Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Generalitati
• Trei segmente corporeale
• L medie 25 cm, grosime medie 15-20mm
• Traiect curbat => abord chirurgical
• Ex: latero devierea stg a E cervical –
cervicotomie stg
• 3 ingustari stricturare:
• Superioara – cricoidiana
• Mijlocie – aorto-bronsica
• Inferioara – diafragmatica
1
RAPEL ANATOMIC
Raporturi
• Esofagul cervical:
2
RAPEL ANATOMIC
Raporturi
• Esofagul toracic
• Supraazygo-aortic:
• Ant: trahee, nv recurent stg
• Post: C Vb, sp retrovisceral Henckel, duct toracic
• Lat: pleura mediastinala
• Dr: Tr brahiocefalic, Nv X dr, V azygos (spre ant)
• Stg: in triunghiul lui Poirier delimitat:
• Inf: crosa aortei
• Ant: A subclaviculara stg
• Post: Corpi Vb T2 si T3
3
RAPEL ANATOMIC
Raporturi
4
RAPEL ANATOMIC
Raporturi
• Jonctiunea eso-gastrica
• Unitar dpdv functional, echivalenta SEI
• „high pressure zone”
5
NOTIUNI HISTOLOGICE
• 4 tunici
• Tunica externa (adventice)
• Tunica musculara
• Extern longitudinal
• Intern circular
• ½ sup – striate
• ½ inf - netede
• Tunica submucoasa
• Tunica mucoasa
• Epiteliul mucoasei – de tip malpighian » carcinoame epidermoide
• Reflux GE » metaplazie de tip gastric/intestinal (E Barrett) » ADK
• Lipsa seroasei » extindere rapida
6
ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
• Tranzitul bolului alimentar
GLOTA
• Preventia refluxului
NAZOFARINGELE
INCHISE
Prin:
• Contractia musculara
PREVIN ASPIRAREA
• Efect gravitational
PRESIUNEA FARINGIANA
Contractia peristaltica primara
TONICITATEA SES
• viteza 3cm/sec- musculatura striata
• 5cm/sec – musculatura neteda
7
ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
CONTROLUL HORMONAL SEI
8
EXPLORAREA ESOFAGULUI
• IMAGISTICA
• Radiografie
• Obligatorie
• Corp strain radioopac
• Imagine hidroaerica in axul esofagului » acalazie
• Imagine hidroaerica paraesofagiana » diverticul
• Hernie hiatala
• Patologie pulmonara secundara
• Dg dif : anevrismul aortic
9
EXPLORAREA ESOFAGULUI
• Radiografie cu contrast
• Bariu – contraindicat in suspiciune de fistule
• Gastrografin
11
EXPLORAREA ESOFAGULUI
• Radiografia cu contrast (continuare)
• Acalazie
• Esofag de dimensiuni mult crescute „in soson”
• Aperistaltic
• Ingustare terminala
• In „cioc de flaut”
12
EXPLORAREA ESOFAGULUI
• Radiografia cu contrast (continuare)
• BRGE complicata
• Ulcer esofagian
• „perle pe fir”
• Stricturi esofagiene
• Inel Schatzki
13
EXPLORAREA ESOFAGULUI
• Radiografia cu contrast
• Perforatia traumatica
• Perforatia spontana – Sd Boerhaave
14
EXPLORAREA ESOFAGULUI
• Imagistica
• CT
• Evaluare 3D
• Cancer esofagian
• Metastaze (ficat, plaman)
• Corpi straini – pneumomediastin
• RMN
• Neoplazii
• Diferentiere recidive tumorale/ fibroze postoperatorii
• Nedovedita superioritatea fata de CT
• PET
• CT + RMN
• Detectarea bolii canceroase precoce
• Insamantari oculte la distanta 15
EXPLORAREA ESOFAGULUI
• Imagistica
• Ecografia – ficat
• EDS
• Confirma diagnosticul
• Biopsie
• Eco endoscopie – indicele T
• EUS + punctie cu ac fin - „gold standard” in determinari sec proximale
• Teste functionale
• Functia motorie a esofagului
• Capacitatea de evacuare esofagiana
• Activitatea SEI si SES
16
EXPLORAREA ESOFAGULUI
• Teste functionale
• Manometria esofagiana – corp esofagian si regiuni sfincteriene
• „gold standard” in dismotilitatile esofagiene primare:
• Acalazie
• Spasm difuz esofagian
• Dismotilitatea tip „nutcracker”
• SEI hipertensiv
• Hipomotilitatea esofagiana
• Secundare unor afectiuni sistemice (sclerodermie)
17
EXPLORAREA ESOFAGULUI
• Teste functionale
• Testul pH – metriei (Tuttle)
