Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EVALUAREA FUNCIONAL
RESPIRATORIE
Chiinu 2007
Victor BOTNARU
EVALUAREA FUNCIONAL
RESPIRATORIE
Chiinu 2007
CZU
B
Dedicat ..............
ISBN V.Botnaru
Victor BOTNARU doctor habilitat n medicin, profesor universitar,
ef catedr medicin intern nr.1, Universitatea
de Medicin i Farmacie N.Testemianu,
Chiinu; Internist principal netitular la
Ministerul Sntii; Laureat al Premiului
de Stat al Republicii Moldova
CUPRINSUL ............................................................................................................7
ABREVIERI ............................................................................................................9
Definiii - volumul curent (VT - de la englezescul tidal volume) este volumul de gaz inspirat
sau expirat n cursul unui ciclu ventilator. VT variaz respectiv condiiilor de msurare
Investigarea funciei pulmonare ncepe cu determinarea volumelor pulmonare. (repaus, efort fizic, postur). VT este un indice dinamic, ce depinde de efortul fizic. VT
Volumul pulmonar total este mprit convenional n "volume" i "capaciti". se apreciaz prin valoarea medie calculat pe cel puin 6 cicluri respiratorii;
Volumele sunt indivizibile - nu pot fi mprite n pri componente, iar capacitile
reprezint suma a dou sau mai multe volume pulmonare (fig. 1.1). Volumele i
Poziie inspiratorie maxim
capacitile pulmonare se exprim n litri i se corecteaz BTPS (Body Temperature,
ambient Presure, Saturated with water vapour - la temperatura corpului normal,
presiune barometric standard, saturat cu vapori de ap n aceste condiii).
VIR
Volumele pulmonare se pot msura prin diverse metode - spirografie, pneumo-
tahografie, metoda diluiei gazelor, pletismografie, radiografie toracic. CI
Volumele (i capacitile) pulmonare determinate n cursul expirului sau inspi-
CV
rului forat (sau respiraiei forate) sunt denumite volume dinamice. Efortul muscular
este maxim pe parcursul ntregului ciclu respirator, spre deosebire de volumele statice
(determinate n cursul respiraiei obinuite), cnd efortul este maxim doar la nceputul CPT VT
i la sfritul manevrei respiratorii. Poziie expiratorie de repaus
Debitul se definete ca volumul de aer mobilizat raportat la unitatea de timp. VER
Debitele pot fi statice (nregistrate n timpul micrilor ventilatorii de repaus) i forate
CRF
(nregistrate n timpul micrilor ventilatorii forate). Poziie expiratorie maxim
Debitele ventilatorii (forate sau statice) pot fi nregistrate n cursul micrilor VR VR
inspiratorii i expiratorii. La fel ca i volumele pulmonare debitele ventilatorii se pot
msura prin spirografie, pneumotahografie i pletismografie. Debitele ventilatorii sunt
mrimi care evalueaz performana pompei de aer i depind de proprietile mecanice
ale aparatului toracopulmonar, de fora de contracie a musculaturii ventilatorii i de Fig. 1.1
reflexele pulmonare. Volume pulmonare i capaciti - reprezentarea diverselor compartimente pulmonare
Volumul de gaz n plmni este determinat de proprietile parenchimului pe baza unei spirograme tipice.
CPT - capacitatea pulmonar total; CV - capacitatea vital; VR - volumul rezidual; CRF - capacitatea
pulmonar i a esuturilor adiacente, tensiunea superficial, fora, aplicat de muchii rezidual funcional; CI - capacitatea inspiratorie; VT - volumul curent; VIR - volumul inspirator de
respiratorii, reflexele pulmonare i particularitile individuale ale cilor aeriene. rezerv; VER - volumul expirator de rezerv.
Capacitatea inspiratorie (CI) este variaia volumului pulmonar din poziia ex-
piratorie de repaus n poziia inspiratorie maxim. Reprezint suma volumului curent 75%
i a volumului inspirator de rezerv.
Volum (l/s)
CI = VT + VIR
Capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de gaz ce se gsete n 0 1 2 3 4 5 6 Timp (s)
plmni i n cile aeriene la sfritul unei expiraii obinuite. CRF nsumeaz volumul
Fig. 1.2
expirator de rezerv (VER) i volumul rezidual (VR). Debitul expirator mediu la jumtatea mijlocie a capacitii vitale (ntre 25% i 75%) - DEM25-75%.
CVF - capacitate vital forat.
CRF = VER + VR
CRF este cel mai reproductibil dintre parametrii funcionali pulmonari deoarece
este independent de efortul pacientului n timpul testului.
Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care rmne n plmni la sfritul Indicele Tiffeneau reprezint raportul VEMS fa de capacitatea vital
unei expiraii complete. VR nu poate fi evacuat din plmni de subiectul n via. forat
Capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de gaz care se conine n Debitul expirator mediu la jumtatea mijlocie a capacitii vitale (ntre 25%
plmni la sfritul unei inspiraii maxime. CPT nsumeaz volumul rezidual (VR) i i 75%) - DEM25-75%, cunoscut i sub numele - debit mijlociu la mijlocul expiraiei
capacitatea vital (CV). (DMME), se utilizeaz pentru evidenierea obstruciei bronice uoare (fig.1.2).
CPT = VR + CV Ventilaia voluntar maxim este definit ca volumul de aer expirat ntr-un
minut n cursul unei ventilaii maximale, care este efectuat cu amplitudine i
Capacitatea vital forat (CVF) este volumul de gaz care iese din plmni n frecven maximal.
cursul unei expiraii forate maxime (rapide) care urmeaz unei inspiraii maxime.
Debitul expirator de vrf (PEF - peak expiratory flow) reprezint cea mai mare
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) este volumul de gaz expirat n valoare a fluxului de aer ce poate fi generat n cursul unei expiraii maxime i forate,
cursul primei secunde a unei expiraii forate (rapide) care urmeaz unei inspiraii care ncepe din poziia inspiratorie maxim.
maxime.
