaz (fig.3.5 a) creterea VR, micorarea CPT i a debitelor ventilatorii forate.

42 Evaluarea funcional respiratorie


Capitolul IV

E VALUAREA SCHIMBULUI
GAZOS

Gazele sanguine

Analiza gazelor arteriale este principala metod de evaluare a schimbului gazos,
dar i de apreciere a echilibrului acidobazic. Analizatoarele contemporane permit
msurarea presiunii pariale a oxigenului (PaO2) i presiunii pariale a dioxidului de
carbon (PaCO2) n sngele arterial i determinarea pH.
Recoltarea sngelui se face n condiii strict anaerobe prin puncionarea arterei
radiale sau a celei humerale. Presiunea parial, exercitat de gazele dizolvate n plasm,
se msoar n mm Hg sau kPa (1 mm Hg = 0,133 kPa).
Presiunea parial a dioxidului de carbon (PaCO2) este un indice important al
schimbului gazos. PaCO2 este invers proporional ventilaiei alveolare (n caz de
cretere a ventilaiei de 2 ori, PaCO2 se micoreaz de 2 ori i invers).
Ventilaia alveolar se definete ca volumul de aer inspirat ntr-un minut, care
ajunge pn la alveole i particip n schimbul gazos.

Evaluarea schimbului gazos 43


Tabelul 4.1 atent pentru a evita reducerea stimulului hipoxic, care menine ventilaia la bolnavii,
CAUZELE PRINCIPALE I MECANISMELE HIPOXEMIEI la care rspunsul ventilator la CO2 este diminuat sau abolit complet.
La normal PaCO2 constituie 35-45 mm Hg.
Cauza Mecanismul

Volumul insuficient de oxigen inspirat Presiunea O2 joas n alveole Interpretarea valorii presiunii pariale a oxigenului (PaO2) n sngele arterial
Presiune barometric joas este mult mai dificil, fa de presiunea dioxidului de carbon. La pacienii cu boli ale
Concentraia joas de oxigen n aerul inspirat
aparatului respirator valorile anormale pot avea o semnificaie clinic mai mare, dect
Hipoventilaia alveolar Presiunea O2 joas n alveole devierile PaCO2 i pH.
Inhibarea centrului respirator PaO2 nu este influenat de cantitatea hemoglobinei sau de capacitatea hemo-
Maladiile neuromusculare
globinei de a lega oxigenul, condiii ce afecteaz saturaia hemoglobinei.
unturi veno-arteriale Amestecarea sngelui arterial La normal PaO2 constituie 70-100 mm Hg.
Cardiopatii congenitale cianogene (O2 crescut) cu sngele Principalele cauze i mecanisme ale hipoxemiei sunt trecute n tabelul 4.1.
venos (coninut de O2 sczut) Deoarece msurarea PaO2 necesit puncie arterial i ofer date mai degrab

Dereglarea difuziei Oxigenare inadecvat intermitente dect continue despre oxigenarea sngelui, ea nu este metoda ideal pen-
Fibroz pulmonar tru monitorizarea pacientului instabil i deseori este inaccesibil tehnic. n ultimii ani
puls-oximetria a devenit n multe situaii metoda de alternativ n evaluarea oxigenrii
Dezechilibrul ventilaie/perfuzie Sngele perfuzeaz alveolele
Astm bronic neventilate i nu se pentru c este mai simpl i mai puin costisitoare.
BPCO oxigeneaz
Pneumoni Puls-oximetria
Procesele interstiiale difuze
Puls-oximetria este o metod neinvaziv pe larg utilizat pentru monitoringul
pacienilor cu insuficien respiratorie i cardiac, pentru efectuarea probelor cu efort
fizic i de ventilaie.
In clinic termenii hipoventilaia i hiperventilaia se pot utiliza pentru ventilaia n condiii normale saturaia sngelui arterial (SaO2) constituie aproximativ 96-
alveolar. Hipoventilaia i hiperventilaia sunt detectate dup nivelul PaCO2. Pen- 98%, ceea ce este cauzat de inegalitatea raportului ventilaie/perfuzie n plmni i de
tru hiperventilaie este caracteristic micorarea PaCO2 (hipocapnia), iar pentru o untare intrapulmonar nesemnificativ.
hipoventilaie - majorarea PaCO2 (hipercapnia). SaO2 se determin prin puls-oximetrie. Metoda este bazat pe diferena
Presiunea parial a dioxidului de carbon (PaCO2) n sngele arterial este un proprietilor optice ale hemoglobinei oxigenate i hemoglobinei reduse.
indice important nu numai al ventilaiei, dar i al oxigenrii sngelui, i de asemenea Oximetrul msoar saturaia n oxigen (SaO2) cu ajutorul unei sonde prinse ca
al echilibrului acidobazic (vezi mai jos). Cauze ale hipoventilaiei cu majorarea PaCO2 un clete de degetul sau de urechea pacientului. Se msoar absorbia pe dou lungimi
(hipercapnie) pot fi afeciunile pulmonare obstructive i restrictive severe, procesele de und ale luminii de ctre hemoglobin n sngele pulsatil arterial din teritoriul cu-
restrictive extrapulmonare avansate i altele. Bronhopneumopatia cronic obstructiv tanat. Din cauza absorbiei diferite pe cele dou lungimi de und de ctre hemoglobina
i astmul sever sunt cauze frecvente ale hipercapniei, care este cauzat de obstrucia oxigenat, procentul de hemoglobin saturat cu O2 (respectiv SaO2) poate fi calculat
cilor aeriene. i afiat instantaneu.
n caz de obstrucie bronic majorarea PaCO2 survine atunci, cnd ventilaia Dependena SaO2 de presiunea parial a oxigenului se exprim prin curba de
alveolar nu poate fi meninut la un nivel adecvat schimbului gazos. Apare cnd disociere a oxihemoglobinei (fig. 4.1). Curba disocierii are o importan fiziologic
travaliul ventilator atinge cote extrem de nalte i rspunsul la CO2 este diminuat. major. Scderea saturaiei sub 95% este considerat semn de hipoxemie arterial.
Hipercapnia se asociaz frecvent cu hipoxemie, care n bronhopneumopatia cronic Dar informaia obinut cu acest test este mai puin sensibil dect cea furnizat de
obstructiv uneori este accentuat de neuniformitatea raporturilor ventilaie/perfuzie. msurarea PaO2. Aceasta datorit formei curbei de disociere a oxihemoglobinei (relativ
n acest caz se indic oxigenoterapia, dar administrarea oxigenului trebuie monitorizat plat la valorile de PaO2 peste 60 mm Hg), SaO2 scade nesemnificativ, n timp ce PaO2
scade considerabil.

44 Evaluarea funcional respiratorie Evaluarea schimbului gazos 45


SaO2 (%)

100

90
2
80

70

60

50 1

40

30

P50
Fig. 4.2
20 Pulsoximetru portabil.

10
n cazul devierii curbei spre dreapta are loc o cretere a P50, fapt ce reflect
0 diminuarea afinitii Hb ctre oxigen (fig. 4.1). Devierea curbei spre dreapta poate fi
0 20 40 60 80 100 mm Hg cauzat de creterea temperaturii, majorarea PaCO2, creterea concentraiei 2,3-difos-
0 2 4 6 8 10 12 kPa fogliceratului n eritrocite i micorarea pH.
PaO2 Msurarea saturaiei hemoglobinei cu oxigen poate fi afectat prin prezena
carboxihemoglobinei (COHb) sau methemoglobinei (MetHb). Carboxihemoglobina
Fig. 4.1 are proprietile optice asemntoare cu ale oxihemoglobinei. De aceea la pacienii cu
Curba de disociere a oxihemoglobinei.
1 - devierea spre dreapta; 2 - devierea spre stnga; P50 - presiune parial a oxigenului, la care saturaia intoxicaii cu CO curba de saturaie poate fi nemodificat.
Hb cu oxigen constituie 50%. De asemenea COHb i MetHb pot cauza unele greeli n aprecierea oxigenrii
bazat pe PaO2. PaO2 reflect presiunea parial a oxigenului i poate fi normal, n
Hemoglobina redus are culoarea ntunecat, fapt ce determin apariia cianozei. ciuda prezenei COHb sau MetHb.
De menionat c cianoza nu este un indice sensibil de oxigenare a sngelui pentru c Saturaia real se poate determina cu ajutorul oximetrului special, care concomi-
depinde de mai muli factori (iluminare, pigmentare). Cianoza este mai exprimat la tent mai msoar i nivelul COHb i MetHb.
pacienii cu policitemie, dar cu greu poate fi gsit la pacienii anemici.
Curba de saturaie depinde de pH, PaCO2, temperatur i de concentraia 2,3- Determinarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilar
difosfogliceratului (2,3-DFG) n eritrocite.
P50 este presiunea parial a oxigenului, la care saturaia Hb cu oxigen constituie Factorul de transfer (capacitatea de difuziune, DLCO) reflect proprietatea de a
50%. Indicele P50 reflect devierile curbei. La normal P50 constituie 27 mm Hg. transporta gazul respectiv prin membrana alveolo-capilar.
n cazul devierii curbei spre stnga are loc diminuarea P50, fapt ce reflect Dei este dependent de mai muli parametri (suprafaa membranei alveolo-
creterea afinitii Hb ctre oxigen (fig. 4.1). Devierea curbei spre stnga poate fi capilare, grosimea membranei alveolo-capilare, relaia dintre ventilaie i perfuzie,
cauzat de scderea temperaturii, micorarea PaCO2, micorarea concentraiei 2,3- cantitatea de hemoglobin n snge etc), factorul de transfer este folosit drept un indice
difosfogliceratului n eritrocite i creterea pH. al proprietii plmnilor de a efectua schimbul de gaze.

