Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Farmacologie si Farmacologie clinica

Sef catedra, d.h.s.m., confereniar universitar :Nicolae Bacinschi .

Foaie de observatie clinica

Pacientul: X

Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemică. Angină

pectorală de efort stabilă, CF I

Efectuat: studentul facultății Medicina Nr. 1, anul V,

Chişinău, 2020

DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Numele de familie, prenumele: X
Vîrsta: 45 ani Sexul: M
Domiciliul: Chisinau,
Profesia: sofer de curse lungi
Diagnostic clinic: Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort stabilă, CF I

I. ANAMNEZA
1. Motivele adresarii(acuzele)
La momentul adresarii, pacientul prezintă următoarele acuze:
a) principale:
- dureri retrosternale
- dispnee la un efort fizic
- cefalee occipitală de dimineață
- palpitații care se declanșează la un efort fizic, psihoemoțional
- anxietate
- amețeli
b). generale:
- slăbiciune
- scăderea capacitații de concentrare

2. Istoricul actualei boli

Se consideră bolnav de 3 ani, cind prima dată a apărut discomfort retrosternal la
suprasolicitare fizică, psihoemoțională sau in stres, dar care au fost tolerate fără a fi
examinate ulterior. Periodic, pacientul, de la debutul bolii menționează intepaturi
in regiunea precordială, care apăreau in aceleași condiții menționate mai sus.
Ulterior, aceste senzații s-au transformat in dureri retrosternale de scurtă durată la
efort și care se ameliorau după incetarea efortului fizic.
Pacientul nu a fost examinat pina la primul acces de acum un an . La efort fizic
au apărut dureri retrosternale care iradiau in umărul sting, membrul superior și
ultimele două degete ale minii stingi care s-au ameliorat după administrarea de
nitroglicerină, fapt ce la impus pe pacient sa se adreseze la medic.
Din 2019 se află la evidența medicului de familie cu boala în cauză.
Pînă în prezent a mai fost internat o singura data în Spitalul Clinic ,,Sfinta Treime’’
, în secția de Cardiolgie.
Pacientul spune că de două saptamini starea s-a agravat, manifestindu-se cu dureri
retrosternale cu caracter de înțepătură, apar la efort si la suprasolicitare emoțională,
durează 3-5 minute. Dispare la încetarea efortului fizic sau la administrarea
nitroglicerinei, dispnee de efort, cefalee constată în regiunea occipitală dimineața
ce dispare pe parcursul zilei, palpitații, amețeli, slăbiciune generală, iritabilitate,
scăderea capacității de concentrare.

II.ANAMNEZA VIEŢII

2.1 Condiţiile şi modul de viaţă.

*Condiţiile de trai.
Condiţiile de trai sunt nesatisfăcătoare. Pacientul menționează ca timp de 30 ani
lucrează ca șofer de curse lungi. Astfel, regimul de muncă extenuant și responsabil
a dus la un oarecare dezechilibru dintre orele de muncă și cele de odihnă prin
prevalarea primelor menționate, precum şi la un dezechilibru alimentar.
2.2 Deprinderi vicioase.
Consumă în fiecare cite 3-4 doze de cafea naturală. Fumează. Consumă soluții
energizante. Alcool consumă ocazional.
2.3 Antecedente personale.
Traumatisme, intervenții chirurgicale nu a suportat. Deplasări în localităţi
epidemiologic nefavorabile neagă. De infecții respiratorii virale acute (IRVA) se
îmbolnăvește, rar (o data pe an) primăvara sau toamna; decurg cu valori de
temperatură pîna la 38oC, mai puțin de o săptămînă.
2.4 Anamneza alergologică
Nu este agravată (alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice,
alimente, înţepături de insecte) – neagă.
2.5 Anamneza eredo-colaterală: pacientul mentioneaza ca mama sa a suferit de
HTA

III. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală

 Starea generală a bolnavului: de gravitate medie.

 Conştiinţa bolnavului: clară, se orientează în timp și spațiu, semne de
iritatie a SNC nu s-a determinat, realizează ce se intâmplă in jurul lui, răspunde
adevcat la întrebări. Stare stuporoasă, soporoasă, delir, halucinații nu prezintă.
 Poziţia bolnavului: este activă. Absența poziției forțate ,,poziția
spectatorului de vitrină “ caracteristică sindromului de angină pectorală.
 Facies: obișnuită (facies tristă, iritată, trismus, edematiată, „fata hipocratică”
sau acromegalică nu s-au depistat).
 Tipul constituţional: normostenic
 Tegumentele şi mucoasele vizibile: Tegumenele si mucoasele curate,de
culoare palidă. Couloare roză, hiperemică, pamintie, cianotică, icterică, brună-
cenușie sau cafenie nu s-au vizualizat. T°=36.6°C.
Fanere: Pilozitate și starea părului obișnuită, părul este rezistent, nu se observă regiuni cu alopeție.
Unghiile au forma ovală, cu concavitate în sus, integre, contur regulat, culoare roză, nu sunt fragile.

Ţesutul adipos: țesutul este dezvoltat satisfăcător, grosimea pliului în spaţiul Traube fiind de 1-1,5
cm.

Edeme: la inspecția de jos in sus a membrelor inferioare (regiunea tibiei), osului sacral, sternului careva
edeme nu s-au depistat.
 Ganglioni limfatici: nu se palpeaza

Capul: dimensiunile sunt proporționale, formă ovală, fără evidențierea punctelor dureroase în regiunea
frontală, maxilară, a sinusurilor și apofizelor mastoide.

Gîtul: proportional, (corespunde tipului normostenic) fără evidențierea deformațiilor sau a pulsației
patologice a arterelor carotide. Turgescența venelor nu se observă. Glanda tiroidă nu se palpează.

Muşchii: corespund vârstei (se observă o atrofie ușoară) și tipului constituțional, tonus scăzut, indurații
nu sunt precum nici durere în timpul palpării.

Oasele: nu se identifică deformări,fracturi nu sunt prezente. Dimensiunile corespund normelor.

 Articulaţii: sunt prezente modificări reumatice, durere, limitarea mobilității în

articulațiile mari: coxofemurală, genunchi, talocrurală. Este prezentă durerea în
momentul palpării.

2.APARATUL RESPIRATOR

1. APARATUL RESPIRATOR
Inspecţia:

 Nasul: nu s-a vidențiat participarea aripilor nasului la respirație, prezența

herpesului nazal, hemoragii, eliminări anormale, dereglări de respirație.
 Vocea: este neschimbată- linistită, fluentă.
 Cutia toracică: este fără modificări, fosetele supra- și subclaviculare sunt
uniforme, fără pronunțări sau nivelări. În respirație participă uniform ambele
hemitorace.
 Tipul respiraţiei : de tip abdominal. Amplitudinea și ritmul se află în corelație cu
dezvoltarea dispneei, frecvența 20 resp/min.

Palpaţia:

 Palparea simetricității: simetrică

 Determinarea elesticității: în ambele planuri, atât antero-posterior cât și cel
transversal la aplicare mainilor simetric si concomitent se determina elasticitate
păstrată.
 Evidentierea punctelor dureroase: nu s-au depistat puncte dureroase la nivelul
foselor supra- și subclaviculare, nici la nivelul articulațiilor condrosternale,
spațiilor intercostale, pe suprafața cutiei toracice.
 Trasmiterea vibratiei vocale: Pe toata suprafata sunetul se transmite clar și
uniform la nivelul spațiilor interscapulare, foselor supra- și subclaviculare, apexul
plămânilor.
 Percuţia:

 Percuţia comparativă:
 Pe ambele hemitorace simetric pe fetele anterioare, laterale si posterioare se
detrmina un sunet percutor clar pulmonar( inalt, lung, sonor) .
 Sunet percutor mai clar dar scurt apare deasupra apexului drept, spatiul intercostal
II SI III din stinga, deasupra lobilor superiori ( cei inferiori mai lung si mai putin
clar comparativ), regiunea subaxilara stinga( comparative cu dreapta).
 Hilul pulmonar a fost determinat cu percutia de la unghiul scapulei drepte si stingi
spre vertebra T4(sunet clar , sonor).
 Sunet submat,mat, timpanic sau hipersonoritate nu au fost depistate.
 Hilul pulmonar se identifica prin identificarea unghiurilor scapulare, de la care se
percuta in directie antero-posterioara si latero-mediala spre vertebra T3-T4.

Auscultaţia:

 Caracterul respiraţiei:
 Murmurul vezicular normal pe toată aria pulmonară.
 Suflu tubar fiziologic este nemodificat iar cel patologic nu se determina.
 Frecvenţa respiraţiei este 20/min.
 In bronhofonie, vocea se transmite uniform in ambele hemitorace.
 Zgomotele respiratorii supraadăugate: zgomote precum raluri, crepitație,
frotație pleurală, frotație pleuro-pericardiacă nu au fost depistate.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele:
- Dispnee continuă sau sub formă de acces, în repaus sau după efort fizic nu s-a
depistat.
- Edeme permanente, tranzitorii, seara nu s-au depistat.
- Hemoptizie nu s-a depistat.
- În schimb, Dureri retrosternale cu caracter de constringere,apăsare, apar la efort
si la suprasolicitare emoțională, intensitate medie, durează 3-5 minute. Dispare
la încetarea efortului fizic sau la administrarea nitroglicerinei, dispnee de efort,
cefalee constată în regiunea occipitală dimineața dispare pe parcursul zilei,
palpitații, amețeli, slăbiciune generală, iritabilitate, scăderea capacității de
 concentrare. Pacientul mentionează ultimul acces de intensitate mare și cu
durata mai mult de 25 min,astfel a solicitat serviciul de urgentă.

