DECOMPENSARE

CARDIACĂ LA UN
PACIENT CU MULTIPLE
COMORBIDITĂȚI
DR. GABRIELA DUMITRESCU
P.M., 69 ani, sex feminin, mediul rural

Motivele internării: Antecedente heredo-colaterale –

 Edeme la nivelul membrelor inferioare bilateral și la nivelul
nesemnificative
peretelui abdominal
 Dispnee la eforturi mici cu ortopnee Antecedente personale patologice:
 Fatigabilitate, vertij  Fibrilațieatrială permanentă cu alură
ventriculară rapidă
Condiții de viață și muncă: pensionară (fost lucrător
 Insuficiență cardiacă cronică clasa III NYHA
în agricultură)
 Stenoză aortică
Comportamente: neagă fumatul; consumator  Diabet zaharat tip 2 tratat cu antidiabetice orale
ocazional de băuturi alcoolice
 BPOC stadiul II GOLD
Medicația de fond:  Obezitate grad III
 Metoprolol 50 mg/zi,
 Adenopatii mezenterice
 Diurex 50/20 mg 1 cp la 2 zile,
 Symbicort 160/4,5 mcg, 2 puff/zi,
 Siofor 1000 mg 1 cp/zi
 Istoricul bolii
Pacienta in varsta de 69 de ani, cu multipli factori de risc cardio-vasculari (HTA, DZ tip 2 ADO tratat,
obezitate, sedentarism), necomplianta la regim igieno-dietetic, se prezinta in regim de urgenta pentru
dispnee la eforturi mici, edeme la nivelul membrelor inferioare ce urca la nivelul peretelui abdominal,
disurie, simptomatologie debutata in urma cu 2 saptamani si accentuata in ultimele 5 zile.
Examen clinic

Pacientă conștientă, orietantă temporo-spațial, cu stare generală influențată.

Murmur vezicular abolit bazal bilateral

Zgomote cardiace aritmice, AVM = 120/min, TA = 140/90 mmHg

abdomen mărit de volum pe seama paniculului adipos, dureros la palparea

profundă în hipocondrul stâng
ficat la 2 cm sub rebordul costal
manevra Giordano negativă bilateral, disurie

edeme la nivelul membrelor inferioare bilateral, edem al peretelui abdominal

 Suspiciuni de diagnostic

ICC decompensată Insuficiență mitrală

Edeme membre inferioare bilateral Dispnee la eforturi mici

Edeme la nivelul peretelui abdominal
Fibrilație atrială
Dispnee la eforturi mici cu ortopnee
Zgomote cardiace aritmice
Pleurezie bilaterală Deficit de puls

Murmur vezicular abolit bazal bilateral

Infecție de tract urinar joasă

Disurie
INVESTIGAȚII PARACLINICE

EKG: Fibrilație atrială

cu alură ventriculară
medie de 120/min, axa
QRS = +50 grade, unde
T aplatizate în teritoriul
infero-lateral.
 Bilanț paraclinic la internare

HEMATOLOGIE BIOCHIMIE SUMAR DE URINĂ COAGULOGRAMĂ

GA=10990/mmc ▲ Glicemie=193 mg/dl ▲ Densitate=1,010 ▼ TP=14,6 sec ▲
NEUT=8710/mmc ▲ Uree=18 mg/dl pH=6 AP(%)= 70% ▼
LYMPH=1110/mmc Creatinină=0,61 mg/dl Nitriți= neg INR=1,33
MONO=1130/mmc ▲ TGP=13 U/L Proteine= neg APTT= 30,2 sec
EO=20/mmc GGT=62 U/L Glucoză= neg
BASO=20/mmc RA=33,1 mmol/l ▲ Corpi cetonici= neg ALTE INVESTIGAȚII
Neut=79,2% Na=126 mmol/l ▼ Urobilinogen= 1+
Lymph=10,1% ▼ Cl=84 mmol/l ▼ Bilirubină= neg BNP=406 pg/ml ▲
Mono=10,3% BT=1,38 mg/dl Hematii= 14,2/μL Ddimeri=610 ng/ml ▲
Eo=0,2% Acid uric=4,1 mg/dl Leucocite= 97,7/Μl pH sanguiv=7,31 ▼
Baso=0,2% Fier=46 mcg/dl ▼ Celule epiteliale= 33,4/μL CK-MB = 1 ng/ml
GR=4500000/mmc Feritină=51 ng/ml Cilindri hialini=1,87/μL Troponina I < 0,05 ng/ml
Hb=13,7 g/dl Colesterol=136 mg/dl Floră
Ht=42,8% LDL-colesterol=99 mg/dl microbiană=1158,1/μL
MCV=94,1fL HDL-colesterol=29mg/dl
MCH=30,1 pg ▼ Urocultură: E.coli
TR=284000/mmc TG=86 mg/dl
HbA1c=6,74%
INVESTIGAȚII PARACLINICE