VENTILATORII
Spirografia
Spirograful
Inspirul maxim
+2
Volumul rezidual
Capacitatea rezidual
funcional
obstrucie
VEMS n
CV Capacitatea pulmonar CV +1
total
VEMS la
normal
Volum (l)
Poziia inspiratorie maxim
0
-1
Volum (l)
1s
Timp (s)
Expirul forat
Normal
Patologic
Timp (s)
Poziia expiratorie maxim
Fig. 2.1 Fig. 2.2
Volumele i capacitile pulmonare i msurarea lor cu spirograful. Msurarea volumului expirator maxim pe secunda (VEMS) cu ajutorul spirografului.
CV - capacitatea vital
Expiraie
VEMS
3
R
O
DEBIT
2 CPT VR
VOLUM
Cretere
1
Inspiraie
0
0 1 2 3 4 5 Timp (s)
Fig. 2.3
Curba volum-timp la normal i n condiii patologice.
N - norma; Fig.2.4
R - modificri restrictive; Curbele debit-volum n diferite situaii.
O - modificri obstructive O - afeciune obstructiv; R(P) - afeciune restrictiv parenchimatoas; R(E) - afeciune restrictiv
extraparenchimatoas. CPT- capacitatea pulmonar total; VR - volumul rezidual. Convenional
creterea volumelor se face de la dreapta la stnga pe abscis. Sgeata de-a lungul curbei normale
indic direcia expirului de la CPT la VR.
n toate situaiile este reprezentat expiraia forat; inspiraia forat este prezentat numai pentru
situaia normal.
La CPT, nainte de nceperea expirului debitul este 0. ndat ce a nceput expiraia forat, debitul atinge
Tehnica nregistrrii
imediat o valoare maxim. Pe msur ce expiraia continu i volumul pulmonar se apropie de VR,
nainte de spirografie pacientul se va abine de fumat cel puin o or i se va afla n debitul scade progresiv (dup o dependen aproape liniar de volum la persoanele cu funcie
repaus cel puin 15 minute. Examenul nu se face imediat dup mas, iar mbrcmintea pulmonar normal).
pacientului trebuie s fie lejer, pentru a permite micri respiratorii ample. n timpul inspiraiei maxime (de la VR la CPT) debitul este maxim la jumtatea inspirului, deci curba
corespunztoare inspirului are forma literei U.
Pregtirea nregistrrii
Manevra respiratorie este descris atent de ctre medic, se accentueaz necesi-
tatea efortului respirator maxim (inspirator i expirator), fr limit de timp i evitnd
pierderile de aer la nivelul piesei bucale. Piesa bucal este plasat ntre dini i susinut
cu buzele. Nasul trebuie s fie pensat cu ajutorul unei pense nazale, astfel nct subiectul Pneumotahografia
s respire numai pe gur.
Se nregistreaz variaia n timp a volumului n cursul manevrelor respiratorii Pneumotahografia este metoda de elecie pentru determinarea debitelor venti-
(fig.2.1), sau rezultatele se afieaz sub forma dependenei volum/timp pe parcursul latorii.
expirului forat - curba volum/timp (fig.2.3). Spre deosebire de spirogram, care nseamn nregistrarea volumului n
n timpul expirului forat se poate afia grafic dependena debitului de volu- funcie de timp, pneumotahograma reprezint curba flux-timp (fig. 2.5). Pe aceast
mele pulmonare, obinnd o alt curb caracteristic - curba debit/volum (fig. 3.2). curb se pot determina debite instantanee n orice moment al respiraiei.
nregistrnd i debitele n timpul unui efort inspirator maximal forat, curba debit- Cu ajutorul pneumotahografelor cu integrator de volum (semnalul fluxului
volum se transform n bucl debit-volum (flux-volum). este transformat n semnal de volum) se poate nregistra i o spirogram obinuit.
He He He He
He He He He
Expiraie
He He He He
Inspiraie He He He He
He He He He
He He He He
a
Spirogram
Volum (l)
He He
tI tE He He
He He
Timp (s) He He He He
He He
He He He He
He He
Fig. 2.5 He He He He
Pneumotahogram (curba flux-timp) i spirogram (curba volum-timp) He He
He He
tI - timpul inspirator; tE - timpul expirator.
He He He He
b
Metoda se bazeaz pe msurarea diferenei de presiune generat la trecerea
aerului printr-un tub de ctre o obstrucie parial, produs fie de o sit cu ochiuri
fine (model Lilly), fie de tuburi fine capilare (model Fleisch). Presiunea la ieirea
din sit sau tuburile capilare va fi evident mai mic dect cea de la intrarea n aparat. He He
Diferena de presiune este direct proporional cu debitul aerului, care trece prin tub.
Pneumotahograful include i integrator de volum, care d posibilitatea de He He
a nregistra volumul pulmonar mobilizat n cursul micrii expiratorii simultan cu He He
He He
debitele. He He
He He
Este nregistrat o bucl flux-volum, care este alctuit dintr-o curb inspira- He He
He He
He He
torie i una expiratorie, ambele obinute n cursul unor micri ventilatorii maxime i He He
He He
forate. Curbele sunt reprezentarea variaiilor fluxului raportate la variaiile de volum.
He He He He
c
Metoda diluiei gazelor
Metoda diluiei gazelor (fig.2.6) estimeaz volumul de aer existent n plmni, Fig.2.6
aflat n comunicare cu cile aeriene n momentul testrii. Sunt dou metode: prin cir- Metoda diluiei gazelor prin circuit nchis.
cuit nchis i prin circuit deschis. Aceast metod necesit un gaz strin, care n mod a - pacientul respir un amestec de heliu i aer. Heliul este diluat pn se atinge un echilibru.
b - volumul de gaz n torace poate fi calculat din concentraia final de heliu.
normal nu se gsete n plmni, este insolubil i nu difuzeaz la nivelul membranei c - bule emfizematoase sau segmentele pulmonare neadecvat ventilate pot cauza subestimarea
alveolo-capilare (heliu sau azot). valorilor volumelor pulmonare
Debitul expirator de vrf (PEF - peak expiratory flow) reprezint cea mai mare
valoare a fluxului de aer ce poate fi generat n cursul unei expiraii maxime i forate,
care ncepe din poziia inspiratorie maxim. Indicele reflect calibrul cilor aeriene
mici i fora muchilor expiratorii.