Inspecţia:
- Vasele sangvine în regiunea gâtului nu manifestă dans arterial, turgescența,
dilatarea venelor jugulare, puls venos pozitiv.
– În regiunea precordială nu se identifică bombarea, evidențierea șocului apexian și
nici pulsații lângă stern, retracție sistolică în sediul șocului apexian, pulsație în
regiunea epigastrică.

Palparea regiunii precordiale:

Șocul apexian: sediul în spațiul intercostal IV, pe linia medioclaviculară
Suprafața: 2 cm ²
Înălțimea: amplitudine obișnuită
Rezistența și puterea: normale
Sincronicitatea: coincide cu pulsul periferic luat la artera radială.
Șocul cardiac: La bolnav acesta nu se palpeaza.
- Pulsul: Este simetric și regulat, identificându-se o frecvență de 68 bpm .
Amplitudine moderată.
- Alte senzații precum freamătul catar diastolic pe apex și sitolic în
regiunea vaselor sangvine mari, ritm de galop nu s-au identificat.
Percuţia:
• Matitatea relativă:
- Limita dreaptă se află în spaţiul IV intercostal, lateral de marginea sternului
cu 2 cm;
- Limita stîngă se află în spaţiul V intercostal pe linia medioclaviculară;
- Limita superioară se află la nivelul coastei III pe linia parasternală stîngă;
• Matitatea absolută
- Limita dreaptă se află în spaţiul IV intercostal, cu 1cm lateral de marginea
sternului;
- Limita stîngă se află în spaţiul V intercostal cu 2 cm lateral de linia
parasternală stîngă;
- Limita superioară se află la nivelul coastei II , pe linia parasternală stîngă;
- Lățimea pediculului vascular în spațiul II intercostal- 5 cm;
- Dimensiunea transversală a cordului este de 13 cm: distanța de la limita
matității relative din dreapta spre linia mediană anterioară- 3 cm, iar distanța de la
limita matității relative din stînga spre linia mediană anterioară – 10 cm.

Auscultaţia:
Zgomotele cordului sunt ritmice și sonore.
Focarul mitral: zg. I lung, tonalitate joasă și puternic; zg. II– scurt , înalt, slab ; Zg.
I e mai pronunțat ca zg. II
Focarul tricuspidian: zg. I mai pronunțat ca II
Focarul aortal . zg. II mai pronunțat decît zg. I; zg. II mai accentuat comparativ cu
cel din focarul pulmonar.
Focarul pulmonar: zg. II mai pronunțat decît zg. I
Focarul aortal şi pulmonar ne oferă informaţia cu privire la zgomotul II (diastola),
depistăm accentuarea zgomotului II
Punctul Erbah: zg. 1 și 2 de aceeași intensitate
Sonoritatea, tibrul obişnuit.
Accent pe aortă sau artera pulmonară, dedublarea sau scindarea zgomotelor, sufluri
nu s-a depistat.
Frotații pericardiacă, pleuro-pericardiacă, suflul cardiopulmonar nu s-a identificat.

Examinarea vaselor sanguine:

- Inspecția și palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee,
regiunii dorsale a labei picorului nu s-au identificat manifestări
patologice. Pulsul arterei radiale simetric pe ambele mâini, ritmic, plin,
amplitudine și tensiune neschimbată, frecvența 55/min, pulsul capilar
lipsește
- La auscultația Deficitul de puls si pulsul capilar lipseşte. La auscultatia
arterelor carotide se determina 2 zgomote, sufluri nu-s. Pe arterele
femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu
Vinogradov – Durosier
- La inspecția venelor nu s-au evidențiat dilatări varicoase sau alte stări
patologice: turgescență, pulsație.
- La palpației nu s-au identificat puncte dolore, sedimente.
- Tensiunea arterială in limitele normei.
- TA-brațul drept=145/91 mmHg
- brațul sting=146/93 mmHg
4.APARATUL DIGESTIV

Inspecția generală
 Poziția activă.
 Modificarile culorii tegumentelor- tegumentele pacientului sunt pal-roze.
 Starea de nutritie (tesutul adipos)- Corespunde taliei și tipului constituțional.
Grosimea pliului în spaţiul Traube fiind de 3 cm.
Inspectia cavității bucale si regiunii abdominale

 Mucoasa limbii- mucoasa linguală este umedă, moale cu aspect granulat

catifelat, spre rădăcina ei observându-se V-ul lingual, deschis anterior și
format din papile gustative.
 Vestibulul faringian- mucoasa este de culoare roză-roșie. Nu se observă
careva îngustări care ar semnifica prezența unei angine.
 Dinții, gingiile- nu se observă tumefacția gingivală, hemoragii și nici
depozite albicioase.
 Abdomenul:
-Forma: Simetric, prezența unei cicatrici după apendectomie
-Culoarea: este ușor mai deschisă decât cea de la nivelul feței. (Uneori poate fi mai
deschisă și decât cea de la nivelul membrelor superioare);
-Pilozitatea: deasupra arcadei pubiene de formă triunghiulară este redusă, rărită
(caracteristic vârstei);
- Participă în actul de respirație;
Palparea abdomenului
 Palparea superficială: abdomen moale, suplu, palpator indolor.Calitățile
tegumentului, ale țesutului celular subcutanat, mușchilor și peritoneului
parietal sunt în stare obișnuită la pacient, nedepistându-se angioame,
papiloame. Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a
peritoneului.
 Palparea profundă-glisantă: s-au cercetat punctele slabe ale peretelui
abdominal, calitatea viscerelor abdominale, delimitarea unor eventuale
formațiuni tumorale și durere abdominală.
Punctul xifoidian, epigastric, solar, Desjardin, duodenal, piloric, Mac Burney- fără
durere, nu manifestă sensibilitate.
- după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid: formă de cilindru, neted, grosimea 1,5-2,5 cm, indolor la palpare,
prezența garguementelor lipsește.
Cecul: se palpează în formă de cilindru moderat încordat, cu diametru 2-3 cm,
indolor la palpare, cu fenomene de garguemente la apăsare asupra lui, mobil în
limitele 2-3 cm; Segmentul terminal al ileonului: forma unui cilidru moal, mobil,
cu peristaltism ușor, grosimea unui creion.
Colonul ascendent și descendent: forma unui cilindru , diametru – 2 cm, indolor la
palpare. Colonul transvers: cilintru arcuit, plasat transversal, de o duritate
moderată, diametru 2,5 cm, fără garguemente, mobil, indolor la palpare.
Palparea curburii mari a stomacului: netedă, indoloră la palpare.
Percuţia abdomenului
  Percuția superficială: nu sunt modificări în structurile superficiale.
 Percuția profundă: nu sunt modificări în structurile profunde.
 Percuția directă: Nu este prezentă durerea în urma acestei manevre, deci nu
este prezent vreun proces inflamator.
 Nu sunt prezente acumulări de lichid în cavitatea peritonială.

Insemnătatea diagnostică a auscultației abdomenului

Se auscultă zgomote hidroaerice intermitente, de intensitate variabilă, cauzate de
peristaltism, care se transmit difuz pe suprafața abdominală. Frotația peritoneală-
nu se depistează.

4.1 FICATUL ȘI VEZICA BILIARĂ

Inspecția generală
 Culoarea icterică: nu se depistează culoarea galbenă-icterică a tegumentelor
și mucoaselor.
 Modificari ale tegumentelor si fanerelor cutanate: la inspecție nu se
depistează urticarie, purpură, eczeme, xantelasme, eritroză palmară, buzele
carminate, steluțe vasculare.

Ficatul
Inspecția
Nu se identifică pulsație în regiunea hipocondrului drept și nici careva proeminețe.
Reguli si tehnica de percuție a ficatului
 Marginea superioara: se determină prin percuție profundă; se începe de jos
în sus; este în spațiul V i.c. drept.
 Marginea inferioară: se determină prin percuție superficială; astfel rezultă
diametrul hepatic, care este de 9-11 cm pe linia medioclaviculară.
 Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul l şi 2 -10 cm; între punctul
3 şi 4 - 9 cm; între punctul 3 şi 5 -8 cm.

Palparea ficatului
Se realizează în decubit dorsal cu coapsele ușor flexate pe bazin și brațele întinse
de-a lungul corpului.
• Marginea inferioară a ficatul se palpează în epigastru și se află cu 2 cm de
rebordul costal.
• Ficatul este nedureros, consistență elastică, suprafață netedă
Vezica biliară
Reguli si tehnica de palpării vezicii biliare
Vezica biliară nu este mărită, nu este dureroasă.
Semnele: Kurvozier-negativ; Ker-negativ; Merfi-negativ.
Percuție
Nu au fost depistate semnele Zaharin, Vasilenko, Ortner.

