Modelul epidemiologic al factorilor care determină starea de

sănătate (Lalonde, A. Dever)

Sist. int.
complexe
Maturizare/
Biologia Mat. genetic
îmbătrânire
de recuperare
fizic
Starea de
social Mediul Sistemul de curativ
sănătate
sănătate

psihologic
preventiv
Riscuri Comportamente Riscuri în
profesionale timpul liber

Modele de
consum
Disciplina Sănătate Publică și
Management, Facultatea de 2
Piramida dovezilor

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

3
Medicină,UMF "Carol Davila"
 Niveluri de intervenţie –
tipuri de prevenție
• Prevenția primordială Prevenţie primordială
(modificarea distribuției
factorilor de risc în populație) Factori de risc
Prevenţie prim a r ă

• Prevenția primară (evitarea Boală

apariției bolii la nivel de individ)
Prevenţie secundară

• Prevenția secundară (dg. Complicaţii

precoce pt.evitarea cursului *

nefavorabil şi consecințelor bolii)

P r e v e n ţ i e t e r ţ i a r ă

Deteriorarea calităţii vieţii

• Prevenția terțiară (reinserția D e c e s

socio- profesională)

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de 4

Medicină,UMF "Carol Davila"
 Prevenţia primordială

• impiedică apariţia şi stabilirea unor modele sociale/economice/culturale de

viaţă, despre care se ştie că pot contribui la creşterea riscului de boală (poluare
atm, efect de sera, fumat).
• Se modifică distribuţia factorilor de risc în populaţie.
• Reglementari stricte din partea guvernelor/statului; acţiune intersectorială la
nivel instituţional înalt
• Exemple:
• politici de control al consumului de tutun (accize, vanzare)
• politici nutritionale (agricultura, industria alim, importul alim)

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

5
Medicină, UMF "Carol Davla"
 Prevenţia primară

Scăderea incidenţei bolii prin măsuri destinate persoanei sănătoase.

Sunt măsuri de intervenţie adresate scăderii expunerii la risc sau
scăderii contactului cu factorii de risc: detectarea, evitarea,
descurajarea, prevenirea expunerii la cauze de boală-factori de risc.
Exemple:
• utilizarea prezervativului pt prevenția HIV, campanii de informare-educare a
populaţiei despre modalităţile de transmitere a infecției HIV
• utilizarea instrumentarului medical de unică folosinţă
• utilizarea centurii de siguranţă
• vaccinarea, profilaxia în cazul călătoriilor în zone cu potenţial infecţios,
chimioprofilaxia.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

6
Medicină, UMF "Carol Davla"
 Prevenţia secundară

• Depistarea precoce a bolii, pentru a preveni instalarea complicaţiilor

• Efect: reducerea prevalenţei, prin scăderea duratei bolii si grăbirea vindecării
(P=IxD)
• Imp: depistarea in faza preclinică - posibil dacă există faza preclinică, e ușor de
identificat și e posibil de tratat.
• Ex: Screening pt K cervical, screening neonatal pentru fenilcetonurie, diagnostic
precoce TB, screening pentru pierderea auzului la vârstnici.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

7
Medicină, UMF "Carol Davla"
 Prevenţia terţiară

• Prevenţia terţiară se face după ce o boală a apărut deja.

• Reduce evoluţia şi complicaţiile unei boli (incapacitate, handicap,sechele)
• Presupune principii precum: re-stabilizarea, re-antrenare, re-motivare, re-
socializare, re-integrare.
• Promovează adaptarea pacientilor la condiţia unei boli incurabile
• Uneori e dificil de separat de tratamentul propriu-zis al bolii.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

8
Medicină, UMF "Carol Davla"
 Indicatori de măsurare a
stării de sănătate
A. Indicatori de nivel sau de rezultat
• Demografici (natalitate, fertilitate, mortalitate): de frecvență sau
riscuri (probabilități)

• De morbiditate (clasici, de gravitate – scoruri, consecințe ale

bolii-deficiență, incapacitate, handicap, combinații);
• Incidența = nr. cazurilor noi de boală (caz nou de boală =
cazul de boală luat în evidență pt.prima oară)
• Prevalența = nr. cazurilor noi și vechi de boală.

