EVALUAREA ULTRASONOGRAFICĂ A DETERMINĂRILOR

GANGLIONARE ŞI PARENCHIMATOASE ÎN PATOLOGIA

HEMATOLOGICĂ

INTRODUCERE

Afecţiunile cele mai frecvente în patologia hematologică sunt reprezentate de

limfoamele maligne - Hodgkin si non-Hodgkin - şi de leucemii. Diagnosticul,
stadializarea si monitorizarea acestor pacienţi impun examinarea imagistică periodică a
acestora.
Soluţiile terapeutice multiple, apariţia de noi medicamente si urmărirea constantă
a efectelor acestora necesita o colaborare strânsă intre medicul hematolog si
departamentul de radiologie-imagistică medicală. Medicul radiolog, cunoscănd in detaliu
avantajele si dezavantajele fiecărei metode imagistice, poate aprecia împreuna cu
clinicianul utilitatea si frecvenţa folosirii acestora in funcţie de cerinţele diagnostice si de
monitorizare ale pacientului hematologic.

METODĂ ŞI DISCUŢII

Metoda imagistică cel mai des utilizată, avand ca avantaje lipsa efectelor nocive
şi preţul de cost relativ scăzut, este ultrasonografia. Principala manifestare cu importanţă
imagistică a limfoamelor şi leucemiilor este apariţia adenopatiilor. Evaluarea primară a
acestora si monitorizarea evoluţiei lor sub efectul terapiei impun ecografia ca metoda cel
mai uşor de folosit, fără restricţii importante de frecvenţă si costuri. Dacă pentru
adenopatiile profunde, abdominale, peritoneale si retroperitoneale, ultrasonografia are
sensibilitate şi specificitate reduse faţă de tomografia computerizată (CT) sau imagistica
prin rezonanţă magnetică (IRM), pentru adenopatiile superficiale - laterocervicale, axilare
şi inghinale – metoda este comparabilă cu investigaţiile de înaltă tehnologie menţionate.
Adenopatiile retroperitoneale sunt prezente in proporţie de 40-45% în limfoamele
non-Hodgkin şi de pana la 25% în boala Hodgkin. Ganglionii mai mari de 1,5 cm sunt
consideraţi anormali la acest nivel. Este foarte bine cunoscut însă ca singur acest criteriu
dimensional nu este suficient pentru caracterizarea adenopatiilor. Pot exista adenopatii
mai mici cu determinări limfomatoase, în timp ce adenopatii de mari dimensiuni pot fi
rezultatul unor procese inflamatorii cronice sau acute. Diferenţierea între adenomegaliile
reactive si cele metastatice se poate face analizând morfologia ecografică a ganglionilor.
Astfel raportul între diametrul minim şi cel maxim mai mic de 0,5 - 0,55 (indice Solbiati)
indică o adenopatie malignă. De asemenea modificările importante la nivelul sinusului
ganglionar : contur neregulat, neomogenitate accentuată, reducerea dimensiunilor până la
dispariţie semnalează o patologie cronică de aceeaşi gravitate. Îngroşarea neuniformă,
localizată a corticalei ganglionare sugerează o posibilă infiltrare malignă la acest nivel.
Diferenţierea între adenopatiile maligne primare (limfomatoase) sau secundare
(metastatice) nu este posibila cu ajutorul examenului ecografic. În literatura de
specialitate se speculează cu privire la localizarea adenopatiilor din limfoame care ar fi
mai frecvente retrocrurale. Din experienţa proprie pot relata ca am întâlnit în limfoamele
non-Hodgkiniene numeroase adenopatii, unele chiar de mari dimensiuni, până la 4-4,5
cm, în epigastru: peripancreatic, în hilul hepatic şi adiacente trunchiului celiac.
Majoritatea prezentau o ecogenitate superioară celor metastatice (secundare), neomogene
cu schiţe de sinus hiperecogen intens distorsionat, sau cu o structura reticulara
hiperecogenă cu posibil substrat fibros, reparator, în urma opririi evoluţiei bolii.
Adenopatiile metastatice retroperitoneale nu par sa ajunga la dimensiuni atât de
mari, având in majoritatea cazurilor o ecogenitate redusa, cu sinusul imposibil de
evidenţiat ecografic. Unele intens hipoecogene ajung să şteargă, să „silueteze” contururile
vasculare aortice si cave.
Evident că aprecierile morfologice ecografice sunt cu atât mai precare cu cât
profunzimea zonei de interes este mai mare. Poate de aceea descrierile de mai sus sunt
mai puţin valabile pentru adenopatiile profunde lomboaortice si interaortico-cave
investigate cu sonde de 3,5 MHz şi mai frecvent întâlnite la ganglionii superficiali din
epigastru (la pacientii sub- sau normoponderali) şi mai ales la cei laterocervicali, axilari,
inghinali şi chiar iliaci externi inferiori examinaţi cu sonde de 7,5-10 MHz. Din acest
motiv sensibilitatea si specificitatea examenului ultrasonografic al ganglionilor profunzi
sunt de aproximativ 42-45% respectiv 48-51% conform literaturii internaţionale. În cazul
adenopatiilor superficiale criteriul dimensional oferă o sensibilitate de 74% şi o
specificitate de 78% în aprecierea infiltrării maligne. La nivel laterocervical ganglionii de
peste 8-9 mm sunt consideraţi anormali. Din experienţa proprie, la acest nivel se pot