Pentru determinarea PEF se utilizeaz peakflow-metrul - un aparat portativ (fig. 2.7).
Valorile obinute se raporteaz la cele prezise, care depind de talie, sex i vrst (fig.2.9,
anexa 5, anexa 6).
PEF se utilizeaz pe larg pentru observarea i monitorizarea pacienilor, la care Cursor independent
gradul obstruciei variaz i este determinat de starea cilor aeriene periferice, n par- care rmne la Scal gradat n l/min
ticular la pacienii cu astm bronic. valoarea PEF
300 640
620
600
200 580
560
540
100
520
Astm
500 190 cm
Bronit cronic 183 cm
480 175 cm
167 cm
d s d s d s d s d s d s 460 160 cm
1 2 3 4 5 6 ziua
440
420
Fig.2.8
Variabilitatea circadian a PEF n astmul bronic i n bronita cronic. Valorile matinale (d) ale debitului 400
expirator de vrf (PEF) n astm sunt cu mult mai joase fa de valorile determinate seara (s), ceea ce nu 380 175 cm
se observ la bolnavul cu bronit cronic. 167 cm
160 cm
360 152 cm
340
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Vrst (ani)
O alt metod de evaluare a hiperreactivitii bronice const n exprimarea
valorii minime matinale a PEF (pn la administrarea bronholiticului) din msurtorile
timp de o sptmn, n procente de la indicele PEF maximal din aceast sptmn. Fig.2.7
Ultima metod se consider mai comod pentru aprecierea labilitii cilor aeriene, deo- Valorile normale ale debutului expirator de vrf (PEF - peak expiratory flow) la aduli n funcie de talie,
vrst, sex (- - - brbai; femei).
arece necesit msurarea PEF doar o dat pe zi, calculele sunt mai simple i rezultatul
obinut mai bine, fa de ali indici, coreleaz cu hiperreactivitatea bronic.
Obstrucia bronic este una dintre cele mai importante manifestri funcionale
ale maladiilor pulmonare. Defectul ventilator obstructiv se caracterizeaz prin scderea
volumului expirator maxim pe secund (VEMS) pn sub 70% din valoarea prezis, ns
fr reducerea CVF. Consecutiv se micoreaz i indicele Tiffeneau (VEMS/CVF).
Expir
VEMS la normal
(salbutamol pn la 400 mcg sau terbutalin pn la 1000 mcg) cu msurarea inspir profund aproximativ aici
rspunsului bronhodilatator peste 20 minute (prin spirografie, pneumotahografie sau expir complet
PEF-metrie).
Modificarea VEMS este criteriul principal spirografic al reversibilitii bronice. Volum
Dac se obine o cretere a VEMS cu 15% sau cu 200 ml fa de valoarea iniial,
testul bronhodilatator este considerat pozitiv. CRF
respiraie obinuit
Inspir
Capacitate vital
Fig.3.2
Bucla debit-volum.
Dup efectuarea unei inspiraii maxime, pacientul expir forat i complet tot volumul pulmonar (partea
de sus a desenului). nregistrarea curbei debit-volum ncepe din momentul, n care plmnii sunt la
CPT. n cursul acestei micri expiratorii pe axul X se nscrie CVF. Iniial debitul crete brusc,atingnd
ntr-un timp scurt valoarea maxim - PEF (care este dependent de efortul aplicat). Apoi debitul
expirator treptat scade i viteza diminurii (nclinarea pantei) este independent de efortul pacientului,
dar dependent de diametrul cilor respiratorii.
Volumul expirat (l)
CPT - capacitatea pulmonar total; CRF - capacitatea rezidual funcional; CVF - capacitatea vital
forat; PEF - debitul expirator de vrf; VEMS - volumul expirator maxim n prima secund.
2,5 VEMS
4
3,5 VEMS (l) 4
Referina Expir 2
2
Debit (l/min)
Debit (l/min)
3,0
0 0
-2
2,5 -2
-4
-4
2,0 Inspir
-6
-6
-8 0 2 4
0 5 10 15 20 25 30 Minute Volum (l)
0 2 4 6
EFORT Volum (l)
a) b)
Fig.3.3
Proba cu efort.
Msurtori seriate de VEMS nainte de test i la fiecare 5 minute dup terminarea unui efort fizic sem- Fig.3.4
nificativ. Se va nota o uoar cretere a VEMS imediat dup stoparea efortului, urmat de prbuirea Bucla debit-volum n dereglri obstructive.
brusc a VEMS i revenirea lent la normal ctre minuta a 30-a. a - defect obstructiv tipic n caz de emfizem pulmonar; b - defect obstructiv sever.
Debit (l/min)
0 0 Obstrucia cilor aeriene superioare
VEMS (l/s)
-3
Expir presiune
negativ 0,6
a) -6
0 2 4 Volum (l) Inspir
3
Debit (l/min)
0 presiune
pozitiv
Fig.3.7
Tipurile de disfuncie pulmonar.
-3 CVF - capacitatea vital forat; VEMS - volumul expirator maxim pe secund.
Expir
presiune
negativ
b) -6 n cadrul sindromului de apnee n somn disfuncia cilor aeriene superioare se
0 2 4 Volum (l) Inspir caracterizeaz prin raportul DEM50%/DIM50% peste 1 i oscilaii ale fluxului inspirator
6 i expirator ("dini de ferestru"). Semnul "dinilor de ferestru" nu este unul specific
pentru sindromul de apnee n somn, de asemenea poate fi ntlnit la pacienii cu boli
neuromusculare, boala Parkinson, diskinezia laringelui, tumori pedunculate ale cilor
3
aeriene superioare, traheobronhomalacie i cu arsuri ale cilor aeriene superioare.
