Întrebări

1. Clasificarea aritmiilor
1. După locul în care se desfăşoară/dezvoltă aritmia
 aritmii supraventriculare;
 atriale
 aritmii atrio-ventriculare
 aritmii ventriculare;
2. Natura aritmiei:
 aritmii fiziologice (e.g. tahicardia sinusală de efort)
 patologice (e.g. tahicardia ventriculară):
3. Durata aritmiei:
 nesusţinute ( mai mult de 30 de secunde)
 susţinute (mai puţin de 30 secunde):
4. Frecvența ritmului cardiac:
 Bradiaritmii,
 Tahiaritmii
5. morfologia complexului QRS:
 cu complex QRS îngust
 cu complex QRS larg;
6. menţinerea constantă a aceleiaşi morfologii a c. QRS
 monomorfe (acelaşi aspect al complexului QRS)
 polimorfe (complexul QRS se modifică în timpul
desfăşurării aritmiei);
 7. regularitatea ritmului cardiac:
 tahiaritmii regulate
 neregulate;
8. frecvenţa de apariţie:
 paroxistice,
 repetitive;
9. răspunsul la tratament:
 persistente,
 cronice.
2. Flluter atrial: etiologia, simptomele, investigații paraclinice și tratamentul
Definitia: tulburare a ritmului cardiac relativ benigna afectand auriculele, care se contracta in mod regulat
si coordonat cu o frecventa ridicata (aproximativ 300 ori pe minut). Un flutter auricular poate aparea
izolat, fara cauza deosebita (el se numeste atunci idiopatic), dar de cele mai multe ori insoteste diferite
cardiopatii.
Cauze
O bătaie normală a inimii începe ca un singur impuls electric care provine de la nodul sinoatrial (SA).
Impulsul trimite o pulsație electrică care determină contracția atriilor și mutarea sângelui în ventriculele
inferioare. Curentul electric trece prin nodul atrioventricular (AV), provocând comprimarea și eliberarea
ventriculelor într-o secvență ritmică constantă. Pe măsură ce camerele se strâng și se eliberează, ele atrag
sângele în inimă și îl împing spre restul corpului. Aceasta este cauza care determină pulsul pe care îl
simțim la încheietura mâinii sau la gât.
În flutter-ul atrial, camerele superioare (atrii) ale inimii bat prea repede, ceea ce duce la contracții
musculare atriale care sunt mai rapide și mai puțin sincronizate cu camerele inferioare.
Flutter-ul atrial apare in trei circumstante clinice distincte:
ca aritmie primara in absenta unei boli cardiace structurale identificabile
ca aritmie secundara in absenta unei boli cardiace structurale dar in prezenta unei tulburari sistemice care
predispune la aritmie
ca aritmie secundara asociata cu boala cardiaca care afecteaza atriile.
Exista doua tipuri de flutter atrial, forma comuna sau cea tipic atriala cu o frecventa atriala de 240-350
batai/minut. Acesta este divizat in doua subtipuri: cel contra acelor de ceasornic si cel similar acelor de
ceasornic. Prima forma este cea mai intilnita, iar undele de flutter sunt inversate in derivatiile II, III si
aVF. Al doilea tip urmeaza o cale de reintrare diferita de tipul I, are o frecventa mai repida, 350
batai/minut.

Caile principale prin care flutter-ul atrial afecteaza functia hemodinamica includ:
pierderea activitatii atriale mecanice sincronizate
neregularitatea raspunsului ventricular
frecventa cardiaca rapida neadecvata.

Cauzele cardiovasculare includ:

hipertensiunea arteriala prelungita, boala cardiaca ischemica
insuficienta cardiaca congestiva, cardita
cardiomiopatia, boala cardiaca infiltrativa
sindromul de sinus bolnav.

Cauzele nonvasculare includ:

hipertiroidismul, feocromocitomul
nivelele scazute de calciu, magneziu, potasiu
agentii simpatomimetici, alcoolul, electrocutarea.

Cuazele nonvasculare respiratorii includ:

embolismul pulmonar, pneumonia
cancerul pulmonar, hipotermia.

