InfecĠia cu virusul imunodeficienĠei

umane

Š La- săsfârúitul cursului, absolventul trebuie:

La nivel Planetar:
¨ La fiecare 6 secunde se produce o nouă
infectare cu HIV
¨ La fiecare 10 secunde, o persoană moare prin
SIDA
SituaĠia infecĠiei cu HIV o găseúti în timp real la:
www.unfpa.org/aids_clock/
prezinte caracteristicele epidemiologice ale
infecĠiei HIV/SIDA la începutul secolului XXI;
- să explice etiopatogenia infecĠiei cu HIV úi corelaĠia
acesteia cu evoluĠia úi principiile terapeutice;
- să expună modificările imunologice în infecĠia HIV/
SIDA úi implicaĠiile acestora în diagnosticul, clasificarea úi
monitorizarea evoluĠiei úi tratamentului antiviral;
- să prezinte metodele de diagnostic a infecĠiei HIV/
SIDA úi indicaĠiile lor în funcĠie de vârstă úi stadiul infecĠiei.
- să explice Clasificarea clinico-imunologică a infecĠiei
cu HIV la adult CDC 1993 úi corelaĠia categoriilor cu
prognosticul, evoluĠia úi tratamentul;
- să aibă abilitatea de a încadra clinico-imunologic
un caz de infecĠie cu HIV la adult;
- să definească particularităĠile epidemiologice,
diagnostice, clinico-evolutive úi terapeutice ale infecĠiei cu HIV
la copil úi femeie;
- să argumenteze necesitatea abordării holistice a
cazurilor de infecĠie HIV/SIDA úi să explice paradigma
terapeutică actuală, strategia HAART úi clasele de anti-
retrovirale;
- să inventarieze principalele infecĠii úi neoplazii
oportuniste din SIDA úi măsurile profilactice;
- să cunoacă posibilităĠile de prevenire a infecĠiei cu
HIV úi de control a pandemiei.

Virusul imunodeficienĠei umane (HIV) produce o

F 13.31 Virusul imundeficienĠei umane - se infecĠie cronică, progresivă úi practic ireversibilă, cu alterarea
observă proiecĠiile externe úi miezul viral. (ME,
mecanismelor de apărare ale gazdei, instalarea sindromului de
CDC)
imunodeficienĠă dobândită (SIDA) cu apariĠia infecĠiilor
oportuniste úi/ sau a proceselor maligne úi cu atingeri, în grade
diferite, a sistemului nervos, cu evoluĠie invariabilă spre deces.
Etiologie
HIV face parte din familia Retroviridae, subfamilia
Lentivirinae, genul Lentivirus. Se cunosc două tipuri de
lentivirusuri: HIV-1 úi HIV-2, deosebite între ele prin origine,
particularităĠi structurale, epidemiologice úi clinico-evolutive, dar
cu structură úi ciclu de viaĠă similare.
Virionul are formă sferică cu proiecĠii exterioare(F
13.31). Inveliúul extern este format dintr-un dublu strat lipidic
(derivat din celula gazdă) aúezat pe o matrice reprezentată de
proteina MA (p17). ProiecĠiile externe sunt formate din
proteina SU (gp 120) úi proteina TM (gp41). Miezul virusului
conĠine proteina CA (p24, marker al replicării virale), proteina
NC (p9), echipamentul enzimatic propriu (revers-
transcriptaza, proteaza, integraza) úi genomul format din
molecule de ARN. Genomul ARN conĠine nouă gene, fiecare
codificând câte o proteină.
Trei dintre proteine (codificate de genele Gag, Env úi Pol)
13. 34
acĠionează ca precursori úi sunt procesate în fragmente funcĠionale
mai mici. Gag úi Env sunt proteine structurale, iar proteina Pol are
funcĠii enzimatice. Dintre celelalte úase proteine, doar vpr este prezentă
în particulele virale, restul (tat, rev, nef, vif, vpu) sunt regăsite numai în
celula gazdă infectată.
Ciclul de viaĠă viral (F13.32) se desfăúoară în mai
multe etape: iniĠial, are loc ataúarea úi penetrarea (graĠie
receptorului celular - molecula CD4, dar úi a co-receptorilor) în
interiorul celulei gazdă (limfocite, dendroglii, monocite ú.a.), unde
ARN-ul viral este recopiat, graĠie reverstranscriptazei, în ADN F13.32. Ciclul replicativ al virusului
imunodeficienĠei umane (HIV)
úi integrat în genomul celulei (ADN proviral). În urma unor

procese de activare, cu copiere în ARN mesager, translare în

proteine virale úi asamblare, se formează noi virioni, care
părăsesc prin înmugurire celula gazdă, care se distruge, úi se
îndreaptă spre noi Ġinte.
z Ataúarea úi penetrarea în interiorul celulei gazdă: receptorul
celular pentru HIV este molecula CD4, prezentă pe limfocite, monocite,
dendroglii, celulele microgliale ú.a. Pe lângă receptor, HIV mai utilizează
úi unii co-receptori, precum CCR5, necesar pentru pătrunderea HIV în F 13.33. Înmugurirea noilor virioni HIV în
macrofage (tulpini M-tropice, implicate în transmiterea sexuală) úi limfocite de cultură; multiplele microexcrescenĠe
CXCR4, necesar pentru pătrunderea unor tulpini în celulele T (tulpini rotunde la suprafaĠa limfocitului reprezintă
locurile de asamblare úi înmugurire a HIV
T-tropice).
(ME, CDC)
z Reverstranscrierea: în celulă, prin intervenĠia revers-
transcriptazei virale (RT-RNaza, p65/55) genomul ARN m.c. este copiat
în ADN.
z Integrarea: noul ADN viral migrează în nucleul celulei
gazdă, unde, prin acĠiunea integrazei virale, este transcris în
cromozomul acesteia. Genomul viral integrat este cunoscut ca provirus,
úi odată devenit parte a cromozomului gazdă va fi duplicat cu genomul
celulei de fiecare dată când aceasta se divide.
z TranscripĠia úi translaĠia: celula gazdă transcrie ADN-ul
proviral în ARN mesager. După prelucrarea intranucleară, mARN-ul
este transportat în citoplasmă úi translat în proteine virale.
z Asamblarea úi înmugurirea: proteaza clivează proteinele
Env, Gag úi Pol în componente funcĠionale. Particulele virale
înmuguresc la suprafaĠa celulei gazdă fiind apoi eliberate în exterior,
unde se vor ataúa de noi celule Ġintă.
13. 35

F13.34. Patogenia infecĠiei cu HIV. (după Katie
Ris, Nature Medicine, 1993) În organism, HIV
este transportat de celulele dendritice la celulele
T CD4+ din ganglionii limfatici, unde se replică
rapid úi produce o viremie masivă. Se stabileúte
o infecĠie cronică, persistentă în Ġesuturile
limfoide. Turnoverul rapid al celulelor CD4
sfârúeúte prin distrucĠia lor úi prăbuúirea
imunităĠii
13. 36
Virusul îúi modifică extrem de frecvent compoziĠia
genetică (în primul rând datorită infidelităĠii reverscopierii) cu
apariĠia de cvasispecii, fenomen care îi va permite să se sustragă
supravegherii imunologice a gazdei, dar úi să-úi crească virulenĠa.
Există tulpini care se replică rapid úi la titru înalt, cu formarea
de sinciĠii de celule T úi cu un tropism tisular larg. In contrast, există úi
tulpini cu o rată replicativă redusă úi lentă, la titruri joase (se întâlnesc
mai ales la persoanele cu infecĠie asimptomatică). Există, de asemenea,
tulpini inductoare (IS) úi tulpini neinductoare de sinciĠii (NIS).
Tulpinile cu replicare rapidă la titru înalt, ca úi tulpinile SI se izolează
mai frecvent la bolnavii cu SIDA.
HIV este relativ fragil în mediul extern. In atmosfera
camerei, virusul poate supravieĠui câteva zile. Este sensibil la
acĠiunea multor substanĠe dezinfectante uzuale, uúor accesibile:
hipocloritul de sodiu 0,1%, cloramina, alcoolul etilic 50-70%,
derivaĠii de fenol, apa oxigenată, sărurile de amoniu cuaternar,
iodoforii, glutaraldehida.
S-au dovedit ineficiente: formolul 0,1%, radiaĠiile gamma
úi ultraviolete, chiar în doze mari.
Patogenie úi imunopatologie
Din populaĠia virală heterogenă a sursei se transmite un
grup relativ îngust de virusuri, cu tropism particular pentru
macrofage (tulpini M-tropice). Celulele sensibile la infecĠie
sunt, în principal, cele care exprimă la suprafaĠă receptori CD4
úi coreceptori : subsetul de limfocite T CD4+ helper (Th sau
limfocite ajutătoare), monocite/macrofage, celulele dendritice,
microgliile cerebrale ú.a. După pătrunderea în organismul gazdei,
HIV infectează celulele dendritice din epiteliul mucoasei (celulele
Langerhans), cu rol de transportori virali de la locul de inoculare
la Ġesuturile limfoide (splină, ganglioni limfatici) úi de diseminare
secundară în toate organele solide.(F12.34.)
Celulele Langerhans posedă CCR5, co-receptorul pentru
tulpinile M-tropice (dar nu úi coreceptorul CXCR4 pentru tulpinile
T-tropice) úi pot captura HIV úi prin mecanisme independente
de CD4 úi coreceptori. Pe de altă parte, proteinele env ale
HIV-1 M-tropice au capacitatea de a media un semnal activator
pentru celulele T CD4+ úi de a recruta aceste celule prin
chemotaxie.
Recrutarea úi diseminarea rapidă a unui număr mare de
limfocite T CD4+ se produc anterior apariĠiei unui răspuns
imunologic HIV-specific eficient. În fazele iniĠiale ale infecĠiei
cu HIV, ganglionii limfatici conĠin cantităĠi mult mai mari de HIV,
comparativ cu celulele mononucleare circulante. Localizarea
principală a HIV în celulele foliculare dendritice din centrii
germinativi permite transmiterea HIV la celulele limfoide
ganglionare vecine, având drept consecinĠă o activare
generalizată cronică a celulelor imunitare. Prin acest proces,
infecĠia cu HIV este stabilită solid în structurile limfoide, unde
multiplicarea virală continuă la rate înalte. În următoarele
săptămâni de la momentul infectant, în plasmă se detectează
ARN-HIV, apoi antigenele virale úi particule virale infecĠioase,
evenimente care premerg apariĠia răspunsului imun celular úi
producĠia de anticorpi anti-HIV.
Încă de la primele cicluri evolutive, HIV va ocupa în organism
o serie de « poziĠii strategice », cum ar sistemul nervos, organele
genitale, ocular sau unele celule (adevărate « sanctuare de virus »),
unde rămâne tăcut, ascuns úi ferit de acĠiunea mecanismelor de
apărare ale gazdei úi a medicaĠiei antiretro- virale, dar de unde se
poate reactiva úi regenera susĠinut infecĠia sistemică.
În etapele timpurie úi medie ale infecĠiei cu HIV,
virusul se multiplică activ în ganglionii limfatici, încărcătura
virală a acestora o depăúeúte cu mult pe cea circulantă. Urmare
a răspunsului imun celular T CD8+, după 2-4 luni, nivelul
încărcăturii virale plasmatice scade de 10 - 100 de ori, ajunge
la valori joase, relativ stabile timp de luni/ani de zile, (“set point”,
punct de echilibru, stabil), iar mărimea acestui nivel este predictivă T 13.17. ConsecinĠe imunopatologice ale
pentru rata progresiei infecĠiei. infecĠiei cu HIV
După declinul viremiei (la cca 6-12 săptămâni de la infectare),
apar anticorpi neutralizanĠi, dar fără mari sorĠi de izbândă deoarece
HIV îúi modifică rapid proteina de înveliú scăpând de acĠiunea
răspunsului umoral. Celulele T CD8+ citotoxice pot distruge
celulele infectate cu virus, dar nu úi pe cele infectate latent,
Componenta
imună ConsecinĠe clinice Modificări de laborator
afectată
Celule T x Alterarea pînă la dispariĠie a x Limfopenie
hipersensibilităĠii de tip x Scăderea selectivă a celulelor
întârziat T CD4+
x InfecĠii oportuniste x Scăderea raportului celulelor
x InfecĠii virale cronice active CD4/CD8
x Alterarea răspunsului la
mitogene/antigene
x Alterarea răspunsului la allo -
antigene
x Alterarea producĠiei unor
citokine (IL-2, F-IF)
x Alterarea citotoxicităĠii
celulelor T
Celule B x Hipergamaglobulinemie x Nr. crescut de celule B
x Alterarea răspunsului circulante secretoare spontan
(primar úi secundar) în de Ig (IgG, IgA úi, la copil, Ig
anticorpi M)
x Complexe imune circulante
Macrofage, monocite x Alterarea hipersensibilităĠii x Alterarea clearence-ului
de tip întârziat splenic (eritrocite acoperite cu
x InfecĠii oportuniste anticorpi)
x Nivel crescut de TNF
Celule natural x InfecĠii cronice cu herpes- x Alterarea citotoxicităĠii
ucigaúe (NK) virusuri limfocitelor granulare mari
x MalignităĠi

care vor supravieĠui supravegherii imune. De asemenea, în

primele săptămâni de infecĠie, se distrug celulele T CD4+ cu
memorie, ceea ce contribuie la evoluĠia úi progresia infecĠiei.
Turnoverul marcat al limfocitelor T CD4+ reuúeúte să
menĠină – ani de zile, chiar! - o anume stare de echilibru între Stabilirea rezervorului latent
distrugere úi producĠie, dar - caracteristic - cu timpul, nivelul de virus încă de la începutul
scade de la valorile normale la 200-300 celule/mm3 (imuno- infecĠiei, deosebeúte HIV/SIDA de
depresia progresează). alte infecĠii virale úi contravine
În stadiul tardiv al infecĠiei cu HIV, reĠeaua celulelor paradigmei clasice a vaccinurilor, în
dentritice, foliculare se dezorganizează, captarea virusului care prevenirea infecĠiei clinice
slăbeúte, úi cantităĠi mari de HIV se revarsă în circulaĠie. relevante duce în final la eradicarea
Concomitent cu scăderea numărului de limfocite T CD4+, microbului chiar dacă s-au produs
creúte încărcătura virală plasmatică (HIV-ARN), ca úi primele cicluri de replicare a
numărul mononuclearelor din sângele periferic conĠinând microorganismului.
provirus. Ca urmare a conflictului imunologic, se ajunge în final
la prăbuúirea ganglionilor limfatici úi a mecanismelor de apărare,
care se asociază cu debutul infecĠiilor oportuniste úi cu
apariĠia bolilor maligne.
13. 37

F13.35. Actul de naútere al pandemiei HIV.
În MMW R, din 5 iunie, 1981, se raportează 5
cazuri de pnemonie cu P. carinii (astăzi
P. jiroveci), la Los Angeles, la bărbaĠi tineri,
anterior sănătoúi, prezentând concomitent infecĠii
cu citomegalovirus úi Candida sp, precum úi
marcate modificări ale sistemului imun.
T 13.18. Pandemia HIV/SIDA
– decembrie 2006 (OMS)
13. 38
Răspunsul imun al gazdei
Răspunsul umoral: apariĠia anticorpilor neutralizanĠi
este dovedită, ca úi intervenĠia lor în controlul parĠial al viremiei,
dar rolul lor exact nu este cunoscut complet (bolnavii cu SIDA
prezintă niveluri mari de anticorpi neutralizanĠi !). Răspunsul
imun umoral poate avea însă úi unele efecte deletorii.
Răspunsul celular - răspunsul imun mediat celular
poate controla replicarea virală după infecĠia acută, iar la unii
bolnavi acest răspuns celular rămâne intens chiar în stadiile târzii
ale infecĠiei. Acelaúi răspuns imun celular poate, însă, interveni
în distrucĠia autoimună a celulelor CD4+.
DepleĠia celulelor CD4+ se realizează prin mecanisme
diverse, acĠionând probabil asociat:
Efect citopatic al HIV:
- formarea de sinciĠii, dovedită in vitro;
- efecte citopatice ale proteinelor virale.
DepleĠie mediată imunologic: după infectarea
celulelor T CD4+, sistemul imun identifică úi distruge aceste
celule; gp120 liberă se poate fixa pe receptorii CD4 ai celulelor
neinfectate, care vor fi eliminate prin intervenĠia sistemului
imunitar.
Moartea programată a celulei (apoptoza): interac-
Ġiunea dintre gp120 úi molecula de CD4+ declanúează apoptoza
prin producerea unui semnal inadecvat pentru celulă.
IntervenĠia superantigenelor - un superantigen
codificat de HIV ar induce activarea unui număr crescut de
celulele T; în condiĠiile suprimării stimulării, aceste celule activate
inadecvat suferă procesul de apoptoză.
Alterarea semnalului: HIV sau numai gp 120, prin
formarea unor complexe intracelulare cu CD4, cuplată cu
intervenĠia tirozinkinazei, pot inhiba primele etape ale activării
celulelor T.
IntervenĠia subseturilor T helper (Th1/Th2 switching):
celulele T CD4+ (helper) se împart în funcĠie de citokinele
produse în: celule Th tip 1, care secretă gamma-IFN úi IL-2,
intervenind în răspunsul imun mediat celular, úi celule Th tip 2,
care secretă IL-4, IL-5 úi IL-10 úi intervin primar în răspunsul
imun umoral. Cele două sisteme au calitatea de a se controla
(inhiba) reciproc. HIV perturbă interacĠiunea dintre sisteme,
inducând o secreĠie aberantă de citokine, care ar putea produce
depleĠia celulelor sau anergia celulelor Th1.
ConsecinĠele infecĠiei asupra diverselor componente imune
ale gazdei sunt numeroase úi se reflectă în variate condiĠii clinice (T
13.17.).
 Epidemiologie
InfecĠia cu HIV în lume
Conform estimărilor UNAIDS, la sfârúitul anului 2006,
pandemia HIV/SIDA atinsese un nivel impresionant: 40,3 milioane
persoane infectate cu HIV (PIH), dintre care 4,3 milioane [3,3-6,6
milioane] au fost reprezentate de cazuri nou depistate în 2005 (T
13.18.). F 13.36. Procentul estimat de populaĠie în vârstă
De la începutul pandemiei până în 2006, s-au înregistrat cca de 15 – 49 de ani infectat cu HIV în viaĠă,
20 milioane decese SIDA-asociate. la nivel mondial, 2005
Numărul PIH a crescut în toate regiunile Globului. În estul
Asiei, numărul acestora a crescut cu aproape 50% între 2002 úi

2004, creútere atribuită în principal extinderii epidemiei în China.