Debit (l/min)
E VALUAREA SCHIMBULUI
GAZOS
Gazele sanguine
Analiza gazelor arteriale este principala metod de evaluare a schimbului gazos,
dar i de apreciere a echilibrului acidobazic. Analizatoarele contemporane permit
msurarea presiunii pariale a oxigenului (PaO2) i presiunii pariale a dioxidului de
carbon (PaCO2) n sngele arterial i determinarea pH.
Recoltarea sngelui se face n condiii strict anaerobe prin puncionarea arterei
radiale sau a celei humerale. Presiunea parial, exercitat de gazele dizolvate n plasm,
se msoar n mm Hg sau kPa (1 mm Hg = 0,133 kPa).
Presiunea parial a dioxidului de carbon (PaCO2) este un indice important al
schimbului gazos. PaCO2 este invers proporional ventilaiei alveolare (n caz de
cretere a ventilaiei de 2 ori, PaCO2 se micoreaz de 2 ori i invers).
Ventilaia alveolar se definete ca volumul de aer inspirat ntr-un minut, care
ajunge pn la alveole i particip n schimbul gazos.
Volumul insuficient de oxigen inspirat Presiunea O2 joas n alveole Interpretarea valorii presiunii pariale a oxigenului (PaO2) n sngele arterial
Presiune barometric joas este mult mai dificil, fa de presiunea dioxidului de carbon. La pacienii cu boli ale
Concentraia joas de oxigen n aerul inspirat
aparatului respirator valorile anormale pot avea o semnificaie clinic mai mare, dect
Hipoventilaia alveolar Presiunea O2 joas n alveole devierile PaCO2 i pH.
Inhibarea centrului respirator PaO2 nu este influenat de cantitatea hemoglobinei sau de capacitatea hemo-
Maladiile neuromusculare
globinei de a lega oxigenul, condiii ce afecteaz saturaia hemoglobinei.
unturi veno-arteriale Amestecarea sngelui arterial La normal PaO2 constituie 70-100 mm Hg.
Cardiopatii congenitale cianogene (O2 crescut) cu sngele Principalele cauze i mecanisme ale hipoxemiei sunt trecute n tabelul 4.1.
venos (coninut de O2 sczut) Deoarece msurarea PaO2 necesit puncie arterial i ofer date mai degrab
Dereglarea difuziei Oxigenare inadecvat intermitente dect continue despre oxigenarea sngelui, ea nu este metoda ideal pen-
Fibroz pulmonar tru monitorizarea pacientului instabil i deseori este inaccesibil tehnic. n ultimii ani
puls-oximetria a devenit n multe situaii metoda de alternativ n evaluarea oxigenrii
Dezechilibrul ventilaie/perfuzie Sngele perfuzeaz alveolele
Astm bronic neventilate i nu se pentru c este mai simpl i mai puin costisitoare.
BPCO oxigeneaz
Pneumoni Puls-oximetria
Procesele interstiiale difuze
Puls-oximetria este o metod neinvaziv pe larg utilizat pentru monitoringul
pacienilor cu insuficien respiratorie i cardiac, pentru efectuarea probelor cu efort
fizic i de ventilaie.
In clinic termenii hipoventilaia i hiperventilaia se pot utiliza pentru ventilaia n condiii normale saturaia sngelui arterial (SaO2) constituie aproximativ 96-
alveolar. Hipoventilaia i hiperventilaia sunt detectate dup nivelul PaCO2. Pen- 98%, ceea ce este cauzat de inegalitatea raportului ventilaie/perfuzie n plmni i de
tru hiperventilaie este caracteristic micorarea PaCO2 (hipocapnia), iar pentru o untare intrapulmonar nesemnificativ.
hipoventilaie - majorarea PaCO2 (hipercapnia). SaO2 se determin prin puls-oximetrie. Metoda este bazat pe diferena
Presiunea parial a dioxidului de carbon (PaCO2) n sngele arterial este un proprietilor optice ale hemoglobinei oxigenate i hemoglobinei reduse.
indice important nu numai al ventilaiei, dar i al oxigenrii sngelui, i de asemenea Oximetrul msoar saturaia n oxigen (SaO2) cu ajutorul unei sonde prinse ca
al echilibrului acidobazic (vezi mai jos). Cauze ale hipoventilaiei cu majorarea PaCO2 un clete de degetul sau de urechea pacientului. Se msoar absorbia pe dou lungimi
(hipercapnie) pot fi afeciunile pulmonare obstructive i restrictive severe, procesele de und ale luminii de ctre hemoglobin n sngele pulsatil arterial din teritoriul cu-
restrictive extrapulmonare avansate i altele. Bronhopneumopatia cronic obstructiv tanat. Din cauza absorbiei diferite pe cele dou lungimi de und de ctre hemoglobina
i astmul sever sunt cauze frecvente ale hipercapniei, care este cauzat de obstrucia oxigenat, procentul de hemoglobin saturat cu O2 (respectiv SaO2) poate fi calculat
cilor aeriene. i afiat instantaneu.
n caz de obstrucie bronic majorarea PaCO2 survine atunci, cnd ventilaia Dependena SaO2 de presiunea parial a oxigenului se exprim prin curba de
alveolar nu poate fi meninut la un nivel adecvat schimbului gazos. Apare cnd disociere a oxihemoglobinei (fig. 4.1). Curba disocierii are o importan fiziologic
travaliul ventilator atinge cote extrem de nalte i rspunsul la CO2 este diminuat. major. Scderea saturaiei sub 95% este considerat semn de hipoxemie arterial.
Hipercapnia se asociaz frecvent cu hipoxemie, care n bronhopneumopatia cronic Dar informaia obinut cu acest test este mai puin sensibil dect cea furnizat de
obstructiv uneori este accentuat de neuniformitatea raporturilor ventilaie/perfuzie. msurarea PaO2. Aceasta datorit formei curbei de disociere a oxihemoglobinei (relativ
n acest caz se indic oxigenoterapia, dar administrarea oxigenului trebuie monitorizat plat la valorile de PaO2 peste 60 mm Hg), SaO2 scade nesemnificativ, n timp ce PaO2
scade considerabil.