ECOCARDIOGRAFIE

FE=38% Concluzii: Examinare dificilă în condiții de

VTDVS=48ml obezitate.

VTSVS=48ml Ateromatoza aortei. Valve aortică îngroșată cu

deschidere normală.
AS=46/49mm
Cardiomiopatie dilatativă cu disfuncție sistolică
AD=49/54mm
de ventricul stâng moderată.
DTDVD=35mm
Insuficiență mitrală grad I.
Ao inel=15mm
Insuficiență tricuspidiană grad I.
Bulb aortic=29mm
Aparent fără leziuni valvulare semnificative
Ao ascendentă=28mm hemodinamic.
TDE=208ms, Nu se pot da alte detalii în contextul ferestrei
SOM=3,61cm2. ecografice dificile.
 INVESTIGATII PARACLINICE

 Radiografie de torace: Opacitate omogenă de intensitate mare

cu margini superioare concave în 1/3 inferioară hemitorace
bilateral. Desen pulmonar accentuat bilateral. Cord cu arc
mijlociu stâng rectiliniu. Ateroscleroza aortei.
 INVESTIGAȚII PARACLINICE

 Ecografie abdominală: aerocolie intensă. Lichid liber printre anse în cantitate mică. .
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Factori cardiaci Factori extracardiaci

- Hipervolemie
- Ischemie miocardică (SCA) EKG, ECOCORD
- disfuncție renală
- Tulburări de ritm și de conducere
- Sindroame hiperkinetice (febră, anemie, hipertiroidie)
- Leziuni mecanice acute (endocardita)
- Infecții
- Inflamații (miocardita, endocardita)
- Non-complianșa (regim igieno-dietetic și
- Creșterea TA sistemice și pulmonare (criză
medicamentos)
hipertensivă, embolie pulmonară)
- Consum de alcool în exces
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Tulburări Leziuni
ICC decompensată Disfuncție
de ritm și de mecanice Hiper-
renală
(endocardita) volemie
conducere
Inflamații
(mio-
Infecții
Factori cardiaci cardită, Consum Factori extra-
Ischemie
endo- cronic cardiaci
miocardică
cardită) de
(SCA)
Etanol
Non-
Embolie complianță
Criză Sdr. hiperkinetice
pulmonară la tratament
hipertensivă (anemie, febră,
hipertiroidie)
 Tulburări Leziuni
ICC decompensată Disfuncție
de ritm și de mecanice Hiper-
renală
(endocardita) volemie
conducere CK-MB, troponina I
–Tahiaritmie
valori normale Inflamații
(fibrilație atrială
(mio-
cu alură ventriculară medie) Infecții
Ecocardiografie
Factori cardiaci cardită, Consum Factori extra-
Ischemie
Valori TA crescute endo- cronic cardiaci
miocardică
la domiciliu
EKG cardită) de
(SCA)
Ecocardiografie Etanol
Non-
Embolie complianță
Criză Sdr. hiperkinetice
pulmonară la tratament
hipertensivă (anemie, febră,
hipertiroidie)
 Tulburări Leziuni
ICC decompensată Disfuncție
de ritm și de mecanice Hiper-
renală
(endocardita) volemie
conducere
Inflamații
(mio-
Infecții
Factori cardiaci cardită, Consum Factori extra-
Ischemie
endo- cronic cardiaci
miocardică
cardită) de
(SCA)
Etanol
Non-
Embolie complianță
Criză BNP = Sdr. hiperkinetice
pulmonară la tratament
hipertensivă 406 pg/ml (anemie, febră,
hipertiroidie)
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Clinic: dispnee
Clinic: MV abolit bazal bilateral la eforturi medii
Pleurezie bilaterală Insuficiență mitrală

