Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО
SĂNĂTĂŢII ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
AL REPUBLICII MOLDOVA РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
Chişinău
Aprilie, 2008
1
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
PREFAŢĂ 5
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ 5
A.3. Utilizatorii: 5
A.4. Scopurile protocolului 6
A.6. Data revizuirii următoare 6
A.8. Definiţiile folosite în document 7
A.9. Informaţia epidemiologică 8
B. PARTEA GENERALĂ 9
B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară 9
B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog) 12
B.3. Nivelul de staţionar 13
ANEXE 50
Anexa 1. Scara severităţii dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale) 50
Anexa 2. Scara manifestărilor de bază în BPOC după PL Poggiaro 50
Anexa 3. Scara Borg – aprecierea expresivităţii dispneei 50
Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstrucţiei bronşice 51
Anexa 5. Testul de efort 51
2
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
BIBLIOGRAFIE 62
3
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
4
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
per os peroral
p.i.v. perfuzii intravenoase
SatO2 saturaţia hemoglobinei cu oxigen în sîngele
TA tensiunea arterială
TC tomografia computerizată
TP tuberculoza pulmonară
VAD ventilaţie asistată dirijată
VD ventriculul drept
VR volumul rezidual
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
24h în perioada de 24 ore, nictemer
PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova
(MSRM), constituit din specialiştii Instituţiei Medico-Sanitare Publice Institutului de
Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al
„Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin
Corporaţia „Millenium Challenge Corporation” şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale
Americii pentru Dezvoltarea Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind
bronhopneumopatia cronică obstructivă şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor
instituţionale (extras din protocolul naţional aferent pentru instituţia dată, fără schimbarea
structurii, numerotaţiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), în baza posibilităţilor reale
ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor
instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic
naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnoza: Bronhopneumopatia cronică obstructivă
Exemple de diagnoze clinice:
1. Bronhopneumopatie cronică obstructivă evoluţie uşoară (stadiul I), faza stabilă cu acutizări
rare, IR gr. 0, dispnea – 1 punct după scara MRC, IF=15.
2. Bronhopneumopatie cronică obstructivă evoluţie moderată (stadiul II), acutizare moderată,
IR gr. II, dispnea – 2 puncte după scara MRC, IF=18.
3 Bronhopneumopatie cronică obstructivă severă (stadiul III), evoluţia recidivantă, acutizare
moderată, forma bronşitică, dispnea – 3 puncte după scara MRC, IF=26, cord pulmonar
decompensat, IR gr. III, IC III NYHA.
A.3. Utilizatorii:
• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie);
• centrele de sănătate (medici de familie);
• centrele medicilor de familie (medici de familie);
• centrele consultative raionale (medici ftiziopneumologi);
• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi medici ftiziopneumologi);
• secţiile terapeutice ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici internişti);
5
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Numele Funcţia
Dr. Silviu Sofronie director IFP „Chiril Draganiuc”, doctor habilitat,
profesor universitar
Dr. Ana Moscovciuc conferenţiar ştiinţific, cercetător ştiinţific coordonator,
IFP „Chiril Draganiuc”, telefon 738703,
e-mail: anamoscovciuc@yandex.ru
Dr. Liliana Bîrdan cercetător ştiinţific, IFP „Chiril Draganiuc”
e-mail: liliana.ifp@gmail.com
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul preliminar de
Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna
Guvernare
Ecaterina Codreanu asistenta medicală superioară, secţia ftiziopneumologie
nr. 3, IFP „Chiril Draganiuc”
Recenzenţi:
Numele Funcţia
Dr. Serghei Matcovschi, şef Catedra Medicină internă nr. 5 , USMF „Nicolae
Testemiţanu”, doctor habilitat în medicină, profesor
universitar
Dr. Victor Ghicavîi, şef Catedra Farmacologie şi Farmacologie Clinică,
USMF „Nicolae Testemiţanu”, doctor habilitat în
medicină, profesor universitar, specialist principal
farmacologie MS RM
Dr. Valentin Gudumac, profesor universitar, Catedra Diagnostic de Laborator
Clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”, doctor habilitat în
medicină, profesor universitar, specialist principal
6
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
medicină de laborator MS RM
Dr. Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naţională de Asigurări în
Medicină
Dr. Maria Bolocan director, Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în
Sănătate
8
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Tabagismul, vîrsta, noxele profesionale, poluarea mediului ambiant, factorii regionali, mai puţin
sexul şi rasa condiţionează apariţia şi expresivitatea simptomelor BPOC [3-5]. Conform datelor
Societăţii Europene de Respirologie boala este diagnosticată în stadiile precoce doar în ¼ cazuri.
În Rusia conform datelor oficiale ale MS se notifică aproape 1 mln. de bolnavi cu diagnosticul
clinic de BPOC, dar în realitate numărul lor depăşeşte 11 milioane de persoane (rezultatele
studiilor epidemiologice) [6].
În SUA incidenţa BPOC se apropie de 15 milioane persoane, fiind una din cele mai răspîndite
maladii cu o tendinţă de creştere evidentă a mortalităţii [7].
În Republica Moldova nu sunt date statistice oficiale despre răspîndirea BPOC.
B. PARTEA GENERALĂ
10
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Recomandat:
• GCS inhalatorii şi teofiline
retard în cazurile grave şi
foarte grave cu acutizări
frecvente în asociere cu
bronhodilatatoare (caseta
22)
3.1.2. Tratamentul La supravegherea bolnavului Obligatorii:
nemedicamentos cu BPOC o importanţă majoră
• Excluderea sau reducerea
o are reducerea sau excluderea
C.2.4.6.1. intensităţii factorilor de risc
factorilor de risc, reabilitarea
C.2.4.6.2. (casetele 17,18).
pulmonară, corecţia statului
C.2.4.6.3. • Program educaţional (19).
nutriţional [15, 16, 17].