100
90
2
80
70
60
50 1
40
30
P50
Fig. 4.2
20 Pulsoximetru portabil.
10
n cazul devierii curbei spre dreapta are loc o cretere a P50, fapt ce reflect
0 diminuarea afinitii Hb ctre oxigen (fig. 4.1). Devierea curbei spre dreapta poate fi
0 20 40 60 80 100 mm Hg cauzat de creterea temperaturii, majorarea PaCO2, creterea concentraiei 2,3-difos-
0 2 4 6 8 10 12 kPa fogliceratului n eritrocite i micorarea pH.
PaO2 Msurarea saturaiei hemoglobinei cu oxigen poate fi afectat prin prezena
carboxihemoglobinei (COHb) sau methemoglobinei (MetHb). Carboxihemoglobina
Fig. 4.1 are proprietile optice asemntoare cu ale oxihemoglobinei. De aceea la pacienii cu
Curba de disociere a oxihemoglobinei.
1 - devierea spre dreapta; 2 - devierea spre stnga; P50 - presiune parial a oxigenului, la care saturaia intoxicaii cu CO curba de saturaie poate fi nemodificat.
Hb cu oxigen constituie 50%. De asemenea COHb i MetHb pot cauza unele greeli n aprecierea oxigenrii
bazat pe PaO2. PaO2 reflect presiunea parial a oxigenului i poate fi normal, n
Hemoglobina redus are culoarea ntunecat, fapt ce determin apariia cianozei. ciuda prezenei COHb sau MetHb.
De menionat c cianoza nu este un indice sensibil de oxigenare a sngelui pentru c Saturaia real se poate determina cu ajutorul oximetrului special, care concomi-
depinde de mai muli factori (iluminare, pigmentare). Cianoza este mai exprimat la tent mai msoar i nivelul COHb i MetHb.
pacienii cu policitemie, dar cu greu poate fi gsit la pacienii anemici.
Curba de saturaie depinde de pH, PaCO2, temperatur i de concentraia 2,3- Determinarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilar
difosfogliceratului (2,3-DFG) n eritrocite.
P50 este presiunea parial a oxigenului, la care saturaia Hb cu oxigen constituie Factorul de transfer (capacitatea de difuziune, DLCO) reflect proprietatea de a
50%. Indicele P50 reflect devierile curbei. La normal P50 constituie 27 mm Hg. transporta gazul respectiv prin membrana alveolo-capilar.
n cazul devierii curbei spre stnga are loc diminuarea P50, fapt ce reflect Dei este dependent de mai muli parametri (suprafaa membranei alveolo-
creterea afinitii Hb ctre oxigen (fig. 4.1). Devierea curbei spre stnga poate fi capilare, grosimea membranei alveolo-capilare, relaia dintre ventilaie i perfuzie,
cauzat de scderea temperaturii, micorarea PaCO2, micorarea concentraiei 2,3- cantitatea de hemoglobin n snge etc), factorul de transfer este folosit drept un indice
difosfogliceratului n eritrocite i creterea pH. al proprietii plmnilor de a efectua schimbul de gaze.
Majorarea DLCO
Efort fizic
Sindroamele hemoragice pulmonare (sindromul Goodpasture)
untul stnga-dreapta
Policitemia
Astm bronic
Obezitate
Echilibrul acidobazic 53
Tampoanele sunt acizi sau baze slabe care disociaz incomplet. Acidul poate dona
ionul H+, iar baza poate s-l accepte. La nivel extracelular sistemul tampon principal
este bicarbonatul; n interiorul celulelor funcia tampon este realizat, n principal, de
fosfatul sodic (Na2HPO4/NaH2PO4) i de proteine. Astfel c, n snge cele mai impor-
tante sisteme tampon sunt (n ordinea descrescnd a semnificaiei): 7.0 Acidoz metabolic Acidoz respiratorie
- sistemul tampon al hemoglobinei;
- sistemul tampon al bicarbonatului (care este un amestec 23 i 3-);
- sistemul tampon al fosfailor (care este un amestec H2PO4- i HPO4-2);
- sistemul tampon al proteinelor (proteinele pot avea proprieti slab acide sau
de baz slab).
Dioxidul de carbon (CO2) dizolvat n snge se combin cu apa i formeaz 7.4
N
pH
acidul carbonic, care disociaz n H+ i HCO3-, modificnd prin aceasta pH-ul soluiei
tampon.
2 + 2 = 23 + + 3-
7.8 Alcaloz respiratorie Alcaloz metabolic
Valoarea pH poate fi determinat cu ajutorul ecuaiei Henderson-Hasselbalch:
3-
= pKa + log
0,03 x PaCO2
30 40 50
Din ecuaie se vede c pH-ul depinde de raportul concentraiei bicarbonatului
PaCO2 (mm Hg)
(baz) la presiunea parial a CO2 (acid). Ventilaia pulmonar regleaz nivelul CO2,
iar rinichiul regleaz nivelul de HCO3- (baz). Tulburrile metabolismului acidoba-
zic semnific majorarea nivelului de acid ori majorarea nivelului de baz, altfel zis, Fig. 5.1
corespunztor nivelului de CO2 sau nivelului de HCO3-. Schimbrile pH i PaCO2 n cazul dereglrilor respiratorii i metabolice ale echilibrului acidobazic.
N - valorile fiziologice PaCO2 i pH
20 30 40 50 60 70 80 PaCO2 mm Hg Alcaloza respiratorie apare din cauza micorrii PaCO2, care duce la creterea
raportului 3-/PaCO2 ceea ce semnific majorarea pH-ului (a se vedea ecuaia
Henderson-Hasselbalch).
