Sunteți pe pagina 1din 38

Adenopatiile cervicale

Patologia glandelor salivare

Dr Violeta Necula
Adenopatiile cervicale
• Adenopatiile cervicale - motiv
frecvent de consultaţie - necesită
un bilanţ riguros, complet şi
rapid.
• Anamneza şi examenul obiectiv,
incluzând ex. ORL - bilanţ
paraclinic - orientat
pe caracteristicile adenopatiei.
Topografia lanţurilor ganglionare cervicale

Grupa Teritoriu Situs de drenaj


I Sub-mento- Buze, cavitate bucală (planşeu
mandibulari bucal, limba mobilă), piramida
nazală
II Subdigastric şi Laringele supraglotic, cele 3
spinal etaje faringiene, tiroidă,
superior cavitatea bucală, parotidă,
(retrospinal) ureche
III Supraomohioidian Laringe, cele 3 etaje faringiene,
tiroidă, cavitatea bucală
IV Jugular inferior Laringe, oro- şi hipofaringe,
tiroidă, organe toracice şi
abdomino-pelvine
V Spinal şi Rino- şi orofaringe, parotidă şi
supraclavicular ureche
VI Previsceral Laringe, tiroidă
Diagnostic pozitiv

1. Diagnosticul clinic
• Anamneza
- Antecedentele
- Data şi modalităţile de debut
- Prezenţa semnelor funcţionale oto-rino-laringologice
• Disfagia, otalgia sau odinofagia - patologie faringiana sau
laringiana supragolotica;
• Disfonia sau dispneea laringiană - patologie laringiana;
• Obstrucţia nazală sau epistaxisul – rinofaringe sau cavităţile
nazo-sinusale;
• Hipoacuzia unilaterală sau senzaţia de plenitudine otică
sugerează o otită sero-mucoasă - cancer de rinofaringe(cavum),
care infiltrează sau/şi obstruează trompa lui Eustachio.
Vârsta ne poate orienta despre natura adenopatiei:
- Adenopatia cu caractere de malignitate
- la un subiect >50 de ani impune căutare unui carcinom în sfera ORL,
- la un subiect tânăr orienteză spre o hemopatie malignă;
- Carcinoamele faringo-laringiene şi ale cavităţii bucale apar destul de frecvent de la 40
de ani;
- Carcinoamele de rinofaringe se pot întâlni şi la adolescenţi, manifestându-se prevalent
cu adenopatie cervicală;
- La copii - patologia cervicală inflamatorie sau infecţioasă.
- Un transplantat - risc crescut pentru tuberculoză.
Examenul clinic
• Examenul oto-rino-laringologic complet - indispensabil
înainte de orice act diagnostic şi înaintea oricărui tratament!
• Examenul clinic general - examinarea altor grupe
ganglionare, a ficatului, splinei. Se va examina tegumentul
regiunilor cervicală, scapulară, toracobrahială.
Diagnostic paraclinic
1. MINIMALE
a). Examinări complementare
– formula sangvină şi numărarea plachetelor,
– viteza de sedimentare,
– intradermoreacţia la tuberculină
b). Imagistica
– Radiografia pulmonară de faţă şi profil
– Ecografia cervicală este indispensabilă în faţa unei tumefacţii cervicale.
c). Panendoscopia.

2. OPŢIONALE
– Serologia pentru mononucleoză infecţioasă, reacţia Paul-Bunnell-Davidsohn, toxoplasmoză.
– Computer tomografia, de preferinţă cu substanţă de contrast.
– Rezonanţa magnetică nucleara
– Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-scan).
– Puncţia sternală pentru mielogramă, într-un serviciu specializat.
– Puncţia citologică ganglionară
– Cervicotomia exploratorie cu examenul histopatologic extemporaneu al ganglionului
Diagnostic diferenţial

