Leziunile compresive ale nervilor periferici

Anumiti nervi periferici in traseul lor normal anatomic spre extremitatile membrelor traverseaza unele zone inguste de pasaj, si in anumite conditii, in special datorita unor miscari repetitive, nervul sufera multiple microtraumatisme, generand prin fenomene inflamatorii o suferinta progresiva a nervului respectiv. Termenul utilizat in limba engleza este cel de entrapment neuropathy iar literatura franceza utilizeaza un termen mai adaptat limbii romane, anume cel de syndromes canalaires, definind deci un conflict intre continut - nervul periferic si continator acesta fiind reprezentat fie un tunel osteofibros de pasaj !antrenand o compresie statica precum in cadrul sindromului de canal carpian", fie de o arcada fibro-tendinoasa !compresie dinamica precum in cadrul sindromului de canal cubital la cot compresie intre cele doua extremitati tendinoase ale flexorului ulnar al carpului in timpul contractiei musculare a acestuia". #radul, durata si frecventa compresiei vor determina simptomatologia durere si parestezii cat si afectarea functiei acestuia deficit senzitiv, motor sau vegetativ in teritoriul respectiv. $ compresie usoara de scurta durata va determina doar un bloc de conducere tranzitor si reversibil, iar o compresie severa de lunga durata va antrena in schimb schimbari structurale a nervului respectiv si deficit permanent. %n cadrul aceluiasi nerv, afectarea fibrelor este diferita fibrele centrale sunt mai menajate, in timp ce cele periferice, direct comprimate sufera mai mult& de asemeni, fibrele inalt mielinizate !deci transmitand informatie epicritica tactila fina si proprioceptiva" sunt mai afectate decat fibrele slab mielinizate !transmitand informatie protopatica termic-dureroasa". %n ultimul rand, insesi structura nervului influenteaza gradul de suferinta al acestuia nervii continand o proportie importanta de epinerv in raport cu fibrele nervoase sunt mai putin sensibili decat cei ce contin putin epinerv. 'actorul fiziopatologic initial o reprezinta afectarea microcirculatiei prin diminuarea aportului si obstructie venoasa se ajunge la ischemia nervului, acesta raspunzand prin edem reactional, care va agrava compresia si ischemia, printr-un cerc vicios. (ompresia va determina blocarea fluxurilor axonale atat anterograd !de la corpul celular spre extremitatea axonala ce transporta proteine membranare si de citoschelet" antrenand deci edem in amonte de compresie si afectarea functiei sinaptice in aval, cat si retrograd !de la periferie spre corpul celular - ce contin factori neuronotrofici si determinand modificari ale corpului celular similare celor ce apar in sectiunea nervului periferic !degenerare )alleriana* cromatoliza corpilor +issl, atrofie nucleara si celulara". ,ezultatul compresiei se va traduce deci initial prin diminuarea vitezei de conducere datorita demielinizarii segmentare apoi axonoliza si degenerare )aleriana distala in stadiile avansate cu bloc de conductie. -indromul de dubla strivire !double crush syndrome" se refera la faptul ca un nerv care prezinta o deja o comprimare proximala este mai susceptibil la compresie distala, datorita blocarii deja a fluxului axonal anterograd in amonte. %n mod similar, degenerarea corpului celular apare mai rapid cand o compresie proximala se adauga compresiei distale ce afectase deja fluxul retrograd neuronotrop !reverse double crush syndrome". .iabetul zaharat reprezinta o comorbiditate frecvent asociata sorbitolul !metabolit al glucozei" determina edem al endonervului si deci agravarea compresiei, la care se aduga ischemia datorita microangiopatiei diabetice. 0ocalizare
regiune supracondiliana cot antebrat mana cot mana antebrat

Tabelul / Tipuri de sindroame canalare +ervul implicat 1lementul compresiv

median median interosos anterior median ulnar ulnar interosos posterior ligament -truthers, proc2s supra-condilian aponevroza bicipitala, hipertrofie de rotund pronator, arcada flexorului comun superficial benzi fibroase din rotund pronator sau din flexorul commun superficial canal carpian benzi fibroase din flexorul ulnar al carpului canal #uyon arcada 'rohse