În Europa de Est úi Asia Centrală, în 2004 erau cu 40% mai
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS)
multe PIH decât în 2002, cote alarmante înregistrându-se în 2006 report on the global AIDS epidemic Geneva,
Ukraina úi FederaĠia Rusă. Africa sub-Sahariană rămâne Switzerland, UNAIDS, 2006 www.unaids.org/en/
regiunea cea mai afectată din lume: 25,4 milioane [23,4 - 28,4 hiv_data/2006globalreport/default.asp
milioane] în 2004, faĠă de 24,4 milioane [22,5-27,3 milioane] în
2002; aici trăiesc cca 2/3 (64%) din totalul PIH úi mai mult de
3/4 (76%) din totalul femeilor infectate cu HIV.
Epidemia din Africa sub-Sahariană pare stabilizată, cu
o prevalenĠă medie a infecĠiei cu HIV de aproximativ 7,4%; de
fapt, această aparentă stabilizare rezultă din faptul că există
anual un număr aproximativ egal de cazuri noi úi de decese, în
această regiune înregistrându-se o treime din totalul mondial de
decese SIDA-asociate. În multe regiuni ale lumii, numărul
femeilor infectate cu HIV este în creútere, ajungând până la
57% în Africa sub-Sahariană.
Numărul orfanilor în urma decesului mamei prin infecĠie
cu HIV este în continuă creútere, atingând în prezent, în unele
Ġări africane 8% din totalul populaĠiei cu vârsta < 15 ani, procent
estimat a creúte în următorii 10 – 15 ani la 20%.
Dinamica infecĠiei cu HIV în România
În România, primul caz de SIDA la adult a fost raportat
în 1985, iar la copil în 1989, investigaĠiile sistematice începând
după anul 1990.
La 30.06.2006, conform raportărilor oficiale, se aflau în
viaĠă 11 828 PIH, din care 7 444 în evidenĠă activă (pacienĠi
care se prezintă cel puĠin de două ori pe an la control clinico-
biologic) úi 6 578 pacienĠi cu tratament antiretroviral. Cele mai
13. 39

F13.37. Rata deceselor la 100 000 de locuitori pe
cauze principale, persoane de 25-44 ani, SUA,
1987-2000.
Dacă în anii 1994-1995, infecĠia HIV/SIDA
ajunsese cea mai importantă cauză de deces,
după introducerea úi generalizarea HAART a
coborât în poziĠie a V-a.
(National Center for Health Statistics National Vital
Statistics System).
2006 Report on the global AIDS epidemic,
UNAIDS, May 2006,
accesibil la www.unaids.org
13. 40
multe cazuri aflate în evidenĠă (80%-85%) sunt adolescenĠi,
pacienĠi infectaĠi în perioada 1987-1990 pe cale parenterală; dacă
începând din 1995 acest fenomen este sub control, în ultimii ani
se înregistrează creúterea numărului de cazuri la adulĠi, cu
transmitere sexuală. Deúi numărul cazurilor de infecĠie cu HIV
la consumatorii de droguri i.v. este redus în prezent, se
prefigurează un trend crescător în următorii ani.
Procesul epidemiologic
Sursa de infecĠie este reprezentată de persoanele
infectate cu HIV, indiferent de stadiul sau expresia clinică a
infecĠiei. O persoană odată infectată cu HIV, rămâne
infectantă (i.e. sursă potenĠială de infecĠie) până la moarte.
Căi úi modalităĠi de transmitere - Deúi virusul a
fost izolat din numeroase lichide, secreĠii úi Ġesuturi ale
persoanelor infectate, în transmitere sunt implicate practic numai
sângele, sperma úi secreĠiile vaginale.
HIV se transmite pe trei căi majore:
a) Pe cale sexuală, prin intermediul mucoasei genitale,
rectale sau bucale; la nivel mondial, cea mai mare parte a
cazurilor de infecĠie HIV/SIDA (70-85%) se realizează astfel.
Riscul de transmitere a infecĠiei cu HIV în cursul unui singur
raport vaginal cu un partener HIV(+) este estimat la 0,1% úi poate
ajunge la 10-30% în cazul convieĠuirii sexuale timp de mai mulĠi ani. În
studii efectuate pe cupluri discordante (i.e. unul din parteneri HIV
seropozitiv), riscul mediu de transmitere bărbat-femeie a fost de 23,4%
vs. 12,1% în cazul transmiterii femeie-bărbat. Mucoasa rectală, prin
epiteliul unistratificat, este cea mai susceptibilă la infecĠie: riscul de
transmitere a infecĠiei cu HIV în cursul unui raport sexual anal pasiv cu
un partener HIV(+) este de 0,5-3% úi de 0,01-0,18% în timpul unui
raport anal activ.
Căile de transmitere a HIV
-contacte sexuale cu schimb de fluide
organice (sperma, lichidul vaginal)
- contact sexual penetrant (homo- sau hete-
rosexual)
- sex oral (risc mai redus)
- parenteral
- transfuzii de sânge úi derivate de sânge
- folosirea în comun de instrumentar
medico-chirurgical înĠepător-tăietor contaminat
- transplant de organe
- însămânĠare artificială
- vertical
- de la mamă la produsul de concepĠie in
utero, la naútere
- prin lapte matern
Factorii care pot amplifica riscul transmiterii sexuale:
- infecĠiozitatea sursei HIV(+): riscul de transmitere este
mai mare dacă încărcătura virală plasmatică este crescută, ag
p24 este prezent, CD4<200 cel/mm3 sau partenerul sursă este
în stadiul retroviral acut;
- prezenĠa ectopiei de col uterin (creúte riscul de infecĠie
de 1,7-5 ori); microsângerările úi traumatismele din timpul actului
sexual multiplică riscul (de aproximativ 5 ori);
- prezenĠa infecĠiilor sau leziunilor genitale (uretrite, ulcere
genitale, trichomoniaza) creúte infecĠiozitatea sursei sau
susceptibilitatea partenerului expus.
b) Pe cale sanguină, cu implicarea în mod special a 3 grupuri
populaĠionale la risc: consumatorii de droguri pe cale intravenoasă
(CDIV), hemofilicii úi recipienĠii de sânge contaminat. La acestea
se adăugă unele grupuri la risc secundare: personalul medical,
persoanele cu tratamente sau diferite manopere efectuate cu
instrumentar tăietor-înĠepător nesterilizat (tatuaje, piercing-uri,
acupunctură).
În cazul CDIV, riscul mediu de infectare cu HIV prin utilizarea
în comun a unei seringi este de 0,67%, risc similar cu cel asociat unei
înĠepături accidentale cu un ac de seringă contaminat cu sânge. Acest
risc este influenĠat de o serie de factori: durata utilizării drogului, ritmul
de administrare, incidenĠa infecĠiilor, incidenĠa infecĠiei cu HIV în
teritoriu úi grupul frecventat, frecvenĠa schimburilor de seringi úi a
dispozitivelor de preparare úi administrare etc.
Hemofilicii úi transfuzaĠii au constituit o categorie la risc la
începutul anilor ‘80, prin administrarea factorilor de coagulare,
respectiv sânge integral úi extracte de sânge neverificate úi neprelucrate
anti-HIV, transmiterea per unitate transfuzată fiind estimată la 70-90%.
După introducerea în 1985 a screening-ului pentru
depistarea anticorpilor anti-HIV la donatorii de sânge (în România
din 1990), riscul a scăzut considerabil, rămânând totuúi un risc
rezidual legat de existenĠa unor donatori aflaĠi în perioada de
“fereastră imunologică”;
c) Transmiterea verticală a HIV, de la mamă la făt,
este estimată la cca. 20% pentru HIV-1 úi 4% pentru HIV-2, în
absenĠa tratamentului antiretroviral. Virusul se poate transmite
in utero, în timpul naúterii sau prin alăptare. Aproximativ 2/3 din
infecĠii se produc perinatal úi numai o treime prin expunerea in
utero.
Riscul de transmitere verticală este asociat cu:
- factori materni: încărcătură virală plasmatică mare, nivelul
limfocitelor CD4+ scăzut, stadiul avansat al infecĠiei;
- factori perinatali: vârsta gestaĠională, travaliu prelungit, tipul
naúterii (cezariana are un efect protector la femeile cu membrane intacte,
chiar dacă nu au primit tratament antiretroviral);
- factori virali: mărimea inoculului, caracteristicile tulpinii.
HIV se poate transmite prin laptele matern (risc estimat la
5-7%), în special prin colostru, în care s-a dovedit existenĠe unei
încărcături virale crescute.
Receptivitatea este generală úi universală, dar unele grupe
de populaĠie au un risc mai crescut de infectare.
Grupe de adulĠi cu risc crescut de infecĠie cu HIV:
z homosexualii/bisexualii z practicantele de sex
comercial z consumatorii de droguri pe cale intravenoasă z
heterosexualii cu parteneri multipli, necunoscuĠi, neprotejaĠi
sexuali z recipienĠii de sânge úi derivate contaminate z
persoanele recipiente de organe sau de spermă de la donatori
necontrolaĠi.
Grupe de copii cu risc crescut de infecĠie cu HIV:
z mama infectată cu HIV zactivităĠi cu risc de infecĠie
ale oricăruia dintre părinĠi l transfuzii cu sânge necontrolat z
administrări de derivate de sânge necontrolate/neprocesate anti-
HIV z tratamente parenterale multiple z adolescenĠii activi sexual
z tinerii consumatori de droguri pe cale parenterală (dar úi
File de istorie
Descoperirea HIV
Luc Montagnier (n. 1932) - profesor la
Institutul Pasteur /Paris (Departamentul “SIDA úi
retrovirusuri”), director cu cercetarea la Centrul
naĠional pentru cercetare útiinĠifică.
Robert Charles Gallo (n. 1937) – director
la Institute for Human Virology, instituĠie afiliată la
Institutul de biotehnologie al UniversităĠii din
Maryland, fondator al Profectus BioSciences, Inc.
in Baltimore, Maryland
Întâietatea descoperirii HIV a fost, ani de zile,
subiectul unei aprige controverse între oamenii
de útiinĠă francezi úi cei americani, aceasta din
cauza similitudinilor izbitoare dintre primele două
izolate de HIV-1: Lai/LAV (iniĠial LAV=virus asociat
limfadenopatiei, izolat la Institutul Pasteur) úi Lai/
III B (iniĠial HTLB-IIIB, raportat ca izolat dintr-o
cultură prelucrată la Laboratory of Tumor Cell
Biology (LTCB)
al National Cancer Institute).
Astăzi, se acceptă în general că echipa lui
Montagnier a fost prima care a identificat HIV,
deúi grupul lui Gallo insistă asupra contribuĠiei
sale semnificative la dovedirea HIV ca agent
etiologic al SIDA.
Grupul american mai revendică prioritatea
asupra cultivării virusului pe linii celulare
imortalizate, baza dezvoltării testelor de
diagnostic al infecĠiei cu HIV.
Mai mult, Gallo insistă că munca lui Montagnier
a fost posibilă datorită unei tehnici de cultivare a
celulelor T prin suplimentare de IL-2, procedeu
descoperit de american.
Pentru stingerea conflictului a fost nevoie de
intervenĠia diplomatică a preúedinĠilor Mitterand
úi Reagan, în 1987, când cele mai controversate
aspecte au fost atenuate.
În 1990, o comisie útiinĠifică împuternicită de
Biroului pentru integritate útiinĠifică al NIH,
verificând probele utilizate în1983 -1985 la cele
două instituĠii, a concluzionat că originea virusului
HIV-1 Lai/IIIB (Popovic et al., 1984) a fost
identică cu cea descoperită de Montagnier
(Barré-Sinoussi et al., 1983).
13. 41
F 13.38. Principalele momente din istoricul pandemiei HIV/SIDA, corelate cu dinamica persoanelor infectate aflate în viaĠă

13. 42
neparenteral prin comportamente de risc asociate ) z copii
abuzaĠi sexual.
Riscul profesional de infectare cu HIV al personalului
care asigură asistenĠa medicală a bolnavilor este real, dar el nu
trebuie supraevaluat, cu atât mai mult cu cât poate fi diminuat
semnificativ prin aplicarea corectă a măsurilor de protecĠie
universale (v.vale). Dintre variatele fluide ale organismului,
sângele bolnavilor este primul implicat în transmitere. Riscul
mediu de infectare cu HIV după expunere transcutană la sânge
contaminat este apreciat la 0,3%.
Constituie factori de amplificare a riscului: înĠepăturile/
tăieturile profunde, prezenĠa urmelor de sânge vizibile pe Chiar nu există nicio protecĠie naturală
contra HIV/SIDA ?
instrumentar, accidentele penetrante cu materiale contaminate
cu sânge arterial sau venos, decesul bolnavului sursă în
următoarele 2 luni de la accident Expuúi dar neinfectaĠi (ENI) - 5-15% din
Tipul tulpinii virale, cofactorii transmiterii úi starea persoanele aparĠinând unor grupe de risc HIV/
sistemului imun al receptorului pot influenĠa transmiterea, dar SIDA (parteneri permanenĠi ai unor seropozitivi,
prostituate, consumatori de droguri iv) nu prezintă
importanĠa lor reală este puĠin cunoscută. nici un semn de infecĠie cu HIV-1 în pofida unor
Riscul de infectare prin expunerea mucoaselor sau expuneri repetate timp de ani de zile.
tegumentelor intacte la sânge contaminat este <0,1%. Saliva,
ProtecĠia anti-HIV a ENI ar putea avea multiple
lacrimile sau urina bolnavilor nu sunt considerate infectante.
cauze: activitate crescută a celulelor NK (Natural
Killers), care secretă molecule inhitorii pentru
HIV-1 úi pot distruge celulele eukariote infectate;
Din experienĠa epidemiologică acumulată limfocitele T CD8+ secretoare de substanĠe HIV-
inhibitorii; mutaĠia genetică a co-receptorului
până în prezent, HIV nu se transmite prin: simpla CCR5 (cca 2-3 % din ENI caucazieni, dar nu úi la
convieĠuire cu o persoană infectată; relaĠii úcolare, jocul asiatici sau africani); rezistenĠa de cauză genetică
sau folosirea jucăriilor în comun; strânsul mâinii, a celulelor Ġintă CD4+ la replicarea virală ú.a.
îmbrăĠiúare, sărut de curtoazie („uscat”, „fără schimb
de salivă”); alimente úi băuturi; veselă úi tacâmuri;
frecventarea în comun a unităĠilor de alimentaĠie publică;
bazine de înot, grupuri sanitare, săli de baie; înĠepături
de insecte; expunere la urină, fecale, vărsături (excepĠie
cele cu conĠinut evident de sânge, dar úi în acest caz
riscul este minim, dacă nu chiar absent).

