Wa0019.

SUPORT DE CURS
INGRIJIREA NOU
NASCUTULUI PREMATUR IN
VEDEREA REDUCERII
MORTALITATII SI
MORBIDITATII INFANTILE
PROIECT
Formarea specialistilor
implicati în furnizarea de
servicii medicale pentru
preventia nasterii
premature si pentru
ingrijirea nou nascutului
prematur in vederea
reducerii mortalitatii si
morbiditatii infantile, cod
POCU/91/4/8/108028
FORMAREA SPECIALISTILORI IMPLICATI IN FURNIZAREA SERVICIILOR MEDICALE PENTRU PREVENTIA
NASTERII PREMATURE SI PENTRU INGRIJIREA NOU-NASCUTULUI PREMATUR IN VEDEREA REDUCERII
MORTALITATII SI MORBIDITATII INFANTILE
PROIECT POCU/91/4/8/108028
CUPRINS
I. FIZIOLOGIA ȘI DEZVOLTAREA PULMONARĂ – PARTICULARITĂȚILE
PLĂMÂNULUI PREMATUR ............................................................................................10
Noțiuni introductive de anatomie a aparatului respirator ..............................................10
Noțiuni de embriologie și dezvoltarea intrauterină ......................................................... 13
Fiziologie pulmonară neonatală ....................................................................................... 17
Mecanica pulmonară ........................................................................................................18
Particularități ale nou-născutului și prematurului .......................................................... 21
Proprietățile elastice ale plămânilor ................................................................................ 21
Rezistența căilor aeriene ................................................................................................. 24
Ventilația alveolară .......................................................................................................... 25
Difuziunea........................................................................................................................ 26
Circulația pulmonară ....................................................................................................... 26
Transferul de oxigen și dioxid de carbon ........................................................................ 26
Situații anormale ............................................................................................................. 28
Bibliografie ...................................................................................................................... 30
II. OPTIMIZAREA FUNCȚIEI RESPIRATORII A NOU-NĂSCUTULUI PREMATUR LA
NAȘTERE ........................................................................................................................ 32
Noțiuni de fiziologie importante în cazul nașterii premature ........................................ 32
Resuscitarea prematurilor. Generalități ......................................................................... 34
Întârzierea clampării cordonului ombilical .................................................................... 35
Suportul respirator al prematurilor în sala de naștere ................................................... 35
Oxigenarea în sala de naștere în cazul nașterii premature ............................................. 37
Impactul resuscitării la naștere asupra prognosticului prematurilor ............................ 40
Bibliografie ...................................................................................................................... 42
III. VENTILATIA MECANICA CONVENTIONALA NEONATALA ............................... 46
Notiuni de baza de fiziologie si mecanica respiratorie ................................................... 46
CAPACITATI PULMONARE ........................................................................................... 47
Notiuni de mecanica pulmonara ..................................................................................... 47
SCHIMBURILE DE GAZE LA NIVEL PULMONAR ....................................................... 51
Insuficienta respiratorie ................................................................................................... 51
1
Hipoxemia ........................................................................................................................ 51
Presiunea medie in caile aeriene ..................................................................................... 52
Hipercapnia ..................................................................................................................... 52
Indicatiile ventilatiei mecanice invazive ......................................................................... 53
Parametrii ventilatori ...................................................................................................... 53
Presiunea inspiratorie maxima (PIP=peak inspiratory pressure ................................... 53
Presiunea end expiratorie (PEEP=positive end expiratory pressure ............................. 53
Frecventa respiratorie (RR= respiratory rate) ................................................................ 54
Timpul inspirator si timpul expirator (Inspiratory Time =TI, Expiratory time=TE) .... 54
Fractia de oxigen inspirat (FiO2) .................................................................................... 55
Fluxul (Flow) ................................................................................................................... 55
Trigger.............................................................................................................................. 55
IV. MODURI DE VENTILATIE CONVENTIONALA ..................................................... 56
Intermittent mandatory ventilation (imv) ...................................................................... 56
Synchronized intermittent mandatory ventilation (simv) ..............................................57
ASIST /CONTROL VENTILATION (AC Sau SIPPV) ..................................................... 58
Pressure Support Ventilation .......................................................................................... 58
Comparatie ventilatie presure-control cu volum control ............................................... 63
Bibliografie ...................................................................................................................... 64
V. MODURI DE VENTILAȚIE MECANICA NON-INVAZIVA A NOU-NASCUTULUI
PREMATUR: CPAP, NIPPV, HFNC ............................................................................... 65
Fiziologie .......................................................................................................................... 65
Efectele CPAP .................................................................................................................. 66
Tipuri de CPAP ................................................................................................................ 70
Alte sisteme CPAP ............................................................................................................ 71
Ventilația ne-invazivă nazală .......................................................................................... 74
Ventilația nazală cu frecvență mare .................................................................................75
Administrarea de flux mare pe canule nazale ..................................................................75
Cum alegem un sistem de suport respirator non-invaziv? .............................................. 77
Bibliografie ...................................................................................................................... 82
VI. VENTILATIA CU FRECVENTA INALTA (HFV) ...................................................... 84
HFV jet ventilation .......................................................................................................... 84
2
HFV oscillatory ventilation ............................................................................................. 84

VII. MONITORIZAREA VENTILATIEI MECANICE: .................................................... 88
Monitorizare clinica......................................................................................................... 88
Pusoximetria .................................................................................................................... 88
Monitorizarea transcutanata a gazelor sanguine ............................................................ 88
Capnometria .................................................................................................................... 89
Graficele de ventilatie ...................................................................................................... 89
Analiza gazelor sanguine ................................................................................................. 90
Transiluminare ................................................................................................................ 90
Examen imagistic: ............................................................................................................ 91
Conceptul De Recrutare Pulmonara (Open Lung Concept) Si De Optimizare A
Volumului Pulmonar ........................................................................................................ 91
Manevrele de recrutare pulmonara cu ajutorul HFOV .................................................. 92
Recrutare pulmonara cu ajutorul ventilatiei conventionale ........................................... 93
Complicatii ale ventilatiei ................................................................................................ 93
Ventilatie care protejaza plamanul (lung protective) ..................................................... 94
Bibliografie ...................................................................................................................... 95
VIII. TERAPIA CU SURFACTANT LA NOU-NĂSCUTUL PREMATUR ....................... 96
Sindromul de detresǎ respiratorie prin deficit de surfactant ......................................... 96
Surfactantul ..................................................................................................................... 98
Efectele surfactantului..................................................................................................... 99
Tipuri de surfactant ......................................................................................................... 99
Indicații și tipuri de tratament ...................................................................................... 100
Metode și doze de administrare a surfactantului .......................................................... 101
Bibliografie .................................................................................................................... 106
IX. TERAPIA CU INO LA PREMATURI ....................................................................... 108
Cazuri clinice .................................................................................................................. 110
Bibliografie ..................................................................................................................... 113
X. BOALA PULMONARĂ CRONICĂ. DISPLAZIA BRONHO-PULMONARĂ ............. 115
1. Încadrare nosologică: de la forma clasică la noua formă clinică de boală pulmonară
cronică ............................................................................................................................ 115
2. Etiologie. Factori de risc ............................................................................................. 117
3
2.1 Imaturitatea pulmonară ........................................................................................... 117

2.2. Hiperoxia ................................................................................................................. 117
2.3. Ventilația mecanică ................................................................................................. 118
2.4 Infecţiile prenatale şi nosocomiale .......................................................................... 118
2.5 Persistența canalului arterial ................................................................................... 119
2.6 Restricția de creștere intrauterină ........................................................................... 119
3. Fiziopatologie și anatomopatologie .......................................................................... 120
4. Aspecte clinice ............................................................................................................122
5. Aspecte radiologice ..................................................................................................... 123
6. Management, conduită terapeutică ...........................................................................124
Bibliografie ..................................................................................................................... 132
XI. MANAGEMENTUL CANALULUI ARTERIAL PERSISTENT LA NOU-NĂSCUT . 135
1. Canalul arterial: anatomie, fiziologie, rol ................................................................... 135
2. Canalul arterial persistent .......................................................................................... 137
3. Abordarea terapeutică a canalul arterial persistent .................................................. 141
Bibliografie ..................................................................................................................... 145
XII. NUTRITIE ENTERALA PRECOCE ....................................................................... 148
Bibliografie ..................................................................................................................... 167
XIII. ALIMENTATIA PARENTERALA LA NOU NASCUT .......................................... 168
Indicatiile nutritiei parenterale la nou nascut .............................................................. 168
Constituentii alimentatiei parenterale la nou nascut. .................................................. 168
Calea de administrare pentru nutritia parenterala ........................................................ 179
Complicatiile nutritiei parenterale ................................................................................ 180
Bibliografie .....................................................................................................................183
XIV. ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA ........................................................... 184
Epidemiologie ................................................................................................................ 184
Patogeneză ..................................................................................................................... 184
Diagnostic ....................................................................................................................... 185
Management ................................................................................................................... 187
Tratamentul chirurgical ................................................................................................ 188
Prevenţie ........................................................................................................................ 190
Prognostic ....................................................................................................................... 191
4
Bibliografie ..................................................................................................................... 191

XV. DIAGNOSTIC PRECOCE, PREVENTIA SI TRATAREA INFECTIILOR
NEONATALE – I – ......................................................................................................... 192
Diagnosticul infecțiilor neonatale .................................................................................. 192
Posibilităţi diagnostice în infecţiile neonatale ............................................................... 193
Profilaxia infecţiilor bacteriene neonatale .................................................................... 205
Prevenţia rezistenţei la antibiotice ..................................................................................... 206
Microbiota nou-născutului ................................................................................................ 207
Infecțiile din sindromul torch ....................................................................................... 207
Căile de transmitere: ..................................................................................................... 208
Toxoplasmoza congenitală ............................................................................................ 210
Rubeola congenitală ....................................................................................................... 213
Infecţia cu citomegalovirus ............................................................................................ 216
INFECŢIA CU VIRUS HERPES SIMPLEX ......................................................................218
Infecţia cu treponema pallidum ......................................................................................... 220
SIFILISUL CONGENITAL ............................................................................................. 221
Monitorizarea tratamentului......................................................................................... 228
Bibliografie .................................................................................................................... 229
XVI. DIAGNOSTIC PRECOCE, PREVENTIA SI TRATAREA INFECTIILOR
NEONATALE – II – ....................................................................................................... 231
Infecțiile virale la nou născut ......................................................................................... 231
Virusul Imunodeficientei Umane ................................................................................ 232
Manifestări clinice ......................................................................................................... 233
Diagnostic ...................................................................................................................... 233
Tratament ...................................................................................................................... 234
Managementul infecţiei cu HIV în maternitate ............................................................ 235
Virusurile hepatitice ...................................................................................................... 236
Hepatita cu virus A (VHA) ............................................................................................ 236
Hepatita cu virus B (HVB) ............................................................................................ 237
Hepatita virală C (HVC) ................................................................................................ 238
Hepatita cu virus D (VHD) ............................................................................................ 239
Hepatita cu virus E (VHE)............................................................................................. 240
5
Herpes virusuri ...............................................................................................................241

Virusul Varicelo -Zosterian (VZV) ................................................................................. 241
Infecţia cu herpes virus 6 şi 7 ........................................................................................ 243
Infecţia cu virusul Epstein Barr (VEB) ......................................................................... 244
Entero-Virusurile........................................................................................................... 244
Parvovirusul B19............................................................................................................ 246
Infecţia cu Papiloma-Virus ............................................................................................ 247
Infecţia cu virusurile gripale ......................................................................................... 250
Infecţia cu adenovirusuri .............................................................................................. 250
Rujeola ........................................................................................................................... 250
Parotidita Epidemică/Oreionul...................................................................................... 251
Infecţia cu Rotavirus ...................................................................................................... 251
Infecţiile perinatale cu germeni gram-negativi ............................................................ 252
Epidemiologie ................................................................................................................ 252
Patogeneza ..................................................................................................................... 253
Mortalitatea ................................................................................................................... 254
Agenţi etiologici .............................................................................................................. 254
Infecţii localizate cu germeni ........................................................................................ 257
Infecția cu streptococ de grup B .................................................................................... 260
Factori de risc pentru infectia neonatala cu SGB .......................................................... 261
Listerioza neonatală precoce ......................................................................................... 267
Diagnostic ....................................................................................................................... 268
Prognostic ........................................................................................................................ 269
Tratament ........................................................................................................................ 270
Listerioza în timpul saricinii ............................................................................................. 270
Listerioza neonatală precoce ............................................................................................. 270
Listerioza neonatală tardivă ............................................................................................... 271
Prevenţia şi managementul epidemiilor .............................................................................. 271
Tuberculoza ................................................................................................................... 272
Contextul matern ........................................................................................................... 272
Manifestări clinice ......................................................................................................... 273
Diagnostic ...................................................................................................................... 273
6
Investigaţii paraclinice de diagnostic ............................................................................ 274

Tratament curativ .......................................................................................................... 276
Vaccinarea BCG ............................................................................................................. 276
Bibliografie .....................................................................................................................277
XVII. TRATAMENTUL SOCULUI SEPTIC NEONATAL ........................................... 279
Terminologie.................................................................................................................. 279
Tratament ...................................................................................................................... 279
Prevenirea ...................................................................................................................... 284
Evoluție și complicații ................................................................................................... 287
Concluzii și recomandări ............................................................................................... 288
Bibliografie .................................................................................................................... 289
XVIII. PERICOLUL REZISTENȚEI LA ANTIBIOTIC ................................................. 295
Mecanismele de dobândire a rezistenței microbiene ................................................... 296
Bibliografie .................................................................................................................... 306
XIX. RETINOPATIA DE PREMATURITATE (ROP) ................................................... 308
Patogenie. ...................................................................................................................... 308
Diagnostic ....................................................................................................................... 312
Tratament. ...................................................................................................................... 312
Prognostic. ...................................................................................................................... 314
Bibliografie ..................................................................................................................... 315
XX. URMARIREA PREMATURULUI LA DOMICILIU ................................................ 316
Managementul ulterior externării .................................................................................. 319
Pprobleme respiratorii ................................................................................................... 319
Vaccinurile ...................................................................................................................... 319
Creșterea ........................................................................................................................ 320
Risc infectios .................................................................................................................. 320
Probleme senzoriale ...................................................................................................... 320
Urmărirea auzului .......................................................................................................... 321
Probleme dentare ........................................................................................................... 321
Evaluarea neurologică .................................................................................................... 321
Programe de urmărire a dezvoltării .............................................................................. 323
Bibliografie .................................................................................................................... 323
7
LISTA FIGURILOR
Figura 1 - Stadiile dezvoltării pulmonare ........................................................................... 15
Figura 2 - Principalele evenimente din stadiile dezvoltării pulmonare ............................ 16
Figura 3 - Stadiile dezvoltării pulmonare până la maturitate ........................................... 16
Figura 4 - Fluxul de aer și volumul pe durata ciclului respirator ..................................... 20
Figura 5 - Complianța pulmonară normală neonatală versus complianța pulmonară în
SDRDS ............................................................................................................................... 22
Figura 6 - Ilustrarea legii Laplace la nivelul alveolelor pulmonare .................................. 23
Figura 7 - Efectul administrării de surfactant asupra complianței pulmonare ................ 23
Figura 8 - Complianța statică, curba presiune-volum ...................................................... 24
Figura 9 - Curba de disociere a hemoglobinei la nou-născut ........................................... 27
Figura 10 - Efectul de întindere/tragere al fibrelor elestice la nivelul alveolelor și căilor
respiratorii ......................................................................................................................... 33
Figura 11 - Ventilație cu presiune pozitivă la un prematur de 28 de săptămâni .............. 37
Figura 12 - Saturația în oxigen la prematurii de 32-36 de săptămâni care nu au necesitat
intervenție medicală după naștere (fără oxigen la naștere) .............................................. 39
Figura 13 - Saturația în oxigen la prematurii mai mici de 32 de săptămâni care nu au
necesitat intervenție medicală după naștere (fără oxigen la naștere) .............................. 39
Figura 14 - Volume pulmonare .......................................................................................... 46
Figura 15 - Curba presiune-volum .................................................................................... 48
Figura 16 - Complianta pulmonara ................................................................................... 49
Figura 17 - Constanta de timp ........................................................................................... 50
Figura 18 - Minut ventilatia alveolara ............................................................................... 52
Figura 19 - Timpul inspirator si timpul expirator ............................................................. 54
Figura 20 - Ilustrarea legii Laplace la nivelul alveolelor pulmonare ................................ 66
Figura 21 - Ilustrarea legii Laplace la nivelul alveolelor pulmonare ................................ 66
Figura 22 - Efectele ale suportului respirator de tip CPAP ............................................... 67
Figura 23 - Componentele unui sistem de suport respirator de tip CPAP ....................... 69
Figura 24 - Variațiile de presiune în funcție de flux la Bubble CPAP ............................... 72
Figura 25 - Variații presionale bi-level în sistemul IFD.................................................... 73
Figura 26 - Efectul Bernoulli ............................................................................................. 73
Figura 27 - Variațiile de presiune pe HFNC în funcție de pierderile pe gură ................... 76
Figura 28 - Variațiile de presiune în funcție de debit (flux) în HFNC .............................. 76
Figura 29 - Rata de succes a CPAP în funcție de vârsta de gestație.................................. 78
Figura 30 - Recrutarea pulmonara folosind nivelul de oxigenare in timpul HFOV ........ 92
Figura 31 - Patogeneza noii forme de BPC ....................................................................... 121
Figura 32 - Apa totala din corp si compartimentele intracelular si extracellular in functie
de varsta ........................................................................................................................... 168
Figura 33 - Pierderile insensibile de apa in functie de varsta de gestatie ....................... 170
Figura 34 - Factori care influenteaza pierderile insensibile de apa la nou nascuti ......... 170
Figura 35 - Venetia Simchowitz (née Horn) MRPharmS IPres MFRPSII PG Dip MSc .. 174
8
Figura 36 - Fluids, electrolites and nutrition management in neonates (N.Ambalavanan

1998) ................................................................................................................................. 175
Figura 37 - Retinopatia de prematuritate ....................................................................... 309
Figura 38 - Componentele retinopatiei de prematuritate .............................................. 310
Figura 39 - Retinopatia de prematuritate, stadiul 4 si 5 .................................................. 313
LISTA TABELELOR
Tabel 1 - Particularităţi anatomice ale sistemului respirator la nou-născut (după Manuela
Cucerea) ............................................................................................................................... 11
Tabel 2 - Stadiile de dezvoltare a sistemului (după Manuela Cucerea) ................................ 14
Tabel 3 - Valorile țintă ale saturației pre0ductale în oxigen în primel 10 minute de viață.
............................................................................................................................................ 38
Tabel 4 - Comparația valorilor saturației în oxigen între prematuri și nou-născuții la
termen în primele 10 minute de viață ............................................................................... 38
Tabel 5 - Definiția BPC: criterii de diagnostic [6] ............................................................ 116
Tabel 6 - Stadializarea șuntului CAP pe baza măsurătorilor ecocardiografice
[6,11,12,13,14]................................................................................................................... 140
Tabel 7 - Tratamentul actual a toxoplasmozei congenitale fAAP, 2017 ........................ 214
Tabel 8 - Forme clinice de listerioză ............................................................................... 268
9
I. FIZIOLOGIA ȘI DEZVOLTAREA PULMONARĂ –

PARTICULARITĂȚILE PLĂMÂNULUI PREMATUR
Introducere
Funcția aparatului respirator este asigurarea respirației, respectiv a schimbului de gaze – oxigen-
dioxid de carbon, funcție care începe imediat după naștere. Componentele sistemului respirator –
căi respiratorii superioare și inferioare, plămâni, cutie toracică cu musculatura aferentă, diafragm
– sunt prezente la naștere însă maturarea structurală și funcțională a acestora continuă și după
naștere ceea ce particularizează aparatul respirator neonatal comparativ cu alte vârste.
Noțiuni introductive de anatomie a aparatului

respirator
La nou-născut respirația este de tip nazal, limba, cu dimensiuni relativ mari față de cavitatea
bucală și bula lui Bichat îngreunând respirația pe durata suptului.
Căile respiratorii superioare – nasul și cavitățile nazale, cavitatea bucală, sinusurile paranazale,
nazo-faringele, hipofaringele și laringele – au rolul de a direcționa aerul spre plămâni asigurând
în același timp încălzirea, umidifierea (datorită patului vascular bogat) și filtrarea acestuia
(funcția firelor de păr, a stratului de mucus și a structurilor ciliare de pe suprafața căilro
respiratorii).
Căile respiratorii inferioare se extind de la trahee la alveolele pulmonare. Traheea nou-
născutului este scurtă (la termen are 4 cm), mai puțin rigidă și mai mobilă față de adult,
bifurcându-se la nivelul vertebrei toracice 3, bronhia principală dreaptă ceva mai sus de cea
stângă. Bronhiile principale se divid în bronhii lobare, apoi în bronhii segmentare, conducte
respiratorii, bronhiole terminale, bronhiole respiratorii, ducte alveolare și, în final, alveole.
Unitatea respiratorie pulmonară este formată din trei ordine de bronhiole respiratorii, o generație
(punct de diviziunea căilor respiratorii) de conducte alveolare și sacii alveolari terminali.
Arborele respirator uman prezintă în medie 23 de generații de căi respiratorii și 16 generații de
bronhiole terminale. Diviziunile distale – bronhiolele respiratorii, conductele alveolare și
alveolele pulmonare – sunt cele specializate în schimbul de gaze.
Căile respiratorii neonatale au diametru mult mai mic comparativ cu cele ale adultului de aceea
rezistența la fluxul aerian este mai mare (de 15 ori), mai ales la nivelul căilor respiratorii mici.
Laringele, traheea și bronhiile nou-născutului au conținut mai mic de cartilagiu ceea ce le crește
complianța. Cartilajul este prezent până la nivelul bronhiolelor, în restul căilor respiratorii mici
predominând țesutul elastic ceea ce crește riscul de colaps expirator.
Tractul respirator prezintă epiteliu respirator pseudostratificat format din celule epiteliale ciliate
columnare, celule calciforme (goblet) și celule bazale (stem) dar epiteliul respirator variază de la
o regiune la alta, adaptat funcțiilor fiecărei regiuni. Celulele ciliate au rolul de a deplasa mucusul
și particulele de praf din aerul inspirat spre laringe pentru a fi eliminate sau înghiţite iar celulele
caliciforme produc mucus cu rol protector şi de filtrare a particulelor din aer.
10
Plămânul drept este mai mare decât cel stâng și are 3 lobi – superior, mijlociu și inferior – spre
deosebire de cel stâng care are doar doi lobi – superior și inferior -. Lobii pulmonari sunt
subdivizați în segmente pulmonare, 10 în dreapta și 8 în stânga. Plămânul neonatal este mai rigid
și mai puțin compliant față de cel al adultului.
Nou-născutul prezintă doar circa 10% din numărul de alveolele pulmonare de la vârsta adultă.
Alveolele pulmonare sunt separate de septurile interalveolare care cuprind capilarele alveolare.
La nivelul alveolelor pulmonare există 3 tipuri de celule alveolare: 1) pneumocitele de tip I (cu
rol structural), 2) pneumocitele de tip II (care secretă surfactant) și 3) macrofage alveolare. La
nou-născut, chiar și la termen, procesul de formare a alveolelor pulmonare este în curs de
desfășurare, pereții alveolari sunt mai groși, la fel și cei ai capilarelor alveolare ceea ce
îngreunează difuziunea gazelor. Distanța alveolo-capilară este și mai mare în cazul copiilor
născuți prematur. Suprafața de schimb gazos crește de la 2,8 m2 la nou-născutul la termen la 32
m2 la vârsta de 8 ani şi atinge 75 m2 la adult.
Toracele neonatal este cilindric, format din coaste cartilaginoase, orizontalizate iar mușchii
intercostali sunt slab dezvoltați la naștere ceea ce face ca toracele să fie foarte compliant, ușor
deformabil și participă foarte puțin la creșterea volumelor respiratorii. Ca atare, mecanismele
compensatorii ale nou-născutului în cazul problemelor respiratorii sunt creșterea frecvenței
respiratorii și a efortului respirator. Ca urmare, în inspir apar retracțiile (tirajul) intercostal,
subcostal, suprasternal și supraclavicular și, în suferințele respiratorii severe, respirația
paradoxală – balansul toraco-abdominal.
Diafragmul, cel mai important mușchi respirator este inserat orizontal la nou-născut (unde este
oblic) ceea ce face ca în cazul contracției diafragmului dincolo de punctul în care cupola
diafragmatică este aplatizată să determine o mișcare spre interior a coastelor. De asemenea,
diafragmul nou-născutului are mai puține fibre musculare de tip I, rezistente la fatigabilitate, ceea
ce duce la oboseală mai rapidă a mușchiului diafragmatic neonatal.
Mușchii intercostali neonatali sunt imaturi, fibre musculare fără rexistență la fatigabilitate și au
rol de stabilizare a peterelui toracic, fiind ineficienți în suplimentarea respirației. Particularitățile
morfo-funcționale ale diafragmului și mușchilor respiratori predispun nou-născutul la oboaselă
musculară și cresc riscul de insuficiență respiratorie.
Tabel 1 - Particularităţi anatomice ale sistemului respirator la nou-născut (după Manuela Cucerea)
Nou-născut Adult Implicaţii clinice

Modificarea
poziţiei capului la
nou-născutul
intubat →
Extremitatea cap mare, occiput
1/8 din talie deplasarea SET:
cefalică proeminent, gât scurt
- flexia capului →
ridicarea SET
- extensia capului
→ coborârea SET
Nasul aplatizat după naştere, narine largi, dificultăţi
11
poate prezenta permeabilitate respiratorii

traumatisme, narine bună
înguste, permeabilitate
diminuată
mică, bula grăsoasă a lui mare, fără bula
Cavitatea bucală Bichat bine reprezentată grăsoasă a lui
Bichat - vizualizarea
mare, comparativ cu proporţională cu dificilă a laringelui
Limba
cavitatea bucală cavitatea bucală → în timpul IOT
- lungă, rigidă → utilizarea
- fermă, mai plată
- instabilă, cade uşor laringoscopului cu
Epiglota - mişcare directă
peste glotă lamă dreaptă
în sus și în jos
- se angulează posterior - pentru IOT
- situat mai anterior optimă → fixarea
- ascensionat la nivelul capului în uşoară
- situat la nivelul
C3 la prematuri extensie (poziţia de
C4-5
- situat la nivelul C3-4 la adulmecare)
- formă de coloană
Laringele termen - SET trece cu
- punctul cel mai
- formă de pâlnie uşurinţă prin glotă,
ingust: la nivelul
- punctul cel mai ingust: dar poate întâlni un
corzilor vocale
la nivelul inelului cricoid obstacol la nivelul
(C3-4) inelului cricoid
dispoziţie angulară
Corzi vocale aproape paralele
(forma literei V întoarse)
- mai puţin rigidă şi mai
mobilă
- rigidă, fermă
- scurtă (4 cm la termen) - dificultăţi de
- lungă
- îngustă (4 mm la poziţionare a SET
- largă
Traheea termen) - comprimarea
- unghiul de
- formă de pâlnie căilor respiratorii
bifurcare la nivelul
- unghiul de bifurcare (colabare)
T4
mai larg, situat la nivelul
T3
ţesut cartilaginos redus, rigide,
Bronhii principale colabare
sunt compliante necompliante
- număr mai redus
- dimensiuni mai mici
- pereţii alveolari şi
Alveolele difuzia este mai
capilari sunt mai groşi normale
pulmonare dificilă
- ţesut de susţinere mai
abundent
- distanţa alveole-
12
capilare mai mare mai

ales la prematur
- torace cilindric, coaste
orizontalizate,
cartilaginoase, flexibile
unghi de emergeţă - instabilitatea
- unghi de emergenţă al
Peretele toracic al coastelor din cutiei toracice
coastelor din CV –
CV - 45° - complianţa
aproape 90°
crescută a cutiei
- mușchii intercostali
toracice
hipotoni
- respiraţii
- inserţie orizontală
ineficiente
- cupola mai puțin
- inserţie oblică - respiraţie de tip
pronunțată
Diafragmul - cupola abdominal
- coastele inferioare se
pronunțată
deplasează înăuntru în
loc să ascensioneze
Noțiuni de embriologie și dezvoltarea intrauterină

Dezvoltarea aparatului respirator începe în primele 3 săptămâni de viață embrionară.
Plămânul își are originea embrionară în endodermul ventral al intestinului primitiv. Țesutul de
susținere are origine mezodermică. Etapele dezvoltării pulmonară sunt influențate de factori
fizici, de mediu, hormonali și genetici şi de interacţiunea dintre celulele care provin din două
straturi germinale - endoderm şi mezoderm. Din momentul formării, în viața intrauterină,
plămânul continuă să crească până la vârsta de adult când:
- suprafața de schimb gazos pulmonar atinge 70-100 m2
- bariera aer/sânge are grosime de 0,2µ.
Dezvoltarea pulmonară continuă de la apariția mugurelui pulmonar până în copilăria timpurie.
Practic, dezvoltarea pulmonară se desfășoară în 2 stadii: pre- și postnatal, cu mențiunea că la
naștere plămânul nu este încă matur. Nici în prezent nu se poate spune cu exactitate în ce moment
plămânul ajunge la maturitate.
Dezvoltarea prenatală a plămânului are loc în decursul a 5 perioade delimitate în baza
caracteristicilor anatomice și histologice (Figura nr. 1, 2 și 3):
- perioada embrionară – săptămânile fetale 3-7, zilele 26-52 – este caracterizată de apariția
structurilor saculare care vor forma apoi bronhiile primare, secundare, segmentale și
subsegmentale; în paralel se dezvoltă și arterele pulmonare aferente (derivate din arcul 6 aortic);
în săptămâna a 5-a sunt formați și toți lobii pulmonari; anomaliile de dezvoltare din această
perioadă pot da naștere unor malformații precum agenezia pulmonară, atrezia/stenoza laringeală
sau traheală, traheo/bronho-malacia, fistula eso-traheală, ectopia lobară, chisturile lobare
congenitale, malformații bronșice, ectopii de lobi pulmonari;
13
- perioada pseudoglandulară – săptămânile fetale 6 (ziua 52)-17 – este caracterizată de apariția

bronhiolelor terminale printr-o diviziune rapidă; vasele sangvine continuă să se dezvolte în
paralel cu căile aeriene, ramificațiile fiind similare cu cele ale adultului la finele acestei perioade;
în paralel se dezvoltă și inervația structurilor pulmonare; în fazele inițiale au loc și apariția
diafragmului și separarea cavității pleuro-pulmonare în cavitate pleurală și cavitate peritoneală;
de asemenea, la nivelul celular are loc diferențierea celulelor epiteliale pentru formarea
structurilor cartilaginoase, a glandelor submucoase, a celulelor musculare netede și a epiteliului
respirator (celule columnare ciliate și calciforme); anomalii ale dezvoltării care apar în această
perioadă pot determina malformații precum hipoplazia și sechestrarea pulmonară, malformația
adenomatoidă chistică pulmonară, emfizemul lobar congenital, chisturi pulmonare,
limfangiectazia pulmonară congenitală, hernia diaframatică;
- perioada canaliculară – săptămânile fetale 17-26 – este caracterizată de apariția capilarelor
pulmonare și continuarea ramificării și dezvoltării căilor aeriene distale (alveole și saci alveolari
rudimentari), subțierea progresivă a mezenchimului pulmonar și apariția membranei alveolo-
capilare, diferențierea celulelor epiteliale de tip I cuboide în celule de tip II scuamoase (pas
important în secreția de surfactant care este inițiată în această perioadă), formarea barierei
alveolo-capilare; prezența unor mase intratoracice sau modificări de forțe fizice de la acest nivel
(determinate de lichidul pulmonar sau de respirația fetală) pot da naștere hipoplaziei pulmonare;
perioada saculară - săptămânile fetale 24-38 – este caracterizată de dilatarea marcată a căilor
aeriene terminale și formarea de saci alveolari, creșterea considerabilă a parenchimului și
volumului pulmonar și a suprafeței de schimb gazos, subțierea în continuare a membranei
alveolo-capilare, modificarea rețelei de microcapilare, inițierea formării alveolelor pulmonare;
- perioada alveolară – 36 săptămâni fetale – 3 ani după naștere – este caracterizată de formarea de
septuri secundare, continuarea dezvoltării rețelei capilare, continuarea proliferării și dezvoltării
alveolelor pulmonare; membrana alveolo-capilară se subțiază și mai mult, crește accelerat
suprafața de schimb gazos, favorizând schimbul rapid de gaze; formarea alveolelor pulmonare
începe din perioada anterioară și continuă până la atingerea unui număr final de alveole de 200-
300 milioane (până la 8 ani).
Tabel 2 - Stadiile de dezvoltare a sistemului (după Manuela Cucerea)

Vârstă
Tulburări de
Stadii de dezvoltare gestaţională Evenimente majore
dezvoltare/implicaţii clinice
(săptămâni)
- formarea căilor
- agenezie traheală/pulmonară
aeriene proximale
- fistulă traheo-esofagiană
(laringe, trahee, bronhii
Embrionar 3-7 - traheobronhomalacie
principale)
- ectopie lobară
- formarea lobilor
- chisturi lobare congenitale
pulmonari
- formarea căilor - hipoplazie/sechestrare
Pseudoglandular 8-16 aeriene inferioare pulmonară
- diferențierea - malformație adenomatoidă
14
structurilor: glande chistică

mucoase, cartilaj, - emfizem lobar congenital
muşchi neted - hernie diafragmatică
- închiderea
diafragmului
- debutul formării- funcţie pulmonară ineficientă
unităţilor respiratorii
până la 22 săptămâni
terminale - sindrom de detresă
- diferențierearespiratorie prin deficit de
Canalicular 17-24
epiteliului cuboid în surfactant între 22-24
pneumocite de tip I şi II săptămâni
- debutează sinteza - unele supravieţuiri la vârste
surfactantului gestaţionale extreme
- sindrom de detresă
respiratorie prin deficit de
- creşterea suprafaţei de surfactant
schimb gazos - supravieţuire crescută prin
Sac terminal 24-37
- maturarea sistemului îngrijiri intensive sub 32
surfactant săptămâni
- leziuni pulmonare
postventilaţie mecanică
- dezvoltarea şi septarea
Alveolar 37- 3 ani Funcţie respiratorie normală
alveolelor pulmonare
Figura 1 - Stadiile dezvoltării pulmonare
15
Figura 2 - Principalele evenimente din stadiile dezvoltării pulmonare
Figura 3 - Stadiile dezvoltării pulmonare până la maturitate
16
Fiziologie pulmonară neonatală

Funcția pulmonară – respirația – presupune, în esență, asigurarea organismului cu oxigen și
înlăturarea dioxidului de carbon produs în metabolismul celular. Aceasta presupune funcționarea
simultană a aparatului respirator și a celui cardio-circulator și se desfășoară în trei etape
principale:
1. ventilația pulmonară (introducerea ritmică de gaze proaspete în alveole)
2. difuzia oxigenului și dioxidului de carbon la nivelul membranei alveolo-capilare
3. perfuzia capilară care transportă oxigenul și dioxidul de carbon la și de la țesuturi.
Transferul de oxigen din aerul atmosferic se realizează datorită diferențelor de presiune și
concentrație. Aerul atmosferic este format din oxigen 21%, dioxid de azot 78% și dioxid de
carbon, argon și heliu 1% și are presiune totală de 760 mmHg.
Adaptarea respiratorie și cardio-vasculară la naștere este un proces lent. Unul din pașii importanți
este eliminarea lichidului pulmonar fetal. Acesta este secretat din săptămânile 6-8 de gestație și
are rol crucial în dezvoltarea plămânului. Trecerea de la respirația lichidiană fetală la cea aeriană
este pregătită de modificările hormonale care survin spre finalul sarcinii și în timpul travaliului,
eliminarea lichidului pulmonar începând chiar dinainte de naștere și continuând postnatal sub
influența secreției de adrenalină care inhibă secreția de lichid pulmonar și stimulează resorbția
acestuia în interstițiul pulmonar (prin acțiune asupra canalelor de sodiu împreună cu
glucocorticoizii și oxigenul). La eliminarea lichidului alveolar fetal participă și mișcările fetale,
începând cu câteva zile înainte de naștere. În timpul travaliului, forțele mecanice, comprimarea și
întinderea toracelui în timpul trecerii prin canalul pelvi-genital au, de asemenea, rol în eliminarea
lichidului pulmonar. În anumite situații poate avea loc o resorbție redusă a lichiului pulmonar:
operația cezariană electivă în absența travaliului, asfixie la naștere, clamparea întârziată a
cordonului ombilical.
Controlul respirației
În viața intrauterină fătul prezintă mișcări respiratorii intermitente de la vârsta de 12 săptămâni.
Respirația fetală este una predominant diafragmatică, periodică, alternând cu perioade de apnee.
Respirațiile fetale devin ritmice și mai ample pe măsura dezvoltării și maturării centrilor
respiratori, ajungând la un ritm de 30-70 respirații/minut iar spre finalul sarcinii prezintă chiar un
ritm circadian (mai reduse dimineața devreme, mai intense după amiaza).
Ritmul respirației este determinat de alternarea impulsurilor neuronilor inspiratori și expiratori
din regiunea bulbului și punții, controlul respirației dezvoltându-se progresiv în sarcină dar și
după naștere până la vârsta de 1 an. Grupurile neuronale de la nivelul centrului respirator au
funcții de inspir/expir variabil conturate, rolul centrului fiind rezultatul interacțiunii acestor
grupuri neurolonale care determină alternarea inspirului cu expirul. Ritmul respirator normal dar
și alte tipuri de respirație precum suspinul și gasp-ul sunt controlate de aceleași grupuri
neuronale. Controlul automat ale respirației se află la nivelul trunchiului cerebral și al punții lui
Varolio.
17
Respirația de tip gasp este caracterizată de un inspir intempestiv, sacadat, asociat cu mișcări
spasmodice ale mandibulei, urmate de pauze respiratorii lungi care pot preceda oprirea
respirației. Acest tip de respirație este considerat a fi un mecanism important pentru supraviețuire,
o tendință de re-inițiere a ritmului normal al respirației.
Reglarea umorală a respirației este determinată de efectul concentrației de oxigen și dioxid de
carbon în sânge și al pH-ului sagvin asupra centrilor respiratori, efect exercitat prin intermediul
chemorecpetorilor centrali și periferice. Chemoreceptorii sunt sensibili la hipoxie și hipercapnie
și, în aceste condiții, stimulează centrii respiratori determinând creșterea frecvenței și
amplitudinii respirației. Se presupune că chemoreceptorii centrali sunt localizați la nivelul la care
nervii cranieni IX și X ise din creier iar cei periferici sunt corpusculul carotidian și cel aortic. La
nou-născut, corpusculul carotidian, implicat mai ales în răspunsul hipoxic, este imatur la naștere,
sensibilitatea acestuia la hipoxie crescând în zilele/săptămânile de după naștere. Sensibilitatea la
hipoxie a chemorecpetorilor este redusă înainte de naștere și se modifică după naștere când
hipoxia va determina stimularea respirației. Hiperoxemia și hipocapnia asociate resuscitării
neonatale cu oxigen 100% (comparativ cu aer atmosferic) poate astfel explica întârzierea apariției
primei respirații.
Prima respirație
Prima respirație a nou-născutului este rezultatul acțiunii unui complex de factori: a) comprimarea
și decomprimarea toracelui neonatal la trecerea prin canalul pelvi-genital matern, b) întreruperea
circulației feto-placentare cu întreruperea furnizării de oxigen și acumulare de dioxid de carbon
(determinând stimularea chemoreceptorilor și a centrilor respiratori), c) stimularea senzorială
(aerul rece și curenții de aer, lumina, zgomotul, atingerea, durerea) care excitî reflex centrii
respiratori. Primele respirații sunt scurte și sacadate fiind urmate de respirații cu inspir redus și
expir prelungit.
Mecanica pulmonară
Ventilația pulmonară – totalitatea proceselor mecanice care asigură schimbul de gaze dintre aerul
atmosferic și plămâni – se obține în timpul expansiunii pulmonare (inspir), concomitent având
loc creșterea capacității intratoracice. Respirația are loc în două faze – inspir și expir – care se
succed ritmic. Ventilația (respirația spontană) depinde de proprietățile elastice ale parenchimului
pulmonar și de caracteristicile cutiei toracice și aerului inspirat. Plămânul își modifică volumul și
forma în funcție de schimbările de volum și formă ale cutiei toracice. În repaus există un
echilibru, tendința cutiei toracice de a se expansiona este contracarată de tendința plămânului de a
colaba.
Inspirul este inițiat de centrul respirator ca urmare a stimulilor sosiți de la chemoreceptori și
reprezintă partea activă a respirației. Impulsurile sosite de la centrii respiratori determină
contracția mușchilor respiratori și expansiunea cutiei toracice, creșterea consecutivă a volumului
toracic și expansiunea plămânilor, creșterea presiunii intrapleurale și intraalveolare urmate de
scăderea presiunii intrapleurale și alveolare (cu 3-5 mmHg sub presiunea atmosferică).
Gradientul presional între nas și gură și respectiv alveolele pulmonare determină intrarea aerului
în căile respiratorii până în momentul egalizării presiunilor. Datorită particularităților cutiei
18
toracice și musculare neonatale inspirul determină apariția retracțiilor intercostale și subcostale în

inspir.
Reculul elastic pulmonar, relaxarea mușchilor respiratori determină, în expir, scăderea volumului
toracelui, comprimarea plămânului și creșterea presiunii intrapleurale și alveolare astfel încât
reapare un gradient presional – presiunea alveolară fiind cu 3-5 mmHg mai mare decât cea
atmosferică. Ca urmare, expirul este un proces pasiv care tinde să egalizeze din nou presiunile
prin direcționarea fluxului de gaz dinspre alveole spre exterior. Expirul încetează în momentul
dispariției gradientului presional (Figura nr. 4). Faza de expir este direct proporțională cu
intensitatea expansiunii pe durata inspirului. În caz de tuse, strănut și în unele situații patologice
pot interveni și mușchii expiratori, mai ales cei abdominali.
Volumul tidal (VT) este volumul de aer vehiculat în cursul unei respirații normale, de repaus, fără
efort. Cea mai mare parte a VT este asigurată, în respirația normală, de contracția diafragmului.
Volumul tidal este de 6-8 (10) ml/kgc la nou-născutul la termen și de 4-6 ml/kgc la prematuri.
În repaus plămânii și cutia toracică se află într-o stare de echilibru ca rezultat al forțelor de sens
opus: tendința elastică de colabare a parenchimului pulmonar și tracțiunea externă a cutiei
toracice. Capacitatea reziduală funcțională (CRF) (volumul de repaus) este volumul pulmonar
existent în situația de echilibru al acestor două forțe, respectiv volumul de gaz care rămâne în
plămâni după un expir normal. La nou-născut CRF este de 20-30 ml/kgc. Adesea, în timpul
primelor respirații de după naștere fluxul expirator este întrerupt ceea ce duce la creșterea
presiunii intratoracice și în căile aeriene (auto-recrutare). Închiderea parțială a glotei în expir,
stimularea mușchilor inspiratori în timpul expirului și blocarea reculului pasiv al diafragmului pot
produce aceste întreruperi ale fluxului expirator care au rolul de a crește volumul de gaz
intrapulmonar la finalul expirului și de obținere a CRF, indiferent de vârsta de gestație și de
modul nașterii (în primele 2-3 ore de viață la copiii născuți la termen pe cale vaginală și în 5-6
ore la cei extrași prin operație cezariană). Prematurii au CRF relativ redusă chiar și în prezența
unei cantități de surfactant datorită unor micro-atelectazii difuze datorate imaturității structurilor
pulmonare, tendinței de colabare și închidere precoce a căilor respiratorii (ceea ce predispune la
apariția sindroamelor de pierdere de aer). CRF crește în obstrucțiile căilor severe, când aerul nu
poate fi eliminat din plămâni. Creșterea CRF se asociază cu hiperinflație pulmonară. Scăderea
CRF apare în afecțiunile pulmonare restrictive, afecțiunile asociind distensie absominală marcată,
paralizia diafragmului și în decubit dorsal.
19
Figura 4 - Fluxul de aer și volumul pe durata ciclului respirator
Frecvența respiratorie normală a nou-născutului este de 30-40 respirații/minut.

Volumul rezidual este volumul care rămâne în plămâni după o respirație forțată, la nou-născut
fiind de 2 ml/kgc.
Capacitatea vitală este volumul maxim de aer care poate fi inspirat după un expir complet, la
nou-născut fiind de 40 ml/kgc.
Capacitatea totală este suma capacității vitale și a volumului rezidual.
Minut-ventilația este cantitatea de aer proaspăt ventilat în căile respiratorii într-un minut și se
calculează înmulțind volumul tidal cu frecvența respiratorie, la nou-născut având valori de 210-
230 ml/kgc/minut.
Spațiul mort anatomic este volumul de gaz aflat în căile respiratorii preacinare, unde nu au loc
schimburi de gaze. Spațiul mort are un volum relativ constant, fiind de 2-2,5 ml la nou-născut
(aproximativ o treime din volumul tidal). Alveolele ventilate dar neperfuzate reprezintă spațiul
mort alveolar iar spațiul mort fiziologic este dat de suma spațiului mort anatomic și alveolar, și
reprezintă aproximativ 30-50% din volumul tidal.
20
Volumul (capacitatea) de închidere reprezintă volumul pulmonar la care căile respiratorii

terminale încep să colabeze. La nou-născutul bolnav acest volum poate fi uneori mai mare decât
CRF ceea ce înseamnă că alveolele nu pot fi păstrate deschise în inspir și în expir, cu hipoxemie
și hipercarbie secundare.
Volumul alveolar este reprezentat de spațiul în care au loc schimburile de gaze (bronșiole, canale
alevolare și alveole), la nou-născut fiind de 4 ml. Volumul alveolar se calculează scăzând spațiul
mort din volumul tidal.
Ventilația alveolară este produsul dintre volumul alveolar și frecvența respiratorie, fiind de circa
140 ml/kgc la nou-născut.
Particularități ale nou-născutului și prematurului
- stabilitatea cutiei toracice este facilitată de poziția relativ orizontală a coastelor ceea ce face ca
contracția mușchilor intercostali simultan cu cea a diafragmului conferă mai degrabă o rigiditate
decât expansiune
- contracția diafragmatică este mai puțin eficientă decât la adult; la prematuri structura
diafragmului este diferită, conținând o proporție mai mare de fibre care se contractă rapid și
obosesc repede (comparativ cu cele cu contracție mai lentă și rezistență la oboseală)
- osificarea redusă a coastelor și sternului prematurilor și funcționalitatea imatură a mușchilor
intercostali cresc tendința de colabare a cutiei toracice în inspir; acesta duce la efort crescut al
diafragmului (excursiile diaframatice cresc pentru a contrabalansa mișcările paradoxale ale cutiei
toracice) și epuizarea funcției respiratorii la prematurii cu sindrom de detresă respiratorie prin
deficit de surfactant (SDRDS).
Proprietățile elastice ale plămânilor
Complianța (C) este o valoare care exprimă elasticitatea (distensibilitatea) plămânului, cutiei
toracice sau a întregului sistem respirator și este definită de corelația dintre presiunea aplicată
alveolelor (P) pentru asigurarea variațiilor de volum (V), calculându-se astfel: C = V/P (volumul
de gaz schimbat pe unitatea de presiune) . De obicei complianța este reprezentată grafic sub
forma unei curbe presiune volum în care cu cât complianța este mai mare cu atât mai mare este
cantitatea de gaz pulmonar pe unitatea de presiune și curba este mai abruptă (Figura nr. 5). O
complianță pulmonară redusă necesită presiuni mai mari pentru a produce modificări de volum.
În general complianța este proporțională cu vârsta de gestație. La termen complianța totală a
sistemului respirator este de 3-6 ml/cmH2O. Complianța crescută a peretelui toracic al
prematurului crește riscul de colabare alveolară la finalul expirului și de atelectazie secundară.
21
Figura 5 - Complianța pulmonară normală neonatală versus complianța pulmonară în SDRDS
Elasticitatea pulmonară este determinată de prezența fibrelor elastice din parenchimul pulmonar
și de forțele de tensiune superficială de la nivelul alveolelor. Surfactantul este o substanță tensio-
activă care reduce forțele de tensiune superficiale și permite astfel stabilizarea dimensiunilor
alveolelor pulmonare. Conform legii Laplace, presiunea necesară menținerii expansiunii
alveolare (P) = 2 X tensiunea superficială/raza alveolei (Figura nr. 6) . Ca atare, presiunea de
expansiune alveolară crește proporțional cu raza alveolei ceea ce înseamnă că alveolele mai mici
se vor goli în cele mai mari. Surfactantul, diminuând tensiunea superficială, este mai eficient
când alveolele au dimensiuni mai mici (ca urmare a unei concentrații mai mari de surfactant) ceea
ce face ca presiunea intra-alveolară să fie uniform menținută la nivelul parenchimului pulmonar
și alveolele sunt menținute la dimensiuni stabile (Figura nr. 7).
Presiunea de deschidere este presiunea la care alveolele pulmonare încep să se deschidă. Cu cât
raza alveolelor este mai mică cu atât este mai mare presiunea necesară pentru a le menține
deschise. Orice situație în care este afectată sinteza și producția de surfactant – imaturitate,
asifixie, acidoză, hipoperfuzie pulmonară – determină reducerea complianței pulmonare.
22
Figura 6 - Ilustrarea legii Laplace la nivelul alveolelor pulmonare
Figura 7 - Efectul administrării de surfactant asupra complianței pulmonare
Efectele administrării de surfactant (Figura nr. 7):

- presiunea de deschidere crește
- expansiunea pulmonară este mai mare la aceiași presiune maximă
- scade tendința de colaps în expir
- scade efortul respirator (plămânul este mai ușor de destins)
- crește CRF (secundar scăderii tendinței la colaps)
- efect anti-edematos - secundar scăderii tensiunii superficiale alveolare este atrasă apa din
capilare în alveole
- stabilizarea dimensiunilor alveolelor.
În plus, alveolele stabilizate au tendința de a se susține reciproc: dacă o alveolă are tendință la
colaps, forța exercitată pe pereții alveolelor vecine crește și aceasta permite evitarea colapsului
alveolar.
Complinața statică reflectă proprietățile elastice ale plămânului, se măsoară în condițiile unui
flux absent de gaze, evaluând presiunea transpulmonară (presiunea alveolară minus cea pleurală)
înainte și după inflarea plămânului cu un volum cunoscut de gaz. Evaluările cu volume diferite
permit obținerea curbelor presiune-volum corespunzătoare. (Figura nr. 8).
23
În schimb, complianța dinamică se măsoară un prezența unui flux de gaze în căile respiratorii, se
ameliorează când afecțiunea pulmonară se ameliorează și scade în cazul agravării acesteia. Aria
aplatizată A a curbei corespunde afecțiunilor caracterizate de atelectazie (pneumonie, detresa
respiratorie prin deficit de surfactant) când, la volume pulmonare scăzute, complianţa este
scăzută și se produc mici schimbări de volum la mari variaţii de presiune (hipoinflaţie
pulmonară) fiind nevoie de presiuni mari pentru deschiderea căilor aeriene terminale şi a
alveolelor atelectatice. Aria B a curbei (verticală) corespunde respiraţiei normale, cu eficienţa
mecanică maximă, când complianţa este crescută și la schimbări mici de presiune au loc
schimbări mari de volum. Aria C a curbei corespunde afecțiunilor pulmonare catacterizate de
supradistensie (aspiraţie de meconiu cu retenţie de aer, de exemplu) sau în cazul utilizării de
presiuni mari de distensie în ventilaţia mecanică. În aceste situații apar mici schimbări de volum
la mari variaţii presionale iar creşterea în continuare a presiunii de ventilaţie poate determina
barotraumă.
Figura 8 - Complianța statică, curba presiune-volum
Rezistența căilor aeriene
Rezistența căilor aeriene reprezintă o forță care trebuie învinsă pentru a se putea realiza ventilația.
Forțele generate de presiunea creată de elasticitatea cutiei toracice și a plămânilor tind să
determine revenirea acestora la poziția inițială, dinainte de inspir. Termenul de rezistență a căilor
aeriene este folosit pentru a defini raportul dintre diferența de presiune dintre alveole și gură și
fluxul care apare secundar:
R (cmH2O/L/sec) = ΔP(cmH2O) / V (L/sec). Aproximativ 40% din rezistența sistemului
respirator provine de la nivelul nasului, oro-faringelui și faringelui. La nivelul traheei și arborelui
bronșic, structurile cele mai rezistente la fluxul de aer sunt bronhiile de talie medie și căile
aeriene cele mai mici. Factorii care determină rezistența (R) dintr-un tub sunt lungimea (l) și raza
tubului (r) și tipul de flux (laminar sau turbulent) R = l/r. În aparatul respirator, fluxul turbulent
24
apare mai ales la nivelul ramificațiilor sau acolo unde fluxul aerian este mare și raza tubului este
mare. Fluxul turbulent generează rezistență mai mare față de cel laminar.
Volumul pulmonar este un al factor important în rezistența căilor aeriene la flux. De asemenea,
rezistența la flux depinde și de densitatea și vâscozitatea gazului inspirat.
Rezistența căilor aeriene este mai mică în inspir comparativ cu expirul datorită modificărilor de
presiune transtoracică. Rezistența totală în căile aeriene și țesutul pulmonar la nou-născutului
sănătos care respiră spontan este de 20-40 cm H2O/l/sec în timp ce la nou-născutul intubat este
de 50-150 cm H2O/l/sec. Creșterea rezistenței la flux la nou-născutul intubat este determinată de
filtre, fluxul de gaz, valva de expir a ventilatorului, prezenţa apei în circuitul pacientului dar mai
ales de diametrul şi lungimea sondei endotraheale. Fluxul generat de respiraţia spontană la nou-
născut este de 0,6 – 9,9 l/min și variază de-a lungul căilor respiratorii (fiind minim la nivelul
căilor respiratorii periferice unde tinde să devină laminar și maxim la nivelul traheei)
Presiunea de deschidere este presiunea la care alveolele pulmonare încep să se deschidă.
Constanta de timp respiratorie este dintre rezistenţa și complianţă, exprimând cât de rapid este
inflat sau evacuat plămânul, respectiv timpul necesar pentru ca volumul plămânului să atingă
63% din volumul său maxim, atât în inspir cât şi în expir. Plămânii unui nou-născut sănătos cu
complianța normală și rezistență în căile respiratorii de 30 cm H2O/l/s au o constantă de timp de
0,12 secunde. Umplerea, respectiv evacuarea plamânului este completă (95%-99%) după 3-5
constante de timp. Plămânul cu complianţă scăzută are constantă de timp scurtă (inspir și expir
scurte față de plămânul normal) iar plămânul cu rezistenţa crescută are constantă de timp
crescută.
Ventilația alveolară
Ventilația alveolară (VA) este volumul de aer proaspăt care intră în aparatul respirator în fiecare
minut și este disponibil pentru schimbul de gaze. Reducerea expansiunii pulmonare, ca în
SDRDS, duce la scăderea VT și a ventilației alveolare pentru că spațiul mort rămâne neschimbat.
În mod fiziologic CRF este de 20-30 ml/kgc. Cu fiecare respirație doar 1/5-1/6 din aerul alveolar
este schimbat cu aer atmosferic proaspăt.
Variațiile presiunilor parțiale ale oxigenului și dioxidului de carbon din alveole sunt determinate
de echilibrul dintre VA, consumul de oxigen și producția de CO2.
Ventilația alveolară este reglată de centrii respiratori pentru a menține PaCO2 în jur de 40 mmHg
și PaO2 în jur de 100 mmHg. PaCO2 este în mod normal identică cu PCO2 alveolară (PACO2) și
este invers proporțională cu gradul de ventilație. De aceea este folosită ca indicator de ventilație
alveolară: dacă VA scade la jumătate se va dubla pACO2; dacă VA crește de 2 ori atunci PaCO2
scade la jumătate. Variațiile PaO2 sunt și ele proporționale cu gradul de ventilație și invers
proporționale cu PaCO2 pentru că suma presiunilor parțiale ale gazelor din alveole este totdeauna
760 mmHg (presiunea parțială a vaporilor de apă nu variază iar cea a azotului variază foarte
puțin). Cu toate acestea PaO2 nu este un bun indicator de VA pentru că valoarea sa variază și în
funcție de prezența shunt-urilor intrapulmonare.
25
Difuziunea
Difuziunea este următorul pas în reînnoirea ciclică a aerul alveolar. Difuziunea reprezintă
trecerea O2 din alveole în sânge și a CO2 din sânge în alveole, trecerea având loc de la presiuni
parțiale mai mari spre partea cu presiune parțială mai mică (difuziune fizică pasivă).
Legea lui Fick spune că volumul de gaze difuzează pe unitatea de timp (Vgaz) este proporțional
cu aria suprafeței (A) la o constantă de difuziune (K) și cu diferența dintre presiunile parțiale (P1-
P2) și invers proporțională cu grosimea peretelui alveolar: Vgaz = A X K X (P1-P2) / S.
Constanta de difuziune este proporțională cu solubilitatea gazului și invers proporțională cu
pătratul greutății moleculare a gazului. Greutățile moleculare ale O2 și CO2 nu sunt foarte
diferite dar CO2 are solubilitate mai mare așa că difuziunea CO2 este de circa 20 de ori mai
rapidă față de cea a O2. La nivelul barierei sânge-aer presiunea parțială a O2 este de circa 60
mmHg (100 la nivel alveolar – 40 de la nivelul sângelui venos capilar). Durata de timp necesară
echilibrării CO2 capilar cu cel alveolar este aproximativ aceiași cu cea necesară echilibrării O2
chiar dacă CO2 difuzează mai rapid datorită particularităților hemoglobinei.
Circulația pulmonară
Grosimea musculaturii arterei pulmonare crește în ultimul sfert de sarcină blocând perfuzia din
circulația pulmonară care se dezvoltă rapid. Dezvoltarea rapidă a circulației pulmonare determină
reducerea graduală a rezistențelor vasculare pulmonare.
Gradul dezvoltării circulației pulmonare afectează aspectul clinic al afecțiunilor cardio-
respiratorii neonatale atunci când alterările ventilație/perfuzie sunt determinate de modificări ale
capacității de creștere a rezistenței vasculare la stimuli precum hipoxia și acidoza.
În condiții fiziologice raportul vetilație/perfuzie (VA/Q) este de 700-800 ml/minut (0,8-1 față de
adult)( debit cardiac de 3,5 L/min/m2, suprafață corporală 0,25 m2, FR 45/min). Aceasta
înseamnă că fiecare volum de aer care ajunge la suprafața alveolară face schimb cu o cantitate
egală de sânge capilar perfuzat.
Transferul de oxigen și dioxid de carbon
În condiții fiziologice, O2 este transferat la țesuturi aproape integral în combinație cu

hemoglobina (Hb) din eritrocite, doar 3% este dizolvat în plasmă. 1 g Hb poate lega maxim 1,34
ml O2. Dar cantitatea de O2 care se leagă de Hb din eritrocite este direct proporțională cu PO2
plasmatic și este cunoscută grafic drept curba de disociere a Hb (Figura nr. 8). Hemoglobina
fetală are afinitate mai mare pentru O2 față de cea de adult și curba sa de disociere este deviată la
stânga (saturații mai mari la aceiași PaO2). Variați factori pot determina devierea curbei de
disociere a Hb (Figura nr. 9). Aspectul abrupt al curbei în porțiunea inferioară sugerează că
țesuturile periferice primesc mai mult O2 la scăderi mici ale PaO2 capilar. Presiunea O2 în
sângele capilar este de circa 40 mmHg ceea ce corespunde unei saturații în O2 de 75%.
26
Figura 9 - Curba de disociere a hemoglobinei la nou-născut
Procentul de Hb legată de O2 este exprimat ca saturație procentuală (SaO2) și este egală cu

conținutul de O2 din sânge raportat la capacitatea de transport a O2 de către Hb X 100, adică
SaO2 (%) = conț. O2/cap. O2 X 100
Transportul CO2 în sânge nu este la fel de complex ca cel al O2, CO2 găsindu-se în sânge ca gaz
liber în soluție (este de 20 de ori mai solubil în plasmă față de O2) sau în combinații chimice cu
Hb și proteinele plasmatice dar mai ales sub formă de ioni bicarbonat (70-90%). CO2 se combină
cu apa pentru a forma acid carbonic care disociază ulterior în ioni de hidrogen și de bicarbonat.
Unii ioni de oxigen se combină cu apa și formează H+Hb + O2. Forma redusă a Hb este mai
acidă și acceptă ionii de hidrogen ceea ce face ca o cantitate mai mare de CO2 să fie transportată
în sângele venos sub formă de ioni de bicarbonat, facilitând preluarea CO2 la nivel tisular.
Reacția inversă facilitează eliberarea de CO2 la nivelul capilarelor pulmonare pentru a fi înlăturat
prin ventilație.
Starea acido-bazică a sângelui (pH-ul) este rezultatul raportului dintre concentrația de bicarbonat
și CO2 în soluție. Acest raport este, în condiții normale, de 20 și la această valoare pH-ul este
stabil la 7,4.
Cantitatea de bicarbonat din sânge este determinată în principal de rinichi și de PCO2 din
plămâni. Creșterea bicarbonatului duce la scăderea pH-ului (acidoză respiratorie) iar rinichii
elimină o urină mai acidă (secretă oni negativi și reabsoarbe ionii de bicarbonat) dar compensarea
renală este foarte greoaie (nu se obține, de fapt, aproape niciodată). Scăderea PCO2 duce rapid la
27
creșterea pH-ului (alcaloză respiratorie) și compensarea renală se produce prin eliminarea ubnei
cantități mai mari de bicarbonat. În acidoza și lacaloza metabolică compensarea respiratorie
constă în hiper-, respectiv hipoventilație pentru menținerea pH-ului fiziologic.
Curba de disociere a CO2 este mai abruptă decât cea a O2 ceea ce înseamnă că variația
conținutului în CO2 din sânge este mai mare la variații ale presiunii parțiale ale CO2.
Situații anormale
1. Hipoventilația
Hipoventilația este caracterizată de înlăturarea inadecvată a CO2 comparativ cu producția de
CO2 ceea ce va duce valorile gazului alveolar, treptat, spre cele ale sângelui venos. PaO2 poate fi
crescut ușor prin creșterea concentrației de oxigen în sânge (FiO2) iar acumulare de CO2
(hipercapnia) poate fi corectată prin creșterea FR și/sau a VT dar aceasta poate necesita o
perioadă de timp pentru că CO2 este stocat în mare parte sub formă de bicarbonat.
Principalele cauze de hipoventilație sunt:
- crizele de apneea ale prematurului
- deprimarea sistemului nervos central (anestezice, medicamente)
- afecțiuni ale sistemului nervos central
- boli care afectează mușchii respiratori (paralizia de diafragm, musculatura slabă respiratorie a
prematurilor, etc.)
- obstrucții ale căilor respiratorii superioare (atrezia coanală, sd. Pierre-Robin, laringomalacie,
etc)
- obstrucții sau poziționarea incorectă a sondei de intubație
- oboseală extremă în afecțiuni pulmonare care necesită efort respirator marcat.
2. Difuziune anormală
Plămânii normali au posibilități serioase de asigurare a difuziunii O2. În anumite situații
patologice – edem pulmonar, fibroză interstițială – difuziunea O2 este încetinită ceea ce duce la
alterări ale raportului ventilație/perfuzie și hipoxie secundară. Hipoxia poate fi înlăturată rapid
prin administrare de O2 iar creșterea PO2 la nivel alveolar ajută la ameliorarea difuziunii. CO2
difuzează foarte rapid așa încât, practic, nu există dificultăți de difuziune a CO2
3. Shunt-uri extrapulmonare
Termenul de shunt extrapulmonar se referă la trecerea sângelui din partea dreaptă a inimii în cea
stângă fără a trece prin ariile pulmonare ventilate. În acest shunt-uri PaO2 scade datoritp
amestecului sângelui oxigenat cu cel ne-oxigenat. Când FiO2 crește peste 30% administrarea de
O2 nu mai poate corecta hipoxemia și acest lucru permite diferențierea shunt-urilor
extrapulmonare de alte cauze de hipoxie. În hipoxemia de alte cauze – hipoventilație, afectarea
difuziei, alterarea raportului ventilație/perfuzie – administrarea de O2 100% duce la creșterea
PaO2 aproape la valori normale. PaCO2 nu este afectat în cazul shunt-urilor extrapulmonare
pentur că hipoxia și hipercapnia din sângele neoxigenat determină creșterea ventilației alveolare
și aceasta duce la scăderea PaCO2. Shunt-urile extrapulmonare pot determina probleme de
28
ventilație în multe din afecțiunile neonatale. În aceste situații administrarea de oxigen este
elementul critic pentru reducerea rezistențelor vasculare pulmonare și diminuarea shunt-ului.
4. Alterări ale raportului ventilație/perfuzie

Alterările raportului ventilație/perfuzie (VA/Q) sunt cea mai frecventă cauză a anomaliilor
schimburilor de O2 în afecțiunile pulmonare, rareori determină alterări ale schimburilor de CO2.
De asemenea, alterările VA/Q produc rareori hipercapnie pentru că chemoreceptorii au eficiență
deosebită în menținerea constantă a CO2 arterial prin creșterea ventilației. Și în plămânul normal
există variații ale raportului VA/Q dar cu efect neglijabil asupra schimburilor totale de gaze.
Distribuția ventilației este dependentă mai ales de complianța tisulară și de rezistența căilor
aeriene.
Atunci când raportul VA/Q este zero, alveolele sunt neventilate dar perfuzate (efect de shunt), nu
există schimb de gaze, se stabilește un echilibru între sângele venos și aerul din alveolele
neventilate – shunt intrapulmonar: sângele care perfuzează zonele neventilate nu este oxigenat și
nici CO2 nu este eliminat iar consecințele sunt identice cu cele ale shunt-ului extrapulmonar. În
acest situații intervine compensator vasoconstricția hipoxică a capilarelor care perfuzează arii
neventilate și sângele local este deviat spre alveole ventilate. Dacă ocluzia vaselor de sânge
persistă alveolele vor colaba și atelectazia se produce mai rapid dacă pacientul primește
concentrații mari de O2. Azotul are o solubilitate mai mică și prezența sa întârzie colapsul
laveolar secundar obstrucției. Dependența de oxigen – caracteristică prematurilor cu displazie
bronho-pulmonară – se datorează aproape cu certitudine prezenței unor multiple shunt-uri cu
raport VA/Q redus.
Atunci când VA/Q = infinit, alveolele sunt ventilate dar neperfuzate (efect de spațiu mort),
schimburile de gaze nu se produc iar aerul din alveole are aceleași presiuni parțiale ca și aerul
atmosferic iar O2 nu este transferat în sânge și CO2 nu este eliminat. Treptat va crește spațiul
mort respirator ceea ce duce la reducerea ventilației alveolare și, progresiv, la reducerea perfuziei.
5. Hipoxia din anemie și hipoperfuzie

Pentru a asigura aportul adecvat de O2 la țesuturi este necesară o concentrație de Hb normală și
un debit cardiac adecvat. Eficacitatea debitului cardiac se verifică prin evaluarea culorii și
temperaturii pielii, a pulsurilor periferice, a valorilor gazelor sangvine, diurezei și, indirect, prin
ecocardiografie Doppler color. Scăderea Hb duce la scăderea conținutului sângelui în O2 fără
variații ale PaO2.
Cel mai tipic exemplu de insuficiență respiratorie în neonatologie este SDRDS în care deficitul
de surfactant și alterările complianței pulmonare duc la atelectazie și distribuție anormală a
ventilației, edemul și exsudatul din alveole pot afecta difuziunea O2 iar rezultatul este hipoxie
care, combinată cu acidoza, agravează situația prin creșterea rezistențelor vasculare pulmonare și
formarea de shunt-uri și hipoperfuzie pulmonară. Mai departe, efortul respirator crescut poate
duce la apariția hipoventilației după faza inițială caracterizată de tahipnee.
29
Bibliografie
1. Blackburn S. Neonatal physiology. In: Blackburn S ed, Maternal, Fetal, & Neonatal
Physiology, 4th ed, 2013, Elsevier Inc, 10; 321-348.
2. Boon AW, Milner AD, Hopkin IE. Lung expansion, tidal exchange, and formation of the
functional residual capacity during resuscitation of asphyxiated neonates. J Pediatr 1979;
95(6):1031-1036.
3. Brown MJ, Olver RE, Ramsden CA, et al. Effects of adrenaline and of spontaneous labour
on the secretion and absorption of lung liquid in the fetal lamb. J Physiol 1983; 344: 137-152.
4. Burri P. H Structural aspects of postnatal lung development - alveolar formation and growth.
Biol Neonate 2006; 89(4): 313-322.
5. Chu JS, Dawson P, KLaus M, Sweet AY. Lung compliance and lung volume measured
concurrently in normal full-term and premature infants. Pediatrics 1964; 34:525-532.
6. Cucerea M. Tranziţia la viaţa extrauterină. În: Manuela Cucerea, Marta Simon: Nou-născutul:
evaluare, nutriţie, îngrijire. Editura University Press Tg. Mureş, 2009, 42-76.
7. Cucerea Manuela –
8. Cucerea Manuela –
9. Davis RP, Mychaliska GB. Neonatal pulmonary physiology. Seminars in Pediatric Surgery
2013, 22:179-184.
10. DiFiore JW, Wilson JM. Lung development. Seminars in Pediatric Surgery 1994; 3:221-232.
11. Hameed A, Sherkheli M.A, Hussain A, Ul-haq R. Molecular and Physiological Determinants
of Pulmonary Developmental Biology: a Review. American Journal of Biomedical Research
2013; 1(1): 13-24.
12. Hansen TN, Corbet A. Control of Breathing. In: Avery’s Diseases of the Newborn, Taeusch,
Ballard, Gleason Eds, 8th Ed, 2005, Philadelphia, 43, 616-625.
13. Helve O, Pitkänen O, Janér C, Andersson S. Pulmonary Fluid Balance in the Human
Newborn Infant. Neonatology 2009; 95:347-352.
14. Jain L, Eaton DC. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin
Perinatol 2006; 30(1):34-43.
15. Joshi S, Kotecha S. Lung growth and development. Early Human Development 2007; 83:
789-794.
16. Keszler M, Abubakar KM. Physiologic principles. In: Karotkin Goldsmith ed, Assisted
ventilation of the neonate, 5th ed, Philadelphia, 2011, 2:19-48
17. Langston C, Kida K, Reed M, et al. Human lung growth in late gestation and in the neonate.
Am Rev Respir Dis 1984; 129:607–613.
18. Law RR, Bukwirwa H. The Physiology of Oxygen Delivery, Update in Anaesthesia 1999; 10:
20-25
19. Lumb AB. Neoonatal lung function. In: Andrew B. Lumb ed, Nunn's Applied Respiratory
Physiology, 7th edition, Elsevier 2011, ebook.
20. Martin RJ, Abu-Shaweesh JM. Control of Breathing and Neonatal Apnea. Biol Neonate 2005;
87:288-295.
21. Neumann RP, von Ungern-Sternberg BS. The neonatal lung – physiology and ventilation.
Pediatric Anesthesia 2014; 24: 10–21.
30
22. Nuntnarumit P, Rojnueangnit K, Tangnoo A. Oxygen saturation trends in preterm infants

during the first 15 min after birth. J Perinatol 2010; 30(6):399-402
23. O'Brodovich HM. Immature epithelial Na+ channel expression is one of the pathogenetic
mechanisms leading to human neonatal respiratory distress syndrome, Proceedings of the
Association of American Physicians 1996; 108(5):345.
24. Pfister RE, Ramsden CA, Neil HL, et al. Volume and secretion rate of lung liquid in the final
days of gestation and labour in the fetal sheep. J Physiol 2001; 535: 889-899.
25. Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes and forced ventilatory flows.
Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 6 (suppl16): 5-40.
Erratum Eur Respir J 1995; 8: 1629.
26. Ross MG, Beall MH. Cesarean section and transient tachypnea of the newborn. Am J Obstet
Gynecol 2006; 195:1496.
27. Santillanes G, Gausche-Hill M. Pediatric airway management. Emerg Med Clin North Am.
2008; 26(4):961-975.
28. Sivieri EM, Bhutani VK. Pulmonary mechanics. In: Steven M Donn, Sunil K Sinha eds.
Manual of Respiratory Care, 3rd edition, Springer 2012, 7:61-73.
29. te Pas AB, Davis PG, Hooper SB, Morley CJ. From liquid to air: breathing after birth.
Journal of Pediatrics 2008; 152(5):607-611
30. van Vonderen JJ, Roest AAW, Siew ML, Walther Frans J, Hooper SB, te Pas AB. Measuring
Physiological Changes during the Transition to Life after Birth, Neonatology 2014; 105:230-
242.
31. Vento M. Oxygen Therapy. In Abdelaziz Y, et al: Textbook of Clinical Pediatrics, Springer
Berlin Heidelberg, 2012, 217-222.
32. Warburton D, El-Hashash A, Carraro G, et al. Lung organogenesis. Curr Top Dev Biol 2010;
90:73-158.
31
II. OPTIMIZAREA FUNCȚIEI RESPIRATORII A NOU-

NĂSCUTULUI PREMATUR LA NAȘTERE
Introducere
Dezvoltarea plămânului cuprinde o serie de evenimente care sunt întrerupte în cazul nașterii
premature ceea ce poate duce la alterări semnificative ale structurii, funcției și fiziologiei
pulmonare. Alterările sunt cu atât mai severe cu cât nașterea este mai prematură.
Noțiuni de fiziologie importante în cazul nașterii

premature
Dezvoltarea normală a plămânului este caracterizată de o serie de procese prenatale și postnatale
seriate, variabile mult de la un individ la altul, care pot fi influențate de o varietate de factori.
Interferențe de orice tip, în oricare din stadiile de dezvoltare pulmonară, pot diminua eficacitatea
schimbului de gaze pulmonare și pot predispune la boală (1). În mod traditional, dezvoltarea
plămânilor are loc în 5 etape/perioade:
- perioada embrionară
- perioada pseudoglandulară
- perioada canaliculară
- perioada saculară
- perioada alveolară.
Formarea căilor aeriene și a bronhiolelor terminale are loc în perioada canaliculară, consituindu-
se astfel baza schimburilor de gaze. Ramificarea bonhiolelor (cam până la ramuri de generația 16)
se finalizează în jur de 16 săptămâni. Perioada saculară (28-36 de săptămâni) poate fi considerată
o fază de tranziție spre maturarea deplină a alveolelor. În această perioadă crește numărul și
eficiența alveolelor primitive (saculi) astfel încât schimburile de gaze pot fi suficiente pentru
supraviețuirea prematurului. Dar pereții alveolelor sunt, în acest stadiu, mai compacți și mai groși
(se subțiază în alveolele mature) și au o structură capilară dublă (care devine unică în alveolele
mature). Schimbul de gaze pulmonar se maturizează odată cu maturizarea structurală a
plămânului, începând din perioada alveolară până la termen și continuă postnatal. În perioada
alveolară epiteliul respirator și interstițiul pulmonar se subțiază, proliferează alveolele și se
maturizează rețeaua capilară. Modificările structurale nu afectează schimbul de gaze dar pot avea
efecte profunde asupra propietăților mecanice pulmonare, asupra sistemului respirator ca întreg și
nașterea prematură poate duce astfel la alterări semnificative ale funcției și fiziologiei pulmonare
(2).
Pentru un schimb de gaze eficient este importantă menținerea unei capacități reziduale
funcționale (CRF) stabile și adecvate. Complianța peretelui toracic este în mod particular crescută
la prematuri, cu atât mai mare cu cât vârsta de gestație este mai mică (3). Complianța crescută a
toracelui, complianța redusă a plămânului împreună cu numărul de alveole redus reprezintă
32
principalele provocări pentru respirația prematurilor la naștere. Se poate adăuga acestor obstacole
și apneea, datorată mai ales imaturității sistemului nervos central (4).
Un mecanism crucial de menținere a patenței căilor aeriene și a unei CRF adecvate este
întinderea căilor aeriene mediată de fibrele elastice din pereții alveolari, fibre care sunt ancorate
unele de altele și formează o rețea cu efect de tragere asupra căilor aeriene intraparenchimatoase
(5,6). Aceste fibre transmit tensiunea de la suprafața pleurei la bronhii iar tensiunea crescută din
inspir determină creșterea calibrului căilor aeriene (Figura nr. 1). La prematuri aceste forțe
elastice de întindere sunt mai puțin eficiente înainte de 36 de săptămâni (rețeaua este insuficient
dezvoltată) efectele fiind: instabilitate crescută, tendință crescută la închidere și rezistență
crescută a căilor aeriene, rezultatul final fiind tendința la colaps alveolar în periferia plămânilor
(5,6).
Figura 10 - Efectul de întindere/tragere al fibrelor elestice la nivelul alveolelor și căilor respiratorii
Ca urmare a dezvoltării pulmonare volumul pulmonar suferă modificări rapide în ultimul

trimestru de sarcină. Cu toate acestea la 30 de săptămâni volumul pulmonar este de 34% din
volumul de la termen iar la 34 de săptămâni are 47% din volumul la termen. La fel, crește și
suprafața pulmonară, de la 1-2 m2 la 30-32 săptămâni la 3-4 m2 la 40 de săptămâni (2).
Modificările de volum au efecte mecanice directe: se reduce vulnerabilitatea determinată de CRF
redusă și instabilă. Maturarea alveolară determină elasticitatea pulmonară și ameliorează
întinderea și deschiderea căilor respiratorii (7).
De asemenea, trebuie ținut cont că în mod normal majoritatea dezvoltării pulmonare are loc
intrauterin, într-un mediu semnificativ hipoxic comparativ cu aerul atmosferic (la 10-12
săptămâni fracția inspirată de oxigen este de 2-3% și crește ulterior la 8-10%) (7,8). Nașterea
prematură nu doar întrerupe dezvoltarea normală intrauterină a plămânului ci duce și la o tranziție
mai rapidă de la mediul hipoxic intrauterin la cel extrauterin, hiperoxic prin comparație. Inhalarea
33
a 21% oxigen reprezintă pentru prematur o hiperoxie semnificativă incriminată indirect de

alterarea maturării ulterioare pulmonare și dezvoltarea unei disfuncții pulmonare cronice. Există
tot mai multe studii care sugerează că nașterea prematură, chiar și în lipsa oricărei afecțiuni
pulmonare neonatale, poate avea efecte adverse asupra creșterii și dezvoltării pulmonare,
alterările persistând și uneori agravându-se în primii 5 ani de viață (7,9,10).
În tranziția de la viața fetală la cea neonatală, adaptarea hemodinamică și cardio-respiratorie este
dependentă de stabilirea unei CRF optime care să permită un schimb gazos eficient. Adaptarea la
viața extrauterină cuprinde procese complexe: aerarea plămânului plin cu lichid, eliminarea
lichidului pulmonar, inițierea schimburilor gazoase alveolare, trecerea de la circulația fetală la
cea de tip adult, închiderea shunt-urilor fetale, trecerea la un metabolism cu mai mult oxigen,
menținerea temperaturii corpului. Toate aceste procese au loc în primele câteva minute de viață la
orice nou-născut. Prematurii au nevoie deseori de intervenții care să le permită să se adapteze
acestor schimbări majore. Cu cât gradul de prematuritate este mai mare cu atât crește riscul
pentru dificultăți de stabilizare și nevoia de intervenție. Intervenția personalului instruit în această
perioadă critică ameliorează șansa de supraviețuire și reduce riscul de morbiditate pe termen lung
(11,12).
Resuscitarea prematurilor. Generalități

Resuscitarea prematurilor, mai ales a celor extrem de prematuri, poate fi o provocare în ciuda
progreselor semnificative înregistrate în medicina perinatală. Resuscitarea și stabilizarea
prematurilor este un complex de decizii și acțiuni luate de echipa de resuscitare individualizat,
urmărind protocolul de reanimare neonatală. În timp s-au acumulat suficiente dovezi care susțin o
abordare mai blândă a prematurilor pentru resuscitare și stabilizare la sala de naștere scopul fiind
diminuarea complicațiilor pe termen scurt și lung (13).
Aproximativ 85% din prematurii foarte mici au nevoie de intervenții pe durata tranziției la
naștere și deseori supraviețuirea și prognosticul lor depinde de îngrijirile primite în sala de
naștere (14). Procentul prematurilor care nu reușesc să respire spontan în primele 10-30 de
secunde de la naștere crește cu scăderea vârstei de gestație (15).
În cazul nașterii unui prematur cu hipoxie-asfixie se recomandă urmarea strictă a recomandărilor
ghidului de reanimare neonatală, acești prematuri având nevoie urgentă de manevre de deschidere
a căilor aeriene, inflație pulmonară și stabilirea debitului cardiac (16,17). De obicei prematurii cu
sindrom de detresă respiratorie încearcă să respire singuri pe durata tranziției de la viața
intrauterină la cea extrauterină însă fac eforturi pentru a menține o bună aerare alveolară (17).
Ultimele recomandări ale ghidului de management al prematurului cu sindrom de detresă
respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS) recomandă mai degrabă susținerea tranziției decât
resuscitarea prematurilor cu SDRDS (17). Se recomandă permiterea unei tranziții blânde și
expunerea la un minim de intervenții care pot produce leziuni (18).
34
Întârzierea clampării cordonului ombilical
Momentul clampării cordonului ombilical este considerat un pas important în tranziția la mediul
extrauterin. Studiile arată că clamparea cordonului ombilical înainte de inițierea respirației
determină scăderea acută tranzitorie a umplerii atriului stâng și, secundar, scăderea abruptă a
debitului ventricului stâng în timp ce întârzierea clampării cordonului după aerarea pulmonară
asigură o tranziție mai blândă, cu risc mai mic de bradicardie și de reducere a fluxurilor sangvine
cerebrale, coronar, renal, intestinal, etc pe modelele animale (19) și reducere semnificativă a
mortalității intraspitalicești la prematuri (20).
Mulgerea cordonului ombilcal poate fi luată în considerare, ca alternativă la clamparea
cordonului ombilical, în situații de urgență, efectele pe termen scurt fiind echivalente clampării
întârziate (21) dar trebuie luat în considerare că studiile pe animale au arătat că mulgerea
cordonului ombilical se asociază cu tulburări hemodinamice importante (17) iar alte studii,
recente, au arătat o creștere de 4 ori a riscului de hemoragie intraventriculară la prematuri (22).
În cazul în care se decide clamparea întârziată a cordonului ombilical întârzierea recomandată de
este minim 60 secunde. De asemenea, este recomandat să existe echipamente speciale pentru
menținerea temperaturii prematurului în condițiile resuscitării inițiate cu cordonul ombilical
intact (17).
Clamparea imediată a cordonului ombilical se asociază cu presarcină și postsarcină semnificativ
mai mici, rezistență vasculară pulmonară mai mare, persistența shunt-urilor fetale și fluctuații ale
presiunii sangvine cerebrale și fluxului sangvin cerebral ceea ce reprezintă factori de risc pentru
ischemie și hemoragie cerebrală (23). Clamparea întârziată a cordonului ombilical la prematuri se
asociază cu nevoie redusă de transfuzii, stabilitate circulatorie mai bună, reducerea riscului de
hemoragie intraventriculară de toate gradele, risc redus de enterocolită ulcero-necrotică (EUN)
(24). Studiile arată că un nivel de hemoglobină la naștere peste 12 g/dL se asociază cu risc redus
de mortalitate și ameliorarea morbidității comparativ cu un nivel sub 12 g/dL la prematurii mai
mici de 32 de săptămâni vârstă de gestație (25,26).
Suportul respirator al prematurilor în sala de naștere
În ciuda avansurilor înregistrate în îngrijirea neonatală – inclusiv profilaxia antenatală cu

corticosteroizi și administrarea de surfactant care au redus dramatic severitatea și mortalitatea
asociate SDRDS la prematuri - ratele de oxigeno-dependență la 36 săptămâni vârstă
postmenstruală sau displazie bronho-pulmonară de aceea, pentru minimalizarea injuriei
pulmonare, se recomandă aplicarea de strategii de ventilație blânde chiar de la naștere (27).
Suportul respirator adecvat în sala de naștere poate diminua riscul de leziuni pulmonare la
prematuri și trebuie să țină cont de caracteristicile prematurilor: imaturitate centrală a controlului
respirației, plămâni imaturi din punct de vedere structural, deficit de surfactant și toracele foarte
compliant. Suportul respirator oferit prematurilor la naștere trebuie să amelioreze complianța
pulmonară prin obținerea unei minut-ventilații eficiente, scăderea efortului respirator și oferirea
de ventilație asistată dacă este necesar. În afara stabilirii CRF adecvate, suportul respirator trebuie
35
să fie ajustat pentru a preveni atelectazia dar și hiperinflația pulmonară prin adaptarea continuă în
funcție de gazele sangvine, pulsoximetrie și aspectul radiologic pulmonar.
Stimularea respirației pe durata stabilizării la naștere ajută la stabilirea unei respirații regulate la
prematurul care respiră spontan la naștere (28).
La prematurii care respiră spontan se recomandă folosirea presiunii pozitive continue la sfârșitul
expirului (PEEP/CPAP) datorită riscului redus de apariție a displaziei bronho-pulmonare
(DBP)(17). Suportul respirator de tip CPAP ajută la recrutarea alveolară cu riscuri reduse de
barotraumă și volum-traumă, ajută la stanilirea și menținerea CRF în plămânul prematur,
ameliorând hemodinamica pulmonară și suferința respiratorie (29).
Nu este recomandată aspirația de rutină a căilor respiratorii înainte de aplicarea sistemului CPAP
(17). Nu este cunoscut nivelul ideal al PEEP pe CPAP la naștere, în prezent se recomandă însă
aplicarea unei presiuni minime de 6 cmH2O, maxim 9 cm H2O (17).
Pentru inițierea respirației, la prematuri cu respirație ineficientă, apnee sau bradicardie se
recomandă aplicarea unor presiuni pozitive de inflație de 20-25 cmH2O, de dorit cu ajutorul
piesei în T, timp de maxim 10-15 secunde pentru evitarea intubației (17). Scopul ventilației cu
presiune pozitivă este crearea CRF, oferirea de volume tidal adecvate și stimularea respirației cu
minimalizarea traumei pulmonare (27). Studiile sunt neconcludente în ceea ce privește efectele
benefice ale inflațiilor susținute pentru o durată mai mare de timp, unele studii demonstrând o
creștere a ratei mortalității (30) ca atare se recomandă să fie utilizate doar în cadrul studiilor
clinice (17).
De fapt, se recomandă ca resuscitarea prematurilor să se efectueze cu ajutorul resuscitatorului cu
piesă în T (oferă presiuni mai constante și controlate comparativ cu balonul autogonflabil) și nu
cu balonul autogonflabil (care nu oferă posibilitatea folosirii PEEP în absența unei valve speciale
de PEEP) iar interfețele recomandate sunt canulele nazale scurte și masca facială (17). Măștile
facile sunt ușor de folosit pentru CPAP și ventilație cu presiune pozitivă (PPV) pe nas și gură dar
prezintă unele dezavantaje: obstruare frecventă, pierderi prin etanșeizare incorectă pe față,
pierderea presiunii când masca este ridicată de pe față pentru evaluare, risc de presiune excesivă
pe capul prematurului pentru obținerea unei bune etanșeități (27).
Masca laringiană – limitată de dimensiuni care nu sunt potrivite prematurilor foarte mici și
extrem de mici - este rareori utilizată la prematuri, de obicei doar în situația unei intubații dificile
sau imposibile. De asemenea, se recomandă ca amestecul de gaze folosit pentru susținerea
respirației prematurilor să fie încălzit și umidifiat pentru prevenirea pierderilor de căldură (17).
Suportul respirator de tip CPAP are șanse mai mari de a preveni intubația la prematuri
comparativ cu administrare de flux mare pe canule nazale, încălzit și umidifiat (HFNC)(31).
Intubația și ventilația asistată sunt recomandate doar la prematurii care nu răspund la ventilația cu
presiune pozitivă pe mască sau canule nazale (figura nr. 2). De asemenea, se recomandă ca
prematurii care necesită intubație și ventilație pentru stabilizarea la naștere să primească și
surfactant (17). Poziția corectă a sondei de intubație se verifică prin auscultație și cu ajutorul
detectoarelor colorimetrice de CO2 însă înainte de administrarea de surfactant este recomandată
verificarea poziției sondei endotraheale prin radiografie. În cazul administrării de urgență a
surfactantului este acceptată și verificarea poziției sondei prin auscultație sau cu detectoare de
CO2 (17).
36
Figura 11 - Ventilație cu presiune pozitivă la un prematur de 28 de săptămâni
Monitorizarea eficienței suportului respirator se face prin evaluarea frecvenței cardiace cu

ajutorul: a) stetoscopului (care are acuratețe redusă față de înregistrarea EKG pe durata
tranziției), b) electrocardiografului cu 3 canale (cu disponibilitate redusă în sălile de naștere dar
cu acuratețe maximă), c) pulsoximetrului (deseori semnalul întârzie chiar și 1 minut iar frecvența
cardiacă poate fi ușor subestimată comparativ cu EKG; important, senzorul de pulsoximetrie se
plasează la mâna sau piciorul drept pentru evaluarea oxigenării preductale) și d)
fotopletismografiei (17). O frecvență cardiacă sub 100 bătăi/minut timp de 2 minute se asociază
cu creșterea mortalității de 4,5 ori (32).
Oxigenarea în sala de naștere în cazul nașterii premature
Prematurii au protecție anti-oxidantă deficitară și prezintă riscuri mari de toxicitate a oxigenului

și afecțiuni secundare radicalilor liberi de oxigen de aceea, la prematuri, sunt cruciale evitatea nu
doar a hipoxemiei ci și a hiperoxemiei (29). Resuscitarea cu concentrații de oxigen de 21% se
soldează cu întârzierea corecției bradicardiei și creșterea mortalității (33) iar studii recente arată
că bradicardia sub 100 bătăi/minut asociată cu saturații în oxigen de sub 80% în primele 5 minute
de viață se asociază cu deces sau hemoragie cerebrală (34). Majoritatea prematurilor au nevoie de
concentrații de oxigen cuprinse între 30 și 40% în primele 10 minute de viață (35), de aceea
recomandările curente sunt de inițiere a suportului respirator la prematuri cu concentrații de
oxigen de 30% la prematurii mai mici de 28 de săptămâni vârstă de gestație, 21-30% la
37
prematurii de 28-31 de săptămâni și 21% la cei mai mari de 32 de săptămâni, titrând ulterior
concentrația de oxigen administrată în funcție de saturație (17).
Pentru titrarea administrării de oxigen se recomandă ca amestecul de gaze să fie administrat cu
ajutorul blenderelor de aer-oxigen. De asemenea, pentru evitarea hipoxemiei și hiperoxiei se
recomandă titrarea concentrației de oxigen administrate cu ajutorul pulsoximetriei, țintindu-se
saturații în oxigen ≥80% și frecvențe cardiace peste 100 bătăi/minut doar la 5 minute de la
naștere, conform Tabelului nr. 1 (17).
Trebuie ținut cont, de asemenea, că valorile saturației în oxigen sub 60-70% au acuratețe redusă
datorită tehnologiei incorporate acestor aparate (36).
Tabel 3 - Valorile țintă ale saturației pre0ductale în oxigen în primel 10 minute de viață.
De asemenea, se pot folosi nomogramele realizate de Dawson și colab pentru nou-născuți la

termen, prematuri și extrem de prematuri (tabelul nr. 2 și figurile 3 și 4) (37) .
Tabel 4 - Comparația valorilor saturației în oxigen între prematuri și nou-născuții la termen în

primele 10 minute de viață
38
Figura 12 - Saturația în oxigen la prematurii de 32-36 de săptămâni care nu au necesitat intervenție

medicală după naștere (fără oxigen la naștere)
Figura 13 - Saturația în oxigen la prematurii mai mici de 32 de săptămâni care nu au necesitat

intervenție medicală după naștere (fără oxigen la naștere)
39
Impactul resuscitării la naștere asupra prognosticului prematurilor
Leziunile cerebro-vasculare – hemoragia și ischemia cerebrală – reprezintă una din consecințele

negative majore ale nașterii premature iar studiile recente arată că există factori care contribuie la
dezvoltarea acestor leziuni chiar din momentul nașterii. Hipotermia, saturațiile cerebrale scăzute
pe durata reanimării și volumele tidal mari furnizate de suportul respirator se asociază cu
fluctuații ale fluxului sangvin cerebral și oxigenării regionale cerebrale, în aceste studii, cu
leziuni neurologice severe (38). Creierul prematurilor este vulnerabil la stressul oxidativ asociat
leziunilor hipoxic-ischemice care apar datorită faptului că fluxul cerebral este dependent de
debitul cardiac, vasele de sânge sunt imature și autoreglarea vasculară este deficitară (39).
Leziunile cerebrale asociate prematurității pot fi minimalizate printr-o abordare preventivă care
include alegerea corectă a momentului clampării cordonului ombilical, menținerea temperaturii
comporale, monitorizarea schimbărilor fiziologice care au loc pe durata tranziției la naștere (prin
pulsoximetrie, spectroscopie cerebrală), suportul respirator adecvat, individualizat nevoilor
fiecărui prematur în parte.
Se recomandă ca temperatura nou-născuților să fie menținută între 36,5 și 37,5 grade Celsius
(17). Scăderea temperaturii corpului cu 1 grad Celsius se asociază cu creșterea mortalității cu
aproximativ 28% (40), duce la scăderea presiunii parțiale a oxigenului, acidoză metabolică și
crește riscul de hemoragie intraventriculară (41,42). Ca atare, se recomandă ca pentru prevenirea
pierderilor de căldură prematurii să fie împachetați în pungi de polietilenă și să fie plasați pe
radiant termic pentru reanimare, amestecul de gaze folosit pentru suportul respirator să fie
încălzit și umidifiat (17,38). De asemenea, în cazul nașterilor premature sub 28 de săptămâni se
recomandă ca temperatura sălii de naștere să fie de 26 grade Celsius (17).
Imediat după naștere, saturațiile în oxigen pot fi reduse, chiar de 30% dar cresc în următoarele 7-
10 minute la 85-95% (43). Există studii care arată că resuscitarea cu aer la prematurii mai mici de
28 de săptămâni se asociază cu risc de 4 ori mai mare de deces sau hemoragie intraventriculară
comparativ cu resuscitarea cu oxigen 100% (44), prematurii resuscitați inițial cu concentrații
reduse de oxigen care nu ating saturații de 80% în decurs de 5 minute au risc de hemoragii
intraventriculare severe (34) iar cei care prezentau bradicardie la 5 minute de la naștere au avut
un risc de deces de 5 ori mai mare (45). Aceste informații sugerează că inițierea resuscitării cu
concentrații mici de oxigen necesită ajustări rapide ale concentrației de oxigen pentru a evita atât
hipoxia cât și hiperoxia și leziunile asociate acestora (38).
Oxigenarea este evaluată la prematuri cel mai adesea prin măsurarea saturației arteriale în oxigen
și a frecvenței cardiace dar acești parametri evaluează indirect nevoile cerebrale de oxigen.
Oxigenarea tisulară este influențată de aportul și consumul de oxigen iar aportul de oxigen poate
fi influențat de modificările saturației oxigenului, conținutul sangvin de hemoglobină și de
perfuzia cerebrală (38). Perfuzia cerebrală depinde de debitul cardiac și de rezistențele vasculare
regionale. Rezistențele vasculare sunt dependente de capacitatea de autoreglare vasculară. De
aceea, monitorizarea saturației periferice în oxigen evaluează doar saturația sângelui arterial care
ajunge la creier și nu reflectă aportul de oxigen (dependent de conținutul de hemoglobină și de
perfuzia cerebrală). NIRS permite evaluarea non-invazivă a saturației cerebrale regionale în
oxigen (crSO2) și a fracției de extracție a oxigenului la nivel cerebral (FTOE). În cazul tuturor
nou-născuților, la termen și prematuri crSO2 mediană pe durata tranziției, fără suport medical, a
40
fost de 41% la 2 minute (23-64%), 68% la 5 minute (45-85%), 79% la 10 minute (65-90%) și
77% la 15 minute de la naștere (63-89%) (46). Prematurii care au dezvoltat ulterior hemoragie
intraventriculară au prezentat la naștere oxigenare cerebrală semnificativ redusă deși saturațiile
periferice în oxigen la 10 minute de la naștere au fost similare cu ale prematurilor care nu au
dezvoltat hemoragie intraventriculară (47). Aceste informații sugerează că monitorizarea crSO2
pe durata tranziției la naștere poate reduce riscul de hemoragie cerebrală, pulsoximetria fiind
insuficientă pentru identificarea prematurilor cu risc de hipoxie cerebrală și hemoragie
intraventriculară (38).
Majoritatea prematurilor mai mici de 28 de săptămâni necesită suport respirator la naștere, adesea
VPP. Când se folosește VPP se alege o presiune de inspir (PIP) despre care se crede că ar asigura
un volum tidal adecvat (evaluată prin observarea mișcărilor cutiei toracice în inspir și expir) dar
volumul tidal nu este aproape niciodată măsurat. Studiile arată că volumul tidal determină leziuni
pulmonare în cazul ventilației asistate (48,49) iar studiile pe animale arată că volume tidal
excesive (peste 8 ml/kgc) determină leziuni cerebrale la modele animale de prematuritate (50,51).
Comparativ cu volumele tidal mici (5-7 ml/kgc), volumele tidal excesive determină creșterea
instabilității hemodinamice cerebrale, inflamație cerebrală accentuată,, stress oxidativ crescut și
extravazare vasculară, compromiterea barierei hemato-encefalice (51). Studiile clinice au
demonstrat creșterea riscului de hemoragie intraventriculară la prematurii ventilați cu volume
tidal peste 6 m,l/kgc (52). Studiile arată că pe durata VPP la naștere se folosesc adesea volume
tidal peste 8 ml/kgc și aceste volume variază larg pe durata resuscitării și de la un resuscitator la
altul (53-57). Folosirea unui monitor de respirație, deși tehnic dificilă, poate permite evaluarea
obiectivă a VPP pe mască oferind informații în timp real despre pierderile de aer, obstrucția
căilor aeriene și furnizarea volumului tidal (54).
Mulți prematuri au nevoie de oxigenoterapie imediat după naștere pentru atingerea țintelor de
saturație dorite. Titrarea concentrației de oxigen sub controlul pulsoximetriei permite evitarea
hipoxemiei și hiperoxiei, ambele cu efecte nedorite pe termen scurt și lung (38). Ventilatoarele
cele mai noi pot incorpora sisteme de control al concentrației de oxigen, sisteme care constau
într-un aparat de monitorizare a concentrației de oxigen sau pulsoximetru și un algoritm care
măsoară momentul, gradul și frecvența fiecărei ajustări a concentrației de oxigen pentru a
menține saturația periferică în oxigen în limitele prestabilite de clinicieni. Aceste sisteme pot
minimaliza perioadele de timp de hipoxemie și hiperoxie (38). Nu există însă studii cu astfel de
sisteme în sala de naștere, rolul lor în optimizarea oxigenării tisulare la naștere nefiind încă clar
(38).
Electroencefalografia de amplitudine (a-EEG) permite evaluarea continuă non-invazivă a
activității electrice cerebrale. Studiile efectuate cu a-EEG pe durata tranziției au arătat că
prematurii care au necesitat reanimare la naștere au avut activitate cerebrală deprimată asociată
cu reducerea oxigenării cerebrale (evaluată cu ajutorul NIRS) sugerând un risc crescut de afectare
cerebrală și faptul că monitorizarea a-EEG și NIRS la naștere poate identifica prematurii cu risc
crescut pentru leziuni cerebrale (38,58).
Tot mai multe studii arată că o conduită suboptimală pe durata tranziției la viața extrauterină
poate reprezenta un factor de risc pentru apariția de leziuni cerebrale la prematuri iar ameliorarea
managmentului prematurilor chiar de la naștere are potențialul de a ameliora prognosticele
asociate prematurității pe termen scurt și lung.
41
Întrebare:
Care din următoarele sunt acțiuni care pot optimiza funcția pulmonară a prematurilor la naștere:
a. suportul respirator CPAP la prematurii cu respirație spontană
b. ventilația cu presiune pozitivă la prematurii care nu respiră spontan sau cu bradicardie
persistentă după 10-30 de secunde de stimulare și suport respirator CPAP
c. administrarea de surfactant la prematurii care necesită intubație la sala de naștere
d. aspirația viguroasă a căilor aeriene
Bibliografie
1. Maritz GS, Morley CJ, Harding R. Early developmental origins of impaired lung structure
and function. Early Hum Dev 2005; 81(9):763-771
2. Langston C, Kida K, Reed M, Thurlbeck WM. Human lung growth in late gestation and in
the neonate. Am Rev Respir Dis 1984; 129(4):607-613
3. Gerhardt T, Bancalari E. Chestwall compliance in full-term and premature infants. Acta
Paediatr Scand 1980; 69(3):359-364
4. Kosch PC, Stark AR. Dynamic maintenance of end-expiratory lung volume in full-term
infants. J Appl Physiol 1984; 57(4):1126-1133
5. Henschen M, Stocks J, Brookes I, Frey U. New aspects of airway mechanics in preterm
infants. Eur Respir J 2006; 27(5):913-920
6. Plopper CG, Nishio SJ, Schelegle ES. Tethering tracheobronchial airways within the lungs.
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(1):2-3
7. Colin AA, McEvoy C, Castile RG. Respiratory Morbidity and Lung Function in Preterm
Infants of 32 to 36 Weeks' Gestational Age. Pediatrics 2010; 126(1): 115-128
8. Groenman F, Rutter M, Caniggia I, Tibboel D, Post M. Hypoxia-inducible factors in the first
trimester human lung. J Histochem Cytochem 2007; 55(4):355-363
9. Greenough A. Late respiratory outcomes after preterm birth. Early Hum Dev 2007;
83(12):785-788
10. Jobe AH. An unknown: lung growth and development after very preterm birth. Am J Respir
Crit Care Med 2002; 166(12 pt 1):1529-1530
11. Vento M, Lista G. Managing preterm infants in the first minutes of life. Paediatr Respir Rev
2015; 16: 151-156
12. Vento M, Cheung PY, Aguar M. The first golden minutes of the extremely-low-gestational-
age neonate: a gentle approach. Neonatology 2009; 95: 286-298
13. Castrodale V, Rinehart S. The golden hour: improving the stabilization of the very low birth-
weight infant. Adv Neonatal Care 2014; 14: 9-14
14. Maya-Enero S, Botet-Mussons F, Figueras-Aloy J, et al. Adherence to the neonatal
resuscitation algorithm for preterm infants in a tertiary hospital in Spain. BMC Pediatrics
2018; 18:319
15. Perlman J. Delivery Room Resuscitation of Extremely Preterm Infants. JAMA 2019;
321(12):1161-1162
42
16. Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr CC, Rüdiger M, Trevisanuto D, Urlesberger B. European

Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 7. Resuscitation and
support of transition of babies at birth. Resuscitation 2015; 95: 249-263
17. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the
Management of Respiratory Distress Syndrome – 2019 Update. Neonatology 2019;115:432-
450
18. Saugstad OD. Delivery room management of term and preterm newly born infants.
Neonatology. 2015; 107(4): 365-371
19. Polglase GR, Dawson JA, Kluckow M, et al. Ventilation onset prior to umbilical cord
clamping (physiological-based cord clamping) improves systemic and cerebral oxygenation
in preterm lambs. PLoS One 2015; 10(2):e0117504
20. Fogarty M, Osborn DA, Askie L, et al. Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm
infants: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2018; 218(1): 1-18
21. Katheria A, Garey D, Truong G, et al. A randomized clinical trial of umbilical cord milking
vs delayed cord clamping in preterm infants: neurodevelopmental outcomes at 22-26 months
of corrected age. J Pediatr 2018; 194: 76-80
22. Katheria AC, Reister F, Hummler H, et al. Premature Infants Receiving Cord Milking or
Delayed Cord Clamping: A Randomized Controlled Non-inferiority Trial (abstract LB 1).
Am J Obstet Gynecol 2019; 220(Suppl):S682
23. Blank DA, Polglase GR, Kluckow M, et al. Haemodynamic effects of umbilical cord milking
in premature sheep during the neonatal transition. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;
5:fetalneonatal-2017-314005
24. Makari D, Groothuis J. Health risks of the late-preterm infant. Neonatol Today 2009; 4(1):1-8
25. Banerjee J, Asamoah FK, Singhvi D, et al. Haemoglobin level at birth is associated with short
term outcomes and mortality in preterm infants. BMC Med 2015; 13:16
26. Hosono S, Mugishima H, Kitamura T, et al. Effect of hemoglobin on transfusion and neonatal
adaptation in extremely low-birthweight infants. Pediatr Int 2008; 50: 306-311
27. O’Donnell CPF, Schmölzer GM. Resuscitation of Preterm Infants Delivery Room
Interventions and Their Effect on Outcomes. Clin Perinatol 2012; 39:857-869
28. Dekker J, Hooper SB, Martherus T, et al. Repetitive versus standard tactile stimulation of
preterm infants at birth - A randomized controlled trial. Resuscitation 2018; 127: 37-43
29. Pooja N Patel, Jayanta Banerjee, Sunit V Godambe. Resuscitation of extremely preterm
infants – controversies and current evidence. World J Clin Pediatr 2016; 5(2): 151-158
30. Kirpalani H, Ratcliffe S, Keszler M, et al. The international “Sustained Aeration for Infant
Lung” (SAIL) randomized trial. Presented at the Pediatric Academic Societies meeting, May
5–8, 2018, Toronto. Abstract 1852.1.
31. Roberts CT, Owen LS, Manley BJ, et al. HIPSTER Trial Investigators. Nasal high-flow
therapy for primary respiratory support in preterm infants. N Engl J Med 2016; 375(12):
1142-1151
32. Kapadia VS, Oei JL, Saugstad OD, et al. BradyPrem study: heart rate is the most vital signs
during resuscitation of preterms. EPAS-2018: 4650.4
43
33. Lamberska T, Luksova M, Smisek J, et al. Premature infants born at [{LT}]25 weeks of
gestation may be compromised by currently recommended resuscitation techniques. Acta
Paediatr 2016; 105(4):e142-50
34. Oei JL, Finer NN, Saugstad OD, et al. Outcomes of oxygen saturation targeting during
delivery room stabilisation of preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2018;
103(5):F446-454
35. Welsford M, Nishiyama C, Shortt C, et al. International Liaison Committee on Resuscitation
Neonatal Life Support Task Force. Initial oxygen use for preterm newborn resuscitation: a
systematic review with meta-analysis. Pediatrics 2019; 143(1):e20181828
36. Minocchieri S, Berry CA, Pillow JJ. CureNeb Study Team: Nebulised surfactant to reduce
severity of respiratory distress: a blinded, parallel, randomised controlled trial. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed. 2018; doi: 10.1136/archdischild-2018-315051.
37. Verder H, Heiring C, Clark H, et al. Rapid test for lung maturity, based on spectroscopy of
gastric aspirate, predicted respiratory distress syndrome with high sensitivity. Acta Paediatr
2017; 106(3): 430-437
38. Viaroli F, Cheung P-Y, O’Reilly M, et al. Reducing Brain Injury of Preterm Infants in the
Delivery Room. Front Pediatr 2018; 6:290
39. Vesoulis ZA, Mathur AM. Cerebral autoregulation, brain injury, and the transitioning
premature infant. Front Pediatr 2017; 5:64
40. March of Dimes, PMNCH, Save the Children,WHO. In: Howson CP, Kinney MV, Lawn JE,
editors. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Geneva:World Health
Organization 2012
41. Garcia-Munoz Rodrigo F, Rivero Rodriguez S, Siles Quesada C. Hypothermia risk factors in
the very low weight newborn and associated morbidity and mortality in a neonatal care unit.
An Pediatr 2014; 80:144-150
42. Miller SS, Lee HC, Gould JB. Hypothermia in very low birth weight infants: distribution, risk
factors and outcomes. J Perinatol 2011; 31(Suppl. 1):S49-56
43. Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, et al. Defining the reference range for oxygen saturation
for infants after birth. Pediatrics 2010; 125:e1340-1347
44. Oei JL, Saugstad OD, Lui K, et al. Targeted oxygen in the resuscitation of preterm infants, a
randomized clinical trial. Pediatrics 2017; 139:e20161452
45. Rabi Y, Lodha A, Soraisham A, et al. Outcomes of preterm infants following the introduction
of room air resuscitation. Resuscitation 2015; 96:252-259
46. Pichler G, Binder C, Avian A, et al. Reference ranges for regional cerebral tissue oxygen
saturation and fractional oxygen extraction in neonates during immediate transition after
birth. J Pediatr 2013; 163:1558-1563
47. Pichler G, Urlesberger B, Baik N, et al. Cerebral oxygen saturation to guide oxygen delivery
in preterm neonates for the immediate transition after birth: a 2-center randomized controlled
pilot feasibility trial. J Pediatr 2016; 170:73-78.e1–4
48. Schmölzer GM, te Pas AB, Davis PG, Morley CJ. Reducing lung injury during neonatal
resuscitation of preterm infants. J Pediatr 2008; 153:741-745
49. Klingenberg C, Wheeler KI, McCallion N, Morley CJ, Davis PG. Volumetargeted versus
pressure-limited ventilation in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD003666
44
50. Barton SK, Tolcos M, Miller SL, et al. Ventilation-induced brain injury in preterm neonates:
a review of potential therapies. Neonatology 2016; 110:155-162
51. Polglase GR, Miller SL, Barton SK, et al. Initiation of resuscitation with high tidal volumes
causes cerebral hemodynamic disturbance, brain inflammation and injury in preterm lambs.
PLoS ONE 2012; 7:e39535
52. Mian QN, Cheung P-Y, O’Reilly M, et al. Impact of delivered tidal volume on the occurrence
of intraventricular haemorrhage in preterm infants during positive pressure ventilation in the
delivery room. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2018; fetalneonatal-2017-313864
53. Schmölzer GM, Kamlin COF, O’Donnell CPF, et al. Assessment of tidal volume and gas leak
during mask ventilation of preterm infants in the delivery room. Arch Dis Child Fetal
Neonatal 2010; 95:F393-397
54. Poulton DA, Schmölzer GM, Morley CJ, Davis PG. Assessment of chest rise during mask
ventilation of preterm infants in the delivery room. Resuscitation 2011; 82:175-179
55. Schmölzer GM, Kamlin OC, Dawson JA, et al. Respiratory monitoring of neonatal
resuscitation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F295-303
56. van Vonderen JJ, Hooper SB, Krabbe VB, Siew ML, te Pas AB. Monitoring tidal volumes in
preterm infants at birth: mask versus endotracheal ventilation. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2015; 100:F43-46
57. Mian QN, Pichler G, Binder C, et al. Tidal volumes in spontaneously breathing preterm
infants supported with continuous positive airway pressure. J Pediatr 2014; 165:702-6.e1
58. Pichler G, Cheung PY, Aziz K, Urlesberger B, Schmölzer GM. How to monitor the brain
during immediate neonatal transition and resuscitation? A systematic qualitative review of the
literature. Neonatology 2014; 105:205-210
45
III. VENTILATIA MECANICA CONVENTIONALA NEONATALA
Notiuni de baza de fiziologie si mecanica respiratorie

Fenomenul care sta la baza respiratiei este miscarea aerului de la o regiune cu presiune mai mare
la o regiune cu presiune mai mica.
In timpul respiratiei, chiar inainte de inspir fluxul de gaz este zero , deoarece presiunea alveolara
este egala cu cea atmosferica.Pentru ca inspiratia sa se produca presiunea alveolara trebuie sa fie
mai mica decat cea atmosferica si invers ca expiratia sa se produca trabuie ca presiunea alveolara
sa fie mai mare decat cea atmosferica.
Gradientul de presiune din inspir poate fi obtinut :
-fie prin scaderea presiunii alveolare (respiratie spontana cu presiune negativa)
-fie prin cresterea presiunii atmosferice (respiratie mecanica cu presiune pozitiva)
Fiecare ciclu respirator poate fi descries prin masurarea a 3 marimi: presiune, volum si timp.
Fluxul reprezinta rata schimbarii volumului intr-un interval de timp
Figura 14 - Volume pulmonare
1.VOLUMUL TIDAL: este volumul de aer inspirat in timpul fiecarui ciclu de ventilatie.Este
suma dintre volumul spatiului mort unde nu are loc schimbul de gaze (caile respiratorii) si
volumul alveolar.
Vt=Vd+Va
46
2.MINUT VOLUMUL: reprezinta volumul de gaz expirat in decursul unui minut

MV=VtxFrecvanta
MV=(Vd+Va)xFrecventa
3.SPATIUL MORT : este spatiul care nu participa la schimburile de gaze si are 2 componente:
- spatiul mort anatomic (care reprezinta volumul de gaz continut in caile aeriene )
- spatiul mort alveolar (care reprezinta alveolele unde nu se face schimb de gaze deoarece, ori
nu sunt ventilate suficient ori nu sunt perfuzate suficient).
4.VOLUME PULMONARE DE REZERVA:

-volum inspirator de rezerva(VIR): volumul maxim de gaz care poate fi inspirat dupa
inspirarea volumul tidal
-volum expirator de rezerva(VER): volumul maxim ce poate fiexpirat dupa expirarea
volumului tidal
-volum rezidual (VR):volumul de gaz ce ramane in plamani dupa un expir fortat
CAPACITATI PULMONARE
1.Capacitatea pulmonara totala:volumul de gaz din sistemul respirator dupa un inspir maxim.
-este suma celor 4 volume pulmonare: Vt+VER+VIR+VR
2.Capacitatea vitala :reprezinta volumul maxim de gaz ce poate fi expirat din plamani.
-este suma a 3 volume: Vt+VIR+VER
3.Capacitatea reziduala functionala:reprezinta volumul de gaz din plamani cand sistemul este
in repaus, deci este volumul de gaz din plamani la sfarsitul unui expir normal.
Notiuni de mecanica pulmonara

1.Curba presiune-volum: caracterizeaza proprietatile elastice ale plamanului
47
Figura 15 - Curba presiune-volum
2.Complianta pulmonara: este raportul dintre rata schimbarii volumului pulmonar in functie de
schimbarea presiunii transpulmonare.
C=∆V/∆P
Complianta la nou nascuti are valori intre 1,5-2ml/cmH2O/kgc (3-5ml/cmH2O/kgc la nn normal,
0,1-12ml/cmH2O/kgc la copii cu RDS)
48
Figura 16 - Complianta pulmonara
3.Rezistenta pulmonara: reprezinta rezistenta sistemului la miscare si este data de forta de

frecare la miscarea gazului prin caile aeriene (80%), rezistenta tesutului (19%) si de fortele de
inertie (1%)
R=P/∆V
Legea lui Poisseuille: presiunea necesara sa obtinem un anumit flux de gaz, cu a anumita
vascozitate, printr-un tub ingust si rigid cu lungimea si diametrul dat, este:
P=(∆Vx 8µ)/ π r4
R= (8µ)/π r4
In concluzie rezistenta la fluxul de gaz creste la puterea a 4 la orice scadere a diametrului cailor
aeriene.
Normal 20-50cmH2O/l/s.
Creste la 100 cm/H2O/l/s cand se folosesc sonde endotraheale cu diametru mic.
4.Efortul respirator (WOB) reprezinta energia necesara muschilor respiratori pentru a misca
volumul tidal de aer in si din plamani.
WOB=ƪP∆ V
Este aria de sub curba presiune/ volum.
5.Capacitatea reziduala functionala este volumul ramas in plamani dupa un expir pasiv.
CRF=20-30ml/kgc la nou nascut
Prematurii au tendinta de a aveo o CRF mica deoarece
-au complianata pulmonara scazuta
-au rezistenta crescuta in caile respiratorii, au diametrul mic
-au efort respirator crescut
-au sunt intrapulmonar drepta –stanga crescut
-au rezistenta pulmonara crescuta
49
-schimbul de gaze la nivel pulmonar este afectat
6.Constanta de timp (CT): timpul in secunde necesar ca presiunea alveolara sa ajunga la 63%
din valoarea ei stabila ca raspuns la modificarea presiunii din caile aeriene .
Figura 17 - Constanta de timp
CT= Complianta X Rezitenta

O durata a inspirului sau expirului echivalenta a 3-5xCT este necesata pentru un inspir sau expir
complet.
CT este scazuta cand complianta este scazuta (SDR)
CT este prelungita cand rezistenta este crescuta (boala cronica pulmonara)
Pacientii cu CT mica au nevie de TI si TE scurt si frecventa mare
Pacientii cu CT mare au nevoie de TI si TE lung si frecventa mica.
Daca TI este prea scurt (<3-5 CT) Vt va fi mic.
Daca TE este prea scurt (<3-5CT) va aparea gas-trapping si auto –PEEP(scade diferenta de
presiune dintr caile respiratorii si alveole =presiune end-expiratorie inadvertenta)
50
SCHIMBURILE DE GAZE LA NIVEL PULMONAR

Inainte de nastere fatul este total dependent de placenta pentru aportul de O2 si eliminarea CO2.
Imediat dupa nastere schimbul de gaze la nivel pulmonar se face in urma unor procese
fiziologice:
-rezistenta vasculara sistemica creste
-ventilatia pulmonara determina reducerea rezistentei vasculare pulmonare
-corectarea acidozei prin ventilatie determina crestere fluxului sanguin pulmonar
-primele respiratii determina stabilirea capacitatii reziduale functionale
-respiratiile trabuie sa mentina volumul tidal optim cu ajutorul unui efort respirator minim.
Intarzierea tranzitiei duce la un schimb de gaze necorespunzator si poate determina hipoxie si
hipercapnie.
Insuficienta respiratorie reprezinta schimbul inadecvat de gaze la nivel pulmonar si are ca
rezultat hipoxia si hipercarbia.
-initial este compensata prin cresterea efortului respirator, apoi apare depresie respiratorie si
ulterior apneea.
Pentru a imbunatatii schimbul de gaze la nivel pulmonar cel mai important este obtinerea unei
CRF optime.
Ventilatia mecanica are doua scopuri principale:
1. Asigurarea unei oxigenari adecvate: care depinde de concentratie de oxigen inspirata si
suprafata de schimb la nivel pulmonar.
2. Asigurarea unei ventilatii corecte: se refera la cantitatea de CO2 schimbata la nivel alveolar
prin difuzie si la cantitatea de gaz care intra si iese din plaman.
Hipoxemia
Mecanisme fiziopatologice de producecere:
 Nepotrivire intre ventilatie si perfuzie (V/Q mismatch)
 Sunturile intracardiace (HTP, MCC) sau intrapulmonare mai mari de 30% ce nu pot fi
compensate de O2 suplimentar
 Hipoventilatia:depresie respiratorie,slabiciune mm respiratori,boala pulmonara
restrictiva,obstructive cailor aeriene
 Difuziune limitata a gazelor la nivelul membrane alveolo-capilare
Cum putem imbunatarii oxigenarea in timpul ventilatiei mecanice:
1. Crestere concentratiei de oxigen FiO2;
2. Optimizarea volumului pulmonar (a suprafetei de schimb)-depinde de presiunea medie in caile
aeriene MAP;
3. Cresterea fluxului sanguin pulmonar prin scaderea sunturilor;
51
Presiunea medie in caile aeriene (MAP sau Paw) :

MAP=K(PIP-PEEP)(Ti/(Ti+Te))+PEEP
K= constanta ce depinde de rata cresterii in perioada inspiratorie precoce a curbei de presiune
Nu este o relatie liniara a MAP cu oxigenarea, pentru MAP mari scade oxigenarea prin cresterea
sunt de-stg si scaderea umplerii cordului stang si a returului venos.
In timpul ventilatiei mecanice MAP (si implicit oxigenarea) poate fi crescut:
-cresterea Ti;
-crestere PIP;
-cresterea raportului I/E;
-cresterea PEEP;
Hipercapnia
Mecanisme fiziopatologice de producere:
 V/Q mismatch
 sunturi
 hipoventilatia
 crestere spatiului mort fiziologic
Eliminarea CO2 depinde de ventilatia alveolara:
Minut ventilatia alveolara= Frecventa respiratorieX (Vt-Vspatiu mort)

In timpul ventilatie volum-control Vt este setat, in timpul ventilatie de tip presiune- control Vt
depide de presiunea de deschidere (PIP-PEEP) sau de amplitudine (∆P) in cazul HFV.
Deci hipercapnia poate scazuta prin crestere MV:

-cresterea Vt;
-cresterea frecventei;
-cresterea PIP;
-cresterea ∆ P;
Figura 18 - Minut ventilatia alveolara
52
Indicatiile ventilatiei mecanice invazive

 insuficienta respiratorie:
-hipoxemie PaO2<50 torr la FiO2>50%
-hipercarbie PaCO2>60 torr
 instabilitate cardio-vasculara (bradicardie, hipotensiune)
 afectare drive respirator (apnee, tulburari neurologice)
 travaliu respirator accentuat
Parametrii ventilatori
Presiunea inspiratorie maxima (PIP=peak inspiratory pressure)
 reprezinta presiunea maxima la care se ajunge in inspir;
 determina gradientul de presiune intre inceputul si sfarsitul inspirului (PIP-PEEP);
 daca ventilatia este volum-targeted oricarui Vt setat corespunde o anumita PIP iar
cresterea lui duce la cresterea PIP, daca Vt nu e masurat PIP initial se poate selecta in
functie de miscarea peretelui toracic cu ventilatia;
Cresterea PIP:
 Duce la cresterea Vt si determina eliminarea CO2 si scaderea PaCO2.
 Duce la cresterea MAP si determina cresterea oxigenarii.
 Cresterea excesiva PIP poate duce la leziuni pulmonare induse de ventilator datorate in
principal Vt mare si a supradistensiei pulmonare (volutrauma) si mai putin doar de PIP
mare dar fara Vt crescut (barotrauma).
 Este importanta scaderea PIP atunci cand complianta pulmonara creste (ex: administrare
surfactant).
 Cresterea excesiva PIP poate duce la air-leak: pneumothorax, pneumomediastin, emfizem
interstitial pulmonary.
 PIP mare la nou nascuti prematuri cu VG mica este asociata cu risc crescut de boala
pulmonara cronica.
Presiunea end expiratorie (PEEP=positive end expiratory pressure)

 Determina volumul pulmonar ce ramane in plamani la sfarsitul inspirului si previne
colabarea alveolelor si neconcordanta ventilatie- perfuzie.
 Modificarea PEEP duce la modificarea Vt , a minut ventilatiei , a MAP si a CRF
 PEEP “fiziologic “=2-3cmH2O este valoarea minima a PEEP care previne atelectotrauma.
 Crestere PEEP determina imbunatatirea oxigenarii la pacientii cu SDR prin cresterea
MAP.
 Daca PEEP este crescut excesiv apare hiperdistensie pulmonara ce duce la scaderea
compliantei pulmonare, eliminare scazuta de CO2.
 PEEP foarte mare duce la cresterea rezistentei vasculare pulmonare, la scaderea intoarcerii
venoase pulmonare si a debitului cardiac.
53
Frecventa respiratorie (RR= respiratory rate)

 Frecventa respiratiilor date de ventilator determina minut-ventilatia (VtXRR) si
eliminarea CO2
 Ventilatia cu frecvente mari ajuta la sincronizarea respiratiilor date de ventilator cu cele ale
pacientului.
 Ventilatia cu frecvente mari permite obtinerea unei minut-ventilatii adecvate folosind
presiuni inspiratorii mici si volume tidal mici
 Daca se folosesc frecvente respiratorii mari este posibil sa nu ai timp inspirator suficient
ceea ce duce la scadeara Vt sau sa nu ai timp expirator sufficient ceea ce duce la gas-
trapping (ca in cazul copiilor cu boala pulmonara cronica care au constanta de timp mare si
au nevoie de TE mare si frecvente mici)
Timpul inspirator si timpul expirator (Inspiratory Time =TI, Expiratory

time=TE)
 Un timp inspirator lung de 3-5 constante de timp permite un inspir complet.
 TI=0.2-0.5s este deobicei adecvat la copiii prematuri cu RDS.
 Copiii cu constanta de timp mare (BPD) au nevoie de un timp inspirator pana la
aproximativ 0,6=0,8s.
 Modificarile timpiilor respiratori au deobicei efecte modeste pe gazele sanguine.
 Cresterea TI si frecventei creste Vt si imbunatateste usor oxigenarea.
 Daca TI este prea mare poate duce la air-leak si asincronie respiratorie.
 Daca TI e prea mic determina inspir incomplet si scaderea Vt.
 Daca TE este prea mic atunci expirul este incomplet si apare gas –trapping.
Figura 19 - Timpul inspirator si timpul expirator
54
Fractia de oxigen inspirat (FiO2)

 Modificarile FiO2 modifica oxigenarea.
 Daca FiO2 >0.6-0.7 este nevoie de cresterea MAP.
 Daca FiO2<0.3-0.4 este nevoie de scaderea MAP.
 Valori mari ale FiO2 pot determina leziuni tisulare prin generarea de radicali liber
de O2.
Fluxul (Flow)
 Determina cat de repede se atinge PIP.
 Fluxul scazut determina cresterea efortului respirator si a asincroniei respiratorie.
 Pentru ventilatie cu frecvente crescute este nevoie de flux mai mare si TI mic.
 Fluxul prea mare duce la turbulenta, schimburi de gaza ineficinte si PEEP
inadvertent.
Trigger
 Reprezinta nivelul setat al sensibilitatii ventilatorului si a senzorului de flux de a
detecta efortul respirator al nou nascutului.
 Deobicei se incepe cu o valoare cat mai mica.
 Important in modurile de ventilatie sincronizate.
55
IV. MODURI DE VENTILATIE CONVENTIONALA

Intermittent mandatory ventilation (imv)
IMV asigura un numar fix de ventilatii mecanice stabilite de clinician si permite respiratii
spontane intre respiratiile mecanice.
 Respiratiile mecanice apar la interval fixe in functie de freventa respiratorie
prestabilita.
 Parametrii setati: PIP, PEEP, TI, RR, FiO2, flux.
 Pacientul poate respira spontan intre respiratiile mandatorii si respiratiile spontane
sunt asigurate de fluxul de gaz, au FiO2 presetat si sunt sustinute doar de PEEP.
Avantaje:
-chiar daca nu exista respiratii spontane ventilatorul livreaza respiratiile mecanice la rata
prestabilita
-este un tip de ventilatie folosit atunci cand se foloseste sedare intensa sau paralizie musculara
Dezavantaje:
-asincronia dintre respiratiile date de ventilator si respiratiile spontane ale pacientului care poate
duce la Vt variabil, de exemplu cand pacientul respira cu ventilatorul se livreaza Vt mare iar cand
cand pacientul respira contra ventilatorului se livreaza Vt mic.
Complicatii:
 Hiperdistensie pulmonara, barotrauma, volutrauma;
 Afectare cardiaca: hipotensiune, hipovolemie;
 Asincronie respiratorie: schimburi gazoase ineficiente, gas-trapping, sindroame cu
pierdere de aer, risc crescut de hemoragie intraventriculara;
DATORITA FAPTULUI CA VENTILATIA MECANICA A EVOLUAT

RECOMANDAREA FOLOSIRII ACESTUI TIP DE VENTILATIE ESTE FOARTE
LIMITATA AVAND IN VEDERE TOATE CELELALTE MODURI DE VENTILATIE
SUNT SUPERIOARE
ORICE MOD DE VENTILATIE AI SELECTA DACA NU FOLOSESTI SENZOR DE

FLUX PRACTIC FACI IMV
56
Synchronized intermittent mandatory ventilation

(simv)
Mod de ventilatie in care respiratiile mecanice sunt sincronizate cu inceperea respiratiilor
pacientului, daca este atins nivelul trigger. Sunt sincronizate doar un numar prestabilit de
respiratii. Daca pacientul respira inadecvat sau superficial si nu atinge nivelul trigger sau daca nu
are respiratii spontane se livreaza respiratii mecanice la o rata prestabilita.
Respiratiile spontane ale pacientului care nu sunt asistate sunt sustinute doar de PEEP.
Mecanismul de trigger este declansat de schimbare fluxului din caile aeriene sau de schimbarea
presiunii.
Parametrii setati:
-PIP
-Vt daca se ventileaza cu volume guarantee
-TI
-Nivelul trigger
-Flux
-RR-freventa SIMV
-PEEP
Parametrii controlati de pacient:

-RR-spontana
Indicatii:
Este recomandat si functioneaza cel mai bine ca mod de intarcare, se poate intarca direct de pe
SIMV sau se poate trece intai in mod PSV.
Se poate intarca crescand nivelul de sensibilitate al triggerului si in consecinta crescand efortul
respirator al pacientului, care este detectat si sustinut de ventilator.
Complicatii:
 Auto-cycling sau false-triggering: in caz de leak pe langa sonda IOT sau in circuit.
 Esecul declansarii triggerului: daca sensibilitatea triggerului este prea crescuta, daca
respiratia pacientului nu atinge pragul de trigger daca respira superficial sau a oboist.
 Timp inspirator inadecvat: duce la un Vt scazut si pacientul incearca sa compenseze prin
crestere frecventei respiratiilor.
57
ASIST /CONTROL VENTILATION (AC Sau SIPPV)

Mod de ventilatie in care fiecare respiratie a pacientului este asistata de ventilator sau daca nu
respira pacientul sau respiratia nu este peste nivelul de trigger, respiratia este controlata de
ventilator la o rata respiratorie de back-up.
Parametrii setati:
-PIP
-Vt (daca este volum guarantee)
-TI
-Flux
-Back-up RR (sau frecventa respiratorie controlata)
-PEEP
-trigger

-RR
Daca back-up rate este prea mare pacientul poate sa nu mai respire spontan.
Daca pacientul are o frecventa respiratorie spontana mai mare decat fecventa de back-up scaderea
acesteia din urma nu influenteaza frecventa ventilatorului.
Daca se scade back-up rate nu are nici un impact deci cand intarci scazi PIP sau Vt daca e volum
targeted.
Complicatii:
 Auto-cycling sau false-triggering: pentru a evita trebuie sa setezi pragul de trigger peste
valoarea masurata a pierderilor (leak).Condensarea din circuit poate da modificari de flux
suficiente cat sa declanseze auto-cycling.
 Esecul declansarii trigger: prag trigger prea mare, respiratii superficiale, pacient obosit, defect
sensor de flux, sedare excesiva pacient
 TI inadecvat: determina Vt inadecvat. Pacientul va incerca sa compenseze prin cresterea
frecventei respiratiilor ceea ce va scadea si mai mult TI.
 Acidoza metabolica: compensare prin cresterea frecventei respiratorii.
Pressure Support Ventilation
Mod de ventilatie in care respiratiili spontane ale nou nascutului sunt asistate partial sau in
totalitate de ventilator.
Este un mod de ventilatie cu trigger declansat de pacient (pacient trigger), flow-cycled care
permite pacientului sa controleze declansarea fiecarei respiratii.
Pacientul declansaza triggerul fie prin crearea unui mic flux sau unei mici presiuni negative in
caile aeriene,acest lucru determina ventilatorul sa declanseze inspiratia si sa asigure un flux de
aer care realizeaza o presiune presetata. Dupa acest flux initial mare care este necesar pentru a
obtine presiunea presetata, fluxul prin caile aeriene scade progresiv iar inspiratia se termina cand
fluxul scade pana la un anumit nivel (deobicei un anumit procent din fluxul inspirator maxim, in
58
mod uzual 5-10%) numit criteriu de terminare.Daca scaderea fluxului nu se produce pana la
sfarsitul limitei TI se opreste automat inspirul.
In timpul expirului se aplica PEEP.
Acest mod de ventilatie este folosit fie singur daca copilul are un drive respirator ( nu face apnei
sau nu are respiratii ineficiente, superficiale) sau in combinatie cu SIMV.
Marimea fluxului livrat catre pacient in timpul inspirului este proportional cu efortul respirator al
copilului, deci este variabil nu este fix.
-frecventa respiratorie RR;
-timpul inspirator TI;
-fluxul inspirator maxim PIF;
Parametrii setati:
-presiunea de support (P support);
-limita maxima a TI;
-fluxul de baza;
-PEEP;
-SIMV RR, flux, TI, PIP;
-timpul de crestere al fluxului;
Cum se ventileaza PSV:
1.Se stabileste nivelul minim de sensibilitate (trigger)
2.Se stabileste P support care poate fi maxima asigurand o respiratie cu Vt intreg sau partial
(deobicei cu un maxim pana la PIP-PEEP)
- P support este presiune cu valoare deasupra PEEP
3.Se seteaza limita maxima a TI
4.Se seteaza parametrii pentru SIMV daca se foloseste impreuna cu PSV.
-respiratiile SIMV sunt ca un back-up de siguranta in caz ca respiratiile spontane ale copilului
sunt inadecvate si nu declanseaza triggerul sau in caz de apnee.
-daca RR a SIMV este prea mare majoritatea ventilatiei este asigurata de SIMV si se pot inhiba
respiratiile pacientului.
Intarcarea se poate face in multe moduri:
-se scade frecventa SIMV crescand nevoia de efort respirator spontan
-se scade P support crescand astfel efortul respirator al copilului
-se foloseste doar PSV fara SIMV
-se extubeaza cand P support asigura un Vt de 3-4ml/kgc si pacientul nu este polipneic
Complicatii:
-esecul declansarii triggerului in caz de sonde IOT mici sau efort spontan inefficient
-terminarea prematura a inspirului (criteriu de terminare care nu corespunde cu TI spontan)
-folosirea unei frecvente crescute de SIMV care intrerupe sincronicitatea PSV si supune copilul la
respiratii mandatorii nenecesare. Daca e nevoie de frecventa mare la SIMV insemana ca pacientul
nu este pregatit pentr PSV si ar sta mai bine pe A/C.
59
Indicatii:
 In principal este un mod de intarcare si poate fi folosit singur sau un asociere cu SIMV.
 Se foloseste in caz de displazie bronhopulmonara
-copiii cu BPD au rezistenta crescuta in caile respiratorii iar fluxul inspirator variabil din PSV ii
ajuta sa combata rezistenta crescuta in caile respiratorii
Avantaje:
 sincronizare completa pacient-ventilator

 scaderea efortului respirator
 scaderea timpului de ventilatie
 VAPS(volume assured pressure support)=combinatie intre volum –control si PSV
 MMV(mandatory minute ventilation)=combinatie intr SIMV si PSV
1. Volume-Targeted Ventilation
Volume-targeted ventilation este o forma de ventilatie mecanica in care volumul tidal este
targetat iar presiunii i se permite sa fluctueze astfel incat sa se poata livra volumul tidal tintit.
Ventilatia volume-targeted poate fi de doua feluri:
1. Volume-control ventilation
2. Volume-guarantee ventilation
1. Volume-control ventilation:
Spre deosebire de ventilatia pressure-control unde livrarea PIP si a volumului maxim are loc
repede la inceputul inspirului in ventilatia volume control livrarea PIP si a volumului setat are loc
la sfarsitul inspirului. Acest lucru se poate vedea pe graficul de flux care arata ca o unda patrata
spre deosebire de unda de flux de la pressure –control.
Teoretic modurile de ventilatie pressure control sunt mai bune pentru boli pulmonare omogene
(RDS) unde este nevoie de o presiune mare de deschidere a plamanului.
Iar modurile de ventilatie volum-control sunt mai bune in cazul bolilor pulmonare neomogene
unde inflatia mai lenta a plamanului ar duce la o distributie mai buna a gazului.
Caracteristici:
 Volumul tidal este asigurat
 PIP este variabila: daca complianta este scazuta presiune livrata este mai mare pentru
a obtine Vt, daca complianta se imbunatateste atunci presiunea livrata scade.
 Fluxul este fixat si determina TI
Avantaje:
 Vt constant chiar daca se schimba complianta pulmonara
 Previne volutrauma
 Moduri care pot utiliza volume –control ventilation: IMV, SIMV, SIMV+PSV,AC
 Autointarcarea presiunii pe masura ce complianta se imbunatatesate
60
Limitari clinice:
 Volume tidal mici de livrat :
-<1000g 4-7ml/ kgc
->1000g 5-8ml/ kgc
 Pierderile din circuit
 Dificultatea de a declansa triggerului cand sondele IOT au diametrul mic
 Leak pe langa sonda IOT
Cum se poate ventila volum-control:

1. Se selecteazam modulul:
-AC sau SIMV pentru faza acuta a bolii;
-SIMV+PSV pentru intarcare;
2. Se selecteaza volumul tidal dorit:
-se confirma ca Vt este livrat: Vt afisat, graficul de volum, curba presiune-volum;
3. Se seteaza fluxul care ne asigura Ti;
4. Se seteaza FR;
5. Se seteaza sensibilitatea triggerului: valoare mica la inceput, atentie la auto-cycling;
6. Se seteaza o PIP max: valoarea ei trebuie sa mult peste PIP altfel o sa dea mereu alarma ca Vt
este mic;
Intarcarea:
-pe masura ce complianta se imbunatateste presiuna se intarca automat;
-se poate modifica Vt atfel in cat sa se mentina in limite;
-se poate modifica RR dar sa se mentina raportul I/ E;
-daca se intarca de pe AC se scade back-up rate sau se creste pragul de sensibilitate al triggerului;
-daca se intarca de pe SIMV este bine sa se asocieze cu PSV;
2. Volume Guarantee Ventilation

Este un mod de ventilatie volume-targeted care combina avantajele ventilatiei pressure-control
cu abilitatea de a livra un volum tidal cat mai aproape de cel dorit.
Deci este un mod de ventilatie pressure-limited, volum –targeted, time sau flow –cycled, care
ajusteaza automat PIP pentru a obtine un Vt selectat, pe baza Vt expirat al inflatiei antecedente.
Avantaje:
 Evitata Vt mari, deci evitare volutrauma si supradistensie
 Scade riscul de sindroame cu pierdere de aer
 Evita hipocapneea, hemoragiile intraventriculare si leucomalacia periventriculara
 Intarcare rapida
 Mai putine AGS
 Informatii in timp real despre evolutia starii plamanului
61
Parametrii setati:
 VG este o optiune care se poate combina cu toate modurile pressure-control
sincronizate .Cel mai bine functioneaza cu AC si cu PSV, daca se foloseste cu
SIMV+PSV doar inflatiile date de SIMV au VG.
 Vt targetat;
 Limita de presiune sau PIP maxim;
 corectarea Vt pentru pierderile pe langa sonda IOT (optiune Dragger VN500)
Parmetrii de pe display:
-Vt expirat;
-Vt targeted;
-PIP care este folosita pentru a obtine Vt;
-PIP maxim;
-% leak pe langa sonda IOT;
Cum se ventileaza VG:

1. Se initiaza VG imediat dupa inceperea ventilatiei deoarece atunci e momentul in care
complianta se schimba cel mai rapid
2. Se selecteaza modul de ventilatie sincronizata AC sau PSV
3. Se selecteaza PEEP, TI si frecventa de back-up
4. Se selecteaza Vt:
-4,5ml/kgc pentru prematurul cu RDS
-4ml/kgc la prematurul mare cu RDS sau pneumonie congenitala
-4ml/kgc la copiii cu hernie diafragmatica congenitala
-5-6ml/kgc la prematuri<700g
-5-6ml/kgc la aspiratie de meconium sau air trapping
-6ml/kgc la copii mai mari de 2 saptamani cu BPD
Un alt mod de a stabili Vt care trebuie targetat este sa observe la ce Vt avem o PaCo2 acceptabil
cand este ventilat pressure-control.
5.Se selecteaza PIP maxim care trebuie sa fie cu 3-5cmH2O mai mare decat PIP current.
6.Daca nu se obtine Vt dorit se verifica leak pe langa sonda IOT , daca leak>40% nu se poate
ventila VG.
Evaluarea ventilatiei VG:

-clinic: miscarile toracice, sunete pulmonare la stetoscop;
--monitorizare: necesar FiO2/ SaO2, AGS;
-sindrom functional respirator cu tahipnee, retractii costale, presiuni de ventilatie scazute si fiO2
crescut arata ca Vt este prea mic;
-disparitia respiratiilor spontane arata ca Vt este prea mare si determina alcaloza respiratorie care
inhiba centrul respirator;
-daca PaCO2 are o valoare anormala se modifica Vt ;
-Vt creste pe masura ce copilul creste;
62
Intarcarea de pe ventilatie VG:

-este un mod cu autointarcare;
-nu se scade Vt in timpul intarcarii;
-Vt nu trebuie scazut sub 3,5-4ml/kgc;
-se extubeaza daca PIP este 12-16cmH2O, daca copilul respira confortabil, fiO2<30%-35%;
Complicatii:
-hiperventilatie daca este leak mare pe langa sonda IOT care nu este compensata si duce la
subestimarea Vt expirator si cresterea PIP;
-daca se foloseste VG in timpul administrarii de surfactant ventilatorul considera ca sonda IOT
este obstruatasi scade PIP la ½ si poate determina tranzitoriu suport ventilator inadecvat;
-daca Vt este foarte mic unii copii reusesc sa mentina schimburi gazoase adecvate cu PIP foarte
mic dar cu costul cresterii consumului de O2 , al oboselii si atelectazei prelungind timpul de
ventilatie;
-deteriorarea respiratorie apare daca nu cresti Vt cu cresterea in greutate si varsta postnatala;
Comparatie ventilatie presure-control cu volum control

Comparativ cu ventilatia pressure-control cea volum control are urmatoarele avantaje:
-incidenta mai scazuta a sindroamelor cu pierdere de aer
-mai putine zile de ventilatie
-mai putine cazuri de BPD
-mai putine anomalii pe nero MRI
- este in special benefica imediat dupa administrarea de surfactant
Alte moduri de ventilatie mai putin uzuale:
 APRV(Airway Pressure Release Ventilation,Bilevel ventilation):

Mod de ventilatie cu raport inspir/ expir inversat, pressure control, tip IMV
-are ca pricipiu de baza ventilatia “open lung”
-este considerate un tratament de salvare pentru copiii cu dificultati de oxigenare, deci nu este de
prima intentie.
Avantaje:
-recrutare alveolara mai buna
-oxigenare mai buna
-prezervarea respiratiilor spontane
-hemodinamica imbunatatita
63
Dezavantaje:
-volutrauma
-creste travaliul respirator WOB
-creste consumul de oxygen
Se seteaza:
-P high , T high (1-3 s),P low(0-5cmH2O), T low (0,2-0,4s)
Nu sunt multe studii pe nou nascuti!!!
 Proportional Asisted ventilation (PAV)

 Neurally Adjusted Vantilation (NAVA)
-sunt moduri de ventilatie special facute pentru a imbunatatii sincronia dintre ventilator si
pacient;
-PAV asigura o ventilatie care este proportionala cu efortul respirator al nou nascutului (WOB)
-NAVA asigura o ventilatie proportional cu semnalulul electromiografic al diafragmului (EMG)
Bibliografie
1.Steven M.Donn, Sunil K Sinha.Manual of Neonatal Respiratory Care, 2017.
2.Steven M.Donn, Mark C.Mammel.Neonatal Pulmonary Graphics, A Clinical Pocket Atlas.
3.Melissa K. Brown, Robert M.Diblasi.Ventilation of the Premature Neonate,Respiratory Care
September 2011,56(9) 1298-1313.
4.Basic Principles and Guidelines for Conventional Ventilation, Newborn Services, Ministry of
Health NZ , published 29.11.2011.
64
V. MODURI DE VENTILAȚIE MECANICA NON-INVAZIVA A

NOU-NASCUTULUI PREMATUR: CPAP, NIPPV, HFNC
CPAP (continuous positive airway pressure) – presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii
este un mod de suport respirator non-invaziv folosit frecvent în afecțiunile respiratorii ale
prematurului și nou-născutului. Comparativ cu ventilaţia mecanică, suportul respirator de tip
CPAP are următoarele avantaje: barotraumă diminuată, biotrauma absentă, incidenţă redusă a
complicaţiilor (infecţii, inflamaţie, sindroame de pierdere de aer), incidenţă redusă a displazieie
bronho-pulmonare (DBP), stress redus pentru pacient şi familie, costuri reduse.
Istoric
Suportul respirator de tip CPAP nu este o descoperire recentă în medicină și nici în neonatologie.
În 1914, von Reuss citează pentru prima dată folosirea unui aparat de suprapresiune asemănător
sistemului Bubble CPAP în volumul medical ”Disease of the Newborn”. La sfârşitul anilor 1950
este descrisă ventilația cu presiune pozitivă la nou iar în 1959 este efectuată pentru prima dată
ventilația cu presiune pozitivă la nou-născut. În 1968, Harrison descrie geamătul drept un
mecanism fiziologic de menţinere a presiunii pozitive la sfârşitul expirului iar efectul acesta este
folosit pentru prima dată de Gregory în 1971 pentru a asigura presiune pozitivă continuă în căile
respiratorii pe sonda endotraheală și sub cort cefalic la prematurii cu sindrom de detresă
respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS). La doar un an distanță, în 1972, Kattwinkel a
afectuat pentru prima dată CPAP pe prongs-uri nazale iar din 1973 CPAP-ul nazal a devenit
terapie standard la prematurii cu greutate la naștere peste 1500 g cu necesar de oxigen peste 60%.
Imediat după aceea a urmat descoperirea surfactantului și a fost intițiată pe scară largă ventilație
mecanică la nou-născut, inclusiv la prematurii cu SDRDS. O perioadă, suportul non-invaziv de
tip CPAP a rămas în urmă datorită avensurilor rapide în ventilația mecanică asistată dar, după
observarea creșterii incidenței DBP și stabilirea rolului etiopatogenic al ventilației invazive în
producerea bolii pulmonare cronice, CPAP a devenit tot mai ”populară”, modurile non-invazive
de asistare respiratorie fiind considerate acum de primă linie în terapia SDRDS la prematuri.
Fiziologie
Conform legii Laplace – suprafaţa de schimb gazos este proporţională cu aria membranei de
schimb. Această lege se aplică și la nivelul alveolelor pulmonare. Ca urmare a efectului legii
Laplace, alveolele mai mici au tendinţa de a se goli în alveolele mai mari cu care sunt conectate.
Ddacă tensiunea de suprafaţă din interiorul alvelolelor este diminuată, presiunea internă care duce
la colaps poate fi diminuată şi este prevenită astfel colabarea alveolară. Acest efect se poate
obține la nou-născut fie prin administrarea de surfactant (deficitar în SDRDS) fie prin aplicarea
unei presiuni pozitive continue în căile respiratorii (suport respirator de tip CPAP)(Figura nr. 1 și
Figura nr. 2)
65
Mecanica pulmonară este complexă, controlul natural al respirației de la nivel central (cu atât mai
imatur cu cât vârsta de gestație este mai mică), mușchii respiratori (diafragm, mușchii
intercostali, abdominali și accesori), maturarea alveolară și producția de surfactant (care cresc cu
creșterea vârstei de gestație), circulația pulmonară și perfuzia pulmonară adecvată, căile aeriene
și complianța peretelui toracic concură toate la realizarea schimburilor gazoase, asigurând aportul
de oxigen al organismului și eliminarea dioxidului de carbon din organism.
Efectele CPAP
Din punct de vedere mecanic, suportul CPAP are următoarele efecte:

 previne colapsul alveolar la sfârşitul expirului, favorizează re-expansiunea pulmonară
 ameliorează oxigenarea (creşte suprafaţa de schimb gazos)
 creşte presiunea transpulmonară şi CRF
66
 conservă şi stimulează producţia de surfactant

 previne colapsul peretelui faringian
 creşte diametrul căilor aeriene şi scade rezistenţa acestora
 stabilizează peretele toracic, căile aeriene şi diafragmul
 scade dezechilibrul dintre ventilaţie şi perfuzie
 creşte volumul tidal
 scade efortul respirator
 creşte complianţa pulmonară. (Figura nr. 3)
Figura 22 - Efectele ale suportului respirator de tip CPAP
Dar în literatura de specialitate mai sunt descrise și alte efecte benefice ale CPAP pentru
prematuri: stimulează creşterea pulmonară. Mustafa et al, au arătat că în viața fetală, forţele de
întindere produse de presiunea pozitivă în căile respiratorii determină creşterea şi maturarea
pulmonară (2014) iar Zhang et al. au arătat în studii pe animale (dihori) că suportul CPAP duce la
creşterea volumului şi greutăţii pulmonare (capacitatea pulmonară crește cu 40% la animalele
expuse CPAp comparativ cu cele ne-expusela CPAP) şi a cantităţii de proteine şi ADN pulmonar.
67
De asemenea, a fost descris ți un efect antiinflamator al CPAP. Jobe et al au identificat mai puţine
neutrofile în lichidul de spălătură alveolară al mieilor trataţi cu suport CPAP comparativ lichidul
obținut de la mieii ventilați mecanic.
Indicaţii
Datorită multiplelor efecte benefice, CPAP are în prezent următoarele indicații:
 afecţiuni pulmonare cu capacitate reziduală funcțională (CRF) diminuată: SDRDS, tahipnee
tranzitorie neonatală (TTN), persistența canalului arterial (PCA), edem pulmonar, hemoragie
pulmonară, pneumonie, etc.
 apneea prematurului
 aspiraţia de meconiu
 displazia bronhopulmonară
 laringo / traheo / bronhomalacia
 paralizia parţială a diafragmului
 înţărcarea de pe ventilator
 recrutare alveolară la naştere.
Contraindicaţii
Chiar dacă este un suport respirator non-invaziv, CPAP poate avea și efecte nedorite și are și
contraindicații. Situațiile în care este contraindicată aplicarea suportului respirator de tip CPAP
sunt:
 insuficienţă respiratorie progresivă cu PaCO2 > 60 mmHg şi/sau incapacitate de a menţine
PaO2 > 50 mmHg (pH <7,25) – este vorba de o situație în care aplicarea CPAP nu este
suficientă pentru a obține o ventilație eficientă
 malformaţii congenitale ale căilor respiratorii:
 atrezia coanală – pasajul nazal fiind obstruat este nevoie de intubație
 despicături palatine - nu pot fi controlate pierderile de flux și presiune care au loc la
nivelul despicăturii
 fistulă eso-traheală – o cantitate de aer va ajunge și în stomac, îngreunând respirație și
crescând riscul de reflux
 hernie diafragmatică congenitală – de obicei herniile diafragmatice au loc pe partea
stângă, stomacul și chiar și anse intestinale sunt ascensionate în torace iar aerul
pătruns în tubul digestiv duce la agravarea funcției respiratorii prin compresia
plămânilor (care foarte adesea sunt și hipoplazici în această situație)
 instabilitate cardio-vasculară severă (hipotensiune arterială) – este vorba, de obicei, de nou-
născuți cu stare generală gravă, care pot fi stabilizați mai ușor prin ventilație asistată pe sonda
de intubație.
 conducere respiratorie deficitară la nivel central (apnee frecventă cu bradicardie neameliorate
de CPAP) – la fel, CPAP nu poate asigura o ventilație eficientă în lipsa respirației spontane.
68
Eșecul CPAP este definit de creșterea nevoie de oxigen > 60% la presiuni pe CPAP (PEEP) de 7
cmH2O şi/sau sindrom funcţional respirator accentuat şi/sau apnei.
Cauze frecvent citate de eșec al CPAP sunt: aplicarea tardivă, prematuri cu greutate extrem de
mică (ELBW) sau foarte mică (VLBW) la naștere (cu deficit marcat de surfactant sau ale co-
morbidități asociate), forme severe de SDR, afecţiuni severe asociate (sepsis, hipotensiune
arterială) și shunt-uri extrapulmonare severe.
Și suportul respirator de tip CPAP poate prezenta complicaţii:
- obstrucţie nazală (secreţii excesive, poziţionare incorectă)
- distensie gastrică (utilizare de durată)
- leziuni ale septului nazal şi nărilor (presiune excesivă a interfeței asupra structurilor nazale)
- fluctuaţii ale concentrației de oxigen (FiO2)
- sindroame de pierdere de aer (cel mai des pneumotorax)
Frecvența sindroamelor de pierdere de aer pe CPAP este mică, în jur de 0,5-2%, acestea apărând
mai ales în faza acută de boală, fiind mai rare şi mai puţin severe decât cele asociate ventilației
mecanice.
Alte complicații posibile ale suportului respirator de tip CPAP sunt: creşterea presiunii
intracraniene, scăderea fluxului sangvin renal și alterări ale debitului cardiac. Studiile arată însă
că aceste complicații nu au, de obicei, impact major asupra pacientului.
Descrierea sistemului CPAP
CPAP înseamnă, în esență, o presiune pozitivă continuă în căile aeriene pe durata întregului ciclu
respirator. De aceea unii numesc această presiune și presiune continuă de distensie. Sistemele
CPAP sunt eficiente și bine tolerate de nou-născut care este un respirator obligatoriu nazal.
Sistemul CPAP este format din;
- o sursă continuă de amestec de gaze calde şi umidifiate furnizate cu un flux de 2-3 X > minut-
ventilaţia nou-născutului
- o interfaţă circuit-pacient
- un generator de presiune în circuit (Figura nr. 4) .
Figura 23 - Componentele unui sistem de suport respirator de tip CPAP
În mod ideal, este de dorit ca sistemul CPAP să fie uşor de aplicat şi de menţinut conectat la căile
aeriene, uşor de controlat (control bun al presiunii, temperaturii și
umidității amestecului de gaze, al concentrației de oxigen furnizate - FiO2), cu rezistenţă scăzută,
aplicabil la prematurii VLBW, simplu, sigur, uşor de înţeles pentru personalul medical,
confortabil pentru pacient şi părinţi și cost-eficient.
69
Sistemele CPAP pot utiliza o multitudine de interfeţe: cort, mască facială sau nazală, prongs-uri
nazale (scurte sau lungi), canule nazale/canula Ram, sondă/tub nazo-faringian, sondă
endotraheală (invaziv, de obicei pentru testarea în vederea înțărcării de pe ventilator).
Tipuri de CPAP
În funcție de tipul generatorului de presiune există:
- aparate cu flux continuu de gaze - variaţiile presiunii CPAP se produc altfel decât prin
variaţii ale fluxului
o CPAP convenţional (de pe ventilatorul mecanic) – presiunea este generată de valva
de expir şi este ajustată de variaţiile dimensiunii orificiului expirator
o Bubble CPAP – presiunea este generată de submersia capătului circuitului expirator
în camera de apă şi este ajustată de adâncimea de imersie
- aparate cu flux variabil – la care CPAP dorit este generat prin variaţii ale fluxului de gaze
o Infant Flow Driver (IFD), Viasys SiPAP, bilevel (DuoPAP), Medin – presiunea
este generată de flux, proximal de căile aeriene ale nou-născutului
CPAP în sala de naştere

Aplicarea CPAP precoce, la 5-15 minute de la naştere scade nevoia de intubaţie și de ventilație
mecanică, scade nevoia administrării de surfactant și reprezintă o strategie eficientă de
management iniţial al respiraţiei la prematuri. Conform recomandărilor recente privind
reanimarea prematurilor, se recomandă ca nou-născuţii prematuri cu respiraţie spontană cu
suferinţă respiratorie să fie susţinuţi iniţial prin aplicarea presiunii pozitive continue (cu
resuscitator cu piesă în T) mai degrabă decât prin administrarea ventilaţiei cu presiune pozitivă
prin intubaţie. De asemenea, când se efectuează ventilație cu presiune pozitivă la nou-născut se
recomandă PEEP (presiuni pozitive la sfârşitul expirului) de minim 5 cmH2O. Aplicarea de
CPAP la sala de naștere se poate face cu ajutorul:
- resuscitatorului cu piesă în T – care conferă o curbă de presiune constantă, un control mai bun
al presiunilor
- balonul de flux (anestezie) – la care vârful de presiune este rapid iar scăderea presiunii este
mai lentă
- balonul autogonflabil – produce variaţii mai mari ale curbelor de presiune şi flux și rareori se
pot obţine insuflaţii susţinute cu durată mai mare de 10 secunde.
Presiunea inspiratorie maximă (PIP) şi volumul tidal (VT) sunt puternic influenţate de tipul de
ventilaţie manuală, resuscitatorul cu piesă în T oferind cele mai constante PIP şi VT indiferent de
experienţa şi pregătirea reanimatorului.
O comparație între CPAP cu resuscitatorul cu piesă T și CPAP cu balonul de flux şi cu balonul
autogonflabil arată că resuscitatorul cu peisă în T oferă PIP şi PEEP aproape de ţinta dorită,
volum-trauma este mai redusă, timpi de inspir sunt mai constanţi
70
dar schimbările de complianţă pulmonară sunt mai dificil de sesizat, pierderile de aer la aplicarea
pe mască sunt mai mari și schimbările debitului de gaze influenţează mult PIP şi PEEP.
Literatura de specialitate sugerează însă și alte posibilităţi de ameliorare a suportului CPAP la
sala de naștere, precum:
- adăugarea unei camere de umidificare, fezabilă şi de dorit şi pe durata resuscitării;
umidifierea şi încălzirea amestecului de gaze folosit pe durata reanimării previn pierderile de
căldură şi hipotermia
- inflaţiile susţinute cresc frecvența cardiacă, fluxul sangvin cerebral şi complianţa pulmonară.
Dar nu există date suficiente privind siguranţa pe termen scurt şi lung, durata şi presiunea de
inflaţie care să sprijine aplicarea de rutină a inflaţiei susţinute cu durată mai mare de 5
secunde la nou-născutul aflat în tranziţie la viaţa extrauterină.
Avantajele utilizării resuscitatorului cu piesă în T la sala de naștere sunt:
- inflaţie pulmonară cu presiune controlată
- control bun al PIP – evită leziunile pulmonare prin baro- şi volum-traumă
- control bun al PEEP – ameliorarea complianţei pulmonare
- control al concentraţiei de oxigen (21-100%) (blender incorporat)
- se poate folosi pentru administrarea de surfactant, tehnica INSURE
- permite inflaţii susţinute iniţiale
- permite un raport optim inspir : expir
- permite umidifierea şi încălzirea amestecului de gaze.
Alte sisteme CPAP

Sistemul CPAP convenţional sau modulul CPAP de pe ventilatorul mecanic oferă flux continuu
de gaze (cu concentrații reglabile de oxigen, blender – 21-100% oxigen), PEEP cuprinse între 0-
15 cmH2O, umiditate a amestecului de gaze de până la 100%, posibilitatea reglării temperaturii
gazelor medicale (34-370C), compresor cu zgomot redus, funcţionalitate îndelungată
(zile/săptămâni), flux constant de gaze, posibilitatea folosirii unei varietăți de interfeţe, back-up
pentru apnee, grafice pentru monitorizare, valvă de expir care controlează excesul de presiune,
cost-eficiență.
Sistemul Bubble CPAP este, de fapt, prima versiune folosită de CPAP în neonatologie. Acest
sistem oferă flux continuu de gaze medicale având următoarele avantaje:
- oscilaţiile determinate de bulele din camera de apă sunt transmise la plămâni având efect
similar cu HFOV ceea ce duce la recrutare alveolară şi oxigenare mai bune și inflamaţie mai
redusă
- nu necesită sursă electrică, fiind util pentru transport
- cele mai bune prognostice pentru DBP, conform datelor din literatură
- cost redus.
Bubble CPAP are însă și câteva dezavantaje:
- presiunea din sistem este dependentă de fluxul de gaze şi este inconstantă, variabilă,
presiunea putând fi mai mare decât cea setată (Figura nr. 5)
71
- aparatul nu are sisteme de alarmă fiziologice, monitorizarea aparatului se bazează pe

observarea bulelor în camera de apă fiind necesară monitorizarea atentă a pacientului
- etanşeitatea interfeţei (canule/mască) este uneori dificil de obţinut.
Figura 24 - Variațiile de presiune în funcție de flux la Bubble CPAP
Comparativ cu CPAP convențional, în cazul suportului respirator de tip Bubble CPAP:

- rata respiraţiei şi efortul respirator sunt mai mici
- eliminarea CO2 este mai eficientă, scade mai mult PaCO2
- oxigenarea este mai bună, creşte mai mult PaO2, pH-ul şi CRF
- se obține un raport mai bun ventilaţie/perfuzie
- exsudatul proteic alveolar este mai redus.
Nu există însă nici o diferenţă privind rata eşecului, incidența sindroame de pierdere de aer,
durata suportului CPAP și durata terapiei cu oxigen la prematurii > 1500g cu SDR moderat,
conform studiului publicat de Zanon Yagui et al în 2011.
Sisteme CPAP cu flux variabil
Cu aparatul Infant Flow Driver (IFD, Aladin 1), la flux de 8 L/min se obține o presiune
CPAP(PEEP) de 5 cmH2O. Aparatul Infant Flow SiPAP (Vyasis SiPAP) funcționează pe
principii similare cu IFD dar cu alt tip de conductor de flux care permite 2 nivele de presiune
(PIP/PEEP)(la o diferenţă de 2-3 cmH2O), cu durată de 1-3 secunde şi frecvenţă reglabilă,
inclusiv respiraţie de tip “sigh” (oftat). (Figura nr. 6)
72
La aparatul Arabella (Aladin 2) diferenţa faţă de SiPAP este extinderea interfeţei parţial în
camera generatorului. La acest aparat CPAP este generată de efectul Bernoulli (Figura nr. 7)
La aparatul Airlife se setează CPAP şi fluxul se reglează automat în funcţie de CPAP setat.
Figura 25 - Variații presionale bi-level în sistemul IFD
Figura 26 - Efectul Bernoulli
Avantajele sistemelor CPAP cu flux variabil:

- pot compensa mai bine pierderile de la nivelul gurii şi interfeţei
- presiunea medie în căile aeriene este mai stabilă
73
- unele pot furniza 2 nivele de presiune (SiPAP, DuoPAP, BiPAP, Bilevel) – fiind mai eficiente
la nou-născuţii cu apnee datorită efectului de stimulare a centrului respirator
- monitorizare mai complexă faţă de BCPAP (de ex. alarmă de apnee pe SiPAP).
Dezavantajele sistemelor CPAP cu flux variabil:
- risc mai mare pentru hipocarbie
- lipsa sincronizării (pentru cele cu două nivele de presiune).
Ventilația ne-invazivă nazală

În afară de suportul respirator de tip CPAP au fost create și testate în neonatologie și alte sisteme
de ventilaţie non-invazivă precum:
- NIPPV – nasal intermitent positive pressure ventilation – ventilație nazală cu presiune
pozitivă intermitentă
- NIMV – nasal intermitent mandatory ventilation – ventilație nazală intermitentă.
Aceste tipuri de suport respirator ne-invaziv oferă beneficiile CPAP la care se adaugă asigurarea
unei ventilaţii tidal și posibil o recrutare alveolară mai bună datorită presiunii medii mai mari în
căile aeriene (MAP). Ca atare, aceste sisteme reduc mai mult efortul respirator faţă de CPAP și
oferă posibilitatea sincronizării respiraţiei. În realitate presiunea în căile respiratorii e variabilă
faţă de setările inițiale ale aparatului. Aceste moduri de suport respirator sunt indicate mai ales în
caz de apnee și la înţărcarea de pe ventilator, experiența cu aceste moduri de ventilație fiind încă
insuficientă. De fapt, NIPPV reprezintă o nomenclatură confuză, unii incluzând aici şi modurile
de suport BiPAP şi SiPAP. Au fost decrise și utilizate (mai ales în studii) mai multe variante de
NIPPV, combinații cu diverse module de ventilație asistată:
- SNIPPV – ventilația nazală intermitentă cu presiune pozitivă sincronizată
- N(azal)-SIMV – ventilația nazală intermitentă sincronizată
- NP(naso-faringian)-SIMV – ventilația naso-faringiană intermitentă sincronizată
- N-BiPAP – presiune pozitivă în căile aeriene cu două nivele nazală (Medin)
- NIMV – ventilația intermitentă nazală
- NI-PSV (non invasive pressure suport ventilation) – ventilația non-invazivă cu suport de
presiune
În aceste moduri de suport non-invaziv surplusul de presiune dar de oferirea a două nivele de
presiune (PIP-PEEP) creşte ventilaţia tidal. Aceste moduri au fost folosite inițial prepondent
pentru extubare de pe ventilația mecanică, lipsind studiile de urmărire pe termen lung. Pe termen
scurt, aceste moduri nu au influenţat incidenţa DBP.
Un alt sistem nou de ventilaţie non-invazivă este NIV-NAVA – non-invasive neurally adjusted
ventilator assist – ventilația non-invazivă asistată ajustată neural. Acest sistem oferă ameliorarea
sincronizării respirației, respiraţii proporţionale cu mişcarea diafragmului (care este sesizată de
senzor pentru activitatea electrică plasat în esofag) dar datele sunt încă limitate la nou-născut.
74
Ventilația nazală cu frecvență mare

O altă modalitate nouă de suport respirator non-invaziv destinată nou-născuților este Nazal HFV
– nasal high frequency ventilation – ventilația nazală cu frecvență mare și Nazal HFOV - nasal
high frequency oscilation ventilation - ventilația nazală cu frecvență oscilatorie mare. Aceste
moduri folosesc volume tidal mai mici decât spaţiul mort şi inflaţie graduală până la presiunea
dorită. În acest fel se obține menţinerea mai agresivă a CRF şi MAP și crește eficiența eliminării
CO2. Studiile arată că interfaţa poate fi mai dificil de menţinut iar datele sunt limitate la nou-
născut (Colaizy et al, 2008)
Studiile au arătat că, comparativ cu CPAP nazal, NIPPV:
- NIPPV a avut efect mai bun decât NCPAP pentru prognostice final de tip deces și/sau DBP (p
0,01)
- NIPPV s-a asociat cu rată semnificativ mai mică de apnee (p sub 0,001)
- NIPPV nu a infleunțat durata de spitalizare
- NIPPV a dus la o reducere marginală a ratei de DBP (p 0,05)
- nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește incidența hemoragiei
intraventriculare, leucomalaciei periventriculare, retinopatiei prematurității, persistenței
canalului arterial, pneumotoracelui și a sindroamelor de pierdere de aer și a enterocolitei
ulcero-necrotice (Tang et al, 2012).
Administrarea de flux mare pe canule nazale
HHHFNC - heated humidified high flow nasal cannula – administrarea unui flux mare de gaze
încălzit și umidifiat pe canule nazale (sau HFNC – high flow nasal canulla - flux mare pe canule
nazale) este un mod de suport respirator ”redescoperit” și îmbunătățit în neonatologie în care
efecte sunt datorate:
- presiunii:
- creşte complianţa
- creşte conductanţa
- distensie continuă (efect de CPAP)
-fluxului
- scade rezistenţa căilor respiratorii deci şi efortul respirator
- spălarea spaţiului mort naso-faringian
- ameliorarea schimburilor gazoase
- creşte eliminarea CO2
- evită re-respiraţia aerului cu CO2 din spaţiul mort
-amestecului de gaze încălzit şi umidifiat – scad cheltuielile metabolice ale nou-născutului.
Dar în acest mod de suport respirator presiunea depinde de debitul fluxului de gaze, raportul
dintre dimensiunile prongs-urilor/nărilor și de gradul de deschidere al gurii pacientului (Figura nr.
8). În plus, calitatea fluxului variază în funcţie de: ocluzia completă a nărilor, caracteristicile
interfeţei, umiditatea şi temperatura gazelor administrate, pierderile de gaz de la nivelul gurii,
75
variabilitatea stării pacientului (Figura nr. 9). Umiditatea e foarte importantă pentru: confort şi
toleranţă, obţinerea nivelului dorit de oxigenare, scăderea efortului respirator și reducerea riscului
de traumă a căilor respiratorii.
Figura 27 - Variațiile de presiune pe HFNC în funcție de pierderile pe gură
Figura 28 - Variațiile de presiune în funcție de debit (flux) în HFNC
HHHFNC este o metodă confortabilă şi eficientă de a administra oxigen în SDR, intermediară ca

eficiență între administrarea simplă de oxige şi CPAP, cu efect important de reducere a spaţiului
mort naso-faringian și cu impact imediat asupra ventilaţiei şi oxigenării.
76
Interfaţa este mai uşor acceptată de pacient (față de cele ale sistemelor CPAP clasice), uşurează
îngrijirea pacientului, inclusiv cea de tip cangur.
HHHFNC s-a dovedit utilă în SDR neonatală, bronşiolită, apneea prematurului, DBP și înţărcarea
de pe ventilația mecanică sau de pe CPAP precum și la nou-născuții cu susceptibilitate crescută
pentru traume nazale.
Studiile comparative ale HHHFNC cu alte sisteme CPAP au arătat că:
- nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte rata de decese şi DBP
- nu există diferenţe în ceea ce priveşte rata de eşec/reintubare
- există o reducere uşoară a ratei pneumotoraxului la folosirea HHHFNC
- există reducere semnificativă a incidenţei traumei nazale cu HHHFNC
- HHHFNC este non-inferior (din punct de vedere al eficienţei şi siguranţei) faţă de CPAP ca
terapie de primă linie la > prematurii cu vârstă de gestație de 29 -36 săptămâni.
Cum alegem un sistem de suport respirator non-invaziv?
Există o curbă de învăţare în utilizarea oricărui sistem de suport respirator non-invaziv și nu

există indicaţii specifice pentru alegerea unui sistem în favorarea altuia. Alegerea depinde de:
- afecţiunea pacientului / momentul din evoluaţia bolii
- vârsta de gestaţie a pacientului
- rezultatele studiilor (mai ales trialuri randomizate controlate şi meta-analize)(în general restul
studiilor au design diferit, definiţii diferite, protocoale diferite, loturi neomogene ....)
- experienţa personalului
- sistemul disponibil
- costuri (aparat şi consumabile, personal).
Ce spun studiile privind efectul comparativ al NCPAP versus ventilația mecanică?
Aly H et al. arată că cu cât vârsta de gestație este mai mică cu atât este mai mare riscul de eșec al
CPAP (Figura nr. 10).
Studiul IFDAS (2002), efectuat pe prematuri de 27-29 săptămâni vârstă de gestație (237 cazuri) a
arătat că nu au existat diferențe semnificative între NCPAP și ventilația mecanică în ceea ce
privește rata de deces sau DBP la 36 de săptămâni vârstă corectată. Studiul COIN (2008),
efectuat pe un lot de 610 prematuri de 25-28 de săptămâni nu a găsit diferențe semnificative
privind rata de deces sau DBP la 36 de săptămâni vârstă corectată între NCPAP și ventilație
mecanică fără administrare de surfactant dar incidența pneumotoraxului a fost semnificativ mai
mică la CPAP (9% vs 3%). Studiul SUPPORT (2010), cuprinzând un lot de 1316 prematuri de
24-27 de săptămâni vârstă de gestație nu a identificat diferențe semnificative între CPAP și
intubație și administrare de surfactant privind rata de deces sau DBP la 36 de săptămâni vârstă
corectată, rata de pneumotorax și ROP. Studiul SANDRI (2010) a evaluat 208 prematuri de 25-
28 de săptămâni comparând adminsitrarea profilactică de surfactant (și ventilație mecanică sau
extibare pe CPAP) cu NCPAP și nu a găsit diferențe semnificative privind nevoia de ventilație
mecanică în primele 5 zile, rata de deces sau DBP, pneumotorace și durata de spitalizare. Studiul
DUNN (2011), cuprinzând 648 prematuri de 26-29 de săptămâni nu a identificat diferențe
semnificative între administrarea profilactică de surfactant și ventilație mecanică vs INSURE vs
77
Bubble CPAP și nu a identificat diferențe semnificative între loturi privind rata de deces sau DBP
la 36 de săptămâni vârstă corectată, numărul de doze de surfactant necesare, utilizarea postnatală
de steroizi și durata ventilației mecanice sau a CPAP.
Figura 29 - Rata de succes a CPAP în funcție de vârsta de gestație
Comparația între CPAP cu flux continuu versus variabil arată că fluxul variabil reduce efortul
respirator comparativ cu fluxul CPAP convențional de pe ventilatoarele mecanice (Lipsten et al,
2005), poate compensa mai bine pierderile pe gură și la nivelul interfeței, oscilațiile Bubble
CPAP pot ameliora recrutarea alveolară (Piloow et al, 2007), livrarea presiunii pe Bubble CPAP
este dependentă de flux și variabilă față de imersia capătului circuitului în camera de apă, variația
fiind mai mare față de CPAP cu flux variabil (Kahn et al, 2008), rezistența la flux a interfețelor
nazale este variabilă (DePaoli et al; 2002), siguranța este variabilă în funcție de prezența
alarmelor și de riscul de obstrucție a capătului expirator al circuitului.
Manley et al (2013) au comparat HFNC cu CPAP la prematuri mai mici de 32 de săptămâni
vârstă de gestație și greutate la naștere sub 1500 g (303 pacienți) și nu au identificat diferențe
semnificative privind rata de eșec în decurs de 7 zile (nevoia de intubație), rata de deces înainte
de externare, nevoia de oxigen la 36 de săptămâni vârstă corectată, incidența pneumotoraxului,
durata de spitalizare; doar incidența traumelor nazale a fost semnificativ mai mică la HFCN (19%
vs 53%). Collins et al. (2013) au evaluat și ei HFCN cu CPAP nazal pe un lot de prematuri mai
mici de 32 de săptămâni vârstă de gestație (132 copii) fără a găsi diferențe semnificative privind
eșecul (nevoia de intubație în decurs de 7 zile), nevoia de oxigen la 36 de săptămâni vârstă
corectată, rata pneumotoraxului, singura diferență fiind reducerea ratei de tarume nazale (7,2% vs
10,7%). În 2013, Yoder et al au evaluat HFCN comparativ cu CPAP nazal la prematuri cu vârstă
de gestație peste 28 de săptămâni; rata de eșec, definită prin nevoia de intubație în decurs de 72
de ore nu a fost diferită în cele două loturi dar prematurii pe CPAP au avut durată mai mică de
suport respirator în timp ce cei aflați pe HFNC au prezentat mai rar traume nazale (9% vs 16%);
nu au fost identificate diferențe privind rata de DBP și incidența pneumotoraxului.
78
Ca urmare a rezultatelor studiilor comparative ale HFCN versus CPAP experții sugerează că la
prematurii de 28-32 de săptămâni vârstă de gestație în cazul folosirii HFCN ca primă linie de
terapie este de așteptat o rată de succes de 70% în timp ce utilizarea CPAP ca primă linie de
terapie are o rată de succes de 80%, fără diferențe semnificative privind rata de eșec (nevoia de
intubație). În cazul prematurilor cu vârstă de gestație egală sau mai mare de 32 de săptămâni, în
cazul folosirii HFCN ca primă linie de suport respirator ata de succes este de 80% în timp ce
CPAP are o rată de succes de 90% (la fel, fără diferențe semnificative în ceea ce privește eșecul).
Este de așteptat însă o rată mai redusă de traume nazale, mai puține intubații de urgență și mai
puține pneumotorax-uri, aproximativ o zi de suport respirator în plus și posibil mai multă nevoie
de oxigen în cazul folosirii HFCN ca primă linie de tratament (Roberts et al, 2016). De asemenea,
HFCN pare să aibă o rată mai mare de succes la prematuri mai maturi, CPAP rămânând
standardul de aur la prematurii mai puțin maturi, experții recomandând folosirea de primă intenție
a HFCN la prematurii mai mari de 33 de săptămâni (Roberts et al, 2016; Lavizzari et al, 2016).
Experții ne oferă câteva recomandpri generale pentru utilizarea sistemelor non-invazive de suport
respirator:
- CPAP (presiune constantă de distensie și monitorizarea acesteia, lipsește sincronizarea) –utilă
în terapia primară a SDRDS, înțărcarea de pe ventilator, apneea prematurității
- NIPPV (două nivele de presiune, o presiune constantă de distensie cu creșteri intermitente ale
presiunii, cu posibilitate de sincronizare a respirației, cu control al presiunii generate): utilă în
terapia primară a SDRDS, înțărcarea de pe ventilator, apneea prematurității
- HFCN (oferă presiune nemonitorizată, fără sincronizarea respirației) – nu se recomandă de
rutină ca terapie de primă linie în SDRDS dar poate fi folosit pentru înțărcare de pe ventilator
și pentru apneea prematurității
- HFV nazal (oferă o presiune de distensie constantă cu oscilații în jurul presiunii medii,
monitorizată dar fără sincronizarea respirației) – nu este o terapie de primă linie în SDRDS, în
cercetare pentru înțărcarea de pe ventilator, netestată în apneea prematurității (Garg, Sinha,
2014).
În funcție de scopul dorit, se pot alege:
- pentru recrutare alveolară: NCPAP(BCPAP); NIPPV
- pentru retenţia de CO2: HHHFNC
- pentru apnee: NIPPV şi variante sincronizate.
Toate sistemele au efecte fiziologice – nu se cunoaşte încă idealul pentru diferite afecţiuni,
diferite grade de severitate, grad de maturitate al pacienţilor.
Prevenirea infecțiilor neonatale pe suportul respirator non-invaziv
Măsuri generale de prevenire a infecțiilor neonatale pe suportul respirator non-invaziv:
- instruirea periodică a întregului personal
- igiena corectă a mâinilor şi utilizarea dezinfectatelor pe bază de alcool pentru igiena mâinilor
- izolarea pacienţilor
- utilizarea de tehnici şi proceduri aseptice
- curăţenie şi dezinfecţie corecte
- sterilizarea corectă a echipamentului folosit
79
- eliminarea surselor contaminate

- programe educaţionale pentru personal privind importanţa prevenirii infecţiilor nosocomiale,
aspectele epidemiologice locale, factorii de risc, etc;
- educarea pacienţilor;
- urmărirea, supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale
Măsuri specifice de prevenire a infecțiilor neonatale pe suportul respirator non-invaziv:
- evitarea intubaţiei prin folosirea suportului respirator neinvaziv
- evitarea sedării
- prevenirea condensării apei în circuit (golirea condensului la fiecare 2-4 ore şi de câte ori e
nevoie)
- folosirea circuitelor cu ambele ramuri (inspir-expir) încălzite
- drenarea condensului din circuit înainte de îngrijirea nou-născutului, de aspirarea secreţiilor şi
de schimbarea poziţiei copilului
- igiena atentă a cavităţii orale (cu apă sterilă sau ser fiziologic),
- igiena corectă a mâinilor personalului înainte şi după igiena orală, aspirarea secreţiilor,
inclusiv după manevrarea echipamentelor şi contactul cu orice sursă de germeni şi după
înlăturarea mănuşilor
- monitorizarea reziduului gastric (prevenirea distensiei gastrice şi a aspiraţiei conţinutului
gastric)
- dezinfecţia suprafeţelor atinse ale fiecărui echipament la fiecare 12 ore, depozitarea corectă a
echipamentelor medicale
- schimbarea circuitelor când sunt murdare sau deteriorate
- mănuşi sterile la orice deschidere a circuitului şi la aspirarea secreţiilor
- spălarea sistemelor de aspirare cu apă sterilă sau ser fiziologic după fiecare aspiraţie
- utilizarea de apă sterilă în umidificatoare
- păstrarea sistemelor de aspiraţie în pungi de plastic schimbate la fiecare 24 de ore
- recipientele pentru aspiraţie şi tubulatura sistemului de aspiraţie trebuie schimbate săptămânal
- folosirea apei sterile pentru spălarea, decontaminarea şi dezinfectarea corectă a
echipamentelor re-utilizabile, conform recomandărilor producătorului
- evitarea aglomerării în saloane
- personal medical suficient (diminuarea volumului de muncă al personalului)
Leziunile nărilor şi ale septului nazal reprezintă porţi de intrare ale germenilor care apar cu
incidență de 15-60% din nou-născuţii pe suport CPAP. Principalii factori de risc sunt:
- intensitatea şi durata compresiei determinate de interfaţă
- egal nocive presiunea crescută timp scurt vs persiune medie durată îndelungată
- integritatea pielii şi ţesuturilor moi
o factori intrinseci
 nutriţie (enterală, parenterală)
 perfuzie (hipotensiune, instabilitate cardio-vasculară, anemie)
 oxigenare
80
o factori extrinseci
 umiditatea şi temperatură
 fricţiuni
 lezări
- alţi factori:
o vârsta
o hipoalbuminemia.
Sistemele de suport respirator non-invaziv (CPAP) reprezintă, la fel ca şi ventilația mecanică, un
factor de risc pentru infecţii nosocomiale. După 3 zile de la naştere căile respiratorii sunt
colonizate mai ales cu stafilococ coagulazo-negativ şi auriu, factori de risc pentru infecție fiind:
colonizarea, fluxul intens de gaze, manipularea prongs-urilor/canulelor, aspiraţia naso-faringiană
și imaturitatea pacienţilor.
Prevenirea infecţiilor pe sisteme de suport respirator non-invaziv presupune:
- alegerea corectă a interfeţei (dimensiuni adecvate pacientului)
- interfețele prea mari produc leziuni prin compresie, cele prea mici prin dislocare
- lubrefierea canulelor nazale cu ser fiziologic/apă sterilă la montare
- plasarea corectă a canulelor cu partea curbată în jos, la distanţă de sept
- verificarea periodică a poziţiei canulelor
- schimbarea periodică a poziţiei nou-născutului
- aspirarea secreţiilor din gură şi nas doar la nevoie NU de rutină; atenţie la presiune
- întreruperea suportului atunci când nu mai e necesar
- umidifierea amestecului de gaze
- menţinerea temperaturii amestecului de gaze între 36,8-37,30C
- folosirea de materiale adezive protectoare (ex. hidrocoloid) este controversată – nu se
recomandă pe pielea lezată deja
Umidifierea şi încălzirea amestecului de gaze ajută mecanismele naturale de apărare ale căilor
respiratorii, creşte eficienţa schimbului de gaze şi ventilaţiei și confortul şi toleranţa pacientului.
Gazele reci şi uscate afectează clearence-ul mucociliar, atrag apa din căile respiratorii (la
umiditate sub 40%), cresc riscul de leziuni şi infecţie, afectează mecanica respiraţiei (creşte
rezistenţa căilor aeriene, scade complianţa, creşte efortul respirator, cresc pierderile de căldură
prin evaporare). Umidifierea şi încălzirea amestecului de gaze reprezintă prima linie de apărare a
căilor respiratorii (ajută și reflexe precum tusea, strănutul, voma dar sunt insuficient dezvoltate la
nou-născut şi prematur). Un gaz cald poate reține mai mulți vapori de apă față de unul rece ceea
ce afectează umiditatea. Vaporii de apă au dimensiuni atât de mici încât este practic imposibil
transportul germenilor. Linia a doua de apărare este formată de sistemul mucociliar de transport
care prinde şi neutralizează (în mucus) contaminanţi inhalaţi şi îi elimină din căile respiratorii.
Eficienţa acestor sisteme de apărare depinde de vârstă, temperatura şi umiditatea gazelor
inspirate.
81
Bibliografie
1. Zhang S, Garbutt V, McBride JT. Strain-induced growth of the immature lung. J Appl Physiol,
1996; 81(4):1471-6
2. Jobe AH, Kramer BW, Moss TJ, et al. Decreased Indicators of Lung Injury with Continuous
Positive Expiratory Pressure in Preterm Lambs. Pediatr Res 2002; 52: 387–392
3. Shaffer TH, Alapati D, Greenspan JS, et al. Neonatal non‐invasive respiratory support:
Physiological implications. Pediatr Pulmonol, 2012. 47(9):837-47
4. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm
infants. NEMJ, 2008; 358(7):700-8
5. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD. Early CPAP versus Surfactant in
Extremely Preterm Infants. N Engl J Med 2010; 362:1970-1979
6. Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A, et al. VON DRM Study Group, et al. Randomized trial
comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics
2011; 128(5):e1069-76
7. Badiee Z, Naseri F, Sadeghnia A, et al. Early versus delayed initiation of nasal continuous
positive airway pressure for treatment of respiratory distress syndrome in premature newborns: A
randomized clinical trial. Adv Biomed Res 2013; 2:4
8. Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Respiratory Support in
Preterm Infants at Birth. Pediatrics 2014; 133:171–174
9. Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr CC, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2015: Section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth.
Resuscitation, 2015, 249-63
10. Klingenberg C, Dawson JA, Gerber A, et al. Sustained inflations: comparing three neonatal
resuscitation devices. Neonatology 2011; 100:78–84
11. Roehr CC, Kelm M, Proquitté H, et al. Equipment and Operator Training Denote Manual
Ventilation Performance in Neonatal Resuscitation Am J Perinatology 2010; 27(9): 753-8
12. Hawkes CP, Ryan CA, Dempsey EM. Comparison of the T-piece resuscitator with other neonatal
manual ventilation devices. Resuscitation. 2012; 83:797-802
13. Farley RC, Gibbons K, Jardine LA, et al. Reply to letter: effect of flow rate, humidifier dome and
water volume on maximising heated, humidified gas use for neonatal resuscitation-a response.
Resuscitation, 2013; 84(12):e157
14. te Pas AB, Lopriore E, Dito I, et al. Humidified and Heated Air During Stabilization at Birth
Improves Temperature in Preterm Infants. Pediatrics 2010; 125:6
15. Klingenberg C, Sobotka KS, Ong T, et al. Effect of sustained inflation duration; resuscitation of
near-term asphyxiated lambs. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F222–7
16. Pillow JJ, Hillman N, Moss TJ, et al. Bubble continuous positive airway pressure enhances lung
volume and gas exchange in preterm lambs.Am J Resp Crit Care Med 2007;176(1):63-9.
17. Zanon Yagui AC, Pires Andrade Vale LA, Haddad LB, et al. Bubble CPAP versus CPAP with
variable flow in newbornswith respiratory distress: a randomized controlled trial, J de Pediatria
2011; 7(6):499-504
82
18. Chang HY, Claure N, D’Ugard C, et al. Effects of synchronization during nasal ventilation in
clinically stable preterm infants. Pediatr Res 2011; 69:84-9.
19. Owen LS, Morley CJ, Dawson JA, et al. Effects of non-synchronised nasal intermittent positive
pressure ventilation on spontaneous breathing in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2011; 96:F422–8
20. Lemyre B, Laughon M, Bose C, et al. Early nasal intermittent positive pressure ventilation
(NIPPV) versus early nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm infants.
Cochrane Database Syst Rev, 2014, 12:CD005384
21. Kirpalani H, Millat D, Lemyre B, NIPPV Study Group, et al. A trial comparing noninvasive
ventilation strategies in preterm infants. N Engl Med J 2013; 369(7):611-20.
22. Saslow JG, Aghai ZH, Nakhla TA, et al. Work of breathing using high-flow nasal cannula in
preterm infants. J Perinatol 2006; 26(8):476-80
23. Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, et al. Research in high flow therapy: Mechanisms of action;
Resp Med 2000; 103(10): 1400-1405
24. Frizzola M, Miller TL, Rodriguez ME, et al. High-flow nasal cannula: impact on oxygenation and
ventilation in an acute lung injury model. et al, Pediatr Pulmonol 2010; 46(1):67-74
25. Schibler A, Pham TM, Dunster KR, et al. Reduced intubation rates for infants after introduction of
high-flow nasal prong oxygen delivery. et al, Int Care Med 2011; 37(5):847-52.
26. Sivieri EM, Foglia EE, Abbasi S. Carbon dioxide washout during high flow nasal cannula versus
nasal CPAP support: An in vitro study. et al, Pediatr Pulmonol 2013; 52(6):792-8.
27. Collins CL, Holberton JR, Barfield C, Davis PG. A randomized controlled trial to compare heated
humidified high-flow nasal cannulae with nasal continuous positive airway pressure
postextubation in premature infants. J Pediatr 2013; 162(5):949-54
28. Yoder BA, Stoddard RA, Li M, et al. Heated, humidified high-flow nasal cannula versus nasal
CPAP for respiratory support in neonates. Pediatrics 2013; 131(5):e1482-90
29. Manley BJ, Owen LS, Doyle LW, et al. High-Flow Nasal Cannulae in Very Preterm Infants after
Extubation et al, NEMJ 2013; 369:1425-33
30. Wilkinson D, Anderson C, O Donnell CP; et al. High flow nasal cannula for respiratory support in
preterm infants. Cochrane Database 2016; 2:CD006405.
31. Roberts CT, Owen LS, Manley BJ, et al. for the HIPSTER Trial Investigators*. Nasal High-Flow
Therapy for Primary Respiratory Support in Preterm Infants, , N Engl J Med 2016; 375:1142-
1151
32. Lavizzari A, Colnaghi M, Ciuffini F, et al. Heated, Humidified High-Flow Nasal Cannula vs
Nasal Continuous Positive Airway Pressure for Respiratory Distress Syndrome of PrematurityA
Randomized Clinical Noninferiority Trial, Jama Pediatrics, 2016
33. Garg S, Sinha S. Non-invasive ventilation in premature infants: Based on evidence or habit Infant,
2014, 10:2
34. Ramasethu J. Maternal Health, Prevention and treatment of neonatal nosocomial
infections.Neonatology, and Perinatology. 2017; 3:5
83
VI. VENTILATIA CU FRECVENTA INALTA (HFV)

Ventilatia cu frecventa inalta este un mod de ventilatie care nu incearca sa mimeze respiratia
normala. Acest mod foloseste frecvente respiratorii mult mai mari decat respiratiile fiziologice
normale si volume tidal mult mai mici decat cele fiziologice, cu valori apropiate de spatial mort
anatomic.
HFV jet ventilation

-tip de ventilatie care utilizeaza un intrerupator de flux care are o valva de prindere si
genereaza un curent de pulsuri cu frecventa inalta
-aceste pulsuri rapide de gaz proaspat genereaza volume tidal si reusesc sa produca ventilatie
chiar si la volume tidal foarte mici, mai mici chiar decat spatial mort.
-gazul este introdus in plamani cu o velocitate mare care produce un current ce transporta aerul
prin centrul arborelui bronsic minimizand astfel spatiul mort.
-functioneaza intotdeauna in asociare cu un ventilator conventional care genereaza PEEP si
respiratiile vizibile.
-practic HFJV introduce mici pulsuri de gaz sub presiune la o frecventa foarte mare (4-11Hz)
pentru o scurta durata de timp (0,02sec) folosind volume tidal foarte mici (Vt<1ml/kgc).
-expirul in HFJV este pasiv
-acest mod de ventilatie este folosit pentru scurt timp in timpul operatiilor pe caile respiratorii
datorita faptului ca functioneaza in prezenta sindroamelor cu pierdere de aer.
-de asemenea se poate folosii in caz de emfizem interstitial pulmonar datorita Vt mici, in caz de
aspiratie de meconium cand expirul pasiv poate ajuta sa se previna air-trapping si in caz de
hipertensiune pulmonara.
Totusi avand in vedere ca este nevoie de 2 dispozitive de ventilatie pentru a face HFJV
conotatia practica este mai mica fata de alte dispositive de HFV.
Tipuri de ventilatoare HFJV: Life Pulse Bunnell
HFV oscillatory ventilation

-este un tip de ventilatie la care foloseste o presiune de distensie constanta (MAP care este de fapt
PEEP) cu variatii de presiune care oscileaza cu frecvente foarte mari in jurul presiunii constant
(pana la 900cicli/sec).Aceste oscilatii creaza volume tidal de multe ori mai mici decat spatiul
mort.
84
-gazul este expirat activ din plamani.

-oscilatiile fac ca toracele sa vibreze (“wiggle”)
-mecanismele schimburilor de gaze in timpul HFOV sunt diferite fata de ventilatia conventionala:
1. difuziunea moleculara,
2. accentuarea convectiei (effect Pendelluft=recircularea gazului intre diferitele unitati
pulmonare),
3. accentuare difuziunii datorita curentilor turbulenti de gaz care apar la interactiunea dintre
velocitatea axiala si dispozitia concentrica a gradienteleor in caile aeriene (dispersie
Taylor)
4. asimetria profilelor velocimetrice in inspir si expir
-“frecventa rezonanta ”,plamanii au o frecventa naturala (rezonanta) de 4-8Hz (1Hz=60cicli/min)
la adulti, la aceasta rezonanta consumul de energie pentru misca gazul in sau din plamani e
minim.
-expirul este activ si este considerat turbulent deoarece gazul se accelereaza la fiecare bifurcatie
Tipuri de ventilatoare HFOV:Acutronic Fabian, Sensormedics 3100A,Drager VN500,Heine-

Lowenstein Leoni 2+,SLE5000,Stephan Sophie
Terminologie:
 Frecventa (Fr, Fhf) reprezinta rata HFOV si se masoara in Hz=cicli/sec

(1Hz=60cicli/min)
 Presiunea medie in caile aeriene(MAP, MAPhf)
 Amplitudinea(A, deltaP, Ampl hf) reprezinta diferenta intre presiune maxima si
minima a oscilatiei,
-in caz de VN 500 A scade foarte mult la Fr>10HZ si trebuie verificata corespondenta
dintreA setata si cea masurata.
 Raport inspir/expir (I:E, I:Ehf) se incepe cu raport 33:66, sau 1:2, raportul 1:1
sau 50:50 determina cresterea Vt dat poate duce la air-trapping
 Maximum pressure amplitude (Ampl hf max) este setata in caz ca se foloseste
VG si reprezinta presiunea maxima a oscilatiei care asigura Vthf
 Vt (Vthf) este masurat la nivelul senzorului de flux sau la deschiderea cailor
aeriene in caz de compensare a pierderilor, este mult mai mic decat in ventilatia
conventionala (1-3ml/kgc). Poate fi crescut de cresterea amplitudinii, a timpului
inspirator sau prin scaderea frecventei
 Minut ventilatia sau coeficientul de disociere pentrru CO2(DCO2 masurat in
ml2/sec))=Vthf la patrat xFhf-este un ghid pentru clearencele CO2
85
-DCO2 este marker pentru ventilatia alveolara , daca PaCO2 creste DCO2 scade indicand
hipoventilatie alveolara
-depinde de marimea copilului si ar fi cam de 40-80ml2/sec pentru un copil de 1000g
 Fluxul (l/min)-este controlat de ventilator
Oxigenarea depinde de MAP si FiO2
Ventilatia depinde de Vt si deci de A, TI, Fr
HFOV+VG
Folosirea volume guarantee in HFV mod este diferita fata de ventilatia conventionala.Vt din HFV
sau stroke-volume este mult mai mic decat in ventilatia conventionala (1-3ml/kgc) .Modul
HFV+VG poate fi folosit ca sa fie mentinut constant Vt si acest lucru se realizeaza prin
modificarea Amplitudinii in functie de complianta pulmonara.Astfel amplitudinea poate fi
crescuta pana la o amplitudine maxima setata.
Strategii:
 Daca se incepe cu VG de la inceput se seteaza Vthf la 1,5- 2ml/kgc si Ampl hf max se

seteaza cu 5cm H2O mai mare decat Ampl hf necesara pentru obtinerea Vthf.
Se verifica AGS la 1 h si DCO2.
 Daca era pe HFV fara VG si era normocapnic se seteaza Vthf la valoarea la care copilul
era cu PCO2 normal si Ampl hf max se seteaza cu 5cm H2O mai mare decat Ampl
curenta.
Cum se modifica parametrii HFV functie de gazele sanguine:
 Hipoxie: se creste FiO2 sau se creste MAP cu 1-2 cmH2O

 Hiperoxie: se scade FiO2 sau MAP cu 1-2 cmH2O
 Hipercarbie: -se creste Ampl cu aproximativ 10%,
-daca e in mod VG se poate creste Vthf in trepte de 0,1-0,2ml/kgc
-se poate scadea Fr hf in trepte de 1Hz
-se poate creste raportul I:E de la 1:2 la 1:1
 Hipocarbie: -se scade Ampl hf cu 10%
-se scade Vthf cu 0,1-0,2ml/kgc
-se creste Fr hf cu cate 1Hz
-se scade raportul I:E la 1:2
Intotdeauna se verifica daca delta P este similara cu Ampl setata, si daca Vthf este obtinut.
86
Daca se fac modificari trebuie verificate DCO2 si AGS. Valoarea DCO2 devine vizibila in cateva
minute.
Este bine sa se faca Rx pulmonar 1-2 ore de la inceputul ventilatiei HFV pentru a determina
gradul de inflatie al plamanilor si se urmareste ca plamanul sa fie la coasta 8 posterior de
asemenea se verifica cat de plat este diafragmul.Se repeat Rx dupa inca 4-6ore pentru a verifica
cat s-a inflat plamanul.
Se repeat Rx daca se deterioreaza starea copilului.
Intarcarea din HFOV:
-se scade intai FiO2 sub 40% ininte de a scadea MAP
-exceptie in caz de hiperinflatie sau sindroame cu pierdere de aer, cand se scade intai MAP(Rx cu
hiperinflatie >coasta 9 sau diaphragm plat.
-se scade MAP in trepte de 1-2cm H2O
-se scade Ampl cu 2-4cmH2O daca nu este in mod VG
-nu se scade Vt hf daca se ventileaza VG, iar in acest mod A se scade automat pe masura ce se
imbunatateste complianta pulmonara.
-se ia in considerare crestere Fr ceea ce duce la scaderea VILI
-se ia inconsiderare extubarea la CPAP sau trecerea la ventilatie conventionala cand MAP ajunge
la 8 cmH2 si Ampl la 20-25cm H2O
Aspirarea secretiilor in HFOV
-teoretic ar trebui ca copiii ventilati HFV sa aiba aspiratie conectata la circuit, cu cel mai mic
cateter posibil.
-daca e VG, Ampl max va compensa
-dac nu e VG se poate lua in considerare in caz de desaturare care persista dupa aspirare, ceea ce
arata derecrutare, sa se creasca temporar MAP
87
VII. MONITORIZAREA VENTILATIEI MECANICE:
Monitorizare clinica
-coloratie
-daca are respiratii spontane
-polipnee
-efort respirator
-diametru antero-posterior
Sindrom functional respirator cu tahipnee, retractii costale, presiuni de ventilatie scazute si fiO2
crescut arata ca Vt este prea mic;
Disparitia respiratiilor spontane arata ca Vt este prea mare si determina alcaloza respiratorie care
inhiba centrul respirator;
Pusoximetria
-metoda noninvaziva standard in sectia de TINN utilizata pentru optimizarea terapiei cu oxigen
-se bazeaza pe variatiile pulsatile ale densitatii optice a tesuturilor in lumina cu lungimea de unda
rosu si infrarosu pentru a determina saturatia functionala arterial a oxigenului.
-SaO2 este saturatia arteriala in oxygen si e determinate prin AGS
-SpO2 este saturatia in oxygen determinate prin pulsoximetrie
Masurarea SpO2 poate fi afectata de: modul in care s-a pozitionat senzorul, de perfuzia
periferica(cel putin TAs>30mmHg, min 5g% hemoglobina), miscare, alte hemoglobine si
pigmenti.
Important: Puloximetria are o mare sensibilitate pentru a determina hypoxemia,SpO2 mare poate
indica hiperoxemie semnificativa iar daca SpO2 este persistent mai mica decat 80% trebuie
verificat AGS
Monitorizarea transcutanata a gazelor sanguine

 Monitorizarea presiunii partiale transcutanate a oxigenului TcPO2
-necesita o perioada de incalzire de 10-15 min
88
-trebuie incalzit senzorul pana la 44 grade Celsius

-monitorizarea depinde de locul unde e plasat senzorul, de cantitatea de gel aplicat , de perfuzie,
anemie, acidoza, hipotermie,edem local, grosimea pielii
-detecteaza hypoxemia si hiperoxemia cu o sensibilitate de 85%
 Monitorizarea transcutanata a presiunii partiale a dioxidului de carbon TcPCO2
-detecteza hipocarbia si hipercarbia cu o sensibilitate de 80-90%
-trebuie incalzit
-depinde de perfuzia periferica (daca copilul este in soc, PaCO2>45mmHg, pH<7.30)
-timp de raspuns pana la 1 min
-important este trendul
Capnometria monitorizarea end-tidal CO2 (ETCO2)
-un fascicul de raze infrarosii este directionat printr-o proba de gaz expirat si cantitatea de lumina
absorbita de moleculele de CO2 este direct proportional cu cantitatea de CO din proba de gaz.
-daca capnometrul este incorporat in circuitul respirator raspunsul este rapid dar creste spatiul
mort si riscul de a bloca circuitul, daca nu este incorporat raspunsul e mai lung si este risc de
dilutia a probei de gaz
-grafic: o faza de crestere, un platou in timpul expirului si ajunge la 0 in inspir.
Graficele de ventilatie
Sunt folosite pentru optimizarea parametrilor ventilatori, pentru evaluarea efortului spontan al
copilului si pentru evaluarea raspunsului la diverse tratamente (surfactant).
Cele mai folosite sunt graficele:
-Forma de unda (waveform)
-Forma de bucla (loops)
-Care arata mecanica ventilatorie
Graficele sub forma de unda:
-graficul de presiune
-graficul de flux
-graficul de volum
-grafice care ilustreaza moduri de ventilatie:IMV, SIMV, A/C, PSV, indifferent ca este pressure
control sau volume control
Graficele sub forma de bucla:
-grafic presiune-volum: pot ajuta daca PEEP este adecvat, daca este supadistensie (raport C20/C),
daca fluxul este inadecvat (figura de 8)
89
-graficul flux-volum: arata daca este rezistenta in inspir sau in expir, pot arata raspunsul la
bronhodilatatoare sau pot arata daca exista secretii si e nevoie de aspiratie sau de drenare circuit.
Masuratori dinamice:
-Vt masurat in inspir sau expir , normal 4-7ml/kgc
-Minut ventilatia , normal 240-360ml/kgc/min
-PIP
-Complianta dinamica si statica
-raport C20/C
-Rezistenta
Analiza gazelor sanguine

 uzual recoltate din artera
 daca sunt recoltate din vena cea mai importanta informative este PvCO2 care este mai mare
decat PaCO2
 daca se recolteaza sange capilar trebuie sa se “arterializeze” proba, adica sa se incalzeasca
locul de recoltare, poate arata PCO2 mai mare decat cel arterial cu 5-10 torr.
 erori ce pot aparea:
-bule de gaz in proba pot duce la scaderea PCO2 si la aducereaPO2 aproape de presiunea
oxigenului din camera
-dilutia sangelui din proba duce la PCO2 si PO2 cu valori scazute
-daca proba este lasata prea mult la temperatura camerei celulele sangelui metabolizeaza O2 si
produc CO2 deci scade PO2 si creste PCO2
-recoltarea gazelor e dureroasa si poate determina hiperventilatie sau desaturare
 interpretarea analizei gazelor sanguine trebuie facuta in context clinic
 valori tinta pentru gazele sanguine:
-pH 7.25-7.40
-PaCO2 35-40 torr, mai nou se tolereaza valori mai mari (hipercapnee permisiva) deoarece s-au
gasit corelatii intre PaCO2 scazut si scaderea fluxului cerebral si leziunile cerebrale
-PaO2 nu are aceeasi valoare ca SaO2 datorita prezentei Hb fetale
-SaO2 normal 90-95%
-deficitul de baze normal 3-5mEq/l, daca e mai mare de 10mEq/l inseamna hipoperfuzie si
trebuie corectata cauza de baza
Transiluminare
-folosirea unei surse de lumina puternice pentru a face diferenta intre structura normal si cea
anormala
90
-aplicatii clinice: sindroamele cu pierdere de aer (pneumothorax, pneumomediastin), pentru a

face diferenta intre formatiuni pulmonare chistice si masele solide, localizare vene sau artere
pentru punctie sau cateterizare, diagnostic hidrocefalie.
Examen imagistic:
 radiografia toracica este o modalitate primordiala pentru a investiga toracele nou-
nascutilor si este indicate in caz de SDR de orice cauza, modificarea AGS, suspiciune
MCC, evaluare pozitie catetere si tuburi de dren, evaluare postchirurgie.
 tomografia computerizata este indicate pentru identificarea malformatiilor pulmonare si
vasculare in principal.
 rezonanta magnetica pentru evaluare pre si postchirurgicala in caz de anomalii cardio-
vasculare, pentru mase tumorale mediastinale.
 ecografia pulmonara: este utila pentru detectarea pneumotoraxului, a colectiilor pleurale
sau pericardice, a maselor mediastinale si intratoracice, a fluxului de sange, a miscarilor
diafragmului si este din ce in ce mai mult utilizata.
 ecografia cardiaca: are ca indicatie principala suspiciunea de maladie cardiaca
congenitala, suspiciunea de hipertensiune pulmonara, persistenta canal arterial, este
indicata atunci cand se foloseste PEEP mare, sau daca se ventileaza HFOV.
Conceptul De Recrutare Pulmonara (Open Lung

Concept) Si De Optimizare A Volumului Pulmonar
Conceptul de “plaman deschis” reprezinta o strategie de ventilatie care are ca scop optimizarea
volumului pulmonar prin recrutare si stabilizare alveolara obtinute prin ventilarea plamanului cu
volume tidal mici si duce la scaderea VILI (“ventilator lung induced injury”)
Volumul pulmonar optim este volumul care rezulta atunci cand complianta pulmonara dinamica
este optima si se obtin schimburi gazoase corecte la cel mai mic nivel de presiune si FiO2 ,
mentinandu-se o hemodinamica normal.
-deschiderea alveolelor colabate sau partial colabate (obtinerea unei presiuni de deschidere
“opening pressure”)
-obtinerea unor schimburi gazoase corecte
-obtinerea unui Vt sigur
-obtinerea unei minut ventilatii eficiente
-mentinerea deschisa a alveolelor cu ajutorul unui PEEP adecvat
91
Optimizarea volumului pulmonar trebuie sa inceapa la sala de nastere de la prima respiratie:

-stabilizare prematur la SN
-inflatii sustinute
-ventilatie CPAP
-administrare cafeina
-administrare surfactant
Pentru a optimiza volumul pulmonar si a reduce VILI este important ca volumul pulmonar sa fie
adus pe ramul descendent al curbei presiune –volum unde la aceeasi presiune ca pe ramul
ascendant, de inflatie, se obtine un volum pulmonar mai mare.
Manevrele de recrutare pulmonara cu ajutorul HFOV

Manevrele de recrutare pulmonara cu ajutorul HFOV au la baza masurarea oxigenarii :
-la inceput MAP este mica si FiO2 este mare (atelectaza si sunt intrapulmonar)
-se creste in pasi de cate 2cmH2O MAP si incet incet alveolele se recruteaza , scad sunturile
intrapulmonare si creste oxigenarea
-se creste MAP pana cand FiO2 scade sub 25% sau pana cand nu se mai obtine o imbunatatire a
oxigenarii, presine la acest nivel se numeste presiune de deschidere (“opening pressure”)
-se scade apoi MAP pana cand saturatie incepe sa scade si nevoia de FiO2 creste ceea ce indica
faptul ca alveolele se colabeaza–presiune de inchidere (closing pressure)
-se redeschid alveolele prin manevra initial folosin presiunea de deschidere apoi se scade
presiunea pana la presiunea de inchidere+2cmH2O, stabilizandu-se volumul pulmonary
-aceste manevre dureaza putin, cateva minute la fiecare pas.
Figura 30 - Recrutarea pulmonara folosind nivelul de oxigenare in timpul HFOV
92
Recrutare pulmonara cu ajutorul ventilatiei

conventionale
-PEEP optim joaca rolul crucial
-dupa manevrele de recrutare de la SN, PEEPse seteaza la 5cmH2O
-recrutarea este ghidata de nivelul de O2 si PCO2
-se creste PEEP in trepte de 0,2 cmH20 la 5 min pana cand FiO2 scade sub 30% (presiune de
deschidere)
-se scade PEEP in trepte de 0,2 cmH20 la 5 minpana cand SpO2 scade si TcPCO2 creste
(presiune de inchidere)
-apoi iar se creste PEEP pana cand se stabilizeaza oxigenarea la cel mai mic FiO2 si se atinge
PEEP optim
-este mai greu de realizat: necesita mult timp, PEEP de deschidere poate fi foarte mare si duce la
air-leak sau la fenomene inflamatorii, poate afecta hemodinamica (hTa, desaturare)
-unele studii au aratat ca scurte cresteri de le 5 la 8 si inapoi la 5cmH2O pot imbunatatii
ventilatia pulmonara fara modiificari hemodinamice.
Complicatii ale ventilatiei

Sindroame cu perdere de aer (air leak):
-prezenta de aer in spatial extrapulmonar
-cauza: lezarea epiteliului respirator, deobicei datorata presiunilor mari
-daca presiunile mari se mentin aerul poate ajunge in:
 cavitatea pleurala: pneumothorax
 mediastin: pneumomediastin
 spatiul pericardic: pneumopericard
 tesut subcutanat: emfizem subcutanat gat, piele
 spatial reproperitoneal: pneumoperitoneu (poate aparea si de cauze abdominale)
Pneumotorax
-2% apare spontan la nou nascuti la termen din care doar 10% sunt simptomatici
-risc crescut de aparitie in caz de:aspiratie de meconium,pneumonie congenitala, hipoplazie
pulmonara, afectiuni care evolueaza cu complianta pulmonara scazuta si supradistensie alveolara.
-poate fi cauzat de suportul respirator inadecvat:TI mare, raport TI/TE mai mare sau egal cu
1,MAP mare (>12cmH2O), temperature scazuta a gazului (<36,5) sau asincronie respiratorie
intre pacient si ventilator.
Diagnostic pozitiv: radiografia toracica este gold standard
Strategii de ventilatie care previn aparitia sindroamelor cu piedere de aer:
-ventilatia mecanica cu frecvente respiratorii peste 60 resp/min
(imbunatateste sincronia dintre ventilator si pacient)
93
-ventilatia cu frecventa inalta

-ventilatia sincronizata cu respiratiile pacientului
-sedarea la pacientii care se “lupta” cu ventilatorul
Tratament:
-“spalare nitrogen”=administrare oxygen FiO2=100% timp de 12-24h, poate fi util in
pneumotaraxuri mici si fara impact hemodynamic
-drenaj pe branula(punctie)
-plasare tub de drenaj(toracostomie)
Emfizem interstitial pulmonary (PIE)

-apare deobicei la prematurii ventilati
-localizat la un plaman sau la ambii
-altereaza mecanica pulmonara: scade complianta pulmonara, creste volumul residual si apltiul
mort, afecteaza fluxul sanguin pulmonar
-clinic:acidoza respiratorie,hipercarbie, hipoxemie
-Diagnostic pozitiv:radiografie toracica –aspect chistic sau linear
Strategii de ventilatie in PIE:
-scadere PIP la minim ca samentinem PaO2=40-45 si PaCO2<60
-scadere PEEP la minimum
-crestere frecventa respiratorie (HF)
-pozitionare copil pe partea cu emfizemului
-colabarea plamanului cu emfizem prin intubatie selective
Pneumomediastin:rar necesita drenaj

Alte complicatii associate cu ventilatia mecanica:
 Persistenta de canal arterial
 Hemoragia pulmonara: prematuritate, RCIU,PIE,infectie, ECMO, traumatism la intubare
 Retinopatia de prematuritate-prin concentratia crescuta de oxigen
 Complicatii neurologice prin afectarea fluxului sangun cerebral
 Pneumonia de ventilatie:
-apare la nou nascuti care au fost ventilati cel putin 48h
-reprezinta 6,8-32.4% din infectiile nozocomilale din TINN
-prelungeste timpul de ventilatie
-diagnostic clinic, cel mai important: febra, tahipnee, creste necesarul de oxygen
-diagnostic de laborator:leucocitoza cu neutrofilie,cultura pozitiva din aspiratul tracheal
-diagnostic radiologic: infiltrate pulmonar care se mentine mai mult de 48h
-tratament antibiotic
Ventilatie care protejaza plamanul (lung protective)
 Recrutare pulmonara de la sala de nastere sau in cel mai scurt

 Stabilizare pulmonara
94
 Ventilatie noninvaziva cat este posibil

 Administrare de surfactant in primele 2 ore de viata
 Administrare putin invaziva de surfactant LISA/MIST
 Ventilatie mecanica sincronizata
 Volum guarantee-previne volutrauma
 HFOV
 Folosire concentratii mici de O2
 Hipercarbie permisiva
Bibliografie
1. Lukas Brander,Arthur S.Slusky.Invasive Mechanical Ventilation,Respiratory Medecine

(Fourth Edition) ,2012.
2. Pressure Support Ventilation. The Newborn Lung Neonatology, Questions and
Controversies (Second Edition)2012.
3. Johnathan M. Klein. Management Strategies with High Frequency Jet Ventilation in
Neonates, Bunell Life Pulse HFJV, University of Iowa, Steal Family Children's Hospital,
2015
4. Jully Pett. Understanding Neonatal Ventilation Strategies for Decisions Making in NICU,
Neonatal Network, july-august, vol 32, No 4, 2013
95
VIII. TERAPIA CU SURFACTANT LA NOU-NĂSCUTUL

PREMATUR
Sindromul de detresǎ respiratorie prin deficit de surfactant
Sindromul de detresǎ respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS) rămâne cea mai importantă
cauză de morbiditate şi mortalitate neonatalǎ la nou-născutul cu vârstă gestaţională (VG) sub 32
săptămâni, mai ales datorită faptului că evoluția managementului bolii a determinat creșterea
marcată a supraviețuirii prematurilor cu VG și greutate la naștere incredibil de mici, cu risc mare
de a dezvolta complicații. [1] Înainte de descoperirea etiologiei a fost cunoscut ca sindromul de
detresă respiratorie idiopatică. Termenul de boala membranelor hialine a fost de asemenea
utilizat în trecut, deși este un diagnostic anatomopatologic. În 1959, Mary Ellen Avery şi Jere
Mead au demonstrat că boala membranelor hialine este cauzată de lipsa de surfactant, elucidând
astfel etiologia acestei boli neonatale.
Incidenţa SDRDS este invers proporţională cu VG: 52% la 30-31 săptămâni, 74% la 28-29
săptămâni, 88% la 26-27 săptămâni, 91% la 23-25 săptămâni, iar ultimele date Vermont Oxford
Network (2017) arată că incidența sindromului este de 80% la VG de 28 săptămâni și 90% la 24
de săptămâni de gestație. [1, 2]
Etiologia SDRDS este deficitul primar de surfactant. Deși este boala plămânilor imaturi,
inactivarea surfactantului în unele condiții (asfixie, infecții, aspirație meconială) sau deficite
calitative ereditare ale acestuia pot provoca insuficienţă respiratorie severă şi la nou-născutul la
termen. [3, 4]
SDRDS debutează la naştere sau în primele 4-6 ore după naștere. Tabloul clinic clasic este
caracterizat prin tahipnee (> 60 respirații/minut), dispnee (tiraj inter/subcostal/suprasternal,
retracţii sternale), geamǎt expirator şi cianoză centralǎ cu severitate maximă până la 48 de ore
după naștere și ameliorare la 48-96 ore de viaţǎ. Tabloul radiologic clasic (scăderea transparenţei
96
pulmonare, aspect reticulogranitat, diminuarea progresivǎ a conturului cordului până la aspectul

de geam mat dar cu prezenţa bronhogramei aerice) este întâlnit mai rar, în cazul tratamentului
antenatal cu corticosteroizi. [1,5]
Managementul SDRDS are ca standard terapia de substituţie cu surfactant exogen şi susținerea

ventilației, în timp fiind dezvoltate diferite strategii ventilatorii și modalități de administrare a
surfactantului (profilactic, terapeutic precoce, terapeutic tardiv). Tendința actuală este de minimă
invazivitate.
Intervențiile pentru prevenirea și ameliorarea SDRDS trebuie să înceapă înainte de naștere, prin
prelungirea gestației în cazurile de naștere prematură iminentă sau de „pregătire” a fătului prin
corticoterapie antenală. Numeroase studii au demonstrat că administrarea corectă a corticoizilor
antenatal cu cel puțin 24 de ore, dar sub 7 zile înainte de naștere la toate sarcinile cu iminență de
naștere prematură <34 săptămâni gestaționale, împreună cu alte practici de management activ,
reduc mortalitatea și gravitatea complicațiilor prematurității. Ultimul Consens European privind
managementul SDRDS (2019) recomandă transferul gravidei cu risc de naștere prematură în
centrele perinatale cu experiență în gestionarea SDRDS, repetarea corticoterapiei în caz de
iminentă de naștere prematură <32 de săptămâni de gestație dacă prima cură a fost administrată
cu cel puțin 1-2 săptămâni mai devreme, administrarea de MgSO4 gravidelor cu iminență de
naștere prematură pentru reducea riscului de paralizie cerebrală la copil. [1]
Stabilizarea la sala de naștere a prematurului cu risc de a dezvolta SDRDS este la fel de

importantă, tendința actuală fiind de susținere a tranziției, mai degrabă decât resuscitarea. Acest
lucru înseamnă asigurarea unei tranziții ușoare, cu un minim de intervenții care pot provoca
leziuni. Se recomandă: învelirea prematurului cu o pungă de polietilenă pentru evitarea
pierderilor de călură, clamparea tardivă (peste 60 secunde) a cordonului ombilical cu rol de
transfuzie placento-fetală, stimularea tactilă ușoară pentru stabilirea respirațiilor, abținerea de la
aspirarea de rutină a secrețiilor, inițierea recrutării alveolare prin CPAP la sala de naștere la nou-
născuții care respiră spontan, evitarea intubației oro-traheale, descurajarea ventilației cu presiune
97
pozitivă, ventilație blândă cu presiune pozitivă doar la nou-născuții cu apnee și/sau bradicardie,
utilizarea blenderului de gaze medicale, încălzirea și umidifierea acestora. [1,6]
Surfactantul
Surfactantul uman este un compus lipoproteic alcătuit din 80-85% fosfolipide, 10% proteine, 5-
10% lipide neutre (colesterol), fiind produs și stocat de pneumocitele de tip II care apar în stadiul
canalicular (săptămâna 17-24) al dezvoltării pulmonare. Fracţiunea fosfolipidelor este
reprezentată de fosfatidilcolină, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol şi sfingomielină.
Fosfatidilcolina (dipalmitoilfosfatidilcolină) este fosfolipidul principal (70%) și are rolul de a
forma unui film la interfaţa aer-lichid care reduce tensiunea de suprafaţă în bronhiolele terminale
şi alveolele pulmonare, mărind astfel suprafaţa acestora în timpul inspirului. Fosfatidilglicerolul
(8%) are rol în dispersarea intraalveolară a surfactantului. [7,8] Componenta proteică a
surfactantului este reprezentată de patru tipuri de proteine cu funcţii distincte care acţionează
sinergic pentru a păstra o interfaţă bogată în dipalmitoilfosfatidilcolină în timpul expansiunii
pulmonare: SP-A, SP-B, SP-C şi SP-D. Proteinele SP-B şi SP-C sunt hidrofobe şi promovează
adsorbţia stratului de suprafaţă la interfaţa aer-lichid alveolar, reduc tensiunea superficială,
îmbunătăţind astfel complianţa pulmonară. Proteinele SP-A şi SP-D sunt hidrofile şi sunt
eliberate ca reactanţi de fază acută în prezenţa agenţilor infecţioşi, jucând rol în apărarea gazdei
la nivelul căilor respiratorii superioare. Studiile genetice arată că polimorfismul SP-A este clar
asociat cu o severitate crescută a RDS și ulterior cu dezvoltarea bolii pulmonare cronice.
Produsele utilizate pentru tratamentul SDRDS nu conțin SP-A. [9,10,11,12]
Sinteza surfactantului începe în a 20-a săptămână de gestație şi se accelerează treptat după

săptămâna 24, secreția începând după săptămânile 28-30 de gestaţie. Nivelul optim al secreţiei de
surfactant matur este atins abia după 35 săptămâni gestaţionale (raport lecitină/sfingomielină de
2:1, caracteristic plămânului matur). Prezența fosfatidilglicerolului în lichidul amniotic este un
indicator al maturării surfactantului pulmonar fetal. Timpul de înjumătăţire al surfactantului este
de 5-10 ore, 90% din dipalmitoilfosfatidilcolină fiind reciclată din spaţiul alveolar în
pneumocitele tip II unde este și metabolizat și reabsorbit. [9,10]
98
Efectele surfactantului
Rolul principal al surfactantului este de a scădea tensiunea superficială la nivelul interfeței aer-
lichid alveolare, prevenind colapsul alveolelor - reducând astfel efortul necesar pentru
destinderea plămânului în timpul inspiraţiei. Alte roluri ale surfactantului: îmbunătăţeşte
circulaţia capilară, normalizează raportul ventilaţie/perfuzie, protejează ţesutul alveolar împotriva
barotraumei, ajută la evacuarea lichidului pulmonar, îmbunătăţeşte clearance-ul bronşic,
acţionează ca o barieră faţă de agenţi inhalatori, stabilizează căile respiratorii şi are proprietăţi
imunomodulatoare. Numeroase studii clinice au stabilit că tratamentul cu surfactant reduce
mortalitatea, scade incidenţa sindroamelor de pierdere de aer (pneumotorace, emfizem pulmonar
interstiţal) şi scade riscul de boală pulmonară cronică sau deces la 28 de zile de viaţă. [11]
Tipuri de surfactant
Există multe controverse în literatura de specialitate în ceea ce privește tipul de produs

administrat, doza, momentul și modul de administrare. Surfactantul comercial administrat exogen
poate fi natural (derivat din surse animale) sau sintetic. Produsele naturale sunt obţinute din
extract de plămân porcin (Poractant alpha – CUROSURF) sau bovin (Beractant - SURVANTA,
Bovactant - ALVEOFACT) şi conţin numai proteine SP-B şi SP-C, fără proteinele de tip SP-A şi
SP-D. Surfactanții sintetici inițiali (Colfosceril palmitate – EXOSURF, Pumactant – ALEC, )
conțin doar fosfolipide fără proteine, în schimb produsele cele noi includ proteine recombinante
sau analogi proteici (Lucinactant - SURFAXIN). Studiile clinice au demonstrat că atât produsele
naturale cât şi cele sintetice de surfactant, sunt eficiente în prevenirea şi tratamentul SDRDS.
Unele studii clinice au demonstrat că acţiunea surfactantului natural este mai rapidă, permiţând
înţărcarea de suportul ventilator mai devreme comparativ cu surfactantul sintetic, incidența
barotraumei şi a morbidităţii neonatale sunt mai reduse, iar riscul de dezvoltare a bolii pulmonare
cronice la supravieţuitori după administrarea de surfactant natural este diminuat. [11,12,13]
În România se comercializează produsul Curosurf, care conține 120 mg suspensie surfactant (1,5
ml), respectiv 80 mg/ml. Curosurf este o suspensie sterilă de culoare albă până la alb crem. Se
99
păstrează la frigider (2 - 8°C), iar înainte de a fi administrat se încălzeşte la temperatura camerei.

