Sunteți pe pagina 1din 43

ANTIBIOTERAPIA ÎN INFECȚIILE

INTRAABDOMINALE
Rezistența la AB-terapie
Rezistența la AB-terapie
Rezistența la AB-terapie
Rezistența la AB-terapie
ANTIBIOTERAPIA

• Nu înlocuiește reguli elementare de asepsie și


antisepsie

• Adjuvantă tratamentului chirurgical

• Utilizarea pe scară largă – puțin eficientă pe


tulpini multirezistente – creșterea morbidității
și mortalității la pacienții critici
DEFINIȚII
• Contaminarea abdominală
– Inflamația este prezentă, infecția nu (primele 6h de
expunere la un material înfecțios)
– Răspuns inflamator peritoneal nesemnificativ
• Infecția intraabdominală
– Răspuns inflamator al peritoneului la microorganisme
și toxine ale acestora
– Exudat purulent în cavitatea abdominală
• Infecția rezecabilă
– Proces infectios limitat doar la organul bolnav, organul
sursă -> rezecabil
• Infectia non-rezecabilă
– Proces infectios extins în afara organului bolnav
DEFINIȚII
Clasificarea tipurilor de intervenții în funcție de gradul
de contaminare
 Clasa I – curate: nontraumatice, fără inflamație, fără țesut
devitalizat – hernie, eventrație
 Clasa II – curate, contaminate: cu interesare a tracturilor
gastrointestinal/genital/respirator/biliar, fără infecție asociată –
apendicectomie, colecistectomie
 Clasa III – contaminate: contaminate prin deschidere de tract
intestinal/biliar/genitourinar în prezența infecției – colectomie
segmentară programată, colecistită acută gangrenoasă
 Clasa IV – infectate: intervenții cu contaminare peritoneală
masivă (puroi, conținut intestinal) – perforație colonică,
peritonită generalizată
• Riscul supurației parietale post.op crește de la clas I la IV
INFECȚII CHIRURGICALE - GERMENI
• Bacterii aerobe
 Coci G(+): stafilococ, streptococ, pneumococ
 Coci G(-): gonococ
 Bacili G(+): difteric, antracis
 Bacili G(-): e. coli, proteus, piocianic (pseudomonas
aeruginosa), haemophilus, klebsiella, enterococ,
acinetobacter baumannii
• Bacterii anaerobe
 Coci G(+): streptococ anaerob
 Bacili G(+): tetanic, clostridium difficile
 Bacili G(-): bacteroides fragilis
• Rar
 B. Koch
 Spirochete, fungi
INFECȚII CHIRURGICALE - GERMENI
• Germenii ESBL (extended spectrum beta-
lactamase)– producători de beta lactamaze cu
spectru larg – multirezistenți la peniciline,
cefalosporine dar și la quinolone, aminoglicozide,
cotrimoxazol: e. coli, proteus mirabilis, klebsiella
pneumoniae, bacteroides fragilis
 peste 50% din germenii patogeni din Europa de EST
• MRSA (methicilin-resistant Staphylococcus aureus):
stafilococ auriu rezistent la meticilină
• MDR (multi drug resistant): tulpini de pseudomonas
aeruginosa, acinetobacter baumannii
• VRE (vancomycin resistant enterococ)
CLASIFICAREA EPIDEMIOLOGICĂ A
INFECȚIILOR
• Infecția Comunitară (Community Acquired
-CA-IAI)– produsă în afara contactului cu
sistemul de sănătate, de germeni sensibili
la antibioticele uzuale
• Infecția nozocomială, asociată asistenței
medicale (Healthcare or Hospital-Acquired
Intra-Abdominal Infection- HA-IAI -
produsă frecvent de germeni G(-) tip ESBL
INFECȚIA ASOCIATĂ ASISTENȚEI MEDICALE
• Asociată spitalizării actuale: debutul
simptomelor a fost în ziua 3 sau mai târziu sau
pacientul a fost op./ i s-a introdus un
dispozitiv în ziua 1/2 și prezintă semne locale
de infecție înainte de ziua 3 a internării
• Asociată unei spitalizări anterioare: pacientul
prezintă o infecție acută dar a fost reinternat
la mai puțin de 2 zile de la o internare
anterioară sau a fost internat (sau îi apar
simptome în 2 zile) pentru infecție cu
clostridium difficile la mai puțin de 28 de zile
de la o externare anterioară
DEFINIȚII
• SIRS (systemic inflamatory response syndrome):