-indrom clinic
neuropatie de m3dian inalta sindrom de rotund pronator sindrom de nerv interosos anterior !4iloh-+evin" sindrom de canal carpian sindrom de tunel cubital sindrom de canal #uyon sindrom de nerv interosos posterior

antebrat antebrat gat umar coapsa genunchi glezna coapsa

interosos posterior radial superficial plex brahial supra-scapular femuro-cutanat lat3ral peroneal tibial posterior nerv safen

variabil fascia profunda intre extensorii radiali lung si scurt al carpului coasta cervicala, banda fibroasa sau scalen anterior incizura suprascapulara ligament inghinal si fascia asociata variabil tunel tarsian fascia profunda a canalului 5unter

sindrom de canal radial sindrom de nerv radial superficial sindrom de defileu toracic sindrom de suprascapular meralgie parestezica neuropatie peroneala sindrom de tunel tarsian sindrom de nerv safen

Sindromul de canal carpian ,eprezinta cel mai frecvent sindrom canalar, mai des intalnit la sexul feminin sex ratio '*678*/ !datorita dimensiunilor fiziologic mai mici ale tunelului carpian", intalnit la varsta medie, frecvent bilateral !9:; din cazuri desi mai important de partea dominanta" si idiopatic. .e retinut ca un sindrom de canal carpian aparut in timpul sarcinii poate regreseaza dupa nastere in mod spontan. .eclansarea simptomatologiei este legata de miscari repetitive ale mainii !sofat, scris la tastura, vopsit, calcat, cantat la pian" sau de vibratii !mineri, constructori" putand fi incadrata ca boala profesionala. (analul carpian reprizinta un tunel osteo-fibros situata in partea proximala a mainii, delimitata posterior de cele < osicule ale complexului carpian si anterior de ligamentul transvers al carpului, partajand pasajul intre nervul median si = tendoane pentru flexorii degetelor !comun superficial si profund si lung al policelui". ,eamintim ca nervul median este responsabil de sensibilitatea regiunii tenare si a fetei palmare a primelor > degete si a jumatatii laterale a celui de-al patrulea, cat si a fetei posterioare a al fetei dorasale a degetelor ? si > la nivelul ultimei falange, iar motor este responsabil de primii doi lombricali, scurt abductor si scurt flexor al policelui si cel mai important opozantul policelui. -imptomatomogia este reprezentata de aparitia de dureri si parestezii !senzatie de intepaturi sau arsura" in teritoriul de distributie descris, uneori iradiind spre antebrat, initial nocturne !trezind bolnavul", apoi permanente, bolnavul agitand mana, masand-o, pozitionand-o sub planul patului, incercand sa calmeze simptomele aplicand comprese reci sau calde. Tardiv in evolutie bolnavul se plange de lipsa de forta in degete !de exemplu pentru desurubarea unui dop". 1xamenul clinic poate fi normal !stadiul %", dar poate releva hipoestezie in teritoriul respectiv, edem, cianoza sau hipersudoratie al mainii !stadiul %%", amiotrofie a eminentei tenare si deficit al opozantului policelui !stadiul %%%". @anevrele de provocare sunt reprezentate de manevra Ahalen !reproducerea simptomatologiei la flexia pumnului la =:B pentru un minut" si semnul Tinel !percutia nervului la nivelul canalului carpian reproduce durerea". ,ealizarea bilantului electrofiziologic !1@# si viteze de conducere" pentru a confirma diagnosticul e esentiala - pune cu certitudine diagnosticul de sindrom de canal carpian confirmand reducerea vitezei de conductie nervoase !initial senzitive, apoi motorii", diminuarea amplitudinii potentialului evocat somestezic, pierderea de potentiale de unitate motorii si aparitia potentialelor de denervare pe 1@#. Cn examen normal exclude diagnoticul de sindrom de canal carpian. .iagnosticul diferential trebuie facut cu radiculopatia (D !atentia la coexistenta simptomelor double crush syndrome", tenosinovita, algodistrofia, sindromul de defileu toracic, sidromul de rotund pronator si tenosinovite ,areori este necesar bilant imagistic !,x, ecografic sau %,@" in special pentru a elimina o compresie de nerv median consecutiva unei alte patologii !calus fracturar hipertrofic, anevrism de artera radiala". Tratamentul initial in stadiul % este conservator - si consista in evitarea repetarii miscarii repetitive ce e implicata in geneza simptomatologiei, tratament anti-inflamator si imobilizare in orteza antebrahi-palmara, cat si in infiltratii cu corticoizi !maximum trei". %n cazul esecului sau in cazul stadiilor %% sau %%%, chirurgia este recomandata, vindecand sau ameliorand semnificativ simptomatologia. %nterventia se poate practica sub anestezie generala, sub anestezie loco-regionala sau locala, dupa o tehnica directa sau endoscopica !care desi prezinta avantajul unei mai mici incizii !deci recuperare mai rapida" prezinta dejavantajul unor rate mai mare de complicatii plagi arteriale, sectiunea ramului senzitiv tenar". Aregatirea locala presupune evacuarea sangelui venos superficial prin compresia cu o banda elatica din distal spre proximal, pana la nivelul unui garou brahial ce se umfla apoi la aproximativ ?:: mm5g, mentinand compresia pe toata durata interventiei, in scopul de a minimiza sangerarea per-

