Curs 3 Pneumoftiziologie

Sindromul de nodul pulmonar

în pneumologie
 Îmbolnăvirea în TB nu e unică
• Expunere – Imunitate
• Există recidive în TB
• Există episoade de îmbolnăvire cu tulpini
micobacteriene diferite
Diagnosticul imagistic e orientativ
Diagnosticul de certitudine e cel
bacteriologic
 Nodulul pulmonar solitar (NPS)
• Leziune pulmonară unică
(intraparenchimatoasă) cu
diametru ≤3cm care nu se asociază
cu atelectazie, adenopatie hilară/
mediastinală și/sau colecţii
pleurale.

• Descoperire frecvent
întâmplătoare, la radiografia
toracică simplă sau tomografia
computerizată.
 Benign/ Malign?
❑ Vârsta

• > 55-74 ani: risc crescut

• < age of 40: risc redus (< 35: 1% NBP)
• Benigne: hamartom, carcinoid, TB

❑ Mediu & ocupație

– azbest, uraniu, radon, biomasă

❑ Fibroza pulmonară

❑ BPOC

❑ Istoric pozitiv familial / personal de cancer

Leziune unică nodulară
Etiologie sugestivă neoplazie

• Semnul coroanei cu spini = 84 – 90% malign

Semnul spiculațiilor – coroana cu spini
Bronhograma aerică nu e 100%
semn de benignitate
Pseudocavitația internă

• >15 mm vs < 5 mm
Calcificări intranodulare
 Investigații paraclinice
• CT
• PET CT
• FBS
• Puncție transbronșică
• Biopsie transtoracică
• VTS
Simptomele sunt tardive
 Dimensiunea infraRx
Număr leziuni omise Studii
(d-1,6cm)
Austin et al. Quekel et al. *

Dimensiune (cm) 26 49

<1 5 (19.2%) 10 (20.4%)

1.0 - 1.9 13 (50%) 20 (40.8%)
2.0 - 2 9 5 (19.2%) 13 (26.5%)
3.0 - 3 4 3 (11.5%) 6 (12.3%)

Mod. from Jett JR. Sem Respir Crit Care Med, 2000
Investigații
 Evaluare

1. Mărime
2. Creștere
3. Margini
4. Densitate
5. Grăsime
6. Calcificări
7. Contrast
8. Bronhogramă
9. Localizare
 Mărime

Studii
Diametru NPS Risc malignitate
< 5 mm < 1%
5 – 10 mm 6 - 28%
10 – 20 mm 41 - 64%
20 – 30 mm 67 - 82%

Key Point: Probabilitatea malignității crește cu

mărimea.

Wahidi et al., Chest 2007

Dimensiunea redusă
 Ritmul de creștere
Dublare dimensiune

Erasmus et al., Radiographics 2000

 Studiul Nelson

• Creșterea în volum a tumorii (VDT) cu 25% la

controlul la 3 luni corespunde unui timp de
dublare de <400 zile și are valoare predictivă
de malignitate în 63% din cazuri

Westeinde Lung Cancer 2008

Dinamica lent progresivă
 Computer- aided volumetry
– Revel at al, NPS> 20 mm: ± 1.7 mm
– Reproducibilitate CAV

Revel et al, Radiology 2004, Zhao B et al., Radiology 2009

 NPS CAV

Benign nodule

Lung cancer
Images from David Yankelevitz and coworkers, Cornell Medical Center, NY
 Margini

lobulate neregulate spiculate

www.ers-education.org
 Margini
• NPS Benign
– Margini netede
– Excepție 20-30% metastazele maligne

• NPS Malign
– lobulate: 82% malign
– neregulate: 93% malign
– spiculate: 97% maligne

• Key Point: Marginile nu sunt caracteristice pentru un

diagnostic diferențial

Wormanns et al., Eur Radiol 2004, Winer-Muram, Radiology 2006, Tan et al, Chest 2003, Beigelman-Aubry et al., Eur Radiol 2007
 Densitatea- Terminologie

