Tehnica de identificare a ganglionului santinelă la pacienții cu melanom cutanat într-o

clinică privată din București

F. Bobirca, C. Coltoiu, C. Jauca, T. Tebeica, A. Pumnea, M.Leventer

Rezumat

Introducere: Acuratețea stadializării, alături de reproductibiltatea cartografierii limfatice

intraoperatorii și a biopsiei de ganglion santinelă la pacienții cu melanom s-au bucurat de o
validare unanimă în ultimul deceniu. Această tehnică permite depistarea micrometastazelor
ganglionare cu ajutorul metodelor imunohistochimice. Studiul de față este menit a prezenta
experiența clinicii „Dr.Leventer Centre” în ceea ce privește protocolul de identificare și de
biopsie a ganglionului santinelă.

Metodă: A fost derulată o analiză retrospectivă în perioada martie-decembrie 2019 ce a cuprins

39 de pacienți cu melanom cutanat la care s-au practicat detectarea și biopsia excizională a
ganglionului santinelă. Intervenția s-a desfășurat cu ajutorul metodei duble, folosind un colorant
vital și un trasor radioactiv. Au fost extrase informații demografice, precum și date referitoare la
localizarea tumorilor primare, la histologia tumorală și la nivelul de radioactivitate.

Rezultate: Grosimea Breslow medie a melanoamelor cutanate primare a fost de 2.45mm. În

cazul tuturor celor 39 de pacienți a fost identificat cel puțin un ganglion santinelă. Dintre aceștia,
9 (23%) au prezentat minim un ganglion metastatic. Numărul mediu de ganglioni santinelă
excizați per pacient a fost de 1.5.

Concluzii: Cartografierea limfatică și biopsia de ganglion santinelă necesită integrarea unei

echipe multidisciplinare sofisticate alcătuite din specialiști de medicină nucleară, chirurgie și de
anatomie patologică. În această manieră sunt asigurate atat o stadializare corectă a pacientului cu
melanom, cat și accesul acestuia la terapiile adjuvante inovative, îmbunătățind astfel considerabil
prognosticul.
Introducere

Afectarea ganglionară reprezintă cel mai important factor de prognostic în ceea ce privește
supraviețuirea și rata de recidivă în randul pacienților cu melanom. Prezența metastazelor
ganglionare reduce supraviețuirea la 5 ani cu 40-50%. Invazia ganglionarã este cu atât mai
frecventã cu cât stadiul bolii este mai avansat. În majoritatea cazurilor putin avansate,
limfadenectomia completã nu este necesară, neexistând extensie a bolii la acest nivel. Examenul
histopatologic este singurul care permite identificarea unor eventuale metastaze ganglionare
atunci cand examenul clinic si imagistic sunt negative.

Depistarea ganglionului santinelă rămane singura modalitate cunoscută pană la momentul actual
de a evita o limfadenectomie regională inutilă.(1)

Herbert L. Snow a fost cel care a postulat pentru prima dată îndepărtarea ganglionilor regionali
prin limfadenectomie electivă în anul 1892, indiferent de prezența sau nu a adenopatiilor
palpabile, cu scopul de a încetini progresia. (2) Eficacitatea acestei metode a fost, însă, îndelung
dezbatută. Numeroase studii randomizate prospective au dovedit faptul că limfadenectomia
electivă nu aduce niciun beneficiu în melanomul cutanat (3-5). În pofida acestor rezultate, o
analiză de subgrupuri din cadrul studiului condus de Balch et al. a indicat o creștere a
supraviețuirii în randul anumitor categorii, de pildă cei cu varste de sub 60 ani, cu un indice
Breslow între 1 si 2 mm sau cu tumori neulcerate. (6)

Principalul inconvenient al limfadenectomiei elective este reprezentat de faptul că se anticipează

că doar aproximativ 20% dintre pacienții cu melanom cutanat de grosime medie prezintă
metastaze ganglionare, în timp ce 80% dintre aceștia sunt expuși morbidității asociate
intervenției, fără niciun beneficiu terapeutic concret.(7)

Conceptul de ganglion santinelă în melanom a fost introdus de către Morton la inceputul anilor
1990 și este definit ca fiind primul ganglion limfatic regional în care drenează lichidul limfatic
din tumora primară. În consecință, acesta funcționează ca o “santinelă “ pentru stațiile
ganglionare metastatice secundare, fiind primul afectat în caz de diseminare tumorală regională.