• Simptomatologie sugestiva pt BRGE fara raspuns la tratament
• Simptomatologie de BRGE fara esofagita
• Persistenta simptomelor in ciuda tratamentului chirurgical
• Tehnica pH-metriei ambulatorii pe 24 de ore (telemetrie) – pH<4 / pH >7
18
EXPLORAREA ESOFAGULUI
• Teste functionale
• Clearance esofagian/ scintigrafia secventiala
• Capacitatea de a indeparta materialul refluxat
• Evaluarea evacuarii si peristalticii
• Testul de eliminare a acidului din E distal
• Testul perfuziei acide Bernstein – Baker
• Sensibilitatea simptomatica
• HCl 0,1 N » pirozis?
• Diagnostic diferential cu criza de angor (asociat cu EKG)
19
EXPLORAREA ESOFAGULUI
• Alte metode
• Ex de laborator
• Probe ventilatorii
• Index cardiac, fractie de ejectie
• Bronhoscopie
• Irigografie
• Ex arteriografic selectiv AMS, AMI
• Explorare minim invaziva
20
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
• ETIOPATOGENIE
• Simptome determinate de refluxul GE ce altereaza calitatea
vietii, leziuni ale mucoasei (vizibile EDS)
• FIZIOPATOLOGIE
• Mecanisme antireflux
• Pompa – corpul esofagului
• Clearance esofagian: gravitatia, activitatea motorie a esofagului,
salivatia, ancorarea E distal in abdomen
• Valva – SEI
• Pierderea fct de bariera a SEI tranzitorie/permanenta
• Durere»aerofagie»distensie gastrica»balonarea»eructatiile
• Ulceratii»fibroza»metaplazie intestinala
• In timp» pierderea definitiva a functiei SEI
21
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
• Diagnostic clinic Diagnostic clinic
• Durere Disfagia
• Arsura retrosternala, pirozis
Insotita de odinofagie
• Iradiere ascendenta
• Fara periodicitate Simptome cervicale
• Caracter pseudoanginos Simptome ORL : laringita
• Anteflexia trunchiului ( „semnul siretului”) „peptica”
• Alcool, cafea, ciocolata, AINS,
vasodialatatoarele Simptome respiratorii : tuse
• Calmata de alcaline si antisecretorii cronica, bronhospasm
• Regurgitatii nocturn
• Gust amar
• Eructatii 22
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
• Evolutie. Complicatii.
• Esofag Barrett
• Ulcerul esofagian (digestia mucoasei)
• Hemoragia (anemie cronica microcitara)
• Stenoza esofagiana (inel Schatzki)
• Degenerarea neoplazica (risc de 7.7 ori mai mare)
• Complicatii pulmonare (tuse nocturna, sufocari, pneumonii recurente)
• Complicatii ORL (faringo-laringita de reflux)
24
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
• Tratament
• Regim igieno-dietetic
• Evita nitratii, blocante de calciu
• Tratament medicamentos
• Terapie antisecretorie
• IPP
• Prokinetice (metoclopramid, domperidona)
• Tratament EDS si dilatatii
• Tratament chirurgical
25
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
• Tratament chirurgical
Operatii antireflux moderne
• Indicatii:
• Lipsa compliantei la Fundoplicatura Nissen
tratament Operatia Belsey-Mark IV
• Complicatii Operatia Toupet
• HDS severa si repetata Gastroplastia Collis (Collis –
• Aspiratia pulmonara Nissen)
• E Barrett
• Stenoza esofagiana Disfagia postoperatorie
„gas-bloat syndrome”
26
HERNIILE HIATALE
• DEFINITIE
27
HERNIILE HIATALE
• Clasificare Clasificare
• Anatomica Completa
• I – HH prin brahiesofag
I – HH prin brahiesofag
• II – HH axiala
• III – HH paraesofagiana II – HH paraesofagiana
! Hernia parahiatala
28
HERNIILE HIATALE
31
HERNIILE HIATALE
32
HERNIILE HIATALE
33
HERNIILE HIATALE
36
TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
CORPII STRAINI ESOFAGIENI
• PERFORATIA SPONTANA – SD BOERHAAVE
• 1724
• Durere substernala dupa varsaturi / cervicala dupa explorarea
esofagului
• Emfizem subcutanat !!!
