Adenopatiile cervicale

Patologia glandelor salivare

Dr Violeta Necula
 Adenopatiile cervicale
• Adenopatiile cervicale - motiv
frecvent de consultaţie - necesită
un bilanţ riguros, complet şi
rapid.
• Anamneza şi examenul obiectiv,
incluzând ex. ORL - bilanţ
paraclinic - orientat
pe caracteristicile adenopatiei.
 Topografia lanţurilor ganglionare cervicale

Grupa Teritoriu Situs de drenaj

I Sub-mento- Buze, cavitate bucală (planşeu
mandibulari bucal, limba mobilă), piramida
nazală
II Subdigastric şi Laringele supraglotic, cele 3
spinal etaje faringiene, tiroidă,
superior cavitatea bucală, parotidă,
(retrospinal) ureche
III Supraomohioidian Laringe, cele 3 etaje faringiene,
tiroidă, cavitatea bucală
IV Jugular inferior Laringe, oro- şi hipofaringe,
tiroidă, organe toracice şi
abdomino-pelvine
V Spinal şi Rino- şi orofaringe, parotidă şi
supraclavicular ureche
VI Previsceral Laringe, tiroidă
 Diagnostic pozitiv

1. Diagnosticul clinic
• Anamneza
- Antecedentele
- Data şi modalităţile de debut
- Prezenţa semnelor funcţionale oto-rino-laringologice
• Disfagia, otalgia sau odinofagia - patologie faringiana sau
laringiana supragolotica;
• Disfonia sau dispneea laringiană - patologie laringiana;
• Obstrucţia nazală sau epistaxisul – rinofaringe sau cavităţile
nazo-sinusale;
• Hipoacuzia unilaterală sau senzaţia de plenitudine otică
sugerează o otită sero-mucoasă - cancer de rinofaringe(cavum),
care infiltrează sau/şi obstruează trompa lui Eustachio.
Vârsta ne poate orienta despre natura adenopatiei:
- Adenopatia cu caractere de malignitate
- la un subiect >50 de ani impune căutare unui carcinom în sfera ORL,
- la un subiect tânăr orienteză spre o hemopatie malignă;
- Carcinoamele faringo-laringiene şi ale cavităţii bucale apar destul de frecvent de la 40
de ani;
- Carcinoamele de rinofaringe se pot întâlni şi la adolescenţi, manifestându-se prevalent
cu adenopatie cervicală;
- La copii - patologia cervicală inflamatorie sau infecţioasă.
- Un transplantat - risc crescut pentru tuberculoză.
 Examenul clinic
• Examenul oto-rino-laringologic complet - indispensabil
înainte de orice act diagnostic şi înaintea oricărui tratament!
• Examenul clinic general - examinarea altor grupe
ganglionare, a ficatului, splinei. Se va examina tegumentul
regiunilor cervicală, scapulară, toracobrahială.
 Diagnostic paraclinic
1. MINIMALE
a). Examinări complementare
– formula sangvină şi numărarea plachetelor,
– viteza de sedimentare,
– intradermoreacţia la tuberculină
b). Imagistica
– Radiografia pulmonară de faţă şi profil
– Ecografia cervicală este indispensabilă în faţa unei tumefacţii cervicale.
c). Panendoscopia.

2. OPŢIONALE
– Serologia pentru mononucleoză infecţioasă, reacţia Paul-Bunnell-Davidsohn, toxoplasmoză.
– Computer tomografia, de preferinţă cu substanţă de contrast.
– Rezonanţa magnetică nucleara
– Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-scan).
– Puncţia sternală pentru mielogramă, într-un serviciu specializat.
– Puncţia citologică ganglionară
– Cervicotomia exploratorie cu examenul histopatologic extemporaneu al ganglionului
Pacient in varsta de 45 de ani, mediu urban
Se adreseaza pentru o formatiune laterocervicala
- vezi imaginea - cu debut de cateva saptamani