Biopsia ganglionului santinelă joacă un rol diagnostic primordial în melanom, contribuind la

stadializarea bolii și facilitand selecția pacienților care ar putea beneficia de terapia adjuvantă. În
plus, aceasta potențează acuratețea prognosticului, studiile demonstrand faptul ca pacienții cu
ganglion santinelă pozitiv prezintă un risc de 5 ori mai mare de recidivă la 3 ani în comparație cu
pacienții cu ganglion santinelă negativ. Întrucat contribuie la o stadializare tumorală mai precisă,
pacienți care altfel ar fi fost considerați aparținand stadiului I sau II de boală, secundar acestei
tehnici, sunt încadrați în stadiul III.

De asemenea, studiile experimentale au evidențiat că metastazele la distanță își au originea mai

frecvent în adenopatiile metastatice decat în melanomul primar. Acest lucru poate fi explicat prin
prezența unei selecții clonale a celulelor metastatice care sunt capabile sa prolifereze la nivel
ganglionar în pofida mecanismelor de apărare imunologice. Capacitatea de a depista
determinările secundare ganglionare cat mai precoce în cursul progresiei lor poate frana evoluția
lor inevitabilă
către formarea de metastaze la distanță, crescand astfel șansele de vindecare. Se cunoaște faptul
că micrometastazele ganglionare încep sa devină clinic palpabile după o perioadă de 18-24 de
luni. Acesta ar putea fi o perioadă critică și poate marca diferența dintre un tratament curativ și
unul paliativ.(8)

În prezent, modalitatea de identificare a ganglionului santinelă presupune aplicarea unei triple

tehnici ce îmbină o procedură nucleară relativ facilă cu o alta chirurgicală minim invazivă.
Preoperator, numărul și sediul ganglionului santinelă și al vaselor limfatice sunt identificate prin
limfoscintigrafie dinamică. Ulterior, ganglionul santinelă și vasele sangvine sunt vizualizate cu
ajutorul unui colorant vital și un trasor radioactiv este utilizat pentru a indica direcția disecției.

Biopsia de ganglion santinelă este indicată în cazul tumorilor primare cu un indice Breslow de
peste 1mm sau de sub 1mm dacă sunt însoțite de ulcerație.

Scopul acestei analize a fost de a împărtăși particularități pertinente ale întocmirii hărții limfatice
și ale biopsiei de ganglion santinelă, așa cum sunt ele practicate în clinica noastră.

Materiale si metode

S-a efectuat o analiză retrospectivă a 39 de pacienți supuși intervenției de biopsie a ganglionului

santinelă în cadrul clinicii “Dr. Leventer Centre”, București în perioada martie-decembrie 2019.
A fost obținut consimțămantul informat al tuturor pacienților.

Criteriile de includere au fost: stadiu tumoral: minim pT1b, precum și un interval scurs de la
excizia tumorii primare de maxim 8 săptămani. Criteriile de excludere au fost: adenopatii
palpabile, metastaze la distanță, excizia leziunii primare cu margini de peste 1 cm. Aceasta
analiză a cuprins inclusiv o pacientă gravidă care a fost supusă intervenției. De asemenea,
pacienții eligibili pentru intervenția de biopsie a ganglionului santinelă au fost cei cărora li s-a
practicat anterior o biopsie excizională locală. Astfel,perturbarea drenajului limfatic regional a
fost minimă.

În cazul tumorilor primare cu localizare la nivelul extremității cefalice, se constituie o echipă

chirurgicală mixtă formată din chirurgul oncolog și chirurgul oromaxilofacial.

Primul pas constă în efectuarea limfoscintigrafiei preoperatorii. Aceasta se concretizează în

injectarea unei cantități 0.5-1.0 mCi (18.7-37 MBq) de trasor radioactiv (Nanocol* marcat
radioizotopic cu Technețiu-99m), cu 2-6 ore inaintea interventiei chirurgicale.

