Contuziile toracelui

Conf. Dr. Burcoveanu Constantin

Definesc traumatismele toracice inchise / fara solutie de continuitate la nivel

parietal.

Complexitatea leziunilor este determinata de :

 Forta de impact a agentului vulnerant (in anamneza este necesara

precizarea acestora precum si directia de actiune)

 Varsta pacientului. La tineri cusca toracica este elastica, fiind posibile

leziuni viscerale fara leziuni parietale, pe cand la varstnici leziunile
scheletice reprezinta regula.

 Intricarea abdomenului superior in cavitatea toracica la nivelul

cupolelor diafragmatice

 Prezenta unor organe cu functie vitala.

Particularitatile fiziopatologice deriva din :

 Interesarea primara a cel putin unei functii vitale consecinta sistemica

fiind hipoxia si eventual hipercapneea

 Presiunea negativa intre foitele pleurale. Modificarea presiunii prin

acumularea de aer sau sange determina colabarea plamanului si
insuficienta respiratorie (hipoxie)

 Durerea toracica, secundara unor focare de fractura, leziunile pleurale

determina reflex scaderea ventilatiei (hipoxie)

 Afectarea cardio-pericardica si eventual a vaselor mari poate determina

insuficienta cardiocirculatorie acuta (hipoxie)
  Asocierea obstructiei cailor aeriene determina insuficienta respiratorie
acuta (hipoxie)

Clasificare

I. Contuziile toracice simple

 Fara leziuni parietale osoase

 Cu leziuni parietale simple, fracturi costale, fractura de stern

II. Contuziile toracice grave

 Cu leziuni parietale complexe – volet

 Cu leziuni parietale si viscerale

Contuziile toracice simple fara leziuni costale si/sau

pleuropulmonare

Sunt frecvente la tineri (elasticitate toracica) si semnele clinice sunt tranzitorii,

cu sau fara tratament minim.

Aspectele clinice :

 fenomene asemanatare starii de soc caracterizata prin anxietate,

paloare, dispnee, hipotensiune.

Diagnosticul diferential - cu leziunile pofunde este probat de caracterul

tranzitoriu al simptomelor si absenta altor semne obiective la examenul fizic
complet 

 masca echimotica cervico-faciala Morestein, secundara unor

compresiuni toracice la persoanele tinere, traduce o hiperpresiune in
teritoriu cav superior
 Semne clinice : cianoza fetei si gatului, petesii hemoragice, chemozis
(hemoragie conjunctivala)

Diagnosticul diferential - Tromboza de vena cava superioara, dar semnele

sunt tranzitorii

- Embolia pulmonara, dar semnele respiratorii

lipsesc, sau se remit rapid

- Tamponada cardiaca – lipseste triada Beck

Contuzii toracice cu leziuni parietale simple

1. Fractura costala unica sau multipla

Semne clinice 

Inspectie  - pacientul se mobilizeaza cu dificultate, inspir scurt,

tahipneic cu limitarea tusei datorita durerii.

Palparea : - durere vie in punct fix la nivelul focarului / focarelor de

fractura

- Crepitatii osoase in focarul de fractura provocate de

miscarile respiratorii

Diagnosticul diferential al crepitatiilor osoase se face cu :

 Crepitatiile gazoase – senzatie de «zapada strivita » la palpare

 Crepitatiile din hematom – senzatie fina « de amidon strivit » la

palpare
 Percutie  - modificarile apar atunci cand exista niste leziuni pleuro-
pulmonare secundare

Ascultatie  - murmur vezicular diminuat, inspir scurt limitat antalgic

2. Fracturi costale cu leziuni pleuro-pulmonare sau ale pachetului vasculo-

nervos intercostal, apar datorita deplasarii fragmentelor de fractura si
se manifesta anatomo-clinic prin :

 Hematom parietal – semne clinice :

- Durere spontana si la palpare

- Echimoza

- Crepitatii fine si caracteristice

 Hemotoraxul – semne clinice :

- Diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii

- Matitate la percutie cu intindere variabila, functie de

cantitatea de sange acumulat

- Diminuarea importanta a murmurului vezicular

- Semne clinice generale determinate de hipovolemie

(paloare, tegumente reci, puls filiform, senzatie de lipotimie,
sete, tahipnee, dispnee cu tahicardie) apar in hemotoraxul
masiv

 Pneumotoraxul – semne clinice :

- Diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii

- Hipersonoritate la percutie

- Murmur vezicular mult diminuat sau abolit la ascultatie

  Emfizemul subcutanat – semne clinice :

- Tumefactie cu stergerea reliefurilor normale la nivelul unui

hemitorace, fara modificari tegumentare de tip inflamator

- Crepitatii gazoase la palpare, pe intindere variabila, la

nivelul hemitoracelui afectat.

