Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.

Visit www.DeepL.com/pro for more information.

În sfârșit! Alinare fără analgezice și operație.

O abordare radical nouă a diagnosticului și tratamentului durerilor de spate

Digitizat de Internet Archive în 2010

http://www.archive.org/details/mindoverbackpainOOsarn

Sindromul miozitei de tensiune Cauza și tratamentul

"La majoritatea victimelor durerilor de spate, TENSIUNEA duce la un proces fizic care implică mușchii și nervii gâtului, umerilor și spatelui. Eu numesc această afecțiune sindromul miozitei de tensiune (TMS).

"TMS se caracterizează prin diferite tipuri de dureri la nivelul gâtului, umerilor, părții superioare sau inferioare a spatelui și, adesea, la nivelul picioarelor și brațelor. Durerea poate apărea cu o frecvență din ce în ce mai
mare de-a lungul mai multor ani, iar la unele persoane devine în cele din urmă cronică. Ea poate domina viața unei persoane. Durerea și teama de durere restricționează brusc activitatea fizică.

"Am învățat, lucrând cu TMS, că ființele umane au mari capacități de autovindecare; dar aceste puteri trebuie recunoscute și eliberate. Din punctul meu de vedere, acesta este cel mai bun medicament: eliberarea potențialului
din interiorul indivizilor de a se vindeca singuri."

-JOHN SARNO, M.D.

Recunoștințe

Deși scrierea acestei cărți a fost începută cu mai mulți ani în urmă, faptul că ea a devenit realitate se datorează în primul rând interesului, încurajării și activității lui Michael Shimkin. El a fost cel care a pus în mișcare roțile
publicației. De asemenea, el a fost de mare ajutor în citirea și criticarea manuscrisului pe măsură ce acesta se dezvolta.

Soția mea, Martha, ca întotdeauna, a contribuit la acest proiect în multe feluri. Din experiența sa considerabilă în domeniul medical, a făcut sugestii de la organizare la sintaxă. Sensibilitatea ei la fenomenele psihologice a făcut-
o un interlocutor ideal în timp ce mă străduiam să clarific conceptele.

David Schechter, în timp ce era încă student în anul al treilea la medicină, a colectat datele care alcătuiesc studiul de monitorizare prezentat în text. În plus, a făcut sugestii excelente după mai multe lecturi ale manuscrisului.

Howard A. Rusk a fost multe lucruri pentru mine de-a lungul anilor. Este părintele filozofic al specialității medicale de medicină de reabilitare. El m-a introdus în acest domeniu și a fost o sursă constantă de sprijin și
încurajare în anii în care am lucrat sub președinția sa de departament. Datorită sensibilității sale clinice și a înțelegerii profunde a nevoilor pacienților, a sprijinit în mod deosebit activitatea mea în domeniul durerii de spate.

Numeroșii lucrători care au contribuit la domeniul medicinei psihosomatice sunt prea numeroși pentru a fi enumerați, dar ne gândim cu deosebită recunoștință la câțiva pionieri, cum ar fi Franz Alexander, Flanders Dunbar și
George Engel.

Aș fi neglijent dacă nu aș recunoaște contribuția membrilor echipei de la Institutul de Medicină de Reabilitare care au lucrat cu mine de-a lungul anilor în tratamentul pacienților. Ei au fost devotați, sensibili și grijulii. În
special îi sunt recunoscător lui Arlene Feinblatt, psihologul șef al grupului nostru, pentru contribuția sa la înțelegerea bazei psihologice a sindromului miozitei tensionale și lui Roberta Weiss, Phyllis Israelton și Nancy Berk
pentru munca lor în dezvoltarea tehnicilor terapeutice fizice adecvate.

Le datorez mulțumiri și pacienților mei, pentru că ei au fost manualele din care am învățat despre această tulburare.

Îi sunt recunoscător în mod special Cindei Firestone pentru sprijinul său generos și amabil pentru programul de dureri de spate. De asemenea, a consimțit cu amabilitate să citească manuscrisul și, în acest proces, a făcut

multe sugestii valoroase. Elizabeth Frost Knappman a făcut sugestii organizatorice importante într-un moment crucial al scrierii cărții, pentru care îi sunt foarte recunoscător.

Lui Mary Bleecker Simmons îi revine meritul pentru titlul cărții.

În cele din urmă, mulțumesc pentru loialitatea și hărnicia Anei Torres, care a dactilografiat paginile aparent nesfârșite care au dus la manuscrisul final.
Introducere
Durerile de spate au atins proporții epidemice în lumea occidentală. Este una dintre cele mai frecvente afecțiuni pentru care oamenii caută ajutor medical. Este, de asemenea, cea mai mare cauză de absenteism al
lucrătorilor în Statele Unite, Suedia, Marea Britanie și Canada, reprezentând miliarde de dolari în fiecare an în costuri medicale'. Probabil că 80-90% dintre americani se confruntă cu dureri la nivelul gâtului, umerilor sau
spatelui pe parcursul vieții lor. Cel puțin, astfel de dureri sunt temporar enervante; de cele mai multe ori, ele produc schimbări calitative în viața oamenilor. Victimele pot fi incapabile să participe la activități de petrecere a
timpului liber sau, mai rău, sunt restricționate în mod semnificativ în activitatea lor zilnică.

În mod clar, acesta este un fenomen al secolului XX... De ce? Și cum s-a ajuns la acest lucru? Într-un moment în care știința medicală ne prezintă realizări atât de impresionante, de ce nu a fost capabilă să rezolve această
problemă comună?

Această carte susține ideea că această mare problemă există deoarece comunitatea medicală nu a reușit să recunoască principala cauză a durerilor de spate. Scrierile medicale despre spate atribuie în mod obișnuit
durerea la diverse anomalii structurale ale coloanei vertebrale. În această carte mă voi strădui să demonstrez că, de fapt, tensiunea este cea care provoacă cele mai multe dureri de spate.

Am apreciat pentru prima dată amploarea problemei durerii de spate în 1965, când m-am alăturat personalului Institutului de Medicină de Reabilitare din cadrul Centrului Medical al Universității din New York, ca
director al serviciilor ambulatorii. Pentru prima dată în cariera mea medicală am început să văd un număr mare de pacienți cu dureri de gât, umăr, spate și fese. Primisem o pregătire medicală convențională și aveam
impresia că durerea în aceste locații se datora unei varietăți de anomalii structurale ale coloanei vertebrale, cel mai frecvent artrite și afecțiuni ale discurilor, sau unui grup vag de afecțiuni musculare despre care se credea
că se datorează unei poziții proaste, slăbiciunii, suprasolicitării și altele asemenea. Credeam că durerea din picioare sau brațe indica implicarea nervilor și era un semn al unei aberații structurale a coloanei vertebrale. Cu
toate acestea, nu eram sigur de modul în care oricare dintre aceste anomalii producea de fapt durerea.

Raționamentul pentru tratamentul pe care l-am prescris a fost la fel de perplex. Ocazional, injectam o zonă dureroasă cu un anestezic local, cu rezultate mixte. În aproape fiecare caz era prescrisă terapie fizică, constând în tratament cu
ultrasunete pentru a aduce căldură în mușchi, precum și masaj și exerciții fizice. Nimeni nu era sigur de ceea ce trebuiau să facă aceste proceduri, dar păreau să ajute în unele cazuri. Se spunea că exercițiile fizice întăreau
mușchii abdominali și cei ai spatelui și că acest lucru susținea cumva coloana vertebrală și prevenea durerea.

Experiența de a trata durerile de spate mi s-a părut frustrantă și deprimantă, deoarece nu puteam prevedea niciodată rezultatul. În plus, am devenit din ce în ce mai deranjat de faptul că tiparul durerii pacientului și
constatările de la examenul fizic rareori puteau fi explicate în mod satisfăcător prin presupusa patologie. De exemplu, durerea .putea fi atribuită artritei degenerative a articulațiilor ultimei vertebre lombare (osul spinal).
Dar pacientul avea adesea dureri în locuri care nu aveau nimic de-a face cu acest os.

Treptat, am început să mă îndoiesc de acuratețea diagnosticelor convenționale și, în același timp, să realizez că durerea părea să provină de la ceva ce se întâmpla în mușchii gâtului, umerilor sau spatelui. În toată această
perioadă de tranziție am continuat să tratez cu fizioterapie, cu rezultate în general nesatisfăcătoare, deși unii pacienți s-au descurcat foarte bine. Cu toate acestea, am început să cred că rezultatul avea mai mult de-a face cu
modul în care pacienții se raportau la mine decât cu tratamentul pe care îl prescriam.

Când a devenit evident pentru mine că durerea provenea de la ceva ce se întâmpla în mușchi, o altă piesă importantă a fost adăugată la puzzle. Studiile au arătat că majoritatea pacienților cu dureri de spate (s-a dovedit a fi
88%) aveau un istoric de lucruri precum dureri de cap de tensiune sau migrene, ulcer la inimă sau la stomac, colită, colon spastic, alergii și câteva afecțiuni mai puțin frecvente, toate acestea fiind legate de tensiune, așa că
am concluzionat că această afecțiune musculară dureroasă ar putea fi, de asemenea, datorată tensiunii. Când această teorie a fost pusă la încercare și pacienții au fost tratați în consecință, s-a înregistrat o îmbunătățire evidentă a
rezultatelor tratamentului. De fapt, acum era posibil să prezicem care pacienți vor avea rezultate bune și care nu.

La acel moment, natura exactă a procesului dureros din mușchi nu era încă clară, deși spasmul muscular era unul dintre elemente. Era evident că tensiunea nervoasă a inițiat procesul. Dar ce fel de schimbare producea
aceasta în mușchi și cum se implicau nervii?

O combinație de observații suplimentare ale pacienților și o căutare în literatura medicală mi-a sugerat că tensiunea afectează circulația sângelui în zonele implicate și că atunci când mușchii și nervii asociați acestora sunt
privați de aportul normal de sânge, rezultatul este durerea de spate și/sau de membre. Mai exact, o reducere a alimentării locale cu sânge a dus la reducerea oxigenului în mușchi și nervi, ceea ce părea să fie cauza directă a
durerii musculare și nervoase.

Mai târziu, mi-au fost aduse la cunoștință lucrările a doi oameni de știință germani, Dr. H. G. Fassbender și Dr. K. Wegner. Aceștia au obținut biopsii din mușchii unor pacienți cu dureri de spate și au studiat țesutul la
microscopul electronic. Acest tip de microscop este capabil de o mărire mult mai mare decât cel obișnuit și permite studierea interiorului celulelor. Ei au găsit modificări în celulele musculare care sugerau lipsa de oxigen.2 Munca lor
a susținut ideea că nivelurile reduse de oxigen din mușchii implicați reprezintă cauza durerilor de spate.

Ce părere are lumea medicală despre acest diagnostic? În primul rând, este puțin probabil ca majoritatea medicilor să fie conștienți de el. Am scris o serie de articole medicale și capitole pentru manuale pe această
temă, dar acestea au ajuns la un public medical limitat - în primul rând medici și cei din alte discipline care lucrează în domeniul medicinei fizice și al reabilitării. Cu toate acestea, judecând după reacția medicilor din mediul
meu medical apropiat, majoritatea medicilor fie au ignorat, fie au respins acest concept. Mulți medici din propria mea specialitate văd validitatea diagnosticului, dar consideră că este dificil să trateze astfel de pacienți. Acest lucru
este legat direct de faptul că tulburarea nu este pur "fizică". Majoritatea medicilor nu se simt confortabil cu afecțiunile medicale care au o bază psihologică. Cu toate acestea, un număr tot mai mare de medici din Statele
Unite, în special în rândul generațiilor tinere de medici, încep să aprecieze rolul important al emoțiilor în sănătate și boală, în special rolul stresului în tulburările clinice. Sper că această carte îi va inspira să învețe mai multe
despre această tulburare.

Ce se întâmplă cu cititorii cu antecedente de dureri de spate? Nu intenționez să pun diagnostice și să tratez în această carte. Deși sindroamele de dureri de gât, umăr și spate nu sunt în mod inerent complicate, ele
necesită o atenție individuală. Voi descrie experiența mea cu un număr mare de pacienți de-a lungul mai multor ani, în speranța că cititorul poate extrage ceva util din această experiență. Cu toate acestea, problema mai mare nu
va fi rezolvată până când nu se va produce o schimbare în percepția medicală generală a cauzei durerilor de spate.

Știința cere ca toate ideile noi să fie validate prin experimentare și reproducere. Înainte ca noile concepte să poată fi general acceptate, ele trebuie dovedite dincolo de orice îndoială. Prin urmare, este esențial ca ideile
avansate în această carte să fie supuse unui studiu de cercetare. Datorită propriei mele experiențe de succes în tratarea durerilor de spate, sunt convins că cercetarea mă va confirma, în avantajul tuturor celor care suferă de
efectele paralizante ale durerilor de spate.

Capitolul 1
Structural
Anomaliile cauzează rareori dureri de spate
La ce vă gândiți atunci când simțiți prima dată durere în gât, umăr sau spate? "Știam că nu ar fi trebuit să greblez acele frunze ieri (sau să spăl mașina, sau să spăl rufele, sau să vopsesc tavanul)." ''Trebuie să fi fost din
cauza acelei căzături pe gheață de săptămâna trecută (sau de luna trecută, sau de anul trecut)." ''Am alergat prea mult (am jucat tenis prea mult, bowling prea mult)."

Majoritatea oamenilor cred că trebuie să se fi rănit cumva, iar în unele cazuri durerea începe după un incident fizic traumatic, astfel încât ideea de rănire pare logică. Pacienții spun adesea: "Mi-e teamă să nu mă rănesc din nou,
așa că voi fi foarte atent la ceea ce fac".

Aceste idei au fost încurajate de profesia medicală și de alte discipline, deoarece acestea au presupus întotdeauna că durerile de gât, umăr și spate (inclusiv cele fesiere) se datorează unei leziuni sau unei boli a coloanei
vertebrale și a structurilor asociate; dar, contrar credinței populare, leziunile sau bolile coloanei vertebrale sunt rareori responsabile pentru durerile obișnuite de gât, umăr sau spate. Cu toate acestea, ideea că durerea se
datorează unei varietăți de anomalii structurale ale coloanei vertebrale este atât de adânc înrădăcinată în gândirea medicală, încât diagnosticele alternative sunt rareori luate în considerare în practica curentă.

Care este explicația preocupării medicinii pentru coloana vertebrală? De la sfârșitul secolului al XIX-lea, gândirea și formarea medicală au avut o orientare în mare parte mecanică și structurală. Corpul a fost privit ca o
mașinărie extrem de complexă, iar boala a fost interpretată ca o funcționare defectuoasă a mașinăriei, provocată de mulți factori diferiți, dintre care unii provin din afara corpului, cum ar fi infecțiile sau traumele, alții se bazează pe
defecte moștenite și alții sunt cauzate de degenerarea diferitelor organe și sisteme. Însă, până de curând, a existat o conștientizare limitată a posibilului rol al emoțiilor atât în boală, cât și în sănătate. Majoritatea medicilor
practicieni de astăzi nu consideră, în general, că emoțiile joacă un rol semnificativ în provocarea tulburărilor fizice, deși mulți ar recunoaște că emoțiile ar putea agrava o boală cauzată fizic. Mulți medici se simt inconfortabil în
abordarea unei probleme medicale care este legată de factori psihologici.

Un bun exemplu este ulcerul peptic. Se știe de mulți ani că ulcerul este cauzat de tensiune, dar accentul principal în tratament a fost întotdeauna "medical" și nu "psihologic". Se prescriu medicamente pentru a neutraliza
acidul excesiv din stomac sau, dacă este posibil, pentru a preveni secreția acestuia. Deși acesta este un lucru perfect rezonabil, ar părea logic să se pună accentul major al tratamentului pe cauza problemei și să se lucreze cu
pacientul pentru a reduce cumva tensiunea. Medicii preferă ca psihiatrii să se ocupe de emoții, iar medicii fizicieni să se ocupe de problemele "medicale". Prin urmare, în cazul ulcerului gastric, cauza de bază a tulburării
poate rămâne fără atenția cuvenită.

Având în vedere această lungă tradiție medicală, nu este surprinzător faptul că, în lipsa unor dovezi reale, sindroamele dureroase ale gâtului, umerilor, spatelui și feselor continuă să fie interpretate ca
fiind de origine structurală. Dacă anomaliile structurale nu cauzează dureri la nivelul gâtului, umerilor și spatelui în cele mai multe cazuri, atunci ce anume o face? Acesta este, bineînțeles,

subiectul acestei cărți.

Pe scurt, studiile mele și experiența clinică din ultimii 18 ani sugerează că aceste dureri sunt cauzate de tensiune. La majoritatea victimelor durerilor de spate, tensiunea duce la un proces fizic care implică mușchii și nervii gâtului,
umerilor și spatelui. Eu numesc această afecțiune sindromul miozitei de tensiune (TMS).1 ,2 Deși sufixul itis se referă de obicei la inflamație, este folosit aici pentru a desemna o schimbare de stare a mușchiului (myo).
Schimbarea este circulatorie; tensiunea contractă vasele de sânge care alimentează mușchii implicați, iar privarea de sânge rezultată duce la spasme musculare dureroase și la dureri nervoase.

TMS se caracterizează prin diferite tipuri de dureri la nivelul gâtului, umerilor, părții superioare sau inferioare a spatelui și, adesea, la nivelul picioarelor și al brațelor. Durerea poate să reapară cu o frecvență din ce în ce mai
mare de-a lungul mai multor ani, iar la unele persoane devine în cele din urmă cronică. Ea poate domina viața unei persoane. Durerea și teama de durere restricționează brusc activitatea fizică. Aceasta poate varia de la acțiuni
simple, cum ar fi să se încalțe, la activități mai complexe, cum ar fi participarea la sporturi. Victimele se simt inadecvate ca părinte sau soț/soție, deoarece nu se pot juca cu copiii, nu pot sta suficient de mult timp pentru a
asista la un film, nu se pot distra, nu se pot bucura nici măcar de sex. Susținătorul familiei își face griji cu privire la s i t u a ț i a financiară a familiei, la siguranța locului de muncă etc. Soția se simte vinovată că nu este
o soție sau o mamă bună.
Toate aceste consecințe ale TMS produc mai multă anxietate; ele cresc tensiunea internă și perpetuează procesul de producere a durerii. Pacienții devin neliniștiți, îngrijorați, frustrați și deprimați. Adesea se simt singuri și
izolați și cred că situația lor este unică. Unii pacienți cheltuiesc mici averi pe consultații și tratamente îndelungate, fiind dispuși să încerce orice ar putea aduce ușurare.

Cel mai rău este că frica este tovarășul constant al pacientului cu dureri de spate: frica de deteriorarea fizică ("coloana mea vertebrală degenerează"), frica de noi leziuni ale spatelui ("discul meu va suferi din nou o hernie"), frica
de invaliditate, frica de cancer. Și, în plus, există teama de durerea în sine, în special de atacurile severe și atroce de spasm care sunt atât de frecvente.

Toate acestea sunt deosebit de nefericite, deoarece TMS este în general inofensiv din punct de vedere fizic. Rareori duce la deteriorarea semnificativă a nervilor implicați și niciodată a mușchilor. Nu este o boală sau o afecțiune
malignă. Severitatea durerii este disproporționată față de afecțiunea care o provoacă, deoarece procesul este benign, la fel cum o crampă severă la picior este benignă. Teama generată creează un cerc vicios.

Înainte de a trece la o descriere a TMS și a tratamentului său, să ne uităm la diagnosticele convenționale.

DIAGNOSTICUL DE HERNIE DE DISC

Ce sunt discurile? Acestea sunt amortizoarele naturii, plasate între toate oasele coloanei vertebrale pentru a atenua impactul greutății corpului asupra lor. Ele sunt denumite prost, deoarece nu sunt unități independente
care pot să intre și să iasă din loc. Prin urmare, termenul ''hernie de disc'' este o descriere proastă a ceea ce se întâmplă. Un disc este ca un fel de manșon dur care leagă corpurile a două vertebre și este umplut cu un lichid
gros care absoarbe șocul mișcărilor normale ale spatelui. Discurile de la capătul inferior al coloanei vertebrale (lombare) sunt supuse la mult stres, iar manșonul începe adesea să se uzeze destul de devreme în viață.
Când se întâmplă acest lucru, lichidul poate să se umfle într-un punct slab sau chiar să se rupă. Aceasta din urmă se numește ruptură sau hernie de disc. Acesta este în mod obișnuit învinuit pentru durerea de picior
cunoscută sub numele de sciatică.

Diagnosticul de hernie de disc este adesea pus doar pe baza unui istoric de dureri simultane de spate (inclusiv de fese) și/sau de picioare. În multe dintre aceste cazuri, radiografiile simple ale coloanei vertebrale arată o
îngustare a spațiului discului lombar inferior, ceea ce este văzut ca o dovadă că discul a degenerat. Acest lucru poate fi observat pe orice radiografie a unui adult, deși devine mai frecvent pe măsură ce se înaintează în
vârstă. Dar nici localizarea durerii, nici dovada unui disc degenerat la radiografie nu reprezintă însă o dovadă că există o hernie. De fapt, un disc aflat în stadii avansate de degenerare nu poate suferi o hernie, pentru că
probabil că a rămas foarte puțin lichid. A pune un astfel de diagnostic fără dovezi adecvate, cu toată aprehensiunea pe care o trezește, este iresponsabil.

Cu toate acestea, de o importanță mai mare este faptul că, în majoritatea cazurilor, chiar și o hernie de disc dovedită nu provoacă durere. Iată care sunt motivele pentru care.

Am tratat cu succes mulți pacienți care aveau hernii de disc lombare documentate - adică aveau fie mielograme pozitive, fie tomografii computerizate.1 Tratamentul meu nu ar fi putut avea succes dacă durerea
pacienților s-ar fi datorat herniei de disc. În cele mai multe cazuri, simptomele erau prezente de luni de zile, uneori ani de zile, și rezistaseră la toate încercările de tratament. Nu se putea concluziona decât că hernia de
disc nu era cauza durerii. Prin tratamentul pentru TMS cu succes, punctul de vedere a fost dovedit.

Am văzut, de asemenea, un număr de rapoarte de operație de chirurgie discală în care este clar că hernia de disc nu a comprimat nervul din apropiere. Prin urmare, nu este corect să presupunem că o hernie de disc va
comprima un nerv spinal.

În cele din urmă, am tratat pacienți la care s-a constatat că hernia de disc comprimă un nerv spinal în timpul operației, dar care au continuat să aibă exact aceeași durere după ce materialul discal a fost îndepărtat. Acești pacienți
s-au dovedit a avea TMS și astfel au răspuns la tratamentul meu. Concluzia mea a fost că anomalia discului nu era cauza durerii.

Există dovezi suplimentare care arată că atribuirea durerii de spate și de picioare la hernia de disc este adesea incorectă.

Figura 1 arată cum nervii spinali se desprind de măduva spinării la fiecare nivel, câte unul pe fiecare parte a corpului. În zona lombară (zona inferioară), acești nervi sunt legați de picioare, unde aduc mesaje de la creier
pentru a mișca mușchii picioarelor. De asemenea, ei aduc mesaje senzoriale de la picioare la creier, cum ar fi durerea și alte senzații, inclusiv poziția picioarelor și a părților lor. Nervii spinali nu ajung direct în picioare, ci trimit
ramificații către ceea ce se numește nervi periferici, cum ar fi nervul sciatic, așa cum se vede în desen. Cu toate acestea, în figurile 2 și 3 veți vedea că există o zonă senzorială distinctă în fiecare picior care este deservită

Figura 1. Un desen al părții inferioare a spatelui care arată nervii spinali și modul în care aceștia contribuie la formarea nervilor sciatici
Figurile 2 și 3. Două desene a ceea ce este cunoscut sub numele de distribuția dermatonică a nervilor spinali pe corp - adică părțile specifice ale corpului deservite de fiecare nerv spinal, care transportă
mesaje senzoriale de la corp la măduva spinării și apoi la creier

de fiecare nerv spinal. Rețineți că LI deservește zona inghinală, L2 partea superioară a coapsei etc.

Să presupunem acum că există o hernie de disc care apasă pe nervul spinal L5 către piciorul stâng. Se poate observa cu ușurință din figura 2 unde persoana ar trebui să simtă durere în picior. Am văzut adesea pacienți care
au venit cu acest diagnostic, hernie de disc la L5. Cu toate acestea, în loc să aibă dureri doar în zona restrânsă prezentată în desen, aceștia aveau dureri în porțiunile L2, L3, L4, L5 și SI ale piciorului, indicând astfel că
durerea nu se putea datora unei hernii de disc la L5. Deoarece nervul sciatic este alcătuit din ramuri din L3, L4, L5, SI și S2, așa cum se arată în figura 1, durerea ar fi putut fi rezultatul a ceva care a iritat nervul sciatic.
Este exact ceea ce se observă cu TMS. Astfel de pacienți se vor plânge adesea de dureri ocazionale și în piciorul opus, dureri care nu pot fi atribuite unei hernii de disc, deoarece discurile se herniază în general doar într-o
singură parte. Implicarea ambelor părți este frecventă în cazul TMS.

Iată un caz tipic al unui pacient diagnosticat cu hernie de disc lombar. Era un bărbat în vârstă de 25 de ani, cu antecedente de dureri lombare și la piciorul drept, căruia i s-a făcut o mielogramă care arăta o hernie de disc cu două
luni înainte de a-l vedea în consultație. A fost sfătuit să întrerupă orice activitate fizică și i s-a recomandat o intervenție chirurgicală. A fost devastat de diagnostic, deoarece sporturile viguroase, cum ar fi baschetul și squash-ul, au
fost întotdeauna o parte importantă și plăcută a vieții sale. Se descria ca fiind sensibil și excesiv de conștiincios și considerase că sportul era esențial pentru a-și elimina tensiunea.

Este o dovadă a curajului său (și poate a reticenței sale de a accepta diagnosticul) faptul că a refuzat o intervenție chirurgicală și, cu mare teamă, a început să facă exerciții într-o sală de gimnastică și să joace baschet
ocazional. Nu s-a simțit nici mai bine, nici mai rău, dar a trăit cu teama unei reapariții a durerii severe.

