Asocierea dintre parodontită și riscurile cardiovasculare la pacienții sănătoși asimptomatici

Dovezile fiziopatologice sugerează un posibil fond inflamator comun între parodontită și bolile
cardiovasculare (CVD).

Acest studiu și-a propus să investigheze asocierea dintre sarcina inflamatorie a parodontitei și
prezența și amploarea calcificării coronariene.

Scopurile secundare au fost studierea altor parametri cardiovasculari și predictori de risc

cardiovascular în relație cu parodontoza și sănătatea dentară.

Metode: Pacienții sănătoși cu parodontită sau non-parodontită cu vârsta de 45-70 de ani au fost
incluși într-un studiu transversal prospectiv. Examinările orale complete au fost efectuate de un
parodontolog pentru a determina scorul PISA (Parodontal Inflamed Surface Surface) și alți
parametri dentari. Pentru a evalua afecțiunile cardiovasculare, au fost efectuate scoruri ale
calciului coronarian (CAC), evaluări ale funcției endoteliale de către EndoPAT ™ și mai multe
examinări fizice și biochimice.

Rezultate: Au fost incluși șaptezeci și unu de pacienți. Scorurile CAC crescute și disfuncția
endotelială nu au fost legate semnificativ de PISA sau de sănătatea dentară. PISA a fost în mod
semnificativ legat de predictorii de risc de BCV Framingham și Reynolds, dar nu a mai fost
semnificativ după corectarea factorilor de confuzie.

Același lucru este valabil și pentru relațiile semnificative dintre pierderea dinților, placa dentară
și scorurile de sângerare și predictorii de risc de BCV.

Concluzii: Parodontita este asociată cu risc crescut de BCV, dar nu este un factor de risc
independent.

1. Introducere

Boala cardiovasculară (BCV) este una dintre principalele cauze de deces și morbiditate în lumea
occidentală [1]. Patologia de bază,ateroscleroza, este un proces inflamator cronic progresiv.

Observația că leziunile fibrograsoase aterosclerotice sunt alimentate cu celule inflamatorii a fost

făcută la sfârșitul anilor 1800, dar contribuția celulelor imune la toate stadiile aterosclerozei a
început să fie apreciată abia în ultimele decenii [2,3]. Numeroase studii au clarificat mecanismele
moleculare ale inflamației în ateroscleroză și este larg acceptat că atât răspunsurile imune
înnăscute, cât și cele adaptive joacă un rol cheie în inițierea și progresia aterosclerozei,
conducând la manifestări clinice ale BCV [4].

Parodontita este cea mai frecventă boală bucală, afectând 30-50% dintre adulți și aproximativ
10% din populație în forma sa cea mai severă [7].

Dovezile fiziopatologice indică un posibil fond inflamator comun între parodontoză și

ateroscleroză [8].

Din moment ce inflamația a apărut ca un factor integrator pentru ateroscleroza, câțiva biomarkeri
inflamatori, în special proteina C reactivă de înaltă sensibilitate (hsCRP), sunt utilizați ca
biomarkeri surogat pentru a investiga asocierea dintre parodontită și BCV [14].

Am proiectat un studiu axat pe realizarea unei cuantificări mai definitive a asocierii dintre
parodontită și ateroscleroza coronariană prin investigarea scorului de calciu din artera
coronariană (CAC). Scorul CAC este o caracteristică foarte specifică a aterosclerozei coronariene
și a apărut ca un mijloc disponibil pe scară largă, consistent și reproductibil de evaluare a riscului
pentru rezultate cardiovasculare majore [17].

Scopul principal al acestui studiu transversal a fost de a determina dacă există o asociere între
sarcina inflamatorie a parodontitei (cuantificată prin scorul suprafeței inflamate parodontale
[PISA]) și prezența și amploarea calcificării coronariene (investigată prin scorul CAC). ) .

2. Materiale și metode

2.1. Design de studiu

Acest studiu transversal prospectiv a fost aprobat de Comitetul de etică medicală, Academia
Isala, Zwolle, Țările de Jos (NL43083.075.13) și a fost înregistrat în registrul de studii ISRCTN
cu ID de studiu ISRCTN55656827. Toți participanții au furnizat consimțământul scris pentru
participare.