• Anamneza, istoric
• Inspectie
• Palpare
• examen endocavitar ORL
 Ecografie

Adenopatii Alte leziuni

 Diagnostic diferenţial
• Tumefacţie submandibulară:
- Tumorile de glandă
submandibulară (adenom
pleiomorf sau cilindroame)
- Submaxilita (litiazica). Pentru a
diferenţia o tumefacţie a glandei
de o adenopatie submandibulară
sunt necesare palparea bidigitală
şi ecografia.
• Masă submentonieră mediană:
- Chist de tract tireoglos
(ascensionează în deglutiţie);
- Chist dermoid;
- Nodul celulitic rezidual după o
infecţie dentară.
• Masă spinală sau
supraclaviculară:
- Flebectazie de jugulară externă
- Neurinom de plex cervical
• Masă prelarigiană:
Masă subdigastrică:
- Bulb carotidian ateromatos
voluminos;
- Apofiza transversă a atlasului;
- Cornul mare al hioidului la un subiect •
slab.
Masă supraclaviculară :
• Diverticul faringo-esofagian reductibil
• Neurinom de plex brahial
• Cancer de apex pulmonar
- Chist de tract tireoglos-
ascensionează în deglutiţie
- Laringocel extern
- Nodul de istm tiroidian
Masă în teritoriul jugulo-carotidian
- Teritoriul subdigastric
o Tumoră de pol inferior parotidian
o Chist congenital (amigdaloid)
o Paragangliom carotidian
o Tumoră parafaringiană
exteriorizată
- Teritoriul jugulo-carotidian
mijlociu
o Anevrism carotidian
o Tumoră nervoasă cu sindrom
Claude Bernard-Horner
o Miozită postradică
- Teritoriul jugulo-carotidian
inferior
o Tumoră tiroidiană
La copil
– Limfangiom chistic
– Chist de tract tireoglos
– Chist al celui de-al II-lea arc
branhial
• Tumefacţie
submandibulară:
- Tumorile de glandă
submaxilara (adenom
pleiomorf sau
cilindroame)
- Submaxilita (litiazica)

- palparea bidigitală şi
ecografia!
Masă submentonieră mediană:

Chist tract tireoglos Chist dermoid submentonier

Nodul celulitic rezidual Chist sebaceu

dupa extractie
 Masă subdigastrică
• Bulb carotidian ateromatos
voluminos;
• Apofiza transversă a
atlasului;
• Cornul mare al hioidului la
un subiect slab.
 Masă spinală sau supraclaviculară

Flebectazie de jugulară externă Neurinom de plex cervical/brahial

Diverticul faringo-esofagian reductibil Cancer de apex pulmonar

 Masă prelarigiană

Chist de tract tireoglos- ascensionează în deglutiţie

Nodul de istm tiroidian

Laringocel extern
 Masă în teritoriul jugulo-carotidian
Teritoriul subdigastric

Tumoră de pol inferior parotidian Chist branhial congenital (amigdaloid)

Paragangliom carotidian
Teritoriul jugulo-carotidian
mijlociu/supraomohioidian
(III)
• Anevrism carotidian
• Tumoră nervoasă cu sindrom
Claude Bernard-Horner
• Miozită postradică

Teritoriul jugulo-carotidian
inferior (IV)
• Tumoră tiroidiană
La copil

Limfangiom chistic

Chist branhial Chist de tract tireoglos

 Ganglion - adenopatie

Virala
Banale – adenovirus
MNI, CMI, rubeola
Acuta

Bacteriana
Adenopatia acuta inflamatorie
Adenopatia acuta supurata
Adenoflegmonul

Inflamatorie
Bacteriene
Tbc, boala ghearelor de pisica,
Adenopatie sifilis, actinomicoza

Subacuta

Neinflamatorie Parazitoze
toxoplasma

Cronica
Boli de sistem
LES
Poliartrita reumatoida
 Diagnostic etiologic şi tratament