46 Evaluarea funcional respiratorie Evaluarea schimbului gazos 47


Factorii, de care depinde transferul gazos la nivelul membranei alveolo-capilare, DLCO nu coreleaz bine cu gradul dispneei la pacienii cu BPCO i monitorizarea
pot fi divizai n 2 grupe: factori de membran (starea membranei alveolo-capilare: DLCO la aceti pacieni nu are valoarea clinic clar stabilit.
suprafa eficient, grosime) i factori circulatori (volumul de snge din capilarele DLCO contribuie la diagnosticul diferenial al bolilor restrictive, care se
pulmonare, valoarea hemoglobinei). caracterizeaz prin reducerea CPT i CV. Asocierea DLCO sczute cu volumele pul-
Capacitatea de difuziune prin membrana alveolo-capilar poate fi alterat prin monare reduse indic un proces pulmonar interstiial. Iar DLCO normal asociat cu
urmtoarele mecanisme: reducerea suprafeei de schimb gazos, alungirea traseului volumele pulmonare reduse este caracteristic pentru restricia de cauz extrapulmonar
de difuziune i reducerea cantitii de hemoglobin. (obezitate, colecie lichidian, ngroare pleural, boal neuromuscular sau
Suprafaa de schimb gazos se reduce n urmtoarele condiii: obstrucia cilor cifoscolioz).
aeriene, rezecii pulmonare, deformri ale toracelui, boli neuromusculare, ocluzia Determinarea DLCO se face pentru detectarea proceselor interstiiale pulmonare
regional a vaselor pulmonare, distribuia neuniform a raporturilor ventilaie/per- uoare (precoce sau preclinice) la pacienii cu risc nalt:
fizie. - sarcoidoz stadiul I;
Alungirea traseului de difuziune este cauzat de ngroarea membranei alveolo- - alveolit alergic intrinsec;
capilare prin acumulare de lichid, celule etc. - iradiere sau chimioterapie a cancerului;
Anemia cauzeaz alterarea rezervorului capabil s lege CO, cauz pentru care este - utilizarea medicamentelor cu toxicitatea pulmonar cunoscut (amiodaron,
necesar corecia factorului de transfer, msurat la aceti pacieni pentru ndeprtarea bleomicin, nitrofurantoin);
sursei de eroare datorit valorii reale de Hb. - transplant pulmonar, transplant renal sau de mduv osoas;
Determinarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilar se efectueaz cu - infecia HIV/SIDA cu risc crescut de pneumonie cu Pneumocystis carinii
monoxid de carbon (CO), pentru c CO are proprietile fizice comparabile cu cele ale (jiroveci);
O2 (solubilitate n esuturi, capacitate de difuzie prin membrane). - reflux gastroesofagian sever.
Sunt trei metode de msurare a factorului de transfer (a capacitii de difuziune): La pacienii cu procese interstiiale difuze aflai sub tratament, modificrile DLCO
metoda respiraiei unice, metoda respiraiei n regim stabil i metoda rerespiraiei. sunt mult mai sensibile fa de modificarea volumelor pulmonare pentru aprecierea
Metoda respiraiei unice este cea mai simpl. Pacientul inspir maximal, pornind eficacitii tratamentului.
de la VR, un amestec de aer cu CO n concentraie cunoscut (0,3%), reine respiraia La pacienii cu dispnee cronic, dar cu parametrii spirografici i volumele
pentru 10 secunde i apoi expir maximal. Msurnd concentraia CO n aerul expirat, pulmonare n limite normale, scderea DLCO poate fi provocat de o boal pulmonar
se poate determina cantitatea de CO absorbit n timpul apneei, care se exprim n vascular. Micorarea DLCO este un indice sensibil al embolismului pulmonar cronic
ml/min/mm Hg. recurent, al hipertensiunii pulmonare idiopatice, al implicrii vaselor pulmonare n
cadrul unor boli de sistem (lupusul eritematos, scleroza sistemic, artrita reumatoid,
Indicaiile pentru determinarea factorului de transfer al gazelor sunt multiple: bolile inflamatorii intestinale).
- diagnosticul diferenial al bolilor obstructive; Pentru interpretarea rezultatelor testelor de transfer gazos prin membrana al-
- screening-ul pentru bolile pulmonare interstiiale incipiente; veolo-capilar, valorile obinute se compar cu valorile de referin. Gradul de severitate
- diagnosticul diferenial al bolilor restrictive; a alterrii DLCO este apreciat dup scderea fa de valorile prezise (tabelul 4.2).
- supravegherea proceselor interstiiale difuze.
Important de tiut c DLCO nu se poate determina dac capacitatea vital
pulmonar este sub 1,5 l. Tabelul 4.2
DLCO este un indice excelent al gradului de emfizem pulmonar la fumtorii cu GRADUL DE SEVERITATE A ALTERRII DL CO
obstrucie bronic. DLCO sczut coreleaz bine cu densitatea sczut a esutului pul- Gradul alterrii DLCO
monar la tomografia computerizat i cu gradul de emfizem pulmonar. Fumtorii cu
obstrucia bronic i cu DLCO normal, de obicei, sufer de bronit cronic obstructiv, Uoar > 60%
dar nu de emfizem pulmonar. Moderat 40-60%
Sever < 40%
Pacienii astmatici au DLCO normal sau chiar crescut.

48 Evaluarea funcional respiratorie Evaluarea schimbului gazos 49


DLCO sczut asociat cu obstucia bronic apare n emfizemul pulmonar, Determinarea DLCO este deosebit de util la bolnavii cu afeciunile pulmonare
fibroza chistic, bronholii, limfangioleiomatoz. obstructive i restrictive (n particular la pacienii cu emfizem pulmonar, cu leziuni
DLCO sczut asociat cu restricie se atest n procesele pulmonare interstiiale pulmonare interstiiale, cu sarcoidoz). Dar DLCO va fi sczut i n anemiile severe, i
i n pneumonite. la bolnavii, care au fumat imediat naintea testrii (hemoglobina deja ocupat de ctre
Scderea DLCO, nsoit de schimbri restrictive i obstrucie a cilor aeriene CO din fumul de igar). DLCO crete odat cu sporirea debitului sanguin pulmonar,
mici, apare n sarcoidoz (stadiul II-IV), azbestoz, tuberculoza miliar, insuficiena spre exemplu n efortul fizic.
cardiac congestiv. n emfizemul pulmonar, capacitatea de difuzie i raportul capacitii de difuzie
Micorarea DLCO cu spirometria normal apare n bolile pulmonare vasculare la volumul alveolar (DLCO/V) scad din cauza distruciei membranei alveolo-cap-
(vezi mai sus), n procesele interstiiale pulmonare uoare, n anemie, la bolnavii cu ilare, ce genereaz suprafa neeficace a schimbului gazos. Diminuarea DLCO poate fi
nivel crescut de carboxihemoglobin. compensat cu creterea capacitii pulmonare totale.
Creterea DLCO (> 140% din valoarea prezis) se observ n: obezitatea sever, n emfizemul pulmonar diminuarea capacitii de difuziune se datoreaz re-
astmul bronic, policitemie, hemoragii pulmonare alveolare (de exemplu n sindromul ducerii suprafeei membranei disponibile pentru schimb gazos prin ruptura pereilor
Goodpasture), untul intracardiac stnga-dreapta, insuficiena cardiac stng uoar, alveolari, dar i prin neuniformitatea distribuiei ventilaiei/perfuziei. Distrugerea
la efort fizic imediat precedent testului (sporirea debitului cardiac). esutului pulmonar se asociaz i cu diminuarea volumului sanguin capilar pulmo-
nar.
Pentru procesele restrictive este caracteristic diminuarea considerabil a DLCO.
Tabelul 4.3 Raportul DLCO/V adesea se micoreaz nesemnificativ din cauza scderii importante
INFLUENA DIFERITOR PROCESE ASUPRA CAPACITII DE DIFUZIUNE concomitente a volumelor pulmonare.
Scderea DLCO
n tabelul 4.3 sunt prezentate afeciunile cele mai frecvente care se asociaz cu
Patologia circulaiei pulmonare modificarea capacitii de difuzie (DLCO).
Tromboembolismul pulmonar
Hipertensiune pulmonar idiopatic
Vasculitele, sclerodermia
unturi arteriovenoase
Afeciuni alveolare
Condensare a esutului pulmonar
Emfizem pulmonar
SDRA
Procesele pulmonare fibrozante
Procesele granulomatoase pulmonare
Rezecia pulmonar
Patologia cardiovascular
Edemul pulmonar
untul dreapta-stnga
Diverse
Anemia
Sarcina
Fumatul

Majorarea DLCO
Efort fizic
Sindroamele hemoragice pulmonare (sindromul Goodpasture)
untul stnga-dreapta
Policitemia
Astm bronic
Obezitate

50 Evaluarea funcional respiratorie Evaluarea schimbului gazos 51


E CHILIBRUL ACIDOBAZIC
Capitolul V

n organism cantitatea ionilor H+ de producie endogen sau exogen este


echilibrat prin excreia acizilor. Cea mai mare parte de acizi se obine prin metabo-
lismul oxidativ al glucozei i al acizilor grai (acid carbonic sau dioxid de carbon i
ap) i este excretat pulmonar. Pe cnd ceilali acizi (n special, sulfuric i fosforic,
dar i ali acizi nevolatili, formai n rezultatul metabolismului aminoacizilor ce conin
sulf, metabolismului fosfolipidelor i al nucleoproteinelor) trebuie s fie eliminai cu
urina.
Concentraia normal a H+ n sngele arterial este de 40 mmol/l (sau pH de 7,40)
i se menine constant n ciuda variaiilor ncrcturii acide endogene sau exogene.
Sarcina acid este rapid neutralizat de tampoanele circulante i intracelulare. ns,
tampoanele nu micoreaz cantitatea general de H+ n organism, astfel c acizii tre-
buie pn la urm s fie eliminai din organism (CO2 prin plmni, iar acizii nevolatili
prin rinichi).

Echilibrul acidobazic 53
Tampoanele sunt acizi sau baze slabe care disociaz incomplet. Acidul poate dona
ionul H+, iar baza poate s-l accepte. La nivel extracelular sistemul tampon principal
este bicarbonatul; n interiorul celulelor funcia tampon este realizat, n principal, de
fosfatul sodic (Na2HPO4/NaH2PO4) i de proteine. Astfel c, n snge cele mai impor-
tante sisteme tampon sunt (n ordinea descrescnd a semnificaiei): 7.0 Acidoz metabolic Acidoz respiratorie
- sistemul tampon al hemoglobinei;
- sistemul tampon al bicarbonatului (care este un amestec 23 i 3-);
- sistemul tampon al fosfailor (care este un amestec H2PO4- i HPO4-2);
- sistemul tampon al proteinelor (proteinele pot avea proprieti slab acide sau
de baz slab).
Dioxidul de carbon (CO2) dizolvat n snge se combin cu apa i formeaz 7.4
N

pH
acidul carbonic, care disociaz n H+ i HCO3-, modificnd prin aceasta pH-ul soluiei
tampon.