Acest studiu a fost realizat în conformitate cu ghidurile Declarației de la Helsinki pentru

cercetarea umană, 1964 și modificat în 2013 (a 64-a Adunare Generală a Asociației Medicale
Mondiale, Fortaleza, Brazilia). Datele au fost colectate, interpretate și analizate de către autori.

2.2. Participanții

Am inclus pacienți, cu vârsta cuprinsă între 45 și 69 de ani, fără boli sistemice cunoscute și cu cel
puțin 10 dinți, care au vizitat cabinetul de parodontologie Zwolle (PPZ).
 Au fost incluși pacienții cu parodontită diagnosticată, netratată și pacienții fără (antecedente de)
parodontită.

2.3. Măsuri de sănătate dentară

Toți pacienții au fost supuși unui examen parodontal complet, efectuat de doi parodontologi.

Acești parodontisti au fost calibrați prin compararea măsurătorilor individuale ale zece pacienți la
întâmplare. Coeficientul de corelație intraclasă determinat statistic de 0,81 a reprezentat o
fiabilitate excelentă conform lui Fleiss [20]. Parodontita a fost inițial diagnosticată și stadializată
conform raportului de consens al Atelierului Mondial privind clasificarea bolilor și afecțiunilor
parodontale și periimplantare [21].

S-a aplicat scorul suprafeței inflamate parodontale (PISA).

Acest instrument a calculat cantitatea de țesut parodontal inflamat în milimetri pătrați și a

cuantificat sarcina totală infecțioasă rezultată din parodontoză [19].

Scorul PISA a fost calculat după o examinare parodontală extinsă, incluzând adâncimea
buzunarului de sondare parodontală (PD), scorul plăcii și sângerarea la sondare (BOP).

Toate măsurătorile au fost efectuate pe toți dinții, pe șase locuri per dinte, folosind o sondă
standard parodontală manuală.

2.4. Măsuri de sănătate generală

Toți pacienții au completat chestionare pentru a colecta date despre istoricul lor medical,
sănătatea percepută, istoricul parental, stilul de viață, statutul socio-economic și igiena orală.

La cel puțin două săptămâni de la examinarea parodontală, pacienții au fost examinați de o

asistentă calificată la Departamentul de Cardiologie a spitalului Isala, Zwolle. Au fost efectuate
examinări fizice și au fost obținute măsurători ale tensiunii arteriale (TA), frecvenței cardiace
(HR), indicelui de masă corporală (IMC), raportului talie-șold (WHR) și măsurătorilor
electrocardiogramei (ECG).

S-a recoltat sânge venos pentru a determina nivelurile de proteină creativă cu sensibilitate ridicată
(hsCRP [mg/L]), colesterol total (mmol/L), HDLcolesterol (mmol/L), LDL-colesterol (mmol/L),
trigliceride (mmol/L). ), rata de filtrare glomerulară estimată (eGFR ml/min/1,73 m2) și
hemoglobină glicozilată (HbA1c [%]).

2.5. Măsuri ale afecțiunilor cardiovasculare

Prezența și amploarea calcificării arterei coronare au fost investigate printr-o scanare CT

ultrarapidă (LightSpeed VCT XT; GE Healthcare).
Scanarea CT a inimii a fost realizată rapid, declanșată prospectiv de electrocardiogramă și fără
contrast.

Scorul CAC a fost cuantificat folosind metoda Agatston, în care aria de ateroscleroză calcificată
(definită ca o zonă de cel puțin 1 mm2 cu o densitate CT > 130 unități Hounsfield [HU]) este
înmulțită cu un factor de ponderare a densității și însumată pentru întreg arborele arterei coronare
utilizând un set de date CT cu grosimea secțiunii de 2,5-3,0 mm [22].