Examenul fizic din ziua consultului nu a evidențiat nicio urmă de leziuni nervoase la niciun picior. Testul de ridicare a piciorului drept pe ambele părți a provocat durere în fesa dreaptă. A existat, de asemenea, durere la presiunea
exercitată a s u p r a mușchilor de pe părțile laterale ale gâtului, în partea superioară a umerilor și pe ambele fese.

Anamneza și constatările fizice au indicat că durerea se datora TMS și nu unei hernii de disc. Acesta a acceptat diagnosticul, a participat la programul de tratament și nu a mai avut simptome în câteva săptămâni. De
atunci (douăzeci și opt de luni mai târziu, la momentul redactării acestui articol) se simte bine și și-a reluat toate activitățile sportive viguroase obișnuite.

Se poate ignora prezența unei hernii de disc în acest mod doar dacă există dovezi că altceva ar putea cauza durerea. Dacă se tratează pacientul pentru TMS și acesta se simte mai bine și, cel mai important, rămâne mai bine,
diagnosticul TMS a fost justificat.

DIAGNOSTICUL DE "NERV ÎNȚEPENIT''

Cu toate că zona lombară, fesele și picioarele sunt cele mai frecvente locații pentru TMS, acesta apare adesea la nivelul gâtului, umerilor și brațelor. De obicei, acest lucru nu este la fel de înspăimântător ca durerea lombară și de
picioare, dar poate fi foarte dureros și invalidant. Diagnosticul structural obișnuit pentru aceasta este "nervul ciupit''. Se presupune că unul dintre nervii spinali care ies în gât, așa cum se vede în figura 4, este comprimat de un
pinten osos de la una dintre vertebrele cervicale.

Există câteva lucruri care pun la îndoială acest diagnostic. În primul rând, nu reușește să explice de ce acest tip de durere apare la adulții tineri înainte ca aceștia să dezvolte pinteni osoși, ceea ce face ca acest diagnostic să fie
nesustenabil.

În al doilea rând, pintenii osoși sunt extrem de comuni și majoritatea persoanelor care îi au nu au dureri. Pintenii cresc în număr și mărime odată cu înaintarea în vârstă, astfel încât, la vârsta mijlocie târzie și dincolo de aceasta, toată
lumea ar trebui să aibă dureri de gât și de braț din cauza lor, dar nu este așa.

În cele din urmă. Am fost informat de către specialiști cu experiență în citirea radiografiilor sistemului nervos că ar fi nevoie de un pinten foarte mare pentru a comprima un nerv spinal în gât. Acest lucru este rar întâlnit în
radiografiile pacienților care au dureri de gât, umăr și braț. Pe de altă parte, s-a raportat în literatura medicală că și excrescențele mari din gât, cum ar fi tumorile benigne, nu produc adesea nicio durere.3

Care este alternativa la acest diagnostic? TMS implică în mod obișnuit mușchii și nervii gâtului și umerilor. Figura 4 prezintă această zonă, inclusiv rețeaua nervoasă cunoscută sub numele de plexul brahial. Aici se organizează
nervii spinali de la nivelul gâtului și trimit ramuri către nervii periferici care merg către brațe și mâini. TMS în această regiune poate implica mușchii.
Figura 4. Un desen al gâtului și al umerilor care arată nervii spinali cervicali și modul în care aceștia ajung să alcătuiască plexul brahial. TMS implică adesea plexul brahial, ceea ce înseamnă că
pacientul va avea dureri, amorțeală sau furnicături în brațe sau mâini

nervii spinali sau părți ale plexului brahial, ceea ce duce la dureri de gât și de umăr, precum și la dureri, amorțeală și furnicături undeva în brațe și/sau mâini. Amorțeala și furnicăturile sunt simptome ale lipsei de oxigen a
nervilor și sunt foarte frecvente în cazul TMS.

ALTE DIAGNOSTICE STRUCTURALE

O serie de alte diagnostice structurale sunt puse ca răspuns la durerile de spate. Iată câteva dintre cele mai frecvente diagnostice.

Artrita la nivelul articulațiilor coloanei vertebrale este o caracteristică a procesului normal de îmbătrânire. Modificările artrozice încep adesea la începutul vârstei adulte. Deși este frecvent citată ca fiind cauza durerilor de
gât sau de spate, nu am constatat că acesta este cazul. Este, totuși, o explicație convenabilă pentru durerea care altfel nu este diagnosticată.

Vertebrele de tranziție, spina bifida occulta și spondiloliza sunt anomalii congenitale ale structurii osoase de la capătul inferior al coloanei vertebrale. Toate sunt ușor de observat la radiografie și sunt adesea acuzate de
durere, dar niciuna nu a fost vreodată responsabilă de durere la pacienții pe care i-am examinat și tratat. Acest lucru este susținut de o lucrare medicală publicată de Dr. C. A. Splithoff, un radiolog; lucrarea a apărut în
Journal of the American Medical Association în 1953. Splithoff a comparat apariția a nouă anomalii diferite ale extremității inferioare a coloanei vertebrale la pacienții cu și fără dureri de spate.4 El a ajuns la concluzia
că pacienții fără dureri de spate prezentau
aberații structurale la fel de frecvent ca și pacienții cu dureri de spate, sugerând astfel că durerile de spate nu pot fi atribuite acestor nouă anomalii structurale.

Mai recent, doctorii A. Magora și A. Schwartz din Israel au efectuat un studiu similar. Aceștia au arătat că la fel de multe persoane fără dureri de spate au osteoartrită a coloanei lombare, vertebre de tranziție, spina
bifida occulta și spondiloliză ca și cele cu dureri de spate.5-6-7,8

Scolioza este o curbură anormală a coloanei vertebrale întâlnită frecvent la adolescente și care persistă de obicei până la vârsta adultă. Cauza sa este necunoscută. Scolioza cauzează rareori dureri la adolescenți, dar este adesea
acuzată de dureri de spate la adulți. Nu am constatat niciodată că acesta este cazul la pacienții pe care i-am tratat, unul dintre ei fiind exemplificat în următoarea istorie de caz.

Pacienta era o casnică în vârstă de 35 de ani care suferea de atacuri recurente de dureri de spate încă din adolescență. Cu cinci ani înainte de data consultului cu mine, a suferit un atac sever într-o perioadă din viața ei în care
avea grijă de un nou-născut și de un copil de doi ani. Radiografiile au arătat o scolioză ușoară, iar durerea a fost atribuită acestui fapt. I s-a spus că durerile de spate se vor agrava treptat, pe măsură ce va înainta în vârstă.

Pacienta și-a revenit după acest episod și s-a descurcat destul de bine până cu aproximativ două luni înainte de a o vedea, când a avut o recidivă a durerii severe. Ea a spus că a început atunci când s-a aplecat și "a simțit ceva care
s-a rupt". Aceasta este o descriere obișnuită a debutului și sugerează invariabil pacienților că ceva teribil s-a întâmplat cu spatele lor, deși știm în retrospectivă că nu este așa. Durerea a continuat să fie severă, însoțită de
înclinarea trunchiului într-o parte.

Pe lângă istoricul de dureri de spate recurente, pacienta a raportat o tendinită puternică la nivelul brațelor și picioarelor, dureri ocazionale la nivelul gâtului și al umerilor și episoade de simptome atât la nivelul
stomacului, cât și al colonului, febră de fân și dureri de cap severe timp de mulți ani. Acestea sunt tipice persoanelor care sunt susceptibile de a dezvolta dureri de spate din cauza TMS și reflectă o personalitate
tensionată.

Examenul fizic a fost în esență normal, cu excepția faptului că nu se putea apleca și avea dureri la presiune la nivelul mușchilor gâtului, umerilor, spatelui superior și feselor.

Pacienta a participat la programul de tratament pentru TMS cu dispariția rapidă a simptomelor sale. Ea a raportat într-un interviu telefonic la douăzeci și una de luni de la finalizarea tratamentului că nu a mai avut
dificultăți cu spatele. Ea era conștientă că ar putea avea dureri ușoare de gât, umăr sau spate în viitor, dar știa că este vorba de un proces benign și că se putea aștepta la o rezolvare rapidă și spontană a acestor simptome.

Anomalia coloanei vertebrale a acestei paciente nu a fost sursa durerii, deoarece scolioza nu a fost modificată de tratament. Este la fel de clar că ea avea o înclinație de a exprima fizic tensiunea în exces, așa cum o fac mulți dintre
noi. Confundarea acestora este o tragedie de diagnosticare.

Spondilolistezisul se referă la o aliniere defectuoasă la capătul inferior al coloanei vertebrale, despre care se spune în mod obișnuit că provoacă dureri lombare. Am avut un număr de pacienți cu această anomalie și am constatat
în fiecare caz că pacientul avea și TMS. În fiecare caz, durerea a fost eliminată printr-un tratament adecvat pentru TMS, ceea ce sugerează că spondilolistezisul nu era cauza. Iată un caz dramatic.

Pacientul era un om de afaceri în vârstă de 58 de ani, care avea dureri lombare din ce în ce mai severe de aproximativ trei ani, când l-am examinat prima dată. În acest timp, consultase o serie de medici excelenți din New York -
toți îi recomandaseră o intervenție chirurgicală, mai ales că durerile deveneau din ce în ce mai severe. Când l-am văzut, era într-o stare de mare agitație. Durerea îi ruina viața. Fusese un jucător de tenis entuziast timp de mulți
ani și îi lipsea foarte mult această descărcare plăcută a tensiunii sale. Zilele petrecute la birou erau o adevărată tortură, iar îngrijorarea și grija pe care i-o provoca problema îi afectau atât viața profesională, cât și cea
personală.

La examinare, nu a prezentat modificări neurologice, adică reflexele picioarelor, forța musculară și funcția senzorială erau toate normale. Ceea ce îi provoca durerea nu afecta grav niciunul dintre nervii din spate sau fese. Pe de
altă parte, aproape toți mușchii spatelui său erau dureroși la palpare.

Mi-a fost foarte clar că, pe lângă spondilolistezis, avea o miozită tensională severă și că aceasta era probabil responsabilă pentru durerea sa. Când am discutat acest lucru cu el, mi-a spus că dorea cu disperare să mă creadă,
deoarece dorea să evite intervenția chirurgicală, dar nu putea înțelege cum de toți acești medici se puteau înșela. I-am subliniat că nu se înșelau, că spondilolistezisul era cu siguranță prezent, dar că poate că aveau dreptate doar pe
jumătate. I-am sugerat să încercăm să eliminăm durerea de miozită tensională și să vedem ce a rămas. Ne-am angajat în cursul obișnuit al tratamentului, care va fi descris în detaliu într-un capitol ulterior. Durerea a
început să se diminueze aproape imediat. După aproximativ a patra săptămână, a plecat într-o vacanță în Caraibe cu soția sa și, la întoarcere, mi-a spus că, pe toată durata vacanței, nu avusese deloc dureri. La întoarcerea
la New York și-a reluat viața obișnuită și durerile au revenit, deși într-un grad mai blând decât înainte. A fost de ajutor faptul că își demonstrase singur că într-o situație de relaxare totală durerea sa poate dispărea
complet. În următoarele opt săptămâni, a scăpat progresiv de durere și, la aproximativ trei luni de la momentul consultului inițial, a jucat tenis pentru prima dată în ultimii doi ani. De atunci, și-a reluat o existență complet
normală, în esență fără dureri. Deoarece este o persoană extrem de încordată, are tendința de a avea ocazional un ușor disconfort în zona lombară, dar nu este inhibat de acesta în niciun fel.

Există un post-scriptum important la povestea sa. După ce am stabilit diagnosticul, am discutat cu pacientul despre faptul că era o persoană foarte complicată și anxioasă. Am subliniat că, dacă aș fi fost în locul lui, mi-aș fi
oferit luxul unei psihoterapii. În cele din urmă a acceptat sugestia și se pare că a profitat foarte mult de pe urma ei. În timp ce această carte era în pregătire, am primit o scrisoare, din care sunt reproduse mai jos părți, f

Deși acesta a fost un caz de spondilolistezis sever, este clar că TMS a cauzat durerea pacientului. Ar fi imprecis să spunem că spondilolistezisul nu provoacă niciodată dureri de spate. Cu toate acestea, în fiecare caz care a fost supus
în îngrijirea mea, durerea pacientului a fost cauzată de TMS și nu de spondilolistezis.

În ultimii ani, un alt diagnostic structural a devenit foarte popular; acesta este cunoscut sub numele de stenoză spinală și se referă la dimensiunea canalului spinal de la capătul inferior al coloanei vertebrale. Pe baza
măsurătorilor cu raze X, se presupune că un canal îngust, conform anumitor

t "Se împlinește aproape un an de la prima mea vizită inițială la dumneavoastră și cred că aș fi neglijent dacă nu v-aș scrie și nu v-aș prezenta un raport de progres cu privire la starea spatelui meu. Mă bucur să vă anunț că
sunt într-o stare de sănătate excelentă și că spatele meu se simte bine. Când prietenii mă întreabă ce mai fac, răspunsul meu constant și uniform este că problemele mele de spate sunt de domeniul trecutului și că mă simt
foarte bine.

"Nici nu vă pot spune cât de bine mă simt, deoarece mi-am reluat toate activitățile normale, am început să joc tenis de competiție, atât la simplu, cât și la dublu, și mă bucur din plin. Am o anumită rigiditate ocazională a doua zi
după ce joc, dar aproape invariabil aceasta dispare până în dimineața următoare și chiar constat că rigiditatea rezultată scade în intensitate.

"Per ansamblu, cred că recuperarea mea în ultimul an este remarcabilă, mai ales având în vedere faptul că singura diferență în starea mea fizică este rezultatul vizitei la dumneavoastră, a ascultării diagnosticului dumneavoastră și
a încercării de a pune în aplicare ideile dumneavoastră în viața mea de zi cu zi." standardele, este responsabilă pentru durerile de spate și de picioare la mulți pacienți. Subiectul este prea tehnic pentru o discuție
amănunțită, dar din experiența mea am constatat că această "anomalie" este rareori responsabilă de durerile de picior sau de spate.

Am descris câteva dintre cele mai frecvente anomalii structurale ale coloanei vertebrale cărora li se atribuie în mod obișnuit durerile de spate. Există multe altele. Într-adevăr, orice abatere a aspectului radiografic al coloanei
vertebrale de la ceea ce este considerat "normal" va fi pusă pe seama durerilor de spate, din cauza convingerii adânc înrădăcinate că coloana vertebrală este sursa acestor dureri. Este o convingere adesea fără niciun suport
științific.

ALTE DIAGNOSTICE "FIZICE"

Deși nu sunt de fapt structurale, alte două categorii de diagnostice sunt frecvente și trebuie să fie la fel de energic respinse.

Prima dintre acestea este inflamația. Frecvența cu care sunt prescrise medicamente antiinflamatorii pentru durerile de spate relevă convingerea omniprezentă că inflamația contribuie cumva la durerile de spate. Nu există nimic
în literatura medicală care să demonstreze că este așa.

Ce cred medicii că este inflamat? Este vorba de articulațiile coloanei vertebrale? Nervii spinali sunt comprimați de o hernie de disc, de un pinten osos sau de locurile înguste din canalul spinal? Medicii par să spere că
medicamentele antiinflamatorii vor contracara ceea ce cauzează inflamația, fără a fi niciodată foarte siguri de ce ar putea fi vorba.

O inflamație este o reacție automată la aproape orice leziune sau boală; este, în principiu, un proces de protecție și de vindecare. De exemplu, germenii care au avut acces în organism vor declanșa o inflamație al cărei scop este să
îi distrugă. Un abces este stadiul final al acestui tip de proces inflamator, în care germenii au fost adunați, ingerați de celulele albe din sânge, uciși de anumite substanțe chimice și izolați de restul corpului, creând puroi.
Simptomele unei răceli sunt în mare parte rezultatul unui proces inflamator. Un os rupt va stimula o inflamație locală, la fel ca și o ruptură de mușchi, ligament sau tendon. Toate aceste reacții sunt menite să combată
infecția sau rana. Unele inflamații, însă, sunt rezultatul unor reacții ciudate, care nu se refac singure, în care organismul se întoarce împotriva lui însuși, ca să spunem așa. Un exemplu în acest sens este artrita reumatoidă.
În această afecțiune, reacția inflamatorie erodează articulațiile implicate. Există și alte tipuri de inflamații; subiectul este prea complicat și cu multe fațete pentru a fi tratat pe larg aici.

Cu toate acestea, nu există nicio inflamație demonstrabilă la pacienții cu dureri obișnuite de gât, umăr sau spate; razele X nu o arată; analizele de sânge nu o arată. Nu există niciun motiv să credem că ceva care apasă pe un nerv
spinal va provoca o inflamație, presupunând că o astfel de presiune a avut loc. Tratarea inflamației în durerile de spate se bazează, prin urmare, pur și simplu pe prezumție. Am sugerat deja că TMS este cauza majorității durerilor
de spate și am descris-o pe scurt. În capitolele următoare voi încerca să clarific faptul că o alterare a circulației, și nu o inflamație, este responsabilă pentru majoritatea durerilor de spate.

Un alt diagnostic "fizic" care se pune frecvent este cel de întindere sau entorsă. Pacienților a căror durere este limitată la spate, fără radiații la nivelul piciorului sau al brațului, li se va spune probabil că suferă de întindere sau
entorsă. Adesea este dificil să se găsească un incident fizic căruia să i se atribuie aceste fenomene, dar acest lucru nu descurajează diagnosticianul. La fel de des există ceva ce poate fi pus pe seama, cum ar fi lopătatul zăpezii, mutatul
mobilei, jocul de fotbal prin atingere, etc.

Principala problemă cu aceste diagnostice este că este dificil de explicat reacțiile pacienților pe baza unei întinderi sau entorse. Pacienții descriu adesea spasme care apar și dispar pe zone largi ale spatelui - ceva
necaracteristic pentru entorsă sau luxație. Aceștia pot fi chiar lipsiți de durere timp de câteva ore, doar pentru ca aceasta să revină într-un alt tipar sau într-un alt loc.

Poate că cel mai elocvent punct de vedere clinic împotriva acestor diagnostice este faptul că, în loc să se amelioreze treptat, mulți pacienți rămân la fel sau se înrăutățesc. Organismul are puteri de recuperare minunate. Un os rupt
se vindecă în câteva săptămâni. Cineva ar trebui să se recupereze după o întindere sau o entorsă în câteva zile sau, cel mult, în două sau trei săptămâni.

Este greu să scăpăm de concluzia că acesta este un alt diagnostic prezumtiv, pus pentru că diagnosticianul nu știe de existența TMS.

IMPORTANȚA DIAGNOSTICULUI PRECOCE

Este un adevăr în practica medicală că, cu cât diagnosticul este pus mai devreme, cu atât mai mari sunt șansele unui tratament rapid și de succes. Unul dintre cele mai grave aspecte ale problemei durerii de spate este
tendința de a deveni cronică, provocată în primul rând de diagnosticele incorecte și în al doilea rând de teama generată de aceste diagnostice. Sunt convins că un diagnostic timpuriu de TMS va scurta evoluția problemelor
majorității pacienților la câteva zile. O mare parte din timpul meu este petrecut acum corectând aceste concepții greșite, risipind temerile și construind încrederea, niciuna dintre acestea nefiind necesară cu un diagnostic
precoce și precis.

Să analizăm un caz istoric care evidențiază consecințele unui diagnostic inexact.

John era un bărbat în vârstă de 35 de ani care a raportat un episod tranzitoriu de dureri lombare cu zece ani înainte de episodul actual. El a declarat că a dus o viață perfect normală, inclusiv sporturi viguroase, cum ar fi
tenisul, după atacul inițial. Cu șase săptămâni înainte de vizita sa la mine, a dezvoltat brusc o durere severă în toată zona lombară în timp ce juca tenis. După câteva zile, durerea s-a extins la fesa dreaptă, la gambă și la picior, în
special atunci când se ridica în picioare. De asemenea, a existat o înclinare a trunchiului în poziție verticală. În următoarele câteva săptămâni, a consultat trei specialiști, fiecare dintre aceștia sugerând că avea o hernie de
disc și că ar putea necesita spitalizare, o mielogramă și, eventual, o intervenție chirurgicală. I s-a recomandat să rămână în pat și să ia un medicament antiinflamator și un tranchilizant.

Pacientul a relatat că la sfârșitul celei de-a treia săptămâni era "o epavă" - amețit și amețit din cauza medicamentelor, slăbit fizic și foarte speriat. În cele din urmă, realizând că nu făcea niciun progres, a găsit un medic care i-a
prescris un program de terapie fizică. S-a îmbunătățit oarecum cu acest regim, dar a continuat să aibă dureri la fesa dreaptă și la picior, precum și înclinarea trunchiului. În acest moment, l-am consultat.

Când i-am făcut anamneza, am aflat că, ocazional, avea tulburări digestive, că avea o ușoară febră a fânului primăvara, că suferea ocazional de urticarie și eczeme și că avea frecvent o rigiditate a gâtului. În afară de aceste
afecțiuni minore, sănătatea sa era excelentă. Poate cel mai important lucru a fost faptul că a dezvăluit că fusese supus unui mare efort la locul de muncă timp de un an înainte de incidentul de pe terenul de tenis.

La examenul fizic am constatat o sensibilitate foarte mare atunci când am apăsat pe mușchii din ambele părți ale gâtului, pe partea superioară a ambilor umeri și pe partea exterioară a ambelor fese, mai mult în

partea dreaptă decât în partea stângă. Anamneza și examenul fizic au sugerat TMS. În următoarele câteva săptămâni a participat la programul meu terapeutic și a devenit fără dureri.

Evoluția acestui pacient ar fi fost foarte diferită dacă TMS ar fi fost diagnosticat atunci când a început durerea. Diagnosticul de hernie de disc a provocat o mare îngrijorare, punând în mișcare cercul vicios clasic. În aceste
circumstanțe, niciun tratament convențional nu ar fi ajutat; repausul la pat și medicația nu au făcut decât să agraveze problema, provocând simptome suplimentare.

Să analizăm acum un scenariu alternativ. La scurt timp după apariția durerii, pacientul vizitează cabinetul medicului său de familie. După ce îi face anamneza, medicul îl examinează și îi spune: "Nu aveți de ce să vă
faceți griji; aveți o afecțiune benignă provocată de o tensiune care implică mușchii din zona lombară și nervul sciatic drept. În plus față de constatările mele la examinare, există două lucruri care indică acest diagnostic;
Deoarece sunteți un om foarte conștiincios, aveți tendința de a dezvolta un exces de tensiune, care se poate exprima fizic prin simptome stomacale, febră de fân, urticarie, eczeme, rigiditate a gâtului și miozită de
tensiune

sindrom. În al doilea rând, anul greu pe care l-ați petrecut la serviciu a produs, fără îndoială, tensiunea care a dus la acest atac."

Medicul de familie ipotetic prescrie apoi un program de exerciții fizice care să crească treptat și, poate, un scurt curs de terapie fizică. El îl sfătuiește pe pacient că, pe măsură ce durerea se diminuează, ar trebui să devină din ce în
ce mai activ din punct de vedere fizic și că, în cele din urmă, ar trebui să revină la o activitate completă, inclusiv la sporturi viguroase. Medicul subliniază faptul că nu există nicio anomalie structurală la nivelul coloanei
vertebrale, că nu a fost rănit nimic și că nu are de ce să se teamă.

Așa ar fi fost dacă existența TMS ar fi fost de notorietate. Sugerez ca diagnosticul să fie pus în cabinetul medicului primar, fie el medic de familie sau internist. Este posibil ca unii pacienți să nu aleagă deloc să consulte un medic
dacă ar fi conștienți de existența TMS și încrezători în natura benignă a acesteia. Indiferent dacă ar merge sau nu la un medic, ideea că procesul se autolimitează și necesită doar timp pentru rezolvare ar fi liniștitoare și ar pune
în mișcare un ciclu pozitiv și nu unul vicios. În loc de teamă și intimidare care să ducă la creșterea durerii, ar exista încredere și o îmbunătățire rapidă.
Este dificil să scăpăm de concluzia că diagnosticele convenționale contribuie involuntar la gravitatea și persistența durerilor de spate, deoarece sperie și intimidează.

S-ar putea argumenta că programul terapeutic prescris de medicul meu ipotetic este prea simplu. La aceasta aș răspunde că programul meu este mai elaborat, deoarece trebuie să mă ocup de concepțiile greșite ale pacienților
despre durerile de spate. Petrec foarte mult timp spunându-le pacienților ceea ce nu au și liniștindu-le temerile. Îi ajut să treacă prin procesul de "deprogramare" - adică să rupă vechile tipare în care frica duce la mai multă
durere. Terapia TMS ar fi mult mai simplă dacă nu ar fi nimic de desfăcut.

Este interesant de speculat cum a reușit lumea să se descurce fără operații la spate atât de mult timp. Bănuiesc că, deși medicii de familie de acum șaptezeci și cinci de ani nu cunoșteau existența TMS, aceștia aveau tendința de
a nu lua foarte în serios durerile de spate sau "sciatica". Tencuielile cu muștar erau utilizate pe scară largă și probabil că aduceau relaxarea spasmului muscular prin căldura generată de tencuială. Uneori, medicina populară este
mai sensibilă decât medicina "modernă". În orice caz, bănuiesc că abordarea discretă și neamenințătoare a problemelor de spate caracterizată de o epocă mai veche a ajutat la prevenirea tipului de cursuri dezastruoase pe
termen lung care există astăzi.

Deși lipsită de progresele medicale tehnologice din a doua parte a secolului XX, se pare că în "vremurile vechi" exista o atitudine mai sănătoasă față de boală. Circumstanțele impuneau o dependență mult mai mare de
autovindecare, de "remediile naturii" și altele asemenea. Pacienții nu fuseseră educați să creadă că tratamentul medical poate vindeca toate afecțiunile. Nu trebuie să ignorăm progresele magnifice pe care le-a produs știința
medicală pentru a recunoaște că există surse neexploatate de vindecare în interiorul nostru. Este o bună știință să recunoaștem acest lucru, precum și să continuăm să căutăm medicamente și tehnici terapeutice mai bune.
Poate un pic mai mult
este nevoie de umilință în rândurile medicinii.