diagnostica adenopatii maligne de până la 3-4 mm diametru, rotunde, fara morfologie
ecografică normală. Cazurile respective au fost verificate prin examene IRM şi
histopatologic. Raportul între diametrul minim şi cel maxim prezintă o specificitate de
63% si o sensibilitate de până la 93% pentru adenopatiile laterocervicale. Putem aprecia
că valoarea mare a sensibilităţii se datorează capacităţii ecografului de a surprinde
valorile exacte ale diametrelor maxim şi minim prin rotirea transductorului în orice plan
al spaţiului în timp real. Din nou trebuie să remarcăm că este extrem de dificil să
diferenţiem cu adevărat adenopatiile limfomatoase primare de adenopatiile metastatice.
În această privinţă examenul Doppler spectral si power-angio încearcă să
găsească soluţii viabile. Astfel, valori ale indicelui de rezistivitate IR>0,8 şi ale indicelui
de pulsatilitate IP>1,8 sunt specifice 100% pentru infiltrarea malignă metastatică, în timp
ce viteza diastolică minimă (EDV) este mai mare în cazul limfoamelor, până la 7-10 cm/s
faţă de metastazele ganglionare unde ajunge la maxim 3,5-6 cm/s. În cazul limfoamelor
IR este de aproximativ 0,6-0,7, iar IP de circa 0,8-1,3, neajungând la valorile extreme ale
determinărilor secundare. Analiza power-angio a ganglionilor superficiali stabileşte că
vascularizaţia adenopatiilor limfomatoase prezintă distorsiuni la nivelul hilului, nu este
accentuată si, cel mai important, ganglionul nu are circulaţie periferică amplificată.
Prezenţa circulaţiei periferice accentuate este specifică adenopatiilor metastatice, însoţită
fiind de reducerea importantă a circulaţiei în regiunea hilara, infiltrată. Adenopatiile
inflamatorii acute se manifestă cu o amplificare masivă a vascularizaţiei sinusale care se
poate urmării până la periferie, în timp ce ganglionii reactivi au o circulaţie mai săracă.
Examenul power-Doppler este mult facilitat de administrarea de substanţe de contrast.
Analizele Doppler prezentate pot contribui la selectarea mai riguroasă a pacienţilor
propuşi pentru puncţie diagnostică.
 Valorile prezentate mai sus, ale sensibilităţii şi specificităţii examenului ecografic
indică fără dubiu că ultrasonografia trebuie să aibă un rol de evaluare primară şi mai ales
de urmărire frecventă a evoluţiei pacientului hematologic, după obţinerea unui diagnostic
cât mai exact cu ajutorul tomografiei computerizate şi/sau al rezonanţei magnetice,
însoţite de puncţia bioptică. Chiar si după ce aceste condiţii au fost îndeplinite examenul
computer-tomografic se impune la un interval cuprins între 3 şi 6 luni în funcţie de
gravitatea, complexitatea şi evoluţia cazului.
În cazul determinărilor parenchimatoase ale limfoamelor non-Hodgkin ecografia
se poate dovedi utilă în evaluarea şi monitorizarea formaţiunilor nodulare evidenţiabile
prin această metodă. Este unanim recunoscut faptul că ultrasonografia nu poate identifica
infiltrările limfomatoase difuze hepatice, pancreatice sau splenice, însă poate orienta
radiologul în alegerea optimă a metodelor diagnostice pentru leziunile focale de la nivelul
acestor organe. Ecografia poate aprecia cu uşurinţă hepato- şi splenomegalia oferind şi
informaţii morfologice asupra eventualelor infarcte splenice potenţial periculoase pentru
pacient. Avantajul acestui examen constă şi în posibilitatea aprecierii vascularizaţiei
leziunii înaintea administrării de substanţe de contrast intravenos. Organe superficiale ca
sânul si tiroida sunt cel mai bine evaluate ecografic pentru determinări limfomatoase de
organ.
Rar putem identifica ecografic determinări secundare renale in mielomul
multiplu, fără vreo semnificaţie diagnostică certă în lipsa unor probe de laborator
concludente. De asemenea determinarile limfomatoase renale pot fi surprinse ecografic
atunci cand iau aspect tumoral. Examenele imagistice ulterioare cu administrarea
substanţelor de contrast sunt esenţiale pentru stabilirea diagnosticului.

CONCLUZII

Analizând toate calităţile examenului ultrasonografic cu avantajele si

dezavantajele sale putem aprecia că această metodă este indispensabilă, în contextul
impunerii din ce în ce mai categorice a medicinii bazate pe dovezi, pentru diagnosticul,
stadializarea şi monitorizarea bolnavului hematologic. Ecografia este un instrument care
nu necesită precauţiuni speciale, rapid, usor de folosit şi care poate furniza informaţii
importante în mâna unui practician experimentat.
Figuri

Fig.1.Adenopatie limfomatoasă cu flux hilar Fig.2.Adenopatie metastatică cu

distorsionat, fără accentuare semnificativă a accentuare importantă a circulaţiei
vascularizaţiei.Power-Doppler periferice.Power-Doppler

Fig.3.Adenopatii limfomatoase de ecogenitate Fig.4.Adenopatii metastatice care

medie care nu şterg conturul aortic si al venei şterg contururile vasculare
cave. adiacente.

