Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra : Gastrologie

Conducătorul grupei: Jucov Alina

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Studentul grupei 1804 : Cneagnitchi Doinita

Chişinău 2023
DATE GENERALE

Nume, prenume: Natalia Barbos

Vârsta: 57 ani
Sexul:feminin
Domiciliu: Ialoveni
Telefon:-
Data internarii: 23.05.2023
Data externarii: 30.05.2023
Diagnosticul de internare:Colecistita cronica acalculoasa.
I. ANAMNEZA
1. Motivele adresării (acuzele):

Dureri puternice în regiunea epigastrică preponderent in hipocondrul drept

declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate
medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi,sub forma de accese.Ameliorată prin
restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări
postprandiale, meteorism, scaun neoformat.Fatigabilitate, lipsa poftei de mincare.
Senzatia de arsura gastrica si esofagiana.Periodic greturi,gust amar in
gura,balonarea abdomenului,scaun semioformat 1-2 ori/zi,periodic edeme
faciale,amrteala in miini,insomnie,dereglari de memorie,slabiciune generala.

2. Istoricul actualei boli:

Se consideră bolnav din decembrie 2022 cînd pentru prima dată pacienta, în urma
unei mese copioase, au apărut următoarele acuze: durere în regiunea epigastrică cu
caracter surd, disconfort abdominal, micșorarea apetitului, meteorism, greață, vomă.
.Pacienta acuza si de arsuri gastrice periodice, insa cu citeva luni in urma pacienta a
inceut a simti dureri puternice in hipocondrul drept.S-a adresat mediculi de
familie,insa nu stie ce tratament i-a fost administrat.
 II.ANAMNEZA VIEŢII
3. Condiţiile şi modul de viaţă.
Condiţiile de trai:
În prezent are un loc de trai stabil.
Regimul alimentar: pacienta măninca de aproximativ 4 ori pe zi,a inceput sa țină cont de dietă si
regim alimentar.
Consumă :
la micul dejun: ceai din plante medicinale, terci din griu sau ovăz cu un ou, 2 felii de piine;
la prinz: supă cu varză si cu carne de pasare, pireu de cartofi cu salata de roșii, doua felii de piine și
un pahar de compot din caise
gustare :biscuiti, si mereu consuma bauturi gazate,
la cină:terci din ovaz cu un ou si un pahar de lapte
înăinte de culcare: biscuiti cu miere de albini si un pahar ceai

Practicarea sportului: nu practica sport,nu efectueaza exercitii fizice.

Deprinderi vicioase.
Nu fumează.

Anamneza alergologică
Alergii la medicamente, la vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, înţepături de insecte,
etc. – nu are.

Arborele genealogic: Mama a suferit de hiprtensiune arterială,

Tata a suferit de pancreatita cronica
Fratele sufera de HTA

Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat,
tuberculoză)-nu sunt prezente în familie.

III. STAREA PREZENTĂ

1. inspecţia generală:
 starea generală: relativ satisfăcătoare
 conştienţa: clară
 faciesul : obișnuit
 tipul constituţional : normostenic.
 tegumentele, mucoasele vizibile : de culoare roz-pală, curate. Erupții multiple pe
torace, abdomen și membrele superioare, depigmentații, leziuni de grataj, ulceratii, fistule,
cicatrice, stelute vasculare, xantoame nu sunt prezente. Umiditatea si turgorul pielii sunt
normale. Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba saburală, cu depuneri albicioase.
La nivelul membrelor inferioare se determină evidențierea venelor superficiale și dilatarea
varicoasă a acestora.
 edeme periferice : absente.
 unghiile semiovale, culoare pală, fără modificări patologice.
  starea de nutriţie, ţesutul adipos subcutan : dezvoltat satisfăcător, grosimea
pliului în regiunea spațiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale tesutului
celular subcutan mai exagerat.
 ganglionii limfatici periferici:occipitali, mastoidieni, auriculari,
submandibulari, mentonier, laterocervicali, supraclaviculari, infraclaviculari nu se palpează,
sînt indolori, mobili, consistența moale. Cei axilari, cubitali, inghinali și poplitei se palpează
sunt mobili, indolori, consistența moale, fără aderențe.
 Capul: este proporțional corpului, punctele dureroase lipsesc.
 Gâtul: este proporțional corpului, lipsesc deformațiile. Pulsația patologică a arterelor
carotide și turgescența venelor jugulare nu este vizibilă.
 Muşchii sînt dezvoltați satisfacator, tonusul normal, puterea muschilor normala, atrofii
locale se determina, induratii si senzatii de durere lipsesc.
 ţesutul osos: fara deformații, la percuție și palpare nu prezină dureri, forma degetelor
pastrata.
 articulaţiile forma articulatiilor: este pastrata, crepitatie, limitarea mobilitatii la
miscarile active si pasive tumefierea tesuturilor ambiante, dureri in momentul palparii nu este
atestata.