O mielogramă este un studiu special cu raze X în care se introduce un colorant în canalul spinal, care conturează măduva spinării și nervii spinali pe măsură ce se desprind de măduvă. Dacă un disc este herniat, acesta
poate fi văzut pe această radiografie, O tomografie computerizată este o nouă tehnică de radiografie care oferă informații care nu sunt disponibile la radiografiile obișnuite, prin computerizare. O scanare CT poate arăta o
hernie de disc.
Capitolul 2
Tratamentul convențional și mitologia medicală

Tratamentul convențional pentru durerile de gât și de spate este logic, deoarece se bazează pe conceptul convențional de diagnosticare conform căruia durerea se datorează fie unei anomalii structurale a coloanei vertebrale
și a structurilor asociate, fie unei inflamații, fie unei întinderi sau entorse musculare. Totuși, dacă se renunță la aceste diagnostice, atunci aceste tratamente își pierd rațiunea de a fi. Dacă cea mai mare parte a durerilor de
gât, umăr sau spate se datorează TMS, foarte puține dintre tratamentele consacrate care vor fi descrise vor fi utile.

Poate că cel mai universal tratament prescris, în special în cazul durerilor acute de spate și de fese, este odihna la pat. De obicei, pacienții sunt sfătuiți să rămână în repaus complet la pat atât timp cât îl pot tolera, deseori
săptămâni la rând. Uneori, durerea dispare cu repausul la pat; în multe cazuri, aceasta rămâne neschimbată sau se agravează. Nu este greu de imaginat că simptomele pacienților cu TMS, forțați să își neglijeze responsabilitățile, s-
ar putea agrava. Mama cu un copil mic sau cineva care lucrează pe cont propriu poate deveni extrem de îngrijorat pe măsură ce zilele trec, crescând astfel ceea ce provoacă durerea-tensiune. Dacă repausul la pat
reconfortează pacientul, rezultatul va fi favorabil; dacă sporește anxietatea, este contraproductiv.

Pentru a impune un repaus strict la pat, în special dacă pacientul se află în spital, se ordonă adesea tracțiune. Cel mai frecvent, o greutate de 15 kilograme cu un dispozitiv cu scripete este atașată la un ham care înconjoară partea
inferioară a trunchiului. Această greutate mică exercită o tracțiune nesemnificativă asupra părții inferioare a coloanei vertebrale, dar servește la menținerea pacientului în pat.

Tracțiunea gâtului (cervicală) este adesea utilizată pentru pacienții cu dureri de gât sau de umăr, în special pentru cei diagnosticați ca având un "nerv ciupit". Aici scopul este de a separa oasele gâtului, chiar dacă doar un
milimetru sau doi, și se folosesc cantități mai mari de greutăți. Cu un ham atașat la cap, există aparate concepute pentru a exercita exact cantitatea potrivită de tracțiune, adesea cu intermitențe. Tracțiunea cervicală nu este
necesară în cazul în care durerea se datorează TMS.

Folosirea gulerelor de gât și a corsetelor corporale se bazează pe principiile de imobilizare și "susținere". Acesta din urmă este un concept nebulos în acest caz, deoarece este greu de văzut cum dispozitivele utilizate pentru
durerile de gât sau de spate pot oferi un astfel de sprijin. De asemenea, nici nu imobilizează. Dar, în orice caz, nu există niciun motiv pentru a le folosi dacă TMS este responsabil pentru durere, deoarece se dorește mișcare, nu
imobilizare. Pacienții pe care îi văd în consultație nu au beneficiat de tratamentul convențional, așa că, de obicei, raportează că gulerele și corsetele nu sunt de ajutor. Cu toate acestea, trebuie să existe mulți pacienți care le
consideră utile. Dacă aceștia au TMS, este probabil ca un rezultat de succes să poată fi atribuit mai degrabă unor factori psihologici decât fizici. Acest lucru se poate spune despre orice tratament; acest fenomen este cunoscut
sub numele de efect placebo. (Cuvântul placebo provine din latină și înseamnă "voi face pe plac'').

Inițial, placebo se referea la orice substanță inactivă administrată sub formă de medicament pentru a mulțumi sau a gratifica pacientul. Mai târziu, când s-a realizat că placebo poate face ca pacienții să se simtă mai bine
sau chiar să vindece o afecțiune, efectul placebo a ajuns să fie recunoscut ca o reacție legitimă și importantă, deși nimeni nu l-a putut explica. A devenit apoi o practică medicală obișnuită să se testeze eficacitatea unui nou
medicament prin compararea acestuia cu un placebo. Metoda folosită în general este aceea de a da jumătate dintr-un grup mare de pacienți noul medicament și cealaltă jumătate un placebo - adică o pastilă care arată la fel
ca medicamentul real, dar care este compusă dintr-o substanță inactivă. Dacă noul medicament este eficient - adică dacă face ceea ce ar trebui să facă - grupul de pacienți care primește medicamentul real ar trebui să
răspundă mai bine decât cei care primesc placebo. Dacă placebo are rezultate la fel de bune sau aproape la fel de bune ca și medicamentul testat, aceasta indică faptul că noul medicament nu este mai bun decât o substanță
inertă. Ceea ce este de mare interes este faptul că placebo este capabil să facă ceva. Semnificația acestui fenomen este enormă, dar nu a fost încă pe deplin dezvoltată de știința medicală.

Ce este reacția placebo? Toate formele de tratament, cum ar fi manipulările, exercițiile fizice sau acupunctura, pot acționa fizic sau pot acționa ca un placebo. Esența unei reacții placebo este că persoana care primește
tratamentul crede în mod subconștient că acesta are valoare, că va fi eficient. În acest caz, orice tratament poate ameliora durerea. Durerea este un simptom, nu un proces de boală. Este un semnal că ceva nu este în regulă;
poate fi un os rupt, un ulcer la stomac, o infecție sau TMS. În fiecare caz există o reacție fiziologică care are ca rezultat durerea. Un placebo poate reduce durerea în fiecare dintre aceste exemple prin unul sau ambele
mecanisme:

1. Un placebo poate reduce temporar tensiunea prin crearea în mintea pacientului a convingerii că va fi vindecat, ca în cazul ulcerului sau al TMS.

2. Un placebo poate reduce sau elimina temporar orice fel de durere prin stimularea secreției unor substanțe chimice din creier, cunoscute sub numele de endorfine, ca în cazul TMS sau al unui os rupt. Aceste
substanțe chimice sunt "analgezicele" proprii ale creierului și sunt mult mai eficiente decât cele produse în afara corpului.

În ambele cazuri, credința produce rezultatul, sugerând că factorii psihologici guvernează reacțiile placebo.

Pacienții cu TMS raportează adesea că au fost complet scutiți de simptome timp de săptămâni sau luni după operație. Cred că acest lucru se întâmplă uneori pentru că intervenția chirurgicală este un placebo puternic, poate
cel mai puternic placebo. Eficacitatea unui placebo este direct proporțională cu impresia pe care o face asupra subconștientului pacientului. Este o decizie formidabilă să te supui unei intervenții chirurgicale; în subconștient,
pacientul își spune: "Asta trebuie să mă facă să mă simt mai bine''.

Din experiența mea, durerea în aceste cazuri a reapărut inevitabil, sugerând o altă regulă: Efectul placebo este aproape întotdeauna temporar. În plus, întrucât tratamentul nu a făcut nimic pentru a atenua cauza care stă la baza
durerii, aceasta revine de obicei exact în același tipar. În general, tipurile de tratament mai puțin dramatice decât chirurgia, cum ar fi cele care utilizează manipularea sau acupunctura, oferă o ameliorare pentru perioade
mai scurte de timp, de obicei o chestiune de zile, necesitând astfel un program continuu de tratament. În unele cazuri, tratamentele își pierd în cele din urmă eficacitatea, iar pacienții devin dezamăgiți. Nu se știe de ce
efectul placebo este temporar; este pur și simplu un fapt observat.

Reacția placebo este o explicație logică pentru istoricul de tratament al pacienților mei cu TMS înainte de a afla diagnosticul corect. Într-adevăr, acum îmi este clar de ce unii dintre pacienții mei cu dureri de spate s-au
ameliorat, iar alții nu, în anii de dinainte de a începe să pun diagnosticul TMS. Cei care au avut încredere în mine și/sau în tratamentul de kinetoterapie pe care l-am prescris s-au ameliorat; ceilalți nu.

Cred că reacția placebo continuă să fie un factor în cazul unora dintre pacienții pe care îi tratez în prezent. Pentru unii este dificil să accepte diagnosticul de TMS, din diverse motive. De obicei, aceștia sunt dispuși să
accepte ideea că nu există nicio problemă structurală, dar au probleme în a atribui durerea la tensiune. Acești pacienți își investesc încrederea în programul de kinetoterapie, în special în exerciții. Ei au un răspuns placebo bun,
uneori prelungit, dar invariabil au o reapariție a durerii. Foarte des sunt consultat atunci când se întâmplă acest lucru și pacientul dezvăluie că a existat o nouă sursă de tensiune. Tendința inconștientă de a rezista
diagnosticului continuă, totuși, ceea ce înseamnă că efectul placebo va determina dacă durerea va recidiva.

În ultimii ani, mulți cercetători medicali respectați au recunoscut că placebo poate induce reacții surprinzătoare în organism. Observațiile lor au arătat că placebo pot produce un efect pozitiv într-o gamă largă de tulburări
fizice și mentale, inclusiv dependența de droguri, artrita, hipertensiunea, ulcerul peptic, febra fânului și multe altele.

În cercurile medicale s-a discutat, de asemenea, dacă este etic să folosești cu bună știință placebo pentru a trata pacienții, deoarece "păcălești pacientul". În opinia mea, întrebarea reflectă o înțelegere limitată a
modului în care funcționează placebo și a semnificației acestora. Un "leac" placebo este temporar și, prin urmare, are o valoare limitată; în cele din urmă nu mai funcționează. Prin urmare, de ce l-ar folosi un medic
în mod conștient ca tratament? Mai precis, se pune întrebarea de ce funcționează placebo și pentru ce afecțiuni medicale și pacienți.

Efectul placebo depinde de credința subconștientă și, prin urmare, poate fi deosebit de eficient în cazul tulburărilor care își au originea în minte, mai exact în partea inconștientă, emoțională a minții. Aceasta include TMS,
ulcerul peptic, colita și multe alte afecțiuni.

Să ne întoarcem acum la descrierea tehnicilor de tratament convenționale.

În strânsă legătură cu repausul la pat și imobilizarea este principiul restricționării activității fizice. Pacienții sunt sfătuiți să facă cât mai puțin posibil și, în special, să evite să facă efort. În timpul fazei acute a unui episod de
durere, astfel de instrucțiuni nu sunt necesare, dar pe măsură ce pacienții se ameliorează sau dacă durerea devine cronică, aceasta este o prescripție de rutină.

În aproape toate cazurile sunt prescrise medicamente, cele mai frecvente fiind "relaxantele musculare", tranchilizantele, medicamentele antiinflamatorii și "analgezicele". Deoarece spasmul muscular este atât de frecvent, utilizarea
primelor două categorii de medicamente este foarte logică. Din nou, deoarece este posibil să văd doar eșecurile tratamentului convențional, acestea sunt rareori de succes în experiența mea. Ca și tranchilizantele,
"relaxantele musculare" nu acționează direct asupra mușchiului, ci exercită orice efect pe care îl pot avea în creier.

Medicamentele antiinflamatorii administrate pe cale orală includ o mare varietate de substanțe, de la aspirină la medicamente de tip cortizon (steroizi). După cum s-a afirmat anterior, întrucât nu există nicio dovadă a existenței
inflamației în aceste sindroame dureroase. succesul ocazional al acestor medicamente trebuie să se bazeze pe efectul placebo. Ele nu sunt prescrise în tratamentul de rutină al TMS.

Analgezicele sunt întotdeauna indicate atunci când durerea este severă; adesea se justifică utilizarea narcoticelor. Cu toate acestea, nimeni nu folosește aceste medicamente decât ca un expedient temporar.

O serie de substanțe medicamentoase se administrează prin injectare. Steroizii sunt uneori injectați în mușchii dureroși sau în jurul coloanei vertebrale. Mai frecvent, un agent anestezic local, cum ar fi procaina, este
injectat în centrul unei zone dureroase din gât, umeri sau spate. Uneori numite "injecții în punctele de declanșare'', acestea pot produce o ameliorare dramatică a durerii acute. Întrucât am ajuns la concluzia că
majoritatea durerilor din aceste zone se datorează TMS, folosesc rareori această tehnică, după ce am constatat că este temporară și nu contribuie la soluționarea de bază a problemei. Ocazional, o folosesc la o persoană
cu dureri acute, severe.

O altă tehnică de injectare, utilizată pe scară largă de specialiștii în anestezie, constă în blocarea cu un anestezic local a nervilor care se crede că transmit semnale de durere către creier. Acest lucru este rezonabil, indiferent de cauza
durerii, dar, încă o dată, nu rezolvă problema de fond. Probabil că este folosită adesea din cauza convingerii nerostite că există o problemă structurală care cauzează durerea, cum ar fi artrita, care nu va dispărea și, prin
urmare, s-ar putea la fel de bine să încercăm să blocăm durerea. Dacă are succes, însă, acest tip de tratament trebuie repetat la nesfârșit. Deoarece scopul tratamentului pentru TMS este de a elimina durerea în mod
permanent și complet, nu se folosesc niciodată blocuri nervoase.

Probabil că nu este bine cunoscut de către profani, dar principiul din spatele acupuncturii este acela de a bloca transmiterea semnalelor de durere din partea dureroasă a corpului către creier, la fel ca și în cazul unui bloc
nervos. Durerea nu este durere până când nu este înregistrată ca atare în creier. Anestezicele locale - așa cum sunt folosite de un dentist, de exemplu - împiedică semnalul durerii să ajungă la creier prin interferarea cu funcția
normală a nervilor din gingii. Într-un mod care rămâne misterios până în prezent, acupunctura pare să blocheze transmiterea semnalelor de durere. Există unele dovezi că face acest lucru în măduva spinării și, de asemenea,
undeva în creierul însuși.

Pe baza modului în care funcționează acupunctura, se aplică aceeași obiecție la utilizarea acesteia pentru pacienții cu dureri de gât, umăr sau spate ca și obiecția la blocarea mușchilor sau a nervilor cu un anestezic
local. Acesta este, fără îndoială, motivul pentru care pacienții pe care i-am consultat au raportat că acupunctura i-a ajutat temporar sau deloc.

O altă tehnică utilizată pe scară largă pentru blocarea transmiterii semnalelor dureroase este stimularea nervoasă transcutanată (TNS). Se plasează electrozi de piele pe zonele dureroase ale spatelui, de exemplu, și se produc șocuri
electrice ușoare cu ajutorul unui mic dispozitiv purtat de pacient. Șocurile ar trebui să stimuleze nervii din regiune și să blocheze semnalul durerii. Cu toate acestea, un studiu realizat la Clinica Mayo și raportat de Dr. G.
Thor-steinsson și trei colegi1 a arătat că aproape la fel de multe persoane au fost ajutate de un stimulator nervos placebo ca și de cel real, sugerând că mulți pacienți tratați cu TNS simt mai puțină durere pentru că așa vor sau cred
că sunt
ar trebui să. TNS este utilizat în principal pentru pacienții cu dureri de spate severe, cronice și invalidante.
 Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.
Visit www.DeepL.com/pro for more information.

Biofeedback-ul este o nouă metodă de tratament utilizată ocazional pentru aceste sindroame dureroase. Tehnica cea mai frecvent utilizată încearcă să producă relaxarea totală a corpului prin plasarea de electrozi peste
anumiți mușchi, de obicei la nivelul frunții, astfel încât activitatea musculară este înregistrată pe un aparat și este văzută și auzită de pacient. Principiul acestei tehnici este că pacientul va învăța să reducă activitatea
mușchiului frontal și, astfel, va produce o relaxare reflexă în tot corpul. Este o idee bună, dar nu rezolvă problema TMS, deoarece tratează simptomul, durerea, și nu cauza de bază.

Un alt tratament utilizat pe scară largă pentru durerile de gât, umăr și spate este exercițiul fizic. Acesta a avut câțiva susținători fermi, atât în interiorul, cât și în afara medicinei, în ciuda faptului că rațiunea utilizării sale
este foarte neclară. Cel mai frecvent motiv invocat este că exercițiile fizice întăresc mușchii abdomenului și ai spatelui și că acest lucru elimină cumva durerea. Așa cum am descris mai devreme, diagnosticele
convenționale atribuie cel mai adesea durerea unei anumite anomalii structurale. Dacă durerea se datorează unui material discal proeminent sau unui pinten osos artrozic, de exemplu, ce scop ar putea avea întărirea
mușchilor? Dacă durerea se datorează unei întinderi sau entorse a mușchilor spatelui, cel mai bun tratament ar fi odihna mușchilor implicați timp de câteva zile.

Cum rămâne cu propunerea că durerea se datorează mușchilor slabi? Această idee este foarte greu de conciliat cu faptul că există milioane de oameni sedentari de ambele sexe și de toate vârstele care nu au dureri de spate
și că o bună parte dintre pacienții pe care i-am tratat de-a lungul anilor au fost bărbați și femei tineri, sănătoși și puternici.

Pe de altă parte, așa cum am subliniat în capitolul 5, "Tratamentul TMS", există un loc pentru exerciții fizice atunci când TMS este cauza durerii, deoarece exercițiile fizice pot îmbunătăți circulația sângelui către mușchii și nervii
implicați.

Din experiența mea, valoarea exercițiilor fizice în eliminarea sau prevenirea durerilor de spate pentru diagnosticele convenționale trebuie să fie atribuită puternicului său efect placebo. Conversațiile cu pacienții arată foarte clar că
exercițiile sunt adesea efectuate cu o regularitate aproape religioasă, ritualică, în credința că astfel se va alunga durerea. Aceasta este esența reacției placebo.

Printre alte tratamente convenționale, tehnicile de manipulare sunt utilizate pe scară largă, în primul rând de către non-medici. Acestea se bazează pe principiul că alinierile greșite ale coloanei vertebrale sunt responsabile de
durerile de gât, umăr sau spate. Unii practicieni cred că astfel de dezalinieri sunt responsabile și de multe alte afecțiuni. Tratamentul este conceput pentru a restabili alinierea corectă prin manipulare. Problema cu această abordare
este că nu există nicio dovadă că dezalinierile cărora li se atribuie durerea sunt anormale sau cauzează durere. Ele sunt văzute la raze X, dar, așa cum s-a raportat în capitolul 1, Dr. Splithoff nu a găsit nicio diferență în
incidența a nouă anomalii diferite ale coloanei vertebrale inferioare, așa cum sunt văzute la raze X, la pacienții cu și fără dureri de spate. Chiar și anomalii consacrate, cum ar fi hernia de disc, par să nu provoace durere în
majoritatea cazurilor. Deplasările minore pentru care se folosește manipularea sunt puțin probabil să provoace durere.

La ce se datorează, atunci, succesul ocazional al acestei metode? Răspunsurile pacienților sugerează din nou efectul placebo. Deoarece efectul placebo este temporar, acești pacienți trebuie să revină pentru tratament în
mod regulat. Unii continuă timp de mulți ani; alții se simt bine pentru o perioadă de timp și apoi nu mai obțin beneficii din tratamente. Majoritatea pacienților cu care am vorbit nu obțin o ameliorare totală a durerii și
rămân foarte restricționați în activitatea fizică.

Ajungem în cele din urmă la ceea ce este, fără îndoială, cel mai formidabil tratament pentru durerile de spate - operația. Există multe afecțiuni pentru care se prescrie chirurgia coloanei vertebrale, inclusiv îndepărtarea
tumorilor și corectarea anomaliilor cauzate de o leziune violentă a coloanei vertebrale, atunci când există dovezi clare de fractură sau dislocare. Există, de asemenea, cazuri în care s-a produs o hernie mare de material
discal care produce modificări neurologice evidente - paralizie parțială sau completă a picioarelor, de exemplu, și disfuncții intestinale și vezicale. Nu există nicio îndoială cu privire la necesitatea unei intervenții
chirurgicale în aceste cazuri. Problema apare în ceea ce privește multe persoane cu dureri lombare și de picioare ale căror tomografii computerizate sau mielografii (a se vedea pagina 17) arată anomalii discale, dar a căror
durere provine din TMS. Am tratat pentru prima dată astfel de pacienți pentru că au decis să nu se opereze și au căutat un tratament nechirurgical. Am fost surprins să constat că tratarea pentru TMS a eliminat complet
durerea, sugerând că nicio parte a durerii nu se datora herniei de disc. Au trecut mulți ani de când primul pacient a fost tratat astfel și, de atunci, am văzut foarte puțini pacienți a căror hernie de disc să fi fost cauza durerii.
O majoritate covârșitoare au fost tratați cu succes.

Operația de stabilizare a coloanei vertebrale, o fuziune vertebrală, a fost cândva efectuată în mod obișnuit, dar acum a pierdut din popularitate în rândul multor medici care obișnuiau să facă această procedură.

Enzima papaina a fost folosită de mulți ani în Canada și, mai recent, în Statele Unite, pentru a dizolva materialul discurilor. Aceasta este o metodă nechirurgicală de îndepărtare a materialului discal despre care se crede că provoacă
dureri nervoase prin compresie. Practica este logică în cazul în care aceasta este cauza durerii. Din moment ce TMS este cauza majorității durerilor de spate, se poate concluziona doar că "vindecările" se datorează efectului
placebo, așa cum se pare că se întâmplă în cazul intervențiilor chirurgicale.

Din nou, deoarece aceste tratamente sunt temporare, trebuie să concluzionăm că succesul lor este rezultatul efectului placebo. Dacă urmărim suficient de mult timp evoluția pacienților tratați chirurgical, constatăm că majoritatea
dezvoltă din nou dureri, adesea într-un tipar similar cu cel pe care îl aveau înainte de operație. Mulți pacienți vor dezvolta alte tulburări legate de tensiune: dureri de cap de tensiune, indigestie acidă sau ulcer, colită etc.
Acest tipar este obișnuit atunci când o afecțiune fizică cauzată de tensiune este eliminată printr-un tratament placebo.

Pe scurt, tratamentele convenționale pentru durerile de gât, umăr și spate eșuează adesea deoarece se bazează pe diagnostice inexacte. Atunci când acestea reușesc, doar temporar, succesul trebuie atribuit efectului placebo.

MITOLOGIE MEDICALĂ

De-a lungul anilor, s-au dezvoltat multe teorii pentru a explica durerile de spate și cum să le prevenim. Cele mai multe dintre acestea au fost încurajate de conceptele medicale de cauzalitate, dar, întrucât se bazează pe
presupuneri nedovedite, ele intră î n categoriile de folclor sau mitologie.

Mitul discului

Unul dintre miturile de bază, fundamental pentru multe altele, este acela că spatele este o structură delicată, care trebuie protejată cu grijă de tensiuni sau deteriorări. Publicul este sfătuit să nu ridice niciodată lucruri decât
dacă genunchii sunt îndoiți și spatele drept, pentru a minimiza presiunea în interiorul discurilor intervertebrale lombare. Dr. Alf Na-chemson, un chirurg ortoped din Göteborg, Suedia, a demonstrat într-adevăr că în aceste
discuri se generează presiuni mari atunci când trunchiul este înclinat înainte, iar acestea sunt și mai mari dacă se ridică ceva în același timp.2 Dar nu există nicio dovadă că acest lucru este rău pentru spate sau că grăbește
degenerarea discurilor. Dr. Nachemson a
a subliniat că discurile încep să degenereze în mod normal la vârsta de 20 de ani. Nu reușesc să văd că acest lucru este mai patologic decât orice altă parte a procesului de îmbătrânire. Dar mitologia discului lombar este omniprezentă.
Pacienții sunt
bombardați atât de practicieni, cât și de mass-media cu informații despre modul în care discurile coloanei vertebrale degenerează, se deteriorează, ies în afară și se herniază. Pare atât de simplu: Dacă aceste lucruri se
întâmplă, trebuie să provoace durere. Era, de asemenea, foarte simplu și evident chiar și pentru mințile strălucite în urmă cu câteva sute de ani că Pământul este centrul universului. Motivul pentru această obsesie cu
discurile este că pare logic. Există acele structuri degenerate la capătul inferior al coloanei vertebrale, chiar acolo unde apar o mulțime de dureri și spasme; există nervi lombari și sacrali situați convenabil, astfel încât să
poată fi comprimați de discurile umflate sau herniate; există durere în picior, ceea ce dovedește că acei nervi sunt comprimați.

Este foarte îngrijit, dar în multe cazuri este greșit - un mit creat și perpetuat de profesia medicală și de mass-media. Întrebarea nu este dacă discurile degenerează și herniază; ele degenerează. Ceea ce este în discuție este
dacă anomaliile discurilor provoacă durere.

Mitul discului este deosebit de periculos, deoarece duce adesea la intervenții chirurgicale. Odată cu recenta apariție a tehnicii de radiografiere prin tomografie computerizată, se identifică din ce în ce mai multe hernii de disc și, prin
urmare, se recomandă și se efectuează din ce în ce mai multe intervenții chirurgicale.

Mitul maimuței

Ideea vulnerabilității spatelui a fost mult întărită în urmă cu câțiva ani, când un medic a sugerat că problema durerilor de spate se datorează faptului că omul nu a fost făcut să meargă în poziție verticală. Iată imaginația
omenirii în cea mai fertilă formă a sa. Ne-am atașat atât de mult de convingerea că durerile de spate sunt rezultatul unor anomalii structurale ale coloanei vertebrale, încât suntem dispuși să impunem o idee total ilogică
asupra procesului de evoluție.
Darwin ar fi fost șocat.

Înțeleg că procesul de evoluție este caracterizat de două principii fundamentale: (1) Există o tendință puternică pentru toate speciile de a se perpetua și (2) pentru a realiza acest lucru, fiecare specie se va adapta într-o
varietate de moduri, chiar până la punctul de a-și schimba structurile și sistemele de bază. Adaptarea și schimbarea sunt în slujba perpetuării sau, pentru a folosi un termen mai frecvent utilizat, a supraviețuirii speciilor.
Speciile care se adaptează cu succes supraviețuiesc; altele, cum ar fi dinozaurii, nu.