Factori de risc
Unele afecțiuni medicale cresc riscul apariției de flutter atrial. Aceste afecțiuni medicale includ:
Insuficiența cardiacă
Infarctul cardiac survenit anterior
Anomaliile valvelor sau defectele congenitale
Tensiune arterială crescută
Operația chirurgicală recentă
Disfuncția tiroidiană
Alcoolismul (în special consumul la chefuri)
Boala pulmonară cronică
Boală acută (gravă)
Diabetul

Simptomatologia clinică
 flutterul atrial este mai rar întâlnit decât
fibrilaţia atrială.
  creşterea bruscă a blocajului a/v, ceea ce clinic se manifestă prin:scăderea bruscă şi importantă a
frecvenţei ventriculare, care revine apoi la alura ventriculară dinaintea compresiei.
Subiectiv se manifestă:
 palpitaţii
 dureri precordiale
 astenie
 sincope

Evaluarea pentru confirmarea flutter-ului atrial implica determinarea etiologiei aritmiei, clasificarea si
diagnosticul acesteia. Se includ examinarea fizica si istoricul medical al pacientului, electrocardiograma,
ecocardiograma toracica si testele de singe. Unor pacienti li se indica o evaluare extinsa cu efectuarea de teste de
stres, radiografie toracica, ecocardiografie transtoracica.

Studii de laborator
hemoleucograma - anemia si infectia, testele hepatice, tiroidiene
testarea toxicitatii etanolice acute
testarea nivelului de digoxina pentru a detrmina toxicitatea sau nivelul subterapuetic
evaluarea enzimelor cardiace - troponinele, creatinin kinaza si izoenzimele
evaluarea tulburarilor electrolitice si insuficienta renala.
Studii imagistice
ECG în FLUTTERUL ATRIAL
• Undele de Fl. au aspect de dinţi de ferăstrău, cu morfologie
constantă, distanţă egală 0,18-0,20 sec., neinfluenţate de
emoţii, mişcări, efortul îmbunătăţeşte conducerea av
• Absenţa liniei izoelectrice
• frecvenţă 300/min., cel mai frecvent negative în DII, DIII şi
AVF.
• QRS este nemodificat, având raport de 1/2, 1/3, 1/4 sau 1/5
faţă de undele Fl., uneori blocajul este neregulat

Echocardiograma transtoracica:
evalueaza boala cardiaca valvulara
evalueaza dimensiunile camerelor si peretilor atriali
estimeaza functia ventriculara si prezenta trombilor
estimeaza presiunea pulmonara sistolica
evalueaza boala pericardica.

Echocardiograma transesofagiana evalueaza prezenta de trombusi atriali stingi si ajuta la ghidarea cardioversiei.

Tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara ajuta la evaluarea anatomiei atriale. Datele
imagistice pot fi procesate pentru a crea harti anatomice ale ventriculului sting si venelor pulmonare.

Testul de stres ajuta la evaluarea controlului frecventei cardiace. Poate exclude ischemia si poate produce flutter
atrial.

Studiile electrofiziologice ajuta la identificarea mecanismului tahicardiei, la identificarea unei aritmii

predispozante si la localizarea siturilor de ablatie prin radiofrecventa.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: fibrilatie atriala, sindrom Wolff-Parkinson-White,

tahicardia atriala, tahicardia atrioventriculara nodala de reintrare, tahicardia supraventriculara paroxistica,
toxicitatea la digoxina, hipertiroidismul, bolile pulmonare, ischemia cardiaca.
Tratamentul FlA, obiective:

 Restabilirea ritmului sinusal sau

 Rărirea ritmului ventricular sau
 Transformarea FlA în FA, aritmie ce este mai uşor tolerată
A. Electroconversia de urgenţă
 se recomandă defibrilator electrică sincronizată, folosind energii mici, de 50-100 J.
B. Digitalizarea se poate efectua ambulator şi se obţine:
 Conversia spontană la RS.
 Transformarea FlA în FA.
 Reducerea frecvenţei FlA, fiind mai bine tolerat.

Tratament

Terapia de flutter-ul atrial poate fi impartita in controlul de urgenta si cel pe termen lung. Reinstaurarea ritmului
sinusal si reglarea ritmului cardiac amelioreaza hemodinamica cardiaca si toleranta la exercitii.

Terapia de urgenta in flutter

Beta-blocantii si blocantii canalelor de calciu sunt agentii de prima linie pentru controlul frecventei in flutter-ul
atrial. Acestea pot fi administrate intravenos sau oral. Sunt eficiente in repaus si activitate fizica.

