Sunteți pe pagina 1din 13

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Clinica Boli infecioase la copii


ef clinic: d.m., conf. univ. Galina Rusu
Conductorul grupei: conf. univ. Alexeev Tatiana

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Boev Timur Mihail, 3 ani


Diagnosticul clinic: Gastroenterocolit acut. Deshidratare moderat. Acetonurie.
Hepatit toxic.
de baza:
complicatii:
boli concomitente: absente.

Chiinu 2013

DATE GENERALE
Numele, prenumele: Boev Timur Mihail
Data i anul naterii: 27.10.2009
Vrsta: 3 ani i 10 luni

Domiciliu: or. Chiinau, sectorul Ciocana, bd. Mircea cel Btrn 34, ap. 52
Data internrii: 12.09.2013 , ora 20:42
Data externarii: 19.09.2013
Diagnosticul de trimitere: Gastroenterocolit acut.
Diagnosticul de internare: Gastroenterocolit acut. Deshidratare moderat.
Diagnosticul clinic: Gastroenterocolit acut. Deshidratare moderat. Acetonurie.
Hepatit toxic.

ANAMNEZA
ACUZE LA INTERNARE
Febr 37,4 C , slabiciune general, apatie, adinamie, pofta de mncare sczut, grea,
vom (de 10 ori/zi), scaun lichid (de 10 ori/zi).
ISTORICUL BOLII
Copilul se consider bolnav din 10.09.13.
Debutul bolii a fost acut, pe la orele 00:30, cnd au aprut primele semne clinice
exprimate prin grea i vom. Dimineaa a avut febr 38,5 C. Copilul a devenit
adinamic, apatic. A sczut pofta de mncare. Pe data de 11.09.13 mama copilului susine
c tegumentele i sclerele au devenit puin icterice. Abdomenul era balonat i se auzeau
garguimente intestinale. Copilul a vomitat de 10 ori. Odat cu voma, avea scaun lichid
n cantiti mici. La orele 20:00 a avut scaun lichid de culoare galben-brun, ntr-o
cantitate mai mare. Mama i-a administrat Crbune activat, sirop Enterofuril, Kreon i
Narimax forte. La data de 12.09.13 mama a solicitat Asistena Medical de Urgen i
copilul a fost internat n spitalul din Comrat. Acolo i-a fost administrat o perfuzie
(mama nu tie care era componena medicamentelor), iar spre sear au pornit la
Chiinu. Avnd n vedere c febra se meninea, mama i-a administrat Neurofen. Cnd
au ajuns la Chiinu, mama a solicitat Asistena Medical de Urgen . Copilul a fost
examinat de ctre medicul de urgen care a stabilit diagnosticul preventiv
Gastroenterocolit acut.
La ora 20:42 copilul a fost internat n IMSP SCM BCC pentru aprecierea diagnosticului
i acordarea nemijlocit a ajutorului medical necesar.

ANAMNEZA EPIDEMIOLOGIC
Copilul n momentul mbolnvirii se afla n Bulgaria, Varna, unde contact cu
bolnavi cu diaree n-a avut, dar a mncat prjituri cu crem i cltite cu ciocolat i
crem la restaurantul din hotelul unde era cazat.