• Reabilitarea (caseta 29):
asigurarea unui suport
nutriţional (caseta 25,
27),
kinetoterapia (caseta 25,
28).
Recomandat:
• Oxigenoterapie (caseta 25,
26).
• Tratamentul fizioterapic.
• Tratament balnear.
3.2.Tratamentul BPOC în acutizare uşoară
3.2.1. Tratamentul Este o agravare neînsemnată a Obligatorii:
medicamentos simptomaticii, ce se jugulează
• Intensificarea tratamentului
la intensificarea tratamentului
bronhodilatator, adăugînd
C.2.4.6.4 bronhodilatator, efectuat în
anticolinergice (caseta 30,
condiţii de ambulator,
31, 32);
monitorizat nu mai rar de 1
dată la 5 zile [18, 19, 20]. La necesitate recomandat:
Teofiline retard (caseta 32).
•
Tratamentul antibacterial
•
(caseta 30, 32).
• Tratamentul complicaţiilor
(caseta 30).
3.2.2. Tratamentul În toate stadiile BPOC o Obligatorii:
nemedicamentos importanţă majoră o are
• Excluderea sau reducerea
reducerea factorilor de risc,
intensităţii factorilor de risc
C.2.4.6.1. reabilitarea respiratorie,
(casetele 17, 18).
C.2.4.6.2. corecţia statului nutriţional
[15, 16, 17] • Program educaţional (19).
• Reabilitarea:
asigurarea unui suport
nutriţional (caseta 27),
kinetoterapia (caseta
28).
11
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Recomandat:
• Oxigenoterapie (caseta 26).
• Tratamentul fizioterapic.
• Tratament balnear.
4. Supravegherea Obligatoriu toţi bolnavii:
C.2.4.8. • 1 dată la 6 luni (formele
uşoare şi moderate) (caseta
39, 40);
• 1 dată în 3 luni (formele
severe şi foarte severe)
(caseta 39, 40);
• în toate cazurile după
externare din staţionar.
12
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
14
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Indicatori clinici
tusea cronică
dispneea progresivă
expectoraţii cronice
Diagnostic diferenţial:
• astm bronşic;
• insuficienţa cardiacă;
• boala bronşiectatică;
• tuberculoza pulmonară;
• bronşiolita obliterantă.
15
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
16
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
4. Investigaţiile necesare
Investigaţia Tratament în staţionar Tratament ambulator
Hemoleucograma + +
Examenul radiologic al toracelui + +
Microscopia sputei + +
Peekflowmetria + +
ECG + +/-
Examinarea electroliţilor + -
Examinarea echilibrului acido-bazic + -
Examenul bacteriologic al sputei + -
Spirografia + -
17
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
19
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
20
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
21
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
22
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
C.2.4.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandări pentru culegerea anamnesticului
• Evidenţierea factorilor de risc (fumatul, noxele profesionale, poluarea aerului din locuinţe
etc) (Tabelul 5).
24
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
25
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
• Auscultativ:
murmur vezicular diminuat,
raluri uscate difuze (ronflante şi sibilante), care se accentuează la expiraţie forţată,
expiraţie prelungită accentuată.
26
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
FEV1 <30%
28
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
ECG - este folosită pentru diagnosticul cordului pulmonar, • Semnele hipertrofiei miocardului atriului drept R O O
comorbidităţilor cardiace, înregistrează semnele de hipertrofie a [34]:
hemicordului drept, dereglarea ritmului cardiac. P-pulmonare în II, III, aVF, V1-V2.
• Semnele hipertrofiei miocardului ventriculului
drept:
devierea AEC spre dreapta,
creşterea amplitudinii R în III, aVF, V1-V2,
subnivelarea segmentului S-T cu proeminenţă
concomitentă în II, III, aVF, V1-V2,
T negativ şi asimetric în III, aVF, V1-V2,
R+S în V5-V6 este >10,5 mm.
EcoCG este folosită pentru diagnosticul cordului pulmonar, • Semnele EcoCG a hipertrofiei ventriculului R R O
comorbidităţilor cardiace, determină şi apreciază semnele drept [34]:
hipertenziei pulmonare, disfuncţia cordului drept şi gradul creşterea grosimii peretelui VD (norma 2-3 mm),
hipertenziei pulmonare. dilatarea VD (volumul cavităţii raportat la suprafaţa
corporală) – valorile medii indicelui VD 0,9 cm/m2.
• Semne a hipertensiei pulmonare:
creşterea presiunii arteriale în AP peste 25 mmHg,
diminuarea amplitudinii undei „a” la vizualizarea
valvulei AP, care este în corelaţie cu gradientul
presiunii diastolice între VD şi AP,
creşterea vitezei de deschidere a valvulei AP,
creşterea diametrului ramurii drepte a AP (peste
17,9 mm).
Fibrobronhoscopia se efectuează pentru diagnosticul diferenţial Fibrobronhoscopia identifică extinderea (difuză sau R R O
cu CP, TP etc. şi permite: parţială) şi gradul procesului inflamator [34]:
vizualizarea şi aprecierea mucoasei bronşice Gradul I – mucoasa bronşică pal-roză, acoperită cu
colectarea secretului bronşic pentru examinările ulterioare mucus, nu sîngerează, submucos se
(microbiologice, micologice, citologice) vizualizează desenul vascular evidenţiat;
biopsia mucoasei bronşice Gradul II – mucoasa bronşică hiperimiată, îngroşată,
efectuarea lavajului bronşic sîngerează, este acoperită de secret purulent
sau mucopurulent;
Gradul III – mucoasa bronşică şi a traheei este
29
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Pulsoximetria se utilizează la măsurarea şi monitorizarea SatO2 Limitele fiziologice ale SatO2>95% [23, 35] R O O
şi permite aprecierea saturaţiei hemoglobinei cu oxigen în sîngele SatO2<de 95% indică insuficienţa respiratorie:
arterial. IR gradu I – 90-94%,
Notă: Dacă indicele SatO2 <94%, se recomandă examinarea IR gradu II – 75-89%,
gazelor sanguine. IR gradu III – <75%.