• Rx torace – efuziune in sp pleural
• Dg dif cu pneumotorax, pancreatita acuta, infarct miocardic, anevrism
de aorta
• Cavitate pleurala stg
• In prezenta HGH – Sd Mallory – Weiss (hemoragie)
37
TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
CORPII STRAINI ESOFAGIENI
• PERFORATIA SPONTANA – SD BOERHAAVE
• Diagnostic
• Pneumotorax 77%
• Revarsat pleural tardiv
• Esofagograma
• Tratamentul
• Cheia – diagnostic precoce
• Sutura primara + patch pleural
• Fundoplicatura Nissen
• Rezectie esofagiana cu esofagostomie cervicala, drenaj
mediastinal, AB
• Esofagostomia transtoracica pe tub Kehr, drenaj pleural, AB 38
TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
CORPII STRAINI ESOFAGIENI
• PERFORATIILE ESOFAGIENE PROVOCATE
• EDS
• Dilatatii esofagiene
• Pneumotorax, emfizem subcutanat sau mediastinal
• Tratament:
• AB + gastro/jejunostomie de alimentatie
• Drenaj, sutura
• Esofagectomie partiala cu anastomoza EG/esofagostomie
cervicala
39
TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
CORPII STRAINI ESOFAGIENI
• CORPII STRAINI ESOFAGIENI
• ! Retentia la nivelul unui diverticul
• CS ascutiti:
• Perforatii
• Abcese
• Mediastinite
• Fistule
• Hemoragii
• De electie – extractia EDS (cand este posibila)
40
STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE
• ETIOLOGIE
• Substante corozive
• Acizii
• Anorganici : a clorhidric, a sulfuric
• Escara de coagulare
• Sediu preferential - stomacul
• Alcaline
• Hidroxidul de sodiu, hipoclorit de sodiu, detergenti amonieni
• Necroza de lichefiere (penetrabilitate tisulara!)
• Reactie exoterma, leziuni termice
41
STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE
• EPIDEMIOLOGIE
• Accidental (aspect similar cu al laptelui)
• Scop suicid
• Frecvent detergenti:
• Hipoclorit de sodiu
• Hidroxid de sodiu
• A clorhidric
42
STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE
• Patogenie
• Acide
• Spasm piloric reflex
• Leziuni esofagiene, gastrice
• Alcaline
• Spasm imediat al esofagului
• Leziuni esofagiene superioare si aero-digestive
• La cantitati mari mecanismul este depasit
• Inflamatie »necroza»granulatie»cicatrici stenotice/ stricturi
incheiate evolutiv la 6-7 luni de la ingestie
• Leziuni buco-faringiene, glotice, laringiene, fibroza periesofagiana
• Degenerare maligna
43
STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE
• Investigatii
• Radiolog (Rx, tranzit baritat)
• ORL-ist (consult, esofagoscopie)
• Gastroenterolog (EDS)
• Chirurg
44
STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE
• Principii terapeutice
• Management imediat postingestional
• Asigurarea securitatii cailor aeriene superioare
• Nutritie parenterala
• Substante neutralizante
• In consumul de alcaline :administrarea de CO2 sub monitorizare
• AB
• Inhibitor de pompa de protoni
• Sucralfat
• Reluarea alimentatiei progresiv
• Leziuni cicatriceale postcaustice
• Dilatatie
• Chirurgie reparatorie
45
STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE
• Principii terapeutice
• Tratament chirurgical
• Reconstructie esofagiana
• Stomac (in intregime- tehnica Nakayama/tub gastric – tehnica
Orringer)
• Jejun
• Colonul
• ileo-colon
• colon transvers
• colon stg
• esofagoplastie
46
TULBURARI FUNCTIONALE ESOFAGIENE