1. ADENOPATII CERVICALE INFLAMATORII

• Adenopatii acute
– Infecţii virale
• Banale (adenovirus, echovirus, rhinovirus, virusul respirator
sinciţial) - tratamentul infecţiilor rinofaringiene banale;
• Mononucleoza infecţioasă - antibioterapie intravenoasă,
corticoterapie,reechilibrare hidro-electrolitică în serviciu
specializat de boli infecţioase;
• Infecţiile cu citomegalovirus - presupune existenţa unei depleţii
imunitare (hemopatie malignă, HIV, tratament imunosupresor);
• Primoinfecţia rubeolică - tratament în serviciul de boli
infecţioase;
• Maladia Kawasaki (sindromul adeno-cutaneo-mucos) -
administrarea precoce de gamaglobuline permite prevenirea
complicaţiilor cardio-vasculare redutabile.
• Adenopatii acute
– Infecţii bacteriene
• Adenopatia acută inflamatorie
(stafilococ, streptococ) - antibioterapie
instaurată rapid (penicilină G min.
2mil.UI/zi i.m de primă intenţie, timp
de 10 zile, cefalosporine, antianaerobi
în cazul infecţiilor de origine dentară);
• Adenopatia acută supurată - drenaj
chirurgical+toaletă, antibiotice
antistafilococice sau antistreptococice
parenteral adaptate antibiogramei din
puroiul obţinut, timp de 5-7 zile,
urmată de administrarea orală 10 zile.
• Adenoflegmonul - drenaj larg al
regiunii + excizarea ţesuturilor
necrozate + antibioterapie adaptată
germenilor anaerobi + oxigenoterapie
hiperbară.
 Diagnostic etiologic şi tratament
• Adenopatii subacute
– Infecţii bacteriene
• Tuberculoza, mycobacterii atipice – tratament în serviciul de
pneumoftiziologie;
• Boala ghearelor de pisică – tratamentul cu macrolide sau cicline este
contestat; datorită rarităţii complicaţiilor este recomandată abţinerea
de la tratament;
• Tularemie – cicline, aminoglicozide sau cloramfenicol minimum 3
TBC
săptămâni de apirexie;
• Sifilis primar orofaringian – tratament cu penicilină în serviciul
dermatovenerologic;
• Bruceloză – tratament cu tetraciclină;
• Febra spirilară – penicilină;
• Actinomicoza cervicală – antibioterapie prelungită având ca bază
penicilina;
– Parazitoze
• Toxoplsmoza – se vindecă spontan; în caz de contaminare în Actinomicoza
cursul sarcinii răspunde la spiramycină;
• Leishmanioza viscerală ( kala-azar) – tratament cu Glucantime
sau Lomidine.
• Adenopatia în cursul infecţiei HIV

• Adenopatii inflamatorii cronice

– Boli de sistem
– Lupus eritematos diseminat
– Poliartrită reumatoidă
 Adenopatie
neinflanmatorie

Medicamentoasa
hidantoină, Reticuloze
Maligna
carbamazepină, Sarcoidoza
rifampicină,
penicilină, captopril, Boala Letterer-Siwe
metildopa Maladia Rosai-
Dorfman

Hemopatii Metastaze
maligne
Limfom
de carcinom
Hodgkin/nonhodgkin
Leucemie limfoida
cronica
 Panendoscopie

Pozitiva
Carcinom de Negativa
rino/oro/hipofaringe/esofag/
bronhopulmonar

Punctie biopsie din

adenopatie/cervicot
omie exploratorie

CT± PET-CT

Metastaza de Metastaza de Metastaza de

carcinoma carcinoma adenocarcinom
epidermoid nediferentiat/limfom Explorari
Evidare ganglionara limfadenectomie complementare
 Rolul medicului de familie
a) Diagnosticul şi tratamentul adenopatiilor inflamatorii acute
nespecifice;
b) Dirijarea cazurilor de adenopatii inflamatorii (acute specifice,
subacute, cronice), metastatice spre cabinetele de specialitate.
 Patologia glandelor salivare
Glandele parotide - glande salivare majore pereche
- regiunea preauriculară, de-a lungul ramurii
posterioare a mandibulei.
- nervul facial - lob superficial şi lob profund.
- Lobul superficial - acoperit de suprafaţa
laterală a maseterului;
- Lobul profund - între procesul mastoidian
al osului temporal şi ramura mandibulei.
- Saliva - canalul Stenon.