Oximetria se efectuează cu scop diagnostic precum şi în Aprecierea rezultatelor oximetriei [23, 35]: - R O
aprecierea gradului IR în cazul: Insuficienţa respiratorie se determină la PaO2<de
bolnavilor cu dispnee progresivă sau 80 mmHg, indiferent de creşterea PaCO2>45mmHg.
evoluţiei moderate şi severe de BPOC sau IR gradu I – 60-79 mmHg,
scăderii indicelui FEV1 <50% de la prezis sau IR gradu II – 40-59 mmHg,
semnelor clinice de insuficienţă respiratorie sau IR gradu III – <40 mmHg.
cînd indicele SatO2 <94% Notă:
insuficienţei inimii drepte. PaO2<de 50mmHg, PaCO2>70mmHg şi pH<7,3
Notă: reprezintă o insuficienţă respiratorie severă cu pericol
• Valoarea normală a PaO2 la 75 ani este 75mmHg, comparativ vital, ce necesită monitorizare şi terapie intensivă!
cu 100mmHg la tineri [30].
• În dependenţă de forma IR în BPOC poate fi hipercapnie sau
hipocapnie (<35 mmHg).
Examinarea echilibrului acidobazic şi electroliţilor se În IRA poate fi: - R O
efectuează bolnavilor cu evoluţia severă, progresantă, în • Acidoză respiratorie (pH<7,35) în IR de ventilaţie;
• Alcaloză respiratorie (pH >7,45) în IR
diagnosticul neclar pentru aprecierea severităţii bolii, elaborarea
parenchimatoasă;
algoritmului de conduită şi aprecierea eficacităţii tratamentului.
• Nivelul bicarbonaţilor >26mmol/l indică prezenţa
hipercapniei îndelungate [20].
Hemoleucograma permite aprecierea activităţii procesului Modificările hemoleucogramei [20]: O O O
patologic, evidenţiază prezenţa sindromului policitemic. Ht >47% la femei şi >52% la bărbaţi - reflectă o
hipoxemie cronică,
Leucocitoză neutrofilă cu devierea formulei
30
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
31
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
32
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Caseta 18. Reducerea factorilor de risc din mediu înconjurător [9, 20, 27]
• Expunerile ocupaţionale: Atenţionează asupra prevenţiei primare, cel mai bine obţinute
prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substanţe nocive de la locul de muncă
[43].
• Poluarea interioară (habituală) şi exterioară: Implementează măsuri de reducere şi
evitare a poluării interioare de la combustibilii folosiţi pentru gătit şi încălzire în locuinţele
insuficient ventilate. Sfătuieşte pacienţii să monitorizeze anunţurile publice despre calitatea
aerului şi, în funcţie de severitatea bolii lor, să evite exerciţiile viguroase în aer liber sau să
stea în casă în timpul episoadelor poluante [43].
34
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
familiei despre natura şi cauzele BPOC, despre evoluţia bolii cu şi fără tratament, despre
beneficiile tratamentului şi posibilele efecte adverse, despre importanţa administrării corecte
a tratamentului (familiarizarea cu tehnica administrării corecte a preparatelor inhalatoare,
aplicării spacerului, nebulizer-ului etc.). Pacientul trebuie învăţat să recunoască modificările
condiţiei pulmonare şi să aprecieze de sine stătător cînd să apeleze la medic.
• Pacientul trebuie ajutat să-şi înţeleagă şi să-şi accepte limitările sau handicapurile fizice,
trebuie motivat în sensul îmbunătăţirii performanţei fizice, a obţinerii impresiei de control a
dispneei şi a unei anumite siguranţe în timpul exerciţiilor. Suportul psihosocial prevede
psihoterapia, medicaţia anxiolitică şi antidepresivă, consilierea în vederea creşterii motivării
şi a complianţei. Corecţia statutului nutritiv: suplimentarea nutriţională la cei cu malnutriţie
şi corecţia greutăţii corporale la obezi.
• Programele educaţionale pot varia de la fişe informaţionale pînă la şedinţe şi seminare
educaţionale prin oferirea informaţiei despre maladie şi familiarizarea cu deprinderile
• practice.
Procesul educativ este mai efectiv cînd se petrece în grupuri mici.
35
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Caseta 24. Tratamentul BPOC cu evoluţia stabilă - formele moderată, severă şi foarte severă
(stadiile II-IV)
• Tratament bronhodilatator regulat şi de lungă durată! [15]
M-colinolitice inhalatorii;
β2-agonişti inhalatorii de lungă durată;
M-colinolitice inhalatorii + β2-agonişti inhalatorii de lungă durată;
M-colinolitice inhalatorii + teofiline de lungă durată per os;
β2-agonişti inhalatorii de lungă durată + teofiline de lungă durată per os;
M-colinolitice inhalatorii + β2-agonişti inhalatorii de lungă durată + teofiline de lungă
durată per os;
• Preparatele de elecţiune se consideră anticolinergicele [18, 41].
• Combinaţia: anticolinergice + β2-agonişti este mai eficientă decît fiecare remediu în parte
[43].
• Efectul curativ al GCS în BPOC este mai puţin exprimat, fapt ce explică utilizarea redusă a
acestor preparate în tratament. Tratamentul de lungă durată cu GCS nu este binevenit din
cauza ratei înalte de efecte adverse comparativ cu eficacitatea, sporesc dezvoltarea
osteoporozei.