ISTORICUL VIEII
Date despre perioada perinatal.
Pacientul este nscut de la sarcina I, naterea I.
Evoluia sarcinii: toxicoz n I semestru de sarcin ( grea, vom).
n timpul sarcinii mama n-a avut patologii , alimentaia a fost satisfctoare, ea n-a
utilizat medicamente.
Evolutia naterii: a avut loc la 34 sptmni, pe cale natural, fr complicaii.
Perioada neonatal:
- masa copilului 3,050 kg, talia 50 cm.
- a ipat deodat.
- icterul neonatal absent .
- a fost aplicat la sn imediat dup natere.
Dezvoltarea fizic i neuropsihic conform vrstei.
Alimentaia copilului.
Copilul a fost alimentat de la natere cu lapte matern timp de 1 an, de la vrsta de 6 luni
alimentaia diversificat.
Vaccinoprofilaxia.
Vaccinarea a fost efectuat conform calendarului de vaccinare.
Antecedente personale.
Pe parcursul vieii copilul a suportat pneumonie, IRA, scarlatin, pancreatit.
Alte boli infecioase acute (rujeola, difteria) i cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza,
hepatita viral) mama copilului neag. Pacientul n-a fost n contact cu bolnavi de
maladii infecioase, tuberculoz sau boli venerice.
Anamneza alergologic.
Bolnavul suport bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele alimentare.
Urticaria sau alte apariii pe piele, prurit cutanat, acces de astm nu a avut. Contactul cu
diferite substane chimice, nepturi de insecte bolnava le suport bine. n perioada de
nflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se schimb.
Antecedente eredo-colaterale.
n familia copilului i la rudele de snge nu exist boli cu caracter familial i ereditar.

Condiiile de via.
Familia locuiete n apartament, n oraul Comrat. Condiiile necesare pentru creterea
i dezvoltarea normal a copilului snt respectate conform cerinelor i normelor impuse
uscat, luminos.
n apartament locuiesc 3 persoane: prinii i copilul.

Copilul frecventeaz gradinia.


Alimentaia 3 mese principale pe zi i o gustare.

EXAMENUL CLINIC
1. Inspecia general:
Starea general a copilului grav.
Contina clar.
Poziia bolnavului pasiv.
Faa: exprim suferin, ochii nfundai, somnolent.
Tip constituional astenic.
Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei .
Greutatea ponderala 17,5 kg.
Temperatura corpului= 37,40C.
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Culoarea palid, se observ umbre sub ochi;
Erupii, cicatrice nu s-au depistat ;
Descuamarea lipsete ;
Unghiile au o form obinuit cu lipsa dereglrilor trofice i de
aspect ;
Umiditatea este puin sczut, elasticitatea la fel este puin sczut:
cuta de piele revine la normal peste 1 secund;
Grosimea pliului cutanat n spaiul inghinal = 0,5 cm ;
esutul adipos subcutanat: este dezvoltat nesatisfctor.
Nu prezint edeme pe membrele superioare i inferioare.
Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- i supraclaviculari,
axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpeaz.
Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n regiunile
anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide).
Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic.
Venele nu sunt turgescente. Amigdalele palatine nu sunt mrite sau hiperemiate. Glanda
tiroid nu se palpeaz.
Muchii: grad scazut de dezvoltare, tonus scazut n membre.
Oasele: nu sunt prezente deformaii, nu sunt dureroase la apsare i percuie.
Articulaiile: configuraia neschimbat, lipsete edemul i hiperemia a esuturilor
ambiante.

2.Aparatul respirator
Acuzele:
Respiraie nazal liber. Accese de sufocare lipsesc. Tusea nu este prezent.
Inspecia:

Toracele astenic, spaiile intercostale tip respirator toracic. Respiraia 24/min.


Palpaia:
Elasticitatea toracelui neschimbat, fr puncte dureroase. Freamtul vocal n regiuni
simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele pri.
Auscultaia:
Deasupra esutului pulmonar se auscult respiratie aspr. Nu se determin modificri
patologice ale respiraiei: suflu tubar patologic, zgomote supraadugate ca
raluri,crepitaie, frotaii pleurale.

3.Aparatul cardiovascular
Acuze:
Nu prezint.
Inspecia:
Starea vaselor sangvine ale gtului: nu este pulsaie patologic a arterelor carotide,
venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspecia regiunii precordiale: bombare precordial- absent. ocul apexian nu e vizibil.
ocul cardiac lipsete.
Palpaia:
ocul apexian se palpeaz la nivelul spaiului intercostal IV , n afara de linia
medioclavicular stng;
Auscultaia:
n toate punctele de aucultaie zgomotele cardiace sunt ritmice,asurzite,cu o frecven
de 92 bti/minut, fr modificri de natur patologic.
Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc. Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar
la auscultaie nu s-au determinat.