• Masă prelarigiană:
Masă subdigastrică: - Chist de tract tireoglos-
• Tumefacţie submandibulară:
- Bulb carotidian ateromatos ascensionează în deglutiţie
- Tumorile de glandă - Laringocel extern
voluminos;
submandibulară (adenom
- Apofiza transversă a atlasului; - Nodul de istm tiroidian
pleiomorf sau cilindroame)
- Cornul mare al hioidului la un subiect • Masă în teritoriul jugulo-carotidian
- Submaxilita (litiazica). Pentru a slab.
diferenţia o tumefacţie a glandei - Teritoriul subdigastric
de o adenopatie submandibulară o Tumoră de pol inferior parotidian
sunt necesare palparea bidigitală o Chist congenital (amigdaloid)
şi ecografia. o Paragangliom carotidian
o Tumoră parafaringiană
• Masă submentonieră mediană: exteriorizată
- Chist de tract tireoglos - Teritoriul jugulo-carotidian
(ascensionează în deglutiţie); mijlociu
- Chist dermoid; o Anevrism carotidian
- Nodul celulitic rezidual după o o Tumoră nervoasă cu sindrom
infecţie dentară. Claude Bernard-Horner
o Miozită postradică
• Masă spinală sau - Teritoriul jugulo-carotidian
supraclaviculară: inferior
- Flebectazie de jugulară externă o Tumoră tiroidiană
- Neurinom de plex cervical Masă supraclaviculară : La copil
• Diverticul faringo-esofagian reductibil – Limfangiom chistic
• Neurinom de plex brahial – Chist de tract tireoglos
• Cancer de apex pulmonar – Chist al celui de-al II-lea arc
branhial
• Tumefacţie
submandibulară:
- Tumorile de glandă
submaxilara (adenom
pleiomorf sau
cilindroame)
- Submaxilita (litiazica)

- palparea bidigitală şi
ecografia.
Masă submentonieră mediană:

Chist tireoglos Chist dermoid submentonier

Nodul celulitic rezidual Chist sebaceu


dupa extractie
Masă subdigastrică

• Bulb carotidian
ateromatos voluminos;
• Apofiza transversă a
atlasului;
• Cornul mare al hioidului
la un subiect slab.
Masă spinală sau supraclaviculară
- Flebectazie de jugulară externă
- Neurinom de plex cervical
- Diverticul faringo-esofagian reductibil
- Neurinom de plex brahial
- Cancer de apex pulmonar
Masă prelarigiană
- Chist de tract
tireoglos-
ascensionează în
deglutiţie
- Laringocel extern
- Nodul de istm
tiroidian
Masă în teritoriul jugulo-carotidian

- Teritoriul subdigastric
• Tumoră de pol inferior
parotidian
• Chist congenital
(amigdaloid)
• Paragangliom carotidian
• Tumoră parafaringiană
exteriorizată
- Teritoriul jugulo-
carotidian
mijlociu/supraomohioidi
an (III)
• Anevrism carotidian
• Tumoră nervoasă cu
sindrom Claude Bernard-
Horner
• Miozită postradică
- Teritoriul jugulo-
carotidian inferior (IV)
• Tumoră tiroidiană
La copil
– Limfangiom chistic
– Chist de tract tireoglos
– Chist al celui de-al II-lea arc branhial
Diagnostic etiologic şi tratament