36
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Caseta 25. Componentele tratamentului nemedicamentos al BPOC evoluţie stabilă [7, 15, 21,
49]
• Oxigenoterapia de lungă durată (OLD) în insuficienţa respiratorie severă (>15 ore/zi).
• Reabilitarea:
asigurarea unui suport nutriţional,
kinetoterapie.
• Tratamentul fizioterapic.
• Tratament balnear.
37
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
38
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Caseta 33. Acutizare moderată - agravarea semnelor de bază (tusei şi dispneei), creşterea
39
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Caseta 34. Acutizare severă - agravarea semnelor de bază (tahipnoe FR>30/minut sau bradipnoe
FR<12, insuficienţă cardiacă clasă funcţională III-IV, dereglări de conştiinţă, apariţia
complicaţiilor. Tratamentul se efectuează în condiţii de staţionar [15, 36, 53].
• Oxigenoterapie 2-5 l/min. >18ore/zi şi/sau ventilaţia asistată cu oximetrie la fiecare 30
minute.
• Tratament bronholitic – sporirea dozei nictemerale [55]:
Ipotropium bromid + Salbutamol + oxigen prin nebulizator fiecare 6 ore sau
preparat combinat: Iprotropium bromid + Fenoterol + oxigen prin nebulizer fiecare 6 ore.
Metilxantine i/v se indică în ineficienţa preparatelor bronhodilatatoarelor inhalatorii sau în
cazul bolnavilor ce nu pot administra eficient inhalatoarele.
• GCS sistemici:
Prednizolon per os 0,5 mg/kg/24h sau i/v 3mg/kg/24h [8, 15, 53] sau
alt GCS în doze echivalente.
• În cazul infecţiilor bacteriene 3-4 zile se introduc i/v, apoi 7-10 zile per os:
Peniciline,
Fluorchinolone respiratorii.
Notă:
În cazul acutizării severe cu risc sporit de infecţie prin Ps.aeruginosa (bronşiectazii,
corticoterapie îndelungată, tratament antibacterial repetat >4ori/an, FEV1<35%) pe 10-14 zile se
indică:
Cefalosporine de generaţia III,
Fluorchinolone respiratorii.
Caseta 36. Criteriile externării din staţionar ai bolnavilor cu acutizarea BPOC [9, 15, 53]:
• Starea generală stabilă ultimele 24 ore.
• Necesitatea în administrarea β2-agoniştilor de scurtă durată este ≥6 ore.
• Indicii oximetrici sau SatO2 stabili ultimele 24 ore.
• Bolnavul este capabil pentru autodeservire, doarme fără accese frecvente de sufocare.
• Bolnavul şi familia sa conştientizează importanţa regimurilor terapeutice.
Notă: Tratamentul ambulator este supravegheat şi, la necesitate, corectat de către medicul de
familie şi ftiziopneumolog.
• Diminuarea moderată a FEV1, pînă la 1,0 l fără altă tulburare funcţională este asociată cu o
speranţă de viaţă de peste 5 ani.
• Diminuarea marcată a FEV1 (sub 0,75 l) - doar 33% din subiecţi supravieţuiesc peste 5 ani.
• Scăderea capacităţii de difuziune sub 59% din valoarea normală şi reducerea ventilaţiei
maxime sub 30% din valoarea normală implică un prognostic grav.
• Hipoxemie severă şi prezenţa hipercapniei.
• 50% dintre vîrstnici (65-69 ani) decedează în decurs de 3-7 ani de la prima internare pentru
BPOC: 37,3% cauzate de maladiile cardiovasculare, 30,2% - BPOC, 20% - CP [30].
Nota:
• Gravitatea evoluţiei BPOC este dată de: intensitatea dispneei, prezenta şi expresivitatea
sindromului obstructiv, hipoxia importantă, suprainfectia cu germeni rezistenti.
• Prognostic în BPOC este în functie de stadiul bolii, de complicatiile existente, de aparitia
insuficientei respiratorii sau cordului pulmonar cronic.
• Exodul fatal în acutizarea BPOC este condiţionat de expresivitatea acidozei respiratorii,
prezenţa comorbidităţilor şi necesităţii ventilaţiei asistate [33].
44
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Personal:
D.2. Instituţiile
consultativ- • medic ftiziopneumolog,
diagnostice • medic funcţionalist,
• medic imagist,
• medic endoscopist,
• medic laborant,
• asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
• tonometru,
• fonendoscop,
• PEF-metru,
• puls-oximetru,
• cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf,
• cabinet radiologic,
• electrocardiograf,
• fibrobronhoscop,
• laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
urogramei, indicilor biochimici (glicemiei, creatininei şi ureei serice,
LDH),
• laborator microbiologic.
Medicamente:
Bronhodilatatoare Preparate Tratament Alte
hormonale antibacterial medicamente
Salbutamol Beclometazon Peniciline Expectorante
Ambroxol
Acetilcistein
Carbocistein
Mucaltin
Fenoterol Budesonid Macrolide Diuretice
Spironolacton
Furasemid
Salmeterol Flunizolid Cefalosporine Vazodilatatoare
generaţia II, III
Ipratropium bromid Fluticazon Levofloxacin Anticoagulante
Fenoterol + Ipratropium Fluticazon +
bromid Salmeterol
Teofilin Prednizolon
45
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Personal:
D.3. Secţiile de
terapie ale • medic internist,
spitalelor raionale, • medic ftiziopneumolog,
• medic-funcţionalist,
municipale
• medic-imagist,
• medic-endoscopist,
• medic-laborant,
• asistente medicale,
• acces la consultaţii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog,
endocrinolog, chirurg.