2 sau mai multe din condițiile:
– Temp. centrală > 38°C sau < 36°C
– Frecv. cardiacă > 90/min
– Frecv. respiratorie > 20/min sau Pa CO2 < 32 mmHg
– Leucocite periferice > 12000/mm3 sau < 4000/mm3 sau > 10%
forme imature
• Sepsis
– Răspuns inflamator sistemic determinat de infecție; SIRS la care
a fost identificată o sursă de infecție
• Sepsis sever
– Anomalii de perfuzie: a. lactic crescut; alterarea stării de
constiență și oligoanurie
DEFINIȚII
• Șoc septic
– h.TA < 90 mmHg sau reducerea cu > 40 mmHg sub
nivelul obișnuit (cu tot aportul de lichide)
• MODS (Multi-organ dysfunction syndrome)
– Disfcț. organice > 3
• Peritonita terțiară
– Se dezvoltă în faza p.o. tardivă
– Manifestare clinica SIRS sau MODS
– Pacienți cu infecție intraabdominală persistentă,
trenantă, după multiple tentative terapeutice
– Germeni: stafilococ coagulazo(-), enterococi (rezistenți
la vancomicina), bacili G(-) multirezistenti, fungi
ANTIBIOTICELE - CLASIFICARE
• BETA – LACTAMINE: peniciline, cefalosporine, carbapenemi, monobactami
• AMINOGLICOZIDE
• TETRACICLINE
• MACROLIDE, AZALIDE
• LINCOSAMINE
• KETOLIDE
• STREPTOGRAMINE
• OXAZOLIDINONE - linzolid
• FLUOROQUINOLONE
• DERIVAȚI UMIDAZOLICI
• CLORAMFENICOL
• GLICOPEPTIDE
• POLIPEPTIDE CICLICE
• ANTAGONIȘTII ACIDULUI FOLIC
ANTIBIOTICELE
MECANISME DE ACȚIUNE
• Inhibiția sintezei membranei celulare: beta-
lactamine, vancomicina, bacitracina
• Inhibiția sintezei proteice: aminoglicozide,
macrolide, lincosamine, linezolid, cloramfenicol
• Inhibarea metabolismului microbian: antagoniștii
acidului folic (sulfonamide, trimetoprim)
• Inhibarea sintezei/activității ac. nucleic: quinolone,
rifampicina, metronidazol
• Alterarea permeabilitații membranei celulare:
polimixina, colistinul
BETA – LACTAMINE
PENICILINE
• Hidrolizate de beta-lactamaze
• Penicilina G - streptococi (de grup A, B, viridans,
pneumoniae), unii enterococi, spirochete, neisseria,
clostridii anaerobe, coci G(+) anaerobi, leptospire,
listerii
• Ampiciline - unele tulpini de escherichia coli,
proteus, shigella, salmonella, haemofillus influenzae
• Carboxi și ureidopeniciline – proteus, enterobacter,
klebsiella, serratia, pseudomonas aeruginosa
• Peniciline penicilinazo-rezistente (nehidrolizate de
betalactamaze) – Oxacilina, Meticilina - stafilococi
BETA – LACTAMINE
PENICILINE
• Asocierea PENICILINE-INHIBITORI DE BETA
LACTAMAZĂ (ac. clavulanic, sulbactam,
tazobactam) – stafilococi meticilin sensibili,
escherichia coli, klebsiella, proteus, bacilus
fragilis, providencia, haemofillus influenzae
• Ampicilină-Sulbactam – Ampiplus
• Amoxicilină-Ac. Clavulanic – Augmentin
• Piperacilină-Tazobactam – Tazocin
• Ticarcilină-Ac. Clavulanic – Timentin
BETA - LACTAMINE
CEFALOSPORINE
• Generația I – Cefazolină, Cefalexin – stafilococi
meticilin sensibili, streptococi, unele tulpini e. coli,
klebsiella
• Generația II – Cefuroxim, Cefoxitim, Cefaclor –
germeni G(-), germeni anaerobi
• Generația III – Cefotaxim, Cefoperazonă, Ceftriaxonă
(Cefort), Ceftazidim: acționează mai ales pe germeni
G(-) și antipseudomonas; mai puțin eficiente pe:
stafilococi, streptococi, bacilus fragilis, enterococi
• Generația IV – Cefepime, Cefpiroma – enterobacterii,
streptococi, stafilococi meticilin sensibili,
pseudomonas aeruginosa, anaerobi
BETA – LACTAMINE
CARBAPENEMI
• Imipenem – cilastatin (Tienam) (îi blochează
inactivarea renală) – eficiență antimicrobiană
crescută – spectru larg aerob și anaerob;
inactiv MRSA (stafilococi meticilino-
rezistenți), proteus indol-pozitiv
• Meropenem (Meronem)– activitate mai
bună anti pseudomonas
• Ertapenem (Invanz) – spectru mai larg de
acțiune, inclusiv asupra Bacteroides
BETA – LACTAMINE
MONOBACTAMI