Fig.5.Leziuni nodulare limfomatoase Fig.6.Adenopatie limfomatoasă de

splenice hipoecogene sau cu halou mari dimensiuni (>4 cm) neomogenă
hipoecogen
Fig.7. Determinare limfomatoasă de sân Fig.8.Determinare limfomatoasă
hepatică

Fig.9. Leziune nodulară renală într-un mielom

multiplu (determinare renală?)
EVALUAREA ULTRASONOGRAFICĂ A DETERMINĂRILOR
GANGLIONARE ŞI PARENCHIMATOASE ÎN PATOLOGIA
HEMATOLOGICĂ

REZUMAT

Introducere. În patologia hematologică (limfoame, leucemii) evaluarea imagistică a

adenopatiilor este un instrument important pentru un diagnostic complet şi monitorizarea
pacienţilor.
Metodă si discuţii. Ultrasonografia este cel mai des utilizată în evaluarea primară şi
monitorizarea adenopatiilor şi determinărilor parenchimatoase hematologice. Nu există
efecte nocive, are costuri reduse, adresabilitate mare şi este uşor repetabilă. Valorile
sensibilităţii şi specificităţii variază de la 42-51% pentru adenopatiile profunde şi până la
74-78% pentru adenopatiile superficiale. Criteriile morfologice oferă o sensibilitate de
până la 93% pentru adenopatiile superficiale. Examenele Doppler şi power-angio sunt
foarte utile pentru diagnosticul diferenţial. Determinările limfomatoase parenchimatoase
necesită totdeauna examene imagistice suplimentare.
Concluzii. Ultrasonografia este indispensabilă diagnosticului, stadializării şi
monitorizării bolnavului hematologic, cu cel puţin două examene pe trimestru.

CUVINTE CHEIE

Ultrasonografie, Doppler, limfom, adenopatie, determinări parenchimatoase.

Referinţe bibliografice

1. van den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA, et al. Cervical lymph node metastasis:
assessment of radiologic criteria. Radiology 1990;177:379–84.
2. van den Brekel MW, Bartelink H, Snow GB. The value of staging of neck nodes in
patients treated with radiotherapy. Radiother Oncol 1994;32:193–6.
3. Brown G, Richards CJ, Bourne MW, et al. Morphologic predictors of lymph node
status in rectal cancer with use of high-spatial resolution MR imaging with
histopathologic comparison. Radiology 2003;227:371–7.
4. Sakai O, Curtin HD, Romo LV, Som PM. Lymph node pathology. Benign
proliferative. Radiol Clin N Am 2000;38:979–98.
5. Van den Brekel M, Castelijns JA. Imaging of lymph nodes in the neck. Semin
Roentgenol 2000;35:42—53.
6. Dorfman RE, Alpern MB, Gross BH, Sandler MA. Upper abdominal lymph nodes:
criteria for normal size determined with CT. Radiology 1991;180:319—22.
7. Metreweli C, Ward SC. Ultrasound demonstration of lymph nodes in the
hepatoduodenal ligament (daisy chain nodes) in normal subjects. Clin Radiol 1995;50:99
—101.
8. Ito K, Choji T, Fujita T, et al. Imaging of the portacaval space. AJR Am J Roentgenol
1993;161:329—34.
9. Van Den Brekel M, Stel HV, Castelijns JA, Nauta JJ, Van Der Waal I, Valk J, Meyer
CJ, Snow GB. Cervical lymph node metastasis: assessment of radiologic criteria.
Radiology 1990;177:379– 84.
10. Chang DB, Yuan A, Yu CJ, Luh KT, Kuo SH, Yang PC (1994) Differentiation of
benign and malignant cervical lymph nodes with color Doppler sonography. Am J
Roentgenol 162:965–968
11. Tschammler A, Ott G, Schang T, Seelbach-Goebel B, Schwager K, Hahn D (1998)
Lymphadenopathy: differentiation of benign from malignant disease–color Doppler US
assessment of intranodal angioarchitecture. Radiology 208:117–123
12. Steinkamp HJ, Teichgraber UK, Mueffelmann M, Hosten N, Kenzel P, Felix R
(1999) Differential diagnosis of lymph node lesions. A semiquantitative approach with
power Doppler sonography. Invest Radiol 34:509–515
13. Adibelli ZH, Unal G, Gul E, Uslu F, Kocak U, Abali Y (1998) Differentiation of
benign and malignant cervical lymph nodes: value of B-mode and color-Doppler
sonography. Eur J Radiol 28:230–234
14. Moritz DJ, Ludwig A. Color Doppler boosts staging of lymph nodes. Eur J
Ultrasound 1999; 11: 49-54