Auscultatia regiunii ficatului și vezicii biliare

Este utilizată excepțional.
Nu se identifică frecături peritoneale, suflu (care poate fi în anevrism arterio-venos,
tumori) nici freamătul hidatic (prin imprimarea unor mișcări de vibrație în
hipocondrul drept).

5. SISTEMUL URINAR
Inspecţia generală

 Poziția: activă.
 În regiunea lombară nu sunt prezente semne de hiperemie.
 Edeme la inspecţia de sus în jos careva edeme nu s-au depistat.
 Bombarea uşoară, simetrică în regiunea suprapubiană.

Palparea rinichilor
 Metoda Guyon sau balotarea: Rinichii nu se palpează.
Vezica urinară se palpează mai sus de muntele venus, fiind percepută ca o
formațiune fluctuantă.
 Punctele ureterale superioare se găsesc la intersecția orizontalei care trece
prin ombilic cu marginea drepților abdominali. Aici se proiectează treimea
superioară a ureterului.
 Punctele ureterale mijlocii sunt situate la intersecția orizontalei ce unește
spineleiliace antero-superioare cu marginea drepților abdominali.
 Punctele ureterale inferioare se palpează prin tușeu rectal.
 Palparea pe traiectul ureterelor este indoloră

Percuţia rinichilor.
 Semnul Giordano: percuția descendentă către regiunea lombară cu marginea
cubitală a mâinii este negativ.
 Percuția vezicii urinare- sunet mat;

Palpare
Gladnda tiroidă:
Nu se identifică palpator. De asemenea nu sunt prezenți noduli.
Auscultația
La auscultația vaselor glandei tiroide nu se aud zgomote și nici sufluri.

8.STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Sensibilitatea superficială și profundă păstrată.
Examinarea sistemului nervos vegetativ: la inspecția tegumentelor arii limitate de
creștere sau reducere a secreției sudorii nu sunt. Temperatura și colorarea lor este
uniformă. Pe fața accese de hiperhidroză, bufee de caldură, anhidroză facială nu se
determină. Pete pe piele, acrocianoză, eritemul, modificări atrofice ale pielii,
decolarea sau deformarea pielii nu se depistează.
Examinarea funcţiei cerebeloase: pacienta efectuiază corect proba indice –nas. Nu
se observă instabilitate în poziția Romberg. Ataxie – negativ (mersul este corect,
fără devieri). Vorbirea sacadată, modificarea scrisului, nistagmusul nu sunt
prezente.
La urmarirea ciocanasului cu privirea, ochii se mișcă simetric concordant. Reflexul
pupilar direct și indirect prezent bilateral.

Planul explorărilor de laborator, instrumentale și suplimentare

 Analiza biochimică a sîngelui
 Hemoleucograma
 Analiza generala a urinii
 Electrocardiograma de repaus
 Test de efort
 Radiografia toracelui
 Ecocardiografia bidimensională
REZULTATUL EXPLORĂRILOR PARACLINICE

• Analiza biochimică a sîngelui

Scopul: Analiza nivelurilor glicemiei, a balantei hidro-electrolitice si a functiei
renale.
Rezultate:
 Ureea – 8,7 mmol/l
 Creatinina – 0,12 mmol/l
 Bilirubina totala – 4,6 mmol/l
 Bilirubina libera – 4, 6 mmol/l
 Glucoza – 4,2 mmol/l
  ALT – 11 u/l
 AST – 21 u/l
 Colesterol total – 2,7 mmol/l
 Trigliceride – 1, 22 mmol/l
 Protrombina – 78%
 Fibrinogenul – 3,3 g/l
Concluzie: in limitele normei

Hemoleucograma
Scopul: depistarea modificarilor patologice
Rezultat: Hb – 125 g/l
Eritrocite – 4,1 x 1012/l
IC – 0,81
Trombocite – 291 x 109/l
Leucocite – 7,2 x 109/l
Neutrofile nesegm. – 2%
Neutrofile segm. – 67%
Eozinofile – 1%
Limfocite – 20%
Monocite – 3%
VSH – 14 mm/h
Concluzie: in limitele normei.

• Electrocardiograma de repaus
Scopul:
Depistarea modificărilor de tip ischemic, semnelor de hipertrofie a V stâng;
Rezultate:
  Ritm sinusal.
 FCC – 60 batai/min.
 AEC – orizontala.
 Semne de hipertrofie a ventriculului stang (RV5>RV6>RV4).

• Ecocardiografia bidimensională
Scopul:
Depistarea hipertrofiei ventricolului stâng, modificărilor caracteristice ischemiei
miocardului;
Rezultate:
Modificari miocardice regionale cauzate de ischemie (disparitia la aplicarea
nitroglicerinei permite a le diferentia). Ecografic se poate confirma aparitia zonelor
noi de ischemie miocardica provocata prin efort fizic, proba farmacologica sau
stimularea rapida transesofagiana.

• Test de efort
Scopul:
Pentru a defini ”pragul” anginei pectorale si pentru a observa evolutia naturala a
anginei pectorale, pentru a aprecia severitatea leziunii ischemice si pentru a
prognoza.
Rezultate:
Leziuni multivasculare : subdenivelare de ST peste 3mm, prabusirea TA la efort,
aparitia semnelor de ischemie in primele 3 minute ale testului
• Radiografia toracelui
Scopul:
Aprecierea formei și dimensiunilor cordului și ale aortei, prezența sau absența
calcificărilor aortice și/sau coronariene;
Rezultate:
Absenta calcificarilor aortice si/sau coronariene..
DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ
Luind in consideratie:
1. Acuzele pacientului:
b) principale:
- dureri retrosternale
- dispnee la un efort fizic moderat
- cefalee occipitală de dimineață
- palpitații care se declanșează la un efort fizic, psihoemoțional
- anxietate
- amețeli
- transpirație ușoară nocturnă
b). generale:
- slăbiciune
- scăderea capacitații de concentrare
2. Istoricul actualei boli:
Se considera bolnav de 3 ani, cind pentru prima data au aparat durerile
retrosternale,dar care au fost tolerate fara a se adresa la medic. In urma accesului
de angina pectorala aparut cu an in urma, pacientul administreaza nitroglicerina la
necesitate.
3. Date obiective:
Palparea: localizarea șocului apexian la 1 cm lateral de linia medioclaviculară
stângă; în spațiul intercostal 6;
Percuția: limita stângă a matității relative a cordului- situată 1 cm lateral de linia
medioclaviculară stângă;
Auscultația: accentuarea zgomotului II în focarul aortic;
Examinarea vaselor sanguine : - TA-brațul drept=145/91 mmHg
brațul sting=145/91 mmHg
4. Investigatii paraclinice:
Electrocardiograma de repaus: Semne de hipertrofie a ventriculului stang
(RV5>RV6>RV4).
Ecocardiografia bidimensioanala: Modificari miocardice regionale cauzate de
ischemie
Test de efort: Leziuni multivasculare : subdenivelare de ST peste 3mm, prabusirea
TA la efort, aparitia semnelor de ischemie in primele 3 minute ale testului.
5. Factori de risc: Obezitatea, stresurile, lucru nocturn, abuz de cafea si ceai
negru, tutun, ereditatea.
Se confirma diagnosticul clinic de : Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de
efort stabilă, CF I
Diagnostic asiciat:Hipertensiune arteriala, gr. II, risc aditional foarte inalt, IC
II(NYHA)
Diagnostic diferenţial. Durerea nonanginoasă
Durerea nonanginoasă
- poate implica doar o porţiune limitată la nivelul hemitoracelui stâng,
- durează ore sau chiar zile,
- în mod normal nu este ameliorată de administrarea NTG (deşi acest fenomen
poate să apară în cazul spasmului esofagian),
- poate fi provocată la palpare.

Tratamentul administrat:
Medicamente indicate in foaie de indicatii:
1. Spironalactonă caps. 50mg
2. Carvedilol tab. 12,5 mg
3. Dipiridamol tab. 25 mg