2 + 2 = 23 + + 3-
7.8 Alcaloz respiratorie Alcaloz metabolic
Valoarea pH poate fi determinat cu ajutorul ecuaiei Henderson-Hasselbalch:

3-
= pKa + log
0,03 x PaCO2
30 40 50
Din ecuaie se vede c pH-ul depinde de raportul concentraiei bicarbonatului
PaCO2 (mm Hg)
(baz) la presiunea parial a CO2 (acid). Ventilaia pulmonar regleaz nivelul CO2,
iar rinichiul regleaz nivelul de HCO3- (baz). Tulburrile metabolismului acidoba-
zic semnific majorarea nivelului de acid ori majorarea nivelului de baz, altfel zis, Fig. 5.1
corespunztor nivelului de CO2 sau nivelului de HCO3-. Schimbrile pH i PaCO2 n cazul dereglrilor respiratorii i metabolice ale echilibrului acidobazic.
N - valorile fiziologice PaCO2 i pH

Tulburrile respiratorii ale metabolismului acidobazic apar prin alterarea


primar a nivelului de CO2, pe cnd tulburrile metabolice ale metabolismului acido- Acidoza respiratorie apare din cauza creterii PaCO 2, care duce la
bazic apar prin modificarea iniial a nivelului de HCO3- (fie direct, fie prin creterea micorarea raportului 3-/PaCO 2 ceea ce semnific micorarea pH (din
capitalului de acid sau baz n organism). n formele mixte tulburrile metabolismului ecuaia Henderson-Hasselbalch).
acidobazic pot avea provenien att respiratorie, ct i metabolic. Creterea PaCO2 apare prin hipoventilaie sau inegalitatea raportului ventilaie/
perfuzie la nivel pulmonar. Cauzele principale ale acidozei respiratorii sunt trecute n
Legtura dintre pH i CO2 este prezentat n figura 5.1. Pe axele graficului tabelul 5.1.
sunt afiate i PaCO2. Plasma sanguin n condiiile normale este reprezentat de Acidoza respiratorie este compensat de alcaloza metabolic. n caz de
punctul N. acidoz respiratorie n tubii renali se secret un exces de protoni (H+), n timp ce
Sunt 4 tipuri de tulburri acidobazice, care sunt determinate de modificarea n filtratul glomerular ajunge o cantitate mai mic de bicarbonat. Excesul de pro-
raportului dintre 3- i PaCO2: acidoz respiratorie sau metabolic; i alcaloz toni se elimin sub forma de H2PO4- sau NH4+, iar 3- se reabsoarbe. n rezultat
respiratorie sau metabolic. sporete concentraia 3- n plasma i raportul 3-/PaCO2 revine la normal.
Starea dat se numete acidoz respiratorie compensat.

54 Evaluarea funcional respiratorie Echilibrul acidobazic 55


Tabelul 5.2
mmol/l CAUZELE ALCALOZEI RESPIRATORII
50
nivelul BB Hipoxia
Altitudini mari
40 Anemia
Stimularea excesiv a respiraiei
Proteinai Stimulatori de respiraie (salicilate)
30 Dereglri encefalice
Insuficiena hepatic
Septicemia
20 Sindromul hiperventilaiei primare
Boli pulmonare
HCO3- Edem pulmonar
10 TEAP
Ventilaia pulmonar excesiv

20 30 40 50 60 70 80 PaCO2 mm Hg Alcaloza respiratorie apare din cauza micorrii PaCO2, care duce la creterea
raportului 3-/PaCO2 ceea ce semnific majorarea pH-ului (a se vedea ecuaia
Henderson-Hasselbalch).
Fig. 5.2 Micorarea PaCO2 mai des este cauzat de hiperventilaie (frecvent la altitu-
Creterea PaCO2 n snge genereaz formarea cantitilor egale de H+ i HCO3-. Ionii de H+ se asociaz cu dini mari). Cauzele principale ale alcalozei respiratorii sunt prezentate n tabelul 5.2.
proteinele, ceea ce cauzeaz micorarea concentraiei proteinelor "libere", care au proprieti de sistem
tampon. Concomitent i echimolar sporete cantitatea bicarbonatului, n timp ce cantitatea sumar a ba- Alcaloza respiratorie este compensat de acidoza metabolic. Excesul de bicarbonat
zelor tampon (nivelul BB) rmne nemodificat. i invers, la micorarea PaCO2 n snge sporete nivelul este eliminat de ctre rinichi. ndeprtarea bicarbonatului din lichidul extracelular scade
proteinelor, care au fixat H+ (sruri de proteine, proteinai) i se micoreaz concentraia dicarbonatului. componenta bazic a sistemului tampon al bicarbonatului i n conformitate cu ecuaia
Henderson-Hasselbalch, pH scade (alcaloz respiratorie compensat).
Tabelul 5.1
CAUZELE ACIDOZEI RESPIRATORII Acidoza metabolic apare din cauza micorrii 3-, care duce la diminuarea
Obstrucia cilor respiratorii raportului 3-/PaCO2, ceea ce semnific micorarea pH (a se vedea ecuaia Hender-
BPCO son-Hasselbalch).
Bronhospasm (astm bronic)
Aspiraia Micorarea 3- apare n caz de diabet zaharat decompensat, n oc, n
Inhibarea centrului de respiraie insuficiena renal i insuficiena hepatic.
Anestetice Acidoza metabolic este compensat de plmni, prin creterea ventilaiei cu
Preparatele sedative
Traumatismul craniocerebral diminuarea ulterioar a PaCO2 i restabilirea relativ a raportului 3-/PaCO2.
Tumori
Bolile neuromusculare Alcaloza metabolic apare din cauza creterii 3-, care se soldeaz cu majo-
Sindrom Guillain-Barr rarea raportului 3-/PaCO2, ceea ce din ecuaia Henderson-Hasselbalch semnific
Distrofiile musculare
Poliomielita creterea pH.
Tetanos, botulism Majorarea concentraiei 3- se observ la pacienii cu vom rebel, cu diaree,
Neurotoxine n sindromul Cushing, sindromul Conn etc.
Boli pulmonare Alcaloza metabolic se compenseaz prin micorarea ventilaiei alveolare, care
Fibroza
Pneumonia sever duce la creterea 2.
Sindromul de detres respiratorie
Afeciuni extrapulmonare n practica clinic mai frecvente sunt tulburrile mixte ale metabolismului
Cifoscolioz sever acidobazic, ce includ dereglri metabolice i respiratorii.

56 Evaluarea funcional respiratorie Echilibrul acidobazic 57


Parametri biochimici

pH-ul sngelui arterial la normal este egal cu 7,40 0,05.


7.0 100 HCO3-
7,35-7,45 - zon compensat;
5 10 15 20
7,25-7,35 - acidoz subcompensat; mmol/l
90 25
sub 7,25 - acidoz decompensat;
7,45-7,55 - alcaloz subcompensat; 80
7.1
peste 7,55 - alcaloz decompensat. 30
Presiunea parial a CO2 (PaCO2) la normal constituie 37-42 mm Hg. Crete n 70
acidoza respiratorie (de exemplu, din hipoventilaia alveolar), iar n caz de alcaloz t
acu
respiratorie - sczut (hiperventilaie alveolar). 7.2 to rie
60

pH
ira

ac
sp 40

id
e
ar

oz
z
Bicarbonatul actual (AB - actual bicarbonate) reprezint concentraia actual de

a
o
7.3 50 cid

m
a

et
bicarbonat plasmatic n proba recoltat. La normal constituie aproximativ 23 mmol/l. nic

ab
spira torie cro

ol
N idoza re

ic
Deoarece acest indice depinde att de concentraia acizilor nevolatili (compo- 7.4 40 ac


nenta metabolic), ct i de PaCO2 (CO2 dizolvat formeaz H2CO3 care prin disociere ie
7.5 tor alc
formeaz HCO3-), concentraia de bicarbonat se echilibreaz la condiii standart - bi- 30
s pir
a alo
za
e me
carbonatul standard. 7.6 ar tab
loz olic
Bicarbonatul standard (SB - standard bicarbonate) reprezint concentraia de 20 lca a

(H+) nmol/l
a
bicarbonat plasmatic echilibrat la un PaCO2 de 40 mm Hg n prezena oxigenului, n
10
scopul de a satura complet hemoglobina.
La normal SB constituie 242 mmol/l (mEq/l).
0
0 2 4 6 8 10 12 kPa

0 15 30 45 60 75 90 mm Hg
pH
PaCO2

sub 7,35 7,35-7,45 peste 7,45


alcaloza Fig. 5.4
acidoza PaCO2 - 40 Corelaiile dintre PaCO2, concentraia ionilor de hidrogen i bicarbonat (diagrama Flenley).
BE - 0 N - valorile fiziologice ale PaCO2, HCO3- i pH.
norma
PaCO2 crescut PaCO2- normal PaCO2 sczut PaCO2- normal
BE - normal BE sczut BE - normal BE crescut Bazele tampon (BB - buffer base) reprezint suma substanelor tampon ale sn-
gelui. Valoarea normal a bazelor tampon este de 46-52 mmol/l. Reflect componenta
respiratorie metabolic respiratorie metabolic metabolic a echilibrului acidobazic: pentru acidozele i alcalozele respiratorii este
caracteristic absena modificrilor bazelor tampon i dimpotriv, valoarea bazelor
acidoz alcaloz tampon va fi sczut n acidoza metabolic i crescut n alcaloza metabolic.
Excesul de baze (BE - base excess) este un indice calculat ce reflect deficitul
Fig. 5.3 sau excesul de baz n snge. La normal este de 02,3 mmol/l. Reprezint acea cantitate
Algoritm simplificat de evaluarea echilibrului acidobazic.
O evaluare orientativ a echilibrului acidobazic se poate face dup trei parametri de baz: pH, presiu-
de baz puternic,care trebuie adugat sau virtual "extras" la un litru de snge pentru
nea parial a dioxidului de carbon n sngele arterial PaCO2 i excesul de baze (BE). ca pH-ul s devin egal cu 7,4.

58 Evaluarea funcional respiratorie Echilibrul acidobazic 59


n afar de cea prezentat n fig. 5.1, exist i alte diagrame, care permit o
evaluare mai exact a tulburrilor hidroelectrolitice. Spre exemplu, diagrama Flenley
(fig. 5.4) reflect nu doar relaia dintre pH i PaCO2, ci i dependena de concentraia
bicarbonatului (3-). Diagrama Flenley este foarte util pentru aprecierea tulburrilor
acidobazice n practica clinic.

60 Evaluarea funcional respiratorie


Capitolul VI

I NVESTIGAIA FUNCIONAL
A CIRCULAIEI PULMONARE

Scintigrafia de perfuzie

Scintigrafia de perfuzie este metoda noninvaziv de elecie pentru evaluarea


perfuziei regionale pulmonare. Scintigrafia de perfuzie pulmonar se efectueaz cu
macroagregate de albumin marcate radioactiv cu 99mTc. Metoda se bazeaz pe cap-
tarea substanei radioactive n capilarele i vasele precapilare pulmonare.
Dup injectarea intravenoas, substana radioactiv se amestec n snge,
ajunge n cordul drept prin circulaia venoas i se distribuie ulterior n circulaia
pulmonar. Apoi pacientul este expus la camera gama i se obin filmele scintigrafice.
n condiiile unui bun amestec al particulelor marcate n cordul drept, concentraia
acestora n esutul pulmonar este proporional cu radioactivitatea msurat n acel
teritoriu i arat intensitatea fluxului sanguin pulmonar n zona respectiv.

