1- Sialomegalii virale infectioase -oreion

Oreionul este o boală contagioasă a copilăriei, transmiterea făcându-se pe cale aeriană, prin picături de
salivă infectată, urmând o perioadă de incubaţie de 14-21 de zile. Este caracterizată clinic printr-o parotidită
bilaterală nesupurată. Există şi forme cu caracter unilateral, precum şi localizări submandibulare şi
sublingual. Apare la copiii la care nu s-a făcut imunizarea Copilul afectat de oreion va prezenta o stare
generală alterată, febrilă sau subfebrilă. Apare o mărire de volum a glandelor parotide, care sunt discret
dureroase la palpare şi se asociază o jenă locală în actele masticatorii. De multe ori, şi glandele
submandibulare sunt discret mărite de volum şi dureroase. Papila canalului Stenon este tumefiată,
eritematoasă. Presiunea pe glandă duce la evacuarea de salivă nemodificată. Oreionul are caracter
autolimitant, evoluând pe o perioadă de aproximativ două săptămâni, după care pacientul dobândeşte o
imunitate permanentă la boală.
Diagnosticul se stabileşte în general pe baza tabloului clinic. Investigaţiile de laborator au caracter
orientativ, indicând o limfocitoză marcată (dar cu seria albă nemodificată numeric) şi uneori cu o creştere
a amilazei serice de cauză parotidiană. în cazuri rare este necesară izolarea paramixovirusului din salivă, în
scop diagnostic .
tratament simptomatic (antipiretic, antiinflamator) şi de susţinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele
cu complicaţii la nivelul altor organe necesită tratamente specifice. Local, infecţia virală se poate complica
cu o infecţie bacteriană nespecifică supraadăugată, cu evoluţia spre parotidită acută supurată, uneori
bilaterală.

2 - Sialomegalii bacteriene infectioase – parotidita bacteriana acuta

In majoritatea cazurilor, flora bacteriană nespecifică implicată în apariţia sialadenitelor nespecifice este
reprezentată în principal de specii de Staphylococcus aureus, la care se asociază streptococi, pneumococi,
microorganisme gram- negative oportuniste (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella,
Proteus etc. )14.
Sialadenita bacteriană nespecifică afectează mai frecvent glanda parotidă, având în general caracter
unilateral. Din punct de vedere clinic, în primă fază apare o formă catarală, cu debut insidios,
caracterizată prin senzaţie de uscăciune a gurii, durere spontană sau provocată (la palparea glandei),
tumefacţia progresivă a regiunii, asociată sau nu cu eritem al tegumentelor acoperitoare, precum şi febră.
Papila canalului salivar este congestionată, tumefiată, iar la presiunea pe glandă se elimină o secreţie
salivară modificată, tulbure, redusă cantitativ. în decurs de 3-4 zile, sialadenita catarală poateretroceda,
sau poate evolua spre forma supurativă. în această etapă, starea generală se alterează,
durerile se intensifică şi devin pulsatile, putând fi prezent şi un trismus moderat. La presiunea pe glandă
se scurge puroi. Netratatată, infecţia poate depăşi capsula glandulară şi determina abcesul lojei
parotidiene sau submandibulare. Tratamentul sialadenitelor bacteriene nespecifice este în primul rând
medicamentos, prin administrarea pe cale generală de antibiotice cu spectru larg (beta-lactamine +
metronidazol, macrolide sau lincomicine) şi antiinflamatoare. Este indicat ca înainte de administrarea de
antibiotice să se realizeze un examen bacteriologic din secreţia salivară modificată, urmând ca pe baza
antibiogramei, să se stabilească antibioterapia ţintită. Fluxul salivar va fi stimulat prin rehidratare,
administrarea de sialogoge şi evacuarea mecanică a glandei prin masaj.
3 - Sialomegalii bacteriene infectioase – parotidita bacteriana recurenta a copilului

Parotidita recurentă juvenilă („de creştere”) reprezintă o entitate aparte, care apare în perioada prepubertară
şi la adolescenţi.
într-o primă etapă, creează confuzii de diagnostic cu oreionul, dar repetarea episoadelor de tumefiere
parotidiană dureroasă, precum şi scurgerea de puroi din canalul Stenon orientează diagnosticul.
Imaginea sialografică este specifică, glanda prezentând acumulări radioopace de substanţă de contrast,
situate la extremităţile canaliculelor salivare, dând aspectul de „pom înflorit”. Acest lucru se datorează
lipsei integrităţii extremităţilor arborelui salivar, prin infecţii repetate. Canalul Stenon prezintă uneori o
dilatare neregulată, cu aspect moniliform („şirag de mărgele”).
Tratamentul constă în antibioterapie pe cale generală şi lavajul canalului Stenon. în majoritatea cazurilor,
parotidita recurentă dispare spontan după perioada adolescenţei
In cazul în care episoadele de acutizare sunt frecvente şi tratamentul medicamentos nu mai dă rezultate, se
poate recurge la parotidectomie, dar care prezintă un risc crescut de lezare a n. facial prin disecţia dificilă a
acestuia prin ţesuturile inflamate cronic sau transformate fibros.

4 - Sialomegalii infectioase bacteriene – parotidita bacteriana cronica (parotidita recurenta a

adultului)
Uneori, la pacienţii care au prezentat numeroase episoade acute în forme severe, parotidita recidivantă îşi
continuă evoluţia şi la vârsta adultă. Se pare că parotiditele cronice ale adultului sunt în general
consecinţa parotiditelor cronice „de creştere”, care nu s-au vindecat la pubertate.
Imaginea sialografică este specifică, glanda prezentând acumulări radioopace de substanţă de contrast,
situate la extremităţile canaliculelor salivare, dând aspectul de „pom înflorit”. Acest lucru se datorează
lipsei integrităţii extremităţilor arborelui salivar, prin infecţii repetate. Canalul Stenon prezintă uneori o
dilatare neregulată, cu aspect moniliform („şirag de mărgele”).
Tratamentul constă în antibioterapie pe cale generală şi lavajul canalului Stenon
In cazul în care episoadele de acutizare sunt frecvente şi tratamentul medicamentos nu mai dă rezultate, se
poate recurge la parotidectomie, dar care prezintă un risc crescut de lezare a n. facial prin disecţia dificilă a
acestuia prin ţesuturile inflamate cronic sau transformate fibros.
5 - Sialomegalii infectioase – tuberculoza
Infecţia cu Mycobacterium tuberculosis afectează la început ţesutul limfoid intraparotidian şi apoi se
extinde în parenchimul glandular parotidian. Infectarea glandelor salivare este de cele mai multe ori
secundară, pe cale hematogenă, Clinic, se prezintă sub forma unei tumefacţii parotidiene unilaterale, care
evoluează latent, către una dintre cele două forme clinice:
• forma circumscrisă, cu aspectul unui abces „rece”, care reprezintă în fapt adenita TBC intraparotidiană;
• forma difuză, în care glanda parotidă este hipertrofiată, indurată, nedureroasă, cu focare cazeoase
mici şi diseminate; corespunde afectării difuze a parenchimului glandular.
Ambele forme se asociază frecvent cu adenopatia TBC laterocervicală şi pot evolua spre fistulizare
tegumentară, creând confuzii de diagnostic. Din punct de vedere oro-maxilo-facial, diagnosticul de TBC
necesită obligatoriu biopsia leziunii şi examen anatomo-patologic. Uneori diagnosticul este facilitat de
contextul unor leziuni tuberculoase pulmonare concomitente. Este necesară o evaluare interdisciplinară,
care include un consult pneumologic, radiografii toracice, teste IDR, serologice, microbiologice sau
culturi specifice. Tratamentul parotiditei TBC este medicamentos, în contextul general al chimioterapiei
specifice bolii. în rare situaţii este necesar tratamentul chirurgical (limfadenec- tomia), în cazul
adenopatiilor intraparotidiene care nu răspund la tratament.
6 - Sialomegalii infectioase – limforeticuloza benigna de inoculare( boala zgrarieturii pisicii)
Boala ghearelor de pisică (bartoneloza) este o infecţie cauzată de bacterii gram-negative din specia
Bartonella henselae. Se transmite prin zgârietură sau muşcătură de pisică.
Se manifestă clinic prin apariţia unor papule sau pustule la locul de inoculare, la aproximativ 5-15 zile de
la inoculare.
Jumătate dintre pacienţi prezintă limfadenită granulomatoasă cervicală la 3 săptămâni de la inoculare. în
mod specific sunt implicaţi ganglionii intraparotidieni, parenchimul glandular fiind afectat prin extensie
directă.
Apar astfel fenomene supurative parotidiene, precum şi o simptomatologie generală asociată, cu febră,
cefalee, curbatură. în rare cazuri infecţia parotidiană induce pareza facială tranzitorie.
Diagnosticul se stabileşte pe baza următoarelor criterii: (1) contactul în antecedente cu o pisică şi
prezenţa leziunilor de grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2) testul Hanger-Rose cutanat pozitiv,
(3) eliminarea altor cauze de parotidită şi adenopatie şi (4) examenul histopatologic care relevă
microorganismul cauzal, sub coloraţie Warthin-Starry.
Boala ghearelor de pisică este de obicei autolimitantă şi se remite fără tratament în aproximativ 4
săptămâni. în cazurile severe, este necesară antibioterapia, cu ciprofloxacină sau rifampicină (la copii).

7 - Sialomegalii infectioase - Sindromul Sjogren

Sindromul Sjogren este o afecţiune sistemică cronică, autoimună, care se caracterizează prin afectarea
glandelor exocrine, în special salivare şi lacrimale.
Sindromul Sjogren primar se manifestă clinic prin xeroftalmie, xerostomie şi mărirea de volum a
glandelor parotide (în 50% dintre cazuri). Asocierea dintre xeroftalmie şi xerostomie este denumită şi
sindrom sicca (în fapt reprezintă sindromul Sjogren primar).
Sindromul Sjogren secundar este reprezentat de sindromul sicca apărut ca o manifestare secundară a altor
boli autoimune, cum ar fi: artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic sau ciroza biliară primară
(afecţiune autoimună hepatică cu distrucţia progresivă a căilor biliare). Astfel, forma secundară asociază
din punct de vedere clinic xeroftalmia, xerostomia şi mărirea de volum a glandelor salivare, cu semne
clinice ale afecţiunii autoimune de fond (de exemplu dureri articulare, modificări tegumentare, ciroză
hepatică)
Cauza sindromului Sjogren nu este cunoscută. Deşi nu este o boală ereditară în sine, s-a constatat o
influenţă genetică, Tumefacţia parotidiană este bilaterală, în general asimetrică şi nedureroasă, putând
ajunge uneori la dimensiuni semnificative Secreţia salivară de la nivelul canalului Stenon este extrem de
redusă cantitativ, mucoasă, sau chiar poate lipsi în totalitate. în evoluţia bolii, parotidele suferă o atrofie
progresivă severă, ajungând să nu mai poată fi percepute la palpare, iar papila canalului Stenon devine
imperceptibilă şi prin ea nu se mai scurge salivă. Pe fondul reducerii secreţiei salivare, se instalează
xerostomia, cu toate complicaţiile acesteia. Xeroftalmia cronică induce senzaţia de corp străin şipredispune
la keratoconjunctivite,
Diagnosticul sindromului Sjogren
1 Simptome oculare: senzaţie de uscăciune a ochilor sau de „nisip în ochi”, zilnică, pe o perioadă de mai
mult de 3 luni;
(2) Simptome orale: senzaţie persistentă de uscăciune a gurii, pe o perioadă de mai mult de 3 luni, sau
tumefacţia persistentă a glandelor salivare;
(3) Criteriul histopatologic: după biopsia
Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei constă în administrarea de lacrimi artificiale şi uneori
ligaturarea canalului lacrimo-nazal, pentru a menţine o umectare relativă a corneei.
Combaterea xerostomiei se va face prin stimularea reflexă a secreţiei salivare (consum de citrice, gumă de
mestecat etc. ),
8 – patologia salivara obstructiva (litiaza salivara)
Sialolitiaza (litiaza salivară) reprezintă aproximativ jumătate din patologia glandelor salivare şi este
caracterizată prin formarea şi dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor salivare sau al canalelor de
excreţie ale acestora. Apare cel mai frecvent în canalul Wharton sau glanda submandibulară (70-90%
dintre cazuri), mai rar în canalul Stenon sau glanda parotidă (5-10% dintre cazuri), şi cu totul excepţional
la nivelul glandei sublingual sau al glandelor salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are caracter
unilateral, fiind însă descrise şi cazuri de afectare bilaterală.
Litiaza salivară poate apărea la orice vârstă, cel mai frecvent afectează pacienţii între 30 şi 60 de ani,
preponderent de sex masculin, dar poate fi întâlnită şi la copii. De cele mai multe ori, afecţiunea
evoluează latent, practic asimptomatic, o mare parte dintre calculii salivari fiind expulzaţi spontan, pe
căile de excreţie ale salivei. Alteori poate fi descoperită întâmplător, în urma unui examen radiologic
(ortopantomogramă, craniu de faţă, radiografii pentru coloana cervicală etc. ), pe care se evidenţiază
prezenţa unui calcul radioopac Calculii salivari sunt formaţi din fosfaţi, carbonaţi sau/şi oxalaţi de calciu,
care se depun progresiv în jurul unui nucleu central organic, format din mucină, celule epiteliale
descuamate şi microorganisme.Sub influenţa diverşilor factori favorizanţi locali (septicitatea cavităţii
orale, fumatul, tartrul dentar, microtraumatisme locale, pătrunderea de corpi străini în canalele
excretorii) şi pe fondul unor factori generali incomplet elucidaţi, se produc, pe cale reflexă, tulburări
funcţionale ale secreţiei salivare, cu modificări ale chimismului şi echilibrului coloido-mineral al salivei.
Concomitent, apar şi tulburări în dinamica fluxului salivar, cu încetinirea acestuia, creându- se condiţii
favorabile depunerii sărurilor minerale. Apare astfel un fenomen denumit „catar litogen”, Majoritatea
microcalculilor sunt antrenaţi de fluxul salivar şi eliminaţi, dar uneori aceştia rămân în arborele salivar,
cresc progresiv în dimensiuni şi pot predispune la obstrucţie mecanică. Calculii salivari de dimensiuni
semnificative se pot localiza în glanda salivară, la nivelul bazinetului sau de-a lungul canalului de
excreţie.

