1. Indicatori epidemiologici indicatoni sunt exfensivi— de greutate specifica, descriv’structuré fenemeniili intensivi— indici de trecventa sau de intensitato Indicatoril intensivi - indici de frecvanta sau de intensitate 1. Ineldenta — numarul de cazuri noi da cancer intr-o perioada de timp, intr-o comunitate, intr-o tara raportat la 100.000 de locuiton 2. Prevalenta - numarul de cazun noi si vechi de cancer care exista la un moment dat intr-o Populatie, raportat la 100.000 de locuiton 3. Mortalitatea — numarul de decese prin cancer intr-o populatie pe an raportat |a 100.000 de locuitori 4 Fatalitatea — procentul deceselor prin cancer din populatia cu cancer Sursele acestor indicator’ - cametele de sanatate ale bolnavilor - fogistrele intraspitalicesti - Registrul National de Cancer - Cortificatele de deces 2. Obiectivele stadializarii TNM si raspunsul obiectiv la tratament al tumorilor Selectarea tratamentulul adeovat (primar $1 adjuvant), Estimarea prognosticului Evaluerea réspunsului la tratament Faciliteaza schimburile de informatil intre diverse centre de tratamant. Contnibutie in cercetarea neoplezillor umane. Raspuns obiectiv Remisiune completa - disparitia completa a tuturor leziunilor observate, mentinuta cel putin 4 saptaman Remisiune partiala — diminuarea cu > sau cel putin 50% a leziunilor observate (timp de celputin 4 saptamani), fara aparitia altor leziuni Boala stationara - reducerea cu mai putin de 50% a leziunilor existente, sau cresterea cu mai putin de 25% a acestora, fara spanitia de noi leziuni Boala evolutiva — cresterea cu cel putin 25% 6 leziunilor existente Sau epanttia de leziuni nol 3. Screening in cancer de col uterin + Testul Papanicolaou (Pap smears): - test simplu, nedureros care detecteaze celulele anormale de ls nivelul colulul si endocolulul uterin ~ cu niste periute fine se recolteaza celule de la nivelul colului si fundurilor de sac - se intind frotiuri care sunt colorate si examinate la microscop pentru detectarea modificarilor celulare ASenzitivitate: 51% “Specificitate: 98% — Reducerea mortalitatii prin cancer de col uterin cui 90% + Daca toate femeile ar efectua regulat teste Babes-Papanicolaou si control clinic genital , cele mai multe stati premaligne ar putea fi depistate precoce si vindeeate conservator: + Intervalul de screening este de 3 ani + Intervalul de varsta: intervalul de viata sexuala activa + Limita superioara: preferabil mu sub 60 de aniSemne directe/indirecte cancer_=-scrie si sub § Semne directe de cancer =tumora - aceasta poate fi tumora primara - in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii avansate stumora metastatica +adenopatie - cel mai frecvent (in 60 - 70% din cazuri) -ulceratia Semne indirecte de cancer ‘curgeni anormale (Seroase, sanguinolente, purulente) -semne de compresiune «la nivel pelv-abdominal - tulburari de tranzit, icter, dispnee, polakiurie, nictunie sla nivel mediastinal - disfagie, dispnee, tuse, sughit, sindrom de vena cava supenoara sla nwvel medular - semne neurologice —semne de stenoze sau obstructii ~sindroame paraneoplazice —manifestari generale" pierdere ponderala, prurit, febra, apetit selectiy, alterarea starii generale Zmanif de alarma smodificarea tanzitulu' intestinal, tulburani functionale digestive sau unnare smodifican eparente ale leziuniior cutanate congenitale *plaga care nu se vindeoa, tumefactie care nu dispare shemoragi (digestive, urinare, hemoptiil, metroragii) snodul palpabil sau induratie (san, parti moi) stulburari permanente de deglutitie spersistenta disfoniei, tuse iritativa, madificerea caracterului tusei Urgente datorate tratamentelor oncologice * hematologica - neutropenia febnia, trombopenia + sdr de liza tumorala + insuf renala postchimioterapie + tromboza VCS la pacientii cu catetere centrale Durerea. ‘* 30 — 40% la paciontii cu cancer la diagnostic v 65 — 85% la coi cu boala avansata + Unul din cele mai frecvente si de temut simptome © Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziunitisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de termeni «Este prin definitie subiectiva. Este “cea ce pacientul spune ca este’ © Etiologia: *Invazie tumorala (70%) v Invazie osoasa vv Obstructii de organ sau ducte wv Ulceratii ale mucoaselor v Obstructie sau invazie vasculara - invazie sau compresie neurela *asociate tretamentulul (20%) v Proceduni de diagnostic si stadializare v Chirurgie v Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita) v Chimioterapie (mucozita, nevrita) *Sindroame datorate cancerulul (<10%) v Debiltate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale) *Nelegate de boala sau tratament (<10%)Durerea in cancer - Fiziopatolo: 10. Durerea in cancer- caracter temporal Acuta Cronica Debut bine definit