Flacoanele care nu au fost deschise şi nu au fost folosite, dar au fost încălzite la temperatura
camerei pot fi reintroduse în frigider pentru o altă utilizare, în decursul a 24 de ore.
Indicații și tipuri de tratament
Prima utilizare clinică a surfactantului exogen pentru tratamentul SDRDS a fost descrisă de
Tetsuro Fujiwara şi colab. în 1980. Ulterior, administrarea exogenă de surfactant a revoluţionat
tratamentul SDRDS, fiind descrise numeroase protocoale şi ghiduri clinice bazate pe studii
clinice şi dovezi. [13]
Surfactantul exogen poate fi administrat profilactic sau curativ (precoce sau tardiv).
Administrarea profilactică se realizează în primele 15 minute de viaţǎ, după echilibrare, tuturor
prematurilor cu VG mai micǎ de 26 sǎptǎmâni. Conform ghidului național, surfactantul se va
administra profilactic la prematurii cu VG sub 26 sǎptǎmâni şi la cei cu VG peste 26 de
sǎptǎmâni dacǎ aceştia necesitǎ intubaţie endotraheală la naştere sau mama nu a primit corticoizi
prenatal. [5]
Administrarea curativă precoce de surfactant se efectuează în primele douǎ ore de viaţǎ, în

prezenţa semnelor clinice de SDRDS şi a creşterii FiO2-ului necesar pentru menținerea SpO2
>88%. Repetarea administrării de surfactant se recomandă la prematurul la care persistǎ nevoia
crescută de oxigen (FiO2) > 30% şi de ventilaţie mecanică (presiunea medie - MAP - peste 7 cm
H2O), la prematurul care necesitǎ FiO2 peste 50% cu suport CPAP de 6 cm H2O şi la prematurul
ventilat cu suport CPAP dar care necesitǎ intubație și ventilaţie mecanică. [1,5] Administrarea
curativă tardivă se referă la instilarea surfactantului la peste 2 ore de viaţă, în prezenţa agravării
SDRDS. [13,14]
Deşi studiile iniţiale au sugerat că administrarea profilactică de surfactant prin intubaţie la sala de
naştere are rezultate superioare administrării curative, mai multe studii recente sugerează că
stabilizarea iniţială prin recrutare alveolară (prin aplicarea de presiune pozitivă continua în căile
100
respiratorii - CPAP) şi tratamentul cu surfactant doar la copiii care dezvoltă probleme respiratorii
poate fi mai eficient decât abordarea mai agresivă. Utilizarea profilactică de surfactant la copiii
cu risc crescut de a dezvolta SDRDS nu duce la ameliorarea clinică şi poate creşte riscul de
leziuni pulmonare sau deces. [14,15] De asemenea, administrarea curativă precoce de surfactant
la nou-născuţii cu SDRDS care necesită ventilaţie asistată duce la scăderea riscului de leziuni
pulmonare (pneumotorace şi emfizem pulmonar interstiţial) şi la scăderea riscului de mortalitate
neonatală şi a bolii pulmonare cronice, comparativ cu tratamentul tardiv iniţiat odată cu agravarea
detresei respiratorii. [1,16,17]
Metode și doze de administrare a surfactantului
Metoda optimă de administrare a surfactantului la prematuri nu a fost încă dovedită clar.

a. metoda clasică, prin intubație oro-traheală
Intubaţia endotraheală, administrarea de surfactant şi ventilaţia mecanică (convenţională,
ventilaţia cu frecvenţă înaltă) au fost intervenţiile predominante pentru nou-născuţii cu SDRDS în
ultimele decenii. Această abordare, deşi salvatoare, a constituit un factor major predispozant
pentru complicaţii, în special pentru boala pulmonară cronică. Surfactantul a fost administrat în
mod tradiţional/clasic prin sonda endotraheală ca bolus prin intermediul unui cateter subţire,
manevra fiind urmată de ventilație intermitentă cu presiune pozitivă și înțărcarea de ventilator pe
măsură ce statusul respirator se ameliorează. Manevra se poate efectua cu deconectarea
pacientului de la ventilator sau prin continuarea ventilației în timpul procedurii, prin utilizarea
unor sonde de intubație prevăzute cu cateter lateral de administrare a surfactantului. Anderson și
colab (2004) a demonstrat că după administrarea surfactantului, ventilația cu o frecvență mai
mare (60 respirații/minut) câteva minute, determină o distribuție mai omogenă a surfactantului.
[18]
Intubația endotraheală și administrarea de surfactant se recomandă în următoarele circumstanțe:
FiO2>50% pentru menținerea SpO2>88% sau PaO2 >45 mmHg, PaCO2 >60 mmHg cu pH <7.25,
apnee care necesită ventilație cu balon și mască, mai mult de 6 episoade de apnee/6 h, efort
respirator marcat (tiraj, geamăt) cu creșterea nevoii de O2.
101
Înainte de administrarea surfactantului, se va efectua evaluarea respiratorie a nou-născutului

(frecvență respiratorie, simetria expansiunii toracice, prezența secrețiilor, raluri patologice,
setările ventilatorului, gaze sanguine) evaluarea semnelor vitale (frecvență cardiacă, saturație de
oxigen (SpO2), tensiune arterială) și revizuirea celei mai recente radiografii (evaluarea poziției
sondei endotraheale și a volumului pulmonar).
Doza: 100-200 mg/kg
După calcularea dozei, se scot din frigider flacoanele de surfactant și se încălzesc la temperatura
camerei (maxim 30 minute) fie în incubator fie în palmă, dar fără a le agita, se șterge capacul de
cauciuc cu tampon cu alcool, se extrage conținutul cu ajutorul unei seringi. Dacă este nevoie, se
aspiră căile respiratorii și se poate face recrutare alveolară prin creșterea PIP cu 1 cm H 2O pentru
aproximativ 10 inspirații. În continuare, se atașează seringa la un cateter steril, se umple cateterul
care se introduce prin sonda endotraheală detașată de aparatul de ventilație, până la 1 cm de
carină și se începe administrarea în bolus (10-20 secunde). Procedura trebuie efectuată cu
monitorizarea semnelor vitale. După terminarea administrării, sonda de intubație este reconectată
la ventilator (sau se ventilează manual cu balonul câteva cicluri respiratorii) și se începe scăderea
treptată a FiO2 urmată de scăderea PIP în funcție de statusul clinic, SpO2 și gazele sanguine. Nu
se aspiră sonda de intubație cel puțin 2 ore după administrare, decât în caz de forță majoră
(obstrucție). După administrare se constată imediat o îmbunătățire rapidă și susținută în
oxigenare, reducerea duratei de suplimentare cu oxigen, creșterea complianței pulmonare.
Reacțiile adverse ale terapiei cu surfactant în general sunt: desaturare și bradicardie tranzitorie,
scăderea tensiunii arteriale, odată cu administrarea rapidă a bolusului. Pot să apară și complicații
semnificative cum ar fi obstrucția severă a căilor respiratorii, hemoragii pulmonare,
pneumotorace sau hipertensiune pulmonară. De aceea, surfactantul trebuie administrat conform
unui protocol bine stabilit sub supravegherea clinicienilor cu experiență în intubația traheală,
administrarea ventilatorului și îngrijirea prematurului.
102
b. tehnica INSURE
Strategia INSURE (INtubation, SURfactant, Extubation) se remarcă prin timpul scurt de intubare
oro-traheală pentru administrarea surfactantului, urmată de detubare imediată şi suport respirator
nazal (CPAP), fiind utilizată pe scară largă în întreaga lume în ultimul timp.
Studiile clinice randomizate, au arătat că această tehnică fost asociată cu o nevoie semnificativ
redusă pentru ventilaţie mecanică (RR 0,67; 95% CI 0.57-0.79) şi o nevoie redusă pentru oxigen
la 28 de zile postnatal. De asemenea, admininistrarea surfactantului prin tehnica INSURE a fost
asociată cu scăderea incidenței pneumotoracelui și a bolii pulmonare cronice, comparativ cu
administrarea clasică. S-a demonstrat că o doză iniţială de 200 mg/kg este mai eficace decât 100
mg/kg. Cu toate acestea, INSURE are un dezavantaj semnificativ prin expunerea nou-născuţilor
la procedura de intubaţie inutilă la copiii care nu dezvoltă SDRDS şi nu necesită surfactant, în
cazul administrării profilactice. Eșecul INSURE se definește ca nevoie de reintubație la 72 de ore
de la efectuarea procedurii, sau nevoia de ventilație mecanică mai mult de 24 de ore după
administrarea surfactantului. Printre predictorii eșecului INSURE au fost descriși: VG scăzută,
scor Apgar mic la 5 minute, necesarul crescut de FiO2, acidoză mixtă (pCO2, lactat crescute, pH
scăzut), necesarul de inotrope înainte de intubație și surfactant administrat tardiv.
[19,20,21,22,23]
c. tehnici minim invazive
De-a lungul timpului au fost descrise strategii terapeutice şi ventilatorii cu scopul de a diminua
complicaţiile acute (barotrauma, hemoragie intra/periventriculară) şi cronice (boală pulmonară
cronică, retinopatia prematurului). Utilizarea pe scară largă a corticoterapiei antenatale și a
ventilației non-invazive au scăzut rata de utilizare a surfactantului.
Tendinţele actuale se orientează spre evitarea ventilaţiei invazive sau limitarea acesteia, respectiv
utilizarea precoce a ventilaţiei cu presiune pozitivă continuă (CPAP) la sala de naştere. Oricare ar
fi modul de ventilaţie folosit se impune utilizarea celei mai mici concentraţii de O2 care să
menţină saturaţiile hemoglobinei în O2 (SaO2) între 85% la şi 92% și acceptarea hipercapniei
permisive (pCO2 ≤65 mmHg, dar pH>7,25). Studiile observaționale au confirmat un necesar de
103
FiO2 >30% în primele ore după naștere la nou-născuții aflați pe suport CPAP poate prezice eșecul
ulterior al CPAP. Optimizarea succesului suportului non-invaziv (CPAP nazal, IPPV nazal, HFO
nazal) implică utilizarea terapiei cu cafeină citrat ca stimulent respirator (20 mg/kg urmată de
doza de întreținere de 5-10 mg/kg/zi).
Au fost dezvoltate tehnici noi de administrare a surfactantului, fără intubaţie. Terapia non-
invazivă cu surfactant (NIST - Non-Invasive Surfactant Therapy, MIST – minimal invasive
surfactant treatment) cunoscută şi ca LISA (less invasive surfactant administration) constă în
administrarea surfactantului fără intubaţie endotraheală, ci prin instalarea acestuia intratraheal
prin intermediul unui cateter subţire sau a măștii laringiene. Au fost descrise mai multe metode
de administrare, care diferă prin tipul de cateter, utilizarea pensei de ghidaj și a premedicației
(Atropină - pentru reducerea secrețiilor orofaringiene și reflexului vagal, analgezie cu Fentanyl).
Metoda Cologne
Metoda Cologne introdusă de Kribs (Köln) a fost prima metodă minim invazivă de administrare a
surfactantului. Se folosește un cateter gastric, dar necesită ajutorul pensei Magill pentru a
poziționa vârful cateterului între corzile vocale.
Metoda Hobart
Metoda Hobart, descrisă pentru prima dată de Dargaville, folosește un cateter vascular semi-rigid
pentru instilarea surfactantului sub laringoscopie directă, fără utilizarea pensei Magill și fără
premedicație (eventual sucroză orală), fiind astfel limitat traumatismul căilor respiratorii
superioare și a corzilor vocale.
Indicația pentru MIST/LISA este similară cu cea pentru intubație și administrare de surfactant,
respectiv creșterea efortului respirator, creșterea necesității de oxigen (FiO2) instabilitate
cardiovasculară la un prematur aflat pe suport respirator neinvaziv. Procedura necesită evitarea
pierderilor de căldură (se efectuează în incubator). Nu se elimină cornițele nazale ale sistemului
non-invaziv de ventilație, nici sonda oro-gastrică (reper pentru esofag). Laringoscopul se
introduce ușor în cavitatea bucală, se vizualizează corzile vocale (poate fi necesară o presiune
blândă pe cricoid) și se introduce ușor cateterul/sonda (cu sau fără ajutorul pensei Magill) în
trahee la aproximativ 1-1,5 cm sub corzile vocale. În continuare se conectează seringa cu
surfactant și se administrează produsul în bolusuri mici timp de aproximativ 2-3 minute, iar la
final se administrează un bolus de aer pentru a administra și surfactantul rămas în cateter. Unele
studii au demonstrat o rată mai mică de intubație, o durată semnificativ mai scurtă atât de CPAP
cât și de MV și o rată mai scăzută a bolii pulmonare cronice la prematurii care au beneficiat de
administrare minim invazivă de surfactant comparativ cu metoda INSURE. Un alt studiu
(SONSURE) nu a identificat diferențe semnificative în nevoia de intubație și ventilație mecanică
în primele 72 de ore între metoda minim invazivă și INSURE, dar a decelat o tendință de
104
reducere a incidenței enterocolitei ulceronecrotice la prematurii care au primit surfactant fără

intubație. [24,25,26,27,28,29]
d. administrarea prin aerosoli
Tendințele actuale care promovează utilizarea suport respirator noninvaziv pentru prematurii cu
SDRDS au revendicat o cerere similară pentru mijloace/echipamente neinvazive de administrare
exogenă a surfactantului. Conform ultimului consens European privind managementul SDRDS
(2019) administrarea prin nebulizare a surfactantului ar fi cu adevărat o metodă non-invazivă.
Deși conceptul de nebulizare a surfactantului este relativ vechi, administrarea produsului sub
formă de aerosol este limitată mai ales de probleme tehnice referitoare la dimensiunea
particulelor (0,5-2,0 mm), stabilitatea în timpul procesului de nebulizare și pierderea agentului
tensioactiv. Odată cu dezvoltarea membranei vibrante nebulizatoare, este posibilă aerosolizarea
mai bună a surfactantului. Au fost publicate câteva studii care au sugerat că surfactantul nebulizat
este sigur și fezabil, cu unele dovezi pentru îmbunătățirea clinică, dar au fost evidențiate și
probleme ca: poziționarea corectă a nebulizatorului în circuit, interfața adecvată pentru suportul
respirator noninvaziv în timpul nebulizării, pregătirea și dozarea optimă a surfactantului și grupul
țintă de prematuri care poate beneficia de surfactant aerosolat. [28,29]
e. administrarea prin mască laringiană
Mărimea măștilor laringiene disponibile în prezent limitează utilizarea metodei la prematurii cu
VG mai mare, atfel încât utilizarea la nou-născuții cu cel mai mare risc de a dezvoltă boală
pulmonară cronică nu este recomandată. Studiile efectuate până acum demonstrează că utilizarea
acestei metode de administrare a surfactantului reduce nevoia de intubație și de ventilație
mecanică. [27]
105
Bibliografie
1. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the
Management of Respiratory Distress Syndrome - 2019 Update. Neonatology. 2019;115(4):432–
450.
2. Valls i Soler A, Pijoán JI, Pallás Alonso CR, de la Cruz Bértolo J; Comité Directivo de
EuroNeoStat. EuroNeoStat. A European information system on the outcomes of care for
extremely low birth-weight infants. An Pediatr (Barc) 2006; 65: 1-4.
3. Sürmeli-Onay O, Korkmaz A, Yiğit S, Yurdakök M. A retrospective evaluation of term
infants treated with surfactant therapy. J Pediatr Neonat Individual Med. 2015;4(1):e040118. doi:
10.7363/040118.
4. Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics.
Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress.
Pediatrics. 2014;133(1):156-63.
5. Asociaţia de Neonatologie din România, Colegiul Medicilor din România, Comisia de
Obstetrică şi Ginecologie, Ministerul Sănătăţii, Comisia Consultativă de Pediatrie şi
Neonatologie. Managementul sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant, Ghid
național, 2011, revizuit 2018. ISBN 978-973-632-714-8
6. Strand ML, Simon WM, Wyllie J, et al. Consensus outcome rating for international
neonatal resuscitation guidelines. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition
Published Online First: 29 March 2019
7. Ramanthan R, Kamholz K, Fujii AM (2013) Is there a Difference in Surfactant Treatment
of Respiratory Distress Syndrome in Premature Neonates? A Review. J Pulmon Resp Med S13:
004. doi:10.4172/2161-105X.S13-004
8. R. Veldhuizen, K. Nag, S. Orgeig, F. Possmayer. The role of lipids in pulmonary
surfactant. Biochim. Biophys. Acta, 1408, 1998:90–108
9. Fanaroff AA, Martin RJ. The respiratory distress syndrome. In: Fanaroff AA, Martin RJ,
(eds). Diseases of the fetus and infant. 9th edition. St Louis: Missouri, Mosby year book, 2011:
1075-92.
10. Haagsman HP, Hogenkamp A, van Eijk M, Veldhuizen EJ. Surfactant collectins and innate
immunity. Neonatology 2008; 93: 288-94.
11. HL Halliday. Surfactants: past, present and future. Journal of Perinatology (2008) 28, S47–
S56
12. Nogee LM. Genetics and physiology of surfactant protein deficiencies. In: Polin RA, Fox
WW, Abman SH, eds. Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia, Pa: Saunders; 2004:1085-
1093
13. Ardell S1, Pfister RH, Soll R. Animal derived surfactant extract versus protein free
synthetic surfactant for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome. Cochrane
Database Syst Rev. 2015 Aug 24;8:CD000144.
14. Kültürsay N, Uygur Ö, Yalaz M. The use of surfactant in the neonatal period- the known
aspects, those still under research and those which need to be investigated further. Turk Pediatri
Ars. 2014;49(1):1–12. Published 2014 Mar 1. doi:10.5152/tpa.2014.963
106
15. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in
preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews
2012, Issue 3. Art. No.: CD000510
16. Soll RF: Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and
mortality in preterm infants. Neonatology 2012; 102: 169–171.
17. Bahadue FL, Soll R. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal
respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov; 11:CD001456
18. Nouraeyan N, Lambrinakos-Raymond A, Leone M, Sant'Anna G. Surfactant administration
in neonates: A review of delivery methods. Can J Respir Ther. 2014;50(3):91–95.
19. C. Gizzi, P. Papoff, M. Campelli, C. Cerasaro, R. Agostino, C. Moretti. Surfactant and non
invasive ventilation for preterm infants. Acta Biomed 2012; 83; Supplement 1: 26-29.
20. Lopez et al. Exogenous surfactant therapy in 2013: what is next? who, when and how
should we treat newborn infants in the future? BMC Pediatrics 2013, 13:165
21. David G. Sweet, Virgilio Carnielli, Gorm Greisen, Mikko Hallman, Eren Ozek, Richard
Plavka, Ola D. Saugstad, Umberto Simeoni, Christian P. Speer, Maximo Vento, Henry L.
Halliday. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress
Syndrome in Preterm Infants – 2013 Update. Neonatology 2013;103:353–368.
22. Schmölzer GM, Kumar M, Pichler G, Aziz K, O'Reilly M, Cheung PY. Non-invasive
versus invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic review and meta-
analysis [published correction appears in BMJ. 2014;348:g58]. BMJ. 2013;347:f5980. Published
2013 Oct 17. doi:10.1136/bmj.f5980
23. Brix N, Sellmer A, Jensen MS, Pedersen LV, Henriksen TB. Predictors for an unsuccessful
INtubation-SURfactant-Extubation procedure: a cohort study. BMC Pediatr. 2014 Jun;14(1): 155.
24. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M. Less invasive surfactant
administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory
distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2017 Jan; 102(1):F17–23.
25. Minocchieri S, Berry CA, Pillow JJ; CureNeb Study Team: Nebulised surfactant to reduce
severity of respiratory distress: a blinded, parallel, randomised controlled trial. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. doi: 10.1136/archdischild-2018-315051.
26. Bansal SC, Caoci S, Dempsey E, Trevisanuto D, Roehr CC. The laryngeal mask airway
and its use in neonatal resuscitation: a critical review of where we are in 2017/2018.
Neonatology. 2018; 113(2): 152–61.
27. Kanmaz G, Erdeve O, Canpolat E, Mutlu B, Dilmen U. Surfactant administration via thin
catheter during spontaneous breathing: a randomized controlled trial. Pediatrics 2013;131:e502.
28. Shim GH. Update of minimally invasive surfactant therapy. Korean J Pediatr.
2017;60(9):273–281. doi:10.3345/kjp.2017.60.9.273.
29. Rigo, V., Lefebvre, C. & Broux, I. Surfactant instillation in spontaneously breathing
preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr (2016) 175: 1933.
https://doi.org/10.1007/s00431-016-2789-4.
107
IX. TERAPIA CU INO LA PREMATURI

Insuficiența respiratorie la nou-născutul prematur poate fi complicată de hipertensiunea
pulmonară [1]. Terapia convențională pentru hipertensiunea pulmonară implică suport respirator,
care include ventilația și presiunea continuă de distensie, administrarea de surfactant , sedarea
și/sau relaxarea musculară, dacă este necesar. Circulația sistemică este adesea menținută cu agenți
inotropi la prematurii cei mai bolnavi. De la introducerea surfactantului, mortalitatea cauzată de
insuficiența respiratorie la prematuri a scăzut semnificativ [2]. Cu toate acestea, unii prematuri nu
prezintă o îmbunătățire adecvată a oxigenării după ce au primit tratament cu surfactant.
Prematurii care beneficiază de suport respirator prezintă un risc crescut de displazie

bronhopulmonară (BPD) ca urmare a injuriei pulmonare, care poate avea un impact semnificativ
pe termen lung.
Reglarea tonusului muscular vascular la nivel celular are loc prin oxidul nitric (NO) [3]. Oxidul
nitric este generat enzimatic din L-arginină de una dintre cele trei sintaze NO. NO activează
guanyililciclasa prin legarea la componenta sa heme, ceea ce duce la producerea monofosfatului
de guanozină ciclică (cGMP), care provoacă vasodilatație [4]. NO poate fi amestecat cu gazele
inspirate și livrat direct în căile respiratorii periferice, unde poate provoca vasodilatație locală.
Rezistența vasculară pulmonară este reglată de NO endogen [5] sau NO exogen [6]. În mai multe
experimente pe modele de animale, hipertensiunea pulmonară a fost scăzută de inhalarea de oxid
nitric exogen . În general, cercetătorii au observat un efect minor sau absent asupra circulației
sistemice în cazul inhalării de oxid de azot (iNO) (Finer 1998). Studiile efectuate la adulți și la
nou născuți la termen, au confirmat că iNO provoacă vasodilatație pulmonară selectivă, reducerea
presiunii arteriale pulmonare și îmbunătățirea raportului ventilație / perfuzie. În sindromul de
detresă respiratorie de tip adult (ARDS), scăderea presiunii arteriale pulmonare și scăderea
șunturilor intrapulmonare apar la 40 de minute de la inițierea tratamentului cu iNO [7]. La acești
pacienți, beneficiul major s-a datorat probabil îmbunătățirii raportului ventilație / perfuzie,
deoarece iNO provoacă vasodilatație doar în unitățile pulmonare ventilate. La nou născuții la
termen cu insuficiență respiratorie hipoxică, iNO scade necesarul de ECMO, dar nu scade
mortalitatea totală[8] .
Datorită diferențelor de fiziopatologie, a criteriilor de selectare și a rezultatelor diferite,

rezultatele tratamentului la nou născuții la termen nu pot fi extrapolate la prematuri. Criteriile de
intrare utilizate pentru studiile iNO la nou-născuții la termen au implicații diferite pentru nou-
născutul prematur, deoarece, la aceleași niveluri ale indicelui de oxigenare (OI), mortalitatea este
mult mai mare. Deși presiunea arterei pulmonare este crescută la prematurii cu insuficiență
respiratorie, ea produce rar inversarea șuntului prin ductul arterial. Prin urmare, profilul
hemodinamic diferă oarecum de cel al nou născutului la termen. ECMO nu este utilizat pentru
prematuri din cauza îngrijorărilor cu privire la complicațiile hemoragice; prin urmare, cerința
pentru ECMO nu poate fi utilizată ca și criteriu.
108
Experimentele făcute pe modele animale cu BPD sugerează că un tratament prelungit cu iNO

poate modifica leziunile pulmonare [9]. Oxidul nitric inhalat are efecte care pot reduce inflamația
pulmonară și pot îmbunătăți remodelarea vasculară în plămânul prematur cu leziuni acute.
Prematurii sunt expuși riscului de insuficiență pulmonară pe termen lung asociate cu BPD.
Importanța prevenirii sau ameliorării BPD este legată de asocierea cu deficiențe de
neurodezvoltare , boli medicale cronice și rehospitalizare. Dacă terapia cu iNO duce la o scădere
a necesității de susținere ventilatorie, reducerea leziunilor pulmonare poate duce la prevenirea sau
ameliorarea BPD. Oxidul nitric participă atât la producerea cât și la protecția împotriva leziunilor
oxidative [10]. Prin urmare, efectele terapiei cu iNO asupra plămânilor în curs de dezvoltare
merită o evaluare atentă înainte de introducerea iNO în practica clinică.
Preocuparea deosebită la prematuri este efectul iNO asupra coagulării. S-a dovedit că oxidul
nitric inhalat crește timpul de sângerare la voluntarii adulți , precum și la adulții cu ARDS [11].
Acest lucru pare să apară prin mecanisme dependente de cGMP; se presupune că cGMP plachetar
este crescut în timpul trecerii trombocitelor prin plămân. Prematurii prezintă un risc ridicat de a
dezvolta hemoragie intraventriculară (IVH), ceea ce are efecte substanțiale asupra rezultatelor
dezvoltării pe termen lung. Prin urmare, este important ca studiile să evalueze iNO în ceea ce
privește efectul său asupra incidenței HIV la prematuri. Puținele raportări de caz și serii de cazuri
publicate înainte de studiile randomizate controlate (RCT) au demonstrat că prematurii cu
insuficiență respiratorie severă, care nu au răspuns la tratamentul convențional, inclusiv
surfactant și ventilație cu frecvență înaltă, pot avea o oxigenare îmbunătățită cu iNO [12]. Aceste
studii au studiat în special mortalitatea și incidența HIV.
În 1997 Skimming și alți cercetători au randomizat 23 prematuri tratați cu surfactant care au

necesitat ventilație mecanică convențională cu cel puțin 50% oxigen la 5 ppm sau 20 ppm de iNO
timp de 15 minute. Doisprezece prematuri au primit 20 ppm și 11 au primit 5 ppm. Vârsta
gestațională medie a fost de 28 ± 0,6 săptămâni, iar vârsta medie postnatală a fost de 49,8 ± 8,1
ore. Rezultatele arată creșteri semnificative ale presiunii parțiale a oxigenului în sângele arterial
(PaO2) și saturația periferică a oxigenului capilar (SpO2), o scădere semnificativă a ritmului
respirator spontan (toate P <0,01) și nici o diferență de răspuns între cele două doze de iNO, ceea
ce sugerează că, dacă iNO este utilizat la prematuri, o doză de 5 ppm ar fi adecvată.
Studii mai recente pe animale care arată efectele directe ale iNO în protejarea plămânului
prematur împotriva efectelor adverse ale hiperoxiei [13] și susținerea dezvoltării microvasculare,
sugerează posibile beneficii directe pentru reducerea DBP. Alte recenzii sistematice publicate
despre iNO la prematur sunt neconcludente.
La prematurii foarte bolnavi care îndeplinesc criteriile pentru o oxigenare slabă, terapia de
salvare cu iNO nu îmbunătățește supraviețuirea, supraviețuirea fără BPD sau leziunile cerebrale,
chiar dacă oxigenarea poate fi îmbunătățită pe termen scurt. De fapt, unele dovezi sugerează o
potențială creștere a hemoragiei intracraniene severe și/sau al leucomalaciei periventriculare.
109
Având în vedere aceste descoperiri, iNO nu trebuie utilizat în mod obișnuit pentru prematuri ca
terapie de salvare în cazurile de insuficiență respiratorie hipoxică.
Utilizarea precoce de rutină a iNO la prematurii ventilați, care nu sunt grav bolnavi, dar cu toate
acestea prezintă risc de leziuni cerebrale grave sau BPD nu pare să fie eficientă. Deși unele studii
au arătat beneficii potențiale, metaanaliza celor trei studii din această grupare nu a confirmat un
beneficiu general. Doar un singur studiu din acest grup a raportat rezultate pe neurodezvoltare pe
termen mai lung, iar acest studiu a sugerat efecte benefice. Datele actuale nu recomandă
tratamentul de rutină cu iNO pentru a preveni BPD sau pentru a preveni leziunile cerebrale.
Oxidul nitric inhalat (iNO) a fost aprobat pentru tratamentul hipertensiunii pulmonare persistente
a nou-născutului (PPHN) la nou-născuții la termen . Rolul său în tratamentul hipertensiunii
pulmonare persistente prematuri nu este clar. Deși nu există ghiduri, unele studii au arătat că iNO
ar putea fi utilizat ca terapie de salvare la nou-născut prematur cu hipertensiune pulmonară
severă.
Hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului (PPHN) este o complicație cardio-

respiratorie gravă a tranziției la viața extrauterină. PPHN apare mai ales la nou-născuții la termen,
dar a fost detectat și la prematuri [14].
Oxidul nitric inhalat (iNO) a fost aprobat pentru tratamentul PPHN la nou-născuții la termen sau
în apropierea termenului. S-a demonstrat că acțiunea sa vasodilatatoare selectivă asupra
circulației pulmonare îmbunătățește oxigenarea și reduce nevoia de (ECMO) oxigenare prin
membrană extracorporeală [15–20].
Cu toate acestea, rolul său în gestionarea insuficienței respiratorii hipoxice datorată hipertensiunii
pulmonare la prematuri nu este clar. Linii directoare sau protocoale standardizate nu există, dar
unele studii au arătat că iNO ar putea fi utilizat ca terapie de salvare la nou-născuți prematuri cu
hipertensiune pulmonară severă care nu răspund la terapia convențională maximă [21-25].
Cazuri clinice
Cazul nr. 1
Descriem cazul unui prematur, născut la 31 + 3 săptămâni de gestație, cu insuficiență respiratorie
hipoxică care nu a răspuns la terapia convențională maximă. Sarcină urmărită: PPROM la 25 de
săptămâni (total perioadă cu MR 42 zile). Profilaxie cu corticosteroizi, cură de antibiotice și
tocolitice. Cezariană de urgență pentru suspiciune de corioamninită și status fetal incert la 31 spt.
+ 3 zile. La naștere: inițial CPAP (Neopuf) apoi intubat din sala de nașteri, surfactant administrat
în primele 30 de minute, ventilat inițial convențional: SIMV+PSV FiO2 40-50% dar cu
deteriorare progresivă respiratorie, rgf. pulmonară:pneumotorax drept (primele 60 minute), drenaj
aspirativ pleural drept. La 6 ore de la naștere: SpO2 – 80% - SIMV + PSV (FiO2 80-90%),
acidoză mixtă: pH 7.01, pCO2 78 mm Hg, BB 11 mmol/l, EB -13.4 mmol/l. Indexul de oxigenare
(OI), calculat după formula: FiO 2 x MAP x 100/PaO2 = 55. Se administrează a doua doză de
110
surfactant; Dopamină + Dobutamină pentru susținere cardiocirculatorie. Eco cord : hipertensiune

pulmonară (PAP 70-80 mm Hg) cu șunt dreapta stânga . La 7 ore de viață se inițiază terapia cu
iNO inițial cu 15 apoi 20 ppm și se trece în HFOV ; la 3-4 ore după inițierea tratamentului cu
oxid nitric saturație în oxigen mai stabilă >90%, se reduce treptat FiO2 (70-60-50%), apoi iNO
18-15-14-10-5 ppm cu renunțarea totală la administrare după 72 de ore. Rămâne ventilat
convențional încă 4 zile apoi HFNC încă 14 zile.
Cazul nr. 2
Raportăm despre cazul unui nou-născut feminin născut la 30 + 1 WG prin cezariană de urgență
pentru ruptura prematură a membranelor (PPROM). Este prima născută a unei sarcini gemelare
bichorionice și biamniotice. La naștere: scor Apgar 1 ′ 5, 5 ′ 8, greutate la naștere 1380 g. Mai
întâi a avut nevoie de presiune nazală continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP), urmată de
intubația orotraheală. S-a administrat o doză de surfactant, apoi nou-născutul a fost transferat
imediat la terapie intensivă neonatală. La internarea în unitatea noastră, stare generală gravă,
hipotonă cu reactivitate redusă; saturația de oxigen a fost de 93–94% (concentrație de oxigen
inspirată (FiO2) 0,45). În primele ore după naștere emisie de meconiu cu sânge; aspirat gastric
sanguinolent. Analiza gazelor arteriale și investigațiile de rutină au fost normale. Coagularea a
fost perturbată cu timp de protrombină și timp parțial de tromboplastină prelungite. Aceasta a fost
corectată prin administrarea de PPC.
În orele următoare starea respiratorie s-a deteriorat. Radiografia toracică a evidențiat prezența
infiltratelor pulmonare, în principal la plămânul stâng și a fost administrată o a doua doză de
surfactant. Ecografia craniană a fost normală. Ecocardiografia a arătat patent ductus arteriosus
(PDA) și insuficiența tricuspidiană (PAP 40-45 mmHg), dar tratamentul cu ibuprofen nu a fost
început din cauza tulburărilor de sângerare. În a doua zi de viață s-a repetat ecocardiografia,
prezentând PDA cu flux pulsatil. Coagularea a fost normalizată, astfel încât am putut începe
tratamentul cu ibuprofen (prima doză 10 mg / Kg). Au fost inițiate antibiotice cu spectru larg.
În a treia zi de viață, condițiile generale ale pacientului s-au deteriorat în continuare. Saturația de
oxigen a fost de 80% în timpul ventilației sincrone intermitente (SIMV) cu FiO2 0,80–0,90. Am
observat o acidoză respiratorie severă (pH 6,93, pCO2 75 mmHg, bicarbonat 11 mmol / l, exces
de bază - 15,9 mmol / l). A fost administrată a treia doză curosurf și bicarbonat de sodiu; simultan
s-a început perfuzia continuă de dopamină. Indicele de oxigenare (OI), calculat ca FiO2 x Media
Airway Pressure × 100 / PaO2 (mmHg), a fost de 32. Echocardiografia a prezentat hipertensiune
pulmonară severă (PAPs 77–80 mmHg) cu șunt dreapta la stânga. Dată fiind starea critică și
constatarea hipertensiunii pulmonare severe, am decis să oprim ibuprofenul și să începem terapia
cu iNO. iNO a fost început la doza de 10 p.p.m. iar nou-născutul a fost ventilat în SIPPV (FiO2
0,95). După 1 h iNO a fost crescut la 15 p.p.m. iar ventilația mecanică convențională a fost
schimbată la oscilație de înaltă frecvență (HFOV). Opt ore după începerea tratamentului,
saturația oxigenului și parametrii gazelor din sânge s-au îmbunătățit și am redus iNO la 13, 10 și
7,5 p.p.m. treptat. În același timp, ventilația mecanică convențională a fost repornită și FiO2 a
fost redus progresiv la 0,50.
După 42 de ore de tratament, ecocardiografia a arătat o presiune pulmonară normală și PDA cu
șunt aproape total de la stânga spre dreapta . Indicele de oxigenare a fost de 16. iNO a fost oprit
progresiv, ajungând la suspendarea completă după 50 de ore de la începutul tratamentului. Am
111
continuat ventilația mecanică convențională (SIMV), coborând treptat FiO2, iar la 60 de ore de la
suspendarea iNO, a fost extubată.
Ecografia craniană efectuată la 32 + 5 VG a fost normală. A fost efectuată o ecocardiografie de
urmărire, ultima (la 34 VG) care prezintă presiune pulmonară normală, fără șunturi și ductus
arteriosus închis.
Discuții și concluzii
Deși iNO a fost aprobat pentru tratamentul PPHN la nou-născuții la termen și în apropierea
termenului, eficacitatea acestei terapii pentru insuficiența respiratorie hipoxică acută la prematuri
nu este clară. Diferite studii au arătat că iNO ar putea fi utilizat ca terapie de salvare la
prematurii cu hipertensiune pulmonară severă [8, 9]. În special, se pare că răspunsul la iNO se
îmbunătățește semnificativ odată cu creșterea vârstei gestaționale: nou-născuții născuți ≥ 29 VG
au un răspuns semnificativ mai mare în comparație cu nou-născuții <29 VG [10]. Cele mai
recente studii concluzionează că terapia cu iNO poate îmbunătăți oxigenarea la sugarii foarte
prematuri cu PPHN, dar nu este recomandată pentru tratamentul de rutină și trebuie luată în
considerare cu atenție. Mai mult, ei sugerează că FiO2> 0,65, diagnosticul ecocardiografic al
PPHN și greutatea la naștere> 750 g prezic în mod independent un efect benefic al iNO la
prematuri cu RDS. Este dificil să se stabilească cauza hipertensiunii pulmonare la pacienții noștri,
dar probabil rezultă din modificarea semnificativă a fluxurilor pulmonare (cu o componentă
vasoconstrictivă crescută) secundară unui factor matern precum PPROM [10]. Cu toate acestea,
nu putem exclude că administrarea de ibuprofen pentru închiderea PDA a fost declanșatorul care
a dus la apariția hipertensiunii pulmonare. De fapt, hipertensiunea pulmonară este un efect
secundar rar, dar potențial letal, la prematurii care primesc ibuprofen pentru închiderea PDA [26,
27].
De asemenea, este important de menționat modul în care condițiile pacientului s-au îmbunătățit
atunci când iNO a fost asociat cu HFOV, mai degrabă decât cu ventilația mecanică convențională,
confirmând eficacitatea asocierii dintre iNO și HFOV pentru tratamentul PPHN.
Unitatea noastră nu are un protocol standard privind utilizarea iNO la prematuri. Terapia iNO este
utilizată la nou-născuții prematuri cu PPHN atunci când terapia convențională maximă (FiO2
0,80–0,90) nu funcționează.
În concluzie, experiența noastră confirmă faptul că tratamentul cu INO trebuie considerat ca o
terapie de salvare la nou-născuții prematuri cu insuficiență respiratorie hipoxică acută cauzată de
hipertensiune pulmonară severă. Sunt necesare studii suplimentare și studii clinice pentru a
determina mai bine eficacitatea reală a acestei terapii la prematuri și mai ales la cei cu
prematuritate extremă pentru a defini ghiduri și protocoale standard.
112
Bibliografie
1. Walther FJ, Benders MJ, Leighton JO. Persistent pulmonary hypertension in premature
neonates with severe respiratory distress syndrome. Pediatrics. 1992;90(6):899–904. [PubMed]
[Google Scholar]
2. Soll R. Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in
preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997, Issue 4. [DOI:
10.1002/14651858.CD000511] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Abman SH, Chatfield BA, Hall SL, McMurtry IF. Role of endothelium‐derived relaxing factor
during transition of pulmonary circulation at birth. American Journal of
Physiology 1990;259:H1921‐7. [PubMed] [Google Scholar]
4. Finer NN, Barrington KJ. Nitric oxide therapy for the newborn infant. Seminars in
Neonatology 1998;3:127‐36. [Google Scholar]
5. Cornfield DN, Chatfield BA, McQueston JA, McMurtry IF, Abman SH. Effects of birth‐related
stimuli on L‐arginine‐dependent pulmonary vasodilation in ovine fetus. American Journal of
Physiology 1992;262:H1474‐81. [PubMed]
6. Kinsella JP, McQueston JA, Rosenberg AA, Abman SH. Hemodynamic effects of exogenous
nitric oxide in ovine transitional pulmonary circulation. American Journal of
Physiology 1992;263:H875‐80. [PubMed] [Google Scholar]
7. Rossaint R, Falke KJ, Lopez F, Slama K, Pison U, Zapol WM. Inhaled nitric oxide for the
adult respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine 1993;328:399‐405.
[PubMed] [Google Scholar]
8. Finer NN, Barrington KJ. Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or near
term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. [DOI:
10.1002/14651858.CD000399] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Bland RD, Albertine KH, Carlton DP, MacRitchie AJ. Inhaled nitric oxide effects on lung
structure and function in chronically ventilated preterm lambs. American Journal of Respiratory
and Critical Care Medicine 2005;172:899‐906. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10. McAndrew J, Patel RP, Jo H, Cornwell T, Lincoln T, Moellering D, et al. The interplay of
nitric oxide and peroxynitrite with signal transduction pathways: implications for
disease. Seminars in Perinatology 1997;21:351‐66. [PubMed] [Google Scholar]
11. Samama CM, Diaby M, Fellahi JL Mdhafar A, Eyraud D, Arock M. Inhibition of platelet
aggregation by inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress
syndrome. Anesthesiology 1995;83:56‐65. [PubMed] [Google Scholar]
12. Meurs KP, Rhine WD, Asselin JM, Durand DJ, Premie INO Collaborative Group. Response
of premature infants with severe respiratory failure to inhaled nitric oxide. Pediatric
Research 1997;41:271A (Abstract). [PubMed]
13. Bland RD, Albertine KH, Carlton DP, MacRitchie AJ. Inhaled nitric oxide effects on lung
structure and function in chronically ventilated preterm lambs. American Journal of Respiratory
and Critical Care Medicine 2005;172:899‐906.
14. Roberts JD, Polaner DM, Zapol WM, Lang P. Inhaled nitric oxide in persistent pulmonary
hypertension of the newborn. Lancet. 1992;340(8823):818–819. doi: 10.1016/0140-
6736(92)92686-A. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
113
15. Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group Inhaled nitric oxide in full-term and nearly full-
term infants with hypoxic respiratory failure. N Engl J Med. 1997;336(9):597–604. doi:
10.1056/NEJM199702273360901. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Roberts JD, Jr, Fineman JR, Morin FC, Shaul PW, Rimar S, Schreiber MD, The Inhaled
Nitric Oxide Study group et al. Inhaled nitric oxide and persistent pulmonary hypertension of the
newborn. N Engl J Med. 1997;336(9):605–610. doi: 10.1056/NEJM199702273360902.
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Al-Alaiyan S, Neiley E. Inhaled nitric oxide in persistent pulmonary hypertension of the
newborn refractory to high-frequency ventilation. Crit Care. 1999;3(1):7. doi: 10.1186/cc299.
[PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Clark RH, Kueser TJ, Walker MW, Southgate WM, Huckaby JL, Perez JA, Roy BJ, Keszler
M, Kinsella JP. Low-dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary hypertension of the
newborn. N Engl J Med. 2000;342(7):469–474. doi: 10.1056/NEJM200002173420704.
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Barrington KJ, Finer N, Pennaforte T, Altit G. Nitric oxide for respiratory failure in infants
born at or near term: The Cochrane Library; 2017. [PubMed]
20. Kinsella JP, Cutter GR, Walsh WF, Gerstmann DR, Bose CL, Hart C, Sekar KC, Auten RL,
Bhutani VK, Gerdes JS, George TN, Southgate WM, Carriedo H, Couser RJ, Mammel MC, Hall
DC, Pappagallo M, Sardesai S, Strain JD, Baier M, Abman SH. Early inhaled nitric oxide therapy
in premature newborns with respiratory failure. N Engl J Med. 2006;355(4):354–364. doi:
10.1056/NEJMoa060442. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
21. Donohue PK, Gilmore MM, Cristofalo E, Wilson RF, Weiner JZ, Lau BD, Robinson KA,
Allen MC. Inhaled nitric oxide in preterm infants: a systematic review. Pediatrics.
2011;127(2):e414–e422. doi: 10.1542/peds.2010-3428. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
22. Kumar VH, Hutchison AA, Lakshminrusimha S, Morin FC, Wynn RJ, Ryan RM.
Characteristics of pulmonary hypertension in preterm neonates. J Perinatol. 2007;27(4):214–219.
doi: 10.1038/sj.jp.7211673. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
23. Barrington KJ, Finer N, Pennaforte T. Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017; [PubMed]
24. Dani C, Corsini I, Cangemi J, Vangi V, Pratesi S. Nitric oxide for the treatment of preterm
infants with severe RDS and pulmonary hypertension. Pediatr Pulmonol. 2017;52(11):1461–
1468. doi: 10.1002/ppul.23843. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
25. Baczynski M, Ginty S, Weisz DE, McNamara PJ, Kelly E, Shah P, Jain A. 2017. Short-term
and long-term outcomes of preterm neonates with acute severe pulmonary hypertension
following rescue treatment with inhaled nitric oxide. Archives of disease in childhood-fetal and
neonatal edition, fetalneonatal-2016. [PubMed]
26. Gournay V, Savagner C, Thiriez G, Kuster A, Roze JC. Pulmonary hypertension after
ibuprofen prophylaxis in very preterm infants. Lancet. 2002;359(9316):1486–1488. doi:
10.1016/S0140-6736(02)08424-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
27. Bellini C, Campone F, Serra G. Pulmonary hypertension following L-lysine ibuprofen therapy
in a preterm infant with patent ductus arteriosus. Can Med Assoc J. 2006;174(13):1843–1844.
doi: 1503/cmaj.051446. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
114
X. BOALA PULMONARĂ CRONICĂ. DISPLAZIA BRONHO-

PULMONARĂ
1. Încadrare nosologică: de la forma clasică la noua formă clinică de
boală pulmonară cronică
Boala pulmonară cronică (BPC) identificată anterior ca şi displazie bronho-pulmonară (BPD),

este una din principalele complicații pe termen lung a prematurității extreme. Descrisă inițial de
Northway și colab. în 1967 la 13 sugari supraviețuitori după boala membranelor hialine tratată cu
ventilaţie mecanică și O2 100%, în ultimele decenii BPD a cunoscut schimbări semnificative în
ceea ce privește definiţia, aspectul radiologic, precum şi managementul acesteia. În anul 2001 s-a
recomandat ca nomenclatura oficială de BPD să fie înlocuită cu BPC, pe criteriul apartenenței la
categoria de boli pulmonare cronice a grupurilor pediatrice şi de vârstă adultă. Cu toate acestea,
termenii de BPC și BPD sunt interschimbabili, existând chiar tendința de a se reveni la
nomenclatura inițială de BPD. [1,2]
Datorită progreselor în îngrijirea perinatală (utilizarea pe scară largă a steroizilor pre și postnatal,
a strategiilor minim invazive de suport respirator, administrarea de surfactant) caracteristicile
clinice și istoria naturală a BPC s-a schimbat foarte mult în ultimele decenii. Practic, boala a
dispărut în rândul prematurilor cu vârstă de gestație (VG) peste 32 săptămâni, fiind apanajul
prematurilor cu greutate extrem de mică la naştere (ELBW) şi VG <30 săptămâni, aproximativ
30% din nou-născuţii cu greutatea sub 1000g fiind diagnosticaţi cu BPC. Pentru era pre-
surfactant este caracteristică „vechea” BPC, respectiv forma clasică. Tabloul clinic sever al
formei clasice a fost înlocuit cu timpul cu cel al „noii” forme de BPC, apărută ca urmare a
terapiei avansate fiind catalogată drept o formă mai ușoară. În timp ce „BPC clasică” a fost
caracterizată în principal prin leziuni pulmonare și fibroză cauzate de toxicitatea O2 și ventilația
mecanică, „noua BPC” este caracterizată de o tulburare în dezvoltarea plămânilor, respectiv
modificarea arhitectonicii parenchimului pulmonar, alături de boala vasculară pulmonară.
[2,3,4,5]
Vechea definiție a BPC: necesitatea suplimentării cu O2 (însoţită de modificări ale radiografiei
toracice) și/sau necesitatea de ventilație cu presiune pozitivă intermitentă (IPPV) sau continuă
(CPAP) în căile respiratorii la 28 zile de la naştere la un copil cu VG mică. Deoarece s-a
observant modificarea tabloului clinic odată cu creșterea ratei de supraviețuire, prematurii foarte
mici necesitând suplimentare de O2 și/sau ventilație în primele 2 săptămâni de viață chiar în lipsa
sindromului inițial de detresă respiratorie prin deficit de surfactant a apărut necesitatea unei noi
definiții a BPC.
115
Noua definiție a BPC: nevoia suplimentară de oxigen peste 28 de zile la un copil fost prematur,
cu VG sub 32 de săptămâni, care este evaluat la 36 de săptămâni postmenstrual sau la 28 de zile
postnatal, dar înainte de 56 de zile de viaţă. [3,4,6]
Tabel 5 - Definiția BPC: criterii de diagnostic [6]
VG < 32 săptămâni ≥ 32 săptămâni

36 săptămâni vârstă ≥ zile dar < 56 zile
Momentul evaluării
corectată (VC) postnatale
Tratamentul cu oxigen >21 % pentru cel puțin 28 zile
Respiră aer ambiental la 56
Respiră aer ambiental de la
BPD forma uşoară zile postnatale sau la
36 săptămâni VC
externare
Necesitatea suplimentării Necesitatea suplimentării
BPD forma moderată cu O2 < 30 %, la 36 cu O2 < 30 %, la 56 zile
săptămâni VC postnatale sau la externare
Necesitatea suplimentării Necesitatea suplimentării
cu O2 ≥30 %, și/sau cu O2 ≥30 %, și/sau
BPD forma severă presiune pozitivă (IPPV presiune pozitivă (IPPV
sau nCPAP), la 36 sau nCPAP), la 56 zile
săptămâni VC postnatale sau la externare
Copiii diagnosticați cu BPC în perioada neonatală prezintă risc crescut de spitalizare pentru
probleme respiratorii în primii ani de viață, pentru astm în copilărie, precum și de boală
pulmonară obstructivă cronică la vârsta adultă. De asemenea, au o dezvoltare cognitivă și o
funcție motorie mai scăzute. [7,8,9,10]
Incidența
În ciuda disponibilității corticoterapiei antenatale, a terapiei de substituție cu surfactant și a
progreselor în terapia intensivă neonatală, BPC rămâne o cauză importantă de mortalitate și
morbiditate la copiii născuți prematur, incidența fiind chiar în creștere datorită ameliorării ratei de
supraviețuire a nou-născuților ELBW. [11] Incidența raportată a fost de 52% la nou-născuții cu
greutate la naștere între 500-750 g, 34% la nou-născuții cu greutate la naștere între 751-1000 g,
15% la nou-născuții cu greutate la naștere între 1001-1200 g și de 7% la cei cu greutate între
1201-1500g. [11]
116
2. Etiologie. Factori de risc

BPC are o etiologie multifactorială, printre cei mai importanţi factori de risc numărându-se
imaturitatea pulmonară, hiperoxia, traumatismele ventilatorii, infecţiile prenatale și nosocomiale,
hiperafluxul pulmonar secundar persistenţei canalului arterial, restricția de creștere intrauterină,
factori genetici.
2.1 Imaturitatea pulmonară
Cei mai importanți factori perinatali sunt VG, restricția de creștere intrauterină și sexul masculin.
VG mică implică imaturitatea sistemului respirator, aceasta fiind prima condiție de apariție a
bolii. Dezvoltarea pulmonară umană începe în perioada embrionară precoce şi trece prin mai
multe etape morfologice, continuându-se în viaţa postnatală. Dacă nașterea survine în perioada
canaliculară târzie (săptămânile 22-24 - când debutează formarea unităţilor respiratorii
terminale) sau în perioada de sac terminal (săptămâna 24-37 - caracterizată prin procese de
alveolizare, de creştere a parenchimului pulmonar, reducerea ţesutului conjunctiv de susţinere,
maturarea sistemului surfactant), nou-născutul va prezenta o patologie cauzată de întreruperea
dezvoltării normale a plămânului. Grosimea mezenchimului și localizarea îndepărtată a
capilarelor în parenchimul pulmonar imatur constituie o barieră anatomică substanțială pentru
difuzarea oxigenului și a dioxidului de carbon, cu limitarea schimburilor gazoase. [2,3,6]
2.2. Hiperoxia
Plămânul fetal se dezvoltă intrauterin în mediu hipoxic, iar imediat după naștere trece într-un
mediu cu hiperoxie relativă care afectează negativ vascularizația pulmonară prin diferite
mecanisme precum suprimarea factorului de creștere al endoteliului vascular și inducerea
angiopoietinei 2. Administrarea doar de O2 suplimentar fără ventilaţie poate determina
modificarea alveolizării în stadiul de sac terminal. Există studii clinice care sugerează faptul că și
o expunere scurtă la concentrații mai crescute de în timpul resuscitării neonatale crește riscul de
BPC. În condiţii de hiperoxie echilibrul între producția radicalilor de oxigen (ROS) şi sistemul de
117
apărare antioxidant care protejează celulele in vivo poate fi întrerupt. ROS inactivează enzimele
antioxidante endogene, împiedică diferenţierea celulară și induc apoptoza şi necroza celulară.
Leziunile pulmonare acute cauzate de hiperoxie apar secundar unui răspuns inflamator, care
determină distrugerea barierei alveolo-capilare, extravazări vasculare, aflux de mediatori
inflamatori, edem pulmonar și, în final, moarte celulară. [12,13,14]
2.3. Ventilația mecanică
Mecanica pulmonară ineficientă la nou-născutul prematur necesită frecvent asistență ventilatorie.

Plămânul prematur este adesea dificil de ventilat din cauza deficienței de surfactant care
determină scăderea complianței pulmonare și dificultăți în menținerea capacității funcționale
reziduale. (CRF). Deficitul de surfactant contribuie la inflarea neuniformă a plămânului, cu zone
de supradistensie focală și atelectazii. Presiunea pozitivă și excesul de volum administrate prin
ventilație asistată poate provoca leziuni pulmonare prin hiperinflație alveolară urmată de leziuni
celulare, inflamație (producerea de citokine pro-inflamatorii IL-6, IL-8 și TNFα) și generare de
specii reactive de oxigen (ROS). Chiar și ventilația invazivă „blândă” cu volume reduse și pentru
o durată scurtă poate induce un răspuns inflamator. Toate acestea pot amplifica leziunile
preexistente mai ales când sunt asociate cu inflamația prenatală.
Ventilaţia mecanică chiar și fără expunerea simultană la niveluri ridicate de O2 suplimentar,
determină leziuni pulmonare. Este vorba despre barotraumă, volumtraumă şi atelectraumă. În
general, trauma secundară ventilaţiei cu presiune pozitivă este menționată ca barotraumă.
Volumtrauma se referă la prejudiciul adus de hiperdistensia sau întinderea unităților pulmonare
(alveole și căi respiratorii mai mici), prin furnizarea unui volum de gaz prea mare. Atelectrauma
se referă la daunele cauzate de insuficienţa volumelor curente administrate, asociate cu
deschiderea și închiderea repetitivă a unităților pulmonare. Ventilația prelungită cu riscurile
potențiale ale volumtraumei, barotraumei si hiperoxigenării vor conduce în final către dezvoltarea
BPC. [2,3,15,16].
2.4 Infecţiile prenatale şi nosocomiale
Infecțiile intrauterine reprezintă o cauză importantă nașterii premature. S-a estimat ca 45% din
copiii născuți prematur au fost expuși unei infecții ascendente. Bacteriile care colonizează tractul
vaginal inițiază o serie de procese inflamatorii, care la rândul lor implică eliberarea de citokine,
chemokine, prostaglandine și alte substanțe bioactive care în final vor induce travaliul prematur,
urmat de ruperea prematură a membranelor și nașterea prematură. Cea mai frecventă cauză a
corioamnionitei este infecția ascendentă cu Ureaplasma urealtycum. Alți patogeni asociați cu
118
corioamnionita sunt Escherichia coli, Streptococul de grup B și mai rar Candida albicans, dar și
agenți virali. Colonizarea plămânilor cu Citomegalovirus a fost asociată cu un risc crescut de
dezvoltare a BPC [17].
Există însă controverse în ceea ce privește contribuția corioamnionitei și inflamației prenatale la
riscul de a dezvolta BPC. [17]. Unele studii clinice au sugerat că maturizarea precoce a
plămânilor și scăderea riscului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant poate fi indusă de
corioamnionită. [18]. Alte studii au evidențiat riscul de leziuni pulmonare asociate și scăderea
alveolarizării. [19]. Studii recente au ajuns la concluzia că septicemia neonatală și nu
corioamnionita determină un risc crescut de BPC moderată sau severă. În special nevoia de
ventilație prelungită la nou-născuții cu sepsis poate avea rol în cauzalitatea BPC, la fel ca și
redeschiderea sau agravarea persistenței canalului arterial în infecțiile sistemice. [20] Colonizarea
cu organisme rezistente poate duce la infecții severe (nosocomiale), cu creșterea riscului de BPC,
fiind necesară utilizarea judicioasă a antibioterapiei profilactice sau prelungite la prematurii cu
risc. [21]
2.5 Persistența canalului arterial
Procesele inflamatorii pulmonare contribuie la repermeabilizarea canalului arterial. Prezența

canalului arterial persistent (CAP) după primele 3 zile de viață are consecințe clinice proporțional
cu gradul șuntului stânga-dreapta. CAP afectează dinamica pulmonară prin creșterea fluxului
sanguin pulmonar care poate duce la edem pulmonar, pierderea complianței pulmonare și
alterarea funcției respiratorii, ducând în cele din urmă la afectare pulmonară cronică. CAP
activează de asemenea procese care influenţează dezvoltarea pulmonară şi diferenţierea
structurală. CAP simptomatic creşte durata ventilaţiei şi a oxigenoterapiei, creşte riscul pentru
hemoragie intraventriculară (HIV)/leucomalacie periventriculară (LPV) şi BPC la VLBW. [22]
2.6 Restricția de creștere intrauterină
Prematurii mici pentru vârsta gestațională (SGA) la naștere sau cu restricție de creștere
intrauterină (IUGR) prezintă un risc crescut BPC. Greutatea mică pentru VG este un predictor
important al hipertensiunii pulmonare asociate BPC. Nou-născuții cu prematuritate extremă
119
prezintă un risc suplimentar de restricție de creștere postnatală secundară nutriției deficitare, ceea
ce poate crește riscul de BPC. Alimentația enterală optimă scade riscul de apariție a BPC. [2]
3. Fiziopatologie și anatomopatologie
Inflamația este principalul mediator al injuriei pulmonare în patogeneza BPC. Plămânul prematur
este expus la deteriorarea oxidativă și celulară continuă prin expunerea la infecţia
intrauterină/postnatală (sepsis), traumatisme ventilatorii, oxidanţi, împreună cu sensibilitatea
genetică la dezvoltare pulmonară problematică. În funcție de momentul și intensitatea
expunerilor, deteriorarea pulmonară poate varia de la tulburări de dezvoltare pulmonară timpurie
(forma nouă de BPC) la deteriorarea structurală a unui plămân relativ imatur (vechea formă de
BPC). Țesutul pulmonar deteriorat eliberează factori chemotactici și citokine inflamatorii, cum ar
fi interleukina (IL) -1β, IL-6, IL-8, factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α), care vor determina
un aflux de neutrofile și alte celule inflamatorii cu eliberare crescută de citokine pro-inflamatorii
suplimentare în detrimentul celor anti-inflamatorii (IL-10). Acești factori proinflamatori persistă
în căile aeriene dar și în interstițiul pulmonar, iar celulele epiteliale pulmonare ajung să
sintetizeze la rândul lor astfel de mediatori. Sub efectul direct al mediatorilor se produce creșterea
permeabilității alveolo-capilare, inactivarea sistemului surfactant, modularea perfuziei vasculare
în zona cu inflamație, creșterea șunturilor prin canalul arterial, colonizarea și infecția căilor
respiratorii. Pe de altă parte, producția de radicali liberi de oxigen este consolidată de Fe liber în
căile aeriene și va determina producția de TGF-β care va iniția fibroproliferarea. [2,23]
120
Figura 31 - Patogeneza noii forme de BPC
În era ,,pre-surfactant” evoluția clinică și patologia pulmonară erau consecințele toxicității

pulmonare a O2 și hiperinflației pulmonare datorită ventilației mecanice. Din punct de vedere
histologic, vechea formă de BPC era caracterizată prin: inflamația căilor respiratorii, emfizem,
edem pulmonar bogat în proteine, metaplazie epitelială extinsă a căilor respiratorii, fibroză
peribronhială și a căilor respiratorii și hipertrofia musculaturii netede a vaselor pulmonare. Noua
formă de BPC (era ,,post-surfactant”) este asociată cu afectarea dezvoltării alveolare și vasculare
(întârziere), ducând la simplificarea structurilor alveolare cu diminuarea septării și hipoplazie
alveolară (alveole pulmonare în număr redus şi mai mari), deci o suprafață mai mică pentru
schimbul de gaze, inflația pulmonară fiind mai uniformă. Sunt descrise de asemenea configurații
capilare dismorfice și extinderea țesutului interstițial, fibroza fiind mai redusă. Tulburarea
dezvoltării vasculare conduce la distribuția anormală a capilarelor alveolare și la îngroșarea
tunicii musculare a arteriole pulmonare, cu instalarea bolii vasculare pulmonare neonatale (BVP).
[24,25]
BVP se manifestă prin afectarea schimburilor gazoase, intoleranță la efort sau alterarea fluxurilor
sanguine pulmonare în timpul infecțiilor respiratorii acute. Cea mai severă formă de BVP apare la
copii cu BPC care dezvoltă hipertensiune pulmonară (HTP) francă (18-25%). HTP contribuie
semnificativ la morbiditatea și mortalitatea prematurilor. [2]
121
Fazele dezvoltării BPC [26]

Faza I - suplimentarea necesarului de oxigen la 28 zile de viață
Leziune pulmonară indusă de ventilator
Faza II - suplimentarea necesarului de oxigen la vârsta posmenstruală 36 săptămâni
Tulburarea dezvoltării pulmonare
Faza III - nou biomarker ?
Boală vasculară pulmonară subclinică, hipertensiune pulmonară clinică
4. Aspecte clinice
Odată cu apariția terapiei de substituție cu surtactant și a terapiei antenatele cu steroizi pentru

accelerarea maturării pulmonare înainte de nașterea prematură anticipată, aspectele clinice ale
BPC s-au schimbat. Cele mai multe cazuri de BPC acum evoluează fără antecedente de sindrom
de detresă respiratorie severă. Răspunsul la administrarea de surfactant este favorabil, cu
normalizarea funcției pulmonare. Totuși riscul crescut al infecțiilor pulmonare/sistemice,
insuficiența cardiacă secundară unui CAP, pot deteriora funcția pulmonară cu necesitatea
administrării de oxigen și ventilație mecanică cu presiuni scăzute. [24,27].
Tabloul clinic este variabil, predominând detresa respiratorie (tahipnee, bătăi ale aripioarelor
nazale, geamăt, retracții intercostale) cu insuficiență respiratorie, desaturări și cianoză, care
necesită suplimentare cu O2 și/sau ventilație mecanică.
BPC a fost asociată cu: [28]
 retard în creșterea și dezvoltarea normal
 morbiditate respiratorie, cauzată de susceptibilitatea crescută pentru infecțiile tractului
respirator, cu necesitatea reinternării în spital și utilizarea tehnicilor de suport respirator
 hiperreactivitate bronșică (predispoziția genetică) în familii cu istoric de astm bronșic sau
teren atopic
122
 complicații cardiovasculare, incluzând PCA, hipertensiune arterială sistemică,

hipertensiune pulmonară, hipertrofie ventriculară stângă sau biventriculară
 tulburări de dezvoltare neurologică, datorate în special episoadelor de hipoxie din
perioada neonatală. Copiii cu BPC pot asocia paralizie cerebrală ca o consecință a
hemoragiei intraventriculare severe și a leucomalaciei periventriculare.
5. Aspecte radiologice
În general există o corelație slabă între aspectul radiografiei toracice și starea clinică. Examenul
radiologic a variat de-a lungul timpului odată cu progresele în terapia bolii. Prezența
cardiomegaliei poate indica dezvoltarea hipertensiunii pulmonare. Northway și colab. descris
inițial patru stadii radiografice ale BPC observate de obicei după sindromul de detresă
respiratorie severă înainte de introducerea terapiei cu surfactant. Aceste stadii sunt rar observate
astăzi, în era post-surfactant.
 stadiul I (2-3 zile după naștere) - opacitățile tipice granulare ale SDRDS, bronhogramă
aerică
 stadiul II (4-10 zile) - opacități granulare și cu opacifiere pulmonară (aspect de geam mat)
în cazuri severe
 stadiul III (10 30 de zile) - leziuni chistice mici alternând cu opacități focale mici,
hiperaerarea plămânului
 stadiul IV (> o lună) – chisturi mari alternând cu opacități determinate de fibroză sau
atelectazie
Radiografia toracică inițială poate fi normală. Radiografiile secvențiale toracice dezvăluie
adesea o progresie treptată și subtilă (după zile/săptămâni) când apare un aspect reticular grosier
cu aerare heterogenă, zone cu opacități grosolane, și zone chistice (aspect de burete). Noile forme
de BPC sunt caracterizate prin distribuție uniformă a opacităților reticulare și a micilor lucențe
chistice, radiografică tinde să fie simetrică, iar lucențele chistice sunt mai mici și mai uniforme
decât au fost descrise inițial în stadiul IV de boală. [1, 29]
123
6. Management, conduită terapeutică
6.1. Conduita preventivă

Intervențiile care vizează reducerea incidenței și gravității BPC sunt:
6.1.1. Prevenirea naşterii premature - este metoda cea mai eficientă și cea mai sigură de
profilaxie a BPC.
6.1.2. Corticoterapia antenatală
Corticoterapia antenatală reduce incidența și severitatea SDRDS și, prin urmare, nevoia
de ventilație mecanică. Pentru aceasta este recomandată administrarea corticoterapiei antenatale
pentru profilaxia BPC.
6.1.3. Stabilizarea în sala de nașteri
La nașterea unui prematur cu VG sub 32 de saptămâni se recomandă să se administreze
oxigen cu cele mai mici concentrații care pot menține frecvența cardiacă peste 100 bătăi/minut
(utilizarea blenderului de O2, monitorizare prin puloximetrie). Un FiO2 sub 100% scade stresul
oxidativ, nevoia de oxigen și incidența BPC. Astfel se recomandă stabilizarea prematurului prin
inițierea recrutării alveolare prin CPAP (5-6 cm H2O) la sala de naștere la nou-născuții care
respiră spontan, în perioada imediat postnatală pentru a scădea necesitatea ulterioară a ventilației
mecanice (VM) și implicit a apariției BPC. Se recomandă evitarea intubației oro-traheale,
descurajarea ventilației cu presiune pozitivă, ventilație blândă cu presiune pozitivă doar la nou-
născuții cu apnee și/sau bradicardie, utilizarea blenderului de gaze medicale, încălzirea și
umidifierea acestora. [1,6]
6.1.4. Administrarea de surfactant
Se preferă administrarea curativă precoce de surfactant la nou-născuţii cu SDRDS care
necesită ventilaţie asistată, ceea ce duce la scăderea riscului de leziuni pulmonare (pneumotorace
şi emfizem pulmonar interstiţial) şi la scăderea riscului de mortalitate neonatală şi a BPC. La
prematurul cu VG sub 26 de săptămâni intră în discuție administrarea profilactică de surfactant
în primele 15 minute de viață după echilibrare, urmată de extubarea imediată sau precoce și
administarea de CPAP. Se prefer administrarea surfactantului prin tehnici minim invazive
(LISA, MIST). Aceste manevre scad necesitatea VM și implicit incidența BPC [30,31].
124
6.1.5. Optimizarea ventilației

Ventilația mecanică este un factor important de risc potențial modificabil pentru
dezvoltarea BPC. Recrutarea alveolară, și evitarea volumului excesiv de gaz administrat sunt
elemente cheie ale strategiilor de ventilație de protecție pulmonară. Evitarea stresului oxidativ,
metodele mai puțin invazive de administrare a surfactantului sunt de asemenea, factori
importanți în prevenirea leziunilor pulmonare la prematurul mic.
Strategiile de minimizare a volutraumei au inclus două abordări generale: evitarea inițierii
ventilației mecanice sau utilizarea unor criterii mai liberale pentru reglarea și întreruperea
ventilației mecanice. Ventilaţia trebuie să se realizeze fără utilizarea presiunilor şi volumelor
excesive, dar suficiente pentru depășirea atelectaziei alveolare, menţinerea capacităţii reziduale
funcționale normale şi facilitarea schimburilor gazoase. Utilizarea modalităților alternative non-
invazive (presiune pozitivă intermitentă sau sincronizată nazal NIPPV/NSIMV, CPAP nazal
biPAP, high-flow nazal HFNC) pot fi de asemenea eficiente. Acestea îmbunătățesc oxigenarea,
stabilizează și menține volumul rezidual funcțional, îmbunătățesc complianța pulmonară,
regularizează și scad frecvența respiratorie, reduc efortul respirator și previn epuizarea. [32].
În cazul nou-născuților care necesită intubație, este încurajată extubarea precoce, care
poate scădea riscul de apariție a BPC, indiferent de necesitatea reintubării sau a duratei de
ventilație [33].
Dovada leziunilor pulmonare induse de volutraumă a dus la promovarea „ventilației
blânde” prin acceptarea hipercapniei permissive, respectiv tolerarea unei hipercapnii moderate
(55-60 mmHg) la un pH ≥ 7,25 pe o perioada scurtă, în timpul procesului de întarcare de pe
ventilator.
Strategii ventilatorii
Ventilație convențională: timpi inspiratori 0,24-0,4s, PIP 14-20 cm H2O, PEEP 4-6 cm
H2O, Frecvența 40-60 respirații/minut, volum tidal 3-6 ml/kg. Ventilația sincronizată poate
scădea timpul până la extubare.
Ventilație cu frecvență înaltă HFOV: reduce hiperinflatia regional, minimalizează
volutruma datorită VT scăzut, minimalizează variațiile presionale la nivel alveolar. Se
recomandă în caz de eșec al ventilației convenționale, în cazul prezenței sindroamelor de
125
pierdere de aer. Deşi HFOV permite utilizarea unor volume tidal mult mai mici, nu există dovezi
asupra beneficiului utilizării HFV comparativ cu ventilaţia convenţională în prevenirea BPC.
[34]
Mai recent, utilizarea ventilației neinvazive reglată neural (NAVA) pentru a produce
respirații sincronizate este în studiu pentru prevenirea și tratamentul BPC.
Nivele țintă ale gazelor sanguine:
pH 7,25-7,35
PaO2 40-60 mm Hg (faza I), 50-70 mm Hg
PaCO2 45-55 mm Hg (faza I), 50-65 mm Hg (faza II)
6.1.6. Metilxantinele
Metilxantinele (teofilina, Cafeina, Pentoxifilina) au efect stimulator al centrului respirator,
scad fatigabilitatea diafragmului și au un efect slab bronhodilatator și diuretic. Într-un studiu
randomizat, multicentric, s-a constatat că inițierea cafeinei a avut ca rezultat o incidență mai
mică a BPC, precum și o durată mai mica a suportului respirator. Administrarea precoce a
cafeinei în primele 2 zile de viață pare să scadă riscul de BPC comparativ cu administrarea
tardivă, deși s-a constatat că este asociată cu o creștere a riscului de enterocolită necrotizantă.
Doza standard de cafeină citratată este de 20 mg/kg pentru încărcare și 5-10 mg/kg pe zi pentru
întreținere. Mecanismul specific prin care cofeina protejează plămânul este neclar,
suspicionându-se că efectul protector ar fi datorat scăderii duratei de ventilație. Teofilina
ameliorează de asemenea funcţia pulmonară, având efect sinergic cu medicaţia diuretică. [35]
6.1.7. Profilaxia cu corticosteroizi
Un studiu a raportat că administrarea unei doze mici de hidrocortizon (0,5 mg/Kg/doză la
12 ore) administrată de la naștere timp de 9 zile, determină o incidență redusă de BPC. [36] Cu
toate acestea, potențialele beneficii ale steroizilor sistemici sunt adesea depășite de riscul pentru
sechele pe termen lung, inclusiv pentru paralizie cerebrală, mai ales dacă sunt administrați sub
96 ore de viață. Administrarea postnatală de corticosteroizi se indică nou-născuților prematuri
ventilați cu risc ridicat de BPC, după informarea părinților. Doza utilizată trebuie să fie doza
minimă eficientă, iar durata tratamentului cât mai scurtă. [37]
126
6.1.8. Vitamina A
Vitamina A favorizează creşterea pulmonară, menţinerea integrităţii celulelor epiteliale,
protecţia de infecţii. Deficitul de vitamina A este frecvent la nou-născuţii ELBW şi este asociat
cu risc crescut de BPC. Se recomandă suplimentarea cu vitamina A nou-născuţilor cu risc de
BPC, în doză de 5 000 UI i.m. de 3 ori/săptămână în primele 4 săptămâni de viaţă. În prezent se
studiază eficacitatea suplimentării orale cu vitamina A. [11]
6.2.Conduita terapeutică
Tratamentul BPC este unul complex, iar scopul său este limitarea evoluţiei leziunilor
pulmonare declanşate de ventilaţia cu presiune pozitivă şi oxigenoterapie, prevenirea infecţiilor,
asigurarea suportului nutriţional adecvat şi controlul balanţei fluidelor.
6.2.1. Corticoterapia
Steroizii stimulează sinteza de surfactant şi enzime antioxidante, reduc bronhospasmul,
reduc edemul şi fibroza pulmonară şi răspunsul inflamator celular şi al mediatorilor în plămânul
lezat. Administrarea de corticoizi postnatal reduce riscul de BPC atât la 28 de zile cât şi la 36
săptămâni postmenstrual, riscul de PCA, riscul de sindroame de pierdere de aer şi permite
detubarea precoce. Steroizii administrați postnatal au constituit principalul tratament al BPC,
initial fiind utilizată dexametazona, iar mai recent hidrocortizonul și betametazona.
Steroizii se administrează pe cale sistemică în cure cît mai scurte (3-5 zile) şi pe cât
posibil după vârsta de două săptămâni, nou născuţilor cu SDR severă, dependenţi de VM şi care
au leziuni pulmonare progresive şi severe. Prematurii care prezintă wheezing pot beneficia de
terapie steriodiană inhalatorie.
Dexametazona este un puternic steroid cu acţiune de lungă durată, cu efect glucocorticoid
exclusiv (stimulează gluconeogeneza din aminoacizi şi glicerol, rol în maturarea plămânului şi
sinteza surfactantului, rol antiinflamator), fiind de 25-50 ori mai puternic decât hidrocortizonul.
Timpul de înjumătăţire este de 36-54 ore. Efectele secundare pe termen scurt includ
hiperglicemie (44%), hipertensiune arterială (9%), cardiomiopatie hipertrofică (23%), hemoragii
gastro-intestinale (8%), perforaţie (risc crescut dacă se asociază tratament cu indometacin).
Suprimarea cronică a axei de hipotalamo-pituitară-suprarenală poate determina întârziere
neurologică pe termen lung. [38].
127
Dexametazona trebuie evitată în prima săptămână de viață, cu excepția cazului în care

tratamentul este salvator. Au fost studiate mai multe scheme terapeutice, dar este important a se
utiliza dozele cele mai mici cu răspuns terapeutic. Se poate lua în considerare scurtarea curie
terapeutice dacă există un răspuns timpuriu bun. [39]
0,15 mg/kg/zi la 12 ore - 3 zile
Se ia în considerare repetarea curei sau utilizarea unor doze mai mari dacă nu există răspuns.
Hidrocortizon hemisuccinat
Hidrocortizonul (identic cu cortizolul nativ) are acţiune glucocorticoidă şi
mineralocorticoidă (retenţie de Na şi apă, excreţie de K) egală, timpul de înjumătăţire fiinnd de
numai 8 ore. Datorită imaturităţii hipotalamo-hipofizo-suprarenale, prematurii bolnavi au o
relativă insuficienţă suprarenală, astfel încât suplimentarea cu cortizol ar putea fi necesară. Cu
toate acestea, dozele mari pot provoca efecte adverse semnificative mineralocorticoide (edeme,
hipertensiune arterială). Doza scăzută hidrocortizon (1 mg/kg de hidrocortizon hemisuccinat la
12 ore) administrate timp de 7 zile, urmată de o doză de 0,5 mg/kg/zi timp de 3 zile la prematurii
cu VG <28 săptămâni, pare eficientă în reducerea riscului de BPC severă, fără impact negativ
asupra neurodezvoltării.
Beclometazona este steroid inhalator cel mai frecvent utilizat pentru tratamentul BPC.
Recent, budesonid a fost încercat ca instilarea intratraheală cu sau fără surfactant și s-a dovedit
că reduce markerii inflamatori în aspiratul traheal. [40,41,42].
128
6.2.2. Oxidul nitric

Este bine recunoscut faptul că prematurii cu BPC pot experimenta episoade intermitente
de hipoxie, care pot promova vasoconstricția pulmonară secundară și hipertensiunea pulmonară.
Acest lucru a dus la utilizarea oxidului nitric (NO) ca vasodilatator pulmonar selectiv. În prezent
nu există dovezi suficiente pentru a utiliza NO de rutină pentru toți prematurii cu risc pentru
BPC, chiar și la sugarii care au dezvoltat hipertensiune pulmonară. [43]
Sildenafil este un inhibitor selectiv al fosfodiesterazei care crește concentrațiile de
monofosfat de guanozină ciclică (GMP) și promovează astfel vasodilatația pulmonară. Unele
studii au arătat că sildenafil reduce presiunile vasculare pulmonare la sugarii cu BPC severă, fără
efecte secundare suplimentare (Baquero et al., 2006; Mourani et al., 2009).
6.2.3. Oxigenoterapia și suportul ventilator
Administrarea de oxigen la nou-născutul cu BPC se face pentru menținerea în limite
normale a saturației sângelui în oxigen. La nou-născutul prematur saturația sângelui în oxigen
trebuie să se mențină între 85-93%. La aceste valori se reduce: incidența retinopatiei
prematurului, necesarul de oxigen la 36 de săptămâni la VG corectată, incidența BPC, a
injuriilor neurologice și a enterocolitei ulceronecrotice [3].
La nou-născutul cu BPC la care oxigenoterapia nu asigură menținerea unei SpO2 în limite
normale este necesar un suport respirator de tip CPAP/VM. Este recomandat să se administreze
CPAP cu PEEP de 5-7 cm H2O, la aceste valori demonstându-se o scădere a necesarului de VM
a prematurilor cu BPC. Principiul VM este totuși o perioadă cât mai scurtă sau chiar evitarea
acesteia, întrucât ventilația mecanică invazivă pe un plămân imatur are efecte secundare pe
termen lung.
6.2.4. Managementul hidric și caloric
Este necesară evitarea supraîncărcării de lichide şi săruri la prematurii cu BPC. Nu există
nicio dovadă că restricția fluidului are vreun beneficiu, cu excepția cazurilor complicate cu
insuficienţă cardiacă congestivă şi edem pulmonar asociat. Nutriţia agresivă cu aportul caloric
maxim asigură o rată de creştere extrauterină corespunzătoare vârstei şi reduce morbiditatea
respiratorie.
129
Restricția de creștere postnatală este frecventă la copiii cu BPC, cu rate raportate de la

30% la 67%. De aceea, trebuie să se asigure un aport caloric adecvat (carbohidrați, proteine și
grăsimi) pentru a asigura creșterea (optim 15-20 g/zi), având în vedere că acești prematuri au
rate metabolice ridicate. Aporturile de lichide până la 180 ml/kg/zi sunt bine tolerate de
majoritatea pacienților.
Este necesară prescrierea unor formule speciale, fortifianţi ai laptelui de mamă cu un
aport crescut caloric și proteic în vederea respectării restricţiei hidrice şi asigurarea aportului
caloric maxim:130-150 kcal/kgc. [44]
6.2.5. Bronhodilatatoarele
Terapia cu bronhodilatatoare se poate recomanda la nou născuţii cu BPC dependenţi de
VM. Bronhodilatatoarele cresc complianţa pulmonară, cresc volumul tidal şi reduc rezistenţa în
căile aeriene la vârsta de 1 lună la nou născuţii aflaţi pe ventilaţie mecanică. În acest sens se pot
indica Salbutamolul, Bromura de ipratropiu. Datorită efectului de ameliorare a mecanicii
pulmonare brohodilatatoarele ameliorează simptomatologia prematurilor cu BPC. Utilizarea
bronhodilatatoarelor este individuală la pacientul la nou-născut. Ca efect advers,
bronhodilatatoarele pot crește instabilitatea căilor aeriene mari la prematurii cu traheomalacie și
bronhomalacie.
Albuterolul (Salbutamol) este un agonist β2 inhalator, fiind recomandat pentru
tratamentul BPC cu o componentă de bronhospasm reversibil fiind asociat cu îmbunătățiri pe
termen scurt ale rezistenței și complianței pulmonare secundar relaxării musculare netede
bronșice. [45]
6.2.6 Diureticele
În general, diureticele oferă îmbunătățiri pe termen scurt în mecanica pulmonară, dar sunt
asociate cu o serie de efecte secundare care pot limita utilizarea pe termen mai lung (de exemplu,
ototoxicitate, tulburări de electroliți, azotemie etc.). Se iniţieză tratament cu diuretice dacă
persistă manifestările de edem pulmonar în contextul restricţiei hidrice. Administrarea
diureticelor determină reducerea semnificativă a mortalităţii şi a eşecului detubării la prematurii
cu BPC ventilaţi mecanic timp îndelungat, ameliorând complianţa pulmonară şi oxigenarea. Se
pot folosi Hidroclorotiazide, Spironolactonă în fazele cronice și Furosemid în faza acută.
130
Tiazidele afectează excreția tubulară renală a electroliților, produc excreția de potasiu și

bicarbonat, ceea ce a determinat utilizarea tiazidelor împreună cu spironolactona, un inhibitor
competitiv al aldosteronului. Acest diuretic slab economizator de potasiu facilitează excreția de
sodiu, clorură și apă.
Furosemidul se utilizează în doză de 1 mg/kg/zi, i.v. sau inhalator. Administrarea de
Furosemid ameliorează complianţa pulmonară şi oxigenarea. [3]
Infecţiile postnatale, indiferent de localizarea lor, augmentează leziunile pulmonare din
BPC prin alterarea echilibrului între citokinele pro şi antiinflamatorii, ca atare infecțiile trebuie
recunoscute și tratate, îndeosebi la nou-născutul ventilat, VM fiind un factor favorizant al
colonizării căilor respiratorii.
6.2.8. Profilaxia împotriva infecțiilor cu VSR
Imunizarea cu imunoglobulină specific anti VSR este eficientă în prevenirea spitalizărilor
pentru infecția cu VSR, nefiind eficientă ca tratament pentru infecția cu VSR. Se poate lua în
considerare individual, la pacienții cu boli pulmonare cronice severe la externarea din spital.
6.2.9. Consilierea părinților copiilor cu BPC
Având în vedere implicațiile BPC, părinții trebuie consiliați în cee ace privește istoria
natural a BPC, semne precoce de decompensare respiratorie pentru a solicita asistență medicală
urgență, minimizarea riscului de infecție (spălarea mâinilor, reguli de prevenire a infecțiilor,
evitarea persoanelor cu infecții respiratorii).
131
Bibliografie
1. Northway W.H., Jr., Rosan R.C., Porter D.Y. Pulmonary disease following respirator therapy
of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. New Engl. J. Med.
1967;276:357–368
2. Davidson LM, Berkelhamer SK. Bronchopulmonary Dysplasia: Chronic Lung Disease of
Infancy and Long-Term Pulmonary Outcomes. J Clin Med. 2017;6(1):4.
3. Jobe A.J. The new bpd: An arrest of lung development. Pediatr. Res. 1999;46:641–643.
4. Jobe A.H. Mechanisms of lung injury and bronchopulmonary dysplasia. Am. J. Perinatol.
2016;33:1076–1078.
5. Poindexter BB, Feng R, Schmidt B, et al.; Prematurity and Respiratory Outcomes Program.
Comparisons and limitations of current definitions of bronchopulmonary dysplasia for the
prematurity and respiratory outcomes Program. Ann Am Thorac Soc 2015;12:1822–30.
6. Jobe A.H, Bancalari E. Bronchopulmonary Dysplasia, Am J Respir Crit Care Med 2001,Vol
163. pp 1723–1729.
7. Tracy MK, Berkelhamer SK. Bronchopulmonary Dysplasia and Pulmonary Outcomes of
Prematurity. Pediatric Annals. 2019;48(4):e148-e153.
8. Cheong J.L.Y, Doyle L.W. An update on pulmonary and neurodevelopmental outcomes of
bronchopulmonary dysplasia. Seminars in Perinatology, Volume 42, Issue 7, November 2018,
478-484.
9. DeMauro S. B. The Impact of Bronchopulmonary Dysplasia on Childhood Outcomes. Clinics
in Perinatology, Volume 45, Issue 3, September 2018, 439-452.
10. Reiterer F., Scheuchenegger A, Resch B., Maurer-Fellbaum U., Avian A. Berndt Urlesberger
B. Bronchopulmonary dysplasia in very preterm infants: Outcome up topreschool age, in a
single center of Austria. Pediatr Int. 2019 Apr;61(4):381-387.
11. Bhandari A, Bhandari V. Bronchopulmonary dysplasia: An update. Indian journal of
pediatrics. 2007; 74 (1):73-77.
12. Richard L. Auten and Jonathan M Davis. Oxygen Toxicity and Reactive Oxygen Species:
The Devil Is in the Details, Periatric research, 2009, 66(2):121-127.
13. Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity (STOP-
ROP), a randomized, controlled trial: I. primary outcomes. Pediatrics, 2000;105:295–310.
14. Vento M., Moro M., Escrig R., Arruza L., Villar G., Izquierdo I., Roberts L.J., Arduini A.,
Escobar J.J., Sastre J. et al. Preterm resuscitation with low oxygen causes less oxidative
stress, inflammation, and chronic lung disease. Pediatrics 2009, 124, e439–e449.
15. Kennedy KA, Cotten CM, Watterberg KL, Carlo WA. Prevention and management of
bronchopulmonary dysplasia: Lessons learned from the neonatal research network. Semin
Perinatol. 2016;40(6):348–355.
16. Hillman NH, Polglase GR, Pillow JJ, Saito M, Kallapur SG, Jobe AH. Inflammation and lung
maturation from stretch injury in preterm fetal sheep. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol
(2011) 300(2):L232–41.
17. Hartling L., Liang Y., Lacaze-Masmonteil T. Chorioamnionitis as a risk factor for
bronchopulmonary dysplasia: A systematic review and meta-analysis. Arch. Dis. Child. Fetal
Neonatal Ed. 2012, 97, F8–F17.
132
18. Lyon A. – Chronic lung desease of prematurity. The role of intra-uterine infections. e Eur J
Pediatr (2000); 159: 798-802.
19. Watterberg K.L., Demers L.M., Scott S.M., Murphy S. Chorioamnionitis and early lung
inflammation in infants in whom bronchopulmonary dysplasia develops. Pediatrics 1996, 97,
210–215.
20. Ballard A.R., Mallett L.H., Pruszynski J.E., Cantey J.B. Chorioamnionitis and subsequent
bronchopulmonary dysplasia in very-low-birth weight infants: A 25-year cohort. J. Perinatol.
2016, 36, 1045–1048.
21. D’Angio C.T., Ambalavanan N., Carlo W.A., McDonald S.A., Skogstrand K., Hougaard
D.M., Shankaran S., Goldberg R.N., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E. et al. Blood cytokine
profiles associated with distinct patterns of bronchopulmonary dysplasia among extremely
low birth weight infants. J. Pediatr. 2016, 174, 45–51.
22. Hamrick S.E.G, Hansmann G. Patent Ductus Arterious Of the Preterm Infant. Pediatrics
2010; 125: 1020-1030.
23. Groneck P, Speer CP. Inflammatory mediators and bronchopulmonary dysplasia. Arch Dis
Child 1995;73:F1–F3.
24. Bland R.D. - Neonatal Chronic Lung Disease in the Post-Surfactant Era.Biol Neonate
2005;88:181–191.
25. Coalson JJ: Pathology of chronic lung disease of early infancy; in Bland RD, Coalson JJ
(eds): Chronic Lung Disease in Early Infancy. NewYork, Marcel Dekker, 2000, pp 85–124.
26. Day Colby, Ryan R. M. Bronchopulmonary dysplasia: new becomes old again! Pediatric
Research (2017), volume 81, pages 210–213.
27. Principi N, Di Pietro GM, Esposito S. Bronchopulmonary dysplasia: clinical aspects and
preventive and therapeutic strategies. J Transl Med. 2018;16(1):36.
28. Eber E, Zach M.S.- Long term sequelae of bronchopulmonary dysplasia (chronic lung disease
of infancy). Thorax 2001;56:317–323
29. Eber E, Zach MS. Long term sequelae of bronchopulmonary dysplasia (chronic lung disease
of infancy). Thorax 2001;56:317-323.
30. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the Management
of Respiratory Distress Syndrome - 2019 Update. Neonatology. 2019;115(4):432–450.
31. Stevens TP, Blennow M, Myers EW, Soll R. Early surfactant administration with brief
ventilation vs.selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants
with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews
2007, Issue 4. Art. No.: CD003063
32. Yoder, B.A.; Stoddard, R.A.; Li, M.; King, J.; Dirnberger, D.R.; Abbasi, S. Heated,
humidified high-flow nasal cannula versus nasal cpap for respiratory support in neonates.
Pediatrics 2013, 131, e1482–e1490.
33. Robbins, M.; Trittmann, J.; Martin, E.; Reber, K.M.; Nelin, L.; Shepherd, E. Early extubation
attempts reduce length of stay in extremely preterm infants even if re-intubation is necessary.
J. Neonatal-Perinat. Med. 2015,8, 91–97.
34. Henderson-Smart DJ, Cools F, Bhuta T, Offringa M. Elective high frequency oscillatory
ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm
infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD000104.
133
35. Schmidt, B.; Roberts, R.S.; Davis, P.; Doyle, L.W.; Barrington, K.J.; Ohlsson, A.; Solimano,
A.; Tin, W. Caffeine therapy for apnea of prematurity. New Engl. J. Med. 2006, 354, 2112–
2121.
36. Watterberg KL, Gerdes KL, Gifford L, Lin HM. Prophylaxis against early adrenal
insufficiency to prevent chronic lung disease in premature infants. Pediatrics. 1999; 104:
1258-1263.
37. Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Moderately early (7-14 days) postnatal
corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD001144.
38. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Policy Statement—Postnatal Corticosteroids to
Prevent or Treat Bronchopulmonary Dysplasia, Pediatrics, Volume 126, Number 4, October
2010.
39. Doyle LW, Davis PG, Morley CJ, McPhee A, Carlin JB, the DART Study investigators.
Low-dose dexamethasone facilitated extubation among chronically ventilator-dependent
infants: A Multicenter, International, Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2006; 117: 75-
83.
40. Yeh TF, Lin HC, Chang CH, Wu TS, Bai H. Su BH, Li TC, Suma Pyati S,Tsai CH. Early
Intratracheal Instillation of Budesonide Using Surfactant as a Vehicle to Prevent Chronic
Lung Disease in Preterm Infants: A Pilot Study. Pediatrics, May 2008; 121: e1310 - e1318.
41. Shah SS, Ohlsson A, Halliday HL, Shah VS. Inhaled versus systemic corticosteroids for
preventing bronchopulmonary dysplasia in ventilated very low birth weight preterm neonates.
Cochrane Database Syst Rev. 2017;10(10):CD002058. Published 2017 Oct 17.
42. Bassler D: Inhalation or Instillation of Steroids for the Prevention of Bronchopulmonary
Dysplasia. Neonatology 2015;107:358-359.
43. Kumar P, Committee on Fetus and Newborn. Use of inhaled nitric oxide in preterm infants
American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014 Jan; 133(1):164-70.
44. Guimarães H, Rocha G, Guedes M, Guerra P, Silva AI, Pissarra S. Nutrition of preterm
infants with bronchopulmonary dysplasia after hospital discharge – Part I. J Pediatr Neonat
Individual Med. 2014;3(1):e030116. doi: 10.7363/030116.
134
XI. MANAGEMENTUL CANALULUI ARTERIAL PERSISTENT

LA NOU-NĂSCUT
Canalul arterial persistent (CAP) este o temă de actualitate, interes și controverse în neonatologie
având în vedere incidența invers proporțională a CAP cu vârsta gestațională (VG) a nou-
născutului prematur, dar și asocierea cu o mortalitate crescută și comorbidități posibil debilitante
pe termen lung (insuficiență cardiacă, insuficiență respiratorie, hemoragie pulmonară, displazie
bronhopulmonară, hemoragie intraventriculară, enterocolită ulceronecrotică). Numeroase studii
multicentrice sunt derulate în vederea elaborării unei strategii cât mai standardizate de diagnostic
și de management al CAP.
1. Canalul arterial: anatomie, fiziologie, rol
Canalul arterial/ductus arteriosus Botallo (CA) este o structură vasculară fiziologică de

importanță semnificativă în viața intrauterină pentru supraviețuirea fătului și care suferă o
închidere spontană după o tranziție circulatorie normală postnatală. CA asigură redirecționarea
fluxului sangvin de la plamânii nefuncționali în circulația sistemică, conectând trunchiul arterei
pulmonare (AP - la joncțiunea dintre trunchiul pulmonar și AP stângă) cu partea proximală a
arterei Ao descendente (imediat după emergența arterei subclavii stângi). [1] Permeabilitatea CA
fetal este menţinută de PaO2 fetală scăzută și inhibarea mecanismelor contractile de către
sistemele vasodilatatoare, respectiv nivelele crescute de prostaglandine endogene (PGE2 şi PGI2)
și NO. Nivelurile circulante ale PGE2 și PGI2 sunt mari la făt, din cauza producției placentare
crescute și a metabolismului scăzut în plămânii fetali.
La naștere, se produc o serie de secvențe adaptative complexe pentru trecerea cu succes de
la circulația fetală la cea postnatală. Circulaţia fetală este adaptată vieţii intrauterine fiind
caracterizată prin pO2 scăzut (hipoxemie relativă), plămâni nefuncționali (schimburi gazoase
asigurate de placentă) rezistenţe vasculare pulmonare (RVP) crescute, rezistenţe vasculare
sistemice (RVS) scăzute, existenţa şunturilor fetale (foramen ovale, CA, ductul venos). Odată cu
pensarea/secţionarea cordonului ombilical şi înlăturarea placentei la naştere, se produc modificări
135
hemodinamice importante. Se produce diminuarea şuntului dreapta-stânga prin CA, creşterea

întoarcerii venoase în atriul stâng (AS), închiderea foramen ovale (FO) şi închiderea CA. Toate
acestea au ca urmare separarea circulaţiei pulmonare de cea sistemică. [1,2,3]
CA este patent la naștere, se închide spontan în primele 48 ore după naştere la 100% din
nou-născuţii sănătoşi cu vârstă gestațională (VG) peste 40 săptămâni şi în primele 72 ore după
naştere la 90% din nou-născuții cu VG≥ 30 săptămâni. [4,5]
Dimensiunile CA sunt variabile: lungime între 7-11mm, diametru 4-5mm. Din punct de
vedere angiografic (Krichenko) sunt descrise 5 tipuri de CA: [2,3]
 Tip A ,,Conic” - cu ampula bine definită și capătul pulmonar constricționat
 Tip B ,,Fereastră” - cu diametru crescut
 Tip C ,,Tubular” - fără constricții
 Tip D ,,Complex” - cu multiple constricții
 Tip E ,,Elongat” - cu o constricție alungită la capătul pulmonar
Din punct de vedere histologic, între CA și Ao și AP există diferențe structurale, CA
având o structură de tip muscular. Stratul medial al CA este compus din fibre musculare netede
dispuse în straturi longitudinale și spiralate spre deosebire de straturile mediale ale Ao și AP
alcătuite din straturi concentrice de ţesut elastic. Stratul intimal al CA este neregulat și gros,
compus din celule musculare netede și "perne" formate din celule endoteliale care eliberează
substanţe vasoactive cu rol de modulare al tonusului CA. La fătul în jurul termenului proliferarea
intimei este suficient de avansată ca să închidă lumenul ductului probabil în contextul agregării
trombocitare, spre deodebire de prematur. [2]
Închiderea fiziologică a CA
Diferențele structurale stau la baza evoluției ulterioare ale CA. Modificările microscopice
care duc în final la obliterarea și închiderea CA încep timpuriu în viața intrauterină, structura
acestuia trecând prin mai multe faze de dezvoltare de la stadiul imatur I (trimestrul I de sarcină -
caracterizat prin lipsa îngroșării intimei) stadiul intermediar II (sfârșitul trimestrului II de sarcină
- lamina elastică internă fragmentată, proliferarea intimei), stadiul III (în jurul termenului -
proliferare avansată a intimei, fragmentarea lamina elastică internă) la stadiul IV de maturitate a
136
canalului (după naștere - apoptoza și necroza citolitică în interiorul mediei, transformarea în

ligament fibros). Schimbări remarcabile sunt observate în ultimul trimestru de sarcină și primele
48h postnatale. Modificările histologice vor duce într-un final la închiderea ireversibilă,
anatomică a canalului.
Pe măsură ce plămânul devine organul schimbului gazos după instalarea primelor
respirații, se produce o creștere rapidă a perfuziei pulmonare și la creșterea saturației de oxigen
(SaO2) precum și scăderea nivelurilor circulante ale prostaglandinei E (din cauza metabolismului
în plămânii funcționali și a eliminării sursei placentare), fiind promovat astfel efectul constrictiv
al O2 asupra țesutului ductal prin inhibarea canalelor de potasiu voltaj-dependente din musculara
CA. Prin această inhibare crește influxul de Ca++ în celula musculară și canalul se contractă.
Contracția CA va scădea diametrul luminal și va crește grosimea peretelui vascular rezultând în
obstrucția de vasa vasorum care asigură un aport nutrițional semnificativ în partea exterioară a
peretelui CA. Carența nutrițională la nivelul peretelui CA va cauza moartea celulară și
remodelarea histologică. La prematuri, contracția este insuficientă pentru a stopa circulația prin
vasa vasorum, iar faza imatură de dezvoltare histologică a CA (grosimea redusă a peretelui
vascular, prezența unor isoforme ale miozinei musculaturii netede ductale cu o capacitate mai
mică de contracție) va permite continuarea nutriției luminale, împiedicând închiderea postnatală a
CA. De asemenea, receptorii endoteliali pentru oxigen sunt imaturi, la fel și canalele de K+ şi
Ca++(neresponsive la creșterea PaO2), iar CA al prematurului este în mod special sensibil la
efectul vasodilatator al PG, ceea ce nu permite o constricție susținută a CA. [1,4,5]
2. Canalul arterial persistent
2.1. Definiție
Canalul arterial este considerat persistent (CAP) atunci când postnatal se menține fluxul
dintre artera aortă și artera pulmonară, procesul de închidere fiind întrerupt sau întârziat. CA
deschis peste 72 ore de viaţă poate fi considerat persistent. Situaţia este frecvent întâlnită la
prematur, dar sunt descriși și factori favorizanți genetici (există anomalii cromozomiale care
însoțesc CAP) și teratogeni (infecția congenitală cu rubeolă în primul trimestru de sarcină,
consumul maternal de alcool, amfetamine sau fenitoine în timpul sarcinii).
137
2.2. Epidemiologie
PCA are incidență de 1/5000 nașteri vii în rândul nou-născuților maturi, dar este mult mai
frecvent întâlnit la prematuri. 25% din nou-născuții cu greutatea la naștere (GN) între 1001-
1500g (very low birth weight – VLBW) și 65% din cei cu GN <1000g (extremely low birth
weight – ELBW) au CA deschis la 72h de viață. CAP reprezintă 9% - 12% din totalul
malformațiilor cardiace congenitale. [4,5]
2.3. Manifestări clinice în CAP
Simptomatologia CAP după perioada neonatală variază de la total asimptomatic (prezența
unui suflu cardiac inocent sau diagnosticarea ecografică accidentală la un examen
echocardiografic efectuat din alte motive) până la semnele insuficienței cardiace sau ale
sindromului Eisenmenger. Simptomatologia clasică a CAP: puls saltatoric, presiunea pulsului
crescută, scăderea tensiunii sistolice și/sau diastolice, creșterea diferenței între TA
sistolică/diastolică, precordium hiperactiv, suflu sistolic audibil în spaţiul II intercostal stâng
(suflu sistolo-diastolic: suflu sistolic crescendo cu intensitate maximă la închiderea valvei aortice
şi continuat cu cel diastolic descrescendo), zgomot II dedublat, tahicardie, hepatomegalie,
acidoză metabolică, sau alte semne de insuficiență cardiacă sunt rar întâlnite la prematur, semnele
clinice fiind nespecifice. Din punct de vedere clinic, CAP poate fi asimptomatic sau simptomatic.
De cele mai multe ori CAP este asimptomatic sau este suspicionat în cazul unui sindrom de
detresă respiratorie ameliorat din punct de vedere al statusului respirator dar cu imposibilitatea
înțărcării de ventilator, sau chiar are nevoie de creșterea parametrilor ventilatori după o inițială
ameliorare. PCA simptomatic este însoțit de semne clinice semnificative, de cele mai multe ori
nespecifice: tahipnee/apnee, bradicardie/tahicardie, suflu sistolo-diastolic/sistolic, semne de
perfuzie slabă la nivelul organelor periferice, datorită furtului sanguin la nivelul CAP,
hepatomegalie ≥ 3 cm sub rebordul costal drept. Simptomatologia poate fi fulminantă sub forma
hemoragiei pulmonare cauzate de insuficiența cardiacă stângă.
Au fost descrise mai multe scoruri clinice pentru diagnosticul PCA. Cel mai actual scor
clinic (A. Kindler și colab) constă în 8 criterii notate cu câte 1 punct: pulsațiile precordiumului,
prezența suflului sistolic, tahicardia susținută>160 bătăi/minut, apneea/necesitatea ventilației
mecanice, puls femural saltatoric, hepatomegalie, acidoză metabolică (pH˂7,3, exces de baze ˂-
138
5), afectare pulmonară tradusă prin necesitatea suplimentării cu O2/creșterea parametrilor

ventilatori. Un scor ≥2 este sugestiv pentru CAP semnificativ hemodinamic (CAPsh), dovedind o
sensibiltate de 84% și specificitate de 80%, fiind totodată total neinvaziv, accesibil oricărui
clinician. [6,7,8,9,10]
2.4. Diagnosticul ecocardiografic al CAP
Având în vedere nespecificitatea semnelor clinice, diagnosticul precoce al CAP se axează
pe examinarea ecografică. Ecografia 2D vizualizează uneori direct CA şi permite aprecierea
lungimii, formei şi calibrului CA. Ecografia Doppler color evidenţiază patenţa CA, diametrul
CA, direcţia șuntului. Examenul Doppler continuu/pulsat demonstrează velocitatea şi direcţia
șuntului în timpul ciclului cardiac.
Aceste examinări permit astfel evaluarea în timp real a modificărilor hemodinamice care
au loc în primele ore și zile de viață, prin evaluarea permeabilității, diametrului CA, direcției
șuntului (predominent stânga-dreapta/bidirecțional/predominent dreapta-stânga în funcție de
diferențele presionale în AP și Ao), a velocităților, turbulențelor pe parcursul ciclului cardiac.
Canalul arterial este în general vizibil prin majoritatea ferestrelor ecografice dar se preferă
fereastra suprasternală și parasternală ax-scurt. Stabilirea diametrului CA se face prin fereastra
parasternală-ax scurt (,,fereastră ductală”) și se măsoară la nivelul cel mai îngust. Prezența
fluxului diastolic turbulent în artera pulmonară sau a fluxului diastolic retrograd în aorta
descendentă sunt markeri ecografici importanți ai CAP semnificativ hemodinamic. [6,11]
Criteriile actuale de diagnostic ecografic sunt: diametru CA ≥1,5mm la nivelul porțiunii
celei mai înguste, la care se adaugă cel puțin unul din următoarele: velocitate end-diastolică
absentă sau retrogradă în artera mezenterică superioară/trunchi celiac și/sau în artera cerebrală
anterioară (“furt” diastolic), velocitate maximă a șuntului stg-dr prin CA ˂1,5m/s, raport Atriu
Stg/Ao la inel >1,3. [6,11,12,13]
139
Tabel 6 - Stadializarea șuntului CAP pe baza măsurătorilor ecocardiografice [6,11,12,13,14]
Shunt mic Shunt mediu Shunt mare

Raport AS/Ao la inel <1,4:1 1,4:1-1,6:1 >1,6:1
Diametru canal(mm) <1,5 1,5-2 >2
Flux diastolic în Ao anterograd 0%-30% flux >30% de flux
descendentă retrograd retrogard (reverse
flow)
Flux diastolic în Artera anterograd anterograd spre 0 retrograd
cerebrală anterioară, A.
mezenterică și A. renală
La aceste măsurători, se adaugă măsurători eco Doppler ale circulației cerebrale și mezenterice.
Ecografia Doppler-pulsat efectuată la nivelul arterelor cerebrale (artera cerebrală anterioară,
bazilară, carotida internă, arterele lenticulostriate şi artera Heubner) permite măsurarea fluxului
sangvin, a velocităţilor şi a indexului de rezistivitate şi identificarea în acest fel a modelului de
flux specific pentru CAP. Scăderea velocităților diastolice la aceste nivele sunt semne de CAP
semnificativ hemodinamic. Parametrii măsurați și calculați sunt: [15,16]
 Velocitatea sistolică (PSV): este cel mai înalt punct al înregistrării Doppler din cadrul
fiecărui ciclu cardiac
 Velocitatea diastolică (EDV): de regulă valoarea sa este între 20-50% din velocitatea
sistolică
 Indicele de rezistivitate (RI): alt parametru pentru determinarea rezistenței de flux distal
de locul de insonație, este calculat cu ajutorul formulei: RI=(PSV-EDV)/PSV
Determinarea ecografică a perfuziei mezenterice este un indicator al afectării fluxului
sanguin mezenteric prin fenomenul de furt diastolic. Furtul ductal de sânge este rezultatul
șuntului stânga-dreapta şi se caracterizează prin reducerea perfuziei cerebrale, intestinale şi renale
ceea ce determină creşterea riscului pentru instalarea complicaţiilor (boală pulmonară cronică,
hemoragie pulmonară, hipoperfuzie renală cu insuficienţă renală, enterocolită ulceronecrotică şi
deces).
140
2.5. Markeri biochimici ai CAP

Markerii biologici: peptidul natriuretic tip B (BNP), peptidul natriuretic aminoterminal tip
B (NT-proBNP), troponina T-cardiacă (cTnT) deși nu sunt specifici, pot fi utili în diagnosticul
CAP semnificativ hemodinamic, indicația și monitorizarea răspunsului terapeutic, valorile
acestora crescând în CAP semnificativ hemodinamic și scăzând în urma terapiei eficiente.
BNP este un peptid (hormon) care se eliberează la nivelul miocitelor ventriculare în urma
supraîncărcării volumetrice/presionale ale acestora. Valoarea BNP de 2000pg/ml în primele 5 zile
este un predictor puternic de necesitate de ligatură chirurgicală. Valoarea NT-BNP≥10,180 pg/ml
în ziua a doua de viață, poate fi un marker pentru inițierea tratamentului medicamentos. cTnT
(reglator al contracției musculare în urma modificării intracelulare a ionilor de Ca - marker al
ischemiei/injuriei miocardiace) crește în CAP semnificativ hemodinamic. [17]
3. Abordarea terapeutică a canalul arterial persistent
Indicația și modalitatea închiderii CAP semnificativ hemodinamic sunt controversate.

