INTRAABDOMINALE Rezistența la AB-terapie Rezistența la AB-terapie Rezistența la AB-terapie Rezistența la AB-terapie ANTIBIOTERAPIA
• Nu înlocuiește reguli elementare de asepsie și
antisepsie
• Adjuvantă tratamentului chirurgical
• Utilizarea pe scară largă – puțin eficientă pe
tulpini multirezistente – creșterea morbidității și mortalității la pacienții critici DEFINIȚII • Contaminarea abdominală – Inflamația este prezentă, infecția nu (primele 6h de expunere la un material înfecțios) – Răspuns inflamator peritoneal nesemnificativ • Infecția intraabdominală – Răspuns inflamator al peritoneului la microorganisme și toxine ale acestora – Exudat purulent în cavitatea abdominală • Infecția rezecabilă – Proces infectios limitat doar la organul bolnav, organul sursă -> rezecabil • Infectia non-rezecabilă – Proces infectios extins în afara organului bolnav DEFINIȚII Clasificarea tipurilor de intervenții în funcție de gradul de contaminare Clasa I – curate: nontraumatice, fără inflamație, fără țesut devitalizat – hernie, eventrație Clasa II – curate, contaminate: cu interesare a tracturilor gastrointestinal/genital/respirator/biliar, fără infecție asociată – apendicectomie, colecistectomie Clasa III – contaminate: contaminate prin deschidere de tract intestinal/biliar/genitourinar în prezența infecției – colectomie segmentară programată, colecistită acută gangrenoasă Clasa IV – infectate: intervenții cu contaminare peritoneală masivă (puroi, conținut intestinal) – perforație colonică, peritonită generalizată • Riscul supurației parietale post.op crește de la clas I la IV INFECȚII CHIRURGICALE - GERMENI • Bacterii aerobe Coci G(+): stafilococ, streptococ, pneumococ Coci G(-): gonococ Bacili G(+): difteric, antracis Bacili G(-): e. coli, proteus, piocianic (pseudomonas aeruginosa), haemophilus, klebsiella, enterococ, acinetobacter baumannii • Bacterii anaerobe Coci G(+): streptococ anaerob Bacili G(+): tetanic, clostridium difficile Bacili G(-): bacteroides fragilis • Rar B. Koch Spirochete, fungi INFECȚII CHIRURGICALE - GERMENI • Germenii ESBL (extended spectrum beta- lactamase)– producători de beta lactamaze cu spectru larg – multirezistenți la peniciline, cefalosporine dar și la quinolone, aminoglicozide, cotrimoxazol: e. coli, proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae, bacteroides fragilis peste 50% din germenii patogeni din Europa de EST • MRSA (methicilin-resistant Staphylococcus aureus): stafilococ auriu rezistent la meticilină • MDR (multi drug resistant): tulpini de pseudomonas aeruginosa, acinetobacter baumannii • VRE (vancomycin resistant enterococ) CLASIFICAREA EPIDEMIOLOGICĂ A INFECȚIILOR • Infecția Comunitară (Community Acquired -CA-IAI)– produsă în afara contactului cu sistemul de sănătate, de germeni sensibili la antibioticele uzuale • Infecția nozocomială, asociată asistenței medicale (Healthcare or Hospital-Acquired Intra-Abdominal Infection- HA-IAI - produsă frecvent de germeni G(-) tip ESBL INFECȚIA ASOCIATĂ ASISTENȚEI MEDICALE • Asociată spitalizării actuale: debutul simptomelor a fost în ziua 3 sau mai târziu sau pacientul a fost op./ i s-a introdus un dispozitiv în ziua 1/2 și prezintă semne locale de infecție înainte de ziua 3 a internării • Asociată unei spitalizări anterioare: pacientul prezintă o infecție acută dar a fost reinternat la mai puțin de 2 zile de la o internare anterioară sau a fost internat (sau îi apar simptome în 2 zile) pentru infecție cu clostridium difficile la mai puțin de 28 de zile de la o externare anterioară DEFINIȚII • SIRS (systemic inflamatory response syndrome): 2 sau mai multe din condițiile: – Temp. centrală > 38°C sau < 36°C – Frecv. cardiacă > 90/min – Frecv. respiratorie > 20/min sau Pa CO2 < 32 mmHg – Leucocite periferice > 12000/mm3 sau < 4000/mm3 sau > 10% forme imature • Sepsis – Răspuns inflamator sistemic determinat de infecție; SIRS la care a fost identificată o sursă de infecție • Sepsis sever – Anomalii de perfuzie: a. lactic crescut; alterarea stării de constiență și oligoanurie DEFINIȚII • Șoc septic – h.TA < 90 mmHg sau reducerea cu > 40 mmHg sub nivelul obișnuit (cu