• Aztreonam – germeni G(-), inclusiv


pseudomonas; ineficient asupra G(+) și
anaerobi
• Indicat în caz de istoric de hipersensibilitate
la beta lactamine
AMINOGLICOZIDE
• Neomicină, kanamicină, gentamicină,
tobramicină, amikacină, netilmicină
• Utile în asociere cu beta lactaminele
• Germeni G(-) aerobi
• Oto și nefrotoxice
• Eficiență redusă în focare închise cu ph acid
și microaerofilie/anaerobioză
GLICOPEPTIDE
• Vancomicina, Teicoplanina

• Spectru de acțiune: germenii G(+) rezistenți,


în special MRSA; stafilococi coagulazo-
negative
• Vancomicina: de elecție - clostridium difficile

• Indicate și în caz de infecții severe la pacienți


alergici la peniciline
MACROLIDE AZALIDE
• Eritromicină, Claritromicină,
Azitromicină
• Utilizate mai ales în caz de alergie la
peniciline
• Active pe: majoritatea cocilor G (+) –
neisseria, mycoplasma, chlamydia,
rickettsia, campylobacter jejuni, legionella
ANTIANAEROBE

• Clindamicina – eficient împotriva germenilor


anaerobi G(+/-), coci G(+); inactiv asupra
bacililor enterici G(-)

• Metronidazolul – germeni anaerobi;


clostridium difficile
FLUORQUINOLONE

• Norfloxacin, Ciprofloxacin (Ciprinol),


Levofloxacin (Tavanic), Moxifloxacin
(Avelox)

