Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ARSURILE. DEGERATURILE
ARSURILE
Arsurii^ termice
Anatomie patologica i clinic
Arsura* este o boal chirurgical general i local, actual sau poten
g l M ij I i i w r n r i w r T T ^ I r j i T | f T ^ y *
strot germinativ
bazal
folie ul
pilosebaceu
gland
sudor^parfi'
S u b e p c EPIDERM
y iplexccptlar
i f l 4 1
mediar
. .
DF.RM
HIPODFRM
20?
capftarodilataie
si perm eabilizorea
plex ui ui subepidermic
n
Fijj- 8.3.
Leziune
dui l .
de
yra*
:>derm
epiderm i
-fU ctena
/
derm
I
'/A'//'j y. m m m i
- aria de
capilarodilotatie
si edem
hipoferm
Fill*
Es c a r' a rit'
Fig. 3 5F- ezQme l<* pat. I 1(| nietcnii i escnrsi.
"
nruv:\ Iar sech ele sau con stitu irea de cicatrice. F licten a n treru p e con ruiijaij^a d u e te lo r o x c re to a re gla n d ulare, astfe l n et secreiile acestora
mpreun cu T l^ r ir srSor n a t ^ r ^ s ^ r o Y c a ^ ^ r - f i B e v e r s a t^ ln t^ u n mecfi'u
oroteic, cafcTT r lTe^aTrCln l'e c u este im i nent." P en tru acest m o tiv frliclena trebuie considerat de Ta nceput infectat i va trebui excizat.
Arsura de g ra d u l I I I . Daca degajarea energetic distruge un strat de
esut caTe* depete epidermul i ajunge n grosimea demnului (teritoriul
Vii|'|| 11 j |i i - f
u1 n i1, f
hipoderm
oria de
capilarodilQtaie
s9 i' edem
Flg, 8.6. Leziune de gfaduJ IV
Ki|'-V''.-;
213
Perioada pn la dou luni sau perioada catabolic-anabolic a epitelizrii sau acoperirii chirurgicale.
'
Etapa de oc cronic* apare de regul in arsuri de gravitate mare
cu index prognostic peste 120. Este concretizat prin: constante chimice
la limita inferioar a posibilitilor biologice (anemie, hipoproteinemie),
plgi granulare cu evoluie stagnant, atonie, stare septic cronic, ano
rexie, adinamie, tulburri de comportament. ocaii cronici se caracte
rizeaz prin posibilitatea precipitrii rapide n oc la cea mai mic agre
siune.
Complicaiile depind de gravitatea arsurilor (vezi indexul prognostic)
i pot fi generale sau locale.
Complicaiile generale variaz n raport cu perioada evolutiv:
In perioada primelor 3 zile: ocul, mergnd pn la oc ireversibil
oligo/anuria, edemul pulmonar aout, coagulopatia de consum, acldoza*
sindromul de coagulare intravasculara diseminat, hemoragii digestive.
In jperioada primelor 3 sptmni complicaiile cele mai frecvente
snt: septicemii, bronhopneumonii, infecii urinare. Mai apar complicaii
digestive (dilataii gastrice, hemoragii digestive a toate nivelurile, ulcere
de stress), tromboembolice, urinare, hepatice, neuropsihice.
In perioada catabolic-anabolic pot aprea aceleai complicaii ca
n perioada metaagresional-dismetabolic.
Perioada octului cronicf reprezint ea nsi o complicaie. n aceast
faz ajung arsurile foarte grave sau cele tratate incorect. Bolnavii sini*
caectici, adinamici, areactivi, febrili, anemici, cu capacitatea de ap
rare antimicrobian profunfl sczut.
Complicaiile locale snt reprezentate de sechele funcionale i cictriciale de amploare variabil.
Tratamentul arsurilor este complex, general i local, i variaz n
raport cu perioada evolutiv. Precocitatea tratamentului este indispen
sabil, dar un tratament corect i eficace nu poate fi fcut dect ntr-un
spital.