2.Aparatul respirator
 inspecţia:
 nasul : aripile nasului nu participa la respiratie, herpes nasal, secretie nasala nu
este determinata,
 faringele: de culoare roză.
 vocea: neschimbata.
 cutia toracică: este nedeformata, simetrică.

 Tipul respiratiei:
Respiratia este de tip pulmonar, ritmica, frecventa miscarilor respiratorii este de 17/min.

 Palparea:
 Ambele hemitorace participa simetric în actul respirator.
 Elasticitatea cutiei toracice: pastrată.
 Punctele dureroase: nu se determină.

 Transmiterea vibratiilor vocale:

murmur vezicular, raluri nu sau determinat.

 Percutia:
 Percutia comparativa: sunet clar pulmonar pe ambele hemitorace.

 Auscultaţia:
 Caracterul respiraţiei: murmur vezicular. Bronhofonia si pectorilocvia afona în limitele
normei.
 3.Sistemul cardiovascular
TA a fost 130/80mmHg. Zgomote cardiace ritmice,clare. PS-70 b/min.

Pulsul: Pulsul este de 58/min.,ritmic, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sunt normale.
Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale
ambelor picioare.
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie
epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 3
cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm2, înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la
palpaţie nu se determină.
Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 72/min. Contracţiile sînt ritmice,
atenuate, zg. II pe aortă este accentuat. Se auscultă suflu diastolic funcţional. Frotatie pleuro-
pericardiaca si cardio-pulmonara la auscultatie nu se determina.

Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe

membrele inferioare vizual şipalpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în
volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

4.Aparatul digestiv:
Acuze :
Dureri puternice în regiunea epigastrică preponderent in
hipocondrul stâng,pirozis,greturi,pofta de mincare pastrata.

 Inspectia:
Caviatea bucala: miros absent, mucoasa de culoare roza, lucioasa, fara ulceratii si alte pete.
Limba: culoare albicioasă, papile in stare bună, umiditate redusa, este saburată, cu fisuri, fără
ulceratii si saturnism. Starea gingiilor: de culoare roza, hiperemia, saturnism si secretia purulenta nu
se determina.
Dintii: fara clatinari, carie intr-o cantiate mica, proteze sunt prezente.
Valul palatin: culoarea mucoasei roza, amigdale sanatoase fara depuneri, hiperemie.
Abdomenul: fără modificări de formă, mărit în volum, fără participare în actul de respiratie,
colaterale venoase pe suprafata nu sunt prezente, cicatrici nu se determină. Sensibil la palpare in
hipocondrul drept.Splina nu se palpeaza.Colonul cu aspect obisnuit la palpare pe traiectul
sigmei.Scaunul semioformat 1-2 ori/zi cu mucus,fara singe.

 Palparea :
 Palparea superficială: In regiunea hipocondrului drept sensibil.
Semne de iritare a peritoneului- absente.
Hernii ale peretelui abdominal nu se determina.In timpul palparii superficiale infiltarate patologice si
formațiuni tumorale nu se determina.