• Globali ai sănătății – bazați pe incapacitate funcțională sau pe

percepția sănătății/bolii.
Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de
9
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Indicatori de măsurare a
stării de sănătate
B. Indicatori de factori (determinanți)
•Comportamentali
• Prevalența fumătorilor,
• Consumul de alcool – Litri alcool pur/cap locuitor/an.
•Biologici
• Număr anomalii cromozomiale,
• Număr mutații genetice.
•De mediu fizic/social/profesional
• Concentrația noxe/pulberi / cm cub,
• Concentrația de microroganisme/ml apă,
• Rata de sărăcie,
• Rata criminalității,
• Km autostradă /1 milion locuitori.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

10
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Indicatori de măsurare a
stării de sănătate
C. Indicatori complecși

• Povara globală a bolii / Global Burden of Disease =

indicator complex care măsoară numărul de ani
pierduți prin deces prematur (YLL) și numărul de ani
pierduți din cauza timpului trăit într-o stare inferioară
sănătății depline (YLD) pentru câteva sute de boli /
factori de risc.

• DALY = YLL + YLD

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

11
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Factori care influenţează fertilitatea- I

• Factori demografici:
• Factori sociali:
- Structura populaţiei, în special a
populaţiei feminine, - Prelungirea şcolarizării,
- Distribuţia: pe gen, pe grupe de - Gradul de angajare al femeilor în
vârstă, activităţile socio-economice,
- Nupţialitatea şi divorţialitatea. - Apartenenţa la o anumită categorie
socială.
• Factori medico-biologici:
- Sterilitatea feminină/masculină,
- Patologia genitală,
- Igiena sexuală.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

12
Medicină,UMF "Carol Davila"
Factori care influenţează fertilitatea - II
• Migraţia populaţiei
• Factori legislativi
- Prevederile Codului muncii şi Codului familiei,
- Sistemul de alocaţii pentru copii,
- Programe de protecţie materno-infantilă,
- Politica de planificare familială.
• Factori subiectivi: incluşi în noţiunea de planificare familială
(atitudinea conştientă a cuplului faţă de reproducerea sa)
- Nr. de copii doriţi, realizaţi,
- Metode şi mijloace contraceptive.
• Factori local-tradiţionali: obiceiuri locale, religie.
Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de
13
Medicină,UMF "Carol Davila"
Factori principali ai scăderii fertilităţii

• Emanciparea femeii,
• Creşterea duratei şi a nivelului educaţional,
• Scăderea influenţelor normelor culturale,
• Costul copilului,
• Reducerea funcţiei economice a copilului,
• Apariţia mijloacelor contraceptive moderne,
• Factori economici: degradarea nivelului de trai, şomajul,
stresul.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

14
Medicină,UMF "Carol Davila"
 Tipuri de piramidă a vârstelor
I. Triunghi - cu baza largă şi un vârf ascuţit,
caracteristică pentru populaţiile tinere;
II. Clopot/“stog” - populaţii cu o fertilitate
ridicată şi un proces de îmbătrânire mediu;
III. “Urnă” - populaţiile cu fertilitate scăzută şi
cu un proces de îmbătrânire accentuat;
IV. “Treflă” - populaţie îmbătrânită care
cunoaşte în ultima perioadă o puternică
întinerire ca urmare a creşterii fertilităţii.
12

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

15
Medicină, UMF "Carol Davla"
 Tipuri de morbiditate (1)
Clasic sunt descrise următoarele tipuri de morbiditate:
• Reală – totalitatea cazurilor de boală existente la nivelul unei
comunităţi.
• Diagnosticabilă – cazurile diagnosticabile cu probele care
există în prezent.
• Auto-percepută (resimţită) – reflectă starea de sănătate
percepută de individ.
• Obiectivă – este cea măsurabilă prin anchete epidemiologice
sistematice utilizând instrumente de măsură standardizate.
De multe ori, la nivelul individului sunt posibile asocieri de
mai multe boli, fenomen numit comorbiditate.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

16
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Factori care influențează incidența
• Modificarea stilului de viață
• Modificarea virulenței factorilor incriminați în producerea bolii
• Apariția unor noi determinanți ai bolii
• Eficacitatea intervențiilor de prevenire
• Evoluția temporală a bolii
• Apariția unor noi metode de diagnostic
• Modificări în structura pe grupe de vârstă a populației
• Modificări în clasificarea bolilor
• Migrația.
Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de
17
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Factorii care influențează prevalența

