Criterii de stabilire a extensiei limfadenectomiei axilare.

Optimizarea tehnicii ganglionului santinela in cancerul

glandei mamare

Prof. Dr. Alexandru Blidaru

Dr. Cristian Bordea
Dr. Silviu Voinea
Dr. Horia Stoicescu
Dr. Ileana Condrea
Dr. Pal Albert
Dr. Mirela Gherghe
Dr. Bassam Houcheimi
Dr. Lacramioara Borangic
Dr. Elena Ichim
 Scopurile chirurgiei axilare in
cancerul mamar

 Terapeutic
 curativ
 control local al bolii
 Diagnostic
 cel mai important factor independent de prognostic (clasic)
 decizie de tratament adjuvant
 Limfadenectomia axilara este o componenta obligatorie
a chirurgiei radicale, cu intentie curativa, pentru cancerul
mamar.

 Pentru a indeplini dezideratele chirurgiei radicale se

considera necesara:
 Limfadenectomia axilara completa
 Extirparea unui numar cat mai mare de ganglioni
 Importanta extirparii “ganglionului apical”
 Limfadenectomia axilara completa nu este decat rareori
curativa, dar morbiditatea asociata este frecventa:

 Serom axilar
 Hipoestezie/anestezie cutanata
 Limitarea miscarilor bratului
 Dureri la mobilizarea umarului
 Limfedemul bratului

Ivens D., Hoe A.L., Podd T.J., Hamilton C.R., et coll. Assesment of morbidity from complete axillary
dissection. Br J Sur 1992; 66: 136-8
 Limfadenectomia axilara, in cadrul
tratamentului conservator, determina in
plus aparitia edemului sanului.

 Consecinte:
 Impieteaza rezultatul estetic
 Durere la nivelul sanului

 Creste teama de recidiva

 Urmarire postterapeutica dificila.

 In stadii putin avansate limfadenectomia
axilara este de cele mai multe ori inutila, un
procent mare din aceste bolnave nu au
invazie ganglionara.

65 % N+
50 % N+
40 % N+
30 % N+
20 % N+
Peste 4 cm
2-3 cm 3-4 cm
1 cm 1-2 cm
 Chirurgia
axilara ramane inca cea mai
buna metoda pentru

 Determinarea starii ganglionilor axilari

 Asigurarea controlului local al bolii

 Limfadenectomia axilara
inferioara:
 Statiile I sau I+II (Berg):
 Biopsie ganglionara
axilara 4 – 10 ganglioni
limfatici (sampling) cu
examen histopatologic
intraoperator.

• Excesiv
• Insuficient
• Metastazele in salt
(“skip metastazis”)
 Selectia bolnavelor pentru limfadenectomie

Ganglionul santinela
 Ganglion santinela

 Conceptul de ganglion santinela este bazat pe teoria diseminarii

secventiale a cancerului pe cale limfatica.
 Cand apare diseminarea neoplazica pe cale limfatica, invazia se
produce initial intr-un anumit ganglion situat pe calea care dreneaza
limfa de la nivelul tumorii.
 Acest ganglion, care este primul invadat a fost denumit ganglion
santinela.
 Biopsia ganglionului santinela permite estimarea starii ganglionilor
regionali.
 Ganglionul santinela
- Descris de Cabanas1 in cancerul penian (1977)

- Extins si validat de Morton2 in melanomul malign (1992)

- Introdus de Giuliano3 si Krag4 in cancerul mamar (1993)

1 Cabanas R.M., An approach to the treatment of penile carcinoma, Cancer, 1977; 456-66

2 Morton D. L., et al., Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma, Arch.
Surg., 1992; 127: 392-9
3 Giuliano A.E., et al, Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer, Ann Surg 1993;
220: 391
4 KragD.N. et al, Surgical resection and radiolocalization of the sentinel node in breast cancer using a gamma probe,
Surg Oncol 1993; 2: 332
 Ganglion santinela negativ restul ganglionilor
limfatici sunt negativi