 Percutia :
La percuția peretelui abdominal anterior in locurile de proiectie a intestinului se determină sunet
timpanic cu diferite nuanțe. Lichid liber în cavitatea abdominală nu se determină.
 Auscultatia :
La ausculatatia intestinului se determină undele peristaltice, prezenta garguimentului intestinal.
Frotatia peritoneală absentă.
 Ficatul :
Inspectia: proeminenta si pulsatia in hipocondrul drept nu se evidentiază.
Percutia: ficatul da un sunet percutor mat pe regiunea limitata in mod umator:

Dimensiunile ficatului dupa Kurlov sunt:

- între punctul 1 şi 2 – 10 cm;
- între punctul 3 şi 4 – 9 cm;
- între punctul 3 şi 5 – 8 cm.
Palpare: se determină deplasarea limitei inferioare de sub rebordul costal cu 2 cm. Suprafata este
rotungită, neteda, nedureroasă.

 Pancreas:
Nu se palpează.

 Splina:
Inspectia: nu se determină bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului sting.
Palpare: nu se palpează.

5.Sistemul urinar:
 Inspectia:
Tumefierea, hiperemia pielii in regiunea lombară nu sunt prezente.
Edeme absente pe față, dar se atestă edeme slab pronunțate la nivelul membrelor inferioare- reci,
dure.
 Palparea:
Palparea bimanuala a rinichilor rinichii de consistentă moale, dolori, puțin mobili.
Palparea regiunii suprapubiane si pe traiectul ureterelor nu prezintă careva manifestări de deviație
patologică.
 Percuția:
Simptomul de tapotament Giordano- negativ bilateral.

6. Sistemul hematopoietic:
  Inspecția :
Tegumentele și mucoase vizibile roz- pale, unghiile în normă, parul fără luciu. Se evidentiază starea
bună a papilelor linguale și dinților. Lipsa anginei necrotice. Lipsa umflăturilor pe gît, regiunea
axilară, subclaviculara, inghinala. Proeminența în partea stîngă a abdomenului absentă.
 Palparea :
Lipsa ganglionilor lmfatici măriți, indolori și mobili. Splina nu se palpează.
 Percuția :
Lipsa durerii la percuția oaselor.
 Auscultația:
Lipsa frotației splenice.

7. Sistemul endocrin:
 Inspecția:
Regiuni de depunere a țesutului adipos subcutanat depus uniform, dezvoltarea fizica completa,
simptome de virilism, acromegalia, fața în lună plină, exoftalmie, simptome pozitive Groefe, Mebius,
Shentelwag- absente. Lipsa hiperpigmentațiilor, depigmentațiilor, vergeturilor. Țesutul adipos
subcuatanat depus uniform.
 Palparea:
Dimensiunile glandei tiroide în normă. Suprafața netedă, consistența moale, lipsa nodulilor.
 Auscultare:
Lipsa zgomotelor si suflurilor deasupra vaselor glandei tiroide.

8. Starea neuropsihică și organele de sensibilitate.

8.1. Motilitatea
Poziția Romberg –negativă, pacienta se menține în paziție verticală fără devieri în părțile laterale;
Tonusul muscular: normotonie musculară în membrele superioare și membrele inferioare;
Forța musculară –am apreciat-o conform sistemului de 5 puncte: la bolnava sunt prezente mișcările
voluntare de forța normală egală cu cinci puncte la ambele membre superioare;
Proba Barré la membrele inferioare: la poziția bolnavei în decubit ventral, cu gambele flectate în
articulația genuchiului, ambele membre cad concomitent.
Proba Mingazzini : bolnava în decubit dorsal ridică membrele inferioare deasupra planului patului,
ținînd genunchii în flexie sub un unghi drept. Pentru membrele superioare și inferioare – negativă ( la
întinderea brațelor cu ochii închiși, ambele mîini au coborît treptat).

8.2. Reflexele fiziologice osteo-tendinoase, cutanate și mucoase :

-reflexul Behterev (humero-scapular)– pozitiv, lovim pacienta cu ajutorul ciocănașului neurologic la
nivelul mijloculului scapulei, se observă ridicarea mîinei pe partea respectivă;
-bicipital- la percuția tendonului bicipital la plica cotului- are loc flexia antebrațului spre braț,
normoreflexie la ambele membre;
-tricipital- la percuția tendonului tricipital deasupra olecranoului- are loc extensia antebrațului,
normoreflexie la ambele membre;
-stilo-radial- la percuția apofizei stilo-radiale- are loc flexia antebrațului pe braț si flexia degetelor,
normoreflexie la ambele membre;
-rotulian- la percuția tendonului cvadriceps sub patelă- are loc extensia gambei spre coapsă,
normoreflexie la ambele membre;

Reflexele patologice – se apreciază reflexe patologice pe extremități:

 Membrele superioare–lipsa reflexelor patologice:

Membrele inferioare–lipsa reflexelor patologice:

8.3 Sistemul extrapiramidal

Tonusul muscular- normotonie;
Hiperkinezii sau hipokinezii- nu sau observat;
Tremor Parkinsonian – nu are.