Ca rezultat secundar am efectuat o evaluare a funcției endoteliale de către EndoPAT ™ (Itmar

Medical, Israel), bazată pe tehnologia semnalului neinvaziv de ton arterial periferic (PAT) care
măsoară modificările mediate de endoteliu ale tonusului vascular folosind biosenzori plasați pe
vârful degetelor [23].

Rezultatul final al EndoPAT™ este indicele de hiperemie reactivă (RHI), care este un raport
dintre amplitudinea PAT post-pre-ocluzie a brațului testat, împărțit la raportul post-pre-ocluzie al
brațului de control. Un scor RHI(indice de hiperemie reactiva) de 1,67 și mai jos se corelează cu
disfuncția endotelială [24,25].

2.6. Predicția riscului cardiovascular

Scorul de risc Framingham utilizat în mod obișnuit (inclusiv vârsta, sexul, colesterolul total,
colesterolul cu lipoproteine cu densitate mare, starea de fumat și tensiunea arterială sistolica) și
scorul de risc Reynolds (inclusiv vârsta, fumatul curent, istoricul parental al unui eveniment
cardiovascular, <60 de ani ani, tensiunea arterială, hs-CRP și colesterolul total și HDL) au fost
calculate pentru a prezice riscul ca un pacient să aibă un eveniment cardiovascular în următorii 10
ani [26].

Algoritmul de evaluare a riscului coronarian sistemic (SCORE), recomandat de Societatea

Europeană de Cardiologie (ESC) pentru stratificarea riscului de BCV la persoanele
asimptomatice, estimează, de asemenea, riscul individual de deces din cauza BCV pe 10 ani.

SCORE se bazează pe sex, fumat, tensiune arterială sistolică, colesterol total (mmol/L) și HDL
colesterol (mmol/L) [27]. În acest studiu, SCORE a fost calculat folosind instrumentul de calcul
online HeartScore (https://www.heartscore.org).

MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), un studiu de cohortă prospectiv bazat pe

comunitate, cu 6814 de participanți cu vârsta cuprinsă între 45 și 84 de ani, care nu aveau boli de
inimă clinice la momentul inițial și urmați timp de 10 ani, a creat un algoritm pentru BCV pe 10
ani.

O estimare exactă a riscului de BCV la 10 ani a fost obținută utilizând scorul de calciu al arterei
coronare (unități Agatston) și factorii de risc tradiționali: vârstă, sex, rasă/etnie, diabet (da/nu),
fumător actual (da/nu), total și HDL colesterol, utilizarea medicamentelor pentru scăderea
lipidelor (da/nu), a tensiunii arteriale sistolice (mmHg), utilizarea medicamentelor
antihipertensive (da/nu) și orice antecedente familiale de infarct miocardic la o rudă de gradul I
(da/nu) ) [28].

Scorul de risc MESA a fost calculat folosind calculatorul online (https://www.mesa-nhlbi.org)

3. Rezultate

Au fost recrutați un total de 41 de pacienți cu parodontită diagnosticată, netratată și 30 de pacienți

fără parodontită.

Caracteristicile pacienților acestor 71 de pacienți sunt prezentate în Tabelul 1.

Populația studiată a constat din 43,7% (n = 31) bărbați și 56,3% (n = 40) femei.

Vârsta medie a fost de 53,4 ani (SD 6,5).

Toți pacienții au fost caucazieni.

IMC mediu și raportul talie-șold au fost de 23,4 kg/m2 (SD 6,0) și, respectiv, 0,87 (SD 0,09).
Majoritatea pacienților au fost adulți cu studii superioare (63,4%) fără antecedente familiale
pozitive de boli cronice (59,2%).

Nouă pacienți (12,7%) erau fumători actuali și 36 de pacienți (51,4%) nu au fumat niciodată.
Numărul mediu de porții de alcool pe săptămână a fost de 4,3 (SD 4,5).

Majoritatea pacienților și-au vizitat medicul dentist pentru un control stomatologic de rutină de
două ori pe an (63,4%), nu au vizitat niciodată un igienist dentar (53,5%), și-au periat dinții de
două ori pe zi (73,2%) și au efectuat curățare interdentară zilnic sau mai des (74,6%) %).