 Ganglion santinela pozitiv restul ganglionilor

limfatici pot fi
pozitivi
sau negativi
 Tehnici de identificare a
ganglionului santinela:

Colorant vital
Trasor radioactiv

Trasor radioactiv + colorant vital

 Program de implementare a biopsiei ganglionului
santinela in Institutul Oncologic “Prof. Dr. Alexandru
Trestioreanu” Bucuresti (IOB):

• Studiu aprobat de comisia de etica a IOB

•Consimtamantul informat al bolnavei
•Echipa: - laboratorul de medicina nucleara
- compartiment chirurgie
- laboratorul de anatomie patologica

• Tehnica de identificare si biopsie a ganglionului santinela (nu o

confirmare a metodei, ci a tehnicii noastre)
• Valoarea predictiva a ganglionului santinela
• Stabilirea indicatiei acestei tehnici
 Material si metoda:

 Septembrie 2003 – Ianuarie 2008

 127 de bolnave cu cancer al glandei
mamare std I si II (N0) la care s-a
practicat identificarea si biopsia ggl.
santinela
 Trasor radioactiv:
1. Se injecteaza coloidul marcat radioactiv in proximitatea
leziunii primare. Apoi, acesta este preluat de sistemul
limfatic, si in primul ganglion limfatic intalnit este fagocitat
de catre macrofage. Acest proces determina cantonarea
trasorului la nivelul ganglionului/ganglionilor limfatici
santinela si impiedica pasajul ulterior spre alti ganglioni
limfatici.

Isotop: 99m-Tc- marcat cu albumina, nanocolloid

(95%<80nm), (Nanocoll, Nycomed Amersham Sorin S.r.l.,
Saluggi-Vericelli, Italia)
Tehnica injectarii: se injecteaza cu 3-4 ore inainte de
limfoscitigrafie, cu 24 de ore preoperator, un volum de 0,5 ml
coloid, 1 mCi

Intratumoral

Peritumoral

Intradermic

Periareolar
 Trasor radioactiv:
2. Efectuarea limfoscintigrafiei preoperatorii.
Imaginile obtinute sunt utile pentru diferentierea
preoperatorie a ariei limfatice spre care
dreneaza tumora si prezentei unuia sau mai
multor ganglioni limfatici santinela.

Limfoscintigrafia preoperatorie: s-a efectuat la 3-4 ore

dupa injectare, cu ajutorul unei camere Picker (SUA),
obtinandu-se 2 imagini ale ganglionului santinela (“hot
spot”)
 Trasor radioactiv:
3. Intraoperator, cu ajutorul unei gama camere portabile, se identifica
punctul cu radioactivitatea cea mai intensa si se plaseaza incizia
tegumentara cat mai aproape de acesta. Este extirpat ganglionul ce
corespunde zonei celei mai radioactive, care reprezinta ganglionul
santinela. Plaga operatorie este apoi cercetata cu ajutorul gama
camerei pentru descoperirea altor ganglioni in care ar putea fi cantonat
radioizotopul.

•Aparatura: Detector portrabil intraoperator de radiatii gama

Neoprobe2000 (Neoprobe Corporation, Dublin, Ohio, SUA)
compatibil pentru urmatorii izotopi: Tc-99m, Co-57, I-125, In-111,
I-131, F-18
 Analiza histopatologica:
 ganglionii santinela identificati au fost trimisi
pentru examen histopatologic intraoperator; 2
sectiuni ale fiecarui ganglion.
 De rutina, ganglionii santinela au fost inglobati
si examinati apoi in parafina si
imunohistochimic
 Rezultate
Modul de depistare al bolii Nr. %

Autopalpare 78 68,81

Control clinic de specialitate 27 17,21

Mamografie de control 20 11,82

Examen medical pentru alte afec\iuni 2 2,16

TOTAL 127 100

 Rezultate
Diametrul clinic al tumorii

31-40 mm

21-30 mm

11-20 mm

<= 10 mm

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
 Rezultate
Ganglioni limfatici axilari