• Scurtarea duratei bolii

• Apariția de cazuri noi de boală • Reducerea incidenţei
• Creșterea efectelor terapeutice
• Creșterea ratei de
dar fără vindecare
• Durata mare a bolii vindecare a cazurilor
• Îmbunătățirea facilităților de • Rata înaltă a fatalităţii
diagnostic asociate bolii
• Îmbătrânirea populației • Emigrarea cazurilor.
• Creșterea duratei medii a vieții
• Imigrarea bolnavilor
• Emigrarea persoanelor
sănătoase.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

18
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Morbiditate - în funcție de consecințe
• Reflectă doar îmbolnăvirile care au produs incapacitate de diverse tipuri şi
gravităţi. Astfel aceasta poate fi:

Morbiditate cu incapacitate temporară de muncă (ITM) .

• Sursa informaţiilor o constituie certificatul de concediu medical iar
unitatea de observare este certificatul medical iniţial

Morbiditate cu invaliditate – se referă la bolile grave care produc afectarea

severă şi nereversibilă a capacităţilor funcţionale ale individului.
• Sursa de informaţii o constituie decizia de pensionare pe caz de boală.

Morbiditate spitalizată - frecvenţa îmbolnǎvirilor care determinǎ spitalizarea

bolnavilor
• Sursa de informaţii o constituie raportarea spitalelor (diagnosticul principal
la externare).

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

19
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Definiții
 Epidemia – apariția unei boli într-un teritoriu cu o frecvență
superioară frecvenței așteptate
Nr. de cazuri care indică prezența unei epidemii variază în funcție de:
 natura agentului infecțios,
 mărimea populației receptive,
 existența unor expuneri anterioare,
 timpul și locul apariției expunerii.

 Endemia – boala care este de obicei prezentă într-o regiune sau

la o populație, cu o incidență relativ mare comparativ cu alte
populații (ex. malaria).

 Pandemia – o epidemie care cuprinde un teritoriu mai larg (cel

puțin 2 continente).

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

20
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Tipuri de studii descriptive in medicina clinica
1. Raport de caz (studiu de caz)

• Cel mai comun studiu descriptiv

• descrierea detaliată a unei caracteristici clinice sau rezultat observat de
unul sau mai multi clinicieni pe un pacient (maxim 4)

• Scop: raportarea observatiilor neașteptate sau neobișnuite.

• Metodologie:
• Colectarea retrospectivă a datelor - de la consemnarea
evenimentului neașteptat/neobișnuit - ex efect secundar
medicamente

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

21
Medicină, UMF "Carol Davila"
Raport de caz

Avantaje
• Nu exista grup de control
• Poate constitui prima etapa de
recunoastere a unei boli noi/FR
• Usor de realizat - 1/3 din
articolele medicale
Dezavantaje
• Numar foarte redus de subiecti – nu
se pot realiza grafice, tabele, analize
statistice
• Depind de capacitatea de observare,
de experienta si de interesul
cercetatorului

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

22
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Tipuri de studii descriptive in medicina clinica
2. Serii de cazuri

• Raport obiectiv privind caracterstici clinice sau efecte consemnate la un grup de

indivizi cu acelaşi diagnostic
• 5-15 cazuri
• Metodologie: colectare retrospectiva a datelor
• Avantaje:
• se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a genera ipoteze şi a se
descrie noi sindroame
• ex: hepatita, SIDA, boala Hodgkin

• Limite:
• Nu se poate testa pentru asociere statistică, deoarece nu există un grup de
comparaţie,
• Depind de capacitatea de observare, de experienta si de interesul
cercetatorului
• Nu se pot prelucra statistic, nu se pot construi grafice
Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de
23
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Tipuri de studii descriptive în sanatatea publica
1. Anchete de prevalență (cross-sectional)
Studii transversale care măsoară simultan rezultatul şi expunerea, într-o
populaţie bine definite (eșantion din populatie)

Avantaje:
• implică întrega populaţie, şi nu numai pe cei care caută îngrijire medicală
• indicate pentru identificarea prevalenței bolilor frecvente (artroză, HTA,alergii
etc.)
• Rezultatele - programe de sanatate
• permit formularea de ipoteze epidemiologice ce urmeaza sa fie testate in studii
analitice/experimentale

Limite:
• nu se poate determina dacă expunerea a precedat rezultatul
• se determina prevalenţa şi nu incidenţa; ca urmare, rezultatele vor fi
influenţate de factorii de supravieţuire