Investigaia funcional a circulaiei pulmonare 61


Electrocardiograma

n caz de hipertensiune pulmonar ECG demonstreaz hipertrofie ventricular


dreapt i semne de hipertrofie atrial dreapt:
- axul electric deviat spre dreapta plus creterea R n V1 (R>S);
- axul electric deviat spre dreapta plus semne de bloc incomplet de ram drept;
(aceste dou semne se observ mai frecvent n stenoza mitral, cordul pulmonar
cronic i n defectul septal atrial);
- modificri secundare de S-T i T n V1-3 (criteriu neobligatoriu);
- P "pulmonar": amplitudine sporit ( 3 mm) i aspect gotic n derivaiile II,
III, aVF; P de aspect gotic i amplitudine peste 2 mm n derivaiile V1-V2.
n tromboembolismul pulmonar ECG poate fi normal n majoritatea cazurilor
de obstrucie vascular pulmonar medie sau mic.
Manifestrile caracteristice (SI Q III T III, bloc de ram drept, P-pulmonale,
Fig. 6.1
Scintigrafie pulmonar de perfuzie.
devierea axului electric spre dreapta) apar doar la o parte din pacienii cu embolism
De notat acumularea normal a radiotrasorului n plmnul drept (gama camera se poziioneaz la pulmonar masiv - n aproximativ 25% cazuri. Se mai pot nregistra tahicardie sinusal,
spate) i absena captrii radiofarmaceuticului n plmnul stng. tahiaritmii iniiale (flutter sau fibrilaie atrial paroxistic), anomalii ale segmentului

Indicaia principal pentru explorarea cu radionuclizi este decelarea trombo-


I
embolismului pulmonar. n unele centre scintigrafia pulmonar (de ventilaie i de
perfuzie) se efectueaz pentru evaluarea funcional preoperatorie a bolnavilor cu
cancer bronhopulmonar, cu modificri buloase extinse, bronectazii etc. II
Contraindicaii pentru scintigrafia pulmonar de perfuzie sunt:
- hipertensiunea pulmonar sever, cnd patul vascular este foarte mult redus;
- untul dreapta-stnga, cnd exist posibilitatea de trecere a particulelor n III

circulaia sistemic cu embolizarea circulaiei cerebrale, renale, cardiace (embolism


paradoxal).
Scintigrafia pulmonar de perfuzie permite evaluarea comparativ a perfuziei
regionale n cei doi plmni. Detectarea unor zone hipoperfuzate ntr-un anumit teri- aVR
toriu pulmonar ("focar rece") trebuie corelat cu aspectul radiologic i cu scintigrama
de ventilaie cu 133Xe. Evaluarea concomitent a ventilaiei i perfuziei pulmonare
aVL
permite aprecierea raportului dintre ventilaia i perfuzia fiecrui segment pulmonar.
Poate fi folosit pentru evaluarea pacienilor cu boli obstructive pulmonare sau n
special, la cei cu suspiciune de embolie pulmonar. aVF

"Focare reci" la scintigrafia de perfuzie pot aprea i la bolnavii cu astm


Fig. 6.2
bronic, bronit cronic, pneumofibroz etc. ns, n aceste situaii se observ i Electrocardiograma n tromboembolism pulmonar recurent.
un defect de ventilaie pe aceeai zon (focar rece la scintigrafia cu 133Xe) - spre Se va nota blocul complet de ram drept al fasciculului His: QRS = 0,12 sec; complex rSR in V1,V2, unda
deosebire de tromboembolismul pulmonar, n care zona neperfuzat continu s fie S n derivaia I, V5,V6;semnele de hipertrofie ventricular dreapta; unda T negativ n V1-V6 (coronaro-
grafic confirmat lipsa leziunilor coronariene, PaO2 50 mm Hg).
ventilat.

62 Evaluarea funcional respiratorie Investigaia funcional a circulaiei pulmonare 63
ST (supradenivelare, subdenivelare) i/sau negativarea undei T n derivaiile V1-V3, Cateterismul cordului drept
deplasarea spre stnga a zonei de tranziie cu unde S n V5-V6.
De regul, modificrile electrocardiografice nu merg n paralel cu severitatea Cateterismul cordului drept este metoda de referin pentru diagnosticul hip-
hipertensiunii pulmonare. Doar amplitudinea undei R n V1 i raportul R/S n V1 ertensiunii pulmonare i pentru evaluarea severitii sale. Se face cu ajutorul sondei
coreleaz direct cu valoarea presiunii n artera pulmonar. La persoanele cu BPCO cu balona de tip Swan-Ganz. Sonda se introduce n vena brahial sau femural pn
semnele electrocardiografice de hipertrofie ventricular dreapt apar, de regul, tar- la nivelul atriului drept, ulterior n ventriculul drept i, n final, n artera pulmonar.
div, fiind i influenate de hiperinflaia pulmonar. O electrocardiogram normal nu naintarea ulterioar n unul din ramurile arterei pulmonare se va solda cu nchiderea
exclude hipertensiunea pulmonar uoar sau moderat. (blocarea) lumenului vascular de ctre cateter. i presiunea la vrful cateterului nu
va mai fi influenat de presiunea din artera pulmonar, ci va reflecta presiune de
Ecocardiografia transmitere din atriul stng - aa zisa presiune capilar pulmonar blocat (presiunea
"de ocluzie", "de inclavare").
Ecocardiografia este o metod imagistic noninvaziv ce folosete ultrasunete Prin cateter se pot recolta probe de snge pentru analiza gazelor din fiecare
pentru vizualizarea structurilor cardiace. Ecocardiografia ofer informaii despre camer i vas mare traversate.
aspectul, dimensiunile i cinetica structurilor cardiace, datele hemodinamice sunt Presiunea sistolic normal msurat n atriul drept este ntre 0-8 mm Hg. n
indirecte i pariale. ventriculul drept se msoar dou valori presionale:
Ecografia Doppler permite obinerea unei caracterizri hemodinamice nonin- - presiunea sistolic maxim 15-30 mm Hg;
vazive perfect comparabile cu cateterismul cardiac. - presiunea telediastolic 3-12 mm Hg.
Explorarea cordului drept i a hemodinamicii pulmonare a fost mult ameliorat Valorile normale ale presiunii din artera pulmonar sunt: n sistol - 15-30 mm Hg
de tehnicile Doppler, determinarea presiunilor din cavitile cardiace drepte i din artera i la sfritul diastolei 3-12 mm Hg.
pulmonar este foarte important pentru diagnosticul hipertensiunii pulmonare arteriale Valoarea medie a presiunii capilare pulmonare blocate este de 1-10 mm Hg.
i pentru evaluarea funciei ventriculului drept.
Metodele disponibile pentru estimarea presiunii n artera pulmonar cu aju-
torul ecografiei Doppler sunt:
- metoda regurgitaiei tricuspidiene;
- metoda analizei fluxului sistolic n artera pulmonar;
- metoda perioadei de relaxare izovolumetric a ventriculului drept;
- metoda bazat pe proporionalitatea dintre presiunea pulmonar i cea
sistemic;
- analiza fluxului de regurgitaie pulmonar.
Primele patru metode dau posibilitatea de a msura presiunea sistolic i/sau
cea medie, iar ultima evolueaz presiunea diastolic din artera pulmonar.
Ventriculul drept este situat n mare parte substernal. n practica clinic utili-
tate major au urmtorii parametri ecocardiografici:
- grosimea telediastolic a peretelui liber al ventriculului drept - peste 6 mm
este patologic, semnific hipertrofia ventricular dreapt;
- diametrul telediastolic al ventriculului drept (valori normale sub 26 mm) i
al inelului valvei tricuspidiene;
- funcia diastolic a ventriculului drept poate fi apreciat dopplerografic
prin nregistrarea vitezelor de flux protosistolic i telediastolic la nivelul valvei tri- Fig. 6.3
cuspidiene. Angiografia n tromboembolismul de arter pulmonar.
Angiografie pulmonar: se observ amputarea arterelor pulmonare lobare drepte superioar i mijlocie.

64 Evaluarea funcional respiratorie Investigaia funcional a circulaiei pulmonare 65


Cateterismul cardiac permite stabilirea cauzei de hipertensiune pulmonar i
a tipului de hipertensiune pulmonar. Hipertensiunea pulmonar poate fi datorat
creterii debitului sanguin pulmonar, creterii rezistenei vasculare pulmonare sau
asocierii acestor mecanisme.
De asemenea cateterismul cardiac drept poate confirma stenoza pulmonar
(gradientul presional sistolic ntre ventriculul drept i artera pulmonar) i stenoza
tricuspidian (n diastol presiunea n atriul drept mai ridicat dect n ventriculul
drept).

66 Evaluarea funcional respiratorie


T ESTELE FUNCIONALE
N UNELE PATOLOGII
Capitolul VII

PULMONARE

Astmul bronic

Tulburarea funciei pulmonare n astmul bronic este de tip obstructiv: fluxul


de aer prin cile bronice este ngreuiat ca urmare a ngustrii lor. Spre deosebire
de bronhopneumopatia cronic obstructiv n astmul bronic tulburarea funcional
este intermitent: boala se caracterizeaz prin episoade de obstrucie a cilor aeri-
ene, alternnd cu perioade, n care funcia pulmonar este normal sau uor/moderat
alterat.

Testele funcionale n unele patologii pulmonare 67


Programul internaional Global Initiative on Asthma (GINA) recomand o
abordare terapeutic n 4 trepte n funcia de severitatea bolii. Criteriile de evaluare a
severitii sunt clinice i funcionale (a se vedea tabelul 7.1). 500 Zona verde
Fiziopatologic, disfuncia ventilatorie n astmul bronic se caracterizeaz prin
urmtoarele particulariti:
- obstrucia bronic este reversibil la administrarea bronhodilatatoarelor;
- obstrucia bronic poate fi circadian sau episodic; 400
- hiperreactivitate bronic (rspunsul neadecvat la unii stimuli sau trigeri).