Homo sapiens a evoluat pentru a fi animalul dominant pe această planetă. Cu siguranță, creierul său are o mare contribuție la această dominație, dar a fost nevoie de milioane de ani pentru ca creierul să se dezvolte, iar în
acest timp strămoșii noștri au trebuit să supraviețuiască fizic. Ei nu ar fi putut face acest lucru dacă coloana vertebrală ar fi fost neadaptată pentru postura verticală.

În 1974, Dr. Donald Johanson a descoperit în Africa rămășițele unui strămoș hominid al omului; el l-a numit Australopithecus afarensis. A fost găsit un număr neobișnuit de mare de oase, permițând o reconstrucție
detaliată a anatomiei scheletului acestui individ. Studenții de la antropologie au fost surprinși de faptul că acest strămoș al nostru mergea în poziție verticală. A. afarensis a trăit în urmă cu aproximativ trei milioane și
jumătate de ani. Această descoperire face și mai ridicolă credința medicală modernă conform căreia oamenii nu au fost făcuți să meargă pe picioarele din spate.

Din punct de vedere pur mecanic, poziția verticală ar trebui să fie mai ușoară pentru coloana vertebrală decât mersul în patru labe. Uitați-vă la caii cu spatele legănat. Este bine cunoscut în medicina veterinară faptul că
teckelii sunt destul de predispuși la hernie de disc catastrofală cu paralizie a picioarelor din spate. Acest lucru este neobișnuit la ființele umane.

Explicațiile absurde pentru durerile de spate sunt inevitabile, având în vedere eșecul medicinii de a recunoaște fiziopatologia durerii de spate. Coloana vertebrală este perfect sănătoasă; vinovată este tensiunea excesivă într-o epocă a
anxietății.

Interdicții și avertismente comune

' "Stai drept. ' '

Variante: "Stați pe un scaun drept care să vă susțină conturul spatelui. "Nu te apleca. "A sta pe un scaun moale sau pe o canapea îți lasă coloana vertebrală nesusținută și provoacă dureri''.

Aceste idei nu sunt susținute de dovezi obiective, dar par logice pentru majoritatea pacienților, deoarece durerea agravată sau provocată de statul în șezut este o problemă frecventă. Acest lucru se datorează faptului că
individul stă adesea pe un mușchi dureros și pentru că, odată ce cineva asociază durerea cu statul în șezut, aceasta devine o profeție care se autoîmplinește.

"Nu stați cu picioarele încrucișate."

Nu-l înțeleg pe acesta. Din experiența mea, nu are nicio relevanță pentru problemă. Există literalmente zeci de manevre, posturi, poziții, etc., care pot fi asociate cu durerea. Cele mai multe dintre aceste asocieri sunt
rezultatul condiționării; cineva ajunge să se aștepte la durere în anumite condiții, și așa se întâmplă.

"Nu stați pe loc."

Sau: "Nu stați nemișcat; dacă trebuie, încercați să puneți un picior pe un taburet (sau pe o bară de bar). Acest lucru scoate o parte din curbura din zona lombară; curbura este rea pentru că produce presiune asupra nervilor
spinali''.

Mulți pacienți se plâng că statul în picioare într-un singur loc provoacă sau agravează durerile lombare. Acest lucru nu se datorează, însă, "presiunii asupra nervilor spinali''. Ea rezultă probabil din faptul că inactivitatea
favorizează o circulație încetinită în mușchii lombari și fesieri. Acești pacienți se simt mai bine atunci când se mișcă. Atunci când TMS intră sub control, acest lucru încetează să mai fie o problemă.

"Dormi pe o saltea tare."

Unul dintre cele mai adânc înrădăcinate și răspândite mituri este ideea că o suprafață de dormit dură este bună pentru spate. Îmi pot imagina cum a început acest mit. Mi-l imaginez pe un bărbat vorbind cu medicul său
despre durerea teribilă de spate cu care s-a trezit într-o dimineață. Medicul îi pune ceea ce el crede că este o întrebare logică:

"Ce fel de pat ai?

"Ei bine, acum că ai adus vorba, este un pat foarte vechi, arcurile sunt slăbite, iar salteaua este moale și cu cocoloașe".

"Aha! Acesta este răspunsul. Spatele tău a fost nesprijinit și strâmb din cauza acelui pat. Nu e de mirare că ai dureri de spate."''

Dacă concepția despre cauza durerilor de spate este centrată pe coloana vertebrală, concluzia medicului este logică. Nu există dovezi care să susțină acest lucru. Acest mit este atât de adânc înrădăcinat în mințile
oamenilor încât constituie baza unei afaceri de o amploare considerabilă. Toată lumea acceptă ca pe o evanghelie faptul că o saltea tare este bună pentru spate. Ideea a prins atât de bine încât o întreagă generație de oameni
nu va experimenta niciodată bucuria unei saltele moi și învelitoare.

Pacienții spun adesea: "Dar îmi place să dorm pe o saltea tare". Aceasta este o cu totul altă problemă. Dacă preferați o saltea tare, este în regulă. Cu siguranță nu este nimic în neregulă cu ea.

Cu speranța că o suprafață dură va fi benefică, persoana cu dureri de spate se simte adesea ușurată dacă stă întinsă pe o saltea tare sau pe podea. În schimb, așteptarea că o saltea moale va provoca durere aduce invariabil
durerea. Acest lucru este greu de acceptat pentru mulți pacienți. Aceștia spun adesea: "De unde știți că acest lucru se datorează condiționării?". Dovada mea este succesul pe termen lung al abordării noastre terapeutice.
După ce s-au recuperat de la TMS, pacienții mei pot sta cu plăcere pe o canapea moale.

' "Tocurile înalte fac rău la spate. '

Acest lucru provine, probabil, din faptul că purtarea tocurilor înalte tinde să crească curbura lombară (lordotică) și se susține că orice lucru care face acest lucru poate provoca dureri de spate prin îngustarea deschiderilor prin
care trec nervii spinali. Aceasta este o idee, cu siguranță, dar este total nesusținută de dovezi obiective. Următoarea este destul de asemănătoare.

"Nu înotați la crawl sau la bras."

Acest avertisment este menit să prevină arcuirea spatelui, despre care se crede că produce dureri de spate prin comprimarea nervilor spinali. Și aceasta este o teorie nedovedită. Mulți dintre pacienții mei au contribuit la
infirmarea ei, ignorând-o la sugestia mea.

"Nu vă întindeți pe spate sau pe burtă." -

Și acest lucru are legătură cu arcuirea coloanei lombare; nu mai este nevoie să se adauge nimic la paragrafele anterioare.

' 'A fi supraponderal este rău pentru spate. ' '

Impresia mea este că excesul de greutate ar trebui să pună o sarcină mai mare pe coloana vertebrală sau că greutatea unui abdomen proeminent crește arcada lombară. În ambele cazuri, nu există nicio dovadă că excesul
de greutate crește sau provoacă dureri de spate.

' 'Picioarele plate provoacă

dureri de spate. ' ' Nu există nicio

dovadă că acest lucru este așa. '

Puneți un lift în pantof. ' '

Una dintre cele mai vechi idei care circulă este aceea că discrepanțele în lungimea picioarelor provoacă dureri de spate. Este foarte frecvent ca un picior să fie mai scurt decât celălalt cu până la o jumătate de centimetru.
Deși acest lucru este perfect normal, s-a afirmat că provoacă o înclinare a pelvisului și că aceasta produce dureri de spate. Aceasta este o altă afirmație nefondată, un mit prețuit.

"Nu alergați dacă aveți dureri de spate."

Pe măsură ce alergarea a crescut în popularitate în ultimii ani, era inevitabil să existe o proliferare a experților în problemele cu care se confruntă alergătorii. Desigur, multe leziuni de bună credință pot apărea atunci când alergătorii
se suprasolicită sau pur și simplu au accidente inevitabile. Dar există o serie de concepții greșite despre efectele alergării asupra spatelui, care nu poartă ștampila unei validări obiective.

Una dintre cele mai de bază dintre acestea este ideea că bătăile la care este supus alergătorul sunt dăunătoare pentru coloana vertebrală. Ca de obicei, ideea pare logică, mai ales atunci când există dovezi că discurile
intervertebrale lombare degenerează pe măsură ce îmbătrânim, astfel încât pierdem funcția de amortizare a șocurilor a acestor structuri. Din experiența mea, însă, acest lucru nu este patologic, iar coloana vertebrală se
adaptează la structura în schimbare a discurilor. Toate sistemele biologice au o mare capacitate de adaptare.

De-a lungul anilor, am tratat mulți bărbați și femei care au fost sfătuiți să nu mai alerge sau să practice orice sport activ din cauza unor dureri de spate. O mare parte dintre aceștia au fost diagnosticați cu afecțiuni ale
discurilor și au fost avertizați că o astfel de activitate fizică viguroasă ar duce la o deteriorare suplimentară și la posibile rezultate nefaste. Indiferent dacă acest lucru a fost sau nu declarat în mod explicit, spectrul pierderii forței
picioarelor era mereu în mintea pacientului.

Atunci când a devenit evident că acești bărbați și femei sufereau de fapt de TMS, ei au fost încurajați în mod obișnuit să reia activitățile interzise imediat ce au terminat programul de tratament adecvat. Nu-mi amintesc
nici măcar un singur caz de pacient care să fi finalizat cu succes programul meu și să nu fi putut relua activitatea sportivă viguroasă. Acest lucru a fost uneori dificil de realizat, deoarece aprehensiunea bazată pe experiența
anterioară a persoanei era mare și deseori era nevoie de timp pentru a fi eliminată. Frica este adesea îngropată în inconștient și poate dura ceva timp pentru a fi eradicată, dar pe măsură ce individul recunoaște că sursa durerii este
TMS și își recapătă încrederea în spate, rezultatul este în mod uniform bun.

Îmi amintesc de un tânăr care a început să aibă dureri de spate în timp ce juca tenis. A urmat cu succes programul de tratament și în scurt timp s-a întors pe terenul de tenis. Aproximativ doi ani mai târziu, am primit un
telefon de la el în timpul căruia mi-a spus că se descurcă bine, jucând tenis în mod regulat, dar a vrut să știe de ce avea ocazional un mic disconfort la spate după ce termina de jucat - "nu întotdeauna, dar o dată sau de două ori pe
lună". I-am reamintit că, din moment ce primul său atac de dureri de spate a avut loc în timp ce juca tenis, trebuie să fi existat un mic reziduu de aprehensiune în legătură cu tenisul în mintea sa inconștientă, care ocazional îi
provoca ușoare dureri de spate. Frica este adesea imposibil de eradicat complet.

Pacienții raportează uneori că durerea începe în timpul alergării sau al joggingului, deși poate începe la câteva ore sau zile după o alergare. Prezența TMS face ca acest lucru să fie perfect logic și permite încurajarea acestor
pacienți să reia alergarea atunci când durerea a dispărut. Alergarea, ca și înotul, este unul dintre cele mai bune condiționări cardiovasculare și modalități de ardere a tensiunii. Aceasta este marea tragedie a interzicerii acestor
activități viguroase; individul pierde un mijloc important de disipare a tensiunii acumulate, în timp ce aprehensiunile legate de spatele său agravează tensiunea.

O serie de "leziuni" ale picioarelor și ale picioarelor sunt asociate cu alergarea. Unele dintre acestea, cum ar fi rupturile de tendon sau de gambă, fracturile de stres și tibia, sunt reale. Cu toate acestea, în practica mea am constatat că
afecțiunile dureroase la nivelul picioarelor sau al picioarelor sunt adesea rezultatul tendinitei sau al iritației nervului lombar sau sciatic. Cea mai frecventă tendinită a piciorului pe care am întâlnit-o este în jurul genunchiului,
implicând ligamentele de pe ambele părți ale articulației. Mai rar, pot fi implicate tendonul rotulian (rotula) sau tendonul lui Ahile. Acestea sunt asociate cu TMS, iar tratamentul cu succes al TMS duce adesea la dispariția
tendinitei. Aceasta ar putea dura mai mult timp pentru a dispărea decât durerile musculare și nervoase.

Am fost un alergător matinal timp de 19 ani, cu o medie de 16-20 de kilometri pe săptămână, pe tot parcursul anului. De-a lungul anilor, am avut o serie de dureri de spate, de picioare și de picioare, dar niciodată nu a trebuit să mă
opresc din alergat, deoarece toate acestea păreau a fi manifestări ale TMS. Sunt sigur că m-aș fi oprit de multe ori dacă nu aș fi știut de existența TMS.

O experiență recentă este un bun exemplu. Eram la aproximativ 800 de metri după o alergare de 5 km când am început să simt o durere în gamba stângă. M-am oprit, m-am asigurat că nu era vorba de un proces local la
mijloc, cum ar fi o flebită sau o inflamație, și am ajuns la concluzia că durerea se datora sciaticii TMS.

După ce am ajuns la concluzia că era vorba de TMS, am decis să continui alergarea. Așa am făcut, iar când am ajuns acasă, durerea dispăruse. Același lucru s-a întâmplat în două dimineți următoare, cu o intensitate din ce în ce
mai mică. În cea de-a patra dimineață nu mai aveam nicio durere. Dacă aș fi atribuit sciatica la o problemă de disc, sunt sigur că rezultatul ar fi fost mult diferit.

Am dedicat primele două capitole ale acestei cărți descrierii diagnosticelor și tratamentelor convenționale pentru a răspunde în avans la întrebările care ar putea apărea în cursul descrierii TMS și a tratamentului său. Este
greu să renunți la concepte pe care le-ai considerat de la sine înțelese pentru o lungă perioadă de timp, dar progresul o impune. Durerile de gât, de umăr și de spate sunt recunoscute pretutindeni ca fiind o problemă
nerezolvată de proporții majore. În capitolele rămase voi descrie diagnosticul și tratamentul TMS, în speranța că îi va lumina atât pe medici, cât și pe victimele durerilor de spate.
Capitolul 3
Ce cauzează durerile de spate? Psihofiziologia TMS
Durerile de gât, de umăr și de spate nu sunt o problemă mecanică care să fie vindecată prin mijloace mecanice. Ea are legătură cu sentimentele oamenilor, cu personalitatea lor și cu vicisitudinile vieții. Mai presus de
toate, durerile de spate sunt o reflectare a temperamentului, ceea ce explică, fără îndoială, de ce durerile de spate sunt atât de frecvente. Americanii sunt o națiune de oameni de acțiune și muncitori. Luăm viața în serios și cu
responsabilitate. Pe măsură ce viețile noastre devin mai complexe, generăm din ce în ce mai multă tensiune. Aceasta este baza pentru majoritatea durerilor de spate.

Cuvântul cheie în producția de tensiune este personalitatea. Există o personalitate distinctă a TMS, deși nu este unică pentru pacienții TMS. Ea este împărtășită de persoanele care se confruntă cu tulburări fizice analage, cum ar fi
ulcerul sau colita. Într-adevăr, personalitatea TMS este similară în unele privințe cu cea a așa-numitelor persoane de tip A, care au fost identificate ca fiind predispuse la boli coronariene de către doctorii M. Friedman și R.
H. Rosenman în cartea lor Type A
Comportamentul și inima ta.1 Diferența pare a fi o chestiune de grad; persoanele de tip A sunt extrem de compulsive în ceea ce privește munca și responsabilitățile lor; nu lasă timp pentru joacă sau relaxare și nu acceptă
nicio limită în ceea ce privește nevoia lor de a realiza. Deși persoanele TMS sunt conștiincioase, responsabile, muncitoare și adesea compulsive, ele sunt de obicei conștiente de limitele lor și de necesitatea de a-și lua timp pentru
a se odihni. Ei par să fie mai bine în contact cu ei înșiși din punct de vedere emoțional. Cu toate acestea, în ambele grupuri, impulsul provine în primul rând din interior; circumstanțele vieții nu fac decât să adauge
combustibil la focul nevoii lor de a realiza sau de a se ridica la înălțimea unui rol ideal, cum ar fi acela de a fi cel mai bun părinte, elev sau muncitor.

Un exemplu tipic a fost cel al unui pacient care, prin muncă asiduă și compulsivă, a pus bazele unei afaceri de succes și a devenit patriarhul și binefăcătorul familiei sale numeroase. Îi plăcea acest rol, dar simțea profund
responsabilitatea. De-a lungul întregii sale vieți de adult a avut dureri lombare, care au rezistat tuturor încercărilor de tratament. În momentul în care l-am văzut, tiparele de durere erau adânc înrădăcinate și făceau parte din viața
lui de zi cu zi. Înțelegea conceptul de durere indusă de tensiune, dar era incapabil să șteargă tiparele de o viață întreagă. Principalul beneficiu pe care l-a obținut de pe urma tratamentului a fost asigurarea că nu era nimic
structural în neregulă cu spatele său.

Un alt pacient a fost un tânăr de 20 de ani care a născut primul său copil cu două luni înainte de a deschide o nouă filială a afacerii de feronerie a familiei. Impunerea simultană a acestor noi responsabilități la acest tânăr foarte
conștiincios a indus TMS în zona lombară. De îndată ce a devenit conștient de sursa durerii - tensiunea - aceasta a dispărut imediat. Acest lucru se întâmplă frecvent la pacienții cu TMS; de ce și cum se întâmplă acest
lucru va fi discutat în capitolul 5, "Tratamentul TMS''.

Ceea ce aveau în comun acești doi pacienți era un mare simț al responsabilității și o puternică dorință interioară de a reuși atât în afaceri, cât și în familie. Astfel de oameni nu au nevoie să fie monitorizați; ei sunt
automotivați, autodisciplinați, sunt cei mai severi critici ai lor. Aceasta este una dintre cele mai frecvente surse de tensiune.

Deși personalitatea este primordială, circumstanțele vieții joacă, de asemenea, un rol în producerea tensiunii. Îmi amintesc de un profesor de liceu care sâmbăta pompa benzină la o benzinărie locală pentru a-și mări veniturile. Într-
o sâmbătă, am primit un apel de urgență în care mi s-a spus că avea dureri puternice în piept. La examinare nu existau semne de probleme cardiace, iar cardiograma sa era normală; durerea era în mod clar de origine
musculară. Când totul s-a terminat și am reușit să vorbesc cu el, am ajuns la concluzia că umilința de a lucra la benzinărie, unde unii dintre studenții săi îl puteau vedea, îi produsese o mare tensiune, cu rezultatul descris.
Am fost de acord că ar fi mai bine să găsească o altă modalitate de a-și spori veniturile.

Deși tensiunile legate de locul de muncă sunt frecvente și ușor de recunoscut, dinamica familiei produce adesea probleme grave care pot fi nerecunoscute din cauza subtilității lor. Una dintre pacientele mele era o femeie
de origine mediteraneană în vârstă de 40 de ani. A avut o adolescență protejată, s-a căsătorit devreme și, așa cum cerea cultura ei, s-a dedicat ulterior exclusiv casei și familiei. A făcut o treabă excelentă, deoarece era o
femeie inteligentă, competentă și plină de compasiune. Cu toate acestea, a venit un moment în care a început să resimtă faptul că nu i s-a permis să meargă la școală în copilărie și că nu știa să scrie și să citească, că
familia ei i-a descurajat dorința de a învăța să conducă o mașină și că nevoile lor îi dominau atât de mult viața. Deoarece nu era cu adevărat conștientă de acest resentiment, acesta s-a manifestat printr-o lungă și invalidantă istorie
de dureri de spate, inclusiv printr-o intervenție chirurgicală nereușită. Când cazul ei a ajuns în atenția mea, avea dureri constante și era aproape în totalitate incapabilă să funcționeze. Pe parcursul tratamentului, pe măsură ce a
învățat despre sentimentele sale reprimate și s-a hotărât să facă schimbări în viața ei, durerea a părut să se topească. Procesul nu a fost lipsit de traume psihologice, deoarece ea s-a confruntat cu dezaprobarea familiei și a
prietenilor, precum și cu propriile atitudini adânc întipărite. Ceea ce a experimentat atunci a fost durerea psihologică, care era adecvată situației, și nu un substitut nepotrivit, durerea de spate. A meritat, spunea ea, pentru a
fi eliberată de durerea fizică.

Combinația dintre anumite trăsături de personalitate și situații de viață produce adesea conflicte psihologice, o sursă comună de tensiune. Îmi amintesc de o femeie pe care o tratasem cu succes pentru dureri lombare cu
aproximativ doi ani înainte, care m-a sunat într-o zi pentru a-mi spune că acum a dezvoltat dureri de gât, umăr și braț, dar era destul de sigură că se datorează unei situații psihologice dureroase care îi implica pe soțul ei și
pe fiica ei vitregă adolescentă. Am încurajat-o să continue fără să caute tratament. În următoarele câteva luni, situația psihologică a rămas nerezolvată, durerile au fost severe și, în cele din urmă, și-a pierdut o bună parte
din mișcarea ambilor umeri, în ciuda faptului că a rezistat tuturor sfaturilor de a face noi teste de diagnosticare și tratament. Apoi, într-o zi, a decis să se confrunte direct cu problema și să-și înfrunte soțul. Rezultatul a fost
o soluție surprinzător de ușoară care a dezamorsat întreaga situație; odată cu aceasta, a spus ea, durerea a încetat. Ea a început să facă exerciții fizice sistematice și, treptat, și-a recuperat toată mișcarea pierdută la nivelul
umerilor." Corelația dintre conflictul psihologic și durerea fizică este clar evidentă în această istorie de caz". Conflictul nerezolvat produce tensiune, iar tensiunea își poate găsi o ieșire în durere.

Uneori, sursa tensiunii nu este evidentă. Îmi amintesc de o tânără femeie căsătorită care a reacționat la diagnosticul de TMS cu mare surprindere. Ea a negat că ar fi fost tensionată sau nervoasă și a spus că nu era deosebit
de conștiincioasă sau compulsivă. Prietenul care a însoțit-o a confirmat acest lucru și a spus că era cunoscută ca fiind o persoană foarte veselă și dezinvoltă. Abia după o lungă discuție a dezvăluit că strategia ei pentru a face față
problemelor vieții era să și le scoată din minte. Ea a spus că pur și simplu nu permitea ca nimic să o deranjeze.

Aceasta este o formulă infailibilă pentru a genera tensiune. Scoaterea lucrurilor din minte nu înseamnă că scăpăm de ele; pur și simplu le replasează în inconștient, unde sunt libere să creeze anxietate fără să fie deranjate. Această
tensiune ascunsă se manifestă apoi printr-o tulburare fizică, cum ar fi TMS.

Ce este tensiunea? De unde provine aceasta? Am sugerat că este rezultatul anumitor trăsături de personalitate și al unor situații de viață, dar dacă privim puțin mai în profunzime, se pare că există și alți factori care stau la
baza nevoii de a fi responsabil, de a realiza sau de a fi puternic. Într-o oarecare măsură, cu toții ne străduim să dovedim că suntem valoroși, că suntem buni sau puternici. Nu cumva toată lumea vrea să fie iubită, aprobată,
admirată? Acestea sunt nevoi de bază, dar, de obicei, ele se află sub nivelul conștiinței și, ceea ce este mai important, sunt adesea în conflict cu alte impulsuri inconștiente. Adesea, bărbatul care se comportă puternic sau
dur are la bază sentimente de vulnerabilitate sau dorința de a fi îngrijit, pe care simte că trebuie să le reprime pentru că nu sunt "bărbătești". "Bătălia" rezultată, care face ravagii necunoscute pentru el, este sursa de tensiune.
Persoanele care se forțează la locul de muncă pot resimți necesitatea de a munci atât de mult, de a fi sub o presiune constantă. Pe de altă parte, cum poți dovedi că ești o persoană valoroasă dacă nu ai succes?

Deși nevoia de a fi iubit și aprobat este practic universală, lucrurile pe care trebuie să le faci pentru a obține aprobarea sunt adesea în conflict cu alte nevoi. Femeia de origine mediteraneană pe care am descris-o mai
devreme dorea să fie o mamă bună, dar își dorea, de asemenea, unele lucruri pentru ea însăși. Rezultatul: furie reprimată și sentimente de vinovăție. Secvența: conflict care duce la tensiune, tensiune care provoacă dureri
de spate.

Tensiunea nu este întotdeauna negativă. O anumită cantitate de tensiune este necesară pentru o funcționare normală; ea oferă un fel de energie pentru activitățile noastre zilnice. Atunci când cantitatea de tensiune depășește nevoile
noastre zilnice, încep problemele.

Cunoscuta psihanalistă Karen Homey a scris despre "tirania ar trebuiului".2 "Ar trebui să fiu un bun lucrător (un bun părinte, un bun furnizor, un fiu sau o fiică grijulie, un bun cetățean)". De aici p r o v i n e adesea
tensiunea: bătălia care se duce în partea subconștientă a minții între "ar trebui" și "nu dau doi bani".

Unul dintre cele mai rele aspecte ale TMS este că procesul pare să se autogenereze. Odată ce începe, se dezvoltă de obicei un cerc vicios în care o varietate de factori tind să sporească anxietatea persoanei, sporind astfel
durerea. De exemplu, durerea în sine este generatoare de anxietate și astfel provoacă și mai multă durere.

Confuzia cu privire la diagnostic este o altă sursă de anxietate. Cei mai mulți dintre cei care suferă de dureri de spate au fost la diverși medici și la alte tipuri de practicieni și au primit multe explicații diferite pentru durere. În timp,
ei devin complet confuzi și foarte temători cu privire la ceea ce se poate întâmpla în spatele lor.

Mulți dintre termeni, cum ar fi "degenerare" și "deteriorare", sunt înspăimântători. Pacientul își imaginează capătul inferior al coloanei vertebrale prăbușindu-se în cele din urmă, paralizia picioarelor, un scaun cu rotile, un
handicap permanent. Acestea sunt lucruri înfricoșătoare de contemplat și îi terorizează pe pacienți, sporind anxietatea și durerea.