Argumentele abordării permisive a CAP (tratamentului conservator) se bazează pe rata crescută a
închiderii spontane (chiar și la prematurii cu vârstă de gestație și greutate extrem de mici),
prematurii fiind astfel supuși inutil la efectele secundare importante ale tratamentului. Închiderea
spontană are loc în 73% din nou-născuții cu o vârstă gestațională de peste 28 de săptămâni și în
94% din nou-născuții cu o greutate la naștere de peste 1000g. [19,20] Argumentele pro tratament
se bazează pe faptul că PCA se asociază cu alte morbidități (edem pulmonar, hemoragia
intraventriculară/leucomalacia periventriculară, enterocolita ulceronecrotică, boala pulmonară
cronică) și cu o mortalitate neonatală crescută. [21,22,23]
3.1. Terapia profilactică și presimptomatică
Având în vedere efectele adverse pe termen scurt ale tratamentului medicamentos
(creșterea riscului de hipoperfuzie cerebrală, agravarea sindromului funcțional respirator) și lipsa
beneficiilor pe termen lung nu se mai recomandă terapia profilactică (în primele 24h) și nici
presimptomatică, în lipsa semnelor clinico-ecocardiografice. [24,25]
141
3.2. Terapia simptomatică

Prematurul cu vârstă de gestație ≤28 săptămâni prezintă riscul cel mai mare de complicații
ale CAP necesitând monitorizare riguroasă, clinică, ecografică, și biochimică pentru a surprinde
momentul când CAP devine semnificativ hemodinamic.
3.2.1. Măsuri generale
 evitarea supraîncărcării lichidiene, fără o restricție severă
 evitarea hipoxiei și acidozei – prin asigurarea unei ventilații și oxigenări adecvate
 aplicarea unei presiuni end-expiratorii (PEEP=4,5-5cmH2O) și timp inspirator mai scurt
(Ti=0,35) pentru creșterea capacității reziduale funcționale (CRF), a presiunii
intratoracice și a volumului pulmonar (crește astfel raportul ventilație/perfuzie, scade
presarcina ventriculului stâng și poate să scadă edemul pulmonar)
Restricția de lichide (100-120ml/kg/zi) - pentru scăderea volumului sanguin circulator și a
hiperafluxului pulmonar - a fost o recomandare veche în managementul conservator al CAP, dar
restricția de lichide scade fluxul sanguin sistemic. În schimb, asigurarea nevoilor fiziologice și
evitarea deshidratării (restricția de lichide prudentă) scade riscul PCA și EUN fără consecințe
negative. Este nevoie de monitorizare strictă a incretei și excretei, a tensiunii arteriale, a curbei
ponderale, și a statusului hidroelectrolitic. Se recomandă începerea administrării de lichide în
ziua 1 de viață cu 60ml/kg/zi la nou-născuții cu greutate între 1000-1500 g, respectiv 80ml/kg/zi
la cei cu greutatea la naștere între 750-1000g și creșterea treptată până la un maxim de 150-
160ml/kg/zi în funcție de gazele sanguine, nivelul sanguin al electroliților, diurezei (1-3ml/kg/h),
tensiunii arteriale, scăderii ponderale (2-3%/zi). [6,26,27]
Nu se mai indică utilizarea de rutină a diureticelor în insuficiența cardiacă secundară CAP
semnificativ hemodinamic.
3.2.2. Tratament medicamentos
Tratamentul medicamentos se inițiază în prezența semnelor clinice și paraclinice al unui
CAP semnificativ hemodinamic (semne de supraîncărcare a circulației pulmonare, semne de
hipertensiune pulmonară), cei mai utilizați agenți farmaceutici fiind inhibitorii de prostaglandine
care opresc conversia acidului arahidonic în PG prin inhibarea ambelor forme ale ciclooxigenazei
(COX-1 și COX-2). Indiferent de medicamentul folosit, terapia medicamentoasă trebuie
142
individualizată, fiind nevoie de monitorizare atentă, repetarea sau prelungirea la nevoie a curelor,
sub urmărire strictă clinică și ecografică. [14,28,29]
Terapia clasică a constat în administrare intravenoasă de indometacin (neomologat în
România), un inhibitor neselectiv de COX, dar care asociază efecte secundare importante (leziuni
ale substanței albe cerebrale, perforație intestinală, tulburări plachetare, insuficiență renală acută,
oligurie, proteinurie, hiperkalemie).
3.2.2.1 Ibuprofen
Este un inhibitor neselectiv al COX, introdus în terapia CAP inițial în forma perorală
(1995), apoi intravenoasă (2004), având aceeași eficacitate cu indometacinul, dar
nefrotoxicitatea, și efectul vasoconstrictor periferic mai reduse. Din aceste motive, Ibuprofenul
tinde să înlocuiască indometacinul în tratamentul PCA. Atât forma perorală cât și forma
intravenoasă au eficacitate similară, dar au fost descrise cazuri de perforație intestinală după
admimistrare perorală. Ibuprofenul este contraindicat la prematurul cu insuficiență renală,
hiperbilirubinemie cu valori peste 10mg/dl, perforație gastrointestinală, trombocitopenie severă,
infecții severe, EUN suspectat, MCC dependent de patența canalului, hipersensibilitate la
ibuprofen [28,30].
Doze recomandate (cură completă de 3 zile): 10mg/kgc doză de atac, urmată de 5 mg/kgc
la fiecare 24h, 2 zile consecutiv. Dozele dublate (20-10-10mg/kc/24h) par să aibă o rată de succes
superioară, mai ales la prematurii cu VG<29 săptămâni, fără creșterea efectelor secundare [6,28].
3.2.2.2. Paracetamol
Paracetamolul (acetaminofen) are un puternic efect inhibitor asupra sintezei
prostaglandinelor fiind o alternativă fiabilă cu rezultate promițătoare, și efecte secundare
neglijabile la dozele propuse. Paracetamolul are o rată de închidere a CAP similară cu
Indometacina și Ibuprofenul și prezintă un risc mai scăzut de afectare renală, hiperbilirubinemie
sau hemoragie gastrointestinală.
Doza recomandată: 15mg/kgc la intervale de 6 ore, 3 zile consecutiv. Nu s-au semnalat
diferențe între forma perorală și cea intravenoasă, un motiv în plus pentru alegerea acestei
substanțe la prematurii cu intoleranță digestivă sau contraindicație a alimentației enterale.
[6,29,31]
143
3.2.3. Tratament chirurgical/intervențional

Închiderea invazivă a CAP se poate realiza pe cale chirurgicală prin toracotomie (ligatura
canalului/aplicare de clips vascular), sau cateterism cardiac. Momentul optim al ligaturării
chirurgicale a PCA este controversat, dar în general intervenţia chirurgicală este recomandată
dacă terapia medicamentoasă eşuează sau este contraindicată (hemoragie digestivă superioară sau
insuficienţă renală). Deși ligatura canalului arterial a devenit o procedură care se poate efectua
”în incubatorul copilului”, pot să apară complicații pe termen scurt și lung: paralizia corzilor
vocale, pareză sau eventrație de diafragm, sângerări intraoperatorii, chilotorax, pneumotorax,
decompensare cardiorespiratorie în perioada imediat postoperatorie, insuficiență adreanlă, EUN,
scolioză, dezvoltarea neuropsihomotorie afectată, etc.
Ligatura chirurgicală cauzează schimbări bruște și dramatice în hemodinamica
prematurului (creșterea postsarcinii datorită creșterii RVS, scăderea presarcinii datorită scăderii
fluxului sanguin pulmonar), conturându-se un sindrom cardiac postligatură, care afectează cca
50% din pacienți, tradus prin disfuncție sistolo-diastolică, oscilații tensionale, desaturări,
impunându-se tratament inotropic și creșterea parametrilor ventilatori. Este necesară evaluarea
ecografică a performanței miocardice și tratament inotropic cu dobutamina sau milrinona, ce
reduc postsarcina și îmbunătățesc contractilitatea, evitându-se dopamina și epinefrina, care cresc
postsarcina. [6, 34]
Închiderea transcateter este recunoscută ca o alternativă eficientă și mai puțin riscantă față
de ligatura chirurgicală, iar datorită evoluției tehnologice ar putea deveni pe viitor metoda de
elecție în închiderea canalului arterial persistent refractar la tratamentul medicamentos. [32,33].
144
Bibliografie
1. Dice JE, Bhatia J, Patent Ductus Arteriosus: An Overview, The Journal of Pediatric
Pharmacology and Therapeutics: JPPT, 2007, 12(3):138-146.
2. H Matsui, KP McCarthy, and SY Ho Morphology of the patent arterial duct: features relevant
to treatment Images Paediatr Cardiol. 2008 Jan-Mar; 10(1): 27–38.
3. Rios DR, Bhattacharya S, Levy PT, McNamara PJ. Circulatory Insufficiency and
Hypotension Related to the Ductus Arteriosus in Neonates. Front Pediatr. 2018;6:62.
Published 2018 Mar 15. doi:10.3389/fped.2018.00062
4. Mezu-Ndubuisi OJ, Agarwal G, Raghavan A, Pham JT, Ohler KH et al - Patent Ductus
Arteriosus in Premature Neonates, Drugs, 2012, 72(7):907-916.
5. Patent Ductus Arteriosus In: Intensive Care Nursery House Staff Manual. Patent ductus
arteriosus. UCSF Children's Hospital at UCSF Medical Center,
https://www.ucsfbenioffchildrens.org/pdf/manuals/33_PatDuctArt.pdf
6. Simon Marta, Rusneac Monika: Capitolul XIX: Persistenţa Canalului Arterial la Nou-
Născutul Prematur In: Manuela Cucerea (ed)Patologie cardiocirculatorie Neonatală, editura
University Press, Tg-Mureş,2016; p: 343-366.
7. Gillam-Krakauer M, Reese J. Diagnosis and Management of Patent Ductus Arteriosus.
Neoreviews. 2018;19(7):e394–e402. doi:10.1542/neo.19-7-e394
8. El-Khuffash A, Levi PT, Gorenflo M, Frantz ID III. The definition of a hemodynamically
significant ductus arteriosus. Pediatric Research (2019) 85:740–741.
9. Shepherd JL, Noori S. What is a hemodynamically sidnificant PDA in preterm infants?
Congenit Heart Dis. 2019 Jan; 14(1):21-26.
10. Milliken JC,Galovich J. Patent Ductus Arteriosus. Emedicine Cardiology. medscape.com
/article/ 162796, 28.01.2010
11. Arlettaz R - Echocardiographic evaluation of patent ductus arteriosus in preterm Infants,
Front. Pediatr. 2017 5:147.
12. Davis P, Turner Gomes S, Cunningham K, Way C, Roberts R, et al. Precision and accuracy
of clinical and radiological signs in premature infants at risk of patent ductus arteriosus. Arch
Pediatr Adolesc Med 1995;149:11361141.
13. Skinner J: Ductal shunting. In: Echocardiography for the Neonatologist, Sinner J, Alverson
D, Hunter S eds. Churchill Livingstone; p 151-.167, 2007
14. Adel-Hady H, Nasef N, Shabaan A E, Nour I: Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants:
Do We Have the Right Answers? Review article BioMed Research International Volume,
Article ID 676192, 2013
15. de Boode WP, Kluckow M, McNamara PJ, Gupta S. Role of neonatologist-performed
echocardiography in the assessment and management of patent ductus arteriosus physiology
in the newborn. Semin Fetal Neonatal Med. 2018 Aug; 23(4):292-297
145
16. Bathala, Lokesh, Man Mohan Mehndiratta, and Vijay K. Sharma - Transcranial Doppler:
Technique and Common Findings (Part 1), Annals of Indian Academy of Neurology 16.2
(2013): 174–179.
17. Weisz DE, McNamara PJ, El-Khuffash A. Cardiac biomarkers and haemodynamically
significant patent ductus arteriosus in preterm infants. Early Hum Dev. 2017 Feb;105:41-47.
18. A. F. El-Khuffash and E. J.Molloy, “Influence of a patent ductus arteriosus on cardiac
troponin T levels in preterm infants,” Journal of Pediatrics, vol. 153, no. 3, pp. 350.e2–
353.e2, 2008.
19. W. E. Benitz, “Treatment of persistent patent ductus arteriosus in preterm infants: time to
accept the null hypothesis,” Journal of Perinatology, vol. 30, no. 4, pp. 241–252, 2010.
20. C. L. Bose and M. M. Laughon, “Patent ductus arteriosus: lack of evidence for common
treatments,” Archives of Disease in Childhood, vol. 92, no. 6, pp. F498–F502, 2007
21. Krystle M. Perez, and Matthew M. Laughon, “What is new for patent ductus arteriosus
management in premature infants in 2015?,” Current Opinion In Pediatrics, vol. 27, no. 2, pp.
158–164, 2015
22. Dan Chen, and Jian Mao, “Evaluation of therapeutic effects and safety of different treatment
methods for premature patent ductus arteriosus,” Chinese Journal of Contemporary
Pediatrics, vol. 17, no. 10, pp. 1032–1038, 2015.
23. Li-Ping Shi, Fang Luo, Zheng Chen, Li-Zhong Du, Chen-Hong Wang, Xiao-Lu Ma, and Hui-
Jia Lin, “Factors influencing the prognosis of patent ductus arteriosus in very low birth
weight infants,” Chinese Journal of Contemporary Pediatrics, vol. 18, no. 8, pp. 688–693,
2016.
24. A. Ohlsson and S. S. Shah, “Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in
preterm and/or low birth weight infants,” Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 7, p.
CD004213, 2011.
25. Sankar NM, Bhombai S, Benitz WE. PDA: To treat or not to treat. Congenit Heart Dis.2019
Jan;14(1):46-51.
26. J. De Buyst, T. Rakza, T. Pennaforte, A.-B. Johansson, and L. Storme, “Hemodynamic
effects of fluid restriction in preterm infants with significant patent ductus arteriosus,” Journal
of Pediatrics, vol. 161, no. 3, pp. 404–408, 2012
27. E. F. Bell, M. J. Acarregui, “Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity
and mortality in preterm infants,” Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014, Issue 12
Art. No.: CD000503.
28. OhlssonA, WaliaR, ShahSS – Ibuprofen for the treatment of patent ductus arterios us in
preterm or low birth weight (or both) infants (Review), Cochrane Database of Systematic
Reviews 2015, Issue2.Art.No.:CD003481.
29. Flaminia Bardanzellu, Paola Neroni, Angelica Dessì et al - Paracetamol in Patent Ductus
Arteriosus Treatment: Efficacious and Safe?, BioMed Research International, vol. 2017: 1-
25.
146
30. M. M. Tatli, A. Kumral, N. Duman, K. Demir, O. Gurcu, and H. Ozkan, “Spontaneous

intestinal perforation after oral ibuprofen treatment of patent ductus arteriosus in two
verylow- birthweight infants,” Acta Paediatrica, vol. 93, no. 7, pp. 999–1001, 2004.
31. Dani C, Poggi C, Mosca F, et al. Efficacy and safety of intravenous paracetamol in
comparison to ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants: study
protocol for a randomized control trial. Trials. 2016;17:182. 2016 Apr 2. doi:10.1186/s13063-
016-1294-4.
32. Young-Ah Youn, Cheong-Jun Moon, So-Young Kim et al - Outcomes of Primary Ligation of
Patent Ductus Arteriosus Compared With Secondary Ligation After Pharmacologic Failure
in Very-Low-Birth-Weight Infants, Pediatr Cardiol (2014) 35:793–797.
33. Alban-Elouen Baruteau, Julien Baruteau, Younes Boudjemline et al - Transcatheter closure of
patent ductus arteriosus: Past, present and future, Archives of Cardiovascular Diseases, 2014,
Volume 107, Issue 2, Pages 122-132.
34. Philip R, Waller BR, Agrawal V, Wright D, Arevalo A, Zurakowski D, Sathanandam Sh:
Morphologic Characterization of the Patent Ductus Arteriosus in th Premature Infant and the
choice of Transcatheter Occlusion Device. Catheterization and Cardiovascular Interventions,
2016; 87:310–317.
147
XII. NUTRITIE ENTERALA PRECOCE
Nutriție enterală precoce
Prematur 28 săptămâni, 1000 g, PPROM (432 ore), SA 5/7, ventilat mecanic, cateter
central percutan, alimentație parenterală totală
l Putem hrăni acest copil în primele 24
de ore?
l Care sunt consecințele întârzierii

alimentației enterale ?
l Cum îl hrănim (modalitatea) și tipul

de lapte folosit?
Nutriția enterală precoce
Nutriția se adaptează în funcție de vârsta de gestație și de incapacitatea nou-născuților

prematuri de a tolera alimentația enterală, necesitând nutriție parenterală
Adaptarea digestivă este dependentă de furnizarea nutriției enterale, întârzierea hrănirii

enterale expune prematurul la riscurile asociate complicațiilor unui lumen intestinal
gol.
Complicații:
Subțierea mucoasei
Aplatizarea vililor intestinali
Translocația bacteriană
148
Consecințele prelungirii APT în absența

alimentației enterale
Creșterea adeziunii Sepsis asociat APT

moleculare și a atracției
polimorfonuclearelor
Atrofie
Lipsa de mucoasă
intestinală
alimentației
Scăderea IgA din
marginea ”în perie”
enterale
Scăderea hormonilor trofici intestinali

Răspuns inflamator sistemic
Alimentația trofică
Presupune utilizarea non-nutritivă a unor volume foarte mici de lapte matern sau
formulă în scopul maturării tractului intestinal.
Beneficii:
Stimularea secreției hormonilor intestinali
Toleranța digestivă îmbunătățită
Creșterea progresivă a cantităților până la alimentație enterală completă
Creșterea în greutate îmbunătățită
Favorizează absorbția de calciu și fosfor
Scăderea numărului de zile de alimentație parenterală totală
Definită ca aport enteral sub 25 calorii/kg pentru mai mult de 5 zile

Stimulează maturarea hormonilor intestinali, motilitatea intestinală
Volum: 10-30 ml/kg/zi
Start sub 72 de ore (IDEAL sub 24 de ore)
Se începe cât mai curând după naștere, ideal în primele 2 zile
Se utilizează colostru sau lapte de mamă de la donator sau formulă de lapte pentru prematuri dacă nu există donator sau
cantitatea de lapte matern este insuficientă
Se realizează doar la prematurii stabili hemodinamic și care nu au contraindicații
Recomandări:
<800 de grame la naștere 0,5 ml la fiecare 4 ore
<1250 de grame la naștere 10-20 ml/kgc/zi împărțit în 8 mese
149
Avantajele alimentației trofice
Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight
infants/Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 28 March 2013
Alimentația trofică a scăzut:
durata de spitalizare
durata de atingere a alimentației enterale complete, și
numărul de zile de repaus digestiv datorat intolenței digestive
mai puține zile de CVC
recuperare mai rapidă a greutății de la naștere
accelerează maturitatea GI și toleranța
îmbunătățește mineralizarea osoasă/scade osteopenia
dezvoltare mentală mai bună la 24 de luni corectate
mai puține zile de fototerapie/scade colestaza
Probleme apărute frecvent după alimentația enterală precoce
l Reziduri gastrice, distensie abdominală, intoleranță digestivă

l EUN
l Motivele/scuzele găsite pentru întârzierea alimentației enterale

l Scor Apgar mic
l Catetere ombilicale
l Apnee și bradicardie
l Ventilație mecanică
l CPAP
l Medicamente vasoactive
150
CONTRAINDICAȚII LIMITE
Instabilitate hemodinamică severă Lactogeneză în instalare ?

NEC suspectată sau confirmată Dificultatea aprecierii diferenței dintre
Semne de ileus alimentația trofică versus alimentație nutritivă
Semne clinice de afectare intestinală
Definire neclară a noțiunii de copil ”bolnav”
Hipoxie severă
Protocoale/algoritmuri complicate pentru
Anemie severă
intoleranța digestivă
Malformații congenitale ( omfalocel,
Lipsa/acces dificil la băncile de lapte uman
gastroschizis etc)
Alimentația
prematurilor în funcție
de clasele de risc
151
Prematurul cu risc scăzut

Definiție:
Greutate la naștere > 2000 grame
Vârsta de gestație > 34 de săptămâni
Recomandări de alăptare:
Sân la cerere
Atunci când cantitatea de lapte este insuficientă iar copilul nu urmarește percentila de creștere se recomandă adăugarea de
fortifiant sau suplimentarea cu formulă
Suplimentarea cu fier
Recomandări pentru formulă:
Formula de lapte pentru nou-născuți la termen până la 1 an vârsta corectată
Poate fi nevoie de formula hipercalorică dacă:
Crește lent în greutate (<25 grame/zi)
Mese reduse cantitativ (<150 ml/kgc/zi) datorită dificultăților de supt
Prematurul cu risc moderat

Definiție
Greutate între 1500 și 2000 de grame
Nou-născut fără complicații majore la naștere
Recomandări de alăptare ( tabel)
Stabilirea obiectivelor alăptării împreună cu familia
Suplimentarea alăptării cu fortifiant sau formulă până se ajunge la cantitatea suficientă de lapte și calorii
necesare
Formula pentru prematuri până la 3-6 luni de vârstă corectată
Nu se continuă cu formula de prematur dacă:
Copilul nu tolerează formula
Plus ponderal peste percentile/ creștere accelerată
Calciul și potasiul sunt crescute
Se poate schimba formula de la prematur la nou-născut la termen sau lapte de mamă fără fortifiant sub 3 luni
de vârstă corectată dacă:
Monitorizarea greutății la 1-2 săptămâni cu urmărirea curbei de creștere
Mineralizarea osoasă este în limite normale ( se reevaluază la fiecare 4-6 luni de la schimbare)
152
Faza 1 Faza 2 Faza 3

Se promovează alăptarea Scăderea meselor prin Alăptarea la sân
la biberon sau prin gavaj gavaj sau biberon progresivă
Planul zilnic de alimentație La sân: 1-4 ori/zi La sân: 2-4 ori/zi La sân: 3-5 ori/ zi
Gavaj/ biberon: 8 ori/ zi Gavaj/biberon: 7 ori/ zi Biberon: 6 ori/zi
Evoluția alăptării la Muls: 8-10 ori /zi Muls: 7-8 ori /zi Muls: 6-8 ori pe zi
nou-născutul prematur
Caracteristicile fazei Urmărește indiciile copilului • Mulgerea a >50 % din • Bebelușul este mai
Prematurii peste 32 de volumul de lapte pregătit pentru hrănitul la
săptămâni sunt pregatiți • Alăptarea cu 40 % din sân după indicii
pentru a fi alimentați volumul de lapte la sân • Mulgerea 100% a
• Urmărirea curbelor de volumului de lapte
creștere: • Conform probei
• <36 de saptămâni trebuie cântarului: de obicei
să crească cu 15g/kg/zi bebelușul ia >60% din
• >36 săptămâni trebuie să volumul de lapte
crească cu 25g/zi • Se urmăresc: creșterea în
• Dacă nu ia în greutate cf greutate, lungimea și
percentilelor >3 zile ne perimetrul cranian
reîntoarcem la faza 1 • Dacă greutatea scade sub
percentile >3 zile:
-revenim la Faza 2
-considerăm o creștere în
kcal/ml a fortifiantului
Comentarii Obiectivul este cat mai Învățarea probei suptului Ajutarea bebelușului în a-și
putine mese de lapte muls Discuția cu asistenta sau schimba programul de la
Ziua 6: 340-450ml/zi consultantul în alăptare TINN la hrănirea “la cerere”
Ziua 10: 570ml/zi la fiecare 2,5-3h
Tehnica skin to skin cât mai Utilizarea frecventă a probei
des posibil suptului
Faza 4 Faza 5 Faza 6

Sân la cerere de 3-4 ori pe Sân la cerere de 5-6 ori/zi Sân la cerere exclusiv
zi
Planul zilnic de alimentație La sân: 4-8 ori/ zi La sân: 6-8 ori/ zi La sân: la cerere
Biberon: 3-5 ori/ zi Biberon: 2 ori/ zi
Evoluția Muls: 6-8 ori/zi Muls: la nevoie
alăptării la
nou-născutul Caracteristicile fazei • Bebelușul este mai
pregătit pentru alăptat
• Bebelusul este mai
pregatit pentru alaptat
• Copilul pare satisfăcut
doar cu sânul fără a
prematur conform indiciilor conform indiciilor avea nevoie de biberon
• Conform probei suptului, • Se trezește de foame • Curba ponderală
volumul la sân este în • Suge bine la biberon pozitivă
creștere • Spor ponderal pozitiv • Se urmăresc Ca, K,
• Curba de creștere este • Se urmăresc Ca, K, fosfataza alcalină
pozitivă fosfataza alcalină • Se urmărește greutatea o
• Aportul de lichide totale • Dacă scade curba de dată pe săptămână
este suficient creștere: • Lungimea și perimetrul
• Urmărirea greutății la 1 - Consilierea mamei pentru cranian la 1 lună
săptămână, urmărirea a produce o cantitate mai • Analizele de laborator la
lungimii și perimetrului mare de lapte 1 lună
cranian la 2-4 săptămâni - Se ia în considerare
• Reevaluarea analizelor de adăugarea de fortifiant în
laborator dupa 1 lună laptele matern
Comentarii Sân la cerere din 2-4 ore Alimentare la cerere, cel De obicei prematurii ajung
conform indiciilor târziu la 3 ore în această fază la 42-44 de
Se urmărește greutatea pre săptămâni corectate
și post alăptare dacă scade Pentru mai multe luni
cantitatea de lapte per masă indiciile de hrănire pot fi
mai subtile decât ale unui
153
Prematurul cu risc crescut
Definiție:
Greutate la naștere <1500 grame
Creștere lentă în greutate < 25 de grame/zi
Lichide totale din alimentație < 150ml/kgc/zi
Apariția complicațiilor prematurității
< percentila 2-5% pentru vârsta de gestație și greutate la naștere
Recomandări de alăptare (tabel)
Stabilirea obiectivelor alăptării împreună cu familia, utilizarea frecventă a
mulsului pentru a crește cantitatea de lapte necesară
Suplimentarea laptelui matern cu fortifiant sau formulă până se ajunge la
cantitatea suficientă de lapte și calorii
Standardizarea protocoalelor de alimentație enterală
Scade variabilitatea în practică, accelerează atingerea obiectivelor de alimentație enterală sau orală,
și scade incidența sepsisului neonatal tardiv fără creșterea efectelor adverse
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2015
Reducerea semnificativă a restricției de creștere postnatală (PNGR) în momentul externării
la prematurii ELBW
Journal of Perinatology (2015) 35, 642–649
Standardizarea protocoalor de alimentație enterală, este simplă, ieftină, efectivă și transmisibilă
și mai mult reduce riscul de EUN
Gephart SM; Hanson CK. Advances in Neonatal Care •2013; Vol. 13, No. 1 • pp. 48-54
154
Pașii de urmat
1. Stabilirea criteriilor
a. toți copiii < 1250 g, sau < 1000 g?
b. scor APGAR ?
c. RCIU?
d. Flux diastolic absent ?
e. Excludere: Gastroschisis, Omfalocel, obstrucție intestinală, Imperforație anală, malrotație, volvulus
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Neonatal Patients at

Risk for Necrotizing Enterocolitis
Întârzierea introducerii progresive a alimentației enterale duce la întârzierea atingerii
nutriției enterale complete, dar efectul asupra scăderii incidenței EUN este incert.
Morgan J, Young L, McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising
enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;
Recomandări: Nutriția enterală minimă trebuie inițiată în primele 2 zile de viață și avansat cu 30
ml/kg/zi la prematurii ≥1000 g.
©
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Neonatal Patients at
Risk for Necrotizing Enterocolitis
O întârziere în alimentația enterală după a 3-a zi postnatală este asociată cu:
creșterea de 4.5 ori a bolii cronice pulmonare (95% CI 1.8-11.5, p=0.002)

creșterea de 2.9 ori a retinopatiei de prematuritate (1.1-7.8, p=0.03)
creșterea de 3.4 ori a comorbidităților (1.2-9.8, p=0.02)
comparat cu copiii hrăniți înainte de ziua a 3-a.
Konnikova Y, Zaman MM, Makda M, D’Onofrio D, Freedman SD, Martin CR (2015) Late Enteral Feedings Are
Associated with Intestinal Inflammation and Adverse Neonatal Outcomes.
155
“Lent” vs. avansare “rapidă”
VG <32 spt.
Greutate < 1.500 g
“Lent” 2006/2007 (n = 136)

Alimentația enterală a fost inițiată în ziua 1 cu 10–15 ml/kg/zi și avansează cu 15–20 ml/kg/zi
“Repede” 2010 (n = 88)
Alimentația enterală a fost inițiată în ziua 1 cu 10–15 ml/kg/zi și avansează cu 25–30 ml/kg/zi
→A fost asociată cu o semnificativă scurtare a perioadei de atingere a nutriției enterale complete.
Maas C, et. al. A Historic Cohort Study on Accelerated Advancement of Enteral Feeding Volumes in Very
Premature Infants. Neonatology 2013;103:67–73.
Pașii de urmat
2. Disponibilitatea laptelui uman

a. Laptele matern muls
b. Lapte matern stocat
3. Volum
a. Inițiere
b. 10-20 mL/kg/zi pentru 3-5 zile
c. Avansează
d. În fiecare zi?
e. 10-30 mL/kg
Protocoalele standardizate ”Slow Enteral Feeding” și incidența EUN la

prematurii ELBW
Concluzie:
Protocoalele SSEF reduc semnificativ incidența EUN și implicit combinația EUN/deces la
prematurii cu greutate <750 g.
În ciuda faptului că necesită mai mult timp pentru atingerea alimentației enterale complete,
prematurii ELBW supraviețuitori au avut greutatăți comparabile la externare fără prelungirea
perioadei de spitalizare.
156
Prematurul cu risc crescut

În majoritatea cazurilor este necesară formula pentru prematuri până la 6-12 luni de
vârstă corectată
Nu se continuă cu formula de prematur dacă:
Copilul nu tolerează formula
Ia foarte mult în greutate
Calciu și potasiul sunt crescute
Se poate schimba formula de la prematur la nou-născut la termen sau lapte de mamă fără
fortifiant sub 6 luni de vârstă corectată dacă:
Mineralizarea osoasă este în limite normale ( se reevaluează la fiecare 4-6 luni de la
schimbare)
Monitorizarea greutății la 1-2 săptămâni cu urmărirea curbei de creștere
Monitorizarea cantității de formulă la fiecare masă, pentru a preveni creșterea excesivă
care poate fi un semn pentru creșterea necesarului caloric al copilului
Indicii pentru începerea alimentației
´ Când copilul este pregătit pentru alimentație putem vedea:

Copilul se rotește sau își aduce mâinile la guriță
Când atingeți buzele copilului acesta deschide gura cu limba în jos și înainte
Se atașează ușor la tetina când îi este oferită
´ Semne generale care sugerează că este suficient de matur pentru a fi alăptat la sân:
Când bebelusul gestioneaza fluxul de lapte fără dublă înghițire, sunete ciudate sau
stropirea cu lapte
Copilul stă liniștit și alert aproape toată perioada suptului
Bebelușul se descurcă bine în timpul alimentației fără mare ajutor (suge, înghite,
respiră, unele pauze între înghițituri sunt normale)
În timpul alimentației pulsul și respirațiile ar trebui să se mențină în limite normale.
Semnele copilului prematur pot să nu fie la fel de evidente ca la copilul la
termen, acesta nu o să plânga la fel de tare când îi este foame
157
Indicații pentru oprirea alimentației
Copilul îți oferă indicii când are nevoie de pauze. Dacă apar următoarele semne
opriți alimentația:
În mod repetat împinge mamelonul afară sau întoarce capul
Nu deschide gura, nu aduce limba în afară
Doarme profund, este dificil de trezit
Modificări de culoare, înghițit, sughiț repetat, gaspuri, cască în mod repetat
Plâns scâncit, iritabil
Nu suge din mamelon
Laptele se prelinge pe la colțurile gurii, nu înghite
Desaturări frecvente
Se recomandă încercarea la masa următoare sau ziua următoare
Lapte de mamă fortifiat
´ Reprezintă standardul de aur în hrănirea nou-născuților prematuri

´ Avantaje:
Toleranță digestivă bună
Scade incidența sepsisului
Scade incidența EUN
´ Laptele de mama la prematuri conține cantități mai mari de proteine, sodiu, clor și
magneziu decât laptele de mamă la termen. Cu toate acestea însă cantitățile rămân sub
nivelurile de nutrienți necesari și de aceea laptele este suplimentat cu fortifiant de
lapte matern
´ Recomandări:
<1500 de grame la naștere
Între 1800-2000 de grame <34 de săptămâni de gestație
Nou-născut cu alimentație parenterală totală >4 săptămâni
Nou-născuții cu risc înalt de a dezvolta probleme intestinale
´ Se recomandă utilizarea de fortifiant de lapte matern exclusiv în laptele matern nu în
formulă
158
Fortifiant de lapte matern
´ Sunt disponibile pe piață:

Fortifiant de lapte uman praf sau lichid pe bază de lapte de vacă
Fortifiant de lapte uman pe baza de PDHM
La prematuri nu se recomandă utilizarea celor sub formă de pulbere datorită
contaminarii microbiene
Se adaugă 2-4 Kcal/3 ml lapte înainte sa ajungă la 100ml/kg/zi
Se recomandă adăugarea de fortifiant până se obține greutatea dorită(>1800-2000
grame la o VG>34 de săptămâni) sau copilul este alimentat 100% cu lapte matern
La prematurii alimentați prin gavaj continuu se recomandă administrarea de bolusuri
de lapte matern cu fortifiant pentru a împiedica lipirea acestuia de tubulatură.
Prematurii care au primit fortifiant au avut o creștere în greutate mai bună, un nivel
proteic mai ridicat și o mineralizare osoasă mai bună
Formule de lapte pentru prematuri
Special concepute pentru a satisface cerințele nutriționale ale prematurilor.

Sursa de proteine este suplimentată cu taurina
Conține 40-50% lactoză și 50-60% polimeri de glucoză
Grăsimi care conțin 40-50% MCT și 50-60% TG cu lanț lung
Se recomandă suplimentarea de proteine, vitamine, minerale și electroliți
Exemple:
Enfamil Premature 20, 24, 30 & 24 High Protein
Enfamil EnfaCare
Similac Special Care 20, 24, 30 & 24 High Protein
Similac Neosure
159
Metode de păstrare a formulei de lapte
Refrigerat Preparat din pudră : se păstrează la 2-4 ˚C nu mai mult

de 24 de ore
Formula din concentrat gata preparat: se păstrează la 2-4
˚C nu mai mult de 48 de ore
La temperatura camerei Se poate păstra 2-4 ore. Dacă sticla este încălzită maxim
1 oră.
De la începutul mesei Masa trebuie să dureze 1 oră, iar restul de lapte nu se
reutilizează
Necesar nutrițional în funcție de greutate
160
Metode de alimentație
´ Se stabilesc în funcție de vârsta de gestație, starea clinică și toleranța digestivă

´ 1. Alimentația prin gajav cu sondă nasogastrică/orogastrică
´ Recomandări:
Prematuri <34 de săptămâni
Patologii asociate precum: encefalopatia, hipotonia și malformațiile maxilo-
faciale
´ Metoda: se realizează prin plasarea unei sonde sterile prin gură/nas direct în stomacul
copilului, capătul extern al sondei se atașează la o pompă continuă sau la o seringă
´ Alimentația se poate realiza:
Prin gavaj continuu (pomparea unei cantități mici de lapte o perioadă lunga de timp)
Prin gavaj discontinuu ( se administrează periodic o anumită cantitate de lapte)
Alimentația prin gavaj cu sondă nasogastrică/ orogastrică
Sonda nasogastrică/orogastrică se schimbă zilnic și, dacă se va plasa nazal, într-o

zi se va plasa în narina dreaptă și într-o zi în narina stângă pentru a evita leziunile
nazale
Se adaptează lungimea sondei în funcție de greutatea copilului
161
Alimentația prin gajav cu

sonda nasogastrică/
orogastrică
Alimentația prin gavaj cu sonda nasogastrică/ orogastrică
Complicațiile gavajului nasogastric:

Iritația septului nazal
Iritația și/sau discomfortul esofagian
Hiperproducție de mucus
Blocare parțială sau totală a căilor aeriene cu secreții
Perforația esofagului sau stomacului
Contraindicațiile gavajului naso/orogastric
Iritația septului nazal
Iritația și/sau discomfortul esofagian
Hiperproducție de mucus
Perforația esofagului sau stomacului
162
´ 2. Alimentația transpilorică:
´ Recomandări:
Nou-nascuții care nu tolereaza alimentația prin sondă naso/orogastrică
Nou-nascuții cu risc mare de aspirare
Retenție gastrică severă sau regurgitare
Malformații ale tractului gastro-intestinal (microgastria)
´ Metoda: se plasează un tub direct în intestinul copilului sub ghidaj fluoroscopic
´ Alimentația se realizează în mod continuu și prezintă risc crescut de malabsorbție a grăsimilor datorită
șuntarii lipazelor linguale și gastrice
´ Complicații:
Distensie abdominală
Reziduu gastric crescut
Perforație duodenală
Stenoza pilorică
EUN
Pneumonie de aspirație
Deces
Alimentația transpilorică
´ Contraindicațiile absolute ale gavajului transpiloric:

Obstrucție intestinală
Hemoragie digestivă
Intervenție chirurgicală recentă pe intestine
Enterocolita ulcero-necrotică
Diaree severă
163
´ 3. Gastrostomele:
´ Este o metoda invazivă ce implică riscuri ăi complicații
´ Recomandări:
Nou-nascuții cu deficite neurologice severe care nu pot suge viguros
Atrezie de esofag
Sindrom Pierre-Robin sever
´ 4. Alimentația la biberon:
´ Recomandări:
´ Nou-nascuții cu vârsta de gestație între 33-34 săptămâni care își pot coordona suptul cu înghițitul și
respirația
´ Metoda:
atingerea ușoară a comisurii buzelor cu biberonul pentru a stimula deschiderea gurii
introducerea tetinei deasupra limbii
înclinarea biberonului suficient pentru a nu exista aer in tetină
retragerea tetinei pentru ca sucțiunea să nu creeze un vid de aer ce poate determina aspirarea laptelui
verificarea permeabilitații tetinei, al cărei orificiu se poate înfunda cu ușurință sau poate fi prea mare.
´ 5. Alăptarea la sân:
Încercările de alăptat la sân ar trebui să preceadă încercările la biberon
Alăptarea precoce non-nutritivă facilitează producția de lapte și creste
probabilitatea ca bebelușul să fie alăptat la sân
Conduita în cazul alăptării nou-nascuților cu cheilognatopalatoschizis/ sindrom
Pierre Robin:
Sânul se orientează cu porțiunea cea mai voluminoasă spre partea de palat mai
intact ajutând la comprimare și împiedicând pătrunderea sfârcului în zona cu
despicătura.
Dacă despicătura e mare se sugerează mamei să tragă de areolă în jos pentru a
nu ajunge sfârcul în despicatură
164
Relația între microbiom și creier
Creierul comunică cu intestinul prin

intermediul microbiomului
Stresul mai ales în prima parte a
vieții poate afecta comunicarea între
creier și miocrobiota intestinală
Colonizarea în prima parte a vieții
este critică pentru dezvoltarea
creierului, pentru stabilitatea
sensibilității viscerale și
comportamentului anormal
Modificările microbiotei prin
consumul anumitor alimente poate fi
următoarea ținta terapeutică
Enterocolita ulcero-necrotică
Este mai mult decât o boală
Este cea mai gravă complicație gastro-intestinală a prematurității
Fiziopatologia este multifactorială unii mai importanți (exemplu microbiota intestinală) față de
alții
Pentru realizarea unor strategii de prevenție și tratament este nevoie de prezența unor biomarkeri,
până acum sunt nespecifici și cuprind:
Numărul de trombocite
Numărul de leucocite
Proteina C-reactivă
Procalcitonina
Amiloid A
Citokine
Neutrofile CD 64
Calprotectina fecală
Calgranulina fecală S
Claudin 3
165
Probioticele
Până acum nici un produs nu a primit licența de utilizare la prematuri
Nu există studii care să specifice utilizarea probioticelor în prevenția EUN sau
altor boli asemănătoare
Indicatori de creștere
Urmărirea curbei ponderale în

funcție de vârstă și sex reprezintă
ținta unei alimentații enterale
benefice
166
Bibliografie
1. Morgan J, Young L, Mc Guire W, Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent

necrositing enterocolitis in very low birth weight infants, Cochrane Database Syst. Rev, 2013,
May 31;
2. Konnikova Y, Zaman M M, Makda M, D’Onofrio D, Freedman SD, Martin CR (2015) Late

enteral feedings are associated with intestinal inflammation and adverse neonatal outcome
ASPEN clinical guidelines; Nutritional support of neonatal patients at risk for NEC
3. Maas C, et al. Historic cohort study on accelerated advancement of enteral feeding volumes in
very premature infants. Neonaatology 2013; 103:67-73
4. Gephart SM; Hanson CK. Advance in neonatal care,2013; Vol. 13, No.1, pp.48-54
167
XIII. ALIMENTATIA PARENTERALA LA NOU NASCUT
Indicatiile nutritiei parenterale la nou nascut

Alimentatia parenterala reprezinta administrarea de nutrienti pe cale intravenoasa.
Nutritie parenterala totala: tot necesarul nutritional este administrat intravenos.
Nutritia parenterala presupune asocierea si a nutritiei enterale cat de repede posibil .
Alimentatia parenterala este indicata pentru nou nascutii care nu au capacitatea de a-si acoperii
necesarul nutritional prin alimentatie enterala sau care au imaturitate functionala intestinala
severa.
Constituentii alimentatiei parenterale la nou nascut.
 Fluide
Apa este esentiala pentru transportul nutrientilor si metabolitilor.
Ea reprezinta un mare procent din corpul uman la orice varsta dar mai ales in perioada
neonatala.Astfel un fat de 24 de saptamani are 90% din greutate reprezentata de apa (total body
water TBW).
Din apa totala din corpul nou nascutului cea mai mare parte este reprezentata de apa extracelulara
(ECW) si o alta parte este reprezentata de compartimentul intracelar (ICW).
Pe masura de creste varsta de gestatie apa totala scade si cele doua compartimente devin aproape
egale.
Figura 32 - Apa totala din corp si compartimentele intracelular si extracellular in functie de varsta
168
(Water balance in fetus and neonates-Julie B.Lindower, Seminars in fetal and neonatal medicine
2017 )
Principalul ion intracellular este potasiul (K) si concentratia lui intracelulara este afectata de
aportul de oxigen si energie.
Principalul ion extracellular este sodiul (Na) iar principalul anion este clorul (Cl).
Nou nascutul prematur(VLBW) este intr-o stare caracterizata de exces de apa totala in organism
(TBW) si un compartiment extracelular mai mare, raportat la nou nascutul la termen.
In primele 2 zile dupa nastere prematurul (VLBW) are o urina diluata si balanta negativa pentru
Na ca mecanism de adaptare la viata extrauterina.
Masurarea diurezei zilnic este este importanta pentru estimarea necesarului zilnic de lichide.
In prima saptamana de viata se estimeaza o pierdere in greutate graduala pana la 10-15% din
greutatea de la nastere, fara a fi afectate diureza, osmolaritatea urinara sau stare clinica.
Administrarea de volume mari de lichide in primele zile de viata la nou nascutii prematuri (160-
180ml/kgc/zi) nu numai ca nu previne scaderea in greutate dar se asociaza cu persistenta de canal
arterial semnificativ hemodinamic,hemoragie intraventriculara, displazie bronhopulmonara sau
enterocolita ulcero-necrotica.
Estimarea necesarului zilnic de fluide la nou nascutul premature trebuie sa tina cont de pierderile
insensibila de apa, pierderile gastro-intestinale si diureza.
Pierderile insensibile de apa depind de varsta de gestatie, de grosimea pielii si de maturarea ei, de
vascularizatia pielii.
Nou nascutul prematur are o suprafata corporala mai mare raportata la greutatea corporala, o
piele mai subtire , mai vascularizata si mai permeabila, de aceea sunt crescute pierderile de apa si
de caldura.
169
Figura 33 - Pierderile insensibile de apa in functie de varsta de gestatie
Punerea unui fes pe capul nou nascutului prematur imediat dupa nastere reduce pierderile de apa
si de caldura.
Plasare nou nascutului prematur sub radiant termic sau la fototerapie pot creste piederile
insensibile cu peste 50%. Aceste pierderi pot fi diminuate prin folosirea unor incubatoare
umidifiate.
Figura 34 - Factori care influenteaza pierderile insensibile de apa la nou nascuti
(Istvan Seri-Fluid and electrolytes homeostasis in neonates)
Imediat postnatal, in primele 24h dupa nastere, este o perioada de de relativa oligurie urmata apoi
de o faza diuretica care poate sa dureze 72h.
170
Fluidele ar trebui administrate initial cu o rata de:

- 60-80ml/kgc/zi la nou nascutii la termen
-80ml/kgc/zi la prematurii tarzii si la prematurii cu VG=30-36 saptamani
-100-120ml/kgc/zi la prematurii cu greutate foarte mica la nastere (VLBW).Daca se foloseste
incubator umidifiat , care scade pierderile insensibile, se poate porni cu o rata de 80-100ml/kgc/zi
In prima zi de viata se pot folosi aceste valori, iar ulterior crescute cu 10-20ml/kgc/zi pana la un
maxim de 140-150ml/kgc/zi.
Se considera scaderea fluidelor administrate in primele zile la nou nascutii cu asfixie la nastere
sau cu insuficienta renala.
Administrarea unei cantitati suficiente de lichide determina o diureza de 1-3ml/kgc/h si o pierde
in greutate de 10-15% din greutatea de la nastere in prima saptamana de viata la nou nascutii
prematuri.
Nou nascutii prematuri ar trebui cantariti cel putin o data pe zi pentru a aprecia necesarul de
lichide.
Statusul fluidelor din organismul nou nascutilor poate fi apreciat si de:
-starea clinica
-electroliti serici si serici
-greutate
-balanta hidrica (aport/pierderi)
-hematocrit
-ureee
-densitate urinara
 Aport energetic
Aportul energetic provenit din nutritie trebuie sa asigure energia de sustinere a metabolismului
bazal, a activitatii fizice, a cresterii, a termogenezei obtinute din alimentatiei .
Nevoile energetice sunt crescute in caz de stress metabolic, febra, infectie, corectarea esecului in
crestere si in alte conditii patologice.
Aportul energetic excesiv poate creste riscul de complicatii pe termen scurt cum sunt
hiperglicemia, care la randul ei creste riscul de infectie, afectare hepatica prin steatoza sau
programare metabolica anormala. Invers, aportul energetic insuficient poate duce la afectarea
cresterii, pierderea de masa corporala, inclusiv masa musculara, dezvoltare neurologica motorie,
cognitiva si comportamentala sub-optimala, afectarea imunitatii si cresterea morbiditatii si a
mortalitatii .
Nevoile energetice la nou nascutii prematuri sunt reprezentate de suma dintre energia necesara
pentru metabolismul bazal si energia necesara cresterii.
In prima zi de viata , un prematur are nevoie de minimum 45-55kcal/kgc/zi pentru a-si asigura
nevoile energetice.(ESPGHAN/ESPEN etc strong recomandation).
171
Dupa scaderea initiala in greutate, la prematurii VLBW, se recomanda o crestere in greutate cu

17-20g/kgc/zi, pentru a preveni caderea sub percentila pentru greutatea de la nastere si a preveni
retardul de crestere extrauterina. (strong recomandation)
La prematurii cu VLBW pentru a aproxima cresterea intrauterina este nevoie de 90-
120kcal/kgc/zi. (strong recomandation).
Necesarul energetic din alimentatia parenterala al unui nou nascut la termen in prima zi de este
de 45-50kcal/kgc/zi, iar pentru a obtine crestere in greutate 60-65kcal/kgc/zi.
Nevoile pe care le are un copil cu nutritie parenterala sunt mai mici decat pentru un copil cu
nutritie enterala deoarece nu se mai perdere energie pentru defecatie si pentru termogeneza.
Nevoile energetice sunt calculate pe baza caloriilor non-proteice (carbohidrati si lipide din
solutiile de nutritive parenterala).Necesarul de proteine este calculat numai pentru mentinere si
depunere tisulara, nu ca o sursa de energie.
Caloriile provenite din carbohidrati nu trebuie sa depaseasca 50% din totalul caloriilor
administrate prin nutritie parenterala, caloriile din lipide nu trebuie sa depasesca 40% si caloriile
din protein 12%.
La prematurii VLBW alimentati parenteral, cresterea se poate obtine cu 3-3,5g/kgc/zi de proteine

si 80-100/kcal/kgc/zi .
 Proteine
Proteinele sunt componenetele majore structurale si functionale ale celulelor corpului si sunt
formate din lanturi de aminoacizi. Nou nascutii au nevoie de aminoacizi in solutiile de nutritie
parenterala pentru repararea tesuturilor si pentru crestere. Deoarece unii aminoacizi sunt esentiali
si unii nu sunt metabolizati in totalitate de catre nou nascuti, solutiile de amnoacizi utilizate
pentru alimentatia parenterala la nou nascuti sunt bazate pe profilul aminoacizilor din laptele de
mama.
Raportul dintre caloriile non-proteice per gram de aminoacizi estimeaza daca aportul de proteine
este suficient pentru pentru mentinerea masei musculare.
La nou nascutii prematuri 20-25 kcalorii nonproteice per gram de aminoacizi ar trebui folosit
pentru o utilizare eficienta a aminoacizior pentru sinteza proteinelor (Koletzko, 2014).
Nou nascutii prematuri necesita cel putin 1,5-2g de aminoacizi/kgc in prima zi de viata pentru a
nu utiliza proteinele proprii.
In general se incepe cu 2-3g/kgc/zi de aminoacizi si se poate creste pana la 4 g/kgc/zi la nou
nascutii prematuri.
Pentru nou nascutii la termen necesarul de proteine este intre 2,5-3g/kgc/zi.
172
Un aport mai mare de 4g/kgc/zi este luat in considerare pentru copiii care au pierderi
proteice:ELBW, drenaj pleural, rani dehiscente.
Caloriile obtinute din proteine se adauga la calcularea aportului caloric ( 3,7kcal/1g).
Posibile complicatii ale admnistrarii de aminoacizi in solutiile de nutritie parenterala:

 Administrare in cantitate insuficienta inhiba sinteza proteica si limiteaza crestere
 Administrare de aminoacizi in exces poate determina:
-acidoza
-cresterea BUN
-hiperamoniemie
Administrarea concomitenta de steroizi accelereaza metabolismul proteic si creste nivelul ureii
din sange. In acest caz se monitorizeaza urea si nivelul aminoacizilor.
 Glucide
Glucidele reprezinta principala sursa de energie din solutiile de nutritie parenterala.

Glucoza este carbohidratul preferat in solutiile de nutritie parenterala deoarece poate fi utilizata
ca atare de toate celulele si reprezinta sursa metabolica de “combustibil” pentru tesutul muscular,
ficat, inima, rinichi, creier si eritrocite.
Este recomandat ca aproximativ 60-75% din energia non-proteica sa provina din glucoza in
solutiile de nutritie parenterala.
Fiecare gram de glucoza poate genera 3,4kcal.
Aportul de glucoza se calculeaza ca rata de infuzie: mg/kgc/min
Necesarul minim de glucoza la un nou nascut prematuri este 4-6 mg/kgc/min la nastere, (aportul
minim care asigura nevoile energetice ale creierului), iar pentru un nou nascut la termen 6-
8mg/kgc/min.
Cantitatea de glucoza se creste gradual in functie de toleranta,cu 0,5-1mg/kgc/ min pe zi la
prematuri si cu 1-1,5mg/kgc/min pe zi la nou nascutii la termen.
Nou nascutii prematuri sunt predispusi la hiperglicemie si este posibil sa necesite rate mai mici de
infuzie sau administrare de insulina pentru a mentine un nivel normal al glicemiei.Administrarea
rapida imediat dupa nastere de aminoacizi creste nivelul insulinei endogene si previne
hiperglicemia.
Excesul de carbohidrati , mai mult de 12,5mg/kgc/min (18g/kgc/zi) se asociaza cu lipogeneza
crescuta si poate modifica schimbul de gaze prin cresterea productiei de CO2.
Complicatii posibile: hiperglicemie, hipoglicemie
 Lipide
173
Emulsiile de lipide sunt componenete esentiale ale alimentatiei parenterale la nou nascuti si
reprezinta o sursa concentratata de de energie care asigura necesarul de acizi grasi esentiali si
reprezinta un mijloc de a administra vitamine liposolubile.
Emulsiile de lipide recomandate sunt cele cu concentratia de 20%,care necesita un volum mai
mic, pentru aceeasi doza si au un clearance mai bun al trigliceridelor, fata de lipidele cu
concentratie 10%. 1gram de lipide asigura aproximativ 10kcal/g, (2kcal/ml pentru solutiile 20%).
Administrarea de lipide in solutiile de nutritie parenterala se recomanda sa fie inceputa din a 2-3
zi de viata, dupa inceperea administrarii de aminoacizi.
Se incepe cu o doza de 0,5-1g/kgc/zi si se creste cu 0,5mg/kgc/zi pana la maximum 3g/kgc/zi.
Sustinatorii alimentatiei parenterale agresive considera ca la prematurii VLBW se poate incepe
din prima zi de viata cu 2g/kgc/zi de lipide , fara reactii adverse.
Doza de 0,25-0,5g/kgc/zi este necesara pentru prevenirea deficitului de acizi grasi esentiali.
Administrarea lipidelor se face in perfuzie continua pe 24h.
Rata maxima a infuziei de lipide nu trebuie sa depaseasca 0.15-0.20g/kgc/h.
Aproximativ 25-40% din caloriile non-proteice sa fie din metabolizarea lipidelor.
Complicatii posibile: hiperlipemie, hiperbilirubinemie, accentuarea hipertensiunii pulmonare
persistente, colestaza.
Sunt diferite forme de lipide pentru admnistrare intravenoasa dintre care Smoflipid si Omegaven
sunt recomandate pentru prevenirea colestazei.
Figura 35 - Venetia Simchowitz (née Horn) MRPharmS IPres MFRPSII PG Dip MSc
(Hospital Pharmacy Europe 2017)
Complicatii posibile ale administrarii de lipide: hipertrigliceridemia, colestaza
 Electroliti
Principalii electroliti din solutiile de nutritie parenterala sunt:
-sodiul
174
-potasiul
-calciu
-magneziu
-fosfor
Pot fi adaugati in solutiile de nutritie parenterala in functie de necesitatile pacientului, evidentiate
in ionograma.Se ajusteaza zilnic, daca este nevoie.
Na, K, Cl se suplimenteaza dupa 3 zile de viata la nou nascutii prematuri, cand apare contractia
spatiului extracelular .
In prima saptamana nevoile de electroliti sunt de 1-2mEq//kgc/zi.
Dupa prima saptamana de viata, cand se ajunge la crestere nevoile pot ajunge la 2-3 chiar
4mEq/kgc/zi
Trebuie mare atentie la conversia intre unitatile de masaura (mEq/kgc, mmol/kg, mEq/l).
Cele mai frecvente probleme ale electrolitilor apar cand se depasesc valorile limita
(diselectrolitemii).
Figura 36 - Fluids, electrolites and nutrition management in neonates (N.Ambalavanan 1998)
175
Sodiul:
Nivelul Na reflecta mai mult statusul fluidelor din organism decat aportul de Na.
Hypernatremia la nou nascutii prematuri se datoreaza mai ales pierderii insensibile de apa si
trebuie corectata printr-un aport corespunzator de lichide si prin scaderea peirderilor insensibile.
Rareori se datoreaza administrarii in exces de Na prin solutii hipertone si atunci trebuie redus
aportul de Na.
Potasiul:
Potasiul este cel mai important ion intracelular iar nivelul seric de K de obicei nu este corelat cu
potasiul total din organism.
PH-ul afecteaza nivelul de potasiu, astfel acidoza determina nivele crescute de K, iar alcaloza
scade nivelul K.
Hipo sai hiperK determina modificarea EKG:
-hipok: aplatizare unda T, prelungire QT, unda U
-hiperk: unde T ascutite, largirea complexului QRS, bradicardie, tahicardie ventriculara,
tahicardie supraventriculara, fibrilatie ventriculara.
Calciul:
La nastere nivelul calciului serc este de 10-11mg/dl dar scade in primele 2 zile de viata pana la
7,5-7,8mg/dl.
Trebuie suplimentat in solutiile de nutritie parenterala din prima zi de viata. 1ml Ca gluconic
contine 10mg/ml de calciu elemental.
La toti nou nascutii prematuri 200mg/kgc/zi.
Hipocalcemia precoce se poate apare la prematuri, la copiii din mame cu diabet, la copiii
asfixiati.
Hipocalcemia tardiva apare la sfarsitul primei saptamani de viata si se datoreaza
hipoparatiroidismului, tratamentului anticonvulsivant matern , deficitului de Vitamina D3.
Calciul si fosforul:
Datorita cresterii oaselor nou nascutii si sugarii au nevoie de un aport crescut de Ca si P in
solutiile de nutritive parenterala decat copiii mai mari.Laptele de mama contine cantitati de Ca si
P echivalente cu cele atinse intrauterine in ultimul trimestru de sarcina.
Raportul Ca/P ideal ar trbui sa fie 1,3:1 (mEq:mEq)
Doza de fosfor necesara este de 60-90mg/kgc/zi.
Dupa a treia zi de viata daca ai hipocalcemie persistenta se verifica si nivelul de fosfor si
magneziu.
Deficitul de fosfor determina demineralizare osoasa si osteopenia de prematuritate.
Se verifica locul de perfuzue cel putin 1/h pentru a evita admnistrarea paravenoasa.
176
Copiii prematuri si nou nascutii la termen care primesc nutritie parenterala prelungita sunt la risc
sa faca demineralizare osoasa si fracturi (boala metabolica osoasa) si de aceea trebuie sa
primeasca cantitati suplimentare d calciu si fosfor.
Pentru a creste cantitatea de minerale administrate prin alimentatie parenterala se folosesc saruri
organice de Ca si P cum ar fi gluconatul de calciu si glicerofosfat de sodium anhidru (Glycofos).
Utilizarea prelungita a diureticelor poate duce la hipercalciurie , nefrocalcinoza si la cresterea
riscului de boala osoasa metabolica.
Ca, P si fosfataza alcalina se verifica dupa 2 saptamani de alimentatie parenterala totala.
Magneziul:
Se gaseste in cantitate suficienta in laptele de mama si in formulele de lapte.Se verifica in caz de
hipocalcemie persistenta.
Fierul:
Fierul nu se adauga la solutiile de alimentatie parenterala in mod uzual, decat dupa 3 saptamani
de TPN.
Se folosesc formule de lapte imbogatite cu Fe. La nou nascutii La termen se suplimenteaza cu Fe
dupa 1 luna de viata, la prematuri dupa ce au atins cantitatea totala de alimentatie.
Deobicei nu se administreaza in solutiile de alimentatie parenterala datorita riscului de
supradozare, risc infectios (bacterii ce necesita Fe pentru dezvoltare), si datorita riscului de a
genera radicali liberi de oxygen.
Deficitul de Fe se asociaza cu anemie hipocroma microcitatra, paloare si tahicardie, creste
numarul de crize de apnee si bradicardie.
Doza profilactica 3mg/kgc/zi in 2 doze, administrare orala.
Doza de tratatment 6mg/kgc/zi in doua doze administrare orala.
Fortifiantele pentru lapte matern si formulele pentru prematuri contin deja doza profilactica.
Oligoelemente:
Oligoelementele recomandate in solutiile de nutritive parenterala sunt:zinc, mangan, cupru,
seleniu si crom.
Se recomanda 0,2ml/kgc de solutie de oligoelemente.
Deficitul de zinc determina acrodermatita enteropatica, esecul cresterii, hipoproteinemie cu
edeme, susceptibilitate la infectie.
-prematurii au nevoie de 300mcg/kgc/zi si 2mgc/kgc/zi de seleniu
-nou nascutii la termen au nevoie de 200mcg/kgc/zi si 2mgc/kgc/zi de seleniu
Deficitul de seleniu se asociaza cu crestere deficitara si cardiomiopatie.
Vitamine:
Vitamine hidrosolubile si liposolubile se adauga solutiilor de nutritie parenterala.
177
Vitamine hidrosolubile: vitaminele din grupul B1, B2, B6, B12, biotina, niacina, pantetonat, acid
folic,vitamin C.
Vitamine liposolubile: vitamin A, D, E, K.
Oxigenul poate determina degradarea vitaminelor din solutiile de nutritie parenterala prin
oxidarea lor. Vitamina C este cea mai sensibila la degradarea prin oxidare.
De asemenea expunerea la lumina poate duce la fotodegradarea solutiilor care contin vitamine si
la formarea de peroxizi si radicali liberi.
Se recomanda folosirea de folie de aluminiu pentru a inveli tubulatura sau folosirea unei sistem
de perfuzie de culoare inchisa reduce fotodegradarea.
Vitamina K:
-toti nou nascutii trebuie sa primeasca la nastere vitamin K pentru a preveni boala hemoragica a
nou nascutului.
Vitamina A:
-are un rol esential in diferentierea si protectia celulelor epiteliale, iar administrarea profilactica
de vitamin A se asociaza cu protectia fata de bronhodisplazia pulmonara si reduce necesarul de
oxygen la nou nascutii prematuri.
Vitamina E:
-este un antioxidant liposolubil care protejaza acizii polinesaturati care intra in compondenta
membranelor celulare dde radicalii acizi liberi. Administrarea profilactica protejaza fata de
retinopatia de prematuritate.
-deficitul de vitamina E poate determina anemie hemolitica usoara (4-6 saptamani), edeme ,
tromboze.
Vitamin D:
-determina fixarea calciului la nivelul oaselor, iar deficitul ei determina reducerea densitatii
osoase, osteopenia de prematuritate si rahitism.
La prematur se incepe dministrarea de multivitamine dupa ce au ajuns la alimentatie totala si daca
sunt pe lapte matern fara fortifiant.Daca primesc lapte matern cu fortifiant sau formula de lapte in
principiu nu este nevoie de solutii de multivitamine.
Soluvit N doza recomandata 1ml/kgc/zi.
Carnitina:
Este un aminoacid conditional essential care se pare a avea un rol in clearencele trigliceridelor.
Se considera suplimentarea cu carnitina a solutiilor de nutritie parenterala in caz de prematuritate
extrema, alimentatie parenterala prelungita (>2 saptamani),hipertrigliceridemie, afectare hepatica
semnificativa.
Doza este 10-20mg/kgc/zi.
Heparina:
Se adauga la solutie de nutritie parenterala pentru profilaxia trombozelor, reducand formarea
cheagului de fibrina in jurul cateterului.
178
Se pare ca faciliteaza si clearance –ul lipidelor intensificand lipoliza si eliberarea acizilor grasi
liberi.
Scade incidenta sepsisului de cateter.
Doza: 1unit/ml la nou nascutii la termen si 0,5unit/ml la prematuri.
Calea de administrare pentru nutritia parenterala
Sunt 2 cai de administrare a solutiilor de nutritie parenterala:

1. Periferica:
-este utilizata pentru suport nutritional pe termen scurt
-solutiile de nutritie parenterala nu pot depasi 12,5% concentratia de glucoza si 3,5% aminoacizi
datorita riscului de trombiflebita.
-atentie de deosebita la administrarea de Ca pe cale periferica deoarece daca apare extravazare
poate duce la necroza cutanata.
2. Centrala:
-presupune un cateter central venos percutan, sau cateter venos ombilical
-este utilizata pentru support nutritional pe termen lung
-tehnica sterila de montare cateter, de montare perfuzie, filtre pentru solutii
4. Monitorizarea nutritiei parenterale:
a) Monitorizarea tolerantei:
- glicemie: initial la 6 ore , apoi 1 /zi dupa stabilizare
-electroliti: initial 1/zi apoi de 2-3 ori/saptamana
-uree si creatinina : initial 1/zi apoi de 2-3 ori/saptamana
-Ca ionic: initial 1/zi apoi de 2-3 ori/saptamana
-Bb, TGO/TGP, fosfataza alcalina,GGT, albumina: 1/saptamana
-trigliceride:initial se dozeaza cand se ajunge 1,5g/kgc/zi de lipide in TPN sic and se ajunge la
3g/kgc/zi, apoi saptamanal
-Ca, P, Mg: saptamanal
-HLG:saptamanal
b) Monitorizarea eficientei:
-greutate: zilnic
-lungime: saptamanal
-perimetru cranian: saptamanal
-diureza: zilnic
-scaun: zilnic
5. Intarcare nutritiei parenterale:
Intarcarea de pe nutritie parenterala trebuie facuta astfel incat sa se mentina aportul nutritional si
nivelele glicemiei.
La nou nascutii prematuri odata ce se trece de la alimentaia trofica (>30ml/kgc/zi) cantitate
administrate enteral se ia in calculul nutritiei parenterale.
Pe masura ce cantitatea administrate enteral creste cantitatea de nutritie parenterala trebuie
scazuta.
179
Cantitatea de lipide trebuie scazuta pe masura ce creste alimentatia enterala pentru a evita
depasirea tolerantei pentru lipide. Astfel pentru alimentatie enterala mai mica de 60ml/kgc/zi se
dau 3g/kgc/zi de lipide, pentru mai mult de 60 ml/kgc/zi de alimentatia enterala se scade
cantitatea de lipide administrate parenteral la 2g/kgc/zi.Administrarea de lipide se continua pana
cand copilul tolereaza 100-120ml/kgc/zi de alimentatie enterala.
Trebuie mentinut un aport de minimum 100kcal/kgc/zi si cel putin 2g/kgc/zi de aminoacizi.
Cand nou nascutul tolereaza > 100-120ml/kgc/zi de nutritie enterala sau primeste <25ml/kgc/zi
de nutritie parenterala nu mai este nevoie de alimentatie parenterala.
Complicatiile nutritiei parenterale
Infectia:
-Se asociaza cu administrarea via unui cateter venos central percutan.Daca este dovedita prezenta
infectiei de cateter, acesta trebuie scos si repus dupa 48h dupa inceperea antibioterapiei.
-In rare cazuri cand montarea unui cateter e foarte dificila, se pastreza si se incepe antibioterapia
monitorizand infectia.
-La toti copiii cu suspiciune de sepsis nutritia totala trebuie continuata.
-Este important sa se foloseasca filtere antitbacteriene la perfuziile cu solutii de administrare
parenterala .
-Ideal ar fi ca pe linia venoasa pe care se administreaza nutritia parenterala sa nu se administreze
medicatie, este nevoie de o linie venoasa secundara.
-Cateterul percutan central trebuie scos imediat ce nu mai este nevoie de el.
Colestaza:
-crestere bilirubinei directe peste 2mg/dl
-Riscul de colestaza se asociaza cu gradul de prematuritate, sepsis,durata alimentatiei parenterale
si absenta alimentatiei enterale.
-Daca alimentatia parenterala este mentinuta in caz de colestaza aceasta poate evolua spre ciroza.
-Alimentatia enterala scade riscul de colestaza.
-Utilizare de emulsii de lipide de tip SMOF (Soya,Medium chain tryglicerides,Olive and Fish
oil) poate reduce riscul de icter colestatic.
-Se poate lua in considerare administrarea intemitenta de nutritive parenterala daca pacientul este
stabil.
-Administrare de acid ursodeoxicolic
-Monitorizarea functiei de sinteza a ficatului (trombocite<100000, timp de protrombina crescut,
nivel scazut albumina)
Hiperglicemia:
-Apare de obicei la nou nascutii preamaturi cu greutate mica la nastere. Pe masura ce creste
cantitatea de fluide administrate creste gradual si cantitatea de glucoza administrate.
-Peste 125mg/dl din sange la nou nascutii sau peste 150mg/dl din plasma serica.
-Glicemia trebuie monitorizata atent cat si rata infuziei de glucoza.
-Daca este nevoie de cantitati mai mari de fluide se poate administra glucoza 5%.
180
-In caz de hiperglicemie se poate reduce rata de infuzie a glucozei, dar numai pentru scurt timp,
daca hiperglicemia persista (peste 150-200mg/dl pentru rata de infuzie <6mg/kgc/min) se
administreaza insulina.pana la un minim de 2-4mg/kgc/min si pe zi.
-Rata de infuzie a glucozei trabuie scazuta treptat cu 1-2mg/kgc/min
Hipoglicemia:
-Se considera hipoglicemie la < 30mg/dl (1,65mmol/l) in primele 24h si mai putin de 45mg/dl
(2,4mmol/l) dupa prima zi de viata.
-Apare in caz de reducere sau oprire perfuzie cu glucoza
-Se creste rata de infuzie a glucozei treptat pana la stabilizarea glicemiei
-Se evita cat se poate efectuarea bolusurilor cu glucoza datorita riscului rebound
Acidoza:
-Alimentatia parenterala poate determina acidoza metabolica la nou nascutii preamaturi in
principal prin incarcarea cu Cl.
Diselectrolitemii:
Sodiu:
-Variatiile mari ale concentatiei de Na la prematuri la prematurii VLBW este un factor
independent de risc pentru prognostic neurologic prost la 2 ani.
Hiponatremia: <135mmol/l, simptomatologia apare la <125-130mmol/l.In caz de hiponatremie se
evalueaza tori electolitii serici, glicemia, osmolaritatea serica, urea, creatinina si sodiul urinar.
Hipernatremia: >146mmol/l, severa la >160mmol/l . Posibile cauze sunt deshidratarea, aport
crescut de Na in solutiile de nutritie parenterala, medicatie .
Potasiu:
Hipokalemia: <3,5mmol/l, simptome la <3mmol/l. Apare deobicei cand se folosesc cronic
diuretice sau cand sunt pierderi pe sonda naso-gastrica. Modificari EKG (aplatizarea undei T,
largirea complexului QRS, aparitia undei U).
Hiperkalemia: >5,5mmol/l, se considera severa daca la mai mult de 6,5mmol/l sau cand apar
modificari EKG (unda T ascutita, QRS larg, bradicardie sau tahicardie, aritmii ventriculare).
Posibile cause sunt acidoza severa sau scaderea eliminarii urinare (insuficienta renala). La valori
>5,5mmol/l trebuie oprita administrarea de k si monitorizarea cardiaca. Tratamentul consta in
administrare salbutamol, glucoza/insulin, calciu gluconic, bicarbonate de Na.
Calciu:
Hipocacemia precoce <2mmol/l (<8mg/dl) calciu seric sau <1,2mmol/l (<4,4mg/dl) calciu
ionizat, pentru nou nascutii la termen sau prematurii >1500g.Pentru prematurii mici <7mg/dl
(1,75mmol) calciu seric si <4mg/dl (1mmol/l) calciu ionic. Cause diverse:hipoxie la nastere ,
copii din mame cu diabet zaharat si trebuie suplimentat ca in solutiile de alimentatie parenterala.
Hipocalcemia tardiva dupa 7 zile, asociata cu hiperfosfatemie, hipoparatiroidism,
Fosfor:
Doza de fosfor necesara este de 60-90mg/kgc/zi.
Deficitul de fosfor determina demineralizare osoasa si osteopenia de prematuritate.Sindromul
“refeeding” apare mai frecvent la nou nascutii IUGR si la prematurii VLBW.
181
Formule rapide de calcul pentru alimentatia parenterala:

Fluide:
-nou nascuti la termen- 60-80ml/kgc/zi
-nou nascuti prematuri VG=30-37 saptamani-80ml/kgc/zi
-prematuri VLBW -100-120ml/kgc/zi , daca se folosesc incubatoare umidifiate se poate porni cu
80-100ml/kgc/zi
Lipide:
-cel putin 0,5g/kgc/zi este necesat pentru a preveni deficitul de acizi grasi esentiali
-se incepe cu 1-1,5g/kgc/zi si se creste cu 0,5-1g/kgc/zi pana la 3g/kgc/zi
Exemplu: copil G=1,5kg , Necesar=2g/kgc/zi
-calculam cate grame de lipide trebuie administrate /zi:
G(kg)Xnecesar (g/kgc/zi)=g/zi
1,5kgx2g/kgc/zi=3g/zi
-aflam cati ml din emulsia de lipide(20%) trebuie administrati:
g/zi:0,2ml=ml/zi
3g/zi:0,2ml=15ml/zi
-aflam rata de administrare a lipidelor pe 24h, pe 20h
15ml:24h=0,625ml/h, 15ml:20h=0.75ml/h
Glucide:
-rata de infuzie a glucozei (GIR)=mg/kgc/min
-se incepe cu 4-6mg/kgc/min
-se creste cu 1-2mg/kgc/min pana la 12,5mg/kgc/min
 Calculul GIR stiind concentratia de glucoza folosita:
C% glucoza x volumul perfuziei ml x 1000mg x 1440 (minute/24h):G kg
De exemplu pentru un copil de 1,5kg care primeste 125ml/kgc de glucoza 10%
1,5kgx125ml/kgc/zi=187,5ml/zi
10% x187,5ml=18,75g/zi
18,75g/zix1000mg=18750mg/zi
18750mg/zi:1440 min pe zi=13mg/min
13mg/min:1,5kg=8,7mg/kgc/min
 Calcularea in functie de GIR si a volumului perfuziei a concentratiei solutiei de glucoza

necesara pentru un copil de 1,5kg, GIR=6mg/kgc/min, 80ml/kgc/zi fluide:
-fluide/zi 80mlx1,5kg=120ml/zi
-1,5kgx6mg/kgc/min=9mg/min-mg de glucoza pe minut
-9mg/min:1000=0,009g/min-g de glucoza pe minut
-0,009g/minx1440 (min/zi)=12,96g/zi-g de glucoza pe zi
-12,96g/zi:120ml/zix100=10,8% concentratia de solutie de glucoza necesara
182
Bibliografie
1.David H.Adamkin Nutritional Strategies for Very Low Birthwheigh Infant, Cambridge
University Press 2009
2.The use of parenteral nutrition in neonatal and paediatric units in Ireland-Clinical Practical
Guideline
3. K Joosten, E.Embleton,W. Yan ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on paediatric
nutrition: Energy Clinical Nutrition, vol 37, December 2018
4.UCSF Children’s Hospital-Neonatal Parenteral Nutrition
5.Nottingham Neonatal Service-Clinical Guideline, Drugs and Parenteral Nutrition,
complications
6.ESPGHAN Committee on Nutrition Position Paper.Intravenous Lipid Emulsions
Hepatotoxicity in Infants and Children:A systematic review and meta-analysis.J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2016 65 (5) 776-792
7.CDHNF/NAPSGHAN Paediatric Parenteral Nutrition-A Comprehensive Review 2011.
8.Cheryl A.Carlson, PhD APRN NNP-BC Neonatal Parenteral and Enteral Nutrition A Resource
Guide for Students and Novice Neonatal Nurse Practitioner
183
XIV. ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA

Enterocolita ulcero-necrotică (EUN) reprezintă cea mai frecventă şi cea mai gravă urgenţă gastro-
intestinală a nou-născutului. Are o patogeneză complexă, multifactorială și o etiologie neclară,
fiind o cauză semnificativă de morbiditate și mortalitate.
Este definită ca o leziune inflamatorie acută a porţiunii distale a intestinului subţire, frecvent
interesând și porţiunea proximală a intestinului gros. Se caracterizează prin prezenţa bulelor de
aer intramural ( pneumatoză ), degradarea mucoasei, submucoasei şi a muscularei mucoasei.
Patologia chirurgicală evidenţiază necroză de coagulare segmentară a mucoasei şi prezenta
hemoragiilor locale, ca drept dovadă a ischemiei. Factorii universal acceptaţi sunt :
prematuritatea, disbioza intestinală, alimentaţia (formulă ).
Epidemiologie
EUN variază de la un centru la altul și de la un an la altul in cadrul aceluiași centru. Există
apariţii endemice şi epidemice. Un număr estimat la 0,3-2,4 cazuri se întalneşte la fiecare 1000
de nașteri. EUN este responsabilă pentru 12% din decese în cazul prematurilor extremi cu varsta
de gestaţie <27 săptămâni.
Cel puţin 30% din cazurile de EUN necesită rezecţie chirurgicală a ţesutului afectat, iar în
formele severe durata medie de spitalizare creşte la 43 de zile asociindu-se cu o creştere a
morbidităţi ( sindrom de intestine scurt) și a mortalităţii.
Prematuritatea reprezintă cel mai important factor de risc, existând o relaţie de invers
proporţionalitate între vârsta de gestaţie şi riscul de EUN, însă proximativ 10% dintre nou-
nascuţii cu EUN sunt la termen. Factorii de risc pentru acest grup includ boala cardiacă
congenitală ( coartaţia de aortă, sindromul de cord stâng hipoplazic) si hipoxia perinatala forma
severa cu scăderea perfuziei intestinale, policitemia, expunere intrauterină la cocaină, anomalii
intestinale ( gastroschizis). Colonul pare a fi regiunea cea mai afectată.
Recent, utilizarea empirică și prelungită a antibioticelor a fost asociată cu o creştere a apariţiei
EUN.
Aproape toţi nou-născuţii au primit alimentaţie enterală anterior debutului bolii; riscul de EUN
este mai mare în cazul utilizării formulelor de lapte, însă ≤ 6% dintre nou-născuții cu greutate la
naștere <1250g pot dezvolta boala chiar dacă au fost hrăniți exclusiv la sân.
Patogeneză
Patogeneza EUN rămâne o enigmă; este multifactorială şi se datorează interacțiunilor complexe
între imaturitate, injuria asupra mucoasei și dezechilibrul bacterian. Au fost descrise
polimorfisme genetice precum cele ale genelor ce codifică receptorul toll-like 4(TLR4) sau
calea de semnalizare a interleukinei 18 ( IL-18); polimorfismul genei secretoare fucosil-
transferaza 2( FUT2) care codifică statusul secretor scăzut se asociază cu o formă de boală mai
precoce și mai severă.
184
Imaturitatea intestinală joacă un rol important în patogeneza EUN prin permeabilitatea crescută a
epiteliului intestinal, scăderea motilității, stratul de mucus mai subțire, nivele mici sau absența de
IgA secretorii și lipsa reglării sistemului imun al mucoasei intestinale.
Un răspuns inflamator intestinal în exces și neadecvat pare a fi evenimentul cheie care duce la
apariția EUN. Deși trigerii antigenici specifici pot varia, eșecul de a inhiba receptorul imun
înnăscut TRL4 de la nivelul celulelor epiteliale intestinale și nivelurile scăzute ale celulelor T
reglatoare la nivelul mucoasei sunt exemple care pot explica de ce intestinul prematur, slab
adaptat este predispus la injurie inflamatorie.
Printre mediatorii inflamației implicați în patogeneza EUN se numără endotoxina bacteriană,
factorul de activare plachetară (PAF), lipopolizaharidele, factorul de necroză tumorală(TNF),
interleukinele proinflamatorii, oxidul nitric, ciclooxigenaza( COX-2), IL-18.
Factori precum scorul Apgar mic, orarul și volumul meselor, cateterismul ombilical, leziunile
hipoxic-ischemice, persistenţa canalului arterial, tratamentul cu Indometacin sau vasopresor,
transfuzia cu masă eritrocitară, nu au fost uniform confirmați drept factori etiologici ai EUN.
Diagnostic
Diagnosticul este suspectat pe baza manifestărilor clinice și confirmat prin radiografii, chirurgie,
autopsie.
Există un spectru larg de manifestări clinice:
- semne sistemic : detresă respiratorie, apnee ± bradicardie, letargie, instabilitate termică,
iritabilitate, dificultăţi de alimentaţie, hipotensiune - şoc, perfuzie periferică scăzută, acidoză,
oligurie, diateză hemoragică;
- semne abdominale ( enterale): distensie sau sensibilitate abdominală, eritem, indurarea
peretelui abdominal, masă abdominală, ascită, reziduu gastric, varsături ( bilioase ±
sangvinolente ), ileus, hematochezie.
Analizele de laborator nu sunt specific pentru EUN, dar totuși unele teste au valoare în
confirmarea suspiciunii diagnosticului. Trombocitopenia, hiponatremia refractară severă, acidoza
metabolică persistentă reprezintă cea mai comună triadă de semne şi contribuie la confirmarea
diagnosticului. Proteina C-reactivă, măsurată în mod repetat, poate fi utilă în diagnosticare şi
evaluarea răspunsului terapeutic. Hemoculturile sunt pozitive în ̴ 40% din cazuri. Prezenţa de
sânge abundent în scaun poate indica EUN, dar analiza scaunului cu scopul depistării
hemoragiilor oculte nu are valoare diagnostică pentru EUN.
Investigaţii imagistice:
a) Radiografia evidenţiază de cele mai multe ori un patern gazos compatibil cu ileus. Pot fi
prezente:
- edem de perete abdominal
- ansă în poziţie fixă (imagini seriate)
- apariţia unei mase
- pneumatoză intestinală ( semn de diagnostic)
185
- absenţa gazului abdominal ( ascită)

- gaz liber portal sau hepatic
- pneumobilie
- pneumoperitoneu ( aer subdiafragmatic)
ELBW prezintă frecvent distensie abdominală şi ileus, deoarece gazul intramural sau
pneumoperitoneul devin manifestări frecvente după 30 sapt. vârstă postmenstruală.
b) Ecografia abdominală poate fi o metodă mai sensibilă pentru detectarea aerului intramural şi
a gazului portal; poate confirma necroza intestinală prin absenţa fluxului sangvin.
Diagnosticul diferential.
1. Pneumonie, sepsis - asociate frecvent cu ileus intestinal; distensia abdominală,
modificările de culoare şi sensibilitate sunt absente.
2. Mari urgenţe abdominal chirurgicale (tabloul clinic ce se poate suprapune cu cel al
EUN), precum:
- malrotaţia cu volvulus intestinal
- invaginaţia
- ulcerul/ perforaţia gastrică
- tromboza vaselor mezenterice
Ocazional, diagnosticul poate fi stabilit doar prin intermediul laparatomiei exploratorii.

3. Perforaţia intestinală spontană interesează ̴ 2% din nou-nascuţii ELBW. Se manifestă
frecvent prin absenţa gazului la nivel abdominal sau prin pneumoperitoneu asimptomatic.
Are tendinţa de a se manifesta la o vârstă postnatală mai mică decât EUN, nu este legată
de alimentaţie, iar morbiditatea și mortalitatea sunt semnificativ mai mici. Riscul creşte
odată cu expunerea postnatală timpurie la tratament cu glucorticoizi ( Dexametazona,
Hemisuccinat de hidrocortizon) şi inhibitori ai prostaglandinelor ( Indometacin
/Ibuprofen) pentru închiderea canalului arterial.
4. Enterocolita infecţioasă apare rar la această categorie dar trebuie luată în consideraţie în
cazul prezenţei diareei. Poate fi de origine virală ( colită cu CMV) sau bacteriană
(Champylobacter). Tipic semnele enterale sau sistemice de EUN sunt rar prezente.
5. Boli metabolice congenitale ( galactozemia cu sepsis cu Escherichia Coli) pot duce la
acidoză marcată, șoc, varsături.
6. Colită alergică severă ce se poate manifesta prin distensie abdominală, hematochezii;
tipic, acești nou-născuţi au stare generala aparent bună, radiografii abdominale și teste de
laborator normale.
7. Intoleranţă alimentară este slab definită la nou-născuţii prematuri. Unii prematuri pot
prezenta distensie abdominală și reziduu gastric odată cu progresia alimentaţiei.
186
Diagnosticul diferenţial poate fi dificil de efectuat. Se recomandă repaus digestiv cu

administrarea nutriţiei parenterale și tratament antibiotic 48-72 ore, dar şi monitorizarea
seriată a CRP, trombocitelor şi radiografii reno-vezicale, până la diferenţierea de EUN.
Management
Din momentul suspectării EUN, tratamentul trebuie iniţiat prompt, având la bază un plan de
îngrijire intensivă şi anticiparea potenţialelor complicaţii.
Funcţia respiratorie - se evaluează rapid statusul ventilator prin examen clinic, analiza gazelor
sangvine, iar în funcţie de necesitate se corectează oxigenarea chiar şi prin ventilaţie
mecanică.
Funcţia cardio-vasculară. Se evaluează statusul circulator sistemic ( examen clinic, tensiune
arteriala). Dacă este compromis volumul circulator se poate administra bolus de soluţie salină
izotonă( SF0,9%) , plasmă proaspată congelată (PPC) sau concentrat eritrocitar (CE) – 10ml/kg.
Poate fi necesar suport farmacologic ( tratament inotrop cu Dopamină, Dobutamină ) pentru
menţinerea tensiunii arteriale şi a perfuziei tisulare adecvate.
Funcţia metabolică. Se monitorizează: pH-ul, lactatul, electroliţii serici, glicemia, funcţia
cardiacă, hepatică.
Acidoza metabolică raspunde în general la expansiunea volemică. Utilizarea bicarbonatului de
sodium este controversată fiind rezervată cazurilor cu acidoză metabolică severă secundară
disfucţiei cardiace ( debit cardiac scăzut ) – 1-2 mEq/kg.
Nutriţia .Suportul nutriţional al nou-născutului cu EUN se concentrează în jurul nutriţiei
parenterale totale în timpul fazei acute a bolii, decomprimarea intestinului prin aspiraţie cu
SOG/SNG, urmată de reintroducerea treptată a hranei enterale odată cu stabilizarea pacientului şi
refacerea intestinului.
Repausul digestiv este indicat timp de 5-14 zile pentru EUN medicală și 10-14 zile pentru forma
chirurgicală. Scopul NPT este de a oferi calorii adecvate şi aminoacizii necesari, prevenind o
balanţă negativă din punct de vedere energetic precum şi al metabolismului azotului, rezultând
astfel o creştere ponderală adecvată.
De îndată ce nou-născutul este stabil clinic ( după 5-14 zile de repaus digestiv) se reintroduce
nutriţia enterală (aprox. 10-20 ml/kg/zi) de preferat cu lapte de mamă ( lapte de mamă donat /
formulă standard adecvată pentru vârsta de gestaţie). Dacă timp de 24-48 ore aceste mese sunt
tolerate, se crește progresiv volumul pâna la 10ml/kg la fiecare 12-24 de ore pentru urmatoarele
2-3 zile. NP parţială este continuată până când se ajunge la un volum de 100-120 ml/kg/zi.
Prezenţa semnelor de intoleranţă digestivă ( vărsături, distensie abdominală, episoade de apnee)
impun reducerea volumului nutriţiei enterale sau chiar repaus digestiv. Ȋn cazul eşuării
tentativelor de reintroducere a nutriției enterale se indică examen radiologic cu substanță de
contrast în scopul excluderii stricturilor intestinale.
Infecţios. Hemocultura, urocultura, secvenţierea genei 16S Rrna din sângele și lichidul peritoneal
al nou-născuţilor cu EUN au evidenţiat o varietate de bacterii aerobe și anaerobe gram-pozitive și
gram- negative( Klebsiella pneumoniae, E.Coli, Pseudomonas sp, Clostridium sp, Bacteroides sp,
187
Staphylococcus sp). Este indicată terapie antibiotică combinată precum Ampicilină, Gentamicină
și Metronidazol. Tratamentul alternativ poate include Clindamicină, Tazocin sau Meronem,în
combinaţie cu Vancomicină.
Hematologic. Hemoleucograma completă poate evidenţia o anemie semnificativă; este necesară
transfuzia cu CE pentru menţinerea unui hematocrit > 35%. Se evaluează profilul coagulării ( PT,
PTT, fibrinogen, trombocite), iar în caz de tulburări de coagulare se foloseşte transfuzia cu PPC.
Funcţia renală. Hipotensiunea şi hipoperfuzia prezente timpuriu în EUN sunt acompaniate
frecvent de oligurie, fapt ce necesită monitorizarea ureei, creatininei şi electroliţilor serici.
Trebuie anticipată insuficienţa renală secundară necrozei tubulare acute, necrozei de coagulare
sau accidentului vascular.
Funcţia neurologică. Convulsiile apar rar şi se pot datora meningitei, hemoragiei
intraventriculare sau perturbărilor metabolice asociate EUN. Aceste complicaţii trebuiesc
anticipate, recunoscute şi tratate prompt.
Funcţia gastro-intestinală este evaluată pe baza examenului clinic şi a radiografiilor seriate ( la
fiecare 6-8 ore în primele 2-3 zile).
Tratamentul chirurgical
Este necesar un consult timpuriu al nou-născutului cu EUN de către un chirurg pediatru în scopul
familiarizării cu pacientul şi emiterii unei evaluari adiţionale din partea unei alte persoane
avizate. Perforaţia gastro-intestinală reprezintă singura indicaţie absolută a intervenţiei
chirurgicale. Perforaţia este prezentă la 20-30 % dintre nou-născuţi, la ≥12-48 ore de la debutul
EUN. De obicei, nou-născutul prezintă distensie abdominală progresivă, cu masă abdominală, cu
agravarea tabloului clinic în ciuda tratamentului medical sau persistenţa unei anse fixe pe
radiografiile seriate, situaţie care ridică suspiciunea de perforaţie intestinală; paracenteza poate
ajuta la stabilirea diagnosticului.
Necroza din profunzimea tractului gastro-intestinal poate necesita tratament chirurgical, dar în
absenţa perforaţiei intestinale diagnosticul este dificil de stabilit. Ȋn general, în prezenţa necrozei
nou-născutul prezintă semne de peritonită ( ascită, masă abdominală, eritem de perete
abdominal, induraţie, trombocitopenie persistent, şoc progresiv, acidoză metabolică refractară).
Paracenteza poate fi de folos în stabilirea diagnosticului anterior instalării perforaţiei.
Scopul tratamentului chirurgical este excizarea completă a necrozei intestinale, cu pastrarea a cât
mai mult din lungimea intestinului.
Tratamentul include drenaj peritoneal, laparatomie cu stomie de deviere, laparatomie cu rezecţie
intestinală și anastomoză primară, tehnica “clip and drop”, sau realizarea unei stome cu sau fără
procedură de a doua revizuire ( second look).
La nou-născuţii ELBW și la cei extrem de instabili clinic, drenajul peritoneal sub anestezie
locală, poate fi folosit pentru a temporiza laparatomia pâna la stabilizarea pacientului; uneori
nemaifiind necesară nici o procedură chirurgicală.
Odată ce nou-născutul a fost stabilizat şi tratat cu eficacitate, poate fi reintrodusă alimentația. Se
începe în mod tipic după 7-14 zile de tratament prin oprirea decompresiei gastrice. Dacă
propriile secreții sunt tolerate, se introduce treptat alimentația enterală, de preferat cu lapte de
mamă, cu scăderea nutriției parenterale.
188
Riscul de recidivă este de ̴ 4% și pare a fi independent de tipul de abord terapeutic. Afecțiunea

recurentă trebuie tratată ca cea inițială. Ȋn cazul în care nou-născutul a fost supus unei ileostome
sau colostome, reanastomoza intestinală poate fi efectuată după o perioadă de vindecare adecvată.
Dacă alimentaţia enterală este tolerată, reanastomoza poate fi amânată permiţând o perioadă de
creștere a nou-născutului. Ȋn cazul celor la care volumul alimentar nu poate fi crescut ca urmare a
malabsorbţiei și a fenomeului de dumping intestinal, este indicat managementul chirurgical
timpuriu. Anterior reanastomozei este necesar să se realizeze o examinare cu substanţă de
contrast a intestinului distal, în vederea stabilirii existenţei unei stricturi ce ar putea fi rezecată
odată cu închiderea stomei.
Criteriile Bell de stadializare Diagnostic Management
STADIUL I ( suspiciune) - semne şi simptome - repaus digestiv

clinice ( inclusiv - nutriţie parenterală( 90-120
abdominale) cal/kg/zi)
- radiografie - decompresie gastrică ( SNG
nondiagnostică /SOG)
- analize de laborator( HLG,
CRP, electroliţi, hemocultură)
- imagistică( radiografii la
fiecare 8-12 ore in primele 48
ore; ecografie Doppler
abdominală)
- antibioterapie: Ampicilină şi
Gentamicină, 48 ore
STADIUL II ( definită) - semne clinice, - repaus digestiv
- semne de laborator - nutriţie parenterală( 90-120
- semne radiologice: cal/kg/zi)
• pneumatoză - decompresie gastrică( SNG/
intestinală SOG)
• ± prezenţa gazului - analize de laborator( HLG,
liber portal CRP, electroliţi, hemocultură)
- radiografie (AP, lateral) la
fiecare 6-8 ore, 24-48 ore apoi
la nevoie
- ecografie Doppler abdominală
a. afectare ușoară - tratament: Ampicilină +
b. afectare moderată cu Gentamicină + Metronidazol,
toxicitate sistemică 10-14 zile
- consult chirurgical
189
STADIUL III ( boală - semne clinice - repaus digestiv

avansată) - nutriţie parenterală( 90-120
cal/kg/zi
- modificări de laborator - decompresie gastrică( SNG/

mai severe SOG)
- pneumatoză intestinală - analize de laborator( HLG,
- ± gaz liber portal CRP, electroliţi, hemocultură)
- radiografie (AP, lateral) la
fiecare 6-8 ore, 24-48 ore apoi
la nevoie
- ecografie Doppler abdominală
a. afectare critică( CID) - tratament: Ampicilină +
şi perforaţie Gentamicină + Metronidazol,
intestinală 10-14 zile
b. afectare critică dar - consult chirurgical
cu pneumoperitoneu
Prevenţie
Scopus suprem al EUN este prevenţia care din nefericire constă în prevenirea nașterii premature.
Dintre strategiile de prevenţie fac parte :
- maturarea gastro-intestinală prin administrarea de steroizi antenatal(
Dexametazonă/Betametazonă)
- nutriţie enterală exclusiv cu lapte de mamă
- optimizarea alimentaţiei enterale
- minimizarea expunerii la tratament antibiotic
- probioticele administrate nou-născuţilor prematuri pot contribui la normalizarea microflorei
intestinale, totuși conform studiilor, nu s-a demostrat nici o reducere a decesului, sepsisului
sau EUN la prematurii extremi( <28 săptămâni)
- diverşi factori aflaţi încă în studiu precum:
1. suplimente nutriţionale,
2. factori de creștere( factorul de creștere și transformare beta - TGF-β; factorul de
creştere epidermal de legare a heparinei- HB-EGF),
3. mediatori imuni( imunoglobuline, factorul trefoil, lactoperoxidaza, superoxide
dismutaza, acetilhidroxilaza, factorul de activare plachetară- PAF, fosfataza alcalină,
inhibitorii TLR4),
190
4. lactoferina, glicoproteină cu activitate antimicrobiană cu spectru larg întalnită în

colostru şi în lapte. Administrată oral ± probiotice reduce riscul apariţiei sepsisului
cu debut tardiv și a EUN la prematurii fără evenimente nefavorabile.
Prognostic
Ȋn absenţa complicaţiilor, prognosticul este comparabil cu cel al nou-născuţilor cu greutate mică
la naştere( LBW), însă în cazul celor aflaţi în stadiul IIB ,III mortalitatea depășește 50%.
Sechele:
- gastro-intestinale: - stricturi( la 25-35% dintre nou-născuţi ± intervenţie chirurgicală; mai
frecvent la nivelul intestinului gros)
- fistule enterice
- sindrom de intestin scurt( la 10-20 % dintre nou-născuţii supuşi
tratamentului chirurgical)
- malabsorbţie
- diaree cronică
- sindrom dumping secundar pierderii ileonului terminal și valvei ileo-
cecale
- pierderi de lichide şi electroliţi cu deshidratare rapidă
- metabolice: - esecul creşterii;cea mai îngrijorătoare fiind întârzierea creşterii circumferinţei
craniene
- boala osoasă metabolică
- tulburări ale neurodezvoltării
- în caz de tratament chirurgical: - mortalitate secundară infecţiei
- insuficienţă respiratorie
- afectare hepatică secundară nutriţiei parenterale( colestază)
- rahitism
- întârziere semnificativă a dezvoltării
Bibliografie
Eric C. Eichenwald, Anne R. Hasen, Camelia R. Martin, Ane R. Stark, Cloherty and Stark’s
Manual of Neonatal Care, 2017, eighth edition, 192-201, 183-184,214-226, 458-459 ,ISBN
9781496343611
Tricia Lacy Gomella, Neonatology – Management, Procedures , On-Call Problems, Diseases, and
Drugs, seventh edition, ISBN-13: 978-0071768016
Josef Neu, Brenda Poindexter, Consulting Editor Richard A. Polin, Gastroenterology and
Nutrition, third edition, ISBN: 9780323568463
William E. Benitz, P. Brian Smith, Consulting Editor Richard A. Polin, Infectious Disease and
Pharmacology, first edition, ISBN: 9780323543910
191
XV. DIAGNOSTIC PRECOCE, PREVENTIA SI TRATAREA

INFECTIILOR NEONATALE – I –
Diagnosticul infecțiilor neonatale

Diagnosticul infecţiilor neonatale este unul dificil pentru că nu există nici un test specific de
laborator.
Posibilităţile de diagnostic cuprind: evaluarea factorilor de risc materni şi neonatali, semne
clinice şi investigaţii de laborator nespecifice - tulburări de termoreglare, tulburări
hemodinamice, tahicardie, icter cu hiperbilirubinemie mixtă, hiperglicemie, acidoză metabolică
refractară la tratament.
Suspiciunea de infecţie se poate stabili pe baza următoarelor teste: leucopenie cu
neutropenie, raport leucocite imature/totale > 0,2, proteina C reactivă > 10 mg/L, procalcitonina
>2 ng/mL.
Diagnosticul de certitudine este reprezentat de izolarea germenului incriminat în
culturile din sânge, LCR, urină, dar hemoculturile pot fi negative într-un procent de 20% din nou-
născuţii cu semne clinice şi teste inflamatorii pozitive.
Introducere
Sepsisul neonatal continuă să reprezinte o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate
neonatală, mai ales în cazul nou-născuţilor prematuri cu greutate foarte mică la naştere (VLBW).
Incidenţa raportată a sepsisului neonatal variază între 1 şi 10 la 1000 naşteri cu nou-născuţi vii
[1,2], 50% în cazul prematurilor cu greutate la naştere sub 750 g, 19/1000 din prematurii VLBW
prezentând sepsis neonatal precoce (cu debut în primele 72 de ore de viaţă) şi 25/1000 din
prematurii VLBW prezentând sepsis neonatal tardiv (cu debut după primele 72 de ore de viaţă) în
timp ce rata mortalităţii asociată sepsisului neonatal este cuprinsă între 15-50% .
Unul din cele mai frecvent întâlnite diagnostice în neonatologie este acela de "suspiciune de
sepsis", iar acest lucru se întâmplă pentru că:
a) un număr mare de nou-născuţi sunt evaluaţi pentru sepsis - precoce sau tardiv - pe baza
prezenţei factorilor de risc şi de teama de a nu rata un diagnostic corect şi un tratament prompt,
cu şanse maxime pentru un prognostic favorabil;
b) semnele clinice de infecţie sunt la nou-născut nespecifice, diagnosticul diferenţial cu
detresa respiratorie neonatală, sindroamele de aspiraţie sau adaptarea prelungită a nou-născutului
la viaţa extrau- terină fiind dificil;
c) hemocultura - standardul de aur al diagnosticului de sepsis neonatal - aduce informaţii
tardiv şi este adesea negativă;
192
d) nu există încă un test de diagnostic ideal pentru infecţia neonatală.