PEF l/min
Spre deosebire de alte patologii pulmonare cronice, astmul bronic nu poate
fi identificat cu ajutorul unui singur test diagnostic. Diagnosticul de astm bronic se
Zona galben
bazeaz pe anamnestic i pe testele pulmonare funcionale. Aceste teste foarte des 300
includ: msurarea volumelor i capacitilor pulmonare, determinarea rspunsului la
bronhodilatatori i determinarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilar.
Prezena obstruciei bronice poate fi detectat prin diverse metode, cele mai
200
simple fiind msurarea debitului expirator de vrf (PEF), spirometria i bucla debit- Zona roie
volum.
Tabelul 7.1
CLASIFICAREA ASTMULUI BRONIC CONFORM PROGRAMULUI S N D S N D S N D S N D S N D S N D S N D
INTERNAIONAL GINA , 2006 Timp, zile
1 2 3 4 5 6 7

nceputul corticoterapiei

Simptome peste zi Simptome peste PEF sau VEMS


noapte Variatia PEF
Fig.7.1
Treapta I S<1 data pe 80% nregistrarea zilnic a debitului expirator de vrf la un pacient astmatic timp de o sptmn.
Intermitent saptamna 2 ori pe luna <20% S - seara; N - noaptea; D - dimineaa.
PEF normal PEF - debitul expirator de vrf.
asimptomatic PEF-metria
ntre crize
PEF-metria este preferat pentru considerente de simplicitate, economicitate i,
mai ales, pentru posibilitatatea ca bolnavul s-i fac singur n mod repetat determinrile.
Treapta II > 1 data pe
Persistent uor saptamna dar > 2 ori pe luna 80% Variabilitatea PEF este un indice foarte important, care permite evaluarea gradului de
> 1 data pe zi 20-30% severitate a bolii i eficacitatea tratamentului administrat (a se vedea pagina 28).
Crizele pot afecta Majoritatea clinicienilor la momentul actual aplic schema zonal pentru apre-
activitatea cierea datelor PEF-metriei (fig.7.1):
- zona roie, demonsteaz urgena medical; PEF-ul constituie sub 50% din
Treapta III Zilnic valoarea prezis;
Persistent Crizele afecteaza > 1 data pe 60-80%
moderat cavitatea saptamana >30% - zona galben semnific atenie; posibil deteriorare a astmului, PEF-ul con-
stituie 50-80% din valoarea prezis i variabilitatea de 20-30%;
Treapta IV Permanent 60% - zona verde semnific astmul controlat; PEF-ul peste 80% din valoarea prezis
Persistent sever Activitate fizica Frecvent >30% i variabilitate sub 20%.
limitata Aceast schema poate fi folosit pe larg pentru monitorizarea astmului bronic
i pentru ghidarea tratamentului (fig. 7.1).

68 Evaluarea funcional respiratorie Testele funcionale n unele patologii pulmonare 69


Spirometria Bronhopneumopatia cronic obstructiv
Volumul expirator maxim pe secund poate fi determinat cu ajutorul spirom-
etriei, n timpul efecturii probei cu respiraie forat. Este caracteristic scderea Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) se caracterizeaz printr-un
VEMS proporional cu severitatea astmului, indicele Tiffeneau la fel este micorat. sindrom obstructiv ireversibil sau parial reversibil.
Msurarea VEMS, CVF i VEMS/CVF este foarte uor de efectuat i ofer rezultate Clasificare actual a BPCO (Global Initiative on Obstructive Lung Disease -
reproductibile. GOLD) se bazeaz pe criterii clinice i funcionale (VEMS i raportul VEMS/CV). De
menionat c toate valorile VEMS se refer la VEMS postbronhodilatator (tabelul 7.2).
Testul bronhodilatator (testul cu 2-agonist) Tabloul funcional pulmonar n BPCO se caracterizeaz prin urmtoarele
Valorile spirografice sau ale PEF-metriei efectuate la 15 minute dup inhalarea particulariti:
unei doze de 2-agonist cu durat scurt de aciune sunt comparate cu cele obinute - diminuarea VEMS i raportului VEMS/CV;
anterior inhalrii. Creterea valorilor VEMS-ului sau PEF de peste 15% sau 200 ml - crete CRF i VR (hiperinflaie pulmonar);
arat o reversibilitate a obstruciei i este sugestiv pentru astmul bronic. - scade PaO2 (hipoxemie);
- crete PaCO2 (hipercapnie);
Determinarea volumelor statice - hipertensiunea arterial pulmonar este adeseori prezent n stadiul avansat.
Msurarea capacitilor i volumelor pulmonare statice poate fi important n
evaluarea pacienilor cu astm bronic. n astmul bronic este important de determinat:
Tabelul 7.2
capacitate pulmonar total (CPT), capacitatea rezidual funcional (CRF) i volumul CLASIFICAREA BRONHOPNEUMOPATIEI CRONICE OBSTRUCTIVE
rezidual (VR). CONFORM PROGRAMULUI INTERNAIONAL GOLD , 2003
Modificrile caracteristice pentru astmul bronic sunt: CPT normal sau uor
crescut, VR mult crescut, CRF crescut. 0: Cu risc Simptome cronice
(tuse, producia de sput);
Expunerea la factori de risc;
Determinarea factorului de transfer al gazelor Spirometria normal
Factorul de transfer (capacitatea de difuziune, DLCO) la pacienii astmatici de
obicei este normal sau crescut, nivelul de cretere corelnd cu severitatea astmului. I: Uor VEMS/CV < 70%;
Creterea DLCO se explic prin creterea volumului pulmonar (hiperinflaia VEMS 80%;
pulmonar, cauzat de obstrucia cilor aeriene), accentuarea perfuziei la nivelul vrfu- cu sau fr simptome

rilor pulmonare cu normalizarea raporturilor ventilaie/perfuzie, precum i prin creterea
volumului sanguin capilar pulmonar datorit creterii depresiunii pulmonare.
Determinarea factorului de transfer al gazelor poate fi util pentru diagnosticul II: Moderat VEMS/CV < 70%;
VEMS 50-80%;
diferenial al astmului bronic cu BPCO. cu sau fr simptome

Analiza gazelor sanguine


Se efectueaz n caz de ru astmatic sau n astmul complicat. III: Sever VEMS/CV < 70%;
VEMS 30-50%;
cu sau fr simptome
Alte teste funcionale respiratorii, care pot fi utile n diagnosticul astmului bronic:
- evaluarea funciei muchilor respiratorii;
- aprecierea reglrii respiraiei;
IV: Foarte sever VEMS/CV < 70%;
- determinarea reculului elastic; VEMS < 30%;
- PEF-metria (eventual determinarea VEMS) la proba cu efort fizic; + prezena insuficienei
- testul de provocare nespecific a bronhospasmului (cu metacolin/ respiratorii cronice
histamin).

70 Evaluarea funcional respiratorie Testele funcionale n unele patologii pulmonare 71


Testul bronhodilatator
100 % 100 % Testul bronhodilatator este indicat pentru a exclude astmul bronic. VEMS sau
PEF iniiale se compar cu valorile obinute la 20 minute dup administrarea salbuta-
0/I molului sau fenoterolului i la 30 minute de la administrarea bromurii de ipratropium
(sau a combinaiei lor).
80 % 80 % Creterea valorilor VEMS sau PEF cu peste 15% pledeaz pentru revers-
ibilitatea obstruciei, care este caracteristic pentru astmul bronic. Pentru BPCO este
caracteristic obstrucia bronic ireversibil (valorile PEF sau VEMS stabile) sau
I II parial reversibil (modificarea VEMS sau PEF cu mai puin de 15% sau 200 ml).
60 % 60 %
Determinarea volumelor statice
Determinarea volumelor statice se face pletismografie sau metoda diluiei gazelor.
Pentru BPCO este caracteristic creterea capacitii reziduale funcionale (CRF) i a
40 % II III 40 % volumului rezidual (VR).

20 % 20 %

III IV
CI
0% 0%
CPT
VT
Fig.7.2 CI
Stadializarea bronhopneumopatiei cronice obstructive. Pragul de
Din stnga clasificarea Societii Americane Toracice (American Thoracic Society) din 1995, din dreapta dispnee
clasificarea Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD, 2003). VIR
VT
VER
Pentru diagnosticul diferenial ntre BPCO i astmul bronic este necesar testul
VR
bronhodilatator.

Spirometria
Este metoda cea mai bun pentru obiectivarea obstruciei la flux n BPCO. Normal Uor Moderat Sever
Toi pacienii peste 40 de ani, mari fumtori (20 pachet-an), asimptomatici ar tebui s Stadiul BPCO
efectueze o spirometrie, deoarece peste 20% dintre ei au valori anormale spirometrice.
Spirometria poate fi folosit ca metod de screening la persoanele cu risc crescut. Fig.7.3
Schimbrile progresive a volumelor statice n bronhopneumopatia cronic obstructiv.
Practic spirometria reperezint un examen, ce detecteaz obstrucia cilor aeriene cu CPT - capacitatea pulmonar total,
muli ani naintea apariiei dispneei. CI - capacitate inspiratorie,
Pentru BPCO este caracteristic dereglarea ventilatorie obstructiv, care poate fi VER - volumul expirator de rezerv,
VIR - volumul inspirator de rezerv,
tradus prin micorarea VEMS sub 70% din valoarea prezis i scderea VEMS/CVF VR - volumul rezidual,
sub 70%. VT - volumul curent.

72 Evaluarea funcional respiratorie Testele funcionale n unele patologii pulmonare 73


Puls-oximetria
Nefumator sau nesusceptibil Puls-oximetria este o metod foarte bun pentru evaluarea BPCO i poate fi
% efectelor fumatului folosit n timpul testelor de efort fizic. De asemenea puls-oximetria se folosete pentru
evaluarea desaturrilor n timpul somnului ca factor de prognostic rezervat.
Gazimetria se face numai n situaia cnd SaO2 este sub 92%.
VEMS (% fa de valoarea VEMS la 25 ani)

75 Analiza gazelor sanguine


Aprecierea PaO2 i PaCO2 este util n formele moderate i severe de BPCO. n
Fumator constant Stopat fumatul cazurile avansate de BPCO se atest hipoxemia (scderea presiunii pariale a oxigenului n
susceptibil efectelor la 45 ani sngele arterial sistemic - PaO2) i hipercapnia (majorarea PaCO2). Corelaia ntre valorile
50 fumatului
gazelor sangvine arteriale i valorile VEMS este slab, dar trebuie de menionat c hipox-
emia sau hipercapnia semnificativ este rar dac VEMS este mai mare de 1 litru.
INVALIDITATEA
Pneumopatii interstiiale difuze
25
Stopat fumatul
la 65 ani Pneumopatiile interstiiale difuze (bolile pulmonare interstiiale) constituie un grup
DECESUL mare i eterogen de afeciuni, n care are loc ngroarea difuz a pereilor alveolari.

Spirometria
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Testele ventilaiei pulmonare la bolnavii cu PID demonstreaz un defect ventila-
VRSTA (ani) tor de tip restrictiv. Sindromul restrictiv este caracterizat prin scderea CVF i VEMS.
Indicele Tiffeneau este normal sau chiar crescut din cauza diminurii proporionale a
volumelor pulmonare.
Fig.7.4
Impactul fumatului asupra permeabilitii bronice.
(Dup Fletcher C. i Peto R.) Determinarea volumelor statice
Pentru pneumopatii interstiiale difuze este caracteristic scderea CPT, de
asemenea n paralel pot scdea VR i CRF.