• DIVERTICULI ESOFAGIENI DE PULSIUNE
• DIVERTICULUL ZENKER
• Jonctiunea hipofaringe – E cervical
• Peretele = mucoasa si submucoasa » pseudodiverticul
• Senzatie de „corp strain”, disfagie, regurgitatii spontane
• Complicatii: septice bronho-pulmonare, aspect inflamator, dispnee
• Tratament: chirurgical, rezectia, diverticulopexia, invaginarea
diverticulului, miotomia cricofaringiana in cazul diverticulilor
necomplicati
• DIVERTICULULI EPIFRENICI
• Ultimii 10 cm ai E toracic
47
TULBURARI FUNCTIONALE ESOFAGIENE
• ACALAZIA CARDIEI
• Neurotransmitatori inhibitori – NO
• Degenerescenta fibrelor nervoase inhibitorii
• Exacerbare a actiunii neurotransmitatorilor excitatori AcCo » acalazie
viguroasa
• Acalazie clasica
• scaderea nr neuronilor colinergici
• Contractii aperistaltice
• Dilatatie
• Factori imunologici, infectiosi, genetici
48
TULBURARI FUNCTIONALE ESOFAGIENE
• ACALAZIA CARDIEI
• Tranzit baritat
• EDS
• Esofag dilatat cu resturi alimentare
• Face dg diferential
• Manometria
49
TULBURARI FUNCTIONALE ESOFAGIENE
• ACALAZIA CARDIEI
• Tratament
• Medicamentos: blocanti de canale de calciu, nitrati
• Dilatativ: divulsia fibrelor musculare
• Toxina botulinica :inhibarea eliberarii de AcCo
• Chirurgical
• Esocardiomiotomie Heller
50
TULBURARI FUNCTIONALE ESOFAGIENE
• ACALAZIA CARDIEI
• Esocardiomiotomie Heller
• 1913
• Miotomia 10-12cm lungime pe esofagul distal si
2cm pe versantul gastric
• Clasic/laparoscopic
• Factor de risc pt refluxul GE postop 48%
• Completarea cu procedeul antireflux – hemivalva
ant gastrica Dor
• SPASME ESOFAGIENE DIFUZE
51
ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
• Rata de crestere alarmanta
• Criterii de incadrare:
• ADK de jonctiune esogastrica
• ADK localizate in intregime deasupra JEG
• ADK localizate sub JEG
• ! Carcinomul scuamocelular de la nivelul JEG este considerat
carcinom al E distal
• !ADK pe E Barrett – cancer esofagian
• !ADK cardie si subcardial dr – cancer gastric
52
ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
• Etio-patogenie
• Refluxul GE » inflamatie, ulceratie » metaplazie intestinala
• E Barrett
• BRGE
• Metaplazie intestinala
• Displazie
• Carcinom in situ
• Carcinom invaziv
53
ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
• Diagnostic
• Semnele stenozei
• Disfagie, scadere ponderala, astenie
• EDS
• Biopsie tumorala
• EUS
• Invazie parietala, adenopatii
• Punctie aspirativa ggl ghidata
• Tranzit baritat
• CT – rezecabilitate
• CT-PET – metastaze
• Laparoscopia diagnostica – biopsie noduli peritoneali/hepatici,
lavaj peritoneal
54
ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
• Tratament
• Tratamentul ADK incipient
• Mucoasa si submucoasa
• Trat standard
• rezectie esogastrica
• limfodisectie abdomino-mediastinala
• interpozitie jejunala isoperistaltica retrocolica si
retrogastrica = procedeul MERENDINO
55
ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
• Tratament
• Tratamentul ADK invaziv
• Musculara + adventicea
• Organe vecine
• Metastaze
• Contraindicatii
• Meta viscero-peritoneale
• Adp suprapancreatice, mez sup, paraaortice
• Infiltratie seroasa
• Disemninare ggl extracapsulara
56
ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
• Tratament Tratament
• Tratamentul ADK invaziv R0