Îmi amintesc de o femeie care a spus că a plecat din cabinetul medicului ei în stare de șoc și aproape că a leșinat în timp ce mergea pe stradă după ce i s-a spus că partea inferioară a coloanei vertebrale degenerează. O altă
pacientă a spus că a decis să ceară sfaturi despre cum să elimine o problemă foarte ușoară. Ea a constatat că, ocazional, după ce a jucat un meci de tenis, a simțit un disconfort în zona lombară și s-a gândit că ar vrea să
descopere motivul. I s-au făcut radiografii și i s-a spus că discul L5-S1 era deteriorat și că acesta era motivul disconfortului. I s-a sugerat să nu mai joace tenis și, în general, să fie atentă la orice activitate fizică. Până în
acel moment, ea dusese o viață perfect normală. În următoarele câteva luni, durerea a crescut treptat în intensitate și, în plus, a început să aibă dureri la piciorul stâng. Cu fiecare săptămână care trecea, ea devenea mai puțin activă și
mai speriată. În momentul în care am văzut-o, avea un sindrom de durere în toată regula, inclusiv atacuri ocazionale de spasme severe, care o țineau la pat timp de două sau trei zile la rând. Era convinsă că procesul
degenerativ de la capătul inferior al coloanei vertebrale progresează, că acum exista o compresie nervoasă care îi provoca dureri la nivelul picioarelor și că probabil va trebui să se opereze.

Este destul de clar că diagnosticul medicului a fost motivul pentru care durerea ei s-a intensificat. La examinare avea manifestări tipice ale TMS, iar când a fost reasigurată că anomaliile radiografice erau benigne și destul
de normale pentru cineva de vârsta ei, a început să se amelioreze rapid. În câteva luni și-a reluat rutina normală, inclusiv tenisul.

O altă mare teamă care servește la intensificarea și perpetuarea TMS este cea legată de activitatea fizică. Un atac acut aduce invariabil prescripția de repaus la pat. Aceasta se bazează pe conceptul că trebuie să se permită
vindecarea unei anomalii structurale sau că trebuie rezolvat un proces inflamator. Uneori, durerea se ameliorează cu un astfel de regim; de multe ori nu se ameliorează, dar pacientul nu poate tolera să rămână la pat și
începe să se miște.

Cu toate acestea, toate activitățile sunt întreprinse cu mare îngrijorare. "Nu trebuie să vă aplecați, să ridicați lucruri sau să faceți orice fel de efort" este un avertisment comun emis atât de medici, cât și de profani. Încetul cu încetul,
pacientul devine condiționat, programat; chiar și gândul de a face activitate fizică poate stârni aprehensiuni. Rezultatul este o creștere a TMS și mai multă durere. Din nou, este un cerc vicios.

Dar încă un alt set de factori psihologici se adaugă la rezervorul de anxietate. Invariabil, persoana începe să se simtă foarte neadecvată. O mamă cu copii mici constată că nu-i mai poate ridica sau juca cu ei ca înainte. Un tată nu se
mai poate juca cu băiatul său, nu mai poate arunca o minge de fotbal sau schia cu el. Femeia casnică nu este capabilă să dea cu aspiratorul sau să se aplece pentru a face paturile; statul în picioare la chiuvetă este chinuitor -
ușoara aplecare în față face ca spatele să doară și mai tare. Activitățile sociale trebuie să fie restrânse - unul nu poate sta la un film, nu poate avea companie sau merge la bowling. Toate aceste lucruri sunt fie interzise de
durere, fie o provoacă.

Activitatea sexuală agravează adesea durerile de spate, deși acest aspect este rareori discutat. Facerea de dragoste este o activitate foarte fizică, iar oricare dintre parteneri poate fi incapabil să funcționeze normal din cauza fricii sau a
realității unei dureri sporite.

Invariabil, cel care întreține familia începe să se îngrijoreze cu privire la pierderea timpului de lucru, la siguranța locului de muncă, la pierderile financiare și la spectrul posibilității de a nu mai putea lucra deloc. Este ușor
de înțeles cum oamenii încep să se simtă disperați și de ce anxietatea și durerea se intensifică. Adesea devin iritabili și deprimați până la deznădejde" și nu mai răspund la tratamentele sau la medicamentele care erau de
ajutor anterior.

Care este destinația acestui exces de tensiune? Deoarece nu se evaporă, trebuie să fie disipată, consumată sau arsă. S-ar putea postula o lege a conservării energiei psihice - că, odată generate, energiile de genul
tensiunea trebuie să fie exprimată într-un fel sau altul. Cel mai logic și direct mod de manifestare a tensiunii ar trebui să fie în emoții, pentru că de acolo își are originea. Dar asta ar însemna că persoana v 'ar simți că este agitată,
nervoasă sau încordată. Acestea sunt sentimente neplăcute și sunt inacceptabile pentru persoana care le are și pentru lumea exterioară. Nu ne place să ne simțim scăpați de sub control și nu ne place să fim cunoscuți ca
persoane agitate, nervoase. Deoarece manifestările emoționale ale tensiunii excesive sunt inacceptabile din punct de vedere individual și social, creierul alege să canalizeze tensiunea în altă parte - și anume, în corp. Voi descrie
imediat cum se realizează acest lucru din punct de vedere fizic, dar mai întâi ar trebui să încercăm să înțelegem un pic mai bine rațiunea acestei strategii de sublimare.

Problemele minții sau ale emoțiilor nu sunt încă acceptabile din punct de vedere social. Deși oamenii devin treptat mai luminați cu privire la astfel de lucruri, cei mai mulți au încă o aversiune puternică față de admiterea
dificultăților emoționale sau, mai rău, față de a cere ajutorul unui psihiatru sau psiholog. Mulți medici întăresc aceste atitudini. Ei preferă să trateze tulburările fizice; se simt nesiguri atunci când se confruntă cu probleme
emoționale și adesea nu au răbdare cu ele. Reacția lor obișnuită este de a prescrie un medicament și de a spera că problema va dispărea. Oamenii sunt sensibili la aceste atitudini.

Pe de altă parte, persoanele cu boli fizice se confruntă rareori cu aceste prejudecăți. Asigurarea medicală va plăti pentru cele mai elaborate tratamente fizice, inclusiv mii de dolari pentru studii de diagnosticare și intervenții
chirurgicale costisitoare, dar majoritatea polițelor exclud sau limitează drastic plata pentru psihoterapie.

Având în vedere acest lucru, mintea dezvoltă o strategie menită să evite apariția unei dificultăți emoționale. Destul de inconștient, tensiunea este canalizată în corp, iar o tulburare fizică este făcută să înlocuiască manifestarea
emoțională a tensiunii. Acum, pacientul nu trebuie să simtă rușine; tensiunea este ascunsă.

Acest lucru este foarte frecvent și mă îndoiesc că există cineva care nu a experimentat sau nu va experimenta unul sau mai mulți dintre acești înlocuitori fizici în timpul vieții sale. Astfel de reacții fizice se numesc
tulburări psihofiziologice - adică modificări fizice cauzate de un anumit fenomen emoțional. Printre acestea se numără TMS; o varietate de afecțiuni ale stomacului, inclusiv heartbum, "stomacul nervos'', gastrită, ulcer și hernie
hiatală; colită; colon spastic; cefalee de tensiune; migrene; urticarie; eczeme; febra fânului și astm, pentru a le numi pe cele mai frecvente.

Cu câțiva ani în urmă, când am început să bănuiesc că tensiunea era responsabilă pentru majoritatea durerilor de spate, am făcut un sondaj pe un grup mare de pacienți cu TMS și am descoperit că 88% dintre ei au avut
un istoric al uneia sau mai multor afecțiuni de acest tip; 28% au avut patru sau mai multe în timpul vieții.

Trebuie să recunosc o datorie de recunoștință față de editorialistul Russell Baker, care a întrebat într-una din rubricile sale de duminică din The New York Times Magazine: "Unde au dispărut toți ulcerele?".3 Domnul
Baker a subliniat că oamenii par să facă mai puține ulcere în zilele noastre. Articolul său m-a determinat să speculez că, din moment ce toată lumea, atât medicii, cât și profanii, au ajuns să realizeze că ulcerele înseamnă
de fapt tensiune, acestea nu mai aveau rolul de a ascunde tensiunea, astfel că mai puțini oameni au făcut ulcere. Să fie acesta motivul pentru care durerile de gât, umăr și spate au devenit atât de frecvente în ultimii ani?
Este posibil ca acestea să fie acum locuri de ascundere a tensiunii mult mai bune decât stomacul?

Există o altă dovadă că factorii psihologici și nu cei structurali sunt responsabili pentru durerile de spate. Una dintre manifestările comune ale TMS pe care oamenii o găsesc perplexă este apariția durerii pe timp de noapte.
Unii sunt treziți dintr-un somn adânc de durere, atribuind-o de obicei faptului că s-au întors, dar majoritatea pacienților sunt nedumeriți, după ce li s-a spus că odihna în pat este tratamentul adecvat pentru durerile de spate.
Se presupune că rațiunea repausului la pat este aceea de a scuti coloana vertebrală de sarcina de a susține greutatea, eliminând astfel durerea. Atunci de ce mulți pacienți au cele mai dureroase ore în timpul nopții?

Tensiunea rezidă în mintea inconștientă, iar activitatea mentală inconștientă nu încetează niciodată. Pentru unele persoane cu TMS, se pare că nivelul de tensiune crește în timp ce dorm, iar rezultatul este o creștere a durerii. Se
pare că există o relație directă între nivelul de tensiune și gradul de durere, pe care am observat-o direct atât la mine, cât și la pacienți.

Având eu însumi o personalitate compulsivă și perfecționistă, am experimentat de-a lungul anilor multe manifestări fizice ale tensiunii, inclusiv TMS în umeri și în zona lombară. Timp de două veri la rând am dezvoltat o sciatică
acută din cauza TMS și nu mi-am dat seama până la sfârșitul celei de-a doua veri că avea legătură cu tenisul. Tocmai mă apucasem de joc pentru prima dată și eram atât de hotărât să devin instantaneu un campion, încât
am generat cantități de tensiune. Cele mai multe dureri se manifestau noaptea, ceea ce este tiparul meu.

Am avut ocazia de a observa îndeaproape TMS la pacienții din spital și, în mod clar, gradul de durere de care suferă aceștia măsoară nivelul lor de tensiune. De exemplu, un pacient va primi un apel telefonic supărător de la un
membru al familiei, iar două ore mai târziu durerea devine insuportabilă.

Pentru a reitera, nivelul de tensiune determină când și cât de intensă va fi durerea. Ceea ce rămâne un mister este de ce nivelul de tensiune crește noaptea la unii oameni și nu la alții. TMS variază ca severitate de la foarte ușoară
până la total invalidantă; majoritatea se află undeva la mijloc, cu grade diferite de invaliditate.

Cu câțiva ani în urmă, când detaliile TMS abia începeau să iasă la iveală în urma studiilor mele, am căutat în literatura medicală pentru a găsi o confirmare a observațiilor mele. Mi se părea de neconceput că această afecțiune nu
fusese descrisă niciodată înainte. Am fost mulțumit când am găsit un articol într-un număr din 1946 al revistei New England Journal of Medicine.4 Articolul a fost scris de un medic din Boston, maiorul Morgan Sargent,
care la acea vreme era repartizat la un spital de convalescență al Forțelor Aeriene ale Armatei din St. Petersburg, Florida. Dr. Sargent a descris o populație numeroasă de personal al Forțelor Aeriene care se întorcea în țară
și care se plângea de dureri de spate. Dintre numeroșii tineri pe care i-a
a constatat că mai puțin de 4% dintre ei aveau dureri de spate care puteau fi atribuite doar unei probleme structurale. Restul aveau dureri care erau rezultatul exclusiv sau predominant al unor factori psihologici. După cum am citit
hârtie cu o emoție crescândă, mi-am dat seama că ceea ce descria era TMS. El vorbea despre tensiunea musculară ca fiind manifestarea fizică a unei tensiuni nervoase crescute. Cazuistica sa a ilustrat o serie de tipare tipice TMS ale
durerilor de spate, arătând cum pacienții atribuie în mod obișnuit debutul simptomelor unei leziuni, adesea îndepărtate în timp. El a descris modul în care problemele au început adesea în asociere cu anumite situații generatoare de
anxietate. A fost descrisă marea variabilitate a simptomelor, precum și observația importantă făcută de un pacient, conform căreia, atunci când durerile de spate dispăreau, acesta experimenta o anxietate extremă.

Descoperirea acestei lucrări a venit într-un moment important pentru mine. Aveam nevoie de asigurarea că altcineva observase aceste fenomene în același mod ca și mine.

Ulterior, am găsit o altă lucrare, scrisă de doctorii Holmes și Wolff, ambii pionieri bine-cunoscuți în studiul durerii, care făcea legătura între situațiile de viață, emoțiile și durerile de spate.5 Din această lucrare a reieșit ideea că o
circulație sanguină redusă ar putea fi baza fizică a durerii.

BAZA FIZICĂ A DURERII TMS

Creierul este cel mai complex organ al corpului și cel despre care știm cel mai puțin. Este ceea ce ne identifică cel mai bine ca oameni, deoarece este depozitarul gândirii, limbajului și emoțiilor. Funcțiile pe care le împărtășim cu
animalele inferioare, cum ar fi mersul, digestia și excreția, sunt mult mai simplu de înțeles; cele care ne caracterizează ca fiind exclusiv umane sunt cele mai dificile și, într-adevăr, rămân obscure până în ziua de azi. Din
acest motiv, nu putem descrie procesul exact care produce TMS. Cu toate acestea, faptul că este posibil să nu cunoaștem detaliile unui proces nu înseamnă că nu putem observa procesul în sine. Acesta este cazul TMS;
acesta începe în creier și acolo trebuie să privim mai întâi.

În profunzimea creierului se află grupuri de celule nervoase care alcătuiesc "sistemul limbic''. Acest sistem are o mare legătură cu emoțiile. Figura 5 arată localizarea aproximativă a acestor "centri ai emoțiilor''. '

În apropiere se află alte grupuri de celule care controlează toate funcțiile involuntare ale corpului, cum ar fi lăcrimarea, salivarea, respirația, bătăile inimii, activitatea digestivă, urinarea și funcția sexuală și, ceea ce ne interesează cel
mai mult aici, alimentarea cu sânge a tuturor părților.
Figura 5. Acest desen al creierului identifică localizarea așa-numiților* centri emoționali și a centrilor autonomi
a corpului. Acesta este cunoscut sub numele de sistem nervos autonom, iar centrele sale de origine sunt, de asemenea, identificate în figura 5.

Figura 6 ilustrează modul în care mesajele care își au originea în centrii autonomi ai creierului coboară prin măduva spinării și ies din măduva prin intermediul unei rețele de nervi către diferite organe ale corpului. Scopul
acestui sistem este de a menține toate organele și sistemele corpului funcționând în mod optim într-o varietate de circumstanțe, de la funcțiile zilnice până la urgențe extreme. Centrii autonomi ai creierului răspund la o mare

Figura 6. Sistemul nervos autonom cu conexiuni la o varietate de organe, inclusiv arteriolele. Arteriolele sunt țintele tensiunilor care au ca rezultat modificările circulatorii care provoacă durerea TMS

varietate de stimuli pentru a menține buna funcționare a organismului. De exemplu, în condiții de frig extrem, centrii autonomi vor semnala închiderea parțială a vaselor de sânge din piele, ceea ce are ca rezultat conservarea
căldurii. În schimb, pe vreme caldă, aceleași vase de sânge vor fi deschise, permițând astfel ca o cantitate mai mare de sânge să circule prin piele, disipând astfel căldura.

Deși mulți dintre stimulii care determină reacția centrilor autonomi sunt de natură fizică, cum ar fi căldura, frigul, foamea și oboseala, emoțiile sunt, de asemenea, stimulatori importanți. Atunci când suntem triști, lichidul salin se
face să curgă din glandele lacrimale; furia determină deschiderea ochilor mari, bătăi mai rapide ale inimii, mușchi încordați etc.; frica pregătește întregul corp să fugă sau să lupte, prin intermediul sistemului autonom.
Toate animalele experimentează acest lucru, dar pentru că ființele umane sunt mai complicate, ele au un repertoriu mai larg de emoții; tensiunea este una dintre acestea. În situații artificiale, unele animale pot fi făcute
tensionate și anxioase, dar pentru ființele umane tensiunea face parte din viața de zi cu zi, iar excesele acesteia pot produce tulburări fizice, dintre care TMS este probabil acum cea mai frecventă.

Cu această introducere, putem acum să analizăm fiziologia specifică a sindromului de miozită tensională. Sistemul nervos autonom controlează circulația sângelui în tot corpul. Sângele este pompat de la inimă într-un sistem de
vase de sânge mari, arterele, care apoi se împart și se subdivizează în unități din ce în ce mai mici, până când, la nivel tisular, sângele este transportat prin vase de sânge mici, numite arteriole, către toate părțile corpului.
Sistemul nervos autonom determină dacă o anumită parte a corpului - mușchii feselor, de exemplu - va avea o cantitate normală, crescută sau scăzută de sânge la un moment dat. Modificările în circulația locală vor apărea ca
urmare a unor factori precum căldura și frigul, activitatea fizică sau frica și anxietatea. Toate aceste schimbări sunt determinate de acțiunea sistemului autonom.

TMS este rezultatul alterărilor induse de tensiune în circulația locală care au ca rezultat privarea de sânge, numită ischemie. Tensiunea determină închiderea parțială a arteriolelor (vasoconstricție), iar acest lucru încetinește
circulația sângelui într-o anumită zonă, lipsind astfel țesuturile de aportul normal de sânge. Deși oricare dintre mușchii gâtului, umerilor și spatelui poate fi afectat, pare să existe o ierarhie a locurilor favorizate de durere.
Fesele din partea superioară-exterioară sunt cele mai frecvent implicate, în timp ce partea superioară a umerilor și părțile laterale ale gâtului sunt următoarele în ordinea frecvenței.

Această lipsă de sânge nu este suficientă pentru a afecta mușchii și nervii decât rareori; totuși, durerile de spate sunt aproape întotdeauna asociate cu leziuni sau leziuni ale structurilor din spate. O afecțiune benignă similară
apare atunci când organismul este expus la temperaturi scăzute. Există o vasoconstricție și o diminuare a alimentării cu sânge, dar aceasta face parte din mecanismele normale de reglare a organismului. Când temperatura crește,
alimentarea cu sânge va fi crescută; când tensiunea este atenuată, arteriolele se vor deschide.

Figura 7 arată că jumătatea interioară a fesei primește cantitatea normală de sânge, în timp ce jumătatea exterioară este privată de o cantitate normală din cauza constricției vaselor de sânge care deservesc zona. Durerea rezultată se
d a t o r e a z ă , în primul rând, unei acumulări de deșeuri chimice în mușchi. În mod normal, aceste substanțe chimice sunt transportate de sânge și eliminate sau detoxificate în alte părți ale corpului. Circulația lentă le
permite s ă s e acumuleze; ele sunt reprezentate ca puncte negre în desen.

În al doilea rând, circulația redusă înseamnă că oxigenul ajunge insuficient la mușchi, provocând spasme. Spasmul mușchilor spatelui este similar cu crampele musculare de la gambă (calul Charley), care sunt cunoscute de toată
lumea. Spre deosebire de crampele la vițel, care se opresc rapid, spasmele musculare ale spatelui sau ale gâtului persistă. Este obișnuit ca episoadele de TMS să înceapă cu astfel de spasme, care pot imobiliza total
individul.

În al treilea rând, circulația redusă are ca rezultat reducerea oxigenului la nervi, cum ar fi sciaticul din fese, nervii spinali din zona lombară și din gât și plexul brahial. Aceștia sunt cunoscuți ca nervi periferici. Răspunsul
lor la nivelurile reduse de oxigen este durerea;
Figura 7. Acest desen ilustrează cele trei motive ale durerii care rezultă din ischemie: (1) spasmul muscular, (2) deșeurile chimice acumulate și (3) durerea nervoasă.

dacă nivelul de oxigen este și mai scăzut, pot apărea senzații de amorțeală, "furnicături și ace" și chiar reducerea forței musculare. Aceasta din urmă este rară în TMS; atunci când apare înseamnă că unele dintre fibrele nervoase
motorii care aduc mesaje de la creier au fost deteriorate.

Din cauza localizării lor în fese, nervii periferici cel mai des supuși lipsei de oxigen în TMS sunt nervii sciatici (unul de fiecare parte). Aceștia deservesc cea mai mare parte a picioarelor. Atunci când sunt implicați nervii
spinali ai gâtului și plexul brahial, rezultă dureri în brațe și mâini.

Nervii transmit mesaje către și de la creier, deservind toate părțile corpului. Atunci când un nerv este iritat sau deteriorat, cum ar fi prin lipsa de oxigen, durerea va fi resimțită oriunde se îndreaptă nervul respectiv sau, altfel
spus, în partea corpului deservită de nerv. Pe scurt, privarea de oxigen a nervilor produce durerea de picior și de braț din TMS.

Este important să reiterăm faptul că tensiunea poate produce o varietate de reacții fizice prin intermediul sistemului nervos autonom, dintre care TMS este cea mai frecventă. Aceste reacții par a fi interschimbabile, astfel
încât cineva poate avea heartbum, de exemplu, sau simptome de cefalee de tensiune în loc de TMS. Acest lucru are implicații importante pentru tratament, după cum vom vedea mai târziu.

Pe scurt, majoritatea durerilor de gât, umăr și spate se datorează TMS, o tulburare fizică inofensivă a mușchilor și nervilor, care se datorează cel mai probabil unei circulații sanguine reduse în aceste țesuturi. Această
anomalie circulatorie rezultă din constricția micilor vase de sânge care alimentează țesuturile implicate; constricția este provocată de tensiune. Tensiunea, la rândul ei, este în primul rând rezultatul anumitor caracteristici de
personalitate și este adesea accentuată de situațiile din viața reală.

Deși ființele umane au generat întotdeauna tensiune în lupta pentru supraviețuire și progres, viața contemporană este deosebit de tensionantă. Nu putem face mare lucru în ceea ce privește modelele sociale responsabile de acest
lucru, dar, printr-o reflecție inteligentă, putem face în așa fel încât tensiunea să nu provoace reacțiile fizice descrise mai sus. După o descriere mai completă, a TMS, în capitolul următor voi descrie cum procedăm pentru a elimina
simptomele durerii de gât, umăr sau spate.
Capitolul 4
Manifestările TMS
Majoritatea pacienților pe care i-am văzut credeau că durerea lor se datorează unei leziuni provocate de un incident fizic. Acestea variau de la ridicarea unui obiect greu până la un accident de mașină minor, cel mai adesea de tipul
lovit din spate. La un moment dat după accident - câteva minute, ore sau zile - a început durerea de gât sau de spate, astfel încât pacientul a făcut legătura "evidentă".

Unele dintre incidentele fizice raportate au fost banale, ceea ce ridică o întrebare importantă: Cum pot fi declanșate dureri de spate severe de incidente atât de variabile ca gravitate? Îmi amintesc de un bărbat de douăzeci
și opt de ani care stătea la birou și scria. S-a relaxat pentru o clipă pe scaun și, când s-a aplecat în față pentru a relua scrisul, a resimțit un spasm chinuitor în zona lombară, atât de sever și persistent încât a trebuit să fie dus
acasă cu ambulanța. Odată ajuns acasă, a petrecut patruzeci și opt de ore chinuitoare, timp în care nu s-a putut mișca fără să declanșeze un nou val de spasme, în ciuda unei varietăți de medicamente. Ce are în comun acea
mișcare nesemnificativă de la biroul său cu un accident auto din spate, cu o lovitură la o minge de golf, cu o alunecare pe gheață sau cu ridicarea unui coș de gunoi? Din punctul meu de vedere, toate acestea sunt factori
declanșatori și nu au nimic de-a face cu cauza de bază a durerii.

În 1978 am chestionat un grup de o sută de pacienți cu TMS cu privire la modul în care a început durerea lor. Rezultatele se regăsesc în Tabelul 1. Șaizeci la sută au raportat că atunci când a început durerea nu a fost
asociată cu un incident fizic! S-au trezit într-o dimineață și era

Tabelul 1 Cum a început durerea la 100 de pacienți cu TMS

1. Treptat (fără incidente fizice) 60%

2. Apariție bruscă (un incident fizic) 40%

a. Accident sau rănire 18%

b. Încordare, ridicare, 8%
împingere, tragere
c. Răsucirea sau îndoirea 10%

d. Altele 4%

acolo sau a apărut treptat în timpul zilei. Cu toate acestea, toți acești pacienți au încercat să își amintească ceva fizic care s-a întâmplat, uneori cu douăzeci sau treizeci de ani în urmă, deoarece au crezut că trebuie să existe
un astfel de incident, deoarece tot ce auziseră despre durerile de spate se referea la o accidentare și la o problemă structurală.

Din istoricul lor era clar că nu putea exista nicio relație posibilă între acele incidente fizice îndepărtate și apariția durerii.

După cum se poate vedea în tabelul 1, 40% dintre pacienți au raportat ceva fizic la debut, dar când am analizat evenimentele ulterioare din istoricul tuturor celor o sută de pacienți nu a existat nicio corelație între modul în
care a început durerea și severitatea sau longevitatea acesteia. Adică, unii pacienți a căror durere a început treptat au dezvoltat mai târziu dureri severe, iar unii a căror durere a început cu incidente fizice au avut ulterior
simptome ușoare.

Părea să existe o singură concluzie logică: Incidentele fizice nu au cauzat durerea, ci au acționat ca un declanșator. Procesul de TMS există probabil în mușchii spatelui cu luni sau ani înainte de a începe durerea, dar într-o
stare mai ușoară. Apoi, la un anumit punct critic, cu o mică creștere a severității (paiul și cămila), începe durerea. În 40 la sută din cazuri, debutul durerii este asociat cu un eveniment fizic, iar în 60 la sută pare să apară de
nicăieri. Acordând și mai multă credibilitate ideii unui mecanism de declanșare, pacienții au raportat în mod obișnuit că atacurile ulterioare de durere au început uneori cu un incident fizic și alteori nu.

Un alt argument împotriva atribuirii durerii persistente unui incident fizic este faptul că rupturile, rupturile, entorsele sau luxațiile se vindecă în câteva zile sau săptămâni. Este ilogic să dai vina pe astfel de leziuni pentru durerea
continuă.