Diagnosticul diferential - cu emfizemul mediastinal care este masiv, se

exteriorizeaza la nivel suprasternal, afectand rapid fata pina la nivelul
arcadelor sprincenare si zigomatice, abdominal pina la nivelul arcadelor
femurale si scrotului la barbat. Emfizemul se insoteste de insuficienta
respiratorie grava si progresiva.

 Fracturile de stern – semne clinice :

- Durere spontana si la palpare adesea la nivelul manubriului

sternal

- Echimoza la nivelul regiunii sternale

- La palpare se observa deformarea regiunii prin deplasarea

fragmentelor cu infundarea capetelor

- Crepitatii osoase in focar sau la ascultatie toracica sub

omoplat (semnul Velpeau)

Contuziile toracice grave

I. Cu leziuni parietale complexe, prezinta un element lezional tipic –

voletul costal, realizat prin fractura cu dublu focar, sau focare
 multiple pe mai multe arcuri costale suprapuse. Se realizeaza astfel
un fragment parietal osteo-muscular care nu mai este solidar custii
toracice. Acesta antreneaza modifcari fiziopatologice cu potential
agravant progresiv in toate fazele respiratiei (ventilatie difuziune,
perfuzie), determinand insuficienta respiratorie acuta (hipoxie cu
hipercapnee)

Semne clinice 

 Respiratie paradoxala – evidentiata la inspectie si palpare –

consta in deplasarea independenta a voletului costal care se
infunda in inspir si se expansioneaza in expir (afectare
fiziopatologica este determinata de modificarile de presiune
intratoracica in inspir si expir in raport cu presiunea atmosferica)

Atentie – respiratia paradoxala este greu de evidentiat la persoanele

obeze, in voletele posterioare acoperite de muschi.

Alte semne :

 Durere intensa, socogena

 Dispnee accentuata, cu agravare progresiva, modificare

murmurului vezicular cu raluri bronsice si alveolare la ascultatie

 Cianoza

 Tahicardie

Particularitatea examenului clinic :

- Prezenta respiratiei paradoxale impune masuri in urgenta

si examinarea clinica in dinamica la intervale scurte, chiar
daca initial pacientul pare compensat respirator

- Fixarea voletului intrerupe modificarile fiziopatologice care

produc insuficienta respiratorie acut.
 II. Cu leziuni viscerale - coexista adesea cu leziuni parietale toracice ce
agraveaza insuficienta respiratorie si cresc dificultatea examenului
clinic pentru leziunile intratoracice.

Leziunile pleuro-pulmonare determina semnele clinice de

insuficienta respiratorie acuta caracterizata prin hipoxie cu
hipercapnee.

Semnele clinice 

- Dispnee intensa cu cianoza extremitatilor si a fetei cu ancombrare

bronsica datorita acumularii secretiilor bronsice, stare de agitatie,
transpiratie abundenta traducand hipercapneea.

- Semnele clinice prezinta o amplificare progresiva, starea generala a

bolnavului se degradeaza rapid si in lipsa manevrelor terapeutice
urgente este diminuat prognosticul vital.

 Ruptura pulmonara este caracterizata clinic prin :

- Hemoptizie (hemoragie exteriorizata prin tuse)

- Emfizem subcutanat decelabil prin inspectie si palpare.

- Hemopneumotorax caracterizat clinic prin matitate la

percutie in portiunea inferioara a toracelui insotita de
hipersonoritate superior.

- Diminuarea, chiar abolirea MV, functie de catitatea de sange

sau aer acumulata in cavitatea pleurala.

 Ruptura unei bronsii principale se caracterizeaza clinic prin :

 - Emfizem mediastinal este o consecinta precoce si trebuie
diferentiat clinic de emfizemul subcutanat benign secundar
leziunilor pleuro-pulmonare determinate de fracturile costale.

- Revarsatul gazos subcutanat creste progresiv insotiindu-se de

dispnee importanta cu senzatie de sufocare si moarte
iminenta.Intinderea infiltratului gazos cuprinde
toracele,fata,scrotul si se opreste la arcadele sprincenare si
pliurile inghinale.

