PSORIAZIS

I. Generaliti psoriazis
afeciune cutanat cronic, determinat genetic avnd component inflamatorie i proliferativ leziuni eritematoase, bine delimitate, acoperite cu scuame tipice: sidefii, pluristratificate, detaabile localizare: zonele de extensie i pe scalp afecteaz 2% din populaie (rar: mongoloizi, africani) debut la orice vrst incidena pe sexe este egal

II. Etiopatogenie psoriazis

transmitere AD (penetran , factori ambientali) sisteme celulare keratinocite cu hiperproliferare bazal sistemul imun HLA Cw6, B17 = debut precoce, evoluie sever HLA B27 = debut tardiv, forme artritice/pustuloase limfocitele T au epidermotropism neutrofilele infiltrate (microabcese Munro) mediatori - rol proinflamator factori celulari - proliferare epidermic

III. Factori declanatori PSO

traumatismele mecanice (semn Koebner) infecii: streptococ (form gutat; Longhin) infecia HIV medicamente (-blocante, sruri de litiu, AINS, cortizonice sistemice, antimalarice de sintez) factori psihici, alcool, fumat hipocalcemia agraveaz psoriazisul estrogenii soarele la 30% din cazuri induce agravri

IV. Manifestri clinice PSO

tegumente erupie n plci i placarde bine delimitate margini arcuate culoare roie ("somon") mrginite de halou clar periferic (inel Woronoff). scuame alb-sidefii pluristratificate detaabile

IV. Manifestri clinice PSO

IV. Manifestri clinice PSO

semnul spermanetului semnul Auspitz fenomen Kobner distribuie leziuni

IV. Manifestri clinice PSO

unghii unghii mini > picioare manifestri specifice pitting pata de ulei manifestri nespecifice hiperkeratoz subunghial onicoliz benzi longitudinale suprainfecie micotic

Pitting unghial PSO

IV. Manifestri clinice PSO

mucoase rar afectate scuame argintii pe buze limb geografic plci peniene

V. Forme clinice PSO

Forma uscat = clasic = psoriazis vulgar Forme exudative Psoriazis pustulos Psoriais eritrodermic Psoriazis artropatic

Psoriazis vulgar
plci pe zonele de maxim traumatism variante clinice de psoriazis vulgar psoriazis gutat - debut precoce, postinfecios, leziuni mici pe trunchi psoriazis rupioid - plci cu scuam groas, depozite conice psoriazis ostreaceu - plci cu scuam groas, depozite concave (~ "stridie") psoriazis inversat - afectare pliuri; plci de aspect lcuit, cu fisuri psoriazis al scalpului / sebopsoriazis - plci groase, galbene, onctuoase, nu afecteaz prul

Psoriazis vulgar

Psoriazis gutat

Psoriazis inversat

Psoriazis scalp

Psoriazis scalp

Psoriazis pustulos
Psoriazis pustulos localizat Psoriazis pustulos generalizat Psoriazis pustulos asociat sarcinii (impetigo herpetiformis)

Psoriazis pustulos localizat

plci PSO cu pustule amicrobiene forme clinice palmo-plantar acut (bacteride Andrews) form autolimitat palmo-plantar cronic (Barber) cronic, rezistent la tratament acrodermatita continu (Hallopeau) pustule de la degete spre proximal

Psoriazis pustulos localizat

Psoriazis pustulos generalizat

leziuni eruptive cu pustule sterile forme clinice forma acut (Zumbusch) febr, afectare general frecvent agravare a unui psoriazis vulgar afectare unghial sever forma recurent (Bloch-Lapiere) plci cu pustule n periferie

Forma acut (Zumbusch)

Impetigo herpetiformis
psoriazis pustulos asociat sarcinii debut n pliuri leziuni cu pustule grupate complicat cu insuficien placentar insuficien cardiac insuficien renal recidive la sarcini ulterioare tratamente contraceptive

Impetigo herpetiformis

Psoriazis eritrodermic
+ 90% din suprafaa tegumentar afectat febr, modificarea strii generale, prurit crescut pierde cldur excesiv (hipotermie) flux sangvin (decompensare cardiac) clinic predomin eritemul scuame groase cu exfoliere difuz (pierderi calciu, fier - anemie) factori precipitani: corticosteroizii, infeciile, hipocalcemia, stressul