Stabilirea semnificației incidentelor fizice inițiale este importantă, deoarece are o mare influență asupra cauzei durerii de spate și, prin urmare, asupra "vindecării". Din experiența mea, pacienții care sunt convinși că s - a u
"accidentat" la spate vor continua să aibă dureri. Dacă pot fi făcuți conștienți de faptul că tensiunea este responsabilă și că nu trebuie să se teamă de activitatea fizică, problema poate fi rezolvată.

Odată ce își dau seama că nu o leziune sau o anomalie a coloanei vertebrale este cauza durerii, pacienții leagă adesea debutul durerii de un factor psihologic - de exemplu, un nou loc de muncă, o atmosferă de "presiune"
la locul de muncă, o boală în familie, probleme conjugale sau părinți-copii, dificultăți financiare etc. În acest moment, ei vor recunoaște de obicei că tind să fie tensionați sau excesiv de conștiincioși, prea responsabili sau
"îngrijorători". Unii recunosc că sunt compulsivi sau perfecționiști. Unii, bineînțeles, susțin cu tărie că tensiunea nu ar putea fi cauza durerii. Unii rămân recalcitranți și nu reușesc să se amelioreze; alții acceptă în cele din
urmă diagnosticul pe măsură ce învață mai multe despre el și apoi reușesc să se amelioreze.

TMS ȘI MUȘCHII

Unde simt durerea pacienții? După cum s-a descris în capitolul precedent, TMS are ca rezultat o ușoară privare de sânge în mușchii și nervii de la nivelul gâtului, umerilor, spatelui și fesei. Mușchii sunt prezentați în
figura 8. Desenul arată, de asemenea, cele două zone cel mai frecvent implicate - regiunea lombară-fese și cea a gâtului-spatelor și a părții superioare a spatelui.

Tabelul 2 prezintă zonele specifice desemnate ca fiind locul principal al durerii la o sută de pacienți cu TMS; tabelul 3 indică locurile dureroase raportate de același grup de pacienți.

Aceste cifre nu vor fi surprinzătoare pentru persoanele care suferă de dureri de spate. Aproape două treimi au identificat fesele ca fiind locul principal...
Figura 8. Un desen al mușchilor posturali ai gâtului, umerilor și spatelui. Acesta indică, de asemenea, care sunt mușchii cei mai sensibili la TMS
adică oriunde în fese, inclusiv în partea laterală, la care pacienții se referă adesea ca fiind șoldul. Unii oameni aveau impresia că ceva nu era în regulă cu articulația șoldului și adesea nu erau asigurați că este normală fără
o radiografie. La 28 la sută, problema principală era undeva în gât, în partea superioară a umerilor sau în partea superioară a spatelui (de obicei în jurul omoplaților) și, adesea, atunci când exista durere într-una dintre
aceste zone, exista o bună parte și în celelalte. După cum puteți vedea, "partea mică a

Tabelul 2 Principalele localizări ale durerii pentru 100 de pacienți cu TMS

Fesa stângă 67%

Fesa dreaptă 68%

Stânga 34%
lombară
Lombară 36%
dreaptă
Midlumbar 9%

Midthoracic 2%

Ambele părți superioare și

inferioare ale spatelui Ambele

părți inferioare ale spatelui

Gât stâng 30%

Gâtul drept 33%

Umărul stâng 33%

Umărul drept 36%

Toracic stâng 15%

Toracic drept 15%

44%

61%

Fese 60%

Umărul 12%

Gât 9%

Lombar 8%
ă

Toracic 7%

Altele 4%

Tabelul 3 Locațiile durerii pentru 100 de pacienți cu TMS

Spatele" (lombar) nu a fost adesea localizarea principală, deși, după cum se observă în tabelul 3, peste o treime dintre pacienți au raportat dureri în zona lombară.

Un număr substanțial de persoane au raportat dureri pe ambele părți în zona lombară și fesieră (61%) și dureri atât în partea superioară, cât și în partea inferioară a spatelui (44%). Aceste cifre sunt importante, deoarece
fac dificilă atribuirea durerii unei hernii de disc lombar sau a unui "nerv ciupit" în gât, cele mai frecvente două diagnostice structurale. Cele mai multe probleme structurale cauzează durere într-o singură locație și se
limitează la o parte a corpului.

Foarte des întâlnită "gâtul înțepenit" este cauzată de TMS în mușchii gâtului, dar nu îi îngrijorează pe oameni așa cum o face durerea lombară. Cei mai mulți o asociază automat cu tensiunea.

Dincolo de identificarea diferitelor localizări ale durerii TMS, statisticile din tabelele 2 și 3 ajută la stabilirea conceptului că TMS este un sindrom - adică o combinație de simptome care apar împreună. De exemplu, dacă sunt
implicați mulți mușchi posturali, acest lucru indică faptul că pacientul suferă de sindromul miozitei tensionale. În schimb, anomaliile structurale produc simptome izolate. Durerea în mai multe locuri, atribuită simultan unei singure
anomalii structurale, are puțin sens.

TMS ȘI NERVII

Cel mai frecvent rezultat al implicării nervilor în TMS este durerea, iar cele mai frecvente locații ale durerii sunt picioarele și brațele, în această ordine. Acest lucru este logic, deoarece mușchii posturali din regiunea feselor și a
gâtului și umerilor sunt cei mai susceptibili la TMS, iar nervii acestora par a fi implicați în virtutea localizării lor în sau în apropierea acestor mușchi. Anatomia relevantă a acestor regiuni a fost descrisă în capitolul 3,
demonstrându-se modul în care nervii sciatici din fese și nervii spinali și plexul brahial din zona gâtului-spatelor ajung să fie implicați.

Apariția durerii nervoase la nivelul picioarelor sau al brațelor este o componentă invariabil înfricoșătoare a TMS. Pacienții o asociază cu leziuni nervoase provocate de o leziune structurală și evocă imagini de deteriorare și
consecințe mai grave care vor urma. Ei au învățat, de asemenea, că intervenția chirurgicală este frecvent recomandată pentru persoanele cu dureri nervoase. Acest lucru crește anxietatea și, prin urmare, intensifică și
perpetuează durerea.

Deși mai puțin frecvente, durerile de picioare pot fi cauzate de afectarea coloanei lombare, precum și a nervului sciatic.

Durerea nervoasă poate implica orice parte a picioarelor sau a brațelor, modelul variind considerabil. De exemplu, un pacient poate avea doar dureri de coapsă sau de picior; altul, dureri la nivelul gambei piciorului. La
unii, durerea iradiază pe tot piciorul. Același lucru este valabil și pentru brațe. Calitatea durerii variază, de asemenea: Poate fi de arsură, de durere sau de tragere. Deși tinde să implice un singur membru la un moment dat,
unii pacienți o au în ambele brațe sau picioare; alteori alternează.

Variabilitatea simptomelor este caracteristică pentru TMS și ajută la stabilirea diagnosticului. Deoarece durerea se datorează tensiunii și deoarece nivelul de tensiune al oamenilor variază de la o zi la alta, uneori de la o oră la alta,
este logic ca și durerea să varieze. Pe de altă parte, dacă durerea s-ar datora unei anomalii structurale, cum ar fi un pinten artrozic, ne-am aștepta ca aceasta să fie aceeași tot timpul.
Pe lângă durere, lipsa de oxigen poate provoca și alte simptome nervoase, cel mai frecvent senzații de amorțeală și/sau furnicături la nivelul picioarelor sau al brațelor. Și acestea, de asemenea, îi sperie pe pacienți și agravează
problema. Mai puțin frecvent, există o reducere a amplitudinii sau absența unei reacții reflexe atunci când tendoanele genunchilor sau gleznelor sunt lovite cu un ciocan de cauciuc. Acest lucru indică faptul că procesul
este mai sever, dar nu este totuși un motiv de alarmă. O gravitate și mai mare este semnalată de pierderea forței într-o parte a unui picior sau a unui braț, dar acest lucru este rar.

O parte a examinării fizice este de a determina dacă există vreo dovadă de afectare a nervilor. Pe lângă testarea reflexelor și a forței musculare a brațelor și a picioarelor, transmiterea nervoasă a mesajelor senzoriale către creier
este înregistrată prin testarea sensibilității cutanate la înțepătura unui ac. Reducerile minore ale sensibilității sunt destul de frecvente în cazul TMS.

Un simptom comun al afectării nervilor din regiunea gâtului și umărului este durerea în partea superioară a brațului, în apropierea articulației umărului, ceea ce duce uneori la "înghețarea" parțială a articulației. Acest lucru este
diagnosticat de obicei ca bursită.
 Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.
Visit www.DeepL.com/pro for more information.

În mod similar, durerea toracică sau durerea abdominală poate fi rezultatul iritației nervoase induse de TMS a nervilor spinali din partea superioară și mijlocie a spatelui. În fiecare caz, este important ca pacientul să fie
informat cu privire la diagnosticul corect, deoarece toate aceste simptome sunt eliminate în mod obișnuit cu un tratament TMS adecvat.

DURERE MUSCULARĂ LA PRESIUNE

Tiparele de durere spontană în zonele posturale și la nivelul membrelor descrise mai sus sunt dovezi convingătoare că TMS este cauza majorității durerilor de gât, umăr și spate. Cu toate acestea, și mai convingătoare a fost
descoperirea că TMS implică mult mai mulți mușchi decât cei care dor spontan. În timpul studiului statistic din 1978 pentru documentarea caracteristicilor TMS, s-a decis ca examinarea fizică să includă testarea tuturor
mușchilor posturali pentru sensibilitate la presiune. Anterior, acest lucru se făcuse doar în cazul în care pacientul se plângea de durere. Au apărut două lucruri: În primul rând, mulți mușchi posturali erau dureroși la apăsare,
deși pacientul era conștient că nu simțea nicio durere în rest; în al doilea rând, a existat un tipar definit de implicare a mușchilor, indiferent de locul unde se afla locul primar al durerii.

Aceste aspecte vor fi clare dacă se analizează cifrele din tabelul 4.

Tabelul 4 Sensibilitate la palpare pentru 100 de pacienți cu

TMS

Gât stâng 67%

Gâtul drept 83%

Umărul stâng 72%

Umărul drept 83%

Fesa stângă 77%

Fesa dreaptă 78%

Simultan gât drept, umăr drept și

gluteal drept 71%.

Toracic 12%
stâng

Toracic drept 13%

Stânga 45%
lombară

Lombară 46%
dreaptă

Ambele fese 76%

Tabelul arată că 71% dintre membrii grupului au fost simultan sensibili la presiune în partea dreaptă a gâtului, în partea superioară dreaptă a umărului și în partea dreaptă a feselor, indiferent de locul unde se afla durerea
majoră. Am concluzionat că toți mușchii posturali sunt ținte de tensiune, dar că unii sunt mai sensibili decât alții (a se vedea figura 8). Poate că explicația pentru acest lucru este că cei mai importanți mușchi posturali sunt
cei mai frecvent implicați. Observați proporția mare de pacienți cu sensibilitate fesieră: 77% în stânga și 78% în dreapta. Mușchii fesieri mențin trunchiul în poziție verticală pe picioare, o sarcină foarte importantă.
Mușchii gâtului mențin capul drept pe trunchi, iar mușchii din partea superioară a umerilor stabilizează brațele astfel încât acestea să poată fi folosite în mod corespunzător; dacă mușchii umerilor nu funcționează corect, funcția
brațelor va fi sever restrânsă. Cifrele mai mari care implică gâtul și umărul drept pot avea legătură cu faptul că majoritatea dintre noi suntem dreptaci.

Importanța acestei dureri asupra presiunii nu poate fi subliniată prea mult. Sensibilitatea musculară la presiune este semnul distinctiv al TMS; este singura dovadă obiectivă a modificării fiziologiei musculare provocate
de TMS. Aceasta explică ''punctele de declanșare'' despre care medicii vorbesc de ani de zile, care pot fi acum recunoscute ca fiind zona centrală a unei zone mai largi de durere musculară indusă de privarea de sânge.

Numai mușchii posturali și nervii asociați acestora sunt ținte pentru TMS; mușchii brațelor și ai picioarelor nu sunt implicați în mod similar. Acesta este un fapt clinic, similar cu faptul că stomacul sau colonul pot fi un organ
țintă pentru tensiune, așa că nu este necesar să se știe de ce. Totuși, ne întrebăm dacă nu cumva natura muncii lor este ceea ce face ca mușchii posturali să fie selectiv susceptibili la TMS. Deoarece sunt responsabili de
menținerea poziției capului și a trunchiului și de susținerea brațelor la nivelul umerilor, ei sunt în mod constant activi în timpul orelor de veghe și, prin urmare, poate mai supuși oboselii decât mușchii brațelor și ai
picioarelor.

SIMPTOMELE TMS

Durerea provocată de TMS variază foarte mult în ceea ce privește calitatea, deoarece există trei motive pentru aceasta: spasmul muscular, deșeurile chimice acumulate și iritarea nervilor. Un atac acut este caracterizat de o
durere ascuțită, atroce, datorată apariției bruște a spasmului muscular. Durerea este atât de severă încât pacienții concluzionează invariabil că s-a întâmplat ceva structural și catastrofal și fac declarații precum "Mi-a ieșit
spatele'' sau "Ceva s-a rupt". De fapt, este foarte puțin probabil ca o dereglare structurală să poată produce o durere de aceeași intensitate cu spasmul muscular acut. Durerea lor poate continua zile, săptămâni sau luni, în
funcție de evoluția ulterioară a pacientului.

Acumularea de reziduuri chimice provoacă dureri de o calitate mai surdă, dureroasă, care vor persista, de asemenea, atâta timp cât insuficiența circulatorie rămâne, deși cu intensitate variabilă. Durerea nervoasă poate fi de arsură, de
durere sau de tragere.

Mușchii TMS sunt dureroși din cauza lipsei de sânge; ei nu sunt infectați sau inflamați. Ei se simt ca și cum ar fi din cauza durerii. Acest lucru este responsabil pentru multe dintre simptomele TMS. De exemplu, TMS
în fese face ca statul în șezut să fie foarte dureros. Contracția activă, care este modul în care funcționează mușchii, provoacă, de asemenea, durere într-un mușchi dureros, la fel ca și întinderea mușchiului. Prin urmare,
mulți pacienți se plâng de durere crescută la statul în picioare într-un loc (contracție activă fără mișcare). Aplecarea în talie sau ridicarea unui picior întins în timp ce se află culcat întinde, de asemenea, mușchii implicați și
provoacă durere. Aceste manevre ilustrează, de asemenea, principiul conform căruia întinderea unui nerv implicat în TMS provoacă și durere, în acest caz a nervului sciatic.

Pacienții cu TMS raportează în mod constant că căldura umedă (împachetări umede, duș fierbinte, cadă cu apă caldă) ameliorează durerea și, uneori, o dispare complet pentru perioade scurte de timp. Acest lucru susține
conceptul că TMS se datorează unei circulații sanguine reduse, deoarece căldura acționează probabil prin îmbunătățirea circulației locale. Cu toate acestea, durerea revine invariabil, deoarece procesul este guvernat de creier și
nu de ceea ce se face la nivel local. În schimb, frigul crește în general durerea în mușchii TMS prin încetinirea și mai mult a circulației.

Exercițiile fizice îmbunătățesc, de asemenea, circulația în mușchi, dar eficiența lor în ameliorarea durerii depinde de ceea ce cred pacienții. Pacienții care au învățat să se teamă de exerciții fizice nu vor beneficia de ele. Ultimul
factor determinant pentru a stabili dacă va exista durere este gradul de tensiune; frica crește tensiunea, iar pacienții cu TMS învață invariabil să se teamă de multe lucruri, așa cum am descris mai devreme. Durerea începe
automat sau se agravează ca răspuns la multe activități sau manevre fizice. Uneori, doar gândul la o activitate este suficient pentru a declanșa durerea.
ISTORIA NATURALĂ A TMS

Nu există un istoric tipic al durerilor de spate, dar anumite tipare sunt foarte frecvente. Poate că cel mai consistent este tendința ca durerea să reapară. Odată ce o persoană a avut dureri de gât, de umăr sau de spate, acestea
vor reveni, deși nu întotdeauna în același loc sau în același mod, indiferent de tipul sau de durata tratamentului. Acest lucru este valabil și pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală, deși unii au o amânare de
un an sau doi. Foarte rar se aude de cineva care să nu mai aibă niciodată dureri după o intervenție chirurgicală. Majoritatea continuă să aibă o problemă, iar unele se agravează.

La început, atacurile pot fi rare, al doilea atac apărând uneori după cinci sau zece ani. Treptat, episoadele dureroase se repetă mai frecvent, mai ales dacă există un incident fizic impresionant pe parcurs, sugerând pacientului că
ceva este acum serios în neregulă cu spatele. Pe măsură ce atacurile devin mai frecvente, ele durează mai mult și nu răspund la măsurile obișnuite (o zi la pat, aspirină, dușuri calde etc.). În cele din urmă, mulți pacienți
ajung în punctul în care au întotdeauna dureri undeva în gât, umeri, zona lombară sau în partea superioară a feselor; adesea se plâng de dureri la vârful coloanei vertebrale.

Această durere cronică are mai multe modele; mulți pacienți raportează că au multe probleme în primele ore ale zilei, apoi se "relaxează" treptat. Alții se simt destul de confortabil dimineața, dar se agravează pe măsură ce
trece ziua. Indiferent de tipar, toți au o listă de lucruri pe care pot și nu pot să le facă. Chiar și după ce au dezvoltat un tipar cronic, majoritatea pacienților continuă să aibă atacuri acute, de care trăiesc cu teamă, deoarece acestea
sunt de obicei caracterizate de dureri atroce (spasm muscular sever), deformări ale trunchiului (nu se pot îndrepta sau trunchiul este înclinat într-o parte) și handicap sever.

Tendința de recurență și cronicizare poate fi atribuită doar parțial cauzelor care stau la baza durerii: personalitatea și tensiunea. După ce li s-a spus că există ceva în neregulă din punct de vedere structural cu spatele, pacienții trăiesc
cu teama constantă de un atac acut, evitând activitățile care ar putea "reinfecta*'' spatele. Rezultatul este o tensiune crescută, care alimentează rezervorul și ajută la perpetuarea procesului. Diagnosticul structural și tot ceea ce
decurge din acest diagnostic greșit reprezintă un motiv major pentru agravarea treptată a afecțiunii. De aici și nevoia de reeducare atât a pacientului, cât și a medicului.

Există durere în alte locuri din brațe sau picioare; astfel de dureri apar frecvent simultan cu TMS și nu se datorează afectării nervilor. Este important să le menționăm, deoarece multe dintre ele sunt considerate a fi datorate
proceselor inflamatorii și nu sunt în general legate de durerile fesiere, de spate, de gât sau de umăr. Cele mai frecvente dintre acestea sunt diverse forme de tendinită, dintre care cea mai cunoscută este așa-numitul
"cot de tenis" (epicondilită laterală). Durerea apare în punctul de atașare a unui tendon important la o proeminență osoasă la nivelul cotului. De asemenea, destul de frecventă este tendinita la nivelul genunchiului și al
gleznei, în special tendonul lui Ahile.

Am observat că durerea cauzată de aceste afecțiuni dispare adesea atunci când pacienții sunt tratați cu succes cu TMS. Deși mecanismul nu este clar, acest lucru s-a întâmplat atât de frecvent încât cred că există o relație între
aceste afecțiuni și TMS.

În ceea ce privește istoricul natural al TMS, este instructiv să se ia în considerare distribuția pe vârste a acestei afecțiuni. La ce vârste este TMS cel mai răspândit?

În vara anului 1982, în pregătirea acestei cărți, a fost efectuat un studiu de urmărire pentru a documenta rezultatele programului meu de tratament. Au fost intervievați o sută șaptezeci și șapte de pacienți, despre care
datele privind rezultatele sunt prezentate în capitolul 5. De interes pentru noi aici este distribuția pe vârste a eșantionului de pacienți, care este reprezentativă pentru pacienții pe care i-am tratat de-a lungul anilor.

Graficul cu bare din figura 9 prezintă defalcarea pe vârste în funcție de deceniu. Șaptezeci și șapte la sută din grup se încadrează între treizeci și cincizeci și nouă de ani. Rețineți că există mai puțini pacienți în vârsta de

Figura 9

DISTRIBUȚIA PE VÂRSTE

VÂRSTA PACIENȚILOR ÎN MOMENTUL ÎN CARE SUNT CONSULTAȚI

șaizeci de ani decât la douăzeci de ani! Având în vedere că majoritatea sindroamelor de dureri de spate sunt atribuite proceselor degenerative - de exemplu, osteoartrita degenerativă și discopatia degenerativă - este ciudat, într-
adevăr, că au existat doar treisprezece pacienți cu vârste cuprinse între șaizeci și șaizeci și nouă de ani și șapte cu vârste de șaptezeci de ani.

Un studiu publicat într-o revistă medicală canadiană confirmă această distribuție pe vârste în cazul durerilor de spate. Autorii au raportat că 60% dintre cei 2 200 de pacienți cu dureri de spate aveau între 30 și 50 de ani; 25%
aveau peste 50 de ani și 15% sub 30 de ani'.

Ceea ce confirmă aceste date este că procesele degenerative nu au nimic de-a face cu majoritatea durerilor de spate. Degenerarea este progresivă și implacabilă; radiografiile în serie, pe măsură ce cineva îmbătrânește,
documentează acest fapt. Cu toate acestea, durerile de spate sunt mult mai puțin frecvente la grupele de vârstă mai înaintată. Conform conceptelor convenționale de diagnosticare, toți cei care au depășit vârsta de șaizeci
de ani ar trebui să aibă dureri de spate.

Statisticile privind vârsta sunt utile nu numai ca dovadă împotriva diagnosticelor structurale, ci și pentru că oferă o indicație directă a diagnosticului corect. Anii de la treizeci la șaizeci de ani sunt cu siguranță cei mai plini de
evenimente din viața majorității oamenilor. Putem fi foarte ocupați între zece și treizeci de ani, dar viața este mai puțin serioasă în această perioadă. Trecerea la lumea responsabilităților adaugă o altă dimensiune vieții -
una care generează invariabil tensiune. Persoanele a căror personalitate nu cere un comportament responsabil nu vor genera prea multă tensiune și nu vor avea reacții psihofiziologice, dar acestea nu sunt numeroase. Cei
mai mulți dintre noi posedăm elemente ale personalității TMS.

Deși predomină în anii de mijloc, TMS poate apărea la orice vârstă. Am avut pacienți care au experimentat-o pentru prima dată la optzeci de ani și am motive întemeiate să cred că apare și la copii, deși, ca în cazul multor
tulburări comune la toate vârstele, cu un aspect foarte diferit. Cele ce urmează pot fi lămuritoare.

TMS LA COPII

Am practicat ca medic de familie timp de nouă ani după ce am absolvit facultatea de medicină. La fel ca toți medicii de familie, am văzut adesea copii care erau aduși de mamele lor din cauza unor dureri misterioase, de obicei
la picioare, care uneori erau severe și înfricoșătoare. Acești copii erau invariabil găsiți sănătoși, iar eu eram forțat să mă întorc la diagnosticul încercat și adevărat de "dureri de creștere''. Nimeni nu pare să fi identificat natura
acestor dureri misterioase.

Într-o noapte, fiica mea cea mică s-a trezit plângând de durere la gamba unuia dintre picioare. Am liniștit-o pe ea și pe soția mea, spunându-le că este vorba probabil de "dureri de creștere". În timp ce stăteam pe patul ei
așteptând ca durerea să se calmeze, mi-am dat seama că durerea de gambă putea foarte bine să fie o durere sciatică. Examinarea a arătat, într-adevăr, că exista o sensibilitate la nivelul fesei, de unde am concluzionat că
durerea era probabil de origine sciatică și că avea o manifestare de TMS acută.

Uităm că și copiii acumulează tensiuni la fel ca și adulții, iar tensiunile copiilor se manifestă adesea noaptea, în timp ce dorm. Atât cei mici, cât și cei mari au coșmaruri, care sunt expresia subconștientă a temerilor și
preocupărilor generate în timpul zilei sau reportate de la o experiență anterioară. Nu ar fi nepotrivit să caracterizăm atacul nocturn de TMS al unui copil ca fiind un echivalent al unui coșmar.

Înarmat cu aceste informații, tratamentul de bază pentru fiica mea a fost aproape la fel ca cel pe care l-ar fi aplicat bunica: liniștire, confort. Tratamentul modern pe care l-am adăugat a fost un masaj ușor al zonei sensibile din
fese.

Suntem ființe psihologice din ziua în care suntem bom până în ziua în care murim. Reacționăm emoțional pe tot parcursul acestei perioade și suntem capabili să avem reacții fizice bazate pe emoții pe parcursul întregii noastre
vieți. Statisticile privind vârsta întăresc conceptul că durerile de gât, umăr și spate sunt induse de tensiune.

Există un alt fenomen interesant care demonstrează relația dintre tensiune și TMS. La pacienții cu TMS foarte severă, cei pe care îi tratăm în general în spital, s-a observat că există adesea o relație reciprocă între
conștientizarea tensiunii și durere. Adică, dacă pacientul era conștient că se simțea foarte tensionat într-o anumită zi, avea mai puțină durere. Pe de altă parte, dacă el sau ea se simțea calm, durerea era de obicei mai
intensă. Aceasta a demonstrat foarte clar că tensiunea resimțită (trăită ca o emoție) nu era deviată în mușchi; invers, dacă pacientul nu o simțea emoțional, aceasta era resimțită în spate. Am făcut această observație în
repetate rânduri. Doamna C. relatează: "Ieri am lucrat cu psihologul meu asupra unor lucruri foarte dureroase, lucruri la care uram să mă gândesc și să vorbesc despre ele, iar la sfârșitul ședinței mi-am dat seama că nu
aveam nicio durere."

Din acest motiv, îmi învăț pacienții să se gândească la durerea lor în termeni psihologici, pentru că, dacă pot face acest lucru, tensiunea va înceta să mai producă o reacție fizică; se va manifesta în emoții, unde îi este
locul, și nu în spate, unde este nepotrivit - unde se ascunde, ca să spunem așa.

