FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU FACIAL

Etajul mijlociu facial

Anatomie

üOasele maxilare
üOasele zigomatice
üOasele proprii nazale
üOasele lacrimale
üOasele palatine Delimitează cavităţi anatomice:
üApofizele pterigoide
orbitele, sinusurile maxilare şi
etmoidale, fosele nazale
üVomerul
üEtmoidul, sfenoidul
üCornetele nazale
Traumatismele etajului mijlociu
ZONE DE MAXIMĂ ȘI MINIMĂ REZISTENȚĂ

Vertical - Stalpi
üstalpul anterior (canin)
üstalpul lateral (maxilo-malar)
üstalpul posterior (pterigoidian)

Orizontal - Traverse
ü transversa inferioara (palatina)
ü transversa mijlocie (infraorbitara) ü Zonele de intersecţie între stâlpi şi traverse formează "noduri"
de distribuţie prin descompunerea vectorilor de forţă
ü transversa superioara (supraorbitara)
üZonele de minimă rezistenţă sunt reprezentate de pereţii osoşi
dintre stâlpi şi traverse
Clasificarea LeFort
Etajul mijlociu facial

Etiopatogenie
•accidentele rutiere
•agresiunile umane
•accidentele de muncă
•accidentele sportive
•căderi accidentale
•alte cauze
Etajul mijlociu facial

Etiopatogenie
ØDin totalul fracturilor viscerocraniului,
aproximativ 40% interesează maxilarul

ØMai frecvent:
•sexul masculin (60-80%)
•Adulți tineri- 20 şi 35 de ani
•Fracturi orizontale: Le Fort II > Le Fort I > Le Fort III
Etajul mijlociu facial

Mecanismul de producere

Ø Frecvent direct

Ø Foarte rar indirect:

Impactul vertical al mandibulei pe maxilar (lovituri sau
căderi accidentale pe menton)
Etajul mijlociu facial

Deplasarea fracturilor
Ø Frecvent - deplasări primare :
Sub acţiunea directă a forţei traumatice

Ø Foarte rar deplasări secundare:

Sub acțiunea m. maseter, m. pterigoidieni, m. vălului palatin,
care prin compunerea forţelor, vor determina o deplasare
secundară spre inferior şi posterior
Traumatismele etajului mijlociu

Anatomia patologica
I. Fracturile localizate
1. De maxilar (ocluzo-faciale)
2. Centru-faciale (NOE)
3. Latero-faciale (malar sau complex zigomatic)

II. Fracturi combinate

III. Fracturi nesistematizate
IV. Fracturi asociate
Fracturile de maxilar
FRACTURI PARTIALE

FORME ANATOMO-CLINICE
Ø Fracturile crestei alveolare
Ø Fracturile tuberozitatii maxilare
Ø Perforatiile boltii palatine

FRACTURI TOTALE
Ø Fracturi orizontale
Clasificarea Le Fort
Clasificarea Wassmund
Ø Fracturi verticale
Ø Fracturi mixte
Fractura Huet
Fractura Richet
Fracturile de maxilar
FORME ANATOMO-CLINICE
FRACTURI PARTIALE

• Fracturile crestei alveolare

• Fracturile tuberozitatii maxilare
• Perforatiile boltii palatine
 Fracturile de maxilar
FORME ANATOMO-CLINICE
FRACTURI PARTIALE

• Fracturile crestei alveolare

• Fracturile tuberozitatii maxilare
• Mecanism - traumatism sau accident al extracţiei dentare
• Fisură sau desprinsă parţial sau complet
• Cu deplasare - comunicare oro-sinusală

• Perforatiile boltii palatine

• La copii, prin căderea cu gura deschisă pe un corp ascuţit
• Comunicare cu fosa nazală: epistaxis, lichidele refluează pe nas, vocea este nazonată
Fracturile de maxilar
FORME ANATOMO-CLINICE
FRACTURI TOTALE ORIZONTALE LE FORT I

