Universitatatea de Stat de Medicin i Farmacie "Nicolae Testemianu"

Catedra de Medicin intern nr.2

ef catedr: prof. Universitar d.h..m- brn I. V

Fi de observaie
clinic

Conductor: profesoara Butorov Valentina

Studentul examinator: Rabi Ahmad anul IV, gr.3404
Facultatea Stomatologie

Chiinu, 2013

DATE GENERALE:
Nume, Prenume: Nistereanu Sofia
Vrsta: 65 ani
Domiciliu: or. Chiinu, str. Vasile Alexandrei
Loc de munc: Constructii
Data internrii: 17.10.14
Ora internrii: 11:35
Diagnosticul de trimitere: Cardiopatie reumatismal, Fibrilaie atrial .
Diagnosticul de internare: Cardiopatie reumatismala normala faza aortica
Diagnosticul clinic: Stenoza nodulului ventricolului sting si sist. Ventricolului
drept. Hipertensiune gr. III. Dispnee mixta la efort fizic minim, dureri
precordiale.
ANAMNEZA:
Acuze:Palpitaii la efort fizic minim, Dispnee mixta la efort fizic minim, Edeme
pe membrele inferioare, cefalee, vertij, slbiciune general, tuse cu expectoraii,
dureri precordiale cu caracter constrictiv (angina pectorala). Durerea se
localizeaza retrosternal.
Istoricul actualii boli: Cardiopatie reumatismal de 10-15 ani.Tratament
ambulator neregulat: Concar, Digoxin, Furasemid. Starea s-a agravat o
sptmn n urm cu progresare palpitaii, dispnee, edeme pe membrele
inferioare, tuse cu expectoraii. n mod urgent se interneaz cu ameliorare.
Istoricul vieii:
*Date biografice: s-a nscut n oraul Chiinu. Condiiile de trai au fost
satisfctoare, alimentaie echilibrat.
*Activitatea de munc: este invalid de gr.II.
*Deprinderi nocive: bolnavul neag consumul de alcool, fumatul.
*Antecedente patologice: Bolile suportate n trecut-bronit cronic,
intoxicaii, toxice profesionale- neag. Diabet zaharat- neag,hepatita neag.
*Anamneza alergologic: pacientul suport bine medicamente, vaccinuri,
seruri, produse alimentare. Urticarie, prurit cutanat, accese de astm nu a avut.
*Anamneza de asigurare: poliia de asigurare medical obligatorie este
prezent.

*Anamneza eredocolateral: Tbc.-neaga.

EXAMEN OBIECTIV

I Inspecia general:
Starea general a pacientului este grav. Poziia pacientului este activ.
Constituia- hiperstenica. Pacientul rspunde adecvat la ntrebri. Contiin
clar.
Pielea i mucoasele vizibile:
Tegumentele i mucoasele vizibile snt palide, acrocianoz
Prul i unghiile nu prezint modificari patologice.
Erupii cutanate lipsesc.
Cavitatea bucal- mucoasele curate, roz- pale, limba saburala.
esutul adipos subcutanat:
esutul adipos subcutanat normal. Se determin edeme ale membrelor
inferioare.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i suclaviculari, axilari nu
se determin.
Muchii
Muchii sunt dezvoltai normal, tonusul i fora muscular satisfctoare.
Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.
Articulaiile:
Pacientul prezint dureri n articulaii. Palpator crepitaii nu se determin.
Gtul
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin, la palpaie
indolor, fr pulsaie.
II Sistemul cardiovascular
Acuze:
dureri precordiale *
palpitaii*
cefalee prepoderent n regiunea occipital*
fatigabilitate*
dispnee mixta la efort fizic minim.*

Inspecia:
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena jugularelor nu se observ. La inspecia regiunii precordiale
nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia
medioclavicular spaiu V cu 1 cm lateral. Pe membrele inferioare varice- nu se
determin.
Palpaia:
ocul apexian se palpeaz pe linia medioclavicular n spaiul V. Aria ocului
apexian este aproximativ 1-1,5 cm, este puternic, este nalt, este sincron cu
pulsul.
Percuia:
Limitele matitii cardiace sunt deplasate puin n stnga cu 1-1,5 cm.
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl cu 6,5 cm lateral
de marginea sternului, n spaiul intercostal IV; limita stng se afl n spaiul
intercostal V stng cu 1cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se
afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei III.
Dimensiunile pedicului vascular n spaiul intercostal II constitue 5 cm.
Auscultaia:
Zgomotele cardiace sunt aritmice.
Accentul zgomotului II : suflu sistolic pe toate punctele auscultate.
Frecventa contractiei inimii 110/min
TA=140/90 mmHg
Puls=94 bti/minut