• Germeni G(-), inclusiv pseudomonas, unii


MRSA, tulpini de bacteroides fragilis
ANTIBIOTERAPIA
• Profilactică
– În absența unei infecții constituite
– Pacienți cu > 3 diagnostice concomitente
– Operații cu durata > 2 h
– Operații abdominale, tract genito-urinar, tract
respirator
– Nu depașește 24 h postoperator
• Terapeutică
– Se administrează în prezența unei infecții constituite,
invazive
– Ajută chirurgul și mecanismele peritoneale naturale
de apărare în eradicarea unei infecții deja existente
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
RISC RELATIV DE INFECȚIE PO
• 2-5% - în absența unei infecții preop, fără deschidere
de tract digestiv/genital
• < 10% - deschidere de tract digestiv/genital și
contaminare minimă: colecistectomie programată,
apendicectomie “simplă”, rezecție gastrică,
histerectomie
• 20% - contaminare tisulară inevitabilă: rezecție colică,
apendicită gangrenoasă perforată
• >30% - prezența unei infecții preexistente: peritonite,
abcese intraperitoneale, retroperitoneale
• >50% - intervenție în urgență pentru perforații colice
sau obstrucții lumenale
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
• Reducerea incidenței infecției rezultate în urma unei
contaminări existente (perforație enterală) sau
potențiale (gastrotomie pt sutura ulcerului
hemoragic) intraoperatorii
• Nu previne infcț. pulmonară/urinară, nici constituirea
unui abces intraabdominal
• AB cu spectru larg (aerobi + anaerobi - E. coli sau B.
fragilis) monoterapie sau combinații
• Adm. o doză iv în timpul inducției anestezice
– se repetă doza dacă: durata > 3h , hemoragie imp.
Intraoperatorie, durata op. > dublul timpului de ½
al AB
ANTIBIOTERAPIA CURATIVĂ
Principii generale- pacienți cu risc scăzut
• Majoritatea nu necesită > 5-7 zile tratament
• Se inițiază imediat ce există diagnostic de IAI; se
repetă administrarea cu o oră înaintea intervenției
chirurgicale
• Poate fi întreruptă p.o la pacienți fără dovezi clinice
sau paraclinice de infecție (febră, leucocitoză)
• Nu este necesară la pacienți cu necroză pancreatică
în absența infecției sau puseu de diverticulită
• După încheierea perioadei stabilite de tratament AB,
persistența semnelor clinice de infecție impune
aprofundarea investigațiilor și stabilirea cauzei, nu
continuarea/schimbarea tratamentului AB
• Dacă sursa de infecție primară nu poate fi controlată
chirurgical, se impune tratament AB de durată și
reevaluare la 5-7 zile
ANTIBIOTERAPIA CURATIVĂ
Principii generale – pacienți cu risc scăzut
• Spectrul îngust AB trebuie să includă bacteriile
aerobe și anaerobe enterice frecvente (e.coli,
b.fragilis)
• Fluorquinolona și metronidazol - în caz de alergie la
beta lactamină
• Enterococul și Pseudomonas nu sunt necesare a fi
acoperite de rutină
• Nu este recomandată obținerea de culturi intraop și
modificarea terapiei AB pe baza acestor rezultate la
pacienți care răspund clinic si biologic tratamentului
AB empiric și la care s-a obținut control chirurgical al
sursei
• Încheierea trat. iv cu trat. per os în cazul pacienților
ce tolerează alimentația per os (ciprofloxacin +
metronidazol sau amoxiclav)
PACIENȚI CU RISC CRESCUT
• Vârsta peste 70 de ani
• Malignitate •Control chirurgical
• Hipoalbuminemie incomplet al sursei de
• Deficiențe CV, hepatice, infecție
renale •Peritonita generalizată
•Întârzierea diagnosticului
•Germeni multirezistenți
ANTIBIOTERAPIA CURATIVĂ
Principii generale – pacienți cu risc crescut
• AB cu spectru larg, mai ales pt bacili G(-) aerobi/facultativ
anaerobi, inclusiv enterococ
– Imipenem – cilastatin
– Meropenem
– Piperacillina – Tazobactam
– Aztreonam + Metronidazol– alergie la beta lactamine
– Cefalosporine III-IV +Metronidazol
• Tratamentul antifungic - nu este indicat ca tratament empiric
decât pacienților cu HA IAI
• Este recomandată obținerea de culturi bacteriene și
modificarea tratamentului AB conform antibiogramei, utilizând
AB cu spectru îngust și specific
• Vancomicină – enterococ, MRSA
• Linezolid (Zyvox) – VRE, MRSA
PROTOCOALE DE TRATAMENT – Infecții Comunitare
• Pacienți cu risc scăzut
 Monoterapie
o Ertapenem (Invanz)
o Moxifloxacin (Avelox)
 Terapie combinată
o Cefotaxim sau Ceftriaxonă (Cefort) și Metronidazol
o Ciprofloxacin și Metronidazol