1. ADENOPATII CERVICALE INFLAMATORII


• Adenopatii acute
– Infecţii virale
• Banale (adenovirus, echovirus, rhinovirus, virusul respirator
sinciţial) - tratamentul infecţiilor rinofaringiene banale;
• Mononucleoza infecţioasă - antibioterapie intravenoasă,
corticoterapie,reechilibrare hidro-electrolitică în serviciu
specializat de boli infecţioase;
• Infecţiile cu citomegalovirus - presupune existenţa unei depleţii
imunitare (hemopatie malignă, HIV, tratament imunosupresor);
• Primoinfecţia rubeolică - tratament în serviciul de boli
infecţioase;
• Maladia Kawasaki (sindromul adeno-cutaneo-mucos) -
administrarea precoce de gamaglobuline permite prevenirea
complicaţiilor cardio-vasculare redutabile.
• Adenopatii acute
– Infecţii bacteriene
• Adenopatia acută inflamatorie (stafilococ, streptococ) - antibioterapie
instaurată rapid (penicilină G min. 2mil.UI/zi i.m de primă intenţie, timp
de 10 zile, cefalosporine, antianaerobi în cazul infecţiilor de origine
dentară);
• Adenopatia acută supurată - drenaj chirurgical+toaletă, antibiotice
antistafilococice sau antistreptococice parenteral adaptate antibiogramei
din puroiul obţinut, timp de 5-7 zile, urmată de administrarea orală 10 zile.
• Adenoflegmonul - drenaj larg al regiunii + excizarea ţesuturilor necrozate +
antibioterapie adaptată germenilor anaerobi + oxigenoterapie hiperbară.
Diagnostic etiologic şi tratament
• Adenopatii subacute
– Infecţii bacteriene
• Tuberculoza, mycobacterii atipice – tratament în serviciul de pneumoftiziologie;
• Boala ghearelor de pisică – tratamentul cu macrolide sau cicline este contestat; datorită rarităţii
complicaţiilor este recomandată abţinerea de la tratament;
• Tularemie – cicline, aminoglicozide sau cloramfenicol minimum 3 săptămâni de apirexie;
• Sifilis primar orofaringian – tratament cu penicilină în serviciul dermatovenerologic;
• Bruceloză – tratament cu tetraciclină;
• Febra spirilară – penicilină;
• Actinomicoza cervicală – antibioterapie prelungită având ca bază penicilina;
– Parazitoze
• Toxoplsmoza – se vindecă spontan; în caz de contaminare în cursul sarcinii răspunde la
spiramycină;
• Leishmanioza viscerală ( kala-azar) – tratament cu Glucantime sau Lomidine.
• Adenopatia în cursul infecţiei HIV

• Adenopatii inflamatorii cronice


– Boli de sistem
– Lupus eritematos diseminat
– Poliartrită reumatoidă
Diagnostic etiologic şi tratament
2. ADENOPATII CERVICALE NEINFLAMATORII
– Adenopatia de origine medicamentoasă: hidantoină, carbamazepină,
rifampicină, penicilină, captopril, metildopa.
– Adenopatiile cervicale din reticuloze
• Sarcoidoza
• Maladia Letterer-Siwe
• Maladia Rosai-Dorfman
– Hemopatii maligne - tratamentul - specialist hematolog.
• Limfoame Hodgkin
• Limfoame non-Hodgkin
• Leucemie limfoidă cronică B
Rolul medicului de familie
a) Diagnosticul şi tratamentul adenopatiilor inflamatorii acute
nespecifice;
b) Dirijarea cazurilor de adenopatii inflamatorii (acute specifice,
subacute, cronice), metastatice spre cabinetele de specialitate.
Patologia glandelor salivare
Glandele parotide - glande salivare majore pereche
- regiunea preauriculară, de-a lungul ramurii
posterioare a mandibulei.
- divizată de nervul facial în lob superficial şi lob
profund.
- Lobul superficial - acoperit de suprafaţa
laterală a maseterului;
- Lobul profund - între procesul mastoidian
al osului temporal şi ramura mandibulei.
- Saliva este condusă spre cavitatea bucală
prin canalul Stenon.
- Nervul glosofaringian - inervaţia
secretorie a glandei parotide.
- Suportul arterial - ramuri din artera
carotidă externă - artera facială
transversă (din artera temporală
superficială).
- Drenajul venos - vena retromandibulară
către vena jugulară internă.
- Drenajul limfatic - două reţele limfatice
- ganglionii cervicali superficiali şi
profunzi.
Glandele submandibulare (submaxilare) - glande salivare majore localizate în loja
submandibulară.
- Ductul excretor - canalul Wharton - trece superior de nervul hipoglos şi inferior de
nervul lingual.
- Inervaţia fibrelor secretorii - nervul facial.
- Suportul arterial - arterele submentale şi sublinguale, ramuri ale arterelor linguală,
respectiv facială.
- Sângele venos - vena facială anterioară, care se uneşte cu vena facială posterioară
formând vena facială comună.
- Ganglionii limfatici prevasculari şi postvasculari - localizaţi între glandă şi fascia ei.
Glandele sublinguale - cele mai mici
glande salivare majore,
- localizate în planul submucos din planşeul
anterior al cavităţii bucale,
- saliva colectată de ductul Bartholin, care se continuă cu ductul
Wharton.
- Fibrele secretorii sunt inervate de ramuri din nervul facial.
- Vascularizaţia arterială şi venoasă este aceeaşi cu cea a glandelor
submandibulare.
- Drenajul limfatic se face în ganglionii submandibulari.