,t
Prim ul ajutor la locul accidentului trebuie redus la minimum zelul
intempestiv este mai mult periculos dect util. De aceea, la locul acci
dentului nu este nimic de fcut dect a nveli arsul ntr-un cearaf curat
i a-1 transporta de maxima urgen la spital. Nu Va fi dezbrcat, nu
se va face nici o aplicaie local terapeutic: se pot administra antalgice
minore. Probleme delicate de prim ajutor i transport pun arsurile care
afecteaz cile respiratorii..
La spital, primele gesturi terapeutice vor fi:
1 . Administrarea unei petidine intravenos.
2. Toaleta rapid, complet a tegumentelor sntoase i fanerelor cu
detergent.
3 . Bolnavul este apoi introdus n sala de operaie,- unde:
se cateterizeaz o ven periferic;
se preev singe pentru analize;
214
5 . Montarea unei sonde vezicale pentru monitorizarea diurezei, noce5ar urmririi reanimrii.
6. In caz de arsuri ale cilor aeriene superioare, feei, gitului, este
necesar eliberarea cilor aeriene superioare sau traheostomia.
7. Dac bolnavul prezint arsuri circulare de gradul III IV ale unui
segment de membru sau trunchi, se incizeaz placardul n lungul axului
segmentului din piele sntoas in piele sntoas i profund pin in plan
sngerind, pentru a evita sindromul de ischemie acut periferic.
8. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice, anemiei, acidozei. Trebuie
acordat atenie atit cantitii cit i compoziiei lichidelor care vor fi perfuzate. n prim ele 24 de ore un mare ars va primi o cantitate de lichide
egal n ml cu 2 X procentajul de suprafa ars X masa n kilograme -f4- 2 000 (de exemplu^ 6 200 ml pentru o arsur de 30% la un subiect d<*
70 kg).
Se administreaz plasm, coloizi (Dextran) soluii electrolitice jzotone
(2/3 clorura de sodiu i 1/3 bicarbonat de sodiu), ser glucozat i singe
{cel puin 1000 m l iniial in arsurile grave),
50% din cantitatea calculat se administreaz obligatoriu in prima
treime de interval care rmine pin la mplinirea a 24 de ore de la accident.
Diureza ar trebui meninut la 30 50 ml; sub aceast cifr, dac
rinichiul nu rspunde dup 8 ore de reanimare corect, se suplimenteaz
schema cu 300*-600 ml Manitol 10%
9. Oxigenoterapia in debit de 4 l/minut (agitaia arsului se trateaz
cu oxigen, nu cu sedative).
10. P rofilaxia antitetanic;
11. Antibioterapia;
12. La nevoie, n arsurile grave se instituie un tratament cu Heparin
i antienzime (Trasylol 800 000 u.k./zi).
In urmtoarele 2 3 zile se va continua perfuzia cu cantiti de lichi
de i snge reprezentind cel puin 50o/0 din cantitatea calculat pentru
primele 24 ore.
Tratamentul general n continuare se aplic n funcie de evoluia
clinic general, evoluia lofcal, diurez, explorrile biologice repetate
zilnic.
Tratamentul local variazangeneral cu profunzimea arsurii. In arsurile
de gradul I se aplic metoda deschis (pulverizaii cu spray-uri de tipul
Bioxieracor). In arsurile de gradul II-III (flicten), dup excizia flictenelor se aplic pansament i apoi se trateaz prin metoda expunerii la
aer.
Arsurile de gradul III (escar) i gradul IV beneficiaz de pansament
umed (fr vat sau aplicare de pomezi) i bi terapeutice. Din a noua
zi se iniiaz elim inarea escarei excizndu-se exact d t este delimitat' i
detaat. Dup 3 sptmni bolnavul va fi operat, singura metod admis
fiind plastia cu piele liber despicat prelevat cu electrodermatomul.
Arsurile de gradu IV sub 10% pot beneficia de excizie precoce i
grefare conseciftiv cu transplante de piele liber despicat.