4. Aparatul digestiv
Acuzele:
Lipsa poftei de mncare, grea, vom, scaun lichid de culoare galben-brun.
Inspecia:
Buzele sunt de culoare roz pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea bucal este fr
modificri patologice, cu miros de aceton. Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz
pal, fr erupii patologice: afte, pete Filatov. Limba este umeda, sabural, crpturi
nu se observ. Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roz, fr ulceraii, depuneri.
Palpaia superficial:
Abdomenul este elastic, dolor la palpare n epigastru i regiunea ombilical. Formaiuni
tumorale sau infiltrate patologice nu s-a depistat. Sigmoidul normal, indolor.

Ficatul
Palparea ficatului marginea inferioar a ficatului este neted, elastic, rotund,
indolor, proiemin sub rebordul costal drept cu 0,5 - 1,0 - 1,0 cm.

Splina
Nu se palpeaz.
Scaun
Lichid, n cantiti mici, de culoare galben-brun.

5. Aparatul urogenital:
Acuzele:
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Dureri n regiunea suprapubian - absente.
Inspecia:
Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edemul feei, sau a
membrelor inferioare lipsete.
Palpaia
Palparea vezicii urinare - nedureroas. Palparea vezicii urinare nu atest modificri
patologice bilateral.
Percuia:
Semnul de tapotament Giordano este negativ.
Miciunea:
Miciunea este liber, indolor. Tulburri de miciune ca: retenie, miciuni imperative,
incontenen de urin nu prezint. Tulburri de diurez nu-s.

6. Sistemul endocrin:
Acuzele : bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezint.
Inspecia: se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat. Dezvoltarea
fizic e complet. Acromegalia, faa n lun plin, exoftalmie absente.
Depigmentarea sau hiperpigmentarea lipsesc. Pilozitatea normotrichoz. Simptomele
Groefe, Moebius, Stelewagnegative.
Palpare: glanda tiroid nu se palpeaz.

7. Sistemul nervos:
Contiena: clar.
Poziia bolnavului pasiv.
Pofta de mncare: inapeten.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine
exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
Motilitatea este fr modificri patologice, conform vrstei. Relieful muscular fr
particulariti.
Semne de elongaie: negative.
Semnele meningiene: redoare occipital, Kernig, Brudzinski, Behterev sunt negative.

DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

Lund n considerare:
1. Acuzele la internare:
Febr 37,4 C , slabiciune general, apatie, adinamie, pofta de mncare sczut, grea,
vom (de 10 ori/zi), scaun lichid (de 10 ori/zi).
2. Datele istoricului actualei boli:
Copilul se consider bolnav din 10.09.13.
Debutul bolii a fost acut, pe la orele 00:30, cnd au aprut primele semne clinice
exprimate prin grea i vom. Dimineaa a avut febr 38,5 C. Copilul a devenit
adinamic, apatic. A sczut pofta de mncare. Pe data de 11.09.13 mama copilului susine
c tegumentele i sclerele au devenit puin icterice. Abdomenul era balonat i se auzeau
garguimente intestinale. Copilul a vomitat de 10 ori. Odat cu voma, avea scaun lichid
n cantiti mici. La orele 20:00 a avut scaun lichid de culoare galben-brun, ntr-o
cantitate mai mare. Mama i-a administrat Crbune activat, sirop Enterofuril, Kreon i
Narimax forte. La data de 12.09.13 mama a solicitat Asistena Medical de Urgen i
copilul a fost internat n spitalul din Comrat. Acolo i-a fost administrat o perfuzie
(mama nu tie care era componena medicamentelor), iar spre sear au pornit la
Chiinu. Avnd n vedere c febra se meninea, mama i-a administrat Neurofen. Cnd
au ajuns la Chiinu, mama a solicitat Asistena Medical de Urgen . Copilul a fost
examinat de ctre medicul de urgen care a stabilit diagnosticul preventiv
Gastroenterocolit acut.
La ora 20:42 copilul a fost internat n IMSP SCM BCC pentru aprecierea diagnosticului
i acordarea nemijlocit a ajutorului medical necesar.
3. Anamneza epidemiologic:
Copilul n momentul mbolnvirii se afla n Bulgaria, Varna, unde contact cu bolnavi cu
diaree n-a avut, dar a mncat prjituri cu crem i cltite cu ciocolat i crem la
restaurantul din hotelul unde a fost cazat.
4. Datele examenului obiectiv:
Starea general a copilului grav. Poziia bolnavului pasiv. Faa: exprim suferin,
ochii nfundai, somnolent. Temperatura corpului= 37,40C. Tegumentele i mucoasele
vizibile de culoare palid, se observ umbre sub ochi. Limba este umed, sabural.
Miros de aceton din cavitatea bucal. Abdomenul este elastic, dolor la palpare n
epigastru i regiunea ombilical. Ficatul proiemin sub rebordul costal drept cu 0,5 - 1,0
- 1,0 cm. Scaunul lichid, n cantiti mici, de culoare galbuie-brun.
Putem stabili diagnostic prezumptiv: Gastroenterocolit acut, cu deshidratare
moderat. Nu se exclude infecia rotaviral.