• Fractura ocluzo-facială transversală joasă

• Traiect orizontal
•Apertura piriformă, deasupra apexurilor dentare,
•Fosa canină,
•Creasta zigomatoalveolară,
•Tuberozitatea maxilară şi 1/3 inferioară a
apofizelor pterigoide

• Procesul alveolar si bolta palatină - desprinse de restul

masivului facial
Fracturile de maxilar
FORME ANATOMO-CLINICE
FRACTURI TOTALE ORIZONTALE LE FORT II

• Fractură ocluzo-facială transversală mijlocie

(disjuncţie craniomaxilară joasă,
fractură piramidală a maxilarului)
• Traiect oblige in jos si inapoi prin:
Oasele nazale
  Osul lacrimal
  Apofiza ascendentă a maxilarului
  Rebordul orbitar la nivelul găurii infraorbitale (planșeul orbitei rămâne integru)
 Peretele antero-lateral al sinusului maxilar 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide
   Peretele lateral al fosei nazale
   Vomerul, septul nazal cartilaginos
Fracturile de maxilar
FORME ANATOMO-CLINICE
FRACTURI TOTALE ORIZONTALE LE FORT III
• Fractură ocluzo-facială transversală inalta (disjuncţie
craniomaxilară inalta)

• Traiect prin:
Oasele nazale
  Osul lacrimal
  Apofiza ascendentă a maxilarului
Suprafaţa orbitală a etmoidului
Peretele inferior al orbitei (până la fisura sfenomaxilară)
Peretele extern al orbiltei prin sutura fronto-malară)
Apofiza pterigoidă în 1/3 superioară
Arcada temporo-zigomatică
Lama perpendiculară a etmoidului, vomerul
Fracturile de maxilar
FORME ANATOMO-CLINICE
FRACTURI TOTALE VERTICALE

• Fractura mediosagitală a maxilarului (disjuncţia intermaxilară)

• Traiect vertical prin procesul alveolar între incisivii centrali, în sus şi
înapoi prin sutura medio-palatină, despărţind masivul facial în 1/3
inferioară în două jumătăţi, cu deschidere anterioară sau posterioară
•Mecanism indirect- traumatism ele pe menton, cu gura închisă
•Interincisiv- plagă liniară care se întinde la nivelul bolţii palatine
•Echimoze vestibulare în zona frontală, palat dur şi văl
•Este caracteristică mobilitatea în plan orizontal: diastemă interincisivă
în ocluzie cu închiderea ei când pacientul deschide gura (maxilar „în
acordeon")
Fracturile de maxilar
FORME ANATOMO-CLINICE
FRACTURI TOTALE VERTICALE

• Fractura paramediană (parasagitală,fractura laterală de

maxilar)
•Traiect vertical prin procesul alveolar, paramedian în sus şi
înapoi către orbită, sau oblic spre planşeul nazal, sinusul maxilar
sau tuberozitatea maxilară
•Liniile de fractură- unice/ duble, desprinzând un segment de
maxilar cu mobilitate anormală
•Similară unei fracturi de proces alveolar cu fragment osos
detaşat- traiect de fractură mult extins în sus, deschizând
aproape întotdeauna sinusul maxilar.
 Fracturile de maxilar
FORME ANATOMO-CLINICE
FRACTURI TOTALE MIXTE
vFractura Huet ("În inimă de carte de joc"):
Asociază două linii verticale paramediane între incisivul lateral superior şi caninul superior, care se unesc
şi detaşează premaxila

vFractura Richet
Asociază o linie de fractură orizontală LeFort I/II (unilaterală) cu o fractură verticală mediosagitală,
delimitând un hemimaxilar

vFractura Bassereau
Asociază o linie de fractură orizontală LeFort I/II cu două linii verticale, paramediane, în dreptul
premolarilor, Ò 3 fragmente
v
Fractura Walther
O linie de fractură orizontală LeFort I/II cu trei linii verticale: una mediosagitală şi două paramediane, în
dreptul premolarilor - 4 frgmente
Fracturile de maxilar
FORME ANATOMO-CLINICE
FRACTURI COMINUTIVE
üAsociază multiple linii de fractură, care
delimitează un număr mare de fragmente osoase
üMecanism direct (accidente grave de circulaţie,
lovituri de copită de cal şi proiectile)
üFrecvent asociate cu plăgi zdrobite/ cu lipsă de
substanță
üCavităţile naturale ale feţei sunt deschise
üReliefurile osoase sunt deformate
üTablou clinic extrem de variat
Fracturile de maxilar
FORME ANATOMO-CLINICE
FRACTURI COMINUTIVE