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

24
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Tipuri de studii descriptive in sanatatea publica
2. Studii ecologice (de corelaţie)
• Folosesc date deja colectate, raportate prin sistemele
informationale de rutina si care reprezintă masurari ale unor
caracteristici comportamentale din populaţia generală in relatie cu
unii factori de interes (vârsta, timpul, utilizarea serviciilor, expuneri,
decese, internari etc.)
• AVANTAJE:
 pot genera ipoteze pentru studii analitice
 Scutesc etapa de culegere a datelor (date disponibile din raportari de rutina)
 pot ţinti anumite perioade de timp sau regiuni geografice pentru studii viitoare
LIMITE:
 datele fiind pentru grupuri, nu pot fi legate rezultatul şi expunerea la indivizi
 nu se pot controla pentru factori de confuzie potenţiali
 datele sunt expuneri medii şi nu expuneri individuale - nu se poate determina
o relaţie doză-răspuns

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

25
Medicină, UMF "Carol Davila"
ANCHETELE DESCRIPTIVE
Avantaje Dezavantaje
• Relativ ieftine şi rapide faţă de • Nu permit masurarea /
anchetele analitice estimarea fortei asociatiei
epidemiologice
• Permit formularea unor ipoteze

• Descriu:
- cine se îmbolnăveşte
- unde ratele sunt mai înalte
- cand apare boala: caracteristici
temporale ale bolii (sezonalitate,
tendinţe seculare)

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

26
Medicină, UMF "Carol Davila"
Ancheta de cohortă
Avantaje
• calitate mare - in momentul proiectării rezultatele nu sunt
cunoscute, apar după act FR;
• permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil;
• se pot măsura toate efectele generate de un FR;
Limite:
• de ordin logistic – greu de proiectat, de condus, expertiza.
• de ordin administrativ - populatii largi, costuri mari.
• perioada lungă de urmarire.
• subtierea loturilor.
• nu se pot repeta pe aceleasi loturi.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

27
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Anchetele caz-control

• Sunt cele mai frecvente studii epidemiologice analitice

• sunt singura modalitate practică de a identifica factorii de
risc pentru bolile rare (prevalența în populație <10%)
• se potrivesc cel mai bine bolilor care necesită îngrijiri
medicale (ex. cancer, fractură de şold etc.)
• Permit studiul asocierii dintre mai mulți factori de risc și
boală - boli cronice

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

28
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Ancheta caz control
Avantaje Limite

• realizare mai facilă comparativ cu cohorta; • nu permit o estimare directă a riscurilor / fortei de
asociație epidemiologice (ci o estimare indirecta a
• ieftine;
OR);
• realizare mai rapidă;
• pot induce distorsiuni de selectie, de informatie,
• frecvent lotul test este alcătuit din cazuri clinice de confuzie;
(bolnavi internati in spital, deci acces facil pentru
• alegerea grupului control care este foarte
investigator);
importanta creeaza deseori probleme.
• indicate pentru boli rare si/sau boli cu perioada de
latenta mare.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

29
Medicină, UMF "Carol Davila"
Anchetele intervenţionale
• Definitie - Studii de cohorta (FR - B) in care cercetatorul manipuleaza
factorul studiat si observa efectul asupra criteriului de rationament

• Sunt singurele anchete în măsură să dovedească relația cauzală sau

eficacitatea unor tratamente, intervenții, decizii diagnostice și
organizatorice

• Probează practic, o ipoteză elaborată în cadrul anchetelor descriptive şi

verificată analitic

• Dovada experimentală- ultimul dintre criteriile de plauzibilitate Hill-

Evans

• Considerente etice

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

30
Medicină, UMF "Carol Davila"
1. Studii clinice randomizate
• Experimentale (quasiexperimentale)
• esenţiale pentru dezvoltarea de noi tratamente
• proiectate in vederea evaluarii unui tratament pe om, prin compararea
rezultatelor obtinute pe un grup test, care primeste tratamentul respectiv
cu rezultatele dintr-un grup martor, comparabil, care primeste placebo
• ambele grupuri sunt incluse in studiu, tratate si urmarite de-a lungul
aceleiasi perioade de timp

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

31
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Fazele studiului clinic pe om
• Studiile de faza I se efectuează pe un număr mic de subiecţi şi au
drept scop precizarea siguranţei şi toleranţei (sunt serii de cazuri
clinice-descriptive)
• Studiile de faza II precizează eficacitatea optimală a tratamentului
(descriptive)
• Studiile de fază III stabilesc eficacitatea tratamentului, cel mai
frecvent prin teste terapeutice comparative, ideal randomizate
(clinical trials; experimentale)
• Studiile de faza IV, după comercializarea produsului (post-
marketing), au drept scop precizarea eventualelor indicaţii noi şi a
efectelor nedorite, nedecelate în decursul etapelor precedente
(descriptive; analitice-cohorte).