Fig. 5.2 Micorarea PaCO2 mai des este cauzat de hiperventilaie (frecvent la altitu-
Creterea PaCO2 n snge genereaz formarea cantitilor egale de H+ i HCO3-. Ionii de H+ se asociaz cu dini mari). Cauzele principale ale alcalozei respiratorii sunt prezentate n tabelul 5.2.
proteinele, ceea ce cauzeaz micorarea concentraiei proteinelor "libere", care au proprieti de sistem
tampon. Concomitent i echimolar sporete cantitatea bicarbonatului, n timp ce cantitatea sumar a ba- Alcaloza respiratorie este compensat de acidoza metabolic. Excesul de bicarbonat
zelor tampon (nivelul BB) rmne nemodificat. i invers, la micorarea PaCO2 n snge sporete nivelul este eliminat de ctre rinichi. ndeprtarea bicarbonatului din lichidul extracelular scade
proteinelor, care au fixat H+ (sruri de proteine, proteinai) i se micoreaz concentraia dicarbonatului. componenta bazic a sistemului tampon al bicarbonatului i n conformitate cu ecuaia
Henderson-Hasselbalch, pH scade (alcaloz respiratorie compensat).
Tabelul 5.1
CAUZELE ACIDOZEI RESPIRATORII Acidoza metabolic apare din cauza micorrii 3-, care duce la diminuarea
Obstrucia cilor respiratorii raportului 3-/PaCO2, ceea ce semnific micorarea pH (a se vedea ecuaia Hender-
BPCO son-Hasselbalch).
Bronhospasm (astm bronic)
Aspiraia Micorarea 3- apare n caz de diabet zaharat decompensat, n oc, n
Inhibarea centrului de respiraie insuficiena renal i insuficiena hepatic.
Anestetice Acidoza metabolic este compensat de plmni, prin creterea ventilaiei cu
Preparatele sedative
Traumatismul craniocerebral diminuarea ulterioar a PaCO2 i restabilirea relativ a raportului 3-/PaCO2.
Tumori
Bolile neuromusculare Alcaloza metabolic apare din cauza creterii 3-, care se soldeaz cu majo-
Sindrom Guillain-Barr rarea raportului 3-/PaCO2, ceea ce din ecuaia Henderson-Hasselbalch semnific
Distrofiile musculare
Poliomielita creterea pH.
Tetanos, botulism Majorarea concentraiei 3- se observ la pacienii cu vom rebel, cu diaree,
Neurotoxine n sindromul Cushing, sindromul Conn etc.
Boli pulmonare Alcaloza metabolic se compenseaz prin micorarea ventilaiei alveolare, care
Fibroza
Pneumonia sever duce la creterea 2.
Sindromul de detres respiratorie
Afeciuni extrapulmonare n practica clinic mai frecvente sunt tulburrile mixte ale metabolismului
Cifoscolioz sever acidobazic, ce includ dereglri metabolice i respiratorii.
pH
ira
ac
sp 40
id
e
ar
oz
z
Bicarbonatul actual (AB - actual bicarbonate) reprezint concentraia actual de
a
o
7.3 50 cid
m
a
et
bicarbonat plasmatic n proba recoltat. La normal constituie aproximativ 23 mmol/l. nic
ab
spira torie cro
ol
N idoza re
ic
Deoarece acest indice depinde att de concentraia acizilor nevolatili (compo- 7.4 40 ac
nenta metabolic), ct i de PaCO2 (CO2 dizolvat formeaz H2CO3 care prin disociere ie
7.5 tor alc
formeaz HCO3-), concentraia de bicarbonat se echilibreaz la condiii standart - bi- 30
s pir
a alo
za
e me
carbonatul standard. 7.6 ar tab
loz olic
Bicarbonatul standard (SB - standard bicarbonate) reprezint concentraia de 20 lca a
(H+) nmol/l
a
bicarbonat plasmatic echilibrat la un PaCO2 de 40 mm Hg n prezena oxigenului, n
10
scopul de a satura complet hemoglobina.
La normal SB constituie 242 mmol/l (mEq/l).
0
0 2 4 6 8 10 12 kPa
0 15 30 45 60 75 90 mm Hg
pH
PaCO2
I NVESTIGAIA FUNCIONAL
A CIRCULAIEI PULMONARE
Scintigrafia de perfuzie
PULMONARE
Astmul bronic
PEF l/min
Spre deosebire de alte patologii pulmonare cronice, astmul bronic nu poate
fi identificat cu ajutorul unui singur test diagnostic. Diagnosticul de astm bronic se
Zona galben
bazeaz pe anamnestic i pe testele pulmonare funcionale. Aceste teste foarte des 300
includ: msurarea volumelor i capacitilor pulmonare, determinarea rspunsului la
bronhodilatatori i determinarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilar.
Prezena obstruciei bronice poate fi detectat prin diverse metode, cele mai
200
simple fiind msurarea debitului expirator de vrf (PEF), spirometria i bucla debit- Zona roie
volum.
Tabelul 7.1
CLASIFICAREA ASTMULUI BRONIC CONFORM PROGRAMULUI S N D S N D S N D S N D S N D S N D S N D
INTERNAIONAL GINA , 2006 Timp, zile
1 2 3 4 5 6 7
nceputul corticoterapiei
20 % 20 %
III IV
CI
0% 0%
CPT
VT
Fig.7.2 CI
Stadializarea bronhopneumopatiei cronice obstructive. Pragul de
Din stnga clasificarea Societii Americane Toracice (American Thoracic Society) din 1995, din dreapta dispnee
clasificarea Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD, 2003). VIR
VT
VER
Pentru diagnosticul diferenial ntre BPCO i astmul bronic este necesar testul
VR
bronhodilatator.
Spirometria
Este metoda cea mai bun pentru obiectivarea obstruciei la flux n BPCO. Normal Uor Moderat Sever
Toi pacienii peste 40 de ani, mari fumtori (20 pachet-an), asimptomatici ar tebui s Stadiul BPCO
efectueze o spirometrie, deoarece peste 20% dintre ei au valori anormale spirometrice.
Spirometria poate fi folosit ca metod de screening la persoanele cu risc crescut. Fig.7.3
Schimbrile progresive a volumelor statice n bronhopneumopatia cronic obstructiv.