Pentru a asigura migrarea izotopului radioactiv de la locul injectãrii în primul ganglion

limfatic este necesarã atașarea lui la o substanță coloidală care să il vehiculeze. Se
utilizează, în acest sens, în clinica noastră, albumina umanã coloidalã cu diametrul de 5-80
nm grație capacitãtii sale de a fi preluatã rapid de cãtre sistemul limfatic, transportatã în
primul ganglion limfatic si reținutã un timp suficient de îndelungat pentru a fi depistatã
ulterior. Radiotrasorul este injectat intradermic peritumoral în 2-6 puncte. Ulterior, o
cameră gamma externă (SPECT) imortalizează migrarea izotopului în bazinul limfatic în
timp real, printr-un studiu dinamic și sub formă de imagini statice la diverse intervale de
timp.
Intervențiile se desfășoară într-o singură zi. Biopsia de ganglion santinelă se practică înainte de
excizia cicatricii post-biopsie a melanomului cu margini de siguranță pentru a preveni
compromiterea circulației limfatice.

În sala de intervenții, pacienții sunt inițial scanați cu sonda gamma cu scopul de a certifica o
difuziune adecvată a radioizotopului.

În ceea ce privește intervenția chirurgicală, aceasta este efectuată, in funcție de circumstanțe, sub
anestezie generală, rahianestezie precum și, într-un caz, prin rahianestezie în asociere cu
anestezie epidurală. Anestezia este urmată de o poziționare adecvată a pacientului cu scopul de a
optimiza reperarea ganglionului santinelă.

La debutul fiecărei intervenții, se injectează intradermic 1ml de colorant vital reprezentat de

albastru de metilen steril, în proximitatea originii tumorii primare. Incizia este realizată 10
minute mai tarziu pentru a permite colorantului vital să fie preluat de către sistemul limfatic și să
fie vehiculat spre bazinul ganglionar corespunzător. Incizia cutanată se bazează pe evaluarea
proiecției topografice a radioactivității.

Bazinul ganglionar este abordat ulterior printr-o biopsie incizională indicată de către sonda
gamma. Disecția ganglionară este orientată atat de vizualizarea vaselor limfatice colorate
aferente ganglionului, cat și de sonda gamma. Vizualizarea colorației albastre este utilă,
permițand, astfel, identificarea rapidă a ganglionului care a acumulat cea mai mare cantitate de
substanță radioactivă, așa numitul “ganglion fierbinte”-hot spot. Ganglionul santinelă este
îndepărtat apoi în totalitate iar vasele limfatice aferente și eferente din ganglion, unele dintre ele
identificate cu colorant vital, sunt ligaturate cu clipsuri hemostatice întrucat electrocauterizarea
nu este eficientă. În această manieră este prevenită formarea seroamelor. Valorile ex-vivo ale
radioactivității ganglionului sunt înregistrate cu ajutorul sondei gamma și sunt notate. Utilizarea
acesteia este esențială mai ales în rarele cazuri în care ganglionul santinelă nu poate fi identificat
doar prin tehnica colorantului vital.Cu ajutorul acesteia este scanat, de asemenea, bazinul
ganglionar rămas după îndepărtarea ganglionului santinelă pentru a elimina o radioactivitate
reziduală. Ganglionii adiționali radiocaptanți sunt de asemenea excizați. Sunt etichetați drept
ganglioni santinelă acei ganglioni care se colorează în albastru sau care se caracterizează printr-
un nivel radioactiv semnificativ. Aceasta tehnică se repetă pană cand nicio valoare a
radioactivității nu mai depășește 10% din cea a celui mai radiocaptant ganglion.

Majoritatea ganglionilor santinelă sunt ușor decelabili cu ajutorul sondei întrucat prezintă un
conținut în radioactivitate ce îl depășește pe cel al țesutului subcutanat înconjurător cu valori de
peste 600.

Cicatricea post-biopsie a melanomului este excizată ulterior cu margini de siguranță ce variază

de la 1 la 3 cm în funcție de grosimea și de localizarea leziunii primare.

Ultima etapă este reprezentată de o evalure histopatologică minuțioasă ce asigură acuratețea

stadializării. Se efectuează: secționarea ganglionilor santinelă, colorarea lor cu hematoxilin-
eozină (H&E), precum și imunohistochimie cu anticorpi HMB-45 și S-100. Secțiunile seriate
cresc șansele de a detecta micrometastaze.