RX torace: Opacitate omogenă de Ecocardiografie

intensitate mare cu margini superioare
concave în 1/3 inferioară hemitorace
bilateral
Clinic: zgomote
cardiace aritmice,
Disurie deficit de puls
Infecție de tract urinar joasă Fibrilație atrială

Urocultură EKG
pozitivă E.coli
 DIAGNOSTIC POZITIV

Cardiomiopatie dilatativă

Insuficiență cardiacă cronică decompensată Insuficiență mitrală grad I

Fibrilație atrială permanentă cu alură ventriculară medie Insuficiență tricuspidiană grad I

Pleurezie bilaterală în cantitate medie Ateromatoză aortică

Ascită în cantitate medie DZ tip 2 ADO tratat dezechilibrat

Infecție de tract urinar joasă

Diselectrolitemie
EVOLUȚIE

 Bună, pacienta a răspuns la tratamentul cu diuretice de ansă și diuretice economisitoare de

potasiu
 La 7 zile de la internare, s-a efectuat o ecografie abdominală de control: Aerocolie
intensă. Ficat cu dimensiuni crescute (LHD=172mm, LHS=45mm), hiperreflectiv,
aparent omogen. Colecist cu conținut lichidian, pereți colesterolotici, cudat infundibular,
conține multipli microcalculi dispuși decliv. Vena portă, căile biliare principale –
nedilatate. Pancreas cefalo-corporeal omogen. Cel puțin 3 adenopatii celiace și în hilul
hepatic cu diametrul maxim de 15 mm. Rinichi drept, rinichi stâng fără distensie
pielocaliceală. Splină 94 mm ax lung, omogenă. Vezica urinară în semirepleție. Fără
lichid liber în Morrison. Lichid pleural drept cu grosimea de 38 mm și stâng de
aproximativ 43 mm.
 DIAGNOSTIC FINAL

Cardiomiopatie dilatativă Insuficiență mitrală grad I

Insuficiență cardiacă cronică decompensată Insuficiență tricuspidiană grad I

Fibrilație atrială permanentă cu alură ventriculară medie Ateromatoză aortică

Pleurezie bilaterală în cantitate medie DZ tip 1 ADO tratat dezechilibrat

Ascită în cantitate medie Infecție de tract urinar joasă

Diselectrolitemie Steatoză hepatică

Colecistopatie cronică litiazică

Figura 1. Algoritm terapeutic la pacientul simptomatic cu Insuficiență cardiacă cu
fracție de ejecție redusă, conform Ghidului de management al pacientului cu ICC.
Verde reprezintă clasa I de recomandare, galben reprezintă clasa IIa de recomandare.
IC-FER=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă, IECA=inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei, BRA=blocanții receptorilor angiotensinei, BNP=peptidul
natriuretic atrial, TRC=terapie de resincronizare cardiacă, ISDN=isodinit dinitrat,
FC=frecvența cardiacă, LVAD=dispozitiv de asistare ventriculară, NYHA=New York
Heart Association, TV=tahicardie ventriculară, FV=fibrilație ventriculară.
a
 Simptomatic-clasa NYHA II-IV;
b
 IC-FER-FE <40%;
c
 Dacă IECA nu poate fi tolerat/contraindicat se indică utilizarea BRA;
d
 Dacă ARM nu poate fi tolerat/contraindicat se indică utilizarea BRA;
e
 Cu internare pentru IC în ultimele 6 luni sau cu peptide natriuretice crescute (BNP
>250 pg/ml sau NT-proBNP >500 pg/ml la bărbați și 750 pg/ml la femei);
f
 Cu nivele plasmatice de peptide natriuretice crescute (BNP ≥150 pg/ml sau NT-
proBNP ≥600 pg/ml) sau dacă sptalizarea pentru IC este recentă în ultimele 12 luni
BNP ≥100 pg/ml sau NT-proBNP ≥400 pg/ml;
g
 Doza echivalentă de enalapril 10 mg de 2 ori/zi, h)= Pentru spitalizare datorită IC în
ultimul an;
i
 TRC este recomandată dacă QRS ≥130 ms cu aspect de BRS (ritm sinusal);
j
 TRC poate fi luată în considerare dacă QRS ≥130 ms fără aspect de BRS (ritm
sinusal) sau pentru pacienți în FiA dacă este favorizată o strategie de captură
biventriculară.
 TRATAMENT pe perioada SPITALIZĂRII