Planul investigaiilor paraclinice:


1. Analiza general a sngelui
2. Analiza general a urinei

3.
4.
5.
6.

Analiza biochimic a sngelui


Analiza coprologic
Analiza maselor fecale la flora intestinal normal i patologic.
Investigaia microbiologic la Ag rotaviral prin metoda ELISA.

REZULTATELE INVESTIGAIILOR PARACLINICE


1. Analiza general a sngelui (13.09.2013)
Hb 143 g/l;
Eritrocite 4,4x1012/l
I.C. 0,98;
Hematocritul 38,7
Trombocite 182 -109 /l
Leucocite 3,8x109 /l
Neutrofile:
segmentate 57%
nesegmentate 3%
Limfocite 34%
Monocite 6%
VSH 5 mm/or
Concluzie: modificri majore nu sunt prezente. Se observ o leucopenie uoar.
2. Analiza general a urinei (13.09.2013)
Cantitatea 20,0 ml;
Culoarea galben;
Transparena transparent;
Densitatea 1030 g/l;
Reacia acid;
Proteina 0 g/l;
Corpi cetonici ++++
Epiteliu plat 0-1 n c/v;
Leucocite 0-1 n c/v;
Eritrocite 0 n c/v;
Concluzie: n urin sunt prezeni corpi cetonici.
3. Analiza biochimic a sngelui (13.09.2013)
Ureea 6,99 mmol/l
Creatinina 109,6 mcmol/l
Bilirubina total 10,0 mcmol/l
Bilirubina liber 10,0 mcmol/l
Glucoza 3,81 mmol/l
ALAT 21,1 u/l
ASAT 72,2 u/l (norma = 0-37)
Potasiul 4,3 mmol/l

Sodiul 144,6 mmol/l


Calciul 2,4 mmol/l
Clorul 103,8 mmol/l
Concluzie: Se observ c ALAT este crescut de aproximativ 2-3 ori.
4. Analiza coprologic (17.09.2013)
Forma moale.
Culoare cafenie.
Fibre musculare fr striaie: +
Eritrocite 0
Leucocite 0
Celuloz digerabil: +
Cristale: +
Oua de helmini absente.
Concluzii: sunt prezente cristale, fibre musculare fr striaie i celuloz digerabil.
5. Analiza maselor fecale la flora intestinal normal i

patologic (17.09.2013 n a 5-a zi dup internare)


Examenul bacteriologic relev o diminuare a Escherichiei Coli.
Rezultatul investigaiilor la flora patogen este negativ.
Concluzie: nu sunt prezente schimbri patologice caracteristice pentru afectarea
florei intestinale
6. Investigaia microbiologic la Ag rotaviral prin metoda

ELISA(17.10.2012)
Concluzie : negativ.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnostic diferenial se face cu urmatoarele maladii:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Toxiinfecii intestinale.
Echerichioza.
Shigeloza.
Salmoneloza.
Infecia rotaviral.
Boli chirurgicale abdominale.
Intoxicaiile cu toxine industriale i vegetale.
Febra tifoid.
Febra paratifoid.