INFORMAȚII GENERALE DESPRE PREPARATELE MEDICAMENTOASE

SPIRONOLACTON capsule
DCI-ul substanţei active: Spironolactonum
COMPOZIŢIA
1 capsulă conţine:
substanţa activă: spironolactonă - 50 mg;
excipienți: lactoză monohidrat, celuloză microcristalină, stearat de magneziu.
GRUPA FARMACOTERAPEUTICĂ şi codul ATC
Diuretice care economisesc potasiul, Antagoniști ai aldosteronului, C03D A01
PROPRIETĂȚILE FARMACOLOGICE
Proprietăţi farmacodinamice
Diuretic economisitor de potasiu. Este un antagonist specific al aldosteronului,
legându-se competitiv cu receptorii acestuia la nivelul tubilor contorţi distali.
Stimulează excreţia ionilor de sodiu şi apă în schimbul celor de potasiu, magneziu
şi hidrogen. Manifestă efect diuretic şi antihipertensiv. Poate fi administrat separat
sau în combinare cu diuretice care acţionează mai proximal în tubii renali. Nivelul
aldosteronului este ridicat în hiperaldosteronismul primar şi secundar. Edemele
produse ca urmare a hiperaldosteronismului primar şi secundar se observă în
insuficienţa cardiacă congestivă, ciroza hepatică şi sindromul nefrotic. Prin
competiţia cu aldosteronul, spironolactona conduce la diminuarea edemelor şi
ascitei. Spironolactona combate hiperaldosteronismul secundar indus de
micşorarea volumului lichidului extracelular ca rezultat al pierderilor de sodiu în
cadrul terapiei cu diuretice. Spironolactona reduce presiunea sistolică şi diastolică
în hiperaldosteronismul primar, în majoritatea cazurilor de hipertensiune arterială
esenţială, cu toate că nivelul aldosteronului poate fi normal la mulţi pacienţi. Nu
modifică nivelul acidului uric, nu provoacă gută şi nu modifică metabolismul
glucidic. Acţiunea diuretică începe peste 3- 5 zile de tratament.
Proprietăţi farmacocinetice
La administrarea internă spironolactona se absoarbe rapid din tractul
gastrointestinal şi se leagă în raport de 90% cu proteinele plasmatice. Acţiunea de
bază a spironolactonei se manifestă la ficat, rinichi, suprarenale şi glandele
sexuale. Spironolactona se metabolizează rapid în ficat. Biodisponibilitatea
preparatului se află în limitele 92- 99%. Penetrează placenta şi trece în laptele
matern. Se elimină din organism cu masele fecale şi urina.
INDICAȚII TERAPEUTICE
Hiperaldosteronism primar, edeme cardiace şi hepatice (cirotice cu ascită) şi
retenţie de sodiu, sindrom nefrotic, hipertensiune arterială esenţială, în special
asociată cu hiperaldosteronism, hipertensiune arterială în aldosteronoma
suprarenalelor, profilaxia hipokaliemiei în tratamentul cu saluretice. Astm bronşic,
miastenie (adjuvant).
DOZE ȘI MOD DE ADMIMISTRARE I
ntern. În hiperaldosteronismul primar (probă diagnostică) doza constituie 400
mg/zi timp de 4 zile. În edemele cardiace, hepatice sau renale, doza iniţială
constituie 100 mg/zi, ulterior 25-200 mg/zi (monodoză), de obicei în combinare cu
diuretice de ansă sau tiazide timp de 14-21 zile. Doza se ajustează în funcţie de
concentraţia potasiului din sânge. Curele de tratament pot fi repetate la intervale de
10-14 zile. În hipertensiunea arterială – 50-100 mg/zi. În hipokaliemie – 25-100
mg/zi, în cazurile severe – 300 mg/zi divizată în 2-3 prize. Doza pentru copii – 3,3
mg/kg/zi.
REACȚII ADVERSE
Tulburări gastrointestinale: greaţă, vomă, diaree. Tulburări ale sistemului nervos:
ameţeli, rar somnolenţă, ataxie. În tratamentul îndelungat Tulburări endocrine:
ginecomastie, tulburări de erecţie, la femei tulburări ale ciclului menstrual,
amenoree, modificarea vocii, sângerări postmenopauzale. Tulburări hematologige
și limfatice: agranulocitoză. Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat: erupţii
cutanate maculo-papuloase. Pacienţii cu insuficienţă renală prezintă riscul
hiperkaliemiei.
CONTROINDICAȚII
Hipersensibilitate la spironolactonă sau alte componente ale preparatului, boala
Addison, anurie, insuficienţă renală acută, insuficienţă renală cronică severă,
hiperkaliemie, hipercalciemie, hiponatriemie, sarcina (primul trimestru).
SUPRADOZAJ
Simptome: greaţă, vomă, somnolenţă, vertije, convulsii, erupţii cutanate, diaree, e
posibilă deshidratarea organismului, dereglarea echilibrului hidro-electrolitic.
Tratament: inducerea vomei, spălături gastrice, terapia deshidratării şi dereglării
echilibrului hidro-electrolitic. În caz de hiperkaliemie administrarea intravenoasă a
soluţiei de 20-50% glucoză şi insulină – 0,25-0,5 U/g de glucoză. La necesitate
hemodializă.
ATENŢIONĂRI ŞI PRECAUŢII SPECIALE DE UTILIZARE Sărurile de
potasiu şi dieta bogată în potasiu pot provoca hiperkaliemie. Se administrează cu
precauţie în insuficienţă hepatică şi renală. Acest produs medicamentos conţine
lactoză. Pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranța la galactoză, deficit de
lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză nu trebuie să
utilizeze acest medicament. Administrarea în sarcină şi perioada de alăptare
Preparatul este contraindicat în primul trimestru al sarcinii. Influenţa asupra
capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje Preparatul nu influenţează
capacitatea de a conduce autovehicule şi activităţile ce necesită performanţe
psihomotorii riguroase.
INTERACŢIUNI CU ALTE MEDICAMENTE, ALTE TIPURI DE
INTERACŢIUNI
Potenţează efectul salureticelor. Măreşte litiemia şi riscul intoxicaţiei cu săruri de
litiu. Inhibitorii enzimei de conversie şi sărurile de potasiu cresc riscul
hiperkaliemiei. Reduce efectul anticoagulantelor; sărurile de potasiu şi diureticele
economisitoare de potasiu îi măresc toxicitatea.
Incompatibilităţi
Toate componentele sunt farmaceutic compatibile.

CARVEDILOL tab.
Grupa farmacoterapeutică: medicamente alfa şi beta-blocante.
Indicaţii terapeutice
Tratamentul hipertensiunii arteriale esenţiale. Carvedilol LPH poate fi utilizat
singur sau în asociere cu alte medicamente antihipertensive. Tratamentul anginei
pectorale cronice stabile. Tratament adjuvant în insuficienţa cardiacă stabilă,
moderată sau severă, în completare la terapia cu diuretice, digitală, inhibitori ai
enzimei de conversie şi /sau alte vasodilatatoare.
Contraindicaţii
Hipersensibilitate la carvedilol sau la oricare dintre excipienţii medicamentului,
Insuficienţă cardiacă necontrolată terapeutic sau insuficienţă cardiacă severă
(insuficienţă cardiacă decompensată clasa IV NYHA ce necesită terapie inotropă
intravenoasă), Astm bronşic, bronhopneumopatie cronică obstructivă,
hipertensiune pulmonară, cord pulmonar, Hipotensiune arterială severă (tensiune
arterială sistolică <85 mmHg), Şoc cardiogen, Bradicardie severă (sub 50 bătăi pe
minut în repaus), Sindromul sinusului bolnav inclusiv bloc sinoatrial (dacă nu este
instalat un stimulator cardiac permanent), Bloc AV de gradul II sau III (dacă nu
este instalat un stimulator cardiac permanent), Feocromocitom netratat,
Insuficienţa hepatică severă, Acidoză metabolică, Angina Prinzmetal, Boli arteriale
periferice severe.
Interacţiuni
Antiaritmice
Au fost observate cazuri izolate de afectare a conducerii la nivel atrio-ventricular,
rareori însoţite si de tulburări de hemodinamică, la pacienţii care sunt în tratament
cu carvedilol şi diltiazem, verapamil şi/sau amiodaronă administrate oral. La fel ca
pentru alte beta-blocante, este necesară monitorizarea ECG şi a tensiunii arteriale
la administrarea carvedilolului concomitent cu blocante ale canalelor de calciu de
tip verapamil şi diltiazem deoarece riscul apariţiei tulburărilor de conducere la
nivel atrioventricular sau al precipitării insuficienţei cardiace este crescut (prin
efect sinergic). O atentă monitorizare trebuie efectuată atunci când se
administrează concomitent carvedilol cu antiaritmice de clasa I sau amiodaronă pe
cale orală. La pacienţii aflaţi în tratament cu amiodaronă, au fost raportate
bradicardie, stop cardiac, fibrilare ventriculară, la scurt timp de la iniţiarea
tratamentului cu betablocante. De asemenea există risc de insuficienţă cardiacă în
cazul administrării concomitente de carvedilol şi antiaritmice din clasa Ia sau Ic
administrate intravenos Tratamentul concomitent cu rezerpină, guanetidină,
metildopa, guanfacină şi inhibitori de monoaminooxidază (cu excepţia inhibitorilor
MAO-B) poate duce la scăderea adiţională a frecvenţei cardiace; se recomandă
monitorizarea semnelor vitale.
Dihidropiridine
Administrarea de dihidropiridine şi carvedilol trebuie efectuată sub o strictă
supraveghere deoarece sau raportat cazuri de insuficienţa cardiacă şi hipotensiune
arterială severă în condiţiile terapiei asociate.
Nitraţi
Creşterea efectelor hipotensoare.
Glicozide tonicardiace
O creştere a concentraţiei plasmatice la starea de echilibru a digoxinei cu
aproximativ 16% şi a digitoxinei cu 13% au fost observate la pacienţii hipertensivi
în legătură cu utilizarea concomitentă de 3 carvedilol şi digoxină. Se recomandă
monitorizarea concentraţiei plasmatice a digoxinei la iniţierea, întreruperea sau
ajustarea dozei de carvedilol.
Alte medicamente antihipertensive
Carvedilolul poate potenţa efectele altor medicamente antihipertensive
administrate concomitent (de exemplu antagonişti ai receptorilor alfa 1). De
asemenea poate potenţa hipotensiunea arteriala indusă de barbiturice, fenotiazine,
antidepresive triciclice, agenţi vasodilatatori şi alcool.
Ciclosporină
Concentraţia plasmatică a ciclosporinei este crescută atunci când carvedilolul se
administrează concomitent. Se recomandă monitorizarea atenta a concentraţiei de
ciclosporină.
Antidiabetice inclusiv insulina
Efectele de scădere a glicemiei datorate insulinei şi a medicamentelor antidiabetice
orale se pot intensifica. Simptomele hipoglicemiei pot fi mascate. La pacienţii
diabetici se recomandă monitorizarea în mod regulat a glicemiei. Clonidină Atunci
când tratamentul cu carvedilol şi clonidină este întrerupt, se recomandă ca
întreruperea carvedilolului să se efectueze cu câteva zile înainte de reducerea
gradată a dozei de clonidină.
Anestezice inhalatorii
Este necesară atenţie în ceea ce priveşte potenţialul inotrop negativ şi interacţiunile
hipotensoare ale carvedilolului în asociere cu anesteziecele.
Antiinflamatoare nesteroidiene, estrogeni şi corticosteroizi
Efectul antihipertensiv al carvedilolului poate fi scăzut datorită retenţiei de apă şi
sodiu.
Medicamente inductoare sau inhibitoare ale citocromului enzimatic P450
Pacienţii care primesc medicamente (de exemplu rifampicină şi barbiturice) ce
induc sau inhibă enzimele citocromului P450 (cimetidină, ketoconazol, fluoxetină,
haloperidol, verapamil, eritromicină), trebuie monitorizaţi atent în timpul
administrării concomitente de carvedilol deoarece concentraţiile plasmatice ale
carvedilolului pot fi scăzute de către medicamentele inductoare enzimatice,
respectiv crescute de către medicamentele inhibitoare enzimatice.
Simpatomimetice cu efecte alfa şi beta
Risc de hipertensiune arterială şi bradicardie excesivă.
Ergotamină
Intensificarea vasoconstricţiei.
Agenţi blocanţi neuromusculari
Intensificarea blocului neuromuscular.
Pacienţii vor fi sfătuiţi să nu consume alcool etilic în timpul tratamentului,
deoarece acesta poate potenţa acţiunea carvedilolului.