insidios Cauza determinabila indeterminabila Management tratament preventie Administrare parenterala oraltransdermal Efecte adverse acceptable inacceptabile Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor - Durere somatica - Durere viscerala Durere neuropatica’ lezarea tesutulul nervos Cai de metastazare + Calea vascularé © Caloa limfatioa + Cales peritoneala + Calea tubara + Calea bronhogend ‘+ Caloa lichidului cofalo-rahidian * Extensia de-a lungul tecii nervilor gi a rdacinilor nervoase -Calea vasculara-este cea mai importante.Celulele maligne desprinse din tumora primitive patrund in capilarele venoase de neoformatie ce au o permeabilitate mai mare decat cele normale Metastazarea pe aceasta ests tipica pt sarcoame si anumite tipuri de carcinoame|ex cel renal) c fatice-diseminarea pe aceasta cauza este responsabila de aparitia limfadenopatillor Cel mai adesea,carcinoamele disemiineaza pe cale limfatica,sarcoamele foarte rar.Celulele maligne se desprind din tumora primara si patrund in canaliculele limfatice fie sub forma de coloana, fie sub forma de emboli -Calea peritoneala-este caracteristica tumorilor ovariene si mai rer pentru cancerul endometrial sau al tubului digestiv.ce a depasit seroasele Calea tubara-caracterist.ca cancerelor ovarione :Calea bronhogena-ot cancerele pulmonere si mai rar pt cancerele laringiene si traneale :Calea LCR‘tumon cerebrale.Celulele neoplazice din tumora primara se pot fxa,prin LCR .intr-un alt Segment al SNC. Indicatii de biopsie ganglionara a copil ~ adenomegalie care se mentine/ creste 12 saptmani ~ asociere cu febra si/sau hepatosplenomegalie - asociere cu anomalii Rx. de medias Compresia medulara “apare la 1-5 % dintre pacienti oncologici -este o reala urgents-intarzierea terapiei poate duce la instalarea ireversibila 8 paralizie! ~se datoreaza in 95% din cazuri metastazelor extradurale care invadeaza, coloana vertebrala -localizare’ -70%-toracica -20%lombosacrata -10% cervicala -10-40%-multifocala -cancerul mamar, pulmonar, prostalta, renalimfoame, melanoame -meta osoase cu punct de plecare neprecizatTablou clinic: a)semne precoce-durere la niv coloanei vertebrale 90%{accentuata de miscare,tuse,stranut) b)semne interme —tulburari senzariale c)semne tardive-deficit motor-ulb de mers retentie urinara,constipatie -paralizie definitivain cateva ore pana la zile] -glob vezical -tonus rectal diminuat Ex. Obiectiv-spasticitate,rofiexe osteotendinoase modificate,tulouran senzoriale motori in avel de nivelul compresiunii madulare Ex paraciinic- Rx vertebrala -CTRMN 1! Consult neurologic Tratament-radioterapie-standard -corticoterapie-dexametazona -chirurgical-rezectia corpulti vertebral pt tumorile situate ant de canalul medular -laminectomie post pt tumorile localizate post de canalul medular -chimioterapie-pt tumor sensibile 11. Raspunsul imun ‘* Componenta aferenta = limfocitele T si B care recunosc anumite antigene caracteristice celulelor maligne © Centrul imun = organele limfoide * Componente eferenta ~ celule etectoare’ limfocte T helper, T citotaxice, celule NK, limfocite killer activate, limfocite infiltrative tumorale, macrofage — anticorpi produsi de limfocitele B ~citokine sintetizate de limfocite si monacite 12.Diagn de certitudine al cancerului Diagnosticul de cancer (de ceriitudine) se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea afirmandu-se pe baza modificarii morfologiei colulare si a arnitectuni tisulare; * este esentials obtineres corecta a matenalulul biologic * uneori diagnosticul microscopic este dificil, find necesare examene suplimentare (imunohistochimice) Nu este permisa inceperea nici unui tratament specific bolii canceroase fera un diagnostic de certitudine 13. Factori de prognostic care tin de tumora factor prognostic: variabila clinica, biologica sau terapeutica existent |a momantul diagnosticuli sau a tratamentulul initial, caro este asociata cu o influonta semnificativa statistic asupra supravietuiril generale sau a supravietuinii fara semne de boala +Factori anatomopatologici —stadiul histopatologic —tipul histologic —Gradul de invazie —gradul de diferentiere +Facton clinici ~stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial extensie ganglionara, extensie la distanta) ~evolutia preterapeutica —semne si simptome asociate +Facton biologici - markeri tumoraliFactori anatomopatologici(1) Apreciaza extensia cala anatomica a boli si agresvitatoa tumors ™ stadia! anatomopatologie- apreciaza extensia anatonxpstologics a boii, respectand in general aceleas crite casi a stadializeren clinica + dimensiunile tumor -ciametes, nivel de invazie in prafunzime © Status-ul ganglinilor regional ~ numarl si dimensiunile ganglionilorinvactat + diseminarea Ia dstanta-tipul si localizarea