TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL

25%) pot beneficia de rezecia intestinal a zonei

diverticulare.

2. DIVERTICULUL MECKEL

Diverticulul Meckel (DM ) este cel mai frecvent

diverticul adevrat al tractului digestiv.
Descris iniial de Hildanus n 1598 (12) i ulte
rior de Littr n 1770 [sac herniar coninnd DM hernia Littr (3)] a fost definit n lucrri succesive
de Meckel ntre 1808-1812 (3, 12, 13)]. Ulterior au
fost definite i complicaiile.
Incidena autopsic este de 0,3-3% cu o frec
ven evaluat a complicaiilor de 25%(13).
Embriologie - anatomie - structur

Diverticulul Meckel este un rest al canalului

omfalomezenteric (vitelin) (2). n mod normal co
municarea ntre intestinul primitiv i sacul vitelin se
oblitereaz progresiv ntre sptmnile 5-8 de ges
taie (2, 12, 13, 14); rezult o band fibroas care
se resoarbe progresiv. La natere nu mai exist
nici o legtur ntre intestin i ombilic.
Tulburrile de obliterare ale canalului omfalome
zenteric sunt ilustrate n fig. 1. Diverticulul Meckel
reprezint 80% dintre aceste tulburri de obliterare.

Anatomic - DM este localizat pe marginea antimezostenic a ileonului terminal la 40-100 cm de

valvula ileo-cecal (3, 6). Are obinuit o lungime de
8-12 cm cu extreme ntre 0,5-56 cm.
Fiind situat n zona ramurilor terminale ale AMS,
DM are o vascularizaie independent. Sursa este
n arterele viteline neobstruate care pot forma la
acest nivel un mezenteriol (band mezodiverticular) (3, 12, 14). Diverticulul Meckel poate avea,
la rndul su, diverticuli mici care depesc con
turul DM Diverticulul Meckel poate fi liber, ieind
din intestin sub forma unui deget de mnu sau
poate fi aderent. n situaia n care este aderent
poate fi nvelit ntr-o membran.
Structura DM conine toate straturile peretelui
ileal. Ca o remarc, structurile limfoide sunt mai
puine dect n ileon. Suprafaa interioar poate fi
acoperit de mucoas ileal. Frecvent apare heterotopia mucoas, izolat sau combinat. Astfel DM
poate conine mucoas de tip gastric, duodenal,
pancreatic, colic, biliar, endometrial. Sunt descrise
asocieri de mucoas duodenal i gastric. n ge
neral cazurile simptomatice au inciden mai mare
de mucoasa heterotopic.
Mucoasa heterotopic (mai ales gastric) pare a
fi responsabil i de neoplaziile DM. Acestea includ
tumori carcinoide, leiomiosarcoame i, mai rar, adenocarcinoame (12). Uneori apar tumori benigne lipoame, angioame, chisturi, leiomioame.
Heterotopia mucoas gastric pare a fi incrimi
nat n majoritatea complicaiilor, prin meninerea
funciei secretorii. Se poate reproduce astfel pato
logia mucoasei gastrice i a stomacului. S-au des
cris (3) asocieri ale DM cu alte malformaii conge
nitale - atrezie esofagian i anorectal, angiodisplazie ceco-ascendent. Se ridic i problema trans
miterii ereditare a DM
Simptomatologie

Simptomatologia DM nu este caracteristic. n

majoritatea cazurilor DM este o descoperire inci
dental, intraoperatorie sau autopsic (4, 3). Rare
ori poate fi pus n eviden la un tranzit baritat (15).
Dup vrsta de 5 ani DM este rar simptomatic.
Simptomatologia se confund cu complicaiile: hemo
ragie, inflamaie i obstrucie (6).
Hemoragia diverticular
Fig. 1 (Dup 3. modificat) - a. diverticul obinuit; b. band fibroa
s; c. enterochistom; d. invaginaie; e. canal vitelin persistent;
f. ocluzie prin mezenteriol; g. duet distai persistent; h. hernie Littre

1540

Hemoragia diverticular este cea mai frecvent

complicaie la copii sub 10 ani (2, 6). Hemoragia

Patologia chirurgical a intestinului subire

este constant determinat de heterotopia mucoas
gastric n lumenul diverticular (2, 6, 7). Vizuali
zarea sursei se poate face prin scaning izotopic cu
Te". Sensibilizarea examinrii izotopice se poate
face prin administrare prealabil de pentagastrin
n doz de 6 mg/kg corp s.c. (6, 7, 16). Alt posi
bilitate diagnostic a hemoragiilor o reprezint aso
cierea angiografiei cu utilizarea radiotrasorului (17).
Diverticulita
Simptomatologia diverticulitei este superpozabil
apendicitei acute: febr, greuri, vrsturi, aprare
muscular.
Ultrasonografia i CT pot pune n eviden mo
dificrile peridiverticulare. Se descrie diverticulit i
prin retenie de corpi strini (oase, tablete) (3).
Obstrucia intestinal
Obstrucia intestinal poate s apar prin invaginaie, prin torsiune n jurul axului sau pe un rest fi
bres al duetului omfalomezenteric, prin ncarcerare
ntr-un orificiu herniar (hernia Littr) i prin fitobezoar (18).
Tratament

Tratamentul complicaiilor DM este chirurgical.