8.5 Sensibilitatea:
Examenul sensibilității superficiale nu s-au constatat dereglări din partea:
-sensibilitatea doloră – pacienta afirmă că simte ințepături pe părțile simetrice ale corpului;
-sensibilitatea tactilă – pacienta afirmă că simte atingeri pe parțile simetrice ale corpului;
-sensibilitatea termică – pacienta afirmă că simte rece și cald pe părțile simetrice ale corpului;

8.7. Semnele meningiene:

-Ridoarea m.occipitali – absentă , ajutăm pacienta să flecteze capul pe torace, se observă flexia liberă
completă a capului și fără dureri;
-Semnul Brudzinski superior – negativ, pacienta în poziție de decubit dorsal, ajutăm pacientul să
flecteze capul pe torace, nu se observă flexia membrelor inferioare;
-Semnul Brudzinski mediu – negativ, apăsăm pe osul pubian, nu se observă flexia piciorului pe partea
respectivă;
-Semnul Brudzinski inferior – negativ, flectăm piciorul în articulația genunchiului și în articulația coxo-
femurală (excludem artrita, artroza), fixăm femurul cu mîna și facem extensia gambei, piciorul opus nu
imită miscările acestui picior;
-Semnul Kernig – negativ, flectăm piciorul în articulația genunchiului și în articulația coxo-femurală
(excludem artrita, artroza), fixăm femurul cu mîna, la extensia gambei nu apar dureri în fosa poplitee.

IV.DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV:
Argumentare:
. 1. Motivele adresării (acuzele):

Dureri puternice în regiunea epigastrică preponderent in hipocondrul drept declanşată fiind de mese
bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi,sub
forma de accese.Ameliorată prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea
epigastrică,balonări postprandiale, meteorism, scaun neoformat.Fatigabilitate, lipsa poftei de mincare.
Senzatia de arsura gastrica si esofagiana.Periodic greturi,gust amar in gura,balonarea
abdomenului,scaun semioformat 1-2 ori/zi,periodic edeme faciale,amrteala in
miini,insomnie,dereglari de memorie,slabiciune generala.

2. Istoricul actualei boli:

Se consideră bolnav din decembrie 2022 cînd pentru prima dată pacienta, în urma unei mese
copioase, au apărut următoarele acuze: durere în regiunea epigastrică cu caracter surd, disconfort
abdominal, micșorarea apetitului, meteorism, greață, vomă.
 .Pacienta acuza si de arsuri gastrice periodice, insa cu citeva luni in urma pacienta a inceut a simti
dureri puternice in hipocondrul drept.S-a adresat mediculi de familie,insa nu stie ce tratament i-a fost
administrat.
În baza acestor date se presupune diagnosticul prezumtiv-Reflux
esofagian.Gastroduadenita.Bulbita.Semne indirecte de
pancreatita.Colicistita cronica acalculoasa.

V.PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE:

1.Hemograma (Hb, Er, Leucocite);
2.Analiza biochimica a singelui (glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina şi fracţiile ei, АLAТ,
АSAТ, FA, GGTP, proteina totală şi fracţiile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactivă, Ca, K,
Na, Cl. );
3. Analiza generală a urinei (Proteine, Leucocite, Eritrocitele);
4. USG organelor abdominal și retroperitoneale;
5. Electrocardiograma.

