UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

”NICOLAE TESTEMIȚANU”

Introducere în Oncologie

Catedra de Oncologie
USMF „Nicolae Testemițanu”
Șef catedră
prof. univ., dr. hab. șt. med
Dumitru Sofroni
„Tumorile distrug omul într-un mod unic și îngrozitor, ca o creştere
care devine proliferantă, violentă, devastatoare şi de necontrolat.
Aceasta este cea mai concretă şi formidabilă patologie umană care,
în ciuda multor ani de studii experimentale rămâne puţin înţeleasă”
Peyton Rous 1911
 La începutul secolului XXI, cancerul continuă să rămână o
problemă globală de sănătate. În întreaga lume, cancerul reprezintă
principala cauză de deces, după bolile cardio-vasculare.
• O persoană din trei a fost, este sau va fi diagnosticată cu cancer pe
parcursul vieţii.
• Luând în considerare o creştere anuală a incidenţei şi mortalităţii de 1%,
se apreciază că în anul 2030 vor fi 25.4 milioane de cazuri noi, 16.4
milioane de decese anual şi 75 milioane persoane cu cancer în viaţă.
Oncologia (ονκος onkos = masă, tumoră şi sufixul „logy”=
ştiinţă) - ramură a medicinei, care se ocupă cu studierea
tumorilor și a mijloacelor de prevenire, depistare și de
tratament a acestora.
Cancer - termenul derivă din grecescul karkinos (rac, crab) menţionat în scrierile
lui Hipocrate din Kos (460-375 î.C.).

Cancer este un termen-umbrelă utilizat pentru a desemna un mare grup de

boli (între 150- 200) cu caracteristici comune, care pot apare la orice vârstă şi pot
interesa orice ţesut sau organ, determinând o varietate de forme clinice şi
histologice, foarte diferite ca modalitate de debut, posibilităţi de detectare
precoce, diagnostic, stadiu de diferenţiere celulară, rată de creştere, potenţial de
invazie şi metastazare, prognostic, opţiuni terapeutice, evoluţie şi complicaţii.

Neoplasm este un tip de creștere anormală și excesivă a unui țesut. Creșterea

unui neoplasm este necoordonată cu cea a țesutului normal înconjurător și
persistă să crească anormal, chiar dacă declanșatorul inițial este îndepărtat. Un
neoplasm poate fi benign, potențial malign sau malign.
 CANCERUL - un inamic vechi, relatări istorice
• Cea mai veche descriere a cancerelor umane se referă la opt
cazuri de tumori mamare descrise în papirusul egiptean
Edwin Smith (cca. 3000-1500 Î.Hr.), iar la mumiile egiptene
au fost diagnosticate cancere ovariene şi nazofaringiene.

6
 CANCERUL - un inamic vechi, relatări istorice
Primul studiu sistematic despre cancer a fost publicat de către Peyriche la Academia din
Lyon.
În 1851, W. Marsden fondează la Londra primul „Spital de cancer” (Hospice), cu două
obiective: îngrijirea bolnavilor de cancer şi cercetarea cancerului.
Secolul XIX se încheie cu descoperirile lui Röntgen şi ale soţilor Curie, ce au condus la
naşterea radiodiagnosticului şi radioterapiei, şi cu cercetările lui Beatson, ce efectuează prima
ovarectomie ca metodă de hormonoterapie în cancerul mamar (1895).
R. Virchow (1821-1902) a formulat concepţiile moderne asupra histogenezei cancerului.
După 1900 sunt puse bazele reţelei sanitare oncologice şi este fundamentat sistemul
oncologic modern.
 CANCERUL - un inamic vechi, relatări istorice