Rezultate
Analiza a inclus 39 de pacienți (20 de barbati si 19 femei) diagnosticați cu melanom, care au fost
supuși intervenției de biopsie de ganglion santinelă. Varsta medie a fost de 52 de ani. Studiul a
cuprins inclusiv o pacientă gravidă. Melanomul primar a avut ca localizare trunchiul în 64% din
cazuri (25 de pacienți), membrele în 23% din cazuri (9 pacienți) și extremitatea cefalică în 13%
din cazuri (5 pacienți). În ceea ce privește particularitățile histopatologice, grosimea Breslow
medie a fost de 2.45 mm. Repartizarea pe stadii tumorale a fost următoarea: 10 pacienți (27%) în
stadiul pT1, 13 pacienți (33%) în stadiul pT2, 9 pacienți (23%) în stadiul pT3 și 6 pacienți (15%)
în stadiul pT4. Ulcerația a fost prezentă la 12 dintre subiecți (31%).

În cazul tuturor celor 39 de pacienți a fost identificat cel puțin un ganglion santinelă. Din cei 59
de ganglioni santinelă decelați, limfoscintigrafia preoperatorie a evidențiat drenaj în 41 de bazine
limfatice. Drenajul într-un singur bazin limfatic a fost observat la 37 de pacienți (95%) și în 2
bazine limfatice la 2 pacienți (5%). Aceștia din urmă au prezentat tumora primară la nivelul
coapsei, respectiv la nivelul trunchiului. Numărul mediu de ganglioni santinelă excizați per
pacient a fost de 1.5.

Din cei 39 de pacienți incluși în studiu, 9 (23%) au prezentat cel puțin un ganglion santinelă
metastatic. Din cei 9 subiecți, 4 au avut un diagnostic inițial de melanom ulcerat.

Cei mai multi pacienti cu ganglion santinelă pozitiv au fost cei cu stadiul tumoral pT4 (5
pacienți), urmați de stadiul pT2 (2 pacienți) și de stadiile pT1, respectiv pT3 (cate 1 pacient)

Tabel nr. 1: Informații demografice

Varsta

>60 ani 26 pacienti 67% dintre pacienti

<60 ani 13 pacienti 33% dintre pacienti

Sex
Masculin 20 pacienti 51% dintre pacienti

Feminin 19 pacienti 49% dintre pacienti

Localizarea tumorii primare

Trunchi 25 pacienți 64% dintre pacienti

Membre 9 pacienți 23% dintre pacienti

Extremitate cefalică 5 pacienți 13% dintre pacienti

Tabel nr. 2: Informații histopatologice

Indice Breslow
< 1mm 9 pacienti 23% dintre pacienti
 1-2 mm 16 pacienti 41% dintre pacienti

2-4 mm 9 pacienti 23% dintre pacienti

>4 mm 5 pacienti 13% dintre pacienti

Prezența ulcerației

DA 12 pacienți 31% dintre pacienti

27 pacienți 69% dintre pacienti

NU
Statusul ganglionului santinelă
Pozitiv 9 pacienți 23% dintre pacienti

Negativ 30 pacienti 77% dintre pacienti

Tabel nr. 3: Clasificarea pacienților în funcție de stadiul tumoral și de numarul de ganglioni santinelă
pozitivi

Stadiu tumoral Număr Pacienți Număr ganglioni santinelă

pozitivi
pT1 11 1
pT2 13 2
pT3 9 1
pT4 6 5

Discutii

Managementul micrometastazelor ganglionare a evoluat semnificativ grație tehnicilor

îmbunătățite de stadializare și a tehnologiei asociate detectării ganglionului santinelă. Dintr-o
perspectivă biologică, această tehnologie a oferit o optică nouă asupra drenajului limfatic cutanat
și a evidențiat o incidență mai mare a metastazelor ganglionare inaparente clinic.

