Sunteți pe pagina 1din 10

Ministerul Snttii Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin si Farmacie Nicolae Testemitanu Cursul de chirurgie OMF al faculttii de stomatologie

Fisa de observatie clinic


Conducatorul grupei: Ceclu Constantin

Student Grap Vasile, grupa 3403

Chisinu 2012

I. Date generale Numele, prenumele: Data i anul naterii: Sexul: Starea civil: Domiciliu: Profesiunea i specialitatea: Donea Ion Teodor 07.12.1983 masculin cstorit r. Hnceti, satul Boghiceni ofer

Data adresrii: 04,06,12 Data spitalizrii: 04,06,12 ora 11:43 Tipul internarii: de urgen nceputul interveniei: 04.06.12 ora 12:20 Sfritul interveni 04.06.12 ora 13:00 Medic: Arbuz Lidia Trimis de: AMU Hincesti Diagnostic de trimitere: Pericoronarit dintele 38 Diagnosticul la internare: Abces odontogen retromolar stnga, dintele 38. Maladii concomitente: nu prezint

II. Examenul subiectiv Acuze: Dureri permanente surde n regiunea mandibulei pe stnga dintele 38. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi): Din spusele pacientului durerile au aparut aproximativ de 3 zile. La medic nu se prezinta, din care cauz boala se agraveaz.. Pacientul s-a adresat la serviciul medical de urgenta pentru consultatie si tratament specializat pe data de 04.06.12 ora 11:43. Istoricul vieii(anamnesis vitae): In copilarie s-a dezvoltat normal, pe parcursul vietii nu a suferit de maladii grave si nu a suportat operatii chirurgicale. Conditiile de viata si de munca corespunzatoare.

Anamneza alergologica, deprinderi daunatoare si alte date:TBC, HIV/SIDA, lues - neag. Pacientul prezinta hepatit viral tip A. Reactii alergice la medicamente sau produse alimentare neaga. Nu consuma alcool, droguri si nu fumeaza. In ultimile 2 saptamini pacientul nu a parasit hotarele tarii si nu a fost in contact cu bolnavii infectati contagiosi. III. Examenul obiectiv 1.Inspecia general Starea general a bolnavului este satisfctoare; starea de contiin clar Poziia bolnavului n pat este activ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip constituional normostenic ( unghiul epigastral = 90 ); dezvoltarea fizic atletic. Tegumentele - curate, de culoare roz-pal. Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul - cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube - 1,5 cm, fr regiuni de depuneri de grsimi. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin.Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, Pulsatia arcului aortic la nivelul fosei jugulare , pulsaia venelor jugulare nu se determin , Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin , Muchii snt dezvoltai satisfacator , tonusul este moderat , puterea mu chilor satisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc. esutul osos - oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin 2. Examinarea pe sisteme de organe : Sistemul respirator Plngerile Nu prezint. Inspecia Aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin.

Ambele hemitorace particip simetric i uniform la actul respirator. Tipul respiraiei este abdominal. Palpaia Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Percuia Percuia comparativ La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar. Auscultaia Frecvena respiraiei 18/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult. 3. Sistemul cardio-vascular Plngerile Nu prezint plngeri Inspecia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arcului aortei, la nivelul fosei jugulare , pulsatii ale venelor jugulare, arterei carotide , nu se determin. La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin. Palpaia cordului La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia Determinarea matitii relative a copdului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5

cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal. Auscultaia n aria mitral zgomotul 1 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt aritmice, sonore. n aria aortal zgomotul 2 se auscult mai bine, , zgomotele cardiace snt aritmice, sonore. n aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt aritmice, sonore. La procesul xifoid ( valvula tricuspid ) zgomotul 1 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt aritmice, sonore. n punctul Botkin zgomotul 2 se auscult mai bine, , zgomotele cardiace snt aritmice, sonore. Zgomotul 1 cardiac nu corespunde cu pulsul pe artera carotid. Se observa modificri de ritm. Sonoritate, dedublri, accenturi sau diminuri a zgomotelor cardiace nu se determin. Investigarea vaselor sangvine La palpare se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ". Pe artera radial puls aritmic, semiplin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 60/min, . Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin. Tensiunea arterial: braul stng 120/80 mm Hg braul drept 120/80 mm Hg Sistemul digestiv: Plngeri Nu prezint Inspecia Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Dinii - toi dinii snt permaneni, proteze dentare nu snt. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine - roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Palparea: la palpare abdomenul este moale. La palparea intestinului acesta este de forma cilindrica, consistenta moale, indolora, mobil.

Percuia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Pancreasul Nu se palpeaz. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia Dimensiunile splinei - longitudinal aproximativ 12 cm, transversal aproximativ 8 cm. Palpaia Palpator splina nemrit, nedureroas. Auscultaia Nu se determin suflu. Ficatul i vezica biliar: Inspecia: Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. Percuia: Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm. Palpaia: Ficatul nu se palpeaza Sistemul uro genital: Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Percuia regiunii lombare: dreapta i stnga. Simptomul Jordani negativ pe

Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.