9 - Chisturi ale glandelor salivare

Mucocelul este o formaţiune cu aspect chistic, frecvent întâlnită la nivelul mucoasei orale, care se
datorează perforării canalului de excreţie al unei glande salivare accesorii şi pătrunderii secreţiei salivare
în ţesuturile adiacente. Apare în urma unui traumatism acut sau unor microtraumatisme cronice ale
mucoasei orale, acestea din urmă fiind datorate unor ticuri de muşcare a buzelor sau mucoasei jugale.
Mucocelul nu prezintă membrană. Sunt mai frecvente la copii şi tineri, care de altfel sunt mai expuşi
traumatismelor minore labio- geniene. Se localizează cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale
inferioare, paramedian, Clinic, mucocelul apare ca o deformaţie rotund-ovalară de mici dimensiuni, între
câţiva milimetri lăsând să transpară conţinutul salivar al mucocelului, fapt pentru care culoarea este
adeseori albăstruie; Consistenţa este fluctuenţă, este nedureros sau discret dureros la palpare De cele mai
multe ori, mucocelul se „sparge”, eliminând conţinutul salivar şi de multe ori evoluează spre
vindecare spontană.
Sialochistul este o leziune datorată dilataţiei chistice a canalului de excreţie a unei glande salivare
accesorii, în urma obstrucţiei cronice a acestuia şi a retenţiei de mucus consecutive. Poate apărea prin
evoluţia cronică a unui mucocel, sau direct, fără o etiologie precizată. Sialochistul apare la adulţi, având
aspectul clinic asemănător cu cel al mucocelului, fiind însă ceva mai ferm la palpare, dând impresia unui
nodul submucos. Prin orificiul de excreţie se elimină la presiune o cantitate de mucus sau secreţie
purulentă. Sialochisturile pot apărea şi la nivelul glandelor salivare mari, cel mai frecvent în parotidă,
având aspect clinic de nodul de dimensiuni reduse, cu creştere lentă, asimptomatică.
Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial al mucocelului şi sialochistului se poate face cu:
hemangioame sau limfangioame de • tumori benigne sau maligne ale glandelor salivare mici.
Diagnosticul diferenţial al mucocelului şi sialochistului sinusului maxilar se poate face cu: polipul sinuzal;
tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar; tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo-
structură).
Ranula este un termen care defineşte o entitate înrudită cu sialochistul planşeului bucal, Rezultă prin
transformarea chistică a epiteliului unuia dintre canalele de excreţie ale glandei sublingual, care se
deschid în planşeul bucal sau în porţiunea terminală a canalului Wharton, Ranula sublingual se prezintă
clinic ca o formaţiune chistică, cu dimensiuni variabile, localizată paramedian în planşeul bucal, deasupra
muşchiului milohioidian
Pe măsură cecreşte în volum ranula ridică mucoasa planşeului bucal, prin transparenţa căreia este vizibil
conţinutul lichidian al acesteia, fapt care îi conferă o coloraţie tipică albăstruie. La palpare, ranula are o
consistenţă fluctuenţă, este nedureroasă, nu aderă la corticală linguală a mandibulei, în schimb aderă de
planurile profunde, unde nu i se pot preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni importante,
ocupând în totalitate hemiplanşeul în care se găseşte, împingând limba în sus şi de partea opusă. Uneori,
poate depăşi linia mediană, apărând uşor strangulată la nivelul frenului lingual O variantă clinică mai rar
întâlnită este ranula „in bisac” (ranula suprahioidiană, ranula plonjantă), în care formaţiunea chistică cu
conţinut salivar trece în regiunea suprahioidiană (loja submentonieră, loja submandibulară), printre fibrele
m. milohioidian, sau prin interstiţiul hiogloso-milohioidian.
Clinic, formaţiunea chistică bombează submentonier sau/şi submandibular, paramedian, între marginea
bazilară a mandibulei şi osul hioid, tegumentele acoperitoare fiind de aspect normal, mobile,
neaderente. Oral, la nivelul planşeului bucal, compartimentul supramilohioidian (superior) al ranulei în
bisac este mai puţin evident clinic, fiind acoperit de glanda sublinguală. Prin presiunea exercitată la
nivelul compartimentului suprahioidian (inferior), formaţiunea chistică bombează submucos în planşeul
bucal, având caracteristicile unei ranule sublingual.
Diagnostic diferenţial • chistul dermoid - localizare pe linia mediană, consistenţă păstoasă, culoare
gălbuie; •chistul teratoid - consistenţă variabilă: fermă-fluctuentă, culoare gălbuie; • chistul
gastrointestinal heterotopic - mai rar în planşeul anterior, aspect de masă nodulară; • hemangioame,
limfangioame ale planşeului bucal - evoluţie mai îndelungată, aspect clinic caracteristic; • tumori
benigne/maligne ale glandelor • tumori maligne ale mucoasei planşeului bucal.
10- tumori benigne si maligne ale glandelor salivare accesorii
Adenomul pleomorf al glandelor salivare accesorii se localizează cel mai frecvent la nivelul
fibromucoasei palatului dur (60% dintre cazuri), dar poate rezulta şi prin transformarea tumorală a
glandelor salivare accesorii ale buzei (20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri), mucoasei jugale
(10% dintre cazuri). Tumora debutează sub forma unui mic nodul nedureros, care nu modifică mucoasa
acoperitoare. în această fază, poate fi descoperit întâmplător în contextul unui consult stomatologic. Are o
creştere lentă, dar poate ajunge să deformeze structurile adiacente. Tardiv, mucoasa acoperitoare se poate
ulcera, datorită microtraumatismelor cronice locale din timpul actelor funcţionale, astfel putându- se
confunda cu o tumoră malignă (Fig. 14. 26). în ceea ce priveşte adenomul pleomorf, din punct de
vedere clinic şi terapeutic, cel mai important aspect este legat de capsula tumorală.
Adenomul cu celule bazale este o tumoră benignă rară a glandelor salivare, care poate afecta atât parotidă,
cât şi glandele salivare mici (cu predilecţie de la nivelul buzei superioare şi mai rar din fibromucoasă
palatină). Apare mai ales la vârsta a treia şi se prezintă ca o masă nodulară bine
circumscrisă, nedureroasă, cu creştere lentă, până la 1-3 cm.
Adenomul canalicular este o tumoră rară care afectează aproape exclusiv glandele salivare accesorii, la
persoane în vârstă. Se localizează în special la buza superioară - astfel, tumorile benigne ale glandelor
salivare ale buzei superioare sunt în marea majoritate a cazurilor adenom canalicular sau adenom
pleomorf. Clinic, se prezintă ca o masă nodulară de consistenţă fermă sau uneori renitentă, cu creştere
lentă, asimptomatică, până la dimensiuni de aproximativ 2 cm. Histopatologic, prezintă un tipar
monomorf cu prezenţa de celule epiteliale monostratificate, bazofile, cilindrice sau cuboidale, care
înconjoară structurile ductale ale glandelor salivare. După excizia completă, recidivele sunt extrem de
rare.
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor salivare accesorii se localizează cel mai frecvent la nivelul
fibromucoasei palatului dur. Pentru această localizare, de obicei formele sunt bine sau moderat
diferenţiat. Clinic, se prezintă ca o masă tumorală nedureroasă, cu creştere progresivă, iniţial
nedureroasă. Pentru formele bine diferenţiate, conţinutul crescut de mucină va induce tumorii o coloraţie
albăstruie prin transparenţa mucoasei acoperitoare. în evoluţie, infiltrează ţesuturile adiacente,
determinând o simptomatologie dureroasă şi ulcerarea mucoasei acoperitoare. Formele
tumorale de la nivelul limbii, planşeului bucal şi comisurii intermaxilare sunt în general slab diferenţiate,
agresive
Carcinomul adenoid chistic este o tumoră malignă relativ frecventă a glandelor salivare. Pe baza
aspectului histopatologic, tumora a fost (şi este) denumită şi cilindrom. Această denumire trebuie totuşi
evitată, pentru a nu crea confuzii cu tumora omonimă a anexelor pielii. Tumora apare la vârsta adultă,
fără predilecţie pentru un anumit sex, şi este extrem de rară sub vârsta de 20 de ani. Carcinomul
adenoid chistic se caracterizează prin faptul că, deşi are o creştere lentă fără a ajunge la dimensiuni
semnificative, are un potenţial invaziv local extrem de marcat, tropism pentru structurile nervoase şi risc
crescut de metastazare la distanţă. Carcinomul adenoid chistic, prin evoluţia sa, subliniază încă o dată
faptul că dimensiunile tumorii şi potenţialul metastazant sunt două caractere independente ale unei tumori
maligne (Fig. 14. 34). 33 Carcinomul adenoid chistic este cea mai frecventă tumoră malignă a glandelor
salivare accesorii, localizându-se în special la nivelul fibromucoasei palatului dur.
11- tumori benigne si maligne ale glandei submandibulare
Adenomul pleomorf al glandei submandibulare debutează de asemenea sub formă de nodul circumscris,
nedureros, ferm, care deformează tardiv regiunea submandibulară, odată cu creşterea tumorală. Ridică
adeseori probleme de diagnostic diferenţial cu o adenopatie submandibulară, sau chiar cu o litiază
submandibulară în faza pseudotumorală
Carcinomul mucoepidermoid moderat şi cel slab diferenţiat se prezintă iniţial ca o masă tumorală difuză,
slab delimitată. Evoluţia este mult mai rapidă, în decursul câtorva luni, tumora ajungând la dimensiuni
relativ mari, deformând în totalitate regiunea parotidiană, infiltrând ţesuturile învecinate. Se asociază
adeseori cu adenopatie cervicală (Fig. 14. 31).
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor submandibulare prezintă un tablou clinic asemănător, dar formele
sunt de cele mai multe ori slab diferenţiate, cu evoluţie şi prognostic severe
Formele slab diferenţiate (malignitate crescută, „high grade”) sunt forme solide, cu insule de celule
epidermoide şi intermediare cu un accentuat pleomorfism şi activitate mitotică crescută, iar celulele
mucoase sunt rare..

12- tumori benigne si maligne ale glandei parotide

Tumora Warthin este o tumoră benignă cu caracter chistic a glandelor salivare, care afectează aproape
exclusiv parotidele.
Afectează mult mai frecvent sexul masculin şi se pare că este în strânsă interdependenţă cu fumatul. Se
localizează în special în polul inferior parotidian, având aspectul unui nodul nedureros, de consistenţă
fermă sau renitentă şi cu creştere lentă. Specific pentru această tumoră este faptul că poate avea caracter
multifocal la nivelul aceleiaşi glande parotide, şi în plus, poate afecta bilateral parotidele în 5- 15%
dintre cazuri, concomitent sau succesiv
Macroscopic, tumora este încapsulată şi bine delimitată, având aspect polichistic septat. Conţinutul chistic
este clar, mucoid sau semisolid, de culoare maronie.
După extirpare completă, tumora Warthin recidivează rar, în schimb tumora poate apărea după un
interval de timp la glanda parotidă controlaterală. Riscul de malignizare este neglijabil.
Adenomul pleomorf parotidian debutează cel mai adesea în lobul superficial dar se poate dezvolta şi în
lobul profund parotidian. Iniţial, se prezintă ca un nodul solitar, de mici dimensiuni, care deformează
discret şi limitat regiunea parotidiană. Are consistenţă ferm-elastică, este nedureros şi este mai mult sau
mai puţin mobil pe planurile subiacente, în funcţie de profunzimea localizării. Tegumentele acoperitoare
sunt nemodificate clinic şi nu aderă de formaţiunea tumorală. Nu determină tulburări motorii pe
traiectul n. facial. Astfel, un nodul circumscris în zona parotidiană va ridica suspiciunea de tumoră
parotidiană, cel mai probabil adenom pleomorf
Dacă tumora debutează în lobul profund parotidian, semnele clinice sunt mult estompate, tumora fiind
observată de cele mai multe ori tardiv. Odată cu creşterea în volum, tumora de lob profund va deforma
discret regiunea parotidiană, evoluţia fiind de multe ori în către laterofaringe. în acest caz, pacientul
poate prezenta fenomene de disfagie. Indiferent de localizarea şi dimensiunile tumorii, secreţia salivară
nu este modificată calitativ sau cantitativ, iar starea generală nu este influenţată.
Indiferent de localizare, evoluţia tumorală este de creştere lentă, progresivă, fără a se asocia cu durere,
tulburări funcţionale legate de n. facial sau adenopatii cervicale.
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai frecventă tumoră malignă a glandelor salivare, reprezentând
aproximativ 90% dintre tumorile maligne ale glandelor salivare (15-20% din totalul tumorilor glandelor
parotide şi 5-10% din totalul tumorilor glandelor salivare accesorii). 16'17 Poate apărea la orice vârstă,..
Afectează ceva mai frecvent sexul feminin. Se localizează cel mai adesea la nivelul glandelor parotide
Carcinomul mucoepidermoid are drept particularitate faptul că tabloul clinic şi evoluţia sunt strict
corelate cu gradul de diferenţiere histologică. Formele bine diferenţiate sunt bine circumscrise şi într-o
oarecare măsură încapsulate. Formele slab diferenţiate sunt imprecis delimitate, au caracter infiltrativ
marcat şi nu sunt încapsulate. Gradul de diferenţiere se stabileşte pe baza unor criterii histopatologice
precise: (1) prezenţa de focare chistice, (2) severitatea atipiilor celulare şi (3) proporţia de celule
mucoase, epidermoide şi intermediare. Formele bine diferenţiate (malignitate scăzută, „low grade”)
prezintă numeroase focare chistice, atipii celulare limitate şi relativ numeroase celule mucoase. Formele
slab diferenţiate (malignitate crescută, „high grade”) sunt forme solide, cu insule de celule epidermoide şi
intermediare cu un accentuat pleomorfism şi activitate mitotică crescută, iar celulele mucoase sunt rare.
Formele moderat diferenţiate („intermediate grade”) prezintă un aspect histopatologic intermediar,
combinând elemente cu severitate medie. Determinarea gradului de diferenţiere nu se limitează numai la
criterii histopatologice, ci are şi o componentă clinică şi evolutivă.
Carcinomul mucoepidermoid bine diferenţiat debutează sub forma unei formaţiuni relativ bine
delimitate, asimptomatice, a glandei parotide, cu creştere lentă, pe o perioadă de câţiva ani (Fig. 14. 30).
După acest interval de timp, se va instala o simptomatologie dureroasă progresivă, şi totodată tumora va
infiltra şi va ulcera tegumentul, alarmând pacientul. în evoluţie, se instalează pareza facială, iar tardiv
tumora va invada ramul mandibulei.