metastazeloe * tipul histologic -unal din cei mai important factor prognostic aaturi de stadializare pentru aceeasi localizare prognosticul difea in functie de pul histologic, gradul de invazie infltatrca tumor in esuturileadiaoente ~ factor prognostic semificativ CCrtesu pentru unele sisteme de staializare histologica (Dukes (colon), Clark, Breslow(melanom)) fngilnea wnnori in tesuturile vecine invaziaintalimfatica st intravaseulara invazia nourala infiluarea limfoctara peritumorala (considersta de unii marker de aparare a organismal gazda) ruperea capsule ganglionare Gradul de diferenticre (G) + reprezinta penta unelelocalizari element prognostic principal, mi important chiar deca ipa histologic, ragresivitate a tumor * Inunele localizar face parte din stadializare + seapreciaza in functie de aspectul celulelor tumorale, indice mitotic, prezenta atipiloe # G1 =bine diferemiat, G2 = moderat diferentiat, G3 = slab difeentiat, G4 = nediferen cal tumora este mai slab diferentiata sprognosticul este cu atat mai nefavorabil cu Factori clinic, Se olin din + examen clinic Ex. praclnice, imagistice ™ Stadia elinle-extensia bolt ‘¢Se apreciava in sistem international T(«umora) N (adenopati) M (metastaze) ‘repreainta cel ma freventfoloit factor prognostic si cel mai important * Evolutia preterapeatica - poate sugcra si cvolutia ulcrioara ‘dura istoriei naturale a boli in absentatratamentuli (interval dintre apaitiaprimlui sema sau simptom si momentul diggnesticul si ‘eatamentuluiy ‘* modal de evolutie i timp (timpul de dublare a volurnulu tumoral) Senne si simptome asociate + semnele B (febra,transpirati,scadere ponderala) in imoame, + scaerea ponderata,febrareprezinta facori de prognostic si in alte localizari (stom, rnich, plaman) + de asemenes pot sugera afectareaaltoroxgane, pot limita eplicarea unce txtameate " Factor’ de prognostic de linia 1-, sunt uli pentra apreciereaagresivitatit tumorale Principali factor biologic de prognostic sunt + marker tumoral: recepiori hormonalt Indic de prolierare ‘oncogene, antioncogene, produit acestons ‘markerii tumorali- principal markeri tumoral cu valoare prognostica sunt ‘simunoglobulinele monoclonale - ia miclomal multiply “antigene oncofetale ‘antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive ‘alfa fetoprotcina (AFP)- in hepatoame, tumor disembrioplazice ‘alte antigene specifice tumorale *CA 15-4 in eancerul mama *PSA in cancevul prostate, ‘senzime sevice LDH, si covelareaacesteia eu AFP si HCG - in cancer testiculare gama GT -in lealizati hepstice ‘shormoni HCG in coriocareinom stoglobulina -in canceretioidiene scatecolamine - in tumori suprarenalion? sseroionina - in eurcinoide ssubstante hormon-Hike- in sindscane parancophazice14. Reactiile adverse ale opioidelor * Frecvente ~ constinatia ~ greata si varsatunle - sedarea si ameteala © Ocazionale - sindrom confuzional = miocionii ~ xerostoma - colici biliare -retenti acuta de urna - transpiratil ~ prurit - depresie respiratorie Strategii de reducere a efectelar adverse ™ supraveghere pana la apantia tolerantel la efectul secundar respectiv Mm traterea efectelor secundare ™ schimbarea cu alt opioid reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatil sau tratament non-farmacologic Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui antagonist. Clinic dabuteaza cu anxietate, intabilitate, frisoane alternand cu buteuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala; simtomele apar la 6 ~ 12 ore de la intreruperea medicatisi sau mai repede la administrarea unui antagonist La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominal, insomnii, la 24 - 72 ore de la intrerunere ™ Dependenta psihologica = sindrom psinologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita acestula, utlizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuida unor efecte negative ™ Toleranta = pierderea efectulul farmacologic in utlizare indelungata (cresterea progresive a do: pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolil, Poate fiun efect pozit de adaptere la efectele adverse lor 15. Precocitatea diagnosticului in cancer. Precocitatea diagnosticului are repercursiuni asupra evolutiei ulterioare (supravietuire, eventuale handicapuri) In clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadille curabile ale acestuia Diagnosticul precoce poate fi + infraciinic, putand fl pus numai prin metods paraciinice si de laborator, de cole mai multe ori descopenre intamolatoare - stadiul 0 sau in situ ‘© clinic - cuprinzand in general stadiile | si I de boala Principalii factor’ implicati in diagnosticul precoce sunt « boinavul - conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absent simptomatologiei (controale periodico); educatia sanitara are