Aspecte clinice asociate cu infecĠia cu HIV

InfecĠia cu HIV se manifestă printr-o gamă largă de
manifestări clinice, interesând sisteme multiorganice. În
manifestările clinice sunt incluse úi suferinĠele severe úi
diverse ale stadiului simptomatic tardiv, cunoscut sub numele
generic de SIDA.
Deúi există mari variaĠii individuale, la 50-70% din PIH
se poate identifica o anume stadialitate a infecĠiei (F13. 39 .):
I). InfecĠia primară (infecĠia acută, sindromul retroviral
acut; mai evidentă în infecĠiile postnatale)
II).Perioada asimptomatică (durată : circa 10-11 ani la
adolecenĠi úi adulĠi; aspecte particulare la copilul infectat vertical)
III). Stadiul simptomatic
- timpuriu /simptomatologie minoră;
- intermediar/ simptomatologie medie, moderată;
- tardiv/ simptomatologie severă (i.e., SIDA, stadiul
terminal al infecĠiilor oportuniste, bolilor neoplazice úi a suferinĠei
cerebrale).
- Scott-Algara, D., Truong, X.L., Versmisse,
P. et al - Increased NK Cell Activity in HIV-1 Exposed
But Uninfected Vietnamese Intravas-cular Drug
Users J Immunol 2003, 171(11), 5663-7
-Truong, X.L., Luong, T.T., Scott-Algara, D.
et al - CD4+ cell and CD8+ cell-mediated resistance
to HIV-1 infection in exposed uninfected intra-
vascular drug users in Vietnam AIDS 2003, 17, 1-
10
- Tran, H.K., Chartier, L., Troung, L.X. et al -
Systemic immune activation in HIV-1-exposed
uninfected Vietnamese intravascular drug users
AIDS Res Hum Retroviruses 2006, 22(3), 255-61
- Sáez-Cirión, A., Versmisse, P., Truong,
L.X. et al - Persistent resistance to HIV-1 infection
in CD4 T cells from exposed uninfected Vietnamese
individuals is mediated by entry and post-entry
blocks Retrovirology 2006, 3, 81.
13. 43
 InfecĠia primară cu HIV poate fi asimptomatică, dar în
40-90% din cazuri se manifestă ca sindrom retroviral acut (F
13.40.).
weboteca hiv

Caz clinic

* Clinical Care Option (CCO) - downloads, Angela, în vârstă de 19 ani, se prezintă în serviciul
PPT; MEC de gardă al Spitalului de Boli InfecĠioase pentru febră,
http://clinicaloptions.com/HIV/Resources/
astenie fizică, mialgii, cefalee, disfagie, simptomatologie
* CDC
www.c dc . gov/hiv/ pe care o prezintă de cca 3 zile; cu 24 ore anterior
* Medscape HIV/AIDS (documentare la zi) prezentării constată úi apariĠia unei erupĠii la nivelul
www.medsc ape.c om/
* The Body Pro, resurse online pentru trunchiului. Anamneza epidemiologică reĠine: a fugit de
profesioniútii din sănătate la domiciliul părinĠilor la vârsta de 16 ani, cu un prieten,
www.thebodypro.c om/
* HIV Clinical resource, NY State Depart
a avut multiple slujbe temporare (vânzătoare ambulantă,
Health AIDS Instit. (acces la ghiduri clinice) dansatoare într-un bar din Italia) úi parteneri sexuali
www.hivguidelines.org/ multipli.
* International HIV/AIDS Alliance (the
Alliance) La examenul obiectiv se evidenĠiază: febră -38,90
www.aids allianc e.org C, tatuaj la nivelul deltoidului stâng úi multiple
* World Bank (proiecte, programe, legislaĠie,
rapoarte, analize) piercing-uri, erupĠie maculopapuloasă, nepruriginoasă la
www.worldbank.org/aids nivelul toracelui úi rădăcinii membrelor superioare,
adenopatie latero-cervicală, faringe úi amigdale
hiperemice, limbă saburală. AV=98/min. Ficatul cu
marginea inferioară la 2 cm sub rebordul costal, pe lina
medio-claviculară, consistenĠă normală; polul inferior al
splinei palpabil. Examen cardiovascular, respirator,
nervos -relaĠii normale.

F 13.39. EvoluĠia clinică úi viro-imunologică

a unui caz comun de infecĠie cu HIV Datorită manifestărilor nespecifice, acesta trece adesea
nediagnosticat (cu atât mai mult cu cât are un caracter
autolimitat !).

Se manifestă, de obicei, ca un sindrom de tip mono-

nucleozic acut apărut la 2-4 săptămâni de la momentul infectant.
Bolnavul prezintă: febră, disfagie, oboseală, scădere ponderală, mialgii,
13. 44
artralgii. Examenul fizic evidenĠiază: angină (exudativă, uneori),
limfadenopatie, erupĠii cutanate maculoase, ulceraĠii orale.
Mai rar, sunt prezente: ulceraĠii genitale, neuropatie periferică,
meningoencefalită.
F 13.40. Manifestările sindomului retroviral acut
Manifestările clinice sunt moderate úi durează 1-2 săptămâni.
(160 PIH)

O treime din bolnavi pot prezenta limfocite atipice în sângele

periferic. Numărul de limfocite CD4+ se poate
prăbuúi, dar după 2-3 săptămâni creúte din nou,
chiar dacă în general nu mai atinge valoarea iniĠială.
Trombocitopenia, dacă apare, este moderată úi
rapid reversibilă . Unii bolnavi prezintă creúteri ale
transaminazelor, dar hepatita clinică este rară.
În stadiul asimptomatic bolnavul este liber
de orice simptome úi semne de boală, dar
replicarea virusului continuă (úi implicit
distrugerea progresivă a sistemului imunitar
celular!), aspect esenĠial pentru înĠelegerea atitudinii
terapeutice
În stadiul simptomatic timpuriu bolnavul
prezintă suferinĠe minore, neca-racteristice, care
nu se corelează cu riscul de progresie a infecĠiei.
Cel mai frecvent sunt întâlnite limfadenopatia
persistentă generalizată úi diverse suferinĠe
dermatologice (ex. dermatita seboreică, foliculită, prurigo). Mai rar
apar leucoplachia păroasă a limbii (F 13.41.) úi ulceraĠii aftoase Vanhems, P. et al. - Comparison of clinical features, CD4
recidivante. and CD8 responses among patients with acute HIV-1
infection from Geneva , Seattle and Sydney AIDS,
Limfadenopatia persistentă generalizată (incidenĠă: 5- 2000,14, 375-81
70%) se caracterizează prin: adenopatii > 1 cm, localizate în cel
puĠin 2 arii extrainghinale, evoluând de cel puĠin 3-6 luni, fără să se
poată face dovada unei alte etiologii. Ganglionii afectaĠi, localizaĠi
simetric, sunt mobili, elastici. Localizări frecvente: cervical,
submandibular, occipital, axilar, mai rar mezenteric sau
retroperitoneal. Modificările biologice pot fi marcate: leucopenie,
trombocitopenie, mai rar anemie, hipergamaglobulinemie, posibil
hipertransaminazemie. Limfocitele CD4+ sunt în limite normale.
Stadiul simptomatic intermediar- majoritatea bolnavilor
prezintă o simptomatologie minoră. În timp, apar manifestări generale
nespecifice (modificarea stării generale, sindrom febril prelungit,
transpiraĠii nocturne, scădere ponderală), diaree trenantă sau
recidivantă, infecĠii recidivante cu VHS, candidoză persistentă,
rezistentă la tratament. InfecĠiile bacterine - cu microbi comuni -
din sfera ORL, pulmonară sau cutanată devin tot mai frecvente.
Limfocitele CD4+ variază între 200 úi 500/mm3.
Stadiul simptomatic tardiv, sever corespunde
sindromului de imunodeficienĠă dobândită (SIDA) úi este
caracterizat de apariĠia infecĠiilor oportuniste úi a bolilor maligne.
InfecĠiile oportuniste sunt caracteristice imunodepresiei
avansate (sunt markeri clinici de SIDA!). Spectrul lor este extrem
de larg (v. definiĠia cazului de SIDA) úi pot interesa orice organ sau
sistem de organe. În afara germenilor oportuniúti, bolnavii pot
prezenta numeroase infecĠii cu germeni comuni, severe sau F13.41. Leucoplachie păroasă - se remarcă
recidivante . placardele albicioase pe partea laterală a limbii
(a nu se confunda cu o candidioză orală)
Cele mai frecvente infecĠii sunt localizate la nivelul aparatului
respirator, tubului digestiv úi sistemului nervos, central úi periferic.
Manifestări respiratorii- SuferinĠele respiratorii inferioare
au o etiologie variată: bacteriene (pneumococ, M. tuberculosis,
13. 45

1 cu HIV úi simptomatologie respiratorie. Boala poate apare în orice
2 genitourinară, pleurală. In stadiile avansate de imunodepresie (CD4
F13.42. Sindromul caúectizant (1), caracteristic
infecĠiei cu HIV avansate (SIDA) , trebuie diferenĠiat
de lipoatrofia postterapie antiretrovirală (2)
www.bumc .bu.edu
F 13.43. Pneumonia cu P. jiroveci, cea mai
frecventă infecĠie oportunistă la PIH din vest.
Încearcă, împreună cu colegii, să
găseúti explicaĠii pentru faptul că în
România, la PIH infecĠia cu P. jiroveci
a fost, cel puĠin până în anul 2006,o
raritate.
13. 46
micobacterii NTB), fungice (P. jiroveci, Cryptococcus
neoformans, Aspergillus, Histoplasma), virale (CMV), idiopatice
(pneumonia interstiĠială limfoidă, pneumonia interstiĠială nespecifică),
boli maligne (sarcom Kaposi, limfoame non-Hodgkin), suferinĠe
secundare anemiei sau cardiomiopatiei.
Pneumonia cu P. j iroveci este infecĠia oportunistă cea
mai frecvent întâlnită. Clinic, pacienĠii prezintă febră, tuse seacă,
dispnee. Aspectul radiologic clasic este de infiltrat interstiĠial difuz,
bilateral dar pot fi úi aspecte atipice: noduli, afectare asimetrică,
localizare la nivelul lobilor superiori sau chiar aspecte radiologic
normal (10-20%). Datele de laborator arată o saturaĠie scăzută în
oxigen, CD4<400cel/mm3, LDH>500 mg/dl.
Tuberculoza trebuie suspectată la orice bolnav cu infecĠie
stadiu al infecĠiei, indiferent de nivelul limfocitelor CD4+, dar spectrul
manifestărilor clinice se corelează cu acesta. Astfel, dacă la bolnavii
cu CD4+ > 350/mm3, manifestările clinice úi radiologice sunt cele
clasice, pe măsură ce acestea scad apar tot mai frecvent aspecte
atipice: adenopatii hilare (uneori cu absenĠa infilitratelor pulmonare),
infiltrate pulmonare difuze, revărsate pleurale.
Manifestările extrapulmonare sunt o prezenĠă comună la
bolnavii cu tuberculoză activă: ganglionară, neurotuberculoza,
< 50/mm3), trebuie suspectate micobacteriozele non-tuberculoase
(M.avium intracelularae, M.kansasii), care determină atingeri
respiratorii în cadrul unei suferinĠe sistemice (hemoculturi!).
SuferinĠele digestive pot apare la nivelul oricărui segment
al acestuia, având cauze úi mecanisme multiple (infecĠioase,
tumorale, medicamentoase, carenĠiale, idiopatice ú.a.)
Leucoplachia păroasă a limbii (întâlnită úi la recipienĠii
de transplant) ar fi produsă de VEB. Se prezintă ca un placard
albicios nedureros localizat tipic pe marginile laterale ale limbii. Este
asimptomatică, benignă úi nu impune tratament.
Esofagita apare la 40% din bolnavi úi se manifestă prin
odinofagie, disfagie, arsuri retrosternale. În 50-80% din cazuri este
produsă de Candida albicans, în rest intervenind VHS, CMV,
infecĠiile micobacteriene, ulceraĠiile idiopatice, sarcomul Kaposi.
Diareea este o suferinĠă curentă la bolnavii cu infecĠie cu
HIV (30-50% în Ġările dezvoltate, 95% în Africa); etiologia poate fi
stabilită în 50-85% din cazuri, peste jumătate din agenĠii etiologii ai
enteritei pot fi controlaĠi terapeutic.
Diareea poate fi acută, persistentă sau recurentă, produsă
de o gamă largă de agenĠi patogeni comuni, iar în fazele avansate
de imunodepresie de infecĠii oportuniste (CMV, MAC, Crypto-
sporidium, Isospora sp. ú.a.)
Enteropatia HIV - diagnosticul este sugerat de incapacitatea
de a izola sau evidenĠia vreun agent etiologic la un bolnav cu diaree
cronică úi scădere ponderală marcată.
Sarcomul Kaposi úi limfomul non-Hodgkin se pot, de
asemenea, asocia cu enterită la bolnavii cu SIDA.
Afectarea căilor biliare se traduce prin stenoză papilară,
colangită sclerozantă sau colecistită. Intre agenĠii etiologii se numără
CMV, Cryptosporidium, Microsporidium, MAC, Candida ú.a.
SuferinĠa hepatică este frecvent întâlnită, mai ales ca
hepatomegalie úi/sau creúteri moderate ale nivelului seric a enzimelor
hepatice. În hepatocitele unor bolnavi, au fost puse în evidenĠă ARN-
HIV úi gp 41 HIV, în absenĠa oricăror markeri infecĠioúi. Asocierea
hepatitelor virale cu transmitere parenterală (B,C,D) se explică
prin modalităĠile similare de transmitere.
SuferinĠele neurologice apar la majoritatea bolnavilor.
La nivelul SNC, virusul este adăpostit de macrofagele provenite
din circulaĠie, în microgliile locale úi în derivatele lor, inducând o
hiperproducĠie de citokine (ex. TNF), metaboliĠi ai acidului
arahidonic úi acid chinolinic, responsabile de suferinĠele cerebrale.
DemenĠa asociată cu HIV (sinonime: AIDS dementia
complex, encefalopatie SIDA) constuie complicaĠia neurologică
cea mai frecventă: 20% din bolnavii cu limfocite CD4+ < 200/mm3.
Anatomopatologic, leziunile sunt localizate în substanĠa albă úi în
substanĠa cenuúie subcorticală (demenĠă subcorticală). Este
caracterizată de tulburări cognitive, motorii úi comportamentale.
-Tulburări cognitive: lentoare mentală, reactualizare
deficitară, reducerea capacităĠii de concentrare. Bolnavii prezintă
grade variate de lentoare în vorbire, pot fi confuzi úi dezorientaĠi.
F13.44 Limfom cerebral (RMN)

- Tulburări motorii: lentoare în miúcări, slăbiciune musculară, F13.45. CorelaĠie între nivelul de imunodepresie
tulburări de mers, tremurături, iar în stadii avansate - imobilitate, úi suferinĠele HIV-asociate
mutism, incontinenĠă.
- Tulburări de personalitate: apatie, depresie, iritabilitate,
manii sau psihoze, dezinhibiĠie comportamentală sau accentuări de
personalitate.
Meningoencefalitele infecĠioase au ca agenĠi etiologici:
M.tuberculosis, virusul varicelo-zosterian, T.pallidum, Toxoplasma
gondii (F13.46.) ú.a.
Leucoencefalita multifocală progresivă este o boală
demielinizantă subacută produsă de reactivarea virusului JC, un
papovavirus. Bolnavul acuză cefalee, slăbiciune în membre, tulburări
de vedere. Examenul neurologic relevă deficite focale: disfazie,
hemipareze, defecte de câmp vizual. La examenul tomografic
computerizat se evidenĠiază leziuni multiple, adesea confluente, în
substanĠa albă, mai ales în regiunea parieto-occipitală. Examenul în
rezonanĠă magnetică este mai sensibil, oferind date preĠioase chiar
când CT este negativă sau echivocă.
Meningitele, de variate etiologii, inclusiv cu HIV, pot apare
în orice moment al evoluĠiei infecĠiei cu HIV. Unii bolnavi prezintă
meningite recidivante.
Mielitele pot fi produse de HIV însuúi sau de alte virusuri
(VVZ, VHS, CMV) , ca úi de toxoplasma. F13.46.Toxoplasmoza cerebrală (RMN)
Neuropatiile periferice au la origine infecĠii virale, boli www.is pub.com
13. 47
 vasculare autoimune, medicaĠia antiretrovirală.
Procesele neoplazice sunt reprezentate, în primul rând,
de sarcomul Kaposi úi limfoamele non-hodgkiniene.
Sarcomul Kaposi (SK) pare a fi mai curând un răspuns
hiperplastic multifocal la acĠiunea citokinelor úi a factorilor de
creútere induúi de virus decât o tumoră metastazantă. În 1994,
în etiologia sa a fost incriminat un virus herpetic uman (KSAV,
HHV8). Tipic, leziunile apar iniĠial ca macule sau papule, care
se transformă în evoluĠie în noduli roúu-albăstrii nedureroúi.
Nodulii pot apare în orice regiune, dar mai frecvent sunt găsiĠi la
nivelul nasului, membrelor inferioare, urechilor sau a organelor
genitale. Prin blocaj limfatic, apare limfedemul de însoĠire. SK
se poate visceraliza, determinările pulmonare úi gastro-intestinale
fiind cele mai frecvente. Diagnosticul clinic trebuie precizat prin
examen histopatologic.
Alte suferinĠe asociate infecĠiei cu HIV:
SuferinĠa renală este frecventă. Proteinuria persistentă
F 13.47. Molluscum contagiosum
- a fost extrem de frecventă în perioada anterioară
este o prezenĠă obiúnuită. EvoluĠia progresivă spre suferinĠă
HAART renală cu sindrom nefrotic úi insuficienĠă renală nu este rară.
Manifestările cardiovasculare sunt diverse: modificări
electrocardiografice de ritm úi de conducere, miocardiopatie de
dilataĠie, disfuncĠii ventriculare, revărsat pericardic, dar patogenia
lor nu este complet elucidată (probabil complexă). InsuficienĠa
cardiacă congestivă úi stopul cardiac au fost raportate la aprox.
10% din cazuri.
Manifestările dermatologice au la origine cauze
infecĠioase (bacteriene, fungice, virale, parazitare) sau
neinfecĠioase, inflamatorii (tip dermatita atopică, dermatita
seboreică, psoriazis, erupĠii medicamentoase, vasculite HIV-
asociate, deficite nutriĠionale) sau maligne (sarcom Kaposi).
SuferinĠele oculare cuprind: retinita, care poate fi
nespecifică sau poate fi produsă de citomegalovirus, mai rar de
toxoplasma; endoftalmita apărută în cadrul bacteriemiei sau
T 13.19. Clasificarea clinico-imunologică a infecĠiei fungemiei; nevrita optică, complicaĠie a meningitei cripto-
cu HIV la adult
cocozice, tuberculoase sau luetice.
(CDC, 1993)

Categorii clinice
Categorii (A) (B) (C)
imunologice Asimptomatic,
Simptomatic
(nivelul celulelor infecĠie acută, CondiĠii indicatoare
(include condiĠii
T CD4+) adenopatie persis- de SIDA
non-A non-C)
tentă generalizată
(1) > 500 mm3 A1 B1 C1*
(2) 200 - 499/mm3 A2 B2 C2*
(3) < 200/mm3 A3* B3* C3*
(200= prag de SIDA
imunologică)
)
* Categoriile A3, B3, C1, C2, C3 reprezintă definiĠia extinsă a cazului de SIDA la adolescenĠi úi adulĠi HIV
pozitivi (i.e. > 13 ani)

Modificările hematologice comune sunt: anemia (prin

deficit de fier, hemoglobinopatii, defecte enzimatice eritrocitare,
postmedicamentoase sau infecĠioasă), neutropenia (prin depresie
medulară postinfecĠioasă sau medicamentoasă), trombocitopenia
(subproducĠie, durată scurtă de viată, imunologică).