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

32
Medicină, UMF "Carol Davila"
Anchetele intervenționale -
avantaje

• Principalul mod de a dovedi asociația

epidemiologica
• Sunt de tip longitudinal
• Acuratețe - relativă

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

33
Medicină, UMF "Carol Davila"
Anchetele intervenționale - dezavantaje
• greu de generalizat rezultatele
• obiectivele – fezabile pe grupuri mici, atipice – concl nu pot fi generalizate
• disponibilitatea de participare la studiu
• considerente etice
• afectarea rezultatelor de asteptarile cercetatorului
• complexe, costisitoare

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

34
Medicină, UMF "Carol Davila"
Principiile conducerii formulate de
Fayol (I):

• Diviziunea muncii
• Autoritatea şi responsabilitatea
• Disciplina
• Unitatea de comandă
• Unitatea de direcţie
• Subordonarea interesului personal celui
general
• Remunerarea
Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de
35
Medicină, UMF "Carol Davla"
Principiile conducerii formulate de
Fayol (II)

• Centralizarea
• Lanţul scalar
• Ordinea
• Echitatea
• Stabilitatea ocupării postului
• Iniţiativa
• Spiritul de ”corp”

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

36
Medicină, UMF "Carol Davla"
Funcţii manageriale

1. Planificarea
2. Organizarea
3. Funcţia de personal (Coordonarea)
4. Conducerea (Comanda)
5. Controlul

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

37
Medicină, UMF "Carol Davla"
 Stiluri de conducere
• Autoritar - managerul ia decizia și o anunţă
Utilizarea angajaţilor
autorității
manageriale • Consultativ - managerul prezintă deciziile
și invită la discuţii
• Participativ - managerul prezintă
problemele, ascultă sugestiile și ia deciziile
• Democratic - managerul defineşte limitele
și cere grupului să ia deciziile
• Laissez-faire - managerul permite
Gradul de angajaţilor să acţioneze în anumite limite
libertate
a angajaților

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

38
Medicină, UMF "Carol Davla"
Factori determinanți ai stării de sănătate care
contribuie la inegalități în starea de sănătate:

– Condiții de locuit-agenți biologici, chimici indoor

– Nivelul de educație
– Nivelul veniturilor
– Transportul
– Accesul la alimente sănătoase
– Statutul privind angajarea
– Genul (discriminarea)
– Vârsta (discriminarea)
– Normele și valorile societății
– Așezarea geografică.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

39
Medicină, UMF "Carol Davla"
 Marginalizarea, discriminarea şi stigmatizarea

Marginalizarea - accesul limitat la anumite drepturi şi servicii

sociale în comparaţie cu restul populaţiei
Marginalizarea socială se definește prin poziția socială
periferică, de izolare a indivizilor sau grupurilor cu acces limitat
la resursele economice, politice, educaționale și
comunicaționale ale colectivității; ea se manifestă prin absența
unui minimum de condiții sociale de viață.

Discriminarea în funcţie de sex, vârstă, situaţie materială,

număr de copii, apartenenţa la o anumită etnie sau comunitate
religioasă

Stigmatizarea este etichetarea sau semnul care indică o

însuşire sau o particularitate jenantă, reprobabilă a unui individ
în grupul populaţional din care acesta face parte.
Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de
40
Medicină, UMF "Carol Davla"
 Criteriile de alegere a bolilor care să facă
obiectul unui screening
1. Boala să constituie o problemă de sănătate (prevalenţă mare, gravitate mare
prin consecinţele sale medicale şi sociale: evoluţie fatală, absenteism,
invaliditate).
2. Boala să fie decelabilă în etapa de latenţă sau în formele sale de debut
asimptomatic.
3. Să existe probe/teste capabile să deceleze boala.
4. Testul de screening să fie acceptabil dpdv al populaţiei.
5. Istoria naturală a bolii să fie cunoscută şi înţeleasă.
6. Să existe facilităţi (servicii) disponibile pentru cei depistaţi bolnavi
7. Tratamentul să fie acceptat de bolnavi.
8. Boala şi strategia de tratament şi supraveghere să fie agreate de autoritățile
sanitare.
9. Costul acţiunii să nu fie exagerat de mare.
10. Înţelegerea de către medic sau echipa de medici a faptului că depistarea este
numai începutul procesului de diagnosticare, tratare, urmărire a bolii.