un rol important + medicul - la examinarea unui pacient trebuie avute in vedere si posibilitatea existentel unui cancer: manifestarile precoce trebuie recunoscute: trebuie efectuat examenul clinic corect si complet 16.Depistarea precoce in cancer.Depistarea est descoperirea unui cancer inainte de aparitia somnelor clinice ale bolil Anticipeaza diagnosticul obisnuit printr-un test care separa persoanele aperent sanatoase de cele care pot suferi de boala. Diagnosticul precoce este identificarea primelor semne olinice de boala prin autoexamen sau examen medical 17.Imunoterapie. imunotorapia activa Se refera la imunizarea organismulul afectat de boala maligna determinand in final 0 reactie imuna capabila sa elimine sau sa incetineasca cresterea tumoril rezultatele depind de volumul si imunogenitatea tumori si de imunocompetenta gazdei Imunoterapia activa nespecitica * Locela © _urmareste inducerea unui raspuns imun celular imediat sub actiunea unor substante diverse © Gel mai frecvent utilzate sunt bactenile si produsii bacterioni numiti adjuventi imuni care sunt mai eficienti in contact direct cu tumora (BCG, C. parvum) © alti modificatori ai raspunsului biologic utlizati sunt citokinele + sistomica © stimulari sistemice cu agjuvanti imuni Imunoterapia setiva specifica + Vaccinuri preparate din celule tumorale autologe sau heterologe asociate de obicei cu adjuvanti imuni cu rolul de 8 creste capacitatea macrofagalor de a racunoaste antigenele tumorale si de @ declansa raspunsul imun. + Antigenicitetea celulelor tumorale este foarte importante pentru acest tip de imunoterapie + Primele expenmente in cazul cancerelor ou etiopatogenie virala Imunoterapia pasiva ‘+ Administrare de anticorpi sau celule cu actiune anttumorala « Administrarea de celule imunocompetente capabile sa medieze un raspuns antitumoral se mai numeste si imunoterapie adoptiva Imunoterapia pasiva - anticorpi © Se folosesc anticorpi monaclonali sau policlonali ‘© Reprezints o modalitate de terapie tintite * Celulele tumorale cuplate cu anticorpi sunt distruse apoi prin sistemul complementulul sau prin citotoxicitate celulara anticorp-dependenta ‘+ Anticorpi pot fi cupiati cu cttostatice, toxine sau radioizotop! Imunoterapia celulara adoptive + Se folosesc celule efectoare «Initial s-au utilizat limfocite killer activate, recoltate de la pacient prin afereza, crescute in culturi stimulate cu interleukine si apoi reintraduse pacientului In prezent sunt studii si cu limfocite infitrative tumorale, care ar fi atrase specific de catre celulele tumorale Imunoterapia indirecta © Crestsrea gradului de imunocompetenta prin indepartarsa factorilor suprasori 418. Semne de cancer la copil+ Tumora vizibil3 / palp abil + Adenomega lia + Hepato / splenomegalia + Cefaleea + Semne neurologice + Dureri osoase + Sindram hemoragipar + Semne generale de boala: paloare, astenie, febra 19, Sindromul de VCS -obstructia VCS in traseul ei prin mediastinul post-se dat compresiei,invaziei,trombozei Cauza -tumori mediastin superior, invazie, tromboza Leucemii acute, neuroblastom, sarcoame, timoame, tumori cu cellule germinale, tumori pulmonare) -Metastaze limfatice meciastinale - cancer mamar, testicul, pulmonar Cancerele pulmonare (celule mici si epidermoid) determina >85% locul 1(oulmonare limfoame, metastazo) Cauze nemaligne(rare) — gusa retrosternala, sarcoidoza, TBC, fibroza mediastinala postiradiere. -Utilizarea cateterslor venoase central la bolnavi neoplazici Simptomatologie: Ortopnee, cefalee, tumefactie faciala, vert, lipotimii, paloare brusc instalata. Obiectiv: Facies pletonic, edemul fetei si al gatului, distensia venelor jugulare, puls paradoxal, modificari ale tensiunii arteriale, paloare, circulatie colaterala prin deviatia catre sistemul azygos + Compresie traheala: tuse, dispnes, wheezing Rar pune viata in pericol, doar atunci cand se asoclaza cu adem carebral Diagnostic + Diagnosticul trebuie stabilit cu metode cat mai putin invazive (colaps circulator si respirator - in cazul unai anastezii generale] — RMNICT, + Rx toracica ~ Opacttate paratraheala dreanta + Biopsie medulara, biopsie genalionara ( cu anestezie locala), pleuro/pericardocenteza + Dace pacientul nu poate tolera anestezia generala se aplica tratament empiric + Toracatomie, toracoscapie, bronhoscopie Dd. Dif. IC Congestiva — Absenta puisatillor jugulare, absenta tahicardiei si galopului Tratament: -Radioterapie - tratamentul de electie in cancerul pulmonar cu celule mari NSC paliativ ~ curatiy in limfoame, seminoame mediastinale ~ Ameliorare in 70-90% din cazuri -Chimioterapie — paliativ incancere cu cel mici, in asociere cu radioterapia - Curatv in Limfoame mediastinals, seminoame Tumori mediastinalo cu celule germinale Dupa 3 cicluri se