Digoxina poate fi folosita in formele acute dar are un efect minor in controlul frecventei ventriculare. Este indicata
la pacientii cu insuficienta cardiaca si functie ventriculara stinga redusa.

Amiodarona este un antiaritmic de clasa Ia pentru pacientii care sunt intoleranti sau nu raspund la alti agenti.
Terapia de urgenta cuprinde:

evaluarea cailor respiratorii si administrarea oxigenului, pulsoximetria

administrarea de lichide intravenoase

efectuarea de urgenta a electrocardiografiei si radiografiei toracice

daca pacientul este instabil hemodinamic se efectueaza cardioversia electrica

daca flutter-ul atrial persista este necesara administrarea unui anticoagulant.

Metode de cardioversie

Cardioversia poate fi obtinuta electric sau farmacologic. Conversia electrica este mai eficienta decit cea
farmacologica, desi necesita sedare/anestezie.

Conversia electrica implica eliberarea unui soc electric sincronizat cu activitatea intrinseca cardiaca pentru a
asigura ca stimularea electrica nu apare in timpul fazei de vulnerabilitate a ciclului cardiac. Rata de succes a
cardioversiei electrice este de 75-93% cu eficacitatea corelata direct cu nivelul de energie folosit (360> 200>100 J)
si corelata negativ cu durata fibrilatiei si dimensiunile ventriculului sting.

Cardioversia pacientilor cu stimulator implantat si dispozitive de defibrilare este sigura daca se iau masurile
adecvate. Riscurile cardioversiei electrice includ evenimentele embolice si aritmiile cardiace. Supradenivelarea
tranzitorie a ST poate fi prezenta dupa cardioversie, precum si cresterea enzimelor cardiace.
Rata de recadere dupa o cardioversie de succes initiala este de 25-50% la o luna si 70-90% la un an. Cardioversia
de succes la flutter-ul atrial de peste 48 de ore necesita 6-12 saptamini de terapie anticoagulanta. Complicatiile
includ embolismul, edemul pulmonar, hipotensiunea, disfuncti miocardica si arsurile pielii care pot fi evitate prin
folosirea unei creme cu steroizi.

Cradioversia farmacologica este mai eficienta daca este initata in primele 7 zile de la instalarea flutter-ului. Este
indicata daca electroconversia esueaza sau ca terapie precardioversie. Se folosesc amiodarona, felcainida, ibutilide,
propafenona sau sotalol pentru a creste rata de succes a electrocardioconversiei.

Terapia de lunga durata a flutter-ului atrial

Controlul frecventei

Agentii farmacologici actioneaza prin intirzierea conducerii atrioventriculare. In aceasta categorie intra beta-
blocantii (esmolol, metoprolol, propranolol), blocantii canalelor de calciu si digoxina.

Controlul ritmului

Mentinerea ritmului sinusal necesita tratarea factorilor de risc cardiovasculari si a afectiunilor de baza care pot
declansa flutter-ul. Se folosesc antiaritmicele de clasa Ic (flecainida, propafenona) si de clasa III (amiodarona,
sotalol, dofetilide).

In absenta bolilor cardiace asociate se folosesc ca prima linie de tratament sotalol, flecainida sau propafenona, iar
amiodarona este rezervata pentru pacientii la care aceste medicamente nu dau raspuns.
Efectele secundare importante ale antiaritmicelor cuprind:

clasa antiaritmica Ic creste riscul de deces la pacientii cu boala arteriala coronariana

sotalol este asociat cu prelungirea QT si torsada virfurilor

sotalol poate fi folosit la boala coronariana

antiaritmicele pot transforma fibrilatia atriala in fibrilatie bentriculara daca anterior nu s-a administrat beta-
blocanti.

Terapia anticoagulanta

Flutter-ul atrial este asociata cu riscul de atac cerebral prin tromboembolism si de embolism periferic.
Anticoagularea cu heparina, warfarina, antiplachetare-aspirina sau clopidrogel reduc riscul. Terapia anticoagulanta
este asociata cu riscuri mai severe fata de cea antiplachetara.