13. Despicătura labio-palatină - Embriologie

Formarea şi dezvoltarea embriologică a structurilor faciale se desfăşoară în săptămânile 5-8 de
viaţa intrauterină astfel încât embrionul de 34 de zile va avea:
1.proeesul nazal lateral
2.proeesul nazal mediat
3.proeesuloazo-maxilar
4.proeesul mandibular
5. şanţul ce separa procesul nazal lateral de procesul maxilar
6. şanţul ce separa procesul nazal mediat de cel maxilar.

Între ziua a 34 -a şi ziua a 38-a are loc fuziunea proceselor embrionare faciale astfel încât la
sfârşitul săptămânii a 8-a dezvoltarea feței este aproape încheiată. În paralel, în săptâmâna a 5-a
se formează şi palatul primar prin fuzionarea proeminentelor nazale mediane.
Palatul secundar se va forma în săptamâna a 7-a după coborârea limbii care are o poziţie
înaltă în contact cu septul nazal. Procesele laterale palatine, palatul primar şi septul nazal vor
fuziona pe linia mediana, astfel încât între săptămânile 7-12 procesul de fuziune este total. Orice
mecanism care perturba aceste procese conditionează apariţia despicaturilor faciale.
14. Despicătura labio-palatină - Etiologie
Plurifactoriala: sunt implicati factori din mediul inconjurator precum si factori genetici
Agregarile familiale de despicaturi apar in 40% din cazurile ce afecteaza palatul primar si in 20%
din cazurile ce afecteaza palatul secundar
Fenitoinul, tutunul.
1. Factorii genetici sunt importanţi, dar nu determinanţi.
La pacienţii cu despicături labiale sau palatine s-a observat că un procent de 25-30%
dintre aceştia avea în antecedentele heredo colaterale un caz cu malformaţie faciala. Prin
studii familiale, s-a putut deduce transmiterea defectelor congenitale: la un adult cu
despicătura în antecedente şi al carui prim nascut are aceeaşi afecţiune, riscul ca cel de-al
doilea nascut să prezinte aceeaşi malformaţie este între 17-20%.
Fosetele congenitale ale buzei inferioare sunt genetic asociate cu despicături labiale. De
asemenea, despiecăturile labiale pot coexista în cadrul unor malformaţii cranio-faciale cum
sunt:
• sindromul Pierre-Robin ce evolueaza cu micrognatie, retrognaţie, glosoptoza şi despicătură
palatina;
• sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat prin despicatura labio - palatină, malformaţii
cardiace, oculare, arinencefalie;
• sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilo palato-skizis, sudarea vertebrelor cervicale;
• trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolueaza cu malformaţii cardiace, renale, oculare,
osoase şi cheilo-palato-schizis;
• sindromul Down (trisomia 21) la care despicătura labială este prezentă la 6% din cazuri;
• sindromul velo-cardio-facial;
• sindromul.,cri du chat";
• sindromul Optiz.
 2. Factorii de mediu acţionează în momentul fuziunii dintre procesele nazale, maxilare şi
mandibulare. Există mai multe grupe:
• agenţi infecţioşi: virusurile rubeolei, incluziunilor citomegalice, toxoplasmozei
• radiaţiile: Rx, ionizante
• medicamente (thalidomida)
• droguri
• hormoni steroizi
• deficienţe nutriţionale în special aminoacizi esenţiali şi vitamine.
Fetopatia rubeolică se caracterizeaza prin despicătură labio - palatină, anoftalmie şi
malformatii cerebrale compatibile sau nu cu viaţa.
15. Despicătura labio-palatină – Diagnosticul și clasificarea formelor clinice.
Diagnosticul precoce - ecografia prenatala din luna a 5a (ecografie tridimensionala
complementara, IRM); prudenta in aprecierea extensiei posterioare a despicaturii (despicaturile
izolate ale palatului secundar - diagnostic la naștere)
Bilantul malformation ecografic, urmata de ameniocenteza - cariotepul fetal
Consultatia prenatala
DIN CARTE:
Clasificarea despicaturilor labiale dupa Veau
1. DLC (Despicătură labială "cicatrială")- mică dehiscență pe rosul buzelo
2. DLUS (Despicătura labiala unilaterala simplă)
3. DLUT (Despicătură labială unilaterală totală)
4. DLBS (Despicătură labială bilaterală simetrică)
5. DLBA (Despicatura labiala bilaterala asimetrică)
6. DLBT (Despicătură labială bilaterală totală)
7. DLC (Despicătură labială centrală)
Clasificarea despicaturilor palatine dupa Veau
1. DPs (Despicătura palatină submucoasă)
2. DPSs (Despicătură palatină simplă cu stafiloschisis)
3. DPUT (Despicătură palatină unilaterală totală)
4. DPBT (Despicătură palatină bilaterală totală)
5. DPC (Despicătură palatină centrală)
 6. DPA (Despicătură palatină alveolar)
Clasificarea Valerian Popescu
A. Despicaturi parţiale:
1. Anterioare - care intereseaza în diferite grade structurile palatului primar:
a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2. Posterioare · care intereseaza structurile palatului secundar:
a. incomplete;
b. complete;
B. Despicaturi asociate
C. Despicaturi totale:
a. unilaterale;
b. bilaterale.
DIN CURS:
Formele clinice:
Despicaturi labiale simple : totale, cutanate, partiale, cu o simpla ancosa mucozala Despicaturi
labio-maxilare (sau alveolare) : totale (forme largi sau inguste), cu evoluție cutanată.
Despicaturi velopalatine : totale, partiale (forme largi sau inguste)
Despicaturi velare, uvule bifida, despicaturi sub-mucozale
Despicaturi labio-maxillo-palatine, la care post fi asociate diferite particularitati
Stangi, drepte, bilaterale (simetrie sau asimetrice)

Clasificarea Veau
Tip 1 – despicaturile de val palatin
Tip 2 - despicaturile palatului dur, pana la nivelul foramenului incisiv
Tip 3 - despicaturile palatului dur si a valului palatin unilaterale - complete
Tip 4 - despicaturile palatului dur si a valului palatin bilaterale - complete
Clasificarea Berkowitz
1. Despicaturile buzei si a osului alveolar
2. Despicaturile palatului primar (cuprinzând buza) și a palatului secundar
3. Despicaturile palatului secundar
4. Despicaturile submucoase
Clasificarea LAHSAL
L – right Lip
A – right Alveolus
H – Hard palate
S – Soft palate
A – left Alveolus
L – left Lip
Nu permite incadrarea despicaturilor duble (bilaterale) ale palatului dur ( extrem de rare )
Notarea se face de la dreapta la stanga pacientului
16. Despicătura labio-palatină – Clinic (semne funcționale)
¬intreruperea chingii musculare labiale
¬intreruperea chingii musculare a valului palatin
¬intreruperea chingii musculare de la nivelul orofaringelui
- dificultati in alimentatia neonatala - reflux oro-nazal (biberon cu tetine adaptate / plăcută
palatina)
- dificultati in respiratie - obstrucție nazala (deviația septului nazal)
- dificultati fonatorii - articulatie, competenta velo-faringiana, rinolalie completa

17. Despicătura labio-palatină – Defect anatomic în despicătura unilaterală

Intereseaza in totalitate partile moi labiale, planşeul nazal şi procesul alveolar. Daca se
asociaza şi cu despicatura palatină unilaterala totala, atunci tabloul clinic este mult mai complex.
Despicatura vizibila în repaus devine mai ampla atunci când copilul plânge sau râde.
Fibrele muşchiului orbicular, anormal inserate pe marginile despicaturii, columelă şi aripa
nazală, produc deformarea acestor structuri - devierea columelei de partea sanătoasa., aplatizarea
şi orizontalizarea aripii nasului.
Toate aceste malformatii de parţi moi se asociaza, in majoritatea cazurilor, cu despicatura
palatină unilaterală totala, ce presupune hipoplazia şi retropoziţia segmentului maxilar extern cu
rotaţia spre anterior şi în afară a segmentului intern. Se amplifica astfel distorsiunea partilor moi.
 În 10% din cazuri, tabloul clinic difera, în sensul ca exista o portiune cutaneo- mucoasa,
aşezata superior şi care, nedespicata fiind, exercita un rol benefic, împiedicând distorsiunea altor
structuri, atât în partile moi cât şi în cele osoase.
Aceasta portiune de tesut sanatos, cunoscuta sub denumirea de banda Simonart se
va secţiona intraoperator.
18. Despicătura labio-palatină – Defect anatomic în despicătura bilaterală
Despicătura labială bilaterală
Se clasifica în:
- despicatura bilaterală simpla;
- despicatura bilaterală asimetrică;
- despicatura bilaterala totala.
Despicătura bilaterală simplă
Malformaţia este bilaterală, simetrica şi intereseaza partile moi ale buzei, parţial sau total.
Planşeul nazal şi procesul alveolar sunt integre
Despicătura bilaterală asimetrică
În despicatura de buza asimetrica, tabloul clinic este şi mai complex: pe una din parţi,
malformatia buzei este de tip unilateral total şi asociata frecvent cu despicatura palatina, iar pe
cealalta parte despicatura este simpla.
Despicătura labială totală bilaterală
Segmentul central, premaxila (prolabium) se prezinta ca o formatiune rotunda, proeminenta,
hipoplazica, izolata de segmentele maxilare laterale, unita cu septul nazal şi vomerul, saraca în
fibre musculare. Columela este scurta, nasul mult aplatizat.
19. Despicătura labio-palatină – Obiectivele tratamentului
Rezultatul scontat:
- O stare de sanatate buna
- o integrare sociala optima

o realizarea precoce a unei aparente faciale agreabile

o dezvoltarea fonetica normala
o mentinerea unei dictii normale
o ghidarea cresterii maxilare optime
 o gestionarea problemelor stomatologice

20. Despicătura labio-palatină – Management

Organizarea unei echipe multidisciplinare (chirurgie pediatrica, maxilo-faciala, pediatrie,
genetica, ortofonie, ortodontie, ORL, psihologie)
Evaluarea tratamentului de la 0 la 18 ani
· Tratament primar (0 - 2 ani):
· Tratament secundar: - 6–14 ani: faringoplastia pentru corectarea deficientelor de
pronunție care nu au putut fi corectate prin logopedie
- 9–10 ani: grefele osoase alveolare
- 15–18 ani: ultimile intervenait chirurgicale asupra cloazonului nazal asociate cu retusurile
estetice asupra buzelor si a nasului, atunci cand acestea sunt necesare
- >18 ani chirurgia ortognatica atunci când este necesară