Disciplina Sănătate Publică și

Management, Facultatea de Medicină, 41
UMF "Carol Davila"
 Calităţile probelor/testelor de screening

1. să nu facă rău;
2. să poată fi aplicate rapid;
3. să aibă cost redus;
4. să fie simple;
5. să fie acceptate de către populaţie;
6. să aibă o validitate corespunzătoare;
7. să aibă o reproductibilitate bună;
8. să aibă fiabilitate;
9. să aibă randament mare;
10. să aibă o valoare predictivă bună.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

42
Medicină, UMF "Carol Davila"
1. MEDICI
1.1. Plata ”per capita”

• Modalitate de plată către o organizație a unei sume fixe,

pentru un interval de timp, pentru fiecare persoană înscrisă pe
lista unui medic (persoană care poate accesa acea organizație
în caz de nevoie și devine pacient).

• Suma nu variază cu numărul de servicii furnizate

• Suma poate varia în funcție de anumite caracteristici (vârstă,
gen)

• Utilizare: medici de familie.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

43
Medicină, UMF "Carol Davila"
 1.1. Plata ”per capita”
Avantaje
• asigură acoperirea
populației cu servicii
medicale primare,
• Nu stimulează supraoferta
de servicii,
• Incurajează eficiența de
alocare a resurselor.
Dezavantaje
• furnizorul suportă riscurile
financiare,
• tendința de a le minimiza
(medicii înscriu preferențial
persoane sănătoase - cream
skimming și scade accesibilitatea
celor bolnavi),
• tendința de a furniza un număr
prea redus de servicii.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

44
Medicină, UMF "Carol Davila"
1. MEDICI
1.2. Plata per serviciu

• Furnizorul primește o plată / tarif de fiecare dată când

oferă un serviciu rambursabil,
• poate fi utilizată pentru a plăti organizații sau pentru a
remunera personalul,
• se face după efectuarea serviciului,
• depinde direct de numărul de servicii furnizate,
• utilizare: asistența de specialitate în ambulator, pentru
unele servicii în spitale, pentru unele servicii în
medicina primară.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

45
Medicină, UMF "Carol Davila"
1.2. Plata per serviciu - avantaje

• furnizorul este plătit proporțional cu serviciile prestate,

• oferă stimulente economice pentru a efectua cât mai
multe servicii (medic/pacient),
• e singura formă de plată în care furnizorii nu au nici un
motiv să selecteze pacienții sănătoși, ci chiar dimpotrivă,
• încurajează eficiența tehnică (minimizarea costurilor
resurselor utilizate )
• riscul financiar aparține în intregime plătitorului.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

46
Medicină, UMF "Carol Davila"
1.2. Plata per serviciu - dezavantaje

• Există tendința de a efectua cât mai multe servicii

(medic/pacient),
• compromite eficiența alocativă,
• pierde teren în toate sistemele de îngrijiri,
• asiguratorii preiau tariful stabilit de furnizori,
• sistemul de puncte per serviciu - comisii de experți –
puțin obiectiv.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

47
Medicină, UMF "Carol Davila"
1. MEDICI
1.3. Salariul
• Acordarea unei sume fixe indiferent de activitatea prestată,
fără a depinde de calitatea și cantitatea serviciilor furnizate.