DIAGNOSTICUL CLINIC
Lund n considerare:

- diagnosticul prezumptiv:
Gastroenterocolit acut, cu deshidratare moderat. Nu se exclude infecia
rotaviral.
- rezultatele investigaiilor paraclinice:
Analiza biochimic a sngelui
Concluzie: Se observ c ALAT este crescut de aproximativ 2-3 ori.
Analiza general a urinei
Concluzie: n urin sunt prezeni corpi cetonici.
Analiza coprologic
Concluzii: sunt prezente cristale, fibre musculare fr striaie i celuloz
digerabil.
Analiza maselor fecale la flora intestinal normal i patologic
Concluzie: nu sunt prezente schimbri patologice caracteristice pentru
afectarea florei intestinale.
Investigatia microbiologic la Ag rotaviral prin metoda ELISA
Concluzie : negativ.
-diagnosticului diferenial,
putem stabili diagnosticul clinic definitiv: Gastroenterocolit acut.
Deshidratare moderat. Acetonurie. Hepatit toxic.

PLANUL DE TRATAMENT
Regim la pat, repaos complet.
Alimentaia regim dietetic 5, cu aport mrit de lichide
Tratamentul medicamentos
I. Etiopatogenic:
1. Sol. Ringer 200 ml i.v. o dat pe zi, 3 zile
2. Sol. Glucoz 10% 200 ml i.v. o dat pe zi, 3 zile
3. Suspensie oral Nifuroxazid 5 ml x 3 ori pe zi, 5 zile.
4. Soluie Hidroreg cte 200 ml per os, dup fiece scaun
II. Simptomatic:
1. AINS cu efect antipiretic:
Paracetamol 500mg, la febr mai mare de 38,0 C
2. Pentru restabilirea microflorei intestinale:
Subtyl 1 capsul x 3 ori pe zi, per os , 7 zile
3. Vitaminoterapie:
Revit 1 capsul x 2 ori pe zi, per os, 14 zile

EVOLUIA ZILNIC

PROGNOSTICUL
n cazul respectrii regimului i recomandrilor prognostic pentru :
-sntate favorabil,
-via favorabil.

EPICRIZA DE EXTERNARE
Pacientul Boev Timur Mihail (nscut pe data de 27.10.2009), din or. Comrat, a fost
internat pe data de 12.09.2013, ora 20:42 n IMSP SCM BCC pentru aprecierea
diagnosticului i acordarea nemijlocit a ajutorului medical necesar.
La internare prezenta urmatoarele acuze: febr 37,4 C , slabiciune general, apatie,
adinamie, pofta de mncare sczut, grea, vom (de 10 ori/zi), scaun lichid (de 10
ori/zi).
A fost examinat clinic, cu urmtoarele manifestri:
Starea general a copilului grav.
Poziia bolnavului pasiv.
Faa: exprim suferin, ochii nfundai, somnolent.
Temperatura corpului= 37,40C.
Tegumentele i mucoasele vizibile de culoare palid, se observ umbre sub ochi.
Limba este umed, sabural. Miros de aceton din cavitatea bucal.
Abdomenul este elastic, dolor la palpare n epigastru i regiunea ombilical.
Ficatul proiemin sub rebordul costal drept cu 0,5 - 1,0 - 1,0 cm.
Scaunul lichid, n cantiti mici, de culoare galbuie-brun.
n staionar s-au efectuat investigaiile de laborator cu rezultatele urmtoare:

Analiza general a sngelui (13.09.2013)


Hb 143 g/l;
Eritrocite 4,4x1012/l
I.C. 0,98;
Hematocritul 38,7
Trombocite 182 -109 /l
Leucocite 3,8x109 /l
Neutrofile:
segmentate 57%
nesegmentate 3%
Limfocite 34%
Monocite 6%
VSH 5 mm/or
Concluzie: modificri majore nu sunt prezente. Se observ o leucopenie uoar.