Regim igieno-dietetic: Tratament medicamentos:

o Dietă hiposodată (aport<3g Na/zi); Tratament cu viză depletitivă:
o Dietă cu 200g HC/zi repartizate în 3 mese principale și 2 gustări  diuretice de ansă: FUROSEMID 120 mg iv apoi 40 mg p.o.,
o Regim hipolipemiant, hipocaloric
 Antagonist al aldosteronului: SPIRONOLACTONĂ 100 mg/zi p.o.,
o Ingestie de fluide < 1,5 l /zi
ulterior 50 mg/zi
Monitorizare:
 TA
Tratament cu viză cardio-vasculară:
 AV  alfa-betablocant: CARVEDILOL 12,5 mg x 2/zi p.o
 Temperatură  IECA: Ramipril p.o. Prevenția AVC: anticoagulant: CLEXANE 1 ml
 Frecvență respiratorie x 2/zi s.c.
 SpO2
Tratament cu viză hipoglicemiantă
 Greutate
o biguanide: METFORMIN 1000 mg x 2/zi p.o.
 Aport de lichide
 Diureză Tratamentul infectiei urinare joase cu E. Coli CIPROFLOXACIN 500 mg
la 12 ore, 7 zile + BIOSUN 1 cp la 12 ore 7 zile
 TRATAMENT CRONIC LA DOMICILIU
Igieno-dietetic Medicamentos
 regim hiposodat (<2g sare/zi, evitarea alimentelor sărate
precum mezeluri, brânzeturi, măsline, murături)
 hidratare 2L/zi fracționat în 6-8 porții/zi
 regim hipoglucidic
 dispensarizare prin cabinetul medicului de familie,
diabetologic)
 evitarea injecțiilor intramusculare, tăieturilor sau procedurilor
cu risc de sângerare.
 CARVEDILOL 12,5 mg 1 cp x2/zi
 DIUREX 50/20 mg 1cp la 3 zile
 RAMIPRIL 2,5 mg 1 cp/zi
 Tratamentul cu viză diabetologică conform indicațiilor
medicului diabetolog: SIOFOR 1000mg 1 cpx2/zi
 ELIQUIS 5 mg 1 cpx2/zi (CHA2-DS2-VASc=5, HAS-
BLED=2), cu monitorizarea clearance-ului de creatinină la 7
zile și la 1 lună.
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Pe termen lung, datorită comorbidităților cardio-vasculare și metabolice, pot apărea:

 degradarea funcției renale până la instituirea bolii renale cronice;
 degradarea funcției cardiace, cu scăderea FEVS si cresterea frecventei decompensarilor cardiace
 accentuarea simptomatologiei cardiace (dispnee, edeme, scăderea complianței cardiace la efortul
fizic susținut) datorită obezității de tip central
 accentuarea simptomatologiei cardiace datorită necomplianței la tratamentul igieno-dietetic și
mediamentos
 riscul de sângerare determinat de utilizarea cronică a anticoagulantelor orale
 apariția complicațiilor diabetului zaharat datorită complianței relative la regimul igieno-dietetic si
la tratamentul cu antidiabetice orale