evalueaza cazul Daca s-a obtinut remisie, se continua inca 3 cicluri Daca nu, se va utiliza alt protocol -Simptomatic: Oxigenoterapie pt dispnee Diuretice — Furasemid 20-40 mg/zi Corticoterapie — Dexametazona, hidrocortizon Antitrombotics — streptokinaza, urokinaza Anticoagulante — heparina, warfarina{ RADIOTERAPIE EXTERNA (TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) - sursa de radiatii este oxterioara corpului, iraciere transcutanata -se realiz cu acceleratorul de particule sau sursa radicactiva cu cobalt 60 -fadioterapie conformationala se realiz cu ajutorul CT care permite determinares volumului de iradiat si volumul ce trebuie proteat Aceste volume sunt conturate in 3D cu ajutorul unui program dedicat Incidenta fase. de iradiere este ultenor fixata in functie de vol tumoral si organele la risc’ -radioT conformationala cu modularea intensitatii(IMRT )-ofera posibilit unei precizii superioare(prin modularea intensit comp fascicolului de raze) 2. BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) — sursa radioactiva vine tm contact direct cu fesutul sau se afta in tesut se fol surse radioactive ce emit radiatil de intensit mai mica-care iradiaza cativa cm S.IRADIERE METABOLICA (injectare subst radioactive cu tropism pt. an. tesuturi, ex iod rad. pt tum tiroidiene radiocaptante) 21,Tipuri de administrare a chimioterapiei Este o modalitate de a trata cancerul Scopul chimioterapiei — combate macro sau micrometastazele 1. paliativ — in cancerele giseminante ‘cand exista un beneficiu biologic — 0 imbunatatire a calitatii visti de reconvertire [a operabilitate — trebuie sa fie redusa tumora (extinsa local) pentru a fi operabila 3. chimioterapie adiuventa seu de consolidare @ rezultatulul obtinut in operatie dupa extirpare. Nu onice cancer operat se preteaza in acest Scop. Se face cand exista markeri nistopatologici pozitivi (inyazia intralimfatica si intravasculara). De exemplu: - pentru o tumora de colon se face chimioterapie doar postoperator. se observa daca a strapuns seroasa - cancer mamar 4. chimioterapie noadiuvanta — in cancerul aparent initial neoperabile, se face in cancerele agresive (evaluate dupa timpul de dublare | Cancerul mamar (determinarea catepsinei D ~ cantitete crescuta ¢ semn de agresivitate) — std 1 si 2 15% cin pacienti mor dupa primul an de la operatie si acestea se preteaza la CHTP neoadjuvanta 5. chimioterapia curativa — cancere perfect controlabile prin citostatice, acestea raspund foarte bine la radioterapie. Cancerele care cedeazala chimioterapie, cedeaza si la radioterapie sila tratamentul chirurgical Exemplu: seminom testicular, coriocarcinom placantar Trebuie folasite substante care nu induc alt cancer 22.Modificarile celulei maligne in raport cu celula norm: Celula canceroasa — caracteristici generale Hipercromatism Modifican de forma si volum ale diverselor componente celulare Mai multe mitoze, indici mitotici anormali Independenta fata de factorii de crestere, cu proliferare anarhica Diferentiors mai slaba, chiar lipsa diferentierii Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu diviziune asimetrica (permite solectia clonelor color mai agresive) © Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de @ migra in lungul vaselor limfatice si in cavitati neturale si de 6 metestaze la distante Celula normala se multiplica ca urmare a unor factori ai proliferarii.unii stim(TGF alfa).altit inhib(TGF beta) aflati in echilibrucendoctin paracrin,apocrinCaractetistici iune asimetrica (permite selectie - Hoterogenitate colulara, datorata instabilitatiy genemului cu di clonelor color mai aaresive) - Capacitatea de a invada tesutunle din jur, de a migra in lungul vaselor limfatice si in cavitati naturale si de a metastaza la distanta Particularita transformarea : capacitatea do 2 produce noi tumori daca sunt transplantate la un primitor sinoraic. alterarea inhibitisi de contact ~ modifican ale membranel celulare CANCERUL=BOALA MB. CELULARE ‘© modificari functionale © alteran ale permeabiltati © jonetiunilor intercelulare, © sarcinilor electrice de suprafata © enzimelor membrane’ celulare © alterarea compozitiei membranelor - alterari genice = modificari cromozomiale = Deletia Aparitia cromozomilor inelari Inversille Amplificarea genica ‘Translocatiile — implica particioarsa a doi cromozomi neomolog), pot f + translocatii reciproce * translocatii nereciproce ~ alterari biochimice - = modificari antigenice — 23.Caracteristicile cel canceroase-conclu: =remanieri genomice(pierderi de alele,modific cromozomiale) -activarea unor oncogene si represarea unor antioncogene -instabilitate cariotipica,genomica si fenotipica -proliferare necontrolata -capacitate metastatica cu achizitionarea unor fenotipul nol(plerderea