Doze şi mod de administrare

Carvedilol LPH trebuie administrat după mese astfel încât absorbţia să fie mai
lentă şi efectele ortostatice evitate. Dozele trebuie stabilite individual. Tratamentul
trebuie început cu doze mici, care vor fi crescute progresiv la fiecare 7 – 14 zile,
până la atingerea efectului clinic dorit. După prima doză şi după fiecare creştere a
dozei se recomandă măsurarea tensiunii arteriale a pacientului în ortostatism la 1
oră de la administrarea dozei, pentru a exclude posibila hipotensiune arterială
ortostatică. Tratamentul cu Carvedilol LPH se va întrerupe treptat, într-o perioadă
de 1 - 2 săptămâni. Dacă tratamentul a fost întrerupt mai mult de 2 săptămâni, se
va relua cu cea mai mică doză.
Hipertensiune arterială esenţială
Doza iniţială recomandată este 12,5 mg carvedilol dimineaţa, după micul dejun,
sau 6,25 mg carvedilol, de 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara). După 7 - 14 zile de
tratament, posibil chiar după 2 zile, doza se va creşte la 25 mg carvedilol dimineaţa
sau 12,5 mg carvedilol de 2 ori pe zi. După 14 zile de tratament, doza poate fi
crescută din nou, la 50 mg carvedilol pe zi. Pentru dozele indicate se recomandă
utilizarea comprimatelor cu 6,25 mg, 12,5 mg şi 25 mg carvedilol. Doza pentru o
singură administrare nu va depăşi 25 mg iar doza totală zilnică în tratamentul
hipertensiunii arteriale nu va depăşi 50 mg carvedilol.
Angina pectorală cronică stabilă
Doza recomandată la începutul tratamentului cu Carvedilol LPH este de 12,5 mg
carvedilol de 2 ori pe zi, după mese. După 7 - 14 zile de tratament, doza poate fi
crescută la 25 mg carvedilol de două ori pe zi. Dacă această doză este ineficace,
după 14 zile de administrare se poate mări doza la 50 mg carvedilol de 2 ori pe zi
dacă pacientul o tolerează bine. Doza zilnică totală în tratamentul anginei pectorale
cronice nu va depăşi 50 mg carvedilol de 2 ori pe zi. În cazul pacienţilor vârstnici,
doza maximă nu va depăşi 25 mg carvedilol de 2 ori pe zi.
Reacţii adverse
Reacţiile adverse ale carvedilolului sunt în general uşoare şi tranzitorii. Legătura
cauzală între acest medicament şi anumite reacţii adverse nu este clar stabilită.
Incidenţa anumitor reacţii adverse precum ameţeala, bradicardia, hipotonia şi
tulburările vizuale este proporţională cu mărimea dozei. Cel mai adesea, aceste
reacţii se produc la creşterea dozei, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi sunt, de
obicei, tranzitorii.
Tulburări cardiace şi vasculare
Bradicardie, hipotensiune arterială ortostatică, tulburări de conducere
intracardiacă, palpitaţii, edeme periferice, extremităţi reci, hipotensiune arterială şi
sincopă. Rareori starea clinică se poate deteriora la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă (în special la creşterea dozei), excepţional la pacienţii cu angină pectorală
(întreruperea bruscă a tratamentului poate determina infarct miocardic) şi la cei cu
claudicaţie intermitentă şi sindrom Raynaud.
Tulburări ale sistemului nervos
Pot apărea următoarele reacţii adverse: vertij sau ameţeală, cefalee (în special la
debutul tratamentului sau la ajustarea dozelor), somnolenţă, insomnie, rareori
modificări ale dispoziţiei şi stării mentale. Ameţeala cu sau fără hipotensiune
arterială ortostatică este reacţia adversă cea mai frecventă a carvedilolului (aprox.
la 6% din pacienţi).
Tulburări gastro-intestinale
Carvedilolul poate determina senzaţie de uscăciune a gurii, scăderea apetitului
alimentar, greaţă sau durere abdominală (până la 2%), diaree uşoară, vărsături,
flatulenţă, rar constipaţie. Au fost raportate cazuri rare de afectare hepatică
tranzitorie datorată carvedilolului. Dacă prin teste biochimice este confirmată
insuficienţa hepatică, tratamentul cu Carvedilol LPH va fi întrerupt.
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale
Ocazional, pot apărea dispnee, bronhospasm (mai ales la pacienţii predispuşi) şi
obstrucţie nazală.
Tulburări renale şi ale căilor urinare şi tulburări ale aparatului genital şi
sânului
Beta-blocantele produc rareori tulburări de micţiune şi de potenţă. Funcţia renală
poate fi, în mod excepţional, afectată (poate apărea insuficienţa renală).

Tulburări endocrine şi tulburări metabolice şi de nutriţie

Mai ales la diabetici, pot apărea hiperglicemie (la tipul II) sau hipoglicemie (mai
ales la tipul I). Concentraţiile plasmatice ale trigliceridelor pot creşte (1%) şi, de
asemenea, nivelul colesterolului (rar).
Tulburări oculare
Pot apărea tulburări de vedere, scăderea secreţiei lacrimale (care afectează
purtătorii de lentile de contact) şi iritaţie oculară.
Supradozaj
Supradozajul poate determina mai ales hipotensiune arterială (cu ameţeală sau
vertij; posibil lipotimie) şi bradicardie. De obicei este suficient să se reducă doza
sau să se întrerupă temporar tratamentul. In plus, supradozajul poate produce
dispnee datorită bronhospasmului, vărsături, insuficienţă cardiacă, şi în cazurile
severe chiar şoc cardiogen, tulburări ale conştienţei până la comă, convulsii
generalizate, tulburări de conducere şi stop cardiac. Se vor lua măsuri pentru
îndepărtarea medicamentului neabsorbit. Trebuie monitorizate atent funcţiile vitale
ale pacientului în spitale sau în unităţile de terapie intensivă. Tratamentul este
simptomatic, cu agonişti de receptori adrenergici. Terapie posibilă: orciprenalină
şi/sau glucagon pentru susţinerea funcţiei cardiace şi a circulaţiei; atropină şi
eventual un stimulator cardiac în caz de bradicardie excesivă; β2-simpatomimetice
în caz de bronhospasm; noradrenalină ori norepinefrină în caz de vasodilataţie
periferică; diazepam în caz de convulsii. Durata tratamentului depinde de gradul de
intoxicaţie. În caz de intoxicaţie severă, timpul de eliminare al carvedilolului poate
fi prelungit. Pacientul va fi ţinut sub observaţie până la stabilizare clinică.

Dipiridamol
GRUPA FARMACOTERAPEUTICA
Antiagregante plachetare, exclusiv heparina.

INDICATII TERAPEUTICE
- vasodilatator in managementul pe termen lung al cardiopatiei ischemice cronice;
- adjuvant la tratamentul anticoagulant oral pentru prevenirea complicatiilor
tromboembolice la purtatorii de proteze valvulare;
- antiagregant, asociat cu acid acetilsalicilic, in tratamentul diverselor afectiuni cu
risc tromboembolic (afectiuni cardiace, by-pass aorto-coronarian, trombocitemii,
afectiuni vasculare periferice, boala Kawasaki etc);
- in testul de stress pentru diagnosticul scintigrafic cu thaliu al ischemiei
miocardiace, alternativ la administrarea i.v.; produce vasodilatatie coronariana
importanta;
- la copii: pentru profilaxia trombozelor arteriale in cazul poliglobuliilor secundare
cardiopatilor congenitale cianogene si pentru preventia accidentelor
tromboembolice la copii purtatori de proteze valvulare mecanice.
CONTRAINDICATII
Hipersensibilitate la dipiridamol sau la oricare dintre excipienti.