III Aparatul respirator

Inspecia:
Cutia toracic simetric. Respiraie costal. Respiraie nazal liber.
Amplitudinea respiraiei la ambele hemitorace: egale. FR=19 pe minut.
Palpaia:
Elasticitatea cutie toracice este pstrat. Vibraia vocal se transmite uniform pe
toat aria pulmonar.
Percuia:
Sonoritatea pulmonara modificata submatitate pe lobii inferiori. Limetele
pulmonare sunt n valorile normei.

1.Limitele pulmonare
apexiene
Anterioare
Posterioare
2.Aria cmpului Kroning
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice
Parasternal
Medioclavicular
axilar anterioar
axilar medie
axilar posterioar
scapular
paravertebral

Dreapta

Stng

4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C7
5 cm

4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C7
5 cm

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
Marginea superioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th
11
7 cm

Marginea inferioar a
coastei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
coastei 9
Marginea inferioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th
11
7 cm

Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilar
medie
Auscultaia:
Frecvena respiraiei 19/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie
vezicular. La nivelul bifurcaii traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult
respiaie tubar. Zgomote respiratorii patologice_ raluri, crepitaii, frotaie
pleural nu se auscult.
IV Aparatul digestive
Acuze
Nu prezint

Inspecia

Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba

saburala cu depuneri albicioase, fr adipoziti sau ulceraii. Gingiile de culoare
roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Dinii toi sunt
permaneni, proteze dentare nu sunt. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii,
tonsilele palatine- roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Abdomenul marit in
volum, balonat. Colaterale venoase (capul meduzei) i cicatrici nu se determin.
Palpaie
Palpaia superficial
Abdomenul este moale, dureros in regiunea hipocondrului drept. Protecie
muscular i hernii (ale liniei albe, ombilicale) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov-Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul terminal al
ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaa neted, puin mobil. Colonul
descedent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuie
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal se determin lichid liber.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaia peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia: la inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuie: dimensiunile splinei - longitudinal aproximativ 12 cm,
-transversal aproximativ 6,5 cm.
Palpare: palpator splina nedureroas, dura la 3 cm.
Ficatul i vizica biliar
Inspecia: proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept
nu se determin.
Percuia: dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 -9 cm; ntre
punctul 3 i 4 -8 cm; ntre punctul 3 i 5 -7 cm.
Palpaia: ficatul cu suprafaa neted, consisten dura la 5 cm, nedureros.
V Organele uropoietic

Miciunea liber, indolor.

Inspecia: la inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia: La palpaie bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase
lipsesc.
Percuia: Simpomul Giordano (de topotament) negativ bilateral.
VI Sistemul nervos
Starea neuropsihic contient, clar. Dispoziia : echilibrat. Somnul
superficial, se trezete des pe parcursul nopii. Prezint cefalee moderat, vertij.
Variaiile barometrice le suport relativ bine. Dureri pe traiectul trunchiurilor
nervoase pacientul neag. Modificri din partea nervilor cranieini nu se
deceleaz. Reflexe cutanate: abdominale i plantar sunt bine exprimate , normale
i fr hiper- i hiporeflexie.
Pacientul acuz dereglri n form de dureri n regiunea lombosacral uoare la
apsare i la micri active.
Pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia,
hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera
senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, termic,gustativ, dolor sunt
fr modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea
este clar.
VII Sistemul endocrin
Acuzele:Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezint.
Inspecia:Se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat. La
pacient lipsesc semnele de : tireotoxicoz, mixedem, hipoparatireoidism, diabet
zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedov, boala Simmonds.
Dezvoltarea fizic e complet.
Acromegalie, fa n lun plin , exoftalmie absente.
Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Palpare: Glanda tiroid nu e mrit. Suprafaa neted, consisten moale.
Nodulii nu se palpeaz.
Auscultaie: Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.
VIII Aparatul locomotor
Regiunea lombosacral uor dureroas la apsare i micri active.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV:
Cardiopatie reumatismal. Valvulopatie. Stenoza moderata. Insuficien
V. II . Fibrilaie atrial permanente tahisistola IC III. Pneumonie de staza
bilaterala. HTA gr. II risc foarte nalt. BCK Encefalopatie mixta.