operatorie. Tehnica chirurgicala consta in realizarea unei incizii medio-palmare lejer de partea cubitala, cu o lungime de aproximativ ?E centrimetri, inceputa la nivelul pliului antebrahi-palmar si prelungita pana la nivelul corespunzator radacinii policelui. .upa depasirea planului subcutanat si incizarea aponevrozei palmare ligamentul transvers al carpului este vizibil. Aersonal utilizizez o sonda anatomica canelata curbata la varf cu care ridic straturile succesive ale ligamentului, sectionandu-le cu bisturiul. .upa ce nervul median devine vizibil prelungesc sectiunea cu un foarfece pana ce nervul este perfect eliberat atat in proximal !la nivelul fasciei antebrahiale" cat si distal. (omplicatiile destul de reduse sunt reprezentate de lezarea intraoperatorie a ramurei senzitive tenare !cu anestezie a indexului si mediusului", sectionarea nervului !amiotrofie tenara si deficit pentru opozitia policelui", lezarea arcadelor arteriale palmare, hematom compresiv, infectia superficiala sau profunda, dificultati de cicatrizare, persistenta simptomatologiei !frecvent datorita inciziei prea scurte a ligamentului transvers", algodistrofie !ce poate fi invalidanta", dar in general este un gest chirurgical simplu extrem de satisfacator prin eficacitatea lui pentru pacient. 'actori locali Tabelul ? 'actori implicati in sindromul carpian 'actori sistemici
(resterea sensibilitatii nervoase diabet zaharat polineuropatie alcoolica polineuropatie uremica amiloidoza, mielom multiplu leziune proximala !F double crush G"

(resterea continutului canalului carpian tenosinovita hipertrofica neurofibrom, hemangiom, lipom, adenopatie, tof gutos infectie hematom anevrism, malformatie arterio-venoasa, artera mediana persistenta, anomalii musculo-tendinoase .iminuarea capacitatii canalului carpian canal cong3nital hipoplazic ingrosare congenitaa sau idiopatica a ligamentului calus hipertrofic sau pseudortroza dupa fractura de oase carpiene sau de diafiza radiala dislocatii nereduse exostoza compresie prin atela imobilizare inadecvata in atela Alti factori locali arsuri locale hemodializa fistula radiala

'actori specifici feminini sarcina menstruatia menopauza contraceptive orale eclampsia

'actori hormonali mixedem acrom3galie 6oli auto-imune si inflamatorii dermatomiozita scl3rodermie poliartrita reumatoida Tulburari metabolice condrocalcinoza guta amiloidoza mucopolizaharidoza Alti factori obezitatea boala ,aynaud distonia

Meralgia parestezica 1ste marcata de aparitia de parestezii in portiunea antero-laterala a coapsei ca urmare a compresiei nervului femural cutanat lateral la nivelul regiunii inghinale. Ameliorarea dupa realizarea unui bloc anestezic la nivelul spinei iliace antero-superioara confirma diagnosticul si garanteaza un bun rezultat post-operator !decompresie la nivelul ligamentului inghinal". Sindromul de tunel cubital

Apare in urma compresiei nervului ulnar intre cele doua extremitati tendinoase ale flexorului ulnar al carpului la nivelul pasajului olecrano-epicondilian intern cu ocazia miscarilor de flexie a antebratului. -imptomele sunt reprezentate de parestezii ale ultimelor doua degete si amiotrofie musculaturii intrinseci a mainii. .iagnosticul este confirmat de explorarea electrofiziologica. %n caz de esec al tratamentului conservator, decompresia simpla a nervului sau transpozitia acestuia poate fi realizata.