Astfel, diagnosticul de sepsis neonatal reprezintă o provocare pentru medicina neonatală,
diagnosticul definitiv fiind obţinut de obicei după 1-2 zile de la iniţierea investigaţiilor în timp ce
orice întârziere a tratamentului duce la creşterea morbidităţii şi mortalităţii.
Pe de altă parte, tratamentul nou-născutului se face adesea în baza suspiciunii clinice şi în
prezenţa unor factori de risc ceea ce duce la antibioterapie excesivă - de exemplu, într-un studiu
doar 12% din nou-născuţii investigaţi şi trataţi pentru sepsis au prezentat şi bacteriemie [4] iar
alte studii arată că sunt trataţi 30 de nou-născuţi neinfectaţi pentru fiecare nou- născut care
prezintă sepsis [5-7]. în aceste condiţii, foarte frecvent diagnosticul de sepsis neonatal reprezintă
documentarea unei infecţii la un nou-născut cu boală sistemică severă la care au fost excluse
cauzele non-infecţioase posibile ale statusului fiziopatologic alterat [8]. Nu există un consens
universal nici în privinţa definirii septicemiei neonatale, după unii sepsisul e definit de prezenţa
unui semn clinic compatibil cu infecţia asociat cu valori ale proteinei C reactive (CRP) de peste
10 mg/L în timp ce alţii consideră că CRP peste 10 mg/L în prezenţa unui raport neutrofile
imature/neutrofile totale > 0,25 reprezintă o indicaţie clară de a iniţia antibioterapia şi în absenţa
semnelor clinice de infecţie [8].
În viziunea experţilor, markerul ideal pentru sepsisul neonatal trebuie să îndeplinească
următoarele caracteristici:
- din punct de vedere clinic: să aibă valori limită bine definite şi comparabile între unităţi,
sensibilitate spre 100% (să nu "scape" nici un nou-născut cu sepsis), specificitate peste 85%,
valoare predictiv pozitivă peste 85%, valoare predictiv negativă spre 100% (să excludă sepsisul
atunci când valoarea e negativă, limitând astfel expunerea inutilă la antibiotice), să detecteze
infecţia în stadii precoce, să diferenţieze tipurile de agenţi patogeni (virusuri versus bacterii, de
ex.), să permită ghidarea antibioterapiei (tip, durată) şi monitorizarea tratamentului;
- din punct de vedere al efectuării testului în laborator: să fie un produs stabil, să prezinte o
fereastră de timp adecvată pentru recoltare (creştere susţinută şi scădere susţinută a valorilor în
circa 48 de ore de la debutul manifestărilor clinice), să poată fi evaluat cantitativ, să necesite vo-
lum redus al probelor de analizat, metoda de măsurare să fie simplă iar durata de măsurare să fie
scurtă, rezultatele să fie comparabile între laboratoare şi preţul de cost să fie redus [1,9,10].
Posibilităţi diagnostice în infecţiile neonatale
1. Anamneză. Identificarea factorilor de risc

Scopul anamnezei atente este identificarea factorilor de risc pentru infecţia neonatală. Greutatea
la naştere sub 2500g, prematuritatea, afecţiuni febrile materne cu două săptămâni înainte de
naştere, corioamniotita, lichidul amniotic fetid sau meconial, ruperea prematură sau prelungită a
membranelor amniotice peste 18-24 de ore, peste 3 examinări vaginale ale mamei în travaliu,
travaliul prelungit şi dificil, naşterea instrumentată, asfixia perinatală (scor Apgar sub 4 la 1
minut), resuscitare dificilă, infecţiile materne de tract urinar, îngrijirea deficitară a sarcinii,
nutriţia maternă deficitară, statusul socio-economic precar, prezenţa anomaliilor congenitale sunt
factori de risc pentru sepsisul neonatal precoce.
193
Spitalizarea în terapia intensivă neonatală, igiena deficitară, greutatea mică, prematuritatea,

îngrijirea deficitară a bontului ombilical, alimentaţia prin gavaj sau cu biberonul, alimentaţia
artificială, procedurile invazive (de exemplu prezenţa cateterelor venoase centrale peste 10 zile),
infecţiile superficiale (pio- dermita, omfalita, etc.), ventilaţia asistată, aspiraţia de lapte, folosirea
de blocante ale receptorilor H2 şi a inhibitorilor pompei de protoni şi patologia digestivă sunt
principalii factori de risc pentru sepsisul neonatal tardiv.
2. Examenul clinic
Sepsisul neonatal precoce este sepsisul cu debut la naştere sau în primele 72 de ore de viaţă, iar
sepsisul neonatal tardiv este sepsisul cu debut la sau peste 72 de ore de la naştere. De asemenea, a
fost definit sepsisul neonatal ca prezenţa a cel puţin două semne clinice de infecţie în prezenţa de
culturi pozitive, microscopie sau PCR (reacţia de polimerizare în lanţ) dovedite.
Semnele clinice enumerate de experţi: temperatură centrală peste 38,5°C sau sub 36°C şi/sau
instabilitate termică, bradicardie - frecvenţă cardiacă medie sub percentila 10 pentru vârstă în
absenţa unui stimul vagal extern, a beta-blocantelor, a anomaliilor congenitale cardiace, persis-
tentă peste 30 minute sau tahicardie - frecvenţă cardiacă medie cu 2 deviaţii standard peste
normalul pentru vârstă în absenţa unui stimul extern, a medicaţiei cronice, a stimulilor dureroşi,
persistentă peste 30 minute-4 ore şi/sau instabilitate a ritmului cardiac, oligurie (sub 1
ml/kgc/oră), hipotensiune (tensiune arterială medie sub percentila 5 pentru vârstă), tegumente
marmorate, afectarea perfuziei cutanate, erupţie peteşială, scleredem, episoade de apnee sau de
tahipnee - frecvenţă respiratorie medie cu peste 2 deviaţii standard faţă de valoarea normală
pentru vârstă sau creşterea necesarului de oxigen sau nevoie de suport respirator, intoleranţă
alimentară, supt slab, distensie abdominală, iritabilitate, letargie, hipotonie.
Rezultatele de laborator sugerate de experţi ca sugestive pentru sepsisul neonatal sunt: număr
total de leucocite sub 4000/mm3 sau peste 20.ooo/mm3, raport neutrofile imature/neutrofile
totale (I/T) peste 0,2, număr de trombocite sub ioo.ooo/mm3, CRP >15 mg/L sau procalcitonina
> 2 ng/ml, intoleranţă la glucoză confirmată de cel puţin 2 ori - hiperglicemie (glicemie peste
180 mg/dl sau peste 10 mmol/L) sau hipoglicemie (glicemie < 45 mg/dl sau sub 2,5 mmol/L) în
condiţiile unui aport normal de glucoză, acidoză metabolică - exces de baze < - 10 mEq/L sau
lactaţ seric > 2 mmol/L.
Diverse studii au propus utilizarea de scoruri clinice - precum scorul CRIB - pentru evaluarea
sepsisului nou-născutului, dar aceste scoruri sunt consumatoare de timp şi au sensibilitate şi
specificitate reduse, conducând la utilizarea abuzivă a antibioticelor [15]. Utilizarea acestor
scoruri în combinaţie cu hemoleucograma şi formula leucocitară creşte valoarea scorurilor clinice
în evaluarea infecţiilor neonatale [16].
Unul din parametrii clinici mai atent studiaţi în ultimul timp este frecvenţa cardiacă. Similar cu
fătul în timpul vieţii intrauterine, nou-născutul cu infecţie prezintă anomalii ale frecvenţei
cardiace - variabilitate redusă şi decelerări tranzitorii - care preced semnele clinice de sepsis, pre-
zic infecţia neonatală şi decesul şi se asociază cu mortalitate, prognostic neurodevelopmental şi
teste de laborator anormale [16,17]. Metoda este însă consumatoare de timp şi necesită
microcomputere pentru înregistrarea şi analizarea ritmului cardiac [17].
194
3. Testele hematologice
Împreună cu CRP, analiza parametrilor hematologici reprezintă cele mai frecvente teste utilizate
în practică pentru evaluarea infecţiilor neonatale.
Parametrii cel mai adesea analizaţi în suspiciunea de sepsis sunt: numărul total de leucocite
(valori anormale < 4000-5000/mm3 sau > 2C>.ooo/mm3), formula leucocitară şi morfologia
celulelor sangvine, numărul absolut de neutrofile, număr absolut de neutrofile nesegmentate (<
noo/mm^ la naştere şi < i500/mm3 la 12 ore de viaţă), numărul de trombocite (< îoo.ooo/mnU),
raportul neutrofile imature/neutrofile totale (I/T) (peste 0,2) şi numărul de hematii nucleate.
Dar toţi aceşti parametrii sunt influenţaţi de vârsta nou-născutului - vârsta de gestaţie şi cea
postnatală, de experienţa laboratorului în citirea formulei, reproductibilitatea scăzută a citirii
leucogramei şi diverşi factori non-infecţioşi - adaptarea fiziologică la naştere, alte afecţiuni
perinatale, modul naşterii, plâns viguros la momentul recoltării, etc. - astfel încât sensibilitatea
raportată a acestor parametri variază între 12 şi 90% iar specificitatea este de 31-100% fiind mai
utile în identificarea nou- născutului fără infecţie şi nu a celui cu infecţie. Valori iniţial normale
ale hemoleucogramei au fost semnalate până la 50% din nou-născuţii cu sepsis neonatal dovedit
prin culturi [21].
Toţi aceşti parametri au sensibilitate şi specificitate mai bune după 12-24 de ore de la naştere, res-
pectiv de la momentul infectant [8,22,23]. Valoarea acestor teste creşte însă în asociere cu alte
teste de laborator şi în determinări seriate care permit evaluarea schimbărilor asociate infecţiei
(de exemplu apariţia şi evoluţia trombocitopeniei, neutropeniei, a devierii la stânga a formulei
leucocitare) uşurând astfel interpretarea rezultatelor [15,21].
Raportul I/T este cel mai puţin influenţat de factori nespecifici, valori ale acestui raport > 0,2
având sensibilitate de 90% şi valoare predictiv negativă de 90% pentru diagnosticarea infecţiei
neonatale [15]. Valorile cele mai mari ale raportului I/T apar în infecţiile cu germeni Gram
pozitivi [24]. Raportul I/T este < 0,22 la 96% din nou-născuţii sănătoşi (practic un raport I/T de
0,16 în primele 24 de ore exclude sepsisul neonatal) şi poate avea valori crescute la 25-50% din
nou-născuţii sănătoşi sau cu alte afecţiuni neonatale [19,21]. De aceea, valorile crescute ale
raportului I/T trebuie interpretate în contextul clinic şi în asociere cu alte investigaţii.
Neutropenia este, de asemenea, un marker important pentru infecţia neonatală - mai ales cu
germeni Gram negativi - dar trebuie'ţinut cont că neutropenia se asociază şi cu valori tensionale
materne crescute, asfixia perinatală, boala hemolitică, hemoragia cerebrală. De asemenea,
numărul de neutrofile este influenţat de vârsta de gestaţie (neutropenia fiind definită de valori sub
i8oo/mm3 la naştere şi sub 78oo/mm3 la 12-24 ore de viaţă la prematurul tardiv şi nou-născutul
matur), modul naşterii, locul recoltării (numărul de neutrofile e mai mic în arteră faţă de venă),
altitudine [19,24]. Un număr anormal de neutrofile a fost semnalat la aproximativ o treime din
nou- născuţi în primele zile după naştere [21,25].
Pentru ca răspunsul inflamator celular să apară este nevoie de timp - lucru confirmat şi de
numeroase studii care au evaluat valoarea testelor hematologice în evaluarea sepsisului neonatal
precoce - motiv pentru care experţii recomandă ca evaluarea hemoleucogramei şi a parametrilor
hematologici să se facă la 6-12 ore de viaţă [15,19,22].
195
Sensibilitatea formulei leucocitare creşte de la 75% la prima evaluare la 96% la o a doua evaluare la
12-24 de ore după prima testare [23].
Trombocitopenia este un marker nespecific şi cu sensibilitate redusă, indicator tardiv de infecţie
neonatală. Trombocitopenia a fost semnalată la 10-60% din nou- născuţii cu sepsis neonatal [26].
Volumul mediu trombocitar (MPV - mean platelet volume) şi lărgimea distribuţiei trombocitare
(PDW - platelet distribution width) cresc semnificativ la 2-3 zile de viaţă în sepsisul neonatal
precoce datorită apariţiei de trombocite noi [24]. Numărul de trombocite rămâne redus zile, uneori
chiar săptămâni, după infecţie neputând fi utilizat nici pentru ghidarea antibioterapiei [19]. In
schimb, unii autori semnalează că trombocitopenia apărută în contextul infecţiei neonatale este un
indicator de prognostic nefavorabil [25].
Numărul de hematii nucleate creşte în sepsisul neonatal, mai ales în formele cu debut precoce.
Această creştere poate fi utilizată ca indicator precoce de sepsis dar numai în absenţa hipoxiei
perinatale [25].
Şi alte teste hematologice au fost evaluate ca potenţiali markeri pentru infecţia neonatală: D-dimerii,
fibrinogenul, complexul trombină-antitrombină III, inhibitorul activatorului de plasminogen,
activatorul plasminogenului tisular, factorul stimulator al coloniilor de granulocite (G-CSF)
[9,10,27]. Factorul stimulator al coloniilor de granulocite, produs de măduva osoasă, facilitează
proliferarea şi diferenţierea neutrofilelor şi este un bun marker pentru diagnosticul precoce al
infecţiei neonatale şi al infecţiilor fungice, având, la valori > 200 pg/ml sensibilitate de 95% şi
valoare predictiv negativă de 99% pentru infecţiile bacteriene [10].
4. Probele biologice
Cea mai obiectivă dovadă de infecţie o reprezintă izolarea microorganismului patogen prin tehnici
sterile din lichidele organismului: sânge, lichid cefalo-rahidian, urină. Incidenţa sepsisului neonatal
dovedit prin culturi este de 2/1000 nou-născuţi dar din 7-13% din nou-născuţii evaluaţi pentru
suspiciunea de sepsis neonatal doar 3-8% au culturi pozitive [21].
Hemocultura, deşi încă standardul "de aur" în diagnosticul sepsisului neonatal, are acurateţe
limitată, în practică obţinându-se frecvent rezultate fals pozitive şi fals negative. Procentul
hemoculturilor pozitive este cuprins între 8 şi 73% în cazul infecţilor neonatale [10]. Rezultatele
fals pozitive sunt date cel mai adesea de contaminarea probei cu germeni aparţinând florei cutanate
sau cu germeni potenţial patogeni (precum, de exemplu, Stafilo- cocul coagulazo-negativ) şi sunt
mai frecvente în cazul recoltărilor din vena ombilicală [19].
Rezultatele fals negative - raportate relativ frecvent şi în infecţii bacteriene severe [24] - se
datorează, cel mai adesea, prelevării unei cantităţi insuficiente de sânge, bacteriemiei intermitente
sau cu densitate redusă şi suprimării creşterii bacteriene prin administrarea de antibiotice înainte de
prelevarea sângelui pentru he- mocultură, inclusiv la mamă în cazul sepsisului neonatal cu debut
precoce [20,28]. în cazul nou-născutului suspectat de infecţie este necesară recoltarea unei singure
probe de sânge - venos sau arterial - dar cu un volum suficient (> 1 ml) pentru hemocultură [20]. Se
recomandă evitarea divizării eşantionului de sânge recoltat (1 ml) pentru cultivare de germeni aerobi
şi respectiv anaerobi pentru că un volum redus de sânge determină creşterea numărului de rezultate
fals negative.
196
Prezenţa letargiei, convulsiilor, dificultăţilor de alimentaţie, cianozei, lichidului amniotic

meconial în tabloul clinic şi ruperea prematură a membranelor amniotice reprezintă situaţii
predictive pentru pozitivarea hemoculturii atât în cazul sepsisului precoce cât şi în cazul celui
tardiv [29]. Unul din dezavantajele hemoculturii este timpul îndelungat necesar efectuării testului
(36- 48 ore). Uneori sunt necesare subculturi sau alte teste pentru identificarea finală a
patogenului ceea ce poate prelungi durata de timp până la rezultatul final până la 5 zile [30,31].
Frotiul Gram poate ajuta însă la distingerea mai rapidă a germenilor Gram pozitivi de cei negativi
ca etapă preliminară a procesării hemoculturii (12-24 ore) [21]. Deşi unele studii au sugerat că o
rată mai mare a pozitivării hemoculturilor se poate obţine prin prelevarea de mai multe probe, din
mai multe locuri (de exemplu nu doar de pe un cateter intravenos in situ ci şi din periferie)
[31,32] se pare că această practică nu este mai eficientă decât prelevarea unui volum de sânge
optim (si ml) dintr-un singur loc [24,33].
Pentru creşterea sensibilităţii şi specificităţii hemoculturii se recomandă: aseptizarea corectă a
pielii înainte de recoltare, recoltare cât mai precoce în cursul bolii, de dorit înainte de
administrarea de antibiotic, recoltarea unui volum corespunzător de sânge. O altă problemă a
hemoculturii este legată de interpretarea rezultatelor care trebuie, în mod obligatoriu, să ţină cont
de tabloul clinic, modul de recoltare, tipul de germen izolat, timpul scurs de la recoltare la
pozitivarea probei; de exemplu, creşterea în hemocultură a Neisseria meningitis sau a Candida
albicans este aproape întotdeauna semnificativă şi la un nou-născut aparent sănătos în timp ce
culturile pozitive cu germeni potenţial patogeni precum stafilococul coagulazo-negativ pune
problema diferenţierii între infecţie şi contaminare [31]. Riscul de contaminare a hemoculturii la
recoltare este maxim la nou-născut [34].
Analiza microbiologică a lichidului cefalo-rahidian (LCR) obţinut prin puncţie lombară este
esenţială pentru diagnosticul meningitei neonatale mai ales că, în cazul nou-născutului, nu se
poate face diagnosticul diferenţial între septicemie şi meningită pe baza simptomatologiei clinice
[35]. Meningita neonatală este raportată în studii cu o incidenţă de 0,2- 1/1000 naşteri cu nou-
născuţii vii, fiind asociată septicemiei neonatale - ceva mai frecvent în formele tardive - în 10-
30% din cazuri [35,36] - crescând mortalitatea la 33-48% şi cu potenţial ridicat de sechelaritate
(hidrocefalie, retard mental, convulsii, pierderea auzului).
Efectuarea puncţiei lombare este recomandată în cazul tuturor nou-născuţilor cu sepsis cu hemo-
cultură pozitivă, la cei cu semne clinice şi date de laborator sugestive pentru sepsis bacterian şi la
cei a căror stare se deteriorează după iniţierea tratamentului [19]. Unii autori contestă rolul
puncţiei lombare în evaluarea de rutină a sepsisului neonatal precoce pe baza factorilor de risc şi
a incidenţei reduse a meningitei la nou-născuţii cu hemoculturi negative, dar majoritatea autorilor
recomandă amânarea puncţiei lombare în cazul nou-născuţilor aflaţi în stare critică sau cu risc
mare de instabilitate hemodinamică şi cardio-respiratorie iar puncţia lombară traumatică se poate
repeta după 12-72 ore [19,21,35,37].
Puncţia lombară este o manevră invazivă asociată cu riscuri: hipoxemie, deteriorare clinică, tra-
umatism [35]. Autorii recomandă, de asemenea, prudenţă la interpretarea analizei LCR la nou-
născut celularitatea, glicorahia şi proteinorahia variind cu vârsta de gestaţie: la nou-născutul la
termen 7 (0-32) leucocite, polimorfonucleare 61%, proteine 90 (20-170) mg/dL, glucoză 52 (34-
197
119) mg/dL, raport glicorahie/glicemie 81 (44- 248) iar la prematur 9 (0-29) leucocite, 57%
polimorfonucleare, proteine 115 (65- 150) mg/dL, glucoză 50 (24-63) mg/dL şi raport
glicorahie/glicemie 74 (55-105) [13]. în meningitele cu germeni Gram negativi leucocitele sunt
mai crescute în LCR faţă de infecţiile cu germeni Gram pozitivi [19]. Specialiştii avertizează, de
asemenea, că întârzierea prelucrării probei în laborator peste 2 ore duce la scăderea numărului de
leucocite şi a glicorahiei [19]. Numărul de leucocite poate fi normal în 29% din meningitele
neonatale cu Streptococ grup B (SGB), dar numai în 4% din meningitele neonatale cu germeni
Gram negativi. De asemenea, proteinorahia şi glicorahia pot fi normale în circa 50% din
meningitele cu SGB şi în 15-20% din meningitele cu germeni Gram negativi [38]. Scăderea
glicorahiei în meningită nu reflectă neapărat glicemia serică şi este mai marcată în meningita
neonatală cu debut tardiv [21]. La nou-născuţii cu bacteriemie incidenţa meningitei este de 25%;
hemocultura poate fi negativă în 38% din cazurile de meningită şi există cazuri de meningită cu
LCR normal, mai ales în cazul sepsisului neonatal tardiv [19]. Dacă cultura LCR este pozitivă se
recomandă repetarea acesteia la 24- 36 de ore de la iniţierea terapiei pentru evaluarea negativării
şi, dacă culturile sunt persistent pozitive se recomandă încă o puncţie la 24-36 de ore după
ajustarea antibioterapiei [21].
Urocultura permite diagnosticarea infecţiilor urinare fiind o investigaţie care nu este inclusă în
bateria de teste recomandate pentru evaluarea sepsisului neonatal precoce, frecvenţa infecţiei de
tract urinar în sepsisul neonatal fiind redusă şi legată mai ales de prezenţa unor anomalii
congenitale ale tractului urinar sau a refluxului vezico-ureteral, prezenţa factorilor de risc pentru
infecţii fungice sau sporul ponderal deficitar la un prematur cu greutate foarte mică la naştere
[19,21,37]. Pentru o mai bună acurateţe a rezultatelor şi evitarea contaminării se recomandă
recoltarea urinii pentru urocultură prin puncţie suprapubiană ecoghidată. Confirmarea infecţiei de
tract urinar este dată de prezenţa a peste 10 leucocite/câmp în 10 ml de urină centrifugată, a peste
10 microorganisme/ml în urina recoltată prin cateterizarea vezicii urinare şi a oricărui germen
identificat în urina prelevată prin puncţie suprapubiană. Contaminarea este sugerată de izolarea
mai multor germeni patogeni în aceeaşi probă, izolarea de germeni nepatogeni sau numărarea a
mai puţin de 10.000 unităţi formatoare de colonii/ml [39].
Aspiratul traheal, respectiv izolarea germenilor prin culturi şi frotiu din aspiratul traheal are
valoare diagnostică în infecţiile neonatale doar dacă prelevarea s-a efectuat imediat după
intubaţia traheală.
Culturile periferice - de pe tegumente - axilar, inghinal - bontul ombilical, conductul auditiv
extern, etc. se corelează slab cu hemocultura, aduc puţine informaţii, au acurateţe predictivă
scăzută, sunt scumpe şi nu sunt utile nici pentru diagnosticul şi nici pentru tratamentul sepsisului
neonatal [15,19].
Aspiratul gastric. Pornind de la realitatea că faptul înghite zilnic 500-1000 ml lichid amniotic, s-a
presupus că analiza aspiratului gastric la naştere poate fi utilă pentru identificarea infecţiilor
neonatale. Dar leucocitele din aspiratul gastric reprezintă răspunsul matern la inflamaţie şi nu se
corelează cu infecţia neonatală în timp ce frotiul colorat Gram din aspiratul gastric are valoare
limitată în identificarea bacteriilor şi nu este recomandat de rutină [19].
Testele rapide pentru detectarea SGB în urina şi sângele nou-născutului permit detectarea rapidă
198
a antigenului SGB prin latex aglutinare sau tehnici de amplificare a ADN, de tipul PCR. Testele
de latex aglutinare au sensibilitate variabilă în funcţie de producător în timp ce metodele PCR au
sensibilitate şi specificitate de 100% [40].
5. Proteine de fază acută şi alte proteine
Prezenţa antigenelor bacteriene determină eliberarea de citokine proinflamatorii, factori de
creştere şi mediatori secundari ai acestora (precum oxidul nitric, tromboxan, leucotriene, factor
activator plachetar, prostaglandine, complement, etc.) care duc la activarea cascadei coagulării,
activarea complementului şi apariţia reactanţilor de fază acută. Numeroase proteine-reactanţi de
fază acută au fost studiate şi identificate ca potenţiali marked de inflamaţie-infecţie dar numai
proteina C reactivă şi procalcitonina au fost studiate în studii suficient de mari şi sunt utilizate de
rutină, în prezent, în clinică, pentru diagnosticul infecţiilor neonatale.
Proteina C reactivă (CRP) este o proteină sintetizată de ficat care prezintă concentraţii crescute
în prezenţa inflamaţiei determinate de infecţie sau diverse leziuni tisulare. în neonatologie există
numeroase studii care au evaluat acurateţea predictivă a CRP pentru sepsisul neonatal dar, în
general, majoritatea acestor studii subliniază că sensibilitatea CRP în aceste situaţii este
redusă/moderată (58-73%), la fel şi valoarea predictiv negativă dar atât sensibilitatea cât şi
valoarea predictiv negativă cresc la valori acceptabile (peste 85%, respectiv peste 98%) în cazul
evaluării seriate [1,41]. Cu toate acestea, acurateţea CRP este mai bună decât cea a indicilor
leucocitari [42].
Aceasta se datorează unei întârzieri de cel puţin câteva ore (6-8) a creşterii valorii CRP (chiar şi
de 1000 de ori în timpul răspunsului acut) din cauza cascadei de evenimente care duc la creşterea
sintezei CRP - activarea neutrofilelor, elaborarea de interleukină 6 de către macrofage, celule T şi
adipocite şi inducţia sintezei hepatice de CRP (CRP nu trece bariera placentară iar valorile de la
naştere nu se corelează cu cele materne).
Astfel, CRP creşte la 24-48 de ore de la debutul infecţiei, valoarea predictivă pentru infecţie a
testului fiind maximă în acest interval. Dar, la interpretarea valorilor CRP trebuie să se ţină cont
şi de variaţiile fiziologice ale acestei proteine la naştere - CRP creşte în mod fiziologic în primele
două-trei zile de la naştere, cauză importantă a acurateţii reduse în primele ore postnatal
[8,43,47]. Dinamica fiziologică a CRP este influenţată de ruperea prematură a membranelor
amniotice, suferinţa perinatală, hipertensiunea de sarcină, modul de naştere [43]. La naştere
valorile maxime normale (percentila 95) pot atinge 5 mg/L, la 12 ore se pot atinge valori maxime
(percentila 95) de 14 mg/L iar la 48 de ore de la naştere valorile maxime normale pot fi de 9,7
mg/L [48].
Valorile limită normale ale CRP sunt foarte largi - 1,5-20 mg/L - influenţând negativ acurateţea
testului pentru diagnosticul de infecţie.
Valori crescute ale CRP pot fi identificate în sângele cordonului ombilical în cazul sepsisului cu
debut intrauterin, în corioamniotită [45]. în afara infecţiilor bacteriene şi fungice CRP creşte şi în
diverse alte situaţii (îngreunând diagnosticul): prezenţa interleukinei 6 de origine maternă în
sângele cordonului ombilical (de ex. la mama cu corioamniotită), arsuri termice, pneumotorax,
hemoragii intraventriculare, aspiraţie meconială, enterocolită ulcero-necrotică, după proceduri
199
chirurgicale, by-pass car-dio-pulmonar, imunizări, afecţiuni materne care evoluează cu creşterea

CRP [20,41].
În schimb, CRP nu prezintă creşteri în detresa respiratorie neonatală necomplicată, asfixia
perinatală, ruperea prematură a membranelor amniotice, icter şi infecţii virale [41].
Studiile efectuate până în prezent arată că CRP este un marker specific, dar relativ tardiv util în
diagnosticul precoce al infecţiilor neonatale mai ales dacă determinările sunt seriate şi evaluarea
se face în paralel cu alte teste precum indicii leucocitari şi procalcitonina.
De asemenea, CRP persistent negativă este utilă în excluderea infecţiei în cazul hemoculturilor
fals pozitive, în iniţierea şi ghidarea antibioterapiei şi monitorizarea tratamentului (pentru
detectarea rezistenţei la antibiotice) [9,19-21,41]. Sensibilitatea şi specificitatea CRP sunt mai
mari ca ale raportului I/T [9,45].
Unii recomandă ca prezenţa CRP > 10 mg/L asociat cu 1 sau mai multe semne clinice de infecţie
sau a 1 sau mai mulţi factori de risc pentru infecţie să fie considerat criteriu de transfer al nou-
născutului în terapia intensivă neonatală şi de iniţiere a antibioterapiei, în timp ce alţii consideră
că valori ale CRP > 10 mg/dL asociate cu 1 sau mai multe semne clinice de infecţie permit
diagnosticul de sepsis neonatal. Asocierea cu alţi markeri de inflamaţie - IL-6, IL-8,
procalcitonina - poate compensa lipsa de sensibilitate a CRP în fazele precoce ale sepsisului [20].
O meta-analiză recent publicată, cuprinzând 31 de studii şi 5698 pacienţi (din care 1685 cazuri de
infecţie neonatală şi 4003 cazuri control) a arătat că CRP are sensibilitate de 69% (CI 95% 66-
71%), specificitate de 77% (76- 78%), raport pozitiv de probabilitate de 3,83 (CI 95% 3,03-4,84),
raport negativ de probabilitate 0,38 (CI 95% 0,31-0,45) şi risc relativ de diagnostic de 12,65 (CI
95% 8,91-17,94), ceea ce îi conferă o specificitate moderată, valoare diagnostică mare (AUC
84,6%) şi acurateţe diagnostică mare pentru diagnosticul infecţiilor neonatale [54].
Specificitatea CRP a fost interpretată drept moderată, dar autorii meta-analizei atrag atenţia
asupra heterogenităţii mari a studiilor evaluate, mai ales legat de valorile prag ale CRP folosite în
aceste studii. De utilitate practică mai mare, un studiu efectuat pe 161 nou-născuţi din care 56 cu
sepsis neonatal confirmat prin hemocultură a identificat CRP drept cel mai util test de diagnostic
- sensibilitate de 82,1%, specificitate 89,2%, valoare predictiv pozitivă de 80,2% şi predictiv
negativă de 90,1%. Acelaşi studiu a identificat pentru asocierea CRP şi raport I/T o sensibilitate
de 78,7%, specificitate de 100%, valoare predictiv pozitivă de 100% şi valoare predictiv negativă
de 89,4% pentru sepsisul neonatal.
Procalcitonina (PCT) este un prohormon al calcitoninei produs de monocite şi în ficat care se
asociază cu neuro- transmiterea, imunomodularea şi controlul vascular în timpul infecţiei şi
inflamaţiei, produsă de monocite şi celulele hepatice [9]. Fluctuaţiile naturale ale producţiei de
PCT, la fel ca şi în cazul CRP - reduc acurateţea predictivă a PCT ca marker de infecţie.
După naştere, în mod fiziologic PCT creşte atingând un maxim la 48 de ore [9,56], această
dinamică fiind însă diferită în funcţie de vârsta de gestaţie [8].
La naştere, valoarea PCT este foarte mică, < 0,08 ng/ml, dar este semnificativ mai mare la nou-
născut faţă de mamă şi continuă să crească, diferenţa fiind şi mai mare la 24- 48 de ore, nefiind
200
exclus un pasaj transplacentar la PCT care are masă moleculară redusă.

Concentraţia PCT este influenţată de valoarea PCT maternă, colonizarea maternă cu SGB şi
ruperea prelungită a membranelor amniotice (peste 18 ore) [47].
Valoarea PCT poate fi crescută la nou- născuţii cu detresă respiratorie şi la cei născuţi din mame
cu diabet zaharat [12,57]. în infecţii, PCT creşte mai repede ca CRP, la 4 ore de la expunerea la
gemeni sau endotoxine, atinge un maxim la 6-8 ore şi valorile rămân crescute minim 24 de ore,
PCT având un timp de înjumătăţire de 25- 30 de ore (CRP are timp de înjumătăţire de 19 ore)
[9,45].
În diagnosticul infecţiilor neonatale, sensibilitatea PCT atinge 70- 80% la naştere şi creşte în timp
spre 100% [8,9] dar specificitatea sa este mai mică decât a CRP [19]. Valori fals crescute ale PCT
se pot întâlni în detrese respiratorii severe, leziuni pulmonare severe, insuficienţă hemodinamică
şi traumatisme severe, asfixie, colonizare maternă cu SGB, ruperea prelungită a membranelor
amniotice (peste 18 ore) [9,45]. PCT nu creşte sau creşte foarte puţin în infecţii virale, colonizări
bacteriene, traumatisme minore şi moderate, sindroame de aspiraţie şi hipoxemie [9].
Cu rezervele menţionate legate de fluctuaţiile fiziologice postnatale şi diverse situaţii în care
valorile PCT pot fi crescute, PCT este considerată de majoritatea specialiştilor drept un marker
precoce sensibil pentru infecţiile neonatale care permite diagnosticul rapid al sepsisului dar şi
pentru aprecierea severităţii infecţiei, diagnosticul diferenţial între infecţiile virale şi cele
bacteriene, ghidarea şi monitorizarea antibioterapiei [8,9,27,56,58], experţii recomandând ca PCT
să nu înlocuiască CRP în panelul de teste de evaluare a infecţiei neonatale ci să fie introdusă
suplimentar pentru creşterea acurateţei diagnosticului [20,50].
Combinaţia PCT - IL-6 are acurateţe diagnostică similară în diagnosticul sepsisului neonatal cu
combinaţia CRP - raport I/T: sensibilitate 89 versus 82%, specificitate 91 versus 96%, valoare
predictiv pozitivă 94 versus 97% şi valoare predictiv negativă de 84 versus 78% [20].
Alte proteine cu posibil rol de markeri în sepsisul neonatal, studiate dar neutilizate încă în
practica clinică, mai ales datorită acurateţii limitate sau/şi a testelor sofisticate de evaluare, sunt:
antitripsina, fibronectina, haptoglobina, neopterina, lactoferina, orosomucoidul, amiloidul seric
A, proteina care leagă lipoproteinzaharide, inter-a inhibitor proteic, hepcidina, apolipoproteina C-
II, etc. Amiloidul seric A este una din cele mai studiate astfel de proteine, cu acurateţe mai bună
decât CRP (sensibilitate 96%, specificitate 95%, valoare predictiv pozitivă 85% şi valoare
predictiv negativă 99% [61]), neinfluenţată de procesul naşterii, având creştere mai rapidă după
contactul infectant faţă de CRP (posibil marker precoce de infecţie) dar revenire mai lentă la
valori normale (4 zile) [59].
6. Complementul şi componente ale sistemului complement, precum C3a- desArg,
C3bBbP sau sCsb-9 au valoare practică limitată în diagnosticul infecţiilor neonatale, din cauza
metodelor laborioase de evaluare şi acurateţei limitate în comparaţie cu alţi markeri de infecţie
[9].
201
7. Chemokine, citokine şi molecule de adeziune

Chemokinele, citokinele şi moleculele de adeziune au început să fie evaluate drept potenţiali
markeri de infecţie în anii 1990 iar studierea lor a fost încurajată şi de descoperirea că prematurii
sunt capabili de aceleaşi răspunsuri inflamatorii ca şi nou-născutul la termen [9] şi de
"nemulţumirile" legate de acurateţea predictivă a CRP şi PCT. Au fost studiate interleukinele: IL-
i|3, IL-ira, IL-2, SIL-2R, IL-4, IL-6, IL-8, IL- 10, factorul de necroză tumorală (TNF-a),
lisTNFR-p55, i2sTNFR-p75, interferonul C, proteina inductor de interferon a, E- selectina, L-
selectina, molecula solubilă de adeziune intracelulară-i (sICAM-i), molecula vasculară de
adeziune celulară-i (VCAM-i). Citokinele sunt produse de monocite, macrofage, celulele
endoteliale ca răspuns la stimuli infecţioşi şi sunt mediatori proinflamatori puternici în faza
iniţială a sepsisului, activând mecanismele de apărare vasculară şi endotelială care produc
modificări ale rezistenţei vasculare şi perfuziei la nivelul microcirculaţiei. Cele mai multe studii
s-au concentrat pe IL-6, IL-8 şi TNF-a dar folosirea lor în practica clinică e limitată de costuri.
Concentraţia citokinelor pro- şi anti-inflamatorii creşte substanţial în cazul nou-născuţilor cu sep-
ticemie şi enterocolită ulcero-necrotică.
Interleukina 6 este un inductor major al sintezei hepatice de proteine, inclusiv CRP iar
creşterea IL-6 are sensibilitate de 69-100% şi specificitate de 36-100% pentru sepsisul neonatal
[8,9,43]. La fel ca şi în cazul CRP şi al PCT, IL-6 are o dinamică fiziologică la naştere de care
trebuie ţinut cont în interpretarea rezultatelor şi, în plus, se corelează cu valorile IL-6 materne, cu
scorul Apgar şi cu vârsta de gestaţie (având dinamică diferită la prematur faţă de nou- născutul la
termen) [43]. Caracteristic, IL- 6 are sensibilitate maximă la naştere, sensibilitatea scăzând în
timp, fiind considerată astfel o citokină "de alarmă", cel mai prompt marker precoce de infecţie.
Timpul de înjumătăţire este foarte scurt, concentraţia IL-6 scade rapid sub tratament.
Interleukina 8, citokină proinflamatorie produsă mai ales de monocite, macrofage şi
celulele endoteliale, agent activator puternic al neutrofilelor, are o dinamică asemănătoare cu IL-
6, creşte rapid, la 1-3 ore de la infecţie, are timp de înjumătăţire de sub 4 ore [46,65] şi sen-
sibilitate de 80-91%, specificitate de 76- 100%, acurateţea sa pentru diagnosticul de sepsis
neonatal crescând în asociere cu CRP [9,28,45,66]. Valori fals crescute ale IL-8 au fost
identificate în detresa respiratorie neonatală şi hipoxemie. Creşterea marcată a IL-8 este
considerată un marker al iminentei insuficienţe de organ.
Interleukina 10 este o citokină antiinflamatorie care, la fel ca şi IL-6, poate prezice încă de
la debutul clinic al infecţiei apariţia coagulării intravasculare diseminate în cazuri de sepsis
neonatal sever.
Factorul de necroză tumorală a este principalul iniţiator al inflamaţiei sistemice, prezintă
un răspuns rapid în sepsis şi valori crescute în sepsisul neonatal, ceva mai mici însă în şocul
septic (TNF-a este un mediator important în fiziopatologia şocului) [9,45]. Sensibilitatea TNF-a
este mai redusă faţă de cea a IL-6 şi IL-8 dar creşte în combinaţie cu CRP şi IL-6.
E-selectina este exprimată de endoteliul vascular după activare, la locurile de inflamaţie
acută, creşte semnificativ după migrarea neutrofilelor şi a unor celule T. Este o moleculă unică
202
secretată doar de endoteliu, aproape exclusiv inductibilă, un marker precoce al activării şi

răspunsului imun. E-selectina creşte semnificativ în infecţiile neonatale, mai accentuat în cele
produse de germeni Gram negativi şi în formele severe, letale. Nivelele de E- selectină pot fi însă
crescute, ca marker de inflamaţie, şi în displazia bronho- pulmonară. La valori prag de 130-150
ng/ml, sensibilitatea şi specificitatea E- selectinei au fost însă reduse, iar combinaţia cu CRP sau
cu raportul I/T creşte specificitatea, dar scade sensibilitatea diagnosticului [67].
8. Markeri celulari de suprafaţă
Dezvoltarea rapidă a flow-citometriei a permis, începând din anii 1990-2000, detectarea rapidă a
antigenelor de pe suprafaţa celulelor sangvine. Evaluarea răspunsului celular poate fi o metodă
mai bună de identificare a răspunsului imunologic precoce la invazia bacteriană..
9. Tipizarea bacteriană şi proteomică
Tipizarea bacteriană poate fi necesară în situaţii speciale precum focarele de infecţii
nosocomiale pentru identificarea căii de infecţie, a rezervorului şi originii germenului patogen.
Tipizarea bacteriană cuprinde două etape: a) fenotipizarea, adică clasificarea bacteriilor după
caracterele fenotipice precum rezistenţa la antibiotice sau caracterele biochimice şi b)
genotipizarea, adică detectarea diferenţelor de genom bacterian.
Tehnicile de amplificare a acizilor nucleici, precum PCR (reacţia de polimerizare în
lanţ), au fost folosite tot mai des în ultimii ani pentru detectarea geno- mului bacterian în
hemoculturi. Analiza PCR cu spectru larg se bazează pe faptul că gena i6srRNA specific
bacteriană este bine conservată în toate genoamele bacteriene iar această genă este folosită de
majoritatea metodelor curente [31]. Secvenţele ADN sunt folosite pentru a defini bacteria şi am-
plificate cu PCR (metoda convenţională cu spectru larg sau metoda multiplex) pentru un
diagnostic rapid..
Proteomica presupune tehnici rapide de identificare a tuturor peptidelor biomarkeri dintr-o
probă biologică. De exemplu, expresia proteină este alterată în sângele cordonului ombilical în
sepsisul neonatal cu debut precoce şi în lichidul amniotic.
10. Alte teste, evaluări
Imunoglobulina M (IgM) este prima imunoglobulină produsă de nou- născut, concentraţia
sa crescând în infecţii bacteriene, virale şi fungice [21]. Combinaţia CRP > 5 mg/L şi IgM > 20
mg/dL este considerată de unii autori drept o combinaţie de teste utilă pentru diagnosticul infec-
ţiilor cu germeni Gram negativi [79].
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) are valoare limitată în perioada neonatală.
Valorile se schimbă semnificativ în primele 2 săptămâni de viaţă, valoarea normală fiind < 5
mm/oră. Deşi microVSH este un test destul de specific sensibilitatea pentru diagnosticul infecţiei
neonatale este redusă - creşterea VSH este tardivă şi normalizarea este de durată [50]. într-un
studiu pe 251 nou-născuţi din care 169 diagnosticaţi cu sepsis neonatal dovedit prin culturi,
micro-VSH a avut sensibilitate de 75,7%, specificitate de 48,1%, valoare predictiv pozitivă de
51% şi predictiv negativă de 73,5% pentru sepsisul neonatal dar sensibilitatea a crescut la 95,9%
şi specificitatea la 94,2% când micro-VSH-ul a fost folosit în combinaţie cu numărul de
neutrofile imature [80].
203
Hiperglicemia se asociază cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii neonatale la adult şi cu

prognostic nefavorabil la copii, în condiţii de stress, deci şi în infecţii severe, glucagonul,
catecolaminele, cortizolul, hormonii de creştere cresc producţia de glucoză. De asemenea,
creşterea glicemiei este determinată şi de excesul de insulină, rezistenţa crescută la insulină,
citokine eliberate în exces, administrarea de glucoză, steroizi şi catecolamine ca parte a terapiei şi
favorizată de preluarea tisulară deficitară a glucozei. Hiperglicemia are ca şi consecinţă creşterea
CRP, hiperactivarea granulocitelor şi complementului, disfunc- ţia endoteliului vascular şi status
hipercoa- gulabil [81]. Metabolismul şi fiziopatologia hiperglicemiei este însă foarte complexă şi
rolul posibil al hiperglicemiei poate fi stipulat, probabil, doar ca marker de infecţie severă.
Testele de coagulare - timpul de protrombină, timpul parţial de trombo- plastină,
fibrinogenul şi D-dimerii - nu se recomandă de rutină în evaluarea sepsisului neonatal. Aceste
teste pot fi necesare în cazul nou-născuţilor sever bolnavi la care este posibilă apariţia
sindromului de coagulare intravasculară diseminată în contextul infecţiei, mai ales la cei care pre-
zintă hemoragii digestive, sângerări prelungite la locurile de inserţie a liniilor venoase sau de
recoltare sau alte manifestări hemoragice posibil asociate unor anomalii de coagulare.
Evaluarea imagistică
Radiografia toracică poate ajuta la diagnosticul diferenţial al infecţiei neonatale (pneumonia) cu
detresa respiratorie neonatală de diferite cauze (tahipnee tranzitorie, deficit de surfactant,
sindroame de pierdere de aer, sindroame de aspiraţie, malformaţii, etc.). Aspectul difuz, fin,
reticulogranitat (asemănător celui din detresa respiratorie neonatală) este cel mai des întâlnit în
pneumonia neonatală, dar pot fi întâlnite şi infiltrate segmentare sau lobare şi efuziuni pleurale.
Radiografia abdominală permite diagnosticul diferenţial al enterocolitei ulcero-necrotice de
sindroame ocluzive/subocluzive de diverse etiologii.
Ecografia - transfontanelară, cardiacă, abdominală - ajută la diagnosticul diferenţial al sepsisului
neonatal de alte afecţiuni neonatale şi permite identificarea unor complicaţii precum, de exemplu
meningita (ventriculită, ecogenităţi parenchimatoase, dilataţii ventriculare, etc.).
Computer-tomografia craniană şi imagistica prin rezonanţă magnetică craniană pot fi necesare
pentru urmărirea evoluţiei şi diagnosticul complicaţiilor meningitei neonatale (abcese cerebrale,
hidrocefalie obstructivă, encefalomalacie chistică, atrofie cerebrală), permiţând formularea unui
prognostic neurologic pe termen lung.
Care sunt testele cele mai bune pentru evaluarea promptă şi de acurateţe a sepsisului
neonatal?
În baza datelor prezentate şi a limitelor financiare fiecare unitate trebuie să elaboreze un protocol
de evaluare a suspiciunii de infecţie neonatală care e de dorit să fie mereu evaluat din punct de
vedere al acurateţei diagnosticului în populaţia studiată, atât pentru sepsisul neonatal precoce cât
şi pentru cel cu debut tardiv. Majoritatea autorilor recomandă ca din panelul minim de
screening/evaluare pentru sepsisul neonatal să facă parte hemoleucograma cu formulă
leucocitară, hemocultura şi CRP [21,60]. Culturile din LCR şi alţi markeri de infecţie pot fi
incluşi în panelul de investigaţii dacă sunt considerate necesare în contextul clinic şi sunt
disponibile [21].
În tabelulde mai jos sunt prezentate performanţele principalelor teste utilizate în diagnosticul
infecţiilor neonatale.
204
Valoare Valoare
Sensibilitate
SpSpecificitate predictiv predictiv
Testul
(%) (%) pozitivă negativă
(%) (%)
Leuleucocite < 5.ooo/mm3 sau
>25.ooo/mm3 sau 30.ooo/mm3 la naştere 44 92 36 94
sau 2iooo/mm3 la 12-24 ore sau după 24 de
ore> 0,2
Raport I/T 54,6 73,7 2,5 99,2
Trombocite < îso.ooo/mma 22 99 60 93
Proteina C reactivă > 1 mg/dL 70-93 78-94 7-43 97-99-5
Procalcitonina > 5,38 ng/ml 83,3 88,6 83,33 88,57
Interleukina 6 > 100 pg/ml 87 93 76 97
Interrleukina 8 > oopg/ml 91 93 91 97
Factor de necroză tumorală a > 13 pg/ml 75 88 67 51
Infecţia bacteriană sistemică a nou- născutului continuă să reprezinte o problemă semnificativă a

medicinii neonatale din cauza impactului important asupra morbidităţii şi mortalităţii. Din cauza
aspectului clinic nespecific şi în ciuda eforturilor specialiştilor, sepsisul neonatal continuă să fie o
problemă încă incomplet rezolvată prin modificări epidemiologice, dar mai ales din cauza lipsei
unui marker ideal pentru diagnosticul infecţiei. Un marker cu sensibilitate maximă şi valoare
predictivă negativă de 100% ar permite nu doar diagnosticul prompt al tuturor infecţiilor neo-
natale, ci şi reducerea drastică a antibioterapiei inutile.
Profilaxia infecţiilor bacteriene neonatale

Vaccinarea pe scară largă a dus la o reală îmbunătăţire în ceea ce priveşte epidemiologia
infecţiilor bacteriene. Acest lucru a fost realizabil prin inducerea imunităţii la nou-născutul cu
risc, precum şi prin protecţia copilului faţă de expunerea la imunitatea colectivă. O dată cu
introducerea vaccinului Haemophilus influenzae tip B (Hib), infecţia invazivă la copiii mici a fost
aproape complet eradicată în Statele Unite ale Americii. Vaccinul anti-tuse convulsivă a dus la o
scădere a incidenţei infecţiei cu pertussis, deşi focare continuă să apară. Vaccinarea maternă pe
timpul sarcinii anti-pertussis este mult mai eficientă în prevenţia tusei convulsive a nou-
născutului, decât vaccinarea post-partum, ceea ce a condus la recomandarea ca toate mamele din
Statele Unite ale Americii să fie vaccinate anti-pertussis la fiecare sarcină. Se fac cercetări în
continuare pentru a determina vaccinuri adiţionale materne ce pot preveni infecţia la sugari şi
copii [Bisgard 1998; Sawyer 2013; Greenhow 2014].
Infecţiile materne sunt de mult timp recunoscute ca fiind sursă pentru infecţiile nou-născuţilor.
Acest lucru a dus la dezvoltarea protocoalelor de screening prenatal, pentru a preveni
transmiterea infecţiei materne la nou-născut. Profilaxia antibiotică intrapartum în prevenţia
infecţiei cu SGB, reprezintă clasicul exemplu al screening- ului prenatal, fapt ce a dus la scăderea
ratei de transmitere a infecţiei către nou-născut. Intervenţiile postnatale precum utilizarea
profilactică a agenţilor antimicrobieni of- talmici în prevenţia conjunctivitei gonococice poate de
205
asemenea să fie implementată pentru a diminua riscul de infecţie [Centrul de prevenţie şi control
al bolilor 2015].
Infecţia bacteriană poate apărea şi în urma expunerii la materiale sau hrană contaminată. Au fost
citate în literatură existenţa unor focare de Salmonella, Citrobacter sau Chronobacter la nou-
născuţi, datorate formulei contaminate [Drudy 2006]. Bacteriile pot coloniza aproape orice tip de
suprafaţă sau material şi astfel să fie transmise nou-născuţilor, cauzând infecţie. Bacterii precum
Seiratia au fost găsite inclusiv în gelul dezinfectant pentru mâini. Infecţiile nosocomiale au fost
puse pe seama apei contaminate, chiuvetelor, altor obiecte sanitare şi suprafeţe, medicamentelor,
tubulaturii de ventilaţie şi echipamentului chirurgical. Unele infecţii au fost asociate cu anumite
construcţii desfăşurate în incinta sau apropierea spitalului, precum şi curăţarea sistemelor de ven-
tilaţie sau altor suprafeţe, fără a respecta procedura corespunzătoare pentru a reduce
contaminarea. In plus faţă de suprafeţele contaminate, nou-născuţii pot dobândi infecţii de la
personalul medical care fie este infectat, fie colonizat cu bacterii potenţial patogene. Rudele sau
alţi vizitatori trebuie de asemenea consideraţi ca posibili purtători de infecţie în circumstanţele
corespunzătoare.
Aplicarea practicilor de control al infecţiilor sistemice şi rezistente este necesară în prevenţia

infecţiilor nosocomiale. Igienizarea mâinilor este una dintre cele mai simple şi eficiente metode
pentru reducerea acestor infecţii. Standardizarea introducerii şi menţinerii cateterelor, precum şi
îndepărtarea promptă a acestora a dus la o scădere a ratei de infecţii nosocomiale. Alte practici
benefice includ utilizarea tehnicilor chirurgicale propice şi sterilizarea echipamentului
chirurgical, imunizarea personalului medical, izolarea sau împărţirea pacienţilor cu un anumit tip
de infecţie şi screening-ul vizitatorilor pentru infecţii, înainte ca aceştia să fie admişi în secţia de
Terapie Intensivă Neonatală [Boyce 2002; Sehulster 2004; Siegel 2007; Voelz 2010; Stapleton
2016].
Prevenţia rezistenţei la antibiotice
Cunoaşterea agenţilor patogeni bacterieni şi a tiparelor rezistenţei la antibiotice este necesară
pentru alegerea terapiei potrivite. Unele instituţii pot rareori găzdui bacterii rezistente, pe când
altele pot prezenta rezistenţă bacteriană pe scară largă la antibioticele utilizate de regulă pentru
tratamentul sepsisului neonatal [Al-Taiar 2013]. De fapt, microrganismele sunt pregătite pentru a
dezvolta rezistenţă la antibiotice. Acest lucru a fost clar confirmat de descoperirea într-o peşteră
izolată de lumea exterioară timp de 4 milioane de ani de bacterii care au fost rezistente la
antibioticele moderne [Bhullar 2012].
Dezvoltarea rezistenţei bacteriene este probabil multifactorială, dar expunerea la antibiotice joacă
un rol esenţial. Există o mare variabilitate în utilizarea antibioticelor în perioada neonatală
[Cotten 2016, Spyridis 2016]. Utilizarea antibioticelor a fost asociată cu alterarea florei
microbiene, atât a gazdei, cât şi a mediului, schimbând epidemiologia infecţiilor şi putând duce la
dezvoltarea accelerată a rezistenţei [Cotten 2016].
Utilizarea de rutină a cefalosporinelor în tratamentul infecţiei cu Gram negativi în secţia de
Terapie Intensivă Neonatală a fost asociată cu dezvoltarea colonizării şi infecţiei cu bacterii
rezistente, inclusiv un spectru extins al enterobacte- riaceelor producătoare de beta-lactamaze.
Este posibilă inversarea acestei tendinţe prin substituţia cefalosporinei cu un aminoglicozid, în
regimurile antibiotice empirice [de Man 2000; Clark 2006; Le 2008]. Alţii au văzut urmările
rezistenţei la antibiotice în ciuda utilizării judicioase a acestora, deşi rezistenţa pe scară largă este
206
mai posibil să apară prin utilizarea extinsă a antibioticelor cu spectru larg [Carr 2016].
O dată cu introducerea profilaxiei intrapartum pentru SGB, rata de infecţie precoce a scăzut şi
bacteriile Gram negative au devenit cauza principală de sepsis în această categorie de vârstă
[Verani 2010]. Deşi prin utilizarea acestei profilaxii intrapartum s-au diminuat cazurile de in-
fecţie precoce cu SGB, este posibil să fi cauzat dezvoltarea unei rezistenţe la Ampicili- nă, la alte
bacterii precum E. coli [Bizzarro 2008]. Cu toate acestea, observaţia în cauză nu este universal
valabilă, nefiind cunoscut încă rolul profilaxiei intrapartum în dezvoltarea rezistenţei antibiotice.
Antibioticele folosite pentru tratamentul altor infecţii materne sau expunerea îndelungată la an-
tibioterapia maternă antenatală, cum poate apărea la instalarea rupturii premature de membrane,
poate avea mai degrabă un rol în dezvoltarea unor infecţii bacteriene rezistente, decât scurte
interacţiuni a antibioticelor intrapartum pentru profilaxia infecţiilor cu SGB [Verani 2010, Didier
2012].
Microbiota nou-născutului
Microbiota nou-născutului ce a fost afectată de expunerea precoce la antibiotice are potenţialul de
a influenţa viitoarele forme de infecţie. O microbiotă modificată a fost mult timp cunoscută ca
având un rol în dezvoltarea enterocolitei ulcero- necrotice (EUN) şi într-adevăr au fost observate
asocieri dintre flora intestinală anormală şi EUN [Morowitz 2010]. Mai mult, rate crescute de
EUN au fost determinate la nou-născuţii care au beneficiat de perioade îndelungate de tratament
antibiotic empiric, comparativ cu cei ce au fost expuşi unor perioade mai scurte de timp [Cotten
2009, Kuppala 2011]. îmbunătăţirea incidenţei EUN prin administrarea de probiotice nou-
născuţilor VLBW, pentru a înlocui microbiota intestinală alterată cu „bacterii bune” poate susţine
această ipoteză [Al Faleh 2014]. Există anumite dovezi pentru a sugera conexiuni între expunerea
timpurie la antibiotice şi alte afecţiuni care în mod normal nu ar fi determinate de infecţii
bacteriene, precum astmul, celiachia, boala inflamatorie intestinală şi răspunsul imun anormal. Se
realizează studii pentru o mai bună înţelegere şi descriere a acestor posibile conexiuni şi rolul pe
care microbiota intestinală îl joacă. Administrarea de antibiotice după un protocol bine stabilit
poate minimiza expunerea antibio- tică în paralale cu tratarea optimă a infecţiilor [Cotten 2016].
Infecțiile din sindromul torch

Sindromul TORCH reprezintă infecţii congenitale transmise transplacentar în perioada
perinatală sau intrapartum.
Semnele sugestive de infecţie sunt: restricţia de creştere intrauterină, hepatomegalia, icterul cu
bilirubină mixtă, microcefalia, hidrocefalia, leziuni oculare, leziuni ale tegumentelor.
Semne specifice pentru toxoplasmoză: hidrocefalie, calcificări cerebrale, corioretinită; pentru
rubeolă semne specifice sunt: cataractă, malformaţii congenitale de cord; pentru
citomegalovirus - microcefalie cu calcificări periventriculare, peteşii; pentru herpes simplex
vezicule la nivelul tegumentelor, keratoconjunctivită, tulburări la nivelul SNC; pentru infecţii cu
Treponema pallidum - triada pemfigus palmo-plantar, rinită, osteocondrită.
Determinările de laborator în cadrul sindromului sunt serologice IgM (infecţii acute), IgG
(infecţii cronice) şi IgA; teste nontreponemice VDRL, RPR, teste treponemice specifice FTA-
Abs
Tratamentul presupune tratamentul a două gazde - mama şi nou-născutul.
207
Infecţiile congenitale şi perinatale date de o serie de virusuri au fost încadrate în 1971 de către
Nahmias şi colaboratorii sub denumirea de sindrom TORCH (T = toxoplasmoză, O = other -
alte virusuri (HIV, hepatitice, etc), R = rubeolă, C = citomegalovirus, H = Herpes simplex vi-
rus).
În 1994, Stamos şi Rowley afirmau că doar primele 4 microorganisme îşi merită încadrarea în
această denumire, deoarece virusul Herpes simplex se transmite mai ales în timpul naşterii decât
intrauterin, iar aspectul clinic nu prezintă semne comune cu celelalte infecţii. Utilizarea acestui
acronim nu mai este de actualitate, deoarece acest sindrom trebuie să includă în ”0” - alte boli -
sifilisul, entero-virusurile, virusul varicelic, iar acronimul să devină TORCHESCLAP. Când o
infecţie virală sau parazitară este suspectată, trebuie considerat diagnosticul separat al fiecărui
agent infecţios în parte.
Consideraţii generale A. Epidemiologie şi patogenie Incidenţa generală a infecţiilor din cadrul
sindromului TORCH este de aproximativ 2,5%o din nou-născuţii vii.
Depistarea acestor infecţii de la naştere este extrem de importantă pentru că prognosticul pe
termen lung este afectat.
Infecţiile intrauterine pot genera: avorturi repetate, deces intrauterin, prematuritate, restricţie de
creştere intrauterină, malformaţii congenitale.
Căile de transmitere:
1. Hematogenă (transplacentară) - cea mai frecventă, în special pentru toxoplasma, T.

pallidum;
2. Ascendentă - prin lichid amniotic infectat din tractul genital, mecanism probabil pentru
herpesul neonatal;
3. Intrapartum: prin fecale materne - pentru enterovirusuri, prin secreţii cu sânge, operaţie
cezariană - virusuri hepatitice, HIV.
Afectarea fetală şi neonatală depind de interacţiunea mai multor factori:
a) vârsta la care mama este infectată: avorturile şi nou-născutul mort la naştere
apar mai frecvent când infecţia fetală se face la vârste de gestaţie mai mici;
b) virulenţa şi tropismul celular al agentului patogen;
c) poarta de intrare fetală;
d) infecţia primară sau recurentă la mamă; infecţia maternă primară poate determina injurii
fetale mai mari decât infecţia recurentă, probabil datorită protecţiei determinate de transferul
placentar precoce de anticorpi;
e)dacă fătul şi nou-născutul au primit transfer de anticorpi de la mamă.
Mecanismul dezvoltării malformaţiilor intrauterine ca urmare a unei infecţii poate fi explicat fie
prin perturbarea embriogene- zei, fie prin distrugerea tisulară a unor organe deja formate.
B. Abordare diagnostică
Se confirmă diagnosticul de infecţie intrauterină sau intrapartum atunci când evaluarea clinică
materno-fetală sugerează:
208
- semne sau simptome materne determinate de un anumit agent patogen;

- expunerea maternă dovedită la anumiţi agenţi patogeni: Toxoplasma gondii, enterovirusuri;
- screening de rutină de laborator pentru grupa de risc;
- descoperirea întâmplătoare a unor infecţii în urma testelor de laborator de rutină.
Dificultatea diagnosticului vine din necesitatea de investigare a două gazde: mamă şi
făt/nouăscut.
Manifestările de boală pot fi absente, subtile sau nespecifice, asemănătoare altor boli: detresă
respiratorie, sepsis bacterian
Majoritatea nou-născuţilor cu infecţii intrauterine şi intrapartum sunt din nefericire
asimptomatici de-a lungul perioadei neonatale: 2/3 din cei cu rubeolă congenitală, 3/4 din cei cu
toxoplasmoză, aproape toţi din cei cu hepatită B şi citomegaloviroză.
Pe de altă parte, surditatea, tulburările vizuale, disfuncţiile psiho-motorii pot rămâne nedepistate
până la 1 an de viaţă, de aceea este necesară supravegherea pe termen lung a unui nou-născut cu
suspiciunea de infecţie sau infecţie dovedită prin teste de laborator şi fără expresie clinică.
Tabel 5.1. Incidenţa infecţiilor materne şi fetale cauzate de microorganismele din sindromul
TORCH
Microorganism Infecţie maternă (%o) Infecţie fetală (%o)

Citomegalovirus 40-150 5-25
Rubeola intraepidemic 20-40 4-30
Rubeola interepidemic 0,1 o,5
Toxoplasma qondii 1,5-6,4 0,5-1
Herpex simplex 10-15 rare
Semne clinice comune în sindromul Teste de laborator nespecifice
TORCH
Restricţie de creştere intrauterină Hemoleucogramă
Hepatosplenomegalie Puncţie lombară
Icter Radiografie craniană
Peteşii, echimoze, erupţii Tomografie computerizată
Microcefalie Ex. oftalmologie
Hidrocefalie Calcificări intracraniene Ex. ORL
Miocardită
Malformaţii congenitale de cord
Corioretinită Keratoconjunctivită
Glaucom
Hidrops non-imun
Semne clinice specifice Teste specifice de laborator
209
Toxoplasmoză: A. Culturi virale:

■ Hidrocefalie, ■ Orofaringe,
■ Calcificări cerebrale, ■ Urină,
• Corioretinită. Sânge pentru HIV,
Rubeolă: • Culturi din LCR,
Ochi: cataractă, pigmentări retiniene ■ Culturi de la nivelul tegumentelor.
■ Cord: MCC Ureche: surditate. B. Serologic:
Citomegaloviroză: Rubeolă: IgG; IgM = infecţie acută -
sensibilitate şi specificitate scăzută
Microcefalie cu calcificări Toxoplasma: IgG; IgM; IgA.
periventriculare
■ Peteşii
IgM+IgA = infecţie acută
• Hernie inghinală.
Hepatită B / C / D:
Ag HBs, Ag HBe, Ag HBc Ac
Herpes simplex: HBs, AcHBE, AcHBc HIV: test
Vezicule tegumentare ELISA, Ag P24, Test Western -
■ Keratoconjunctivită Tulburări ale Blott, PCR-ADN
SNC
Un diagnostic suficient de precoce al infecţiei intrauterine şi intrapartum necesită

cunoaşterea amănunţită a profilului clinic şi paraclinic al fiecărui agent patogen în parte.
Toxoplasmoza congenitală
Toxoplasmoza este o zoonoză cu distribuţie pe tot globul. Cele mai frecvente căi de transmitere a
infecţiei la om sunt prin ingestia orală a parazitului sau transplacentar (transmitere congenitală la
făt). In principal infecţia acută este consecinţa ingestiei de carne crudă sau insuficient preparată
termic ce conţine chişti tisulari sau a consumului de apă sau alimente contaminate cu oochişti.
Mai rar, transmiterea poate avea loc prin transplantarea unui organ infectat sau transfuzie de
sânge contaminat. De asemenea, transmiterea se poate produce prin înţeparea accidentală cu ace
contaminate sau prin expunerea leziunilor deschise sau a suprafeţelor mucoase la parazit.
Transmiterea verticală a parazitului T. gondii poate determina morbiditate şi mortalitate
semnificative la făt şi nou- născut şi sechele pe termen lung la copil şi adult. Toxoplasmoza
congenitală apare la nou-născuţii ale căror mame au contactat infecţia primară în cursul sarcinii.
Boala congenitală nu este aproape niciodată întâlnită în cazul femeilor care au fost infectate
anterior concepţiei. Cele două excepţii majore sunt reprezentate de femeile infectate cronic la
care infecţia latentă se reactivează în cursul sarcinii datorită unui status imunosupresiv (HIV,
SIDA) şi femeile care au contactat infecţia primară cu scurt timp (până în 3 luni) înainte de
concepţie.
Mai mult de 90% din femeile gravide cu toxoplasmoză primară sunt asimptomatice, iar
aproximativ 85% din nou-născuţii cu toxoplasmoză congenitală nu prezintă iniţial semne de
boală; totuşi parazitul are potenţialul de a cauza leziuni pe termen lung la copiii infectaţi. 40% din
gravide pot transmite infecţia la făt; diferenţele în rata de transmitere sunt consecinţa următorilor
factori:
 virulenţa suşei de Toxoplasma gondii;
 numărul de paraziţi vehiculaţi de torentul sanguin;
210
 fluxul de sânge de la nivelul placentei;

 posibilitatea susceptibilităţii genetice a fătului.
Riscul infecţiei fetale este în relaţie cu vârsta de gestaţie la care s-a produs infecţia, riscul
fiind mai mic când infecţia maternă apare în prima parte a sarcinii, dar severitatea infecţiei
fetale este invers proporţională cu vârsta de gestaţie la care apare. Astfel, probabilitatea
infecţiei fetale este doar de 1% când infecţia maternă primară se produce în perioada
preconceptuală, dar creşte pe măsura progresiei sarcinii:
 în primul trimestru rata de transmitere este 15%;
 în al II-lea trimestru rata de transmitere este 30%;
 în al III-lea trimestru rata de transmitere este 60%.
o Rata de apariţie a sechelelor severe la nou-născuţii infectaţi este de:

 41% dacă infecţia s-a produs în trimestrul I;
 8% dacă infecţia s-a produs în trimestrul II;
 0% dacă infecţia s-a produs în trimestrul III;
Toxoplasma gondii manifestă tropism evident pentru sistemul nervos şi ochi. Afectarea
sistemului nervos se concretizează printr-o meningoencefalită difuză sau focală, însoţită de
necroze tisulare, infiltrate inflamatori, mononucleare perivascula- re. Adesea sunt implicaţi şi
ganglionii ba- zali. Apeductul lui Sylvius şi foramen Monro sunt obstruate de procesul
inflamator şi de calcificări ulterioare, rezultând hidrocefalia. Se citează şi cazuri de micro-
cefalie, consecinţa pierderii de substanţă cerebrală, ca urmare a unei encefalite necrozante
multifocale.
Lezarea ochiului în infecţiile cu Toxoplasma gondii se produce în principal la nivelul
retinei şi coroidei, modificările secundare ca iridociclita şi cataracta sunt considerate a fi
complicaţii ale acestora. Microftalmia apare ca urmare a întârzierii dezvoltării ochiului sau
atrofiei secundare a acestuia.
Toxoplasma se mai poate localiza la nivelul mastoidei sau la nivelul urechii interne
producând inflamaţii ce pot evolua până la surditate. La nivel pulmonar poate genera
pneumonie interstiţială, la nivelul miocardului poate determina necroze şi inflamaţii.
Localizarea renală produce glomerulonefrită. Toxoplasma gondii se poate localiza în aproape
toate organele: splină, tub digestiv, tiroidă, organe genitale, placentă, muşchi, etc.
Infecţia este mai severă sau chiar fatală când infecţia maternă se produce în primele 2 luni de
sarcină, în timp ce infecţia asimptomatică apare când infecţia maternă se produce în trimestrul III
de sarcină.
Semne clinice
60-90% din infecţiile neonatale nu prezintă semne clinice.
I. Nou-născuţii asimptomatici pot prezenta una sau mai multe anomalii cum sunt:
pleiocitoză, proteinorahie, anemie, trombopenie, corioretinită care în evoluţie devine atrofică şi
pigmentară, calcificări intracraniene, sau deficite neurologice cu debut tardiv, mai ales tulburări
de vedere după luni/ani de la naştere.
II. Infecţia simptomatică prezintă
simptome de gravitate medie nespecifice, de tipul: icterului precoce şi prelungit,
hepatosplenomegaliei, hidrocefaliei prin stenoza apeductului Sylvius, microcefaliei, erupţiei
maculo-papulare, limfadenopatiilor.
III. Doar 10% din nou-născuţii cu infecţie congenitală prezintă manifestări severe prin
211
asocieri diverse ale simptomelor menţionate anterior, cu altele febră, hiperbilirubinemie directă,
anomalii ale LCR, convulsii.
Triada Sabin cuprinde simptomele clasice ale toxoplasmozei congenitale: hidrocefalie,
calcificări intracraniene şi corioretinită. Aceasta se regăseşte la mai puţin de 10% dintre nou-
născuţii infectaţi. La 10% din nou-născuţi boala poate evolua fatal. Naşterea prematură reprezintă
25- 50% în infecţiile cu Toxoplasma.
Diagnosticul prenatal aparţine obste- tricianului (vezi şi Cap. 4 - Influenţa infecţiilor apărute
în sarcină asupra fătului şi nou-născutului)
Diagnosticul postnatal se bazează pe:
A. Serologie: Detectarea în sânge a anticorpilor specifici de tip IgM, IgA, IgG, IgE, prin
reacţia Sabin-Feldman sau reacţia de imunofluorescenţă indirectă. Ambele sunt de referinţă şi azi
în determinarea titrului de anticorpi specifici anti- toxoplasma. Reacţia de aglutinare sensibilizată
şi ELISA sunt specifice şi sensibile în determinarea IgG. Immunosorbent Agglutination Assay
(ISAGA) şi ELISA „dublu sandwich” sunt cele mai sensibile în determinarea IgM şi IgA.
Reacţiile de hemaglutinare indirectă sau de fixare a complementului se folosesc mult mai rar.
Teste de diagnostic pentru infecţia acută:
• Determinarea IgM, ELISA „dublu sandwich”, şi repetarea la 15 zile, 1, 2, 4, 6, 8 luni, cu
compararea nivelului Ig cu probele mamei şi probele nivelurilor anterioare. IgM este
pozitivă în 70% din cazurile de toxoplasmoză congenitală, cu titra crescut peste 1000
Ul/ml (400-12000). După 2 luni are loc o descreştere rapidă a valorilor IgM. Creşterea
titrului în infecţia acută poate fi suprimată prin terapie precoce.
• Detectarea IgG este de cele mai multe ori indicator de infecţie cronică şi nu de infecţie
recentă. Transferai pasiv de IgG scade cu o rată de aproximativ 50%/lună.
• Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) se foloseşte pentru diagnostic rapid din sânge, LCR,
lichid amniotic. Are sensibilitate de 90-100% cazuri.
B. Izolarea parazitului aduce un diagnostic de certitudine, dar şansele de a evidenţia
trofozoiţii sunt reduse. Acesta se poate izola din: fragmente de placentă sau cordon ombilical,
sânge din cordonul ombilical, fragmente de ţesut - creier, muşchi scheletic - la necropsie. Rata
izolării parazitului din sângele periferic şi LCR la aproximativ 50% din nou-născuţii asimptoma-
tici şi simptomatici creşte în prima săptămână şi scade ulterior.
Diagnostic nespecific:
Echografie - poate pune în evidenţă calcificările cerebrale, hidrocefalia.
Examenul radiologie şi CT cranian - permit localizarea calcificărilor cerebrale şi aprecierea
dilataţiei ventriculilor cerebrali.
Tratamentul este mai ales profilactic prin: prevenirea toxoplasmozei acute dobândite pe
perioada sarcinii de gravida seronegativă, screening la gravide, prevenirea transmiterii
congenitale de la mamă la făt (profilaxie secundară). Pentru infecţia maternă diagnosticată înainte
de 18 săptămâni de gestaţie se iniţiază tratamentul cu spiramicină până la aflarea rezultatului la
PCR şi efectuarea ecografiei fetale.
Dacă este confirmată infecţia fetală, tratamentul constă în asocierea de pirimetamină,
sulfadiazină, spiramicină şi acid folinic. în prezent nu există date din trialuri clinice privind
eficacitatea acestor terapii în reducerea transmiterii infecţiei la făt sau a gravităţii bolii la nou-
212
născuţii cu infecţie congenitală; totuşi datele observaţionale sugerează atât scăderea incidenţei
infecţiei fetale, cât şi a sechelelor neurologice severe.
Pentru nou-născuţii (simptomatici şi asimptomatici) diagnosticaţi antenatal cu
toxoplasmoză, precum şi cei diagnosticaţi postnatal, este indicat tratament curativ cu
pirimetamină şi sulfadiazină timp de 12 luni, la care se asociază acid folinic pentru reducerea
toxicităţii hematologice. Se recomandă repetarea testării la o lună după terminarea tratamentului,
precum şi evaluare seriată oftalmologică, audiologică şi neurologică.
Complicaţii
Sechele oftalmologice (85% din cazuri)
- în cazul copiilor netrataţi, corioretinita, cu sau fără pierderea funcţiei vizuale, poate
debuta la orice vârstă între 1 lună şi 10 ani, cu o medie de 4 ani, iar recurenţele sunt frecvente.
Leziunile oculare pot apărea în timp şi în cazul copiilor care au beneficiat de tratament în
perioada neonatală, precum şi în cazul celor asimptomatici în perioada neonatală.
Sechelele neurologice minore (disfunc- ţie cerebeloasă uşoară, întârziere tranzitorie de
dezvoltare psihomotorie) apar la aproximativ o treime din copiii netrataţi. în cazul nou-născuţilor
cu calcificări intracraniene, sechelele neurologice sunt mai frecvente şi includ: hidrocefalia, mi-
crocefalia, convulsiile, întârzierea severă de dezvoltare psiho-motorie.
Sechele auditive (până la 30% din nou- născuţii care nu au beneficiat de tratament)
- hipoacuzie neurosenzorială unilaterală moderată.
Rubeola congenitală
Consecinţa infecţiei cu virus rubeolic este sindromul rubeolei congenitale care poate apărea când
virusul rubeolei se transmite in utero în timpul infecţiei primare materne.
Infecţia rubeolică anterioară concepţiei nu prezintă risc pentru făt, dar când aceasta survine
în primele 12 săptămâni de sarcină, virusul rubeolic traversează placenta şi induce infecţie fetală
generalizată şi persistentă în aproape 80% din cazuri. Defecte congenitale apar în aproximativ
85% din cazurile cu infecţie în primele 12 săptămâni de gestaţie, iar cazurile cu rube- olă în
primele 8 săptămâni prezintă cel mai frecvent defecte multiple sau se soldează cu avort spontan
(20%). După 12 săptămâni riscul de afectare a fătului scade considerabil, cu doar câteva cazuri de
surditate raportate la 17-18 săptămâni de gestaţie.
Mecanismele patogenice ale efectului teratogen indus de rubeolă nu sunt bine cunoscute,
cea mai frecventă ipoteză este cea care sugerează implicarea directă a replicării virale în clonele
celulare fetale în timpul organogenezei.
213
Tabel 7 - Tratamentul actual a toxoplasmozei congenitale fAAP, 2017
Medicaţie Dozaj Durata trata-

mentului
Doză de încărcare:
Pirimetamină 2 mg/kg/zi, 2 zile, apoi 1 1 an
mg/kg/zi, 2-6 luni, apoi 1
mg/kg/zi, (L-Mi-V)
+
100 mg/kg/zi în 2 doze 1 an
Nou-născut cu Sulfadiazină
toxoplasmoză Pe perioada ad-
congenitală sau + 10 mg ministrării
suspiciune de Acid folinic de 3 ori pe săptămână pirimetaminei şi 1
toxoplasmoză săptămână după
Corticosteroizi
(prednison) - când Până când
proteinorahia >lg/dl şi 1 mg/kg/zi divizat în 2 proteinorahia <
în prezenţa doze îg/dl sau până la
corioretinitei active rezoluţia
corioretinitei active
Virusul rubeolic poate infecta unul sau toate organele fetale şi persistă pentru o lungă
perioadă de timp, de aceea rubeola congenitală ar trebui considerată o boală cronică cu un spectru
larg de manifestări clinice, de la nou-născut mort la nou- născut cu multiple malformaţii
congenitale sau nou-născut aparent sănătos.
Manifestările clinice sunt grupate în 3 categorii:
A. Fenomene tranzitorii: trombocitopenie, hepatită.
B. Defecte structurale permanente: malformaţii congenitale de cord, cataractă (50% bilaterală).
C. Defecte apărute în timp: surditate, diabet zaharat, afectarea SNC.
În perioada neonatală pot apărea şi infecţii fără semne clinice şi acestea nu se observă mai
devreme de luna a 2-a de viaţă.
Sindromul de rubeolă congenitală (embriopatia rubeolică - sindromul Gregg) este în
accepţiunea clasică o triadă formată din:
• Cataractă
• Surditate neuro-senzorială
• Malformaţii cardiace.
Cataracta şi microftalmia apar la 1/3 din cazuri. Surditatea de percepţie apare prin anomalii
de dezvoltare a cohleei şi organului Corti. Este singura care poate apărea ca o manifestare izolată
a rubeolei congenitale, în special când infecţia s-a produs după primul trimestru de sarcină.
Malformaţiile congenitale de cord apar la cel puţin 50% din copiii infectaţi în primele 8
săptămâni de gestaţie şi includ cel mai adesea persistenţa canalului arterial şi stenoza/hipoplazia
de arteră pulmonară.
Alte semne clinice prezente la naştere pot fi grupate în fetopatia rubeolică, care evoluează cu
afectări multiple - hematologică, viscerală, neurologică, osoasă:
• RCIU,
214
• Hepatosplenomegalie,
• Trombocitopenie,
• Semne de meningoencefalită,
• Semne de pneumonie interstiţială,
• Adenopatie,
• Radiotransparenţă osoasă
• Prematuritate,
• Hepatită,
• Anemie,
• Retinopatie “în sare şi piper”,
• Purpură, peteşii, erupţii.
Meningoencefalita apare la 10-20%
din cazuri, poate determina retard mental şi motor şi se poate prezenta ca o panencefalită cronică
progresivă.
Tulburări cronice în evoluţie:
1. Endocrinopatii: DZ tip 1,
2. Agravarea/apariţia bruscă a defectelor de auz - 66%,
3. Leziuni oculare - 80%,
4. HTA secundară prin stenoză de arteră renală sau aortă - 50%,
5. Retard mental progresiv - 40%,
6. Retard psihomotor - 60%.
în plus faţă de sindroamele congenitale, infecţia mamei în apropierea naşterii este frecvent
asociată cu boli neonatale fatale, posibil din cauza expunerii fetale la viremia transplacentară în
absenţa anticorpilor materni protectori.
Diagnosticul de rubeolă congenitală trebuie suspectat pentru orice nou-născut din mamă cu
rubeolă dovedită sau bănuită în timpul sarcinii sau la orice copil cu RCIU sau cu alte stigmate de
rubeolă congenitală. Diagnosticul pozitiv se bazează pe:
■ Izolarea virusului din nasofaringe, secreţii conjunctivale, urină, LCR, sânge prin PCR sau
cultură.
Detectarea IgM specifici în ser sau secreţii orale prelevate înainte de 3 luni de viaţă. Se
recomandă detectarea în ser a IgM prin imunoanaliză enzimatică de captare (EIA). Testarea
IgM este mai puţin exactă după vârsta de 3 luni deoarece nivelele de IgM scad, dar prin
metode sensibile de analiză aceştia pot fi detectaţi la 85% din copiii simptomatici la 3-6 luni
şi la peste 30% la vârsta de 6-12 luni. După vârsta de 18 luni anticorpii de tip IgM devin
nedetectabili. Un rezultat negativ la testarea IgM prin EIA în primele 3 luni de viaţă exclude
practic infecţia congenitală.
■ Demonstrarea persistenţei IgG în probe de ser prelevate între 6 şi 12 luni de viaţă.
Diagnosticul serologic de rubeolă congenitală nu mai poate fi stabilit după vaccinare anti-
rubeolică sau ROR, deşi copiii cu rubeolă congenitală pot să nu răspundă corespunzător la
vaccinare. Alte determinări de laborator nespecifice pot ridica suspiciunea de infecţie rubeolică:
trombocitopenie, hiperbilirubinemie, anemie he- molitică, transaminaze serice crescute,
proteinorahie crescută, pleiocitoză în LCR.
Alte examene complementare: Radiografia oaselor lungi: hipertransparenţă metalizară.
Examen oftalmologie Echografie transfontanelară Echocardiografie
Computertomografie.
215
Tratamentul profilactic vizează mai multe direcţii:

v Vaccinarea copiilor antirubeolică protejează de rubeolă şi elimină riscul de infecţie primară
încă din copilărie, v Vaccinarea femeilor fertile care nu au prezentat rubeolă în copilărie, v
Imunizarea pasivă cu imunoglobuline nu garantează protecţie fetală.
Nu există o terapie virală eficientă pentru rubeolă congenitală. Aceşti copii necesită eforturi
de recuperare, monitorizare continuă a defectelor de auz precum şi a celorlalte defecte ce pot
apărea ca urmare a infecţiilor intrauterine.
Izolarea nou-născutului trebuie instituită imediat ce infecţia a fost suspectată. Copiii cu
rubeolă congenitală trebuie consideraţi contagioşi în primul an de viaţă, cu excepţia acelora care
prezintă 2 culturi negative obţinute la distanţă de o lună, după 3 luni de viaţă.
Infecţia cu citomegalovirus
Boala citomegalică este cea mai frecventă infecţie congenitală recunoscută şi cea mai
comună cauză infecţioasă de retard mental şi restricţie de creştere intrauterină la nou-născuţi,
afectând aproximativ 1% din nou-născuţii vii. Seropozitivitatea la femeile fertile este între 50-
85% în Europa de Est şi peste 90% în Africa.
Transmiterea de la mamă la făt se face transplacentar şi gravitatea inj urilor fetale este mai
mare în cazul infecţiei primare şi la cele apărute în prima jumătate a gestaţi- ei. Imunitatea
maternă nu împiedică transmiterea transplacentară, dar scade până la o afectarea fetală. Patologia
fetală poate fi determinată de replicarea virală continuă în organele afectate, vasculite şi alte
leziuni
mediate imun, precum şi de capacitatea de apărare a gazdei.
în infecţiile materne recurente, imunitatea maternă persistentă poate inhiba viremia, şi
anticorpii transplacentari pot stopa transmiterea virală la făt. Reactivarea infecţiei materne
însoţită de prezenţa cervicală a virusului conduce la transmiterea intrapartum, dar nou-născutul
rămâne asimptomatic în cele mai multe cazuri. Transmiterea intrapartum prin secreţii cervicale şi
postpartum prin laptele de mamă şi produse de sânge nu sunt de neglijat. Cel mai frecvent nou-
născutul este asimptomatic. Doar 10% din nou-născuţi sunt simptomatici în perioada neonatală.
Cele mai frecvente semne clinice sunt: hepatosplenomegalia, trombo-citopenia, icterul cu
bilirubină directă, leziunile cutanate sub formă de peteşii, purpură, pete cu aspect de „brioşă cu
mure”, care reflectă eritropoieza extramedulară. Forma septi- cemică (citomegalia generalizată,
maladia generalizată a incluziilor citomegalice) se întâlneşte în mai puţin de 5% dintre nou-
născuţii infectaţi, care sunt frecvent cu greutate mică la naştere şi/sau prematuri. Această formă
clinică complică o infecţie hematogenă transplacentară; în mod excepţional ea este cauzată de
transfuzii masive sau repetate la prematuri.
Manifestările clinice apar de la naştere sau din primele ore după naştere, în cazul infecţiei
hematogene transplacentare. Tabloul clinic de septicemie se constituie rapid, cuprinzând:
• icter cu bilirubină indirectă (iniţial), apoi, după câteva zile, cu bilirubină directă (bilirubină
conjugată reprezentând 40-50% din bilirubină totală);
• purpură peteşială şi eventual echimo- tică, uneori hemoragii viscerale (hema- temeză, melenă,
hematurie) cauzate de trombocitopenii de origine centrală (megacariocite medulare
diminuate), uneori de un deficit al factorilor de coagulare (deficit legat de hepatită şi/sau de
CID); paloare cauzată de anemie de tip hemolitic cu eritroblastoză sangvină;
• tulburări ale reglării termice, uneori cu hipertermie (39°C).
216
La examenul obiectiv se notează o afectare, mai mult sau mai puţin difuză:
• hepatomegalie importantă +/- splenomegalie. Hepatita se traduce biologic prin
hiperbilirubinemie conjugată, transaminaze serice crescute, scăderea importantă a factorilor
complexului protrombinic.
• afectare pulmonară tradusă prin tuse, dispnee, bătăi ale aripilor nasului, tiraj, cu aspect
radiologie de pneumonie in- terstiţială difuză.
• meningoencefalită, caracterizată clinic prin convulsii, letargie, hipotonie difuză, absenţa
reflexelor arhaice; se poate asocia microcefalie.
Din punct de vedere al evoluţiei şi prognosticului se poate remarca: aproximativ 25% dintre
copiii simptomatici decedează în primii ani de viaţă prin afectare neurologică gravă, disfuncţii
hepatice, su- prainfecţii bacteriene, hemoragii, fenomene de CID. Evoluţia formei septicemice
este variabilă, deşi în ansamblu este gravă. Decesul se produce obişnuit, în câteva zile, prin
hemoragii sau stare de rău convulsiv.
Supravieţuirea este totuşi posibilă. Icterul, semnele hemoragice regresează, apoi dispar în câteva
săptămâni sau luni. Hepatita, deseori prelungită, evoluează spre ciroză. Pneumonia interstiţială
are, de asemenea, o evoluţie trenantă. Sechelele neurosenzoriale se întâlnesc în 85% dintre cazuri.
Cea mai frecventă complicaţie pe termen lung este deficitul auditiv - surditatea neurosenzorială,
care apare la 50-60% la copiii simptomatici, şi la 5-10% la copiii asimptomatici. Jumătate dintre
aceşti copii dezvoltă deficit sever după primul an de viaţă, de aceea orice nou-născut care nu
„promovează” screening-ul auditiv din maternitate, trebuie suspectat de infecţie cu CMV şi testat.
Prognosticul pe termen lung la 90% din copiii asimptomatici este bun. Doar 5-15% din această
categorie prezintă riscul de a dezvolta complicaţii: auditive, microcefalie, deficite motorii, retard
psihomotor, corioretinită, defecte dentare.
Diagnosticul matern aparţine obste- tricianului şi se bazează pe evidenţierea infecţiei
primare materne şi a anomaliilor ecografice fetale. Diagnosticul infecţiei CMV la nou-născut
urmăreşte detectarea agentului patogen. Cea mai sensibilă şi specifică metodă este izolarea CMV
în culturi din urină. Pentru confirmarea conta
minării intrauterine culturile trebuie să fie pozitive în primele 2 săptămâni. După această perioadă
se consideră că infecţia s- a produs intra sau postpartum. Pentru confirmare, trebuie dovedit că
urina din primele două săptămâni nu conţine anticorpi anti-CMV. Examenul citologic evidenţiază
în sedimentul urinar proaspăt celulele ca racteristice mari, cu incluziuni cu aspect „în ochi de
bufniţă“
Testele serologice de detectare a Ac de tip IgM specifici sunt dificile din cauza slabei
specificităţi şi sensibilităţi a celor mai multe metode, precum şi din cauza capacităţii
imprevizibile a nou-născutului de a produce IgM specifici virali. în prezent se folosesc de
preferinţă ca teste de sérodiagnostic teste ELISA automatizate, pentru punerea în evidenţă a unor
cantităţi minime de anticorpi şi detectarea diferitelor clase de imunoglobuline şi teste de detecţie
rapidă (aglutinarea particulelor de latex, ELISA rapid)
O serie de manifestări hematologice şi biochimice nespecifice pot orienta diagnosticul:
 IgM din cordon > 20 mg%,
 Limfocitoză 5-42%,TGO > 80 UI
 Trombocitopenie,
 Bilirubină mixtă crescută,
 Proteinorahie > 120 mg/dl.
Tratamentul profilactic vizează: măsuri de igienă a gravidelor şi personalului sanitar,
217
vaccinare anti-CMV - în prezent mai multe forme de vaccin anti-CMV sunt evaluate în trialuri
clinice, imunizare pasivă prin administrare de imunoglobulină specifică anti-CMV femeilor cu
risc de a transmite infecţia la făt (în curs de evaluare), controlul sângelui de transfuzat pentru
prezenţa CMV, restricţia alăptării - infecţia neonatală se poate produce secundar ingestiei de
lapte matern infectat, dar acest tip de infecţie determină foarte rar simptome sau sechele
semnificative atât la nou- născuţii la termen, cât şi la prematuri. Congelarea la -20°C sau
pasteurizarea s-au dovedit eficiente în reducerea sau eliminarea completă a încărcăturii virale din
lapte, însă ambele procedee afectează compoziţia laptelui matern. Administrarea laptelui matern
proaspăt la prematurii cu greutate foarte mică este controversată, deşi datele actuale sugerează că
riscul efectiv al infecţiei simptomatice severe cu CMV este foarte redus, chiar şi la cei foarte
imaturi. Fără îndoială sunt necesare studii suplimentare pentru ca cercetătorii şi clinicienii să
ajungă la un consens în ceea ce priveşte riscul de transmitere a infecţiei simptomatice cu CMV
prin laptele matern la prematuri.
În privinţa tratamentului curativ, studiile cu numeroşi agenţi antivirali au fost descurajante.
în prezent se cercetează eficienţa ganciclovirului la copilul cu infecţie intrauterină simptomatică,
care a fost dovedită prin îmbunătăţirea funcţiei auditive la copiii la care s-a administrat.
Recomandarea de tratament cu ganciclovir 6 mg/kg la 12 ore timp de 6 săptămâni este pentru
nou-născuţii cu infecţie congenitală simptomatică. Se va avea în vedere că acest medicament
prezintă efecte secundare toxice, de la moderate la severe, precum neutropenie, afectarea funcţiei
renale, tumori gonadale, sau atrofie testiculară şi de asemenea, nu determină rezoluţia leziunilor
SNC deja instalate.
Alţi agenţi studiaţi: idoxuridin, citozinarabinozid, IFN-a, gamaglobulină anti-CMV
hiperimună (CMVTG), valganciclovir cu administrare orală.
Tratamentul suportiv constă în administrarea de factor de stimulare a coloniilor de
granulocite la pacienţii cu neutropenie, fiind eficient în restaurarea numărului adecvat de
neutrofile şi permiţând continuarea terapiei.
INFECŢIA CU VIRUS HERPES SIMPLEX
Herpesul neonatal poate fi contactat intrauterin, intrapartum sau postpartum. Infecţia este cel
mai frecvent determinată de VHS-2, dar 15-30% din cazuri pot fi atribuite VHS-i. Infecţia
herpetică neonatală este extrem de virulentă, încât de multe ori chiar terapia agresivă are doar
eficienţă minimă. întârzierea diagnos-ticului şi a tratamentului a fost asociată cu progresia rapidă
a bolii şi creşterea dramatică a morbidităţii şi mortalităţii.
Incidenţa infecţiei este de 1/2000 - 1/5000 naşteri pe an. Cel mai incriminat este tipul 2 (75-
80%). Transmiterea este intrapartum în marea majoritate a cazurilor (86-90%), la trecerea nou-
născutului prin canalul pelvi-genital infectat al mamei. Rata de transmitere poate fi de 10 ori mai
mare la femeile care contactează infecţia primară tardiv în cursul sarcinii faţă de cele cu boală
recurentă. Factorii predictori pentru transmitere includ localizarea, numărul şi durata leziunilor.
Leziunile cervicale, spre deosebire de cele vulvare, precum şi leziunile multiple şi persistente,
toate cresc riscul de infecţie. Riscul de transmitere este cu atât mai mare cu cât membranele sunt
rupte de mai mult timp sau în cazul monitorizărilor din scalpul fetal. Transmiterea intrauterină
este rară - doar 5% din infecţiile neonatale cu VHS. Se descrie şi transmiterea infecţiei strict pos-
218
tnatală (extrem de rară) - prin leziuni mamare sau de la personalul din spital şi alţi purtători
asimptomatici.
Infecţia genitală cu VHS este complexă deoarece: multe infecţii sunt asimptomatice,
virusul se reactivează periodic de-a lungul vieţii, iar infecţia primară şi cea recurentă nu pot fi
diferenţiate clinic. Expunerea neonatală la infecţia genitală secundară este mult mai frecventă
decât expunerea la o infecţie primară. Riscul de contaminare neonatală este mai mare la
infecţia primară (30-35%) decât la cea secundară (5%).
Infecţia dobândită intrauterin este clinic diferită de cea dobândită de la naştere, în cazul
infecţiei intrauterine, nou-născuţii poate prezenta: leziuni cutanate (erupţie veziculară
caracteristică), cicatrici, corioretinită, micro/hidrocefalie, iar cazurile pot evolua fatal.
Supravieţuitorii pot prezenta sechele neurologice severe: întârzieri în dezvoltare, defecte
auditive şi oculare.
Infecţia perinatală poate fi împărţită în 3 entităţi clinice:
A. Localizată la piele, ochi, gură (forma SEM - skin, eyes, mouth) - 50%. Infecţia se
manifestă prin vezicule localizate la nivelul mucoaselor şi pielii, cel mai adesea la nivelul
părţii prezentate (scalp, fese), dar şi la nivelul feţei, cavităţii orale, palmelor şi plantelor. 10%
din aceşti copii pot dezvolta mai târziu tulburări neurologice, keratoconjunctivită, cataractă,
retinopatie, corioretinită. Vârsta medie de apariţie a acestei forme este de 9-11 zile.
B. Localizată la nivelul SNC - 30%, apare între 16-30 de zile de viaţă
C. Diseminată, implicând afectare multiorganică - 20%, cu mortalitate mare şi risc
crescut de sechele. Are cea mai rapidă dezvoltare, apărând la 1-7 zile de viaţă.
Deoarece leziunile veziculare sunt absente la peste 70% din copiii cu forma localizată la
SNC sau forma diseminată, diagnosticul prompt necesită un mare grad de suspiciune clinică la
cei cu simptome de sepsis sau meningoencefalită.
Forma diseminată mimează clinic sepsisul bacterian, cu prezenţa unei simptomatologii
variate: iritabilitate / letargie, instabilitate termică, crize de apnee, icter, CID, şoc, hepatomegalie,
convulsii. Diagnosticul clinic precoce al encefalitei cu VHS este dificil în faza de debut, deoarece
în acest moment parametrii pot fi normali. Mai târziu LCR prezintă: pleiocitoză medie,
proteinorahie crescută, glicorahie uşor scăzută. Izolarea virusului din LCR se face foarte rar, de
multe ori fiind necesară biopsie cerebrală (la necropsie) pentru determinarea anticorpilor
monoclonali pentru VHS sau culturi care să confirme diagnosticul.
Cu tot tratamentul antiviral mortalitatea şi morbiditatea sunt mai crescute în formele
diseminate decât în celelalte forme.
Semnele neurologice pot apărea în orice formă de boală şi constau în: microcefalie,
tetraplegie spastică, convulsii persistente rezistente la tratament, orbire, întârziere în dezvoltare.
Diagnosticul prompt al infecţiei cu VHS este necesar pentru a institui terapie antivirală cât
mai precoce la nou-născuţii infectaţi. în prezenţa leziunilor veziculare, baza leziunii trebuie
raclată şi specimenul trimis atât pentru cultură virală, cât şi pentru PCR. PCR este o metodă de
diagnostic rapid prin amplificare genică, ce detectează prezenţa cantităţilor minime de ADN viral
din sânge, LCR şi leziuni cutaneo-mucoase. Deşi un test PCR pozitiv are vaoare înalt predictivă
pentru infecţie, un rezultat negativ nu o exclude, astfel că terapia antivirală trebuie iniţiată sau
continuată în aşteptarea confirmării diagnosticului prin izolarea virusului în cultură.
Cultura virală este cea mai sensibilă metodă şi permite depistarea tipului de virus implicat.
Timpul necesar pentru obţinerea rezultatelor culturilor este 18-72 ore şi depinde de concentraţia
219
virală. Pe lângă recoltarea probelor de la nivelul veziculelor cutanate, trebuie efectuate culturi
virale şi din orofaringe, nasofaringe, conjunctivă şi rect, precum şi din sânge şi urină.
Examenul citologic din vezicule prin coloraţia Giemsa Tzanck (test nespecific, dar util)
relevă: celule gigante multinucleate şi incluzii intranucleare - eozinofilide.
Din nefericire nu există metode specifice, sensibile şi rapide pentru depistarea virusului în
LCR sau în alte probe recoltate la nou-născut. Testele serologice ELISA sunt utile în diagnosticul
herpesului neonatal, dar nu au valoare în infecţia acută, din cauza ratei mari a rezultatelor fals-
pozitive sau fals-negative. Copiii infectaţi pot fi seronegativi dacă infecţia maternă este primară,
anticorpii transplacentari fiind prezenţi numai dacă infecţia maternă este recurentă. De asemenea,
răspunsul IgM poate fi absent sau întârziat neputând fi folosit pentru iniţierea terapiei antivirale.
Alte explorări hematologice şi biochimice sunt nespecifice: creşterea
transaminazelor, hiperbilirubinemie, trombocitopenie, tulburări de coagulare, infiltrat difuz
interstiţial pe examenul radiologie pulmonar.
Tratamentul profilactic constă în: izolarea nou-născutului şi spălarea corectă a mâinilor, fără
a exista o strategie profilactică specifică. Prevenirea contaminării nou- născutului de la mamă
este problematică deoarece infecţia primară este asimptoma- tică, ca şi majoritatea infecţiilor
recurente. Se face prin evitarea expunerii nou- născutului la mama cu leziuni active sau prin
interzicerea alăptării dacă mamele au leziuni la nivelul sânilor. Testele de screening la femeile
gravide şi la purtători ar putea determina persoanele cu risc de a face infecţie primară sau
recurentă în sarcină. Prevenirea expunerii neonatale la VHS se face prin indicarea cezarienei sau
tratament matern cu aciclovir când se obiectivează leziuni genitale. Herpesul genital în
antecedente nu este o indicaţie de cezariană.
Tratamentul curativ constă în administrarea de aciclovir (inhibitor selectiv al replicării
virale) i.v. 20 mg/kgc/doză în perfuzie lentă 1-2 h, la 8 ore timp de 14 zile în forma SEM, însoţit
de tratamentul local al leziunilor oculare sau 21 zile în formele cu localizare SNC sau cea
diseminată. După terminarea tratamentului intravenos, unii autori recomandă continuarea cu
Aciclovir p.o. 300 mg/m2/doză, de 3 ori pe zi timp de 6 luni pentru prevenirea recăderilor, însă
până la publicarea unor date privind doza optimă, durata, eficacitatea şi siguranţa profilaxiei
orale, aceasta nu poate fi recomandată de rutină, ci doar în situaţii
clinice particulare sau ca parte a unui protocol de cercetare.
Tratamentul suportiv include: confort termic, oxigenare adecvată, tratamentul local al
elementelor cutanate cu diferite substanţe topice.
Infecţia cu treponema pallidum
Pe plan mondial, sifilisul continuă să aibă un impact major asupra sănătăţii publice,
afectând peste 12 milioane de adulţi, iar sifilisul congenital rămâne o cauză importantă de
mortalitate fetală şi neonatală. Deşi în alte domenii biomedicale s-au înregistrat progrese marcate,
metodele de management şi control pentru sifilis s-au schimbat foarte puţin în ultimii 60 de ani.
Sifilisul congenital poate fi prevenit prin screening serologic prenatal de rutină şi
tratamentul femeilor infectate şi al partenerilor sexuali ai acestora. în mare parte, programele de
screening prenatal au reuşit aproape eliminarea sifilisului congenital în majoritatea ţărilor
220
dezvoltate, acesta fiind considerat până recent o boală a trecutului, însă în zonele mai sărace ale
lumii incidenţa sifilisului congenital s-a menţinut ridicată.
Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului, este o spirochetă mobilă, ne-
cultivabilă, Gram negativă, micro-aerofilică şi mult prea subţire pentru a fi observabilă la
microscopul luminos.
Din fericire T. pallidum, spre deosebire de alţi patogeni care determină infecţii transmise
sexual, nu a dezvoltat până în prezent rezistenţă la penicilină, deşi există în mod clar potenţial
pentru acest fenomen.
Transmiterea verticală a T. pallidum are loc transplacentar ca o consecinţă a spirochetemiei
materne. Transmiterea transplacentară este susţinută de identificarea T. pallidum la nivelul
placentei femeilor infectate, modificări placentare asociate cu sifilisul congenital şi identificarea
T. pallidum în lichidul amniotic şi sângele fetal din sarcinile complicate cu sifilis.
Există şi posibilitatea infecţiei nou- născutului prin contact direct cu sângele matern sau cu
leziunile genitale ale mamei în momentul naşterii.
Infecţia intrauterină poate avea loc în orice moment al sarcinii, dar riscul de infecţie creşte odată
cu creşterea vârstei sarcinii.
Transmiterea transplacentară în timpul spirochetemiei materne se poate produce începând cu
săptămânile 9-10 de gestaţie şi la orice moment ulterior al sarcinii. Riscul de transmitere verticală
a sifilisului este dependentă de stadiul şi durata infecţiei materne. Transmiterea verticală se
produce mai frecvent în cazurile cu sifilis primar sau secundar decât cu sifilis latent.
în cazul femeilor cu infecţie recentă (cu o durată mai mică de 4 ani), 40% sunt nou-născuţi
vii cu sifilis congenital, dintre care 1/3 mor în perioada neonatală, 20% sunt avorturi spontane
survenite cel mai adesea după 18 săptămâni de gestaţie, 20% sunt LBW seronegativi şi doar 20%
sunt nou-născuţi sănătoşi la termen, neinfectaţi.
Riscul diminuează după 4 ani de la infectare, chiar şi în absenţa tratamentului: doar 2% din
nou-născuţii din mame cu
boală veche în stadiu avansat au sifilis congenital.
Rata crescută de transmitere asociată infecţiei recente la mamă se datorează probabil
spirochetemiei mari din stadiile precoce ale sifilisului.
SIFILISUL CONGENITAL
Numărul cazurilor de sifilis congenital raportate la CDC (Centers for Disease Control and
Prevention - Atlanta, GA, Statele Unite ale Americii) a crescut treptat între anii 1980-2000,
reflectând o creştere reală a cazurilor de sifilis matern primar şi secundar şi o schimbare în ceea
ce priveşte definirea cazurilor de sifilis congenital.
Noua definire a cazurilor a fost implementată cu scopul de a oferi un ghid pentru raportarea, dar
nu şi pentru diagnosticarea sifilisului congenital.
In concluzie, modificările CDC iau în considerare naşterile cu feţi morţi precum şi nou-născuţii
cu mame netratate pentru sifilis ca fiind posibil infectaţi, indiferent de
simptomatologia sau de rezultatele analizelor ulterioare.
Deoarece transmiterea verticală a Tre- ponemei pallidum nu apare în toate cazurile, noua definiţie
include un număr de copii neinfectaţi în categoria „cazurilor prezumtive”.
221
Vechea nomenclatură subestimează adevărata incidenţă a sifilisului congenital. Mulţi copii

nediagnosticaţi la naştere au fost trataţi prezumtiv, dar nu au fost raportaţi deoarece diagnosticul
nu a putut fi confirmat, alţii au fost raportaţi inconstant sau la sfârşitul urmăririi lor.
Cei mai mulţi din nou-născuţii cu sifilis congenital sunt asimptomatici la naştere. Copiii care
dezvoltă manifestări clinice în primii 2 ani de viaţă sunt consideraţi cu sifilis congenital precoce,
pe când cei cu manifestări aproape de pubertate sunt cu sifilis congenital tardiv.
Placenta poate fi mai voluminoasă şi mai palidă decât în mod normal. Principalele modificări
histopatologice sunt:
proliferare focală a vilozităţilor cu necroză şi infiltrat cu mononucleare focale;
- proliferare endovasculară şi peri- vasculară în vasele vilozitare, mergând spre obstrucţie
vasculară; imaturitate vilozitară focală sau difuză.
Cazuri Un copil la care a fost identificată T. pallidum la microscopul cu câmp întunecat,
confirmat prin Ac fluorescenţi sau cu alte coloraţii specifice în fragmente din leziuni, placentă,
e cordon ombilical sau autopsie.
Cazuri • Orice copil a cărui mamă nu a primit tratament pentru sifilis la naştere sau care nu a
prezumtiv fost tratată corect (ex: tratamentul care nu s-a făcut cu penicilină sau s-a administrat
e penicilină mai puţin 30 zile înainte de naştere), indiferent de starea copilului.
• Orice nou-născut care are un test de reacţie pozitiv
• Evidenţierea sifilisului congenital la examenul fizic
• Evidenţierea sifilisului pe radiografia de oase lungi
• Test VDRL pozitiv al LCR
• Evidenţiere în LCR a celularităţii crescute sau proteinorahie (fără altă cauză)
• Titruri serologice cantitative netreponemice mai mari decât la mamă.
• Test FTA-ABS-igS-IgM pozitiv
Funiculita necrozantă, un proces inflamator profund ce afectează matricea cordonului ombilical şi

este acompaniată de flebite şi tromboze, este frecvent întâlnită la feţii morţi la naştere şi la nou-
născuţii simptomatici la naştere.
Majoritatea nou-născuţilor sunt asimptomatici la naştere. Semnele clinice de sifilis congenital
apar la aproximativ 2/3 din nou-născuţii afectaţi în timpul celei de- a treia până la a opta
săptămână de viaţă şi până în cel mult 3 luni.
Semnele clinice ale sifilisului congenital au fost împărţite în mod arbitrar în manifestări apărute
în primii 2 ani de viaţă (sifilis congenital precoce), ca rezultat al infecţiei şi inflamaţiei active şi
cele care apar mai târziu (sifilisul congenital tardiv), sechele ale manifestărilor precoce sau reacţii
ale inflamaţiei continui.
Simptomele pot fi generale şi nespecifice: febră, limfadenopatie, iritabilitate, insuficienţa creşterii
şi dezvoltării. Mai caracteristică ar putea fi triada: rinită, pemfigus palmo-plantar şi
splenomegalie. Severitatea bolii clinice poate varia de la mediu la fulminant. Prematurii sunt mult
mai afectaţi decât nou-născuţii la termen, aceştia putând prezenta doar hepatomegalie, detresă
respiratorie şi leziuni ale pielii. Nou-născuţii infectaţi congenital sunt de obicei mici pentru vârsta
gestaţională.
222
Afectarea hepatică
Hepatosplenomegalia apare în 50-90% din nou-născuţii cu sifilis congenital precoce (prin
hematopoieză extramedulară şi prin inflamaţie subacută hepatică şi splenică). Icterul cu
hiperbilirubinimie atât directă, cât şi indirectă, la 33% din cazuri se poate produce prin hemoliză
sau hepatită. Hepatita sifilitică este frecventă şi poate fi
înrăutăţită prin administrarea de penicilină. Hepatita sifilitică fulminantă se poate manifesta cu
hipoglicemie, acidoză metabolică, encefalopatie, fenomene de CID, şoc. Anomaliile hepatice şi
splenice pot persista mai mult de un an după tratament. Ciroza hepatică este rar întâlnită.
Afectarea limfatică şi cutaneo-mucoasă
Limfadenopatia generalizată este găsită la 20-50% din nou-născuţii cu sifilis congenital. Nodulii
măriţi sunt fermi şi izolaţi. Leziunile cutaneo-mucoase (sifilidele) sunt de variate tipuri şi apar
la 70% din cazurile de sifilis congenital. Erupţia veziculo-buloasă este patognomonică. Lichidul
din vezicule abundă în spirochete active şi este foarte infecţios.
Sediul palmo- plantar este caracteristic. Conţinutul bulelor devine rapid purulent. Ele se sparg în
câteva zile lăsând dermul denudat, acoperit de cruste brune, extrem de contagioase. Sifilidele
eritemato-papuloase (şi ele „semn de certitudine“) apar ceva mai târziu (între săptămânile a doua
şi a patra), la început pe fese şi coapse, generalizându-se ulterior. Au aspectul unor pete rotund-
ovalare, uşor proeminente de culoare roz-jambon sau violacee. Unele dintre ele prezintă un
lizereu periferic scuamos (sifilidele papulo- scuamoase).
Sifilidele papulo-erozive (infiltrative) au dispoziţie periorală la nivelul comisurilor sau perianal.
La acest nivel, pielea este îngroşată, fisurată, sângerândă.
Vindecarea lor lasă cicatrici. Unele dintre ele se ulcerează, acoperindu-se de cruste (sifilide
papulo-crustoase). Evoluţia naturală a tuturor acestor leziuni este la vindecare în câteva
săptămâni, lăsând zone pigmentare sau cicatrici (periorale, perianale) albicioase, foarte
evocatoare.
Rinita sifilitică este considerată patog- nomonică. Ea apare între 15 şi 30 de zile de viaţă la 50%
dintre nou-născuţii infectaţi, este totdeauna bilaterală, are evoluţie afe- brilă şi se traduce prin
obstrucţie nazală marcată (care împiedică alimentaţia) şi coriză care devine rapid purulentă,
verzui- murdară, fetidă, uneori sanguinolentă. Precede de obicei apariţia erupţiei cutanate cu 1-2
săptămâni. Se asociază leziuni erozive narinare şi ale septului nazal (deformarea în şa a nasului
din sifilisul congenital tardiv) şi la nivelul buzei superioare.
Evoluţia este cronică, neinfluenţată de tratament (cu excepţia celui specific).
Anomalii osoase
Leziunile osteo-articulare sunt cele mai sugestive pentru diagnostic. Implicarea osoasă se produce
la 60-80% din cazurile de sifilis congenital precoce netratat. Modificările clinico-radiologice
includ trei aspecte caracteristice: osteocondrită, peri- ostită, osteomielită. Osteocondrită este cea
mai frecventă dintre aceste leziuni (peste 80% dintre cazuri), fiind de regulă singura care are o
expresie clinică proprie, în timp ce periostita şi osteomielită sunt de obicei latente clinic.
Osteocondrită poate fi prezentă la naştere (constituire intra-uterină) sau apare în primele trei luni
de viaţă. Leziunile sunt de obicei bilaterale şi simetrice, interesează preferenţial membrele su-
perioare, fiind localizate la nivelul epifize- lor „fertile“ ale oaselor lungi. Modificările cele mai
precoce apar în metafiză şi constau în prezenţa benzilor radioopace transverse (semnul Wagner),
alternând cu zone de radiotransparenţă ale oaselor cu osteoporoză. Osteocondrită devine evidentă
radiologie după 5 săptămâni de la infecţia fetală. Metafiza poate deveni fragmentată, eroziunile
223
focale implicând tibia supero- internă bilateral (semnul Wimberger - evocator, dar nu
patognomonic). Clinic, tabloul este variabil, de la forme latente, la forme traduse exclusiv prin
durere la mobilizare, la forme traduse prin tumefacţie osoasă juxtaepifizară şi până la clasica
pseudoparalizie Parrot, ale cărei semne clinice cardinale sunt durerea şi impotenţa funcţională
(membrul afectat este inert, imobil, dureros, cu conservarea reflexelor şi sensibilităţii şi păstrarea
mobilităţii degetelor). Sunt afectate de obicei membrele superioare, de cele mai multe ori unilate-
ral. Periostita devine aparentă de obicei între 4 şi 12 luni. Spre deosebire de osteocondrită care
este un „semn de certitudine“, periostita nu este specifică sifilisului congenital. Reacţiile
periostale sunt variate:
 Un singur start de ţesut osos (formare de os nou)
 Mai multe straturi: „periost în foi de ceapă”
 Forma lamelară severă (ex: periostita lui Pehu).
Osteomielită este mult mai rară, latentă clinic, traducerea sa fiind de obicei exclusiv radiologică:
imagini lacunare, multiple, rotunde, cu aspect pseudochistic sau poli- ciclice, izolate sau asociate
leziunilor de periostită. Leziunile pot interesa oricare dintre oase (craniu, maxilar, membre etc.),
sediul preferenţial fiind la nivelul metafizelor oaselor lungi. Leziunile au tendinţă rapidă la
vindecare, fără a lăsa leziuni sechelare.
Anomaliile hematologice
 Anemia poate fi datorată hemolizei cu test Coombs negativ, înlocuirii măduvei osoase cu ţesut
de granulaţie sifilitică sau blocarea maturării pe linia eritroblastică.
 Leucocitoza/leucopenia
 Trombocitopenia se datorează scurtării supravieţuirii plachetelor periferice.
Afectarea neurologică 60% din nou-născuţii cu sifilis congenital nu au manifestare SNC.