13. 48

Caz clinic (cont)
Bolnava este internată cu diagnosticul de
„sindrom mononuclezic” .
Biologic: Hb = 10,2g%, L = 3 300/mm3
(NS=49%, limfocite = 41%; limfocite atipice – 10%),
Trombocite 100 000/mm3, VSH = 38/52 mm, ALT - 55
ui, concentraĠia de protrombină 95%. Test monospot
MNI- negativ; ex. faringian - SHGB absent, IgG anti
VHA prezenĠi, AgHBs–absent; anti-VHC - absenĠi; ac.
anti-HV (ELISA) - absenĠi; VDRL -negativ; IgG anti-
toxoplasma- prezenĠi.
R-grafie pulmonară - interstiĠiu discret accentuat
hilio-bazal bilateral. Ex. ginecologic: leziuni ulcerative
mucoase.
Datele epidemiologice úi manifestările clinice
fiind sugestive pentru o infecĠie cu HIV acută, se continuă
investigaĠiile în această direcĠie úi se constantă un nivel
de ARN HIV plasmatic - 32 000 copii/mL.
Cu tratament igieno-dietetic, simptomatice úi
vitamine, evoluĠia este favorabilă, cu remisia completă a
simptomatologiei după aproximativ o săptămână.
Pacienta a fost îndrumată apoi spre un centru
specializat în infecĠia cu HIV pentru consiliere,
supraveghere úi tratament. După 5 luni, testele serologice
(ELISA úi Western blot) au confirmat infecĠia cu HIV.
Clasificarea infecĠiei cu HIV la adulĠi
(CDC, 1993)
De-a lungul timpului, în funcĠie de nivelul de cunoútiinĠe
acumulat úi Ġinând cont de posibilităĠile tehnice de investigaĠie
existente, au fost elaborate mai multe clasificări ale infecĠiei cu
HIV.
În prezent, Sistemul de clasificare a infecĠiei cu HIV
úi definiĠia extinsă de supraveghere a cazului de SIDA
(CDC, 1993) se bazează pe categorii clinice úi categorii
imunologice (v .T 13.19., coloana pg 13.49).
În unele Ġări, clasificarea este acceptată numai sub
aspectul categoriilor clinice.
Diagnostic
Date epidemiologice - apartenenĠa bolnavului la o grupă
la risc.
Date clinice - manifestările infecĠiei, atât la copil cât úi
la adult, fiind polimorfe úi nespecifice în majoritatea lor (semne
generale constituĠionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie,
tulburări de dezvoltare staturo-ponderală/stagnare/scădere
ponderală, candidoza orală persistentă, diaree trenantă/
recidivantă, infecĠii bacteriene recidivante, parotidita cronică,
suferinĠe neurologice, infecĠii oportuniste, boli maligne ú.a)
trebuie judecate úi interpretate în context epidemiologic.
Clasificarea CDC a infecĠiei cu HIV la adult -
categorii clinice
Categoria A cuprinde:
• InfecĠie cu HIV asimptomatică
• Adenopatie persistentă generalizată
• InfecĠie acută (primară) cu HIV
Categoria B cuprinde bolnavii cu infecĠie
HIV simptomatică, dar care nu prezintă nici o
manifestare clinică cuprinsă în categoria C .
Exemple (lista nu este limitativă):
• Angiomatoza bacilară
• Boală inflamatorie pelvină
• Candidoza orofaringiană
• Candidoza vulvo-vaginală (persistentă, recidivantă
sau rezistentă la tratament)
• Displazie cervicală , carcinom cervical in situ
• Herpes zoster - cel puĠin două episoade sau interesând
>1 dermatom
• Leucoplachia păroasă orală
• Listerioza
• Neuropatie periferică
• Purpura trombocitopenică idiopatică
• Simptome constituĠionale: febră (38,50C) sau diaree cu
durată > 1 lună
Categoria C include bolnavii cu boli
indicatoare de SIDA din definiĠia de supraveghere
a cazului. O dată apărută o afecĠiune din categoria
C , bolnavul va rămâne definitiv încadrat în această
categorie, chiar dacă s-a reuúit vindecarea
terapeutică a suferinĠei.
• Candidoza esofagiană, traheală, bronúică, pulmonară
(16%)
• Cancerul cervical invaziv (0,6%)
• Coccidioidomicoza,extrapulmonară (0,3%)
• Criptococoza extrapulmonară (5%)
• Criptosporidioza, diaree>1 lună (1,3%)
• Citomegaloviroza extra-hepatic ă, splenic ă sau
ganglionară (7%)
• Encefalopatia asociată cu HIV (5%)
• Herpes simplex: cronic (> 1 lună); esofagita, bronúita,
pneumonia (5%)
• Histoplasmoza, extrapulmonară (0,9%)
• Isosporidioza intestinală >1 lună (0,1%)
• Leucoencefalopatia multifocală progresivă ( 1%)
• Limfomul Burkitt (0,7%), imunoblastic (2,3%), primar
cerebral (0,7%)
• Micobac terioze NT (M .avium, M .kans asii ú .a.),
diseminate sau extrapulmonare (5%)
• Pneumonia bacteriană recidivantă, >2/an (5%)
• Pneumonia cu P. jiroveci (38%)
• Sarcomul Kaposi (7%)
• Septicemia recidivantă cu Salmonalla (0,3%)
• Sindromul caúectizant (wasting) (18%)
• Toxoplasmoza cerebrală (4%)
• Tuberculoza, pulmonară (7%) sau extrapul-monară
(2%)
[ponderea cf Swiss HIV Cohort, >11 000 cazuri]
Odată clasificat într-o categorie clinico-
imunologică prin apariĠia unei condiĠii definitorii,
un bolnav rămâne în acea categorie úi după
vindecarea condiĠiei respective úi chiar după
reconstrucĠia imună posttetrapie.
În evoluĠie bolnavul trece doar în categorii clinico-
imunologice avansate
úi nu va mai fi reclasificat în cele anterioare.
13. 49

F 13. 48. În HIV, diagnosticul serologic este
utilizat în activitatea curentă (teste de triaj ELISA
úi teste de confirmare).
F 13.49. Exemple de reacĠii la Western blot
pentru HIV-1
Test pozitiv: > 2 benzi gp 120, gp41, p24
1. Control pozitiv (puternic)
2. Control pozitiv (slab)
3. Control negativ
4. Profil indeterminabil
5. Profil indeterminabil (foarte sugestiv)
13. 50
În perioada de latenĠă clinică, demersul diagnostic pleacă
de la datele epidemiologic úi se precizează prin investigaĠii de
laborator.
Date de laborator:
1. Dovedirea deficitului úi a perturbărilor imu-
nologice caracteristice: număr de celule T CD4+, celule T
CD8+, raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene
(urlian, Candida, Trichophyoton, PPD), nivelul imuno-
globulinelor serice ( în special Ig G úi IgA).
2. Dovedirea infecĠiei cu HIV se bazează pe
determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste curente, de
screening), evidenĠierea antigenului p24 sau prin detectarea
ADN-ului proviral sau a ARN HIV prin teste de amplificare
genetică (PCR).
In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 úi/
sau HIV-2 se face prin teste imunoenzimatice (ELISA), bazate
pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice purificate,
realizate prin tehnici de recombinare. Testul are o specificitate
úi o sensibilitate >99%. Având o valoare predictivă pozitivă mai
scăzută în populaĠiile cu incidenĠă redusă a infecĠiei cu HIV,
necesită un test de confirmare pentru a garanta că răspunsul
în anticorpi este specific pentru HIV.
Există mai multe teste de confirmare: Western-blot,
imunofluorescenĠa indirectă (IFA), testul de radioimuno-
precipitare.
Western blot - este mai specific decât ELISA ( dar mai
puĠin sensibil, mai dificil tehnic úi mai scump); detectează
anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforeză
úi transferate (blotate) pe benzi de nitroceluloză. Există mai multe
seturi de criterii de interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ
sau indeterminat (sunt prezenĠi anticopi faĠă de una sau mai
multe proteine, dar nu sunt întrunite în întregime criteriile de
pozitivitate F 13.48.). O urmărire corectă a persoanelor cu
Western blot indeterminat va permite confirmarea sau
infirmarea infecĠiei cu HIV.
Pentru o perioadă de câteva săptămâni, chiar până
la câteva luni (3-6) după infectare, anticorpii anti-
HIV nu pot fi detectaĠi (fereasta imunologică). In
această perioadă, infecĠia poate fi dovedită prin:
detectarea antigenului viral (Ag p24), evidenĠierea
acizilor nucleici (PCR) sau cultivarea virusului.
Bolnavul este contagios!
Este situaĠia cazului prezentat.
Detectarea antigenului p24 este util la persoanele
suspecte de infecĠie acută sau cu debut recent, la care anticorpii
pot lipsi.
Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizează anticorpi
anti-p24. Deúi specific, numai 20-30% din persoanele infectate cu HIV
au antigen detectabil. Un bolnav cu infecĠie cu HIV acută are niveluri
detectabile de Ag p24, dar poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/
Western blot negativ sau indeterminat.
Testul mai este folositor în supravegherea evoluĠiei bolii:
reapariĠia Ag p24 se asociază cu un risc crescut de
dezvoltare a simptomatologiei majore.
 Cultura virală - sensibilitatea culturilor variază între 10
-100%, dar specificitatea este aproape 100%.
Mononuclearele din sângele periferic a persoanei investigate
sunt co-cultivate cu limfocite stimulate cu fitohemaglutinină provenind y La adolescenĠi úi adulĠi diagnosticul
de infecĠie cu HIV se confirmă prin: două
de la un donator sănătos; prezenĠa virusului este dovedită prin teste pozitive ELISA pentru anticorpi anti-HIV plus
determinarea în supernatantul culturii a antigenului p24 sau a W estern blot pozitiv sau prin izolarea virusului,
reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor, laborios detectarea antigenului p24 sau a ARN-ului viral (PCR).
úi nu este disponibil decât în laboratoare hiperspecializate.
PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) -
test de amplificare genetică, bazat pe folosire unor primeri
cunoscuĠi pentru identificarea secvenĠelor ADN sau ARN
specifice HIV. Este mai sensibil decât determinarea Ag p24,
dar mai costisitor úi necesită echipamente soficiticate.
Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numărul de
copii HIV ARN din plasmă; încărcătura virală) este folosit în
monitorizarea evoluĠiei bolnavilor, formularea prog-nosticului
úi urmărirea răspunsului la terapie.

IndicaĠiile testării úi consilierea

F 13. 50. Algoritm de testare, adatat după
Testarea HIV trebuie să fie larg accesibilă. Date recomandările CDC
fiind gravitatea diagnosticului úi problemele care i se asociază
(medicale, sociale, psiho-emoĠionale), etica medicală, iar în unele
Ġări chiar legislaĠia, impun o consiliere corespunzătoare a
persoanei care urmează să fie testată.
Consilierea pretestare are ca obiective: evaluarea
riscului individual de a fi infectat cu HIV; informarea persoanei
asupra modalităĠilor practice de reducere a riscului de infectare;
13. 51
 asigurarea că persoana înĠelege sco-pul testului úi implicaĠiile
F 13. 51 a, b, c, d - Tipuri de evoluĠie în infecĠia HIV acestuia.
la adult Persoana care a recomandat testul va oferi ulterior,
în cadrul consilierii post-testare úi rezultatul, indiferent că
acesta este pozitiv, negativ sau indeterminat. După testare prin
consiliere se urmăresc trei obiective: ajutarea persoanei să
înĠeleagă rezultatul úi oferirea suportului emoĠional necesar;
întocmirea planului de supraveghere în continuare; negocierea
unui plan de reducere a riscului.
Păstrarea confidenĠialităĠii în toate cazurile este o
obligaĠie profesională majoră úi o cale sigură de a obĠine
consimĠământul úi încrederea bolnavilor úi aparĠinătorilor.
Se recomandă testarea: persoanelor care solicită
personal testul, persoanelor aparĠinând grupelor de risc, bolnavilor
a) Progresor tipic
cu simptome úi semne sugestive de infecĠie cu HIV, în cazurile
cu boli strâns asociate cu infecĠia cu HIV (tuberculoză, boli cu
transmitere sexuală), în sarcină (tratamentul gravidei cu ARV
reduce semnificativ riscul transmiterii verticale!) (F 13.50. )
Testarea este contraindicată la persoanele cu potenĠial
suicidiar sau cu tulburări de dezvoltare sau psihiatrice.
EvoluĠie úi prognostic
EvoluĠia comună, tipică a unui caz de infecĠie cu HIV
urmează următorul model de stadialitate:
-moment infectant | 2-3 săptămâni @ s indrom
retroviral acut | 2-3 săptămâni @ vindecare clinică +
seroconversie (apariĠia anticorpilor anti-HIV) | 2-4 săptămâni
b) Progresor lent @ infecĠie cronică asimptomatică - media, cca 8 ani (7-10) @
infecĠie simptomatică/SIDA | media, 1-3 ani @ deces.
Progresorii tipici reprezintă 60-70% dintre PIH.
S-au mai descris úi alte posibilităĠi evolutive (F 13. 51
a,b,c,d), fără a cunoaúte foarte clar motivele, dar este cert că
evoluĠia depinde de echilibrul dintre mecanismele de apărare
ale gazdei úi virulenĠa tulpinilor de HIV:
- progresorii rapizi (5-20%) au o evoluĠie precipitată
spre SIDA, după 4-6 ani (sau chiar mai puĠin) de la primoinfecĠie.
- progresorii lenĠi (5-15%) sunt PIH care, la mai mult
de 7 ani, se menĠin asimptomatici, au CD4+ în scădere anuală
lentă, dar care se menĠin la > 500 celule/mL, în absenĠa
tratamentului ARV
c) progresor rapid - non-progresori pe termen lung (1-5%) sunt acele
PIH care la mai mult de 12 ani de la primoinfecĠie, fără tratament
ARV, sunt asimptomatici (există chiar câteva cazuri la 20 de
ani) echilibraĠi imunologic, cu încărcătură virală minimă.
Factorii de predicĠie ai progresiei infecĠiei de la stadiul
asimptomatic la stadiul simptomatic sunt de mare importanĠă
pentru prognostic úi decizia terapeutică.
Markeri de progresie
- clinici:
- candidoza orală - >50% din bolnavi dezvoltă SIDA în
următoarele 12 luni;
- leucoplachia păroasă orală - > 80% din bolnavi dezvoltă
d) Non-progresor pe termen lung
SIDA în următorii 3 ani;
- involuĠia adenopatiei persistente generalizate se corelează
Rodés , B. et al - Diff erenc es in diseas e cu progresia clinică;
progression in a cohort of long-term non-progressors
after more than 16 years of HIV-1 infection. AIDS 2004, - simptomele generale, constituĠionale (febra, scăderea
18(8)21, 1109-1116 ponderală involuntară, diareea trenantă > 4 săptămâni) - anunĠă
progresia infecĠiei spre stadiul de SIDA.
13. 52
 - laborator
- numărul de limfocite CD4+: rata progresiei creúte
semnificativ când scad sub 400/mm3;
- beta2-microglobulina serică - nivelul creúte odată cu
progresia infecĠiei;
- reapariĠia antigenului p24;
- încărcătura virală (număr copii ARN HIV în plasmă)
- nivelurile mari de ARN HIV se corelează cu un declin
rapid a numărului de celule CD4+, cu progresia spre SIDA úi
reducerea perioadei de supravieĠuire.