ÎNȚELEPCIUNEA NATURII

Înțelepciunea naturii se exprimă în multe feluri, printre cele mai impresionante fiind mecanismele elaborate de vindecare încorporate în toate ființele vii. Progresele științei medicale moderne au întunecat acest fapt
fundamental, deoarece medicii au fost atât de preocupați de propriile lor eforturi de investigare și de terapie încât nu au reușit să recunoască puterea unora dintre procesele naturii. În consecință, ei nu le-au făcut parte din
abordarea lor terapeutică.
TMS și toate celelalte tulburări psihofiziologice sunt un bun exemplu în acest sens. Am învățat, lucrând cu TMS, că ființele umane au mari capacități de autovindecare; dar aceste puteri trebuie recunoscute și
dezlănțuite. Un medic ar trebui să faciliteze conștientizarea și utilizarea de către pacient a proceselor de auto-refacere ale naturii. Cred că pacienții mei cu TMS se vindecă singuri odată ce le-am oferit informațiile adecvate. Din
punctul meu de vedere, acesta este cel mai bun medicament: eliberarea potențialului din interiorul indivizilor de a se vindeca singuri.
Capitolul 5
Tratamentul TMS
Tratamentul TMS a evoluat în urma observațiilor mele cu privire la pacienții care reacționau la tratamentul tradițional și a înțelegerii treptate a motivelor pentru care unii pacienți se simțeau mai bine, iar alții nu.

Întotdeauna le-am explicat pacienților, în detaliu, natura bolilor sau problemelor lor. Când am început să pun diagnosticul de TMS, am simțit o constrângere și mai puternică de a face acest lucru din cauza naturii
neobișnuite a tulburării și a dorinței mele de a-i liniști pe pacienți că nu au anomalii structurale grave. Din această practică a rezultat conștientizarea faptului că pacienții care se ameliorau acceptau diagnosticul; pacienții
care respingeau ideea de tensiune ca bază a durerii lor se ameliorau puțin sau deloc.

Cu siguranță, acesta este un fenomen remarcabil. Cum poate cunoașterea și acceptarea diagnosticului de TMS să aducă o "vindecare"?

În capitolul 3 am sugerat că reacțiile psihofiziologice precum ulcerul, migrena și TMS par a fi o încercare a minții de a descărca excesul de tensiune într-un mod care maschează sau ascunde tensiunea. Am spus că acest
subterfugiu este necesar deoarece manifestările evidente ale tensiunii nu sunt acceptabile nici pentru individ și nici pentru societate. Destul de inconștient, preferăm să nu fim considerați nervoși sau agitați. Am sugerat că ulcerele
stomacale apar mai rar acum pentru că a devenit de notorietate faptul că ulcerele se datorează tensiunii; subterfugiul a fost dezvăluit, iar ulcerele au devenit o ieșire mai puțin acceptabilă pentru tensiune.

Când am observat că conștientizarea de către pacienți a detaliilor TMS poate alunga durerea, am concluzionat că acest lucru este similar cu ceea ce pare să se fi întâmplat în cazul ulcerului gastric - și anume, odată ce
oamenii au realizat că durerea de spate se datorează tensiunii și nu unei anomalii structurale, aceasta a încetat.

Ce este responsabil pentru acest fenomen remarcabil? Să fie faptul că am ridicat problema de la nivelul inconștient la nivelul conștient al gândirii, expunând adevărata natură a procesului? Oricare ar fi mecanismul cerebral, este
destul de clar că știința a ceea ce se întâmplă împiedică sistemul nervos autonom să transmită mesaje nervoase care constrâng vasele de sânge și provoacă dureri musculare și nervoase.

Cred că cunoașterea de către pacienți a naturii și cauzei simptomelor lor are puterea de a întrerupe orice reacție psihofiziologică. O experiență pe care am avut-o cu mulți ani în urmă este pertinentă. Când am început să
practic medicina, aveam migrene în mod regulat. Erau de tipul clasic: Durerea de cap bolnavă era precedată de o vedere încețoșată cu aproximativ cincisprezece minute mai devreme. Într-o zi, un prieten psihiatru mi-a
spus că există o teorie conform căreia migrenele se datorează furiei reprimate și că ar trebui să mă gândesc la acest lucru data viitoare când voi avea avertismentul vizual. Așa am făcut și, spre uimirea mea, nu am dezvoltat o
durere de cap. Nu am mai avut niciodată o altă migrenă, deși am continuat să mă confrunt ocazional cu vedere încețoșată de-a lungul anilor. Acesta este un exemplu foarte clar al modului în care activitatea mentală poate
opri o reacție psihofiziologică.

Atunci când li se prezintă pacienților diagnosticul de TMS, aceștia concluzionează, de obicei, că va fi necesar să reducă sau să elimine tensiunea pentru a scăpa de durere. Acest lucru pare logic și, fără îndoială, o reducere
semnificativă a tensiunii ar aboli durerea. Dar reducerea tensiunii din viața cuiva este foarte dificilă, dacă nu chiar imposibilă, deoarece tensiunea este în mare măsură rezultatul trăsăturilor de personalitate și al temperamentului.
Tensiunea se datorează, de asemenea, circumstanțelor de viață stresante, iar schimbarea acestora poate să nu fie posibilă. Cineva nu poate pur și simplu să părăsească un loc de muncă plin de presiune. Și ce te faci dacă ai
un copil bolnav sau cu alte probleme? Întotdeauna există tensiune.

Pacienții sugerează apoi că tensiunea lor poate fi ameliorată în alte moduri, cum ar fi prin meditație, yoga, exerciții de relaxare sau exerciții aerobice. Nu reduc acestea tensiunea? Ba da, dar, din experiența mea, nici pe departe
suficient pentru a elimina TMS. Mulți pacienți încercaseră aceste metode înainte de a fi tratați de mine, fără o reducere semnificativă a durerilor de spate.

Logica le sugerează pacienților încă o altă posibilitate. Poate că, pe măsură ce durerea de spate dispare, tensiunea va găsi o altă țintă și va provoca o altă afecțiune fizică, cum ar fi un ulcer. Din fericire, am constatat că nici acest
lucru nu s-a întâmplat, deși este destul de frecvent atunci când simptomele sunt eliminate prin alte forme de tratament; acest lucru este cunoscut sub numele de substituirea simptomelor.

Iată, așadar, o situație ciudată: Tensiunea nu este ameliorată prin schimbări de personalitate sau de circumstanțe, prin relaxare sau prin transfer în altă parte a corpului. Și totuși, durerea de, părți. De ce?

Poate că răspunsul la această întrebare poate fi dat prin examinarea unei situații analoge. Persoanele cu o frică irațională (fobie) care rezultă dintr-o tensiune extremă (anxietate) își pierd fobia atunci când descoperă
adevărata sursă a fricii. De exemplu, o femeie a dezvoltat brusc o teamă morbidă de a merge cu metroul, deși a făcut acest lucru toată viața ei. Explorând problema cu un psihoterapeut, ea și-a amintit în cele din urmă că ultima
dată când a mers cu metroul văzuse un titlu de ziar despre o mamă care și-a rănit copilul de vârstă mică. Aparent, acest lucru a stimulat o vinovăție de lungă durată în legătură cu unul dintre copiii ei, stârnind o mare
anxietate și având ca rezultat fobia de metrou. Discutând cu psihoterapeutul ei, sentimentele de vinovăție în legătură cu copilul ei au fost puse în perspectiva corectă; anxietatea s-a diminuat și fobia a dispărut.

În cazul pacientului cu TMS este probabil ca simpla confruntare cu faptul că tensiunea poate produce dureri de spate să reducă cumva tensiunea și, prin urmare, durerea. Aceasta se reduce și mai mult atunci când pacientul este
reasigurat că durerea nu se datorează unei anomalii structurale.

De asemenea, este posibil ca, din moment ce tensiunea se deghizează într-un simptom fizic, să înceteze să mai facă acest lucru atunci când înșelăciunea a fost demascată. Altfel spus, odată ce pacientul devine conștient că
tensiunea este sursa durerii, procesul își va fi pierdut rațiunea de a fi.

Acestea sunt speculații, o încercare de a explica ceva ce a fost observat în mod repetat. Nu vom ști ce se întâmplă cu tensiunea până când nu vom ști mult mai multe despre modul în care funcționează creierul. Ceea ce este
clar este că, deși mintea poate provoca reacții nedorite, cum ar fi TMS, ea are, de asemenea, puterea de a elimina aceste reacții prin gândire și reflecție. Într-adevăr, dacă acest lucru nu ar fi fost adevărat, nu aș fi avut niciun
succes în tratamentul TMS. Ceea ce am observat în schimb a fost că înțelegerea și acceptarea diagnosticului de TMS a fost echivalentă cu "vindecarea" în majoritatea cazurilor.

Înainte de a trece la o descriere a programelor actuale de tratament pentru TMS, ar putea fi util să luăm în considerare și alte exemple despre modul în care mintea poate afecta corpul.

Una dintre cele mai celebre experiențe medicale din ultimii ani a fost descrisă într-o carte intitulată "Anatomia unei boli", scrisă de cunoscutul literat Norman Cousins.1 Aflat în chinurile unei boli grave care îi erodase
majoritatea articulațiilor din corp, acesta a ajuns la concluzia în ultimul moment că trebuie să-și asume personal un rol activ în tratamentul său. El a decis că emoțiile negative au jucat un rol cheie în producerea bolii sale și, dacă
acesta era cazul, trebuie să existe un loc pentru emoțiile pozitive în tratamentul său. Cu ajutorul medicului său de familie, a trecut la acțiune pe baza acestor ipoteze și a stabilit un program pentru a-și pune în aplicare concluziile.
Rezultatul este că a experimentat o răsturnare remarcabilă în cursul bolii sale și s-a însănătoșit încet și progresiv. Domnul Cousins recunoaște că explicația pentru vindecarea sa nu poate fi explicată în mod concludent pe
baza cunoștințelor medicale actuale. Cu toate acestea, însă, recuperarea a fost cu siguranță realizată prin puterea propriei sale minți. Această concluzie este în general acceptată de comunitatea medicală. În opinia mea,
conștientizarea de către domnul Cousins a rolului factorilor emoționali în producerea bolii sale a fost cea care a permis corpului său să se debaraseze de aceasta. Cred că conștientizarea acestui fapt, plus convingerea că
poate face ceva în legătură cu problema, au fost factorii cruciali pentru recuperarea sa. Acest lucru merge dincolo de efectul placebo, deoarece placebo depinde de credința oarbă. Credința domnului Cousins nu era oarbă; el
credea în capacitatea minții de a se vindeca și știa că trebuie să joace un rol activ în mobilizarea acestui potențial.

Un pacient cu dureri lombare care crede că există o anomalie structurală a coloanei vertebrale care provoacă durerea și care se simte mai bine ca urmare a unei forme de tratament experimentează un efect placebo. Prin
urmare, este de așteptat ca simptomele să revină și, de obicei, așa se întâmplă. Dacă, pe de altă parte, pacientul ajunge la concluzia că procesul din mușchii spatelui se datorează tensiunii, că nu are de ce să se teamă și că
pacientul poate contribui la propria sa recuperare, atunci rezultatul este o vindecare permanentă.

DOCTORUL VRĂJITOR

Am găsit un alt exemplu excelent de interacțiune minte-corp într-un articol scris de un inginer și explorator, Louis C. Whiton, în revista Natural History.2 Dr. Whiton făcuse studii antropologice în Surinam, America de Sud,
timp de mulți ani și era interesat în special de ceremoniile, ritualurile și leacurile vrăjitorilor tribali dintr-un grup de oameni din junglă cunoscuți sub numele de Bush Negroes. El suferea de doi ani de o afecțiune dureroasă
a piciorului drept și a șoldului, atribuită unei bursite trohanteriene, care rezistase la toate tratamentele. Prin urmare, a decis să-și încerce norocul cu unul dintre vraci și a căutat un bărbat pe nume Raineh. Dr. Whiton a fost însoțit
de medicul său personal, de cinci prieteni și de editorul unui ziar surinamez; au călătorit în pădure la aproximativ patruzeci de mile de Paramaribo pentru tratament.

Ceremonia a început la miezul nopții și a continuat până la patru și jumătate dimineața și este descrisă cu lux de amănunte de Dr. Whiton. Procesul includea mai multe etape, ale căror scopuri erau de a proteja pacientul de
spiritele rele, de a-i interoga sufletul despre viața sa trecută, de a atrage zeii locali binefăcători și de a "scoate vrăjitoarea" din corpul său și de a o transfera în cel al vraciului. În acest moment al ceremoniei, Dr. Whiton s-a
ridicat de la pământ și a constatat că durerea sa dispăruse.

Existau și alte ritualuri în care "vrăjitoarea" trebuia exorcizată din corpul doctorului și transferată în corpul unei găini, care apoi murea. Ceremonia se încheia cu incantații și alte proceduri pentru a împiedica "răul" să reintre
în corpul său.

Suntem forțați să tragem anumite concluzii: După toate probabilitățile, Dr. Whiton nu avea bursită trohanteriană; probabil că suferea de sindromul miozitei tensionale. În acest caz, orice tratament care avea un impact suficient de
puternic asupra minții sale putea avea succes. Vrăjitorul era un om impunător, sigur pe sine, intens de serios și, în mod evident, l-a impresionat pe doctorul Whiton. Ceea ce este probabil și mai important, autorul credea în
puterea minții de a vindeca corpul; se pare că ceremonia vrăjitorului a oferit mecanismul de actualizare a acestei credințe.

INFLUENȚA MINȚII ASUPRA

SISTEMULUI IMUNITAR
De mult timp există suspiciunea că factorii psihici ar putea modifica funcția sistemului imunitar, având astfel un efect asupra proceselor infecțioase, reacțiilor alergice și cancerului, printre alți factori dăunători pentru organism. În
aprilie 1982, în revista Science a apărut un articol important care descria un experiment în care tumori canceroase au fost implantate într-o populație de șobolani.3 Animalele au fost apoi împărțite în trei grupe, un grup primind o
serie de șocuri electrice din care nu puteau scăpa, al doilea grup fiind expus la șocuri, dar având posibilitatea de a scăpa de ele, iar al treilea grup neprimind niciun șoc.

Autorii articolului au descoperit că doar 27% dintre șobolanii care au primit șocuri inevitabile au respins cancerul, în timp ce 63% dintre șobolanii care au primit șocuri scăpabile și 54% dintre cei care nu au primit șocuri
au respins tumorile. Ei au concluzionat: "Aceste rezultate implică faptul că lipsa de control asupra factorilor de stres reduce respingerea tumorilor și scade supraviețuirea''. Dacă emoțiile pot afecta sistemul imunitar al
șobolanilor, cu siguranță trebuie să o facă și la oameni. Este posibil ca aici să se afle explicația pentru multe dintre exemplele inexplicabile de vindecare de cancer înregistrate în literatura de specialitate.

Exemplele de interacțiune minte-corp prezentate aici sunt mici eșantioane ale dovezilor care se acumulează în literatura medicală și laică și care atestă puterea de vindecare a minții. Introducerea la cartea lui Norman Cousins
Anatomia unei boli a fost scrisă de regretatul Dr. Rene Jules Dubos, un om de știință medicală de renume mondial care a participat la unele dintre cele mai fundamentale descoperiri medicale ale acestui secol. În ultimii săi ani de
viață, Dr. Dubos este
a declarat: "Am o convingere enormă că practic tot ceea ce este în corp este guvernat de minte, că mintea este mult mai importantă decât orice altceva în corp".4

Fără o încercare conștientă de a urma o anumită filozofie medicală, experiența mea în diagnosticarea și tratamentul TMS a dus la idei similare cu cele ale Dr. Dubos. Am învățat din observarea pacienților că, dacă ar
putea fi eliberați de concepțiile greșite și de temerile care caracterizează diagnosticele și tratamentele convenționale ale durerilor de spate, aceștia se vor face bine și vor rămâne mai bine. Aici era un exemplu clar de
reziliență biologică, de capacitate a minții de a crea condițiile pentru recuperarea organismului prin furnizarea de informații corecte. Aceasta a devenit, așadar, punctul central al tratamentului, a cărui piatră de temelie ar
putea fi numită terapia cunoașterii.

TERAPIA CUNOAȘTERII

După cum s-a spus mai devreme, un placebo funcționează la nivel inconștient, în funcție de "credința oarbă". Ceea ce am descoperit a fost că credința sau convingerea într-un concept poate avea un efect terapeutic
puternic și permanent dacă se bazează pe informații corecte. Atunci când pacienții au fost învățați faptele sindromului miozitei tensionale, au putut să dezvolte încredere în diagnostic; acesta avea sens pentru ei; îl
credeau la un nivel conștient. Într-un fel, i-am făcut pe pacienții mei parteneri în procesul de diagnosticare. "Iată cum funcționează", am spus. "Sunteți de acord?

Am descoperit că pacienții care au putut răspunde "da" la această întrebare s-au simțit mai bine - fără ca durerea să reapară. Cred că convingerea conștientă a devenit internalizată, a ajuns să fie acceptată la nivel
inconștient și, pe măsură ce s-a întâmplat acest lucru, durerea a dispărut treptat. Ocazional, acest lucru s-a întâmplat rapid, în câteva zile. Am ajuns la concluzia că acceptarea inconștientă a unei idei este similară cu
reacția placebo, cu diferența importantă că rezultatul pare să fie permanent atunci când credința se bazează pe un concept logic, rațional.

Am ajuns să recunosc acest lucru încet, dar, în cele din urmă, a devenit atât de evident și a funcționat atât de consistent încât am decis să instituiesc un proces educațional pentru a mă asigura că pacienții au o oportunitate
amplă de a învăța despre TMS; de aici practica de a invita fiecare pacient la patru ore de prelegeri-discuții. În cele din urmă, invitația a devenit o rețetă.

Este cu siguranță un tip de tratament foarte ciudat să inviți un grup de pacienți la o conferință și să îi înveți despre starea lor medicală. Oamenii sunt obișnuiți să meargă la medic, să fie examinați, să li se spună ce au și să
li se dea o rețetă. Ei sunt beneficiarii pasivi ai tratamentului administrat de medicii lor "omniscienți", dar nu se așteaptă de la ei să participe la propria lor recuperare, cu excepția faptului că trebuie să urmeze instrucțiunile.
Această atitudine este omniprezentă în societatea occidentală, deoarece profesia medicală a încurajat-o. Este o consecință firească a nerecunoașterii potențialului terapeutic al minții pacientului.

Recuperarea după TMS depinde de un pacient activ, care se simte informat și încrezător. Nu există formule, pilule magice, incantații, rutine de exerciții ritualizate sau noi trucuri tehnologice. Pacienții trebuie să știe ce cauzează
durerea, ce nu cauzează durerea și că au în ei înșiși capacitatea de a inversa procesul care îi afectează. S-ar putea spune, prin urmare, că schimbarea atitudinii pacienților este principala sarcină a medicului care tratează
TMS. Aceasta este o provocare de prim rang pentru profesia medicală, deoarece va necesita o schimbare drastică a propriilor atitudini înainte de a spera să le inculceteze pacienților săi cele adecvate.

Următoarea istorie de caz ilustrează importanța crucială a atitudinii pacientului.

Pacienta era o femeie de 35 de ani, căsătorită, în vârstă de 35 de ani, care avea simptome de dureri lombare și de picioare de câteva luni. A fost consultată de specialiștii obișnuiți și, cu puțin timp înainte de întâlnirea cu
mine, a fost sfătuită să se opereze. Ea a venit la mine la sugestia unei rude medic care spera să poată evita o operație.

Atât din punct de vedere istoric, cât și la examenul fizic, prezenta simptomele clasice ale TMS - sensibilitate de ambele părți ale liniei mediane în aproape toți mușchii posturali, de la gât până la fese. I-am sugerat că aceasta era
sursa durerii sale și că hernia de disc demonstrată era întâmplătoare. Când a plecat din cabinetul meu, era clar că era sceptică în privința acestui diagnostic, dar a fost de acord să meargă mai departe cu programul - adică
a început fizioterapia și plănuia să participe la cursuri. În timpul celor două săptămâni dintre consultație și prelegeri, ea a continuat să se îndoiască de diagnostic și nu a existat nicio schimbare în sindromul ei de durere.

Un element important în istoricul acestei paciente este faptul că ea locuia în afara orașului New York și nu a putut veni în oraș pentru tratament. Kinetoterapeutul la care am trimis-o în comunitatea sa de domiciliu fusese format la
Institutul de Medicină de Reabilitare de la Centrul Medical al Universității din New York și am discutat cu el despre diagnostic, sperând că tratamentele sale vor fi utile în ciuda lipsei sale de experiență cu TMS. Mi-a spus mai
târziu că și el se îndoia de corectitudinea diagnosticului. Cu toate acestea, a fost de acord să participe la cursuri împreună cu pacientul și, aparent, dovezile pe care le-am prezentat i-au convins pe amândoi că diagnosticul
era corect. Înarmați cu această încredere, s-au întors la muncă și, în următoarele câteva săptămâni, durerea a dispărut treptat și progresiv. Câteva săptămâni mai târziu, și-a reluat jocul de tenis și, până în momentul scrierii
acestui articol, a rămas fără simptome.

Ideea este clară: atâta timp cât se îndoia de diagnostic, nu-și putea folosi propriile puteri inerente în acest proces. Ea se temea că există o tulburare structurală gravă a coloanei vertebrale care provoca durerea și c ă
numai o intervenție din exterior ar putea corecta situația. Când a ajuns să înțeleagă și să accepte faptul că TMS era cauza durerii, și-a pierdut teama de o anomalie structurală și a devenit încrezătoare în propria capacitate
de a participa la tratament, s-a recuperat rapid.

Printr-un proces de încercări și erori, am elaborat treptat detaliile a ceea ce trebuie învățat pacienților pentru a dezvolta încrederea necesară pentru a înlătura simptomele TMS. Predarea începe în cabinetul meu în momentul
consultului, este continuată în cadrul prelegerilor-discuții formale și întărită de către kinetoterapeutul care administrează tratamentul fizic. Un kinetoterapeut bine pregătit poate fi foarte important pentru un rezultat de
succes, pentru că poate răspunde la multe dintre întrebările pacientului pe măsură ce tratamentul avansează. Cei mai mulți pacienți sunt inițial foarte temători, deoarece au fost învățați că spatele lor este slab și instabil și
au experimentat atacuri bruște, neașteptate, de dureri severe, adesea asociate cu un anumit incident sau manevră fizică. Un kinetoterapeut priceput poate să le dea încet-încet încredere pacienților, asigurându-i că nu există nicio
problemă structurală și reamintindu-le motivul fiziologic al durerii la un moment dat.

Anumite măsuri terapeutice fizice sunt ordonate în mod obișnuit datorită valorii lor locale. Există aparate capabile să încălzească mușchii și nervii implicați, crescând astfel circulația locală prin deschiderea vaselor de sânge
constrânse. Masajul și exercițiile fizice fac același lucru, iar toate aceste trei tratamente sunt în general prescrise. Prin creșterea circulației locale, durerea este redusă substanțial sau eliminată, efect care uneori persistă ore în șir.
Acest lucru are un efect pozitiv asupra perspectivei pacientului și poate consolida ceea ce se învață despre cauza durerii. Se subliniază faptul că durerea provocată de anomalii structurale, cum ar fi hernia de disc, nu ar putea fi
ameliorată prin aplicarea acestor tratamente.

Aspectul negativ al terapiei fizice în tratamentul TMS este că unii pacienți pot decide că măsurile fizice, în special exercițiile fizice, sunt răspunsul la problema TMS. Acest lucru este valabil pentru acei pacienți care sunt
reticenți în a accepta faptul că tensiunea se află în spatele tulburării și care preferă să creadă că întărirea mușchilor și efectuarea regulată și disciplinată de exerciții fizice îi va proteja de durere. Din acest grup fac parte cei,
bărbați în primul rând, care au o devoțiune aproape religioasă față de exercițiile fizice. Deși cred că exercițiile fizice sunt extrem de importante, este esențial să-i recunoaștem limitele. Acesta nu va elimina sau proteja de TMS.
Așa cum am afirmat mai devreme, unii pacienți au un răspuns placebo la tratamentul fizic, ceea ce înseamnă că vor avea o reapariție a durerii.

Exercițiile fizice sunt unul dintre cele mai utilizate tratamente pentru durerile de spate, dar rolul său nu a fost niciodată înțeles în mod corespunzător. În programul nostru, fizioterapeutul îl folosește pentru a crește circulația
locală, pentru a întinde mușchii încordați și contractați și pentru a crește bunăstarea fizică. Întărirea mușchilor spatelui și a mușchilor abdominali nu diminuează TMS în sine, dar le redă pacienților încrederea în ei înșiși
ca ființe fizice. Majoritatea pacienților au nevoie de o persoană avizată care să lucreze cu ei din punct de vedere fizic în timpul săptămânilor în care durerea se rezolvă; fizioterapeutul îndeplinește admirabil acest rol. Terapeutul
poate încuraja, reasigura, sfătui și explica. Pacienții revin adesea la vechile obiceiuri de a atribui durerea anumitor mișcări, poziții etc., pe parcursul terapiei. Prin corectarea acestor obiceiuri și prin consolidarea conceptelor
TMS, kinetoterapeutul contribuie la procesul de recuperare.

Pe măsură ce durerea se rezolvă treptat, este normal să se recomande activități fizice mai viguroase. Pentru unii pacienți, acest lucru înseamnă reluarea activităților pe care le făceau înainte, cum ar fi joggingul, mersul pe
bicicletă sau tenisul. Alții trebuie să fie încurajați să introducă activități noi. Exercițiile aerobice sunt importante pentru toată lumea. Nu numai că este bun pentru condiționarea cardiovasculară și pentru bunăstarea generală, dar
este, de asemenea, o modalitate excelentă de a da jos excesul de tensiune. Pacienții vârstnici sunt sfătuiți să facă plimbări rapide sau să înoate. Acesta este un alt rol al kinetoterapeutului: să îi ajute pe pacienți în alegerea și
sincronizarea acestor activități.