• Cai limfatice 15 ggl limfatici
• E inferior
5cm
• Cranial spre mediastin
• Caudal de-a lungul axului celiac Prognostic - >6 meta ggl
57
ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
• Tratament
• Terapia adjuvanta
• Radiochimioterapie postoperator
• Chimioterapie preoperatorie
• Creste rezecabilitatea
• Radiochimioterapie neoadjuvanta
• Imbunatatirea supravietuirii la 3 ani
58
ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
• Prognostic
• Supravietuirea la 5 ani
• 1% rezectii paleative
• 30% rezectiile R0
• Metastaze ganglionare
• Tumora incipienta fara metastaza 100%
• Metastaze ggl 43%
• Meta ggl si inflitrare vasculara 0-20%
• Tratament paleativ in cazul tumorilor nerezecabile – 6 luni de
zile
59
CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN
• EPIDEMIOLOGIE
• A doua patologie esofagiana dupa BRGE
• Decadele 6 si 7
• Barbati (3/1)
60
CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN
• Etiologie
• alcool, fumat
• Dieta, nutritie (fungi, nitrozamine)
• Infectia cu HPV
• Susceptibilitate genetica (AD)
• Stari precanceroase – atrofia mucoasei esofagiene, stenoze postcaustice, acalazie,
diverticuli faringo/esofagieni
61
CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN
• Stadializarea TNM Tx T primara nu poate fi evaluata
To Fara dovezi de tumora primara
Tis Carcinom in situ
T1 Tumora invadeaza lamina
propria/submucoasa
T2 Tumora invadeaza musculara
T3 Tumora invadeaza adventicea
T4 Tumora invadeaza structurile
adiacente
63
CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN
64
CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN
• Tratament
• Prognostic 10% la 5 ani
• Rezectie endoscopica
• Esofagectomia
• Terapie adjuvanta
• Riscuri semnificative
• Limfadenectomie
• Minim invaziv
65
CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN
• Esofagectomia
• Localizarile toracice
• Torace superior pana la arcul aortei si mediotoracice
• Abord triplu: toracotomie lat dr, incizie abdominala si
cervicala stg, anastomoza cervicala
• Mediotoracice subaortice si inferioare
• Abord toraco-abdominal, celiotomie mediana, toracotomie
dr posterolaterala, anastomoza eso-gastrica la vf cavitatii
pleurale dr
• Inferioare si cardiale
• Esofagectomie transhiatala +/- rezectia micii curburi
gastrice
• Abord abdominal si cervical stg
• Limfodisectie abdominala, periesofagiana distala
66
CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN
• Esofagectomia
• Localizarile cervicale
• Agresive
• Radioterapie
• Faringo-esofagiene » faringo-laringo-esofagectomie
• Cervicale proximale » faringo-laringectomie circumferentiala, grefa
jejunala revascularizata microchirurgical
• Cervicotoracice » nerezecabile/ paleatie/ rezectii de necesitate
67
CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN
• Esofagectomia
• Reconstructia esofagului dupa esofagectomie
• Ascensiunea gastrica (preferata interpozitiei colice)
• Dificultati pasagere de tranzit (precoce)
• -datorita vagotomie => se poate face pilorotomie
• Interpozitia colica
• Colon stg/ transvers
• Pregatire preoperatorie a colonului
• Anastomoze: colo-colica si colo-gastrica
• Rezultat nutritional superior
• In timp » regurgitatii
• Interpozitia jejunala
• Cancere cervicale si cervicomediastinale
• Tehnica laborioasa