Studiul corelat al numărului de limfocite CD4+ úi

al încărcăturii virale are o valoare predictivă mult mare
decât urmărirea separată a parametrilor.

Aspecte particulare ale infecĠiei cu HIV la copii

ParticularităĠi epidemiologice
La nivel mondial, aproximativ 1 500 de copii sunt infectaĠi
zilnic cu HIV; continentul cel mai afectat este cel african, în
regiunea sub-Sahariană trăind cca.1,9 milioane copii HIV(+).
Transmiterea verticală reprezentând cauza aproape
exclusivă a infecĠiei HIV pediatrice, prevalenĠa infecĠiei cu HIV
în rândul populaĠiei infantile fiind legată direct de evoluĠia
F 13.52. Incărcătura virală úi numărul limfocitelor T
CD4+ au fost comparate cu o locomotivă care trage
vagoanele spre o prăpastie: nivelul celulelor T
arată cât de aproape este evenimentul final, iar
încărcătura virală arată cât de repede se va ajunge
la acesta
(apud Coffin, J., XI International Conf on AIDS,
Vancouver, 1996)

epidemiei la femei úi, după anul 1994, de extinderea

chimioprofilaxiei transmiterii verticale. În prezent, la nivel
mondial, cei doi factori se află în dezechilibru: pe de o parte,
extinderea rapidă a infecĠiei în rândul femeilor aflate la vârsta
fertilităĠii (aproape 50 % din numărul total de persoane HIV(+),
cca 76% din totalul cazurilor din Africa) duce la creúterea
numărului de copii infectaĠi vertical.
Pe de altă parte, costurile unei profilaxii cu ARV extinse
úi sistematice la gravidele seropozitive sunt inaccesibile Ġărilor
cu resurse limitate, cele mai afectate de epidemie. În Ġările
dezvoltate, introducerea chimioprofilaxiei sistematice a dus la
o reducere a numărului de cazuri de infecĠie pediatrică.
În absenĠa profilaxiei cu ARV, riscul de transmitere
materno-fetală a infecĠiei cu HIV este de 20-25% pentru HIV-
1 úi cca 4% pentru HIV-2, risc asociat cu factori materni
(infecĠie avansată sau dobândită în cursul sarcinii, încărcătură
virală plasmatică mare, număr scăzut de limfocite CD4,
tabagism, etc), factori virali (subtipuri virale, rezistenĠă, HIV-
1 versus HIV-2), factori fetali (răspuns imun, factori genetici),
factori obstetricali (cezariană vs. naútere vaginală, ruptură
prematură de membrane, infecĠii genitale).
Majoritatea copiilor se infectează intrapartum úi numai
10-25% in utero. DistincĠia între cele două categorii este
importantă, deoarece evoluĠia úi prognosticul sunt diferite (mai
severe pentru a doua categorie).
Riscul de infectare prin laptele matern variază între 5- F13. 53. CorelaĠia dintre evoluĠia clinică,
28%, fiind mai mare în cazul mamelor seroconvertoare după replicarea virală (încărcătura virală) úi nivelul de
imunodepresie (nivel limfocite CD4+)
naútere.
(Studiul MACS, apud DHHS, 2006)
La nivel mondial, deúi transmiterea verticală este
principalul mod de infectare cu HIV a copilului, contaminarea
accidentală orizontală (prin probe de sânge sau utilizarea de
materiale incomplet sterilizate) nu poate fi complet ignorată.
13. 53

F 13. 54. La nivel mondial, copiil se infectează, în
cca 80% din cazuri, vertical, de la mama HIV
pozitivă: majoritatea în momentul naúterii, iar
mică parte in utero sau prin lapte matern.
F 13.55. Deúi nou născuĠii din mame HIV+
prezintă anticorpi anti-HIV (transferaĠi pasiv de la
mamă), doar 15-30% sunt cu adevărat infectaĠi .
Acest aspect, de care trebuie Ġinut cont în
diagnosticarea infecĠiei cu HIV la nou născut úi
sugarul mic, reiese clar din situaĠia prezentată
de Canadian Pediatric AIDS Research Group
13. 54
ParticularităĠi clinice ale infecĠiei cu HIV la copil
Manifestări clinice precoce asociate cu infecĠia cu
HIV verticală
ExistenĠa unui sindrom congenital HIV-asociat nu a
fost confirmată. Vârsta medie de debut a simptomatologiei la
copilul infectat in utero este 8 luni, iar, la 2-3 ani, >80% din copii
sunt simptomatici. Primele manifestări sunt nespecifice:
limfadenopatie, cu sau fără hepato-splenomegalie, candidoză
orală, parotidită cronică, lipsa/întârzierea dezvoltării staturo-
ponderale. Un procent însemnat de copii prezintă episoade
recidivante de infecĠii bacteriene, incluzând septicemii, pneumonii,
meningite sau sinuzite.
Prima boală indicatoare de SIDA diagnosticată în primul
an de viaĠă este pneumonia cu P. jiroveci, în > 50% din cazuri.
Pneumonia interstiĠială limfoidă/ hiperplazia limfoidă
pulmonară (PIL/PLH) (la 20-30% din cazurile pediatrice
raportate) debutează insidios, cu tuse în afebrilitate. Modificările
stetacustice pulmonare sunt minime/lipsesc. Bolnavii prezintă
adesea limfadenopatie generalizată, hipertrofie parotidiană
cronică, hepatosplenogalie, iar tardiv - hipocratism digital.
Radiologic: infiltrat reticulo-nodular sau interstiĠial bilateral,
simetric, imagini persistente luni de zile. (F 12.58) Diagnosticul
definitiv se pune prin biopsie pulmonară (infiltrat limfocitar masiv
în septurile interalveolare), dar este rareori practicată. PIL este,
în general diagnosticată, la vârsta de 2-4 ani. In cazurile severe,
se instalează progresiv hipoxia úi insuficienĠa respiratorie. Media
de supravieĠuire după diagnostic este de 6-8 ani.
Encefalopatia progresivă HIV (15% din raportările
cazurilor pediatrice de SIDA) se manifestă clinic prin dezvoltare
cerebrală alterată/microcefalie dobândită, dezvoltarea
neuropsihică lentă sau regresia achiziĠiilor anterioare, deficit
motor simetric (pareze, reflexe patologice, ataxie sau tulburări
de mers). Examenul CT evidenĠiază: calcifieri bilaterale ale
ganglionilor bazali úi atrofie corticală (tardiv). În general,
diagnosticul se pune la vârsta de 9-18 luni. Tratamentul
cu ARV stabilizează sau chiar remite encefalopatia în
unele cazuri. Media de supravieĠuire după diagnostic
este < 24 de luni.
SuferinĠele hematologice sunt frecvente úi
uneori revelatoare pentru declanúarea demersurilor
diagnostice de infecĠie cu HIV. Este sugestivă citopenia
medulară autoimună (interesând predominant linia
trombocitară), care trebuie distinsă de hipoplazia
medulară, apărută în evoluĠie în contextul imuno-
depresiei severe úi legată adesea de efectele toxice ale
medicaĠiei úi/sau infecĠiile oportuniste.
Tulburările de nutriĠie au o incidenĠă crescută
la copiii cu infecĠie cu HIV. IncidenĠa “falimentului
creúterii” úi a sindromului caúectizant este apreciată la
25-100%, iar deficitul statural la 50-90%. MalnutriĠia severă,
fiind una dintre cele mai frecvente manifestări ale infecĠiei, este
un indicator al stadiului avansat de boală.
Bolile maligne, comparativ cu adultul infectat cu HIV,
sunt rare (<2% din bolile indicatoare de SIDA). Cel mai frecvent
este întâlnit limfomul non-hodgkinian de tip B, în care este
implicat virusul Epstein Barr. Leiomiosarcoamele, leiomioamele
sau sarcomul Kaposi au fost de asemenea raportate.

Clasificarea infecĠiei cu HIV pediatrice

CDC a elaborat o clasificare a infecĠiei cu HIV a
copilului (revizuită în 1994) folosind aceleaúi criterii clinice úi
imunologice ca la adult; numărul de limfocite CD4 este corelat
cu vârsta (la sugar úi copilul 1-5 ani se înregistrează valori mai
mari).

Diagnosticul infecĠiei cu HIV la nou născut úi sugar

La nou născut, sugar úi copil mic diagnosticul de
infecĠie cu HIV este mai dificil din cauza prezenĠei anticorpilor F 13.56.Tricomegalia - un semn obiectiv întâlnit la
materni transferaĠi transplacentar, care persistă până în jurul copii HIV+ (a se distinge de modificarea
vârstei de 15-18 luni. Prin mijloacele actuale de investigaĠie constituĠională)
virusologică, infecĠia cu HIV poate fi diagnosticată definitiv la
majoritatea sugarilor infectaĠi úi virtual la toĠi sugarii în jurul vîrstei
de 6 luni. Metoda de diagnostic recomandată preferenĠial este
determinarea prin PCR a acizilor nucleici virali, mai puĠin
laborioasă úi mai ieftină comparativ cu alte metode virusologice.
Sunt consideraĠi infectaĠi cu HIV:
- copiii < 18 luni, seropozitivi HIV sau născuĠi dintr-o
mamă seropozitivă úi care au rezultate pozitive la două
determinări virusologice efectuate pe eúantioane de sânge
diferite, sau îndeplinesc criteriile clinice pentru diagnosticul SIDA
(cf. definiĠiei de supraveghere CDC). Există temerea că folosirea
medicaĠiei ARV în prevenirea transmiterii verticale a HIV ar
putea reduce sensibilitatea úi valoarea predictivă a testelor
virusologice;
- copiii > 18 luni născuĠi din mame infectate sau infectaĠi
prin alt mod de transmitere, dacă: sunt în mod repetat pozitivi la
testul ELISA pentru anticorpi sau au rezultate pozitive la două
determinări la cel puĠin unul din testele de detecĠie a HIV (cultură
virală, PCR, p24) sau îndeplinesc criteriile pentru diagnosticul F 13. 57. Hipertrofia cronică parotidiană, bilaterală
SIDA (cf. definiĠiei de supraveghere CDC); - este întâlnită la preúcolarul úcolarul HIV+
- copiii cu vârsta < 18 luni care nu îndeplinesc criteriile de
mai sus, dar sunt seropozitivi la testul ELISA sau nu sunt testaĠi,
dar provin din mame seropozitive sunt consideraĠi expuúi
perinatal (categoria E);
- sunt declaraĠi seroreverteri úi consideraĠi neinfectaĠi,
copiii născuĠi din mame seropozitive úi care se seronegativează
între 6-18 luni de viaĠă (două sau mai multe teste ELISA
negative), nu au teste de laborator care să susĠină infecĠia úi nu
întrunesc criteriile definiĠiei de supraveghere a cazului HIV/
SIDA.

EvoluĠie
La copii, perioada pre-SIDA în cazul infecĠiei perinatale
este de aprox. 12 luni, mult mai redusă decât în cazul copiilor
infectaĠi prin transfuzie .
Există două modele majore de evoluĠie a infecĠiei
perinatale:
F 13.58. Pneumonia interstiĠială limfoidă (infiltrat
-evoluĠia precoce severă este consecinĠa infectării in
reticular bilateral, simetric, persistent.
utero . Deficitul imunitar sever se constituie rapid, primele simptome
úi semne nespecifice (de obicei hepato-splenomegalia úi/sau
13. 55

File de istorie
Sarcomul Kaposi
Móric Kaposi
(1837 -1902)
Profesor de der -
matologie la Universita-
tea din Viena a descris, în
1872, la vârstnici evrei,
mediteraneeni, o formă
rară de cancer
“sarcomul cutanat
multiplu idiopatic”, forma
clasică a sarcomul Kaposi
(SK)
Ulterior, a fost identificată
o formă endemică de SK
la populaĠia din Africa.
Sporadic, a fost raportat la
pacienĠii imunodeprimaĠi
terapeutic post-transplant
de organ.
SK a revenit în actualitate
o dată cu primele cazuri
de SIDA (fiind o boală
indicatoare de infecĠie cu
HIV avansată)
În 1994, soĠii Yuan Chang
úi Patrick Moore, Colum-
bia College/USA, au iden-
tificat un herpes virus
asociat cu SK(SKHV).
S-a pus la punct úi un test pentru eviden-
Ġierea anticorpilor anti SKHV.
Kaposi, M. - Idiopathisches mul-tiples
Pigmentsarkom der Haut Arch Dermatol Syph 1872, 4,
265-73
Chang, Y., Cesarman, E., Pessin, M.S. et al -
Identification of herpesvirus-like DNA sequen- ces in AIDS-
associated Kaposi’s sarcoma Science 1994, 266,1865-
69
Moore PS, Chang Y. - Detection of her-pesvirus-
like DNA sequences in Kaposi’s sarcoma in patients with
and those without HIV infection. N Engl J Med 1995, 332,
1181-85
13. 56
adenopatie) apărând în primele 3 luni de viaĠă.SIDA se constituie
precoce, cu evoluĠie spre deces până la vârsta de 4-5 ani, cu
toate măsurile terapeutice úi profilactice actuale. Aproximativ
4/5 din aceúti copii dezvoltă encefalopatie HIV.
- evoluĠia lent progresivă este întâlnită la 60-70% din
copiii infectaĠi vertical, practic la majoritatea celor contaminaĠi
per partum. Deficitul imunologic sever se instalează lent,
progresiv,.în decurs de 2-10 ani. În perioada deficitului imunitar
moderat, aceúti bolnavi prezintă infecĠii bacteriene repetate, mai
ales în sfera ORL, respiratorie úi digestivă.
EvoluĠia îndelungată (apropiată de cea a adultului)
permite constituirea patologiei HIV-asociate: pneumopatia
interstiĠială limfoidă, cardiomiopatia, nefropatia HIV, diverse
suferinĠe neuropsihice moderate (encefalopatia HIV este rară).
Deficitele staturo-ponderale, de diverse grade úi cu
etiopatogenie multifactorială, afectează peste 60% din bolnavi.
O dată cu prăbuúirea sistemului imunitar apar infecĠiile
oportuniste, similare celor întâlnite la adult, úi neoplaziile (mai
frecvent leiomiosarcoame).
Există úi o a treia categorie de bolnavi, mult mai redusă
(5-10%), care după 8-10 ani de la infectare continuă să prezinte
o stare de sănătate bună, cu limfocite CD4 + în limite normale
sau uúor scăzute (similar nonprogresorilor adulĠi).
Monitorizarea infecĠiei cu HIV la copil
Nivelul plasmatic al celulelor CD4+ are aceleaúi
semnificaĠii ca úi la adult. Interpretarea valorilor absolute ale
limfocitelor CD4+ în sângele periferic trebuie să Ġină cont de
variaĠiile legate de vârstă, fiind preferabilă monitorizarea infecĠiei
(úi a răspunsului la tratamentul ARV) pe baza procentului de
celulele CD4+, care nu suferă variaĠii legate de vârstă.
Numărul de limfocite CD4+ mai suferă variaĠii legate
de sezon, vaccinări, infecĠii intercurente, de aceea trebuie
ineterpretat diferenĠiat de la caz la caz. În principiu, o scădere
importantă a nivelului limfocitelor CD4+ în primul an de viaĠă se
asociază cu o evoluĠie rapidă, severă úi impune iniĠierea imediată
a tratamentului ARV.
Dinamica încărcăturii virale la sugari este diferită de cea
întâlnită la PIH adulte. Deoarece la copiii infectaĠi vertical viremia
survine în primele luni de viaĠă, iar sistemul imunitar imatur îúi
exercită mai puĠin eficient controlul, sugarii vor prezenta niveluri
deosebit de mari de virus (nu rareori peste 1 milion de copii/ml).
Scăderea se produce lent în următorii ani (mai rapid între 1-2
ani, apoi mult mai lent până la vârsta de 4-5 ani). Datorită marii
variabilităĠi individuale a nivelului ARN HIV, se interpretează
ca semnificative modificările de peste 5 ori a numărului de copii
ARN HIV la copilul sub doi ani úi de peste 3 ori după această
vârstă.
Este evident necesară, pentru fiecare caz, inter-
pretarea conjugată a celor doi markeri (limfocite CD4, încărcătură
virală) úi numai în context clinic úi terapeutic.
ParticularităĠi terapeutice
Deúi există date limitate privind farmacocinetica
medicamentelor ARV la nou-născut úi sugarul mic, ca úi despre
eficienĠa pe termen lung a administrării timpurii a acesteia, în
principiu, majoritatea autorilor sunt favorabili iniĠierii terapiei
la sugar imediat după ce infecĠia cu HIV a fost confirmată,
indiferent de starea clinică, imunologică sau virusologică. weboteca HIV
La copiii mai mari, tratamentul ARV este recomandat
bolnavilor simptomatici (categoriile clinice A, B sau C) sau celor
cu imunosupresie severă (categoriile imunologice 2 úi 3),
indiferent de nivelul încărcăturii virale.
Se poate propune amânarea tratamentului bolnavilor cu HIV Medicine 2006 - 14th ed.
vârsta peste un an cu status imunologic bun úi risc de progresie (825 pag.)
minim (încărcătură virală redusă). Aceúti copii vor fi monitorizaĠi Download: www.hivmedicine.com/
clinic, imunologic úi virusologic
Regimul HAART este recomandat úi pentru copii, deúi
realizarea sa este mult îngreunată de absenĠa unor preparate
adecvate vârstelor mici, a dozelor úi schemelor de tratament în
curs de evaluare, de toleranĠa redusă, de efectele adverse uneori
severe úi doar parĠial cunoscute pe termen lung, de complianĠă
etc.
Profilaxia infecĠiilor
Prevenirea primară úi secundară a infecĠiilor în general,
a celor oportuniste în special, constituie un obiectiv major în
îngrijirea copiilor cu infecĠie cu HIV. Se aplică aceleaúi principii
ca la adult, adaptând vârstei opĠiunile úi dozele medicamentelor.
Imunizările, active úi pasive, fac parte integrantă din
măsurile de prevenire a infecĠiilor asociate.
Se practică rutină la copilul infectat cu HIV următoarele
vaccinări: anti-hepatită B, diftero-tetano-pertusis, antipoliomielitic
(cu produs inactivat, IPV), anti-Haemophilus b, antirujeolic úi
antirubeolic (cu excepĠia bolnavilor din categoria imunologică 3,
din cauza riscului diseminării virusurilor atenuate).
Vaccinarea antipneumococică este recomandată după
vârsta de 2 ani, iar vaccinarea antigripală după vârsta de 6 luni
(practicată apoi anual).
Vaccinarea BCG nu este indicată de rutină (se
recomandă testarea anuală la PPD; copiii anergici vor fi
examinaĠi radiologic).
Vaccinarea antivariceloasă este contraindicată la toate
persoanele infectate cu HIV. În cazul expunerii la varicelă sau
herpes zoster, bolnavii cu infecĠie cu HIV receptivi vor primi
imunoglobuline specifice varicela-zoster în primele 72 de ore de
la contact.
Administrarea de imunoglobuline standard se recomandă
tuturor persoanelor infectate cu HIV expuse la rujeolă, indiferent
de statusul imunologic.
IntervenĠia terapeutică nutriĠională ± 1.În ce perioadă de tranziĠie epidemio-
logică se încadrează sarcomul Kaposi úi
Încă de la primul examen medical, trebuie să se facă o în ce categorie de boli?
evaluare nutriĠională completă (antropometrică, clinică úi
2. Ce alte boli mai produce herpes virusul
biologică) úi să se identifice factorii care afectează starea de asociat sarcomului Kaposi (SKHV)
nutriĠie (aport insuficient, malabsorbĠie, metabolizare inadecvată,
singuri sau în asociere). Pentru fiecare caz se recomandă
întocmirea unui plan nutriĠional, adecvat úi realist (Ġinând cont (răspuns la pg.13.59.)
de posibilităĠile materiale ale familiei).