Dezavantaje:
•nu oferă stimulente pentru a crește
Avantaje:
activitatea sau calitatea,
• certitudine,
•nu încurajează eficiența,
• predictibilitate.
•medicul poate fi constrâns să trateze un
număr mare de pacienți.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

48
Medicină, UMF "Carol Davila"
 2. SPITAL
2.1. Bugetul global

• Organizația primește un buget stabilit în avans, pentru o

perioadă definită de timp.
• Criterii potențiale:
istorice, număr servicii furnizate, număr și tip de episoade de
îngrijiri,
prospective, populatie deservită, patologia generală, etc.
• Utilizare: unele segmente din spital (UPU, cercetare,
medici rezidenți)

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

49
Medicină, UMF "Carol Davila"
 2.1. Bugetul global

Avantaje:
• Eficient în limitarea costurilor
(când este stabilit în avans),
• Oferă organizației libertate
considerabilă în utilizarea
fondurilor, dar limitată când
bugetul este constituit din linii
de cheltuieli.
Dezavantaje:
•asigură controlul costurilor, dar nu stabilește
o legatură directă între volumul de activitate și
plata furnizorului,
•furnizorul preia riscurile (numărul de
internări, de servicii, costul fiecărui serviciu,
durata de spitalizare), fiind stimulat să le
reducă, în detrimentul calității,
•scade eficiența și performanța managerială -
bugetul pe linii de cheltuieli restricționează
capacitatea organizației de a aloca fonduri între
diferite resurse.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

50
Medicină, UMF "Carol Davila"
2. SPITAL
2.2. Plata pe zi de spitalizare

• Furnizorul primește o sumă fixă pentru fiecare zi de

spitalizare, care acoperă toate serviciile,
• utilizare: în unitățile sanitare cu paturi,
• adesea combinată cu plăți adiacente:
plăți suplimentare pentru îngrijiri scumpe,
onorarii pentru medici,
plăți pentru medicamente.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

51
Medicină, UMF "Carol Davila"
 2.2. Plata pe zi de spitalizare

Dezavantaje:
• nu stimulează reducerea duratei de
Avantaje: spitalizare,
•simplă • rata de utilizare a paturilor -
supradimensionarea spitalelor,
•induce tendința de
scadere a numărului de • nu stimulează analiza costurilor și o
servicii pe caz. bună contabilitate,
• nu face distincție între grade de
severitate,
• riscul financiar - preluat de furnizor.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

52
Medicină, UMF "Carol Davila"
2. SPITAL
2.3. Plata pe caz rezolvat (DRG)

• Furnizorul primește o plată fixă, stabilită în prealabil, de fiecare

dată când tratează un pacient dintr-un anumit grup de
diagnostic,

• utilizată pentru alocarea de fonduri către organizații (spitale),

• plata pentru fiecare categorie de diagnostic este prestabilită și

nu variază cu serviciile furnizate individului.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

53
Medicină, UMF "Carol Davila"
Premisele finanțării prin DRG

• Clasificarea tuturor pacienților externați în grupe

DRG (Diagnostic Related Groups).

• Stabilirea de tarife pentru fiecare grupă DRG - se

pot calcula local sau se importă și se ajustează
local.

• Bugetul asistenței spitalicești.

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

54
Medicină, UMF "Carol Davila"
 2.3. Plata pe caz rezolvat (DRG)
Avantaje

• Incurajează eficiența tehnică (furnizorul reține

diferența dintre costul real al tratamentului si plata
per caz),
• tinde să minimizeze costurile totale/diagnostic,
• permite înțelegerea și controlul costurilor spitalicești,
• reflectă mai bine modul în care sunt cheltuiți banii
(banii urmează pacientul).

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

55
Medicină, UMF "Carol Davila"
 2.3. Plata pe caz rezolvat
Dezavantaje
• Costul DRG – este unul mediu,
• Pentru fiecare caz furnizorul suportă riscuri asociate cu
costurile tratamentului,
• Cream skimming - oferă stimulente pentru a trata doar anumiți
pacienți/cazuri puțin severe - încurajează trimiterea cazurilor grave spre alți
furnizori.
• Induce tendința de a crește numărul de pacienți tratați
(reinternarea; internarea cazurilor cu gravitate redusă)
• Manipularea diagnosticelor (clasificare pentru a maximiza
rambursarea)
• Transferul costurilor (prea puține servicii furnizate / tratament
insuficient).

Disciplina Sănătate Publică și Management, Facultatea de

56
Medicină, UMF "Carol Davila"
 Analiza cost-eficacitate (CEA)

• Intervenții/programe cu costuri diferite şi consecinţe

diferite;
• costurile sunt exprimate în unități monetare;
• costurile sunt corelate cu un singur tip de efect;
• rezultatele sunt exprimate în unităţi naturale – ex.
număr ani de viață câștigați, unități de scor privind
funcționalitatea, etc.;
• Dacă există mai multe efecte – se aplică analiza cost-
consecințe (sub-tip de CEA).