Condițiile dentare (variabile independente) și afecțiunile cardiovasculare (variabile dependente)

sunt enumerate în mod similar în Tabelul 1.

Din cauza problemelor tehnice cu EndoPAT™, indicele de hiperemie reactivă (RHI) a 17

pacienți a fost necunoscut.

Am observat că 63,4% dintre pacienți au avut un scor CAC zero, în timp ce restul au avut scoruri
CAC cuprinse între 1 și 320. Scorurile CAC nu au fost distribuite în mod normal, ceea ce a dus la
o mediană de 0 (IQR 10). Acest lucru ne-a determinat să stratificăm toți indivizii în două grupuri.
Un grup a inclus 45 de pacienți cu un scor CAC zero, iar celălalt grup a fost format din pacienți
cu scoruri CAC crescute ≥1 (n = 26).

Caracteristicile acestei populații de studiu au fost aranjate pe grup CAC, așa cum se arată în
Tabelul 2.

Pacienții din grupul cu scoruri CAC crescute au fost semnificativ mai în vârstă (p = 0,001). Nu au
existat diferențe semnificative în ceea ce privește celelalte caracteristici, comportamentul legat de
sănătate și condițiile dentare între scorul CAC zero și grupul cu scorul CAC ridicat.

Disfuncția endotelială nu a fost semnificativ legată de scorurile CAC crescute (p = 0,498). Am

găsit relații semnificative între scorurile CAC crescute și toate scorurile de predicție a riscului
cardiovascular: SCORE (p = 0,000), scorul de risc Reynolds (p = 0,018), scorul de risc
Framingham (0,000) și scorul de risc MESA (p = 0,000).

Tabelul 3A prezintă analiza de regresie univariată între afecțiunile dentare și cele

cardiovasculare. Algoritmul de evaluare sistematică a riscului coronarian (SCORE) a arătat o
relație semnificativă cu pierderea dinților (p = 0,008), scorul plăcii (p = 0,039) și scorul sângerării
(p = 0,018).

Scorul de risc Reynolds a fost asociat semnificativ cu PISA (p = 0,05), scorul de placă (p =
0,017) și scorul de sângerare (p = 0,007).

Scorul de risc Framingham a afișat o relație semnificativă cu PISA (p = 0,005), scorul de placă (p
= 0,027) și scorul de sângerare (p = 0,003). În Fig. 1 ilustrăm asocierea dintre pierderea dinților și
algoritmul de evaluare a riscului coronarian sistemic (SCORE).

În analiza de regresie multivariată, am ajustat pentru cei mai relevanți factori de confuzie: sex,
vârstă, IMC, raport talie-șold, educație, alcool și fumat (Tabelul 3B). Niciuna dintre afecțiunile
dentare nu a fost semnificativ legată de predictorii de risc cardiovascular după corectarea
factorilor de confuzie în analiza de regresie multivariată.

4. Discutie

În acest studiu transversal prospectiv, am găsit relații semnificative între pierderea dinților, placa
dentară și scorurile de sângerare și predictorii de risc cardiovascular: SCORE, scorul de risc
Reynolds și scorul de risc Framingham.

Cu toate acestea, la ajustarea pentru factori de confuzie (sex, vârstă, IMC, raport talie-șold,
educație, alcool și fumat), această asociere nu a mai fost semnificativă. În mod similar, relațiile
semnificative dintre scorul suprafeței inflamate parodontale (PISA) și predictorii de risc de BCV
Framingham și Reynolds nu au mai fost semnificative după corectarea acestor factori de
confuzie. Nu am găsit asocieri semnificative între prezența și amploarea calcificării coronariene,
așa cum a fost investigat prin scorul CAC, și parodontoza sau sănătatea dentară. Nici nu am găsit
asocieri semnificative între disfuncția endotelială și parodontită sau sănătatea dentară precară.

Acest studiu este al treilea care a explorat posibila corelație între scorurile de calciu din artera
coronariană (CAC) și sănătatea dentară, în special parodontoza.