Conceptul lui W. Halsted privind radicalitatea intervenţiilor chirurgicale a

dominat chirurgia în prima jumătate a secolului XX; radioterapia se dezvoltă
după 1920, iar chimioterapia după 1945.
După anul 2000, odată cu descifrarea codului genetic uman, se deschide o
nouă eră în cercetarea cancerului prin descoperirea metodelor de măsurare a
expresiei a mii de gene tumorale şi normale. Printre acestea, determinarea
nivelelor de ARN este cunoscută ca semnătura expresiei genice sau profilul
molecular al tumorii respective.
 SERVICIUL ONCOLOGIC ÎN REPUBLICA
MOLDOVA
Dezvoltarea oncologiei ca știintă la mijlocul
secolului XX a impulsionat necesitatea organizării
unui serviciu oncologic separat de chirurgia
generală. Astfel, în anul 1945 după Hotărârea
Guvernului fostei URSS despre organizarea
asistenței oncologice pentru populație, s-a
propus să fie organizate dispensarele oncologice.
În acest scop, în anul 1950 a fost înființat
Dispensarul Oncologic Republican al cărui medic-
șef a fost desemnat I. C. Sorocean- primul
director, fondator al Institutului de Stat de
Medicină din Chișinău.
Institutul Oncologic din Republica Moldova a
fost fondat în octombrie 1960. Directorul-
fondator al Institutului Oncologic a fost regretatul
chirurg Ghivi Honelidze.
 CATEDRA DE ONCOLOGIE
• Până la fondarea catedrei cursul Oncologie aparţinea catedrei
Chirurgia spitalicească;
• Catedra Oncologie a fost fondată în 1976 de către prof. universitar, d.h.m.
V. Pavliuc, care a condus catedra până în 1992;
• 1992-1994, şeful catedrei a fost profesorul universitar Gheorghe Ţâbârnă.
• În 1994, catedra de oncologie a fost comasată cu cea de hematologie, fondată în
1991, de profesorul universitar, membru corespondent al AŞM, dr. hab. șt. med.,,
Ion Corcimaru care devine șeful acestei noi subdiviziuni create cu denumirea de
Catedra de hematologie, oncologie şi terapie de campanie, pe care o conduce până
în anul 2013.
• În perioada 2013-2017, conducerea Catedrei de oncologie, hematologie și
radioterapie este preluată de dl Ion Mereuţă, dr. hab. șt. med., profesor universitar.
 CATEDRA DE ONCOLOGIE
• În septembrie 2017, Catedra de oncologie, hematologie și radioterapie a
fost restructurată în două subdiviziuni: Catedra de oncologie și
Disciplina Hematologie (alipită la Departamentul Medicină Internă).
Astfel, din septembrie 2017, șeful Catedrei de oncologie devine
Dumitru Sofroni, dr. hab. șt. med., profesor universitar.
OBIECTIVELE DE BAZĂ ALE ASISTENŢEI ONCOLOGICE
1. Organizarea serviciului oncologic în scopul depistarii
active a maladiilor în stadiile preclinice şi precoce prin
efectuarea examinărilor profilactice a populaţiei, în
special, a celor cu risc înalt de afectare. Aceste
persoane sunt supuse metodelor moderne de
investigaţii (Ro-logice, endoscopice, USG, Tomografia
Computerizată, Tomografie prin Rezonanața Magnetică,
medodelor histologice, citoscopice, etc).
2. Organizarea procesului calificat şi profesionist de
tratament al pacienților cu diagnosticul oncologic
confirmat.
Trebuie de recunoscut faptul că un mare procent de
bolnavi oncologici se tratează în instituţiile de profil
general (circa 25-30%), unde nu au posibilitate să
primească un tratament complex care include chimio- și
radioterapia.
3. Instruirea studenţilor an. IV-VI, a rezidenţilor oncologi şi
de la ciclurile conexe, reciclarea oncologilor şi celorlalte
categorii de medici din reţeaua generală. Procesul de
studii se efectuează în cadrul catedrei de Oncologie.
4. Perfecţionarea sistemului computerizat de înregistrare
a incidenţei morbidității şi mortalităţii oncologice în
Republica Moldova.
 DISPENSARIZAREA PACIENȚILOR
Pentru efectuarea procesului de
dispensarizare toţi pacienții sunt
divizaţi în următoarele grupe clinice:
• Grupa 1a – cu suspecţie la maladii
oncologice ( necesită examinaţi,
investigaţi şi pe parcursul a 10 zile
diagnosticul de cancer trebuie
confirmat sau infirmat).
• Grupa 1b – cu stări precanceroase și
tumorile benigne, diferite maladii
inflamatorii cronice, sindroame
precanceroase genetice şi
imunobiologice), care necesită un
tratament etiopatogenetic excluzând
malignizarea maladiilor precanceroase.
 DISPENSARIZAREA PACIENȚILOR
• Grupa II –cu tumori maligne, ce necesită un tratament
special (radio-chimio-hormono-imunoterapie etc.).
• Grupa IIa – bolnavii cu tumori maligne, ce pot fi
expuşi unui tratament radical (chirurgical, chimio-
radioterapic,).
• Grupa III – bolnavii care au suportat un tratament
radical și care, practic, pot fi consideraţi sănătoşi.
• Grupa IV – cu tumori maligne în stadii avansate, care
nu pot primi tratament specific, cărora le este indicată
o terapie simptomatică.
 CAUZELE ADRESĂRII TARDIVE
• Erori de diagnostic (clinic, radiologic, endoscopic,
histologic);
• Investigaţii incomplete a pacientului;
• Investigaţii tergiversate nemotivat;
• Evoluţia ocultă, asimptomatică a bolii;
• Adresarea tardivă a pacientului la medic.
 ETIOPATOGENEZA
TUMORILOR MALIGNE