adeziunil.rezistente noi) 24,Invazia locala invezia_locala — depasirea membranei bazale si invadarea structurlor subiacente (pentru carcinoame) si distrugerea strome| interstitiale (sarcoame) Suocesiunea inveziei locale se explica prin scaderea adezivitati celulel meligne si modificarea potentialului electric al membranei si deficienta de jonctiune intercelulara ceea ce duce la atasarea colulei maligne ja membrana bazala si degradares ei in portiunea non colagenica sub actiuneaenzimelor celulei maligne. Locomotis celulei maligne apare prin modificari de forma si mobilitate, interactiunea dintre calula maligna si tesutul gazda. Pentru sarcoame, stroma intersitiala ¢ distrusa de snzime de tipul catepsine, peptidaze, etc Extensia locala prin © contiguitate (din aproape in aproape) = permeatio "= embolizare Tumora poate Inlocui organul in totalitate si se poate oxtinds in fesuturile vecine prin acelasi mecanismEtapele invaziei local Scéderea adezivitatii celulelor maligne Atagarea (ancorarea] celulelor maligne la membrana bazalagi degradares acesteia Locomofia celulelor maligne Interacija dintre celulele maligne gi fesutul gazda Dezvoltarea localé a tumorii - factor angiogenic (TAF) Volkman care stimuleazé neoangiogeneza tumorala Dezvoltarea local depinde de * Timpul de dublare caracteristic tumor © Aoresivitatoa calulara * Capacitatea de aparare « gazdei © Compartimentele ciclului celular la nivelul tumorii (celule tn repaus GO, celule th div ide vascularizatie une G1, S, 62, M gi celule care mor — datorita inegali 25.Etapele metastazei Metastazarea — migrarea calulelor maligne de la nivalul tumorii primare in alte tesutun si organe aflate la distanta, unde se fixeaza si se dezvolta pe cont propriu formand metastaze Etapele metastazari desprinders celulelor maligne ain tumora primara Patrunderea in circulatie venicularea in circulatio opnirea colulslor maligna in circulatia din tesutur/organe extravazarea celulelor din microciroulatie nidarea celulelor maligne dezvoltarea coloniilor de celule tumorale Noosens 26.Markeri tumorali Fac parte din principalii factori biologic! de prognostic markerii tumorali - principalii marken tumorali cu valoare prognostica sunt: © imunogiobulinele monocionale - in mielomul muttiplu © antigene oncofetale = antigen carcinoembrianic (CEA) in cancere digestive + alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice © alte antigene specifice tumorale + CA 15-3 in cancerul mamar * PSA in cancerul prostatei © onzime serice * LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testioulare * gama GT - in localizeri hepatice © hormoni * HCG in conocarcinom + troglobuline - in cancere tiroidiene + catecolamine - in tumoni suprarenaliene + serotonina - in carcinoide + substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice 27.Scara OMS de terapia durerii treapta I - pana la VAS 4 - durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/- adjuvante treapta Il ~ pana la VAS 7 ~ durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treacta |; opioid minor: codeina, dihidrocodeina, tremadolul; +/- adjuvante treapta Ill — peste VAS 7 — durere severa, se inlocuieste opioidul de treapta Il; opioid mejor: morfina. hidromorfon, metadona, fentanyl: +/+ adiuvante28.Asocieri terapeutice Chirurgie +RADIOTERAPIA PREOPERATORIE > Scop — elimina boala microscopic’ de la marginile tumorii, scade potentialul de diseminare tn momentul interventiei chiruraicale, diminu& volumiul tumoral - rat mai mare de rezecabilitate > Dezavantaje — poate interfera cu procesele normale de vindecare gi cicatrizare pastoperatorii Chirurgie +RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE > Scop — elimina tumore reziduala, disiruge focarele subclinice > Dezavantaje - intérziere in inceperea iradieni pana la vindecarea completa postoperatorie modific&ri vasculare postoperatorii pot influenta efectul iradieri RADIOTERAPIA $1 CHIMIOTERAPIA > Inaintea iradierii — reduce volumul tumoral. > Concomitent cu iradierea — interfera cu tratamentiil local ~ efect pe boala subciinic’ metastatic’ fail BdWV 3 chiar supraadiiv + cu 29.Volumul tinta Volumul jinta este imparpt in componente: > Volumul tumoral primar (‘gross tumor volume" — GTV) — masa tumorala, determinata prin palpare sau tennici imagistice. Se folosesc notiurile de GTV pnmer si GTY ganglionar. > Volumul tumoral clinic (‘clinical tumor volume'- CTV) - volumul tisular ce confine GTV si/sau formatiuni maligne microscopice subclinice. in specificarea CTV, radioterapeutul trebuie s8 aib& In vedere extensia microscopicd tn vecinatatea tumorii gi c&ile naturale de extensie > Volumul tumoral de plan (“o/enning tumor volume* — PTV) ~ se specifica marginile care trebuie adaugale Mn jurul volumului tint& clinic pentru a