Glandele salivare minore (în jur de 600-1000) - situate în cavitatea bucală,


orofaringe, dar şi în buze, limbă, mucoasa palatală, amigdale, laringele
supraglotic şi sinusurile paranazale.
Evaluarea glandelor salivare

Simptomele - puţine la număr şi nespecifice.


- tumefacţie în regiunile glandelor,
- durere,
- xerostomie,
- modificări ale gustului,
- sialoree.
Anamneza si examenul fizic:
- Sindromul Sjögren - afecţiune autoimună la femeile la menopauză.
- Tumefacţia bilaterală a glandelor parotide produsă de virusul urlian - la copii între 4 şi 10
ani.
- Xerostomia - produsă de drogurile diuretice sau antihipertensive, postiradiere pentru un
neoplasm de cap şi gât.
- O paralizie facială asociată cu tumefacţia glandei parotide - suspiciunea unei malignităţi.
- Creşterea salivaţiei la orificiile ductale prin palparea externă a glandei - inflamaţie.
- Hemangioamele sau alte anomalii vasculare - auscultaţie.
• Sialografia - injectarea unei substanţe de contrast în
canalele glandulare, urmărindu-se fluxul salivar pe un film
radiografic.
– suspiciunea de calcul salivar - dureri recurente şi
tumefacţia glandei postprandial.
– tumefacţia cronică glandulară (sarcoidoză, infecţii,
sialoză, sindromul Sjögren, leziuni limfoepiteliale
benigne), sialadenite recurente sau uscăciunea gurii.
• Sialadenoscopia - fibră optică foarte îngustă - papilotomii
cu laser CO2 sau sialolitectomii.
• Examinarea echografică - leziunile superficiale, poate
diferenţia leziunile chistice de cele solide, poate identifica
un calcul intraductal; asocierea cu efectul Doppler permite
identificarea vaselor sangvine.
• Examenul CT - cea mai utilizată tehnologie pentru
investigarea glandelor salivare, în special în cazul tumorilor
maligne, putând aprecia invazia perineurală.
• Rezonanţa magnetică este preferată de multe ori de
radiodiagnosticieni
Patologia non-neoplazică a glandelor salivare
 Sialadenitele virale - bilateralitatea afecţiunii, cel mai
frecvent produsă de virusul urlian (parotidita
epidemică). Alte virusuri - influenza, parainfluenza,
Coxsackie A şi B, CMV, HIV.
Simptomatologia - faza prodromală, cu febră înaltă,
mialgii, cefalee, urmată de tumefacţia glandulară, durere.
Tratamentul - nespecific, simptomatic.
Complicaţii - pancreatita, meningita aseptică, encefalita,
orhita, hipoacuzia neurosenzorială unilaterală
permanentă.
 Sialadenitele cronice nespecifice - glandele salivare
minore, glandele submandibulare şi, mai rar, parotida.
Obstrucţia ductală - cauza majoră a afectării cronice,
urmată de infecţia bacteriană cu Streptococi viridans sau
flora orală comensală.
Patologia non-neoplazică a glandelor salivare
 Sialadenitele acute supurative - cel mai frecvent
parotida.
- stafilococ (cel mai frecvent), streptococ,
bacteroides, peptostreptococ, fusobacterii.
Simptomatologia - tumefacţie unilaterală,
eritem, împăstarea regiunii afectate, exudat
purulent la nivelul canalelor secretorii.
Ganglionii regionali pot fi afectaţi. În cazul
afectării parotidiene, poate apare paralizia facială.
Diagnosticul pozitiv - semnele clinice şi
examenul bacteriologic.
Tratamentul - antibiotice (antistafilococice,
metronidazol pentru anaerobi), antiinflamatoare
nesteroidiene şi sialogoge. Drenajul chirurgical
devine necesar odată cu formarea abcesului.
 Fibroza chistică - afecteaza secreţia mucoasă a glandelor exocrine, cu producţie
anormală de mucus, obstrucţia ductală şi distrugerea progresivă a glandelor. Cel mai
frecvent este implicată glanda submandibulară.