Meningita sifilitică acută se însoţeşte de: torticolis, vărsături, fontanelă anterioară hipertensivă,
semn Kernig pozitiv.
Examenul LCR arată glicorahie normală, conţinut proteic moderat crescut şi pleiocitoză cu
morfonucleare (normal <200 celule/pL) - asemănător cu cele întâlnite în meningita aseptică.
Sifilisul meningo-cerebral cronic se dezvoltă la copii netrataţi şi se manifestă în copilăria tardivă
cu hidrocefalie comunicantă progresivă, atrofie optică, paralizie de nervi cranieni şi infarcte
cerebrale ce conduc la hemiplegie sau apoplexie.
Afectarea oculară se poate manifesta cu: corioretinită, glaucom, uveită, şancru al pleoapei.
Afectarea pulmonară poate fi prezentă ca: pneumonie albă, pneumonie interstiţială,
Afectarea renală poate consta în: sindrom nefrotic, glomerulonefrită, hidropsul non-imun, care
apare la 1 din 6 nou-născuţi cu sifilis congenital.
Pot apărea de asemenea şi alte manifestări: miocardită, hipopituitarism, pancreatita, diareea,
malabsorbţia, hematopoieza extramedulară.
Diagnostic:
(1) vizualizarea directă prin microscopie pe fond întunecat (standard de aur, dar cu
sensibilitate scăzută din cauza prezenţei scăzute a spirochetelor mobile în specimenele de
analizat) sau tehnica fluorescenţei anticorpilor în lichidele biologice infectate sau leziunile
caracteristice;
(2) demonstrarea existenţei spirochetelor prin coloraţii speciale sau examinarea
histopatologică a ţesuturilor (cordon ombilical, placentă);
224
(3) inocularea pe animale (testul de in- fectivitate pe iepure) implică inocularea

intratesticulară a specimenelor clinice (sânge, LCR, lichid amniotic) şi monitorizarea iepurelui
până la apariţia semnelor de sifilis, manifestate ca orhită sau seroconversie. Diagnosticul de sifilis
este ulterior confirmat prin vizualizarea spirochetelor mobile la nivelul ţesutului testicular prin
microscopie pe fond întunecat;
(4) reacţii serologice tipice;
(5) detectarea ADN-ului treponemic în specimene clinice prin PCR - specificitate 97-100%,
sensibilitate 65-70%.
Diagnostic paraclinic
 Teste nespecifice (non- treponemice):
 VDRL (venereal disease research laboratory)
 RPR (rapid plasma reagine)
Ambele utilizează un antigen format din lecitină, colesterol şi cardiolipin (difosfatidilglicerol)
pentru a detecta un anticorp anticardiolipinic prezent în serul pacienţilor cu sifilis. Ambele teste
măsoară în principal anticorpii de tip IgG şi o parte din anticorpii IgM. Deoarece ambele teste
sunt cantitative, sunt utile pentru a evalua eficacitatea tratamentului şi pentru a detecta reinfecţia.
O creştere de patru ori a titrului RPR sau VDRL indică infecţie activă. O scădere de patru ori
indică terapia adecvată. Ambele teste devin nereactive sau au titra scăzut după 6-12 luni de trata-
ment.
Testele nespecifice sunt pozitive în 75% din cazurile de sifilis primar, terţiar şi latent şi în 100%
din cazurile de sifilis secundar. RPR este preferat pentru screening-ul serologic al femeilor
gravide, iar VDRL este recomandat pentru testarea LCR. Deoarece titrurile celor două teste diferă
chiar când sunt efectuate pe seral aceluiaşi pacient, este important de utilizat acelaşi test non-
treponemic la nou-născut ca şi la mamă.
Frecvenţa manifestărilor clinice precoce tat după [76])
comune în clinice
Manifestări sifilisul congenital la nou Nou-născuţi afectaţi (%)
născuţii simptomatici (adap
Hepatosplenomegalie 71
Erupţie 68
Febră 42
Falimentul creşterii 33
Afectarea SNC 23
Pneumonie 17
Pseudoparalizii 15
Limfadenopatie 14
Rinită 14
Ascită 9
Anomalii de laborator
Leucocitoză 72
Anemie hemolitică (Test Coombs negativ) 58
Trombocitopenie 40
Afectare renală (proteinurie, hematurie) 16
Anomalii radiologice
Periostită sau osteocondrită metafizară 78
225
Diagnosticul de sifilis congenital este susţinut de un titra de anticorpi la nou-născut de cel puţin 4
ori mai mare decât la mamă. Aceşti nou-născuţi trebuie să fie consideraţi a avea sifilis congenital
şi trataţi corespunzător. Rezultate fals pozitive ale testelor nespecifice apar în 1%, în cazul
pacienţilor adulţi cu alte boli acute (pneumonie, hepatite, malarie, boală exantematoasă virală),
limfoame, tuberculoză sau după vaccinări. Rezultatele fals negative sunt cauzate de fenomenul de
prozonă, apărut în cazul a 1-2% indivizi cu sifilis secundar şi cauzat de un exces de reagine
prezente în serul nediluat, care împiedică aglutinarea.
• Teste serologice specifice FTA-Abs utilizează liofilizate de T. pallidum ca antigen, iar testele de
hemaglutinare (TPHA) şi de aglutinare a particulelor (TPPA) utilizează lizate de T. pallidum.
Ambele tipuri de teste au sensibilitate şi specificitate similare, sunt utilizate pentru a confirma
rezultatele testelor non-treponemice şi detectează majoritatea anticorpilor de tip IgG şi o parte din
IgM.FTA-Abs este un test scump şi de durată; testul treponemic specific de microhemaglutinare
(MHA-TP) este automat şi uşor de utilizat din punct de vedere tehnic, înlocuind de cele mai
multe ori FTA-Abs ca cel mai eficient test care detectează anticorpii anti-T. pallidum.
Testele treponemice sunt necantitative, neputând fi utilizate pentru diferenţierea infecţiei active
de infecţia tratată sau pentru monitorizarea eficienţei tratamentului. Din cauza pasajului
transplacentar de IgG, toţi nou-născuţii din mame seropozitive vor fi la rândul lor seropozitivi.
Din acest motiv, testele treponemice nu sunt utile în evaluarea nou-născuţilor.
De asemenea, sunt disponibile teste rapide pentru sifilis sub formă de stripuri pentru
imunocromatografie, care necesită sânge venos sau capilar, se pot citi după 10- 15 minute şi nu
necesită prezenţa unui laborator. S-a demonstrat că acurateţea acestora pentru diagnosticarea
sifilisului a fost comparabilă favorabil cu cea a RPR şi cu a standardelor constituite de TPHA,
RPR şi imunofluorescenţă directă efectuate într- un laborator de referinţă.
Alte metode pot fi utile în diagnosticul sifilisului congenital: radiografia osoasă, examenul LCR,
hemoleucograma, teste hepatice, Ac HIV-i.
Diagnosticul de neurosifilis congenital este dificil de stabilit.
Anomaliile LCR prezente pot fi:
- Pleiocitoza mononucleară ( > 25cel/microl)
- Proteinorahie crescută ( > 170 mg/dl)
- VDRL - LCR reactiv (poate fi pozitiv în absenţa neurosifilisului din cauza difuziei pasive de
Ac IgG nontreponemici către LCR la nou-născuţii cu puncţii lombare transcutane).
- IgM specific la Ag 47 kDa al Treponema pallidum.
Diagnosticul de sifilis congenital este considerat a fi confirmat sau cert când Treponema
pallidum este identificată prin microscopie pe fond întunecat, microscopie cu
imunofluorescenţă sau alte coloraţii specifice din oricare dintre următoarele specimene: leziuni
ale nou-născutului, placentă, cordon ombilical, lichid amniotic, material de autopsie.
Diagnosticul de sifilis congenital este considerat a fi presupus sau probabil când există:
- un nou-născut din mamă (a) cu sifilis netratat, (b) cu tratament nedocumentat, (c) ce a primit
tratament, dar nu cu penicilină sau (d) a primit tratament cu penicilină < 30 zile înaintea
naşterii, sau
- un nou-născut sau copil cu un test treponemic pozitiv pentru sifilis şi una din următoarele:
a. Orice dovadă de sifilis congenital la examenul clinic
b. Orice dovadă de sifilis congenital pe radiografia de oase lungi
c. VDRL pozitiv în LCR
226
d. Creşterea numărului de leucocite sau a concentraţiei proteinelor în LCR (fără altă cauză)
e. Titru serologic non-treponemic cantitativ de 4 ori mai mare decât cel matern recoltat
aproape de momentul naşterii
f. Test cu anticorpi treponemici reactiv după vârsta de 15 luni.
Diagnosticul de sifilis este considerat posibil la nou-născuţii asimptomatici când:

1. Testele treponemice şi non- treponemice sunt pozitive în absenţa semnelor clinice de
boală
2. Mama a fost tratată pentru sifilis în cursul sarcinii, dar fără scăderea titrurilor testelor
non-treponemice după tratament
3. Mama a fost tratată pentru sifilis înainte de sarcină, dar nu a fost urmărit corespunzător
răspunsul terapeutic sau există posibilitatea reinfecţiei.
Sifilisul congenital tardiv
Manifestările clinice ale sifilisului congenital tardiv sunt date de cicatricile care rămân după
terapia sifilisului congenital precoce sau de inflamaţia persistentă la persoanele netratate.
Anomaliile dentiţiei sunt secundare leziunilor precoce ce afectează dezvoltarea mugurilor dentari
(vasculita sifilitică) şi pot fi prevenite prin tratamentul cu Penicilină în perioada neo- natală sau în
copilăria precoce.
Keratita interstiţială apare la aproximativ 10% din pacienţi şi este diagnosticată frecvent între 5-
20 ani. Deformarea bazei nasului, bolţii palatine şi slaba dezvoltare a maxilarului, reprezintă
consecinţele tardive ale rinitei.
Surditatea prin afectarea nervului acus- tico-vestibular (VIII) afectează 35% din pacienţi şi se
datorează osteocondritei capsulei otice şi degenerării cohleare care rezultă.
Ragadele sunt cicatrici liniare care apar la locurile leziunilor cutaneo-mucoase ale gurii, nasului
şi anusului.
Manifestările scheletice sunt cauzate de periostita persistentă sau recurentă şi de îngroşarea osului
afectat: bose frontale (frunte olimpiană), îngroşarea porţiunii sternale a claviculei (semnul
Higoumenakis), încurbarea anterioară a
tibiei (tibie „în iatagan”) şi scapula scafoidă. Hidrartroza este bilaterală, cu efuziuni sinoviale
sterile, nedureroasă, localizată cu precădere la nivelul genunchilor.
Incisivii în semilună, keratita interstiţială şi surditatea labirintică alcătuiesc triada Hutchinson.
Tratamentul preventiv constă în evitarea expunerii mamelor la infecţie, monitorizarea serologică
în timpul sarcinii prin teste nespecifice şi confirmarea infecţiei prin teste treponemice, tratarea
precoce a mamelor infectate.
Femeile gravide cu istoric de alergie la penicilină ar trebui desensibilizate înaintea începerii
tratamentului cu benzilpenicilină. Ca şi alternative la tratamentul cu penicilină, tetraciclină şi
doxiciclina nu trebuie utilizate în timpul sarcinii. Eritromicina şi azitromicina nu realizează nici
vindecarea infecţiei materne, nici tratamentul fătului afectat. De asemenea, dovezile sunt insufi-
ciente pentru a recomanda ceftriaxona pentru tratamentul infecţiei materne şi prevenţia sifilisului
congenital. Ghidurile internaţionale recomandă testarea pentru infecţia HIV a tuturor gravidelor
seropozitive pentru sifilis. Deşi nu există dovezi suficiente, este posibil ca infecţia HIV să
altereze valoarea predictivă a testelor diagnostice, să crească posibilitatea neurosifilisului
congenital şi a eşecului tratamentului.
Tratamentul etiologic
227
Conform Ordinul MSF 385/30.05.2002 se vor include în tratament nou-născuţii după criteriile
incluse în tabelul 5.6.
Penicilina cristalină administrată i.v. realizează concentraţii mai mari în LCR decât procain-
penicilina cu administrare i.m., dar ambele sunt considerate adecvate pentru tratarea sifilisului
congenital.
Este de preferat administrarea unei cure complete de minim 10 zile de penicili
nă, chiar dacă nou-născutul a primit iniţial ampicilină pentru suspiciune de sepsis. De asemenea,
dacă tratamentul este întrerupt mai mult de o zi, se impune reluarea întregii cure. Durata este de
21 zile în cazul nou- născutului cu encefalopatie sifilitică.
Monitorizarea tratamentului
Nou-născuţii ar trebui reevaluaţi după tratamentul pentru sifilis congenital la 1, 2, 3, 6 şi 12

luni de viaţă. Testele netreponemice ar trebui repetate la fiecare 2-3 luni, până la negativare sau
scăderea titrului de 4 ori. Când anticorpii netreponemici sunt de origine maternă titrurile devin de
obicei negative în 3 luni şi trebuie să fie negative la 6 luni, dacă nou- născutul nu este infectat.
Dacă titrurile anticorpilor netreponemici rămân constante sau cresc după 6-12 luni, copilul
trebuie reevaluat şi tratat timp de 10 zile cu penicilină administrată parenteral. Anticorpii
treponemici specifici de origine maternă pot persista 12-15 luni la 15% din nou- născuţii
neinfectaţi cu mame seropozitive, ceea ce face inutilă efectuarea acestor teste în copilăria
precoce. Reactivitatea la 18 luni indică infecţia congenitală. Nou-născuţii cu neurosifilis
congenital (număr de leucocite în LCR sau proteinorahie anormale sau neinterpretabile sau
VDRL posibil pozitiv) trebuie să repete evaluarea clinică şi a LCR la fiecare 6 luni, până la
normalizarea parametrilor LCR.
Prognosticul nou-născuţilor cu sifilis congenital
Forma asimptomatică cu LCR negativ are de obicei o evoluţie bună sub tratament cu penicilină.
Nou-născuţii simptomatici cu afectare multiorganică inclusiv cerebrală, mai ales dacă sunt
prematuri sau RCIU, pot evolua spre deces sau supravieţuirea cu complicaţii pe termen lung de
tipul hidrocefaliei, tulburări neurologice motorii, convulsii recurente.
228
Bibliografie
1. da Silva O, Ohlsson A. How accurate are leukocyte indices and C-reactive protein for
diagnosis of neonatal sepsis? Paediatr Child Health 1998; 3(3): 158-159
2. Maria Stamatin, Patologia infecțíoasă neonatală, Editura Gr. T. Popa Iași, 2017
3. Remington JS, Klein JO. Developmental immunology and role of host defenses in neonatal
susceptibility. In: Remington JS, Klein JO, eds. Infectious Diseases of the Fetus and
Newborn Infants. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1990:17-67
4. European Medicine Agency. Report on the Expert Meeting on Neonatal and Paediatric
Sepsis. EMA/477725/2010
5. Hammerberg O, Bialkowska-Hobranska H, Gregson D, Potters H, Gopaul D, Reid D.
Comparison of blood cultures with corresponding venipuncture site cultures of specimens
from hospitalized premature neonates. J Pediatr 1992; 120:120-124
6. Hammerschlag MR, Klein JO, Herschel M, Chen FC, Fermin R. Patterns of use of antibiotics
in two newborn nurseries. N Engl J Med 1977; 296:1268-1269
7. Philip AG, Hewitt JR. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics 1980; 65: 1036- 1041
8. Gerdes JS, Polin RA. Sepsis screen in neonates with evaluation of plasma fibronectin. Pediatr
Infect Dis J 1987; 6: 443-446
9. Adkins B, Bu Y, Guevara P. The generation of Th memory in neonates versus adults:
prolonged primary Th2 effector function and impaired development of Thi memory effector
function in murine neonates. J Immunol 2001; 166:918-25.
10. American Academy of Pediatrics. Rubella. In: Pickering LK, editor. Red book: 2012 report of
the Committee on Infectious Diseases. 29th edition. Elk Grove Village (IL): American
Academy of Pediatrics; 2012. p. 629.
11. Barnabas RV, Carabin H, Garnett GP. The potential role of suppressive therapy for sex
partners in prevention of neonatal herpes: A health economic analysis. Sex Transm Infect
2002; 78:
12. Bastien P. Molecular diagnosis of
toxoplasmosis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96(Suppl i):S205-i5.
13. Best JM. Rubella. Semin Fetal Neonatal Medicine 2007; 12:182-92.
14. Best JM, Enders G. Laboratory diagnosis of
rubella and congenital rubella. In:
Banatvala J.E., Peckham C., editors. Rubella viruses. Perspectives in medical virology, vol.
15. London: Elsevier; 2007. p. 39-77-
15. Bowie AG, Haga IR. The role of Toll-like receptors in the host response to viruses, Mol.
Immunol. 2005; 42:859- 67.
16. Burchett SK, Dalgic N. Viral Infections. In: Cloherty J.P., Eichenwald E.C., Stark A.R.
Manual of Neonatal Care. Sixth Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2008; p. 255-262,
270-2.
17. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment
guidelines, 2006. MMWR 2006; 55(NO. RR-n):i-ioo.
18. Christensen RD, Calhoun DA. Congenital neutropenia. Clin Perinatol 2004; 31:29- 38.
229
19. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Syphilis. In 2003 Red
Book. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2003: p. 595-607.
20. Corcoran C, Hardie DR. Serologic diagnosis of congenital rubella: a cautionary tale. Pediatr
Infect Dis J 2005; 24(3):286-7.
21. Cooper LZ, Alford CA. Rubella. In: Remington J.S., Klein J.O., Wilson C.B., Baker C.J.,
editors. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 6th ed. Philadelphia: Elsevier,
Saunders; 2006. p. 894-926.
22. Cortina-Borja M, Tan H, Wallon M, et al. Prenatal treatment for serious neurological
sequelae of congenital toxoplasmosis: an observational prospective cohort study. PLoS Med
2010; 7(10). pii:eiooo35l.
23. Cutts FT, Robertson SE, Diaz-Ortega JL. Control of rubella and congenital rubella syndrome
(CRS) in developing countries. Part 1: burden of disease from CRS. Bull World Health Org
1997; 75:55-68.
24. Derouin F, Mazeron MC, Garin YJ. Comparative study of tissue culture and mouse
inoculation methods for demonstration of Toxoplasma gondii. J Clin Microbiol 1987;
25:i597-6oo.
25. Desperthes BD, Meheus A, O’Reilly K, Broutet N. Maternal and congenital syphilis
programmes: case studies in Bolivia, Kenya and South Africa. Bull World Health Organ
2004; 82:410-6.
230
XVI. DIAGNOSTIC PRECOCE, PREVENTIA SI TRATAREA

INFECTIILOR NEONATALE – II –
Infecțiile virale la nou născut
• Infecţiile virale la nou-născut sunt mai frecvente decât sunt diagnosticate în realitate
(teste diagnostice serologice şi virusologice nu sunt întotdeauna accesibile).
• Infecţiile virale la nou-născut prezintă manifestări clinice nespecifice, evoluţie potenţial
gravă, sunt dificil de tratat, de aceea reprezintă un capitol important, deşi adesea subestimat, în
patologia neonatală;
• Infecţiile virale la nou-născut sunt de două tipuri: congenitale, dacă transmiterea
materno-fetală are loc în perioada intrauterină sau perinatale, dacă infectarea nou- născutului se
face în timpul naşterii sau imediat postnatal;
• Aproape orice infecţie virală care afectează gravida se poate transmite nou- născutului şi
în funcţie de momentul sarcinii în care este contactat virusul, o parte dintre acestea au potenţial
teratogen.
• Pentru practica zilnică este foarte important să acordăm o atenţie deosebită anamnezei
amănunţite a sarcinii, care oferă mai multe informaţii decât tabloul clinic sau investigaţiile
paraclinice ale nou-născutului; în acest sens colaborarea între medicul neonatolog şi obstetrician
este esenţială.
Infecţiile virale la nou-născut sunt probabil mai frecvente decât sunt diagnosticate în realitate, din
cauza manifestărilor clinice în general nespecifice, dar, mai ales a unor mijloace diagnostice
limitate (testări serologice sau virusologice) inaccesibile în laboratoarele obişnuite şi foarte
costisitoare.
Infecţiile virale neonatale sunt contactate fie în perioada fetală (in útero), fie în momentul naşterii
sau imediat postnatal, în cazul în care contaminarea nou născutului are loc înaintea naşterii, în
mediul intrauterin, infecţia se numeşte congenitală, iar în situaţia în care nou-născutul se con-
taminează în timpul sau după momentul naşterii, inclusiv prin alăptare, infecţia se numeşte
perinatală. De obicei infecţiile cu debut intrauterin au manifestări clinice evidente la naştere, în
timp ce infecţiile perinatale devin clinic manifeste după câteva zile de viaţă [1].
Sursa cea mai frecventă pentru îmbolnăvirea nou-născutului este reprezentată de mamă, dar, din
cauza unei imaturităţi imunologice fiziologice la toţi nou-născuţii, augmentată la prematur, sunt
frecvente şi contaminările din mediul exterior, inclusiv iatrogene, în cazul infecţiilor nosocomiale
sau, cum au fost redenumite de curând, infecţii asociate actului medical.
Infecţia tractului urogenital la gravidă este o complicaţie frecventă a sarcinii, ea generează o
morbiditate şi mortalitate materno-infantilă importantă. Este unanim recunoscut că ruptura
prematură a membranelor amniotice, travaliul prematur şi naşterea prematură pot fi cauzate de
infecţia maternă. Sunt din ce în ce mai multe virusuri a căror afinitate pentru făt şi nou născut a
fost demonstrată, acestea fiind cauză de moarte intrauterină, avort, infecţie intrauterină,
malformaţii congenitale, infecţie acută postnatală sau infecţie cronică, cu manifestări subtile sau
tardive [2].
Din punct de vedere istoric s-a considerat mult timp că responsabile pentru malformaţiile
congenitale şi septicemiile precoce neonatale sunt câteva microorganisme reunite sub acronimul
TORCH (toxoplasma, rubeola, citomegalo-virusul, herpesul si altele/others). în prezent se
cunosc mult mai mulţi agenţi infecţioşi virali care pot produce manifestări clinice similare cu
231
acestea, evidenţiaţi prin teste diagnostice mult mai precise decât simpla dozare a anticorpilor
serici materni. în afara infecţiilor generate de Citomegalovirus, Herpes 1 şi 2, virusul rubeolic,
care sunt tratate pe larg intr-un capitol separat, nou- născutul poate fi afectat de multiple virusuri
(contactate intrauterin sau perinatal), precum: virusurile hepatitice, virusul imu- nodeficienţei
umane (HIV), virusul varicelei, parvo-virusurile, Epstein-Barr, enterovirusuri, rotavirus,
mixovirusuri, adenovirusuri, virusurile gripale, virusul sinciţial respirator, papilomavirus, etc.
Virusul Imunodeficientei Umane (HIV)
Etiologie
Agentul etiologic al sindromului imu- nodeficienţei umane dobândite (SIDA) este virusul
imunodeficienţei umane (HIV), care face parte din familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae.
Structural HIV este un retrovirus ARN monocatenar, ce se leagă de receptorul CD4+ situat pe
limfocitele T helper, macrofage, celule foliculare dendritice din ganglionii limfatici, celule stern
din măduvă, neuroni (este un virus limfotrop şi neurotrop). O caracteristică a Lentivirusurilor este
că pot rămâne cantonate în stare latentă, ca provirusuri în celulele ţintă [3].
Patogenie
O etapă caracteristică pentru ciclul replicativ al retrovirusurilor este conversia ARN viral în ADN
proviral bicatenar prin reverstranscriere; ADN-ul proviral este translocat apoi în nucleul celulei
gazdă şi inserat în genomul acesteia. După ce are loc integrarea, replicarea şi sinteza de noi
particule virale sunt dependente de prezenţa unor factori celulari şi virali necesari activării
promotorilor virali.
O particularitate a HIV este aceea de a se putea multiplica în prezenţa anticorpilor. El se menţine
în sângele bolnavilor chiar în prezenţa unui titru mare de anticorpi, ceea ce sugerează
incapacitatea acestora de a neutraliza in vivo virusul [3].
Infecţia nou-născutului are loc intrauterin, fapt demonstrat de prezenţa virusului în ţesuturile
feţilor avortaţi. Infectarea nou-născutului în timpul şi după naştere este însă mai frecventă.
Nou-născuţii infectaţi cu HIV au iniţial o încărcătură virală mare, care, în condiţiile maturizării
sistemului lor imunitar şi administrării tratamentului antiretroviral, se reduce progresiv în
următorii 5 ani. Comparativ cu adulţii, reducerea numărului de celule CD4, este mai puţin
notabilă din cauza limfocitozei relative [4].
Epidemiologie
Răspândirea infecţiei cu HIV în lume poate fi estimată numai cu aproximaţie, deoarece numai
cazurile de SIDA (stadiul final al infecţiei), pentru care există criterii clare de diagnostic, se
raportează la OMS, deci sunt cunoscute cu certitudine, în timp ce formele asimptomatice
(purtătorii de HIV), rămân în imensa lor majoritate necunoscuţi, depăşind de o sută de ori numă-
rul cazurilor de SIDA [3]. Aproape 40% dintre persoanele infectate cu HIV nu ştiu că poartă
virusul [9]. în 2015 au fost semnalate 2,1 milioane de noi infectaţi cu HIV, dintre care 150.000
sunt copii. Majoritatea acestora provin din mame HIV - pozitive, iar transmiterea se realizează în
timpul sarcinii, la naştere sau prin alăptare [10].
Modalităţi de transmitere
La adulţi principala modalitate de transmitere o reprezintă contactul sexual (homo sau
heterosexual). Inocularea pa- renterală: prin produse biologice infectate - transfuzii cu produse de
sânge, factori de coagulare, injecţii intravenoase, inclusiv droguri, prin intermediul lichidului
cefalorahidian, pleural, peritoneal, transplantului de organe - este o modalitate de transmitere în
scădere în ţările dezvoltate. Transmiterea verticală (congenitală şi perinatală) este cea mai
importantă cale de infectare cu HIV la copii (90%) [1]; se realizează prin contactul cu sângele şi
232
secreţiile materne infectate antenatal sau intrapartum, sau prin laptele de mamă.
Incidenţa transmiterii virusului la de la mamă la făt este estimată între 15% şi 40% în cazul
gravidelor netratate; deşi HIV a fost depistat în sângele din cordonul ombilical şi de la 14-20
săptămâni de gestaţie se consideră că infecţia este transmisă mai frecvent în ultimul trimestru de
sarcină şi la naştere. Factorii materni care cresc riscul infectării fătului sunt: nivelul încărcăturii
virale, statusul clinic-imunologic al mamei, depleţia celulelor CD4, iar primoinfecţia HIV
dezvoltată în cursul sarcinii este asociată cu risc crescut de transmitere verticală. Se pare că unele
tipuri genomice ale HIV sunt mai predispuse la transmitere verticala, comparativ cu altele [2].
Un alt rol în transmiterea infecţiei îl au procedurile invazive din timpul sarcinii (coriocenteză,
amniocenteză), monitorizarea invazivă a naşterii, manevrele obstetri- cale (forceps, vidextractor,
versiuni), ruptura prematură a membranelor (se consideră că pentru fiecare oră de la ruperea
membranelor riscul de transmitere a infecţiei HIV creşte cu 2-5%) [1, 11]. Un rol important în
infectare îl au şi factori neo- fetali: o creştere a riscului se semnalează în cazul prematurilor,
subponderalilor şi a nou-născuţilor cu leziuni cutanate/mucoase.
Postnatal, alăptarea creşte riscul de infectare de la 10% la 40% în funcţie de nivelul viremiei
laptelui şi a leziunilor de la nivelul sânului.
Indiferent de modul de transmitere a infecţiei s-a constatat că zona principală de replicare virală
este la nivelul ţesutului lim- foid gastrointestinal [12,13].
Manifestări clinice
Teoretic, toţi copiii născuţi din mame HIV pozitive sunt asimptomatici la naştere, deşi prezintă
iniţial o încărcătură virală mare, care pe măsură ce sistemul imunitar se dezvoltă va scădea (în
primii 5 ani de viaţă).
O mică proporţie de copii, denumiţi rapid-progresivi, devin simptomatici în primele 1-2 luni de
viaţă [2]. Aceştia pot dezvolta o pneumonie severă bilaterală, săracă în manifestări clinice
(tahicardie, tahipnee, subfebrilitate) sau modificări auscultatorii, cauzată de Pneumocistis carinii.
Mortalitatea acestor cazuri este de până la 90% [1].
De obicei semnele clinice de boală apar în jurul vârstei de 2 ani (vârsta medie de instalare a
simptomelor este de 11-12 luni de viaţă); rar pot fi semnalate în primele săptămâni de viaţă
hepato-splenomegalie sau limfadenopatie [1].
Alte semne clinice constatate în cadrul infecţiei HIV sunt: candidoză bucală persistentă, diaree
cronică sau recurentă, febră persistentă, encefalopatie, pneumonie (cu Pneumocistis sau
pneumonie interstiţială limfocitară), infecţii bacteriene invazive, infecţii oportuniste,
osteomielită, artrită septică, sepsis, meningită, sinuzite şi otite medii recurente cu germeni
comuni (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae tip B), parotidită, cardiomiopatie,
nefropatii şi manifestări cutanate nespecifice [14,15].
Diagnostic
În cazul adulţilor, stabilirea diagnosticului de infecţie cu HIV se face prin detectarea anticorpilor
specifici prin testul ELISA şi confirmat prin analiza Western Blot [1]. La nou născut diagnosticul
serologic al infecţiei HIV este complicat de persistenţa prelungită a anticorpilor materni
233
(aproximativ 18 luni). Din acest motiv, metoda de elecţie pentru depistarea infecţiei neonatale
sunt testele moleculare. Acestea se recomandă a fi efectuate după 2-3 săptămâni de la naştere, la
vârsta de 1-2 luni şi la 4-6 luni, pentru toţi copiii născuţi din mame HIV pozitive [16,17].
În practică, sunt utilizate trei teste diagnostice, dintre care două care detectează încărcătura virală;
ambele tehnici optimizate evaluează cantitativ numărul de copii genomice [16]:
- un test care detectează încărcătura virală celulară, respectiv ADN proviral în celulele
mononucleare din sângele periferic prin tehnica PCR (reacţie de polimerizare în lanţ);
- un test care detectează încărcătura de ARN plasmatic prin tehnica RT-PCR care foloseşte
revers-transcriptaza (pentru a fi pozitiv trebuie să detecteze peste 10.000 copii/ml) [1]
- culturi celulare (limfocitare) in vitro (scumpe, dificil de realizat tehnic şi cu rezultate
obţinute la câteva săptămâni
În România, nou-născuţilor proveniţi din mame cu factori de risc, cu sau fără dovada paraclinică
a infecţiei cu HIV, li se recomandă testarea anticorpilor anti-HIV cât mai curând după naştere, iar
dacă testul rapid este pozitiv se iniţiază nou născutului profilaxia antiretrovirală din primele 12
ore de viaţă şi se vor efectua în continuare testul standard ELISA şi cel de confirmare (Western
Blot); dacă testul ELISA este negativ, se poate întrerupe tratamentul profilactic şi se va aştepta
rezultatul testului Western Blot [11]. Protocoalele naţionale recomandă în momentul de faţă
testarea la vârsta: 0-2 zile, 14-21 zile, 1-2 luni, 4-6 luni [11]. Majoritatea clinicienilor consideră
absenţa infecţiei prin lipsa anticorpilor HIV-i la vârsta de 12-18 luni de viaţă
Tratament
Profilaxia transmiterii verticale constă în administrarea tratamentului cu agenţi antinucleotidici

antiretrovirali, în principal cu zidovudină (ZDV) tuturor gravidelor HIV pozitive, cu un număr de
limfocite CD4+ peste 200, pe toată durata sarcinii, ceea ce permite o reducere marcată a riscului
de infecţie la nou născut. în cazul în care gravida are mai puţin de 200 de celule CD4+ se
folosesc asocieri de medicamente antivirale. O altă metodă de prevenţie a transmiterii verticale
este administrarea unei doze de Nevirapine (agent non- nucleotidic antiretroviral) gravidei în
travaliu şi unei a doua doze la 3 zile de viaţă nou născutului.
Aplicarea acestor protocoale terapeutice permite scăderea ratei de transmitere materno-fetală sub
15%, iar dacă mama are încărcătură virală nedetectabilă, chiar sub 1% [1]. Eficacitatea
profilaxiei transmiterii materno-fetale este un argument puternic în favoarea introducerii
screening-ului de rutină al gravidei pentru HIV [2]
în ceea ce priveşte modalitatea naşterii şi riscul de transmitere al infecţiei verticale al HIV, nu
există recomandări ferme privind oportunitatea naşterii prin operaţie cezariană. Spălarea
vaginului cu soluţii virulicide înaintea naşterii vaginale poate oferi o oarecare protecţie nou-
născutului [2].
Profilaxia transmiterii verticale include şi interzicerea alăptării şi alimentarea cu formule
adaptate vârstei. în ţările în care alăptarea este practicată aproape exclusiv, rata de transmitere
materno-fetală poate creşte cu peste 14% faţă de datele statistice privind transmiterea in utero şi
intrapartum [1]
In momentul de faţă nu există tratament curativ pentru infecţia cu HIV, el constă în administrarea
medicaţiei antiretrovirale, cu scopul de a reduce încărcătura virală şi de a menţine sau reconstitui
numărul de limfocite CD4+ la >25%
OMS recomandă ca toţi copiii născuţi din mame HIV pozitive, diagnosticaţi cu HIV,
234
simptomatici sau nu, să primească tratament antiretroviral din primul an de viaţă pentru a permite
dezvoltarea normală a sistemului imunitar. După 1 an de viaţă se recomandă tratament în funcţie
de numărul de limfocite CD4+ şi de nivelul încărcăturii virale; în cazul copiilor simptomatici sau
care au un număr scăzut de limfocite CD4+, tratamentul este obligatoriu indiferent de vârstă.
Ghidurile europene şi americane recomandă pentru profilaxia infecţiei cu HIV tratamentul cu
Zidovudină (ZDV), iar iniţierea tratamentului trebuie făcută în primele 6-12 ore de viaţă timp de
4-6 săptămâni. Dozele utilizate se recomandă în funcţie de vârsta de gestaţie; la prematuri <35
săptămâni de gestaţie - p.o. 2 mg/kg/doză sau i.v. 1.5 mg/kg/doză (la fiecare 12 ore), în timp ce
la nou născutul la termen - p.o. 2 mg/kg/doză sau i.v. 1.5 mg/kg/doză (la fiecare 6 ore).
La nou-născuţii proveniţi din mame care sub tratament antiretroviral antepartum şi intrapartum
au supresie virală suboptimală, în special dacă sunt născuţi pe cale vaginală, la nou născuţii din
mame cu rezistenţă la antiretrovirale, la nou născuţii ale căror mame au primit tratament doar
intrapartum, sau proveniţi din mame netratate se recomandă utilizarea ZDV în asociere cu alte
antiretrovirale [11]. Pe lângă tratamentul antiretroviral se recomandă imunizările curente la fel ca
la nou-născutul imunocompetent, cu excepţia vaccinurilor cu virus viu, atenuat şi profilaxia
infecţiilor oportuniste. Deoarece pneumonia cu Pneumocistis carinii este cea mai de temut
complicaţie infecţioasă întâlnită în primul an de viaţă se recomandă tratament profilactic cu
trimethoprim - sulfameto-xazole 75 mg/m2/doză, de 2x/zi, 3 zile/săptămână, între 4 săptămâni de
viaţă şi 1 an sau până când infecţia HIV este exclusă [2].
Tratamentul complicaţiilor: pneumonia cu Pneumocistis carinii se tratează cu trimethoprim-
sulfametoxazole asociat cu corticosteroizi i.v. O atenţie deosebită trebuie acordată riscului
crescut de tuberculoză, toxoplasmoză şi bolilor cu transmitere sexuală, a căror prevalenţă la
persoanele infectate cu HIV este crescută [1].
Prognostic: până de curând, infecţia cu HIV era considerată inevitabil fatală. Introducerea noilor
terapii şi munca de cercetare din ultimii ani au făcut posibilă creşterea speranţei de viaţă pentru
pacienţi. Supravieţuirea mediană a copiilor infectaţi cu HIV este de aproximativ 8-9 ani, cu
excepţia cazurilor cu boală rapid progresivă, care decedează în primul an. Aproximativ 20%
dintre copiii nediagnosticaţi şi netrataţi de HIV congenital/perinatal mor în primul an de viaţă, iar
60% prezintă simptome clinice grave până la vârsta de 18 luni.
Managementul infecţiei cu HIV în maternitate
Se recomandă testarea gravidelor, în special a celor cu comportament la risc, pentru a lua toate
măsurile preventive necesare reducerii riscului de transmitere verticală.
Atunci când mama este infectată cu HIV se recomandă reducerea expunerii fătului la sângele sau
alte lichide biologice ale mamei prin operaţie cezariană programată (s-a constatat că astfel are loc
o reducere de 70-80% a riscului de transmitere), cordonul ombilical trebuie pensat rapid şi se va
face toaletarea rapidă a tegumentelor nou-născutului. în ţările dezvoltate se poate administra
medicaţie antiretrovirală în travaliu.
în primele 6 ore de viaţă se iniţiază tratament antiretroviral cu Zidovudină şi Lamivudină. Nou
născutul trebuie izolat de alţi nou-născuţi, în special de cei bolnavi, din cauza riscului crescut de
a contacta alte infecţii.
La nou-născutul provenit din mamă HIV pozitivă, pe lângă testele specifice pentru infecţia HIV
se vor efectua monitorizări periodice hematologice şi biochimice, de asemenea se vor face
evaluări pentru alte infecţii neonatale. Se vor face imunizările curente cu vaccinuri inactivate
conform schemei normale de vaccinare.
235
Virusurile hepatitice
Hepatita poate fi produsă de mai mulţi factori, dintre care cei infecţioşi sunt cei mai importanţi.
Dintre aceştia, hepatitele virale sunt mai numeroase decât cele bacteriene, fiind cauzate de:
virusurile hepatitice (A, B, C, D, E), citomegalvirus, herpesvirus, virusul rubeolei, virusul
Epstein Barr, virusul varicelo-zosterian, enterovirusurile, ş.a. Afectarea ficatului survine de
obicei în cadrul unei infecţii sistemice, dar este posibilă şi localizarea hepatică primară [3]
Ponderea diferitelor tipuri de hepatite virale diferă cu vârsta, hepatita A fiind mai comună în
copilărie (81%), în timp ce la adult predomină hepatitele B şi nonA-nonB (NANB). Virusurile
hepatice au un tablou clinic asemănător, dar nu imunizează reciproc şi se deosebesc esenţial prin
evoluţie şi prognostic.
Hepatita cu virus A (VHA)
Hepatita A (hepatita epidemică) este produsă de un ARN virus specific omului, din familia
Picomaviridae, genul Enterovirus, cu caracter hepatotrop.
Faţă de celelalte enterovirusuri, este mai rezistent la factori externi [3].
VHA se multiplică în celulele hepatice fără a determina modificări citopatice [3] Nu există status
de purtător, iar stadiul de viremie e scurt [2], organismul reacţionează prin producere precoce de
anticorpi anti HAV care debarasează organismul de virus. HAV în sarcină nu pare să crească
riscul de malformaţii congenitale, moarte intrauterină, retard de creştere intrauterină sau avort
spontan [2] dar după alţi autori, infecţia cu HVA la gravidă poate determina naştere prematură
[1].
Transmiterea materno-fetală şi perinatală este foarte rară şi afectează gravidele seronegative.
Dacă gravida prezintă simptomatologie între 2 săpt. înainte de naştere şi o săptămâna după
naştere, riscul de infecţie la nou născut este crescut. Copiii şi nou-născuţii infectaţi excretă
virusul în scaun pentru o perioada mai lungă de timp decât adulţii infectaţi, ARN viral fiind de-
tectat până la 4-5 luni [5,19]
Mai mult de 80% dintre nou-născuţi însă sunt asimptomatici, cu uşoare modificări ale funcţiei
hepatice [19]. Nou-născuţii afectaţi pot avea riscuri legate de naşterea prematură sau pot prezenţa
afectare gas- trointestinală (peritonită meconială, ascită) [5]
Diagnosticul se face prin detectarea anticorpilor tip IgM antiVHA prezenţi de la 5-10 zile după
expunere şi care pot persistă până la 6 luni după infecţie. Virusul poate fi şi el detectat în sânge
sau fecale prin RT- PCR (reacţie de polimerizare în lanţ cu revers transcriere). Modificările
biochimice care apar la nou-născut sunt creşterea transaminazelor, creşterea nivelurilor de
bilirubină (totală şi directă); fosfataza alcalină este în general normală.
La nou-născuţii din mame cu hepatită A debutată cu 2 săptămâni înainte de naştere, se
recomandă profilaxia infecţiei cu VHA prin administrare de 0,5 ml imuno- globulină umană
specifică [1]. Alăptarea nou născutului de către mama cu HVA este permisă. Nou-născutul
infectat trebuie izolat de alţi copii, dar poate sta alături de mama sa.
Prognosticul este favorabil, mai puţin de 20% sunt clinic simptomatici [1,19] Mortalitatea este
sub 1%. Hepatita se vindecă complet, fără posibilitate de cronicizare.
236
Hepatita cu virus B (HVB)
Etiologie
Virusul hepatitic B face parte din familia Hepadna.virid.ae şi este un virus ADN hepatotropic,
foarte rezistent la temperaturi extreme şi la umiditate şi care invadează hepatocitele [5,21].
Virionul în întregime, denumit şi particula Dane, se găseşte în ficat şi rar în sânge [3].
Patogenie
Virusul hepatic B este localizat în principal la nivelul celulelor hepatice, dar se poate identifica şi
în circulaţie pentru perioade de timp mergând de la câteva zile până la câţiva ani. VHB nu
determină direct citoliză hepatică, ci prin intermediul reacţiilor imunitare ale organismului. For-
ma cronică a HVB se datorează unei imunităţi scăzute, cu impo-sibilitatea de a elimina virusul
[3].
Prezenţa antigenului la nou-născut nu indică neapărat o infecţie, ci doar pasajul antigenelor de la
mamă. Majoritatea copiilor născuţi din mame infectate cu virus B au AgHBs negativ la naştere,
dar riscă să devină pozitivi în primele 3 luni de viaţă în absenţa profilaxiei la naştere [22,23].
Epidemiologie
HVB reprezintă o importantă problemă de sănătate la nivel mondial şi se estimează că infectează
mai mult de 350 de milioane de indivizi [24]. în întreaga lume, aproximativ 1 milion de persoane
devin anual purtători ai virusului, iar 25% dintre ei dezvoltă hepatită cronică activă [1]. Riscul de
cronicizare este invers proporţional cu vârsta la care se produce infecţia, astfel că nou născuţii
rămân purtători de virus în proporţie de 90% [1].
Virusul hepatitic B este prezent în toate fluidele corpului omenesc (sânge, salivă, spermă,
secreţie vaginală, bilă, lapte matern), dar nu este prezent în scaun.
La nou-născut, infecţia se contactează vertical, de la mamă, cel mai frecvent, la naştere sau în
perioada postnatală, mai rar transplacentar, în special la gravidele cu AgHbe prezent. Riscul de
transmitere este mic dacă mama se infectează în primele două trimestre de sarcină, dar creşte
până la 50-75% [2], dacă infecţia maternă are loc în ultimul trimestru sau în perioada imediat
postnatală. Anticorpii antiHbs traversează mai uşor placenta decât AgHbs, ceea ce realizează o
oarecare protecţie a fătului.
Riscul cel mai mare de transmitere este în timpul travaliului şi naşterii, cu probabilitatea maximă
în cazul pacienţilor simptomatici, cu boală acută. Transmiterea orală (prin înghiţirea secreţiilor
materne la naştere) necesită o cantitate mai mare de virus decât în cazul transmiterii parentera-
le, deci o infecţiozitate crescută la mamă. La nou-născuţii din mame purtătoare de AgHBs s-a
identificat prezenţa virusului în conţinutul gastric, postnatal în proporţie de 95% [2, 5]. Există
situaţii când, deşi probele de sânge din cordonul ombilical sunt negative pentru AgHbs, nou-
născutul şi sugarul din mama AgHbs pozitivă devine ulterior infectat [2].
Riscul transmiterii verticale creşte de la 10% când mama AgHbs pozitivă este asimptomatică, la
85% când ea este şi AgHbe pozitivă [2]. Nou născuţii din mame cu AgHBe pozitiv au risc de a
deveni purtători de AgHBs de până la 90 % [23, 25].
în cazul copiilor născuţi din mame cu AgHBs pozitiv dar AgHBe negativ riscul de transmitere
este de până la 20%, în timp ce majoritatea copiilor născuţi din mame cu AgHBe pozitiv devin
infectaţi în primul an de viaţă şi 85-90% dezvoltă infecţie cronică [23, 25].
AgHBs se găseşte în laptele matern la 71% dintre mamele AgHbs pozitive, însă studiile nu au
evidenţiat un risc crescut în cazul alăptării, mai ales dacă s-a efectuat imunoprofilaxie corectă la
naştere [23, 26].
237
hepatocelular [23] Un procent de 5-19% din nou născuţii din mame Ag HBe pozitive devin
purtători cronici [23]. Studiile arată că majoritatea copiilor vaccinaţi la naştere au niveluri de
anticorpi protectori până la vârsta de 5 ani.
Hepatita virală C (HVC)
Etiologie
Virusul hepatitei C (VHC) este un virus mic ARN, încapsulat, monocatenar, ce face parte din
genul Flaviviridae al familiei Togaviridae. VHC reprezintă agentul principal al hepatitei post-
transfuzionale (70- 85% din cazuri) [3].
Patogenie
La fel ca VHB, VHC nu este considerat un virus citopatic, leziunile hepatice sunt datorate
răspunsului imun la virus. Ficatul este singurul loc cunoscut de replicare virală, deoarece ARN-ul
viral este detectat doar în ficat. Manifestările extrahepatice ale HVC includ crioglobulinemia,
glomerulo- nefrita membrano-proliferativă, diabet zaharat, retinopatie, neuropatie periferică şi
limfom; patogeneza acestor entităţi este în curs de investigare [5].
Epidemiologie
De la descoperirea virusului hepatitic C (VHC) în 1989, HVC a devenit o problemă de sănătate
publică globală, infectând aproximativ 170 de milioane de indivizi, ceea ce reprezintă 3% din
populaţia globului. Este cea mai frecventă formă de hepatită nonA-nonB [1].
Când virusul a fost descris pentru prima dată, principala cale de transmitere în populaţia
pediatrică o reprezentau transfuziile de sânge; de când sângele donatorilor a început să fie testat
pentru VHC, transmiterea materno-fetală a devenit principala modalitate de infectare cu VHC la
această categorie de vârstă.
Transmiterea materno-fetală a fost studiată extensiv. Prevalenţa anticorpilor anti-VHC la femeile
însărcinate este de 0.1- 2.4%, iar dintre acestea, 60-70% au încărcătură virală înaltă. Rata de
transmitere este de 4-7% când mama este viremică [5]. Riscul de transmitere este mult mai mare,
până la 70%, dacă mama are viremie crescută [1]. Momentul transmiterii infecţiei rămâne încă
neclar. Cele mai multe studii estimează că 30-50% din infecţii sunt dobândite in utero, iar restul
sunt dobândite intrapartum [28].
Coinfecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) creşte riscul transmiterii verticale a VHC de
aproximativ cinci ori. în numeroase studii publicate între 1992 şi 2000, rata transmiterii verticale
a VHC la mame cu HIV a fost de 22,1%, iar la mamele fără HIV de 4,3% [29].
Modul naşterii nu pare să influenţeze riscul de infecţie, având rate similare la copiii născuţi
spontan şi prin operaţie cezariană. Există unii autori care consideră totuşi că naşterea vaginală
este mai riscantă [2]. Ruperea membranelor amniotice mai mult de 6 ore şi monitorizarea fetală
internă au fost asociate cu risc crescut de transmitere a infecţiei cu VHC [30].
Deşi ARN viral poate fi detectat în laptele matern, alăptarea nu creşte rata de transmitere decât
dacă mama este şi HIV pozitivă [31]. Recomandările actuale nu contraindică alăptarea în cazul
mamelor cu VHC, totuşi decizia de a alăpta trebuie discutată cu fiecare mamă în parte.
238
Copiii infectaţi cu VHC nu prezintă semne clinice la naştere şi starea lor rămâne bună în prima
decadă de viaţă. Pot prezenta anomalii minore cum ar fi hepatomegalie, enzime hepatice
anormale (ALT/AST) persistent sau intermitent, semne şi simptome nespecifice. Creşterea ALT
nu se corelează cu severitatea modificărilor histologice [32].
Reţeaua Europeană Pediatrică a Hepatitei cu virus C a raportat istoria naturală a 266 de copii
infectaţi vertical cu VHC; aproximativ 20% au eliminat infecţia, 50% au avut infecţie cronică
asimptomatică şi 30% au avut infecţie cronică activă [33]; într-un alt studiu 1,8% din copii au
evoluat către ciroză hepatică decompensată [34].
Diagnostic
Testarea anticorpilor anti-VHC are o valoare limitată până la vârsta de 18 luni datorită
transferului pasiv al anticorpilor materni la copil. Persistenţa anticorpilor anti-VHC după vârsta
de 18 luni reprezintă standardul de aur în diagnosticul infecţiei cu VHC dobândită perinatal.
Trebuie subliniat că un PCR negativ poate reflecta fluctuaţii ale viremiei, astfel încât atât testarea
anticorpilor anti-VHC, cât şi determinarea ARN-ului viral sunt recomandate pentru diagnostic
[11].
Este de menţionat că în cazul HVC răspunsul serologic prin producerea de anticorpi antiVHC nu
realizează o protecţie adecvată împotriva bolii, ei sunt în general consideraţi markeri de infecţie.
Dimpotrivă, un pacient care a avut o infecţie acută cu VHC şi s-a vindecat, va avea anticorpii anti
VHC negativi [1].
Tratament şi prevenţie
în prezent nu există terapie antivirală ce se poate administra la nou născut. în ceea ce priveşte
profilaxia infecţiei cu VHC, teoretic există posibilitatea de administrare de imunoglobulină
nespecifică (0,06 mg/kg) i.m. pentru situaţiile în care are loc contactul cu sînge contaminat, cu
rezultate discutabile [2].
Prognostic
Nou-născuţii din mame cu HVC prezintă anticorpi materni până la aproximativ 15 luni, rareori
prezintă viremie sau manifestări clinice, dar majoritatea dezvoltă hepatită cronică. Dintre aceştia
aproximativ 25% evoluează spre ciroză sau carci- nom hepatocelular. Aceste complicaţii apar de
obicei cu 10-12 ani mai târziu comparativ cu HVB, probabil deoarece infecţia are loc mai târziu
în viaţă [2].
Hepatita cu virus D (VHD)
Etiologie
Virusul hepatitic D este un virus ARN format dintr-un antigen unic proteic, ce are nevoie de
AgHBs ca înveliş de suprafaţă. Agentul delta, cum se mai numeşte agentul patogen al VHD este
un virus defectiv, pentru că are nevoie pentru a se multiplica de prezenţa unui alt virus-helper,
VHB sau alt hepadnavirus [3].
Patogenie
Deşi transmisibil în mod independent, HVD devine infectant şi patogen doar în prezenţa VHB.
Infectarea se poate realiza simultan cu VHB şi VHD, rezultând o hepatită bifazică, în general
autolimitată, sau iniţial cu VHB şi suprainfecţie cu VHD, când boala rezultată este mai severă.
239
Epidemiologie
Răspândirea HVD pe glob este foarte diferită: există zone în care infecţia este endemică, cu
incidenţă până la 20% (Italia şi bazinul mediteraneean) şi zone cu infecţie sporadică (Europa de
Nord, America de
Nord, Australia), unde incidenţa este de sub 2% [3].
Calea de transmitere pentru hepatita D este parenterală, similar HVB; necesită coinfecţie cu
VHB. Persoanele imune faţă de hepatita B nu sunt receptive pentru VHD [3]. Transmiterea
perinatală este rară [1], apare odată cu transmiterea VHB [2].
Dacă infectarea este simultană cu HVB şi HVD rezultă o hepatită acută bifazică clinic şi
biochimic, cu evoluţie spre vindecare. în cazul suprainfecţiei cu VHD la un purtător cronic sau
un bolnav de hepatită cu VHB, evoluţia este spre agravare, generând o hepatită cronică activă sau
chiar fulminantă.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe date clinice şi epidemiologice şi se confirmă prin detectarea
antigenului viral AgHD în ser sau în ficat prin metode imunaohistochimice sau prin dozări
serologice specifice.
Tratament şi prognostic
Profilaxia HVD este reprezentată de reducerea infecţiilor cu VHB. Nu există vaccin împotriva
hepatitei D dar vaccinarea antihepatită B este eficientă în prevenţia VHD.
Hepatita cu virus E (VHE)
Virusul hepatitei E (VHE) este un ARN virus monocatenar similar cu VHA, din punct de vedere
epidemiologie. VHE se răspândeşte pe cale digestivă, prin contaminare pe cale fecal-orală (apă,
alimente contaminate). Se poate transmite de la mamă la făt în 80% cazuri, cu risc crescut de
moarte intrauterină sau naşterea prematură asociată cu o morbiditate crescută [20,35]. Poate
determina hepatită neona- tală, care poate fi autolimitată la supravieţuitori [20].
Simptomatologia este rară la copiii sub 15 ani şi este similară cu cea din infecţia cu VHA.
Detectarea infecţiei se face prin determinarea Ac anti-VHE tip Ig M, Ig G şi a ARN-ului viral în
ser sau fecale [19]
Tratamentul este suportiv. Alăptarea este considerată sigură la gravidele cu hepatită E
asimptomatică, în ciuda prezenţei anticorpilor anti-VHE şi ARN-ului VHE în colostrum. Dacă
mama are boală hepatică acută severă şi încărcătură virală mare, se
preferă alimentaţia cu formulă de lapte adaptată vârstei [5,36].
Evoluţia bolii este în general favorabilă, în special în formele sporadice. în marile epidemii
hidrice din Asia şi Africa, asociate cu subnutriţie, evoluţia este gravă. La gravide letalitatea poate
ajunge la 17% - 20% prin forme fulminante [2,3].
240
Herpes virusuri
Familia Herpesviridae cuprinde peste 20 de virusuri ADN care au o structură comună [2]; dintre
acestea, 4 tipuri cauzează îmbolnăviri la om tip infecţie latentă, persistentă: Virusul herpetic
(Herpes virus hominis), Virusul Varicelo-Zosterian (VZV), Virusul Epstein Barr şi Virusul
Citomegalic (CMV). Primele două tipuri cauzează infecţie cu sediul în ganglionii nervoşi
(trigemen, latero-vertebrali), fiind virusuri neurotrope şi dermotrope, în timp ce ultimele două,
infectează primar limfocitele B, fiind virusuri limfotrope [3]. Toate aceste virusuri pot să
afecteze în mod diferenţiat sarcina, produsul de concepţie, fătul şi nou-născutul.
în istoria neonatologiei, aceste virusuri au fost incluse într-un grup mai mare de patogeni
care, acţionând în sarcină, produc manifestări clinice similare tip: malformaţii congenitale,
hipotrofie fetală, hepatosplenomegalie, icter şi tulburări de coagulare. Această asociere
sindromatică a fost definită în anul 1971 şi denumită TORCH, care reprezintă acronimul de la
toxoplasmă, rubeolă, citomegalovirus, herpes şi altele (others) [37]. De atunci şi până în prezent
au fost descoperite şi multe alte microorganisme care generează aceleaşi efecte, dar, în practica
clinică, cele mai frecvente şi mai studiate dintre virusuri sunt CMV, Herpesul şi Rubeola. Din
motive de redactare, acestea sunt prezentate detaliat într-un capitol separat, urmând în cele ce
urmează să descriem celelalte virusuri din acest grup, patogene pentru om.
Virusul Varicelo -Zosterian (VZV)
Etiologie
Virusul varicelo-zosterian este un virus ADN care aparţine familiei Herpesvirusurilor. Antigenic
este unitar, există un singur serotip [3]; el este responsabil de producerea atât a varicelei, cât şi a
zonei zoster, considerate două manifestări ale aceleiaşi infecţii.
Patogenie
Infecţia cu VZV la gravidă are efecte diferite asupra fătului în funcţie de perioada în care
survine. în primele luni, infecţia este considerată teratogenă, interferă cu organogeneza şi poate
genera malformaţii sau infecţii congenitale grave. Varicela survenită în ultima lună, cu cât mai
aproape de naştere, este posibil să conducă la naşterea unui copil cu infecţie acută, cu manifes-
tări complete ale bolii. Aproximativ 25% din nou-născuţii din mame cu debut clinic al bolii în
apropierea naşterii vor dezvolta şi ei boala. Apariţia semnelor clinice la nou-născut se face la 13-
15 zile după apariţia erupţiei la mamă. Când leziunile cutanate la nou-născut apar înainte de 10
zile de viaţă, se presupune că este vorba de o contaminare in utero. Cel mai mare risc de a
dezvolta o formă severă de boală la nou născut este atunci când infecţia maternă debutează între
a 5-a zi prenatal şi a 2-a zi postnatal. în acest caz organismul mamei nu are suficient timp să
producă anticorpi specifici protectori pentru făt/nou-născut şi infecţia masivă transplacentară
poate să determine apariţia unei afectări severe, în care mortalitatea ajunge până la 30% [1].
Epidemiologie
Varicela la gravide nu este foarte răspândită, fie datorită imunizării anterioare prin boală, fie
vaccinării, vaccinul antivaricelă fiind disponibil în prezent în întreaga lume şi indicat, ca şi cel
anti- rubeola, femeilor tinere seronegative, înaintea sarcinii. Totuşi, din cauza statusului
imunologic mai deficitar al gravidei, este posibil ca aceasta să dezvolte fie varicelă, fie zona-
zoster, cu posibilitatea de a transmite infecţia şi fătului sau nou născutului. Incidenţa varicelei la
gravidă a fost estimată în SUA la 5/10.000 de gravide [2].
Riscul general de apariţie a sindromului de varicelă congenitală la nou născut este de 0,4%, dacă
241
mama contactează infecţia în primul trimestru şi de 2% dacă boala apare între 12 şi 20 de

săptămâni de gestaţie [1]. Nou-născuţii cu varicelă congenitală au o mortalitate de 10-20% [3].
Dacă la adult şi copilul mare transmiterea se face pe cale aeriană, infecţia materno-fetală se
face prin transferul transplacentar al VZV, secundar viremiei materne.
Varicela la gravidă influenţează puţin evoluţia sarcinii, deşi prematuritatea şi restricţia de
creştere intrauterină sunt comune la nou-născuţii cu varicelă congenitală [2]. în sens invers însă,
sarcina poate determina o evoluţie mai severă a infecţiei, gravida fiind mai susceptibilă de a
dezvolta pneumonie variceloasă.
Varicela la nou-născut are forme clinice diferite, în funcţie de momentul în care a avut loc
infecţia: prenatal, în timpul naşterii, postnatal.
Varicela congenitală (infecţie intrauterină între 7 şi 20 de săptămâni de gestaţie) cuprinde
următoarele:
- Leziuni cicatriceale cutanate, hiper- pigmentate, deprimate, cu distribuţie dermatomală;
frecvent localizată pe membre
- Unul sau mai multe membre cu hipoplazie osoasă şi musculară (semn ecografic tipic); de
obicei ipsilateral cu leziunile cutanate
- Afectare oculară: cataractă, corioretinită, atrofie optică, microftalmie [37]
- Afectare neurologică: atrofie cerebrală, encefalită necrozantă [37], hidrocefalie, convulsii,
retard mental, mielită necrozantă cu paralizii de membre [37]
- Disfuncţii intestinale şi de vezică urinară [2]
- Restricţie de creştere intrauterină şi mortalitate precoce
O infecţie intrauterină după 20 de săptămâni de gestaţie va fi urmată de efecte mai puţin grave.
Pacienţii cu varicelă congenitală sunt supuşi şi unui risc crescut de infecţii intercurente din cauza
depresiei imune induse de virusul VZV.
Varicela perinatală - reprezintă forma de infecţie contactată in utero (în ultimele 2 săptămâni
prenatal) şi care se manifestă la 9-15 zile după debutul infecţiei materne; pot fi forme uşoare-
medii, cu leziuni cutanate, dacă contaminarea a fost mai devreme sau forme severe, fulminante,
dacă contaminarea s-a făcut în apropiere de data naşterii, cu leziuni cutanate şi viscerale extinse,
cu pneumonie, hepatită şi encefalită variceloasă, care conduc la deces în 24-50% din cazuri [2].
Varicela postnatală - contaminarea cu VZV se face după naştere, după 10 zile de viaţă, este o
formă de obicei uşoară de boală; pot apărea epidemii în maternităţi, datorită contagiozităţii mari
a virusului şi imunităţii scăzute a receptorilor.
Zona zoster la nou-născut - apare extrem de rar, ca o consecinţă a infecţiei intrauterine cu VZV
[2]. Sunt forme uşoare, autolimitate [1].
242
Diagnostic
Ecografia de prim trimestru şi cea morfologică evidenţiază malformaţiile constituite până la 20
de săptămâni; anomaliile de membre prezic în 50% din cazuri retardul mental, hidrocefalia,
calcificările hepatice, hidropsul fetal, polihidramniosul sunt de asemenea sugestive [2].
în varicela congenitală, cu evoluţie intrauterină, în primul trimestru, identificarea virusului sau a
anticorpilor specifici la nou-născut nu mai este posibilă; diagnosticul se pune anamnestic
(istoricul de boală maternă şi clinic)
în cazul varicelei cu debut postnatal diagnosticul este clinic pe leziunile specifice, şi anamnestic
(infecţia maternă peripartum). O creştere de 4 ori a nivelului IgM anti VZV indică infecţie
recentă. Diagnosticul se mai poate realiza izolând ADN viral din leziuni prin PCR,
imunofluorescenţă sau teste enzimatice - ELISA, FAMA.
Tratament şi profilaxie Profilaxia transmiterii materno-fetale include:
- Administrarea de imunoglobulină specifică la gravidele seronegative expuse la contactul cu
VZV este obligatorie [2].
- Tratamentul cu aciclovir a gravidelor care contactează varicela în sarcină [1]
- Prelungirea cât mai mult a sarcinii, întârzierea naşterii, dacă varicela a debutat în apropierea
termenului (creează timp pentru apariţia anticorpilor antiVZV la mamă) [2]
- Izolarea mamei de nou-născut până leziunile cutanate ale acesteia se acoperă de cruste, dacă
nou născutul nu are leziuni [2]
- Temporizarea alăptării până când mama nu mai este contagioasă [1], virusul varicelei a fost
depistat în laptele matern Administrare de Ig anti VZV la nou născuţii din mame a căror boală a
debutat între 5 zile prenatal şi 2 zile postnatal, imediat după naştere sau în termen de maxim 3
zile, 125 unităţi im [2]
Tratamentul bolii la nou-născut
- Aciclovyr 60 mg/kg/zi divizate în 3 prize la 8 ore interval în infecţiile perinatale; în infecţiile
congenitale, nu mai este necesar, virusul nemaifnnd activ [1]
Imunoglobulină specifică anti VZV - 125 unităţi i.m., pentru prevenţia evoluţiei spre forme
severe
Prognostic
Varicela intrauterină survenită în primul trimestru este teratogenă, cu evoluţie gravă, mergând
până la deces fetal. După primul trimestru şi până în ultima lună, apariţia varicelei la gravidă, cu
excepţia cazurilor care dezvoltă pneumonie, evoluează spre vindecare şi este de obicei fără
consecinţe asupra fătului, anticorpii materni având rol protector pentru acesta. în cazul apariţiei
pneumoniei variceloase materne şi în absenţa tratamentului cu aciclovir mortalitatea gravidelor
cu varicelă este de aproximativ 40%. Infecţia cu VZV la gravidă în această perioadă poate deter-
mina fătului apariţia de zona zoster tardiv în copilărie.
Infecţia cu herpes virus 6 şi 7
Virusurile Herpetice 6 şi 7 fac parte din familia Herpesviridae, subfamilia beta; sunt virururi
dermotrope şi limfotrope ce determină infecţii latente, recurente, cu potenţial oncogen. Prezintă
un spectru larg de gazde şi forme clinice şi se transmit prin contact direct. Există dovezi
serologice pentru infecţia intrauterină, dar până în prezent nu s-au descris infecţii simptomatice
sau anomalii congenitale la nou născut.
243
Infecţia cu virusul Epstein Barr (VEB)
Virusul Epstein Barr face parte din familia virusurilor herpetice, subfamilia
Gammaherpesvirinae. Este un virus limfotrop, care infectează primar limfocitele B. Virusul
infectează în special adolescenţii. Infecţia primară în timpul sarcinii este rară, deoarece
aproximativ 9596-97% dintre gravide sunt seropozitive [2]. Riscul de contactare a infecţiei este
de 2% la gravide. Este posibilă şi reactivarea virală în timpul sarcinii. Cel mai frecvent infecţia
primară în sarcina este asimptomatică, dar există şi cazuri cu tablou clinic mononucleozic spe-
cific. La nou născut nu sunt date privind afectarea fetală sau asocierea cu malformaţii specifice
[20]. Există totuşi studii care leagă infecţia cu VEB de apariţia unor malformaţii cardiace
congenitale [2]. Totuşi, seroconversia în sarcină nu este urmată de efecte asupra copilului [2].
Entero-Virusurile
Etiologie
Enterovirusurile sunt virusuri foarte mici, ce conţin ARN în proporţie de 20-30% [3], care
aparţin familiei Picomaviridae şi sunt responsabile de o afectare variată a fătului şi nou-
născutului. Există 4 categorii de enterovirusuri:
- Virusul Coxsackie A (23 serotipuri), mai puţin patogene pentru făt/nou - născut
- Virusul Coxsackie B (6 serotipuri), generează afectare fetală/neonatală severă
Poliovirusuri (3 tipuri)
Echovirusuri (entero-cytopahogenic human orfans) (31 serotipuri)
Mai există şi alte enterovirusuri numerotate de la 68 în sus (EV 68, EV 69, EV 70, etc);
enterovirusul 72 este asemănător cu virusul hepatitic A [3].
Patogenie
Enterovirusurile posedă entero- tropism, dar şi un anumit grad de neurotropism şi
viscerotropism, în special pentru miocard. Localizările viscerale sunt secundare viremiei după
multiplicarea la poarta de intrare. Infecţia cu enterovirusuri în sarcină poate genera moarte
intrauterină, naştere prematură, sau malformaţii congenitale urogenitale sau cardiovasculare
(Coxavirusurile A şi B2, B3, B4) [2], iar postnatal forme de boală fruste sau severe.
Nou-născutul se poate îmbolnăvi prin transmitere transplacentară (infecţie congenitală), în timpul
perioadelor de viremie, în cazul infecţiilor survenite la gravide, de obicei în trimestrul III [2], în
special pentru virusurile Coxsakie B şi Echovirusuri [1]. Transmiterea perinatală însă este mai
frecventă şi mai evidentă clinic. în timpul trecerii prin pasajul genital nou născutul se poate
infecta prin contact cu enterovirusuri, prezente în materiile fecale la 4% din femei. Postnatal,
virusul pătrunde pe cale respiratorie sau digestivă din mediul extern, din secreţii contaminate (de
la mamă, personal medical, mai puţin între nou- născuţi). Factori de risc pentru contactarea
infecţiei postnatale cu enterovirusuri sunt: greutatea mică la naştere, transfuzia de sânge,
administrarea de antibiotice, intu- baţia traheală, alimentaţia prin gavaj [2].
Manifestările clinice
Gravida este de regulă asimptomatică [37]. La nou-născut infecţiile pot fi mult mai severe. Există
244
de regulă 4 forme clinice de boală; teratogenă (malformativă), gene- ralizată/sepsis-like, o formă

localizată şi o formă asimptomatică/latentă [37]. Semnele clinice apar în prima săptămână de
viaţă şi variază de la o afectare minoră, nespecifică, febrilă, la forme grave cu afectare mul-
tisistemică. Formele uşoare se manifestă cu febră 38-39°C, iritabilitate, vărsături, diaree,
alimentaţie dificilă, cu durată scurtă [2]. Aceste forme cu localizare predominent digestivă sunt
produse mai ales de virusurile Coxsackie B2, B3, B4.
Majoritatea infecţiilor cu enterovirusuri sunt însă cele cu aspect de septicemie, greu de diferenţiat
de formele bacteriene. Nou-născuţii fac febră peste 39°C, prezintă erupţii maculoase, maculo-
papuloase sau peteşiale, vărsături, diaree, şoc, trombocitopenie, apnee, pe o perioadă îndelungată
de timp (1-8 zile). Afectarea respiratorie este rară, hepatita cu icter şi hepatomegalie sunt
frecvente, există forme cu miocardită, (25%) meningo-encefalită (50%) sau septicemie (25%).
Aceste forme au mortalitate crescută: 10% la meningoencefalită, 50% la formele cu miocardită şi
100% la cei cu sepsis. Sindromul de moarte subită a sugarului poate fi cauzat de infecţia cu
enterovirusuri [2].
Poliovirusurile contactate postnatal dau o afectare în general severă, asemănătoare poliomielitei,
cu mortalitate 50% şi sechele neurologice (paralizii) [2]. Dintre enterovirusurile nonpolio, 70%
din formele severe de enteroviroză sunt date de echovirusuri (Bl, B2, B3, B4) [1], în special
echovirusul 11, responsabil de forme septicemice letale şi epidemii în maternităţi [2].
Diagnostic
De multe ori infecţia cu enterovirusuri este un diagnostic de excludere, fiind greu de diferenţiat
de formele bacteriene. Hemoleucograma, prin numărătoarea de leucocite şi formula leucocitară,
nu este foarte utilă în diferenţierea de sepsisul bacterian [2]. Un rol important îl joacă anam-
neza, care evidenţiază istoricul de îmbolnăvire recentă la mamă sau la membrii familiei.
Diagnosticul de certitudine se pune pe identificarea virusului în culturi din nas, gât, scaun, sânge,
urină, LCR. Serologia nu este utilă din cauza multiplelor serotipuri de enterovirusuri [2].
Tratament şi profilaxie
Naşterea se temporizează dacă este posibil pentru ca fătul si nou-născutul să beneficieze de
apariţia şi transferul anticorpilor materni protectori.
Nu există tratament etiologic, se face tratament simptomatic sau suportiv (tratamentul şocului
septic, al tulburărilor de coagulare asociate). Se începe cu tratament antibiotic cu spectru larg, din
cauza problemelor de diagnostic diferenţial cu sepsisul bacterian. Pentru profilaxia infecţiilor
bacteriene secundare se recomandă Neomicina (25 mg/kg/doză la 6h). Imuno- globuline umane
nespecifice pot fi administrate în infecţiile severe sau la pacienţi cu agamaglobulinemie.
Prognostic
Unele studii evidenţiază un risc crescut de moarte intrauterină sau prematuritate în cazul
gravidelor infectate cu enterovirusuri. Infecţia neonatală este mai gravă decât la vârstele mai
mari. Infecţia postnatală cu virus poliomielitic are mortalitate de aproximativ 50%, iar 50%
dintre supravieţuitori vor avea sechele neurologice. ECHO virusul 11 generează forme septi-
cemice, epidemice, de obicei letale. Dintre virusurile Coxsackie, serotipurile Bl, B2, B3 şi B4
sunt asociate cu miocardită, encefalită şi hepatită şi au mortalitate foarte crescută [2].
245
Parvovirusul B19
Etiologie
Parvovirusul este un virus de dimensiuni mici, care conţine un ADN monocatenar, neîncapsulat
şi aparţine familiei Parvoviridae.
Patogenie
Virusul are tropism pentru celulele eritroide medulare. Receptorul celular pentru parvovirusul
B19, este antigenul P situat la nivelul eritrocitelor, eritroblaştilor, megacariocitelor, celulelor
endoteliale, placentă, celulele hepatice şi celulele miocardice fetale [1]. Acest lucru explică ane-
mia, neutropenia, trombocitopenia, mergând până la crize aplastice, apărute la persoanele
infectate [3]. Faţă de acest virus organismul produce anticorpi specifici tip IgM. Infecţia cu
parvovirus B19 la gravidă poate determina hidrops fetal (10%) prin intermediul afectării
precursorilor eritro- citari care determină anemie severă, insuficienţă cardiacă manifestată prin
edeme, pleurezie, ascită. Injuria hipoxică secundară conduce la creşterea permeabilităţii ca-
pilarelor. Afectarea hepatică se produce prin creşterea eritropoiezei extramedulare, liza
eritrocitelor infectate cu parvovirus B19, creşterii depozitelor de hemosiderină, scăderii
producţiei de albumina, cu scăderea presiunii coloid osmotice. Insuficienţa cardiacă congestivă
este secundară anemiei severe şi miocarditei infecţioase secundară infectării celulelor miocardice
[1,6]. Alte mecanisme prin care parvovirusul poate determina hidrops fetal sunt reprezentate de
miocardita sau hepatita virală.
Afectarea placentară precede infecţia fetală şi se evidenţiază prin creşterea alfa fetoproteinei
serice. Placentă apare mare şi edemaţiată [6].
Epidemiologie
Virusul este răspândit pe tot globul, infecţiile sunt sezoniere, mai frecvente la sfârşitul iernii şi
începutul primăverii [1] [2]; gravidele sunt 50% imunizate faţă de virus, 50% receptive [1]. Rata
de seroconversie în sarcină este de 1-7%, iar riscul de afectare fetală e sub 10% [1] [20]. Dacă
primoinfecţia survine în sarcină, fătul va fi afectat în proporţie de apoximativ 30% [20]. Infecţia
fetală e implicată în 10- 15% din hidropsul non imun [1, 6]. Riscul pentru pierderea sarcinii este
crescut (3- 6%) când infecţia se produce între 20-22 săptămâni de gestaţie [20].
Rezervorul de virus îl reprezintă persoana infectată, căile de transmitere sunt orizontală (prin
contact direct cu secreţiile respiratorii, oculare), parenterală (prin produse de sânge), sau
transmitere verticală (de la mama la făt, în aproximativ o treime din cazuri). Perioada de
incubaţie variază în medie între 4-14 zile, dar se poate prelungi până la 20 de zile [20].
Manifestări clinice în multe situaţii, infecţia cu parvovirus poate rămâne asimptomatică. Atunci
când apar, manifestările clinice sunt diferite, în funcţie de vârstă şi de alte condiţii medicale
preexistente.
Infecţia cu parvovirus la gravidă poate creşte riscul apariţiei hipertensiunii induse de sarcină şi
poate determina polihidra- mnios, dar nu determină de cele mai multe ori afectarea fetală. Unele
studii semnalează o asociere între infecţia cu parvovirus B19 la gravidă şi hipotrofia fetală [2].
Una dintre cele mai de temut afectări fetale cauzată de parvovirusul B19 este hidropsul non imun
(reprezintă 19-36% din cauzele de hidrops non imun). Din fericire, această condiţie patologică
gravă apare numai la 1 din 156-186 feţi infectaţi cu parvovirus [2].
Alte consecinţe clinice ale infecţiei cu parvovirus la făt şi nou-născut pot fi anemia, neutropenia,
trombocitopenia, dis- funcţia hepatică, peritonita meconială secundară obstrucţiei şi perforaţiei
246
intestinale [2]. Rar, infecţia cu parvovirus poate determina moarte fetală in utero (2,3%) [2] sau
anomalii congenitale, dar nu constituie indicaţie de întrerupere a sarcinii. Nou- născutul infectat
cu parvovirus prezintă o imunitate redusă şi de aceea este susceptibil de a dezvolta infecţii [2].
Diagnostic
Diagnosticul se face prin determinarea serologică a anticorpilor specifici tip Ig M care apar din
ziua a 3-a de la infecţia acută şi scad după 2-3 luni de la infecţie. Anticorpii tip IgG apar la
câteva zile după apariţia IgM şi pot persista ani [1]. Se mai poate determina ADN viral în ser sau
plasmă şi în lichidul amniotic prin reacţia de polimerizare în lanţ (PCR). în laboratoarele foarte
bine dotate se poate identifica antigenul viral prin tehnici radioimune sau imuno- enzimatice
(RIA, ELISA) [2].
Tratament şi profilaxie Prenatal, sarcina în care se suspectează infecţia cu parvovirus trebuie
atent monitorizată ecografic pentru apariţia semnelor de hidrops şi prin dozarea alfa fetoproteinei
serice care înseamnă afectare placenta- ră [1, 2]. Transfuzia intrauterină se recomandă la o
valoare a hemoglobinei sub 8 g/dl. Administrarea de imunoglobulină profilactic la gravida
infectată nu este necesară şi utilă [1].
îngrijirea nou-născuţilor cu hidrops se va face în centre terţiare, deoarece necesită un bun
management respirator, necesitând frecvent ventilaţie mecanică, drenaj pleural, peritoneal.
Tratamentul este în general suportiv, nu există tratament specific [1, 20]. Imunoglobulină i.v.
poate fi folosită în cazul anemiei severe şi persitente [1].
Prognostic
Riscul unei gravide seronegative de a contacta parvovirusul este de 50%, iar riscul de a face o
formă severă de afectare fetală este de aproximativ 5%, deci riscul de apariţie a hidropsului fetal
după un contact infecţios cu parvovirus este de 2,5%. Prognosticul acestor pacienţi este, în
pofida progresului mijloacelor de diagnostic şi tratament actuale, încă rezervat cu mortalitate
foarte crescută.
Alte infecţii virale
Infecţia cu Papiloma-Virus
Etiologie
Agentul etiologic, papiloma-virusul uman (HPV) este un virus ADN, din familia
Papilomavirusurilor. Au fost identificate aproximativ 200 de genotipuri diferite de HPV,
majoritatea cu transmitere sexuală, infectând regiunea anogenitală. O persoană poate să fie
infectată cu mai multe tipuri de HPV simultan.
Patogenie
Majoritatea virusurilor HPV nu cauzează simptome şi se elimină spontan, dar în unele situaţii
generează o infecţie persistentă în ţesuturi. Virusul HPV este asociat cu leziuni benigne (negi) şi
maligne ale pielii şi mucoaselor. Aspectul de papiloame anogenitale la copii nu este frecvent.
Studiile prospective au confirmat că un număr mare de nou-născuţi sunt infectaţi cu HPV, iar
acesta poate persista la nivelul mucoasei orale şi a celei genitale la copii. Unii autori au raportat
247
prezenţa ADN HPV numai în primele zile post-partum, alţii au raportat şi la 6 săptămâni, 6 luni,
12 luni, chiar 3 ani după naştere. Regresia infecţiei la copil în perioada de urmărire poate fi
determinată de anticorpi neutralizanţi materni care oferă o protecţie imunitară nou- născutului
[38].
Epidemiologie
Infecţia cu HPV este cea mai comună infecţie cu transmitere sexuală la populaţia umană şi
reprezintă o cauză principală a cancerului de col uterin la femei. Rata infecţiei HPV la gravide
variază în diferite studii de la 6% la 65%, cu o medie de 24%. Deşi HPV afectează predominant
adulţii, s-a observat o creştere a numărului de afecţiuni asociate infecţiei cu HPV la nivelul
mucoasei anogenitale şi orofaringiene la copii şi nou-născuţi din mame infectate cu
HPV [39].
Transmiterea infecţiei cu HPV se face prin contactul direct cu leziunile, cutanat sau pe cale
sexuală. Nu se transmite indirect (prin lenjerie, scaunul de toaletă, bazine, etc.). Se poate
transmite şi de la mamă la făt/nou-născut (transmitere verticală), în trei momente [38]:
-Periconcepţional (în timpul fertilizării ovulului sau după fertilizare)
-Prenatal (în cursul sarcinii)
-Perinatal (în timpul sau imediat după naştere)
Transmiterea periconcepţională este susţinută de faptul că ADN HPV a fost detectat în structura
spermatozoizilor şi a spermei, dar şi la nivelul endometrului şi ovarelor. S-a emis ipoteza că HPV
se poate transmite în timpul fertilizării, dacă spermatozoidul sau ovulul este infectat.
Infecţia intrauterină şi transmiterea prenatală sunt susţinute de identificarea ADN HPV în lichidul
amniotic, membranele fetale, placentă şi cordonul ombilical [38].
Infecţia placentară se poate realiza pe cale ascendentă de la nivelul tractului genital matern,
prezenţa ADN HPV în lichidul amniotic, placentă sau cordonul ombilical fiind asociată cu
anomalii ale citologiei PAP, cu leziuni cervicale prezente la gravide, sau cu istoric de
condiloame genitale, acestea crescând riscul ca nou-născutul să fie HPV pozitiv. în cursul
sarcinii colul uterin suferă modificări anatomice şi imunologice care pot creşte susceptibilitatea
gravidei la infecţii [38]. Ţesutul corionic şi cel placentar pot fi infectate şi pe cale hemato- genă
[40]. Acest lucru a fost demonstrat prin identificarea ADN HPV şi la nivelul celulelor
polimorfonucleare din sângele periferic matern, ceea ce explica posibilitatea unui transfer al
celulelor materne împreună cu virusul prin bariera materno- fetală. Modificările hormonale sau
imunologice din sarcină pot influenţa prevalenţa HPV, putând activa o infecţie latentă.
Transmiterea perinatală este principalul mod de infecţie a fătului de la mama cu leziuni genitale
produse de HPV prin contact direct cu celulele infectate ale colului şi vaginului în timpul naşterii
[39].
Existenţa unui test HPV pozitiv la mamă creşte riscul infectării fătului, rata medie de transmitere
fiind de 6,5%; riscul este mai mare după naşterea vaginală decât după operaţia cezariană (18%
faţă de 8%). Dintre femeile HPV pozitive testate in SUA în anul 2011 cu o tehnică specială de
diagnostic s-a demonstrat că 90% dintre femei prezentau HPV în regiunea vulvo-vaginală şi 46%
în regiunea cervixului.
Cu toate acestea, există studii a căror concluzie este că modalitatea de naştere nu are
predictibilitate asupra statusului HPV la nou-născut. Operaţia cezariană nu asigură o protecţie
248
completă deoarece transmiterea se poate face transplacentar, papilomatoza respiratorie fiind
observată şi în cazurile în care s-a recurs la operaţie cezariană electivă. în studii a fost raportată o
concordanţă a genotipurilor HPV de 57- 69% la perechile mamă-nou-născut, indicând că poate
exista şi o cale de transmitere postnatală. Transmiterea orizontală se poate produce prin
intermediul persoanelor care vin în contact cu nou-născutul, prin contactul cu leziuni cutanate
infectate, sau prin laptele infectat cu HPV prin alăptare. Factorii asociaţi cu risc crescut de
transmitere materno-fetală a HPV sunt consideraţi: infecţia HPV asimptomatică la gravidă,
istoricul de HPV matern, infecţia HPV multiplă, citología PAP modificată, ruptura prematură a
membranelor amniotice, travaliul prelungit, naşterea vaginală la gravida cu condiloma
acuminate, vârsta maternă mică (tinere, adolescente), primiparitatea, istoricul de imunosupresie.
Prezenţa HPV la nou-născut poate determina: condiloame cutanate, papiloma- toză orală,
papilomatoză respira-torie recurentă, condiloame anogenitale. Papiloma- toza respiratorie
recurentă constă în dezvoltarea de multiple papiloame scuamoase la nivelul corzilor vocale,
epiglotei, zonei subglotice şi prezenţa de membrane mucoase la nivel oral şi nazal, în unele
cazuri implicând traheea şi bronhiile [38].
Prin tendinţa de creştere a dimensiunilor şi a numărului de leziuni, afecţiunea are potenţial vital,
pentru că poate determina obstrucţia căilor respiratorii. Deşi mulţi nou-născuţi sunt expuşi la
infecţia HPV, puţini dezvoltă afecţiunea, iar evoluţia diferă de la un copil la altul. Papilomatoza
respiratorie recurentă se asociază frecvent cu genotipurile HPV 6 şi 11, cu prezenţa
condiloamelor genitale materne şi cu naşterea vaginală [7]. Infecţia HPV are o perioadă de
latenţă lungă, iar detectarea repetată a HPV în aceeaşi zonă e considerată a fi infecţie persistentă
[38].
Diagnostic
Diagnosticul este clinic şi prin testarea virusologică a gravidelor cu leziuni prezente sau istoric
de infecţie cu HPV; nu există încă teste serologice concludente pentru diagnosticul infecţiei cu
HPV. La nou- născut examenul clinic pune diagnosticul, corelat cu anamneza şi examenul clinic
al mamei.
Tratament şi prevenţie
Vaccinarea împotriva HPV a tinerelor înainte de a începe viaţa sexuală reprezintă un progres
semnificativ în reducerea morbidităţii şi mortalităţii asociate infecţiei cu HPV. Cele mai
frecvente genotipuri de HPV fac parte din tipurile - ţintă pentru care se efectuează vaccinarea
[38]. în prezent există două tipuri de vaccin: unul împotriva serotipurilor 16 şi 18 asociate cu
cancerul de col uterin şi unul împotriva serotipurilor 6 şi 11 asociate cu condiloame ano-genitale
[7]. Vaccinul HPV nu e recomandat în cursul sarcinii. Se recomandă efectuarea testului Babeş-
Papanicolau la toate gravidele şi în cazul unor rezultate cu risc, se efectuează şi testarea
virusologică.
Operaţia cezariană se recomandă în cazurile de condilomatoză genitală sau în cazurile în care
naşterea vaginală ar determina o sângerare excesivă în urma laceraţiei leziunilor condilomatoase;
cu toate acestea riscul nou născutului de a contacta infecţia HPV nu este exclus [7, 38].
249
Infecţia cu virusurile gripale
Virusurile gripale fac parte din familia Orthomyxoviridae. Există trei tipuri de virusuri gripale
umane: A, B, C. Viremia apare relativ rar în gripă, dar răspândirea extrapulmonară a fost
demonstrată prin izolarea virusului în alte organe; extrem de rar s-au observat anomalii
congenitale ale nou născuţilor din mame care au suferit de gripă în perioada gravidităţii [3].
Reprezintă una din cele mai frecvente infecţii ale tractului respirator superior şi este o boală
foarte contagioasă, care produce epidemii la interval de 3-5 ani şi pande- mii la intervale de 30-
40 de ani. La gravide, datorită imunosupresiei care apare în sarcină, receptivitatea este crescută şi
formele clinice pot fi mai severe.
La nou-născut, gripa apare mai frecvent ca infecţie nosocomială, transmisă de la personalul
medical, familie, vizitatori. Simptomatologia la nou născut şi în primele luni de viaţă este
neobişnuită, datorită transferului pasiv de anticorpi specifici de la mamă. Când apare boala, cel
mai frecvent contactată postnatal /nosocomial ea este uşoară, autolimitată, cu febră, apnee,
sindrom de detresă respiratorie, toleranţă alimentară redusă. în cazul unor nou- născuţi cu
imunitate redusă sau cu comorbidităţi evoluţia poate fi nefavorabilă, chiar fatală. Nu există
tratament etiologic. în ceea ce priveşte profilaxia, vaccinarea antigripală este o măsură eficientă
şi foarte indicată tuturor persoanelor, dar în mod special personalului medical şi a celor care vin
în contact cu nou-născuţii şi sugarii mici, deoarece vaccinarea acestora nu este posibilă până la 6
luni. Post vaccinare apar anticorpi de tip IgG circulanţi şi IgA în laptele matern, ambele tipuri
conferind protecţie fătului şi nou-născutului.
Infecţia cu adenovirusuri
Infecţia neonatală cu adenovirsuri este foarte rară, dar riscul de infecţie creşte la o mamă bolnavă
în travaliu, cu membrane rupte prelungit, care naşte pe cale vaginală. Semnele clinice la nou-
născut includ letargie, hipo-/hipertermie, apnee, anorexie, hepatomegalie, sindrom hemoragipar,
pneumonie progresivă. Paraclinic se decelează trombocitopenie, coagulopatie, sindrom de
citoliză. Serotipurile mai frecvent izolate sunt 3, 7, 21 şi 30. Studii recente au demonstrat, cu
ajutorul analizei de polimerizare în lanţ (PCR) o legătură între infecţia cu adenovirus şi
miocardita postnatală.
Infecţia neonatală cu adenovirus este o infecţie severă, frecvent diseminată şi în general fatală; ar
trebui luată în considerare în diagnosticul diferenţial al sepsisului şi pneumoniei la nou-născut.
Rujeola
Rujeola este o boală infecţioasă cu răspândire universală şi contagiozitate extrem de mare: 99,9%
în populţiile nevaccinate. Infecţia rujeolică se transmite pe cale aeriană, prin picături Pflugge, dar
şi prin intermediul obiectelor contaminate cu secreţii. Deoarece există viremie, boala se poate
transmite şi transplacentar la gravide. Dacă infecţia gravidei survine în ultima lună de sarcină,
viremia materno-fetală cauzează boala nou-născutului, care se declanşează aproape simultan cu
debutul clinic al infecţiei materne [2].
La nou-născut, dacă infecţia este contactată transplacentar ea se manifestă clinic în primele
10 zile de viaţă şi are o evoluţie severă, cu pneumonie sau encefalită virală manifestată prin
250
convulsii şi comă, cu o mortalitate de aproximativ 11% [2]. Dacă infecţia este contactată
postnatal evoluţia bolii este de obicei uşoară. Alte complicaţii posibile sunt otita, miocardita, pur-
pura, PESS. Nu există tratament etiologic. Pentru profilaxia infecţiei rujeolice vaccinarea ar
trebui făcută la toate femeile de vârsta reproductivă dacă sunt seronegative. Imunizarea pasivă
prin administrare de imunoglobulină este recomandată la gravidele seronegative şi nou-născuţii
expuşi (0,25 ml/kg), în primele 72 de ore după contactul infectant. Formele de infecţie neonatală
contactate transplacentar se manifestă cu complicaţii şi prognostic nefavorabil şi mortalitate de
până la 10%. Formele contactate postnatal au evoluţie favorabilă.
Parotidita Epidemică/Oreionul
Virusul oreionului CParamyxovirus parotidis) face parte din familia Paramyxoviridae, genul
Paramyxovirus, este un virus ARN, înrudit cu cel care provoacă rujeola.
în perioada de viremie la gravide virusul poate traversa placenta. După unii autori, infecţia
transplacentară în primele 3 luni prezintă un risc teratogen de 20%. Există de asemenea
observaţii conform cărora infecţia intrauterină cu virus urlian este urmată de apariţia la nou-
născut a sindromului de fibroelastoză endocardică primară [2, 3]. Alţi autori semnalează o rată
crescută de avort şi moarte fetală după infecţia cu virus urlian în primul trimestru de sarcină,
27%, faţă de 13% în lotul control [2]. Infecţia post-neonatală cu virusul urlian este extrem de
rară, deoarece nou- născuţii prezintă imunitate pasivă de la mamă.
Infecţia cu Rotavirus
Rotavirusul este un ARN virus dublu catenar, ce aparţine familiei Reoviridae, subfamilia
Sedoreoviridae. Virusul se leagă de marginea în perie a mucoasei duodenale, jejunale şi ileale,
unde lactaza acţionează ca un receptor pentru virus [2]. Se pare că prematurii cu vârstă de
gestaţie de sub 32 de săptămâni sunt mai puţin afectaţi de infecţia cu rotavirus, din cauza
activităţii reduse a lactazei intestinale la această vârstă.
Infecţia la nou-născut, care poate debuta în primele 48 de ore, este transmisă în timpul travaliului
şi naşterii şi se datorează contactului cu materiile fecale materne. Infecţia materno-fetală cu
rotavirus este rară, sau evoluează subclinic. O altă modalitate de transmitere, postnatală, se face
pe cale fecal-orală, prin contact strâns între copii sau prin intermediul mâinilor personalului de
îngrijire, reprezentând astfel o infecţie nosocomială.
251
Infecţiile perinatale cu germeni gram-negativi