Ganglioni
Pozitivi Negativi Total
santinel[
num[r de cazuri
Pozitivi
44 0 44
Negativi
1 82 83
Total
45 82 127
 Rezultate
Starea histopatologica a ganglionului santinela in functie de dimensiunea tumorii
primare

45

40

35

30

25
ganglioni santinela +
ganglioni santinela -
20

15

10

0
<= 10 mm 11-20 mm 21-30 mm 31-40 mm
 Statusul ganglionului santinela in functie de varsta si categoria de T (TNM)

45 Rezultate
40

35
p<0,04
30

ganglion santinela
25 p<0,03
ganglion santinela
20

15

10

0
≤ 50 ani > 50 ani T1 T2
 Corelatia dintre gradul de diferentiere tumorala (G) si statusul
histopatologic al ganglionului santinela

100%

90%
p<0,01
80%

70%

60%

50%

40%
p>0,09
30%

20%

10% p>0,06

0%

ganglion santinela + ganglion santinela -

G1 G2 G3
 Rezultate

Ganglion santinela. Embol tumoral Ganglion santinela. Embol tumoral in

in vas sangvin pericapsular. vas sangvin intracapsular. CK19, 10x.
Coloratie HE, 10x.
 Rezultate

Ganglion santinela cu metastaze carcinomatoase; celule

Ganglion santinela cu metastaze carcinomatoase; celule
tumorale in sinusul marginal.
tumorale in sinusul marginal. Coloratie HE, 10x.
KL1 =i HMFG2, 10x.
 Rezultate

 Sensibilitatea metodei: 97,7% (44/45).

 Specificitatea metodei: 100% (127/127).

 Valoarea predictiva pozitiva: 100% (44/44).

 Valoarea predictiva negativa: 98,7% (82/83).

Indicatii ale biopsiei
ganglionului santinela

 Cancere mamare cu indicatie initial

chirurgicala (T1, T2, N0)
Contraindicatii ale biopsiei
ganglionului santinela

 Leziuni multifocale/multicentrice
 Tumora > 4 cm sau T4
 Adenopatie axilara clinic suspecta (N1, N2)
 Chimio/radio/hormono-terapie preoperatorie
 Sarcina
 Chirurgie mamara sau axilara in antecedente
 Expunerea comparativa la
radiatii:

Expunere anuala obisnuita: 350 mrem

Zbor cu durata de 4 ore: 3 mrem

Expunerea la coloid marcat

radioactiv:
• La 2 cm distantade sursa:
2-4 mrem/ora
20 de tigarete: 30 mrem
•La 5 cm distanta de sursa:
0,4 mrem/ora
Radiografie pleuro-pulmonara: 30 mrem
•La 25 cm distanta de sursa:
0,04 mrem/ora
 Scintigrafie osoasa: doza injectata de 20 mCi
Ganglion santinela: doza injectata de <2 mCi

 Chirurgul si radiologul se pot expune la aceasta doza

pentru 42 de ore saptamanal (42 de inteventii pentru
ganglion santinela)

 Medicul anatomopatolog poate veni in contact cu doza de

trasor ramasa in tumora primara pentru 75 de ore
saptamanal
 Durata interventiei chirurgicale de identificare si biopsie a ganglionului santinela.

Discutii
45

40

35
Timp (minute)

30

25

20

15
Numar de interventii chirurgicale
 DISCUTII
 Nu este o metoda in totalitate standardizata
 Necesita o perioada de invatare a tehnicii, pentru toata
echipa
 Controversa privind numarul de cazuri care trebuie efectuate
pentru a stapani tehnica (20—50)
 Rata de identificare 90-95%
 Rata de rezultate fals negative < 5%
 CONCLUZII:

Idee simpla si geniala

care a revolutionat
chirurgia oncologica.
 CONCLUZII:

Identificarea ganglionului santinela in

cancerul glandei mamare permite:
- Diagnosticul precis al starii ganglionilor axilari
- Chirurgie axilara selectiva

- Imbunatatirea calitatii vietii bolnavelor cu cancer mamar