Studiul Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) a fost primul studiu care a folosit scorul
CAC pentru a investiga asocierea cu parodontita.

Studiul ARIC a inclus pacienți sănătoși și pacienți cu boli (cronice) cunoscute (cu excepția BCV
recunoscute clinic), cu mai bine de 20 de ani în urmă.

Intervalul mediu dintre examenele dentare și scorul CAC a fost de 2,4 ani (interval: 0,9–4,3 ani).

Rezultatele sale au sugerat că parodontita nu este puternic asociată cu CAC [29]. Al doilea studiu
a folosit Calcificarea arterei coronare la pacienții cu diabet de tip 1 (studiul CACTI), realizat în
2003. Parodontita a fost auto-raportată printr-un chestionar nevalidat și nu s-a efectuat examenul
clinic dentare.

Cercetătorii au concluzionat că la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, durata bolii parodontale a

fost semnificativ legată de progresia CAC, dar acest lucru nu a fost cazul subiecților fără diabet
[30].

Ținând cont de cele menționate mai sus, suntem primul studiu care a inclus exclusiv, pacienți
sănătoși asimptomatici din cabinetul stomatologic. Scorul CAC a fost investigat la aproximativ 2
săptămâni după examinarea bucală completă, efectuată de un medic parodontolog. Datorită
naturii exploratorii a acestui studiu, o analiză adecvată a puterii nu a fost aplicabilă, iar Comitetul
de etică medicală a aprobat această dimensiune a eșantionului prezentat. În retrospectivă,
extinderea populației studiate ar fi consolidat studiul actual.

Scorul CAC este dovedit ca un biomarker puternic pentru bolile aterosclerotice

cardiovasculare. Absența CAC (CAC = 0) oferă cel mai puternic „factor de risc negativ” în
comparație cu biomarkerii cardiovasculari tradiționali, mai ales la pacienții asimptomatici [31].

Toți pacienții din populația de studiu au fost asimptomatici, iar cei mai mulți dintre ei au avut un
scor CAC zero. În schimb, prezența calcificării coronariene la o scanare CT cardiacă este un
fenomen tardiv. Disfuncția endotelială a fost recunoscută ca un indicator important al
aterosclerozei mai incipiente.

Un posibil scenariu clinic ar putea fi utilizarea indicelui de hiperemie reactivă (RHI) ca prim
screening, iar dacă aceasta indică o boală vasculară, scorurile CAC ar putea fi calculate pentru a
adăuga încă un indicator de prognostic [24].
O alta afectiune patologica dentara este parodontita apicala. În această situație, există o inflamație
cronică în jurul apexului unui dinte, cauzată de invazia bacteriană a pulpei și a canalului
radicular, cel mai adesea ca urmare a pulpitelor dentare netratate. Aceste leziuni periapicale
conțin bacterii care pot fi translocate în întregul corp și se găsesc în diferite organe și plăci
aterosclerotice [32]. Cu toate acestea, există doar câteva studii care au sugerat o legătură între
BCV și parodontita apicală cronică [33,34]. În acest studiu nu a fost luată în considerare prezența
leziunilor periapicale, dar ne-am concentrat pe cea mai frecventă patologie dentară: parodontoza.

Parodontita și BCV sunt boli inflamatorii complexe cu factori genetici și epigenetici care
interacționează cu stilul de viață și factorii de mediu precum fumatul, alimentația și stresul.
Ambele boli sunt influențate considerabil de interacțiuni similare pe mai multe niveluri între
sistemul metabolic și cel imunitar.

Se pare că profilul general al pacienților tipici cu parodontită este similar cu profilul unui pacient
cu BCV și invers.

Am inclus pacienți care au vizitat o clinică stomatologică specializată pentru parodontologie.

Trebuie avut în vedere faptul că acești pacienți nu sunt pe deplin reprezentativi pentru populația
generală. Această părtinire de selecție este o limitare a acestui studiu.

În concluzie, pe baza acestui studiu, parodontita este asociată cu un risc mai mare de morbiditate
și mortalitate cardiovasculară, dar nu este un factor de risc independent.