Psoriazis eritrodermic

Psoriazis artropatic
5 - 8% din PSO, debut la aduli, asociere HLA B27 psoriazis cutanat sau unghial asociat cu artropatie (periferic +/- spinal) i FR tendin la distrugeri periarticulare manifestri clinice + 80% afectare oligoarticular periferic asimetric + 20% afectare axial (cervical, sacro-iliac, intervertebral) + 85% din cazuri au afectare unghial sever

Psoriazis artropatic

VI. Histopatologie PSO

epiderm creste interpapilare regulat alungite: papilomatoz cu acantoz regulat strat bazal multiplu cu celule n diviziune tipic strat spinos ngroat interpapilar i subiat suprapapilar strat granulos absent hiperkeratoz i parakeratoz microabcese Munro / pustule Kogoj (neutrofile) derm papile dermice mciucate (papilomatoz) capilare dilatate, tortuoase

VI. PSO - histopatologic

VI. PSO - histopatologic

VII. Diagnostic diferenial PSO

psoriazis n plci eczema numular, tinea corporis, micozis fungoides psoriazis gutat pitiriazis rozat Gibert, pitiriazis lichenoid varioliform, sifilide psoriaziforme psoriazis ertitrodermic dermatita atopic, dermatita de contact generalizat, erupii postmedicamentoase, sindrom Sezary, psoriazis eritrodermizat (iatrogenic: cortizonice).

VIII. Evoluie i prognostic PSO

evoluie cronic, impredictibil, rareori fatal remisiuni spontane prognostic nefaforabil: psoriazis eritrodermic psoriazis pustulos generalizat psoriazis artropatic psoriazis cu debut precoce

IX. Tratament PSO

Msuri generale nespecifice repaus, sedare cur heliomarin dieta: fr rol dovedit (carne de curcan)

Kangal, Turcia

Tratament local PSO

Gudron (tar) concentraie 2-5% efect antimitotic, carcinogenic Decapante (acid salicilic 1-5%, uree 5-15%) efect keratolitic Cignolin (dithranol, anthralin) concentraie 0,1 - 3% efect reductor ( turn-overul keratinoblastelor) eritem crisofanic (psoriazis eritrodermizat)

Tratament local PSO

Dermatocorticoizi aciune antiinflamatorie, antimitotic forme rezistente: DCT poten , aplicaii ocluzive atrofie, telangiectazie, supresie cortizol plasmatic efect rebound, tahifilaxie nu se administreaz > 7 zile DCT IV DCT III* - ELOCOM administrare o dat pe zi Derivai de vitamina D3 (Daivonex) induc diferenierea terminal a keratinocitelor i inhib proliferarea limfocitelor T la 1/3 din pacieni apar reacii iritative

Ultraviolete n PSO
indicaie: psoriazis vulgar contraindicaii: psoriazisul eritrodermic sau pustulos generalizat fototerapie UVB (band ngust 311nm) fotochimioterapie (PUVA) cu psoraleni topici sau sistemici maxim 20 edine / cur psoralenii realizeaz legturi covalente cu ADN-ul iar la expunerea la UVA realizeaz fotoinhibiie ireversibil a sintezei de ADN

PUVA n PSO
contraindicaii: afectare renal afectare hepatic boli cardiace severe boli fotoagravate lupus eritematos porfirie cutanat cataract sarcin, copii (sub 18 ani) risc carcinogen crescut (carcinoame spinocelulare)

Tratament sistemic PSO

Corticoizi (Prednison, Diprophos)
ameliorare rapid apoi recderi severe forme refractare, eritrodermice, pustuloase atenie vindectori / tmduitori

Retinoizii (derivai de vitamin A)

etretinat (Tigason) i acitretin (Neotigason) efect citotoxic pe keratinocitele parakeratozice inductor al epitelizrii normale de elecie n psoriazisul pustulos contraindicaii: afectare hepatic, hiperlipidemii, sarcin (procreere interzis 2 ani post-terapie), copii

Tratament sistemic PSO

Metotrexat
scade sinteza de ADN (efect antimitotic) 15mg/sptmn indicat n psoriazisul artropatic medulosupresie, fibroz hepatic (ciroz) puncie hepatic cnd doza cumulat > 1,5g

Ciclosporina A
activarea i proliferarea LT proliferarea keratinocitelor indicat n psoriazisul refractar HTA, nerfotoxic, neoplasmelor cutanate