CONCEPŢII GENERALE ŞI MODERNE

ALE ONCOGENEZEI
Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial caracterizat de
acumularea unui număr de mutaţii genetice, numit oncogeneză.
Alterările genetice pot lua forma:
• mutaţiilor (modificarea secvenţei codului ADN)
• deleţiilor (pierderea unei secvenţe de ADN)
• amplificărilor (copii multiple ale aceleiaşi secvenţe de ADN)
• modificărilor epigenetice (diferenţe în expresia genelor care nu
sunt atribuite modificărilor intrinseci în secvenţa ADN ci a
alterărilor care modifică capacitatea unei gene de a fi transcrise).
• Indiferent dacă survin spontan la un singur individ
sau se produc la mai multe persoane dintr-o familie
ca un caracter ereditar, cancerul este considerat o
boală cu mecanism genetic, deoarece iniţierea şi
dezvoltarea unei tumori implică producerea în
cascadă a unor mutaţii multiple în diferite gene ce
controlează proliferarea, repararea ADN-ului, ciclul
mitotic şi moartea celulară.
• Există două tipuri de gene ce pot fi cauza dezvoltarea unui cancer:
1. Genele ce reglează pozitiv proliferarea celulară (oncogene). Superexpresia lor,
sau activitatea excesivă de a le produce, sau o simplă exprimare a unei perioade
de dezvoltare, antrenează o proliferare excedentară; influenţa lor este de tip
dominant.
2. Genele ce reglează negativ proliferarea celulară (supresoare de tumori).
Reducerea lor expresivă sau pierderea activităţii lor de producere are drept
consecinţă o proliferare celulară excedentară, deoarece funcţia lor normală este
de a frâna divizarea celulară. Activitatea lor se reflectă recesiv asupra dezvoltării
unui cancer.
...gene care joacă un rol esenţial în controlarea
proliferării celulare şi codificarea factorilor de
creştere şi factorilor transcripţionali. Acestea
promovează creşterea autonomă a celulelor
canceroase, iar corespondentul lor celular normal
este reprezentat de protooncogene.
Proto-onogenele funcţionează normal într-o mare
varietate de procese biologice.
 În funcţie de nivelul celular la care acţionează proteinele codificate de
acestea, oncogenele pot fi clasificate în mai multe categorii:
• oncogene care codifică factorii de creştere celulari (ex. PDGFRB)
• oncogene care codifică receptorii factorilor de creştere (ex. EGFR, RET)
• oncogene care codifică componentele căilor de semnalizare intracelulară
(ex. RAS, ABL);
• oncogene care codifică proteine nucleare în special factorii de
transcripţie (ex. MYC);
• oncogene care codifică proteine implicate în controlul ciclului celular (ex.
MDM2)
 Genele supresoare de tumori (antioncogene) - gene ale
căror funcţii sunt pierdute în cursul carcinogenezei
• Genele supresoare de tumori (GST)
determină inhibarea proliferării
celulare.
• Se manifestă ca gene recesive la
nivel celular, pentru convertirea
fenotipului fiind necesară
pierderea sau mutaţia ambelor
alele (inactivare alelică).