Determinarea factorului de transfer al gazelor Determinarea factorului de transfer al gazelor


n pneumopatiile interstiiale difuze alterrile morfopatologiei cu potenial fibrogen,
Pentru BPCO este caracteristic scderea factorului de transfer al gazelor prin
localizate la nivelul interstiiului pulmonar antreneaz tulburri complexe ale funciei respi-
membrana alveolo-capilar.
ratorii a plmnului. Relaia dintre complexitatea i/sau severitatea leziunilor morfologice
Factorul de transfer al gazelor traduce distrugerea patului capilar alveolar n
i a alterrilor funcionale pulmonare este exprimat, pe lng alte teste funcionale, i de
BPCO, fapt ce contrubuie la diagnosticul diferenial cu astmul bronic. Reducerea
factorului de transfer al gazelor prin membrana alveolo-capilar indic prezena i mrimea factorului de transfer gazos prin membrana alveolo-capilar.
severitatea emfizemului pulmonar. La pacienii cu BPCO factorul de transfer al gazelor Afectarea interstiiului pulmonar modific elasticitatea esutului pulmonar
bine coreleaz cu desaturarea oxigenului n timpul efortului fizic. determin reducerea numrului unitilor alveolo-capilare de schimb gazos, scderea
n emfizem diminuarea DLCO se datoreaz reducerii suprafeei membranei volumului pulmonar, inegalitatea raportului ventilaie/perfuzie. Distribuia inegal a
disponibile pentru schimb gazos prin ruptura pereilor alveolari i prin neuniformi- raportului ventilaie/perfuzie se poate datora fie distribuiei neuniforme a aerului ventilat
din cauza scderii distensibilitii unor spaii alveolare, fie distribuiei neuniforme a
tatea distribuiei ventilaiei/perfuziei i difuziunii ntr-un plmn cu dezorganizarea
perfuziei (vasculit). Consecin este diminuarea transferului gazos prin membrana
arhitectonicii pulmonare normale. Distrugerea esutului pulmonar este nsoit i de o
alveolo-capilar, care se accentuiaz la efort fizic datorit scurtrii timpului de tranzit
diminuare a volumului sanguin capilar pulmonar.
al hematiilor prin capilarele pulmonare.

74 Evaluarea funcional respiratorie Testele funcionale n unele patologii pulmonare 75


Tabelul 7.3 Tabelul 7.3 (continuare)
CARACTERISTICA DIFERITOR TIPURI DE RESPIRAIE CARACTERISTICA DIFERITOR TIPURI DE RESPIRAIE
Tipul respirator Caracteristica
RESPIRAIA DE TIP Ritm neregulat cu pauze apneice de pn la cteva zeci de
EUPNEA (tipul respira- Ritmul este regulat, de o amplitudine medie, cu o frecven CHEYNE-STOKES secunde (10-30 secunde) intercalate cu perioade de cretere i
tor normal la omul de 16-20 pe min la aduli; la copii n funcie de vrst 20-50 descretere progresiv a amplitudinii i frecvenei micrilor
sntos) micri respiratorii pe minut. respiratorii (5-15 secunde). Poate fi nregistrat la bolnavii
cu insuficien cardiac global, hemoragii i tumori cere-
brale, n coma uremic, intoxicaii.

TAHIPNEEA Ritmul este regulat, amplitudinea de obicei scade; frecvena


(polipneea) crete peste 20 micri respiratorii pe minut.

RESPIRAIA TIP BIOT Ritm neregulat, cnd periodic, n mod imprevizibil alterneaz
perioade variate apneice cu 4-5 respiraii de amplitudine diferit.
BRADIPNEEA Ritmul este regulat, amplitudinea variaz (n unele crize de Cauza este central (neurologic), nregistrndu-se n mai multe
astm bronic apare bradipneea cu expir prelungit), frecvena afeciuni cerebrale: encefalite, hemoragii trunculare, mezence-
fiind mai rar de 14 micri respiratorii pe minut. falite etc.

HIPERPNEEA Ritmul este regulat, amplitudinea crete, frecvena rmnnd


n limitele normei. RESPIRAIA TIP Ritm regulat; de o amplitudine mare; frecvena poate rmnea
KUSSMAUL neschimbat (pn la 20 pe minut), inspir amplu, profund i
zgomotos, apoi pauza scurt, dup care urmeaz expiraia
sacadat, apoi iar pauz i ciclul se reia. Mecanismul este
metabolic, aprnd n strile de acidoz, n special n acidoza
diabetic. n acidoza uremic prin asocierea efectului ane-
miei, insuficienei cardiace cronice i edemului pulmonar
cronic respiraia devine mai frecvent i mai superficial.

APNEEA Periodic apar pauze cu absena micrilor respiratorii (une-


ori n somn), ceilali parametrii ai respiraiei (amplitudinea,
frecvena) fiind neschimbai.

76 Evaluarea funcional respiratorie Testele funcionale n unele patologii pulmonare 77


trezire
trezire stare
stare somn
somn
flux de expir
flux de expir aer
A aer inspir
inspir D
efort
efort ventilator
ventilator

SaO2
trezire
stare
somn trezire
stare
somn
flux de expir
aer
inspir flux de expir
B E
aer inspir
efort
ventilator
efort
ventilator
SaO2
Fig.7.5
Polisomnograme cu diverse tipuri de apnee n somn.
A - apnee central; B - hipopnee central; C - apnee obstructiv; D - hipopnee obstructiv; E - apnee
mixt. Prin nregistrarea n paralel a fluxului de aer (l/s), micrilor toracice i abominale, saturaiei n
trezire oxigen a hemoglobinei (SaO2) - polisomnografie - se poate determina tipul de apnee i evalua efectul
stare perioadelor de apnee asupra saturaiei. De notat c n apneea de tip obstructiv (C) fluxul de aer este
somn oprit, dar este prezent efortul ventilator. n apneea de tip central (A) pe toat durata acesteia nu exist
nici flux de aer, nici efort ventilator. Apneea de tip mixt (E) se caracterizeaz prin oprirea fluxului de aer
expir pe toat durata ei (n prima parte a apneei nu exist efort ventilator, n cea de a doua parte apare efortul
flux de
C aer
ventilator). n hipopnee, care la fel poate fi central (B) sau obstructiv (D), fluxul de aer este redus
inspir mult, dar totui exist.

Spre deosebire de de ali parametri funcionali, care n stadiile iniiale ale PID
efort
ventilator au nc valori normale (volume, indici de elasticitate pulmonar) DLCO apare sczut.
De aceea DLCO este considerat un indice cu sensibilitate i specifitate nalt, care poate
fi anormal chiar n absena modificrilor clinice i radiologice.
Analiza gazelor sanguine
n cazurile mai puin avansate cu indici gazometrici normali n repaus se poate face
gazimetria la efort fizic, n timpul creia PaO2 scade i crete P (A-a) O2 - gradientul de
oxigen alveolo-arterial, atestnd tulburarea schimbului de gaze. Aceste modificri confirm
leziunea pulmonar interstiial, dar nu pot contribui la determinarea etiologiei.

78 Evaluarea funcional respiratorie Testele funcionale n unele patologii pulmonare 79
Sindromul apneei n somn

Apneea este oprirea fluxului de aer pe o perioad de cel puin 10 secunde (n ca-
zurile severe pn la 3 minute). Cauzele opririi fluxului de aer sunt obstrucia intermitent
a cilor aeriene superioare sau absena stimului ctre muchii respiratori.
Sindromul apneei n somn de tip obstructiv este un sindrom clinic caracterizat
prin perioade recurente de obstrucie la nivelul cilor aeriene superioare, ce genereaz
reducerea (hipopneea) sau absena (apneea) fluxului aerian.
n caz de apnee de tip obstructiv, apneea este nsoit de efort ventilator generat
de contracia muscular, dar efortul ineficace nu genereaz flux de aer.
Sindromul apneei n somn de tip central apare n afeciunele neurologice, cnd
are loc suprimarea stimulului central ctre musculatura inspiratorie.
Pentru apneea de tip central este caracteristic absena efortului ventilator
(lipsete contracia musculaturii inspiratorii) i nu are loc generarea fluxului de aer.

80 Evaluarea funcional respiratorie


16. MIHLAN F., ULMEANU R., STOICESCU I., GHILENCEA L. - Astmul.
Ce este i cum l tratm. Ghid actualizat pentru practician, Bucureti, 1998, 120 p.
17. MILLER MR, CRAPO R, HANKINSON J, et al. General considerations for
lung function testing. "ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG
FUNCTION TESTING". Eur Respir J 2005; 26: 153-161.
18. MILLER MR, HANKINSON J, BRUSASCO V, et al. Standardisation of spi-
rometry. SERIES "ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG
FUNCTION TESTING". Eur Respir J 2005; 26: 319-338.
19. MORRIS J., KOSKI A., JOHNSON L. Spirometric standards for healthy non-
smoking adults. American Review of respiratory disease 1971; 103: 57-67.
20. Oxford texbook of medicine, Oxford Univesity press, vol.II, 1996
BIBLIOGRAFIE SELECTIV 21. PELLEGRINO R., VIEGI G., BRUSASCO V., CRAPO R.O. Interpretative strat-
egies for lung function tests. SERIES "ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISA-
TION OF LUNG FUNCTION TESTING". Eur Respir J 2005; 26: 948-968
1. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and 22. POLGAR G., PROMADHAT V. Pulmonary Function Testing in Children: Tech-
interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1202-1218. niques and Standards, 1971, Philadelphia: W.B.Saunders.
2. BATES B. - A Guide to Physical Examination and History Taking, Fifth edition, 23. Textbook of pulmonary diseases, (Eds. BAUM G., WOLINSKY E.), Little,
Lippincott, 1991, 714 p. Brown and Co, Vol. 1-2, 1989, 1596 p.
3. BOTNARU V. Astmul bronic, Chiinu, 2000, 94 p. 24. QUANJER P., TAMMELING G., COTES J. et al. Standardized lung function testing:
4. BOTNARU V. Bolile aparatului respirator, Chiinu, 2001, 638 p. Lung volumes and forced ventilatory flows. Eur Respir J 1993; 6: Suppl. 16, 5-40.
5. BOTNARU V. Examenul clinic n afeciunile aparatului respirator, Chiinu, 1998, 94 p. 25. WANGER J, CLAUSEN JL, COATES A, et al. Standardisation of the measurement of
6. Cecil TEXTBOOK of MEDICINE (Eds. GOLDMAN L., AUSIELLO D.), 22 nd Edition, lung volumes. SERIES "ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG
SAUNDERS, 2004, 1556 p. FUNCTION TESTING". Eur Respir J 2005; 26: 511-522.
7. Davidson's principles and practice of medicine, (Eds. HASLETT C., CHILVERS E., 26. . . Chiinu 2005, 144 p.
HUNTER J., BOON N.), Churchill Lingstone, 1999, 1176 p. 27. .., .., .. -
8. DUU . Explorarea funcional pulmonar, Editura medical Bucureti, 1997, 356 p. , , 1996, 72 .
9. FISHMAN A. P. - Fishmans manual of pulmonary diseases and disorders, McGraw-Hill, 28. .. - ,
2002, 1174 p. , 1998, 188 .
10. FRASER R., PARE P. - Diagnosis of diseases of the chest. W.B. Saunders 29. .. - , , 1998, 510 .
Company, Philadelphia, 1977, 2325 p. 30. . - : , , 1988, 196 .
11. HANCOX B., WHYTE K. - McGRAW-HILL'S Pocket Guide to Lung Function
Tests, 2003, 158 p.
12. Lung Function Testing - Eds. GOSSELINK R., STAM H., volume 10, ERS monograph 31,
April 2005, 214 p.
13. Harrison Principiile Medicinei Interne, Ediia a II, Vol. I, Teora, Bucureti, 2001.
14. MACINTYRE N, CRAPO RO, VIEGI G, et al. Standardisation of the single-
breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. SERIES "ATS/ERS
TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING". Eur
Respir J 2005; 26: 720-735.
15. MIHESCU T. - Pneumoftiziologie, Editura DAN, Iai, 2001, 124 p.