 Sialolitiaza - în 80% din cazuri la nivelul glandei submandibulare, 10% la nivelul parotidei şi
7% în sublinguală.
- calcul minor - de obicei asimptomatic. Riscul este mai mare pentru glanda submandibulară
datorită conţinutului mai mare de mucus şi vâscozităţii crescute.
Tratamentul - extragerea calculului fie prin mobilizarea lui în cavitatea bucală fie printr-o
mică incizie longitudinală la nivelul ductului.

 Sialadenitele granulomatoase pot avea următoarele cauze:


- tuberculoza
- boala ghearelor de pisică
- sifilis
- micoze profunde
- sarcoidoza
- granulomatoza Wegener
- reacţia de corp străin
- obstrucţia ductală calculoasă sau carcinomatoasă.
 Sindromul Sjögren - xerostomie cu xeroftalmie (gură
uscată +ochi uscaţi).
- descris de Sjögren - în relaţie cu artrita reumatoidă,
secundar afecţiunii autoimune. Mai recent - asocierea
cu virusul HIV.
- autoanticorpi - SS-B, factorul reumatoid şi SS-A.
- sexul femin (proporţia fiind de 9-10:1) după 50-60 de
ani.
- fluxul salivar scăzut - mucoasă a cavităţii bucale roşie
şi cu infecţie cu Candida albicans, stomatită angulară.
Diagnosticul - clinic, sialografie, biopsia mucoasei
labiale, testul Schirmer (determinarea secreţiei
lacrimale), determinarea autoanticorpilor, examinarea
hematologică.
Tratament: lacrimi artificiale (pentru
keratoconjunctivita sicca), terapia imunosupresoare
(corticosteroizi, cyclofosfamidă, azathioprine).
Patologia tumorală a glandelor salivare
1. Adenoame: adenom pleomorf, adenom mioepitelial, adenomul cu
celule bazale, adenolimfomul (tumora Whartin), adenomul
oncocitic, adenomul canalicular, adenomul sebaceu, papiloamele
ductale, chistadenoamele.

2. Carcinoame: carcinomul cu celule acinare, carcinomul


mucoepidermoid, carcinomul adenoid-chistic, adenocarcinoame,
chistadenocarcinomul papilar, carcinomul cu celule scuamoase,
carcinomul cu celule mici, carcinomul nediferenţiat

3. Tumori non-epiteliale
4. Limfoame
5. Tumori secundare
6. Tumori neclasificate
7. Afecţiuni tumor-like: sialadenozele, oncocitozele, sialometaplazia
necrotizantă, leziuni limfoepiteliale benigne, chistele de glande
salivare, sialadenita cronică submandibulară (tumora Küttner),
hiperplazia limfoidă chistică din SIDA.
Adenomul pleomorf - cea mai comună tumoră de
glandă salivară,
- 80% la nivelul glandei parotide,
- creste încet, nedureros şi fără implicarea
tegumentului suprajacent,
- 80% în lobul parotidian superficial.
- la nivelul lobului profund - masa
orofaringiana, ce deplasează vălul şi amigdala,
cu modificări ale vocii, disfagie.
- Orice disfuncţie a nervului facial, durere sau
ulcerare a tegumentului sugerează
transformarea malignă.
- glandele salivare minore - adenoamele
pleomorfe la nivelul palatului, buzelor,
obrajilor, limbii sau amigdalelor palatine.
- Tratamentul – chirurgical, parotidectomie
superficială sau totală cu conservarea nervului
facial.
În cazul tumorilor la nivelul glandei
submandibulare se practică submaxilectomia.
Tumora Whartin (chistadenolimfom) - cel mai
comun adenom monomorf, a doua tumoră, ca
frecvenţă, a glandelor salivare.
- Frecvent este bilaterală sau multiplă,
ocazional având o componentă familială.
- glanda parotidă, mai frecvent la bărbaţi cu
vârsta medie 60 de ani.
Clinic - tumefacţie moale, nedureroasă la polul
inferior al glandei parotide. Apariţia durerii
denotă infarctizarea tumorii. Modificările
carcinomatoase sunt excepţionale.
Tratamentul - parotidectomie superficială sau totală
cu conservarea nervului facial.