VI.REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC:

1. Hemograma(25.04.2023):ROSU-JOS DE NORMA,GALBEN-HIPER
WBC- 3,99
RBC-5,26
HGB-15,5
HCT-46,16
MCV-87,69
MCH-29,44
MCHC-33,57
PLT-11,77
RDW-SD-193,70
RDW-CV-9,50
PDW-2,81
MPV-0,79
PCT-0.31
NEU-0.07
LYM-0.02
MON-70,37
EOS-19,77
BAS-7,70
NEU-1,70
LYM%-0,47

2.Analiza biochimică a singelui(25.04.2023):

Proteina totala- 10,28 g/l
Ureea – 3,70 mmol/l
Creatinina – 0.90 mmol/l
Bilirubina totala – 8,2 mmol/l
Bilirubina conjugata – 0
Bilirubina libera – 8,2 mmol/l
Glucoza – 5,2 mmol/l
Proba cu timol- 3,80 SH
Natriu- 147 mmol/l
Kotasiu- 4,8 mmol/l
ALAT – 18 UI/l
ASAT – 22 UI/l
LDH (ser) – 780UI/l, N: = 480 UI/l
PCR – 195 mg/l, N: neg- 6mg/l
Concluzie: glicemia în limitele normei, se depistează valori crescute ale fosfatazei alcaline şi ale
bilirubinei serice din contul fracţiei conjugate.

3.Analiza generala a urinei(24.05.2023):

Cantitate : 80,0 ml
Culoarea: galbenă deschis,
Transparenta:clara,
Densitatea: 1013,
Ph:5.00,
Reacţia: acida,
Proteine: absente,
Glucoză: neg,
Celule epiteliale plate: 1-2 cv,
Leuocite:negative,
Eritrocite: negative,
Nitrati:negative,
Urobilirogen:normal,
Acid ascorbic:negativ.
.
3.a.Sedimentul urinar:
Leucocite: <1/HPF,
Mucus:rar,
ASP:494/uL
3.b.Examenul materiilor fecale(Coprologic)(24.05.2023):
Forma- semioformat,
Culoarea- cafenie,
Consistenta-moale,
Fibre musculare cu striatii- +,
Fibre musculare fara striatii- ++,
Celuloza digerabila-+,
Amidon intracelular-+,
Amidon extracelular-+,
Protozoare-absent,
Oua de helminti-absent.
4.USG organelor abdominal și retroperitoneale (25.04.2023)-

USG cavitatii abdominale la monentul investigatiei date certe de lichid liber ,forma de
volum,lichidiene nus,partea org parenchimatoase tablou encoscopic acelasi.
5.Radiografia digitala(29.05.2023):
Concluzie:Artroza uncovertenrala.Discartroza cervicala polidiscala.Spondiloza
deformanta.Instabilitate de disc C2-C3,C3-C4.

6.Electrocardiografia:
Concluzie:Ritm sinusal,58b/m.AE normal.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

Pancreatita Cronică cu sindrom algic se diferenţiază de numeroase afecţiuni cu
sindroame clinice asemănătoare: ulcer cronic gastric şi ulcer cronic duodenal, în faza
de acutizare, colecistită cronică, acutizare, colangită cronică, litiază biliară, boli
inflamatoare ale intestinului subţire şi ale intestinului gros, stenoze jejunale, PC în
cadrul sindromului ischemic abdominal, anevrism de aortă abdominală, boli metabolice
(porfirie acută intermitentă), tumori pancreatice .

• Pentru diagnosticul diferenţial este necesară evidenţierea semnelor caracteristice fiecărei

dintre patologiile suspectate, de exemplu:
1. Boala ulceroasă: anamneza caracteristică, particularităţile durerii ulceroase: ritmicitatea,
episodicitatea şi periodicitatea, lipsa diareii.
2. Litiaza biliară şi colecistita – sunt caracteristice: dureri cu localizare în hipocondrul drept
şi iradiere pe dreapta şi în sus, în spate, sub omoplat, durere la palpare, simptomele Ker,
Ortner, Murphy – pozitive.
3. Este dificil diagnosticul diferenţiat de tumorile pancreatice. Anamneza, contextul clinic şi
explorările dirijate (nivelul CA19-9, schimbările respective la USG, la angiografia selectivă, la TC şi
la biopsia prin laparascopie) elucidează diagnosticul.