üAsociază multiple linii de fractură, care delimitează un număr

mare de fragmente osoase
üMecanism direct (accidente grave de circulaţie, lovituri de copită
de cal şi proiectile)
üFrecvent asociate cu plăgi zdrobite/ cu lipsă de substanță
üCavităţile naturale ale feţei sunt deschise
üReliefurile osoase sunt deformate
üTablou clinic extrem de variat
Fracturile de maxilar
DIAGNOSTIC
SEMNE CLINICE COMUNE
Tulburări morfologice
•Înfundarea etajului mijlociu al feţei;
•Edem post-traumatic facial important-
maschează înfundarea;
•Hematoame, echimoze, escoriaţii şi plăgi;
•Accentuarea diametrelor transversale şi/sau
verticale ale feţei;
•Mobilitate anormală mai mult sau mai
puţin importantă
Fracturile de maxilar
DIAGNOSTIC
SEMNE CLINICE COMUNE
Tulburări morfologice
•Înfundarea etajului mijlociu al feţei;
•Edem post-traumatic facial important-
maschează înfundarea;
•Hematoame, echimoze, escoriaţii şi plăgi;
•Accentuarea diametrelor transversale şi/sau
verticale ale feţei;
•Mobilitate anormală mai mult sau mai
puţin importantă
Fracturile de maxilar
DIAGNOSTIC
SEMNE CLINICE COMUNE
Tulburări morfologice
•Înfundarea etajului mijlociu al feţei;
•Edem post-traumatic facial important-
maschează înfundarea;
•Hematoame, echimoze, escoriaţii şi plăgi;
•Accentuarea diametrelor transversale şi/sau
verticale ale feţei;
•Mobilitate anormală mai mult sau mai
puţin importantă
Fracturile de maxilar
DIAGNOSTIC
SEMNE CLINICE COMUNE

Semne clinice orale

•Echimoze şi plăgi ale fibromucoasei orale

•Întreruperea conturului osos la nivelul crestei zigomato-alveolare
•Leziuni dentare asociate.
Fracturile de maxilar
DIAGNOSTIC
SEMNE CLINICE COMUNE
Tulburări ocluzale

•În plan sagital - ocluzie inversă la nivelul grupului frontal- fals

retrognatism maxilar- deplasarea în jos şi posterior a blocului osos
fracturat;
•În plan vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte premature la
nivelul molarilor, bilateral;
•În plan transversal - ocluzie încrucişată - când există şi deplasări
laterale;
•Atipice - fracturi parţiale, mixte şi cominutive.
Fracturile de maxilar
DIAGNOSTIC
SEMNE CLINICE COMUNE
Tulburări funcţionale

üDificultăţi în masticaţie, fonaţie, deglutiţie - mai puţin importante

decât în cazul fracturilor de mandibulă

üUneori tulburări respiratorii prin - obstrucţia căilor aeriene

superioare (corpi străini, deplasarea importantă a blocului maxilar
în jos şi înapoi)
Fracturile de maxilar
DIAGNOSTIC
SEMNE CLINICE COMUNE
Manifestari clinice orbitare

üHematoame palpebrale, chemosis;

üDiscontinuitate a conturului orbitei -treaptă osoasă la nivelul
rebordului orbital inferior sau lateral (Le Fort II sau III);
üExoftalmie/ enoftalmie;
üDiplopie;
üEpifora - implicarea oaselor proprii nazale şi  a oaselor lacrimale
- obstrucţia canalului nazo-lacrimal.
Fracturile de maxilar
DIAGNOSTIC
SEMNE CLINICE COMUNE
Manifestări clinice nazale şi sinuzale