PRECAUTII
S-au semnalat aparitia de dureri anginoase, modificari ECG de tip ischemie si
tulburari de conducere. Administrarea concomitenta de vasodilatatoare poate
determina hipotensiune arteriala severa.

INTERACTIUNI
Dipiridamolul creste concentratia plasmatica si efectele cardiovasculare ale
adenozinei. Trebuie luata in consideratie ajustarea dozei de adenozina in
administrarea concomitenta cu dipiridamolul.
In caz de tratament asociat cu anticoagulante orale creste riscul de hemoragii. In
cazul in care
dipiridamolul a fost administrat concomitent cu warfarina, sangerarile nu au
fost mai mari ca frecventa sau severitate decat cand au fost observate in cazul
administrarii
warfarinei in monoterapie.
Administrarea de antiacide poate reduce eficacitatea dipiridamolului.
Dipiridamolul poate creste efectul anticoagulantelor orale prin efectul antiagregant
plachetar.
Dipiridamolul poate creste efectul hipotensiv al medicamentelor care scad
tensiunea
sanguina si poate contracara efectul anticolinesterazic al inhibitorilor de
colinesteraze putand
agrava miastenia gravis.

ATENTIONARI SPECIALE
Datorita actiunii vasodilatatoare, dipiridamolul trebuie utilizat cu prudenta la
pacientii cu angina instabila (angor agravat), cu obstructie la nivelul tractului de
ejectie al ventricului stang, hipotensiune arteriala sau instabilitate hemodinamica
(de exemplu asociata cu un infarct miocardic recent).
Nu se recomanda administrarea aditionala de dipiridamol injectabil la pacientii
care primesc dipiridamol oral in doze uzuale. Daca este necesara administrarea de
dipiridamol injectabil pentru diagnostic scintigrafic sau echocardiografic se
recomanda intreruperea administrarii orale cu 24 ore inaintea testului.
Dipiridamolul trebuie utilizat cu precautie la pacienti cu tulburari de coagulare.
La pacienti cu miastenia gravis poate fi necesara ajustarea dozei de dipiridamol.

Varstnici
La pacienti varstnici, la care se administreaza tratament indelungat cu dipiridamol,
pot apare manifestari ale unei suferinte biliare; este necesara supravegherea in
vederea depistarii unei simptomatologii biliare si intreruperea tratamentului in caz
de litiaza biliara.

Sarcina si alaptarea
Sarcina
Studiile la animale nu au pus in evidenta efect teratogen.
In clinica, nu exista pana in prezent suficiente date pertinente pentru a evalua un
eventual efect malformativ sau fetotoxic daca dipiridamolul este administrat in
timpul sarcinii.
In consecinta nu se recomanda administrarea in timpul sarcinii decat dupa
evaluarea raportului beneficiu terapeutic matern/risc potential fetal.

Alaptare
Siguranta in timpul alaptarii nu a fost inca stabilita; deoarece dipiridamolul se
excreta in laptele matern, nu se recomanda administrarea in timpul alaptarii.

Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje

DOZE SI MOD DE ADMINISTRARE

Adulti
- doza recomandata ca antiagregant si adjuvant la tratamentul anticoagulant oral
este de 75-100 mg dipiridamol de patru ori pe zi (3-4 comprimate filmate
Dipiridamol 25 mg de 4 pe zi). Se poate creste pana la maxim 600 mg dipiridamol
pe zi.
- doza recomandata ca vasodilatator este de 50 mg dipiridamol de trei ori pe zi (2
comprimate filmate Dipiridamol 25 mg de 3 pe zi).
- in testul de stress pentru diagnosticul scintigrafic cu thaliu al ischemiei
miocardiace, se pot administra 300 mg dipiridamol oral (12 comprimate filmate
Dipiridamol 25 mg, alternativ la administrarea i.v. sub forma de solutie injectabila.
Copii cu varsta peste 5 ani: doza recomandata este de 2-4 mg dipiridamol pe kg si
zi.

Dipiridamolul se administreaa cu aproximativ 1 ora inaintea mesei.

REACTII ADVERSE
Tulburari gastro-intestinale: greata, varsaturi, diaree, poate fi incorporat in calculii
biliari (poate accelera formarea de calculi biliari).
Tulburari ale sistemului nervos: cefalee, ameteli, vertij.
Tulburari cardiace: hipotensiune arteriala, dureri precordiale sau agrava caracterul
durerilor anginoase; aritmii, tahicardie datorita proprietatilor vasodilatatoare.
Tulburari vasculare: hipotensiune arteriala, senzatie de caldura, hiperemie faciala.
Tulburari ale sistemului imunitar: eruptii cutanate, urticarie, angioedem,
bronhospasm.
Tulburari hematologice si limfatice: au fost raportate foarte rare cazuri de
accidente hemoragice si cazuri izolate de trombocitopenie.
Au mai fost raportate:
- cazuri rare de mialgii.

SUPRADOZAJ
Simptome
Experienta cu privire la supradozaj este limitata.
Pot apare: agitatie, ameteli, slabiciune, senzatie de caldura, hiperemie faciala,
transpiratie.
Mai poate fi observata scaderea tensiunii arteriale si tahicardia.

Tratament farmacologic:Conform protocolului national 2017

Tratamentul farmacologic al APS Scopul tratamentului farmacologic al APS este
de a spori calitatea vieţii prin reducerea severităţii şi a frecvenţei simptomelor şi a
prognosticului pacientului.
Alegerea combinaţiei de medicamente se va efectua luînd în considerare:
· Riscul individual al pacientului.
· Prezenţa efectelor adverse ale medicamentelor.
· Posibilitatea interacţiunii cu medicamentele utilizate pentru alte condiţii.
· Experienţa individuală favorabilă sau nefavorabilă a pacientului pentru o anumită
clasă de medicamente.
Recomandări pentru terapia farmacologică
· Tratamentul antianginos trebuie individualizat şi monitorizat
· Administrarea de Nitroglicerină pentru simptome acute şi profilaxie
· Testarea efectelor BAB şi titrarea pînă la doza maximă, considerate de a avea
protecţie timp de 24 de ore
· În cazul intoleranţei BAB sau eficacitate slabă în monoterapie se adaugă ACC,
nitraţi cu durată de acţiune lungă sau Nicorandil
· Doza unui singur medicament trebuie optimizată înaintea adăugării unui al doilea
· Schimbarea combinaţiilor de medicamente înaintea încercării întroducerii celui
de al treilea
· Un răspuns slab la tratament este o dovadă că medicamentul nu este eficient
· De considerat tripla terapie, dacă două regimuri de tratament sunt ineficiente
· Pacienţii care nu au simptomatologie controlată prin terapie dublă vor fi selectaţi
pentru revascularizare

Grupuri de medicamente preferate în funcţie de condiţiile clinice associate

APS asociat cu HTA si HVS:
IECA- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Ramiprilulum 5-10 mg/zi
Perindoprilulum 8 mg/zi
BRA- blocanţi ai receptorilor de angiotenzină
Lozartan 50 mg/zi
Irbesartan 150mg/zi
Valsartan 80-160mg/zi
Eprosartan 600mg/zi

BCC- blocantele canalelor de calciu

Verapamilulum 480 mg/zi
Diltiazemulum 260 mg/zi
Amlodipinum 5-10 mg/zi
Nifedipinum 10 mg/zi