Vizite:
Data: 25 May 2023 11:38
Acuze: dureri in epigastru cu ameliorare, balonarea abdominale: amorteala in mini:
dereglari de memorie; slabiciunea generala
Rezultatele cercetarilor obiective: Afebrila. IMC - 31,7 kg/m2. Tegumentele roz-pale,
curate. Mucoasele vizibile roz-palide, curate. Ganglionii limfatici de dimensiuni
normale. Edeme gambiene absente
Starea generala a bolnavei: Satisfacatoare.
Organele respiratorii: Respiratie nazala libera. Ambii hemitorace participa simetric in
actul respirator. Auscultativ murmur vezicular bilateral. FR - 17/min
Sistemul cardiovascular: Zgomote cardiace ritmice, sonore, suflu sistolic in punctul V,
accent la aorta. TA - 120/70 mmHg. FCC - 71 b/min.
Aparatul digestiv: Limba umeda, saburala. Abdomen moale, sensibil la palpare in
epigastru, hipocondrul drept, hipocondrul sting. Ficatul proiemina de la rebordul
 costal drept cu 1-2 cm, indolor la
palpare, consistenta elastica, marginea rotungita. Splina nu se palpeaza. Colon cu
aspect obisnuit, sensibil la palpare pe traiectul sigmei. Scaun semioformat 1-2 ori/zi cu
mucus, fara singe.

Organele sistemului uropoietic: Micti libere, indolore. S. Giordani negativ bilateral.

Starea neuropsihica: Constienta, orientata temporo-spatial.
Aparatul locomotor: Fara deformatii vizibile.
Continua tratament conform f/i.

26.05.2023
Starea generala a bolnavului: de gravitate medie
Acuze: dureri in epigastru cu ameliorare, amorteala in miini, dereglari de memorie,
fatigabilitate.
Rezultatele cercetarilor obiective: Afebrila IMC - 31,7 kg/m2. Obezitate gr. 1.
Tegumentele roz-pale, curate Mucoasele vizibile roz-palide, curate. Edeme gambiene
absente.
Organele respiratorii: Respiratie nazala libera. Ambii hemitorace participa simetric in
actul respirator. Auscultativ murmur vezicular bilateral. FR - 17/min.
Sistemul cardiovascular: Zgomote cardiace ritmice, sonore, suflu sistolic in punctul V,
accent la aorta. TA - 130/80 mmHig. FCC - 75 b/min.
Aparatul digestiv: Limba umeda, saburala. Abdomen moale, sensibil la palpare in
epigastru si in hipocondrul sting. Ficatul proiemina de la rebordul costal drept cu 1-2
cm, indolor la palpare, consistenta
elastica, marginea rotungita. Splina nu se palpeaza. Colon cu aspect obisnuit, sensibil
la palpare pe traiectul sigmei. Scaun semioformat regulat.
Organele sistemului uropoietic: Mictii libere, indolore. S. Giordani negativ bilateral.
Starea neuropsihica: Constienta, orientata temporo-spatial
Aparatul locomotor: Fara deformati vizibile
Investigatii:
USG abd: Aerocolie moderata Schimbari difuze in parenchimul ficatuui si
pancreasului. Deformare moderata. bilateral.
Pe baza datelor clinico-paraclinice s-a stabilit dg:
Pancreatita cronica recidivanta cu deregiarea functiei exocrine, acutizare. Colecistita
cronica acalculoasa. Gastrita cronica tip C.
acutizare. Hepatica cronica virala HBV, infectia oculta. Sindrom
colonului iritabil cu diaree. BRGE. Disfunctia vegetativa suprasegmentara cu sindrom
asteno-depresir. #TI s~ IL, riso aditional foarte inalt. Cardiopatie hipertensiva. IC II
NYHA.
Encefalopatie vasculara mixta cu sindrom neuroasteniform. Toracolumbalgie
vertebrogena cu sindrom algic.