- Nervul glosofaringian - inervaţia

secretorie
- Vascularizatia
- ramuri din artera carotidă externă
- artera facială transversă (din
artera temporală superficială).
- vena retromandibulară către vena
jugulară internă.
- Drenajul limfatic - două reţele
limfatice - ganglionii cervicali
superficiali şi profunzi.
Glandele submandibulare (submaxilare) - glande salivare majore localizate în loja
submandibulară.
- Ductul excretor - canalul Wharton
- Inervaţia fibrelor secretorii - nervul facial.
- Vascularizatia
- Suportul arterial - arterele submentale şi sublinguale, ramuri ale arterelor linguală, si facială.
(ACE)
- Sângele venos - vena facială anterioară, care se uneşte cu vena facială posterioară formând
vena facială comună. (VJI)
- Ganglionii limfatici prevasculari şi postvasculari - localizaţi între glandă şi fascia ei.
Glandele sublinguale - cele mai mici
glande salivare majore,
- localizate în planul submucos din planşeul
anterior al cavităţii bucale,
- saliva - ductul Bartholin, care se continuă cu ductul Wharton.
- Inervatia - Fibrele secretorii din nervul facial.
- Vascularizaţia arterială şi venoasă este aceeaşi cu cea a glandelor
submandibulare.
- Drenajul limfatic se face în ganglionii submandibulari.

Glandele salivare minore (în jur de 600-1000) - situate în cavitatea

bucală, orofaringe, dar şi în buze, limbă, mucoasa palatală,
amigdale, laringele supraglotic şi sinusurile paranazale.
 Evaluarea glandelor salivare

Simptomele - puţine şi nespecifice.

- tumefacţie în regiunile glandelor,
- durere,
- xerostomie,
- modificări ale gustului,
- sialoree.
Anamneza si examenul fizic:
- Sindromul Sjögren - afecţiune autoimună la femeile la menopauză.
- Tumefacţia bilaterală a glandelor parotide produsă de virusul urlian - la copii între 4 şi
10 ani.
- Xerostomia - produsă de drogurile diuretice sau antihipertensive, postiradiere pentru un
neoplasm de cap şi gât.
- O paralizie facială asociată cu tumefacţia glandei parotide - suspiciunea unei malignităţi.
- Creşterea salivaţiei la orificiile ductale prin palparea externă a glandei - inflamaţie.
- Hemangioamele sau alte anomalii vasculare - auscultaţie.
• Sialografia - injectarea unei substanţe de contrast în
canalele glandulare - fluxul salivar pe un film
radiografic.
– suspiciunea de calcul salivar - dureri recurente şi
tumefacţia glandei postprandial.
– tumefacţia cronică glandulară (sarcoidoză, infecţii,
sialoză, sindromul Sjögren, leziuni limfoepiteliale
benigne), sialadenite recurente sau uscăciunea
gurii.
• Sialadenoscopia - fibră optică foarte subtire -
papilotomii cu laser CO2 sau sialolitectomii.
• Examinarea echografică - leziunile superficiale,
diferenţiaza leziunile chistice de cele solide, calcul
intraductal; asocierea cu efectul Doppler permite
identificarea vaselor sangvine.
• Examenul CT - cea mai utilizată, în special în cazul
tumorilor maligne, putând aprecia invazia perineurală.
• Rezonanţa magnetică este preferată de multe ori de
radiodiagnosticieni
 Patologia non-neoplazică a glandelor salivare
 Sialadenitele virale – tumefactie bilaterala, cel mai
frecvent produsă de virusul urlian (parotidita
epidemică). Alte virusuri - influenza, parainfluenza,
Coxsackie A şi B, CMV, HIV.
Simptomatologia - faza prodromală, cu febră înaltă,
mialgii, cefalee, urmată de tumefacţia glandulară, durere.
Tratamentul - nespecific, simptomatic.
Complicaţii - pancreatita, meningita aseptică, encefalita,
orhita, hipoacuzia neurosenzorială unilaterală
permanentă.
 Sialadenitele cronice nespecifice - glandele salivare
minore, glandele submandibulare şi, mai rar, parotida.
Obstrucţia ductală - cauza majoră a afectării cronice,
urmată de infecţia bacteriană cu Streptococi viridans sau
flora orală comensală.
 Patologia non-neoplazică a glandelor salivare

 Sialadenitele acute supurative - cel mai frecvent

parotida.
- stafilococ (cel mai frecvent), streptococ,
bacteroides, peptostreptococ, fusobacterii.
Simptomatologia - tumefacţie unilaterală,
eritem, împăstarea regiunii afectate, exudat
purulent la nivelul canalelor secretorii.
adenopatie regionala, ± paralizia facială.
Diagnosticul pozitiv - semnele clinice şi
examenul bacteriologic.
Tratamentul - antibiotice (antistafilococice,
metronidazol pentru anaerobi), antiinflamatoare
nesteroidiene şi sialogoge. Drenajul chirurgical
devine necesar odată cu formarea abcesului.
 Fibroza chistică - afecteaza secreţia mucoasă a glandelor exocrine, cu producţie
anormală de mucus, obstrucţia ductală şi distrugerea progresivă a glandelor. Cel mai
frecvent este implicată glanda submandibulară.