Epistaxis
- moderat (în cazul implicării septului nazal şi/sau a sinusului maxilar)

- sever (în cazul interesării celulelor etmoidale anterioare);

Discontinuitate osoasă cu mobilitate patologică a oaselor nazale (în
cazul fracturi lor Le Fort II, III sau de piramidă nazală);
Emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare
Fracturile de maxilar
DIAGNOSTIC
SEMNE CLINICE COMUNE

Manifestări neurologice

Rinolicvoree, otolicvoree - sugerează fractura anterioară a bazei craniului

Tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie) pe traiectul nervului
infraorbital sau la al nervului palatin mare.
Fracturile de maxilar
DIAGNOSTIC
INVESTIGATII RADIOLOGICE

ØRadiografii în mai multe incidenţe: faţă, profil şi semiaxială

•Echimoze şi plăgi ale fibromucoasei orale;
•Întreruperea conturului osos la nivelul crestei zigomato-alveolare;
•Leziuni dentare asociate.
Fracturile de maxilar
DIAGNOSTIC
INVESTIGATII RADIOLOGICE

ØCel mai indicat - examenul CT / CBCT

Reconstructii 3D
Fracturile de maxilar

EVOLUTIE SI COMPLICATII

ØStructură predominant spongioasă a osului

Vascularizatie bogată

- Calusul fibros 8 - 10 zile

- Calusul osos 20 - 30 zile

Fracturile de maxilar

EVOLUTIE SI COMPLICATII

Frecvenţa crescută:
ØComplicaţii tardive – Consolidarea vicioasă

Mai puţin frecvente:

ØComplicaţii secundare supurative - deschiderea sinusului
maxilar, a foselor nazale, comunicarea cu cavitatea orala
Fracturile de maxilar

COMPLICATII TARDIVE
Consolidările vicioase

Tulburările fizionomice

üRetrudarea etajului mijlociu al feţei

üAplatizarea şi lărgirea diametrului transversal al feţei
üAsimetrii faciale produse prin laterodeviaţii ale etajului mijlociu al feţei
üExoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari;
üDeviaţii de sept nazal
Fracturile de maxilar

COMPLICATII TARDIVE

Consolidările vicioase

Tulburările functionale

üTulburări ocluzale cu afectarea funcţiei masticatorii

üTulburări respiratorii prin obstrucţia căilor aeriene superioare prin retropoziţia vicioasă a blocului maxilar
üDiplopia rezultată prin consolidări vicioase ale pereţilor orbitali sau/şi prin afectarea musculaturii perioculare
üLimitarea deschiderii gurii prin consolidarea în poziţie retrudată a maxilarului şi blocarea apofizei coronoide
üPermanentizarea unor comunicări oro-nazale sau oro-sinuzale
Fracturile de maxilar

TRATAMENT - OBIECTIVE

üReducerea în poziţie anatomică

üContenţia fragmentelor până la consolidare
üReabilitarea fizionomică şi funcţională;
üRefacerea dimensiunilor verticale şi transversale ale feţei;
üRefacerea integrităţii morfologice a piramidei nazale şi a orbitelor;
üRestabilirea ocluziei habituale.
Fracturile de maxilar

TRATAMENT

ØTratament de urgenţă
ØTratament definitiv
ØTratamentul complicaţiilor tardive
Fracturile de maxilar

TRATAMENT DE URGENTA
III. Pacient cu fractură de maxilar, fără leziuni asociate cu risc vital
Fracturi orizontale de tip Le Fort I, II, III
Reducerea fracturii
    Sub anestezie locală sau/şi sedare
  Tracţiune manuală directă
  Tracţiune cu sârme de 0,2-0,4 mm pe dinţii laterali
Imobilizarea de urgență
    Bandaj mento-cefalic
  Capelină cu frondă mentonieră
  Dispozitiv "în zăbală"
În cazul fracturilor orizontale de maxilar fără deplasare, tratamentul de urgenţă coincide cu
tratament definitiv
Fracturile de maxilar