Analiza general a urinei (13.09.2013)


Cantitatea 20,0 ml;
Culoarea galben;
Transparena transparent;
Densitatea 1030 g/l;
Reacia acid;
Proteina 0 g/l;
Corpi cetonici ++++
Epiteliu plat 0-1 n c/v;
Leucocite 0-1 n c/v;
Eritrocite 0 n c/v;
Concluzie: n urin sunt prezeni corpi cetonici.

Analiza biochimic a sngelui (13.09.2013)


Ureea 6,99 mmol/l
Creatinina 109,6 mcmol/l
Bilirubina total 10,0 mcmol/l
Bilirubina liber 10,0 mcmol/l
Glucoza 3,81 mmol/l
ALAT 21,1 u/l
ASAT 72,2 u/l (norma = 0-37)
Potasiul 4,3 mmol/l
Sodiul 144,6 mmol/l
Calciul 2,4 mmol/l
Clorul 103,8 mmol/l
Concluzie: Se observ c ALAT este crescut de aproximativ 2-3 ori.

Analiza coprologic (17.09.2013)


Forma moale.
Culoare cafenie.
Fibre musculare fr striaie: +
Eritrocite 0
Leucocite 0
Celuloz digerabil: +
Cristale: +
Oua de helmini absente.
Concluzii: sunt prezente cristale, fibre musculare fr striaie i celuloz digerabil.

Analiza maselor fecale la flora intestinal normal i patologic


(17.09.2013 n a 5-a zi dup internare)
Examenul bacteriologic relev o diminuare a Escherichiei Coli.
Rezultatul investigaiilor la flora patogen este negativ.

Concluzie: nu sunt prezente schimbri patologice caracteristice pentru afectarea


florei intestinale

Investigaia microbiologic la Ag rotaviral prin metoda ELISA


(17.10.2012)
Concluzie : negativ.
n rezultatul crora am stabilit diagnostic clinic definitiv: Gastroenterocolit acut.
Deshidratare moderat. Acetonurie. Hepatit toxic.
A urmat tratamentul:
Regim la pat, repaos complet.
Alimentaia regim dietetic 5, cu aport mrit de lichide
Tratamentul medicamentos
II. Etiopatogenic:
4. Sol. Ringer 200 ml i.v. o dat pe zi, 3 zile
5. Sol. Glucoz 10% 200 ml i.v. o dat pe zi, 3 zile
6. Suspensie oral Nifuroxazid 5 ml x 3 ori pe zi, 5 zile.
7. Soluie Hidroreg cte 200 ml per os, dup fiece scaun
III. Simptomatic:
1. AINS cu efect antipiretic:
Paracetamol 500mg, la febr mai mare de 38,0 C
2. Pentru restabilirea microflorei intestinale:
Subtyl 1 capsul x 3 ori pe zi, per os , 7 zile
3. Vitaminoterapie:
Revit 1 capsul x 2 ori pe zi, per os, 7 zile
Boala a avut o evoluie favorabil, n ziua a 6-a starea general a pacientului s-a
ameliorat, devenind satisfctoare.
Copilul a fost externat la data de 19.09.2013 cu urmtoarele recomandari:
Se recomand:
1. Dieta 5. Alimente proaspt preparate, de splat fructele i legumele nainte
de mncare.
2. De respectat regimul sanitaro-igienic.
3. Luarea la eviden de ctre medicul de familie (dispensarizarea timp de 3 luni).
4. De admninistrat Subtyl cte 1 capsul de 2 ori pe zi, 7 zile.
5. De admninistrat Revit 1 capsul x 2 ori pe zi, per os, 7 zile.