 Sialolitiaza - în 80% din cazuri la nivelul glandei submandibulare, 10% la nivelul parotidei şi
7% în sublinguală.
- calcul minor - de obicei asimptomatic. Riscul este mai mare pentru glanda submandibulară
datorită conţinutului mai mare de mucus şi vâscozităţii crescute.
Tratamentul - extragerea calculului fie prin mobilizarea lui în cavitatea bucală fie printr-o
mică incizie longitudinală la nivelul ductului.

 Sialadenitele granulomatoase pot avea următoarele cauze:

- tuberculoza
- boala ghearelor de pisică
- sifilis
- micoze profunde
- sarcoidoza
- granulomatoza Wegener
- reacţia de corp străin
- obstrucţia ductală calculoasă sau carcinomatoasă.
 Sindromul Sjögren - xerostomie cu xeroftalmie (gură
uscată +ochi uscaţi).
- descris de Sjögren - în relaţie cu artrita reumatoidă,
secundar afecţiunii autoimune. Mai recent - asocierea
cu virusul HIV.
- autoanticorpi - SS-B, factorul reumatoid şi SS-A.
- sexul femin (9-10:1) după 50-60 de ani.
- fluxul salivar scăzut - mucoasă a cavităţii bucale roşie
şi cu infecţie cu Candida albicans, stomatită angulară.

Diagnosticul - clinic, sialografie, biopsia mucoasei

labiale, testul Schirmer (determinarea secreţiei
lacrimale), determinarea autoanticorpilor, examinarea
hematologică.
Tratament: lacrimi artificiale (pentru
keratoconjunctivita sicca), terapia imunosupresoare
(corticosteroizi, cyclofosfamidă, azathioprine).
 Patologia tumorală a glandelor salivare
1. Adenoame: adenom pleomorf, adenom mioepitelial, adenomul cu
celule bazale, adenolimfomul (tumora Whartin), adenomul
oncocitic, adenomul canalicular, adenomul sebaceu, papiloamele
ductale, chistadenoamele.

2. Carcinoame: carcinomul cu celule acinare, carcinomul

mucoepidermoid, carcinomul adenoid-chistic, adenocarcinoame,
chistadenocarcinomul papilar, carcinomul cu celule scuamoase,
carcinomul cu celule mici, carcinomul nediferenţiat

3. Tumori non-epiteliale
4. Limfoame
5. Tumori secundare
6. Tumori neclasificate
7. Afecţiuni tumor-like: sialadenozele, oncocitozele, sialometaplazia
necrotizantă, leziuni limfoepiteliale benigne, chistele de glande
salivare, sialadenita cronică submandibulară (tumora Küttner),
hiperplazia limfoidă chistică din SIDA.
Adenomul pleomorf - cea mai comună tumoră de
glandă salivară,
- 80% glanda parotida
- creste încet, nedureros
- 80% în lobul parotidian superficial.
- la nivelul lobului profund - masa
orofaringiana, deplasează vălul şi amigdala,
cu modificări ale vocii, disfagie.
- Orice disfuncţie a nervului facial, durere sau
ulcerare a tegumentului - transformare
malignă.
- glandele salivare minore - adenoamele
pleomorfe la nivelul palatului, buzelor,
obrajilor, limbii sau amigdalelor palatine.
- Tratamentul – chirurgical, parotidectomie
superficială sau totală cu conservarea nervului
facial.
În cazul tumorilor la nivelul glandei
submandibulare se practică submaxilectomia.
Tumora Whartin (chistadenolimfom) - cel mai
comun adenom monomorf, a doua tumoră, ca
frecvenţă, a glandelor salivare.
- Frecvent bilaterală/multiplă, ocazional
componentă familială.
- glanda parotidă, mai frecvent la bărbaţi ≈ 60
de ani.
Clinic - tumefacţie moale, nedureroasă, polul
inferior al glandei parotide.
- Apariţia durerii = infarctizarea tumorii.
- Modificările carcinomatoase excepţionale.
Tratamentul - parotidectomie superficială/totală cu
conservarea nervului facial.