21. Tratamentul despicăturii labio-palatine: Ortodonție prechirurgicală

Modelarea structurilor perborate ale nou născutului
¬Tentative de repoziționare a segmentelor nazo-labiale si maxilare cat mai apropiate una de
cealaltă pentru:
- facilitarea alimentatiei intraorale
- ameliorarea creșterii maxilare
- reducerea deformarilor nazale
- facilitarea chirurgiei primare a buzelor, nasului și alveolelor
- retragerea și repoziționarea premaxilei cât mai posterior cu putința la pacienții cu despicaturi
bilaterale
22. Tratamentul despicăturii labio-palatine:regulile de 10
- hemoglobina peste a 10 g/dL,
- Varsta peste 10 săptămâni,
- greutatea peste 10 lbs (pound)=4,536 kg
23. Tratamentul despicăturii labio-palatine: Managementul buzei
Tehnica chirurgicală cu cel mai bun rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
propusă de Rene Malek, deoarece se păstrează dimensiunea buzei până la şanţul nazo·labial. În
multe cazuri, s-au obţinut bune rezultate utilizând şi tehnica Miliard de rotaţie avansare.
Dar, indiferent de tehnica utilizată, este foarte important ca lambourile obţinute sa fie complet
libere, fără inserţii musculare, astfel încât rotaţia şi avansarea acestora să se facă fără tensiune,
pentru a permite refacerea corecția planurilor chirurgicale şi cicatrizarea ulterioara.
Pentru a obtine un rezultat estetic şi o buna funcţionalitate, atât în statica cât şi în dinamica este
fundamental sa se refaca continuitatea muşchiului orbicular.
Se Începe cu marcarea (cu tuş chirurgjcal) a unor puncte de referinta fundamentale:
1. centrul arcului Cupidon
2. vârful extern al arcului Cupidon
3. vârful intern al arcului Cupidon
4. planşeul nazal de partea sanatoasa
5. planşeul nazal de partea cu despicatura (portiunea interna)
5'. planşeul nazal de partea cu despicatura (porţiunea externa)
2'. punctul în care buza îşi pierde grosimea normala.
Trebuie acordata o atenţie sporita marcajului corect al punctelor şi mai ales 5 şi 5', pentru
ca orice greşeala ingusteaza sau mareşte orificiul narinar comparativ cu cel de partea sanatoasa.
În continuare vom descrie tehnica Malek folosita in majoritatea cazurilor, ce utilizeaza
triunghiurile echilaterale.
În functie de tehnica utitizata (Malek 60° sau Malek 90°), se vor trasa liniile de incizie cu
ajutorul unui raportor marcat care sa indice 120° sau 150°. Daca hipoplazia bontului labial este
moderata, se foloseşte tehnica 60°, iar daca hipoplazia este severa recurgem la tehnica 90°. Cu
un compas fin marcam înalţimea H' ce masoara dimensiunea verticala a buzei de partea despicata
şi pe care o translam pe linia orizontala a raportorului.
În continuare, masuram înalţimea H de partea sanatoasa şi cu compasul, utilizând ca ax
de rotatie cel aflat în punctul distal al distanţei H', intersectam dimensiunea H cu laturile
unghiurilor de 120° sau 150° obţinând astfel lungimea "X" ce reprezinta latura triunghiului
echilateral.
Toate aceste dimensiuni le translam şi pe câmpul operator. Apoi unim printr-o linie
punctele interne 2 şi 5. Peste acesta, pornind din punctul 2 marcam distanta "X" şi acolo obţinem
alt vârf al triunghiului echilateral, daca tehnica aleasa este cea de 60°; pentru tehnica de 90°
translam distanta "X" pe linia trasata din punctul 2, perpendicular pe distanţa 2-5. De partea
externa, pornind din punctul 5' trasam un arc echivalent cu distanţa H'. Pe linia 2' -5' suprapunem
distanţa X. Din punctul distal „X" trasam un arc, de aceeaşi lungime, "X" şi apoi
 din punctul 2' ca ax de rotaţie, un al treilea arc, obtinând astfel un triunghi. Cu bisturiul cu lama
15 şi 11, aşezat perpendicular, se traseaza liniile de incizie, sectionând pielea şi stratul
muscular pâna la mucoasa. În continuare, se incizeaza pe liniile trasate pâna în fundul de sac
vestibular (punctele 5 şi 5'). Planul de disecţie va fi între stratul muscular şi mucoasa, astfel încât
degajarea acesteia sa permita avansarea şi sutura pe linia mediana. Se trece apoi la
confectionarea lambourilor, secţionând stratul muscular pe toata grosimea lui, pentru ca rotatia,
avansarea şi îmbinarea acestora sa se realizeze lejer şi fara tensiune. Dupa incizia şi decolarea
mucoasei din vestibul, se desprinde atent şi periostul aderent de spina nazala anterioara şi
podeaua nazala, manevra ce va permite repoziţionarea aripii nasului.
Primul fir de sutura (monofilament 5/0) reconstruieşte orificiul narinar (intre punctele 5 și
5') dupa care se sutureaza mucoasa vestibulara pe linia mediana (cu fir de matase 3/0).
Continuitatea planului muscular se reface pornind din cele doua vârfuri ale lambourilor
triunghiulare catre spina nazală anterioara.
Ca procedeu, toate aceste fire trecute de o parte şi de alta a lambourilor, mai întâi se
aşează pe plan, urmând a fi strânse ulterior. Primul fir este ultimul care se secţioneaza. Dupa
îmbinarea lambourilor, urmeaza sutura la tegument, primul fir fiind plasat la joncţiunea cutaneo-
mucoasă (între punctele 2 şi 2') urmând ca toate celelalte fire sa refaca morfologia, fata
tegumentara a buzei şi în final roşul buzei. Pentru conformarea acestuia, de cele mai multe ori
utilizam plastia în "Z" la nivelul vermilionului.
24. Tratamentul despicăturii labio-palatine: Managementul palatului
Tratamentul chirurgical este reprezentat de stafilorafie, care constă în refacerea continuităţii musculaturii
velo-faringiene:
1. Anestezie generală prin IOT fără tamponament posterior. Capul va fi poziţionat în hiperextensie.
2. Depărtător de gură tip Dingman.
3. Infiltraţii locale cu Articaină 0, 5% şi vasoconstrictor.
4. Incizii pe marginile despicăturii dinspre anterior spre posterior. Prin decolare, se realizează două planuri
de închidere: nazal şi oral. Se identifică spina nazalis posterioară (Fig. 16. 23 - Stafilorafie).
5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidiană spre tuberozitatea maxilară, şanţul alveolopalatin până în
dreptul molarului unu.
Se decolează fibromucoasă palatină de la limita posterioară (lama orizontală a osului palatin) până la cea
anterioară, dată de incizie.
7. Sutura se va realiza în două planuri: nazal şi oral, dinspre anterior către posterior. Ca material de sutură se
utilizează fire de mătase 3/0 şi 4/0 la nivelul luetei. Ţesuturile alveolo-palatine se vor cicatriza per
secundam, fără sutură.

Stafilosehisis
Reprezinta despicatura valului pe linia mediana, cu tulburarile consecutive. Tratamentul
chirurgical este reprezentat de stafilorafie, care consta În refacerea continuitatii musculaturii
velo-faringiene:
1. Anestezie generala fara tamponament posterior. Capul va fi pozitionat în
hiperextensie.
2. Departator de gura tip Dingman.
3. lnfiltratii locale cu Articaina 0,5% şi vasoconstrictor.
4. lncizii pe marginile despicaturii dinspre anterior spre posterior. Prin decolare, se
realizeaza doua planuri de închidere: nazal şi oral. Se identifica spina nazalis posterioara.
5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidiana spre tuberozitatea maxilara, şanţul alveolo-palatin
pâna în dreptul molarului unu.
6. Se decoleaza şi se sectioneaza insertiile musculare aflate pe apofiza pterigoida şi
hamulus. Cu pensa Metzembaum se diseca şi în loja laterofaringiana. În spaţiul creat, se
introduce o compresă cu ser fiziologic, cu care se continua decolarea spre baza craniului. Spatiul
laterofaringian Erns se va deschide catre posterior, pâna În apropiere de coloan
 cervicala. În acest moment, se poate diseca artera palatina, eliminându-se micile bride ce
împiedica mobilizarea planurilor catre linia mediana.
Se decolează fibromucoasa patatinală de la limita posterioara (lama orizontala a osului palatin)
pâna la cea anterioara, data de incizie.
7.Sutura se va realiza in doua planuri: nazal şi oral, dinspre anterior catre posterior. Ca material
de sutura se utilizeaza fire de matase 3/0 şi 4/0 la nivelul luetei. Ţesuturile alveolo-palatine se
vor cicatriza per secundam, fara sutura.
Uranostafiloschizis
Semnifica despicatura valului patatin (stafiloskizis) şi a palatului secundar (format din procesele
palatine ale oaselor maxilare şi lamele orizontale ale oaselor palatine). Premaxila şi procesul
alveolar sunt integre.
Tratamentul chirurgical este reprezentat de uranostafilorafie şi consta în:
1. Anestezie generală. Capul va fi În hiperextensie.
2. Se aplică depărtătorul de gura Dingman.
3.lnfiltralii locale în fibromucoasa palatinî şi val (cu articaina 0,5%) şi vasoconstrictor
4. Incizia pe marginile despicaturii dinspre anterior spre posterior (spina nazala posterioara şi
lueta).
5.lncizii laterale (externe) având aceeaşi directie cu a celor descrise anterior în tehnica
veloplastiei, de la apofiza pterigoidiană ocolesc tuberozitatea maxilară şi apoi se prelungesc
spre anterior până la limita cu premaxila. Aici incizia se curbează către linia mediana, pentru a se
uni cu inciziile interne.
6. Decolarea în totalitate a fibromucoasei palatine, ocazie cu care se identifica marginea
posterioara a osului palatin, artera palatină şi orificiul de emergență al acesteia. Artera se
izoleaza şi conservă (secţionarea acesteia înseamnă necroza lamboului).
Următorii paşi coincid cu cei descrişi la tehnica stafilorafiei. Se decolează mucoasa
nazală dinspre posterior spre anterior şi pe o intindere suficientă, cât sa permită inchiderea
planului fara tensiune (in despicaturi largi, este utilizată şi mucoasa vomeriana). Apoi se
realizeaza sutura planurilor nazal şi oral. Primele doua fire se aplica la capetele anterior şi
posterior, toate celelalte urmând a fi aplicate între acestea, țesuturile de la nivelul inciziilor
laterale se vor cicatriza "per secundam".
25. Tratamentul despicăturii labio-palatine: Managementul rebordului alveolar
Osteoplastie cu grefon osos, cu închiderea comunicărilor nazoorale bilaterale

Osteoplastia procesului alveolar se indică a fi realizata, odata cu labioplastia (la 6 luni).

Exista diverse opinii în ceea ce priveşte momentul ideal al intervenţiei chirurgicale.
Malek considera că stafilorafia se practica la 3 luni, În timp ce alţi autori prelungesc momentul
chirurgical la 18-22 luni.
Exista totuşi o serie de factori care conditionează intervenţia chirurgicala:
1. structurile anatomice sa fie bine dezvoltate;
2. risc minim de apariţie a fistulelor sau dehiseentelor postoperatorii;
3. copilul să fie normosom, normotrof;
4. momentul chirurgical de închidere a valului palatin se apreciază a fi ideal la 18-22 luni iar
uranorafia la patru ani. Explicaţia este dată de modificările ce apar după decolarea fibromucoasei
palatine şi a cicatrizărilor secundare, ce pot provoca tensiuni şi respectiv tulburări în creşterea
oaselor maxilare, cu malpoziţii dentare şi malocluzie.
În cazul despicăturilor palatine simple cu urano-stafiloschisis se practică uranostafilorafia
la 18 luni. Osul alveolar fiind integru, colapsul maxilar este minim. Dacă despicătura este foarte
amplă, închiderea se face în doi timpi

26. Tratamentul despicăturii labio-palatine: Proceduri chirurgicale

Despicatura unilaterala simpla
Tehnica chirurgicala a triunghiurilor echilaterale (Rene Malek)
Tehnica Millard de rotatie – avansare
* Lambourile obtinute trebuie sa fie complet libere, fara insertii musculare, astfel incat rotatia si
avansarea acestora sa se faca fara tensiune, pentru a permite refacerea corecta a planurilor
chirurgicale si cicatrizarea ulterioara
Despicatura unilaterala totala
- Tehnica Malek 90°
- Tehnica Malek de plastie „in dublu Z‘’
- Labioplastia se poate realiza dupa tehnica McComb

Desoicatura bilaterala simpla (simetrica)

- Tehnica Millard
- Tehnica Verdeja
Despicatura bilaterala asimetrica
- Cheilorafia prin tehnica Malek

Despicatura labiala totala bilaterala

- Tehnica Malek : triunghiurile echilaterale
- Cheilorafie bilaterala
- Tehnica Millard
Tehnica „ in scut ‘’ ( Tehnica Levignac )
Aceasta tehnica, denumita şi tehnica Levignac se aplica în despicăturile bilaterale de
buza, operate într-un singur timp. Se incizează pe marginile despicaturilor, în partile externe,
se decolează şi conserva mucoasa ce va reconstrui buza pe zona mediana.
Pe prolabium se marcheaza punctul 3 ca fiind vârful arcului Cupidon. Între acest punct şi
unghiul supero-intern, se traseaza la jumătatea distanţei, punctul 2, care marcheaza limita dintre
porţiunea tegumentara a buzei şi columelă. Prin punctul 2 se deseneaza alte doua
linii: una perpendiculara pe joncţiunea cutaneomucoasa şi alta arcuata catre punctul 3, urmarind
de asemenea limita cutaneo-mucoasa. Incizia între punctul 3 şi simetricul. va depaşi
însa limita cutaneo-mucoasa. Se continua apoi cu decolarea mucoasei şi a submucoasei, pâna la
spina nazala anterioara şi cartilajul septal.
Porţiunea de mucoasa vecina tegumentului se va extirpa. Labioplastia începe cu refacerea
planului muscular labial şi labio-nazal aflat la baza septului paramedian, de-o parte şi de alta.
Urmeaza planul tegumentar şi cel mucozal. Sutura pe linia mediană conformează
tuberculul medio-labial. Aceasta tehnica asigura refacerea morfofunctionala a muşchiului
orbicular şi elimina riscul apariţiei microstomiei, tulburare estetica frecventa dupa, labioplastie în
despicaturile bilaterale.

Despicatura palatina simpla (stafiloschisis – despicatura valului palatin) – stafilorafie

Uranostafiloschisis – uranostafilorafie
Despicatura palatina unilaterala totala : la 18-22 luni se practica stafilorafia, iar la 4 ani
uranorafia
Despicatura palatina bilaterala totala : la 18 luni se practica stafilorafia, la 4 ani uranorafia, iar
ultima interventie este rezervata osteoplastiei cu grefon osos, cu inchiderea comunicarilor nazo-
orale bilaterale
 27. Tratamentul despicăturii labio-palatine: Chirurgia ortognată
Chirurgia ortognată
Anomalii dento-faciale complexe
Sunt condiţionate de:
• lipsa tratamentului ortopedic preoperator
• lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul defectului alveolar
• tehnici chirurgicale necorespunzătoare
• lipsa tratamentului ortopedic-ortodontic postoperator.
Programul terapeutic implică abordare multidisciplinară, cu intervenţia specialiştilor: ortodont (în etapa pre
şi postoperator), chirurg (în etapa chirurgicală ortognată) şi protetician (în etapa de reabilitare).

28. Anomalii dento-maxilare – Opt de tratament, indicatii si obiective

In anomaliile severe, cu dezechilibre scheletale importante, planul general de tratament
cuprinde procedee combinate ortodontice şi chirurgicale. Pentru stabilirea modului de abordare
terapeutică este esenţială elaborarea unui diagnostic complet şi corect, ortodonţie şi chirurgical.