Aparataj, utilaj:
• tonometru,
• fonendoscop,
• PEF-metru,
• puls-oximetru,
• cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf,
• electrocardiograf,
• cabinet radiologic,
• fibrobronhoscop,
• laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici (glicemiei, creatininei şi ureei
serice, LDH, etc),
• laborator microbiologic.
Medicamente:
46
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Personal:
D.4. Secţiile de
pneumologie ale • medic internist,
spitalelor • medic ftiziopneumolog,
• medic-funcţionalist,
municipale şi
• medic-imagist,
republicane • medic-endoscopist,
• medic-laborant,
• asistente medicale,
acces la consultaţii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog,
chirurg.
Aparataj, utilaj:
• tonometru,
• fonendoscop,
• PEF-metru,
• puls-oximetru,
• cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf,
• electrocardiograf,
• cabinet radiologic,
• fibrobronhoscop,
• laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici (glicemiei, creatininei şi ureei
serice, LDH, etc),
• laborator microbiologic,
• laborator imunologic.
Medicamente:
47
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
49
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
ANEXE
Anexa 1. Scara severităţii dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea
Scale)
0 – absenţa dispneei – fără dispnee cu excepţia eforturilor fizice intense.
1 – dispnee uşoară – la mers rapid sau la urcarea unei pante line.
2 – dispnee moderată – mers mai lent decît persoanele de aceeaşi vîrstă datorită dispneei sau
necesitatea de a să se opri la urcarea unui etaj în ritmul propriu.
3 – dispnee severă oprirea după 100 m de mers în ritm propriu sau după cîteva minute la
urcatul unui etaj.
4 – dispnee foarte severă – prea dispneic pentru a părăsi casa sau pentru a se îmbrăca sau
dezbrăca.
2
9 7 5 9 3 1 0,5 0
10 8 6
Extrem
de Uşoară Minimală
severă
Maximală Foarte Moderat Moderată
severă Severă severă Foarte
uşoară
50 Absenţa dispneei
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
51
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
52
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
53
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
54
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Notă:
i/m – intramuscular, i/v - intravenos, per os – oral.
2 - cefalosporină de generaţia II,
3 - cefalosporină de generaţia III,
4 - cefalosporină de generaţia IV.
56
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Anexa 10. Ghidul informativ pentru pacientul cu BPOC: “Ce trebuie sa ştiţi
despre boala pulmonară denumită BPOC ?” [55]
Bazat pe strategia mondială pentru diagnosticul, managementul şi prevenirea BPOC - raportul
OMS
Ce reprezintă BPOC?
BPOC reprezintă abrevierea de la ,,Bronhopneumopatia cronică obstructivă’’
,,cronic’’ înseamnă că durează toată viaţa;
,,obstructiv’’ înseamnă că circulaţia normală a aerului este parţial blocată din cauza
îngustării căilor aeriene.
REŢINEŢI:
Puteţi avea BPOC dacă prezentaţi dificultate în respiraţie sau tuse persistentă;
Medicii nu pot vindeca BPOC dar pot să vă ajute să vă amelioraţi simptomele şi să reduceţi
declinul funcţiei pulmonare;
Dacă veţi urma sfaturile medicului dvs. veţi observa că:
respiraţia va deveni mai uşoară,
tusea nu va mai fi la fel de supărătoare,
veţi avea o stare generală mai bună.
57
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
REŢINEŢI:
Cei mai mulţi pacienţi nu se adresează medicului pînă cînd nu au probleme majore cu
respiratorii. Ei ignoră tusea sau dificultăţile de respiraţie ani de zile.
Cei mai mulţi pacienţi cu BPOC au mai mult de 40 ani. Există şi persoane sub 40 ani care pot
avea BPOC!
Atunci cînd aveţi probleme respiratorii adresaţi-vă unui medic imediat!
Mergeţi la medic cînd observaţi prezenţa dificultăţilor respiratorii sau o tuse care durează
mai mult de o lună.
Consultaţia medicului:
Medicii vă pot spune în ce stadiu este boala dvs.
Ei vă vor întreba despre problemele respiratorii şi de starea dvs. de sănătate.
Veţi fi întrebat de locuinţa sau locul dvs. de muncă.
Medicul sau asistenta vă va examina. Trebuie să efectuaţi cîteva teste respiratorii simple.
Testele funcţionale:
BPOC este diagnosticată cu un test respirator simplu
numit spirometrie - acest test este uşor de suportat şi
nedureros. Veţi fi rugat să respiraţi puternic într-un tub
de cauciuc conectat la un aparat numit spirometru.
REŢINEŢI:
Dacă boala nu este gravă (importantă) se numeşte BPOC uşoară.
Dacă boala devine importantă se numeşte BPOC moderată.
Dacă boala este foarte gravă (severă) se numeşte BPOC severă.
BPOC uşoară:
Puteţi tuşi mult.
Uneori puteţi expectora.
Aveţi uşoare dificultăţi de respiraţie cînd munciţi intens (faceţi efort fizic mare) sau mergeţi
rapid.
BPOC moderată:
Tuşiţi mai mult şi cu expectoraţie.
Aveţi dificultăţi de respiraţie cînd desfăşuraţi activitate fizică grea sau mergeţi repede.
Recuperarea după o viroză sau o infecţie pulmonară poate dura cîteva săptămîni.
BPOC severă:
Tuşiţi mai mult şi expectoraţi mult mucus.
58
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
2. Tratamentul medicamentos
Consultaţi medicul dvs., urmaţi tratamentul prescris!
Mergeţi la control cel puţin de două ori pe an chiar dacă vă simţiţi bine.
Informaţi-vă despre testele dvs. pulmonare.
Întrebaţi medicul sau asistenta cum puteţi primi un vaccin antigripal în fiecare an.
Discutaţi despre tratamentul dvs. la fiecare consultaţie.