13. 57

F13.59.Procentul femeilor HIV+ în viaĠă; se
observă trendul ascendent în toate regiunile
globului, dovada predominanĠei transmiterii
heterosexuale
(ONUSIDA/OMS sept. 2006)
F 13.60.ProporĠia femeilor HIV+ pe grupe de
vârstă úi an de depistare – Canada 1985-2001
(Health Canada.
HIV and AIDS in Canada: Surveillance Report
to June 30, 2002)
13. 58
IntervenĠia nutriĠionistă include: consilierea (reco-mandabil
să fie făcută de o persoană familiarizată cu alimentaĠia bolnavilor
cu infecĠie cu HIV), administarea unor suplimente de hrană,
vitamine, minerale úi agenĠi antioxidanĠi (fără a exagera),
administrarea de substanĠe stimulatoare ale apetitului,
alimentarea enterală sau parenterală, stabilirea unui regim de
viaĠă adecvat, care să includă úi exerciĠii fizice de creútere a
rezistenĠei.
InfecĠia cu HIV la femei
ParticularităĠi epidemiologice
La nivel mondial, cumulativ de la începutul pandemiei,
numărul femeilor infectate cu HIV era apreciat în 1996 la 4
milioane, cu tendinĠă evidentă de creútere. În prezent trăiesc în
lume 17,5 milioane de femei infectate cu HIV (44,6% din totalul
cazurilor de infecĠie la adult în viaĠă)
Pretutindeni în lume, numărul cazurilor de infecĠie la femei
este în creútere. În Africa subsahariană, numărul femeilor
infectate cu HIV a depăúit pe cel al bărbaĠilor, aici trăind 76%
din totalul femeilor HIV(+).
Peste 80% din femei s-au infectat cu HIV pe cale
heterosexuală, restul dobândind infecĠia prin transfuzii de sânge
contaminat sau prin consum de droguri pe cale iv.
Numeroase studii sugerează că transmiterea HIV de la
bărbat la femeie se produce de 2-4 ori mai frecvent decât de la
femeie la bărbat. Riscul transmiterii HIV de la un partener sexual
infectat la femeie este apreciat la 1,9-18,7%. În urma unui singur
act sexual vaginal neprotejat cu un bărbat HIV-seropozitiv, riscul
de infectare este de 0,2%. PrezenĠa unei boli cu transmitere
sexuală, amplifică riscul de 10 ori. Riscul estimat de infectare
cu HIV a unei femei după mai mulĠi ani de viaĠă sexuală
neprotejată cu un acelaúi partener infectat este de 10-45% .
Vulnerabilitatea crescută la infecĠie poate fi legată -cel
puĠin în parte- de unele particularităĠi biologice: suprafaĠa
mucoasă expusă în timpul contactului sexual este incomparabil
mai mare faĠă de bărbat, ectopia cervicală întâlnită fiziologic la
tinere ca úi secreĠiile vaginale reduse, sângerările din timpul
actului sexual sunt factori de amplificare a riscului .
ParticularităĠi clinico-evolutive
Manifestările clinice úi evoluĠia infecĠiei cu HIV la femeie
sunt similare celor întâlnite la bărbat. La femei se notează ca
prime manifestări clinice ale infecĠiei cu HIV: vaginitele
candidozice, pneumoniile bacteriene, úi simptomele con-
stituĠionale. S-a constatat o frecvenĠă mai ridicată a candidozei
esofagiene úi a sindromului caúectizant, precum úi lipsa apoape
totală a sarcomului Kaposi la femei.
ComplicaĠiile specifice includ: candidoza vaginală
cronică sau recidivantă, boala inflamatorie pelvină,
neoplasmul cervical.
Progresia bolii úi rata supravieĠuirii sunt similare la cele
două sexe în condiĠiile apartenenĠei la grupe de risc, condiĠii
socioeconomice úi acces la asistenĠă medicală asemănătoare.
 InfecĠia cu HIV la gravidă
Probleme deosebite (medicale, sociale, economice) ale
infecĠiei cu HIV la femei provin din faptul că 80% dintre acestea
sunt la vârsta fertilă. Perspectiva naúterii unui copil infectat, a
unui viitor orfan de unul sau de ambii părinĠi ridică probleme
deosebite.
Deúi sarcina produce în mod normal o alterare a
imunităĠii, nu s-a semnalat o agravare a statusului imun al gravidei
HIV-seropozitive. Sarcina pare să aibă efecte reduse asupra
progresiei infecĠiei la femeile asimptomatice sau cu sim-
ptomatologie uúoară/medie, dar accelerează evoluĠia în cazul
femeilor cu infecĠie avansată. Riscul infecĠiilor oportuniste la
gravidă este similar femeilor infectate cu HIV negravide.
Profilaxia/ tratamentul acestor infecĠii sunt dificile, dat faptul că
o parte din medicamentele folosite sunt teratogene.
Îngrijirea gravidelor HIV(+) necesită o abordare
holistică vizând atât problemele de sănătate fizică, cât úi
problemele psihologice úi sociale.
Consilierea úi testarea HIV trebuie să fie accesibile
oricărei gravide úi să fie oferite sistematic tuturor gravidelor din
zonele cu prevalenĠă mare a infecĠiei cu HIV. (i.e. prevalenĠa
infecĠiei la grupele cu risc > 1-2%). Testarea obligatorie a În 2006, CDC a acceptat ca, în SUA,
gravidelor fără consimĠământ sau fară consiliere este y adolescenĠii úi adulĠii cu risc de
infecĠie să fie testaĠi în spitale, servicii
innaceptabilă, efectele negative putând să depăúească beficiile
ambulatorii úi cabinetele medicale individuale
scontate (evitarea luării în evidenĠă a sarcinii, ascunderea numai pe bază de consimĠământ informat. Cu
diagnosticului, stigmatizarea gravidei ú.a.). noua strategie, pacienĠii nu vor mai semna
În cadrul consilierii gravidei HIV(+) se recomandă declaraĠia de consiliere pre-testare úi acord, ci
abordarea unor probleme specifice: efectele sarcinii asupra vor fi informaĠi că vor fi testaĠi pentru infecĠia cu
infecĠiei, influenĠa infecĠiei asupra sarcinii, riscul de transmitere HIV úi au posibilitatea să refuze.
a virusului la produsul de concepĠie, opĠiunile posibile legate de Decizia CDC a plecat de la o serie de
constatări:în SUA există câteva sute de mii de
întreruperea sarcinii, tratamentul infecĠiei úi prevenirea persoane infectate cu HIV, dar care nu cunosc
transmiterii verticale, alimentaĠia nou-născutului, importanĠa acest fapt; cca 40% dintre americanii infectaĠi
supravegherii active în timpul úi după încheierea sarcinii. sunt depistaĠi în stadii avansate de infecĠie, când
AsistenĠa prenatală a femeilor HIV(+) asimptomatice intervenĠiile terapeutice sunt minime; există la
este similară cu cea a femeilor neinfectate. Depistarea úi tratarea ora actuală posibilităĠi de control terapeutic pe
proceselor inflamatorii vaginale úi cervicale, a bolilor cu termen lung a infecĠiei.
transmitere sexuală constituie o prioritate. Se moni-torizează
atent úi se tratează corespunzător toate afecĠiunile intercurente
úi cele HIV-asociate. Profilaxia infecĠiilor oportuniste se instituie
imediat ce există indicaĠii clinice, virusologice úi/sau imunologice,
alegerea terapiei va Ġine cont de eventualele negative asupra
produsului de concepĠie.
Instituirea tratamentului ARV are un dublu scop:
controlul infecĠiei cu HIV a gravidei úi prevenirea transmiterii
virusului la copil.
(răspuns laîntrebările de la pg. 13.57)
AsistenĠa obstericală în timpul travaliului úi al naúterii
urmează regulile generale. Se va evita ruptura prelungită a
membranelor (în nici un caz nu se vor rupe artificial), aceasta
² 1. A treia perioadă de tranziĠie epide-
miologică úi este o boală cunoscută cu
etiologie recent identificată (v. capitolul 1)
fiind un factor amplificator al riscului de transmitere verticală.
La femeile care prezintă r uptura prelungită a 2. Boala multicentrică Castelman, limfomul
membranelor (>4 ore) se practică spălături vaginale cu soluĠii cavităĠilor
dezinfectante (clorhexidină sol. 0,25%) în scopul reducerii riscului
de transmitere a HIV la nou-născut. Sunt prohibite toate

13. 59
 manoperele obstetricale care pot produce copilului soluĠii de
continuitate cutaneo-mucoase. Episiotomia se va practica numai
în caz de necesitate. Naúterea prin cezariană electivă poate
Merită citită preveni transmiterea verticală a infecĠiei la o parte din copii.
Date fiind însă complicaĠiile postoperatorii frecvente úi
severe la lehuza HIV(+), indicaĠia de cezariană se va face strict
individualizat úi se practică sub profilaxie cu antibiotice.
AsistenĠa postpartum este similară femeilor neinfectate,
dar se vor urmări atent - úi trata energic -eventualele complicaĠii
infecĠioase (urinare, respiratorii, a plăgilor operatorii).
În timpul naúterii, personalul medical va aplica cu rigoare
regulile universale de protecĠie, alte măsuri suplimentare fiind
inutile.
În cazul nou-născuĠilor din mame HIV(+), purtarea
mănuúilor de protecĠie de către personalul de îngrijire este
necesară numai până la îndepărtarea sângelui úi secreĠiilor
materne.
Tratamentul infecĠiei cu HIV

Scopurile tratamentului sunt:

- prelungirea duratei de viaĠă în condiĠii optime;
- încetinirea progresiei infecĠiei la asimptomatici;
- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;
- prevenirea úi tratamentul complicaĠiilor HIV-asociate;
- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe măsura
apropierii de momentul final;
- reducerea costurilor tratamentului;
- reducerea infecĠiozităĠii bolnavilor.

Principii úi posibilităĠi actuale de tratament

Îngrijirea bolnavului cu infecĠie cu HIV trebuie efectuată

de echipe multidisciplinare în vederea optimizării actului medical,
reducerii intensităĠii problemelor psihosociale, asigurării unei
stări nutriĠionale adecvate úi pentru monitorizarea evoluĠiei.

Obiectivele îngrijirii sunt:

InfecĠia cu HIV “ nu duce
inevitabil la deces, mai ales dac ă
-Măsuri suportive:
supresaĠi co-factorii care susĠin boala.
- măsuri nutriĠionale edecvate, energice, susĠinte;
Este foarte important să spuneĠi aceasta
- evaluarea periodică a statusului psiho-somatic cu
persoanelor infectate. Cred că, astăzi,
intervenĠii medicale prompte;
trebuie să punem acelaúi accent pe co-
- sprijin educaĠional;
factori, aúa cum am făcut cu HIV. Factorii
- sprijin psiho-social.
psihologici sunt critici în susĠinerea
-Diagnosticul úi tratamentul infecĠiilor HIV/SIDA
funcĠiei imun. Dacă suprimaĠi sprijinul
asociate (bacteriene, virale, parazitare, fungice);
psihologic spunându-i cuiva că este
-Tratament etiologic - medicaĠie antivirală;
condamnat la moarte, numai vorbele
-Măsuri de reechilibrare imunologică;
voastre l-au úi condamnat deja”
-Tratamentul suferinĠelor organice terminale;
-Diagnosticul úi tratamentul bolilor maligne HIV-
Luc Montagnier
asociate.

InfecĠia cu HIV per se nu constituie un motiv de

izolare a bolnavului.
13. 60
 Izolarea PIH se face doar în anumite situaĠii : bolnavul
prezintă supraadăugat boli infecĠioase cu transmisibilitate
marcată; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor
infectante; alterarea neuropsihică pune în pericol anturajul.
NutriĠia este un element cheie în îngrijirea bolnavilor
infectaĠi cu HIV, dar nu este uúor de realizat din cauza condiĠiilor
multiple care concură la dezechilibrele nutriĠionale úi a complianĠei
bolnavilor. In fazele incipiente ale bolii, păstrarea unui echilibru http://www.unaids.org/en/
nutriĠional este o măsură importantă. In stadiile avansate sunt
necesare suplimentări nutriĠionale. Se recomandă mese mici úi
repetate, o dietă hipercalorică úi hiperproteică. Când alimentaĠia
orală nu este posibilă, se procedează la nutriĠie pe sondă
nasogastrică sau chiar la nutriĠie parenterală totală. Stimularea
apetitului cu megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele
rezultate, dar produc o creútere ponderală pe seama grăsimilor
úi nu a masei musculare.
Tratamentul antiretroviral
Principiul de terapie antiretrovirală extrem de activă T 13. 20. MedicaĠia antiretrovirală disponibilă în
(“Highly active antiretroviral therapy”, cu acronimul HAART) 2006
se referă la orice regim ARV capabil să realizeze supresia
replicării HIV la niveluri nedetectabile (i.e. încărcătură virală
plasmatică sub limita de detecĠie prin metode sensibile úi
ultrasensibile, care este în prezent de 50-20 de copii ARN HIV/
mL) úi să o menĠină pe termen cât mai lung (luni-ani de zile).