compensa migcarils inerente ale pacientului, ale organelor gi tumorii GTV-constituie extensia tesutului tumoral identificata prin examinarea clinica /imagistica CTV-contine GTV+ tesutul inconjurator cu boala subclinica-ariile de extensie locala limfoggl PTV-este volumul ce urmeaza a fitratal(CTV+ margini de siguranta) 30.Realizarea planului de tratament Etape + Pozitionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT — fn prezent, utiizand tehnicile modeme cu reconstructio 3D) + Delimitarea tumorii, volumului finta gi structurilor critice + Stabilirea dozel ‘* Stabilirea fascicolelar, formolor si dimensiunilor campurilor. © Calcularea dozei © Optimizarea planului gi evaluarea lui © Ventficare 31.Etape in evolutia cancerului Cancerul are mai multe stadii biologice: a) initierea — apar mutati la nivelul unei celule stem ca urmare @ expunere la un agent initiator: chimic, fzic, viral a. Este un fenomen de scurta durata dar memorizat ca o stare premaligna, pur genetic b. Modificari ADN ireversibile, doar daca se excizeaze si se inlocuiesc nuclectidele alterate . Se incearca blocarea cu anti-initiatorib) faza de crestere — cresterea celulei initiate , favorizata de agenti fizici, chimici, microbieri, virali €) promotia(promovarea) — actiunea unui agent promotor asupra unel colule initiate. fenomen epigenetic. El nu e carcinogen pentru o oelula neinitiata Are durata mare de actiune, in trepte Promotia nu e aditiva, poate fi reversibila Depinde de doza prag a agentului Apare celula maligna. De Ia initiere pana la promotie, perioada poate fii de 20-30 de ani Aceste prime 2 etape au durata variabila, 15-30 ani pentru anumite tumori (epiteliale) si mult mai scurta pentru alte tumori (tesut conjunetiv, hematopoetic) Pentru aparitia unui cancer sunt necesare 8 sa mai multe evenimente mutationale independente Intierea si promotia sunt dependente una de alta si complementare. Initierea trebuie sa praceada promotia 4) Conversi cancer a Un numer variabil 10-1.000 pot fireconvertite (raspuns imun) b_ prin factori ce tin de gazda (intemi) evolueaza ireversibil spre un cancer manifest E putin dependenta de factorii externi c Nuse poate detects prin metade de analiza cantit d preschimbarea) — 0 parte aintre aceste celule maligne evoluesza spre iva sau calitativa e) propagarea — crestere numarulul de celule neoplazice sud influena factonilor interni (intr- © penoada vanabila- intrere cateva,luni si ani a Numerul creste pana la 10° si rezulta o tumora avasculera {tumora alba) in care membrana bazala nu e depasita si se hraneste pnn difuziune si imbibitie = carcinom in situ Nu sunt semne, simptome de boala Se poate detecta microscopic Durata variabila |uni-ani Conditionata de factorii intemi (hormonali pt san si prostata). Cei extemi au influenta mica. f)_ progresia — invazia locala si metastazerea, cresterea masei tumorale a. Intre carcinomul in situ si carcinomul clinic manifest exista faza de microcancer — cu diagnostic de certitudine numai histologic (de la 10° la 10° celule) b. trecerea de la cancer ocult l2 cancer manifest clinic. Invazia locala — depasirea membranei bazele si invadarea structunlor subiacenite (pentru carcnoame) si distrugerea stromel interstitiale (sarcoame) 32.Modalitati de screening Depistare = screening = triaj Tipuri de depistare: Depistare in masa = act de sanatate publica Se aplica populatiei dintr-o anumita arie geogratica ‘Scop: Impartirea populatie! in 2 grupe - Grupa cutestul (-) - Grupa cu testul (+): necesita alte investigatii pentru afirmarea sau infirmares da. de cancer Depistare individvala (‘oportunista’)- onentata de facton de nsc - Se limiteaze la pacientii care se adreseaza medicului pentru alt moti, - este recomandata de medicul specialistPRINCIPALELE METODE DE DEPISTARE + Clinice. autoexamen , examenul clinic medical (+ dg.precoce) Ex. autoexamenul si ex. clinic al sanului, tuseul rectal pentru cancerul de prostata, inspectia leziunilor cutanate + Radiologice: mamoaratia + Metode endoscopice : eficacitate mare; acceptebilitate mica + Metodele biologice - interes public mare; interes medical redus - Markerii bioiogici — nu au nivele cresoute paralel cu stadiul evolutiv al boll + Examenele citologice - au permis realizarea celui mai fiabil test de depistare’ ex citologic carvico-vaginal In depistarea cancerului de col uterin - citologia exfoliativa — c. bronsic, vezical, 33.Principii etice Phinoipille etice de baza care trebuiesc respectate in studille blomedicale sau comportamentale pe subiecti umani sunt © Resoectu| cersoane/— respect pentru autonomia pacientului si asigurarea protectie! persoznelor cu autonomie diminuata © Beneficienta - asigurarea binelui persoanei, fara sa faci rau, maximizand posibilele beneficii si minimizend