Rugaţi medicul dvs. să vă prescrie pentru fiecare medicament doza şi cînd trebuie să-l
administraţi.
Aduceţi medicamentele sau lista celor pe care le administraţi la fiecare control.
Discutaţi despre efectul medicamentelor asupra simptomelor.
După control arătaţi familei dvs. lista de medicamente pe care trebuie sa le administraţi.
Păstraţi lista acasă într-un loc cunoscut unde oricine o poate găsi.
Medicamentele se prezintă sub mai multe forme: tablete, sirop sau spray inhalator.
4. Stările de urgenţă
59
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
REŢINEŢI:
Mergeţi imediat la medic sau la spital dacă respiraţia dvs. se înrăutăţeşte semnificativ.
Fiţi prevăzători! Pregătiţi-vă dinainte lucrurile de care veţi avea nevoie într-un singur loc
astfel încît să acţionaţi rapid!
Ţineţi la îndămînă:
numerele de telefon ale medicului dvs., spitalului şi ale persoanelor care te pot conduce
acolo;
adresa spitalului şi a cabinetului medicului dvs.,
lista dvs. de medicamente.
Solicitaţi ajutor de urgenţă în momentul apariţiei oricăror din semnele de mai jos:
dificultate la vorbire,
dificultate la mers,
buzele sau unghiile se colorează albăstrui,
pulsul este foarte rapid şi neregulat,
respiraţia este rapidă şi dificilă,
medicaţia nu vă ajută (devine ineficientă) sau vă ajută pentru puţin timp.
6. Alimentaţia
Mîncaţi sănătos. Tindeţi spre greutatea ideală.
Rugaţi familia să vă ajute să cumpăraţi şi să preparaţi bucate sănătoase.
Consumaţi multe fructe şi legume.
60
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Consumaţi alimente bogate în proteine precum: carnea, peştele, ouăle, laptele şi soia.
Cînd staţi la masă:
Dacă aveţi dificultăţi în respiraţie încetiniţi ritmul.
Nu vorbiţi cînd mîncaţi.
Mîncaţi puţin şi des.
Dacă sunteţi supraponderal încercaţi să slăbiţi. Este mai greu să respiraţi şi să vă deplasaţi
dacă dispuneţi de surplus ponderal.
Dacă sunteţi subponderal mîncaţi mai mult pentru a vă îngrăşa dar numai pînă la valorile
greutăţii ideale.
7. Regimul
Dacă suferiţi de BPOC severă faceţi-vă viaţa cît mai uşoară acasă.
Rugaţi familia şi prietenii să vă dea sugestii şi să vă ajute.
Desfăşuraţi-vă activităţile lent şi stînd pe scaun.
În bucătărie, baie şi dormitor aşezaţi lucrurile de care aveţi nevoie într-un singur şi acelaşi
loc care este accesibil.
Găsiţi metodele simple de a găti, face curat şi alte activităţi de menaj. Folosiţi o măsuţă sau
un cărucior pentru a deplasa obiectele.
Purtaţi haine largi care sunt uşor de îmbrăcat astfel încît să puteţi respira liber.
Alegeţi un loc pentru odihnă care vă place şi unde alte persoane vă pot vizita.
Planificaţi-vă ieşirea la plimbare sau plecările în călătorii.
Ieşiţi la plimbare în perioada diurnă în care vă simţiţi cel mai bine. Mulţi pacienţi se simt mai
bine chiar imediat după administrarea medicamentelor. Nu ieşiţi la plimbare fără
medicamente!
Odihniţi-vă după ce aţi mîncat.
Planificaţi-vă din timp ieşirea la plimbare astfel încît să vă întoarceţi înainte de momentul
cînd trebuie să administraţi următoarea doză de medicamente.
Nu mergeţi prin magazine în perioadele de aglomeraţie ale zilei. Preferaţi locurile unde nu
există multe trepte de urcat. Faceţi pauze pentru odihnă.
Aveţi asupra dvs. numerele de telefon ale medicului şi persoanelor care vă pot ajuta în caz de
necesitate. Luaţi cu dvs. medicamentele pentru orice eventualitate.
Dacă nu vă simţiţi bine amînaţi ieşirea.
Dacă plecaţi la distanţă de casă sau pentru mai mult timp întrebaţi medicul ce trebuie să
faceţi dacă veţi avea probleme. În tren trebuie să ocupaţi locul de jos, în avion – lîngă trecere.
Evitaţi bagajele grele, folosiţi-vă de cărucioare.
Evitaţi, pe cît este posibil, călătoriile îndelungate în spaţii închise, slab aerisite.
61
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
BIBLIOGRAFIE
1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. – 2-e
изд.перераб. и доп./ Под ред. А.Г.Чучалина.- М., 2004
2. Barnes P.J. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. –Science Press, 1999.
p.3.
3. Buist A.S., Vollmer W.M. Smocking and other risk factors//Textbook of Respiratory
Medicine/ Eds J.F Murray, J.A.Nadel. – Philadelphia: W.B.Saunders, 1994. – p.1259-
1287
4. Thom T. International comparisons în GOPD mortality//Am.Rev.Respir.Dis.-1989. –
Vol.140.-p.27-43
5. Xu X., Wess S.T., Rijcken B., Schoten S.P. Smocking, changes in smocking habits
and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences// Eur.Respir.J. –
1994. – Vol.7. – p.1056-1061
6. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey//Vital and
Health Statistics, series 10 (lissues from 1974 to 1995)
7. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. – М., 2003.- 112 с.
8. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstruc-
tive Pulmonary Disease (UPDATED 2007) Global Initative for Chronic Obstructive
Lung Disease
9. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstruc-
tive Pulmonary Disease (UPDATED 2006) Global Initative for Chronic Obstructive
Lung Disease
10. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma S. Von Stemberg T. The efficacy and cost ef-
fectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the
community//N.Engl.J.Med. -1994.-Vol.-331.-p.778-784
11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)//
Morb.Mortal.Wkly Rep.-1997.-Vol.46.-p.1-24
12. Чучалин А.Г. под редакцией Пульмонология (клинические рекомендации) М.,
2005, с. 171-223.
13. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease.
//Thorax.- 1997.-Vol.52. suppl.5.-p.1-28
14. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with
chronic obstructive pulmonary disease//Am.J.Respir.Crit.Care Med. – 1995. –
Vol.152. – p.77-121.
15. Лещенко И.В. Основные направления лечения хронической обструктивной
болезни легких // Терапевтический архив-2007, 8, с.75-84.
16. Global Initiative for Cronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diag-
nosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
NHLBI/WHO workshop report.- Bethesde, National Heart, Lung and Blood Institute,
April 2001; NIH Publication No 2701:1-100.
17. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS
guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease//Thoray.-
997.-Vol.52, suppl.5.-p.1-28
18. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary
disease. American Thoracic Society//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1995.- Vol.152. –
p.77-121
19. Siafacas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of
cronic obstructive pulmonary diseas (COPD) The European Respiratory Society Task
Force//Eur.Respir.J.-1995.-Vol.8.-p.1398-1420
62
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
20. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. National Institutes of Health, National Hearth, Lung and Blood
Institute, updated 2003.
21. Чучалин А.Г. под редакцией Клинические рекомендации по лечению
хронической обструктивной болезни легких, М., 2002, с.68.
22. Gibson P.G. Wlodarezyk S.H. Wilson A.S. Severe exacerbation of chronic obstruc-
tive airways disease: health nsource use in general practice and hospital.S Qual Clin
Pract.-1998, 18.-p.125-133
23. Чучалин А.Г. под редакцией Хроническая обструктивная болезнь легких М.,
2005, с.48.
24. Bruckner I.I. sub redactia Semiologie medicală, Editura medicală, Bucureşti, 2002,
p.462.
25. Samet S., Utell M.S., Ambient air pollution. In: Rosenstock L. Cullen M. eds. Text-
book of occupational and environmental medicine. Philadelphia: W.B., Saunders Co.
1994: 53-60.
26. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. М., 1999,
40 с.
27. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической
обструктивной болезни легких. Доклад рабочей группы Национального
Института сердца, легких и крови и Всемирной Организации Здравоохранения,
2005, 32с.
28. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N., et al. The efficacy of influenza vaccination in
elderily individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial//JAMA.-
1994.- Vol.272.-p.1661-1665
29. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diag-
nosis. Management and Prevention of Cronic Obstructive Pulmonary Disease. – Be-
thesda National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001.
30. Tudorache V., Mihălţan F., Mihăiescu T. Patologia pulmonară a vîrstnicului,
Bucureşti, Editura Didactică şi Pedagogică, 2004, 352 p.
31. Global Initiative for Asthma. Medical Communications Resources, Inc. 2006
32. NICE Guideline N 12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical
guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in pri-
mary and secondary care. Developed by the National Collaborating Centre for chronic
conditions.-Thorax.2004.-Vol.59,suppl.1. – p.1-22
33. Celli B.R., Mac Nee W. and committee members. Standards for the diagnosis and
treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper//Eur.
Respir.J.-2004.-Vol.23(6).-p.932-946
34. Окороков A.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.3. Болезни органов
дыхания, М., 2006, 452с.
35. Чучалин А.Г. под редакцией. Рациональная фармакотерапия заболеваний
органов дыхания. М., 2004, с.470-488.
36. GOLD 2006. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная
Программа.М.,1999- 40 с.
37. Vestbo, Sorensen T., Lange P. et al Long-term effect of inhaled budesonide in mild
and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled tri-
al//Lancet.- 1999.- Vol.353. – p.1819-1823.
38. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled
budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue
smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary
Disease// N.Engl.J.Med.-1999.-Vol.340.-p.1948-1953.
63
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
39. Sestini P. et al. Short-acting b2-agonist for stable GOPD (Cochran Review)//The
Cochrane Library.-Oxford:Update Software, 2001. – Issue 4
40. Jkeda A., Nishimura K., Koyama H et al. Dose response study of ipratropium bro-
mide aerosol on maximum exercise performance in stable patients with chronic ob-
structive pulmonary disease//Thorax.-1996.-Vol.51.- p.48-53
41. Rennard S.I., Serby C.W., Ghafouri M. et al. Extended therapy with ipratropium is
associated with improved lung function in patients with COPD A retrospective analy-
sis of data from seven clinical trials//Chest.-1996.-Vol.110.-p.62-70
42. Berry M.S., Rejeski W.S., Adair N.E., Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic
obstructive pulmonary disease stage//Am.J.Respir.Crit.Care Med.-1999.-Vol.160.-
p.1248-1253
43. Zuwallack R.L., Mahler D.A. Reilly D. et al. Salmeterol plus theophylline combina-
tion therapy in the treatment of COPD//Respiration.-2001.-Vol.119.-p.1661- 1670
44. Rossi A., Kristufec K., Levine B.E. et al. Comparision of the efficacy, tolerability and
safety of formoterol dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment
of COPD//Chest.-2002.-Vol.121.-p.1058-1069
45. Thompson W.N., Nielson C.P., Carvalho P. et al. Controlled trial of oral prednisone
in outpatients with acute COPD exacerbations//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1996.-
Vol.154. –p.407-412
46. Davies L., Angus R.M., Calverley P.M. Oral cortico-steroids in patients admitted to
hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective
randomized controlled trial//Lancet.-1999.- Vol.354.- p.456-460
47. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations
of cronic obstructive disease//Ann.Intern.Med.-1987.-p.106-204
48. Burge P.S.,Calverley P.M., Jones P.W. et al. Randomized, double blind, placebo con-
trolled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic ob-
structive pulmonary disease: the ISOLDE trial//BMJ. – 2000.- Vol.320.- p.1297-1303
49. Tarpy S.P., Celli B.R. Long-term oxygen therapy//N.Engl. J.Med. -1995.-
Vol.333.p.710-714.