Practic spirometria reperezint un examen, ce detecteaz obstrucia cilor aeriene cu CPT - capacitatea pulmonar total,
muli ani naintea apariiei dispneei. CI - capacitate inspiratorie,
Pentru BPCO este caracteristic dereglarea ventilatorie obstructiv, care poate fi VER - volumul expirator de rezerv,
VIR - volumul inspirator de rezerv,
tradus prin micorarea VEMS sub 70% din valoarea prezis i scderea VEMS/CVF VR - volumul rezidual,
sub 70%. VT - volumul curent.
RESPIRAIA TIP BIOT Ritm neregulat, cnd periodic, n mod imprevizibil alterneaz
perioade variate apneice cu 4-5 respiraii de amplitudine diferit.
BRADIPNEEA Ritmul este regulat, amplitudinea variaz (n unele crize de Cauza este central (neurologic), nregistrndu-se n mai multe
astm bronic apare bradipneea cu expir prelungit), frecvena afeciuni cerebrale: encefalite, hemoragii trunculare, mezence-
fiind mai rar de 14 micri respiratorii pe minut. falite etc.
SaO2
trezire
stare
somn trezire
stare
somn
flux de expir
aer
inspir flux de expir
B E
aer inspir
efort
ventilator
efort
ventilator
SaO2
Fig.7.5
Polisomnograme cu diverse tipuri de apnee n somn.
A - apnee central; B - hipopnee central; C - apnee obstructiv; D - hipopnee obstructiv; E - apnee
mixt. Prin nregistrarea n paralel a fluxului de aer (l/s), micrilor toracice i abominale, saturaiei n
trezire oxigen a hemoglobinei (SaO2) - polisomnografie - se poate determina tipul de apnee i evalua efectul
stare perioadelor de apnee asupra saturaiei. De notat c n apneea de tip obstructiv (C) fluxul de aer este
somn oprit, dar este prezent efortul ventilator. n apneea de tip central (A) pe toat durata acesteia nu exist
nici flux de aer, nici efort ventilator. Apneea de tip mixt (E) se caracterizeaz prin oprirea fluxului de aer
expir pe toat durata ei (n prima parte a apneei nu exist efort ventilator, n cea de a doua parte apare efortul
flux de
C aer
ventilator). n hipopnee, care la fel poate fi central (B) sau obstructiv (D), fluxul de aer este redus
inspir mult, dar totui exist.
Spre deosebire de de ali parametri funcionali, care n stadiile iniiale ale PID
efort
ventilator au nc valori normale (volume, indici de elasticitate pulmonar) DLCO apare sczut.
De aceea DLCO este considerat un indice cu sensibilitate i specifitate nalt, care poate
fi anormal chiar n absena modificrilor clinice i radiologice.
Analiza gazelor sanguine
n cazurile mai puin avansate cu indici gazometrici normali n repaus se poate face
gazimetria la efort fizic, n timpul creia PaO2 scade i crete P (A-a) O2 - gradientul de
oxigen alveolo-arterial, atestnd tulburarea schimbului de gaze. Aceste modificri confirm
leziunea pulmonar interstiial, dar nu pot contribui la determinarea etiologiei.
78 Evaluarea funcional respiratorie Testele funcionale n unele patologii pulmonare 79
Sindromul apneei n somn
Apneea este oprirea fluxului de aer pe o perioad de cel puin 10 secunde (n ca-
zurile severe pn la 3 minute). Cauzele opririi fluxului de aer sunt obstrucia intermitent
a cilor aeriene superioare sau absena stimului ctre muchii respiratori.
Sindromul apneei n somn de tip obstructiv este un sindrom clinic caracterizat
prin perioade recurente de obstrucie la nivelul cilor aeriene superioare, ce genereaz
reducerea (hipopneea) sau absena (apneea) fluxului aerian.
n caz de apnee de tip obstructiv, apneea este nsoit de efort ventilator generat
de contracia muscular, dar efortul ineficace nu genereaz flux de aer.
Sindromul apneei n somn de tip central apare n afeciunele neurologice, cnd
are loc suprimarea stimulului central ctre musculatura inspiratorie.
Pentru apneea de tip central este caracteristic absena efortului ventilator
(lipsete contracia musculaturii inspiratorii) i nu are loc generarea fluxului de aer.