PLANUL DE INVESTIGAII
Teste de laborator
*Analiza general a sngelui(pentru a exclude vreun proces inflamator,
anemii)
*Analiza general a urinei(pentru excluderea patologiei renale)
*Analiza biochimic a sngelui(pentru evaluarea riscului cardiovascular)
*Ureea
*Colesterol
*Bilirubina general
*Bilirubina legat
*Bilirubina conjugat
*ALAT
*Fosfolipaza alcalin
*Glucoza
*Creatinina
*Albumina
Investigaii instrumentale
*ECG (pentru determinarea hipertrofiei VS, a semnelor de ischemie a
miocardului)
*ECO CG(este o metod mai exact n diagnosticarea hipertrofiei
ventricului stng, dect ECG, i permite a determina prezena hipertrofiei
asimetrice a ventricului stng)
*Doppler ECO CG
*Proba cu efort(CEM, Tredmil)
*USG organelor interne
*Radiografia cutiei toracice(pentru evidenierea gradului de afectare a
cordului sub aciunea hipertensiunii)
*Examenul caprologic
*Consultaia neurologului

Rezultate:
I Analiza general a sngelui:
Hemoglobina 137g/l
Eritrocite 3,95* 1012 / l
Hematocritul 37,81
Indice de culoare 0,93
Leucocite 5,8* 109/l
Neutrofile segmentate 63%
Neutrofile nesegmentate 1%
Limfocite 30%
Monocite 5%
Viteza de sedimentare a hematiilor 15 mm/or

18.10.2014

Concluzie: n norm la brbai nr. eritrocitelor trebuie s fie n limitele 4,55,5*10^12/l, la bolnav se observ o scadere a nr de eritrocite n snge
3,95*10^12 /l ce denot c bolnavul are anemie de gradul I. In norma
hematocritul la barbati constituie 48% insa in cazul pacientului acesta este
scazut fiind 37,81. Anemia este semnul evocator al unei stri patologice. De
asemenea, se poate observa ca viteza de sedimentare a hematiilor este cresc 15
mm/or (norm-5-10 mm/or), fiind cauzat de HTA.
II Analiza general a urinei:
Cantitatea: 80 ml
Culoarea: galben
Transparena: transparent
Densitatea relativ: 1014 g/l
Reacia: neutr
Proteine: neg.
Glucoz_ neg.
Epiteliu plat- unice
Leucocite 1-2 n c/v
III Analiza biochimic a sngelui
Proteine totale 73,0 g/l
Albumina 41,7g/l
Ureea-5,68 mmol/l
Creatinina 62,9mmol/l
Colesterol- 3,48 mmol/l
Trigliceride 1,07mmol/l
Bilirubina total- 16,3mkm/l
Bilirubina conjugata 9,3 mkm/l
Bilirubin liber 7,0mkm/l
ALAT- 55.7mkmol/or/l

18.10.2014

AsAT- 59.6 mkmol/or/l

Glucoz 5,31 mmol/l
K- 4,99 mmol/l
Na+- 137 mmol/l
IV Electrocardiograma (ECG)
19.10.14
Ritm sinusal. AEC spre stnga. Frecvena 100 b/min., dereglri de repolarizare
VS, apex.
V ECO CG
19.10.2014
AO-36 AS-44 VSDTD- 45 SV-11 FE-58 PPVS-10 VD-26 AD- 44
Dilatarea V. cave inferioare si venele suprahepatice. Modificari difuze in
parenchimul hepatic si pleurezie bilaterala-cantitati mari.
VI Doppler-EcoCG
19.10.2014
Consultarea neurologului:
BVC. Microangiopatiepatie de origine mixt (aterosclerotic+dismetabolic)
VII Proba cu efort(CEM, Tredmil)
AVC anamnez n 2005
VIII USG organelor interne
17.10.2014
Ficatul este moderat mrit . Schimbri difuze la ficat i pancreas.
Microlitiaz renal. Fibrozarea moderat a pereilor calicilor la rinichi.
IX Radiografia cutiei toracice
17.10.2014
Plmni fr opacitate. Diafragmul clar. Cordul configuraie aortic.
Proieminarea arcului aortei ascendent.
X Examenul caprologic:
Helmini abseni