Inhibitori de reverstranscriptază (IRT)

Nucleozidici (INRT) Non-nucleozidici (INNRT)
Abacavir ( ABC, Ziagen™) Delavirdine (DLV, Rescriptor™)
TM
Didanozina (ddI, Videx™) Efavirenz (EFV, Stocrin™/Sustiva )
Emtricitabina (FTC, Emtriva™) Nevirapine (NVP, Viramune™)
Lamivudina (3TC, Epivir™)
Stavudina (D4T, Zerit™)
Tenofovir (TDF, Viread™)
Zidovudina (AZT, Retrovir™)
Inhibitori de protează (IP)
Atazanavir (ATV, Reyataz™) Nelfinavir ( NFV, Viracept™)
Fosamprenavir (FPV, Telzir™/Lexiva™) Ritonavir (RTV, Norvir™)
Indinavir (IDV,Crixivan™) Saquinavir (SQV, Invirase 500™)
Lopinavir(LPV, coformulare - Kaletra™) Tipranavir (TPV, Aptivus™)
Inhibitori de fuziune (IF)
Enfuvirdide (T-20, Fuzeon™)
Formulări comerciale de asocieri
Combivir ™ (CBV; AZT+3TC)
Kivexa™/Epzicom™ (KVX; 3TC+ABC)
Trizivir™ (TZV; AZT+3TC+ABC)
Truvada™ (TVD; FTC+TDF)
Kaletra™ (LPV/RTV)
Atripla™ (TVD+EFV)

ApariĠia conceptului HAART este consecinĠa directă a

rezultatelor a numeroase studii teoretice úi practice, care au
dovedit că HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de
replicare, mutaĠie úi diversificare.
De asemenea, sub presiunea de selecĠie exercitată de Barlett, G.J., Gallant, J.E. 2005-
medicamente sau de sistemul imun, se dezvoltă, mai repede sau 2006 Medical Management of HIV
mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru Infection, The Johns Hopkins University.
prevenirea unei astfel de situaĠii s-a recurs la asocieri de
medicamente ARV.
13. 61

F13.61. Tratamentul antiretroviral se iniĠiază în
sindromul retroviral acut,
la PIH cu CD4 sub 350 celule/mm3,
ca úi la bolnavii cu condiĠii SIDA-asociate
F13.62. Răspunsul la tratamentul ARV,
chiar la PIH naive,
este variabil de aceea el trebuie monitorizat atent
(CD4+, ÎVi)
13. 62
MedicaĠia antivirală la dispoziĠie cuprinde mai multe
produse comercializate úi altele aflate în studiu pe loturi de
voluntari. Este important de reĠinut că nici unul dintre
produsele folosite în prezent (v. T 13.20.) nu are
capacitatea de a eradica infecĠia cu HIV, în fapt
ele reducând încărcătura virală úi întârziind declinul
imunologic.
Analogii nucleozidici (inhibitorii nucleozidici de
reverstranscriptază, INRT) au ca Ġintă enzima virală
reverstranscriptaza, pe care o inhibă prin înlocuirea
unor nucleozide ale acesteia cu altele defective. Prin
aceasta, sinteza de ADN este avortată. INRT sunt
convertiĠi în metaboliĠi activi după endocitoză úi
fosforilare în derivaĠi trifosfaĠi. AZT úi d4T sunt analogi
timidinici, în timp ce FTC úi 3TC sunt analogi citidinici.
Între INRT există grade mari de rezistenĠă încruciúată. Se
administrează uúor, unii în doză unică zilnică, cu o toleranĠă
relativ bună. Pot determina însă variate toxicităĠi pe termen
lung: mielotoxicitate, acidoză lactică, polineuropatie úi
pancreatită (legate de toxicitatea mitocondrială). Datorită
acestor efecte nedorite, ca úi a dezvoltării rezistenĠelor virale,
utilizarea INRT este limitată în timp.
Inhibitorii non-nucleozidici de reverstranscriptază
(INNRT) au aceeaúi Ġintă ca úi INRT, dar acĠionează prin legare
directă úi non-competitivă de aceasta, cu consecinĠe negative
asupra polimerizării. În plus, INNRT nu necesită activare în
interiorul celulei Ġintă. Sunt molecule extreme de active în
combinaĠie cu alte clase de ARV, fiind componente importante
ale HAART. Se administrează simplu úi au o toleranĠă generală
bună. RezistenĠa la INNRT se instalează însă rapid (într-o
treaptă) úi este încruciúată în cadrul clasei.
Inhibitorii de protează (IP) au activitate antivirală
puternică, acĠionând asupra proteazei virale (enzima care
clivează poliproteina gag-pol în subunităĠi funcĠionale). După
1995, IP au revoluĠionat tratamentul infecĠiei cu HIV,
existând o competiĠie acerbă între companiile
farmaceutice pentru extinderea gamei, dar úi pentru
îmbunătăĠirea proprietăĠilor moleculelor deja lansate.
Se folosesc în asociere cu alte clase (dar úi între ele),
amplificate prin combinarea cu doze mici de ritonavir
(un alt IP). În afară de reacĠiile adverse
gastrointestinale, IP sunt implicate în lipodistrifie úi
displipidemie. Prezintă numeroase interacĠiuni
medicamentoase (sunt inhibitoare ale sistemului
CYP3A4).
RezistenĠa se dezvoltă prin acumulare de mutaĠii
úi există grade variabile de mutaĠii încruciúate între
diverúii reprezentanĠi ai clasei.
Inhibitorii de fuziune se leagă de gp41 úi blochează
fuziunea virusului cu celula gazdă prin inhibiĠie competitivă; se
administrează subcutanat, în regim bijurnalier.
Inhibitorii co-receptorilor CCR5 sunt, în 2007, pe
cale de a obĠine aprobările pentru tratamentul curent.
 Ghidurile actuale de tratament antiretroviral (DHHS, aprilie
2006) recomandă introducerea tratamentului ARV în
următoarele situaĠii: primoinfecĠie cu HIV, infecĠie simpto-matică,
infecĠie asimptomatică cu CD4<200cel/mm3 ; în cazul infecĠiei
asimptomatice cu CD4> 200 cel/mm 3 úi încărcătură virală
detectabilă, dar redusă, decizia trebuie individualizată până în
momentul apariĠiei unei situaĠii care reclamă o strategie specifică.
Argumentele împotriva unui tratament timpuriu sunt
numeroase: necunoaúterea efectelor adverse pe termen lung
ale terapiei ARV úi a duratei reale a supresiei virale sub
tratament, posibilitatea apariĠiei unor efecte adverse serioase,
posibilitatea selecĠiei de tulpini virale multirezistente, limitarea
y După AZT, primul antiretroviral
aprobat de U.S Food and Drug Admi-
nistration (FDA), îm martie 1987, pentru
opĠiunilor ulterioare în cazul instalării rezistenĠei, scăderea utilizarea în tratamentul infecĠiei cu HIV, au fost
aderenĠei bolnavilor la un tratament complex úi de lungă durată create zeci de molecule cu acĠiune antiretrovirală.
úi, nu în ultimul rând, costurile ridicate. Niciuna, singură sau în asociere, nu
sterilizează organismul de virus, dar pot controla
În caz de intoleranĠă a tratamentului iniĠial - se trece pe termen lung replicarea virală, încetinind astfel
bolnavul pe un tratament cu produse care au alte tipuri de efecte semnificativ progresia infecĠiei
adverse.
În caz de eúec terapeutic – se recomandă utilizarea
testelor de rezistenĠă (genotipare, fenotipare) úi înlocuirea
regimului iniĠial cu medicamente la care virusul nu este rezistent.
Tratamentul infecĠiilor oportuniste
Tratamentul principalelor infecĠii oportuniste este de
importanĠă vitală, dar încărcat de opreliúti, limitări, eúecuri sau
recidive. De asemenea, interacĠiunile medicamentoase cu ARV
sunt frecvente úi necesită o strânsă colaborare interdisciplinară.
În T 13.21. sunt prezentate unele infecĠii oportuniste
cu opĠiunile terapeutice.
Tratamentul bolilor maligne SIDA-asociate
Sarcomul Kaposi - în formele cutanate cu < 5 leziuni:
nimic sau electroterapie locală; în formele extinse úi visceralizate
- polichimioterapie, alfa-IFN. Limfoamele beneficiază de
polichimioterapie, radioterapie.
Tratamentele antitumorale accentuează însă starea de
imunodepresie.
Tratamentul imunomodulator: imunostimulatori, ca
diverse interleukine, interferoni sau factori de stimulare a În 2006, National Institute of Allergy and
Infectious Diseases (NIAID) a anunĠat că
coloniilor celulare, au fost folosiĠi pe diverse loturi în încercarea 2 studii pe bărbaĠi HIV (-)
de a amplifica proliferarea celulelor T úi activitatea citotoxică. (în Kenia, 2784 úi, respectiv Uganda, 4 996
Din contră, imunosupresoarele au fost folosite cu scopul de a subiecĠi)
au dovedit că circumcizia reduce riscul de infecĠie
preveni distrucĠia autoimună a limfocitelor CD4+ (ciclosporina cu HIV cu 48-53%.
A, pentoxifilina). Rezultatele fiind inconsistente, chiar
Pentru informaĠii despre c ele 2 studii vezi
contradictorii, această terapie nu se practică de rutină. doc umentul NIAID la www3.niaid.nih.gov/news/QA/
Supravegherea activă a persoanelor infectate cu HIV AMC12_QA.htm.

Supravegherea trebuie să fie complexă úi necesită

implicarea unei echipe multidisciplinare (medici de diverse pune de-un chat!
specialităĠi, dietetician, psiholog, asistent social, cadre medii).
Persoanele asimptomatice trebuie examinate de 3-4
ori pe an. Ce implicaĠii úi consecinĠe ar putea avea
Bolnavii simptomatici se examinează mai des, tot la transferul în practică (ex. la populaĠia generală) al
1-2 luni sau ori de câte ori este nevoie acestor rezultate?
Un examen de bilanĠ include:
13. 63
 -Examen clinic complet;
T13.21. Tratamentul unor infecĠii oportuniste la -InvestigaĠii biologice: hemoleucogramă completă, CD4+,
bolnavii cu infecĠie cu HIV încărcătura virală, examene biochimice (după caz); -
IDR laPPD de 1-2 ori/an, test Papanicolau (1-2/an);

Chimioprofilaxie úi vaccinări
Sfat comportamental: sexual, comunitar/ocupaĠional,
igiena alimentaĠiei, călătorii ú.a.

Măsuri profilactice

Având o importantă componentă comportamentală,

infecĠia cu HIV poate fi prevenită printr-o informare
corectă a populaĠiei úi crearea unui comportament
autoprotector adecvat.

Profilaxia primară a infecĠiei cu HIV

Transmiterea verticală - prevenirea infecĠiei cu HIV a

femeilor; prevenirea sarcinii la femeile infectate cu HIV; avort
(la cerere); naútere cezariană (ori de cîte ori este posibil);
F 13.63. Condomul feminin dezinfecĠie vaginală antepartum (virulicide); evitarea alimentaĠiei

13. 64
naturale a sugarului cu mamă seropozitivă când există posibilităĠi
de alimentaĠie artificială corectă.
Profilaxia transmiterii verticale cu AZT s-a dovedit
capabilă să reducă la 1/3 numărul copiilor infectaĠi (în asociere
cu naúterea prin cezariană reduce úi mai mult procentul copiilor
infectaĠi). Schema recomandată la gravida asimptomatică cu
limfocite CD4 > 200/ml: AZT oral între săptămânile 14 - 34 de
gestaĠie úi AZT intravenos în timpul travaliului. În continuare,
nou-născutul primeúte AZT+ 3TC oral, timp de 6 săptămâni.
Astăzi, în locul monterapiei se preferă regimuri HAART úi pentru
gravidă (ex. AZT + 3TC + IP).
Transmiterea parenterală - controlul donatorilor de sânge;
limitarea transfuziilor la indicaĠii medicale stricte; utilizarea
autotransfuziei; folosirea acelor úi seringilor de unică folosinĠă;
sterilizare corectă a instrumentarului chirurgical; combaterea
consumului de droguri.
Transmiterea sexuală - educaĠie sexuală; abstinenĠă sau
monogamie (monoandrie); sex protejat (prezervativ); depistarea
úi tratarea promptă a bolilor cu transmitere sexuală; prevenirea
abuzului sexual asupra copiilor.
Prevenirea infecĠiei profesionale - respectarea cu
stricteĠe a măsurilor universale de precauĠie: manipularea atentă
a materialelor medico-chirurgicale tăietoare/înĠepătoare (acele
de seringă nu se recapiúonează după folosire !), folosirea
mănuúilor de latex, a ochelarilor úi a altor echipamente de
protecĠie, când se vine în contact cu sânge, materiale pătate cu
sânge sau există riscul stropirii cu sânge indiferent de statusul
serologic al persoanei de la care provin materialele sau
Clasa ARV ARV
INRT ZDV, 3TC, d4T, ABV, ddI, TDF, FTC
INNRT EFV
IP LPV/r, FPV/r, NFV, ATV/r
căreia i se acordă asistenĠă; în caz de expunere accidentală la
sânge se recomandă spălarea imediată cu săpun úi apă din
abundenĠă, urmat de irigare cu soluĠie salină sau dezinfectante.
Profilaxia postexpunere cu antiretrovirale trebuie iniĠiată cît mai T 13.22. ARV care pot fi utilizate în
profilaxia post-expunere profesională
curînd (ore) după o expunere cu risc de infecĠie.
(DHHS sept.2005)

Chimioprofilaxia infecĠiei primare

1. Profilaxia după expunere transcutanată profesională
este în prezent recomandată de CDC. Diverse studii au demonstrat
că profilaxia postexpunere cu antiretrovirale reduce riscul de
infectare a personalului medical implicat cu până la 80%.
Pentru a creúte acest procent, CDC recomandă asocieri
de antiretrovirale- ex. AZT/d4T+3TC+LPV/r, introduse în primele
ore după expunere úi pe o durată de 4 săptămâni (T 13.22.).
În cazul accidentelor profesionale, titrul anticorpilor anti- Cel mai eficient vaccin la ora actuală
HIV trebuie determinat imediat după expunere, apoi la 6 rămâne prezervativul
săptămâni, 3 luni úi la 6 luni. Luc Montagnier
2. În cazul expunerilor neprofesionale (contact sexual,
folosirea în comun a acelor pentru administrarea drogurilor),
profilaxia ar putea reduce rata transmiterii, dar eficacitatea ei
nu a fost dovedită. Decizia o ia medicul expert în domeniul
infecĠiei HIV/SIDA.
13. 65

T13. 23. IndicaĠiile profilaxiei infecĠiilor
secundare la bolnavii cu infecĠie cu HIV
Vaccinurile anti-HIV
Mai multe produse (vaccinuri inactivate, vaccinuri cu virus
viu atenuat, vaccinuri recombinate) se află în diverse stadii de
investigare, dar introducerea în practică rămâne în continuare un
deziderat major.

Obiectiv vizat IndicaĠii MedicaĠie

ToĠi sugarii < 12 luni
Cotrimoxazol (CTX )
Pneumonia cu După 1 an, în funcĠie de CD4
Alternative: pentamidina,
P. jirovecii (în principiu sub 15%
dapsona)
indiferent de vârstă)
> 2 episoade de infecĠie CTX (3/7 sau 5/7)
InfecĠii bacteriene
severă Ig IV (în caz de eúec a CTX)
M. avium complex
CD4 < 100/mmc Claritromicină/ rifabutin
diseminat
Serologia sau viremia pozitive;
CMV CD4 < 50/mmc
Ganciclovir, oral
InfecĠii recurente
Candida CD4+< 100
Fluconazol
Serologie pozitivă úi
Toxoplasmoză CTX
CD4+<100
Boală în antecedente sau
Criptococoză persoane cu profilaxie cr. cu
Fluconazol
antibiotice úi CD4 redus

Profilaxia infecĠiilor secundare

Imunoprofilaxia cu Ig intravenoase (800 mg/kg, lunar) este
rezervată în prezent cazurilor la care profilaxia infecĠiilor bacteriene
cu cotrimoxazol a eúuat.
Vaccinări - strategia vaccinărilor se află în plin proces de
evaluare, dat faptul că au apărut comunicări care atestă creúterea
replicării virale după anumite produse imunobiologice.

Sunt recomandate: vaccinarea antipneumococică, antihepatită B,

antirujeolică (excepĠie: bolnavii cu imunodepresie severă), antidifterică
úi antitetanică, antipoliomielitică numai cu vaccin inactivat. Sunt
opĠionale: vaccinarea antigripală úi anti- H.influenzae tip b. Este
contraindicată vaccinarea BCG.

Profilaxia infecĠiilor oportuniste

F 13. 64. Vaccin experimental AIDSVAX B/E.
Studiul de eficacitate se desfăúoară în Tailanda .
Vaccinul gp20 bivalent conĠine antigenele de înveliú
MN úi A244 a subtipurilor B úi respectiv E. Deoarece
se viza prevenirea transmiterii infecĠiei pe cale
hematogenă, în studiu au fost incluúi 2 545
consumatori de droguri iv, majoritatea heroinomani, din
Bangkok, unde cele două subtipuri de HIV sunt
prevalente.
Prevenirea infecĠiilor oportuniste este dificilă úi se face în
anumite situaĠii clinico-imunologice O atenĠie deosebită trebuie
acordată prevenĠiei pneumocistozei úi toxoplasmozei; toĠi bolnavii
cu CD4 < 200 celule/mm3 vor primi cotrimoxazol până la
reconstrucĠia imunologică stabilă.
Unele infecĠii (ex. criptococoza meningeană, toxoplas-
moza, pneumocistoza) impun administrarea medicaĠiei etiologice
úi după rezolvarea episodului acut, uneori pe toată durata vieĠii
(metafilaxia este necesară datorită tendinĠei la recăderi).
y InfecĠia HIV/SIDA este produsă de un virus

*
Documentează-te în legătură cu
rezultatele trialului úi întocmeúte un raport
³ ARN, din familia retrovirusurilor, care, la un moment
dat al evoluĠiei, a depăúit bariera de gazdă, trecând
de la unele specii de maimuĠă la om.