50. Tashkin D.P., Bleecker E., Braun S. et al. Results of multi combination în chronic ob-
structive pulmonary disease center study of nebulized inhalant bronchodilator solu-
tions//Am.J.Med. -1996.-Vol.100.-p.62-69
51. Stockley R.A., Pye S.L., Hill S.L. Relationship of sputum color to nature and outpat-
ent management of acute exacerbatons of GOPD. Chest. -2000, 117.-p.1638-1645
52. Weir D.C., Gove R.I., Robertson A.S. et al. Corticosteroid trials in non-asthmatic
chronic airflow obstruction: a comparison of oral prednisolone and inhaled be-
clomethasone dipropionate//Thorax.-1990.-Vol.45.-112-117
53. Чучалин А.Г. под редакцией Клинические рекомендации. Хроническая
обструктивная болезнь легких, М.: Атмосфера, 2003, -168 с.
54. Enright P.L., Sherill D.L. Reference equations for the six minute walk in healthy
adults//Am.J.Respir.Crit.Care Med. – 1998. – Vol.158. – p.1384-1387.
55. Mihaiescu T. Ghid informativ pentru pacient: “Ce trebuie sa ştiţi despre boala
pulmonară denumită BPOC ?”, bazat pe startegia mondială pentru diagnosticul,
managementul şi prevenirea BPOC – raportul OMS, Spitalul Clinic de
Ftiziopneumologie Iaşi.
56. Schcuysc C.P., Folgering H., Harbers H. et al. Effects of allergy and age on responses
to salbutamol and ipratropium bromide in moderate asthma and chronic
bronchitis//Thorax. -1991.-Vol.46.-p.355-359
57. Popescu M., Stoicescu I., Didilescu C. Pneumologie clinică. Editura Universităţii
„Lucian Blaga”, Sibiu, 1999, p. 327.
64
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
58. Rice K.L., Rubins S.B., Lebahn F. et al. Withdrawal with COPD: a randomized tri-
al//Am.J.Respir.Crit.Med.- 2000.-Vol.162.-p.174-178
59. Barg G. Psychophysical bases of perceived exertion//Med.Sci.Sport.Exerc.- 1982.
Vol. – p.436-447.
Problematica BPOC actualmente este abordată frecvent, deoarece morbiditatea acestei patologii
este în creştere continue. Se prognozează că în anul 2020 mortalitatea cauzată de această
patologie va ocupa locul 4 din toate maladiile.
1. Pentru diagnosticarea precoce şi oportună a acestei patologii propunem de a include
BPOC în lista patologiilor ce necesită depistare în timpul examenelor medicale
anuale, prevăzute de Programul Unic a asigurărilor medicale obligatorii.
2. Pentru efectuarea sreening-ului BPOC considerăm necesară aprovizionarea medicilor de
familie cu peekflowmetre şi muştiucuri de singură folosinţă, ce va permite evidenţierea
reducerii fluxului aerian şi diminuarea lui în dinamică.
3. Pentru confirmarea diagnosticului clinic este necesară efectuarea spirometriei -
determinarea volumelor şi vitezelor respiratorii cu probe funcţionale (farmacodinamică
şi de efort). Această metodă permite aprecierea reversibilităţii obstrucţiei bronşice şi
evidenţierea dereglărilor funcţionale respiratorii oculte, folosite pentru diagnosticul
diferenţial, evaluarea eficacităţii tratamentului bolnavilor cu BPOC. Cu acest scop
considerăm necesară aprovizionarea instituţiilor consultativ-diagnostice raionale cu
spirografe.
4. Pentru ameliorarea calităţii vieţii a pacienţilor cu BPOC de a include în schemele de
tratament preparatele anticolinergice cu acţiune de lungă durată (de exemplu, aerosol
Tiotropium bromid, 18 mcg, 1 inh/24 ore). Considerăm necesară includerea acestor
preparate în lista preparatelor omologate în RM.
5. În evoluţia severă şi foarte severă o eficacitate înaltă o are administrarea remediilor
medicamentoase pe cale inhalatorie prin nebulizer - dispozitiv pentru transformarea
formelor lichide ale preparatelor medicamentoase în spray dispersat. Cu cît sunt mai
mici particulele aerosolului, cu atît mai mult timp ele rămîn dispersate în fluxul aerian
inhalat. Particulele cu diametrul de 3-5 mcm se depozitează în trahee şi bronhii mari, 1-
3 mcm – în bronşiole, iar 0,5-2 mcm ajung în alveole. Cu acest scop considerăm
necesară înregistrarea formelor lichide a remediilor medicamentoase (bronholiticelor,
preparatelor hormonale, expectorantelor şi mucoliticelor), prevăzute pentru inhalare
prin nebulizer, ce ar permite sporirea eficacităţii tratamentului.
6. În BPOC stadiile II-III unica metodă de tratament, capabilă să reducă letalitatea
bolnavilor este oxigenoterapia. Aprovizionarea bolnavilor cu BPOC cu concentratoare
de oxigen este necesară şi obligatorie în cazul BPOC evoluţie severă şi foarte severă.
Ana Moscovciuc,
doctor în medicină,
conferenţiar ştiinţific,
cercetător ştiinţific coordonator,
65
PROIECT
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008
Silviu Sofronie,
doctor habilitat,
profesor universitar
Director IMSP IFP „Chiril Draganiuc”
66