Limfoscintigrafia preoperatorie

Limfoscintigrafia constituie un prim pas important și deservește patru obiective: indică

aria de drenaj a ganglionului limfatic; indică numărul de ganglioni santinelă și ușurează
diferențierea lor de ganglioni secundari; permite medicului de medicină nucleară să
marcheze localizarea ganglionului santinelă la nivel cutanat; reperează un eventual drenaj
limfatic aberant, în absența bazinului limfatic țintă. Tipul drenajului limfatic este adesea
imprevizibil, iar tumora primară poate drena exclusiv într-un ganglion santinelă localizat
în afara grupelor ganglionare standard. De pildă, ganglionul santinelă poate fi localizat în
regiunea scapulară, epitrohleară, spațiul popliteu sau coaste în cazul melanoamelor
trunchiului și membrelor.

În studiile grupului SydneyMelanoma Unit, ca şi în cazuistica lui Roozendaal (11) şi

Sumner (12), a fost raportată o frecvenţă de 5% a acestor localizări. Un eventual eșec în
detectarea şi analiza histologică a ganglionilor santinelă ectopici, ar putea determina o
stadializare incorectă a tumorii și în acelaşi timp ar reprezenta pentru pacient sursa unor
metastaze ulterioare regionale sau la distanţă.

Tehnica limfoscintigrafiei cutanate include injectarea intradermică în 2-6 puncte a unei

cantități de 0.5-1.0 mCi (18.7-37 MBq) de Technețiu coloidal sau 99mTc - Nanocol în
proximitatea tumorii. Acest agent radioactiv prezintă avantajul că se deplasează rapid în
ganglionii regionali și se concentrează la acest nivel pentru cateva ore. Injectarea
intradermică, spre deosebire de cea subcutanată este importantă, întrucat presiunea
interstițială pare sa faciliteze accesul izotopului în sistemul limfatic regional. De regulă,
radioizotopul este vehiculat într-un interval de cateva minute în ganglionii limfatici
regionali.

De regulă, limfoscintigrafia se efectuează cel mai adesea în dimineața intervenției

chirugicale, cu 2-6 ore înainte de intervenția chirurgicală de biopsie a ganglionului
santinela. Scurgerea unui interval de timp crescut între injectarea agentului radioactiv și
intervenția chirurgicală face ca radioizotopul să migreze în următorul releu ganglionar,
conducand la îndepărtarea inutilă a mai multor ganglioni limfatici.

Se folosește Technețiu datorită proprietăților sale: timpul de înjumătățire mic, de 6 ore și

energia de 140 kEV. Doza administrată este minimă, nefiind necesare măsuri de precauție
speciale împotriva radiației pentru pacient sau pentru echipa chirurgicală.(13)

Există numeroși factori ce pot conduce la o identificare eronată a ganglionului santinelă.

De pildă, cazurile în care au fost efectuate excizii cu margini de peste 1.5 cm sau în care
defectul cutanat a fost închis prin lambouri rotate nu sunt candidate pentru biopsia de
ganglion santinelă. Un alt exemplu îl constituie antecedentele de intervenții chirurgicale
care au modificat drenajul limfatic în ganglionii regionali. Aceste situații compromit
acuratețea “mappingului” limfatic și a biopsiei de ganglion santinelă și contraindică
intervenția.

Tehnica injectării colorantului vital

Morton și colaboratorii au investigat o serie de coloranți vitali, precum: albastru izosulfan, patent
Blue-V, fluoresceină sau albastru de metil. Dintre acestea, Patent Blue-V și albastru izosulfan au
înregistrat cele mai bune rezultate în ceea ce privește acuratețea identificării drenajului limfatic
regional. (14) Ambele substanțe au pătruns rapid în circulația limfatică, cu o difuziune minimă
peritisulară. În plus, culoarea albastră, intensă a fost vizualizată cu ușurință și a permis
identificarea facilă a limfaticelor expuse. Utilizarea coloranților vitali nu a fost acompaniată de
complicații semnificative, cu excepția unor reacții alergice minore. Au fost raportate, însă, și
cateva cazuri de reacții anafilactice severe. (15)