Sialadenozele - tumefacţii simetrice ale glandei

parotide, neinflamatorii, tipic asociate cu:
- alcoolism
- diabet zaharat
- alte afecţiuni endocrine
- sarcina
- drogurile simpatomimetice
- bulimia
 Tumorile maligne ale glandelor salivare

Carcinoamele glandelor salivare îşi trădează rareori malignitatea clinic,

fiind recunoscute după examenul histopatologic.
Biopsia aspirativă cu citologie şi examenul histopatologic
extemporaneu în timpul intervenţiei chirurgicale - indispensabile
pentru decizia terapeutică.
Sacrificarea nervului facial în cazul unei tumori maligne parotidiene - nu
îmbunătăţeşte supravieţuirea în cazul unei tumori cu grad crescut de
malignitate (!)
Indicatii - paralizia facială preoperatorie, constatarea intraoperatorie a
invaziei macroscopice a nervului sau depistarea pe biopsia
extemporanee a invaziei perineurale microscopice impun sacrificarea
facialului.
Carcinomul mucoepidermoid - 4,8% din totalul tumorilor de glande salivare - cel mai comun
tip de tumoră malignă de glandă salivară postiradiere.
Clinic - dificil de diferenţiat de adenoamele pleomorfe;
- 20% din carcinoamele mucoepidermoide cu grad înalt produc paralizie facială.
- Carcinoamele cu predominenta componentei mucosae - de grad redus de malignitate
(citologic benigne), mai putin agresive
- Carcinoamele cu predominenţa componentei epidermoide - mai agresive, cu potenţial de
metastazare.
Tratamentul - parotidectomie totală cu conservarea nervului facial, pentru cele cu grad redus
de malignitate. Parotidectomia totală cu sacrificarea nervului facial şi disecţie cervicală
concomitentă reprezintă soluţia teraputică pentru carcinoamele cu grad înalt de malignitate
pe biopsia extemporanee. Radioterapia singură nu este o metodă de tratament.
Carcinomul adenoid-chistic (cilindromul) 5% din tumorile
maligne de glande salivare.
- 28% din tumorile de glandă parotidă, dar se poate
întâlni şi la nivelul glandei submandibulare sau al
glandelor salivare minore.
Clinic
- durere – extensia perineurala,
- paralizia facială periferică precoce, indiferent de tipul
cribriform, tubular sau solid al tumorii;
- mod de creştere invaziv şi infiltrativ, cu extensie
perineurală (caracteristică).
- Metastazează în ganglionii regionali, în plămâni şi
ficat. Pe cale perineurală se poate extinde endocranian.
Tratament - chirurgical: se practică o chirurgie
comprehensivă ce cuprinde parotidectomia totală
radicală, sacrificarea nervului facial şi rezecţia ţesutului
înconjurător, incluzând mandibula, tuberozitatea
maxilară, procesul mastoidian al osului temporal,
conţinutul fosei infratemporale, cu margini de rezecţie în
ţesutul sănătos. Nu e radiosensibil.
Carcinoamele cu celule acinare - 2% din tumorile maligne
ale glandelor salivare, mai frecvente la femei.
Clinic - tumefacţii rotunde, bine circumscrise, care nu pot fi
diferenţiate clinic de o tumoră benignă. Ocazional sunt
dureroase şi uneori produc paralizie facială periferică.
Tratamentul - parotidectomie totală cu conservarea
nervului facial.
Adenocarcinoamele - 5% din tumorile glandelor
salivare.
- creştere rapidă, durere, fixarea la straturile
profunde şi superficiale şi ocazional ulcerarea
tegumentului suprajacent.
- 40% dintre adenocarcinoame produc paralizie
facială periferică.
- Tratamentul constă în parotidectomie totală cu
sacrificarea nervului facial.

Carcinoamele cu celule scuamoase - transformarea

metaplazică a adenoamelor pleomorfe.
- Anamnestic - tumefacţie parotidiana ce a crescut
lent timp de ani, creştere rapidă în ultima perioadă,
apariţia durerii şi a paraliziei faciale periferice;
- implicarea ganglionilor regionali este o regulă.
Tratamentul - parotidectomie totală cu sacrificarea
nervului facial şi disecţie cervicală, urmată de
radioterapie postoperatorie.