• Solidă

• Subsolidă
1. Geam mat - Pure ground glass (GGO)

2. Parțial-solidă: geam mat +

componente solide

www.ers-education.org
Lee HY, JTI 2011: 26; 2: 106; Henschke et al., AJR 2002
Pericol !
 Riscul de malignizare

–GGO: 18 - 34%
–Parțial solid: 40 - 63%
–Solid: 7 - 15%

Wormanns, Eur Radiol 2004, Winer-Muram, Radiology 2006, Libby, Chest 2004, van’t Westeinde, Lung Cancer 2008, Feng, Radiology 2004
 Grăsime
• HU (Unități Hounsfield):
– 40-120

• Hamartom,
• Granulom lipoid
• Lipom

Key Point:Excepție metastaze

liposarcom, carcinom renal

Wormanns et al., Eur Radiol 2004, Winer-Muram, Radiology 2006, MacMahon et al. Radiology 2005
 Calcificări
Totale = benign.
Excepție meta de osteosarcom, chondrosarcom, sarcom sinovial

total central popcorn

www.ers-education.org
 Bronhogramă

Excepție ADK, Carcinomul bronhiolo-alveolar și limfomul

www.ers-education.org
Pseudocavitație
 Localizare

• 70% lobi superiori –LSD

• Nodulii benigni se distribuie egal între lobii superiori

și inferiori

Winer-Muram, Radiology 2006, Beigelman-Aubry et al., Eur Radiol 2007

 Localizare

Nodul limfatic
NPS ovalar sau triangular, < 1 cm, atașat de scizură
www.ers-education.org
Indicatori de benignitate (2 răspunsuri corecte)

a) Pattern benign de calcificare

b) Margini netede
c) Grăsime
d) Ground glass
e) Mărime sub 10 mm
f) Localizare LSD
Indicatori de benignitate (2 răspunsuri corecte)

a) Pattern benign de calcificare

b) Margini netede
c) Grăsime
d) Ground glass
e) Mărime sub 10 mm
f) Localizare LSD
Management dificil
PET CT
 Sindromul Ulise
• Invingător în războiul troian,
Ulise porneşte spre casă
(Itaca)
– cale de 1-2 săptămâni,
– datorită unor aventuri
fatidice, acest drum a
durat 10 ani

• Sindromul descrie efectele unor investigaţii cu rezultat

fals-pozitiv care poate fi interpretat greşit în practica
medicală.
 Management NPS < 8 mm
- Fleischner Society -

new solid SPN < 8 mm

minimal or absent history of

smoking and of other known risk
factors
no yes

diameter diameter

 4 mm? 4 - 6 mm? 6 - 8 mm?  4 mm? 4 - 6 mm? 6 - 8 mm?

no follow- follow-up at follow-up at 6- follow-up at 12 follow-up at 6- follow-up at 3-6

up 12 mo; if 12 mo; if mo; if 12 mo; if mo, if unchanged
unchanged no unchanged unchanged no unchanged follow-up at 9-12
further follow- follow-up at 18- further follow- follow-up at 18- mo und 24 mo
up 24 mo up 24 mo

MacMahon et al. Radiology 2005

PET CT fals pozitiv
Puncția biopsie transtoracică cu aspirație
 TUBERCULOZĂ CU DETERMINĂRI
MULTIPLE ȘI EVOLUȚIE NEAȘTEPTATĂ LA
UN PACIENT CU DIABET ZAHARAT
Caz clinic
Sintropia Tuberculoză - Diabet zaharat

• Tuberculoza, arareori, are localizare

concomitentă digestivă și pulmonară la adulți.
 Prezentare caz
• Bărbat 50 ani,

• Diabet zaharat tip II de aproximativ 5 ani,

insulinonecesitant in ultimii 2 ani,

• Diagnosticat histopatologic, în secția ORL a

Spitalului Clinic Județean de Urgență Sf Apostol
Andrei Constanța, cu TB faringo-amigdaliană și

• Transferat în Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie

Constanța pentru
– nodul pulmonar subclavicular superior stâng.
 Investigații paraclinice
• Rg pulmonară evidențiază tuberculom LSS
 Investigații paraclinice
• Rg pulmonară - tuberculom LSS ?