Posibilitati de tratament:

¬ ghidarea creșterii
¬ chirurgiea ortognata asociata ortodontiei
- repoziționarea maxilarelor si a rebordului dento-alveolar
¬ camuflajul - repoziționarea ortodontica a dinților pentru compensarea
dismorfiilor maxilare

Indicatii :
• anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje scheletale majore
• anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv
• eşecuri ale tratamentelor ortodontice.
• Chirurgia ca o completare a ortodontiei

Obiectivele generale ale tratamentului :

1. Redarea poziţiei normale a articulaţiei temporo-mandibulare

2. Simetria şi estetica facială

3. Ocluzie echilibrata şi funcţională
4. Parodonţiu sănătos
5. Motivaţia pacientului
6. Aspectul tridimensional al arcadelor dentare şi viscerocraniului
7. Permeabilitatea căilor aeriene

29. Anomalii dento-maxilare – Managementul: Examen clinic si fotografic

Cu toată importanţa medicală remarcabilă pe care o are evaluarea caracteristicilor de dezvoltare
cranio-facială prin analiza cefalometrică pe teleradiografii sau prin studii 3D, de primă importanţă însă,
chiar în raport cu aceste metode de evaluare cantitativă a stării patologice, este examenul clinic facial al
pacientului. Modificările de dezvoltare scheletală şi dento-alveolară sunt manifeste, în primul rând, la
nivelul aspectului facial, iar unul dintre cele două obiective terapeutice decisive pentru pacient şi implicit
pentru medic, este restabilirea armoniei faciale. Al doilea obiectiv esenţial este, de bună seamă,
refacerea unei funcţionalităţi normale. Astfel că, examenul clinic facial, efectuat din normă frontală şi
laterală, în cele trei planuri (sagital, transversal, vertical), este cel care va stabili tipul modificărilor
patologice şi va contura deja principalele obiective terapeutice. Examenul fotostatic (în normă frontală,
laterală şi semiprofil) este o completare a examenului clinic facial, permiţând măsurarea exactă a
parametrilor morfologici. Tocmai pentru că examenul clinic şi fotostatic, ca metode calitative şi
cantitative de analiză a condiţiei cranio-faciale a pacientului, se completează reciproc, în cele ce
urmează vor fi considerate şi discutate în ansamblu.
Din normă frontală (Fig. 15. 3), se vor analiza: • Proporţia etajelor figurii (superior, mijlociu,
inferior); • Simetria facială (în special în etajele mijlociu şi inferior ale figurii); • Raportul interlabial
(raportul înălţimilor buzei superioare şi inferioare); • Raportul bizigomatic/bigoniac; • Conturul genian
etc.
De asemenea, se vor evalua în dinamică: • spaţiul interlabial; • suprafaţa incisivului superior expusă
în repaus şi în surâs; • linia surâsului.
Din normă laterală (Fig. 15. 4), se vor evalua: • profilul facial în ansamblu; • profilul în etajul
inferior al figurii; • treapta labială, şanţul labio-mentonier, conturul mentonului; • câmpul de profil facial;
• proporţia etajelor figurii (realizată şi din normă frontală); • unghiul mandibular; • conturul osului malar;
• unghiurile nazo-labial, labio-mentonier şi sub- mento-cervical etc.
Un element esenţial este realizarea fotografiei astfel încât orizontala de la Frankfurt să fieparalelă
cu planul orizontal real. Toate aceste elemente contribuie la definirea cu precizie a diagnosticului de
anomalie.
Examenul clinic şi fotostatic intraoral In cadrul examenului intraoral, realizat prin examen clinic şi
fotostatic şi completat ulterior de analiza modelelor de studiu, se vor evalua: • modificări la nivelul părţilor
moi intraorale, inclusiv inserţia frenurilor; • situaţia odontală a dinţilor prezenţi pe arcadă
(leziuni carioase, resturi radiculare, spaţii de edentaţie, tratamente stomatologice); • starea parodonţiului;
• malpoziţii dentare (rotaţii, înclinări, ectopii, incluzii, transpoziţii etc); • morfologia bolţii palatine;
torusul palatin; • ocluzia statică şi dinamică (a cărei analiză va fi completată pe modelele de studiu) (Fig.
15. 5).
Pentru aprecierea ocluziei dinamice, se vor evalua mişcările mandibulare: • lateralitate
stânga/dreapta; • propulsia/retropulsia mandibulei; • deschiderea/închiderea gurii • şi unghiul
funcţional masticator.
 Acest unghi se formează între o linie orizontală şi o linie oblică înclinată variabil ce
materializează deplasarea laterală a punctului interincisiv inferior din poziţia de intercuspidare maximă
(Fig. 15. 5). De regulă, pacienţii realizează masticaţia de partea cu unghiul masticator mai mic.
PE SCURT: Examenul clinic:
• Examenul extraorale si intraoral
• Aspectul facial este examinat din fata, din profil, trei sferturi, in cele trei planuri ale fetei
• Forma, simetria, inaltimea si latimea, paralelismul celor trei etaje faciale, proiecția fetei
• Mentonul, nasul
• Forma, grosimea inaltimea si lungimea buzelor
• Surasul
• Arcadele alveolo-dentare, ocluzia

Examenul fotografic:

 extraoral si intraoral

 de fata, de profil, de trei sferturi, în aspect de pasare

 Arcadele alveolo-dentare, ocluzia

 Documentarea cazului si masuratorie antropometrice

30. Anomalii dento-maxilare – Management: examen rx (analiza cefalometrica), modele de gips

Analiza modelelor de studiu - Examenul intraoral este urmat de analiza modelelor de studiu
care furnizează informaţii privind: • dezvoltarea sagitală şi transversală a arcadelor dento-alveolare
superioară şi inferioară (indicii lui Pont, Korkhaus, Bolton); • dezvoltarea verticală a arcadelor dento-
alveolare (curba Spee); • simetria, forma arcadelor; • raportul între perimetrul arcadei dentare şi
perimetrul arcadei alveolare; • dezvoltarea tridimensională a bolţii palatine; • ocluzia statică habituală, în
cele trei planuri.
Dintre metodele moderne de investigaţie, tehnica modelelor de studiu digitale (Fig. 15. 6),
începe să se impună în practica curentă, în ciuda costurilor relativ ridicate, deoarece aduce foarte multe
avantaje practicianului: • îmbunătăţeşte tehnica măsurătorilor tridimensionale; • reduce gradul de
eroare, care apare frecvent în măsurătorile directe; • permite o evaluare mult mai exactă comparativă a
situaţiei clinice în diferite etape terapeutice; • reduce considerabil spaţiile de depozitare necesare stocării
modelelor de studiu.
 în completare este utilă şi o analiză a modelelor de studiu montate în articulator, ce permite
evaluarea ocluziei dinamice. Toate datele obţinute se transferă pe diagrama diagnostică (ocluozogramă)
care oferă ortodontului şi chirurgului date despre deplasările dentare necesare, extracţii, spaţii dentare ce
trebuie închise etc. Astfel se poate stabili şi vizualiza tratamentul ortodonţie prechirurgical prin aşa-
numitul „obiectiv vizual al tratamentului” (Fig. 15. 7).
Analiza cefalometrică - Analiza cefalometrică este indispensabilă nu numai pentru stabilirea
exactă a diagnosticului unei anomalii dento-maxilare scheletale, dar şi pentru elaborarea planului de
tratament ortodonţie şi chirurgical. în acest sens, teleradiografia de profil rămâne examenul radiologic
cel mai utilizat de către ortodonţi şi chirurgi, cu toată evoluţia spectaculoasă a tehnicilor de investigaţie
3D. Furnizează informaţii privind dezvoltarea structurilor anatomice ale extremităţii cefalice, în două
planuri: sagital şi vertical, caracterul ei bidimensional fiind singurul dezavantaj în stadiul actual al
tehnicilor exploratorii. S-au conceput numeroase metode de analiză cefalometrică pe teleradiografia de
profil: Tweed, Ricketts, Downs, Steiner, Me Namara, Delaire etc. Toate aceste metode, pornesc de la
trasarea pe teleradiografia de profil a unor repere punctuale, reprezentând locul de întâlnire a unor
structuri anatomice: puncte cefalometrice. Pe baza acestor puncte se pot trasa linii şi unghiuri, măsurabile
ca distanţă, respectiv valori angulare.
Există cinci planuri de referinţă la care se raportează măsurătorile cranio-faciale: • planul S-N
(Sellae-Nasion), porţiunea orizontală a bazei craniului; • orizontala de la Frankfurt (F); • planul bispinos
(între spina nazală anterioară si posterioara) • planul ocluzal; • planul bazai mandibular (Fig. 15. 8). Tipul
anomaliei dento-maxilare se va stabili prin măsurători liniare şi angulare în raport cu aceste referenţiale.
Prezentăm în continuare câteva din măsurătorile pe care le utilizăm cel mai frecvent pentru stabilirea
predicţiei chirurgicale pentru anomaliile scheletale severe, în plan sagital se măsoară (Fig. 15. 9): •
unghiul sfenoidal: unghiul bazei craniului, delimitat între porţiunea orizontală şi porţiunea declivă a
bazei craniului (N-S-Ba); • unghiul SNA (valoare normală 82°±2°); • unghiul SNB (valoare normală
78°
±2°); • unghiul ANB (valoare normală 2-4°).
In plan vertical se măsoară raportul între înălţimea facială anterioară şi înălţimea facială
posterioară. Teleradiografia de profil permite măsurători şi la nivelul părţilor moi (Fig. 15. 11): Unghiul
naso-labial; Unghiul labio-mentonier; Unghiul Z.
în anomaliile dento-maxilare scheletale cu modificări în plan transversal este necesară şi
teleradiografia frontală (postero-anterioară) (Fig. 15. 12).
Evoluţia tehnicilor imagistice a făcut posibilă, pe baza tomografiei computerizate (CBCT-
Cone- Beam Computerized Tomography), realizarea reconstrucţiei tridimensionale a extremităţii
cefalice.
Examenul tridimensional este din ce în ce mai mult utilizat în stabilirea planului de tratament chirurgical
ortognat şi în evaluarea rezultatului chirurgical. în prezent, dezavantajele metodei sunt legate în primul
rând de costurile ridicate (Fig. 15. 13).
In 1999, Arnett stabileşte cinci categorii de valori numerice pentru o analiză cefalometrică: valori
dento-scheletale, valori verticale, valori pentru părţile moi, proiecţia sagitală a diveselor puncte faţă de o
linie verticală ce trece prin punctul subnazal şi în final, valori ale armoniei faciale. Această analiză dă o
importanţă majoră părţilor moi şi corelează examenul clinic cu cefalometria (Fig. 15. 14). Obiectivul
vizual al tratamentului utilizează cefalometria pentru deplasările teoretice, atât ale dinţilor, cât şi ale
maxilarului, în vederea ameliorării aspectului facial şi restabilirii ocluziei fiziologice (predicţie
cefalometrică) (Fig. 15. 15).
PE SCURT: Modelele in ghips: Evaluarea arcadelor in ocluzie, masuratori, documentare
Simularea rezultatului ortodontiei precum si simularea intervenției chirurgicale
Analizele radiologice: OPT, Teleradiografiile craniofaciale (antero-posterioara si de profil),
CBCT Analizele cefalometrice: -Pe teleradiografiile de profil
-Trebuie marcate planurile, liniile, punctele
-Trebuie măsurate unghiurile, distantele
+Rezultat : relații spatiale intre:
♣ maxilare si craniu
♣ mandibula si craniu
♣ mandibula si maxilare
♣ dintii maxilari si mandibulari
♣ projectia mentonului in raport cu baza dentoalveolara mandibulara
♣ pozitia axiala a incisivilor superiori si inferiori in raport cu baza osoasa si cu
planurilescheletice
♣ proportiile faciale si relatiile diverselor elemente in raport cu ansamblul
+Analizele cefalometrice informatizate
+Predictiile cefalometrice (simulările)

31. Anomalii dento-maxilare - Clasificarea anomaliilor dento-faciale

¬ Anomaliile bazelor maxilare si mandibulare ;
¬ Anomaliile alveolare ;
¬ Anomaliile de relatie intre arcadele dentare ;
¬ Anomaliile interesant ansamblul fetei ;
¬ Anomaliile de poziție a dintilor ;
¬ Anomaliile de poziție a mentonului ;
¬ Anomaliile de poziție a nasului.

!!!In plus daca e nevoie:

CLASIFICARE ANGLE
CLASA I: intercuspidare între cuspidul mezio-vestibular al molarului 1 superior şi şanţul mezio-
vestibular al molarului 1 inferior, cu raport neutral
CLASA II: şanţul mezio-vestibular al molarului 1 mandibular este distalizat faţă de cuspidul
mezio- vestibular al molarului 1 maxilar;
a.Axul incisivilor centrali superiori formează un unghi mai mare de 15º cu perpendiculara pe planul de
ocluzie (ocluzie adâncă în acoperiş)b.Axul incisivilor centrali superiori formează un unghi mai mic de
15º cu perpendiculara pe planul de ocluzie (ocluzie adâncă acoperită)
CLASA III: şanţul mezio-vestibular al molarului 1 inferior este situat mezial faţă de cuspidul
mezio- vestibular al molarului 1 superior (raport mezializat)

CLASIFICARE ANOMALII DENTO-MAXILARE DUPA SCOALA GERMANA

1.Sindromul de compresie de maxilar (cu prodenţie sau cu înghesuire)
2.Sindromul de ocluzie încrucişată
3.Sindromul de ocluzie adâncă “în acoperiş”
4.Sindromul de ocluzie adâncă acoperită
5. Sindromul progenic (adevărat sau fals)-fals:retrognatism maxilar,de conducere,modificare axiale ale
dintilor
6. Sindromul de ocluzie deschisă (forma dismetabolică sau prin interpoziţie)
7.Anomalii dento-alveolare (mezializări dentare de grup)
8. Anomalii dentare izolate (anodonţii, dinţi supranumerari, ectopia, transpoziţia, reincluzia)

Clasificarea Arnett
După examenul clinic, topografic şi funcţional se stabileşte planul de tratament cel mai adecvat. Din
acest punct de vedere, Arnett şi McLaughlin5 diferenţiază trei grupe de pacienţi:
• Grupa G1 - pacienţi cu malocluzie, dar fără dezechilibre faciale, tratată exclusiv prin procedee
ortodontice.
• Grupa G2 - pacienţi cu malocluzie şi dizarmonii faciale. La aceştia, restabilirea armoniei dentare aduce
şi o restabilire a echilibrului facial. Tratamentul este, de asemenea, strict ortodonţie.
• Grupa G3 - pacienţi cu malocluzii şi dizgnaţii severe. La aceşti pacienţi tratamentul va fi combinat
ortodonţie şi chirurgical. Utilizarea tehnicilor ortodontice, ca unic mijloc terapeutic reprezintă o gravă
eroare, cu implicaţii asupra esteticii faciale şi funcţionalităţii aparatului dento-maxilar (inclusiv ATM
şistarea parodonţiului).