13. 66
 y HIV, odată pătruns în organism , diseminează în
Ġesuturile limfatice, având drept Ġintă majoră limfocitele T CD4+
helper. DistrucĠia acestor “dirijori ai orchestrei imune”,
compensată de organism timp de mai mulĠi ani printr-un turnover
accelerat, capată progresiv un caracter devastator, ducând în
final la prăbuúirea ireversibilă a mecanismelor de apărare, cu
apariĠia de infecĠii úi cancere oportuniste.
y În prezent, procesul epidemiologic are un caracter
pandemic, practic fiind afectate toate continentele, cel mai greu
încercată fiind Africa sub-sahariană, cu extindere rapidă úi
masivă în Asia.
y România, în care infecĠia orizontală a sugarilor în
perioada 1988-1990 a realizat un profil epidemiologic unic în
lume, în prezent se încadrează în modelul epidemiologic al Ġărilor
vest-europene, având o prevalenĠă redusă în populaĠia adultă
generală.
y La adult, transmiterea heterosexuală este principala Analiúti de la Futures Group úi
cale de diseminare a virusului, dar consumatorii de droguri pe International AIDS Vaccine Initiative au
cale intravenoasă, prin folosirea în comun a instrumentarului de prezentat la ConferinĠa AIDS Vaccine
administrare, sunt o categorie la risc în creútere. ’06, de la Amsterdam, mai multe
y La nivel mondial, copiii se infectează preponderent simulări matematice privind
de la mama HIV(+), majoritatea în timpul travaliului, dar numai consecinĠele introducerii în practică a
10-30% din nou-născuĠi sunt cu adevărat infectaĠi (restul au unui vaccin preventiv HIV.
doar teste pentru anticorpi anti-HIV pozitive din cauza Astfel, modelarea matematică
anticorpilor transferaĠi pasiv, transplacentar de la mama HIV(+). a arătat că un vaccin cu o eficienĠă de
y HIV nu se transmite prin contact de domiciliu, de serviciu numai 30%, administrat la 20% din
sau de úcoală, prin alimente, băuturi sau veselă folosită în comun, populaĠie, ar reduce numărul de noi
prin restaurante, piscine sau toalete publice, prin sărut de infecĠii cu HIV cu cca 17% în anul 2030
curtoazie, nici prin înĠepături de insectă. úi 11% numărul total de infecĠii nticipate
y Se apreciază că 60-70% din adulĠii infectaĠi cu HIV au
pentru perioada 2015-2030.
o evoluĠie stadială, fiind consideraĠi progresori tipici: sindrom
Un vaccin cu o eficienĠă mai
retroviral acut [2-3 săptămâni], vindecar e clinică +
mare úi o acoperire mai largă ar avea
seroconversie (apariĠia anticorpilor anti-HIV)[2-4 săptămâni],
un impact mai important:
infecĠie cronică asimptomatică [media, cca 8 ani (7-10)],
- la o eficienĠă de 50% úi o
infecĠie simptomatică/SIDA[media, 1-3 ani], deces.
acoperire de 30%, numărul de noi
ySindromul retroviral acut se manifestă în majoritatea
infecĠii s-ar reduce cu 53% în 2030 úi
cazurilor cu febră, angină, adenopatie, cu sau fără erupĠie
ar scădea cu 34% infecĠiile
cutanată, hepato- sau ssplenomegalie; anticorpii anti-HIV lipsesc,
dar se poate evidenĠia virusul sau componente ale acestuia. previzionate pentru 2015-2030
ySIDA (acronim de la fr. sindrome d’immunodeficience - la o eficienĠă de 70% úi o
acquis) reprezintă stadiul cel mai sever al infecĠiei cu HIV, cu acoperire de 40%, numărul de noi
imunodepresie severă, care face posibilă apariĠia infecĠiilor infecĠii s-ar reduce cu 81% în 2030 úi
oportuniste, cancerelor, demenĠei úi sindromului caúectizant. ar scădea cu 56% infecĠiile
y În practică, se întâlnesc variate tipuri de evoluĠie: rapidă, previzionate pentru 2015-2030. Aceasta
cu trecere în SIDA în câĠiva ani, lentă cu dezvoltarea SIDA ar însemna practic extincĠia epidemiei.
după 10-12 ani de evoluĠie asimptomatică, după cum există úi
categoria de non-progresori pe termen lung (seropozitivi care
după aproape 2 decenii au o încărcătură virală minimă, sunt
asimptomatici úi echilibraĠi imunologic).
y Diagnosticul etiologic se bazează pe detectarea
anticorpilor anti-HIV prin test de screening ELISA plus test de
confirmare (ex. Western blot). La nou-născutul din mamă Care consideri că sunt
principalele dificultăĠi în elaborarea
HIV(+) se urmăreúte evidenĠierea virusului sau a unor anticorpi unui vaccin anti-HIV?
HIV-specifici care nu trec placenta (IgM sau IgA).
y Conform clasificării CDC, persoanele infectate cu HIV (răspuns la pg. 13.68)
se clasifică, pe baza manifestărilor clinice úi a nivelului de

13. 67

M.G., 45 ani, este adus în serviciul
de urgenĠă cu stare generală influenĠată,
febril, cu sindrom confuzional, hemipareză
dreaptă. Din relaĠiile furnizate de fratele
pacientului reĠinem: M.G. este de profesie
marinar, fumător de 30-40 Ġigări/zi,
consumator cronic de alcool, nu a fost
plecat din Ġară în ultimile 3 luni.
AparĠinătorul relatează că M.G. a
prezentat în ultimile 2 luni diaree
intermitentă úi o scădere ponderală
marcată (cca.4-5 kg).
La examenul obiectiv: pacient
febril -39,40C, dezorientat temporo-spaĠial,
confuz. Poliadenopatie generalizată (ggl.
0,5-1 cm, mobili, nedureroúi), pulmonar-
stetacustic normal, AV=100/min, limbă cu
depozite albicioase, pliu cutanat abdominal
leneú, ficat úi splină - în limite normale.
Sindrom meningean absent, deficit motor
hemicorp drept, predominant la nivelul
membrului inferior, Babinski + dr.
a. Ce suspiciune de diagnostic se ridică
în acest caz?
b. Care sunt investigaĠiile paraclinice pe
care le solicitaĠi?
(răspuns de la pg.13.67.)
Marea variabilitate a HIV,
transmiterea HIV sub formă de
particule libere sau prin celule infectate, informaĠii
incomplete asupra tipului de răspuns imun
protector.
13. 68
imunodepresie, în 9 categorii clinico-imunologice, dintre acestea
C1-C3, A3 úi B3 corespund stadiului de SIDA.
yTratamentul etiologic actual, iniĠiat úi condus de specialist,
vizează controlul replicării virale (menĠinerea încărcăturii virale
sub 20-50 copii ARN HIV/mL în sângele periferic), pe termen
cât mai lung.
y Sunt disponibile peste 20 de molecule antiretrovirale
aparĠinând la 4 clase majore de antiretrovirale (sub formă de
produse comerciale unice sau în diverse combinaĠii fixe), care
se utilizează asociate pentru a creúte eficienĠa úi a întârzia
instalarea rezistenĠei virale (regim de tip HAART - highly active
antiretroviral treatment).
y ApariĠia rezistenĠelor virale, a reacĠiilor adverse sau a
fenomenelor toxice pe termen lung (ex. tulburări metabolice úi
morfologice lipidice) obligă la schimbări repetate de linii
terapeutice, nu rareori ajungându-se la epuizarea opĠiunilor
terapeutice eficiente.
yBolnavii trebuie monitorizaĠi permanent clinic, virusologic,
imunologic úi biologic, în servicii cu experienĠă úi dotări tehnice
adecvate.
y Profilaxia, diagnosticul precoce úi tratamentul agresiv
al infecĠiilor úi cancerelor oportuniste, ca úi ale altor condiĠii
SIDA-asociate, constituie obiective majore ale îngrijirii medicale
a persoanelor cu infecĠie cu HIV.
y Managementul cazului de infecĠie HIV/SIDA presupune
o abordare holistică, medico-socială úi spirituală, plină de omenie
úi lipsită de prejudecăĠi.
y În absenĠa unui vaccin preventiv, măsurile de protecĠie
individuală faĠă de principalele căi de transmitere sunt esenĠiale.
Acestea se referă în primul rând la practicarea unor relaĠii
sexuale sigure, protejate úi la folosirea, în toate împrejurările, de
echipamente úi instrumentar tăietor-înĠepător corect sterilizate;
aplicarea permanentă a măsurilor de protecĠie universale în
unităĠile medico-sanitare (ca úi în toate situaĠiile în care există
contact cutaneo-mucos direct cu sângele uman) limitează
infectarea profesională.
evaluează-te
1. Sunt caracteristice gazdelor cu apărare deficitară:
a).susceptibilitatea crescută la infecĠii; b). infecĠiile
cu germeni oportuniúti; c). infecĠiile cu germeni
comuni, severe sau cu manifestări clinice atipice; d). infecĠiile
recidivante; e). febra înaltă, rezistentă la tratamentul cu
antibiotice.
2.Referitor la persoanele cu deficite secundare de apărare
(DAS), sunt adevărate afirmaĠiile:
a). DAS tind să se manifeste în primele luni de viată; b).
DAS sunt mai rare comparativ cu deficitele primare de apărare;
c). DAS pot afecta separat sau combinat orice componentă a
apărării organismului; d). DAS se exprimă clinic de regulă când
sunt afectate mai multe componente ale apărării organismului;
e). agamaglobulinemia Bruton, imunodeficienĠa combinată severă
sunt DAS.
3. Alterările barierei cutanate predispun la infecĠii cu: a).
S. aureus; b). S. pyogenes; c). P.jiroveci; d). Candida
albicans; e). P. aeruginosa
4. Deficitele imunităĠii celulare predispun la infecĠii cu:
a). micobacterii; b). L. monocytogenes; c). herpesvirusuri; d).
S. pneumoniae; e). Cryptococus neoformans.
5. Corelează testele imuno-biologice (I) cu defectul de
apărare (II) pe care le investighează:
I. a). hemoleucogr ama completă; b). teste de
hipersensibilizare întârziată; c). imunelectroforeza; d). testul cu
nitroblutetrazoliu; e). determinarea CH50;
II. 1). deficitul de celule T; 2). perturbarea fagocitozei;
3). imunodeficienĠe umorale; 4). deficite izolate sau combinate
de celule T sau B; 5). deficite de complement
6. La pacientul cu neutropenie secundară invaziei
maligne medulare sau chimioterapiei sunt mai frecvente:
a). infecĠii bacteriene cu germeni piogeni; b).
micobacterioze ; c). infecĠii virale; d). infecĠii fungice; e). infecĠi
parazitare
7. Care dintre microbii enumeraĠi este implicat mai
frecvent în infecĠii la consumatori de substanĠe recreaĠionale?
Biologic:
Hb=9,8g%, L=2700/mm 3 (NNS =
2%, NS=51%, limfocite=38%), VSH=58/70
mm, glicemie=98mg%, uree=50 mg%,
creatinină=0,9mg%, GPT=23 U.I.
Ex. coproparazitar, coproculturi-negative; Ag
HBs-negativ, ac-anti HCV-absenĠi,
Exudat oro-faringian - Candida albicans
prezentă, cu fungigrama - sensibilă la
nistatin, afotericină B, fluconazol
IgM, IgG anti-CMV- absenĠi, IgM-anti T.gondii
- absenĠi, IgG – anti-T. gondii prezenĠi
R-grafie pulmonară- aspect normal
CT cerebral -3: imagini cu aspect de abces
cerebral – zonă centrală hipodensă, încon-
jurată de inel dens -, cu edem cerebral, fără
efect de masă

a). S. aureus; b). b. gram negativi; c). VHC; d). HIV; Test ELISA – ac. anti-HIV1 prezenĠi, confirmat

e). Trichinella spiralis prin Western blot

CD4=70 celule/mm3, încărcătură virală-PCR
8. În legătură cu virusul imunodeficienĠei umane (HIV)
ARN-HIV - 850.000 copii/mL
sunt adevărate afirmaĠiile:
a). este un virus ARN b). reverstranscriptaza permite
copierea ADN-ului viral în ARN c). receptorul celular este
molecula CD8+ d). Ġinta principală este limfocitul CD4+
e). în România, în perioada 1990-2005, s-a izolat preponderent
subtipul F
9. Sunt false afirmaĠiile, legate de HIV:
a). este sensibil la ultraviolete b). este inactivat de
hipocloritul de sodiu, derivaĠi amoniu, alcool 700 c). rezistă luni
de zile la temperatura camerei d). poate trece tegumentul intact
e). spermicidele îl inactivează
10. InfecĠia cu HIV nu se transmite prin:
a). contact sexual b). îmbrăĠiúare, strângere de mână c).
lapte matern d). înĠepături de insecte e). veselă úi tacâmuri
11. Ce sfaturi ai da unei gravide HIV(+) care doreúte
să păstreze sarcina? a. Care este stadiul clinico-imunologic al
a). să nască prin cezariană planificată b). să alăpteze infecĠiei cu HIV în acest caz?
natural c). să primească tratament antiretroviral (TARV) d). să b. Care este atitudinea terapeutică?
accepte TARV pentru nou-născut e). dacă era în TARV, să-l c. Care afecĠiune trebuie tratată prioritar?
întrerupă pe toată perioada sarcinii, datorită efectului teratogen
12. Care sunt categoriile de adulĠi cu risc crescut pentru
infecĠia HIV/SIDA?
13. Diagnosticul de infecĠie cu HIV la adult se pune pe
baza următoarelor teste biologice:
a). număr de limfocite CD4+ b). test ELISA - anticorpi anti-
HIV1, 2 c). test Western blot d). încărcătură virală e). Ag p24
14. Ce metode alegeĠi pentru diagnosticarea infecĠiei cu
HIV la un sugar de 4 luni provenind din mamă HIV(+)?
13. 69

În 1988, la Londra, s-au întâlnit, alarmaĠi de
globalizarea SIDA, miniútrii sănătăĠii din 148 de
state. Cu acest prilej s-a elaborat un document
programatic important: London Declaration on
AIDS Prevention, care accentua nevoia de
educaĠie specifică, liberul schimb de informaĠii úi
experienĠă, precum úi nevoia de protecĠie a
demnităĠii úi drepturilor omului.
OrganizaĠia Mondială a SănătăĠii a hotărât ca,
începând cu anul 1988, 1 decembrie să devină
Ziua Mondială SIDA, ca un semn de solidaritate
cu cei suferinzi, un omagiu pentru cei dispăruĠi úi
un semn de preĠuire úi susĠinere a tuturor celor
angajaĠi în bătălia anti-SIDA.
Panglica roúie încruciúată a devenit, din 1991, un
simbol internaĠional al luptei contra SIDA. Atunci,
organizaĠia Visual AIDS din New York, împreună
cu Broadway Cares úi Equity Fights AIDS, a
stabilit ca abordarea Panglicii Roúii să exprime
solidaritate cu persoanele afectate de infecĠia
HIV/SIDA.
13. 70
a). test ELISA-anticorpi anti-HIV1, 2 b). test Western blot
c). detectarea Ag p24 d). culturi virale e). ELISA+Western blot
15.Testul ELISA-anticorpi anti-HIV1, 2 poate fi fals
negativ în următoarele situaĠii:
a). la PIH asimptomatice b). la copii<18 luni c). la PIH
în stadiul de sindrom retroviral acut d). la PIH cu CD4>500 cel/
mm3 e). la PIH cu ÎVi<400 copii/mL
16. În cadrul sindromului retroviral acut, PIH pot prezenta:
a). febră b). pneumonie cu P. jiroveci c). erupĠii cutanate
d). sarcom Kaposi e). angină
17. O PIH cu CD4<100 cel/mm3 poate prezenta mai
frecvent următoarele suferinĠe pulmonare:
a). pneumonie cu S.pneumoniae b). pneumonie cu P.
jiroveci c). tuberculoză pulmonară d). pneumonie interstiĠială
limfoidă e). pneumonie cu M. pneumoniae
18. La un pacient cunoscut cu infecĠie HIV, care dintre
simptome poate sugera pneumocistoza:
a). diaree trenantă b). tuse productivă, cu expectoraĠie
mucopurulentă c). dispnee recentă d). cefalee e).dureri abdominale
19. Care dintre elementele următoare sunt sugestive
pentru toxoplasmoza cerebrală:
a). hemiplegie b). CD4>500 cel/mm3 c). IgG anti-
toxoplasma prezenĠi d). adenopatii generalizate e). sindrom
confuzional
20. Care dintre afirmaĠiile următoare referitoare la
tratamentul antiretroviral sunt adevărate:
a). reprezintă întotdeauna o urgenĠă b). este virulicid
c). se iniĠiază dacă CD4<200cel/mm3 d).se recomandă la
pacienĠii în stadiul de SIDA, indiferent de valoarea încărcăturii
virale e). se recomandă la PIH cu sindrom retroviral acut
21. Pacientul D.E, în vârstă de 30 ani, este cunoscut cu
infecĠie cu HIV din anul 2000, când a fost internat pentru
tuberculoză pulmonară; CD4 la depistare=50 cel/mm3. A primit
tratament tuberculostatic, apoi s-a iniĠiat úi tratament
antiretroviral. În martie 2005 se internează pentru astenie, tuse
seacă, disfagie. Diagnosticul a fost de pneumonie interstiĠială,
candidoză orală; CD4=320 cel/mm3. Care este stadiul clinico-
imunologic al infecĠiei cu HIV la acest pacient?
22. Care sunt vaccinările contraindicate la copilul cu
infecĠie HIV/SIDA:
a). antigripală b).antivariceloasă c). BCG d). antipolio
oral e). antihepatitic B
. Rezultate:  - . /