Sialadenozele - tumefacţii simetrice ale glandei


parotide, neinflamatorii, tipic asociate cu una
dintre următoarele afecţiuni sistemice:
- alcoolism
- diabet zaharat
- alte afecţiuni endocrine
- sarcina
- drogurile simpatomimetice
- bulimia
Tumorile maligne ale glandelor salivare

Carcinoamele glandelor salivare îşi trădează rareori malignitatea clinic,


fiind recunoscute după examenul histopatologic.
Biopsia aspirativă cu citologie şi examenul histopatologic
extemporaneu în timpul intervenţiei chirurgicale - indispensabile
pentru decizia terapeutică.
Sacrificarea nervului facial în cazul unei tumori maligne parotidiene - nu
îmbunătăţeşte supravieţuirea în cazul unei tumori cu grad crescut de
malignitate (!)
Indicatii - paralizia facială preoperatorie, constatarea intraoperatorie a
invaziei macroscopice a nervului sau depistarea pe biopsia
extemporanee a invaziei perineurale microscopice impun sacrificarea
facialului.
Carcinomul mucoepidermoid - 4,8% din totalul tumorilor de glande salivare - cel mai comun
tip de tumoră malignă de glandă salivară postiradiere.
Clinic - dificil de diferenţiat de adenoamele pleomorfe;
- 20% din carcinoamele mucoepidermoide cu grad înalt produc paralizie facială.
- carcinoamele de grad redus (citologic benigne), cu abundenţa de celule mucoase şi mucină
– mai putin agresive
- Carcinoamele cu predominenţa componentei epidermoide sunt mult mai agresive şi cu
potenţial de metastazare.
Tratamentul - parotidectomie totală cu conservarea nervului facial, pentru cele cu grad redus
de malignitate. Parotidectomia totală cu sacrificarea nervului facial şi disecţie cervicală
concomitentă reprezintă soluţia teraputică pentru carcinoamele cu grad înalt de malignitate
pe biopsia extemporanee. Radioterapia singură nu este o metodă de tratament.
Carcinomul adenoid-chistic (cilindromul) 5% din tumorile
maligne de glande salivare.
- 28% din tumorile de glandă parotidă, dar se poate întâlni
şi la nivelul glandei submandibulare sau al glandelor
salivare minore.
Clinic
- durere datorita extensiei perineurale,
- paralizia facială periferică precoce, indiferent de tipul
cribriform, tubular sau solid al tumorii;
- mod de creştere invaziv şi infiltrativ, cu extensie
perineurală (caracteristică).
- Metastazează în ganglionii regionali, prin contiguitate, în
plămâni şi ficat. Pe cale perineurală se poate extinde
endocranian.
Tratament - chirurgical: se practică o chirurgie
comprehensivă ce cuprinde parotidectomia totală
radicală, sacrificarea nervului facial şi rezecţia ţesutului
înconjurător, incluzând mandibula, tuberozitatea
maxilară, procesul mastoidian al osului temporal,
conţinutul fosei infratemporale, cu margini de rezecţie în
ţesutul sănătos. Nu e radiosensibil.
Carcinoamele cu celule acinare - 2% din tumorile maligne
ale glandelor salivare, mai frecvente la femei.
Clinic - tumefacţii rotunde, bine circumscrise, care nu pot fi
diferenţiate clinic de o tumoră benignă. Ocazional sunt
dureroase şi uneori produc paralizie facială periferică.
Tratamentul - parotidectomie totală cu conservarea
nervului facial.
Adenocarcinoamele - 5% din tumorile glandelor
salivare.
- creştere rapidă, durere, fixarea la straturile
profunde şi superficiale şi ocazional ulcerarea
tegumentului suprajacent.
- 40% dintre adenocarcinoame produc paralizie
facială periferică.
- Tratamentul constă în parotidectomie totală cu
sacrificarea nervului facial.

Carcinoamele cu celule scuamoase - transformarea


metaplazică a adenoamelor pleomorfe.
- Anamnestic - tumefacţie parotidiana ce a crescut
lent timp de ani, cu o creştere rapidă în ultima
perioadă, cu apariţia durerii şi a paraliziei faciale
periferice;
- Implicarea ganglionilor regionali este o regulă.
Tratamentul - parotidectomie totală cu sacrificarea
nervului facial
şi disecţie cervicală, urmată de radioterapie
postoperatorie.