Talia (cm)
Vrsta 145 150 155 160 165 170 175 180 185
20 VEMS (l/s) 2,65 2,82 3,00 3,17 3,35 3,52 3,70 3,88 4,05
CVF (l) 3,23 3,46 3,69 3,91 4,14 4,36 4,59 4,82 5,04
25 VEMS (l/s) 2,52 2,70 2,87 3,05 3,22 3,40 3,57 3,75 3,93
CVF (l) 3,11 3,34 3,57 3,79 4,02 4,24 4,47 4,70 4,92
Talia (cm)
Vrsta 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200
20 VEMS (l/s) 3,53 3,71 3,90 4,08 4,26 4,44 4,62 4,80 4,98 5,16 5,34
CVF (l) 4,00 4,29 4,58 4,87 5,16 5,46 5,75 6,04 6,33 6,62 6,91
25 VEMS (l/s) 3,37 3,55 3,74 3,92 4,10 4,28 4,46 4,64 4,82 5,00 5,18
CVF (l) 3,87 4,17 4,46 4,75 5,04 5,33 5,62 5,91 6,20 6,50 6,79
30 VEMS (l/s) 3,21 3,39 3,58 3,76 3,94 4,12 4,30 4,48 4,66 4,84 5,02
CVF (l) 3,75 4,04 4,33 4,62 4,91 5,21 5,50 5,79 6,08 6,37 6,66
40 VEMS (l/s) 2,89 3,07 3,26 3,44 3,62 3,80 3,98 4,16 4,34 4,52 4,70
CVF (l) 3,50 3,79 4,08 4,37 4,66 4,96 5,25 5,54 5,83 6,12 6,41
50 VEMS (l/s) 2,57 2,75 2,94 3,12 3,30 3,48 3,66 3,84 4,02 4,20 4,38
CVF (l) 3,25 3,54 3,83 4,12 4,41 4,71 5,00 5,29 5,58 5,87 6,16
60 VEMS (l/s) 2,25 2,43 2,62 2,80 2,98 3,16 3,34 3,52 3,70 3,88 4,06
CVF (l) 3,00 3,29 3,58 3,87 4,16 4,46 4,75 5,04 5,33 5,62 5,91
70 VEMS (l/s) 1,93 2,11 2,30 2,48 2,66 2,84 3,02 3,20 3,38 3,56 3,74
CVF (l) 2,75 3,04 3,33 3,62 3,91 4,21 4,50 4,79 5,08 5,37 5,66
80 VEMS (l/s) 1,61 1,79 1,98 2,16 2,34 2,52 2,70 2,88 3,06 3,24 3,42
Anexa II
CVF (l) 2,50 2,79 3,08 3,37 3,66 3,96 4,25 4,54 4,83 5,12 5,41
Anexe
85
Anexa III Anexa IV
3,69
3,85
3,69
3,97
170
170
VOLUMULUI EXPIRATOR MAXIM PE SECUND
3,40
3,55
3,40
3,67
165
165
VEMS n litri pentru brbai 15-91 ani (Crapo, 1981) =
VALORILE PREZISE ALE VOLUMULUI EXPIRATOR MAXIM PE SECUND I
3,12
3,26
3,12
3,38
160
160
2,85 VEMS n litri pentru femei 15-84 ani (Crapo, 1981) =
2,99
2,85
3,10
= (0.0342 x (nlime n cm)) - (0.0255 x (vrst n ani)) - 1.578
155
155
VEMS n litri pentru brbai 65-85 ani (Enright, 1993) =
CAPACITII VITALE FORATE LA COPII
2,60
2,74
2,60
2,84
150
150
= (0.0378 x (nlime n cm)) - (0.0271 x (vrst n ani)) - 1.73
(DUP G.POLGAR, V.PROMADHAT, 1971)
2,37
2,60
145
145
= (0.0281 x (nlime n cm)) - (0.0325 x (vrst n ani)) - 0.09
2,14
2,36
140
140
= (3.44 x (nlime n m)) (0.033 x (vrst n ani)) - 1.00
nlime (cm)
nlime (cm)
1,94
2,15
135
135
1,74
1,94
130
1,56
1,75
125
125
1,39
1,58
120
120
1,24
1,41
115
115
1,09
1,25
110
110
VEMS (l/s)
CVF (l)
CVF (l)
Bei
Fete
190 398 421 433 438 436 432 424 414 402 389 375 361 347 332 317
Anexe
185 482 529 558 573 578 576 569 557 543 525 506 486 465 444 422
190 488 536 564 580 585 583 576 564 549 532 513 492 471 450 428
89
Anexa VII Anexa VIII
Nu Nu
Da
Da VEMS 40 - 60% Obstrucie moderat
CVF 50-60% din valoarea prezis Restricie moderat din valoarea prezis
Nu Nu
VEMS < 40 % din Da
Da Obstrucie sever
CVF < 50% din valoarea prezis Restricie sever valoarea prezis
Da
Da
Nu Da Nu
Da Nu Da Nu Da Nu
CV - capacitatea vital
CPT - capacitatea pulmonar total
DLCO - capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon
LIN - limita inferioar a normei
exemple clinice
1. BPCO
Brbat, vrsta 56 ani, talia 176 cm, ponderea 78 kg, fumtor 25 pachet-an,
tuse cronic 5 ani.
Spirometria
Iniial Postbronhodilatator
Anexe 93
2. Astm bronic
Pacient de 37 ani, talia 169 cm, ponderea 57 kg, accese de dipnee 1,5 ani.
8
Iniial VEMS
PEFmetria
6 Peste 20 min
PEF iniial, l/min 285
4
VEMS
PEF postbronhodilatator, l/min 375
Comentarii:
Rezultatele iniiale ale spirometriei sunt caracteristice pentru obstrucia bronic
200
moderat (VEMS - 72%, VEMS/CVF - 65%). Bucla debit-volum i curba volum-
timp sunt de tip obstructiv.
Testul bronhodilatator este negativ (VEMS a crescut doar cu 4% i VEMS/CVF
a rmas neschimbat). Se constat obstrucia bronic ireversibil, caracteristic pentru 100
bronhopneumopatia cronic obstructiv. DLCO este sczut, ceea ce este caracteristic
pentru emfizemul pulmonar.
Cazul demonstreaz pattern-ul obstructiv de disfuncie ventilatorie. Conform
d s d s d s d s d s d s
datelor examenului pulmonar funcional se poate afirma bronhopneumopatia cronic 1 2 3 4 5 6 ziua
obstructiv, stadiul II (moderat) dup GOLD.
2,71
0
2,17 Iniial
-2
Peste 20 min 8
-4
1 6
-6
4 VEMS
-8
Debit(l/min)
Volum (l) VEMS
Timpul (s) 0
-2 2,71
Capacitatea de difuziune: DLCO apare crescut. 2,17
Iniial
-4 Peste 20 min
1
Comentarii: -6
Rezultatele spirometrice iniiale sunt caracteristice pentru obstrucia bronic
moderat (VEMS - 66%, VEMS/CVF - 55%). Bucla debit-volum i curba volum- -8
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
timp sunt de tip obstructiv.
Volum (l) Timpul (s)
Testul spirografic bronhodilatator este pozitiv (VEMS a crescut cu 24%, PEF a
crescut cu 24%). Variabilitatea circadian a PEF a constituit 21%.
La pacient se constat obstrucia bronic reversibil la bronhodilatatori ceea
ce este caracteristic pentru astmul bronic.
DLCO este crescut.
Conform datelor examenului pulmonar funcional se poate stabili diagnosticul Capacitatea de difuziune: DLCO este sczut.
de astm bronic persistent moderat (treapta III, dup GINA).