Incidenţa infecţiilor cu perinatale cu germeni Gram negativi este în creştere în ultimele decenii, în
special în ţările în curs de dezvoltare, sursa principală de infecţie fiind reprezentată de mama
colonizată.
• Germenii cei mai frecvenţi implicaţi sunt reprezentaţi de E. coli tipul Ki, Klebsiella
pneumoniae şi Enterobacter cloacae.
• în perioada neonatală, cele mai frecvente localizări ale infecţiilor perinatale cu Gram-
negativi sunt la nivel pulmonar - pneumonia congenitală, la nivelul sistemului nervos central -
meningite, meningoencefalite, la nivelul tractului urinar - infecţii urinare şi mai rar, la nivel
abdominal - peritonite şi osos - infecţii osteoarticulare.
• Factorii de risc sunt reprezentaţi de vârsta de gestaţie şi greutatea la naştere mică şi
extrem de mică, membrane rupte prematur>18 ore, corioamniotita, febra maternă > 380C,
bacteriemie sau infecţie urinară.
• Antibioterapia pentru aceste infecţii se efectuează conform antibiogramei, pe o durată de
7-10 zile în cazul pneumoniilor, 21 de zile pentru meningite şi 6 săptămâni în cazul infecţiilor
osteoarticulare.
Spectrul infecţiilor cu debut perinatal este variat şi nu se limitează doar la sepsisul neonatal cu
debut precoce, ci include:
— pneumonia neonatală,
— meningite,
— infecţii de tract urinar,
— infecţii cutanate
— infecţii osteoarticulare.
Infecţiile cu germeni Gram negativi, în creştere în ultimele decade, îndeosebi în ţările în curs de
dezvoltare, constituie o cauză importantă de mortalitate neonatală, dar şi cauza unor disabilităţi
neuromotorii severe, atunci când localizarea infecţiei are loc la nivelul sistemului nervos central.
Epidemiologie
Incidenţa infecţiilor perinatale cu germeni Gram negativi, în creştere în ultimele decenii, este de
3-20 de ori mai mare în ţările în curs de dezvoltare faţă de cele dezvoltate [1,2]. într-un studiu
efectuat în ţările latino-americane, incidenţa infecţiilor cu germeni Gram negativi oscilează între
28-
58% [2]. S-au raportat ca frecvente infecţiile neonatale cu Klebsiella spp, Pseudomonas şi E. coli,
în timp ce cele cu Acinetobacter şi Serratia au fost sporadice, în acelaşi studiu, incidenţa
infecţiilor cu germeni Gram negativi în ţările dezvoltate a fost de numai 6-15% [2].
Spectrul agenţilor bacterieni implicaţi în etiologia infecţiilor perinatale şi sensibilitatea lor la
terapia antimicrobiană a făcut obiectul a numeroase studii şi este variabil de la o ţară la alta. Este
bine cunoscut faptul că pentru ţările dezvoltate streptococul de grup B (SGB) a fost şi rămâne cel
mai frecvent agent bacterian izolat în culturi, urmat de Escherichia coli, în timp ce în ţările în
252
curs de dezvoltare sunt mult mai frecvent izolaţi germenii Gram negativi, îndeosebi Escherichia
coli şi Klebsiella spp [3-7]. Astfel, Planno şi colaboratorii, analizând etiologia infecţiilor cu debut
precoce cu germeni Gram negativi găsesc E. coli - în 41% din cazuri, Haemophilus influenzae -
în 8% din cazuri şi de Klebsiella - în 6% din cazuri [1]. Alţi germeni Gram negativi mai rar
implicaţi în etiologia infecţiilor cu debut precoce sunt Proteus şi Citrobacter [3]. La prematurii
cu greutate foarte mică la naştere (VLBW), 61% dintre infecţiile perinatale sunt produse de
germeni Gram negativi, iar mortalitatea este de peste 40% [l].
Administrarea profilactică intrapartum de antibiotice, pentru profilaxia transmiterii verticale a
infecţiei cu SGB a dus la creşterea incidenţei infecţiilor precoce cu germeni Gram negativi,
îndeosebi la nou născuţii prematuri [8,9]. Astfel, începând cu anii 1998-2000, o dată cu
implementarea ghidurilor pentru profilaxia infecţiilor congenitale cu SGB prin administrarea
intrapartum de Ampicilină, dar şi pentru prelungirea sarcinii şi prevenirea naşterilor premature, s-
a constatat creşterea semnificativă a incidenţei infecţiilor cu germeni Gram negativi, îndeosebi E.
coli. Totodată utilizarea nejudicioasă, uneori abuzivă şi empirică a antibioterapiei a dus la
apariţia infecţiilor perinatale cu germeni Gram negativi cu rezistenţă crescută la Ampicilină, dar
şi la alte antibiotice uzuale [10]. Infecţiile cu tulpini de E. coli rezistente la Ampicilină sunt mai
frecvente la nou-născuţii prematuri şi cei cu greutatea la naştere sub 1500, iar rata de mortalitate
este crescută la aceşti pacienţi. Expunerea intrapartum la Ampicilină este un factor de risc inde-
pendent pentru dezvoltarea tulpinilor de E. coli rezistente la antibiotice [9,11-13]. Autorii
egipteni raportează infecţii cu germeni Gram-negativi cu rezistenţă la Ampicilină şi cefalosporine
la peste 93% din cazuri, dar cu mai puţină rezistenţă la aminoglicozide (36-52%) [14].
Majoritatea acestora au fost determinate de Klebsiella pneumoniae cu rezistenţă la Ampicilină
Patogeneza
Sursa germenilor Gram negativi este mama nou-născutului, din cauza speciilor bacteriene
care colonizează tractul genitourinar. Contaminarea/ colonizarea nou- născutului cu germeni
Gram negativi se face prin transmitere transplacentară, situaţie în care mama prezintă la rândul
ei o infecţie cu aceşti germeni cu bacteriemie intermitentă sau continuă, şi atunci sunt prezente
semnele unei afecţiuni severe ale acesteia.
Contaminarea se mai poate produce ascendent de la nivelul canalului cervico- vaginal,
când membranele amniotice pot fi rupte prematur sau intacte; de asemenea colonizarea fătului
se produce la trecerea acestuia prin filiera pelvigenitală în cursul naşterii [15]. Este
binecunoscut faptul că până la 50% dintre gravide prezintă în co- procultură E. coli, serotipul Ki
[3,16].
Factorii de risc care favorizează colonizarea fătului sunt reprezentaţi de [17]: infecţiile
materne de tract urinar cu germeni Gram negativi, febra maternă şi membranele amniotice rupte
de peste 24 ore. Personalul medical prin intermediul mâinilor contaminate şi/sau neutilizarea
mănuşilor reprezintă o altă sursă importantă prin care se realizează colonizarea nou născuţilor
imediat postnatal.
Colonizarea este favorizată de dispozitivele şi materialele sanitare contaminate, utilizate
pentru îngrijirea nou născuţilor la sala de naştere. Astfel Pseudomonas aeruginosa, germen
Gram negativ, s-a izolat frecvent pe echipamentele de resuscitare [18,19]. Deşi majoritatea
253
infecţiilor cu Pseudomonas sunt nosocomiale, s-au raportat şi cazuri de infecţii cu debut în pri-
mele 72 de ore [15]. Asfixia la naştere şi resuscitarea la sală, precum şi aspiraţia de meconiu
favorizează colonizarea nou- născutului cu acest germen [18,19]. Colonizarea nou-născutului
este evidenţiată la scurt timp după naştere la nivelul faringelui, cavităţii nazale, ombilicului,
tubului digestiv [3,15]. Până la sfârşitul primei săptămâni de viaţă, 52-83% dintre nou-născuţi
sunt colonizaţi la nivelul mucoaselor cu germeni Gram negativi, jumătate dintre aceştia fiind
rezistenţi la Ampicilină [20].
Colonizarea cu E. coli şi Klebsiella oxitoca este în legătură cu factorii perinatali:
— naşterea pe cale vaginală,
— ruperea prelungită de membrane,
— microbiota vaginală maternă [20].
Colonizarea nou-născuţilor cu germeni
Gram negativi este mai frecventă în ţările în curs de dezvoltare. Ea reprezintă un factor de
risc important pentru apariţia infecţiilor perinatale. Există studii care raportează o corelaţie
pozitivă semnificativă între germenii izolaţi în culturile de pe tegumentele şi mucoasele noului
născut şi cei izolaţi în hemoculturile celor cu sepsis [16].
Deşi în mod obişnuit colonizarea tubului digestiv al nou-născutului se face cu
“lactobacili”, germenii Gram negativi, care predomină la nivelul canalului vaginal matern, pot
coloniza nou-născutul la nivelul tubului digestiv, dar şi a tractului respirator, prin înghiţirea /
aspirarea lichidului aminotic infectat; colonizarea tubului digestiv cu germeni Gram negativi se
face înainte sau în cursul naşterii şi este favorizată de prematuritatea extremă şi greutatea mică
la naştere [3,15]. Există studii care arată că la peste 40% dintre nou-născuţi s- au izolat în
aspiratul gastric germeni Gram negativi la 4 ore postnatal; de asemenea aceştia au fost izolaţi în
coproculturile efectuate din primul scaun, la 67% dintre nou- născuţi. Klebsiella pneumoniae a
fost identificată la 74% dintre nou-născuţii evaluaţi, iar E. coli la 65% [17].
Mortalitatea
Deşi mortalitatea nu se raportează de rutină, un studiu publicat în 2002 găseşte rata de

decese de 36% la prematurii VLBW cu infecţii cu Gram negativi şi numai 7-18% la cei
neinfectaţi [4]. Rata de mortalitate este invers proporţională cu greutatea la naştere şi vârsta de
gestaţie. Mortalitatea prin infecţii cu germeni Gram negativi este de 2,8 ori mai mare faţă de
infecţiile cu germeni Gram pozitivi [21,22]. Roberton arată că mortalitatea în infecţiile cu debut
precoce cu germeni Gram negativi este de 3-50% la această categorie de nou-născuţi [23].
Dintre germenii Gram negativi, E. coli poate determina evoluţie rapid nefavorabilă şi deces în
primele 72 ore de la debut [24,25]. Mortalitatea în infecţiile congenitale cu E. coli este de 33%
faţă de numai 9% în infecţiile cu SGB [21].
Agenţi etiologici
1. Escherichia coli (E. coli): germen Gram negativ cunoscut ca unul dintre cei mai
frecvenţi agenţi bacterieni responsabili de infecţiile nou-născutului. Conform datelor din
literatură reprezintă a doua cauză de infecţii cu debut precoce la nou- născut, după SGB [3,26].
în ultimii 20 de ani asistăm la o creştere semnificativă a incidenţei infecţilor perinatale cu E.
254
coli; incidenţa acestor infecţii este apreciată la 24% din totalul culturilor pozitive în perioada
neonatală precoce [6,11].
Peste 80% din cazuri apar la prematuri, îndeosebi la cei cu greutatea la naştere sub
1500 g şi vârsta gestaţională sub 30 săptămâni [26]. Deşi incidenţa infecţiilor cu debut
precoce cu E. coli rămâne nemodificată la nou-născutul la termen, există o tendinţă
crescătoare a acestora la prematuri şi nou-născuţii cu greutate mică la naştere (VLBW),
Majoritatea infecţiilor cu localizare pulmonară cu E. coli la prematuri sunt produse de tulpini
cu rezistenţă crescută la Ampicilină [15,26]. S-au raportat însă cazuri de infecţii cu E. coli
rezistente la Gentamicină. Acestea sunt prezente la nou născuţii a căror mame au beneficiat
de antibioterapie ante sau intrapartum [26]. Sunt favorizate de naşterea instrumentată, dar şi
de naşterea prin operaţie cezariană [3]. Rata de mortalitate este mai mare la aceşti copii
[25,26].
E. coli colonizează frecvent canalul vaginal matern, iar nou-născutul se colonizează în
timpul naşterii sau cu puţin timp înainte. Acesta a fost izolat în secreţia na- zofaringiană a
nou-născuţilor, dar şi în coprocultura acestora. Transmiterea E. coli se face pe cale
hematogenă în 10% din cazuri, în timp ce contaminarea pe cale vagi- nală se face în 90% din
cazuri [26,27].
Infecţiile materne de tract urinar constituie un factor de risc important în apariţia
infecţiilor perinatale cu germeni Gram negativi. Alţi factori perinatali care cresc riscul de
apariţie a infecţiilor cu E. coli sunt ruperea prematură a membranelor amniotice şi membrane
amniotice rupte prelungit (peste 18 ore) [26]. Infecţia cu E. coli se prezintă ca şi detresă
respiratorie în 70- 75% din cazuri, adesea fiind dificil de diferenţiat de infecţia cu SGB.
Localizarea pulmonară face imposibilă izolarea germenului în hemocultură, ceea ce face şi
mai dificil tratamentul acesteia. Pneumonia cu E. coli se poate complica cu abcese pulmonare
şi/sau empiem [3,15].
Formele localizate de infecţie cu E. coli se mai pot prezenta ca meningita neonatală,
abcese mamare, artrite septice, otite, cholangite sau infecţii de tract urinar [3,15]. Când
infecţia cu E. coli se prezintă ca şi sepsis cu debut precoce, asociază adeseori şoc septic cu
endotoxinemie. 20-50% dintre septicemiile cu debut precoce sunt produse de E. coli [3].
Bacteriemia cu E.coli cu sau fără meningită poate fi prezentă de la naştere [23].
Tulpinile de E. coli posedă numeroşi factori care le conferă virulenţă. S-au descris 145 de
antigene somatice, 50 de antigene flagelare şi 80 de antigene capsulare. Tulpinile responsabile
de infecţiile neonatale sunt puţine [3]. Tulpinile care posedă antigenul capsular Ki sunt
asociate cu meningita neonatală. Alţi factori care conferă virulenţă sunt lipopolizaharidul “O”,
care creşte rezistenţa la acţiunea complementului, şi un grup de proteine de suprafaţă care
favorizează invazia endoteliului cerebral [3,13]- Fimbriile din structura E. coli, un alt factor
major de virulenţă, conţin “adezina”, proteină care asigură aderenţa acestora la nivelul celulelor
epiteliale, ca un prim pas spre invazia sistemică [3,13]. Tulpinile care posedă “adezina” de la
nivelul fimbriilor se asociază frecvent cu infecţiile de tract urinar. De asemenea, aceste tulpini
sunt responsabile de localizarea infecţiei la nivelul sistemului nervos central. Fimbriile recunosc
receptorii de la nivelul celulelor epiteliale, iar adezina asigură adeziunea germenilor la nivelul
celulelor epiteliele ale plexurilor coroide şi ventriculilor laterali, dar şi la endoteliul vascular
cerebral [15].
255
2. Klebsiella pneumoniae - face parte din familia Enterobacteriacee şi este implicată mai
frecvent în etiologia infecţiilor cu debut tardiv sau a celor nosocomiale la nou-născut, dar poate
cauza şi infecţii cu debut precoce. Există patru tulpini izolate mai frecvent:
1) Klebsiella pneumonia,
2) Klebsiella oxitoca,
3) Klebsiella terrigena şi
4) Klebsiella planticola.
La nou-născut tulpinile care s-au identificat frecvent au fost Klebsiella pneumoniae,
urmată de Klebsiella oxitoca.
Infecţiile perinatale cu Klebsiella se pot prezenta ca sepsis, pneumonie, meningită, artrită
septică, infecţii urinare, infecţii cutanate şi ale ţesuturilor moi [3,28] Apar mai frecvent la nou
născuţii cu greutate sub 2500 g. Pneumoniile cu Klebsiella se pot complica în evoluţie cu
abcese pulmonare şi empiem. Formele localizate apar mai frecvent ca determinări secundare
bacteriemiei. S-au raportat cazuri de abcese cerebrale secundare sepsisului cu Klebsiella. De
asemenea infecţiile cu Klebsiella pneumoniae se complică cel mai frecvent cu abcese hepatice.
Mortalitatea în infecţiile cu debut precoce cu Klebsiella pneumoniae este mai mare faţă de cel
cu debut tardiv.
Alte Enterobacteriacee identificate în infecţile neonatale sunt Enterobacter cloacae,
Enterobacter (Chronobacter) sakazakii şi Enterobacter hormaechei. Acesta din urmă este
asociat cu apariţia formelor severe de meningită necrozantă la nou-născut [3]. Enterobacter
sakazakii determină abcese şi chisturi cerebrale, iar mortalitatea este de 50% la aceste cazuri.
3. Citrobacter - este un germen Gram negativ care colonizează ocazional tractul gastro-
intestinal la nou-născut şi care poate declanşa infecţii sistemice cu debut precoce sau tardiv;
acestea pot fi sporadice sau epidemice.
O altă localizare a infecţiilor cu Citrobacter este meningele. Meningita cu Citrobacter se
asociază frecvent cu abcese cerebrale. Până la 76% din cazurile cu meningită cu Citrobacter
dezvoltă abcese cerebrale. [3] Apariţia abceselor cerebrale este cauzată de vasculita şi infarctele
cerebrale, care ulterior favorizează invazia bac- teriană la nivelul ţesutului necrotic. Sunt
rezistente la antibioterapia uzuală. Citrobacter este rezistent la asocierea clasică ampicilină şi
un aminoglicozid sau penicilină/cefalosporine şi un aminoglicozid. Abcesele cerebrale necesită
adesea drenaj chirurgical şi antibioterapie conform antibiogramei. Mortalitatea în sepsisul şi
meningita cu Citrobacter este de 30% [3]. Supravieţuitorii infecţiilor cerebrale cu Citrobacter
dezvoltă retard neuropsihomotor [3]. De asemenea s-au raportat infecţii cu Citrobacter
localizate la nivelul pielii şi ţesuturilor moi, osului şi articulaţiilor (artrite septice), pulmonar şi
al tractului urinar [3].
5. Haemophilus influenzae - Cocobacil Gram negativ, din familia Pasteurellaceae,
facultativ anaerob, descris în 1892 de Richard Pfeiffer. în ultimii 20 de ani se remarcă o creştere
semnificativă a infecţiilor cu acest germen. Incidenţa sepsisului precoce cu Haemophilus
influenzae este de 8%, iar contaminarea se face pe cale hematogenă [3,15]. La nou-născut se
izolează mai frecvent Haemophilus influenzae nontipabil. Apare mai frecvent la prematurii cu
greutatea mai mică de 1500 g. Formele cu debut tardiv apar după proceduri invazive:
puncţiona- rea venei femurale sau a lobului urechii, exsanguinotransfuzii, utilizarea monitorului
de scalp fetal, cateterizarea arterelor ombilicale [3,15].
256
Infecţii localizate cu germeni
Gram negativi
Pneumoniile neonatale reprezintă procese inflamatorii ale parenchimului pulmonar, care
pot fi la fel ca şi sepsisul neonatal, precoce sau congenitale şi tardive. Pneumoniile congenitale
reprezintă cea mai comună formă de manifestare a infecţiilor perinatale localizate şi constituie o
cauză importantă de deces în perioada ne- onatală. In ţările dezvoltate rata infecţiilor respiratorii
congenitale este sub 1% pentru nou născuţii la termen, respectiv 10% atunci când evaluarea se
face luând în considerare nou-născuţii cu greutate mică la naştere [30]. Ele cauzează 20% din
decesele neonatale [29,31,32]. Mortalitatea neo- natală prin pneumonie congenitală este invers
proporţională cu vârsta de gestaţie şi greutatea la naştere [30]. Conform datelor OMS anual în
ţările în curs de dezvoltare se raportează 800 000 decese neonatale prin infecţii respiratorii. în
urma examinărilor histopatologice incidenţa deceselor neonatale prin pneumonie se ridică la 20-
32% pentru nou-născuţii vii, respectiv 15-38% pentru născuţii morţi [31,32]. Mai recent
pneumonia intrauterină a fost raportată la 5-35% din autopsiile feţilor decedaţi intrauterin [33].
Pneumoniile congenitale “adevărate” sau intrauterine, sunt prezente de la naştere,
constituind un subgrup al pneumoniilor cu debut precoce. Transmiterea agentului etiologic se
face transplacentar sau pe cale hematogenă, dar şi pe cale ascendentă din canalul vaginal, prin
aspirarea lichidului amniotic sau a secreţiilor vaginale infectate. Aspirarea acestora se produce
înainte sau în cursul naşterii [33]. Nou născuţii cu pneumonie congenitală se prezintă cu scor
Apgar mic la naştere sau chiar “deces intrauterin” [3].
Semnele clinice sunt nespecifice: tahipneea este manifestarea clinică predominantă, care
debutează imediat postnatal sau în primele zilele după naştere, fiind prezentă la 60-89% din
cazurile de pneumonie congenitală.
Nou-născuţii cu pneumonie congenitală prezintă uneori detresă respiratorie severă,
însoţită sau nu de şoc, iar mortalitatea este semnificativă în aceste cazuri [3].
Adesea este dificil să deosebim pneumonia congenitală de alte suferinţe respiratorii
specifice primei săptămâni de viaţă, iar stabilirea etiologiei acestora este dificilă, întrucât
hemoculturile subestimează etiologia bacteriană a acestora, iar puncţia pulmonară nu se practică
de rutină la nou- născut [34]. Totuşi în 50% din cazuri culturile pot fi pozitive [33].
Etiologia pneumoniilor este similară cu cea a sepsisului. Pneumoniile congenitale cu
germeni Gram negativi predomină în prima săptămână de viaţă; ele sunt produse de germenii
care colonizează tractul genitor-urinar matern sau care colonizează tubul digestiv al gravidei. în
unele cazuri germenii care colonizează tractul vaginal au fost izolaţi în culturile efectuate din
aspiratul tracheal al nou-născuţilor cu pneumonie congenitală . Astfel, acestea pot fi determinate
de E. coli, Haemofilus influenzae nontipabil, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter.
Sunt mai frecvente la feţii mamelor cu corioamniotită şi funiculită sau la prematurii cu greutate
mică la naştere (sub 1500g). Pneumoniile produse de E. coli şi Klebsiella pneumoniae se
asociază cu microabcese şi empiem sau formare de pneumatocele, iar pneumoniile congenitale
cu Klebsiella pneumoniae se asociază cu rată crescută de mortalitate. Ele constituie 16-20% din
decesele neonatale. Serratia marcescens a fost izolată în aspiratul tracheal al unor prematuri cu
empiem. Prezenţa abceselor pulmonare sau a empiemului denotă forme severe de boală.
257
Abcesele pot să apară şi prin suprainfecta- rea unor chisturi pulmonare congenitale..
Întrucât pneumonia congenitală este adesea asociată sepsisului şi greu de deosebit de
acesta, iar etiologia este similară cu cea a sepsisului congenital, terapia iniţială include
antibioterapie cu spectru larg, în general asociereade ampicilină şi gentamicină, sau ampicilină
şi o cefalosporină de generaţia a 2-a, în concordanţă cu protocoalele locale. Atunci când agentul
etiologic este identificat în culturi, tratamentul antibiotic se face conform antibiogramei.
Durata tratamentului este 10- 21 zile.
Meningitele nou-născutului se întâlnesc cu o frecvenţă 0,4 la 1000 nou-născuţi vii, deşi
studii recente raportează o incidenţă de 1,4 la 1000 nou-născuţi vii. La nou-născut 15-25%
dintre meningitele cu debut precoce survin ca determinare secundară a unei infecţii sistemice cu
bacteriemie [36]. Cu cât numărul de colonii izolate în hemocultură este mai mare, cu atât riscul
de afectare a meningelui este mai mare. Sunt mai frecvente la prematuri, sexul masculin, nou-
născuţii din sarcini cu complicaţii la naştere .
Meningitele cu germeni Gram negativi sunt mai frecvente la nou născuţii a căror mame au
primit antibioterapie intrapartum. Astfel, într-un studiu retrospectiv pe o perioadă de 7 ani,
efectuat în 150 de servicii de terapie intensivă neo- natală, meningitele cu germeni Gram nega-
tivi au fost identificate la 69% dintre nou- născuţii a căror mame au primit antibioterapie
antepartum şi numai la 30% dintre cei care nu au fost expuşi antepartum la terapie antibiotică
[38]. Meningitele cu germeni Gram negativi sunt mai frecvente în ţările în curs de dezvoltare
(65% dintre meningite sunt cauzate de germeni Gram negativi), spre deosebire de ţările
dezvoltate, unde este mai frecvent izolat SGB. Un studiu retrospectiv care evaluează 101 copii
cu meningită neonatală raportează SGB la 50% din cazuri, E. coli la 25% din cazuri, alţi
germeni Gram negativi din familia enterobacteriilor în 8% din cazuri, Haemophilus influenzae
în 5% din cazuri [3]. Meningitele cu germeni Gram negativi se asociază frecvent cu ventriculită,
abcese cerebrale sau empiem subdural [3].
Dintre germenii Gram negativi mai frecvent izolaţi în meningitele neonatale, E. coli a fost
identificat în 65-74% din cazuri. Meningita cu E. coli apare fie ca localizare primară, fie ca
determinare secundară bacteriemiei. în cazul meningitelor cu E. coli, 70% dintre ele sunt
determinate de serotipul Ki. Antigenul capsular Ki este un acid polisialic cu structură
imunochimică similară antigenului capsu lar al Neisseriei meningitidis, de care nu poate fi
diferenţiat. Serotipul Ki interferează cu acţiunea de opsonizare a fagocitelor, iar infecţiile cu
acest serotip se însoţesc de mortalitate crescută. Endotoxinele produse de E. coli determină
eliberarea de substanţe proinflamatorii Qeucotriene, prostaglandine, factori de activare
plachetară, tromboxani); acestea la rândul lor determină leziuni vasculare şi alterarea
permeabilităţii barierei hematoencefalice, cu apariţia pe de o parte a edemului cerebral vasogen,
pe de altă parte a edemului citotoxic. Severitatea meningitelor cu E. coli serotipul Ki este în
relaţie cu cantitatea şi persistenţa antigenului Ki în LCR, iar mortalitatea este mai mare în
meningitele cu E. coli serotipul Ki comparativ cu cele produse de alte tulpini de E. coli [3]. La
invazia sistemului nervos central mai contribuie lipopolizaharidul “O” şi “adezina” din structura
fimbriilor. Prematurii şi nou-născuţii cu greutate mică la naştere sunt mai predispuşi la
meningita cu E. coli. în evoluţia imediată, 16% din cazuri dezvoltă abcese cerebrale sau
ventriculite, iar pe termen lung 20-50% din cazuri dezvoltă sechele neurologice severe: retard
mental şi neuromotor, tulburări de auz sau vorbire, hidrocefalii, convulsii Infecţiile cu tulpini
258
rezistente la ampicilină se asociază cu mortalitate crescută .

Alţi Gram negativi izolaţi în meningitele neonatale sunt Pseudomonas şi Serratia; aceştia
pot determina abcese cerebrale. Meningita cu Chronobacter sakazaki determină abcese
cerebrale şi leziuni chistice la nivelul parenchimului cerebral. Contaminarea cu Pseudomonas,
Chronobacter sakazaki şi Serratia poate să apară secundar unor leziuni congenitale ale
scalpului, cu comunicare între suprafaţa cutanată şi spaţiul subarahnoidian sau ca determinare
secundară în cadrul unei infecţii sistemice. Ocazional apar ca localizare primară a infecţiei
[3,34].
Tratamentul iniţial al meningitelor, până la izolarea agentului etiologic în culturile din
lichidul cefalorahidian, acesta este empiric şi este similar cu cel pentru sepsisul cu debut
precoce. Se recomandă recoltarea de hemoculturi şi uroculturi la toţi nou-născuţii suspectaţi de
meningită, chiar dacă este cunoscut faptul că 33% dintre acestea sunt sterile [3].
Se recomandă asocierea de ampicilină şi gentamicină sau ampicilină şi cefotaxim. în
meningitele cu germeni Gram negativi se recomandă asocierea de cefotaxim şi un
aminoglicozid până la obţinerea antibiogramei [3].
Dozele pentru ampicilină şi cefotaxim sunt de 200-300 mg/kg/zi divizate în 3 administrări
pentru prima săptămână de viaţă, respective în 4 doze după această perioadă [15]. Pe modele
experimentale s-a dovedit că administrarea dozei totale de gentamicină în priză unică se sol-
dează cu concentraţii de 3 ori mai mari în LCR faţă de terapia convenţională [15]. S-a dovedit
că administrarea intratecală a tratamentului în meningitele cu germeni Gram negativi nu este
benefică, iar mortalitatea acestor cazuri este de 3 ori mai mare faţă de cele care au primit doar
terapie sis- temică. Durata tratamentului în meningitele cu germeni Gram negativi este de
minim 21 de zile. Utilizarea cefalosporinelor de generaţia a 3-a ca primă opţiune pentru
tratamentul meningitelor cu germeni Gram negativi poate fi tentantă, datorită sensibilităţii in
vitro crescută a acestora la Cefalosporine, precum şi datorită unei bune penetrabilităţi în diverse
ţesuturi. Totuşi rapiditatea cu care germenii Gram negativi dezvoltă rezistenţă la cefotaxim
trebuie restricţionată pe cât este posibil utilizarea empirică a acestuia.
Abcesele cerebrale necesită de cele mai multe ori drenaj chirurgical, chiar dacă unele
dintre ele răspund la terapia meedicamentoasă. Ele sunt produse de Citrobacter, Enterobacter,
Proteus şi Serratia. Deteriorarea stării unui nou- născut cu meningită aparent stabil, alături de
prezenţa semnelor de hipertensiune intracraniană, sugerează constituirea unui abces,
hidrocefalie sau deschiderea unui abces în sistemul ventricular [36].
Meningitele cu germeni Gram negativi au o rată crescută de mortalitate: unii autori
raportează 30-41%, iar alţii 7-15%. Meningita cu Pseudomonas asociază cea mai mare rată de
decese. Mortalitatea creşte cu scăderea vârstei de gestaţie.
Otitele medii ale nou-născutului: incidenţa reală a acestora nu este cunoscută. Se
consideră că o,6%o de nou născuţi vii prezintă otită medie în primele 3 luni de viaţă. Incidenţa
este mai mare la premature din cauza dimensiunilor reduse ale tubului Eustachio, care
favorizează obstrucţia acestuia. Aspiraţia amniotică şi imunitatea locală scăzută sunt factori de
risc asociaţi. Incidenţa otitelor medii la prematuri în primele 28 zile de viaţă este 2-3%. 7-18%
din cazuri sunt produse de germeni Gram negativi.
Infecţiile de tract urinar sunt sporadice la nou-născut. Acestea sunt mai frecvente la nou-
259
născuţii mamelor cu bacteriemie şi la cei de sex masculin. Incidenţa lor este de 0,5-10% la nou-
născuţii la termen şi 3% la prematuri. Malformaţiile aparatului reno-urinar, copiii
necircumcizaţi sau cei cu circumcizie ritualică sunt factori de risc pentru apariţia acestora. 50%
dintre infecţiile urinare sunt produse de E. coli serotipul O, care posedă antigenele capsulare Ki,
K2, K12, K13. Prezenţa fimbriilor favorizează aderenţa la epiteliul urinar. Alţi germeni izolaţi
în uro- culturile acestor copii au fost Pseudomonas şi Enterobacter. S-au raportat de asemenea
balanite, orhite, epididimite şi prostatite.
Peritonitele spontane sunt rare în perioada neonatală. Peritonitele se produc prin
diseminarea pe cale hematogenă, limfatică sau transmurală a agenţilor bacterieni.
Contaminarea se poate face la nivelul canalului vaginal în cursul naşterii sau de la nivelul plăgii
ombilicale. Sunt produse mai frecvent de Pseudomonas şi Klebsiella. Pot să apară prin
perforarea peretelui intestinal, ca şi complicaţie a enterocolitei ulcero-necrotice, sau prin
perforare traumatică a intestinului la inserţia tubului de gaze. în acest caz sunt produse de: E.
coli, Klebsiella, Enterobacter sau Pseudomonas.
Osteomielita şi artrita septică sunt cauzate de E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter,
Pseudomonas, Serratia marcensens, Salmonella. Apariţia lor secundar unei bacteriemii este
favorizată de particularităţile structurii osoase la nou- născut. Capilarele de la nivelul
structurilor osului străbat platoul epifizar al oaselor lungi şi realizează comunicarea metafizei
osului cu spaţiul articular. Aceasta favorizează difuzarea infecţiei spre cavitatea articulară. Deşi
localizarea la nivelul osului nu este obişnuită, 5% dintre septicemiile neonatale se complică cu
osteomielită sau artrită. Mai multe studii citate de Overturf arată că 10% din cazurile de
osteomielite şi artrite sunt generate de flora Gram negativă. Apariţia osteomielitelor este favori-
zată de utilizarea unor dispozitive invazive infectate, dar diseminarea poate să se facă direct de
la nivel intestinal, îndeosebi la nou-născuţii care nu sunt alăptaţi.
Infecția cu streptococ de grup B

Streptococul de grup B (SGB), cunoscut si ca Streptococcus agalatiae este o bacterie Gramm
pozitiv, care poate cause infectii serioase si uneori chiar fatale, in mod special la nou nascuti, la
varstnici, sau la persoane imunodeprimate. SGB este responsabil de aprox. 50 % din toate
infectiile neonatale grave.
De cele mai multe ori, SGB este o bacterie comensala nepatogena, facand parte din
microbiota tractului genitourinar si gastrointestinal la aproximativ la 30 % din adulti (purtatori
sanatosi).
Una din 3 femei este purtatoare de SGB la nivel vaginal, existand astfel riscul de infectare a
lichidului amniotic, chiar daca membranele sunt intacte, sau exista chiar posibilitatea infectarii
directe a nou nascutului in timpul travaliului, cauzand septicemie, meningita sau pneumonie.
Nou nascutii cu greutate foarte mica la nastere au un risc de infectie si de mortalitate mult
mai mare (30 % mortalitate , chiar si in cazul in care antibioterapia se initiaza prompt).
260
Infectia tardiva cu SGB debuteaza la 7-9 zile de viata si cauzeaza de obicei febra sau
meningita, dar este mult mai rar fatala comparativ cu infectia precoce.
Factori de risc pentru infectia neonatala cu SGB
-infectia materna cu SGB, care se transmite catre fat ,,in utero,, sau in timpul travaliului
-prematuritatea
-greutatea mica la nastere
-membrane rupte
-febra intrapartum
-corioamnionita
-etnia (mamele hispanice si cele de culoare au un risc crescut omparativ cu mamele
caucaziene)
-endometrioza
-gradul de colonizare ale mamei
-examinari vaginale frecvente in timpul travaliului si al nasterii
-statut socio-economic precar
-infectii urinare ale mama in al III-lea trimestru de sarcina
INFECTIA PRECOCE CU SGB

Infectia precoce neonatala cu SGB, se manifesta de obicei in primele 24 de ore dupa nastere
si are o incidenta de 8:1000 de nasteri. Este mult mai frecvent decat infectia tardiva (90 % din
cazuri).Netratata, este FATALA!
Simptomele infectiei precoce cu SGB pot fi nespecifice si includ:

-instabilitate termica
-refuzul alimentatiei
-agitatie
-suferinta respiratorie
Infectia precoce neonatala cu SGB se poate manifesta prin :
-sepsis (69 %),
- leucopenie (31 %),
- pneumonie (26 %),
-suferinta respiratorie (13 %)
261
-rareori meningita (11 %).
INFECTIA TARDIVA CU SGB

-Se manifesta incepand cu 7-9 zile de viata pana la maxim 2 luni de viata.
-Este provocata de serotipuri diferite ale SGB fata de cele implicate in infectia precoce.
-Se manifesta tipic prin febra (100 % din cazuri) si meningita (60 % din cazuri)
-Mai rar, se manifesta prin: artrita septica
celulita
Infectii focale (ex: osteomielita)
PROTOCOL DE TRATAMENT PENTRU NOU-NASCUTII PROVENITI DIN

MAME CU STREPTOCOC DE GRUP B (STRB) PREZENT ÎN CULTURA DIN COL
Incepand cu 2002 toate ghidurile americane si britanice au recomandat testarea femeilor
gravide pentru streptococul de grup B in saptamana 35-37 de gestatie sau saptamana 32-34 in
cazul sarcinilor gemelare, in vederea administrarii antibioticoterapiei profilactice intravenoase
intrapartum. Administrarea profilactica a aratat o reducere semnificativa a sepsisului cu debut
precoce la nou -nascut(0-7 zile), dar nu a influentat riscul de dezvoltare a sepsisului cu debut
tardiv (7-90 zile).
Studiile au aratat o rata crescuta de sepsis tardiv la nou nascutii prematuri, iar administrarea
intrapartum de antibiotice a fost asociata cu debutul tardiv al simptomatologiei.
Nou nascutii care TREBUIE sa primeasca antibiotic:
 Orice nou nascut, indiferent de varsta de gestatie, care prezinta oricare dintre semnele
clinice pentru sepsis (tahipnee, geamat, marmorare, TRC crescut, icter precoce, tegumente
teroase, hiperemie ombilicala, dificultati de alimentatie, alterarea tolerantei digestive)
 Nou nascut provenit din sarcina gemelara, in care unul dintre gemeni a fost diagnosticat
cu infectie cu STRB, chiar daca nu prezinta semne de boala
 Nou-nascutii din mame cu corioamniotita chiar daca au primit antibiotico terapie
intrapartum
 la aceasta categorie se vor preleva de la nou-nascut hemograma, CRP, procalcitonina si
hemocultura
Nou nascuti care AR PUTEA sa primeasca tratament antibiotic:
 Nou-nascuti din mame care ar fi trebuit sa primeasca antibioterapie intrapatrum
(Penicilina G 5 milioaneU.I.iv apoi 2,5 mil U.I de la debutul travaliului din 4 in 4 ore pana la
expulzie sau Clindamicina/Cefazolin –pentru gravidele alergice la Penicilina 900mg i.v la 8 ore
pana la expulzie, recomandata tuturor gravidelor care urmeaza sa nasca prematur VG<37 sapt,
262
membrane rupte>18 ore, febra in travaliu>380C, bacteriurie cu Streptococ de grup B, sepsis cu

streptococ de grup b la un copil anterior, mai mult de 5 tacturi vaginale de la debutul travaliului si
pana la expulzie, proceduri vaginale anterior nasterii), Tratamentul se va intrerupe la aflarea
analizelor de laborator-HLG si CRP
 Nou-nascuti din mame colonizate cu STRB care au primit tratament antibiotic cu mai
putin de 2 ore inainte de nastere (trebuie urmariti timp de 48 de ore pentru semen clinice de
sepsis). Tratamentul se va intrerupe la aflarea analizelor de laborator HLG si CRP.
Nou-nascuti prematuri chiar daca mama a primit profilaxie antibiotica corecta.

Tratamentul se va intrerupe la aflarea rezultatelor analizelor de laborator.
 Nou nascutii din mame cu suspiciune de corioamniotita pana la aflarea rezultatelor
analizelor de laborator (HLG, culturi, PL)
Nou-nascutii care NU TREBUIE sa primeasaca antibiotic:
Nou-nascutii la termen proveniti din mame purtatoare de STRB, fara factori de risc, care
au primit profilaxie antibiotica cu cel putin 4 ore inainte de nastere. Acestia trebuie urmariti timp
de 24 de ore pentru aparitia semnelor de sepsis, eventual se vor recolta HLG si CRP.
 Indicatia de antibioterapie a nou-nascutilor din mame care au primit profilaxie antibiotica
cu cel putin 2 ore inainte de nastere ramane la latitudinea medicului neonatolog
REGIMUL ANTIBIOTIC
 In cazul in care indicatia este risc de infectie materno-fetala cu STRB se administreaza
Penicilina G i.v. 100.000UI/kg/zi la 12 ore
Toata terapia antibiotica empirica trebuie sa acopere atat STRB cat si alte organisme
implícate frecvent in sepsisul neonatal (E. Coli).
 Daca mama refuza tratamentul antibiotic, nou-nascutul trebuie urmarit pentru semne de
infectie
 ANTIBIOTERAPIA TREBUIE INTRERUPTA DUPA 48 DE ORE DACA NU
EXISTA SEMNE DE INFECTIE.
PROGNOSTIC
Mortalitatea infectiei neonatale cu SGB netratate, in special a celei precoce, se apropie de
100 %. Mortalitatea si morbiditatea cumulate a infectiei neonatale precoce cu SGB depaseste
combinat 50 %, in ciuda antibioterapiei adecvate si tratamentului suportiv.
Chiar si cu initierea imediata a antibioterapiei, mortalitatea infectiei neonatale precoce cu
SGB se apropie de 30 %.
Mortalitatea este cu deosebire ridicata in urmatoarele cazuri:
-prematuri cu greutate mica la nastere
263
-membrane rupte
-la copii care prezinta : -suferinta respiratorie
-septicemie,
-meningita
-leucopenie
În cazul infectiei tardive cu SGB, mortalitatea este de 4-6 %. Este mult mai rar fatala decat
infectia precoce.
Pe termeni mediu si lung, au fost citate complicatii ale infectiei cu SGB:
-intarziere in devoltarea cognitiva
-tulburari neurologice
-crize epileptic
-disfunctii renale
-boli pulmonare
-anomalii ae sistemului imunitar
-enterocolita ulcero-necrotica
-malabsorbtie
INFECŢIA CU NEISSERIA GONORRHOEAE (NG)
 Screening-ul pentru infecţia gonococică şi tratamentul gravidei asigură cea mai bună
profilaxie a infecţiei neonatale
 Tratamentul oftalmiei gonococice este o urgenţă!
 Nou născuţii proveniţi din mame cu infecţie gonococică netratată trebuie să primească
tratament intravenos, chiar dacă sunt asimptomatici
 Tratamentul local în conjunctivita gonococică nu este necesar după începerea terapiei
intravenoase
 Rezistenţa la antibiotice a Neisseriei gonorrhoeae devine o problemă de sănătate publică.
Infecţia cu Neisseria gonorrhoeae (NG) face parte din infecţiile cu transmitere sexuală
(ITS), fiind a doua ca frecvenţă după infecţia cu Chlamydia trachomatis (CT) [i].Este una din
infecţiile importante în sarcină datorită contagiozităţii crescute şi a complicaţiilor severe materne
şi neonatale [2].
Epidemiologie
în România incidenţa infecţiei cu gonococ a înregistrat o scădere continuă, în 2015 fiind
de 0,44%, cu 50% mai mică faţă de anul 2014. Incidenţa infecţiei gonococice la femeia gravidă
este estimată a fi sub 1% în ţările dezvoltate şi între 3- 15% în zonele în curs de dezvoltare, unde
în peste 50% din cazuri infecţia este produsă de tulpini penicilino-rezistente (secretoare de
penicilinaze).
Transmiterea materno-fetală a infecţiei gonococice apare în 30-40% din cazurile de infecţie
maternă [3,5]. Femeile gravide pot transmite infecţia la nou născut, cel mai frecvent în timpul
naşterii pe cale va- ginală şi mai rar pe cale ascendentă în cazul ruperii premature a membranelor
(PROM). La gravide, infecţia gonococică netratată creşte riscul de corioamniotită, PROM şi
264
naştere premature.
Infecţia cu Chlamydia trachomatis este frecvent asociată infecţiei gonococice (2%); se
estimează că aproximativ 4000 de copii/an sunt născuţi orbi din cauza infecţiei materno-fetale cu
NG şi CT. De asemenea, transmiterea HIV este favorizată în prezenţa infecţiei gonococice.
Etiologie
Gonococul face parte din grupul Neisseria, alături de Neisseria meningitidis. Este un coc
Gram negativ, reniform, dispus în diplo, intracelular; puţin rezistent în mediul extern, (sensibil la
variaţii de temperatură şi raze UV), temperatura optimă de dezvoltare este între 35- 37°C [1,7].
Necesită mediu special de cultură - mediul Thayer-Martin.
Pentru recoltare sunt recomandate tampoane cu alginat de Ca sau dacron (este inhibat de
bumbacul din tampoane). După recoltarea secreţiilor, însămânţarea pe mediul de cultură şi
incubarea la temperaturi optime trebuie să se facă cât mai rapid.
Ghidul CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomandă ca screening-ul
pentru gonococ să se efectueze cu teste de amplificare a acizilor nucleici (NAATs) cu
sensibilitate şi specificitate înaltă (aceste teste detectează ADN-ul bac terian, chiar dacă
microorganismul nu este viabil).
Clinic
1. Oftalmía gonococică neonatală
cea mai frecventă manifestare clinică a infecţiei gonococice la nou-născut este
conjunctivita acută neonatală riscul de transmitere perinatală a infecţiei gonococice este de 30-
50%. Poate apărea chiar şi în condiţiile efectuării profilaxiei infecţiei la nou născut imediat după
naştere (1-2%) .
Clinic:
• debut la 3-5 zile de la naştere, frecvent bilateral, cu edem palpebral, chemozis
(edemaţierea membranei conjunctivale), secreţie conjunctivală purulentă, groasă, abundentă,
posibil pseudo- membrane;
• în cazuri rare, debutul poate fi mai rapid, în câteva ore de la naştere (în cazul infecţiei
intrauterine cu PROM/MR>i8 ore), sau poate fi temporizat prin profilaxia locală la naştere, până
la 2-3 săptămâni;
• netratată, conjunctivita gonococică duce rapid (în decurs de ore), la ulcere corneene,
cicatrici corneene cu tulburări de vedere sau perforaţie, cu risc de orbire;
• poate fi asociată cu alte manifestări sistemice ale infecţiei gonococice (artrita, sepsis,
meningita).
Diagnostic
• examen microscopic din secreţia conjunctivală pe frotiu colorat Gram sau cu albastru de
metilen - evidenţiază leucocite polimorfonucleare cu diplococi Gram negativi intracelular
• culturi din secreţia conjunctivală
• culturi sânge, LCR - pentru diagnosticarea infecţiei sistemice
• culturi din nazo- şi oro-faringe, gastrice, urinare, rect, vagin pentru evaluarea altor căi de
infecţie asociate
• evaluarea nou născutului pentru riscul asocierii infecţiei cu Chlamydia, HIV, sifilis
• consult oftalmologie pentru riscul de perforare corneană
• testarea mamei şi a partenerului sexual pentru gonococ şi alte ITS.
Profilaxie
• cea mai eficientă măsură profilactică este depistarea prenatală şi tratamentul infecţiei
gonococice materne;
265
• profilaxia imediată postnatală scade dramatic riscul infecţiei neonatale [4];

• se recomandă administrarea în prima oră de viaţă de eritromicină 0,5% sau tetraciclină
1%, unguente oftalmice (1 cm administrat în sacul conjunctival inferior); se mai pot folosi
nitratul de argint 1% sau soluţie de povidonă iodată 2,5% (risc de conjunctivită chimică);
• nitratul de argint 1% (metoda Crede - 1881) şi povidona iodată 2,5% asigură cea mai
bună profilaxie în cazurile de infecţie cu tulpini de Neisseria gonorrhoeae penicilino-rezistente
Tratamentul oftalmiei gonococice este considerat o urgenţă!
• se administrează Ceftriaxon 25-50 mg/kg i.v. sau i.m., doză unică (fără a depăşi cantitatea
totală de 125 mg). Alternativ, preferabil la nou născuţii cu hiperbilirubinemie, se poate
administra o doză unică de Cefotaxim 100 mg/kg, iv sau im ;
• în conjunctivitele ce asociază infecţie diseminată se administrează Ceftriaxon 25-50
mg/kg/zi la 24 ore im sau iv, sau Cefotaxim 25 mg/kg/doză la 12 ore, im sau iv, timp de 7 zile; în
prezenţa meningitei gonococice 10-14 zile;
• tratamentul antibiotic local nu este suficient în cazul infecţiei gonococice, şi nu este
necesar în condiţiile administrării terapiei sistemice (recomandat doar în prezenţa ulcerului
cornean) ;
• local se face toaletă frecventă cu ser fiziologic la 1-2 ore) până la remiterea secreţiei
conjunctivale;
• nu se aplică comprese ocluzive la nivelul ochilor;
• se recomandă tratamentul concomitent pentru Chlamydia trachomatis din cauza asocierii
frecvente;
• nou-născutul trebuie izolat 24 de ore după diagnosticare şi administrarea tratamentului
parenteral;
• mama poate veni în contact cu nou- născutul şi poate alăpta după 24 ore de la începerea
tratamentului;
• ambii părinţi ai nou-născutului trebuie trataţi pentru infecţia gonococică
Prognosticul este foarte bun în condiţiile profilaxiei şi a tratamentului administrat precoce;
în cazurile diagnosticate tardiv sau netratate infecţia conjunctiva- lă poate evolua spre
panoftalmie şi perforaţie în 24 ore.
2. Artrita gonococică
• cea mai frecventă manifestare sistemică a infecţiei gonococice
• debut la 1-4 săptămâni după naştere, frecvent afectate fiind articulaţia genunchiului şi a
gleznei; pot fi afectate mai multe articulaţii simultan;
• simptomatologia poate fi discretă sau moderată, temperatura uşor crescută sau absentă,
eritem şi edem local, moti- litate diminuată a membrului afectat, iritabilitate;
• diagnostic - frotiu şi culturi din lichidul articular; culturi din sânge şi LCR;
• tratament - administrarea de Ceftriaxon 25-50 mg/kg/doză i.v. sau i.m., la 24 ore sau
Cefotaxim 25 mg/kg/doză, i.v. sau i.m., la 12 ore timp de 7 zile (10-14 zile dacă asociază şi
meningită); drenajul lichidului articular [5,10,13,15].
3. Sepsis şi meningită gonococică
• diagnostic - culturi sânge şi LCR
• tratament - Ceftriaxon 25-50 mg/kg/doză la 24 ore i.v./i.m. sau Cefotaxim 25 mg/kg/doză
la 12 ore
i. v./i.m., timp de 7 zile în sepsis, 10-14 zile în cazurile de meningită
[5.10.11.13] .
4. Abces de scalp
• secundar monitorizării intrauterine fetale
266
• diagnostic - culturi de la nivelul zonei afectate; culturi sânge şi LCR

• tratament- Ceftriaxon- 25-50 mg/kg/zi la 24 ore, i.m. sau i.v., timp de 7 zile
(maxim 125 mg), 10-14 zile în meningită documentată (alternativ Cefotaxim 25 mg/kg/doză,
i.v./i.m., la 12 ore).
5. Alte localizări ale infecţiei gonococice
• infecţia gonococică poate fi localizată şi la nivelul altor mucoase - nazală, farin- giană,
vaginală, uretrală, anală
• pot fi asociate mai multe localizări
• diagnosticul - culturi din zona afectată, culturi sânge şi LCR
• tratamentul se face cu Ceftriaxon / Cefotaxim doză unică în infecţia localizată; 7 zile în
infecţia diseminată, 10-14 zile dacă asociază meningită.
6. Sindromul de infecţie amniotică
• formă severă de infecţie gonococică, cu afectarea placentei, cordonului ombilical si
ruptură prematură de membrane
[2]
• nou născutul are sepsis sever la naştere, cu mortalitate crescută.
7. Nou-născuţii sănătoşi proveniţi din mame cu infecţie gonococică
• tratament cu Ceftriaxon 25-50 mg/kg i.v./i.m. doză unică (fără a depăşi 125 mg) sau
Cefotaxim 100 mg/kg i.v./i.m. doză unică
• nu necesită tratament local conjunctival
Listerioza neonatală precoce

Primele descrieri ale listeriozei neonatale au fost publicate în anul 1930 de către Burn. De atunci
infecţia neonatală a fost recunoscută drept cea mai comună formă de listerioză umană. Similar
infecţiei cu Streptococ grup B, listerioza neonatală este divizată în 2 forme clinice în funcţie de
vârstă: precoce (<= o săptămână de viaţă) şi tardivă (peste o săptămână de viaţă).
Listerioza cu debut precoce al infecţiei asociază prematuritatea şi infecţia maternă. Dovezi ale
infecţiei materne preexistente sunt adesea descrise la nou născutul cu infecţie precoce. Deşi unele
simptome materne sunt vagi şi nespecifice (mialgie, indispoziţie) altele sunt sugestive (febră,
frison) pentru a alerta clinicianul asupra riscului de listerioză perinatală dobândită. Hemoculturile
la aceste mame sunt adesea pozitive pentru Listeria. Boala precoce poate apărea la un nou- născut
până în ziua a - 7 -a de viaţă.
Semnele clinice descrise sunt:
 naştere prematură,
 cianoză, apnee, sindrom de detresă respiratorie,
 lichidul amniotic meconial este o trăsătură comună la aceşti copii şi poate apărea la orice
vârstă gestaţională,
 pneumonia este de asemenea comună, dar caracteristicile radiologice sunt nespecifice
(infiltrate peribronşice inclusiv forme extinse),
 nou-născuţii prezintă o hipoxie persistentă severă în ciuda ventilaţiei asistate,
 un rash granulomatos -granulomatoză infantile (în forma septică de boală) cu macule uşor
elevate, pale (1-2 mm diametru), cu o bază uşor eritematoasă. Biopsia acestor zone arată infiltrat
leucocitar cu multiple bacterii prezente.
Explorările paraclinice sunt nespecifice.
în infecţiile severe poate fi întâlnită anemia, leucocitoza cu prezenţa de celule imature sau
267
neutropenia, trombocitopenia. Aceste explorări paraclinice şi trăsăturile clinice nu disting

listerioza de infecţia cu streptococul de grup B sau alte infecţii severe cu instalare precoce.
Prezenţa frecventă a corioamniotitei în absenţa rupturii membranelor susţine ipoteza infecţiei cu
Listeria pe cale transplacentară, care diferă de calea comună a infecţiei cu Streptocul de grup B
prin aspirarea lichidului amniotic sau colonizare vaginală.
Infecţia neonatală tardivă Infecţia neonatală cu Listeria ce apare după ziua 7 de viaţă este
considerată infecţie tardivă, deşi există o oarecare suprapunere între cele 2 forme de boală care au
caracteristici clinice distincte (infecţia nosocomială şi meningita tardivă) [1,3,7,28,31]. Semnele
clinice de infecţie au apărut la 4-8 zile mai târziu şi au fost similare semnelor observate în infecţia
tardivă (instalarea insidioasă a bolii cu febră şi meningita au fost frecvent întâlnite). Au
fost raportate 9 cazuri de listerioză nosocomială la nou-născuţi după ce s-a utilizat un ulei mineral
contaminat la scurt timp după naştere. în 94% din cazurile tardive este prezentă meningita,
cauzând aproximativ 20% din infecţii. Caracteristicile clinice nu disting meningita cu Listeria la
această grupa de vârstă de meningita de altă etiologie. Băieţii apar mai frecvent afectaţi [1,5,11].
Adesea nou-născuţii nu par foarte bolnavi şi de aceea se poate întârzia diagnosticul cu câteva zile.
Alte forme clinice de boală la această vârstă sunt mai puţin comune, dar includ colita indusă de
Listeria cu diaree asociată şi sepsis fără meningită. Explorările paraclinice sunt de asemenea
nespecifice. Numărătoarea celulelor în lichidul cefalo-rahidian arată leuco- citoză cu neutrofilie,
ocazional monocitoză în infecţia de lungă durată. Coloraţia Gram a lichidului cefalo-rahidian
poate să nu confirme un diagnostic pentru că bacteriile pot fi în număr mic, sau morfologia
atipică, sau ambele. Decolorările variabile în timpul coloraţiei pot avea ca rezultat modificarea
aspectului, aceştia apărând că bacili Gram negativi sau coci Gram pozitivi. Mortalitatea
listeriozei instalată tardiv este mică în general, cu excepţia cazurilor când diagnosticarea este
întârziată cu peste 3-4 zile după instalare. Nu sunt comune sechelele pe termen lung.
Tabel 8 - Forme clinice de listerioză
Caracteristici Infecţie precoce Infecţie tardivă

Mortalitate (%) 25 15
Vârsta medie în zile 1 (0-6) 14 (7-35)
Masculin (%) 60 67
Prematur (%) 65 20
Implicare respiratorie (%) 50 10
Meningita (%) 25 95
Hemocultura (%) 75 20
Boala maternă perinatala (%) 50 0
Diagnostic
Semnele clinice şi simptomele de listerioză se suprapun considerabil cu alte boli, făcând dificilă,
chiar imposibilă stabilirea unui diagnostic la momentul când pacientul este examinat pentru
prima dată.
a. Serologie
Reacţia clasică de aglutinare (testul Widal) arată anticorpi anti-antigen O, H ale variatelor
268
serotipuri de Listeria. Din cauza complexităţii antigenice a Listeriei nu s-a ajuns la un punct
comun de vedere asupra interpretării reacţiei de aglutinare în scop diagnostic [8,9,14].
Anticorpii anti-Lisferia fixatori de complement au o senzitivitate şi specificitate de 78% respectiv
91%, iar valoarea pozitivă predictivă a fost de 75%. Un titlu de 1:8 sau mai mare este acceptat ca
fiind semnificativ. Anticorpii anti-LLO (testaţi cu diluţii seriate de ser) au o senzitivitate şi
specificitate a testului >90%, dar tehnica nu este valabilă comercial. Au fost de asemenea
descrise un test cu precipitine, reacţie indirectă de hemaglutinare şi teste de fixare a antigenului.
Acestea au avut succes, dar nu sunt utilizate pe scară largă.
b. Izolarea microorganismului
Standardul de aur pentru diagnosticul
Listeriei monocytogenes este cultivarea acesteia din sângele venos, lichid de ascită şi alte fluide,
secreţie cervicală, urină, placentă, lichid amniotic, lohii şi meconiu sau ţesut de biopsie/autopsie.
Cultura din scaun nu este realizată de rutină, deoarece materiile fecale sunt pozitive pentru
Listeria monocytogenes în i%-5% din femeile sănătoase.
Diagnosticul microscopic poate fi încercat prin folosirea coloraţiei Gram numai pe materiale
biologice care de obicei ar trebui să fie sterile: lichidul cefalorahidian, meconiu, fragmente de
ţesut. Identificarea de cocobacili Gram pozitivi susţine suspiciunea de listerioză, iar identificarea
din primul meconiu poate confirma infecţia neonatală. Listeria monocytogenes poate apărea
Gram pozitiv sau negativ, sau chiar predominant sub formă modificată sferică. în formele de
lungă durată sau când pacientul a primit antibiotic, germenele izolat din LCR poate apărea
Gram negativ şi poate fi confundat cu Haemophilus influenzae sau cu pneumococi/
corynebacterii.
c. Detecţie moleculară
Metodele bazate pe PCR sunt din ce în ce mai folosite pentru a identifica Listeria în materialele
biologice. Ele pot identifica în timp real secvenţe ale genelor Listeria 16 S ARN ribosomal, ca
urmare sunt adoptate pentru screening-ul alimentelor. Apariţia puţin frecventă a bolii cu Listeria
manifestă clinic şi procesele costisitoare pentru aprobarea kiturilor de diagnosticare, au dus la o
disponibilitate limitată a acestora.
Prognostic
Listerioză neonatală este cel mai important tip de infecţie cauzat de Listeria monocytogenes.
Avortul ca urmare a infecţiei gestaţionale precoce este o complicaţie recunoscută a infecţiei
materne. în cazurile infecţiei gestaţionale tardive, este necesară tratarea femeii gravide imediat,
pentru a preîntâmpina decesul intrauterin al fătului [37,42,43L
Deşi infecţia fetală sau neonatală cu Listeria monocytogenes este cunoscută ca având o rată mare
de deces, morbiditatea pe termen lung este neclară. Complicaţiile raportate de Rotheperg şi
colaboratorii au constat în: restricţie de creştere intrauterină, handicapuri importante în
neurodezvoltare, hidrocefalie. în contrast, Evans şi colaboratorii nu au găsit nicio evidenţă a
sechelelor de neurodezvoltare la 6 din 8 supravieţuitori analizaţi la o vârstă medie de 15 luni şi
269
apoi la 32 luni. Dacă meningita nu este prezentă rezultatul poate fi bun în general. Prognosticul
pentru nou- născuţii cu sepsis neonatal tardiv şi meningită nu a fost studiat în mod extins [38].
Tratament
Listeria este sensibilă în general la antibioticele folosite comun în tratarea sa. Până în anii 1980
tulpinile au arătat susceptibilitate aproape universală la ampici- lină, penicilină, vancomicină,
eritromicină şi tetraciclină [39,40]. De atunci câteva studii au semnalizat rezistenţa la
betalactamine. Studiile cu cefalosporine au fost dezamăgitoare.
Cefalosporinele inhibă alte bacterii, sporind astfel recidiva Listeriei. Acţiunea fluorochinolonelor
noi asupra Listeria monocytogenes este promiţătoare. Un studiu a concluzionat că moxifloxacina
este cel mai eficient antibiotic testat pentru eradicarea bacteriei din compartimentele intra-
celulare. Rezistenţa antibiotică transferabilă prin intermediul plasmidelor a dus la rezistenţă la
cloramfenicol, tetraciclină, eritromicină şi în aceste situaţii este necesară utilizarea de noi opţiuni
terapeutice, incluzând chinolone, trimetoprim- sulfametoxazol, rifampin [39,41].
Listerioza în timpul saricinii
• Dacă amniotita este prezentă, tratamentul iniţial ar trebui administrat intravenos gravidei
pentru a asigura niveluri tisulare adecvate (ampicilina 4-6 g/zi împărţit în 4 doze egale în asociere
cu un aminoglicozid), 14 zile.
• Dacă amniotita nu este prezentă, sau dacă simptomele acute de amniotită s- au remis,
administrarea orală a antibioticelor este o opţiune (Amoxicilină 1-2 g/zi în 3 doze egale), 14 zile
• Dacă pacienta are alergie la betalactamine, opţiunile terapeutice sunt limitate. Se poate
administra gravidei eritomicină sau trimetroprim- sulfametoxazol, dar indicaţiile medicale trebuie
să pună în balanţă potenţialele beneficii versus efecte adverse.
Listerioza neonatală precoce
Ampicilina în combinaţie cu un aminoglicozid este preferată în tratamentul listeriozei neonatale
precoce. Pentru sepsisul neonatal precoce cu Listeria monocytogenes durata tratamentului este de
10-14 zile, iar pentru meningită de cel puţin 21 zile [40,41,44].
• Nou-născuţii cu greutatea la naştere sub 2000 g —► 100 mg/kg/zi în două doze egale în
prima săptămână de viaţă;
• Nou-născuţii cu greutatea sub 2000 g —► 150 mg/kg/zi pentru a doua săptămână de
viaţă;
• Nou-născuţii cu greutatea peste 2000 g —► 200 mg/kg/zi pentru a doua săptămână de
viaţă.
Dozele aminoglicozidului variază în funcţie de medicamentul ales.
• Pentru gentamicină doza sugerată este 5 mg/kg/zi în 2 doze egale pentru prima săptămână
de viaţă;
• 7,5 mg/kg/zi în 3 doze egale pentru a doua săptămână de viaţă.
270
Listerioza neonatală tardivă

Meningita este întâlnită frecvent în listerioza neonatală tardivă fiind secundară eradicării
întârziate a bacteriei. în aceste situaţii este indicată administrarea de Am- picilină (200-400
mg/kg/zi în 4-6 doze egale) în asociere cu un aminoglicozid [48- 50]. Puncţia lombară se va
repeta la 48-72 ore pentru a evalua eficacitatea terapiei. în eventualitatea clearance-ului întârziat
(peste 2 zile), este indicat sa se efectueze analize suplimentare, incluzând CT/ecografie
transfontanelară pentru a evalua prezenţa inflamaţiei, abceselor cerebrale sau hemoragiei
intercraniene.
Dacă organismul microbian rămâne prezent în lichidul cefalo-rahidian după câteva zile, se
adăugă la tratament Vancomicina, Rifampina sau Trimetoprim- sufametoxazol.
Experienţa cu o astfel de combinaţie terapeutică pentru listerioza la nou-născut este limitată.
Cefalosporinele nu sunt active împotriva Listeriei. Durata tratamentului este în general 14 -21
zile în funcţie de evoluţia clinică.
Prevenţia şi managementul epidemiilor
în timpul unei epidemii de listerioza femeile însărcinate care prezintă sindrom de sepsis sau
simptome asemănătoare răcelii ar trebui tratate empiric cu Ampicilină asociată cu un
aminoglicozid, după recoltarea de culturi (sânge, secreţie rectală şi vaginală).
Amniocenteza pentru diagnosticarea corioamniotitei poate fi necesară. Dacă membranele s-au
rupt şi contaminarea este suspectată, folosirea unor medii selective poate spori izolarea Listeriei
la aceste paciente. Persoanele cu risc crescut cum sunt gravidele, ar trebui să evite lactatele, sala-
tele preparate, carnea preparate necorespunzător sau insuficient (lapte nepasteurizat, legumele
insuficient spălate, carnea nepreparată termic) [48,56].
Recomandări pentru reducerea riscului de listerioză:
Recomandări generale
 Prepararea termică adecvată a alimentelor din sursă animală
 Spălarea atentă a vegetalelor înainte de consum
 Păstrarea cărnii nepreparate separat de vegetale şi de mâncarea gătită
 Evitarea laptelui nepasteurizat şi a alimentelor realizate din lapte nepasteurizat
 Spălarea mâinilor şi a ustensilelor după folosirea acestora la alimente crude
 Consumarea alimentelor cu risc de alterare cât mai repede
271
Tuberculoza
Tuberculoza (TBC) este o afecţiune severă cu incidenţă în continuă creştere. Transmiterea
materno-fetală se face transplacentar prin aspirarea lichidului amniotic infectat fie in utero, fie în
timpul naşterii. Transmiterea orizontală se face prin picături Fliigge de la persoane contagioase.
Bacilul Koch nu se transmite prin laptele de mamă.
Criteriul primar şi obligatoriu de diagnostic la nou-născut este izolarea Mycobacterium

tuberculosis şi prezenţa unor semne clinice care mimează sepsisul bacterian, precum şi izolarea
bacililor din placentă sau tractul urinar matern.
Tratamentul profilactic impune vaccinarea BCG obligatorie în primele 4-7 zile de la naştere a
tuturor nou-născuţilor, mai ales în ţările cu incidenţă mare a TBC, cum este şi România.
Tuberculoza este o afecţiune severă, cu o incidenţă în creştere, secundară rezistenţei dobândite în
timp la tuberculostatice, dar şi coinfecţiei cu virus HIV la persoane imundeprimate. în plus, în
România, politica relaxată şi permisivă a vaccinurilor devenite neobligatorii, dar şi migraţia în
creştere pe teritoriul ţării noastre au dus la o creştere importantă a ratei tuberculozei la toate
vârstele, dar mai ales la copii şi tineri, implicit în rândul femeilor de vârstă fertilă.
La nivel mondial, India şi China însumează 40% din cazurile de tuberculoză. Transmiterea
verticală materno-fetală este binecunoscută.
Din fericire, numărul cazurilor de infecţie congenitală cu Bacii Koch este mic, dar gravitatea
infecţiei este mare, cu o rată a mortalităţii de 60%. Acest risc crescut justifică interesul pentru
definirea unor criterii riguroase de diagnostic la nou- născut şi pentru elaborarea ghidurilor te-
rapeutice necesare.
Transmiterea materno-fetală Infecţia congenitală se produce prin:
• Transmitere verticală - transplacentar prin vena ombilicală, infectând ficatul şi pulmonii fetali
- se produce în ultimul trimestru de sarcină, are o incidenţă scăzută, dar generează rata cea mai
mare de mortalitate;
• Prin aspirarea lichidului amniotic infectat, fie in utero, fie la naştere, producând infecţie
primară fetală pulmonară sau la nivel intestinal;
• Transmitere orizontală - prin inhalarea picăturilor Flugge de la persoane contagioase (mamă
sau membrii familiei, colectivităţi, personalul de îngrijire) - se produce în perioada postnatală şi
este modalitatea de transmitere cel mai des incriminată în tuberculoza dobândită a nou-
născutului.
Bacilul Koch nu se transmite prin laptele matern.
Contextul matern
Cunoaşterea infecţiei potenţiale sau active materne este esenţială. 60-70% din mame sunt
asimptomatice, la fel şi nou- născuţii lor. Screening-ul gravidelor reprezintă instrumentul cheie
pentru depistare, având în vedere că majoritatea cazurilor nu au fost diagnosticate anterior
sarcinii. Pe de altă parte, 75% din mamele nou- născuţilor diagnosticaţi cu tuberculoză
congenitală sunt asimptomatice şi diagnosticate retrograd, pornind de la demonstrarea infecţiei
neonatale.
272
Tuberculoza maternă poate genera in- fertilitate, avorturi recurente, moarte intrauterină, ruptură
prematură de membrane, întârziere în creşterea intrauterină, greutate mică la naştere sau
prematuritate şi se asociază cu mortalitate neonatală crescută.
Semnele clinice la nou-născutul şi sugarul cu infecţie congenitală sunt diverse, nespecifice,
multiple şi cu incidenţă variabilă:
• 100% din cazuri prezintă febră, iritabilitate, dificultăţi de alimentaţie, creştere deficitară în
greutate, hepatosplenomegalie;
• 67-89% cazuri prezintă Splenomegalie, detresă respiratorie, tuse, distensie abdominală;
• Limfadenopatia este întâlnită la doar 38% din cazuri, letargie şi otită medie cu sau fără
mastoidită (21%), meningită, septicemie, pneumonie trenantă sau recurentă, icter, ascită,
coagulare intra- vasculară diseminată, parotidită;
• Doar 14% cazuri pot prezenta leziuni papuloase sau pustuloase tegumentare, abcese
paravertebrale sau abcese reci, osteomielită;
• Apnee, cianoză, vărsături, peteşii, convulsii au fost detectate la sub 10% cazuri.
Debutul clinic este în medie la 24 zile postnatal, între 1 şi 154 zile.
Studiile afirmă că în zonele cu incidenţă crescută a tuberculozei în populaţia generală, cu
atingerea frecventă a populaţiei feminine de vârstă fertilă atât la nivel pulmonar dar şi la nivel
uro-genital, sarcina se finalizează cu avort sau nou-născut mort. în timp, după avorturi repetate,
în contextul nerecunoaşterii şi tratării tuberculozei genitale frecvent asimptomatice, apare
infertilitatea. Datorită subdiagnosticării în contextul lipsei semnelor patognomonice, incidenţa
tuberculozei neonatale este subraportată, astfel încât nu se cunoaşte cu exactitate incidenţa reală.
Unii autori concluzionează că o bronhopneumonie neonatală rezistentă la tratamentul uzual, cu
evoluţie progresiv nefavorabilă, apărută în prima săptămână de viaţă şi care trenează trebuie să
reprezinte un semnal de alarmă care să atragă atenţia asupra unei posibile tuberculoze
congenitale severe cu debut precoce.
Diagnostic
Criteriile de diagnostic ale tuberculozei congenitale au fost inţial descrise şi propuse de Beitzke
în 1935 după studii postmortem şi revizuite de Cantwell în 1994.
Criteriul primar şi obligatoriu este izolarea Mycobacterium tuberculosis la nou- născut.
Criteriile secundare includ:
• prezenţa semnelor clinice la nou-născut în prima săptămână de viaţă;
• prezenţa complexului hepatic primar sau granulom cazeos hepatic;
• identificarea bacilului tuberculos la nivelul placentei sau al tractului urinar matern;
• excluderea posibilităţii transmiterii postnatale după investigarea contac- ţilor, inclusiv a
personalului sanitar de îngrijire.
Asocierea criteriului primar cu cel puţin unul din criteriile secundare pledează pentru
diagnosticul de tuberculoză congenitală.
273
Investigaţii paraclinice de diagnostic
Metodele convenţionale propuse coroborează următoarele aspecte:

o Depistarea istoricului matern de infecţie, al eventualului context epidemiologie de risc,
contactul cu persoane infectate şi aflate în episod acut cu risc crescut de eliminare a bacililor,
constituie un element major de suspiciune ce necesită evaluarea maternă şi ulterior neonatală.
Rolul medicului obstetrician şi al moaşei, dar şi al medicului de familie al gravidei este esenţial.
După depistarea unei eventuale tuberculoze materne, este obligatorie ancheta epi- demiologică a
anturajului familial.
o La cazurile suspecte se indică examinarea morfo-histologică a placentei, ştiut fiind că
Mycobacterium tuberculosis se transmite vertical de la mamă la făt după cantonarea în placentă.
o Având în vedere că manifestările clinice la nou-născut mimează sepsisul şi infecţia materno-
fetală virală sau bacteria- nă, diagnosticul clinic devine dificil, confuz sau poate fi uşor omis.
Este indicat ca în situaţia răspunsului inadecvat sau absenţei răspunsului la antibiotice şi
tratament suportiv, cu teste microbiologice şi serolo gice negative pentru infecţia acută sau cro-
nică iniţial suspectată, să se ia în considerare posibilitatea tuberculozei neonatale, cu prelevarea
fluidelor biologice în care se poate pune în evidenţă prezenţa bacililor acidofili:
aspirat gastric
aspirat traheal pentru cazurile ventilate mecanic
leziuni tegumentare secreţii auriculare lichid de ascită - lichid cefalorahidian
lichid pleural (când se evidenţiază pleurezie)
în lavajul bronhoalveolar, prin polymerase chain reaction (PCR) se poate evidenţia ADN-ul
Mycobacterium tuberculosis.
Pentru cazurile ce prezintă abcese hepatice sau adenopatii se poate practica biopsie pentru
histologie şi cultură. Pentru cazurile decedate se indică biopsia postmortem de ficat, plămân,
ganglioni limfatici sau leziuni cutanate.
Prezenţa infiltratelor pulmonare, a bronhopneumoniei, hipodensităţii peri-portale nespecifice se
evidenţiază prin radiografie pulmonară sau Computertomografie.
Testul Mantoux
Testarea cutanată la tuberculină (2 U PPD - purified protein derivative) este pozitivă (> 10 mm)
la doar 15% din nou- născuţii infectaţi; la ceilalţi se pozitivează după luni de zile de la testul
iniţial negativ. Se recomandă efectuarea testului după 3 luni de viaţă, deoarece reactivitatea
limfo- citelor T la nou-născut este slabă.
Testul Matoux pozitiv este un element de diagnostic pozitiv, dar un test negativ nu exclude
diagnosticul.
Metode noi de diagnostic, mai rapide decât cele convenţionale, au fost recent acreditate de
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). în ţările dezvoltate se practică microscopia electronică
LED (light emitting diode) şi MGIT (mycobacteria growth indicator tube).
Managementul nou-născutului provenit din mamă cu tuberculoză
Scopul este diagnosticarea eventualei tuberculoze congenitale şi instituirea tratamentului sau
prevenirea contaminării nou-născutului de la propria mamă. Nu există consens universal de
management, ci multiple recomandări de profilaxie, diagnostic şi tratament ale diferitelor grupuri
274
şi ţări. Pentru prevenirea transmiterii barilului tuberculos la nou-născut se au în vedere câteva

aspecte:
■ Tipul, localizarea şi eventual tratamentul afecţiunii materne: factori de risc crescut pentru
producerea tuberculozei congenitale sunt localizarea extrapulmo- nară sau meningeană a bolii la
mamă. Pacientele cu tuberculoză pleurală sau adenopatie generalizată nu transmit vertical boa-
la. Se consideră că tuberculoza rezistentă la tratament sau asocierea cu infecţia HIV ar creşte
riscul transmiterii, dar nu sunt încă dovezi ştiinţifice. Riscul transmiterii scade esenţial dacă
mama a terminat tratamentul antituberculos înaintea naşterii sau a început tratamentul cu cel
puţin 2 săptămâni înaintea naşterii.
■ Medicaţia tuberculostatică de primă intenţie nu generează efecte secundare la făt, cu
excepţia streptomicinei care nu se va administra în primul trimestru de sarcină. Nu se cunosc
date despre siguranţa administrării în sarcină a drogurilor de a doua linie folosite în terapia
tuberculozei rezistente.
Tratamentul profilactic la nou- născut se va decide în funcţie de mai mulţi factori:
■ istoricul diagnosticării şi durata bolii materne (înainte, în cursul sau după naştere)
■ localizarea bolii materne: pulmonară sau extrapulmonară
■ complianţa mamei la tratament: cooperantă sau noncooperantă
■ durata de la debutul terapiei materne
Astfel, profilaxia cu izoniazidă la nou-
născut se recomandă la cazurile ale căror mame au primit tratament cu mai puţin de 2 săptămâni
înaintea naşterii sau care prezintă frotiu pozitiv din spută. Academia Americană de Pediatrie
(AAP) recomandă terapia profilactică şi la cazurile ale căror mame au fost diagnosticate
postpartum sau/şi după începerea alăptării, considerând că aceşti nou-născuţi sunt potenţial
infectaţi. Durata profilaxiei variază între 3 şi 6 luni, în funcţie de recomandările din diferite ţări,
cu încărcături diferite de risc pentru tuberculoză. înainte de oprirea tratamentului se efectuează
testul la tubercu- lină (Mantoux). Dacă acesta e negativ, izoniazida se opreşte. Dacă este pozitiv
şi există suspiciunea clinică pentru tuberculoză se începe tratament tuberculo-static complex.
Pentru test pozitiv fără elemente clinice de diagnostic se recomandă continuarea izoniazidei până
la 6-9 luni. Doza variază după diferite recomandări: 5-10-15 mg/kg.
Alimentaţia şi alăptarea: se recomandă alăptarea întotdeauna, datorită calităţilor imunologice ale
laptelui matern. Când boala maternă este activă sau prezintă rezistenţă la tratament alăptarea nu e
posibilă, dar se indică alimentaţia naturală cu lapte de mamă stors, cu igienă personală riguroasă.
Bacilul tuberculos nu se trans-mite prin laptele matern, dar contactul strâns cu mama
eliminatoare de bacili pe care îl presupune alăptarea poate constitui o cale de transmitere.
Utilizarea măştii cel puţin pe durata alăptării este o practică recomandată de unele ghiduri.
Medicaţia tuberculos- tatică de primă linie se secretă în lapte în cantităţi mici şi nu are efecte
secundare asupra nou-născutului.
Izolarea nou-născutului de mamă se recomandă doar în unele cazuri:
■ afectare maternă severă
■ mamă necompliantă la tratament
■ rezistenţă la tratament
■ tratament început cu mai puţin de 2-3 săptămâni înaintea naşterii
Măsurile riguroase de igienă presupun spălarea consecventă şi corectă a mâinilor, utilizarea
275
dezinfectantelor nazale, dezinfec- ţia lenjeriei nou-născutului.
Tratament curativ
Nu există un medicament specific antituberculos special pentru nou-născut. Terapia recurge la
izoniazidă, rifampicină, etambutol şi amikacină (kanamicina prezintă risc ototoxic important)
care se administrează în primele 2 luni, urmate de izoniazidă şi rifampicină pentru 6-12 luni, sau
izoniazidă, rifampicină şi pirazinamidă cu streptomicină şi kanamicină pentru 9-12 luni, funcţie
de autori şi endemicitatea în diferite ţări. Pe parcursul terapiei nou-născuţii diagnosticaţi cu
tuberculoză congenitală pot fi monitorizaţi radiologie şi prin testul Mantoux la 6, 12 şi 24 luni.
AAP recomandă doar supraveghere clinică riguroasă pentru nou-născuţii ce primesc tratament
profilactic.
Vaccinarea BCG
Recomandările pentru vaccinarea cu BCG (Bacii Calmette-Guerin) diferă în diferite ţări, ţinîndu-
se cont de incidenţa tuberculozei diferită pentru zone geografice şi populaţii diferite. Vaccinarea
este recomandată şi pentru cazurile ce urmează tratament profilactic cu izoniazidă, fie imediat
după naştere, la 3 luni de izoniazidă (Noua Zeelandă) sau în intervalul până la finalul celor 6 luni
de profilaxie (SUA, Africa de Sud). în India toţi nou-născuţii sunt vaccinaţi BCG după
excluderea tuberculozei congenitale. Nu există o regulă generală, dar în zonele cu risc crescut se
recomandă vaccinarea tuturor nou-născuţilor în primele zile după naştere. Cazurile deja diag-
nosticate cu tuberculoză congenitală nu beneficiază de pe urma vaccinării.
Există mari diferenţe în programele naţionale de imunizare cu privire la vârsta vaccinării,
necesitatea testării la tuber- culină şi administrarea dozelor de rapel. în România, vaccinarea se
practică la toţi nou-născuţii, la vârsta de 2-7 zile (în lipsa contraindicaţiilor), fără testare
prealabilă la tuberculină. Administrarea este strict intradermică, la nivelul zonei deltoidiene
stângi. La locul injectării apare o papulă cu diametrul de 5-6 mm, cu aspect de „coajă de
portocală“. Corectitudinea vaccinării constă în asocierea unor reacţii locale minore în
următoarele 1-3 săptămâni de la injectare: eritem, mic nodul roşu-violaceu, uşoară ulceraţie.
Dacă vaccinarea nu a putut fi efectuată în maternitate, se admite recuperarea până la vârsta de 3-
6 luni, în lipsa testării tuberculinice. Principalele contraindicaţii sunt temporare (starea febrilă,
leziunile tegumentare eruptive, imunodeficienţele congenitale sau dobândite), sau absolute
(reacţie pozitivă la testul la tuberculină sau boală confirmată). Reacţiile adverse sunt rare (cu o
variabilitate a raportărilor în lume de 1.19%):abcese la locul injectării şi limfadenite.
Complicaţiile importante postvaccinale sunt extrem de rare, dar pot fi severe la copiii imuno-
compromişi. Infecţia diseminată datorată vaccinării BCG a fost raportată cu o rată de până la 1
caz la 1 milion de vaccinaţi în contextul unei imunităţi sever compromise.
Interpretarea cicatricii vaccinale revine medicului de familie sau pediatrului: în intervalul de 2-3
luni apare o cicatrice iniţial violacee, apoi alb-sidefie, permanentă, cu diametrul de 3-6 mm.
Controlul cicatricii postvaccinale se face după vârsta de 6 luni a sugarului. Cicatricea mai mică
de 3 mm sau absenţa ei impune revaccinarea până la vârsta de 1 an. Vaccinul poate fi administrat
simultan cu alte vaccinuri incluse în schemele de imunizare.
276
Bibliografie
1. John P Cloherty, Manual of Neonatal Care, Eric C Eichenwald, Anne R Hansen, Ann R
Stark, Lippincott Williams Wilkins, 2012, seventh edition
2. Maria Stamatin, Patologia infecțíoasă neonatală, Editura Gr. T. Popa Iași, 2017
3. Jill E. Bailey, Philip Toltzis. Perinatal Viral Infections, Neonatal Perinatal Medicine, Diseases
of the Fetus and Infant, Fanaroff Avroy A., Martin Richard J., Sixth Edition, 36: 769 - 811
4. Avery’s Neonatology, Pathophysiology and management of the newborn, seventh edition
5. Remington & Klein, Wilsom, Maldonado & Nizet, Infectious Diseases of the Fetus and
Newborn, Infant Seventh Edition by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.,
6. Fact Sheet - Latest Statistics On The Status Of The Aids Epidemic http: //
www.unaids.org/en/resources
7. Global HIV Statistics - Fact Sheet November 2016
8. Mihai Mitran, Mariana Mărdărescu, Petri- șor-Doru Pană - Nașterea la gravida HIV pozitivă.
București 2011, 3:15 - 21, 4: 22 - 32
9. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu, Esențialul in Pediatrie, ediția II, 8:142 -145
10. R.S. Veazey, A.A. Lackner - HIV swiftly guts the immune system, Nat. Med.11, 2005, 5: 155
-162
11. M.W. Kline, Vertically acquired human immunodeficiency virus infection, Semin. Pediatr.
Infect. Dis. 10,1999,147
12. American Academy of Pediatrics Task Force on Pediatric AIDS; Perinatal human
immunodeficiency virus infection, Pediatrics, 1988,82:941
13. Robin Dewar, Deborah Goldstein, Frank Maldarelli. Diagnosis of Human Immnuodeficiency
Virus Infection. In Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th edition, Churchill Livingstone, Elsevier, 2010,169:2323-37
14. P.L. Havens, L.M. Mofenson, American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric
AIDS. HIV testing and prophylaxis to prevent mother-to-child transmission in the United States,
Pediatrics 122,2008
15. Tricia Lacy Gomella - Management, procedures, on- call problems, diseases and drugs, sixth
edition,
16. Avery’s Neonatology, Pathophysiology and management of the newborn, seventh edition
17. Nikolaos T Pyrsopoulos. Hepatitis B Updated: Oct 26,2016 Medscape
18. £.R.W Plano, The changing spectrum of neonatal infectious disease, Journ. Of Perinat.
(2010)30, S16-S20
19. Eitan N. Erezin, Fortino Solorzano, Gram- negative infections in pediatric and neonatal
intensive care units of Latin America - LAWG on bacterial Resistance, J. Infect Dev Ctries
2O14,8(8):942-953. Doi:iO.3855/jidc.459O
20. De Cristopher B Wilson, V Nizet, Y. Maldonado, Bacterial Infections, in Remington and
Klein’s Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant, Eight ed, 2016.
21. Andi L. Shane, Barbara J. Stoll, Recent developments and current issues in the epidemiology,
diagnosis and management of Bacterial and fungal neonatal sepsis, Am J Perinatol 2013;30:131-
142
22. Gil Klinger, Itzhak Levy,Lea Sirota, Valen
277
23. S.P Bergin, J.Thaden, J.E Ericson, H. Cross, J. Messina, V G Fowler Jr, D.K Benjamin Jr,
C.P Hornik, P.B Smith, Neonatal Escherichia Coli bloodstream infections: clinical outcome and
impact of initial antibiotic therapy, Pediatr. Infect Dis J.2015, sep; 34(9): 933-936
24. R.L Schelonka, b.j Freig, G.H McCraken jr, Bacterial and fungal infection in Avery’s
Neonatology, Pathophysiology and Management of the Newborn, 6,h Ed, 2005
25. AAAP. Chlamydia trachomatis. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS,
eds.Red Book:20i2 Report of Committee on Infectious Diseases.29th ed.Elk Grove Village,IL;
American Academy of Pediatrics 2012:253-259.
26. Centers for Disease Control and Prevention(CDC). Chlamydial infections in adolescents and
adults.In:Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2015. MMWR Recomm .Clin Infect
Dis (2015) 61 (suppl_8): S759-S762.
27. CDC. Tests to detect C. trachomatis and N. gonorrhoeae. Isolation and identification of
Chlamydia trachomatis. In: Sexually transmitted diseases
https://www.cdc.gov/std/laboratory/20i41a brec/recommendations.htm.
28. Puopolo K. Bacterial and fungal infections. Focal bacterial infections. In: Manual of Neonatal
Care Cloherty JP, Eichenwald EC, Hansen AR, Martin CR, Stark AR. Wolters Kluwer, Ph,
USA,8th ed, 2017
29. WHO/HTM/TB/2012) Geneva: World Health Organization; 2012Global Tuberculosis
Report, Guideline -Treatment of tuberculosis in pregnant women and newborn infants. (Version
3.0), pp. 1-8, 2016,
30. https://www.health.qld.gov.au/ publications /clinical-practice/guidelines-
procedures/diseases-infection/ govemance/tb-guideline-pregnancy.pdf.
278
XVII. TRATAMENTUL SOCULUI SEPTIC NEONATAL

INTRODUCERE
Sepsisul neonatal rămâne o cauză majoră a mortalității și morbidității neonatale la prematurii cu
greutate foarte mică la naștere (VLBW) [1-5]. Clinicienii ar trebui să aibă criterii rapide (index
ridicat de suspiciune) pentru a diagnostica rapid sepsisul la prematurii VLBW. Întârzierea inițierii
terapiei cu antibiotice adecvate poate agrava rezultatele clinice.
Terminologie
Sepsis: definit ca izolarea unei bacterii patogene de o cultură de sânge.

Sepsisul cu debut precoce (EOS) este definit ca sepsis care apare în primele 72 de ore de viață.
Sepsisul cu debut târziu (LOS) este definit ca sepsis care apare după primele 72 de ore de viață.
Infecțiile asociate asistenței medicale sunt definite ca infecții (de exemplu, sepsis) dobândite în
spital în timp ce primesc tratament pentru alte afecțiuni [7].
Tratament
Managementul sepsisului la prematuri constă în terapie de susținere și tratament cu antibiotice,

care include terapia inițială empirică și specifică microorganismului. Deși au fost studiate o
varietate de intervenții adiacente, s-a dovedit că niciuna nu îmbunătățește rezultatul prematurilor
cu sepsis.
Terapia de susținere - este inițial concentrată pe asigurarea unei oxigenări sistemice adecvate și
perfuzie periferică. În special, este necesară o intervenție resuscitativă agresivă la pacienții cu
sepsis fulminant, definit ca sepsis sever sau șoc septic care poate duce la deces în 48 de ore.
Oxigenare optimă - La unii pacienți, poate fi necesar un supliment de oxigen sau ventilație
mecanică cu intubație endotraheală pentru a asigura oxigenarea adecvată, în special la pacienții
cu perfuzie inițială inadecvată. La pacientii care sunt deja ventilati mecanic, setările ventilației
pot fi crescute. La pacienții cu pneumonie neonatală concomitentă, terapia cu surfactant poate fi
utilă pentru îmbunătățirea funcției respiratorii [8,9].
Întreținerea perfuziei adecvate: la pacienții cu perfuzie inadecvată, poate fi necesară resuscitarea
volemică cu administrarea de soluție salină izotonică. Odată obținută perfuzia adecvată,
managementul continuu se concentrează pe echilibrul hidroelectrolitic.
Menținerea neutralității termice
Îndepărtarea precoce a cateterelor care pot fi focarele infecției bacteriene - îndepărtarea cu
întârziere (> 48 de ore de la diagnosticul de sepsis) sau eșecul de a elimina cateterele sunt
asociate cu un risc crescut de complicații și bacteriemie persistentă [10-12].
279
În unele centre, oxigenarea cu membrană extracorporeală (ECMO) poate fi oferită pacienților cu

insuficiență cardiorespiratorie severă (de exemplu, insuficiență respiratorie hipoxică și șoc), în
ciuda efortului medical maxim, incluzând managementul agresiv al fluidelor și suportul inotrop.
Terapia cu antibiotice - Terapia cu antibiotice include terapia inițială empirică și specifică
microorganismului implicat. Cu toate acestea, din cauza creșterii rezistenței la antibiotice,
alegerea agenților antibiotici ar trebui să fie selectată cu atenție pentru a reduce probabilitatea
selecției de bacterii rezistente la antibiotice în cadrul fiecărei unități de terapie intensivă neonatală
(NICU).
Rezistența la antibiotice – în ultimul timp au crescut infecțiile cauzate de bacterii gram-negative
rezistente la antibiotice [3,5,13]. Într-un studiu realizat de rețeaua de cercetare NICHD, 85% din
infecțiile cu Escherichia coli cu debut precoce au fost rezistente la ampicilină [3,5]. Factorii de
risc asociați cu achiziționarea de bacterii rezistente la antibiotice includ greutatea la naștere foarte
mică (greutatea la naștere <1500 g) și expunerea la cefalosporine din generația a treia.
Două mecanisme care duc la creșterea rezistenței la antibiotice sunt producerea următoarelor (a
se vedea "beta-lactamazele cu spectru extins") [14-17]:
- Beta-lactamaze AmpC codificate cromozomial sau derivate din plasmide.
- Beta-lactamazele cu spectru extins mediate de plasmide (ESBLs)
Organismele care produc ESBL-uri, în principal specii E. coli și Klebsiella, sunt rezistente la
peniciline, cefalosporine și monobactame și pot fi rezistente la aminoglicozide.
Organismele producătoare de beta-lactamază ESBL și AmpC pot fi tratate în mod eficient
folosind cefalosporine de a patra generație (de exemplu, cefepime) [18,19] și carbapenemuri (de
exemplu, meropenem) [20,21]. Carbapenemele (meropenem, imipenem) sunt o clasă unică de
agenți beta-lactamici care sunt stabili față de majoritatea plasmidelor și beta-lactamazelor
mediate cromozomial și sunt eficiente împotriva a peste 90 la sută dintre Enterobacteriaceae
producătoare de ESBL. Meropenem este carbapenemul preferat la nou-născuții, deoarece
profilele de siguranță ale altor carbapenemuri nu au fost stabilite la nou-născuți [22]. Deși
rezistența la gentamicină nu este frecventă, aminoglicozidele amikacin sau netilmicina, care sunt
rezistente la enzimele modificatoare de aminoglicozide ale bacteriilor, pot fi utilizate la pacienții
infectați cu un agent patogen rezistent la gentamicină [23].
Antibioterapia empirică - Antibioterapia empirică trebuie inițiată pentru prematurii cu sepsis
suspectat, după ce evaluarea a fost finalizată din cauza riscului de deces și a morbidităților severe.
Sepsis cu debut precoce - Combinația dintre ampicilină și gentamicină este eficientă în tratarea
majorității agenților patogeni comuni care provoacă sepsis cu debut precoce la prematuri, cum ar
fi Streptococcus din grupul B (GBS) și E. coli [6]. Din cauza apariției organismelor rezistente la
cefalosporină, în special a speciilor Enterobacter, Klebsiella și Serratia, utilizarea de rutină a unei
cefalosporine de a treia generație pentru tratarea sepsisului neonatal nu este recomandată, cu
280
excepția pacienților cu suspiciune de meningită bacteriană cu germeni gram-negativi când se

alege un antibiotic cu penetrare în lichidul cefalorahidian.
Sepsis cu debut tardiv - alegerea terapiei cu antibiotice ar trebui să se bazeze pe
microorganismele tipice pentru microflora unei unități de terapie intensivă neonatală și pe
răspunsul lor la antibiotice.
Germenii predominanți pentru LOS la prematuri sunt: stafilococul coagulazo-negativ (CoNS),
Staphylococcus aureus cât și bacteriile gram-negative. Drept urmare, se va folosi o combinație
de vancomicină și gentamicină ca terapie antibiotică empirică inițială pentru LOS, așteptând
izolarea germenului cauzal și susceptibilitatea sa la antibiotice.
Regimuri empirice alternative sunt utilizate în cazuri selectate bazate pe factori clinici
suplimentari, după cum urmează:
Dacă se suspectează meningită, adăugăm o cefalosporină cu spectru larg (de exemplu, cefotaxim,
dacă este disponibil).
Dacă este suspectată o infecție cu S. aureus, terapia empirică constă în vancomicină și nafcilină
sau oxacilină. Infecția cu S. aureus se prezintă adesea ca o infecție a site-ului focal, cum ar fi
țesuturile moi, pielea, articulația sau afectarea oaselor.
Dacă se suspectează infecție gram-negativă sau cursul este fulminant, adăugăm ceftazidime
pentru acoperirea unei potențiale infecții cu Pseudomonas.
Dozare antibiotică - Dozarea IV a ampicilinei, vancomicinei și gentamicinei depinde de vârstă și
funcția renală după cum urmează [22,26]:
Ampicilina - Ampicilina se bazează pe vârsta cronologică
Prematurii ≤7 zile de viață - 100 mg / kg pe doză IV la fiecare 12 ore
Prematurii> 7 zile de viață - 50 mg / kg pe doză IV la fiecare 8 ore pentru nou-născuți ≤2 kg sau
la fiecare 6 ore pentru nou-născuți> 2 kg
Vancomicină - Doza inițială de încărcare este de 20 mg / kg; dozarea ulterioară se bazează pe
vârsta gestațională și creatinina serică (Scr; care va dura aproximativ cinci zile după naștere
pentru a reflecta funcția renală neonatală) [22]:
Vârsta gestațională ≤28 săptămâni:
Scr <0,5 mg / dL: 15 mg / kg / doză IV la fiecare 12 ore
Scr 0,5 până la 0,7 mg / dL: 20 mg / kg / doză IV la fiecare 24 de ore
Scr 0,8 până la 1 mg / dL: 15 mg / kg / doză IV la fiecare 24 de ore
Scr 1,1 până la 1,4 mg / dL: 10 mg / kg / doză IV la fiecare 24 de ore
Scr> 1,4 mg / dL: 15 mg / kg / doză IV la fiecare 48 de ore
Vârsta gestațională> 28 săptămâni:
Scr <0,7 mg / dL: 15 mg / kg pe doză IV la fiecare 12 ore
Scr 0,7 până la 0,9 mg / dL: 20 mg / kg pe doză IV la fiecare 24 de ore
Scr 1 până la 1,2 mg / dL: 15 mg / kg pe doză IV la fiecare 24 de ore
281
Scr 1,3 până la 1,6 mg / dL: 10 mg / kg pe doză IV la fiecare 24 de ore

Scr> 1,6 mg / dL: 15 mg / kg pe doză IV la 48 ore
Dozarea de gentamicină cu gentamicină - IV se bazează atât pe vârsta postmenstruală (PMA), cât
și pe vârsta cronologică [22,26].
Pentru prematuri <30 săptămâni PMA:
Prematurii ≤14 zile: 5 mg / kg pe doză IV la 48 ore
Prematurii> 14 zile: 5 mg / kg pe doza IV la fiecare 36 de ore
Pentru prematuri între 30 și 34 săptămâni PMA:
Prematurii ≤14 zile: 5 mg / kg pe doză IV la fiecare 36 de ore
Prematuriii> 14 zile: 5 mg / kg pe doza IV la 24 de ore
Pentru prematuri ≥35 săptămâni PMA:
Prematurii ≤7 zile: 4 mg / kg pe doză IV la fiecare 24 de ore
Prematurii> 7 zile: 5 mg / kg pe doza IV la 24 de ore
Terapie specifică țintită pe microorganismul izolat - În general, este folosită următoarea terapie
antibiotică parenterală specifică :
CoNS - Vancomicină.
S. aureus - În cazurile cauzate de MSSA, terapia poate fi completată doar cu o nafcilină. La
pacienții cu MRSA, terapia poate fi completată cu vancomicină.
E. coli - Terapia dirijată se bazează pe sensibilitatea germenului izolat la antibiotice specifice.