• Genele supresoare ale creşterii tumorale codifică proteine cu funcţii

extrem de diverse: receptori membranari (ex. PTCH), proteine
citoplasmatice (ex. APC, NF1) sau proteine nucleare ( p53, Rb1, VHL, WT1,
TM, BRCA1 etc).
• Genele supresoare ale creşterii tumorale au fost clasificate de Vogelstein şi
Kinzler (1996) în două categorii majore: gene gate-keeper („portar”) şi
gene caretaker („îngrijitor”).
 În anul 2000, Hanahan şi Weinberg au propus „capacităţile” (hallmarks)
cancerului pe care le-au definit ca fiind „capacităţi distinctive şi complementare
care permit tumorii creşterea şi diseminarea metastatică”.
Capacităţile” fenotipului malign:
1. Semnalizare proliferativă
susţinută (autonomia faţă de
semnalele de creştere);
2. Independenţa faţă de
semnalele inhibitorii;
3. Potenţial replicativ nelimitat;
4. Rezistenţa la apoptoză;
5. Angiogeneza susţinută;
6. Activarea invaziei şi
metastazării;
7. Reprogramarea
metabolismului energetic;
8. Evadarea (sustragerea de
mecanismele de distrucţie
imună).
 Etapele evoluției CANCERULUI
1. Stări precanceroase
Termenul aparţine marelui savant V. Babeş cu completări de
către francezul Menetrié. Către stările precanceroase se referă
maladiile cronice inflamatorii ale diferitor organe, sindroame
precanceroase genetice şi imunobiologice. Dacă nu sunt tratate,
aceste maladii pot evolua spre un cancer. Exemplu – displazie a
colului uterin, gastrita cronică atrofică, maladie fibrochistică a
glandei mamare etc. 2. Cancer „in situ” – cancer intraepitelial,
prezintă citologic caracter malign dar nu
implică membrana bazală. Un proces
netratat va conduce la un cancer invaziv.
3. Cancer micro-invaziv – infiltraţia,
invazia se limitează cu afectarea
superficială a membranei bazale.
4. Cancer invaziv – este un cancer care a
afectat membrana bazală, depăşind-o cu
invazia ţesuturilor adiacente, urmată de
metastaze limfatice sau hematogene.
Stadiile ce urmează sunt invaziile
locoregionale, ulterior cu metastaze la
distanţă.
 Factorii cancerigeni: orice substanță sau agent care
poate cauza cancer, prin modificarea metabolismului
celular sau prin deteriorarea ADN-ului din celule,
intervenind în procesele celulare normale.
Identificarea substanțelor din mediul înconjurător care
cresc riscul de cancer ajută la eforturile de prevenire.
 Factorii externi:
 chimici (numărul substanţelor
chimice cancerigene este mai mare
de 20):
a) de origine culturală: tutunul, betel,
qat;
b) de origine profesională: benzenul,
arsenicul, ardezia, clorura de vinil,
praful de lemn, rumeguşul, gudronul,
funinginea, cromul, nichelul, aminele
aromatice, industria cauciucului;
c) de origine alimentară: nitrozaminele,
aflatoxinele, produsele alimentare
afumate, grăsimile animaliere;
d) iatrogene:preparatele
anticanceroase, estrogenii (Bojan O.,
1984).
Fizici.
• Radiaţiile ultraviolete solare
• Radiaţiile ionizante naturale sau artificiale, folosite în industria contemporană sau
cu scop terapeutic (radiodiagnostic, radioterapic), dispun de o mare putere
cancerigenă. Primii radiofizicieni (W. Roentghen, 1895; Mari Sklodowska-Curie,
1898) şi primii medici radiologi (Jean Bérgonié) au plătit un tribut scump pentru
dezvoltarea ştiinţei.
Mai recent, accidentul de la Cernobîl (1986) a avut drept consecinţă un număr
impunător de cancere, îndeosebi tiroidian. Responsabilitatea undelor
electromagnetice în cancerogeneză este controversată. Studiile recente sugerează o
sporire a riscului tumorilor cerebrale în urma folosirii pe larg a telefoanelor
portabile (celulare), dar, în cele din urmă, acest risc nu a fost confirmat.
 Infecţioşi.
Virusul ADN:
• HHV8 (human herpes virus) – în boala Kaposi şi SIDA (în urma imunodeficienţei);
• EBV (Epstein-Barr virus) – în limfomul Burkitt (în Africa), limfomul imunoblastic (în toate
ţările), cancerul nasofaringelui (în Asia de Sud-Est, în Africa de Nord);
• HBV (hepatitis B virus) – în hepatocarcinom;
• HPV (human Papilloma virus de diferite tipuri) – în cancerul sferei anogenitale, cancerul
de col uterin, cancerele cutanate).
Retrovirusuri:
• HTLV-1 (Human T-cell Leukemia virus) – în leucemiile celulelor T la adulţi (în Africa,
Caraibe, America de Sud).
 Stresul (acut sau cronic )- factor social

(40-60% din populaţie este supusă stresului cronic).