Clasificarea anomaliilor dento- maxilare după „şcoala franceză”

Anomalii in plan sagital : -Prodentie sau Retroalveolie
Anomalii in plan transversal : Exo sau Endognatism,
Laterogenie Anomalii in plan vertical: Supragenie sau infragenie

32. Anomalii dento-maxilare - Anomalii ale bazelor osoase si ale mentonului in plan
sagital (anteroposterior)
· promaxilie : pozitia prea anterioară a maxilarului (foarte rară)
· promandibulie : pozitia prea anterioară a mandibulei (prognatismul)
· progenia : pozitia prea anterioară a mentonului
· retromaxilie : pozitia prea posterioară maxilarului
· retromandibulie : pozitia prea posterioară mandibulei
· retrogenie : pozitia prea posterioară a mentonului
 33. Anomalii dento-maxilare - Anomalii ale bazelor osoase si ale mentonului in plan orizontal
· endomaxilie : dezvoltarea transversala insuficienta a maxilarului
· exomaxilie : dezvoltarea transversala excesivă a maxilarului
· lateromaxilie, lateromandibulie, laterogenie: dezvoltarea
asimetrica a structurilor osoase
34. Anomalii dento-maxilare - Anomalii ale bazelor osoase si ale mentonului:
Evaluarevolumetrica
· micromaxilie (compresiune de maxilar): maxilar mic, asociind retro-, infra-
sau endomaxillie
· micromandibulie: mandibula mica, asociind retromandibulie si retrogenie
· macromandibulie: mandibula mare, asociind promandibulie et macrogenie (hipertrofie
mandibulara)

35. Anomalii dento-maxilare – Anomalii ale arcadei dentare

¬ In plan sagital : proalveolie/ retroalveolie
¬ In plan frontal : supraalveolie/ infraalveolie
¬ In plan orizontal : endoalveolie/ exoalveolie

36. Anomalii dento-maxilare – Anomalii de relatie intre arcadele dentare

ANTERO-POSTERIOARE – CLASIFICAREA ANGLE

⎫ Clasa I Angle:
♣ Molarul de 6 ani inferior - situat mezial cu un demicuspid in raport cu molarul de 6 ani
superior.
♣ Caninul inferior - mai avansat comparativ cu caninul superior.
⎫ Clasa IIa Angle:
molarul de 6 ans inferior - in spate cu un cuspid in raport cu molarul superior (raport distal).
♣ diviziunea 1 : incisivii superiori sunt in vestibuloversie
♣ diviziunea 2 : incisivii superiori sunt in palatoversie
⎫ Clasa IIa Angle:
molarul de 6 ans inferior - in spate cu un cuspid in raport cu molarul superior (raport distal).
♣ diviziunea 1 : incisivii superiori sunt in vestibuloversie
⎫ Clasa IIa Angle:
molarul de 6 ans inferior - in spate cu un cuspid in raport cu molarul superior (raport distal).
♣ diviziunea 2 : incisivii superiori sunt in palatoversie
⎫ Clasa IIIa Angle :
molarul inferior este situat mezial in raport cu molarul superior (raport mezial); in sectorul
anterior, dintii sunt in ocluzie inversa sau cap la cap
IN SENS VERTICAL :
Infracluzie : beanta dentara, ocluzie deschisa - absenta contactului între arcadele dentare
Supracluzie : ocluzie acoperita - acoperire excesivă a unei arcade de catre antagoniști

37. Anomalii dento-maxilare – Anomalii care intereseaza intrega fata

¬ Sindroame dismorfice
¬ Hiper / hipodivergenta
 ¬ Asimetriile faciale

38*. Anomalii dento-maxilare – Plan de tratament: Perioada pre-chir, chir, urmarire orto si
chir, orto post-chir
Perioada pre-chirurgicala
¬Pregătirea ortodontica
¬Decompensarea
¬Reevaluarea clinica si imagistica, documentarea
Perioada chirurgicala
¬Simularea
¬Confecționarea splinturilor chirurgicale
¬Interventia chirurgicala
¬Perioada postoperatorie imediata
¬Evaluarea clinica si imagistica, documentarea rezultatelor
Urmarire ortodontica si chirurgicala, ortodontie post-chirurgicala

Clasic:
-Perioada prechirurgicala
-Perioada chirurgicală
-Perioada de monitorizare postchirurgicala

Modern: - SURGERY FIRST”

-Tratament ortodontic + monitorizare postchirurgicale

Perioada prechirugicala: Este prima etapă în planul general de tratament asociat ortodonţie şi chirurgical
ortognat al anomaliilor dento-maxilare scheletale severe. Constă în decompensarea ocluzală în cele trei
planuri, poziţionarea dinţilor în funcţie de baza osoasă şi corecţia arcadelor dentare . Obiectivele
tratamentului ortodonţie pre- chirurgical sunt în principal legate de “decompensarea” anomaliei,
corectarea formei arcadelor dentare, alinierea dentară şi corectarea basculărilor dentare.
- Pregatirea Ortodontica
- Decompensarea (La pacienţii cu anomalii dento-maxilare, în mod
fiziologic, dentiţia va compensa funcţional anomalia, pentru a obţine cea
mai
favorabilă ocluzie în condiţiile anomaliei bazei osoase.)
- Reevaluarea clinica si imagistica, documentarea

Perioada chirurgicala (Bucur pagina 787 sau pdf 383)

¬ Simularea
¬ Confecționarea splinturilor chirurgicale
¬ Interventia chirurgicala
¬ Perioada postoperatorie imediata
¬ Evaluarea clinica si imagistica, documentarea rezultatelor

Protocol postoperator:
Indiferent de tipul de intervenţie, de caracterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia şi de
metoda de osteosinteză, se recomandă imobilizarea intermaxilară ca ultimă etapă a intervenţiei
chirurgicale. în prima zi postoperatorie: Control radiologic. Verificarea blocajului intermaxilar şi se
stabileşte durata menţinerii acestuia. în a doua zi: Exerciţii de închidere şi deschidere a gurii pentru
mobilizarea condililor. Evaluarea ocluziei (raporturile ocluzale la nivel canin şi molar, ocluzia
psalidodontă, linia mediană). Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de ore. Se continuă cu exerciţiile de
deschidere a gurii (elasticele se vor schimba la fiecare două zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba
elasticele încrucişate de clasa a ll-a sau a lll-a o dată pe săptămână. Se verifică igiena orală, dacă există
tulburări senzoriale, pierderi de greutate, edem. între săptămânile a 2-a şi a 7-a se îndepărtează gutieră
(dacă aceasta a fost păstrată). Se schimbă arcurile şi elasticele. Se mobilizează arcurile interarcadice. Se
examinează ocluzia, igiena orală, dacă există disfunctie senzorială. Exerciţii de deschidere a gurii
(fizioterapie activă). Săptămânile 8-12: Elasticele se menţin doar pe perioada nopţii. Arcuri ortodontice
rectangulare (dacă spaţiile s-au închis). Examinare ocluzală. Fizioterapie activă. Săptămâna a 16-a:
îndepărtarea elasticelor nocturne. Examenul ocluziei. Exerciţii de deschidere a gurii. Se continuă
tratamentul ortodonţie postoperator.
Tratament postchirurgical:
Această etapă are loc de preferinţă cât mai devreme, imediat după îndepărtarea imobilizării
intermaxilare, practic la 3-4 săptămâni de la intervenţia chirurgicală. Obiectivul principal al etapei
ortodontice post-chirurgicale este contenţia ocluzală a rezultatului operator. Alte obiective sunt: închiderea
spaţiilor interdentare “reziduale”, corectarea inocluziei verticale, alinierea dentară, sau altecorecţii ocluzale
minore.
Tratamentul ortodonţie post-chirurgical
• contentie a ocluziei postoperatorii

• inchiderea spatiilor restante

• alinierea dintilor
• corectarea inocluziei verticale

39. Anomalii dento-maxilare: Chirurgie: Osteotomii maxilare

1) Osteotomii totale : tip Le Fort I

♣ permit mobilizarea in totalitate a arcadelor dentare superioare si a plalatului
♣ calea de abord este intraorala

Osteotomia tip Le Fort I

• osteotomii orizontale la nivelul maxilarului
• apertura -> peretele anterolateral al sinusului maxilar -> retrutuberozitar -> apofiza pterigoida
• 35 mm deasupra caninilor si 25 mm deasupra M1 superiori
• osteotomia peretelui nazal lateral şi de asemenea cu osteotomia septului nazal cartilaginos şi a
vomerului, la nivelul planşeului nazal.

• posibilitatea „impactării” sau „dezimpactării”

• osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi din titan
2) Osteotomiele segmentare:
· Wasmund - reculul sectorului incisivocanin in proalveolii
· Schuchardt - impactarea sectorului premolomolar in beantele cu supracluzie molara
· Bell, Epker et Schendel: segmentarea tip Le Fort I in trei sau patru fragmente
· Le Fort II
· Le Fort III

3) Osteotomii combinate

40. Anomalii dento-maxilare: Chirurgie: Osteotomii la nivel mandibular

Osteotomia sagitală a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont)
• cel mai frecvent utilizată pentru mandibulă

• abord oral,
• linia de osteotomie -> interesează corticală internă a ramului mandibular între spina Spix şi incizura
sigmoidă, -> marginea anterioară a ramului mandibular - > corticalei externe
a corpului mandibular (M2) -> bazilara mandibulei.

• bilateral
• retrudare sau avansare
• angulatie

Osteotomia verticala a ramului mandibular (Caldwell - Letterman)

• metodă practicată frecvent

• orală sau cutanată

• secţionarea verticală a ramului mandibular posterior de spina Spix,

• osteotomie de la unghiul mandibulei -> până la incizura sigmoidă

• retrudare sau avansare
• osteosinteza

Genioplastia
• simultan cu una dintre intervenţiile descrise mai sus

• repoziţionarea mentonului
• pe cale orală

• linie de osteotomie orizontală a mentonului

 • avansare sau retrudare
• osteosinteza

41. Anomalii dento-maxilare: Chirurgie: Chirurgie ortognata

bimaxilara o Le Fort I maxilar
o Obwegeser Dal Pont mandibular
Pentru anomaliile de clasa a lll-a bimaxilare, se va practica o intervenţie chirurgicală complexă
care va viza atât maxilarul, cât şi mandibula. Astfel, cel mai frecvent se practica o osteotomie de tip
LeFort I cu avansarea maxilarului şi osteotomie sagitală a ramului mandibular, tip Obwegeser-Dal Pont
(alteori o osteotomie verticală a ramului mandibular, tip Caldwell-Let- terman), cu retrudarea mandibulei.
Dacă este necesar, în aceeaşi etapă chirurgicală se realizează şi o intervenţie de genioplastie (Fig. 15. 26).
Se va practica mai întâi osteotomia maxilarului, cu avansarea acestuia în poziţia stabilită în planificarea
preoperatorie, şi transferată intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare, care ghidează maxilarul în
poziţia avansată, pe baza raporturilor de ocluzie cu caracter temporar pe care acesta le are cu mandibula
încă pro- gnată. După fixarea prin osteosinteză a maxilarului, gutieră intermediară se
îndepărtează şi se practică osteotomia mandibulei şi retrudarea acesteia cu obţinerea raporturilor ocluzale
normale în plan sagital (ocluzie de clasa I) (Fig. 15. 27). Aşa cum am arătat, din cauza
contactelor interdentare premature care pot fi încă prezente şi care ar afecta stabilitatea ocluziei finale,
este uneori necesară gutieră finală, care să permită un contact interarcadic stabil, până la consolidarea
fragmentelor osoase în noua poziţie. O alternativă mai rar aplicată este practicarea osteotomiilor atât la
maxilar, cât şi la mandibulă şi imobilizarea intermaxilară prin intermediul gutierei finale în raporturi de
ocluzie corecte. Ulterior blocul rigid rezultat, format de maxilar - gutieră finală - mandibulă va fi fixat
prinosteosinteză (cu sârmă sau plăcuţe).

42. Patologia ATM-SImptome clinic, examen clinic

Simptome
 Sindromul algic

 Cracmentele articulare

 Tulburarile de motilitate mandibulara

 Senzatia de salt articular

 Semnele otologice

Ex. Clinic
Examenul dentar
- malpozitiile dentare
- cariile reconstituirile coronare importante
- edentatiiile
- courbeleSpee si Wilson
- fatetele de abraziune în cazul bruxismului
- patologia parodontale
Studierea ocluzie in intercuspidare maximala
- este realizar in positiaobisnuita de incidiere a gurii
- este positia de unde pleaca si unde revin toate miscarile mandibulare
Este necesara aprecierea raporturilor intre incisivii supriori si cei inferiori:
- devierea functionala mandibulara
- laterognatia maxilara si mandibulara
- devierea pozitionala mandibulare
- devierile dentare
Studiul relației centrica
Este o poziție de echilibru articular, cu o relatie miocentica
Evaluarea contactelor premature
- fie anterior, în planul sagital median
- fie antero lateral, în afara planului sagital median: în acest caz, arcadele dentare se mișcă lateral
Contactul prematur are loc, de obicei pe pantele meziale ale dintilor maxilari si pe pantele distale ale
dintilor mandibulari
Există o adaptare a dentitiei pentru a menține constant dimensiunea vertical a ocluziei
Este întotdeauna esențial sa fie refacuta dimensiunea verticala (de regula prin creșterea celei prezente și, mai
puțin frecvent, prin diminuarea ei)

Patologia ATM poate fi sistematizată în două categorii distincte:

Extra-articulară - caracterizată prin dureri iradiate cervico-facial care limitează funcţ ionalitatea
corectă a articulaţ iei. în general acestea apar ca urmare a suprasolicită rii musculaturii
masticatorii din cauza unor obiceiuri vicioase, anormale (bruxism), fiind întâ lnită sub
denumirea de sindrom algodisfuncţ ional, sindrom ocluzo-articular sau sindrom dureros
miofascial.