AINS (nu indometacin), sruri de aur, sulfasalazina

tratament psoriazis artropatic

Ageni biologici n PSO

Alefacept Efalizumab Etanercept Infliximab

Infliximab
Ac monoclonal himeric IgG1 legare specific de TNF- blocheaz mediatorul principal al declanrii cascadei imune 5 mg/kgc/30 zile induce PASI 75 la 88% pacieni la 12 sptmni risc de infecii (TBC, fungi)

Efalizumab
Ac monoclonal umanizat anti-LFA1 blocheaz interaciunea dintre LFA1 de pe celula T i ICAM de pe celula prezentatoare de Ag sau de pe celula endotelial 1 mg/kgc/7 zile induce PASI 75 la 73% pacieni la 12 sptmni migren, sindrom pseudo-gripal

Terapia biologic - Romnia

Infliximab (PROGRAM NAIONAL) artrita psoriatic psoriazis vulgar sever Efalizumab psoriazis vulgar moderat-sever

Tratamentul anti-PSO cu DCT

Clasificare DCT
Clasa I Clasa II Dermatocorticoizi cu poten sczut
hidrocortizon acetat 1%

Dermatocorticoizi cu poten medie

flumetazon pivalat 0,03% triamcinolon acetonid 0,025%

Clasa III

Dermatocorticoizi poteni
hidrocortizon butirat 0,1% metilprednisolon aceponat 0,1% fluocinolon acetonid 0,025% mometazona furoat 0,1% fluticazon propionat 0,05% betametazon dipropionat 0,05%

Clasa IV

Dermatocorticoizi superpoteni
halcinonid 0,1% clobetazol propionat 0,05%

Clasificare DCT
Clasa I Dermatocorticoizi cu poten sczut
afeciuni cu inflamaie redus tratament de ntreinere al dermatitelor cronice aplicaii pe zone sensibile sau foarte extinse

Clasa II Clasa III

Dermatocorticoizi cu poten medie Dermatocorticoizi poteni

DCT cu molecul fluorurat majoritatea dermatozelor inflamatorii se recomand alegerea preparatelor fr fluor in molecul

Clasa IV

Dermatocorticoizi superpoteni

dermatoze severe perioade scurte de timp (maxim 10 zile) terapia se continu cu DCT cls.III nefluorurai pacienii trebuie informai asupra riscurilor aplicrii abuzive

Clasa III*
mometazona furoat (1987) molecul nehalogenat, mono-esterificat metilprednisolon aceponat (1992) molecul nehalogenat, dublu esterificat activat prin de-esterificare local ne-recomandat n psoriazis fluticazon propionat (1991) molecul fluorurat

Poziionare DCT Clasificare DCT

CP DP MF FP MPA TA HA

+
poten

HB

reacii adverse

Tratamentul secvenial n PSO

Terapia secvenial
secvena tratament de atac - tratament de ntreinere secvena tratament pentru pacient internat - tratament ambulator eficientizarea tratamentului reducerea costurilor creterea calitii vieii pacientului

Tratamentul de atac
medicament topic cu eficien nalt administrare maxim 10 zile folosete medicaie combinat dermatocorticoid + acid salicilic dermatocorticoid + vitamina D3 dermatocorticoid aplicaii ocluzive (cele de mai sus) + PUVA

Tratamentul de ntreinere
medicament topic cu siguran nalt administrare pn la remisiunea leziunilor topice cu complian mare dermatocorticoid de nou generaie derivat de vitamina D3 emolient

Acidul salicilic - aciune

acid salicilic adeziunea intercelular pH strat cornos hidratare descuamare corneocite

Acidul salicilic - efecte

keratolitic crete penetrarea dermatocorticoizilor fotoprotector bacteriostatic, bactericid levuricid

Ac. salicilic + dermatocorticoid

efect de potenare a dermatocorticoidului eficacitate similar administrarii ocluzive a dermatocorticoidului combinaia apreciat favorabil de medic i pacient [Kuokkanen K et al. Curr Ther Res 1983, 34, 459-468]
DCT DCT apoi AS
medic

pacient

DCT = DCT + AS

20

40

60

Acid salicilic
Avantaje
uor de preparat n orice vehicul bine tolerat nesensibilizant crete potena DCT

Dezavantaje
toxicitate la tineri maceraie tegument la concentraii mari blocheaz UVB inactiveaz calcipotiolul