In generl, se panseaz (indiferent de gradul de profunzime) arsurile
miinii i arsurile asociate cu alte leziuni traumatice. Nu se panseaz
arsurile feei, gitului, perineului.
Interveniile reparatorii (n caz de sechele) nu se practic mai devre
me de 6 luni de la accident.
'
215
Arsurile chimice
Generaliti
Arsurile chimice sint mai rare decit cele termice. Alterrile tisu
^ formare de albuminai
alcalini;
,
sapoaificarea grsimilgr.
W **
Oxidul de calciu are n plus o important aciune termica? n conoet
cu apa tisular se transform n hidroxid de calciu cu mare degajare
de cldur (pn la 100C).
Ionii QH~ ai substanelor alcaline au o mare penetrabilitafp. Din
aceast cauz Igzhinea^mcQgreseaz duna^ accident, dac "sitfbstanta na a
fost complet nlturat.
_____ _
216
A rsurte^grjn
apar ca urmate a rolosirii
aritiei chimice. Substanelef ac parte din categoria vezicantelor i produc
leuni
cu arsura
de gradul II-III). Aciunea lor este lenta. Prin absorbia lor in circulaia
general se produc modificri la nivelul, sistemului nervos, sistemului
lim ia tic,tu b ^ id igetiv.
'
.
---------------- Tratamentul arsurilor chimice este tt local ct i general. Tratamen
tul local, indiferent de agentul cauzal* are urmtoarele obiective:
- diluarea agentului chimic i ndeprtarea sa de pe tegumente;
vitegrt rg a o H W rM w W ci fivirodiminuarea metabolismului tisular i a .procesului inflamator ne
specific;
Arsurile electrice
Fatogenie. Arsurile electrice produc leziuni att n suprafa, ct' i n
profunzimea organismului. Mecanismul prin care snt distruse tesuturile
este n principal termic. Gravitatea leziunilor depinde de: ^tensiunea
curentului feoM^Yifintensitatea curentului temperai);} rgzistenta la punctul
de contac tg rezistenta la punctul de ieire (la pmnt)* diiiia, contactului,
traseul curentului n corp.
Caractere clinice. Distrugerea tisulara este maxim la punctele de in
trare si de ieire din organism In aceste zone se degaj o cantitate enor
m de rldurTternperaturi Hp 2 50Qy-3 0000 i apare aa-numita marc
electric un punct sau o zon neagr, retractat, nconjurat de tegumente deprimate (leziune de gradul IV ).
Apar de asemenea leziuni grave la distan de punctul de intrare i
ieire din organism. Osul opune cea mai mare rezisten la trecerea cu
rentului'electric. Dac-snt interesate vasele principale ale unui membru,
pot'aprea gangrene.
*
Evoluia escarelor este totdeauna extensiva. Infecia rapida care, se
declneaza in zonq necrotic compromjrfe viabilitatea esuturilor vecine
care se vor necroza ulterior.
217
Principii terapeutice
Tratamentul este general i local. Tratamentul general cuprinde:
trapm^ntui pr^npral antisoo (asemntor cu cel al arsurilor ter
mice);
prevenirea infeciei tetanice (imunizarea activ sau pasiv antitetanic);
/ y
prevenirea infeciei cu anaerobi (antibioterapie profilactic pre
coce cu Penicilin n doze mari).
Tratamentul local ideal const n excizie precoce i acoperire cu piele
liber despicat. Calitatea precar a plgilor restante dup excizie repre
zint principalul factor advers' al prizei transplantelor.
De regul, ns, n funcie de aspectul clinic al leziunii i starea general a pacientului, se vor executa:
a&nporpctomii i debridri largi la nivelul regiunilor carbonizate
escarifcate;
- ^ amputaii ale segmentelor rievitalizate- bontul fiind lsat totdeauna
.
V..