Intra-articulară- reprezentată de procese patologice care apar în structurile proprii ale ATM-
ului.
Afecțiuni congenitale și de dezvoltare a condilului
Afecțiuni traumatice articulare
 Luxația temporo-mandibulară
Tumori benigne și maligne articulare
Afecțiuni inflamatorii
Afecțiuni degenerative
Constricția mandibulei
Anchiloza temporo-mandibulară
Tulburări de deplasare a discului articular

Simptome: • Sindromul algic • Cracmentele articulare • Tulburarile de motilitatemandibulara •

Senzatia de salt articular • Semnele otologice

43. Patologia ATM teste suplimentare si metode imagistice

Examene biologice
Pentru patologia reumatismala Evaluarea
inflamației și anumite teste specifice
Identificarea altor anticorpi anti-organ sugestivi pentru anumite entități clinice și biologice: anti-SSA et
anti-SSB (Sindromul Sjögren), anti-Scl70 (sclerodermia), anticentromeri (CREST(2)), antireceptori la
acetilcolina (miastenia), antiribonucleoproteine (Sindromul lui Sharp), anti-JO1 (poli- si dermatomiozita)
Studiile serologice sunt foarte importante în contextul anumitor artrite septice cu germeni specifici (boala
Lyme, bruceloză), reumatism postinfecțios (febră reumatică) sau chiar artrită reactivă (Chlamydia,
Shigella, Yersinia).
Prezența anumitor antigene de histocompatibilitate poate orienta catre spondiloartropatie (B27), boala
Behçet (B51), RA (DR4) sau anumite tezaurismoze, cum ar fi hemocromatoza (A3 B14).
Artropatiile metabolice au, de asemenea, propriile stigmate: hiperuricemie și gută, discromie urinară și
alcaptonurie, hipercupremie și boala Wilson, diateză metabolică și condrocalcinoză.

Analiza lichidului sinovial

• Germeni prezenti la examinarea directă, sau chiar în cultură (bacilul lui Koch) în caz de artrită
septică
• Punerea in evidenta în microscopie a cristalelor de ureat monosodic, pirofosfat de calciu
(condrocalcinoză), apatit sau chiar amiloidului.
Imagistică:
CBCT
Sectiuni cu gura deschisă si cu gura inchisa
Artrografia
CT
Echografia
Radiografiile simple
 De fata
 Verticale
 De profil
 Ortopantomografia
 Teleradiografiile

Imagistică prin rezonanță magnetică

În prezent, este cea mai potrivită examinare pentru a arăta într-un mod atraumatic, nedureros și
fără iradiere, discul, mediul său tisular și, de asemenea, pentru a oferi o imagine din ce în ce mai exactă a
statusului osos, în special la (1,5 sau 3 T)
Sectiuni cu gura deschisă după cele cu gura inchisa.

44. Patologia ATM artrita septica

Acuta
Subacuta
Cronica
Durere locală
Tumefierea inflamatorie
Impotenta functionala – limitarea miscarii (trismus)
Încercările de mobilizări active și pasive sunt dureroase
Uneori limfadenopatie pretragiana și laterocervicală
Examen radiologic
Initial – nici o anomalie
Spre a opta zi
• hipertransparență osoasă
ingustarea interliniei ariculare
În absența tratamentului
- eroziuni osoase neclare și prost delimitate
- afectari articulare severe
IRM confirmă prezența efuziunii articulare
 Tratamentul artritei septice constă într-o combinație de două antibiotice
bactericide.Alegerea acestei terapii cu antibiotice este inițiată empiric, după îndepărtarea
puroiului interarticular, după examenul bacteriolorgic al puroiului indepartat, conform
antibiogramei .Evacuarea, spălarea și drenajul articular chirurgical sunt esențiale
Dupa ce infecția ajunge sub control, trebuie efectuată o mobilizare blândă și progresivă a
articulației

45. Patologia ATM artrita inflamatorie

 Poliartrita reumatoida
 Artrita cronică juvenilă
 Spondilită anchilozantă
 Artrita psoriazică
 Artritele reactionale

Poliartrita reumatoida
Este o polisinovita distructiva mediata imunitar
Este mai frecvent la femei
IRM va arata semne de degenerare ale medularei osoase, o efuziune intraarticulară.
Semnele radiologice pot merge până la liza osoasa, cu anchiloză articulară fibroasă sau
instalarea de retromandibemie, uneori, inducerea sindromului de apnee în somn
Diagnosticul
Contextul clinic (artrita inflamatorie cu sinovită)
Manifestare extraarticulară
Semne radiologice, IRM
Tulburări imunologice –factori reumatoizi
Biopsie sinovială, prezența de HLA-DR4
Tratamentul este efectuat de reumatolog

46. Patologia ATM artrita degenerative

Acestea sunt definite ca afectiuni neinflamatorii articulare, cu deteriorarea tesutului articular moale
si remodelare osoasa consecutiva.
Frecventa: afectarea ATM apare la 40% din populatia de peste 60 de ani8.
Etiopatogenie: cuprinde atât factori locali, cât si sistemici:
• vârsta este un factor predispozant;
• factorii responsabili în dezvoltarea artrozei la nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronica a
articulatiei prin: bruxism, masticatie unilaterala, edentatii terminale protezate incorect;
• traumatisme articulare în antecedente.
Simptomatologie. Cel mai frecvent, leziunile sunt localizate pe partea laterala a discului si a fosei
glenoide. Zona mediala a articulatiei si condilul sunt rareori afectate.
Simptomele seamana cu cele specifice artritelor:
• durere în articulatie si în muschii masticatori;
• hipomobilitate mandibulara;
• specific pentru artroza temporo-mandibulara este crepitatia care insoteste miscarile articulare.
Examenul radiologic trebuie realizat obligatoriu cu gura închisa, observându-se:
• spatiu articular redus, care indica pierderea si/sau perforarea discului;
• osteofite;
• aplatizarea condilului si a tuberculului articular.
Artroscopia temporo-mandibulara poate fi utilizata pentru diagnosticarea precoce a perforatiilor si
a leziunilor discale, condiliene sau capsulare. Aceasta examinare este indicata
Pentru pacientii la care radiografiile conventionale au fost neconcludente.
Principii de tratament:
• terapie ocluzala;
• antiinflamatoare nesteroide;
• fizioterapie;
• tratamentul chirurgical este recomandat doar la pacientii cu simptomatologie dureroasa
persistenta, care nu cedeaza la tratamentele anterioare sau la cei cu semne radiologice de artroza.
Artroplastia se indica doar dupa artrocenteza. Reconstructia totala a articulatiei se impune în
cazurile severe.

47. Patologia ATM- osteonecroza condilului

Clasic, afectează în principal femeile tinere, prezinta dureri articulare și o limitare a deschiderii
orale cu debut brusc.
Radiografia arată o ancosa și apoi o lacuna condiliana, IRM arata ca structura meniscala este una
normala. Atitudinea cea mai frecventă este de a pune in repaus condiliul (gutiera). Cel mai adesea
apare la fetele tinere cu sau fără decalaje ocluzale și trebuie luat în considerare tratamentul
ortodontic-chirurgical.
Pe de altă parte, tratamentul ortodontic-chirurgical al anomaliilor dento-maxilare poate fi
incriminate. Traumatismele și lupusul eritematos sunt o altă cauză.
(osteoliză condilului)
Frecvenţă: rară. De obicei apare la femeile tinere cu anomalie dento-maxilară de clasa a ll-a.
Etiopatogenie: necunoscută. Poate apărea la pacienţi după intervenţii de chirurgie ortognată8 .
Simptomatologie. Semne clinice: • durere articulară şi în musculatura masticatorie; • mişcări mandibulare
atipice; • asimetrie facială progresivă; • pierderea unilaterală sau bilaterală a dimensiunii verticale; •
zgomote articulare.
Principii de tratament: în funcţie de evoluţie, osteoliză condilului poate fi: • progresivă (activă) -
dispensarizare până la încheierea puseului osteolitic (modele de studiu şi radiografii seriate, scintigrafie
osoasă); • nonprogresivă (stabilă) - se recomandă reconstrucţia parţială sau totală a articulaţiei, în cazurile
severe.

48. Patologia ATM-abordari terapeutice

 Artrocenteza
 Artroscopia
 Condiloplastia
 Condilotomia
 Artroplastia
 Artroplastia - proteza articulara
Artroscopia: examinarea şi tratamentul afecţiunilor intraarticulare se realizează cu ajutorul unui
instrument endoscopic. Eficienţa artroscopiei pare a fi asemănătoare cu cea a procedurilor
deschise, cu avantajul unei morbidităţi chirurgicale minime şi a unor complicaţii reduse . Indicaţii
a. absolute:
• diagnosticul patologiei intraarticulare,
• lavajul ATM,
• liza aderenţelor,
• biopsia.
b. relative:
• discoplastii,
• plastia tuberculului articular,
• artroplastii. Contraindicaţii
• infecţii locale,
• anchiloză temporomandibulară,
• tratamentul tumorilor maligne.
Tehnică Tehnica artroscopică înseamnă plasarea a cel puţin 2 canule în zona superioară a
articulaţiei: o canula este folosită pentru vizualizarea procedurii cu artroscopul, în timp ce
instrumentele sunt introduse prin cea de-a doua canulă (forceps, foarfeci, ace, cauter, instrumente
rotative). Ca şi în cazul celorlate intervenţii chirurgicale ale ATM, după artroscopie pacientul va
urma fizioterapie şi mecanoterapie progresivă.
Artrocenteza: este cea mai conservatoare metodă de tratament chirurgical, care constă în lavajul
compartimentului superior al ATM cu soluţii electrolitice (tip Ringer) şi îndepărtarea aderenţelor
în timpul mobilizării mandibulei . Indicaţii:
• reducerea deplasării anterioare a discului, asociată cu durere care nu răspunde la tratamentul
nechirurgical,
• deplasări anterioare fără reducere ale discului,
• artrite, pentru diminuarea durerii. Contraindicaţii:
• supuraţii locale,
• tratamentul tumorilor maligne,
• traumatisme articulare,
• anchiloza temporo-mandibulară.
Tehnică: Este necesară anestezia locală. O cantitate mică de soluţie Ringer este injectată pentru a
se obţine distensia hidraulică a spaţiului articular. în timpul artrocentezei trebuie făcute uşoare
mişcări ale mandibulei. Fizioterapia şi mecanoterapia trebuie utilizate în perioada de recuperare.
Discoplastia: urmăreşte remodelarea, reconturarea sau repoziţionarea discului articular . Indicaţii
• deplasare anterioară a discului cu reducere, cu durere persistentă după artrocenteza sau
artroscopie
• deplasare anterioară a discului fără reducere care nu răspunde la artrocenteză sau artroscopie.
Contraindicaţii
• degenerare severă a discului,
• perforaţii discale cu fragmentare.
Tehnică Discoplastia cu remodelare Se folosesc grefe de ţesut autogen pentru repararea discului
perforat (fascie sau tegument). Discul deplasat este repoziţionat şi fixat în poziţie anatomică.
Condilotomia Indicaţii:
• deplasare anterioară a discului cu şi fără reducere,
• luxaţii cronice recidivante.
Tehnică Intervenţia chirurgicală favorizează acţiunea musculaturii de la nivelul segmentului
proximal mandibular (condilian) ce repoziţionează pasiv condilul, rezultând o relaţie favorabilă
între condil, disc şi fosă; nu se utilizează fire sau şuruburi de osteosinteză. Pacientul este imobilizat
intermaxilar pe o perioadă de 2-6 săptămâni. Deşi această metodă chirurgicală de tratament a fost
controversată, se pare că determină îmbunătăţirea clinică semnificativă în multe afecţiuni ATM.
Artroplastia: reconturarea suprafeţelor articulare ale condilului şi/sau a fosei glenoide, fără
îndepărtarea discului. Indicaţii
• hiperplazie condiliană inactivă,
• afecţiuni articulare degenerative de tip artrozic,
• artrite metabolice,
• artrite infecţioase,
• perforaţii discale cu fragmentare.
Contraindicaţii
• tumori maligne ATM,
• artrite posttraumatice

49. Patologia ATM-deplasarea anterioara a discului SADAM (deplasarea disc-

condil). (Sindromul Algodisfunctional)
Deplasarea anterioara cu reducerea discului:
Etiopatogenie. în cazul deplasării anterioare cu reducerea discului, în poziţia cu gura închisă
acesta se poziţionează anterior şi medial faţă de condil. în cursul mişcării de deschidere a gurii,
condilul se deplasează peste partea posterioară a discului, presând ligamentele retro- discale între
suprafeţele osoase; ulterior complexul fiziologic disc - condil îşi reia deplasarea normală până în
poziţia de deschidere maximă12. în cursul mişcării de închidere, discul revine din poziţia
fiziologică în poziţie patologică, antero-medială.

Simptomatologie. Durerea articulară apare în cursul mişcării de deschidere, asociată cu o

deviere a liniei interincisive spre partea afectată. în momentul reducerii discului, durerea scade
brusc şi linia interincisivă revine în poziţia corectă, iar traseul de deschidere a gurii continuă
normal. în cursul mişcării de închidere a gurii, traseul este normal până când meniscul
ajunge în poziţie patologică, moment în care pacientul acuză o durere acută. Cracmentele apar atât
la deschiderea cât şi la închiderea gurii, corespunzând trecerii condilului peste marginea
posterioară a discului. Nu sunt limitări ale mişcărilor mandibulare.

Examenul radiologic evidenţiază modificări discrete ale componentelor articulare. Artroscopia,

CT sau RMN sunt utile pentru obiectivarea deplasării anterioare a discului.
Deplasarea anterioara a discului fara reducere:

Etiopatogenie. în cazul deplasării anterioare fără reducere a discului, acesta este poziţionat faţă
12
de condil patologic antero-me- dial, atât în timpul mişcării de deschidere, cât şi la închiderea gurii
(Fig. 13. 22).

Simptomatologie. Durerea articulară este continuă şi acută în timpul mişcărilor condilului, din
cauza comprimării permanente a ţesuturilor retrodiscale între suprafeţele osoase articulare. Linia
interincisivă este deviată de partea afectată pe tot parcursul mişcării, fără a se mai corecta.
Deschiderea maximă a gurii este limitată la 25-30 mm în timpul mişcărilor de deschidere şi
închidere; nu apar cracmente, deoarece discul nu îşi schimbă poziţia faţă de condil. Traumatizarea
cronică a ligamentelor retrodiscale poate determina în timp perforarea meniscului, mişcarea în
articulaţie realizându-se ulterior, prin contactul direct între condil şi glenă.
Radiografiile ATM nu prezintă modificări semnificative, în timp ce artroscopia, CT sau RMN pun
în evidenţă deplasarea anterome- dială a discului faţă de condil.

Principii de tratament:
Tratamentul iniţial este identic cu cel aplicat în SAD (antiinflamatoare nesteroidiene,
eliminarea factorilor ocluzali care provoacă supraîncărcarea ATM-ului, fizioterapie etc), fiind
eficient în cazul deplasărilor cu reducere ale discului. Se poate administra şi toxina botulinică
la nivelul muşchiului pterigoidian lateral, în doze de 0, 5 ml (12, 5 U).