Contraindicatiile terapiei anticoagulante cuprind:

istoric de hemoragie, boala renala sau hepatica

abuz alcoolic, neoplasme, virsta inaintata

functie plachetara redusa, hipertensiune, anemie

atac cerebral.

Terapia chirurgicala

Compartimentalizarea atriala sau procedura MAZE

Atriile sunt transrezecate si apoi suturate pentru a reduce masa critica si vindecarea potentiala a flutter-ului.
Procedura dureaza multe ore iar rezultatele sunt de 50-60%, cu tahicardii atriale stingi reintrante restante si flutter
atrial sting care necesita ablatie.

Ablatia prin cateterizare este utila la persoanele la care flutter-ul atrial este determinat de focare ectopice din venele
pulmonare. Acestea sunt izolate electric cu ablatia atriala stinga. Se foloseste rezonanta magnetica sau tomografia
computerizata pentru a crea o harta 3D anatomica a atriului sting. Complicatiile cuprind stenoza pulmonara
venoasa, perforatia, tromboembolismul si tamponada. Are o rata de incidenta de 5%. Rata de vindecare este de
80%.

Ablatia nodulului atrioventricular si implantarea unui stimulator cardiac permanent

Poate reprezenta o alternativa la pacientii cu flutter atrial cronic si raspuns ventricular necontrolat in ciuda terapiei
medicale. Ablatia pe cateter a nodulului atrioventricular intrerupe conducerea de la atrii la ventriculi, cu
determinarea unui bloc cardiac permanent. Riscul de tromboembolism este nemodificat, iar pacientii necesita
terapie anticoagulanta.

Prognostic

Studiile arata ca indivizii in ritm sinusal traiesc mai mult decit cei in flutter atrial. Dezvoltarea flutter atrial prezice
insuficienta cardiaca, evenimentele tromboembolice, poate cauza cardiomiopatie prin tahicardie daca nu se
controleaza frecventa cardiaca. Pentru cei cu hipertensiune arteriala si cu boala cardiaca valvulara, riscul de a
dezvolta insuficienta cardiaca in timpul flutter-ului este foarte crescut.
3. Descrieți ECG - le.
1. undele sinusoidale regulate caracterizate prin oscilații mari ce se succed cu o frecventa >200/minut
concluzie: Flutter Ventricular
2. Unda P disociată se evidenţiază pe unda T a EV
Prezenta extrasistolei cu frecventa sporadica, unica, forma monomorfa
Complexul QRS este larg >0,12 sec.
Unda T este largă şi în sens opus polarităţii majore a complexului QRS
Concluzie : extrasistola ventriculara

4. Grupele preparatelor antiaritmice

CLASIFICAREA PREPARATELOR ANTIARITMICE
 Clasa IA: blocarea medie a canidelor de sodiu şi prelungirea repolarizării (chinidină,
procainamidă)
 Clasa IB: blocarea slabă a canalelor de sodiu şi scurtarea repolarizării (lidocaină, mexiletin,)
 Clasa IC: blocarea puternică, a canalelor de sodiu fară afectarea repolarizării (propafenonă,
flecainidă)
 Clasa a Il: blocare beta-adrenergică, a canalelor lf şi, indirect, a canalelor de Ca2+ (propranolol,
metoprolol)
 Clasa a III: repolarizarea curenţilor de K+ şi prelungirea marcată a repolarizării; cuprinde agenţi
cu acţiune mixtă, inclusiv beta-blocantă (amiodaronă, sotalol, dronedaronă, bretiliu tosilat) şi
agenţi cu acţiune pură de clasa a IlI-a (ibutilid)
 Clasa a IV: blocarea canalelor de Ca2+ fără afectarea repolarizării (verapamil, diltiazem).
 Clasa V Cele vechi (Digoxina, Adenozin trifosfat, MaSO4),cele noi (Ivabradina, Levosimendan,
Nicorandil)

Antiaritmice administrate uzual pentru tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare

 Adenozina trifrosfat, Verapamil , Diltiazem ,
Esmolol ,Digoxina
Antiaritmice administrate uzual pentru tratamentul aritmiilor ventriculare
 Lidocaina, Mexiletin, Disopiramida, Procainamida
Antiaritmice administrate atât în tratamentul tahi-ari miilor supraventriculare cât şi a celor
ventriculare
 Chinidina, Propafenona,Flecainida,Sotalol,
Amiodarona