tot aportul de lichide) • MODS (Multi-organ dysfunction syndrome) – Disfcț. organice > 3 • Peritonita terțiară – Se dezvoltă în faza p.o. tardivă – Manifestare clinica SIRS sau MODS – Pacienți cu infecție intraabdominală persistentă, trenantă, după multiple tentative terapeutice – Germeni: stafilococ coagulazo(-), enterococi (rezistenți la vancomicina), bacili G(-) multirezistenti, fungi ANTIBIOTICELE - CLASIFICARE • BETA – LACTAMINE: peniciline, cefalosporine, carbapenemi, monobactami • AMINOGLICOZIDE • TETRACICLINE • MACROLIDE, AZALIDE • LINCOSAMINE • KETOLIDE • STREPTOGRAMINE • OXAZOLIDINONE - linzolid • FLUOROQUINOLONE • DERIVAȚI UMIDAZOLICI • CLORAMFENICOL • GLICOPEPTIDE • POLIPEPTIDE CICLICE • ANTAGONIȘTII ACIDULUI FOLIC ANTIBIOTICELE MECANISME DE ACȚIUNE • Inhibiția sintezei membranei celulare: beta- lactamine, vancomicina, bacitracina • Inhibiția sintezei proteice: aminoglicozide, macrolide, lincosamine, linezolid, cloramfenicol • Inhibarea metabolismului microbian: antagoniștii acidului folic (sulfonamide, trimetoprim) • Inhibarea sintezei/activității ac. nucleic: quinolone, rifampicina, metronidazol • Alterarea permeabilitații membranei celulare: polimixina, colistinul BETA – LACTAMINE PENICILINE • Hidrolizate de beta-lactamaze • Penicilina G - streptococi (de grup A, B, viridans, pneumoniae), unii enterococi, spirochete, neisseria, clostridii anaerobe, coci G(+) anaerobi, leptospire, listerii • Ampiciline - unele tulpini de escherichia coli, proteus, shigella, salmonella, haemofillus influenzae • Carboxi și ureidopeniciline – proteus, enterobacter, klebsiella, serratia, pseudomonas aeruginosa • Peniciline penicilinazo-rezistente (nehidrolizate de betalactamaze) – Oxacilina, Meticilina - stafilococi BETA – LACTAMINE PENICILINE • Asocierea PENICILINE-INHIBITORI DE BETA LACTAMAZĂ (ac. clavulanic, sulbactam, tazobactam) – stafilococi meticilin sensibili, escherichia coli, klebsiella, proteus, bacilus fragilis, providencia, haemofillus influenzae • Ampicilină-Sulbactam – Ampiplus • Amoxicilină-Ac. Clavulanic – Augmentin • Piperacilină-Tazobactam – Tazocin • Ticarcilină-Ac. Clavulanic – Timentin BETA - LACTAMINE CEFALOSPORINE • Generația I – Cefazolină, Cefalexin – stafilococi meticilin sensibili, streptococi, unele tulpini e. coli, klebsiella • Generația II – Cefuroxim, Cefoxitim, Cefaclor – germeni G(-), germeni anaerobi • Generația III – Cefotaxim, Cefoperazonă, Ceftriaxonă (Cefort), Ceftazidim: acționează mai ales pe germeni G(-) și antipseudomonas; mai puțin eficiente pe: stafilococi, streptococi, bacilus fragilis, enterococi • Generația IV – Cefepime, Cefpiroma – enterobacterii, streptococi, stafilococi meticilin sensibili, pseudomonas aeruginosa, anaerobi BETA – LACTAMINE CARBAPENEMI • Imipenem – cilastatin (Tienam) (îi blochează inactivarea renală) – eficiență antimicrobiană crescută – spectru larg aerob și anaerob; inactiv MRSA (stafilococi meticilino- rezistenți), proteus indol-pozitiv • Meropenem (Meronem)– activitate mai bună anti pseudomonas • Ertapenem (Invanz) – spectru mai larg de acțiune, inclusiv asupra Bacteroides BETA – LACTAMINE MONOBACTAMI
• Aztreonam – germeni G(-), inclusiv
pseudomonas; ineficient asupra G(+) și anaerobi • Indicat în caz de istoric de hipersensibilitate la beta lactamine AMINOGLICOZIDE • Neomicină, kanamicină, gentamicină, tobramicină, amikacină, netilmicină • Utile în asociere cu beta lactaminele • Germeni G(-) aerobi • Oto și nefrotoxice • Eficiență redusă în focare închise cu ph acid și microaerofilie/anaerobioză GLICOPEPTIDE • Vancomicina, Teicoplanina
• Spectru de acțiune: germenii G(+) rezistenți,
în special MRSA; stafilococi coagulazo- negative • Vancomicina: de elecție - clostridium difficile
• Indicate și în caz de infecții severe la pacienți
alergici la peniciline MACROLIDE AZALIDE • Eritromicină, Claritromicină, Azitromicină • Utilizate mai ales în caz de alergie la peniciline • Active pe: majoritatea cocilor G (+) – neisseria, mycoplasma, chlamydia, rickettsia, campylobacter jejuni, legionella ANTIANAEROBE
• Clindamicina – eficient împotriva germenilor
anaerobi G(+/-), coci G(+); inactiv asupra bacililor enterici G(-)