TRATAMENT DE URGENTA
III. Pacient cu fractură de maxilar, fără leziuni asociate cu risc vital
Fracturi verticale de maxilar
Reducere manuală
Imobilizarea de urgență
üLigatura hipocratică (,,În 8'')
üLigaturi de sârmă "În punte" peste bolta palatină
üAtelă monomaxilară din sârmă semirotundă de 1,2 mm sau prefabricate, fixată cu fire
circumdentare
üImobilizare intermaxilară elastică sau rigidă, folosind atele fixate cu ligaturi de sârmă
circumdentare
În cazul fracturilor verticale fără deplasare, tratamentul de urgenţă coincide cu tratament definitiv
Fracturile de maxilar

TRATAMENT DE URGENTA
III. Pacient cu fractură de maxilar, fără leziuni asociate cu risc vital
Fracturi mixte de maxilar
üAsocierea metodelor descrise anterior
üÎntâi se vor reduce şi imobiliza fracturile verticale sau oblice ® refacerea continuității arcadei
dentare superioare
üArcada maxilară va fi imobilizată la mandibulă (reper fix) prin:
•  Ligaturi dentare intermaxilare din sârmă (lvy, Le Blanc, Ernst)
•  Imobilizare intermaxilară rigidă folosind atele fixate cu ligaturi de sârmă circumdentare
•  Se urmarește restabilirea ocluziei dentare habituale
üComplexul mandibulo-maxilar e fixat la baza osoasă craniană:
•Bandaj mento-cefalic
•Capelină cu frondă mentonieră
Fracturile de maxilar

TRATAMENT DEFINITIV
Obiectiv
• în poziţie anatomică
• Contenţia fragmentelor până la consolidare
Deziderate
• Refacerea formei anatomice şi a fizionomiei etajului mijlociu al feţei;
• Reducerea complicaţiilor tardive (consolidări vicioase);

• Asigurarea unor condiţii favorabile pentru aplicarea ulterioară a unui tratament protetic, la pacienţii edentaţi.
Principii
• Tratamentul trebuie inițiat cât mai precoce
• Reperul fix pentru reducere și imobilizare - raporturile de ocluzie şi integritatea mandibulei
• Când și mandibula este fracturată, aceasta va avea prioritate de tratament, osteosinteza devenind
obligatorie la mandibulă
• Metode ortopedice, chirurgicale, sau combinate
Fracturile de maxilar

TRATAMENT DEFINITIV ORTOPEDIC

üSub anestezie locală sau/şi sedare
üIndicaţie de elecţie în fracturile de maxilar cu componentă ocluzală
üUtilizează în principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de
mandibulă
üPrin metode ortopedice descrise în cadrul tratamentului de urgenţă, care, pentru fracturile
fară/cu minimă deplasare, coincide cu cel definitiv
üAre o importanță redusă pentru fracturile cominutive ce necesită o asociere între tratamentul
ortopedic și chirurgical
üSistemul de imobilizare - menţinut aproximativ 20-30 de zile, până la formarea calusului osos
Fracturile de maxilar
DIAGNOSTIC
TRATAMENT DEFINITIV - CHIRURGICAL
SUSPENDĂRI SCHELETICE DE TIP ADAMS
üRealizate numai după ce maxilarul și complexul mandibulo- maxilar au fost reduse în
poziţie anatomică
üReprezintă un tratament combinat ortopedic-chirurgical
üFirele de sârmă trebuie ancorate între punctul scheletic ales (situat deasupra liniei de
fractură) şi atela mandibulară
üPuncte scheletice folosite ca ancoraj:
§Arcada zigomatică
§Sutura fronto·zigomatică
§Rebordul orbital inferior
§Spina nazală anterioară
Fracturile de maxilar
TRATAMENT DEFINITIV
CHIRURGICAL