posibilele inconveniente © Justitia — corectitudine in distribuirea beneficillor sau inconvenientelor in rendul subiectilor inclusi in studi Drepturile paciantului sunt protsjate prin doua prevederi importante * In primul rand studivl trebuie sa obtina aprobarea unui Comitet Institutional de Etica, © In al doilea rand subiectul participant la studiu trebuie sa isi dea acordul prin semnarea ‘consimtamantului informat Criteriile esentiale pe baza carora comitetul institutional de etica eproba desfasurarea studillor clinice au le beza principille etice Rise minim pentru subiectii studiulul * Risc acceptabil in comparatie cu posibilele benefici © Selectie echitabila * Semnarea consimtamantului informat de catre subiecti studiului sau de catre reprezentanti lor legal autorizati © Monitorizare pentru asigurarea confidentialitatii datelor, siguranta subiectilor, protectia drepturilor pacientilor, mai ales in cazul categorillor vulnerabile 34,Factori de prognostic legati de gazda(boinav) Principali factori prognostic: legati de pacient sunt eversta esexul esercina estarea biologica *factori psinologici *factori sociosconomic Varsta - inunele cancere varsta infiuenteaza evolutia ultenoara + leucemiile acute sunt mai grave la varstnici - limfoamele au evolutie mai severa la varstnici + cancerele mamare au evolutie mai severa la tinere + de asemenea varsta influenteaza statusul biologic si starea organismului, influentand astfel posibilitatile terapeutice si in consecinta evolutiaSexul are un rol prognostic mai redus, dar sunt unele forme de cancere in care prognosticul deninde de sex ( melanomul malign, unele hemopatii maligne au evolutie mai buna la femel Sarcina + prin deprimarea imunitatii si imitarea posibilitatilor terapeutice sarcina este un factor de prognostic negativ - factor de prognostic negativ in melanaame, cancere mamare sau de col uterin = _se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la incheierea tratamentului Factori psihologici - influenteaze acceptarea tratamentelor - de asemenes influenteaza calitates relatiei medic/pacent Nivel socio-economic + influenteaze de asemenea acceptarea tratamentulul, prezentarea la medic (educatie sanitera) si starea generala a organismulul (nutntie, igiena) Starea biologica + se apreciaze duna cntenul Kamofsky sau dupa scala OMS (ECOG) + infiuenteaza semnificativ prognosticul in unele localizeni ca de exemplu in cancerele gastrice limfoame, cancer pulmonar + starea de nutrtie este un factor general de prognostic + tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia unor tumori (cencerele sferei ORL) - _ starea functionala a organismulul influenteaza posibilitatea aplicarii anumitor tratamente si deci prognosticul boli 35.Clasificarea raspunsului post radioterapi Post iradirs leziunile ADN sunt prea multe pt a fi reparate si survine moartea celulel in mitoza(moarte mitot.ca) lradierea poate fi urmata, céteva ore mai tarziu, de moartea celulei afectate ~ moarte imediaté — (nu se produce de obicei decat la doze extrem de mari, superioare celor utilizate in RT) celulé lezat prin iradiere fi pierde integritatea reproductiva — In timpul diviziunii celula lezaté poate urma mai multe ¢&i: = Poate muri fh timpul incere&tilor de diviziune - Poate produce forme neobignuite, ca rezultat al Incercarilor aberante de divizare. - Poate rméne aga cum este, incapabila de diviziune, dar functionala (din punct de vedere fziologic) pentru © perioada lunga de timp. - Se poate divide, dand nastere uneia sau mai multor generafii de celule fice, Tnainte ca unele ‘Sau chiar toate $6 devina stenle + Alterri minore in mod obignuit 0 enumité intarziere in diviziune Se poate produce $i la celulele care nu sunt lezate letal. Se poste defini moartea celulara intarziata ca fiind pierderes capacitajii de multiplicare ovasinedetinita si are mai multe consecinte clinice - Viteza de regresie (a unei tumori dupa iradiere) reprezint& durata necesar& pentru atingerea Morfii efective a descendentilor celular; este in mod esental legaté de activitatea mitotica @ tumoni - Pentru tesuturile sdn&toase — faptul o& dispantia celulard este intérziata prin moarte terdivé evita o depletie celulara rusca Se consider’ supravietuitoare - celulele iradiate a c&ror descendents a depasit net @ cincea generatie (ceea ce nu exclude prezents anomalillor cromozomiale compatibile cu supravietuirea). Cele mai sensibile la radioterapie sunt celulele cu rata mare de diviziune(cel tumorale dar si cel digestive,cutanate)=> asta oxplica efectele secundars Raspunsul la iradiere — reprezint aparenta clinica de regrasie tumorala dupa o anumité doz de raciatil Radiccurabilitatea — se refer& la controlul local al tumoril prin iradiere, indiferent de ritmul ei de rearesie