- Pneumotoracele sufocant se caracterizeaza clinic prin imobilizarea unui

hemitorace, hipersonoritate la percutie, absenta murmurului vezicular cu
turgescenta jugularelor si cianoza, dispnee sufocanta

 Ruptura de diafragm – atunci cand are un orificiu suficient de larg

poate detrmina un tablou clinic al unei ocluzii asociata cu fenomene
respiratorii, momente de dispnee, cianoza, hipersonoritate si
zgomote hidroaerice la ascultatia bazei hemitoracelui stg.

 Ruptura de organ parenchimatos abdominal – cel mai frecvent

splina, determina pe plan global tabloul hemoperitoneului, si pe
plan general semnele clinice ale hipovolemiei acute (paloare, puls
filiform, tahicardie)

 Contuzia cardiaca – poate fi limitata clinic la persoanele tinere, care

prezinta contuzie toracica cu forta de impact ant-post cu/fara
leziuni sternocostale.

Semnele clinice – pot apare subit sau la distanta de momentul

traumatic si sunt variate functie de leziunile cardiace posttraumatice :

- Dispnee cu aparitia tahicardiei sau bradicardiei

- Palpitatii – puls accelerat cu extrasistole ventriculare

- Edem pulmonar acut

- Suflu sistolic cu aparitie brusca

- Hipotensiune arteriala (puls filiform)

 - Semne clinice de tamponada cardiaca (triada Beck – jugulare
turgescente, hipotensiune, zgomote cardiace diminuate)

Plagile toracelui
In raport cu pleura parietala plagile toracelui se clasifica in :

 Plagi nepenetrante – fara leziunea pleurei parietale

 Plagi penetrante – cu leziunea pleurei parietale si posibilitatea lezarii

viscerelor intratoracice

In plagile nepenetrante semnele clinice sunt exclusiv locale, redand semnele

clinice ale unei plagi.

In plagile penetrante semnele clinice traduc leziuni ale organelor din

cavitatea toracica.

Anamneza cu inspectia plagii vor preciza :

- Natura agentului vulnerant (arme albe, arme de foc)

- Directia de actiune (sunt posibile leziuni combinate toraco-

abdominale sau abdomino-toracice)

- Momentul producerii

In plagile penetrante cu torace inchis leziunile pleuro pulmonare sunt cele mai
frecvente.

Semnele clinice 
 - Prezenta plagii la care se noteaza dimensiunea, aspectul marginilor
plagii, numarul plagilor, prezenta eventual a hemoragiei externe.

- Hemoptizia – semn clinic inconstant

- Emfizemul subcutanat limitat la hemitoracele afectat cu producere la

palpare de senzatie de « zapada strivita intre degete »

- Hemopneumotoracele – evidentiat prin matitate bazala si

hipersonoritate apicala la percutie cu dimnuarea murmurului vezicular.

- Alte semne : durerea toracica, dispneea

Pneumotoracele cu supapa interna la nivelul parenchimului pulmonar sau

externa la nivelul plagii este determinat de traiectul oblic al plagilor si
semnele clinice sunt alarmante si rapid evolutive spre stop cardiorespirator :

- Dispnee intensa cu senzatie de sufocare

- Cianoza

- Tahicardie, hipotensiune.

In plagile penetrante cu torace deschis, plagi cu pierdere de substanta

parietala, semnele clinice sunt determinate de traumatopnee (intrarea si
iesirea cu zgomot a aerului la nivelul plagii datorita miscarilor respiratorii)

Semnele generale 

- Stare de soc cu puls rapid filiform, dispnee intensa, cianoza, extremitati

reci, tuse ineficienta, senzatie de moarte iminenta.

Semnele clinice se agraveaza progresiv datorita antrenarii balansului

mediastinal si fenomenului aerului pendular secundare pierderii etanseitatii
custii toracice.

In plagile penetrante cu leziuni cardiopulmonare semnele clinice sunt :

- Agitatie, paloare sau cianoza

- Elemente de hipovolemie acuta pina la soc hemoragic, dispnee cu

ortopnee (semnul Mondor)
 - Semnele tamponadei cardiace (triada Beck)

- Cresterea presiunii venoase (jugulare turgescente)

- Scaderea tensiunii arteriale

- Zgomote cardiac diminuate

- Bradicardie cu bradipnee, midriaza

In plagile complexe toraco-abdominale tabloul clinic este dominat de semnele

hemoragiei acute – hipovolemie acuta.