Plaparea: la palparea bimanuala cu plasarea miinii stingi in regiunea lombara si adincirea miinii drepte in timpul expirului pina la peretele abdominal posterior, in inspir adinc, rinichii nu se palpeaza. Status localis: facies oval asimetric. In regiunea submandibular pe stinga la nivelul dintelui 38 se determin edemul tesuturilor, peridentare, la palpare se determin temperatura crescut in regiunea cauz. Pacientul acuza durere pronunat surd. Mucoasa este de o culoare roie pronunat. Limitarea deschiderii gurii pn la 3 cm. Limba intact, fr formaiuni patologice. Palparea: Pielea este calda, umiditatea normala, formatiuni patologice nu se prezinta. La palparea masivului osos al regiunii maxilo-faciale nu prezinta dureri sau discontinuitati (in afara regiunii afectate). Grosimea osului mandibular este uniforma pe toata suprafata sa, fara formatiuni patologice. Palparea bilaterala a ATM in zona anterioara de tragus nu e dolora, excursia condililor articulari este uniforma, miscarile sunt simetrice. Ganglionii limfatici nu se palpeaza. Glandele salivare indolore la palpare , fara modificari patologice. Auscultatia: In cadrul diverselor miscari mandibulare evidentiaza zgomote patologice. Formula dentara:
L L

nu se

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
L L

IV. Diagnostic Abces odontogen retromolar stnga, dintele 38.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale: 1. analiza general a sngelui 2. ECG 3. Examenul urinei

Planul de taratament: Chirurgical: Odontectomia dintelui 38; deschiderea abcesului. Medicamentos: antibiotice, antiinflamatorii, antimicotice, analgetice.

VI. Rezultatele examenelor paraclinice 1.Analiza general a sngelui Hemoglobina-152g/l Eritrocite-4.7 mln/ml Hematocritul-39,3 % Trombocite-147 mii/ml Leucocite 6,4 mii/ml Neutrofile nesegmentate 8% segmentate 62% Limfocite 21% Monocite 9% VSH 14 mm/h 2.Analiza general a urinei Culoarea- galben Densitatea relativ- 1020 Glucoz negativ Bilirubin- negativ Reacia acid Transparena- transparent Proteine- negativ Corpi cetonici- negativ VII. Argumentul tacticii medico-chirurgicale i referina preoperatorie prezenta la pacient a diagnosticului sus numit cu riscul raspindirii infectiei in lojele invecinate reprezinta indicatia catre spitalizare in sectia DMU pentru monitorizare si tratamentul chirurgical specializat.

VIII. Protocolul operator(cu diagnosticul definitiv postoperator) Data : 04 iunie 2012 ; operatia a durat intre orele 12:20 13:00 Prelucraraea chirurgicala primar a plgii Medicul Chirurg : Arbuz Lidia S-a prelucrat cmpul operator cu soluii antiseptice.. S-a efectuat anestezia loco-regionala cu sol. Lidocaina 2% 4 ml S-a efectuat O incizie de 1 cm la bombarea maxim a abcesului, sa ptruns bond n colecia purulent. S-a obinut circa 1 ml de puroi,s-a efectuat lavajul cu solutii slab antiseptice, s-a aplicat drenaj cu lam de cauciuc, i s-a efectuat extracia dintelui 38.
-

Diagnostic postoperator: Abces odontogen retromolar de la dintele 38 pe stnga. IX. Zilnic 0.4.06.12 starea general a pacientului este de gravitate medie, contiina clar. Tensiunea arterial 120/80 mmHg, pulsul 80 bti pe minut. Acuze: durere n regiunea postoperatorie. Local: gura se deschide liber, alveola dintelui 38 cu cheag sangvin, drenajul fixat trainic, hemoragii nu se depisteaz. Tratamentul indicat urmeaz. 05.06.12 Tensiunea arterial 120/80 mmHg, pulsul 76 bti pe minut. Starea general este de gravitate medie. Acuze: dureri moderate la deglutiie. Local: edemul postoperator se menine, la palpare- suplu. Endobucal: sutura se menine. s-a efectuat prelucrarea cu soluie antiseptic. Tratamentul indicat urmeaz. 06.06.12 tensiunea arterial 120/70 mmHg, pulsul 75 bti pe minut. Starea general- relativ satisfctoare, contiina clar, psihologic adecvat. Acuze: dureri moderate n regiunea postoperatorie. Local: edemul postoperator se menine, la palpare determinm suplee. Endobucal: mucoasa n regiunea postoperatorie edemaiat, dolor la palpare. Alveola dintelui 38 este umplut cu cheag sangvin de culoare i consisten normal. Pe plaga postoperatorie se evideniaz

eliminri seroase. Drenul este prezent n plaga postoperatorie, fixat bine. Plaga se dreneaz adecvat. s-a efectuat: lavaj cu soluii antiseptice, drenare. Tratamentul indicat- urmeaz. X. Epicriza Pacientul Donea Ion Teodor,28 ani, a fost spitalizat n secia de chirurgie OMF a DMU pe data 04.06.12 la ora 11:43 cu urmtoarele acuze: Dureri permanente surde n regiunea mandibulei pe stnga dintele 38. n baza datelor subiective, a examenului obiectiv s-a stabilit diagnosticul clinic Abces odontogen retromolar stnga, dintele 38. Au fost facute urmatoarele investigatii paraclinice: analiza general a sngelui, ECG, si Examenul urinei. A fost efectuat odontectomia dintelui 38 i deschiderea abcesului odontogen dubmandibular n regiunea dintelui 38. Evoluia general i local postoperatorie este satisfctoare, fr complicaii. A urmat tratament medicamentos cu preparate antibiotice, antimicotice, antiinflamatorii si analgetice.

Pronosticul: este favorabil. Pacientul va redobindi capacitatea de munca si se vor restabili in totalitate functiile vitale. Operatia nu va afecta ulterior calitatea vietii. Recomandari: se recomanda respectarea igienei cavitatii bucale. Clatitutri bucale cu solutie de permanganat de Kaliu, de 3 ori pe zi. In prima perioada, utilizarea in special a alimentelor de consistenta moale si lichide. Consultaia medicului stomatolog o data la 6 luni cu scop profilactic.