Diltiazemulum
Diltiazem face din grupa de medicamente denumite blocante ale canalelor de
calciu.
Comprimatele Diltiazem sunt folosite pentru tratarea durerilor de inima (angina
pectorala), a hipertensiunii arteriale si pentru prevenirea respingerii transplantului
de rinichi atunci cand se administreaza ciclosporina.
Contrindicatii
- dacă sunteţi alergic (hipersensibil) la diltiazem sau la oricare dintre celelalte
componentele ale Diltiazem;
- dacă sunteţi gravidă, aţi putea fi gravidă sau dacă planificaţi să deveniţi gravidă;
- dacă suferiţi de anumite boli de inimă cum sunt boala nodului sinusal sau blocul
atrio-ventricular de gradul II sau III, fără să aveţi implantat un stimulator cardiac
(pacemaker);
- dacă aveţi bătăi foarte rare ale inimii (bradicardie);
- dacă aveţi insuficienţă cardiacă congestivă;
- dacă aveţi o îngustare a orificiului valvei aortice a inimii (stenoză aortică);
- dacă aveţi o stare foarte gravă de şoc generat de incapacitatea de funcţionare a
inimii (şoc cardiogen);
- dacă suferiţi de hipotensiune arterială (tensiune arterială scăzută) cu valoarea
maximă <90 mmHg;
- dacă aveţi o boală congenitală a unuia dintre elementele din celulele roşii din
sânge numită porfirie,
manifestată prin apariţia de vezicule pe piele, durere abdominală şi tulburări ale
sistemului nervos;
- dacă sunteţi în tratament administrat pe venă cu dantrolen.
Utilizarea altor medicamente
Vă rugăm spuneţi medicului dumneavoastră sau farmacistului dacă luaţi sau aţi
luat recent orice alte
medicamente, inclusiv dintre medicamentele eliberate fără prescripţie medicală.
Unele medicamente, atunci când sunt utilizate în acelaşi timp cu Diltiazem Eipico,
pot influenţa modul
în care Diltiazem Eipico acţionează sau Diltiazem Eipico poate influenţa modul în
care aceste
medicamente acţionează.
Spuneţi medicului dumneavoastrǎ dacă sunteţi în tratament cu oricare dintre
medicamentele
următoare:
- dantrolen administrat în venă (un medicament pentru relaxarea musculaturii);
- amiodaronă şi alte medicamente antiaritmice, folosite pentru tratarea bătăilor
neregulate ale inimii;
- lisinopril şi alţi inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei, folosite pentru
tratarea tensiunii
arteriale crescute;
- aldesleukină, folosită pentru tratarea unor forme de cancer;
- beta-blocante (de exemplu, propranolol), digoxină, chinidină sau diuretice
(folosite pentru a trata
anumite boli de inimă sau pentru scăderea tensiunii arteriale);
- antipsihotice;
- midazolam şi triazolam, medicamente folosite pentru inducerea anesteziei;
- imipramină şi alte antidepresive triciclice;
- carbamazepină, fenobarbital şi fenitoină (folosită pentru tratarea crizelor de
epilepsie);
- cimetidină sau ranitidină (folosite pentru tratarea ulcerului gastric);
- litiu (folosit pentru tratarea depresiei);
- warfarină (folosită pentru a preveni coagularea excesivă a sângelui);
- rifampicină (folosită pentru tratarea tuberculozei);
- ciclosporină (folosită după transplantul de organe);
- teofilină (folosită pentru tratarea unor boli respiratorii precum astmul);
- prazosin şi alte alfa-blocante;
- simvastatină şi alte statine folosite pentru scăderea nivelului mare de grăsimi din
sânge;
- corticosteroizi, folosiţi pentru tratarea inflamaţiilor.

CUM SĂ UTILIZAŢI DILTIAZEM

Comprimatele trebuie înghiţite cu un pahar cu apă. Luaţi comprimatele în mod
regulat, la aceleaşi ore din zi.
Angină pectorală
Doza iniţială este de 120 mg clorhidrat de Diltiazem pe zi, medicul putând decide
creşterea ulterioară a acesteia în mod treptat, la intervale de 1 – 2 zile, până la
obţinerea unui rezultat satisfăcător, de obicei până la 180-360 mg clorhidrat de
Diltiazem pe zi. Doza totală zilnică este divizată în 2-4 doze egale, care se
administrează de preferinţă înainte de mese şi seara înainte de culcare. Dacă este
nevoie, doza zilnică poate fi crescută până la maximum 480 mg clorhidrat de
Diltiazem.
Hipertensiune arterială
Doza va fi ajustată în mod individual de cǎtre medicul dumneavoastrǎ. Doza
iniţială este de 120-240 mg clorhidrat de diltiazem pe zi, administrată fracţionat în
prize egale, de preferinţă înaintea meselor şi seara înainte de culcare. Efectul
antihipertensiv maxim se observă de obicei după 14 zile de administrare continuă.
Doza poate fi crescută la indicaţia medicului până la obţinerea unor valori
satisfăcătoare ale tensiunii arteriale, până la 240-360 mg clorhidrat diltiazem pe zi.
REACŢII ADVERSE POSIBILE
Ca toate medicamentele, Diltiazem poate provoca reacţii adverse, cu toate că nu
apar la toate persoanele.
Foarte frecvente (afectează mai mult de 1 din 10 utilizatori):
- retenţia de lichide în organism (care poate duce la apariţia edemelor).
Frecvente (afectează mai puţin de 1 din 10 utilizatori):
- durere de cap,
- ameţeală,
- palpitaţii (blocuri cardiace),
- înroşirea bruscă şi de scurtă durată a feţei.
- constipaţie, stare de rău (indigestie), durere de stomac, senzaţie de rău,
- înroşirea pielii,
- stare generală de rău sau de disconfort.
Mai puţin frecvente (afectează mai puţin de 1 din 100 utilizatori):
- nervozitate,
- dificultăţi în a adormi,
- încetinirea bătăilor inimii,
- ameţeli la ridicarea în picioare (datorate scăderii tensiunii arteriale în acele
momente – hipotensiune
ortostatică),
- diaree,
- creşterea valorilor enzimelor hepatice.
Rare (afectează mai puţin de 1 din 1000 utilizatori):
- gură uscată;
- mâncărime a pielii;
- erupţii pe piele tranzitorii cu aspect de pete supranivelate palide sau de culoare
roşie.
Cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile):
- scăderea numărului de trombocite din sânge (trombocitopenie) care sunt celulele
responsabile de
coagularea sângelui;
- modificări de atitudine, ca de exemplu depresie;
- colorarea în galben a pielii şi albului ochilor (icter) care apar în cazul unei
inflamaţii a ficatului (hepatită);
- insuficienţă cardiacă;
- inflamarea vaselor de sânge (vasculită);
- mărirea gingiilor;
- sensibilitate la expunerea la lumină;
- transpiraţii;
- creşterea volumului sânilor la bărbaţi;
- tremurături,
- vorbire tremurată;
- nelinişte;
- spasmul muşchilor gâtului, şoldurilor şi corpului;
- anxietate;
- erupţii cutanate severe circumscrise (necroliza epidermală toxică);
- erupţii cutanate severe însoţite de înroşirea tranzitorie a unor zone, febră, apariţia
de vezicule şi ulceraţii (sindrom Steven-Johnson);
- inflamaţia sau descuamarea pielii (dermatită exfoliatovă);
- apariţia de pete de culoare roşie şi formă neregulată pe pielea mainilor şi braţelor
(eritemul multiform);
- inflamaţie a pielii severă – aspect de piele opărită – (pustuloza exantematoasă).

Medicaţia antitrombotică
Aspirina 75 – 150 mg/zi
Acidul acetilsalicilic face parte din clasa antinflamatoarelor non-steroidiene,
familia salicilaților. Frecvent se găsește sub formă de comprimate a căror
compoziție este alcătuită din acid acetilsalicilic și alți excipienți precum: amidon
de porumb, celuloză pulbere.
Acidul acetilsalicilic are ca și acțiune terapeutică următoarele efecte:
antiinflamator, analgezic, antipiretic si antiagregant plachetar. Denumirile
comerciale ale medicamentului sunt: Acesil, Asaprin, Aspenter, Enropirin,
Rompirin sau Aspirin (fiind şi cea mai cunoscută).
Indicații
Medicamentul se poate folosi în următoarele tipuri de dureri: tegumentare,
musculare, articulare, de cap, din perioada menstruală etc. Datorită efectului
antiinflamator, este utilizat și în boli autoimune (lupus eritematos sistemic, febra
reumatoidă acută, boala Kawasaki) sau în inflamații (artrite și osteoartrite, gută).

Dacă este utilizat în boli cardiovasculare precum accident vascular cerebral, angină
stabilă sau instabilă, infarct miocardic în antecendente sau tromboze de stent după
angioplastie coronariană transcutanată, duce la scăderea riscului de deces prin efect
antiplachetar.

Acidul acetilsalicilic se administrează cronic pentru prevenirea dezvoltării

cataractei. De asemenea, s-a demonstrat că Aspirina, in doze mici (sub 200 mg/zi),
duce la scăderea mortalității datorită cancerului de colon.
Contraindicații
Este contraindicată folosirea Aspirinei în ulcer peptic, hemofilie de tip A sau
diateze hemoragice datorită riscului crescut de sângerari. Nu se indică nici în astm
bronșic (duce la constricția bronșiilor, agravând reacția alergică) sau alte tipuri de
alergii, insuficiență renală sau hepatică severă si psihoze endogene.

Acidul acetilsalicilic mai este contraindicat femeilor gravide sau care alăptează,
precum și copiilor cu afecțiuni febrile virale, datorită riscului de dezvoltare a
sindromului Reye (encefalopatie acuta inflamatorie și insuficiență hepatică).

Reacții adverse
Aspirina este bine cunoscută pentru multitudinea de reacții adverse pe care le dă.
Cele mai frecvente sunt hemoragiile gastrointestinale, diareea si hepatita. La
nivelul sistemului nervos central, la administrarea de doze mari, apar efectele
salicismului (hipoacuzie, vertij, țiuit în urechi).

De asemenea, în sânge, duce la scăderea trombocitelor, leucocitelor si hematiilor.

Diminuă tensiunea arterială și pulsul, dar reține apa și sarea, ceea ce ar putea
determina chiar și creșterea tensiunii.
Am menționat anterior că Acidul acetilsalicilic este indicat în gută, dar depinde ce
doza este administrată. La doze mai mici de 2g/zi, crește nivelul plasmatic al
acidului uric determinând hiperuricemie, car este o cauză importantă a dezvoltării
gutei, dar la doze mai mari de 4g/zi, scade acest nivel, de aceea este important de
respectat dozajul.