• Metronidazolul – germeni anaerobi;
clostridium difficile FLUORQUINOLONE
• Norfloxacin, Ciprofloxacin (Ciprinol),
Levofloxacin (Tavanic), Moxifloxacin (Avelox)
• Germeni G(-), inclusiv pseudomonas, unii
MRSA, tulpini de bacteroides fragilis ANTIBIOTERAPIA • Profilactică – În absența unei infecții constituite – Pacienți cu > 3 diagnostice concomitente – Operații cu durata > 2 h – Operații abdominale, tract genito-urinar, tract respirator – Nu depașește 24 h postoperator • Terapeutică – Se administrează în prezența unei infecții constituite, invazive – Ajută chirurgul și mecanismele peritoneale naturale de apărare în eradicarea unei infecții deja existente ANTIBIOTICOPROFILAXIA RISC RELATIV DE INFECȚIE PO • 2-5% - în absența unei infecții preop, fără deschidere de tract digestiv/genital • < 10% - deschidere de tract digestiv/genital și contaminare minimă: colecistectomie programată, apendicectomie “simplă”, rezecție gastrică, histerectomie • 20% - contaminare tisulară inevitabilă: rezecție colică, apendicită gangrenoasă perforată • >30% - prezența unei infecții preexistente: peritonite, abcese intraperitoneale, retroperitoneale • >50% - intervenție în urgență pentru perforații colice sau obstrucții lumenale ANTIBIOTICOPROFILAXIA • Reducerea incidenței infecției rezultate în urma unei contaminări existente (perforație enterală) sau potențiale (gastrotomie pt sutura ulcerului hemoragic) intraoperatorii • Nu previne infcț. pulmonară/urinară, nici constituirea unui abces intraabdominal • AB cu spectru larg (aerobi + anaerobi - E. coli sau B. fragilis) monoterapie sau combinații • Adm. o doză iv în timpul inducției anestezice – se repetă doza dacă: durata > 3h , hemoragie imp. Intraoperatorie, durata op. > dublul timpului de ½ al AB ANTIBIOTERAPIA CURATIVĂ Principii generale- pacienți cu risc scăzut • Majoritatea nu necesită > 5-7 zile tratament • Se inițiază imediat ce există diagnostic de IAI; se repetă administrarea cu o oră înaintea intervenției chirurgicale • Poate fi întreruptă p.o la pacienți fără dovezi clinice sau paraclinice de infecție (febră, leucocitoză) • Nu este necesară la pacienți cu necroză pancreatică în absența infecției sau puseu de diverticulită • După încheierea perioadei stabilite de tratament AB, persistența semnelor clinice de infecție impune aprofundarea investigațiilor și stabilirea cauzei, nu continuarea/schimbarea tratamentului AB • Dacă sursa de infecție primară nu poate fi controlată chirurgical, se impune tratament AB de durată și reevaluare la 5-7 zile ANTIBIOTERAPIA CURATIVĂ Principii generale – pacienți cu risc scăzut • Spectrul îngust AB trebuie să includă bacteriile aerobe și anaerobe enterice frecvente (e.coli, b.fragilis) • Fluorquinolona și metronidazol - în caz de alergie la beta lactamină • Enterococul și Pseudomonas nu sunt necesare a fi acoperite de rutină • Nu este recomandată obținerea de culturi intraop și modificarea terapiei AB pe baza acestor rezultate la pacienți care răspund clinic si biologic tratamentului AB empiric și la care s-a obținut control chirurgical al sursei • Încheierea trat. iv cu trat. per os în cazul pacienților ce tolerează alimentația per os (ciprofloxacin + metronidazol sau amoxiclav) PACIENȚI CU RISC CRESCUT • Vârsta peste 70 de ani • Malignitate •Control chirurgical • Hipoalbuminemie incomplet al sursei de • Deficiențe CV, hepatice, infecție renale •Peritonita generalizată •Întârzierea diagnosticului •Germeni multirezistenți ANTIBIOTERAPIA CURATIVĂ Principii generale – pacienți cu risc crescut • AB cu spectru larg, mai ales pt bacili G(-) aerobi/facultativ anaerobi, inclusiv enterococ – Imipenem – cilastatin – Meropenem – Piperacillina – Tazobactam – Aztreonam + Metronidazol– alergie la beta lactamine – Cefalosporine III-IV +Metronidazol • Tratamentul antifungic - nu este indicat ca tratament empiric decât pacienților cu HA IAI • Este recomandată obținerea de culturi bacteriene și modificarea tratamentului AB conform antibiogramei, utilizând AB cu spectru îngust și specific • Vancomicină – enterococ, MRSA • Linezolid (Zyvox) – VRE, MRSA PROTOCOALE DE TRATAMENT – Infecții Comunitare • Pacienți cu risc scăzut Monoterapie o Ertapenem (Invanz) o Moxifloxacin (Avelox) Terapie combinată o Cefotaxim sau Ceftriaxonă (Cefort) și Metronidazol o Ciprofloxacin și Metronidazol