 Provoacă în organism o creştere a nivelului radicalilor liberi, care
conduc la reacţii negative şi afectarea celulelor sistemului imun,
stabilindu-se o imunitate deficitară.
 În rezultatul stresului creşte atât nivelul hormonilor suprarenali,
cât şi al prolactinei, serotoninei, noradrenalinei ş.a
 Se măreşte excitaţia hipotalamusului, de care depinde reacţia de
adaptare a organismului. Ca rezultat apare o dishormonoză
pronunţată, scade imunitatea şi forţele de apărare nu mai pot ţine
sub control dezvoltarea normală a celulelor .
 Renumitul profesor Diliman spunea: “ Nu exista cancer fără
imunodepresie”.
Factorii interni:
 hormonali:
a) hiperestrogenemia în cancerul mamar;
b) hiperandrogenemia în cancerul de prostată.
 imunologici:
a) mielomul multiplu (plasmocitomul);
b) macroglobulinemia, maladia Waldenström;
c) agamaglobulinemia X (boala Bruton–în
exclusivitate la băieţi);
d) imunodeficienţă cu timom etc.;
e) imunodeficienţele dobândite (apariţia unor
cancere după un transplant sau în SIDA).
Ereditari. Unele cancere foarte rar se manifestă drept maladii
ereditare (5–10%): aşa este cazul retinoblastomului, dintre care 40%
sunt ereditare. Biologia moleculară a identificat gene oncogene şi
antioncogene, transmise prin ereditate, care joacă un rol favorizant
sau defavorizant în originea cancerului. Retinoblastomul, amintit
ceva mai sus, este tumora ochiului la copii.
 Cancere ereditare
Maladii Gena Sediul tumorii
Sindromul Li-Fraumeni p53 Sân, localizări multiple
Cancer ereditar mamar BRCA-1 Sân, ovare
Sindromul Lynch HNPCC Colon, stomac
Neurofibromatoza tip 1 (Recklinghauzen) NF1 Sistemul nervos, sedii multiple
Neurofibromatoza tip 2 NF2 Sistemul nervos
Polipoza adenomatoasă (sindromul Gardner) APC Colon, rect
Melanomul ereditar MTS1 Piele
Scleroza tuberoasă de Bouneville TSC 2 Sistemul nervos, rinichi
Retinoblastomul ereditar Rb1 Retină
Neoplaziile endocrine multiple tip 1 MEN 1 Hipofiză, paratiroidă, pancreas
Neoplaziile endocrine multiple tip 2 MEN 2 Tiroidă (medular), paratiroidă,
suprarenale
Maladia Von Hipel-Lindau VHL Rinichi, suprarenale, sistemul nervos
Tumora Wilms WT1 Rinichi
Maladia Peutz- Iegers STK-11
Colon, testicul
Neuromatoza bazocelulară (sindromul Gorlin) PTC
Carcinom cutanat
 Factorii funcţiei reproductive
 Funcţia menstruală
o menarhă precoce (mai devreme de 12 ani )
o menopauză tardivă (mai târziu de 55 de ani).
ciclul menstrual neregulat
 Funcţia de reproducere
o nuliparitatea
o vârsta la care femeia naşte primul copil
avorturile

 Patologiile concomitente ale organismului,

tumorile benigne, stările precanceroase.
 Obezitatea şi diabetul zaharat

Obezitatea crește riscul CGM de 3 ori.

• Ţesutul adipos este ca o “fabrică suplimentară” de estrogeni. În ţesutul
subcutanat periferic se petrece aromatizarea testosteronului şi trecerea lui în
unul din cele 20 fracţii de estrogeni în estron.

 Incidenţa CGM în Japonia este foarte joasă, deoarece femeile japoneze au

masa corporală mică.

 Asocierea frecventă a obezităţii cu diabetul zaharat face parte din factorii de

risc împortanţi atât în CGM, cât şi în cel endometrial şi ovarian.
.

Estimarea raportului relativ al factorilor nocivi

asupra apariției cancerului

Tutunul 30%
Diverse infectii 10%
Alimentația 35%
Factorii de reproducere 7%
Factorii profesionali 4%
Razele ultaviolete și radiațiile 3%
Poluarea aerului, solului, apei 2%
Produșii industriali 1%
Unele medicamente 1%
Aditivii alimentari 1%
Factori necunoscuți 6%
• În urma acţiunilor factorilor interni şi a celor externi, se determină o
transformare sau „mutaţie” a unei celule care capătă posibilităţi de a
deveni canceroasă. Acest fenomen iniţial se mai numeşte „iniţiere”.
• Pentru a se modifica şi multiplica, pentru formarea unei „clone” cu
potenţial canceros, celula necesită intervenţii suplimentare. Această
multiplicare, numită „promoţie” necesită şi acțiunea altor factori.
• Aceste două etape conduc la recunoaşterea factorilor ce o favorizează
pe prima, fiind numiţi „iniţiatori”, iar pe cei ce o favorizează pe a doua
numindu-i ”promotori„.
 Atunci când tumora atinge dimensiunea de 1cm sau greutatea de
un gram, ceea ce corespunde numărului de celule de 10 9 (1 miliard),
ea devine decelabilă.
 Exemplu de creștere normală