În clinica noastră, se utilizează albastru de metilen steril 0.5% într-o cantitate de 1 ml. (cc).
Studii mai recente au confirmat că, în urma utilizării acestuia, se obţin rezultate similare cu
ceilalţi coloranţi, avantajul fiind reprezentat de preţ şi de riscul scăzut de reacţii alergice. (16)
Albastrul de metil se injectează intradermic în jurul tumorii primare. Colorantul vital nu trebuie
injectat direct la nivelul sediului de unde a fost prelevată biopsia. Aplicarea unei presiuni ușoare
la locul injectării crește presiunea intralimfatică și scade timpul de tranzit către bazinul limfatic.
Cantitatea de substanță injectată depinde de localizare și de distanța dintre sediul melanomului
primar și bazinul limfatic regional. Astfel, în cazul tumorilor de la nivelul extremităților distale
se injectează un volum mai mare (aproximativ 1ml) decat pentru cele de la nivelul extremităților
proximale (maxim 0.5ml). Colorantul vital trebuie injectat în patru cadrane în jurul cicatricii
post- biopsie. Leziunile post-biopsie excizională de dimensiuni mici necesită o cantitate mai
redusă de colorant.

Tumorile primare de la nivelul feței, extremităților sau toracelui care se găsesc la o distanță de
maxim 5-6 cm de bazinul ganglionar regional ar trebui să beneficieze de un volum scăzut de
produs limfofil (maxim 0.25ml). Acesta poate difuza la nivelul țesuturilor moi, obscurizand,
astfel, canalele limfatice.

Utilizarea sondei gamma intraoperatorii

Sonda gamma permite o disecție minimă în direcția ganglionului santinelă, în timpul intervenției
chirurgicale. Aceasta este utilizată imediat după incizia fasciei superficiale -în situația în care
colorantul albastru nu este vizibil- cu scopul de a minimiza disecția necesară reperării
ganglionului santinelă. Odată înlăturat, acesta este testat pentru a documenta încărcarea
radioactivă. Valoarea înregistrată trebuie să fie de cel puțin 3 ori mai mare decat cea reziduală,
măsurată la nivelul bazinului ganglionar după excizia ganglionului santinelă. În consecință, un
ganglion care se colorează în albastru și care este „fierbinte” după utilizarea sondei gamma, se
dovedește a fi cu certitudine un ganglion santinelă. Cu toate acestea, dacă intervenția chirurgicală
se desfășoară la mai puțin de 2h de la injectarea intradermică a izotopului, se poate întampla ca
ganglionul să se coloreze în albastru, dar să nu fie “fierbinte”.(17)

Uneori, sonda gamma nu poate detecta selectiv activitatea dintr-un ganglion santinelă din cauza
proximității de tumora primară. În astfel de circumstanțe, se indică excizia largă a sediului
melanomului cutanat primar, înlăturand, astfel, radioactivitatea din zonă și facilitand
discriminarea ganglionului din bazinul explorat.

Utilizarea sondei gamma în asociere cu “mappingul” limfatic au potențat rata de acuratețe a

identificării ganglionului santinelă in comparație cu folosirea izolată a colorantului albastru.
(99% vs 95%) (18,19)

Analiza histopatologică a ganglionului santinelă

Stabilirea statusului tumoral se bazează pe analiza secțiunilor colorate cu H&E în asociere cu

teste imunohistochimice pentru antigenele S100 si HMB45. Imunohistochimia crește întotdeauna
probabilitatea decelării ganglionilor santinelă pozitivi.

Proteina S100 este un marker sensibil, întalnit în toate melanoamele cutanate. Medicul
anatomopatolog trebuie să identifice celule epiteloide, ovalare sau fuziforme (de regulă în
sinusul subcapsular) care să exprime epitopi ai proteinei S100 atat în citoplasmă cat și în nucleu.
Există, însă, și alte celule din ganglionii limfatici care exprimă proteina S100. Acestea sunt
reprezentate îndeosebi de leucocitele dendritice, alături de colecțiile de nevocite capsulare sau
trabeculare și de celulele Schwann.