Dup granularea satisfctoare a plgilor, acestea vor fi grefate ou
transplante de piele liber despicat. Interveniile reparatorii ncep
dup 78 luni.
v-
DEGERATURILE
Definiie. Degeraturile snt leziunile tisulare consecutive aciunii fri
gului. Sub aspect clinic ele se aseamn cu arsurile, dar n realitate se
deosebesc fundamental de acestea, att sub aspect anatomo-patologic ct i
fizio-patologic. Ne vom ocupa de degerturile localizate, lsnd la o parte
accidntele generale mortale prin stop cardiac care se ntlnesc n regiu
nile foarte reci, ca urmare a expunerii ndelungate la frig a subiecilor
epuizai.
Etiologie. Degerturile se produc obinuit pe prile corpului desco
perite nas, obraji, urechi sau pe extremitile minilor, picioarelor.
Mecanismul patologic este destul de complex; dup condiiile de apariie
se po individualiza dou situaii:
frigul puternic nsoit de vnt produce degeraturi pe prile desco
perite nas, obraji, urechi, fa;
frigul umed, chiar de intensitate mic, provoac degerturi la pi-cioare, mai ales dac exist condiii adjuvante: tulburri circulatorii prin
ortostatism imobil prelungit, portul moletierelor, nclminte strimt.
De asemenea, intervin ca factori favorizani: deficienele organice, denutriia; oboseala, anoxia prin efort la altitudine, consumul de alcool. Pro
babil de aceea degerturile se ntlnesc mai frecvent la soldai pe front,.
la alpiniti, naufragiai, prizonieri de rzboi, oameni n mizerie.
Fiziopatologie. Frigul ca agent traumatic determin 0 vasoconstrictie spasmodiq care scade putenfo irigaia tisular, si produce o jn suficien circulatorie acut local.
Ischemia induce leziuni ale peretelui vascular, ale cror efecte se vd
relativ brusc cnd regiunea este renclzit, n aceste condiii degfrincqjzirelcreste permeabilitatea capilar i se pr<jduce staz vasctilar care determin edemul local i t r o m b o z e mai mult sau mai puin ntinse. n acest
218
fel se accentueaz ischemia prin obstrucie vascular, iar zona de tromboz reprezint pe de alt parte o spin iritativ, care genereaz re
flex spasme vasculare la distan. Prin acest mecanism se permanentizeaz
c yasoconstrictie de lung durat, care la indivizii predispui produce mor- *
tificarea tisular i compromite procesul de cicatrizare. n acelai timp
amintim ca* in afara ef^ C u Iu F ^ u vasoconstrictor, frigul puternic ac
ioneaz i direct asupra protoplasmei relylaf pe care o altereaz, ca i
asupra peretelui vaselor din zona respectiv i elementelor nervoase n
care produce alterri profunde (fig. 8.7.)
Anatomie patologic. Morfopatologic, leziunile produse de aciunea
frigului mbrac urmtoarele forme de gravitate diferit: edem, flicten.
infarctizare,
QnandnMnBBHi) " necroz.
n degeraturile uoare nu apare dect edemul regiunii expuse la frig.
n formele grave se observ toate cele patru tipuri de leziuni. Leziunile
ischemice necrotice produse de degerturi se deosebesc de cele produse de
arterita senil n sensul c
__ intereseaz mai ales straturile
Superficiale. cele profunde putnd fi conservate. Ischemia prin degertura setocilzeaz ca un fel de
manon
superficial,
Km
M
m
m
W
aw
>na1 iw
T
TiiiiTwh..... . j, sub care circulaia
T
profund poate fi conservat. Din punct de vedere microscopic, predomin timpuriu leziunile arfproinr i y^pp^nr Este vorba de o pierdere
de substan Ia nivelul intimei prin npwn? parial a endoteliului i a
narti corespunztoare din limitanta intern elastic. Mai trziu. ia acest"
nTv^r-"aparTmmhnyp parietale aseptire Din punot de vedere anatomopatologic se individualizeaz patru stadii (grade) n funcie de profun
zimea leziunii.
Clasificarea in 4 grade
la
*
n
219
220
221