26.05.2023
Acuze: dureri in epigastru cu ameliorare, balonarea abdominale: amorteala in miini:
dereglari de memorie: slabiciunea generala.
 Rezultatele cercetarilor obiective: Afebrila. IMC - 31,7 kg/m2. Tegumentele roz-pale,
curate. Mucoasele vizibile roz-palide, curate. Ganglionii limfatici de dimensiuni
normale. Edeme gambiene absente.
Starea generala a bolnavului: Satisfacatoare.
Organele respiratorii: Respiratie nazala libera. Ambii hemitorace participa simetric in
actul respirator. Auscultativ murmur vezicular bilateral. FR - 17/min
Sistemul cardiovascular: Zgomote cardiace ritmice, sonore, suflu sistolic in punctul V,
accent la aorta. TA - 120/70 mmHg. FCC - 71 b/min.
Aparatul digestiv: Limba umeda, saburala. Abdomen moale, sensibil la palpare in
epigastru, hipocondrul drept, hipocondrul sting. Ficatul proiemina de la rebordul
costal drept cu 1-2 cm, indolor la
palpare, consistenta elastica, marginea rotungita. Splina nu se palpeaza. Colon cu
aspect obisnuit, sensibil la palpare pe traiectul sigmei. Scaun semioformat 1-2 ori/zi cu
mucus, fara singe.
Organele sistemului uropoietic: Mictii libere, indolore. S. Giordani negativ bilateral.
Starea neuropsihica: Constienta. orientata temporo-spatial.
Aparatul locomotor: Fara deformatii vizibile.
Continua tratament conform f/i.

IX.TRATAMENT:

Nemidecamentos:
1. Excluderea totală a consumului de alcool si a bauturilor gazoase.
2. Alimentaţia raţională, fracţionată în 4-5 ori/zi (masa 5p după Pevzner). Evitarea
meselor abundente şi consumul abundent de lichide, să limiteze consumul de lipide în
cazul acceselor episodice,
3. Normalizarea masei corporale;
4.Dieta nr 5.

Medicamentos:|
23.05.2023
1.Clorura de sodiu 0,9% sol.perf. 0,9% 500 ml Nr.1,
2.Metoclopramida sol.inj. 10 mg/2 ml N10 ,
3.Leodex sol.inj. 50 mg/2 ml N6,
4.Pantoprazol-BP pulbere pentru solutie injectabila 40 mg N10,
5.Vinpocetin-BP sol. Inj.5 mg/ml 2 N5*2,
6.Diazepeks sol.inj. 5 mg/ml 2 ml N5*2,
7.Insulipon sulutie injectabila 600 mg/50 ml N1,
8.Metronidazol-BP comprimate filmate 500 mg N10*2,
9.Alcool etilic 70% sol.cutan. 1000ml N1,
10.eglonyl sol.inj. 100 mg/2 ml N6.

25.05.2023:
1.Clorura de sodiu 0,9% sol.perf. 0,9% 500 ml Nr.1,
2.Metoclopramida sol.inj. 10 mg/2 ml N10 ,
3.Leodex sol.inj. 50 mg/2 ml N6,
4.Pantoprazol-BP pulbere pentru solutie injectabila 40 mg N10,
5.Vinpocetin-BP sol. Inj.5 mg/ml 2 N5*2,
6.Diazepeks sol.inj. 5 mg/ml 2 ml N5*2,
7.Insulipon sulutie injectabila 600 mg/50 ml N1,
8.Metronidazol-BP comprimate filmate 500 mg N10*2

Școlarizarea pacientei:
- vizitarea și examenarea clinică regulată, urmarea regimului igienico-dietetic a
măsurilor de profilaxie şi tratament a maladiilor;
-reabilitare medico-socială;
- promovarea mişcării, alimentaţiei raţionale, limitarea consumului de sare, combaterea
fumatului, a consumului excesiv de alcool, stresului etc.;
-modul de administrare a tratamentului de susţinere;

X.PRONOSTIC :
Satisfacator.

XI.VIZITA REPETATĂ :
Vizita medicului gastrolog peste 3 luni.
Starea generala a pacientei este satisfăcătoare, în dinamică stabilă,
Poziția activă,
Constiința clară,
Lipsa febrei,
Acuza dureri de intensitate redusa în regiunea epigastrică cu caracter surd,
predominanat noaptea,disconfort abdominal, meteorism,
Normalizarea apetitului.
Reacții adverse de la medicamente nu prezintă.
Tegumentele de culoare roz- pale,curate. Edemele lipsesc.
În plămîni se auscultă murmur vezicular.
Abdomenul moale, indolor. Scaun regulat. Mictiuni libere puțin dolore.
Pacienta urmează regulat tratamentul și este receptiva la indicații,