Cu toate că HMB-45 reprezintă un marker mai sensibil pentru celulele tumorale, în 20% din
cazuri melanomul nu exprimă acest epitop. Spre deosebire de proteina S-100, HMB-45 este
cantonat la
nivelul citoplasmei. Leucocitele dendritice sau nevocitele capsulare nu exprimă HMB-45.
Anticorpul Melan-A poate fi utilizat în același scop ca HMB-45, însă are același inconvenient:
nu este exprimat de o parte din melanoame.(20)

Se poate conchide astfel cu certitudine că tehnica de biopsie a ganglionului santinelă aduce un

aport semnificativ privind stadializarea pacienților cu melanom și accesul acestora la terapiile
adjuvante. Succesul intervenției este dependent, însă, de o colaborare stransă între medicul de
medicină nucleară, chirurg și anatomopatolog. Fiecare membru al echipei joacă un rol critic în
înregistrarea unei rate crescute de succes a localizarii micrometastazelor ganglionare.
Bibliografie:

(1) Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA, Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin
2000; 50:7-33.

(2) Snow HL. Melanotic cancerous disease. Lancet. 1892;2:872.

(3) Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, MacKie RM, Belli F. Immediate or delayed

dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomised trial. WHO
Melanoma Programme.Lancet. 1998;351(9105):793–6.

(4) Veronesi U, Adamus J, Bandiera DC, Brennhovd O, Caceres E,Cascinelli N, et al. Delayed
regional lymph node dissection instage I melanoma of the skin of the lower
extremities.Cancer.1982;49(11):2420–30.

(5) Sim FH, Taylor WF, Pritchard DJ, Soule EH. Lymphadenectomyin the management of stage
I malignant melanoma: a prospective randomized study. Mayo Clin Proc. 1986;61(9):697–705.

(6) Balch CM, Soong SJ, Bartolucci AA, Urist MM, Karakousis CP,Smith TJ, et al. Efficacy of
an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years
of age and younger. Ann Surg. 1996;224(3):255–63

(7) Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, et al. Technical
details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg.
1992;127(4):392–9.

(8) Balch CM, Soong S, Ross MI et al, Long-term results of a multi-institutional ranomized trial
comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas (1.00-
4.00 mm). Ann Surg Oncol 2000:7:87-97.

(9) Kapteijn BAE, Nieweg OE, Valdes Olmos RA et al, Reproductibility of lymphoscintigraphy
for lymphatic mapping in patients with cutaneous melanoma. J Nucl Med 1996; 37-972-5

(10) Uren RF, Howman-Giles R, Thomson JF et al. Lymphatic drainage to triangular

intermuscular spacelymph nodes in melanoma on the back.J Nucl Med.1996; 37: 964-966.

(11)Roozendaal GK, de Vries JD, van Poll D et al. Sentinel nodes outside basins in patients with
melanoma.Br J Surg. 2001; 88: 305-308
(12)Sumner WE, Ross MI, Mansfield PF, Lee JE, Prieto VG, Schacherer CW, Gershenwald
JE.Implications of lymphatic drainage to unusual sentinel lymph node sites in patients with
primarycutaneous melanoma.Cancer.2002; 95 (2); 354-360

(13) Miner TJ, Shriver CD, Flicek PR et al, Guielines for the safe use of radioactive materials
during localization and resection of the sentinel lymph node. Ann Surg Oncol 1999; 6: 75-82.

(14) Wong JH, Cagle LA, Morton D, Lymphatic drainage of skin to a sentinel lymph node in a
feline model. Ann Surg 1991; 214:637-41.

(15) Reintgen DS, Cruse CW, Berman C et al, An orderly progression of melanoma nodal
metastases. Ann Surg 1994; 220:759-67.

(16) Park JS, Chang IT, Park SJ, Kim BG, Choi YS, Cha SJ, Park ES, Kwon GY. Comparison of
ex vivo and in vivo injection of blue dye in sentinel lymph node mapping for colorectal cancer.

(17) Pijpers R, Borgstein PJ, Meijer SJ et al, Sentinel node biopsy in melanoma patients:dynamic
lymphoscintigraphy followed by intraoperative gamma probe and vital dye guidance. World J
Surg 1997; 21:788-92.
(18) Kapteijin BAE, Nieweg OE, Liem I et al, Localizing the sentinel node in cutaneous
melanoma: gamma probe detection versus blue dye. Ann Surg Oncol 1997; 4:156-160.

(19) Krag DN, Meijer SJ, Weaver Dl et al, Minimal acces surgery for staging of malignant
melanoma. Arch Surg 1995; 130:654-8.l.
(20) Cochran AJ, The pathologist’s role in sentinel lymph node evaluation. Semin Nucl Med
2000; 30:11-17.