Celule detașate de
la suprafață

Epidermis
Migrarea celulară

Mitoza celulară
în stratul bazal
Dermis
Începutul dezvoltării neoplaziei

Țesut subdiacent
Tumoră malignă (Neoplasm)

Țesut subiacent
Oncogeneza
 Noțiune de invazie
Penetrarea celulelor cancerose în țesuturile
adiacente.
Noțiune de metastazare
Transportarea unor elemente celulare pe cale
sangvina sau limfatica din locul în care se
afla la distantă ( în organe și sisteme), unde
determina noi focare ale maladiei.
Invazie și metastazare

1
Celulele canceroase
invadează țesuturile
adiacente și vasele sanguine
2
Celulele canceroase sunt
transportate prin sistemul
sangvin la distanță

3
Celulele canceroase
reinvadează și se
dezvoltă la locul nou
CLASIFICAREA
TUMORILOR
 OBIECTIVELE CLASIFICĂRII TNM
 Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant).
 Estimarea prognosticului.
 Evaluarea răspunsului la tratament.
 Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de
tratament.
 Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.
REGULI GENERALE DE CLASIFICARE

Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi

stadializate TNM.
În cazul în care nu există biopsie sau citologie, tumora
poate fi stadializată, dar trebuie analizată separat şi nu
trebuie inclusă în analizele statistice de supravietuire.
 GENERALITĂŢI
 Realizată de AJCC – The American Joint Committee
on Cancer.
 Identică cu cea dată de UICC –Uniunea Internationala
Contra Cancerului.
 Clasificarea TNM se bazează pe premisa că
neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi
aceeaşi histologie au acelaşi model de creştere şi
acelaşi prognostic.
 Sunt incluse în clasificarea cancerelor markerii
biologici şi pe viitor vor fi incluse și mutaţiile
genetice;
 STADIALIZAREA TNM

Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei

anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe
definirea a 3 componente:
 T – extensia tumorii primare;
 N – absenţa sau prezenţa invaziei
ganglionilor limfatici regionali;
 M – absenţa sau prezenţa metastazelor la
distanţă.
 Se descriu 4 tipuri de clasificări
1. Clinică – cTNM / TNM
2. Patologică – pTNM
3. În cazul recidivei – rTNM
4. La autopsie - aTNM
1. CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM / TNM
• Se bazează pe date obţinute înaintea începerii tratamentului.
• Nu se limitează la examenul clinic; utilizează şi metode
paraclinice (ex. imagistică, endoscopie, biopsie, explorare
chirurgicală).
• Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui
tatament specific şi nu se va modifica ulterior.
• Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei primare.
• Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un tratament.
 1. Clasificarea clinică (TNM) a tumorilor

• Acest sistem internaţional de clasificare a tumorilor a fost

propus de către chirurgul francez Pièrre Denoix în anii 1940–
1950 şi ţine cont de extinderea anatomică.
Ultima clasificare a cancerului este clasificarea Internaţională TNM,
ediţia VIII (revizuită în anul 2017 de către Centrul Internaţional
Anticancer).
Sistemul TNM este bazat pe aprecierea a trei componente,
marcate prin trei litere:
T (tumoră) – extinderea tumorii primare;
N (nodul) – starea ganglionilor limfatici regionali;
M (metastaze) – absenţa sau prezenţa metastazelor la
distanţă.
Fiecare literă poate fi însoţită de un coeficient numerar.
Componentul T poate fi codat de la T0, (când leziunea primitivă
nu este decelabilă), până la T4, când tumorile se extind la
ţesuturile sau chiar la organele adiacente. Uneori, el poate fi
caracterizat şi prin dimensiuni, în centimetri sau milimetri.
Componentul N poate oscila între N0 şi N 3, în funcţie de teritoriul
ganglionilor limfatici implicaţi în procesul tumoral (metastaze
regionale);
• Aceste metastaze sunt caracterizate de asemenea prin dimensiuni, în
milimetri sau centimetri;
• Se ia în considerație şi indicele de păstrare a mobilităţii sau imobilităţii
ganglionilor limfatici.
Componentul M este codat prin:
M0– lipsa metastazelor;
M1–prezenţa metastazelor la distanţă.
Această stadializare ţine cont doar de datele clinice şi nu caracterizează
datele chirurgicale, histopatologice etc.
 2. CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM

 Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o

rezecţie largă, astfel încât să poată fi apreciată cea mai
mare categorie de pT.
 O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii
limfatici regionali (pN) – necesită înlăturarea unui număr
suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai
mare categorie de pN. Exepţie – tehnica ganglionului
santinelă.
 Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu
decelează invazie neoplazică, dar numărul ganglionilor este
mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia ganglionară
(pentru fiecare localizare în parte) – se consideră a fi pN0.
 TIPUL HISTOPATOLOGIC

• Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în funcţie

de ţesutul normal sau tipul celular cu care se
aseamănă cel mai mult (ex. carcinom scuamos,
osteosarcom, colangiocarcinom etc.).
• În general este utilă clasificarea histologică a
tumorilor realizată de WHO (World Health
Organisation)(= OMS – Organizatia Mondiala a
Sănătății).
1. Carcinoame sau epitelioame:
a. Carcinoame epidermoide, pavimentoase sau spinocelulare sunt
tumorile cu originea din epiteliul malpighian (bronhiile, ORL,
colul uterin).
b. Adenocarcinoame cu origine din epiteliul glandular (mamar,
pancreas, tubul digestiv).
c. Carcinoame paramalpighiene dezvoltate din epiteliul tranziţional
(căile excretorii urinare).
2. Sarcoame:
cu originea din ţesutul mezenchimal sunt clasificate în funcţie de
ţesuturile de origine: (os- osteosarcom; grăsos – liposarcom;
muşchiul neted- leiomio-sarcom; muşchiul striat –
rabdomiosarcom; fibros – fibrosarcom etc.).
3. Ţesuturi de origine ectodermică:
a. neuro-ectodermic – gliom, ependimom, tumoră din plexul
choroid.
b. mezoectodermic – meningiom, ganglioneurom, simpato-
blastom, schwanom, melanom, tumori din sistemul
endocrin diseminat APUD (Amine Precursor Uptake and
Decar botila-tion) precusor Aminic capabil de decarboxilare
(MEN I, MEN IIa, IIb, MEN III sau NEM (neoplazii
endocriniene multiple).
4. Tumori embrionare:
a. tumori slab diferenţiate – neuroblastom, nefroblastom
(tumora Wilms renală la copii), carcinom-placentar,
testicular, ovarian.
b. tumori diferenţiate: teratoame.
5. Tumori mixte: asocieri de structuri diferite, se întâlnesc foarte
rar şi au un pronostic foarte malign.
 Clasificarea anatomopatologică a tumorilor:
Formele histologice (Cabaune F., Bonenfant I., 1980; Gădăleanu
V., 1984) depind, în fond, de localizarea tumorii.
Ţesutul Tumorile maligne
Epiteliu (85%): Carcinom (epiteliom)
- tegument cutanat Carcinom pavimentos (spino-celular, epidermoid)
- anexe cutanate Carcinom sudoripar sau sebaceu
- mucoasă (epiteliu cilindric) Adenocarcinom
- glande Adenocarcinom
Ţesuturi conjunctive moi Sarcom
(5%) Fibrosarcom
- fibros Liposarcom
- adipos Rabdomiosarcom
- muscular striat Leiomiosarcom
- muscular neted
Ţesuturi osoase:
- osos propriu-zis Osteosarcom
- cartilaginos Condrosarcom
Alte ţesuturi (10%): Leucemie, Maladii mieloproliferative, Limfoame maligne (Hodgkin şi non-
- hematopoietic Hodgkin), Disglobulinemii
- nervos Glioblastom, Astrocitom
- melanogen Melanom malign
- trofoblastic Coriocarcinom
- embrionar Teratom malign, Nefroblastom
Clasificarea macroscopică a tumorilor:
Formele macroscopice: papilară, sesilă, pediculară, intracanalară
(în lumenul organului), ulceroasă, chistică, circumscrisă,
încapsulată, infiltrantă, fungică, multicentrică şi anulară
 GRUPAREA PE STADII
 După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT, pN, pM –
acestea pot fi grupate în stadii.
 Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată stabilite, nu se
modifică.
 Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea ce
priveşte supravieţuirea.
 Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T, N sau M
– se ia în considerare categoria cea mai mică (mai puţin
avansată); acelaşi principiu se aplică şi pentru gruparea pe
stadii.
 Excepţie – CIS (carcinom in situ) –
prin definiţie el nu invadează nici o structură
a organului care să permită celulelor neoplazice
să disemineze în ganglionii limfatici regionali
sau la distanţă
– se notează pTis cN0 cM0 – stadiul 0.
 GRADUL HISTOLOGIC
Sisteme de gradare histologică care să includă gradul nuclear
celular şi activitatea mitotică – în curs de evaluare.
Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel
mai puţin diferenţiat este considerat ca fiind gradul histologic al
tumorii respective.

 Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.

 G1 – bine diferenţiat.
 G2 – moderat diferenţiat.
 G3 – slab diferenţiat.
 G4 – nediferenţiat.
 GRADUL HISTOLOGIC

 NU se aplică pentru:
 carcinoamele tiroidiene
 carcinoamele pleoapei
 retinoblastoame
 tumori testiculare maligne
 melanoame cutanate.
 Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4:
 carcinoame cu celulă mică (indiferent de
localizare)
 carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
 sarcom Ewing
 rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.
 Aspecte histologice de diferenţiere

Epiteliu colonic normal Tumoră benignă de colon Adenocarcinom bine diferenţiat

(polip adenomatos)

Adenocarcinom
Tumoră anaplazică
moderat diferenţiat
Carcinom pavimentos Adenocarcinom
Condiloame acuminate ale colului uterin (CIN 1)
Carcinom al Carcinom al
colului uterin canalului cervical
Adenocarcinom de colon: vegetant
Adenocarcinom de colon: ulcerat
 DEFINIŢII COMUNE PENTRU
PROFILAXIA CANCERULUI:
a. Profilaxia primară, primitivă.
Înlăturarea factorilor ce ar provoca,
ar favoriza apariţia cancerului.
b. Profilaxia secundară. Tratamentul stărilor
precanceroase şi a tumorilor benigne.
c. Profilaxia terţiară.
Dispensarizarea bolnavilor
cu tratamentul recidivelor
sau metastazelor.
ETICA ŞI DEONTOLOGIA
ÎN ONCOLOGIE
 Deontologia medicală și oncologică
Deontologia medicală (cuv. grec. Deon., deont (Os)
datorie + logos – ştiinţă) – totalitate de norme
etice necesare medicilor pentru îndeplinirea
cuvenită a funcţiilor sale profesionale.
• Este ştiinţa care studiază modalitatea îndeplinirii
de către medici a datoriilor sale profesionale atât
faţă de bolnavi cât şi de oamenii sănătoşi.
• Oncologul mai mult ca oricare alt medic trebuie să
posede așa calități ca gândirea logică, tactul şi intuiţia.
• Renumitul savant
Corrigan scria: “Mulţi medici greşesc, nu
pentru că nu ştiu cât ar trebui să ştie, ci pentru că nu
văd totul, ce ar trebui să vadă şi nu aud totul, ce ar
trebui să audă”.
• Pentru medicul oncolog în mod deosebit este o
obligaţiune de a fi compătimitor. Încă Ambroise Pare
(1575) spunea:
“Fiţi faţă de alţii cum aţi vrea să fie alţii faţă de voi”.
• Deşi în oncologie explorările tehnice şi de laborator
sunt foarte importante, rolul medicului este
cel mai important în diagnostic şi tratament,
deoarece doar în timpul interacţiunii medic – pacient
se crează toate condiţiile pentru o
vindecare nu a bolii ci a bolnavului.
 Erorile medicale
“Greşelile nu sunt decât greşeli când ai curajul să le
publici, dar ele devin crime când orgoliul te face să le ascunzi”.
I.L. Petit
 Marele chirurg rus N. I. Pirogov a fost unul dintre
primii medici care nu camufla greşelile şi complicaţiile
în urma operaţiilor sale, ci din contra le publica şi le
analiza pentru a nu fi repetate pe viitor de către alţi medici.

Greşelile pot fi făcute prin:

omiteri (a unei boli asociate, complicaţii, etc.)
evoluția atipică a bolii
ignoranţa
examen incomplete
gândire greşită a medicului
subiectivism