Pentru prematurii cu germene izolat sensibil la ampicilină, ampicilina parenterală poate fi
utilizată singură. La cei cu infecție rezistentă la ampicilină, se poate utiliza fie o aminoglicozidă
adecvată (gentamicină), fie o cefalosporină cu spectru extins (de exemplu, cefotaximă, dacă este
disponibil).
Klebsiella și Serratia - Aceste specii sunt adesea organisme producătoare de ESBL.
Medicamentul la alegere pentru organismele producătoare de ESBL este meropenem. Dacă
organismul este sensibil, poate fi utilizat un aminoglicozid (în special amikacin, care este cel mai
activ împotriva organismelor producătoare de ESBL) sau cefepime.
Enterobacter sau Citrobacter - Aceste specii sunt de asemenea probabil producătoare de ESBL.
Medicamentul la alegere pentru organismele producătoare de ESBL este meropenem. Dacă
germenele este sensibil, poate fi utilizat un aminoglicozid (în special amikacin, care este cel mai
activ împotriva organismului producător de ESBL) sau cefepime.
Pseudomonas - Terapia combinată de gentamicină, ceftazidime sau piperacilină / tazobactam.
De remarcat, prematurii nu ar trebui să primească ceftriaxona intravenos dacă, de asemenea,
primesc calciu IV sub orice formă, inclusiv nutriția parenterală. Combinația acestei terapii este
asociată cu evenimente cardiopulmonare adverse [28].
282
Durata și răspunsul la terapie - Durata tratamentului cu antibiotice este de obicei de 10 până la 14

zile pentru sepsisul necomplicat [29]. Cu toate acestea, durata terapiei este mai lungă la pacienții
cu meningită; două-trei săptămâni de antibioterapie pentru meningita cu germeni gram-pozitivi și
minim trei săptămâni pentru meningita cu germeni gram-negativi.
Terapia adițională la antibiotice - Au fost evaluate o varietate de intervenții imunoterapeutice
auxiliare, dar nu s-a dovedit că vreuna îmbunătățește în mod concludent rezultatul prematurilor
cu sepsis [30,31]. Aceste terapii includ imunoglobuline intravenoase (IVIG) [32,33], transfuzii
de granulocite (globule albe) [34], administrarea factorului de stimulare a coloniilor granulocite-
macrofage [35] și pentoxifilină [36]. Pe baza datelor disponibile, aceste intervenții nu trebuie
administrate de rutină.
IVIG - Imunoglobulina se leagă de receptorii de suprafață celulară, oferă activitate opsonică,
activează complementul și îmbunătățește citotoxicitatea dependentă de anticorpi și funcția
neutrofilelor. S-a propus ca administrarea de IVIG policlonală să beneficieze prematurii cu
infecție bacteriană gravă, care au mai puțin de 32 de săptămâni de gestație, deoarece majoritatea
transferului fetal al imunoglobulinei materne apare după 32 de săptămâni de gestație. Cu toate
acestea, mai multe studii nu au reușit să demonstreze că administrarea IVIG are beneficii clinice
semnificative pentru nou-născuți cu sepsis suspectat și / sau confirmat [32,33]. Pe baza dovezilor
disponibile, nu se recomandă administrarea de rutină a IVIG pentru sepsisul neonatal.
Eforturile de cercetare sunt, de asemenea, în derulare pentru a determina dacă anticorpii
monoclonali vizați de microorganisme specifice ar putea fi eficienți în tratarea sepsisului neonatal
[37].
Factorii de creștere a granulocitelor
Transfuzii de granulocite – Într-un studiu sistematic, utilizarea de rutină a transfuziilor de
granulocite nu a redus mortalitatea sau morbiditatea în sepsisul neonatal [34]. Complicația
pulmonară a fost singurul efect advers care a fost raportat la 4 din 44 de prematuri care au fost
incluși în studiu. Ca urmare, nu se recomandă administrarea de rutină a transfuziei de granulocite
pentru sepsis neonatal.
Factorul de stimulare a coloniilor de granulocite și granulocite-macrofage (G-CSF și GM-CSF) –
Într-un studiu sistematic, utilizarea de rutină a G-CSF și GM-CSF nu a redus mortalitatea
sepsisului neonatal [38]. În plus, utilizarea profilactică a factorilor de creștere nu a redus riscul de
infecție sistemică la pacienții cu risc ridicat. Într-o analiză de subgrupe a 97 de pacienți cu
neutropenie definită ca număr de celule albe <1,7 x 109 / L, a existat o reducere a mortalității
până în ziua 14 , cu toate acestea, autorii analizei sugerează că este necesară o investigație
suplimentară ca eșantion dimensiunea era prea mică pentru a determina dacă factorii de creștere
sunt benefici. Într-un studiu, administrarea de GM-CSF nu a avut niciun efect asupra
neurodezvoltării, sănătății generale sau rezultatelor educaționale la vârsta de cinci ani [39]. Pe
283
baza dovezilor disponibile, nu se recomandă administrarea de rutină a G-CSF și GM-CSF pentru

sepsisul neonatal.
Pentoxifilina - Pentoxifilina, un derivat al xantinei, inhibă eliberarea factorului de necroză
tumorală (TNF) -alfa, care este în general asociată cu infecția gram-negativă sistemică. Datele
limitate sugerează că adăugarea de pentoxifilină la terapia cu antibiotice reduce mortalitatea la
nou-născuți cu sepsis. Într-o meta-analiză a șase studii care au inclus 416 nou-născuți, terapia cu
pentoxifilină a fost asociată cu o scădere a mortalității pentru toate cauzele în timpul internării
(risc relativ [RR] 0,57, IC 95% 0,35-0,93; dovezi de calitate scăzută) [40] . Cu toate acestea, sunt
necesare studii multicentrice mari pentru a confirma eficacitatea pentoxifilinei înainte de a putea
fi recomandată de rutină în tratamentul sepsisului neonatal.
Prevenirea
Prevenirea sepsisului neonatal datorat infecțiilor asociate asistenței medicale se concentrează în

principal pe măsuri de combatere a infecțiilor.
Măsuri de control ale infecției - Următoarele măsuri de control ale infecției care reduc incidența
sepsisului cu debut tardiv (LOS) au fost recomandate într-un raport al Academiei Americane de
Pediatrie (AAP) [41]:
Igiena mâinilor rămâne una dintre cele mai eficiente metode de reducere a infecțiilor asociate
asistenței medicale [42]. Următoarele recomandări pentru igiena mâinilor au fost elaborate de
Organizația Mondială a Sănătății [43]:
Spălați mâinile murdare vizibil (murdărie, sânge sau alte lichide ale corpului) cu săpun și apă.
Pentru toate situațiile clinice în care mâinile nu sunt murdare vizibil, folosiți frecarea mâinilor cu
o soluție dezinfectantă pe bază de alcool. Produsele trebuie să aibă un potențial iritant scăzut și
să se afle în distribuitoare accesibile la punctul de îngrijire.
Bijuteriile și ceasurile sunt îndepărtate înainte de spălarea mâinilor . Mânecile halatelor trebuie să
rămână deasupra coatelor în timpul igienei mâinilor și în timpul îngrijirii pacienților. Fiecare
pacient are un stetoscop dedicat, care este curățat cu alcool înainte și după fiecare utilizare.
Respectarea igienei mâinilor înainte și după contactul direct cu pacientul, inclusiv: manipularea
unui dispozitiv invaziv (indiferent dacă sunt purtate mănuși); contactul cu lichidele corporale,
pielea neintactă, mucoasele sau pansamentul rănilor; trecerea de la un loc contaminat la altul în
timpul îngrijirii aceluiași pacient (de exemplu, trecerea de la pansarea unei plăgi chirurgicale la
îngrijirea unui loc vascular intravenos); după contactul cu suprafețe și obiecte; iar după
îndepărtarea mănușii.
Utilizarea mănușilor nu înlocuiește necesitatea igienei mâinilor. Mănușile sunt purtate atunci
când există un contact rezonabil anticipat cu sânge sau alte materiale potențial infecțioase.
Mănușile trebuie înlocuite după fiecare contact cu pacientul sau când treceți de la un loc
contaminat la altul în timpul îngrijirii aceluiași pacient. Un studiu realizat de o unitate de terapie
intensivă neonatală terțiară (NICU) a raportat că mănușile nesterile utilizate în plus față de igiena
mâinilor pentru contactul cu pacientul și linia venoasă au redus infecțiile cu germeni gram-
pozitivi în special cele asociate cu linia venoasă centrală [44].
284
Nu purtați unghii artificiale și unghiile naturale trebuie să fie scurte. În centrul nostru, unghiile nu
se pot extinde peste vârful degetului pentru a preveni ruperea mănușilor și trebuie menținute
curate pentru a reduce potențialul de răspândire a agenților patogeni la pacienți [45-48]. Lacul de
unghii poate fi purtat dacă este bine îngrijit, dar lacul de unghii cioplit trebuie îndepărtat. Nu pot
fi purtate unghii artificiale sau produse pentru unghii artificiale.
Promovarea educației și feedback-ului personalului cu privire la programele de igienă a mâinilor.
Monitorizează respectarea igienei mâinilor lucrătorilor din domeniul sănătății și oferă feedback
cu privire la performanța lor.
La nou-născuții cu linii centrale, strategiile de prevenire a infecțiilor legate legate de cateter
(CRBSI) includ:
Stabilirea și respectarea ghidurilor pentru introducerea și îngrijirea liniilorvenoase centrale
[49,50]. Utilizarea tehnicii sterile și a agenților antiseptici în timpul amplasării liniei,
monitorizarea zilnică a locurilor de inserție a cateterului. Tubularea folosită pentru a infuza
dextroză și aminoacizii trebuie înlocuită la fiecare 24 de ore. Cateterele trebuie îndepărtate
prompt atunci când nu mai sunt esențiale, deoarece riscul de infecție crește în general cu timpul;
cu toate acestea, studiile care investighează efectul duratei asupra riscului de infecție cu catetere
centrale inserate periferic (PICC) au fost contradictorii [51,52]. Nu se recomandă utilizarea de
rutină a terapiei cu antibiotice pentru prevenirea CRBSI la nou-născuți. Într-o meta-analiză a trei
studii (271 nou născuți), terapia cu antibiotice a părut a fi eficientă în prevenirea CRBSI la nou-
născuți [53]. Cu toate acestea, studiile nu au evaluat în mod cuprinzător efectul acestei intervenții
asupra dezvoltării organismelor rezistente.
Utilizarea unui sistem închis de administrare de medicamente [54].
Promovarea nutriției enterale timpurii cu lapte matern, reduce necesitatea sau durata de utilizare
a liniilor venoase centrale și alimentația parenterală totală.
Utilizarea judicioasă a antibioterapiei pentru a reduce riscul de rezistență la antibiotice și infecții
fungice [13,55]. Aceasta include limitarea terapiei cu antibiotice la situații clinice în care este
posibilă infecția bacteriană, întreruperea terapiei empirice atunci când nu este identificată o
infecție bacteriană și schimbarea terapiei la spectrul cel mai restrâns bazat pe testarea
susceptibilității. În particular, restricționarea utilizării vancomicinei poate reduce prevalența
enterococilor rezistenți la vancomicină și restricționarea cefalosporinelor cu spectru larg de
generație a treia poate scădea inducerea beta-lactamazelor cu spectru extins.
Alte măsuri de combatere a infecțiilor includ evitarea supraaglomerării și monitorizarea și
supravegherea infecției nosocomiale, inclusiv agenți bacterieni și susceptibilitatea acestora la
antibiotice [56].
Îmbunătățirea continuă a calității s-a concentrat pe creșterea gradului de conștientizare și educare
a personalului din domeniul sănătății, stabilirea unor obiective comune de îmbunătățire, formare,
îngrijire de mediu și stabilirea de orientări pentru îngrijirea pacienților [57].
Terapia profilactică potențială - Intervențiile profilactice potențiale includ lactoferină și
probiotice.
Lactoferrina - suplimentarea cu lactoferină a fost propusă ca o intervenție pentru prevenirea
sepsisului la nou-născuții prematur. Lactoferrina este o glicoproteină care leagă fierul și o
componentă a răspunsului înnăscut la infecție. Este proteina principală din zer din colostru,
laptele matern, lacrimi și salivă. Pe baza dovezilor disponibile, suplimentarea cu lactoferină nu
285
pare a fi eficientă în reducerea ratelor de LOS la sugarii prematuri și, prin urmare, nu sunt
recomandări pentru a folosi în mod obișnuit lactoferină în acest cadru. Studiile clinice mai vechi
au sugerat că lactoferina poate reduce riscul de LOS [58]; cu toate acestea, într-un studiu
multicentric ulterior, ratele de LOS au fost similare la sugarii tratați cu lactoferină în comparație
cu placebo [59]. Mai multe studii clinice sunt în desfășurare [60-62].
Cel mai mare studiu care investighează eficacitatea și siguranța lactoferinei la nou-născuții
prematur este studiul Enteral LactoFerrin In Neonates (ELFIN), un studiu multicentric care
implică> 2200 de nou-născuți <32 săptămâni de gestație ce au primit lactoferină enteral sau
placebo (zaharoză) [59]. În studiul ELFIN, rata de LOS în grupul lactoferină a fost similară cu
cea din grupul placebo (29 față de 31 la sută, respectiv; risc relativ [RR] 0,95, IC 95% 0,86-1,04);
ratele mortalității au fost, de asemenea, similare (7 față de 6 la sută; RR 1.05, IC 95% 0.66-1.68).
În metaanaliza din 2017 care nu a inclus studiul ELFIN, dar care a inclus șase studii controlate
randomizate anterior (886 sugari), suplimentarea orală cu lactoferină a scăzut riscul de LOS (RR
0,59, IC 95% 0,40-0,87) și a existat o tendință nesemnificativă către o mortalitate mai redusă
pentru toate cauzele (0,RR 0,65, IC 95,37-1,11); nu au existat efecte adverse raportate [58]. Cu
toate acestea, a existat o eterogenitate considerabilă între studiile incluse în meta-analiză, studiile
au fost relativ mici (50 până la 350 de pacienți), iar multe au fost considerate cu un risc ridicat de
părtinire. În general, studiul ELFIN reprezintă dovezile de cea mai înaltă calitate pe această
problemă, iar pe baza rezultatelor acestui studiu, sunt recomandări de a nu utiliza în mod regulat
lactoferină.
Probiotice - Vă recomandăm să nu folosiți în mod obișnuit probiotice (definite ca preparate
microbiene vii nepatogene care colonizează intestinul) pentru prevenirea LOS la sugarii
prematuri. Eficacitatea probioticelor în prevenirea LOS și reducerea mortalității nu este dovedită
și există preocupări și incertitudini importante cu privire la dozarea adecvată, selecția tulpinilor,
siguranța și reglarea acestor produse.
Cele mai mari două studii care investighează eficacitatea și siguranța probioticelor la sugarii
prematuri sunt studiul PiPS și studiul ProPrems [63,64]. PiPS a fost un studiu multicentric care a
implicat> 1300 de nou-născuți între 23 și 30 de săptămâni de gestație randomizați pentru a primi
probiotice (Bifidobacterium breve BBG-001) sau placebo (formula diluată) [63]. Rata de LOS a
fost similară în ambele grupuri (11 față de 12 la sută; RR 0.97, IC 95% 0.73-1.29). Rata NEC și a
mortalității au fost, de asemenea, similare (CEC: 9 față de 10 la sută, 0,RR 0,93, IC 95% 0,68-
1,27; mortalitate: 8 față de 9 la sută, RR 0,93, IC 95% 0,67-1,30). ProPrems a fost un studiu
multicentric anterior care a implicat 1099 sugari prematuri (vârsta gestațională <32 săptămâni și
greutatea la naștere <1500 g) randomizat la probiotic (constând dintr-o combinație de
Bifidobacterium infantis, Streptococcus thermophilus și Bifidobacterium lactis) sau placebo
(maltodextrină) [64] . Ratele LOS au fost similare în ambele grupuri (13 și 16%, respectiv); cu
toate acestea, ratele de NEC au fost ușor mai mici în grupul probiotic comparativ cu placebo (2
față de 4%, respectiv).
Într-o meta-analiză din 2016 a 37 de studii (inclusiv PiPS și ProPrems), probioticele au fost
asociate cu o reducere mică, dar semnificativă statistic, a riscului de LOS în comparație cu
placebo sau fără tratament (13,9 față de 16,3%; RR 0,86, 95 % CI 0,78-0,94) [65]. Raportul nu a
inclus estimări comune pentru alte rezultate, cum ar fi mortalitatea și NEC. O meta-analiză
separată a constatat că probioticele au redus mortalitatea (4,9 față de 6,8%; RR 0,72, IC 95%
286
0,57-0,92), cu efectul cel mai pronunțat în studiile cu proporții mari de nou-născuți alăptați
exclusiv [66]. Cu toate acestea, anchetatorii au detectat prejudecăți importante ale publicării în
favoarea probioticelor, ceea ce reprezintă o limitare importantă a acestor date.
Deși datele colectate sugerează că probioticele pot avea un efect benefic în reducerea ratelor de
LOS, mărimea efectului absolut este mică și rămâne nesigur dacă reduc mortalitatea. Rămân alte
incertitudini importante, inclusiv tulpini probiotice optime, doze și durata terapiei. Un control
reglementar adecvat al acestor produse este o altă problemă nerezolvată. În plus, au fost raportate
cazuri rare, dar grave de sepsis asociat cu probiotice [67-70]. Având în vedere aceste incertitudini
și îngrijorări, sugerăm să nu folosiți în mod obișnuit probiotice în scopul prevenirii LOS la
prematuri.
Evoluție și complicații
Mortalitate - Sepsisul neonatal rămâne o cauză majoră de deces la sugarii cu greutate foarte mică
la naștere, cu incidențe raportate de 25 % în sepsisul cu debut precoce și 18 % în sepsisul cu
debut tardiv (LOS) [4,5,71]. Mortalitatea datorată infecțiilor cu germeni gram-negativi este mai
mare decât cea datorată infecțiilor cu germeni gram pozitivi la toate vârstele de la debutul
sepsisului [5,72-77]. LOS care este fulminant (letal în 48 de ore) este mai probabil să fie cauzat
de organisme gram-negative [73]. Într-un studiu cu un singur centru pe 424 de sugari cu greutate
foarte mică la naștere cu LOS, au fost incluși factori care au fost asociați în mod independent cu
un risc crescut de mortalitate [76]:
Germen patogen gram-negativ sau fungic
Nevoie de intubație
Nevoie de terapie cu vasopresor
hipoglicemia
trombocitopenia
Enterocolită necrotizantă (NEC)
Morbiditate - Prematurii cu sepsis sunt expuși riscului atât pentru complicații pe termen scurt,
cât și pe termen lung [71].
Complicații pe termen scurt - Sepsisul crește riscul de deschidere a canalului arterial, ventilație
prelungită, necesitate prelungită de acces intravascular, displazie bronhopulmonară, NEC și
durata spitalizării [4]. Infecțiile gram-negative neonatale în comparație cu infecțiile gram pozitive
sunt asociate cu o durată mai lungă de ședere în spital și costuri mai mari de asistență medicală
[78].
Complicații pe termen lung - Sepsisul este un factor de risc pentru afectarea neurodezvoltării pe
termen lung, fie prin infecție directă a sistemului nervos central, fie indirect, datorită inflamației
[79-83]. Într-un studiu prospectiv al National Institute of Child Health and Human Development
(NICHD) Neonatal Research Network pe 6093 de sugari cu greutate la naștere extrem de mică
287
(greutate la naștere <1000 g), supraviețuitorii care au avut sepsis (n = 1922) au avut un rezultat
al neurodezvoltării mai prost la 18 până la 22 de luni de vârstă gestațională corectată [80].
Aceasta a inclus rate mai mari de paralizie cerebrală, valori Bayley mai mici ale scorurilor de
dezvoltare a copilului și creșterea deficiențelor de vedere comparativ cu sugarii neinfectați.
Concluzii și recomandări
Îngrijirea generală de susținere pentru prematurii cu sepsis bacterian include menținerea

oxigenării optime, perfuzie adecvată și un mediu termoneutral. Cateterele care pot fi focare ale
infecției bacteriene trebuie eliminate imediat după diagnosticul de sepsis (ideal în 48 de ore).
Recomandare: prematurii cu sepsis suspectat să fie tratați inițial cu antibioterapie empirică, care
oferă o acoperire largă pentru cei mai probabili agenți patogeni (adică, pentru sepsis cu debut
precoce, Streptococcus din grupul B și Escherichia coli; pentru sepsis cu debut tardiv, stafilococ
coagulază negativ, Staphylococcus aureus și bacterii gram-negative) (gradul 1B).
Regimul empiric pentru sepsis cu debut precoce constă dintr-un antibiotic beta-lactam (de
exemplu, ampicilină) plus o aminoglicozidă (de exemplu, gentamicină).
Regimul empiric pentru sepsis cu debut tardiv la sugarii prematuri în timpul spitalizării constă în
vancomicină, plus un aminoglicozid (cel mai frecvent gentamicină). Regimurile alternative pot
înlocui nafcilina sau oxacilina cu vancomicina pentru a reduce expunerea la vancomicină.
Terapia cu antibiotice este modificată pe baza izolării agentului cauzal și a modelului său de
susceptibilitate antimicrobiană.
Durata terapiei depinde de rezultatele hemoculturii și de evoluția clinică. Pentru infecțiile
necomplicate, terapia cu antibiotice este continuată timp de 10 până la 14 zile. Pentru prematurii
cu culturi negative, decizia de a continua sau de a opri antibioterapia este individualizată pe baza
stării clinice a nou-născutului și a aprecierii neonatologului. În general, terapia cu antibiotice
trebuie întreruptă dacă sugarul pare bine și cultura este negativă după 48 de ore, deoarece sepsisul
este puțin probabil în acest cadru.
Recomandare: să nu utilizăm în mod obișnuit imunoterapie adjuvantă (de exemplu, globulină
imună intravenoasă, transfuzie de granulocite, granulocite și factor de stimulare a coloniei
granulocite-macrofage sau pentoxifilină) (gradul 2B).
Prevenirea sepsisului neonatal datorită infecțiilor asociate asistenței medicale se concentrează în
principal pe măsuri de control al infecției, inclusiv igiena mâinilor, respectarea îndrumărilor
pentru inserarea și menținerea liniilor venoase centrale și utilizarea judicioasă a antibioterapiei.
Sepsisul neonatal rămâne o cauză majoră a mortalității și morbilității neonatale la sugarii
prematuri și cu greutate foarte mică la naștere.
288
Bibliografie
1. Lawn JE, Wilczynska-Ketende K, Cousens SN. Estimating the causes of 4 million

neonatal deaths in the year 2000. Int J Epidemiol 2006; 35:706.
2. Stoll BJ, Hansen N. Infections in VLBW infants: studies from the NICHD Neonatal
Research Network. Semin Perinatol 2003; 27:293.
3. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al. Changes in pathogens causing early-onset sepsis
in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002; 347:240.
4. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight
neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002; 110:285.
5. Stoll BJ, Hansen NI, Higgins RD, et al. Very low birth weight preterm infants with early
onset neonatal sepsis: the predominance of gram-negative infections continues in the National
Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 2002-2003.
Pediatr Infect Dis J 2005; 24:635.
6. Puopolo KM, Benitz WE, Zaoutis TE, et al. Management of Neonates Born at ≤34 6/7
Weeks' Gestation With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Pediatrics 2018; 142.
7. Polin RA, Denson S, Brady MT, et al. Epidemiology and diagnosis of health care-
associated infections in the NICU. Pediatrics 2012; 129:e1104.
8. Finer NN. Surfactant use for neonatal lung injury: beyond respiratory distress syndrome.
Paediatr Respir Rev 2004; 5 Suppl A:S289.
9. Recommendations for neonatal surfactant therapy. Paediatr Child Health 2005; 10:109.
10. Benjamin DK Jr, Miller W, Garges H, et al. Bacteremia, central catheters, and neonates:
when to pull the line. Pediatrics 2001; 107:1272.
11. Nazemi KJ, Buescher ES, Kelly RE Jr, Karlowicz MG. Central venous catheter removal
versus in situ treatment in neonates with enterobacteriaceae bacteremia. Pediatrics 2003;
111:e269.
12. Karlowicz MG, Furigay PJ, Croitoru DP, Buescher ES. Central venous catheter removal
versus in situ treatment in neonates with coagulase-negative staphylococcal bacteremia. Pediatr
Infect Dis J 2002; 21:22.
13. Tsai MH, Chu SM, Hsu JF, et al. Risk factors and outcomes for multidrug-resistant Gram-
negative bacteremia in the NICU. Pediatrics 2014; 133:e322.
14. Gupta A. Hospital-acquired infections in the neonatal intensive care unit--Klebsiella
pneumoniae. Semin Perinatol 2002; 26:340.
15. Gupta A, Ampofo K, Rubenstein D, Saiman L. Extended spectrum beta lactamase-
producing Klebsiella pneumoniae infections: a review of the literature. J Perinatol 2003; 23:439.
289
16. Pessoa-Silva CL, Meurer Moreira B, Câmara Almeida V, et al. Extended-spectrum beta-
lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit: risk factors for
infection and colonization. J Hosp Infect 2003; 53:198.
17. American Academy of Pediatrics. Antimicrobial resistance and antimicrobial stewardship:
Appropriate and judicious use of antimicrobial agents. In: Red Book: 2018 Report of the
Committee on Infectious Diseases, 31st ed, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS
(Eds), American Academy of Pediatrics, , Itasca, IL 2018. p.906.
18. Capparelli E, Hochwald C, Rasmussen M, et al. Population pharmacokinetics of cefepime
in the neonate. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:2760.
19. Jones RN, Sader HS, Fritsche TR, Pottumarthy S. Comparisons of parenteral broad-
spectrum cephalosporins tested against bacterial isolates from pediatric patients: report from the
SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998-2004). Diagn Microbiol Infect Dis 2007;
57:109.
20. Edwards JR. Meropenem: a microbiological overview. J Antimicrob Chemother 1995; 36
Suppl A:1.
21. Hoban DJ, Jones RN, Yamane N, et al. In vitro activity of three carbapenem antibiotics.
Comparative studies with biapenem (L-627), imipenem, and meropenem against aerobic
pathogens isolated worldwide. Diagn Microbiol Infect Dis 1993; 17:299.
22. American Academy of Pediatrics. Tables of antibacterial drug dosages. In: Red Book:
2018 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31st ed, Kimberlin DW, Brady MT,
Jackson MA, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, Itasca, IL 2018. p.914.
23. Muscato JJ, Wilbur DW, Stout JJ, Fahrlender RA. An evaluation of the susceptibility
patterns of gram-negative organisms isolated in cancer centres with aminoglycoside usage. J
Antimicrob Chemother 1991; 27 Suppl C:1.
24. Thaden JT, Ericson JE, Cross H, et al. Survival Benefit of Empirical Therapy for
Staphylococcus aureus Bloodstream Infections in Infants. Pediatr Infect Dis J 2015; 34:1175.
25. Ericson JE, Thaden J, Cross HR, et al. No survival benefit with empirical vancomycin
therapy for coagulase-negative staphylococcal bloodstream infections in infants. Pediatr Infect
Dis J 2015; 34:371.
26. Toy C, Rodman E. Medications. In: Guidelines for acute care of the neonate, 27,
Fernandes CJ, Pammi M, Katakam L (Eds), Guidelines for acute care of the neonate, Houston,
TX 2019. p.249.
27. Puopolo KM. Bacterial and fungal infections. In: Manual of Neonatal Care, Cloherty JP,
Eichenwald EC, Stark AR (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 2008. p.274.
28. Bradley JS, Wassel RT, Lee L, Nambiar S. Intravenous ceftriaxone and calcium in the
neonate: assessing the risk for cardiopulmonary adverse events. Pediatrics 2009; 123:e609.
290
29. Pourcyrous M, Bada HS, Korones SB, et al. Significance of serial C-reactive protein
responses in neonatal infection and other disorders. Pediatrics 1993; 92:431.
30. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate. Pediatr Clin
North Am 2004; 51:939.
31. Cohen-Wolkowiez M, Benjamin DK Jr, Capparelli E. Immunotherapy in neonatal sepsis:
advances in treatment and prophylaxis. Curr Opin Pediatr 2009; 21:177.
32. INIS Collaborative Group, Brocklehurst P, Farrell B, et al. Treatment of neonatal sepsis
with intravenous immune globulin. N Engl J Med 2011; 365:1201.
33. Ohlsson A, Lacy JB. Intravenous immunoglobulin for suspected or proven infection in
neonates. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD001239.
34. Mohan P, Brocklehurst P. Granulocyte transfusions for neonates with confirmed or
suspected sepsis and neutropaenia. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003956.
35. Schibler KR, Osborne KA, Leung LY, et al. A randomized, placebo-controlled trial of
granulocyte colony-stimulating factor administration to newborn infants with neutropenia and
clinical signs of early-onset sepsis. Pediatrics 1998; 102:6.
36. Lauterbach R, Pawlik D, Kowalczyk D, et al. Effect of the immunomodulating agent,
pentoxifylline, in the treatment of sepsis in prematurely delivered infants: a placebo-controlled,
double-blind trial. Crit Care Med 1999; 27:807.
37. Weisman LE, Thackray HM, Steinhorn RH, et al. A randomized study of a monoclonal
antibody (pagibaximab) to prevent staphylococcal sepsis. Pediatrics 2011; 128:271.
38. Carr R, Modi N, Doré C. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal
infections. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003066.
39. Marlow N, Morris T, Brocklehurst P, et al. A randomised trial of granulocyte-macrophage
colony-stimulating factor for neonatal sepsis: childhood outcomes at 5 years. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2015; 100:F320.
40. Pammi M, Haque KN. Pentoxifylline for treatment of sepsis and necrotizing enterocolitis
in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD004205.
41. Polin RA, Denson S, Brady MT, et al. Strategies for prevention of health care-associated
infections in the NICU. Pediatrics 2012; 129:e1085.
42. Pessoa-Silva CL, Hugonnet S, Pfister R, et al. Reduction of health care associated
infection risk in neonates by successful hand hygiene promotion. Pediatrics 2007; 120:e382.
43. Pittet D, Allegranzi B, Boyce J, World Health Organization World Alliance for Patient
Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts. The World Health
Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and their consensus recommendations.
Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:611.
291
44. Kaufman DA, Blackman A, Conaway MR, Sinkin RA. Nonsterile glove use in addition to
hand hygiene to prevent late-onset infection in preterm infants: randomized clinical trial. JAMA
Pediatr 2014; 168:909.
45. Larson EL. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings.
Am J Infect Control 1995; 23:251.
46. Edel E, Houston S, Kennedy V, LaRocco M. Impact of a 5-minute scrub on the microbial
flora found on artificial, polished, or natural fingernails of operating room personnel. Nurs Res
1998; 47:54.
47. McNeil SA, Foster CL, Hedderwick SA, Kauffman CA. Effect of hand cleansing with
antimicrobial soap or alcohol-based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by
health care workers. Clin Infect Dis 2001; 32:367.
48. Moolenaar RL, Crutcher JM, San Joaquin VH, et al. A prolonged outbreak of
Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in
disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:80.
49. O'grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2002; 30:476.
50. Fisher D, Cochran KM, Provost LP, et al. Reducing central line-associated bloodstream
infections in North Carolina NICUs. Pediatrics 2013; 132:e1664.
51. Milstone AM, Reich NG, Advani S, et al. Catheter dwell time and CLABSIs in neonates
with PICCs: a multicenter cohort study. Pediatrics 2013; 132:e1609.
52. Greenberg RG, Cochran KM, Smith PB, et al. Effect of Catheter Dwell Time on Risk of
Central Line-Associated Bloodstream Infection in Infants. Pediatrics 2015; 136:1080.
53. Taylor JE, Tan K, Lai NM, McDonald SJ. Antibiotic lock for the prevention of catheter-
related infection in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD010336.
54. Aly H, Herson V, Duncan A, et al. Is bloodstream infection preventable among premature
infants? A tale of two cities. Pediatrics 2005; 115:1513.
55. Kuppala VS, Meinzen-Derr J, Morrow AL, Schibler KR. Prolonged initial empirical
antibiotic treatment is associated with adverse outcomes in premature infants. J Pediatr 2011;
159:720.
56. Adams-Chapman I, Stoll BJ. Prevention of nosocomial infections in the neonatal
intensive care unit. Curr Opin Pediatr 2002; 14:157.
57. Schelonka RL, Scruggs S, Nichols K, et al. Sustained reductions in neonatal nosocomial
infection rates following a comprehensive infection control intervention. J Perinatol 2006;
26:176.
58. Pammi M, Suresh G. Enteral lactoferrin supplementation for prevention of sepsis and
necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2017; 6:CD007137.
292
59. ELFIN trial investigators group. Enteral lactoferrin supplementation for very preterm
infants: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2019; 393:423.
60. Study record detail. Supplementation With Lactoferrin in Preterm Newborns
(lactoprenew). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01172236 (Accessed on
February 04, 2019).
61. Study record detail. Oral Lactoferrin Supplementation for Prevention of Sepsis in Preterm
Neonate. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01821989 (Accessed on February
04, 2019).
62. Trial review. Lactoferrin Infant Feeding Trial: a randomised controlled trial. Available at:
https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?ACTRN=12611000247976
(Accessed on February 04, 2019).
63. Costeloe K, Hardy P, Juszczak E, et al. Bifidobacterium breve BBG-001 in very preterm
infants: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet 2016; 387:649.
64. Jacobs SE, Tobin JM, Opie GF, et al. Probiotic effects on late-onset sepsis in very preterm
infants: a randomized controlled trial. Pediatrics 2013; 132:1055.
65. Rao SC, Athalye-Jape GK, Deshpande GC, et al. Probiotic Supplementation and Late-
Onset Sepsis in Preterm Infants: A Meta-analysis. Pediatrics 2016; 137:e20153684.
66. Thomas JP, Raine T, Reddy S, Belteki G. Probiotics for the prevention of necrotising
enterocolitis in very low-birth-weight infants: a meta-analysis and systematic review. Acta
Paediatr 2017; 106:1729.
67. Esaiassen E, Cavanagh P, Hjerde E, et al. Bifidobacterium longum Subspecies infantis
Bacteremia in 3 Extremely Preterm Infants Receiving Probiotics. Emerg Infect Dis 2016;
22:1664.
68. Bertelli C, Pillonel T, Torregrossa A, et al. Bifidobacterium longum bacteremia in preterm
infants receiving probiotics. Clin Infect Dis 2015; 60:924.
69. Zbinden A, Zbinden R, Berger C, Arlettaz R. Case series of Bifidobacterium longum
bacteremia in three preterm infants on probiotic therapy. Neonatology 2015; 107:56.
70. Jenke A, Ruf EM, Hoppe T, et al. Bifidobacterium septicaemia in an extremely low-
birthweight infant under probiotic therapy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97:F217.
71. Bakhuizen SE, de Haan TR, Teune MJ, et al. Meta-analysis shows that infants who have
suffered neonatal sepsis face an increased risk of mortality and severe complications. Acta
Paediatr 2014; 103:1211.
72. Gordon A, Isaacs D. Late onset neonatal Gram-negative bacillary infection in Australia
and New Zealand: 1992-2002. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:25.
73. Karlowicz MG, Buescher ES, Surka AE. Fulminant late-onset sepsis in a neonatal
intensive care unit, 1988-1997, and the impact of avoiding empiric vancomycin therapy.
Pediatrics 2000; 106:1387.
293
74. Makhoul IR, Sujov P, Smolkin T, et al. Pathogen-specific early mortality in very low birth
weight infants with late-onset sepsis: a national survey. Clin Infect Dis 2005; 40:218.
75. Benjamin DK, DeLong E, Cotten CM, et al. Mortality following blood culture in
premature infants: increased with Gram-negative bacteremia and candidemia, but not Gram-
positive bacteremia. J Perinatol 2004; 24:175.
76. Levit O, Bhandari V, Li FY, et al. Clinical and laboratory factors that predict death in very
low birth weight infants presenting with late-onset sepsis. Pediatr Infect Dis J 2014; 33:143.
77. Piening BC, Geffers C, Gastmeier P, Schwab F. Pathogen-specific mortality in very low
birth weight infants with primary bloodstream infection. PLoS One 2017; 12:e0180134.
78. Stone PW, Gupta A, Loughrey M, et al. Attributable costs and length of stay of an
extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae outbreak in a neonatal
intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:601.
79. Adams-Chapman I, Stoll BJ. Neonatal infection and long-term neurodevelopmental
outcome in the preterm infant. Curr Opin Infect Dis 2006; 19:290.
80. Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, et al. Neurodevelopmental and growth
impairment among extremely low-birth-weight infants with neonatal infection. JAMA 2004;
292:2357.
81. van Vliet EO, de Kieviet JF, Oosterlaan J, van Elburg RM. Perinatal infections and
neurodevelopmental outcome in very preterm and very low-birth-weight infants: a meta-analysis.
JAMA Pediatr 2013; 167:662.
82. Alshaikh B, Yusuf K, Sauve R. Neurodevelopmental outcomes of very low birth weight
infants with neonatal sepsis: systematic review and meta-analysis. J Perinatol 2013; 33:558.
83. Mitha A, Foix-L'Hélias L, Arnaud C, et al. Neonatal infection and 5-year
neurodevelopmental outcome of very preterm infants. Pediatrics 2013; 132:e372.
294
XVIII. PERICOLUL REZISTENȚEI LA ANTIBIOTIC

Rezistența la antibiotice a bacteriilor a devenit o importantă problemă de sănătate publică,
deoarece se asociază cu:
 infecții severe;
 eșecuri terapeutice care cresc costurile tratamentului și durata de spitalizare;
 utilizarea unor molecule mai costisitoare și uneori mai toxice;
 necesitatea instituirii unor măsuri de prevenire a răspândirii tulpinilor rezistente.
Cu toate că rezistența la antibiotice este un fenomen natural, el este amplificat de utilizarea
nerațională a antibioticelor precum și de răspândirea foarte largă, uneori la distanțe foarte mari a
tulpinilor rezistente [1- 3].
Utilizarea nerațională a antibioticelor se manifestă într-o gamă foarte largă de situații [4-6, 10]:
 folosirea pe scară largă a antibioticelor în practica medicală, deseori nejustificat;
 administrarea antibioticelor în doze suboptimale (subdozare terapeutică);
 antibioterapia cu durată scurtă și/sau în intervale neregulate, fără a ține cont de
particularitățile farmacocinetice ale fiecărei clase de antibiotice;
 administrarea de antibiotice noi, cu spectru larg de acțiune,
 folosirea pe scară largă a antibioticelor în sectorul veterinar cu scopul de a obține
avantaje economice (oferă modul de transmitere a rezistenței microbiene de la animal la om);
 animalele de companie reprezintă o sursă importantă de tulpini microbiene rezistente,
cu posibilă transmitere la om (ex.: 18% din tulpinile de stafilococ auriu meticilino-rezistent se
transmit omului via animale de companie).
Rezistența microbiană definește capacitatea unor germeni patogeni de a supraviețui și de a se
multiplica în prezența antibioticelor în doze (concentrații) uzuale, netoxice. Există două tipuri de
rezistența microbiană: microbiologică și clinică.
Rezistența microbiologică este o rezistență microbiană absolută și apare când un germen este
rezistent in vitro. În acest tip de rezistență, antibioticul utilizat nu poate opri multiplicarea
microbiană, sau aceasta se poate opri doar la doze foarte mari considerate toxice in vivo și, prin
urmare imposibil de utilizat.
Rezistența clinică este mai complexă decât cea microbiologică și se leagă de posibilitatea unui
răspuns la terapia antimicrobiană. înainte de instituirea tratamentului, laboratoarele specializate
oferă informații referitoare la susceptibilitatea bacteriilor implicate în procesul infecțios. Cu toate
că rezistența/sensibilitatea in vitro nu reflectă pe deplin activitatea antibacteriană a antibioticelor
295
în condiții clinice, antibiograma reprezintă un ghid de mare utilitate pentru un practician

experimentat, care poate alege cea mai eficientă variantă terapeutică [6-8].
În practica clinică, există uneori și situația în care vorbim de eșecul unui tratament cu antibiotice,
eșec datorat unei utilizări incorecte a tratamentului, care conduce la realizarea unor concentrații
insuficiente și ineficiente ale antibioticului ”in situ”, la locul infecției (focare dificil de sterilizat,
inactivarea antibioticului, etc.). Vorbim în aceste situații de falsă rezistență deoarece în mod
obișnuit in vitro acești germeni sunt sensibili și devin temporar insensibili în funcție de factorii
anterior menționați precum și de statusul imun al nou-născutului. La majoritatea cazurilor
antibioticele nu distrug în totalitate germenii microbieni, dar ca un adevărat factor trigger asistă
sistemul imun în tentativa de a elimina definitiv infecția [9,10].
Mecanismele de dobândire a rezistenței microbiene

Rezistența genetică - poate fi de natură endogenă (mutații, translocări) și exogenă (recombinări
cromozomiale, transfer de plasmide rezistente, etc.) [10, 11, 12].
Rezistența cromozomială apare ca urmare a unor mutații în secvențele nucleotidelor
cromozomului microbian care determină sinteza de proteine sau macromolecule, diferite de cele
originale și care interferează cu activitatea antibioticelor. Acest tip de mutații cromozomiale apa-
re rar în practică deoarece sunt mai frecvente in vitro decât in vivo, reprezintă doar 10% din
mutații și sunt relativ fixe. Mutațiile extra-cromozomiale, sunt mult mai frecvente (90%) și sunt
responsabile de rezistența transferabilă. Bacteriile au sisteme de transfer genetic foarte eficiente
capabile de a schimba și acumula genele rezistenței. Bacteriile care poartă genele rezistenței sunt
adevărați donatori de gene pentru alte bacterii. Cele mai importante transportatoare pentru
transferul genelor rezistente la bacterii sunt plasmidele, transpozonii și integronii [12-14].
Plasmidele sunt molecule de ADN extracromozomial, replicabil, care conțin genele rezistenței.
R-plasmidele sunt plasmide care conțin gene ale rezistenței. Replicarea ADN-ului
extracromozomial are loc independent de ADN-ul cromozomial. Prin comparație cu genele
cromozomiale, genele codificate de plasmide sunt mai mobile și pot fi transferate atât în
interiorul unei specii, cât și între diferite specii microbiene. Prin intermediul R-plasmidelor se pot
achiziționa mult mai rapid noi determinanți ai rezistenței microbiene știut fiind că: o singură R-
plasmidă poate codifica simultan pentru rezistență mai mult de zece antibiotice; o singură celulă
bacteriană poate conține mai multe plasmide și o plasmidă poate avea mai multe gene ale
rezistenței [9,12, 14].
Transpozonii (’’genele săritoare”), sunt secvențe scurte de ADN care se pot mișca între plasmide
și cromozomul bacterian, sau între o plasmidă și un bacteriofag. Spre deosebire de plasmide,
transpozonii nu se pot multiplica independent și trebuie menținuți într-un replicon funcțional (ex.:
plasmida sau cromozomul). Transferul intracelular al transpozonilor între plasmide, între
cromozomii bacterieni și plasmide, precum și transferul inter bacterian al plasmidelor și
transpozonilor pot conduce la o rapidă dezvoltare a rezistenței în interiorul unei populații
bacteriene. Prezenta antibioticelor creează un mediu care favorizează exprimarea genelor
rezistenței și creșterea ratei de transfer a acestora [10, 12]
296
Integronii sunt elemente naturale ale exprimării genelor și sunt compuși din două regiuni
conservate (fixe) și o regiune variabilă interpusă care conține casete ale genelor pentru rezistența
la antibiotice. Casetele genelor sunt elemente care includ o singură genă și un loc (’’site”) de
recombinare. Au fost identificate până în prezent 40 de casete din care 35 conțin gene ale
rezistenței. Integronii pot fi localizați și în ADN-ul cromozomial, dar mai frecvent se află
localizați în plasmide sau transpozoni, fiind extrem de mobili [9,10,13, 14].
Mecanismele biochimice ale rezistenței naturale sau dobândite față de antibiotice sunt variate, dar
se pot identifica două grupe de mecanisme biochimice:
1. prin inactivare enzimatică;
2. prin modificări ale bacteriilor.
Pentru prima grupă se cunosc mai multe categorii de enzime de inactivare: a antibioticelor
betalactamice (betalactamazele), a aminoglicozidelor și cloramfenicolului.
Betalactamazele sunt enzime descoperite la majoritatea speciilor microbiene și au capacitatea de
a hidroliza inelul betalactam al antibioticelor betalactamice producând inactivarea completă a
antibioticelor. Betalactamaza stafilococului auriu poate fi produsă prin mediere plasmidică sau
cromozomială și este activă în special asupra penicilinelor. Betalactamazele cefalosporinelor
(cefalosporinaze) sunt produse prin mediere cromozomală (teoretic toate bacteriile Gram
negative produc enzime mediate cromozomal) și hidrolizează preferențial cefalosporinele
[10,15,16]. Betalactamazele mediate plasmidic sunt frecvente la bacteriile Gram negative și se
clasifică în trei grupe:
1. penicilinaze cu spectru larg, care hidrolizează penicilinele și cefalosporinele (foarte
răspândite la Enterobacteriaceae);
2. oxacilinaze, care hidrolizează oxacilina;
3. carbenicilinaze, care hidrolizează preferențial carbenicilina;
Metalo-betalactamazele sunt probabil cele mai puternice betalactamaze cunoscute, hidrolizează
foarte rapid majoritatea agenților betalactami, inclusiv carbapenemii. Chiar dacă par a fi prezente
pe arii restrânse, prezintă un mare potențial de diseminare largă deoarece au fost izolate pe
plasmide [10,17].
Enzimele de modificare a aminoglicozidelor (acetiltransferaza, nucleotidil-transferaza,
fosfotransferaza), acționează la nivelul grupărilor amino- și hidroxil ale aminoglicozidelor, prin
fosforilare, acetilare și adenilare, producând inactivarea antibioticelor [10,12,14].
Rezistența la antibiotice prin modificări ale bacteriilor se realizează prin mai multe mecanisme și
anume:
- modificarea permeabilității învelișurilor bacteriene;
- alterarea sediului țintă al activității inhibitorii a antibioticului;
- eflux activ al antibioticelor din celula microbiană;
297
- modificarea unor enzime sau deficiența activității acestora;

- achiziționarea unor enzime de către bacterie, etc.
Bacteriile au un ritm de evoluție atât de rapid, încât nu mai pot fi combătute de antibiotice, iar
industria farmaceutică nu poate ține pasul cu rapiditatea instalării rezistenței (ex. meticilina a fost
introdusă în terapia antimicrobiană în anul 1960, iar un an mai târziu, stafilococul auriu a devenit
rezistent; cefalosporinele cu spectru extins au fost introduse în terapie în anul 1980, iar un an mai
târziu bacilii Gram negativi au dobândit rezistență, etc.) [18-20].
În prezent, principalele specii microbiene Gram pozitive care au dobândit rezistență sunt:
stafilococul auriu meticilino-rezistent; Streptococcus pneumoniae penicilino-rezistent și
Enterococus faecium vancomicino- rezistent.
Principalele specii Gram negative care au dobândit rezistență sunt: Entero-bactariaceaele,
rezistente la cefalosporine cu spectru extins, și recent la carbapeneme; Pseudomonas aeruginoasa
şi Acinetobacter baumanni rezistente la imipenem și fluorochinolone [21-24].
Din aceste motive este necesar ca administrarea de antibiotice să se facă pe baza unei strategii
care impune efectuarea testării de sensibilitate in vitro, adică antibiograma. Pentru aceasta este
necesară și esențială colaborarea dintre clinician și microbiolog, deoarece ambii își asumă res-
ponsabilitatea în succesul sau eșecul actului terapeutic.
Cu ajutorul antibiogramei se poate ghida decizia terapeutică și se poate conserva activitatea
antibioticelor utilizate în tratamentul antimicrobian.
Antibiograma se efectuează pentru speciile microbiene la care este demonstrată corelația in
vitro/in vivo. în antibiograma clasică, diametrele în mm ale zonelor de inhibiție sunt interpretate
după standardele CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, USA). Pentru fiecare
antibiotic, microorganismul testat este încadrat în una din cele 3 categorii, S (Sensibil), I
(Intermediar) sau R (Rezistent) și este raportat clinicianului [25].
Tulpinile S (Sensibile) sunt considerate cele care au valoarea CMI mai mică decât nivelul mediu
seric al antibioticului după dozele uzuale terapeutice. Din punct de vedere clinic folosirea AB
respectiv va conduce cel mai probabil la vindecarea infecției.
Tulpinile I (Intermediare) sunt considerate cele care au CMI apropiată de nivelul mediu seric.
Din punct de vedere clinic, efectul terapeutic al AB se poate obține doar în anumite condiții:
supradozare; administrare locală; în infecții urinare, cu AB care realizează în urină concentrații
superioare celor serice. în toate aceste situații, pentru nou- născut există riscuri majore, precum
riscul toxic prin supradozare terapeutică și maturitatea funcțiilor de metabolizare și excreție a
AB.
Tulpinile R (Rezistente) sunt considerate cele care au CMI mai mare decât nivelul mediu seric al
antibioticului utilizat în doze uzuale terapeutice. Din punct de vedere clinic utilizarea
antibioticului respectiv va conduce cu mare probabilitate la eșec terapeutic [22-24].
Din cauza faptului că după antibiograma clasică se înregistrează frecvent eșecuri terapeutice, în
prezent se recomandă a se utiliza antibiograma interpretativă, adică cea în care rezultatele testării
298
in vitro să fie concordante cu rezultatele terapeutice in vivo.

Antibiograma interpretativă aduce corecții modului clasic de interpretare, corecții impuse de
noile fenotipuri de rezistență în concordanță cu rezultatele terapeutice. De asemenea,
antibiograma interpretativă recurge la folosirea unuia sau mai multor antibiotice indicator și prin
aceasta:
• Poate anticipa emergența rezistenței in vitro față de antibioticele înrudite;
• Permite extrapolarea rezultatelor la alte antibiotice din aceeași clasă sau familie;
• Sugerează unele mecanisme posibile de rezistență microbiană.
Acest tip de antibiogramă este simplă în execuție, dar complicată în interpretarea rezultatelor. Ea
permite transformarea unor rezultate înregistrate ca sensibile în rezistente, în corelație cu posibile
eșecuri terapeutice. Dacă antibiograma nu este interpretativă (corelată cu efectul terapeutic in
vivo), eșecul terapeutic raportat poate ajunge până la 80% din cazuri.
Tratamentul antimicrobian cel mai adecvat depinde în foarte mare măsură și de capacitatea
laboratorului de a detecta tulpinile rezistente și, pe cât posibil a mecanismelor de rezistență
microbiană.
În concluzie, nou-născuții reprezintă o populație extrem de vulnerabilă atât față de infecție (prin
imaturitatea sistemelor de apărare antiinfecțioasă) cât și față de terapia antiinfecțioasă (prin
imaturitatea sistemelor și capacităților de metabolizare/eliminare a medicației). Față de această
situație se impune o corectă monitorizare a terapiei antiinfecțioase cu respectarea strictă a
indicației terapeutice în conformitate cu antibiograma interpretativă, precum și a regimului de
dozare în funcție de farmacocinetica fiecărui antibiotic, prevenind astfel atât riscul toxic cât și
(mai ales) eșecul terapeutic și instalarea rezistenței microbiene.
Pornind de la concluziile studiului CARMIN publicat în 2018[10]:
1. În România consumul de antibiotice este mare, dar pentru primul an se înregistrează o

scădere semnificativă
Consumul de antibiotice este în continuare ridicat, dar pentru prima dată în perioada 2011-2016
s-a înregistrat o scădere semnificativă a acestuia; prin această scădere ieșim dintre primele trei
state din punct de vedere al consumului raportat la numărul de locuitori, având al 4-lea cel mai
ridicat consum între statele europene. Scăderea a fost înregistrată pe componenta antibiotice de
administrare orală; între factorii care au contribuit la această evoluție sunt:
 reducerea eliberării de antibiotice fără prescriere medicală
 campanii de informare pentru public și pentru prescriptori
2. În România utilizarea antibioticelor se face în mod eronat pe scară largă.
299
Deși de câțiva ani a fost tras un semnal de alarma în privința îmbolnăvirilor determinate de
Clostridium difficile, iar infecțiile cu germeni multirezistenți sunt frecvent semnalate, a continuat
utilizarea preferențială a categoriilor de antibiotice cu spectru larg și a celor puternic inductoare
de dismicrobisme în detrimentul celor cu spectru îngust: indicele consumului preferențial de
antibiotice cu spectru larg a atins cea mai ridicată valoare din cei șase ani pentru care a putut fi
calculat, scăderea utilizării de cefalosporine și chinolone a fost discretă și există în continuare un
nivel foarte redus de utilizare a antibioticelor ”urinare”.
3. Datele disponibile indică un nivel extrem de ridicat al rezistenței bacteriene.
Pentru mai multe bacterii patogene, nivelul rezistenței la antibiotice in România, așa cum rezultă
din datele disponibile, este în continuare unul dintre cele mai ridicate din Europa și pentru
anumite situații continuă să crească (de ex – VRE). S-au înregistrat însă și scăderi ale nivelurilor
de rezistență – în primul pentru bacterii implicate mai ales în infecții comunitare, dar și pentru
procentul de MRSA; poate fi o primă consecință a reducerii consumului de antibiotice de
administrare orală și o evoluție concordantă cu cele din alte state europene (cazul MRSA).
4. Numărul de infecții cu Clostridium difficile și IAAM rămâne mult subraportat
Cu toate că s-au înregistrat creșteri ale numărului de infecții raportate, atât în privința ICD, cât și
a IAAM, fenomenul subraportării rămâne unul extrem de important. Acesta este demonstrat atât
de incidența IAAM mult mai redusă față de media europeană, cât și de existența de județe care nu
au comunicat cazuri de ICD.
5. Infecțiile asociate asistenței medicale reprezintă o problemă de sănătate publică în

România
Numărul extrem de redus de infecții asociate asistenței medicale comunicate reprezintă o barieră
importantă în cunoașterea dimensiunilor și caracteristicilor reale ale acestui fenomen în România.
Introducerea sistemului național de supraveghere al infecțiilor cu Clostridium difficile a
determinat o mai bună raportare a acestui tip de infecții.
Elaborarea şi implementarea unei stategii complexe, cu intervenții dedicate fiecărei verigi a
procesului de generare și multiplicare a infecțiilor asociate asistenței medicale (abordare in
echipă multidiciplinară, activități depregătire şi conştientizare a importanţei identificării, a unei
politici de utilizare judicioase a antibioticelor, dezinfectantelor, alocare de bugete dedicate,
angajarea de personal, formare profesională în domeniu, etc.) rămâne o prioritate care nu se poate
concretiza decât prin intermediul unei strategii multimodale cu programe de supraveghere unitare
axate pe ținte multiple.
CELE MAI FRECVENTE CATEGORII DE BACTERII IMPLICATE ÎN INFECȚIILE

NEONATALE ȘI REZISTENȚA LA ANTIBIOTICE
300
Coci Gram-pozitivi
a.Enterococii
Enterococii fac parte dintre comensalii florei intestinale și sunt considerați germeni cu o virulență
redusă. Totuși, în condiții de afectare a mecanismelor de apărare locale intestinale (inflamații
cronice, intervenții chirurgicale, neoplazii intestinale) acești germeni pot cauza infecții invazive,
mai ales la vârstnici: endocardite, septicemii, supurații intraabdominale. Infecțiile enterococice
invazive sunt determinate aproape exclusiv de două specii, Enterococcus faecalis și Enterococcus
faecium.
În ultimele trei decenii s-a constatat o creștere constantă a incidenței acestor infecții, fenomen
cauzat de creșterea populației ce prezintă factorii de risc amintiți.
Enterococii au o rezistență intrinsecă la diverse categorii de antibiotice, cum ar fi cefalosporinele
și aminoglicozidele (la doze utilizate clinic); în plus, ei pot dobândi relativ facil, inclusiv prin
transfer de fragmente genice de la alte specii, mecanisme de rezistență față depeniciline,
glicopeptide și aminoglicozide.
Rezistența față de peniciline este cauzată cel mai adesea de modificarea proteinelor țintă (în
special PBP5) şi extrem de rar de producția de beta-lactamaze, ceea ce se transpune clinic în lipsa
unui beneficiu al asocierilor de penicilină cu inhibitori de beta-lactamaze (ampicilină-sulbactam,
amoxicilină-clavulanat) față de aminopeniciline.
Enterococcus faecalis
Discuții: Deși activitatea in vitro a ampicilinei este în continuare foarte bună (peste 90% din
tulpini), clinicienii au reticenţe în a prescrie acest antibiotic util, necostisitor și slab inductor de
rezistență bacteriană, preferând în antibiotice de rezervă, ceea ce continuă să mențină presiunea
de selectare a rezistenței bacteriene față de acestea (glicopeptide, linezolid).
Enterococcus faecium
Rezistența față de glicopeptide a Enterococcus faecium fost descrisă de mai bine de trei decenii,
dar frecvența ei la izolatele din Europa a fost extrem de redusă până în ultimii ani. Din păcate,
prezența de tulpini rezistente la vancomicină a continuat să crească în 2016.
Este astfel confirmat ritmul rapid de extensie a rezistenței la glicopeptide și dificultăți majore în a
controla focarele de infecții intraspitalicești determinate de tulpini de Enterococcus faecium
rezistente la vancomicină în absența unor măsuri susținute de limitare a transmiterii de germeni în
mediu spitalicesc. În anul 2016, Enterococcus faecium; se constată o creștere a numărului de
tulpini rezistente izolate, comunicate pentru intervalul 2012-2016, cu creșteri în fiecare an,
R2=0,97.
 rezistența de nivel ridicat la aminoglicozide este frecventă: 76,5% CI95% (66,4%; 84,2%)
 rezistența față de ampicilină este și ea aproape constantă: 95,4% CI95% (88,6%;98,2%)
 a continuat să crească proporția izolatelor rezistente la vancomicină: 40% CI95% (30,2%;
50,6%), R2=0,97 pentru tendința crescătoare în perioada 2012-2016. Pentru al doilea an
consecutiv acest nivel depășește de mai mult de 3 ori media europeană, fiind între primele trei
cele mai ridicate niveluri dintre statele care comunică date la EARS Net, în urma Ciprului și a
Irlandei.
301
Mai mult, creşterea înregistrată în România este mult mai rapidă față de cea la nivel european.
 nu a fost semnalată nicio tulpină cu sensibilitate diminuată la linezolid.
Discuții: Menținerea nivelurilor ridicate de rezistență la glicopeptide a E faecium impune
adoptarea de măsuri care să limiteze transmiterea interumană a germenilor și utilizarea judicioasă
a glicopeptidelor.
b. Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae este o bacterie care colonizează arborele respirator superior, dar care
poate determina și infecții, în special la persoane imunodeprimate și la grupele de vârstă extreme.
Tabloul clinic produs este reprezentat de infecții respiratorii (bronșite, pneumonii), infecții ORL
(sinuzite, otite), meningite sau infecții sistemice.
Gravitatea infecțiilor este variată, de la îmbolnăviri ușoare, rapid autolimitante, până la forme
severe ce pot determina decesul pacientului.
Vaccinarea împotriva infecțiilor invazive pneumococice a redus semnificativ numărul de forme
severe de boală acolo unde s-a efectuat sistematic, cu deplasarea ponderii îmbolnăvirilor către
serotipuri care nu sunt cuprinse în vaccin.
Principalele antibiotice utilizate în tratamentul infecțiilor pneumococice sunt:
 beta-lactaminele,
 macrolidele (în infecțiile cu severitate redusă la pacienți alergici la beta-lactamine),
 glicopeptidele (infecțiile severe produse de pneumococi rezistenți la beta-lactamine),
 fluorochinolonele ”antipneumococice” (în cazul infecțiilor pneumococice în sfera ORL
sau respiratorie având severitate moderată-mare).
În anul 2016 s-a menținut tendința generală de creștere pentru intervalul 2012-2016, R2=0,67.
Discuții
Numărul redus de izolate de S pneumoniae analizate nu permite concluzii ferme. Din păcate,
recoltarea hemoculturilor în cazul pacienților spitalizați cu pneumonii comunitare este departe de
a constitui o regulă și de aceea categoria cea mai mare de bacteriemii pneumococice, cele care
însoțesc pneumoniile, este subreprezentată. Totuși se poate constata:
Există un nivel ridicat de rezistență la peniciline și la macrolide, chiar dacă pentru peniciline s-a
constatat o scădere lentă a acestui nivel.
În schimb, fluorochinolonele antipneumococice s-au dovedit constant active împotriva S
pneumoniae; aceasta ar putea reprezenta un argument în favoarea utilizării lor preferențiale în
infecțiile pneumococice invazive (fără afectare meningiană) în raport cu asocierile de beta-
lactamine și macrolide.
Nivelul rezistenţei la ceftriaxonă rămâne suficient de ridicat pentru a considera obligatorie
utilizarea vancomicinei în asociere cu ceftriaxonă în meningita purulentă cu etiologie
nedemonstrată (posibil pneumococică) în țara noastră.
c. Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus este unul dintre principalii colonizatori ai organismului uman. În unele
situații tulpina colonizatoare poate deveni agent patogen, determinând infecții localizate sau
sistemice; uneori apar infecții stafilococice prin contaminare exogenă. Întrucât beta-lactaminele
302
sunt antibioticele cel mai frecvent folosite în practica medicală, cele mai multe studii au
investigat capacitatea stafilococilor de a rezista acțiunii acestor antibiotice:
Primul mecanism de rezistență descris a fost cel al sintezei de beta-lactamaze; acestea inactivează
penicilina și ampicilina. În prezent sunt extrem de rare tulpinile de stafilococ auriu care nu
inactivează penicilina (mai puțin de 10% din totalul izolatelor clinice).
 Ulterior au fost descrise și tulpini de stafilococ auriu capabile să reziste acțiunii oricăror
beta-lactamine, inclusiv penicilinelor ”antistafilococice”; singura beta-lactamină activă împotriva
lor este ceftarolina. Mecanismul implicat este modificarea structurii țintă PBP. Aceste tulpini sunt
denumite MRSA (stafilococ auriu meticilino-rezistenț).
 Dintre celelalte clase de antibiotice sunt de interes clinic pentru infecțiile stafilococice
invazive:
 Rifampicina, activă împotriva unui procent important de tulpini MSSA și MRSA; în
prezent, este un antibiotic extrem de util în cazul infecțiilor grefate pe un corp străin (proteză
valvulară sau articulară, șunt ventricular) și în infecțiile osteoarticulare.
 Fluorochinolonele – introduse în anii ”80 ca antibiotice sistemice anti-MRSA și-au
pierdut mult din activitatea lor după aproape 3 decenii de utilizare.
 Linezolid, glicopeptide, daptomicină, tigeciclină – rezistența S aureus față de acestea este
extrem de rară, de aceea în cazul în care testele microbiologice indică o astfel de situație este
obligatorie o determinare corectă a CMI-ului pentru confirmarea suspiciunii.
Discuții:
În anul 2016, nivelul MRSA in România a rămas cel mai ridicat din toate statele UE/EEA, aşa
cum se întâmplase şi înanii anteriori, 2012-2015; în ultimii trei ani am fost singurul stat european
cu un nivel al MRSA de peste 50%. Această situație este explicată de diferenţele de eficiență a
măsurilor de limitare a transmiterii interumane de germeni între spitalele din alte state și cele din
România precum şi de consumul mult mai mare de beta-lactamine în România.
Bacili Gram-negativi
a. Escherichia coli
Escherichia coli este bacilul Gram-negativ cel mai frecvent implicat în infecții sistemice. Agent
colonizator al tractului digestiv interior, el poate determina boli diareice, infecții urinare joase sau
înalte, infecții biliare, infecții intraabdominale spontane sau postoperatorii, infecții de părți moi
(în cazul infecțiilor mixte), infecții sistemice.
Multirezistență (cefalosporine de generația a 3-a, fluorochinolone și aminoglicozide)

Nivelul crescut al rezistenței E coli la fluorochinolone este extrem de îngrijorător întrucât
utilizarea acestei clase de antibiotice este extrem de răspândită în România; în lipsa unor măsuri
eficiente de control al utilizării lor (de ex: recomandări terapeutice adecvate situației actuale,
eliberare doar cu prescripție specială) procesul de creștere a rezistenței E coli față de acestea va
continua și de asemenea va fi imposibil de controlat evoluția epidemiei de ICD ribotip 027.
303
În schimb, se constată un regres al rezistenței la aminoglicozide și posibil și la cefalosporine,

ceea ce ar putea crește interesul pentru aceste antibiotice în infecții urinare și intraabdominale
îngrijite în spital.
Utilizarea judicioasă a antibioticelor bazată și măsuri riguroase de control al infecțiilor sunt
singurele intervenții majore care ar putea limita răspândirea tulpinilor de E coli multirezistente
sau producătoare de carbapenemaze.
b. Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae colonizează frecvent intestinul uman, dar la pacienții spitalizați poate fi
izolat și de pe tegumente, orofaringe sau din arborele respirator superior (unde ajunge adesea
vehiculat de mâinile personalului medical sau de pe obiectele din mediu spitalicesc).
Severitatea infecțiilor este variabilă; în cazurile de infecție sistemică la pacienți imunodeprimați,
mai ales dacă sunt produse de tulpini multirezistente la antibiotice, letalitatea este ridicată. Acest
germene reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, deoarece este ”un laborator” de
producere a noi carbapenemaze, ulterior transmise altor Enterobateriaceae. Prin extinderea
circulației tulpinilor rezistente la carbapeneme s-a generat o problemă majoră legată de
tratamentul infecțiilor pe care acestea le determină; alternativele terapeutice sunt extrem de
limitate, pentru infecțiile invazive.
Rezistența K pneumoniae la antibiotice (în special multirezistența sau rezistența extinsă, inclusiv
la carbapeneme), ca și capacitatea de a transfera elemente genetice către specii înrudite fac din
această specie o problemă majoră de sănătate publică.
În plus, din punct de vedere clinic, nivelul ridicat al rezistenţei la colistin în cazul tulpinilor care
sunt rezistente la carbapeneme atrage atenţia asupra riscului de a ne confrunta cu infecţii cu
tulpini panrezistente la antibiotice.
Multirezistenţa şi rezistenţa extinsă a K pneumoniae nu mai pot fi considerate probleme
localizate la un anumit centru medical; rezultatele obţinute indică o dispersie deja importantă a
acestor izolate bacteriene, iar diferențele înregistrate între regiuni în anii anteriori tind să se
estompeze. Recursul la programe de bună practică a terapiei antibiotice cu eliminarea
tratamentelor nejustificate reprezintă o măsură importantă, alături de limitarea contaminării
directe sau indirecte cu aceste tulpini în mediu spitalicesc sau extraspitalicesc.
Este necesară întărirea capacității de a testa rezistența bacteriană în mod corect și complet
(inclusiv cu testarea CMI la colistin și la carbapeneme și cu detecția prezenței de carbapenemaze
dacă este necesar).
c. Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa este un bacil Gram-negativ ”nonfermentativ” cunoscut ca agent
etiologic al infecțiilor nosocomiale la pacienți cu spitalizări prelungite sau cu afectare severă a
barierelor de apărare antiinfecțioasă (de exemplu, arsuri severe). El a fost identificat ca una dintre
cauzele majore de pneumonie nosocomială (inclusiv cea asociată ventilației mecanice), de infecții
urinare nosocomiale sau de infecții sistemice.
În plus, a mai fost descrisă implicarea sa în infecții de părți moi (în special la pacienți cu arsuri
întinse), în otite externe și în acutizările bronșitelor cronice, mai frecvent la pacienți cu fibroză
chistică. Ps aeruginosa are rezistență intrinsecă la majoritatea claselor de antibiotice (datorită
304
membranei externe dificil de traversat); antibioticele cu activitate împotriva Ps aeruginosa

folosite în practica medicală din ultimii 30 de ani sunt: fluorochinolone (ciprofloxacina și
levofloxacina), aminoglicozide (gentamicina, tobramicina și amikacina) și beta-lactamine
(piperacilină-tazobactam, ceftazidimă, cefepimă, carbapeneme cu excepția ertapenemului).
De aceea, fiecare nou mecanism de rezistență dobândit poate limita drastic opțiunile terapeutice
existente. Prezența sa intraspitalicească s-a asociat cu expunerea repetată la antibiotice, ceea ce a
determinat selectarea de tulpini rezistente inclusiv la antibiotice de rezervă (carbapenemele).
În ultimii ani, nivelul acestei rezistențe a depășit 50-60% în marile spitale din România. Au fost
identificate și tulpini rezistente la antibioticul ultimei speranțe - colistin, ceea ce aduce în
actualitate necesitatea optimizării administrării acestuia pe criterii farmacocinetice, dar și a
evaluării eficienței asocierilor de antibiotice.
Datele obținute în CARMIN confirmă următoarele tendințe evolutive în România:

 Piperacilina-tazobactam, ceftazidima, carbapenemele, fluorochinolonele și
aminoglicozidele au o eficiență asupra Ps aeruginosa care nu depășește 40%-50%, ceea ce face
riscantă utilizarea lor în terapia inițială a infecțiilor invazive în care se bănuiește implicarea
acestei bacterii
 Rezistența multiplă și cea extinsă au devenit situații extrem de frecvente pentru tulpinile
de Ps aeruginosa izolate în infecții invazive în România, mult mai mult decât în alte state
europene; colistinul reprezintă antibioticul de folosit în aceste cazuri, dar și eficiența sa poate fi
pierdută (mai ales în condițiile administrării de doze insuficiente)
 Utilizarea judicioasă a antibioticelor și o abordare extrem de eficientă a problemei
controlului infecțiilor intraspitalicești ar putea limita riscul agravării situației actuale.
d. Acinetobacter baumanii
Acinetobacter baumannii este un alt bacil Gram-negativ ”nonfermentativ” implicat în infecții
nosocomiale la pacienți cu afectare severă a mecanismelor de apărare antiinfecțioasă. Importanța
sa epidemiologică a crescut odată cu numărul de pacienți ce supraviețuiesc perioade îndelungate
în condiții de disfuncții vitale, cu numeroase manopere invazive (ventilație mecanică, plasare de
șunturi ventriculare, intervenții chirurgicale majore). Cele mai frecvente infecții determinate de
Acinetobacter baumanii sunt pneumonii asociate ventilației mecanice, infecții ale plăgilor
postoperatorii, infecții urinare asociate cateterizării urinare permanente, infecții sistemice sau
meningite asociate unui șunt ventricular.
Rezultatele obținute pentru cele tulpinile testate la ambele carbapeneme. Acest nivel de rezistență
ne plasează pe al 3-lea loc între statele UE, după Grecia și Croația
Datele obținute confirmă tendințele evolutive constatate în ultimii ani în România:

 carbapenemele, fluorochinolonele și aminoglicozidele nu mai sunt utile pentru
tratamentul infecțiilor în care se suspicionează implicarea Acinetobacter spp
 colistinul reprezintă antibioticul activ în marea majoritate a acestor cazuri.
305
Bibliografie
1. Bizzarre, M.J. and Gallagher, P.G. Antibiotic-resistant organisms in the neonatal intensive
care unit. Semin Perinatol, 2007. 31(1): 26-32.
2. Mtitimila, E.I. and Cooke, R.W. Antibiotic regimens for suspected early neonatal sepsis.
Cochrane Database Syst Rev, 2004(4): CD004495.
3. Marodi, L. Neonatal innate immunity to infectious agents. Infect Immun, 2006. 74(4):
1999-2006.
4. Gough EK et al. 2014 The impact of antibiotics on growth in children in low and middle
income countries: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br. Med.
J. 348, pg2267.
5. Laxminarayan R et al. 2013 Antibiotic resistance: the need for global solutions. Lancet
Infect. Dis. 13,1057-1098.
6. Julian Davies and Dorothy Davies; Origins and Evolution of Antibiotic Resistance,
Microbiology and Molecular Biology Reviews.No.3,Vol.74,P.417-433.
7. A. de J. Sosa et al. (eds.), Antimicrobial Resistance in Developing Countries, DOI
10.1007/978-0-387-89370-9_I, _ Springer Science]?Business Media, LLC 2010,p.283- 347-
8. F.J. Angulo, N.L. Baker, S.J. Olsen, A. Anderson, T.J. Barrett, Antimicrobial use in
agriculture: Controlling the transfer of antimicrobial resistance to humans, Semin. Pediatr. Infect.
Dis. 15 (2004) 78-85.
9. Anca Mărculescu, M. Cernea, Veturia Nueleanu, N.A. Ores, R. Chereji, Rezistenţa
Microbiană Faţă De Antibiotice/Resistance To Antibiotics Medicamentul Veterinar / Veterinary
Drug Volume 1, o 1, July 2007.
10. Gabriel Adrian Popescu, Roxana Şerban, Adriana Pistol; Consumul de Antibiotice,
Rezistenţa Microbiană şi Infecţii Nosocomiale în România, Raport CARMIN, 2018.
11. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, Bagaria J, Butt F, et al. (2010); Emergence
of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological,
and epidemiological study. Lancet Infect Dis 10(91:597-602.
12. N. Woodford, M.J. Ellington, The emergence of antibiotic resistance by mutation, Clin.
Microbiol. Infect. 13 (2007) 5-. 18. 20.
13. J. Davison, Genetic exchange between bacteria in the environment, Plasmid, 42 (1999)
73-91.
14. F.C. Tenover, Mechanisms of antimicrobial resistance in bacteria, Am. J. Med. (Suppl.),
119 (2006) 3-10.
15. Amita Jain, Indranil Roy, Mahendra K. Gupta, Mala Kumar and S. K.
Agarwal;Prevalence of extended-spectrum beta-lactamase-producing Gram-negative bacteria in
septicaemic neonates in a tertiary care hospital, Journal of Medical Microbiology (2003), 52,421-
425.
16. Shakil S, Akram M, Ali SM, Khan AU (2010); Acquisition of extended spectrum b-
lactamase producing Escherichia coli strains in male and female infants admitted to a neonatal
intensive care unit: molecular epidemiology and analysis of risk factors; J Med Microbiol 59:
948-954.
306
17. Johnson AP, Woodford N (2013) Global spread of antibiotic resistance: the example of
New Delhi metallo-b-lactamase (NDM) - mediated carbapenem resistance. J Med Microbiol 62:
499-513.
18. M.C. Enright, The evolution of a resistant pathogen - The case of MRSA, Curr. Opin.
Pharmacol. 3 (2003) 474-479.
19. Ward M et al. 2014 Time-scaled evolutionary analysis of the transmission and antibiotic
resistance dynamics of Staphylococcus aureus CC398. Appl.Environ. Microbiol. 80, 7275-7282.
20. Holden MTG et al. 2013 A genomic portrait of the emergence, evolution, and global
spread of a methicillin-resistant Staphylococcus aureus pandemic. Genome Res. 23, 653-664.
21. Gordon NC et al. 2014 Prediction of Staphylococcus aureus antimicrobial resistance by
whole-genome sequencing. J. Clin. Microbiol. 52,1182-1191.
22. Roy S, Viswanathan R, Singh A, Das P, Basu S (2010) Gut colonization by multidrug-
resistant and carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in neonates. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 29(12): 1495-500.
23. K. Hiramatsu, Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: A new model of antibiotic
resistance, Lancet Infect. Dis. 1(2001) 147-155.
24. D.C. Hooper, Mechanisms of fluoroquinolone resistance, Drug Resist. Update, 2 (1999)
38-55
25. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial
Susceptibility Testing: Eighteenth Informational Supplement M100-S18 CLSI, Wayne, PA, USA,
2008.
307
XIX. RETINOPATIA DE PREMATURITATE (ROP)

Retinopatia de prematuritate este o afecțiune retiniană vaso-proliferativă, multifactoreală, care
apare la prematuri reprezentând a doua cauză de orbire. Incidența este invers proporțională cu
vârsta de gestație și cu greutatea la naştere. Este rară în cazul nou-nascuţilor ˃ 32 săptămâni,
dar crește până la 51% la cei de 28-31 săptămâni și până la 89% la cei ≤ 27 săptămâni.
Patogenie.
Odată cu dezvoltarea sclerei şi a coroidei, elementele retiniene( nervii, celulele ganglionare,

fotoreceptorii) proliferează spre polul posterior al discului optic al ochiului extinzându-se spre
periferie. Retina, initial avasculară, primește oxigen prin vasele coroide retiniene. Ȋn săptămâna
12-15 de gestaţie ,vasele retiniene care apar din celulele axului de adventiție a vaselor hialoidale
la nivelul discului optic, încep să migreze spre exterior la 16 săptămâni de gestaţie; proliferarea
fiind completă la 36 săptămâni în partea nazală și la 40 săptămâni în partea temporală.
Patogeneza ROP pare să întrerupă această fază normală în 2 stadii:
I. Primul stadiu se datorează unor patologii sau a unor injurii precum hiperoxia, hipoxia,
hipotensiunea care duc la afectarea retinei ca urmare a vasoconstricției cu scăderea fluxului
sangvin şi a tulburării dezvoltării de noi vase. Hiperoxia relativă după naștere, reprezintă o
posibilă cauză a scăderii producției factorilor de creştere, precum factorul de creștere endotelial,
esențial în dezvoltarea normală a vaselor retiniene.
II. Ȋn timpul celui de-al doilea stadiu apare neovascularizaţia. Ȋn viaţa fetală precoce retina
este nevascularizată. Sub controlul factorului de creștere endotelial, vascularizația se produce din
centru, din jurul nervului optic, spre periferie. Factorul de creştere este eliberat din ţesutul
retinian aflat în mod normal în hipoxie relativă, proces ce se finalizează intrauterin la aproximativ
36 săptămâni. Oxigenoterapia utilizată la prematurii cu retina incomplet vascularizată poate duce
la hiperoxie si la neovascularizaţie consecutivă. Noile vase cresc în retină și în vitros. Aceste vase
sunt permeabile și pot duce la hemoragie și edem. Proliferarea fibrovasculară extraretiniană
severă și extinsă poate duce la dezlipirea retinei și la o funcţionare anormală a acesteia. Factorii
de creștere vasculari și receptorii lor( IGH-1, VEGF) sunt implicați în patogeneza ROP deși
mecanismul este complex și incomplet înțeles.
308
Figura 37 - Retinopatia de prematuritate
Factori de risc:
 vârstă mică de gestaţie
 greutate mică la naştere
 expunere prelungită la oxigenoterapie
 hipoxia
 markeri ai bolii neonatale grave precum: ventilaţia mecanică, infecţii sistemice,
transfuziile de sânge, hemoragia intraventriculară, creştere în greutate postnatală deficitară .
309
Clasificarea Internaţională a Retinopatiei de Prematuritate cuprinde patru componente:

I . Localizarea- se referă la progresia rapidă a vaselor retiniene. Retina este împarţită în trei zone
sau cercuri concentrice:
a. Zona 1- reprezintă un cerc imaginar cu nervul optic în centru iar raza acestui cerc este
dubla distanţei dintre nervul optic și maculă.
b. Zona 2- se extinde de la marginea zonei 1 până la ora serata pe partea nazală lateră a
ochiului și la aproximativ jumătatea distanţei de la ora serata până la partea temporală.
c. Zona 3- reprezintă aria semicirculară rămasă în afară, anterior de zona 2 până la ora
serata în partea temporală.
Figura 38 - Componentele retinopatiei de prematuritate
II.Severitatea- se referă la stadiile evolutive ale bolii:

a. Stadiul 1- linia de demarcaţie apare ca o linie albă ce separă retina normală de zonele
avasculare.
b. Stadiul 2- un ţesut fibrovascular cu modificări ale vaselor ce apare după linia de
demarcaţie şi care se extinde până la planul retinei
c. Stadiul 3- proliferare fibrovasculară extraretiniană; neovascularizaţia și ţesuturile fibroase
se dezvoltă din partea anterioară și se extind în vitros.
d. Stadiul 4- dezlipirea parţială a retinei apare atunci când ţesutul fibrovascular atinge retina:
310
 std. 4A – reprezintă decolarea parţială a retinei, fără implicare maculei, cu prognostic

bun;
 std. 4B- decolare parţială cu implicarea maculei, limitând astfel vederea.
e. Stadiul 5- apariţia dezlipirii complete a retinei.
III.Extinderea se referă la localizările circumferenţiale ale bolii fiind descrisă în concordanţă cu

orele de pe cadranul ceasului.
IV.Factorul plus se referă la prezenţa dilatării vasculare şi la tortuorizarea vaselor retinei aflate
posterior în ultimele două cadrane. Acesta indică cel mai sever factor al ROP şi se poate asocia
cu neovascularizarea irisului, rigiditate pupilară, corp vitros neclar. Factorul pre-plus descrie
anomalii vasculare la polul posterior, dar prezenţa acestora este insuficientă pentru diagnosticul
factorului plus.
Definiţii.
1. ROP posterioară agresivă este rară, rapid progresivă, fiind cea mai agresivă formă a bolii
ce se caracterizează prin localizările posterioare cu predominanţa factorului plus în contrast cu
aspectul slab al retinopatiei periferice. Stadiul 3 al ROP poate apărea ca o reţea neovasculară
plată. Ȋn lipsa tratamentului acest tip de ROP, progresează spre stadiul 5.
2. Pragul ROP este reprezentat de prezenţa stadiului 3 pe 5 ore de ceas continue sau 8 ore
de ceas cumulative cu adăugarea factorului plus în 1 sau 2 cadrane. Acest grad de ROP are un
risc de orbire de 50% dar în prezenţa unui tratament prompt, riscul de orbire poate fi redus la
25%.
3. Pre-pragul RP reprezintă orice ROP în zona 1 cu excepţia pragului ROP și în zona 2,
stadiul 2ROP cu factorul plus, stadiul 3 fără factor plus, sau stadiul 3 cu factor plus, dar fără
cadranele care definesc pragul ROP.
a) Tipul 1 prepragul ROP include:
i. În zona1, orice ROP și factor plus sau stadiu 3 +/- factor plus
ii. Ȋn zona 2, stadiul 2 sau 3 ROP cu factor plus
b) Tipul 2 prepragul RP include:

i. În zona 1, stadiul 1 sau 2 ROP, fără factor plus
ii. Ȋn zona 2, stadiul 3 ROP fără factor plus
311
Diagnostic
ROP este diagnosticată prin observarea prin oftalmoscopie indirectă de către un medic
specialist în oftalmologie pediatrică.
Semnele şi simptomele extraoculare nu indică dezvoltarea ROP. Momentul apariţiei ROP
este legat de maturarea vaselor retiniene raportată la vârsta postnatală, ceea ce necesită, la cei cu
factori de risc, examinarea regulată a retinei.
Asociația Americană de Pediatrie recomandă screening la :
 toţi nou-născuţii cu greutate la naștere<1500g sau cu vârstă de gestaţie <30 săptămâni
 cei născuţi după 30 săptămâni cu patologii precum: SDR sever, hipotensiune ce a
necesitat suport inotrop, intervenţii chirurgicale în primele săptămâni de viaţă.
Examinarea se face la:

 la 6-8 săptămâni de la nastere pentru cei cu vârstă de gestaţie < 26 săptămâni
 la 5 săptămâni de la naştere pentru cei cu vârstă de gestaţie între 27-28 săptămâni
 la 4 săptămâni de la naştere pentru cei cu vârstă de gestaţie între 29-30săptămâni
 la 3 săptămâni de la naştere pentru cei cu vârstă de gestaţie >30săptămâni
Examinarea se face la fiecare 2 săptămâni până când vasele ajung la ora serata şi retina devine
matură. Dacă ROP este diagnosticată, frecvenţa examinărilor depinde de severitatea bolii.
Prevenţie.
Deoarece tratamentul ROP este invaziv și are eficacitate limitată este de preferat prevenția.
Instabilitatea severă fiziologică sau nivelele crescute de O2 sunt strâns legate de dezvoltarea
ROP, iar din nefericire labilitatea cardiopulmonară este o caracteristică a prematurității extreme.
Terapia antioxidativă: vit E și penicilamina au demonstrat rezultate favorabile dar cresc riscul de
EUN sau sepsis pe termen scurt.
Tratament.
Recomandările recente se bazează pe tratamentul precoce pentru tipul 1 pre-preag ROP,

urmărirea atentă a tipului 2 pre-prag ROP cu indicarea tratamentului când progresează la stadiul
tipului 1 sau apare pragul ROP.
Fotocoagularea laser este tratamentul preferat în multe centre. Se realizează cu oftalmoscopul
indirect şi presupune acoperirea retinei avasculare anterior crestei în vederea limitării proliferării
fibrovasculare extraretiniene pentru 360 grade.
Crioterapia se realizează sub anestezie generală și constă în aplicarea unei crioprobe pe suprafaţa
externă sclerei și zonele periferice alei crestei ROP sunt îngheţate până la tratarea părţii
anterioare a retinei avasculare. Se efectuează aproximativ 35-73 de aplicări pe fiecare ochi.
Terapia anti factor de creştere vasculară endotelială este utilizată în multe centre pentru
cazurile de ROP posterioară agresivă sau zona 1, ca tratament adjuvant după terapia laser sau în
combinaţie cu chirurgia vitroretiniană. Benificiile injectării vitriene include:
312
- stres minim pentru copil,

- distrugerea retinei este minimă în comparaţie cu terapia laser şi crioterapia care sunt
proceduri ablactive,
- riscul de miopie foarte severă este mai scăzut.
Reataşarea retinei prin chirurgie retiniană poate fi încercată odată ce macula este detaşată în
stadiul 4B sau 5 al ROP. Păstrarea chiar şi a unei vederi minime poate avea rezultate foarte bune
în ceea ce privește calitatea vieţii multor copii.
Figura 39 - Retinopatia de prematuritate, stadiul 4 si 5
313
Prognostic.
a) Pe termen scurt:
Factorii de risc pentru care ROP necesită tratament includ:

- localizarea posterioară( zona 1sau zona 2 posterioară)
- prezenţa ROP la prima examinare
- creșterea gravităţii stadiului
- extinderea circumferenţială
- prezenţa factorului plus
- progresia rapidă a bolii
b) Pe termen lung:
- Miopie,
- Anizometropie,
- Astigmatism,
- Strabism,
- Ambioplie,
- Dezlipire de retină tardivă,
- Glaucom
Cei mai mulţi dintre cei cu ROP stadiul 1 sau 2 prezintă regresie spontană. Dacă se dezvoltă
pragul ROP, 77% dintre cei cu stadiul 2 obţin regresia bolii fără tratament, dar la doar 32% dintre
cei cu stadiul 1 regresia bolii este spontană. Orice zonă 3 a bolii are un prognostic excelent pentru
recuperare completă.
Pentru cei aflaţi în stadiul 4 al ROP depinde de implicarea maculei; neimplicarea maculei crește
sansa unei vederi mai bune. Odată ce retina este dezlipită, prognosticul pentru o vedere bună este
nefavorabil chiar și după intervenţia chirurgicală. Toţi cei care îndeplinesc criteriile de
diagnosticare a ROP au risc de apariţie a complicaţiilor vizuale și neurologice de aceea se
recomandă screening al ROP de către un oftalmolog cu experienţă la aproximativ un an de viaţă
caz în caz de modificări vizuale sau oculare.
De reținut că nou-născuții prematuri, indiferent de severitatea ROP au risc pentru alte probleme
oftalmologice. Strabismul poate apărea la13% până la 25 % dintre aceștia. Miopia poate interesa
până la 15% dintre prematuri. Atât miopia cât și strabismul pot duce la ambliopie. Diferențele
necorectate dintre ochi( anizometropie) pot contribui la riscul de dezvoltare a ambliopiei.
Boala pre- prag poate progresa rapid către boala prag, iar o întârziere de câteva zile a examinării
poate duce la consecințe catastrofale.
Dat fiind riscul de complicații precum strabismul, erori de refractie, ambliopie la nou-născuții
premature, cataracta și decolarea tardivă de retină la nou-născuții cărora li s-a efectuat ablație, toți
cei născuți<32 săptămâni ar trebui să facă screening oftalmologic la 6 și 9 luni vârsta corectată.
314
Frecvența examinării va depinde de factorii de risc dar screening-ul eficient al acuității vizuale
va trebui efectuat cel puțin o dată în perioada preșcolară.
Nou-născuții prematuri prezintă risc pentru numeroase complicații și comorbidități legate de
dezvoltarea vizuală care poate interesa perioada copilăriei. Chiar și în absența ROP poate să apară
o altă patologie oftalmologică ce poate interfera cu afectarea acuitații vizuale pe termen lung.
Independent de prematuritate, anomaliile oftalmologice sunt comune vârstei pediatrice.
Screening-ul periodic este un element important al îngrijirii pediatrice deoarece depistarea
precoce poate preveni complicațiile oftalmologie pe termen lung. Vederea normală necesită o
dezvoltare continuă a căilor vizuale de la naștere până la aproximativ 10 ani, iar orice perturbare
a dezvoltării poate culmina cu pierderea vederii. Cele mai comune probleme oftalmologie sunt
strabismul, erorile refractare și ambliopia.
ROP este complicație gravă a prematurității care, în absența diagnosticării corecte și a

tratamentului prompt instituit, poate duce la orbire. Conform unor studii vulnerabilitatea
prematurilor la ROP este mai mare la cei ce asociază și EUN, de aceea este foarte importantă
initierea cât mai precoce a nutriției enterale.
Bibliografie
Manual of Neonatal Care, 2017, eighth edition, 986-992,ISBN 9781496343611
Silvia Stoicescu, Boli pulmonare neonatale 2009, 32-33, ISBN 978-708-394-8
Dara Brodsky, Mary Ann Quellette, Primary Care of the Premature Infant, 2008, 223-228,
ISBN-13: 978-1-4160-0039-6
315
XX. URMARIREA PREMATURULUI LA DOMICILIU

Prematurul este nou-născutul cu vârsta de gestaţie < 37 săptămâni (< 258 zile).
Subgrupe de prematuritate:
- Prematuritate extremă < 28 săptămâni (195 zile)
- Prematuritate precoce < 34 săptămâni( 237 zile)
- Prematuritate tardivă < 34- 36s6z(238-258 zile)
Etiologia este necunoscută în marea majoritate a cazurilor. Condiții asociate prematurității:

- statutul socio-economic scăzut
- rasa neagra non-hispanică ( risc > de 3 ori)
- vârstele extreme ( <16 ani / > 35 ani)
- activitatea maternă ( perioade lungi de stat în ortostatism / stres fizic)
- boala maternă acută /cronică
- nașteri multiple
- antecedente de naștere prematură ( risc > de 4 ori)
- factori obstetricali: malformaţii/ traumatisme uterine, placentă praevia, dezlipire de
placentă, tulburări hipertensive, intervenţie chirurgicală cervicală anterioară, ruptură prematură
de membrane, corioamnionită
- starea fetală ( teste de evaluare a stării de bine a fătului)
- estimarea incorecta a vârstei de gestaţie
Problemele asociate nașterii premature sunt legate de adaptarea funcțiilor la mediu extrauterin
datorită imaturităţii sistemelor de organe:
1. Respirator:
- Asfixie perinatală ( mecanism hipoxic- ischemic perinatal)
- Sindrom de detresa respiratorie ( deficit de surfactant, imaturitate pulmonară)
- Apnee (imaturitatea centrului respirator)
- Boala pulmonară cronică
- Dependenţa de ventilator cu necesitatea traheostomiei
2. Neurologic:
- Deprimarea centrului respirator
- Hemoragie intracraniană
- Hidrocefalie
- Leucomalacie periventriculară
3. Cardiovascular:
- Hipotensiune(← hipovolemie/ disfuncţie cardiaca /vasodilataţie indusă de sepsis)
- Persistenţa de canal arterial→ supraîncarcare pulmonară→ hipotensiune diastolică
316
4. Hematologic:
- Anemie
- Hiperbilirubinemie
5. Nutritional (este necesară o atenţie deosebită asupra compoziţiei, densitaţii calorice,
volumului, căii de administrare)
6. Gastrointestinale:
- Enterocolita ulcero-necrotica
- Constipaţie
- Sindrom de intestin scurt
- Sindrom de colestază
7. Metabolice : hipo/hiperglicemie, hipo/hipernatremie, hipocalcemie
8. Renale: insuficienta renala
9. T ulburări de termoreglare:
- Hipotermie
- Hipertermie iatrogenă
10. Immunologic ( risc infecțios crescut ← deficit al raspunsului umoral și celular)
11. Oftalmologic
- Retinipatie de prematuritate( VG< 32 săpt / Gn < 1500g )
12. Chirurgical:
- Criptorhidism
- Hernie inghinală / ombilicală
13. Endocrinologic:
- Hipotiroidism
- Osteopenie de prematuritate
Nou-născuții prematuri sunt vulnerabili la un spectru larg de morbidități. Riscul de

morbiditate și mortalitate scade odata cu creșterea vârstei de gestație.
Pe termen lung, prematurii pot asocia următoarele probleme:
1. Afectare neurologică:
- Handicap major ( paralizie cerebrală)
- Disfuncții cognitive ( tulburări de limbaj, dificultăți de învațare, hiperactivitate, deficit de
atenție, tulburări de comportament)
- Tulburări senzoriale ( pierderea auzului, tulburări vizuale)
2. Retinopatie de prematuritate
3. Boală pulmonară cronică
4. Falimentul creșterii
317
Academia Americană de Pediatrie recomandă ca externarea din maternitate să fie facută

atunci când copilul atinge maturitatea fiziologică și a finalizat toate testele și tratamentele în
vederea externării.
Nou- născuții prematuri cu creștere armonioasă sunt considerați gata de externare atunci când
îndeplinesc următoarele criterii:
- sunt capabili să își mențină temperatura corporală într-un mediu deschis;
- sunt capabili să primească alimentația la biberon sau sân fără tulburări respiratorii;
- înregistrează o curbă ponderală ascendentă → spor ponderal de 20-30 g/zi;
- nu prezintă crize de apnee sau bradicardie în ultimele 5-7 zile;
- cei cu boală pulmonară cronică, stabili, cu creștere ponderală, cu îngrijitori capabili pot
continua oxigenoterapia la domiciliu .
Asociația Americană de Pediatrie recomandă existența unui program activ pentru implicarea
părinților și pregătirea lor pentru ingrijirea copilului la domiciliu. De aceea, anterior externării din
maternitate, trebuie să li se vorbească părinților despre resuscitarea cardio-pulmonară și despre
semnele precoce de decompensare. Aceștia trebuie să:
- știe să monitorizeze temperatura nou-născutului și să recunoască hipo-/hipertemia;
- recunoască semnele unui sindrom funcțional respirator;
- știe să poziționeze nou-născutul în supinație pentru somn;
- nu permită fumatul în cameră sau în apropierea nou-născutului;
- evite folosirea saltelelor moi, a pernelor și a jucăriilor în patutul copilului;
- efectueze testul transportului prematurului în propria mașină monitorizând-ui AV, FR,
SpO2 pe o durată de 90 min sau atât cât durează parcurgerea drumului acasa;
- învețe semnele de hipoglicemie( inapetență, forță de supt diminuată, hipotermie, letargie,
țipăt de tonalitate înalta, hipotonie, clonii, convulsii, apnee, paloare, cianoză, respirație
periodică);
- respecte regulile de igiena→ spălarea mainilor, schimbarea hainelor, evitarea aglomerației
și contactul cu alți membrii ai familiei, să recunoască semnele unei infecții;
- cunoască semnele unui icter accentuat și a măsurilor profilactice care trebuiesc luate până
la momentul consultației ( menținerea unei hidratări adecvate, verificarea suptului, a
greutății);
- identifice componentele comportamentului nou-născutului→ plâns de foame, durere, frig,
discomfort determinat de hăinuțe;
- respecte calendarul vizitelor la specialist și înscrierea în programul follow-up.
La externare sunt documentate valorile de baza ale semnelor vitale, creșterea zilnică în greutate,
greutatea la externare, perimetrul cranian, gaze sangvine, SpO2, Ht, electroliți, aspectul Rg
cardio-pulmonare, EKG, ecografie. Toate aceste informatii sunt utile pentru evaluarea
modificarilor ulterioare ale statusului clinic.
318
Odata externat, nou-nascutul prematur, trebuie înscris într-un program de urmărire pentru
prevenirea sau minimalizarea întârzierii dezvoltării prin indentificarea timpurie a factorilor de
risc și trimiterea către programele corespunzătoare de tratament.
Managementul ulterior externării
Pprobleme respiratorii
Prematurii extremi și cu boală pulmonară cronică au cele mai multe șanse de a suferi complicații
respiratorii pe termen scurt și lung, de aceea trebuiesc monitorizați pentru complicațiile asociate,
incluzând exacerbări respiratorii acute, infecții de căi respiratorii superioare și inferioare,
hipertensiune pulmonară, cord pulmonar, eșecul creșterii și întârzierea dezvoltării. Cei cu boală
pulmonară cronică severă pot necesita traheostomă și suport respirator pe termen lung. Nou-
născuții cu BPD semnificativă pot fi externați acasă cu tratament ( O2 suplimentar,
bronhodilatator, steroidian +/- diuretic).
Unii nou-născuți sunt externați acasă cu O2 suplimentar distribuit prin butelii( oferă mobilitate)
sau concentratoare de O2. O parte dintre aceștia pot fi înțarcați de O2 în primele câteva luni după
externare, în timp ce alții pot rămâne dependenți timp de până la 2 ani sau chiar mai mult.
Virusul sincițial respirator este cea mai importantă cauza de infecție respiratorie la prematuri, în
special la cei cu boală pulmonară cronică. Pentru a scădea frecvența acestor afecțiuni, nou-
născutul VLBW, trebuie sa primească tratament profilactic cu anticorpi monoclonali de tip
polizumab ( Sinagis). Conform AAP tratamentul este recomandat în timpul sezonului de VSR cel
puțin în primul an de viață la cei ≤ 28 săptămâni de gestație și cel puțin în primele 6 luni de
viață la cei între 28-32 săptămâni de gestație. Pentru prevenirea bolilor provocate de virusurile
respiratorii, familiile ar trebui sa fie sfătuite cu privire la igiena mâinilor tuturor celor care intră
în contact cu nou-născuții, evitarea expunerii la alți contacți cu infecție respiratorie ( copii mici în
sezonul de iarna), evitarea expunerii pasive la fumul de tigara. Vaccinul antigripal este, de
asemnea, recomandat pentru nou-născuții VLBW după vârsta de 6 luni.
Călătoria cu avionul nu este recomandată nou-născuților cu BPD datorită riscului de infecții și
datorită presiunii reduse din cabina de zbor ce determină un conținut mai scăzut de O2 al aerului
din cabină. Dacă Pa O2 este ≤ 80 mmHg, O2 va fi necesar în timpul zborului.
Vaccinurile
Nou-născutul prematur trebuie să fie vaccinat în conformitate cu programul de vaccinare a nou-

născutului la termen cu excepția vacinului împotriva hepatitei B. Nou-născuții stabili din punct de
vedere medical, cu creștere ponderală bună trebuiesc vaccinați AHB cât mai curând posibil
înainte de vârsta de 30 zile. Ȋn cazul externării înainte de 30 de zile vârstă posnatală, vaccinul
poate fi administrat la externare.
319
Creșterea
Nou- născuţii VLBW au o incidenţă crescută a tulburărilor de alimentaţie și de creștere.

Prematurii cu boală pulmonară cronică au un necesar caloric crescut pentru a dobândi un caștig
ponderal corespunzător. Mulţi dintre aceștia au o dezvoltare motorie orală anormală sau
întarziată ca urmare a lipsei de stimulare din timpul primelor zile de viaţă. Creșterea trebuie
urmărită cu atenţie pe curbe standard de creștere ( Curbele internaţionale de creștere ale
OMS) utilizând vârsta corectată pentru prematuri în primii 2 ani de viaţă, apoi curbele
standardizate ale Centrului pentru Prevenire și Controlul Bolilor. Densitatea calorică
suplimentară este necesară pentru îmbunătăţirea creșterii. Ȋn cazul copiilor cu creștere la limita
inferioară a normalului trebuiesc luate în considerare formule specializate pentru prematuri care
au un aport crescut de proteine, calciu, fosfat. Dacă eșecul creșterii persistă trebuie luat în
considerare un control la un gastroenterolog sau endocrinolog pentru excluderea unei patologii
gastro-intestinale ( reflux gastro-intestinal) sau endocrinologice ( deficitul de hormoni de
creștere). De asemenea, se recomandă și monitorizarea excesului de creștere în greutate cu
ajustarea densităţii calorice. Există dovezi care arată o legatură între creșterea rapidă în greutate a
nou-născuţilor LBW și creșterea accentuată a ţesutului adipos, precum și complicaţiile ulterioare
de obezitate în viaţa de adult cu morbidităti asociate.
Nou-născuţii VLBW sunt expuși riscului de anemie prin deficit de fier, motiv pentru care ar
trebui să primească fier suplimentar în primele 12-15 luni.
Prematurii cu deficite nutritive în aportul de calciu, fosfor, vitamina D asociază un risc crescut de
rahitism. Cel mai mare risc îl au cei care au primit nutriţie parenterală și Furosemid timp
îndelungat, precum și cei cu absorbţie scăzută de vitamina D datorită malabsorbţiei lipidelor. Ȋn
cazul diagnosticarii rahitismului în maternitate se recomandă continuarea suplimentării cu calciu,
fosfor și vitamina D în timpul primului an de viaţa. Vitamina D ( 400UI/zi) trebuie administrată
tuturor copiilor externaţi, alimentaţi cu lapte de mamă sau celor care primesc < 1 l de formulă pe
zi.
Risc infectios
Fostii prematuri sunt predispusi la infectii otice si urinare. In primul an de viata ar trebui
monitorizati prin recoltari repetate de sumar de urina si urocultura.
Probleme senzoriale
 urmărirea oftalmologică:
Nou- născuţii cu ROP prezintă un risc crescut de pierdere semnificativă a vederii sau chiar orbire
în cazul dezlipirii de retină. Cei care au fost supuși unui tratament cu laserterapie sau
bevacizumab ( Avastin) necesită o supraveghere suplimentară atentă .
Pe langă ROP, mai pot aparea și alte complicaţii oftalmologice precum:
- tulburări de refracţie ( miopie, hipermetropie)
320
- ambliopie
- strabism
- anizometropi
Toţi nou-născuţii VLBW trebuiesc urmăriţi de un oftalmolog cu experienţă în primele luni de

viaţă. Evaluările ulterioare trebuiesc efectuate la vârsta de 8-12 luni, apoi după recomandările
oftalmologului, de obicei anual sau cel mai târziu la vârsta de 3 ani.
Urmărirea auzului
Prematuritatea crește riscul pierderii ambelor componente auditive: senzorială și de conducere.

Toţi prematurii VLBW trebuiesc examinaţi atat în perioada neonatală cât și ulterior înainte de
vârsta de 1 an. Există dovezi că această categorie de nou-născuţi prezintă un risc crescut de
neuropatie auditivă și de tulburări ale procesării auditive centrale.
Probleme dentare
S-a observant o incidenţă crescută a hipoplaziei și a decolorării smalţului dentar. Intubaţia

prelungită din perioada neonatală poate duce la deformarea palatului și a alveolelor dentare
afectând astfel dezvoltarea dentară. Se recomandă iniţierea administrării de fluor suplimentar de
rutină la 6 luni vârstă postmenstruală și consult la un stomatolog pediatru în primele 12 luni de
viaţă.
Evaluarea neurologică
Nou- născuţii cu hemoragie intracraniană ( hemoragie parenchimatoasă/ leziuni ale substanţei

albe periventriculare) prezintă un risc crescut de întârziere neuromotorie și cognitivă. Dintre nou-
născuţii ELBW cu complicaţii neonatale ca BPD, leziuni cerebrale, ROP severa, 88% au avut
rezultate neurosenzoriale slabe la vârsta de 18 luni asociind paralizie cerebrală, întarziere
cognitivă, pierderea severă a auzului, orbire bilaterală. Nou-născuţii cu hemoragie cerebeloasă
prezintă un risc crescut de dezvoltare motorize anormală, tulburări de dezvoltare cognitivă,
comportamentală, funcţională și socială.
 Probleme neuromotorii
Cel mai frecvent tip de paralizie cerebrală este diplegia spastică.

Atat problemele motorii tranzitorii cât și cele pe termen lung ale copilului, necesită evaluare și
tratament realizate de către terapeuţii fizici și ocupaţionali. Nou-născuţii cu handicapuri
senzoriale au nevoie de coordonarea activităţilor clinice prin programe de dezvoltare. Pentru
copii mai mari este importantă consultarea cu școala și participarea lor la un program educaţional.
321
Unii copii cu paralizie cerebrală necesită orteze sau alte echipamente adaptate. Cei cu hemipareză
pot fi candidaţi pentru terapie de constrangere. Copiii cu spasticitate semnificativă pot necesita
injecatare cu toxină botulinică -A. Ȋn cazul spasticităţii severe, tratamentul cu Baclofen poate fi
util. Copii mai mari sunt candidaţi pentru proceduri chirurgicale. Hipoterapia și aquaterepia sunt,
de aseamenea, benefice pentru cei cu paralizie cerebrală.
 Deteriorarea cognitivă
Riscul de invaliditate cognitivă este strâns legat de gradul de prematuritate, prezenţa leziunilor
cerebrale, educaţia parentală redusă și statusul socio-economic scăzut. Progresul este evaluat în
mod normal prin utilizarea unei anume forme de coeficient de intelienţă (IQ) sau a coeficientului
de dezvoltare (DQ) pe o scală stabilită precum Scala Bayley de dezvoltare a nou-născutului sau
Scala Mullen de învăţare timpurie.
Ȋnscrierea în programe de intervenţie precoce odată cu externarea din maternite permite
identificarea timpurie a copiilor cu întarziere de dezvoltare și trimiterea lor la specialiști
educaţionali și logopezi. Copii cu întârziere de limbaj, pot beneficia de integrare în programe
speciale de comunicare care folosesc tehnologii adaptative pentru îmbunătăţirea limbajului și
comunicării.
Dificultăţile de dezvoltare socială și de comunicare reprezintă de asemnea, o preocupare tot mai
frecventă în rândul populaţiei nou-născuţilor prematuri. Multe studii recente au remarcat
prematuritatea ca factor de risc pentru autism. Instrumente psihometrice precum ar fi Planul de
observare al diagnosticului de autism (ADOS) și semnele electroencefalografice timpurii asigură
o mai bună sensibilitate și specificitate.
Pe perioada vârstei școlare acești pacienţi și păriţii lor raportează mai multe dificultăţi sociale
între colegi, riscul fiind asociat direct cu dezvoltarea cognitivă și comportamentală.
O altă categorie care trebuie luată în considerare este prematurul târziu. Studiile recente în cazul
acestor copii au aratat că, odată ajunși la vârsta școlară, aceștia au un comportament inferior
privind evaluările la pregatirea școlară globală faţă de nou-născuţii la termen.
 Sănătatea emoţională și comportamentală
Nou-născuţii prematuri au o rată mai mare de probleme legate de somn comparativ cu nou-
născuţii la termen. Cauza este frecvent multifactoreală cu componente medicale și
comportamentale.
Este important de specificat părintilor că copilul lor trebuie să doarmă în clinistatism cu faţa în
sus într-un pătuţ sau landou conform Ghidurilor AAP pentru Siguranţa Sonului la Copii și
Reducerea Riscului de Sindrom de Moarte Subită a Sugarului( SIDS). Nu se recomandă dormitul
împreună cu părinţii și nu ar trebui să li se permită copiilor să doarmă în leagăne sau scaune auto.
Ȋn mod expres, nu sunt recomandate eforturile părinţilor de a remedia ciclul somnului bazat pe
comportament până când copilul împlinește vârsta de cel puțin 1 an.
Prematurii VLBW prezintă un risc crescut de probleme de comportament legate de
hiperavtivitate ± deficit de atenție. Rezultatele unor studii recente indica faptul că leziunile
parenchimatoase / dilatarea ventriculară în perioada neonatală prezic dificultăți de atenție fără
hiperactivitate. Factorii de risc pentru tulburările comporatamentale includ, de asemenea, stresul
în cadrul familiei, depresia maternă, dificultăți financiare, fumatul. Tulburările comportamentale
322
pot contribui la dificultăți școlare. Managementul depinde de natura problemei și de gradul de

perturbare funcțională. Unele probleme pot fi gestionate cu programe educaționale speciale, altele
pot necesita servicii de psihoterapie bazate pe un comportament adecvat.
Copiii VLBW tind să asocieze probleme precum depresia și anxietatea.
Programe de urmărire a dezvoltării
Acestea au rolul de a sprijini optimizarea evaluărilor de sănătate a celor externați și asigură un

feedback informațional pentru îmbunatățirea îngrijirii medicale. Pot include:
 managementul sechelelor asociate prematurității
 evaluarea consultativă și trimiterea
 rezultatetele monitorizarii
 structura programului
Vizitele depind de nevoile copilului și de resursele comunitațtii. Unele programe recomandă o

primă vizită la câteva săptămâni după externare pentru evaluarea tranziției la domiciliu. Ȋn lipsa
unei nevoi acute de îngrijire, evaluarea se face în mod obisnuit la intervale de 6 luni. Sunt
recomandate consultații multidisciplinare care includ pediatru /neonatolog, neurolog pediatru,
pneumolog, fizioterapeut, psiholog, terapeut occupational, dietetician, logoped, asistent social.
Prematuritatea este adesea o experiență destul de stresantă pentru părinți, de aceea este important
ca familia să primească consiliere suportivă și atent îndreptată asupra nevoilor de bază .
Bibliografie
Manual of Neonatal Care, 2017, eighth edition, 192-201, 183-184,214-226, 458-459 ,ISBN
9781496343611
Dara Brodsky, Mary Ann Quellette, Primary Care of the Premature Infant, 2008 1-17, ISBN-
13: 978-1-4160-0039-6
Silvia- Maria Stoicescu, Manuela Cucerea, Maria Livia Ognean, Prematurul târziu, 2015, 104-
107, ISBN: 978-606-12-1079-4
323

Wa0019.

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Wa0019.

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SUPORT DE CURS

HFV oscillatory ventilation ............................................................................................. 84

2.1 Imaturitatea pulmonară ........................................................................................... 117

Bibliografie ..................................................................................................................... 191

Herpes virusuri ...............................................................................................................241

Investigaţii paraclinice de diagnostic ............................................................................ 274

Figura 36 - Fluids, electrolites and nutrition management in neonates (N.Ambalavanan

I. FIZIOLOGIA ȘI DEZVOLTAREA PULMONARĂ –

Noțiuni introductive de anatomie a aparatului

Nou-născut Adult Implicaţii clinice

poate prezenta permeabilitate respiratorii

capilare mai mare mai

Noțiuni de embriologie și dezvoltarea intrauterină

- perioada pseudoglandulară – săptămânile fetale 6 (ziua 52)-17 – este caracterizată de apariția

Tabel 2 - Stadiile de dezvoltare a sistemului (după Manuela Cucerea)

structurilor: glande chistică

Figura 1 - Stadiile dezvoltării pulmonare

Figura 2 - Principalele evenimente din stadiile dezvoltării pulmonare

Figura 3 - Stadiile dezvoltării pulmonare până la maturitate

Fiziologie pulmonară neonatală

toracice și musculare neonatale inspirul determină apariția retracțiilor intercostale și subcostale în

Figura 4 - Fluxul de aer și volumul pe durata ciclului respirator

Frecvența respiratorie normală a nou-născutului este de 30-40 respirații/minut.

Volumul (capacitatea) de închidere reprezintă volumul pulmonar la care căile respiratorii

Particularități ale nou-născutului și prematurului

Proprietățile elastice ale plămânilor

Figura 5 - Complianța pulmonară normală neonatală versus complianța pulmonară în SDRDS

Figura 6 - Ilustrarea legii Laplace la nivelul alveolelor pulmonare

Figura 7 - Efectul administrării de surfactant asupra complianței pulmonare

Efectele administrării de surfactant (Figura nr. 7):

Figura 8 - Complianța statică, curba presiune-volum

Rezistența căilor aeriene

Transferul de oxigen și dioxid de carbon

În condiții fiziologice, O2 este transferat la țesuturi aproape integral în combinație cu

Figura 9 - Curba de disociere a hemoglobinei la nou-născut

Procentul de Hb legată de O2 este exprimat ca saturație procentuală (SaO2) și este egală cu

4. Alterări ale raportului ventilație/perfuzie

5. Hipoxia din anemie și hipoperfuzie

22. Nuntnarumit P, Rojnueangnit K, Tangnoo A. Oxygen saturation trends in preterm infants

II. OPTIMIZAREA FUNCȚIEI RESPIRATORII A NOU-

Noțiuni de fiziologie importante în cazul nașterii

Figura 10 - Efectul de întindere/tragere al fibrelor elestice la nivelul alveolelor și căilor respiratorii

Ca urmare a dezvoltării pulmonare volumul pulmonar suferă modificări rapide în ultimul

a 21% oxigen reprezintă pentru prematur o hiperoxie semnificativă incriminată indirect de

Resuscitarea prematurilor. Generalități

Întârzierea clampării cordonului ombilical

Suportul respirator al prematurilor în sala de naștere

În ciuda avansurilor înregistrate în îngrijirea neonatală – inclusiv profilaxia antenatală cu

Figura 11 - Ventilație cu presiune pozitivă la un prematur de 28 de săptămâni

Monitorizarea eficienței suportului respirator se face prin evaluarea frecvenței cardiace cu

Oxigenarea în sala de naștere în cazul nașterii premature

Prematurii au protecție anti-oxidantă deficitară și prezintă riscuri mari de toxicitate a oxigenului

De asemenea, se pot folosi nomogramele realizate de Dawson și colab pentru nou-născuți la

Tabel 4 - Comparația valorilor saturației în oxigen între prematuri și nou-născuții la termen în

Figura 12 - Saturația în oxigen la prematurii de 32-36 de săptămâni care nu au necesitat intervenție

Figura 13 - Saturația în oxigen la prematurii mai mici de 32 de săptămâni care nu au necesitat

Impactul resuscitării la naștere asupra prognosticului prematurilor

Leziunile cerebro-vasculare – hemoragia și ischemia cerebrală – reprezintă una din consecințele

16. Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr CC, Rüdiger M, Trevisanuto D, Urlesberger B. European

III. VENTILATIA MECANICA CONVENTIONALA NEONATALA

Notiuni de baza de fiziologie si mecanica respiratorie

Figura 14 - Volume pulmonare

2.MINUT VOLUMUL: reprezinta volumul de gaz expirat in decursul unui minut