• Pacienți cu risc crescut
Monoterapie o Piperacilina-Tazobactam (Tazocin) o Doripenem (Ticarcilină) o Imipenem-Cilastatin (Tienam) o Meropenem (Meronem) Terapie combinată o Cefepime (CF IV) și Metronidazol o Aztreonam, Metronidazol si Vancomicină PROTOCOALE DE TRATAMENT – Infecții Asociate Asistenței Medicale (Healthcare or Hospital Acquired Intra-abdominal Infection- HA-IAI) • Monoterapie Piperacilina-Tazobactam (Tazocin) Doripenem (Ticarcilină) Imipenem-Cilastatin (Tienam) Meropenem (Meronem) • Terapie combinată Cefepime (CF IV) și Metronidazol Ceftazidimă și Metronidazol Aztreonam, Metronidazol, Vancomicina NECESITÅ AB-terapie P.O 24h • Perforațiile gastroduodenale operate în primele 24h • Perforațiile enterale post-traumatice operate în primele 12h • Contaminarea peritoneală cu conținut intestinal în timpul intervențiilor chirurgicale de urgență / elective • Apendicectomia pentru apendicita acută/ gangrenoasă fără perforație • Colecistectomia pentru colecistita acută/gangrenoasă fără perforație • Enterectomia pt necroză de ansă prin ștrangulare sau ischemie fără perforație NECESITĂ AB-terapie P.O < 5 zile • Infecții intraabdominale constituite, independent de sursă, la care s-a reușit un control chirurgical adecvat al sursei: apendicita/colecistita gangrenoasă perforată
NECESITĂ AB-terapie P.O 5-7 zile
• Infecții intraabdominale severe, cu sursa de infecție necontrolabilă chirurgical (pancreatita necrotică suprainfectată) și urmărirea parametrilor clinico-biologici: febră, reluarea tranzitului intestinal, leucocitoză • Cei care nu răspund - reevaluare în vederea reintervenției chirurgicale și controlul suplimentar al sursei de infecție INFECȚIA CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE • Diagnostic pozitiv: identificarea în scaun a citotoxinelor A sau B, diareea apoasă chiar sangvinolentă sau mai rar ileus, la un pacient care a primit tratament antibiotic, cel puțin 3 zile • Forme clinice: ușoare (diaree), moderate (dureri abdominale, mucus și sânge în fecale, febră ușoară, leucocitoză<20000, colită- colonoscopic), severe (hipotensiune, peritonită, leucocitoză >20000, febră <38,5), cu risc vital (perforații intestinale, megacolon toxic, ischemie) INFECȚIA CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE TRATAMENT • Măsuri generale: oprirea antibioticului și a medicației prokinetice, reechilibrare HE, izolarea pacientului • Formele ușoare și moderate: vancomicină per os (125 mg la 6h pentru 10-14 zile) sau fidaxomicină per os (200 mg la 12h 10 zile) • Formele severe și cu risc vital la pacienți care tolerează medicația orală: vancomicină per os (500mg la 6h) și metronidazol iv; dacă nu, se adm. Metronidazol iv și vancomicină pe sonda de alimentație INFECȚIA CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE
• Forme refractare (simptomatologie
persistentă după 6 zile de tratament corespunzător): poate necesita colectomie totală; se poate încerca fidaxomicină • Forme recidivante: dacă a luat metronidazol, se va administra vancomicină; dacă a luat vancomicină, se va administra fidaxomicină și vancomicină intermitent 6-12 săptămâni; vancomicină și transplant fecal pentru forme multiplurecidivante CONCLUZII • Ubi pus ibi vacuo • Înainte de orice laparatomie de urgență, se începe tratament AB • Continuarea tratamentului AB după operație depinde de diagnosticul intraoperator • Se recomandă cel mai simplu și ieftin tratament, în funcție de microorganismele implicate • Nici un AB nu poate compensa un tratament chirurgical incomplet sau incorect • Knife-micin - “antibioticul” chirurgului Bacteriile nu se lasă păcălite – nu vă lăsați nici voi! Surse • John E. Mazuski, Robert G. Sawyer et al, The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra- Abdominal Infection, 2017 • Moshe Schein, Paul N. Rogers, Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery • ACS Surgery Principles and Practice, 2006