• Pacienți cu risc crescut


 Monoterapie
o Piperacilina-Tazobactam (Tazocin)
o Doripenem (Ticarcilină)
o Imipenem-Cilastatin (Tienam)
o Meropenem (Meronem)
 Terapie combinată
o Cefepime (CF IV) și Metronidazol
o Aztreonam, Metronidazol si Vancomicină
PROTOCOALE DE TRATAMENT – Infecții Asociate
Asistenței Medicale (Healthcare or Hospital Acquired
Intra-abdominal Infection- HA-IAI)
• Monoterapie
Piperacilina-Tazobactam (Tazocin)
Doripenem (Ticarcilină)
Imipenem-Cilastatin (Tienam)
Meropenem (Meronem)
• Terapie combinată
Cefepime (CF IV) și Metronidazol
Ceftazidimă și Metronidazol
Aztreonam, Metronidazol, Vancomicina
NECESITÅ AB-terapie P.O 24h
• Perforațiile gastroduodenale operate în primele 24h
• Perforațiile enterale post-traumatice operate în
primele 12h
• Contaminarea peritoneală cu conținut intestinal în
timpul intervențiilor chirurgicale de urgență /
elective
• Apendicectomia pentru apendicita acută/
gangrenoasă fără perforație
• Colecistectomia pentru colecistita
acută/gangrenoasă fără perforație
• Enterectomia pt necroză de ansă prin ștrangulare sau
ischemie fără perforație
NECESITĂ AB-terapie P.O < 5 zile
• Infecții intraabdominale constituite, independent de sursă, la
care s-a reușit un control chirurgical adecvat al sursei:
apendicita/colecistita gangrenoasă perforată

NECESITĂ AB-terapie P.O 5-7 zile


• Infecții intraabdominale severe, cu sursa de infecție
necontrolabilă chirurgical (pancreatita necrotică
suprainfectată) și urmărirea parametrilor clinico-biologici:
febră, reluarea tranzitului intestinal, leucocitoză
• Cei care nu răspund - reevaluare în vederea reintervenției
chirurgicale și controlul suplimentar al sursei de infecție
INFECȚIA CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE
• Diagnostic pozitiv: identificarea în scaun a
citotoxinelor A sau B, diareea apoasă chiar
sangvinolentă sau mai rar ileus, la un pacient
care a primit tratament antibiotic, cel puțin 3
zile
• Forme clinice: ușoare (diaree), moderate
(dureri abdominale, mucus și sânge în fecale,
febră ușoară, leucocitoză<20000, colită-
colonoscopic), severe (hipotensiune,
peritonită, leucocitoză >20000, febră <38,5),
cu risc vital (perforații intestinale, megacolon
toxic, ischemie)
INFECȚIA CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE
TRATAMENT
• Măsuri generale: oprirea antibioticului și a
medicației prokinetice, reechilibrare HE,
izolarea pacientului
• Formele ușoare și moderate: vancomicină per
os (125 mg la 6h pentru 10-14 zile) sau
fidaxomicină per os (200 mg la 12h 10 zile)
• Formele severe și cu risc vital la pacienți care
tolerează medicația orală: vancomicină per os
(500mg la 6h) și metronidazol iv; dacă nu, se
adm. Metronidazol iv și vancomicină pe sonda
de alimentație
INFECȚIA CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE

• Forme refractare (simptomatologie


persistentă după 6 zile de tratament
corespunzător): poate necesita colectomie
totală; se poate încerca fidaxomicină
• Forme recidivante: dacă a luat metronidazol,
se va administra vancomicină; dacă a luat
vancomicină, se va administra fidaxomicină și
vancomicină intermitent 6-12 săptămâni;
vancomicină și transplant fecal pentru forme
multiplurecidivante
CONCLUZII
• Ubi pus ibi vacuo
• Înainte de orice laparatomie de urgență, se începe
tratament AB
• Continuarea tratamentului AB după operație
depinde de diagnosticul intraoperator
• Se recomandă cel mai simplu și ieftin tratament,
în funcție de microorganismele implicate
• Nici un AB nu poate compensa un tratament
chirurgical incomplet sau incorect
• Knife-micin - “antibioticul” chirurgului
Bacteriile nu se lasă păcălite – nu vă lăsați nici voi!
Surse
• John E. Mazuski, Robert G. Sawyer et al, The Surgical Infection
Society Revised Guidelines on the Management of Intra-
Abdominal Infection, 2017
• Moshe Schein, Paul N. Rogers, Schein’s Common Sense
Emergency Abdominal Surgery
• ACS Surgery Principles and Practice, 2006