Acidul acetilsalicilic poate influența și sistemul imun, dând reacții precum rash
cutanat, urticarie, edem laringeal sau chiar șoc anafilactic. De aceea este esențial să
se cunoască de dinainte dacă pacientul este alergic la medicament.
Supradozajul cu Aspirină apare la nivele peste 400 µg/ml. Simptomele cele mai
grave sunt agitația, confuzia, dezorientarea, convulsiile, coma și insuficiența
respiratorie care duce la deces. Apare și prabușirea funcțiilor sistemului
cardiovascular, cu scăderea bruscă a tensiunii arteriale și creșterea temperaturii
peste 38° C.
Interacțiuni și atenționări speciale
Din cauză că scad efectul Aspirinei, nu se utilizează în același timp antiacide,
corticosteroizi sau medicamente care alcalinizează urina. Asocierea cu alcoolul,
Heparină, trombolitice sau alte anticoagulante duce creșterea riscului de hemoragii
și potențează efectul Warfarinei, Penicilinei, Fenitoinei, Acidului valproic,
tromboliticelor și Metotrexatului.

Pacienții diabetici trebuie să fie atenți deoarece Acidul acetilsalicilic crește efectul
insulinei, antidiabeticelor orale și sulfonamidelor, scăzând și mai mult glicemia.
Tensiunea arterială scade și mai mult dacă se asociază nitroglicerină, dar nu este
influențată și în prezența inhibitorilor de enzimă de conversie a angiotensinei.

Acidul acetilsalicilic scade efectul medicamentelor care elimină apa din organism,
precum diureticele de ansă sau Spironolactona, dar și a beta-blocantelor (folosite
frecvent în afecțiuni cardiace).

Ca și atenționare specială, este bine să testați scaunele și urina pentru observarea

prezenței sângelui și se recomandă efectuarea periodică a hemoleucogramei.
Medicamentul determină reacții trombocitare ireversibile, de aceea se acordă un
interval de 4-7 zile organismului să le înlocuiască.
Doze și modul de administrare pentru acidul acetilsalicilic
Pentru obținerea efectului analgezic și antipiretic, adulților li se recomandă 325-
500 mg la fiecare 3 ore, 325-600 mg la fiecare 4 ore sau 650-1000 mg la fiecare 6
ore. Pentru copii, administrarea se face în doze multiple, la fiecare 4-6 ore, câte 65
mg/kg/zi, fără a depăși 3,6 g/zi. În artrita reumatoidă, adulții își vor administra
intre 3,2-6 g/zi în doze multiple.

Pentru reducerea riscului de deces si AVC nonfatal în urma unui accident vascular
ischemic se utilizeaza o doza intre 50-325 mg/zi. Pentru reducerea mortalității în
urma unui infarct miocardic suspectat, se recomandă inițial 160-162,5 mg, apoi
zilnic o perioada de 30 zile.

Efectul de antiagregant plachetar se obține doar dacă se administrează doze intre

75-325 mg/zi. De aceea, acest dozaj este folosit pentru scăderea riscului combinat
de infarct și deces la cei cu antecedente de angină instabilă sau pentru reducerea
riscului de moarte subită la cei cu angină stabilă cronică.

Utilizarea preparatelor in situații de urgență

Tratamentul de urgenţă al infarctului acut de miocard
Tratamentul infarctului miocardic acut este un tratament de urgenţă, cât mai rapid
din momentul debutului, cu scopul reducerii zonei de necroză miocardică şi a
prevenirii complicaţiilor. Cantitatea de muşchi care moare din lipsă de sânge poate
fi redusă prin dizolvarea cheagurilor din arterele coronare şi restabilirea circulaţiei
sângelui.
La debutul durerii, dacă aveţi deja acest medicament în tratamentul
dumneavoastră, puneţi o tabletă de NITROGLICERINĂ sub limbă la începerea
simptomelor. Dacă durerea nu dispare, mai puteţi lua încă 2 tablete la interval de 5
minute.
Dacă simptomele nu au dispărut după 15 minute, chemaţi imediat salvarea!
Atenţie! Nu luaţi Nitroglicerină dacă nu v-a fost prescrisă de medicul
dumneavoastră (există boli care pot fi agravate de luarea acestui medicament!).
În ambulanţele moderne echipate cu electrocardiografe există posibilitatea
diagnosticului precoce a IMA şi începerea tratamentului analgezic (de diminuare a
durerii toracice) şi antianginos (nitroglicerină sublingual, apoi în perfuzie
intravenoasă).
La spital, la departamentul de urgenta se precizeaza diagnosticul prin examenul
clinic si electrocardiograma, apoi pacientul este transportat in unitatea de
supraveghere coronariana unde se incepe monitorizarea si tratamentul specific al
infarctului de miocard acut ce consta in:

 montarea unei linii venoase;
 monitorizarea continuă a pacientului; (tensiune arterială, electrocardiogramă,
stare generală);
 recoltarea analizelor de urgenţă;
 oxigenoterapie;
 nitroglicerină sublingual şi perfuzie intravenoasă;
 analgezice (algocalmin, mialgin);
 aspirină (şi eventual clopidogrel), heparină;
 tratament fibrinolitic (în cazul în care pacientul se prezintă la spital la mai
puţin de 12 ore de la debutul infarctului miocardic acut) cu streptokinaza sau
alte trombolitice. Aceste medicamente dizolvă cheagurile de sânge şi
restabilesc fluxul normal de sânge prin arterele coronare. Mărimea zonei din
muşchiul inimii care a suferit infarctul poate fi scăzută dacă fluxul este
restabilit foarte devreme. Dar timpul este de o importanţă majoră! Dacă apar
întârzieri, beneficiul metodei este scăzut;
 o altă variantă de tratament pentru redeschiderea arterei coronare implicate
în infarctul miocardic acut este angioplastia coronariană a arterei implicate
în infarctul de miocard (în centrele în care există laborator de cateterism şi în
situaţii selectate);
 se continuă tratamentul cu heparină, betablocante (de ex. metoprolol),
aspirină şi eventual clopidogrel, precum şi alte medicamente care
îmbunătăţesc funcţia inimii, în funcţie de situaţia pacientului;
 tratamentul anxietăţii (frecventă la pacienţii cu infarct miocardic acut în
primele 24-48 ore): diazepam, alprazolam, hidroxizin.
Tratamentul medical nu este identic la toţi pacienţii care se prezintă cu infarct
de miocard, el este nuanţat în funcţie de starea clinică a pacientului, de
localizarea infarctului de miocard, de apariţia sau nu a complicaţiilor.
În mod obişnuit, pacientul rămâne 24-48 ore în unitatea de coronarieni (în cazurile
necomplicate) şi ulterior este transferat în eşalonul doi – saloanele de urmărire
postinfarct miocardic.

Zilnice
30.04.2020
Starea generala a pacientei – de gravitate medie cu ameliorare. La momentul
interogarii acuza disconfort retrosternal la efort moderat, fatigabilitate; dispneea s-
a redus.
Obiectiv: tegumentele curate, roz-pale. Edemele s-au micsorat. Ganglionii limfatici
indolori, nemodificati.
In plamani – respiratie veziculara; raluri nu se atesta. FR = 18 resp/min.
Zgomotele cardiace ritmice, atenuate. Sufluri patologice nu se ausculta.
TA 130/80 mm Hg. FCC = 60 batai/min.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Scaunul regulat, oformat.
Mictiuni libere, indolore. Semnul Jordani negativ bilateral.
EKG din 28.04.2020: ritm sinusal, FCC = 65 batai/min, AEC orizontala, semne de
hipertrofie VS. Dinamica pozitiva.
Tratamentul continua conform fisei de indicatii.

04.04.2020
Starea generala a pacientului este satisfăcatoare, tegumentele roz-pale.
Aparatul respirator- auscultativ mermur vezicular pe tot cimpul pulmonar.
TA 125/85 mm/Hg.
Dupa citeva zile de tratament pacientul menționeaza ca starea generala sa
imbunatațit. TA se menține in limitele normei, doar uneori cu mici devieri.
Bolnavul se informeaza despre menținerea unui mod de viață sanatos, cu activitați
fizice si alimentatie corecta.
Diagnosticul pacientei rămîne același.

SELECTAREA MEDICAMENTULUI P
Denumirea Eficacitate Inofensivitate Acceptibilitat Cost Total
a x0.5 x0.3 e x0.1
x0.1
Beta- 8(4,0) 7(2,1) 8(0,8) 8(0,8) 7,7
adrenoblocante
 Nitrați 7(3,5) 6(1,8) 8(0,8) 8(0,8) 6,9
BCC 8(4,0) 8(2,4) 8(0,8) 8(0,8) 8,0
În urma analizării acestui tabel, se relevă faptul că în cazul pacientului X, cea
mai bună opțiune de tratament este alegerea unui BCC. Deci, alegerea
preparatului DILTIAZEM a fost argumentată.

CONCLUZIE: Dupa parerea mea tratamentul prescris pacientei este unul eficient
si rational, privind si bolilor concomitente a pacientei. Dinamica pozitiva a
pacientei in starea generala este prezenta din prima zi, dupa revizuirea
tratamentului. S-a observant ameliorarea starii generale pacientei si se recomanda
continuarea tratamentului.