82 Evaluarea funcional respiratorie Bibliografie selectiv 83


84
VALORILE PREZISE ALE VOLUMULUI EXPIRATOR MAXIM PE SECUND I
CAPACITII VITALE FORATE LA FEMEI
(DUP J.MORRIS, A.KOSKI, L.JOHNSON 1971)

Talia (cm)
Vrsta 145 150 155 160 165 170 175 180 185
20 VEMS (l/s) 2,65 2,82 3,00 3,17 3,35 3,52 3,70 3,88 4,05
CVF (l) 3,23 3,46 3,69 3,91 4,14 4,36 4,59 4,82 5,04
25 VEMS (l/s) 2,52 2,70 2,87 3,05 3,22 3,40 3,57 3,75 3,93
CVF (l) 3,11 3,34 3,57 3,79 4,02 4,24 4,47 4,70 4,92

Evaluarea funcional respiratorie


30 VEMS (l/s) 2,40 2,57 2,75 2,92 3,10 3,27 3,45 3,63 3,80
CVF (l) 2,99 3,22 3,45 3,67 3,90 4,12 4,35 4,58 4,80
40 VEMS (l/s) 2,15 2,32 2,50 2,67 2,85 3,02 3,20 3,38 3,55
CVF (l) 2,75 2,98 3,21 3,43 3,66 3,88 4,11 4,34 4,56
50 VEMS (l/s) 1,90 2,07 2,25 2,42 2,60 2,77 2,95 3,13 3,30
CVF (l) 2,51 2,74 2,97 3,19 3,42 3,64 3,87 4,10 4,32
60 VEMS (l/s) 1,65 1,82 2,00 2,17 2,35 2,52 2,70 2,88 3,05
CVF (l) 2,27 2,50 2,73 2,95 3,18 3,40 3,63 3,86 4,08
70 VEMS (l/s) 1,40 1,57 1,75 1,92 2,10 2,27 2,45 2,63 2,80
CVF (l) 2,03 2,26 2,49 2,71 2,94 3,16 3,39 3,62 3,84
80 VEMS (l/s) 1,15 1,32 1,50 1,67 1,85 2,02 2,20 2,38 2,55
CVF (l) 1,79 2,02 2,25 2,47 2,70 2,92 3,15 3,38 3,60
Anexa I

VALORILE PREZISE ALE VOLUMULUI EXPIRATOR MAXIM PE SECUND I


CAPACITII VITALE FORATE LA BRBAI
(DUP J.MORRIS, A.KOSKI, L.JOHNSON 1971)

Talia (cm)
Vrsta 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200
20 VEMS (l/s) 3,53 3,71 3,90 4,08 4,26 4,44 4,62 4,80 4,98 5,16 5,34
CVF (l) 4,00 4,29 4,58 4,87 5,16 5,46 5,75 6,04 6,33 6,62 6,91
25 VEMS (l/s) 3,37 3,55 3,74 3,92 4,10 4,28 4,46 4,64 4,82 5,00 5,18
CVF (l) 3,87 4,17 4,46 4,75 5,04 5,33 5,62 5,91 6,20 6,50 6,79
30 VEMS (l/s) 3,21 3,39 3,58 3,76 3,94 4,12 4,30 4,48 4,66 4,84 5,02
CVF (l) 3,75 4,04 4,33 4,62 4,91 5,21 5,50 5,79 6,08 6,37 6,66
40 VEMS (l/s) 2,89 3,07 3,26 3,44 3,62 3,80 3,98 4,16 4,34 4,52 4,70
CVF (l) 3,50 3,79 4,08 4,37 4,66 4,96 5,25 5,54 5,83 6,12 6,41
50 VEMS (l/s) 2,57 2,75 2,94 3,12 3,30 3,48 3,66 3,84 4,02 4,20 4,38
CVF (l) 3,25 3,54 3,83 4,12 4,41 4,71 5,00 5,29 5,58 5,87 6,16
60 VEMS (l/s) 2,25 2,43 2,62 2,80 2,98 3,16 3,34 3,52 3,70 3,88 4,06
CVF (l) 3,00 3,29 3,58 3,87 4,16 4,46 4,75 5,04 5,33 5,62 5,91
70 VEMS (l/s) 1,93 2,11 2,30 2,48 2,66 2,84 3,02 3,20 3,38 3,56 3,74
CVF (l) 2,75 3,04 3,33 3,62 3,91 4,21 4,50 4,79 5,08 5,37 5,66
80 VEMS (l/s) 1,61 1,79 1,98 2,16 2,34 2,52 2,70 2,88 3,06 3,24 3,42
Anexa II

CVF (l) 2,50 2,79 3,08 3,37 3,66 3,96 4,25 4,54 4,83 5,12 5,41
Anexe
85
Anexa III Anexa IV

FORMULE PENTRU DETERMINAREA

3,69
3,85

3,69
3,97
170

170
VOLUMULUI EXPIRATOR MAXIM PE SECUND

3,40
3,55

3,40
3,67
165

165
VEMS n litri pentru brbai 15-91 ani (Crapo, 1981) =
VALORILE PREZISE ALE VOLUMULUI EXPIRATOR MAXIM PE SECUND I

= (0.0414 x (nlime n cm)) - (0.0244 x (vrst n ani)) - 2.190

3,12
3,26

3,12
3,38
160

160
2,85 VEMS n litri pentru femei 15-84 ani (Crapo, 1981) =
2,99

2,85
3,10
= (0.0342 x (nlime n cm)) - (0.0255 x (vrst n ani)) - 1.578
155

155
VEMS n litri pentru brbai 65-85 ani (Enright, 1993) =
CAPACITII VITALE FORATE LA COPII

2,60
2,74

2,60
2,84
150

150
= (0.0378 x (nlime n cm)) - (0.0271 x (vrst n ani)) - 1.73
(DUP G.POLGAR, V.PROMADHAT, 1971)

VEMS n litri pentru femei 65-85 ani (Enright, 1993) =


2,37
2,50

2,37
2,60
145

145
= (0.0281 x (nlime n cm)) - (0.0325 x (vrst n ani)) - 0.09

VEMS n litri pentru brbai 20 - 65 ani (Grimby, 1963) =


2,14
2,27

2,14
2,36
140

140
= (3.44 x (nlime n m)) (0.033 x (vrst n ani)) - 1.00
nlime (cm)

nlime (cm)

VEMS n litri pentru femei 18 - 72 ani (Grimby, 1963) =


1,94
2,01

1,94
2,15
135

135

= (2.67 x (nlime n m)) (0.028 x (vrst n ani)) - 0.54


1,74
1,86

1,74
1,94

VEMS n litri pentru brbai 25-85 ani (Knudson, 1983) =


130

130

= (0.0665 x (nlime n cm)) - (0.0292 x (vrst n ani)) - 6.5147


1,56
1,67

1,56
1,75
125

125

VEMS n litri pentru femei 20-88 ani (Knudson, 1983) =


= (0.0309 x (nlime n cm)) - (0.0201 x (vrst n ani)) - 1.405
1,39
1,49

1,39
1,58
120

120

VEMS n litri pentru brbai 18-66 ani (Kory, 1961) =


= (0.037 x (nlime n cm)) - (0.028 x (vrst n ani)) - 1.59
1,24
1,33

1,24
1,41
115

115

VEMS n litri pentru brbai 18-86 ani (Roberts, 1991) =


= (3.961 x (nlime n m)) (0.033 x (vrst n ani)) - 1.558
1,09
1,18

1,09
1,25
110

110

VEMS n litri pentru femei 18-86 ani (Roberts, 1991) =


= (3.321 x (nlime n m)) - (0.025 x (vrst n ani)) - 1.394
VEMS (l/s)

VEMS (l/s)
CVF (l)

CVF (l)
Bei
Fete

86 Evaluarea funcional respiratorie Anexe 87


88
VALORILE PREZISE ALE DEBITULUI EXPIRATOR DE VRF PENTRU FEMEI

Talia Vrsta n ani (5-85 ani)


cm 5 8 11 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
100 39 39 39
105 65 65 65
110 92 92 92
115 118 118 118
120 145 145 145
125 171 171 171

Evaluarea funcional respiratorie


130 197 197 197
135 224 224 224
140 250 250 250 348 369 380 384 383 379 371 362 352 340 328 316 302 289 278
145 276 276 276 355 376 387 391 390 385 378 369 358 347 334 321 308 294 281
150 303 303 303 360 382 393 397 396 391 384 375 365 352 340 327 313 300 286
155 329 329 329 366 388 399 403 402 397 390 381 370 358 345 332 318 304 290
165 382 382 382 376 398 410 414 413 408 401 391 380 368 355 341 327 313 299
170 408 408 408 381 403 415 419 418 413 406 396 385 372 359 346 331 317 303
175 435 435 435 385 408 420 424 423 418 411 401 389 377 364 350 335 321 307
180 390 413 425 429 428 423 415 405 394 381 368 354 359 325 310
185 394 417 429 433 432 427 419 409 398 385 372 358 343 328 314
Anexa V

190 398 421 433 438 436 432 424 414 402 389 375 361 347 332 317

VALORILE PREZISE ALE DEBITULUI EXPIRATOR DE VRF PENTRU BRBAI

Talia Vrsta n ani (5-85 ani)


cm 5 8 11 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
100 24 24 24
105 51 51 51
110 77 77 77
115 104 104 104
120 130 130 130
125 156 156 156
130 183 183 183
135 209 209 209
140 236 236 236 414 456 481 494 499 497 491 480 467 452 436 418 409 381 362
145 262 262 262 423 466 491 504 509 508 501 491 477 462 445 427 408 389 370
150 289 289 289 432 475 501 514 519 518 511 500 487 471 454 436 417 397 378
155 315 315 315 440 484 510 524 529 527 520 510 496 480 463 444 425 405 385
160 342 342 342 448 492 519 533 538 536 530 519 505 489 471 452 432 412 392
165 368 368 368 456 500 527 542 547 545 538 527 513 497 497 460 440 419 399
170 394 394 394 463 508 353 550 555 554 546 535 521 504 486 467 447 426 405
175 421 421 421 469 515 543 558 563 561 554 543 528 512 493 474 453 432 411
180 476 522 551 566 571 569 562 550 536 519 500 480 459 438 417
Anexa VI