DIAGNOSTICUL CLINIC
Lund n consideraie:
*acuzele pacientului de dureri retrosternale cu iradieri n mn, dispnee
pronunat n repaus, la efort fizic mic
*Istoricul actualii boli: Sufer de HTA timp de 25 de ani. Cifre maxime de
HTA 240\160 mmHg. n 2007 a suferit ACV(accident cerebro-vascular).
*Analiza general a sngelui: n norm la brbai hemoglobina trebuie s fie
n limitele 130-160 g/l, la bolnav se observ cantitatea de hemoglobin n
snge sczut 124 g/l ce denot c bolnavul are anemie de gradul I.

*Anemia este semnul evocator al unei stri patologice. De asemenea, se

poate observa ca viteza de sedimentare a hematiilor este crescut 25
mm/or (norm-5-10 mm/or), fiind cauzat de HTA.
*Examenul paraclinic: Electrocardiograma (ECG) - Induraia pereilor.
*Dilatarea moderat AS, AD. Funcie de contracie a muchiului VS este
suficient. Insuficiena valvei mitrale gr. I-II, viciu nnscut gr. I. Afectarea
relaxarii Muschiuluivventricului stng.
Se confirm diagnosticul clinic:
Hipertensiune arterial (HTA) de gr. III evoluia n salturi, risc adiional foarte
nalt. Urgen hipertensiv din 05.12.2013. BVC. Microangiopatie de origine
mixt (aterosclerotic + dismetabolic). AVC n anamnez (2005). Dislipidemie.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Se face ntre HTA esenial(de cauz necunoscut) i HTA secundar n:
Afeciuni ale rarenchimului renal*
Afeciuni renovasculare*
Aldosteronism primar*
Sindromul Cushing*
Feocromocitom*
Coartai de aort*
Hipertiroidism*
TRATAMENT
I Msuri nemedicamentoase:
*Reducerea consumului de sare i meninerea masei corporale n limitele
normei
*Activitate fizic zilnic 30 min i meninerea stabil a nivelului glicemiei
*Alimentaie bogat n fructe i legume
II Medicaia antihipertensiv
*Tab. ALPAZOLAM 0,25mg (1200, 2000- o lun la necesitate)(este indicat n
stri anxioase (nevroza anxioasa). depresie anxioasa. depresie
nevrotica sau reactiva. stari de panica care evolueaza cu sau fara
fobie. Blocarea sau atenuarea atacurilor de panica si a fobiei la
pacienti care au agorafobie cu atacuri de panica.)
*Sol. ACTOVVEGINI 5 ml i/v-1 10 zile sau n Tab. ACTOVEGINI 200 mg
de 3 ori pe zi 10 zile
NEMOFAN 30 mg o pastil de 3 ori pe zi (2 luni)*
BIDOP 5 mg permanent, controlul valorilor TA, FCC.*
LIPINORM 20 mg seara o lun, controlul lipidogramei n dinamic.*

*CARDIOMAGNIL 75 mg dup mas(Conine 2 substane active : acidul

acetil salicilic i hidroxid de magneziu. Acidul acetil salicilic prin blocarea
sintezei tromboxanului A2, inhib agregarea plachetar mbuntind
circulaia, hidroxidul de magneziu prin efect vasodilatator scade TA.)