• Examenul bacteriologic al sputei confirmă

diagnosticul de tuberculoză pulmonară și se
instituie prim tratament antituberculos în
asociere cu insulinoterapie Mixtard 16 U
dimineata și 14 U seara.
?
 Evoluție
• După 45 zile de tratament antituberculos cu
H300mg R600mg E1600mg Z2000mg
administrat zilnic, ritm 7/7, bine tolerat, starea
generală se agravează prin:
– modificarea tranzitului intestinal,
– scaune creionate,
– vărsături inițial incoercibile și ulterior fecaloide,
– ocluzie intestinală.
 Diagnostic pozitiv al TB
extrapulmonare
• Intraoperator, se
evidențiază:
– adenopatie mezenterică,
– granulații peritoneale,
– zonă de stenoză 8/5 cm la
nivelul ileonului terminal,
– ulcerații 1-4 cm,
– anse intestinale aglutinate la
câte 10 cm unele de altele.

• Exam anatomopatologic
relevă adenopatie,
peritonită și tuberculoză
intestinală.
 Exam HP + cultură LJ
Exam HP evidențiază granuloame cazeificate la nivelul mucoasei și
submucoasei, cu celule Langerhans.
 Discuții

• TB intestinală este o formă rară de TBEP a adultului

și e frecvent confundată cu leziunile de tip malign
sau cu boala Crohn.

• De cele mai multe ori, TB intestinală evoluează spre

ulcerație cu perforare a anselor intestinale.

• Evoluția spre ocluzie intestinală este puțin descrisă

(sindrom subocluziv) și poate căpăta aspecte de
gravitate.
 Particularitățile cazului
• Coexistența leziunilor pulmonare cu cele
extrapulmonare intra și extrarespiratorii
• Extensia leziunilor tuberculoase la nivel
digestiv în contrast cu forma limitată la nivel
pulmonar la un singur nodul de tip cazeom
ulcerat circumscris.
• Etiopatogenia cazului este corelată cu
imunodepresia indusă de diabetul zaharat.
NPS= etiologie incertă
România = țară cu endemie crescută a TB
Tuberculoza pulmonară nodulară
Calcificări intranodulare
 Studiu toracoscopic Dan Ioan Ulmeanu, 2008

• Histopatologia 25 NPS:

– TB (tuberculoame) 18 (72%)
– Antracoză 3
– Metastaze pulmonare 2
– Benign inflamator 1
– Fibrom 1
 Tuberculomul, o „tuberculoză izolată” (Lȁennec)
• Semnalat de către Tuffier (1891)

• Averbach:
• 75% prevalență la adulții tineri (20-44 ani).

• Diverse denumiri:
– Tubercul gigant (Grancher),
– Nodul solitar (Gerhartz, 1915),
– TB izolată pseudotumorală (Jacobeus, 1921),
– Tuberculom (Descheid, Toussaint, 1938)

– de „formă solidă” (Gallinaro),

– focar delimitat (Kourilsky),
– nucleu cazeos rotund (Bariety),
– tuberculoză cazeoasă circumscrisă
 Categorii clinice de tuberculoame
• Total asimptomatice (72%)

• Cu simptomatologie discretă (28%):

– subfebrilităţi,
– uneori spute matinale, rar hemoptoice,
– stări de astenie,
– pierdere ponderală-sindromul clasic (clinic) de activitate
lezională.

• În această a doua categorie, se găsesc de obicei şi bK în spută, de

regulă la culturi (forme paucibacilare).

Tuberculomul HP, granulom care proliferează la nivelul septurilor interalveolare –

Arareori poate avea aspect spicular .
Nu tot ce vedem corespunde realității