Anexe

185 482 529 558 573 578 576 569 557 543 525 506 486 465 444 422
190 488 536 564 580 585 583 576 564 549 532 513 492 471 450 428
89
Anexa VII Anexa VIII

INTERPRETARE A DATELOR SPIROMETRICE


PENTRU DETECTAREA OBSTRUCIEI BRONICE

INTERPRETARE A DATELOR SPIROMETRICE


PENTRU DETECTAREA BOLILOR PULMONARE RESTRICTIVE
Nu
VEMS/CVF Vezi VEMS/CVF
(indicele Tiffeneau) < 70 % (indicele Tiffeneau) - normal
VEMS/CVF (indicele Tiffeneau) normal sau crescut sau crescut
Da
VEMS > 80% Da Obstrucie de limit
Nu din valoarea prezis
CVF < 80% din valoarea prezis Spirometria normal
Nu
Da Da
Da VEMS 60-80% Obstrucie uoar
CVF 60-80% din valoarea prezis Restricie uoar din valoarea prezis

Nu Nu
Da
Da VEMS 40 - 60% Obstrucie moderat
CVF 50-60% din valoarea prezis Restricie moderat din valoarea prezis

Nu Nu
VEMS < 40 % din Da
Da Obstrucie sever
CVF < 50% din valoarea prezis Restricie sever valoarea prezis

CVF < 70 % din valoarea prezis

Da

Obstrucia + capacitatea vital micorat

90 Evaluarea funcional respiratorie Anexe 91


Anexa IX
ALGORITMUL SIMPLIFICAT PENTRU
DETECTAREA PATOLOGIILOR
PULMONARE
(PELLEGRINO R., VIEGI G., BRUSASCO V., CRAPO R.O. 2005)

VEMS/CV > LIN


Da Nu
CV > LIN CV > LIN
Da
Da Nu Nu

CPT > LIN CPT > LIN

Da
Nu Da Nu

Normal Restricie Obstrucie Defect mixt

DLCO > LIN DLCO > LIN DLCO > LIN

Da Nu Da Nu Da Nu

Normal Bolile cutiei toracice i Astm bronic


neuro-musculare Bronit cronic

Dereglrile pulmonare Pneumonit Emfizem


vasculare Bolile interstiiale
pulmonare

CV - capacitatea vital
CPT - capacitatea pulmonar total
DLCO - capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon
LIN - limita inferioar a normei

92 Evaluarea funcional respiratorie


Anexa X

exemple clinice

1. BPCO
Brbat, vrsta 56 ani, talia 176 cm, ponderea 78 kg, fumtor 25 pachet-an,
tuse cronic 5 ani.
Spirometria

Iniial Postbronhodilatator

Valori Valori % din valorile Valori % de


prezise obinute prezise obinute cretere

VEMS, l 3,48 2,51 72 2,61 4

CVF, l 4,71 3,95 83 4,01

VEMS/CVF, % > 75% 65 65

Pentru interpretarea rezulatatelor probei de reversibilitate a obstruciei


bronice s-a aplicat formula:

VEMS postbronhodilatator - VEMS iniial


VEMS = x 100% =
VEMS iniial
2,61 - 2,51
= x 100% = 4%
2,51

Anexe 93
2. Astm bronic
Pacient de 37 ani, talia 169 cm, ponderea 57 kg, accese de dipnee 1,5 ani.
8
Iniial VEMS
PEFmetria
6 Peste 20 min
PEF iniial, l/min 285
4
VEMS
PEF postbronhodilatator, l/min 375

Volumul expirat (l)


2
Debit(l/min)

2,61 PEF vesperal, l/min 270


0 2,51
Iniial PEF matinal, l/min 335
-2
Peste 20 min
-4
1 PEF s-a majorat cu 24%, testul bronhodilatator constatat pozitiv.
-6
(PEF vesperal - PEF matinal)
-8 Variabilitatea circadian = x 100% =
0 2 4 6 0 1 2 3 4 5 (PEF vesperal + PEF matinal)
Volum (l) Timpul (s)
(335 275)
= x 100% = 21%
(335 + 275)

Variabilitatea circadian a PEF a constituit 21%


Testul bronhodilatator este pozitiv: VEMS a crescut cu 24% (calculat dup
formula de mai sus).

Capacitatea de difuziune: DLCO este sczut. 400 PEF (l/min)

Determinarea volumelor pulmonare statice: CPT este crescut, de asemenea


sunt crescute CRF i VR.
300

Comentarii:
Rezultatele iniiale ale spirometriei sunt caracteristice pentru obstrucia bronic
200
moderat (VEMS - 72%, VEMS/CVF - 65%). Bucla debit-volum i curba volum-
timp sunt de tip obstructiv.
Testul bronhodilatator este negativ (VEMS a crescut doar cu 4% i VEMS/CVF
a rmas neschimbat). Se constat obstrucia bronic ireversibil, caracteristic pentru 100
bronhopneumopatia cronic obstructiv. DLCO este sczut, ceea ce este caracteristic
pentru emfizemul pulmonar.
Cazul demonstreaz pattern-ul obstructiv de disfuncie ventilatorie. Conform
d s d s d s d s d s d s
datelor examenului pulmonar funcional se poate afirma bronhopneumopatia cronic 1 2 3 4 5 6 ziua
obstructiv, stadiul II (moderat) dup GOLD.

94 Evaluarea funcional respiratorie Anexe 95


Spirometria 3. Afectarea interstiial pulmonar
O femeie, vrst 51 ani, talia 177 cm, ponderea 77 kg, dispnee progresiv
Iniial Postbronhodilatator timp de 2-3 ani.
Determinarea volumelor pulmonare statice: CPT este micorat, de asemenea
Valori Valori % din valorile Valori % de sunt micorate CRF i VR.
prezise obinute prezise obinute cretere Testul bronhodilatator este negativ: VEMS a crescut cu 2% (calculat dup for-
VEMS, l 3,27 2,17 66 2,71 24 mula de mai sus).

CVF, l 4,12 3,89 94 3,95 Spirometria


VEMS/CVF, % > 75% 55 65 13 Iniial Postbronhodilatator

Valori Valori % din valorile Valori % de


8
prezise obinute prezise obinute cretere
Iniial VEMS
6 Peste 20 min
VEMS, l 3,13 1,77 56 1,81 2

4 CVF, l 4,10 2,17 52 2,19


VEMS
Volumul expirat (l)

2 VEMS/CVF, % > 75% 81 82


Debit(l/min)

2,71
0
2,17 Iniial
-2
Peste 20 min 8
-4
1 6
-6
4 VEMS
-8

Volumul expirat (l)


0 2 4 6 2
0 1 2 3 4 5

Debit(l/min)
Volum (l) VEMS
Timpul (s) 0

-2 2,71
Capacitatea de difuziune: DLCO apare crescut. 2,17
Iniial
-4 Peste 20 min
1
Comentarii: -6
Rezultatele spirometrice iniiale sunt caracteristice pentru obstrucia bronic
moderat (VEMS - 66%, VEMS/CVF - 55%). Bucla debit-volum i curba volum- -8
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
timp sunt de tip obstructiv.
Volum (l) Timpul (s)
Testul spirografic bronhodilatator este pozitiv (VEMS a crescut cu 24%, PEF a
crescut cu 24%). Variabilitatea circadian a PEF a constituit 21%.
La pacient se constat obstrucia bronic reversibil la bronhodilatatori ceea
ce este caracteristic pentru astmul bronic.
DLCO este crescut.
Conform datelor examenului pulmonar funcional se poate stabili diagnosticul Capacitatea de difuziune: DLCO este sczut.
de astm bronic persistent moderat (treapta III, dup GINA).

96 Evaluarea funcional respiratorie Anexe 97


Comentarii: Alte monografii
Rezultatele iniiale ale spirometriei sunt caracteristice pentru defectul ventila- ale autorului
tor restrictiv (VEMS - 56%, CVF - 52%, VEMS/CVF - 81%). Bucla debit-volum i
- Hipertensiunea arterial: aspecte clinice Chiinu, 1996, 192 p.
curba volum-timp sunt de tip restictiv.
Testul bronhodilatator este negativ (VEMS i CVR practic nu s-au schimbat). - Bolile cardiovasculare: aspecte de diagnostic Chiinu, 1997, 350 p.
DLCO este micorat, fapt caracteristic pentru un proces pulmonar interstiial. - Examenul clinic n afeciunile aparatului respirator (cu A.Gavriliuc i Raisa Hotineanu)
Volumele pulmonare statice la fel sunt sczute (CPT, CRF i VR). Chiinu, 1998, 96 p.
Rezultatele examenului funcional afirm o leziune pulmonar interstiial
- Pneumoniile: ghid de practic medical Chiinu, 1999, 100 p.
difuz avansat.
- Astmul bronic: ghid de practic medical (cu Sofia Cojocaru i Ludmila Panfil) Chiinu, 2000, 95 p.
- Bolile aparatului respirator (colectiv) Chiinu, 2001, 638 p.
Lucrare distins cu Premiul Academiei de tiine din Moldova n 2003
- Elemente de nefrologie (colectiv) Chiinu, 2002, 228 p.
- Atelectazia pulmonar (cu Oxana Brbieru, A.Cebotari, A.Gavriliuc) Chiinu, 2003, 38 p.
- Pneumoniile: ghid de practic medical (cu A.Gavriliuc, Doina Rusu) Chiinu, 2004, 68 p.
- Boli cardiovasculare (colectiv) Chiinu, 2004, 492 p.
- Dislipidemiile: ghid de practic medical (cu Alexandru Corlteanu) Chiinu, 2004, 102 p.
- Semiologia radiologic a toracelui (colectiv) Chiinu, 2005, 384 p.
- Examenul clinic n afeciunile aparatului digestiv (cu A.Gavriliuc) Chiinu, 2005, 118 p.
- Compendiu de gastroenterologie (colectiv) Chiinu 2006, 512 p.
- Elemente de nefrologie ediie revizuit (colectiv) Chiinu, 2007, 214 p.
- (n limba rus) (cu A.Izvorean) Chiinu 1992, 192 p.
- (n limba rus) (colectiv) Chiinu 2003, 492 p.
- (n limba rus) (cu A.Gavriliuc,
A.Corlteanu) Chiinu 2005, 144 p.
- (n limba rus) (cu A.Gavriliuc) Chiinu,
2006, 182 p.

98 Evaluarea funcional respiratorie Anexe 99