Disciplina Sănătate Publică și

Management, Facultatea de Medicină, 57
UMF "Carol Davila"
 Analiza de minimizare a costurilor

• Costurile sunt exprimate în unități monetare;

• Consecinţele aplicării intervențiilor sunt similare (în realitate rareori sunt
identice);
• Evaluarea economică identifică alternativa cu cele mai mici costuri, la rezultate
similare.
Exemple:
- Colecistectomia - tehnica chirurgicală laparoscopică
vs. Intervenția cu robotul DaVinci;
- tratamentul cu un medicament original vs. Generic.

Disciplina Sănătate Publică și

Management, Facultatea de Medicină, 58
UMF "Carol Davila"
 Analiza cost-eficacitate (CEA)

• Intervenții/programe cu costuri diferite şi consecinţe

diferite;
• costurile sunt exprimate în unități monetare;
• costurile sunt corelate cu un singur tip de efect;
• rezultatele sunt exprimate în unităţi naturale – ex.
număr ani de viață câștigați, unități de scor privind
funcționalitatea, etc.;
• Dacă există mai multe efecte – se aplică analiza cost-
consecințe (sub-tip de CEA).

Disciplina Sănătate Publică și

Management, Facultatea de Medicină, 59
UMF "Carol Davila"
 Analiza cost-beneficiu (CBA)
• Se utilizează pentru programe/intervenții cu consecinţe diferite,
care se exprimă în unități de măsură diferite sau în mod diferit
și sunt dificil de comparat;
• Atât costurile cât și beneficiile sunt exprimate în unități
monetare.
• Permite compararea unor intervenții cu rezultate care altfel nu
ar putea fi comparate.
Ex.: Program de screening al Bolilor Cardio-Vasculare pt.
evitarea deceselor premature vs. Program de vaccinare
antigripală pt. evitarea îmbolnăvirilor cu incapacitate de
de muncă și absenteism.

Disciplina Sănătate Publică și

Management, Facultatea de Medicină, 60
UMF "Carol Davila"
 Analiza cost-utilitate (CUA)

• Analiza cost-utilitate ia în considerare impactul interventiilor asupra

calității vieţii, atunci când compară costuri şi consecinţe.
• Costurile sunt exprimate în unități monetare;
• Rezultatele sunt măsurate în unități de utilitate - QALY (quality
adjusted life-years) sau DALY (disability adjusted life-years);
• Permite compararea unor intervenții diferite, care altfel nu ar putea fi
comparate.

Disciplina Sănătate Publică și

Management, Facultatea de Medicină, 61
UMF "Carol Davila"
 Ce presupune ETM? (I)
Evaluarea Tehnologiilor Medicale presupune trei componente:
1. Evaluarea Clinică
2. Evaluarea Economică
3. Evaluarea Impactului
În procesul de evaluare se ține cont de:
1.Perspectiva din care se face evaluarea – a plătitorului, a sistemului
de sănătate, a societății în general;
2.Context – liniile strategice și prioritățile stabilite la nivelul
sistemului de sănătate, al societății și prioritățile perioadei.

Disciplina Sănătate Publică și

Management, Facultatea de Medicină, 62
UMF "Carol Davila"
 Ce presupune ETM? (II)
 Evaluarea Clinică - analiza sistematică a dovezilor existente (revizie sitematică a literaturii, meta-analize):

- proprietățile, caracteristicile tehnice

- eficacitate clinică şi siguranţă;
- eficacitatea în viaţa reală !!!
- analiza comparativă a beneficiilor utilizării a două sau mai multe tehnologii
 Evaluarea Economică - analiza financiară şi economică a utilizării intervenției

- analiză financiară – analiza costurilor intervenției;

- analiza economică – analiza comparativă a costurilor şi beneficiilor utilizarii

- impactul asupra bugetului

Medicamente: Studii de Farmacoeconomie
 Evaluarea impactului - Studiile de impact asupra :
- sistemului / furnizorilor de servicii medicale
- practicii medicale
- calităţii vieţii pacienţilor în relaţie cu starea de sănătate
- profilului bolilor (morbidităţii, mortalităţii, etc.)
- societăţii în general. Disciplina Sănătate Publică și
Management, Facultatea de Medicină, 63
UMF "Carol Davila"
Mortalitate infantila
LP