EVOLUIA ZILNIC
17.10.2014 Starea general a pacientului este cu ameliorare. Acuze la cefalee
uoare, slbiciuni generale.Tensiunea arterial- 120/80mmHg, FCC- 68 bti
pe minut.Obiectiv: tegumentele roz- pale, curate. Auscultativ n pulmonimurmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice, atenuate. Abdomenul e moale,
indolor. Tranzitul intestinal pstrat.Miciuni libere indolore. Semn de
tapotament negativ bilateral. Investigaii i tratament conform foii de indicaie.
18.10.2014 Starea general a pacientului de gravitate medie. Acuz cefalee,
uoar insomnie. Tensiunea arterial- 140/80 mmHg. Zgomotele cardice
ritmice, atenuate. Abdomenul e moale, indolor. Tranzitul intestinal
pstrat.Miciuni libere indolore. Semn de tapotament negativ bilateral.
Investigaii i tratament conform foii de indicaie.Pacientul urmeaz
tratamentul de pe data de 17.10.2014.
19.10.2014 Starea general a pacientului este relativ satisfctoare. Acuz
cefalee nocturn. Dureri retrosternale nu are. A efectuat radiografia cutiei
toracice. Plmnii fr opaciti.
TA 140/80 mmHg, pulsul-67 bti pe minut. Se recomand tratamentul conform
fiei de indicaie.
20.10.2014 Starea general a pacientului este stabil. Acuze cefalee periodic,
ameeli. Obiectiv:tegumentele roz- pale. Auscultativ n pulmoni murmur
vezicular. Zgomote cardiace ritmice, atenuate. Abdomenul e moale,indolor.
Tranzitul intestinal pstrat.Miciuni libere indolore. Semn de tapotament negativ
bilateral. Se indic efectuarea USG organelor interne. Se continu tratamentul
conform foii de indicaie.

21.10.2014 Starea general a pacientului este stabil. Acuze nu are. TA180/100, FCC- 74 bti pe minut.Obiectiv:tegumentele roz-pale , curate.
Auscultativ n pulmoni murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice,
atenuate.Abdomenul e moale, indolor. Tranzitul intestinal pstrat.Miciuni
libere indolore.S-a efectuat clisma evacuatorie.
Continu tratamentul conform foii de indicaie.
22.10.2014 Starea general a pacientului este relativ satisfctoare. Acuze nu
are. TA-130/80, FCC-76b/min. Obiectiv:tegumentele roz-pale , curate.
Auscultativ n pulmoni murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice,
atenuate.Abdomenul e moale, indolor. Tranzitul intestinal pstrat.Miciuni
libere indolore. Continu tratamentul conform foii de indicaie.
23.12.2013 Starea general a pacientului este relativ satisfctoare. Acuze nu
are. TA
150/90, FCC-68b/min. Obiectiv:tegumentele roz-pale , curate. Auscultativ n
pulmoni murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice, atenuate.Abdomenul e
moale, indolor. Tranzitul intestinal pstrat.Miciuni libere indolore.
Pacientul se externeaz cu recomandrile din extras pentru continuarea
tratamentului n condiii de ambulator.

PROGNOSTIC
Prognostic relativ satisfctor.

EPICRIZA DE EXTERNARE
Pacientul Nani tefan Vasile, anul naterii 1952, domiciliat n oraul Chiinu,
a fost internat pe data de 05.12.2013 cu urmtoarele acuze:dureri precordiale,
cefalee, palpitaii la efort fizic minim, vertij, tuse cu expectoraii. Pacientul a
fost examenat i investigat. Pe baza datelor obinute a fost formulat diagnosticul
clinic: Cardiopatie reumatismala, Fibrilaie aortala, risc adiional foarte nalt.
Urgen Cardiopatie reumatismala, fibrilatie aortica din 17.10.2014. BVC.
n baza diagnosticului stabilit pacientului i s-a prescris urmtorul tratament:
*Tab. ALPAZOLAM 0,25mg (1200, 2000- o lun la necesitate)
*Sol. ACTOVVEGINI 5 ml i/v-1 10 zile sau n Tab. ACTOVEGINI 200
mg de 3 ori pe zi 10 zile
*BIDOP 5 mg permanent, controlul valorilor TA, FCC.
*LIPINORM 20 mg seara o lun, controlul lipidogramei n dinamic.
*CARDIOMAGNIL 75 mg dup mas

Sub aciunea tratamentului indicat starea pacientului s-a ameliorat considerabil.

Valorile TA au sczut de la 140/90 mm Hg pn la 110/70 mmHg. Pulsul a
sczut de la 94 bti pe minut la 72 bti pe minut.
Pacientul a fost externat pe data de 25.10.2014 cu starea relativ satisfctoare
cu urmtoarele recomandri:
Dieta nr. 9*
Evidena la medicul de familie i cardiolog (ce cel puin 2 ori pe an)*
*Reducerea consumului de sare i meninerea masei corporale n limitele
normei
*Activitate fizic zilnic 30 min i meninerea stabil a nivelului glicemiei
*Alimentaie bogat n fructe i legume