In cazul pacienţilor cu deplasări anterioare fără reducere, perforarea discului reprezintă o

indicaţie majoră pentru tratamentul chirurgical:
• artrocenteza sau artroscopia, pentru a elimina aderenţele care apar între disc şi suprafeţele
articulare, în cazul deplasărilor cronice ale discului fără reducere,
• dacă artrocenteza sau artroscopia nu sunt eficiente, se poate înlocui discul cu grefă autogenă (de
ex. tegument, muşchi temporal). Nu este indicată înlocuirea aloplastică a discului..

Pe scurt:
Curs ppt slide 52

50. Patologia ATM- luxatia condilo-glenoida

SENZATIA DE SALT ARTICULAR Obișnuit este

asociata cracmentelor mandibulare. Poate fi unilaterala

sau succesiva, initial pe o parte iar ulterior pe cealaltă

parte si este asociata unei modificari a traiectului de

deschidere a gurii. Este rezultatul unei (unor) luxait

méniscale anterioare reductibile sau, atunci quand

apare la sfarsitul deschiderii gurii, este rezultatul unei

luxații condilo-glenoidiene

Luxatii bucur- pag 688

51. Algii faciale – Etiologie

 Periferica / centrală
 Inflamatia / iritatia +/- crescuta/scazuta
 Demielinizarea +/-
 Compresiunile vasculare sau nervoase +/-
  Vasospasmul +/-
 Activitatea aferenta ectopica +/-
 Activitatea convulsiva / epilepsia +/-

52. Algii faciale – Clasificarea durerilor oro-faciale

 Durere acuta
 Durere subacute
 Durerea cronica (durerile care au o evoluție mai lunga de 6 luni)

Durerea acută debutează brusc şi de obicei nu durează mult timp. Dacă este de
intensitate crescută, poate provoca anxietate, creştere a ritmului cardiac, a frecvenţei
respiratorii, a tensiunii arteriale, transpiraţii precum şi dilatare pupilară.

Durerea cronică poate persista săptămâni sau luni. Ca şi entitate clinică, durerea cronică
este aceea care persistă mai mult de o lună după ce boala a trecut, durerea recurentă ce
durează luni sau ani sau durerea asociată cu boli cronice cum ar fi cancerul. De obicei
durerea cronică nu se însoţeşte de tulburări vegetative, dar în schimb, poate produce
depresie, tulburări de somn, pierdere a apetitului, scăderi în greutate.

 Algiile faciale simptomatice (secundare) unei afecțiuni locale : afecțiuni ORL,

ophtalmologice, OMF sau stomatologice
 Algiile faciale esențiale, idiopatice (primare)

Alta clasificare:
 Musculo-ligamentare si de părți moi
 Dentoalveolare
 Neurologice si vasculare
 Psihogenice

53. Algii faciale – Durere orofciala neurologica, vasculara, psihologica

DUREREA ORO-FACIALA NEUROLOGICA

 Nevralgia de trigemen
 Nevralgia nervului glosofaringian
  Nevralgia post-herptică
 Compresiunea nervoasă
 Durerea neuropatica trigeminală si disestezia legată de leziunile nervoase
patologice sau iatrogene

DUREREA ORO-FACIALA VASCULARA

 Maladia Horton (Artrita temporala cu celule gigante)
 Migrena
 Vasculite, disectii, tromboze

DUREREA PSIHOGENA

 Glosodinia, stomatodinia
 Asociata unei afecțiuni psihiatrice
 Durerea iluzorie sau halucinatorie
 Isterica/ conversie/ hipocondriaca
 Asociata unei depresii nervoase

54. Algii faciale – Evaluare diagnostica

 Datele generale ale pacientului

 Istoricul medical al pacientului
 Caracterul durerii
 Semnele asociate
 Examenul local
 Examenele complementare

 Caracterul durerii: Debut, localizare, calitate, intensitate, teritoriul de iradiere,

orarul, debutul ep dureros, durata fazei de remisune, frecventa, simptome
associate, factori precipitanti/agravanti, factori calmanti, deficit neurosensorial,
deficit motor.

 Semnele clinice associate : Injectarea conjunctivală, Lacrimarea, Congestia nazală,

Congestia facial, Rinoree, Transpiratiile frontale sau facial, mioza, Ptoza
palpebrală, Edemul palpebral

 Examenul local :
1. Examenul complet extra si intraoral
2. Depistarea si punerea in evidenta a zonelor trigger, a deficitului
neurosenzorial sau al celui motor
  Examenele complementare
 Imageria
o Ortopantomografia - dinti, maxilare, ATM
o CT/CBCT- structurile osoase maxilare, articulare.
o Ecografia/IRM – părtile moi, vasele si structurile
intracraniene
 Examenul psihiatric
 Examenul neurologic

DIAGNOSTICUL
1. Diagnosticul poate fi pus doar dupa finalizarea tuturor investigatiilor.
2. Rezultatul numeroaselor tablouri clinice poate fi grupat în:
· Forme topografice
· Forme fiziopatologie
· Sindroame

3. Prima preocupare - recunoașterea formelor secundare (simptomatice)

4. Atentia trebuie îndreptata către afecțiunile adesea neglijate: sinuzitele sfenoidale,
infecțiile faciale situate profund, infiltrațiile neoplazice, disectia arterei carotide,
tromboza sinusului cavernos, arterita temporala cu celule gigante (maladia Horton)
5. Formele primare, esențiale, idiopatice - diagnostic de excludere
6. Diagnosticul deferential este unul vast

55. Algii faciale – Diagnostic diferentiat

 Primaire/ secundare
 Musculo-ligamentare si de părți moi
 Dentoalveolare
 Neurologice si vasculare
 Neoplazicee
 Psihogenice
Abordarea terapeutică si raspunsul la tratament este legat de un diagnostic correct

56. Algii faciale – Nevralgia esentiala de trigemen: general si clinic

Cunoscuta si sub denumirea de tic dureros al fetei deoarece poate determina fenomene
motorii (ticurile)
Este nevralgia cea mai frecventa de la nivelul capului si gatului
Femei > bărbați
Obisnuit >50 ani, mai frecvent peste 70 ani
Nu este secundara unei alte patologii
Mecanismul de apariție - iritarea porțiunii cisternele a nervului printr-o bucla vasculara

SEMNELE CLINICE
 Durerile paroxistice cu debut brutal in teritoriul senzitiv al nervului trigemen
 Crize dureroase, foarte violente
 Dureri fulgurante, ca o lovitura de cuțit, ca o descărcare electrica
 Crizele dureroase sunt de scurta durata, de la câteva secunde pana la cel mult 2
minute
 Exista o perioada refractara dupa o criza dureroasa
 Pot apare salve de crize dureroase întrerupte de în intervale nedureroase

✓ Unilaterale, sistematizate
✓ În teritoriul unuia sau a mai multor ramuri ale nervului trigemen (ramul
mandibular și cel maxilar sunt cel mai frecvent afectate; ramul oftalmic este mult
mai putin implicat)
✓ Uneori apar mici secuse musculare, injectari conjunctival sau hipersalivare
✓ Crizele apar spontan / prin stimularea unei zone trigger - atingerea fetei, curenți de
aer, barbieritul, mimica faciala, masticatia
✓ Absenta deficitului senzitiv
Reflexele coreene sunt normale

57. Algii faciale – Nevralgia esentiala de trigemen : diagnostic diferentiat

• nevralgia trigeminală din scleroza multiplă

• nevralgia de nerv gloso-faringian
• nevralgia nervului facial
• nevralgia nervului intermediar Wrisberg
• nevralgia occipitală
• nevralgia nervului laringeu superior
• nevralgia vidiană (Vail)
• nevralgia nazociliară (sindrom Charlin)
• nevralgia trigeminală postherpetică
 Nevralgia secundara de trigemen
✓ Pacient tanar
✓ Secundara unei patologii inflamatorii - scleroza în placi, borelioza, nevralgia
postzosteriana sau secundara unei patologii tumorale - compresiune sau infiltrare
tumorala (neurinoamele de nerv V, VIII, tumorile bulbare, tumorile de baza de
craniu)
✓ Simptomele sunt, obișnuit, atipice: dureri persistent intre crizele dureroase, deficit
senzitiv
✓ IRM
✓ Examenul lichidului cefalorahidian

58. Algii faciale - Nevralgia esentiala de trigemen : Tratament

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
- de primă intenție -medicatie anticonvulsivanta-
• CARBAMAZEPINE
• LAMOTRIGINE
• BACLOFEN

Tratament chirurgical: Dacă medicaţia nu reuşeşte să realizeze controlul adecvat al

simptomelor trebuie luate în considerare procedurile chirurgicale. Procedeele chirurgicale
vizează:
a) blocajul chimic anestezic,
b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea ganglionului Gasser,
c) termocoagularea prin radiofrecvenţă,
d) decompresiunea microvasculară a fosei posterioare,
e) alte procedee chirurgicale.

a) Infiltrațiile anestezice – evaluarea tipului de tratament, localizarea fenomenelor algice,

calmarea durerii
Distrugerea nervului trigemen
b) Infiltrațiile cu alcool/glicerol la nivelul ramurilor nervului trigemen ori a ganglionului
lui Gasser
c) Termocoagularea - radiofrecventa; compresiune cu balonetul la nivelul ganglionului
lui Gasser.
d)Decompresiunea microvasculara - metoda Jannetta - exceptional efectuată
Radiochirurgie stereotaxica (gamma-knife)
Neurectomiile periferice

59. Algii faciale – Nevralgie glosofaringiana

 Localizata în teritoriul lui IX: amigdala palatina, valul palatin, faringele, 1/3
posterioară a limbii; uneori regiunea mandibulare sau conductul auditiv extern,
mimând otalgii sau odontalgii
Poate fi acompaniata de hipotensiune arteriala, de sincope
Poate fi declanșată de tuse, căscat sau de deglutitie
Zonele trigger sunt situate, obișnuit, la nivelul bazei limbii
Diagnosticul diferențial: carcinome al bazei limbii sau amigdalian

Este un sindrom mai puţin frecvent decât nevralgia de trigemen, dar seamană în
foarte multe aspecte. Durerea este intensă şi paroxistică. Originea ei este la nivelul fosei
amigdaliene, şi este provocată cel mai frecvent de deglutiţie, dar şi de vorbit, râs sau căscat.
Durerea poate fi localizată în ureche sau poate iradia din gât spre ureche, implicând ramura
auriculară a vagului. Este singura nevralgie ce poate fi acompaniată de bradicardie şi chiar
sincope. Arareori carcinoame ale regiunii oro-faringiene sau abcese periamigdaliene pot
deternima dureri, care, din punct de vedere clinic, sunt greu de diferentiat de nevralgia
glosos faringiana.
Tratamentul nevralgiei glosofaringiene idiopatica consta in administrarea de
carbamazepine, gabapentin sau baclofen. În cazurile rebele la tratament procedeele
chirurgicale de intrerupere a nervului glosofaringian sau decompensare vasculara a unei
bucle, pot da rezultate favorabile.

60. Algii faciale – Nevralgia post-herpetică

• Este forma de nevralgie de trigemen secundara cea mai frecventa

• Apare la pacienți în varsta, cu sistem imunitar deficitar
• Durerea este intensa, constanta și fără pauze, descrisă ca «arsura», la nivelul pielii
din teritoriul deservit de un ram al nervului trigemen
• Este precedată de o erupție cutanată tipica ce interesează un ram periferic
• Cel mai frecvent apare pe ramul oftalmic (supraorbitar)
• Poate fi asociata cu o pareza faciala (inflamatorie)
Tratamentul: antivirale si corticoizi, carbamazepina, antidepresori triciclici, gabapentin,
opioidele

Nevralgia asociată cu o erupţie veziculară dată de virusul herpes zoster poate afecta
atât nervii cranieni cât şi pe cei periferici. La nivel cranian sunt frecvente două sindroame:
• Herpes zoster auricular
•Herpes zoster oftalmic.
Ambele pot fi extrem de dureroase în fazele acute ale bolii. în primul caz, durerea
este situată la nivelul meatului extern, a palatului sau a regiunii occipitale şi se poate însoţi
de tinitus, vertij sau chiar surditate.
Acest sindrom descris iniţial de Ramsay Hunt este cunoscut ca herpes geniculat,
deşi până în zilele noastre nu s-a dovedit implicarea singulară a ganglionului geniculat.
 Durerea datorată infectării cu herpes zoster a ganglionului Gasser, precum şi a căilor
periferice şi centrale ale nervului trigemen este aproape întotdeauna limitată la ramura
oftalmică (herpes zoster oftalmic).
De cele mai multe ori, erupţia apare la 4 5 zile de la instalarea durerii, dar s-au
descris şi cazuri în care boala evoluează fără manifestări cutanate.
Durerea durează câteva săptămâni până la câteva luni după dispariţia erupţiei.
Tratamentul cu aciclovir limitează durata erupţiei şi a durerii dar nu previne apariţia
durerii cronice. în special la pacienţii în vârstă durerea are un caracter de arsură peste care
se suprapune o durere acută ce apare în valuri, având caracter fulminant. Alodinia este
prezentă frecvent.
Această nevralgie postherpetică este de cele mai multe ori rebelă la tratament, şi
pune mari probleme atât pacientului cât şi medicului. Antidepresivele cum ar fi
amitriptilina sau fluoxetina pot fi utile la unii pacienţi.
De asemenea o ameliorare se poate obţine după administrarea de carbamazepină,
gabapentin sau fenitoin.

61. Algii faciale – boala Horton

• Arterita cu celule gigante

• Persoane în varsta
• Algie foare intensă, adesea unilaterală
• Localizată în regiunea temporală sau occipitală
• Accentuată de tuse, de miscarile capului, de tuse și de masticatie
• Artera temporală dureroasă la palpare și indurată
• Afectarea arterei oftalmice poate conduce la cecitate
• Anatomia patologică vasculara este caracteristica - biopsie
Tratament: Corticosteroizi, tratament imunosupresor (azatioprim, metotrexate, anti-
TNF-a)