Acidul salicilic n psoriazis

psoriazis vulgar cu scuame abundente AS + DCT este prima linie terapeutic psoriazis cu plci descuamate AS + DCT dac plcile sunt groase AS + DCT dac nu au rspuns la DCT psoriazis cu leziuni diseminate (> 20% Sc) AS + DCT aplicat cu precauii AS + DCT pe zone rebele la tratament atenie la PUVA, UVB
[Internat Journal of Derm, 1999, 38, 16-24]

Tratamentul secvenial
este mai eficient dect tratamentul uni-secvenial permite o mai bun adaptare a tratamentului la tipul de leziuni util n dermatozele hiperkeratozice

MF
dermatit atopic eczem de contact

MF + AS
psoriazis eczem dishidrozic eczem seboreic leziuni lichenificate

DP
psoriazis lichen plan

fr lichenificare

leziuni intens lichenificate leziuni rebele la tratament >12 ani atac > ntreinere cronice > acute nu zone sensibile

copil, adult atac < ntreinere acute, cronice orice zon corp

>12 ani atac = ntreinere cronice > acute nu zone sensiblie, nu scalp

Concluzii
diagnosticul PSO este suinut clinic i confirmat HP cea mai frecvent form este PSO vulgar tratamentul PSO vulgar este bazat pe DCT tratamentul secvenial este util n tratamentul PSO vulgar acidul salicilic crete eficacitatea DCT

PRODUS

Mometazona furoat n psoriazis

eficient prin aciune antiinflamatorie activitate antimitotic efect emolient (unguent > crem) singurul DCT clasa III* administrat 1/zi cu efect anti-psoriatic datorit siguranei remarcabile este permis n tratamentul PSO inversat sau al PSO facial

Psoriazis
Mometazona furoat ung 1/zi fluticazon propionat ung 2/zi

total al semnelor i simptomelor la finalul tratamentului

Visscher HW, Ebels JT, Roders GA et al. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48 (2): 123-5

67% mbuntire medie a scorului 58% mbuntire medie a scorului

total al semnelor i simptomelor la finalul tratamentului

Mometazona furoat - vehicul

vehiculul DCT are importan similar substanei active creme i unguente cu vehicul petrolatum alb cel mai eficient vehicul aciune emolient, hidratant aciune antimitotic stabilitate mare acceptabilitate cosmetic excelent

Ghadially R, Hslkier-Sorensen L, Elias PM. J Am Acad Dermatol 1992; 26:387-396

Mometazona furoat
dermatocorticoid de nou generaie, clasa III* eficien nalt profil de siguran remarcabil administrare o dat pe zi unguent / crem / loiune fr reacii adverse locale sau sistemice recomandat i la copii (peste 6 luni) vehicul de cea mai bun calitate

Mometazona furoat: particulariti farmacologice

rezistent la aciunea esterazelor epidermice (prin atomul de halogen din poziia 21) inhib puternic eliberarea citokinelor proinflamatorii IL-1, IL-6, TNF- (aciune superioar betametazonei dipropionat i betametazonei valerat) fenomen de rezervor cutanat prin afinitate crescut pentru receptorii glucocorticoizilor (epidermici > dermici)

Mometazona furoat :
singurul DCT de nou generaie
administrabil de la vrsta de 6 luni disponibil n 3 forme farmaceutice: unguent, crem, loiune administrabil o dat pe zi superior pimecrolimusului

Mometazona furoat + ac. salicilic

form farmaceutic: unguent compoziie mometazon furoat 0,1% acid salicilic 5% absorbia per-cutanat a preparatului nu determin efecte sistemice

Acid salicilic
aciune scuamolitic / keratolitic aciune anti-septic / anti-micotic conservant ecran solar

Mometazona furoat + ac. salicilic

efectul mometazonei este potenat de prezena acidului salicilic (facilitarea strbaterii stratului cornos) eficien marcat n dermatoze hiperkeratozice (psoriazis, eczem cronic lichenificat, lichen plan) eficacitate crescut pe zonele seboreice, intens colonizate fungic rezultate terapeutice excelente n eczema seboreic, eczema dishidrozic

Administrare
aplicaii 1 - 2 x / zi doz maxim zilnic 15 g nu pe zone topografice > 30% Scorp

Reacii adverse
senzaie arsur 4% atrofie cutanat 3% prurit 2% (reversibil)

Mometazona furoat + ac. salicilic

debut rapid al aciunii terapeutice efecte anti-inflamatorii redutabile reacii adverse minime complian terapeutic ridicat