OSTEOSINTEZĂ CU FIR DE SÂRMĂ SAU MINIPLĂCUŢE DE TITAN

•Reducerea fragmentelor în poziţie anatomică- control vizual direct

şi fixarea lor în această poziţie
•Contactul strâns între fragmentele osoase - scurtarea perioadei de
vindecare
•Abord intraoral/cutanat - mixt
Fracturile de maxilar
TRATAMENT DEFINITIV
CHIRURGICAL
OSTEOSINTEZĂ CU FIR DE SÂRMĂ SAU MINIPLĂCUŢE DE TITAN

üMaterialul de osteosinteză - la nivelul zonelor de rezistenţă ale maxilarului

întrerupte de linia de fractură, unde osul este mai compact:
• rebordul orbital inferior, lateral sau superior
• creasta zigomato-alveolară
• fosa canină
• marginile aperturii piriforme
• apofiza piramidală a maxilarului
Fracturile de maxilar
TRATAMENT DEFINITIV
CHIRURGICAL
Fracturile de maxilar la copii

üMult mai reduse ca frecvenţă

  Neurocraniul este mult mai dezvoltat în raport cu viscerocraniul
  Elasticitatea oaselor şi a suturilor interosoase
  Lipsa de dezvoltare a sinusului maxilar
  Periostul bine reprezentat
üDe regulă "în lemn verde", cu deplasări de mică amploare şi mobilitate osoasă limitată
ü Cele mai frecvente fracturi sunt cele parţiale ale procesului alveolar însoțite de leziuni dentare
üDispozitivul de elecţie pentru fracturile procesului alveolar la copii - gutiera maxilară din acrilat, realizată
pe model redus
üAnestezie generală
Fracturile de maxilar
TRATAMENT DEFINITIV
CHIRURGICAL
Fracturile de maxilar la pacienţii edentaţi total

üMetodele ortopedice de tratament definitiv oferă o poziţionare relativă

üLa pacienţii purtători de proteze totale, tratamentul ortopedic definitiv - reducerea manuală a fracturii,
aplicarea protezelor maxilară şi mandibulară în relaţie ocluzală corectă; și bandajul mento·cefalic sau
capelina cu frondă mentonieră
üLa pacienţii edentaţi total neprotezaţi, se vor confecţiona, după amprentare, o şină linguală şi o placă
palatinală, ambele cu valuri de ocluzie, care restabilesc dimensiunea verticală de ocluzie; și bandajul
mento·cefalic sau capelina cu frondă mentonieră
üO mai bună fixare la baza osoasă craniană se obţine folosind suspendările la distanţă de tip Adams
üOsteosinteza cu miniplăcuţe şi şuruburi rămâne metoda chirurgicală de elecţie
Fracturile de maxilar

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR TARDIVE

Tehnici de chirurgie reconstructivă sau de chirurgie ortognată

(osteotomii dirijate, grefe osoase de adiţie, alogrefe)
\
 Fracturile latero-faciale
(malar sau de complex zigomatic)
Fracturile latero-faciale
Fracturile latero-faciale
Semne clinice si simptome

Hemoragiile subconjuctivale si periorbitare

Infundarea eminentei malare

Distopia cantala laterala

Epistaxisul unilateral

Diplopia
Fracturile latero-faciale

Semne clinice si simptome

Disestezia nervului infraorbital

Trismusul

Diplopia

Enoftalmusul
Fracturile latero-faciale
Clasificarea Killey

Fracturile osului malar implicand orbita (antero-laterle)

Include si fracturile tip "blow out"

Farcturile izolate ale arcului zigomatic (postero-laterle)

Fracturile de complex zygomatic

TRATAMENT CHIRURGICAL
REDUCEREA PE CALE TEMPORALĂ

GILLIES - DAN THEODORESCU

Fracturile de complex zygomatic

TRATAMENT CHIRURGICAL

Reducerea cu ajutorul unui cârlig tip GINESTET sau STROHMEYER

Fracturile de complex zygomatic

TRATAMENT CHIRURGICAL

OSTEOSINTEZĂ CU FIR METALIC SAU MINIPLĂCUŢE DE TITAN

•Reducerea fragmentelor în poziţie anatomică- control vizual direct

şi fixarea lor în această poziţie
•Abord intraoral/cutanat - mixt
Fracturile tip “blow - out”