In funcie de tipul de complicaie, tehnicile vor fi
adaptate necesitilor, mergnd de la excizie cunei
form, pn la enterectomie cu anastomoz T-T (3,
6 ).

Unii autori consider c descoperirea inciden

tal a unui DM necomplicat nu impune ntotdeauna
rezecia diverticulului, mai ales n prezena unei
peritonite sau unei ascite (19).
Persistena unei legturi ntre DM i peretele
abdominal anterior impune seciunea bridei respec
tive. Explorarea i rezolvarea DM se poate face i
miniinvaziv, laparoscopic, sczndu-se morbiditatea
(20 ).

BIBLIOGRAFIE
1. Richter S., v. d. Linde J., Dominok G.W. - Die Divertikel
krankheit. Pathologie und Klinik anhand von 368 Sektion
sfllen. Zent. bl. Chir, 1991; 116: 991-8.

2. Mircea P.A. - Diverticulii intestinului subire n Grigorescu

M., Pascu O., ed. Tratat de gastroenterologie clinic, voi. 1,
Ed tehnic. Bucureti 1996: 598-601.
3. Ellis H. - Meckel's diverticulum, diverticulosis of the srna
intestine, Umbilical fistulae and tumors in Schwartz SI, Elli
H., ed. Maingotts abdominal operations, Prentice -Hall In
Inc. ed., 1990: 833-43.
4. Pricu A. - Patologia chirurgical a intestinului subire n
Juvara I, ed: Patologia chirurgical a abdomenului, Ed.
med., Bucureti, 1986: 254-62.
5. Chaussade S., Akue-Goeh K., Grandjouan S, Lemann M,
Flourie B., Coutourier D., Guerre J. - tude de la mo
tricit intestinale dans les diverticuloses de l intestin grle.
Gastroenterol Clin. Biol., 1991, 15: 16-21.
6. Isselbacher K.J., Epstein A. - Diverticular, vascular and
other disorders of the intestine and peritoneum in Fauci As
ed. Harrissons principles of internal medicine, Me Graw Hill,
New York, 1998: 1648.
7. Townsend C.M., Thompson J.C. - Small intestine in
Schwartz SI ed Principles of surgery, Me Graw Hill, New
York, 1994: 1179.
8. Elsakr R., Johnson D.A., Younes Z., Oldfield E.C. - Anti
microbial treatment of intraabdominal infection. Dig - Dis,
1998, 16: 47-60.
9. Graupe F., Rassek D., Schwenk W., Stock W. - Diverti
kulitis des Jejunum als seltene Ursache fur eine akute
gastrointestinale Blutung - Diagnostik und Therapie. Leben Magen - Darm, 1995, 25: 279-81.
10. Fronticelli C.M., Bellora P., Ferrero A., Anselmetti G.C.,
Passarino G., Burlo P. - Complicated jejunal diverticulosis:
report of a case. Surg Today, 1996, 26: 192-5.
11. Bowley D., Royle C.A. - Enterolith ileus as a complication
of small bowel diverticulosis. J-R. Army Med. Corps, 1997,
143: 169.
12. Clary B.M., Kim Lyerly H. - Meckel's diverticulum in Sabiston
D.C., Kim Lyerly H., ed. Textbook of surgery. The biological
basis of modern surgical practice. 15th ed., W.B. Saunders,
Philadelphia 1997: 946-9.
13. Foglia R.P. - Meckels diverticulum in Ashcraft KW, Holder
T.M., ed. - Pediatric surgery, 2nd ed., W.B. Saunders, Phila
delphia, 1993: 435-9.
14. Mahour G.H. - Developmental anomalies of the duodenum
and small intestine in Wastell C., Nylus LM, Donahue PE,
ed, Surgery of the Esophagus, Stomach and Small intestine,
5th ed., Little, Brown and Company, Boston, New York, To
ronto, London, 1995: 799-801.
15. Rossi P., Gourtsoyannis N., Bezzi M. et al - Meckel's di
verticulum: imaging diagnosis, AMJ - Am. J. Roentgenol,
1996, 166: 567-73.
16. Firor H.V. - The many faces of Meckel's diverticulum, Southern
med. J, 1980, 73: 1507-11.
17. Muroff L.R., Casarelia W.J., Johnson P.M. - Preoperative
diagnosis of Meckel Diverticulum, JAMA, 1974, 229: 1900-2.
18. Frazzini V.l., English W.J., Bashist B., Moore E. - Small
bowel obstructions due to phytobezoar formation within Meckel
diverticulum: CT findings. J Comput Assist Tomogr, 1996;
20: 390-2.
19. Grner M., Rey A., Huguier M. - Que faire devant un diverticule de Meckel? Actualits chirurgicales. 84e Congrs
franais de chirurgie, Masson, Paris, 1983: 36-40.
20. Sanders L.E. - Laparoscopic treatment of Meckel's diverti
culum. Surg. endosc, 1995, 9: 724-7.

1541