Terapeuții predau, de obicei, tehnici de relaxare, dar eu nu subliniez valoarea acestor tehnici în tratamentul TMS din același motiv pentru care îi sfătuiesc pe pacienți să nu se lase duși de val de importanța exercițiilor fizice.
Acestea nu pot fi decât adjuvante în cel mai bun caz; nu vor avea o contribuție substanțială la eliminarea TMS, așa cum o vor face cunoașterea, conștientizarea și acceptarea.

Cum se învață conștientizarea și acceptarea? Aceasta din urmă sună puțin ca o adunare de tabără cu doctorul ca predicator care îndeamnă congregația să abandoneze păcatul și să urmeze adevărata cale. Acest element
de credință este cel care îi lasă perplecși și îi deranjează atât pe pacienți, cât și pe medici, mai ales pe aceștia din urmă, pentru că ei cred că este neștiințific. Pentru majoritatea medicilor, știința este echivalată cu ceea ce se
numește metoda științifică, care se bazează în primul rând pe utilizarea experimentelor. Utilizarea metodei științifice este responsabilă pentru o mare parte din ceea ce știm astăzi despre fizică, chimie și biologie. Dar știința este
mai amplă decât metoda științifică, deoarece multe situații din natură se opun experimentării. În aceste cazuri, trebuie să ne bazăm pe deducții din faptele disponibile pentru a ajunge la o teorie.

Benjamin Franklin a scris cândva: "Nici nu este foarte important pentru noi să cunoaștem modul în care natura își execută legile; este suficient să cunoaștem legile însele.5 Un studiu de urmărire, raportat aproape de sfârșitul
acestui capitol, a arătat că majoritatea pacienților tratați s-au recuperat complet. Din moment ce acceptarea diagnosticului a fost principalul impuls al tratamentului, este logic să presupunem că aceasta a fost cheia
recuperării.

Acceptarea diagnosticului depinde de capacitatea medicului de a convinge pacientul că TMS este logic - mai logic, de fapt,

decât diagnosticul structural pe care pacientul l-a auzit în alte cabinete medicale. Și astfel, o mare parte din timp este dedicată detaliilor fiziologice și psihologice ale TMS. Dar logica este intelectuală, o funcție a minții raționale,
conștiente. O altă parte a minții cere, de asemenea, satisfacție - tărâmul emoțiilor inconștiente. Acolo rezidă sentimentele de teamă, intimidare, victimizare și neputință, toate acestea fiind resimțite de pacienții cu probleme
bine stabilite de dureri de spate.
Trebuie să fie o experiență umană aproape universală să simțim că suntem supuși la boală sau la afecțiuni prin forțe care se află complet în afara controlului nostru. Când conștientizăm o durere, reacția obișnuită este să
ne întrebăm de unde provine și să ne îngrijorăm cu privire la gravitatea ei. Cei dintre noi care avem personalități anxioase ne gândim imediat la cancer sau la o altă boală gravă. Dar cele mai distructive sentimente sunt
cele de neputință și victimizare. Deoarece, de obicei, nu cunoaștem sursa problemei și nu avem nicio idee că putem face ceva în privința ei, acestea sunt sentimente firești.

În mod ironic, aceste sentimente sunt întărite fără să vrea de filosofia medicală occidentală contemporană, care consideră că boala este o aberație a mașinăriei corpului și că rolul medicinei este de a o repara. Oamenii așteaptă de la
profesia medicală să îi elibereze din chinurile bolii, ale cărei victime se simt neajutorați.

Această filozofie structural-mecanicistă a practicii medicale este nefericită; pacienții se văd pe ei înșiși ca pe niște receptori pasivi a tot ceea ce le aduce soarta. Ei nu sunt învățați că natura ne-a pus la dispoziție mecanismul de a
ne vindeca singuri în multe cazuri și că trebuie doar să învățăm cum să acționăm acest mecanism.

Într-o zi, în timp ce mă uitam la o cicatrice care mi se forma pe dosul mâinii, am reflectat la căile incredibile ale naturii, la modul în care o ruptură în piele declanșează o serie de procese pe care le numim vindecare, cu o
varietate de evenimente chimice și fizice, toate acestea ducând la formarea unui nou strat de piele peste zona rănită. Totul este automat; nu trebuie să facem nimic în acest sens. Ne întrebăm care sunt forțele care au creat
această situație și ne minunăm de sistemele ineluctabile de auto-refacere care sunt încorporate în toate ființele vii.
Acest impuls sau forță de auto-refacere și auto-vindecare funcționează dacă îi dăm o șansă. Ființele umane moderne au pierdut din vedere acest lucru, considerându-se victime neajutorate a tot ceea ce le aduce soarta. Ei nu sunt
conștienți de puternica forță de autovindecare care există în fiecare dintre noi. Ei au învățat să simtă că "salvarea" vine prin intermediul profesiei medicale, că tehnologia medicală modem poate rezolva toate problemele și,
în cele din urmă, poate elimina toate tulburările.

În cadrul programului nostru terapeutic, lăsăm să funcționeze procesul de auto-restaurare. Învățând că sursa durerii este o tulburare musculară benignă legată de tensiune, îi facem pe pacienți să conștientizeze că pot
modifica acest lucru. Acest lucru eliberează corpul să se vindece singur. Eliminând frica, confuzia și sentimentele de victimizare atât de caracteristice TMS, dăm corpului șansa de a-și face "propriul lucru".

Tensiunea este un fenomen mental. Dacă un proces cerebral, cum ar fi tensiunea, poate induce o stare dureroasă în mușchi, este logic că un alt proces cerebral, cum ar fi învățarea adevărului despre această stare, poate opri
starea dureroasă.

Acestea sunt, bineînțeles, speculații. Cunoștințele contemporane despre fiziologia creierului sunt rudimentare și s-ar putea să treacă mult timp până când vom înțelege cum își execută natura legile. Până atunci, trebuie
să ne mulțumim cu recunoașterea exactă a legilor care guvernează durerile de spate și să ajutăm pacienții să folosească aceste cunoștințe pentru a scăpa de problemă.

Există un loc pentru medicamente în tratamentul TMS? Subiectul a fost deja discutat în capitolul 2, deoarece medicamentele sunt utilizate pe scară atât de largă în tratamentul convențional al durerilor de spate. În
tratamentul TMS, se folosesc ocazional două clase de medicamente: "analgezicele" și tranchilizantele. Niciuna dintre ele nu este folosită ca leac, dar fiecare este utilizată pentru a reduce durerea sau anxietatea în timp ce
pacientul urmează un program pentru a ajunge la rădăcina problemei. Ambele sunt rezervate pacienților cu simptome severe. De altfel, din experiența mea, nici "analgezicele", nici tranchilizantele nu elimină complet durerea
sau anxietatea. Ținând cont de aceste reguli de bază, folosesc adesea analgezice puternice, inclusiv narcotice.

Un binecunoscut student al durerii, Dr. H. K. Beecher, a relatat o experiență clinică pe care a avut-o în timpul celui de-al Doilea Război Mondial și care a devenit acum bine cunoscută și adesea citată în cercurile
medicale.6 Dr. Beecher a interogat 215 soldați grav răniți în diferite locații din teatrul de operații european cu privire la nevoia lor de morfină la scurt timp după ce au fost răniți. El a constatat că 75% dintre ei aveau dureri atât de
mici încât au refuzat injecțiile de morfină. Reflectând că emoțiile puternice pot bloca durerea, Dr. Beecher a continuat speculând: "În acest sens, este important să luăm în considerare poziția soldatului: rana sa îl eliberează
brusc dintr-un mediu extrem de periculos, unul plin de oboseală, disconfort, anxietate, frică și pericol real de moarte, și îi oferă - un bilet spre siguranța spitalului. Necazurile lui s-au terminat, sau cel puțin așa crede el."

Acest lucru sugerează că severitatea și tolerabilitatea durerii depinde foarte mult de starea emoțională a pacientului. Dacă persoana care suferă este în același timp speriată, deprimată, furioasă sau frustrată, durerea va fi
mai severă. Dacă pacientul are un sentiment de deznădejde cu privire la ceea ce cauzează durerea sau este confuz și îngrijorat cu privire la proveniența durerii, aceasta va fi mai severă. Pe de altă parte, dacă pacientul este
vesel, așa cum au fost unii dintre soldații intervievați de Dr. Beecher, sau are un sentiment de liniște în legătură cu motivul medical din spatele durerii, aceasta va fi mult mai suportabilă.

Am impresia că medicamentele "analgezice" îmbunătățesc starea de spirit a pacientului mai degrabă decât să înlăture durerea. Cu alte cuvinte, ele acționează ca niște tranchilizante eficiente, făcând durerea suportabilă, dar nu
eliminând-o. Este probabil ca cineva care tocmai a primit morfină să spună: "Încă mai am durere, dar nu mă deranjează". Dacă acest lucru este adevărat, sugerează că narcoticele, care sunt cele mai bune "analgezice", sunt de fapt
tranchilizante foarte superioare. Acesta este motivul pentru care sunt eficiente pentru persoanele care au dureri și, probabil, motivul pentru care sunt cele mai frecvente medicamente care dau dependență persoanelor fără
dureri. Acestea sunt

(cele mai bune substanțe din jur pentru a-i face pe oameni să se "simtă bine", indiferent dacă au dureri sau nu.

Am spus de multe ori că, dacă heroina ar fi disponibilă în mod legal în această țară, așa cum este în Anglia, aș folosi-o în tratamentul pacienților cu dureri acute și severe, deoarece cred că ar face treaba mai bine decât orice alt
medicament disponibil în mod legal. Acest lucru șochează adesea oamenii, deoarece avem o asociere atât de puternică a heroinei cu dependența de droguri. Dar orice drog poate fi abuzat; probabil că acest lucru se
întâmplă atât de des cu heroina, deoarece drogul este atât de eficient.

Aceste observații au fost foarte importante în tratamentul pacienților cu sindroame de dureri de spate cronice severe. Mi-au permis să folosesc cele mai bune medicamente disponibile pentru ameliorarea durerii severe, fără
teama de dependență. Cineva care are dureri foarte mari poate tolera o doză de morfină care ar induce coma la o persoană "fără dureri". Acest lucru se datorează, fără îndoială, faptului că individul care are foarte multă durere
are, de asemenea, foarte multă anxietate; anxietatea este reprimată de medicament, mai degrabă decât de durere.

În afară de analgezice și, ocazional, tranchilizante, nu folosesc alte medicamente pentru a trata TMS. De fapt, dacă industria farmaceutică ar introduce un medicament total specific și eficient pentru TMS, nu l-aș folosi. Indiferent
dacă ar acționa asupra mușchiului sau asupra anxietății, nu ar putea vindeca tulburarea. I-ar amăgi pe pacienți într-un fals sentiment de siguranță și le-ar îndepărta orice motivație de a ajunge la rădăcina problemei.
Durerea ar fi eliminată și pacienții ar fi încântați; dar imediat ce medicamentul ar fi fost întrerupt, durerea ar fi revenit. În acest caz, un "medicament minune" pentru TMS ar fi în contradicție cu interesele pacientului,
interferând cu procesul educațional.

În cele din urmă, tratamentul TMS este în primul rând un exercițiu de medicină preventivă. Un "leac" permanent pentru TMS necesită ca pacientul să înțeleagă ce este, cum funcționează și să dezvolte încrederea că, prin
această înțelegere, procesul va înceta. Niciun medicament nu va reuși acest lucru.

Conceptul de medicină preventivă în tratamentul TMS este valabil. Am postulat că, dacă "vindecarea" este autentică, aceasta va fi permanentă, iar studiile de monitorizare au verificat acest lucru. Dacă pacienții au o recurență
semnificativă a durerii înseamnă c ă vechile concepte sunt încă operaționale, ceea ce, la rândul său, indică unul dintre cele două lucruri: Pacientul nu a acceptat niciodată diagnosticul TMS sau, în ciuda acceptării
diagnosticului, cantitatea de tensiune este atât de mare încât sunt necesare alte măsuri pentru a o reduce.

Din fericire, doar un număr mic de pacienți se încadrează în aceste categorii. Dacă este vorba de o problemă de neacceptare și pacientul este dispus, se fac alte consultații și, uneori, mai multe prelegeri. În ambele categorii, poate
fi indicată psihoterapia.

Nevoia de psihoterapie nu este o rușine, deși există încă tabuuri sociale în jurul ei, mai ales pentru generațiile mai în vârstă. Mulți dintre noi purtăm în viața de adult atitudini dezvoltate în copilărie. Putem fi total inconștienți de ele
până când ies la suprafață ca răspuns la vicisitudinile vieții. De exemplu, în spatele trăsăturilor harnice și compulsive se pot ascunde sentimente de inferioritate. Rezultatul este o mare tensiune, care poate duce apoi la TMS.
Atunci când există astfel de probleme interioare, individul trebuie să fie conștientizat de ele, pentru că recunoașterea duce de obicei la o reducere a tensiunii și, la rândul ei, la rezolvarea durerii.

Una dintre cele mai frecvente și mai firești întrebări pe care le pun pacienții este: "Cât timp va dura până când durerea va dispărea?". Din experiența mea, intervalul obișnuit este de patru până la opt săptămâni din momentul în
care se pune diagnosticul; la câțiva va fi o perioadă mai scurtă; la alții, mai lungă. Mi se pare remarcabil faptul că se poate întâmpla atât de repede, mai ales la cei care au avut această problemă timp de mulți ani. În cadrul
studiului nostru de urmărire am constatat că durata medie a simptomelor la cei 177 de pacienți chestionați a fost de opt ani, iar unii dintre ei au avut un istoric al durerii de cincisprezece ani sau mai mult. Cu toate
acestea, chiar și la pacienții cu vechime îndelungată, durerea putea să dispară în câteva săptămâni. Acest efect rapid nu poate fi explicat cu certitudine, dar bănuiesc că se datorează faptului că pacienții trebuie doar să
înțeleagă și să accepte diagnosticul de TMS, mai degrabă decât să efectueze schimbări de bază în personalitate sau în viață.

Pe de altă parte, dacă tot ceea ce este necesar este să înțelegem și să acceptăm, de ce durează între patru și opt săptămâni? Unii pacienți acceptă imediat diagnosticul, găsindu-l foarte logic și coerent. Acceptarea unui lucru
în mintea conștientă nu înseamnă că acesta a fost acceptat și în inconștient. Acea parte a minții este mult mai lentă în a accepta idei noi, gânduri noi, dar o va face dacă se lucrează la ea și dacă este clar ce se întâmplă; dacă
există îndoieli, acestea trebuie rezolvate. Prelegerile-dezbateri sunt utile în acest sens; pacienții pun întrebări și primesc răspunsuri clarificatoare. Adesea, alți pacienți oferă voluntar experiențe și gânduri care ajută la
c l a r i f i c a r e a unui aspect.

Pe parcursul unei perioade de patru până la opt săptămâni, cred că noile idei pătrund încet în mintea inconștientă, de unde provine TMS, și, pe măsură ce se întâmplă acest lucru, se produce o dispariție treptată a durerii.

Deși majoritatea pacienților nu mai au simptome în această perioadă, unii au nevoie de mai multe luni înainte ca procesul să fie bine controlat. Acesta este rezultatul unor factori psihologici care nu pot fi descriși aici în
mod adecvat. Astfel de pacienți pot avea un răspuns excelent în patru până la opt săptămâni, dar apoi dezvoltă alte manifestări ale TMS câteva săptămâni sau luni mai târziu, de obicei în asociere cu o situație cu încărcătură
emoțională. Când acest lucru se întâmplă, este de primă importanță să se stabilească ideile pacientului cu privire la cauza durerii. Crede pacientul că aceasta se datorează TMS? Recunoaște el sau ea rolul tensiunii în
precipitarea revenirii durerii?
Din cauza modificării simptomelor, a atribuit durerea unei anomalii structurale? Atunci când localizarea sau modelul durerii se schimbă, pacienții sunt puternic înclinați să o atribuie unei probleme structurale și au nevoie
de asigurări că este pur și simplu o altă față a TMS.

Îmi amintesc de un bărbat care a avut un rezultat excelent cu tratamentul inițial și care și-a reluat alergarea după mulți ani de dureri de spate și de picioare invalidante. Câteva luni mai târziu, a dezvoltat dureri la unul dintre
genunchi și, deși a protestat că era total convins că durerile de spate anterioare se datorau TMS, era îngrijorat de acest nou simptom. După o examinare și o discuție, am decis că ar trebui să continue să alerge și, în cele din
urmă, durerea la genunchi a dispărut. Nu după mult timp, a dezvoltat o recidivă a spasmului de spate, dar de data aceasta a fost în mod clar legată de un eveniment tulburător din punct de vedere psihologic din viața sa și a
fost de scurtă durată. Cu fiecare dintre aceste experiențe, încrederea sa în ideea de TMS a crescut, la fel ca și conștientizarea faptului că avea o tendință foarte puternică de a exprima fizic tensiunea. Am urmărit
îndeaproape evoluția acestui pacient; el continuă să aibă dureri lombare în mare parte din timp, dar acestea sunt ușoare și nu îl împiedică să alerge mulți kilometri în fiecare săptămână. El duce o viață normală, fără
restricții.

Dacă un pacient are o rezolvare rapidă și completă a simptomelor în câteva zile, suspectez o reacție placebo. Acest lucru nu este acceptabil, deoarece efectul placebo este temporar, iar scopul nostru este să aducem o
rezolvare permanentă a problemei. Doar pacienții cu un istoric foarte scurt și ușor se vor face bine în mod legitim în doar câteva zile.

Cel mai bun suport pentru tratamentul TMS descris în această carte se găsește în rezultatele tratamentului. Următoarele statistici demonstrează că majoritatea pacienților au fost tratați cu succes.
În vara anului 1982 a fost efectuat un sondaj telefonic în care 177 de pacienți cu TMS au fost chestionați cu privire la rezultatele tratamentului lor. Numele lor au fost alese consecutiv de un asistent de cercetare și de
secretara mea din agenda mea de programări și dintr-o listă de pacienți care fuseseră trimiși la un anumit fizioterapeut. Această din urmă strategie a fost adoptată pentru a compara rezultatele tratamentului cu un anumit
terapeut, spre deosebire de trimiterea aleatorie la o varietate de alți fizioterapeuți. (Nu am constatat nicio diferență în ceea ce privește rezultatele cu aceste două grupuri).

Toți pacienții din studiu au fost diagnosticați de mine ca având TMS. Fiecare dintre ei fusese trimis cu un anumit diagnostic structural, cele mai frecvente fiind hernia de disc lombară, osteoartrita lombară, discopatie cervicală (gât)
și osteoartrită cervicală. Fiecare pacient a fost instruit cu privire la natura TMS; cei mai mulți au participat la cursuri, deși unii fuseseră tratați înainte de momentul în care au fost instituite cursurile. Cei mai mulți dintre
pacienți au urmat un curs de terapie fizică.

Grupul avea vârste cuprinse între cincisprezece și șaptezeci și șapte de ani, iar 79% dintre aceștia aveau între treizeci și cincizeci și nouă de ani. Erau nouăzeci și cinci de bărbați și optzeci și două de femei. Durata durerii de spate
era cuprinsă între o lună și patruzeci și doi de ani, cu o medie de cinci ani și o medie de opt ani. Aceste cifre indică faptul că nu aveam de-a face cu pacienți care aveau probleme recente și ușoare; majoritatea erau suferinzi de
dureri de spate înrăiți care încercaseră o varietate de tratamente fără beneficii de durată.

Pentru a demonstra permanența rezultatelor tratamentului, nu a fost inclus niciun pacient al cărui tratament s-a încheiat cu mai puțin de un an înainte de sondaj. Intervalul real de timp scurs de la finalizarea tratamentului a fost de 12
până la 42 de luni.
Rezultatul statistic vorbește de la sine (a se vedea figura 10). Un total de 76% au fost scutiți de dureri semnificative, 62% au fost scutiți în totalitate (Grupul A) și 14% (Grupul B) au avut recurențe minore fără importanță.
-adică, disconfortul a fost

Figura 10

STUDIU DE URMĂRIRE ÎNTRE 12 ȘI 42 DE LUNI DUPĂ TRATAMENT

GRUPURI DE REZULTATE

ușoare, trecătoare și nu au interzis nici măcar cea mai viguroasă activitate fizică. Paisprezece pacienți (Grupul C) s-au ameliorat în diferite grade și doar douăzeci și opt de pacienți, sau 16 la sută, au fost eșecuri ale tratamentului
(Grupul F). Aceștia din urmă au fost chestionați atent; majoritatea nu au acceptat diagnosticul de TMS. Un număr disproporționat din acest grup se afla în intervalul de vârstă mai mare (șaizeci până la șaptezeci și șapte
de ani).

Pacienții tratați cu succes duceau o viață normală, fără restricții fizice; cei mai mulți dintre ei erau implicați în exerciții aerobice și/sau sporturi viguroase, cum ar fi tenis, jogging sau schi.

DURERE CRONICĂ

Mai există un alt mesaj în această carte; acesta se referă la problema durerii cronice. Mulți oameni din Statele Unite nu mai pot ocupa un loc de muncă sau funcționa ca gospodine din cauza durerii cronice. Majoritatea
sunt întreținuți de indemnizațiile pentru accidente de muncă, de alte asigurări sau de prestațiile de asigurări sociale; unii beneficiază de ajutor social. Acești oameni au trecut prin sistemul medical și au ieșit cu dureri
intratabile și invalidante. Mulți au suferit intervenții chirurgicale, adesea multiple, și o mulțime de alte tratamente. Deși majoritatea au fost gestionate cu grijă și sensibilitate, unii au fost acuzați de prefăcătorie sau de
boală mintală și au fost respinși ca fiind fără speranță.

Unul dintre răspunsurile medicale semnificative la această mare problemă a fost dezvoltarea de "clinici pentru tratarea durerii" în Statele Unite, în special în centrele medicale universitare și în marile spitale comunitare.
Aceste clinici reunesc numeroase discipline medicale și paramedicale care utilizează atât tratamentul fizic, cât și cel psihologic. Principiile terapeutice directoare ale celor mai multe dintre ele se bazează pe conceptul că
durerea cronică este o entitate de boală separată. Ei cred că există o anomalie structurală reziduală care cauzează durerea și că pacienții care devin handicapați din cauza acestei dureri au învățat în mod inconștient să obțină
anumite beneficii de pe urma ei. Printre acestea se numără câștiguri financiare, scăparea de corvoada muncii, precum și grija și atenția familiei și a prietenilor. Urmând principiile psihologice comportamentale, tratamentul
lor este conceput pentru a-i ajuta pe pacienți să "deprindă" aceste obiceiuri și să le înlocuiască cu atitudini mai sănătoase față de durere.

Consider că această abordare a durerii cronice este fundamental eronată. Există două greșeli majore în conceptualizarea sa:

1. Există o tulburare structurală care stă la baza durerii continue.

2. Această durere este perpetuată și agravată de o dorință inconștientă de "câștig secundar".

Dezacordul meu cu aceste două idei își are rădăcinile în experiența mea cu pacienții care au dureri cronice de spate. Din 1974, eu și personalul meu am desfășurat un program de internare pentru tratarea acestor pacienți
la Institutul de Medicină de Reabilitare. Am ajuns la concluzia că:

1. La majoritatea acestor pacienți nu există o tulburare structurală de bază; majoritatea suferă de TMS, care este fizică, dar nu structurală, un principiu central al acestei cărți.

2. "Câștigul secundar" nu este forța psihologică motivantă din spatele sindromului durerii, ci anxietatea, depresia și conflictul psihologic. "Câștigul secundar" există, fără îndoială, dar reprezintă o mică parte a
procesului psihologic și nu ar trebui să fie principala axă a psihoterapiei.

Pe baza experienței mele cu întregul spectru de pacienți cu TMS, de la cei mai ușori la cei mai severi, consider că conceptul de "durere comportamentală" este degradant și, pe termen lung, distructiv. Îi face pe pacienți să
creadă că, deși motivele pot fi inconștiente, ei chiar își doresc durerea, că "și-au făcut-o singuri". Am auzit pacienți care și-au exprimat acest sentiment cu mare amărăciune și tristețe. De fapt, ei reacționează adesea la diagnosticul
inițial al sindromului de miozită tensională în acest mod și trebuie să fie imediat reasigurați că procesul nu este rezultatul unei dorințe ascunse de a avea dureri. Pacienții cu dureri de spate (persoanele cu TMS) sunt deja
culpabilizați și excesiv de conștiincioși; povara suplimentară de a li se spune că sunt responsabili pentru durerea lor nu face decât să le sporească anxietatea.

Conceptul de "durere comportamentală'' a devenit și mai neconvingător când am realizat cum sistemul medical creează și întărește în mintea pacienților ideea că spatele lor este o structură fragilă și ruinată. Pacientul se gândește:
''Am avut parte de cel mai bun tratament pe care medicina îl poate oferi și, din moment ce nu mă simt mai bine, ceva trebuie să fie teribil de greșit''. În același timp, sistemul generează o mare teamă. Îmi amintesc de o
femeie care s-a îngrozit când a citit într-o carte cunoscută despre spate că, dacă ai o hernie de disc ușoară și devii activ prea curând, aceasta se va hernia complet și apoi va necesita o intervenție chirurgicală. Altei paciente
i s-a spus de către medic, la ieșirea din spital, după ce a refuzat o intervenție chirurgicală: ''Te vei întoarce peste două săptămâni țipând de durere și implorându-mă să te operez''. Acestea sunt doar două dintre multele
exemple ale modului în care sistemul medical contribuie la perpetuarea problemei miozitei tensionale prin sperierea pacienților. Anxietatea și frica sunt cele care perpetuează durerile de spate, nu ''câștigul secundar''.

Din punctul meu de vedere, conceptul behaviorist al durerii cronice se bazează pe o lipsă de cunoaștere atât a psihologiei, cât și a fiziologiei acestor sindroame dureroase. Mă tem că vor trece mulți ani până când efectele
negative ale acestei teorii vor fi inversate.

Programul de spitalizare de la Institutul de Medicină de Reabilitare pentru tratamentul pacienților cu dureri cronice de spate include toate modalitățile terapeutice descrise mai sus, cu excepția faptului că acestea sunt
aplicate mai intens decât în cazul pacienților din ambulatoriu. Trei sau patru pacienți sunt tratați simultan, ceea ce aduce beneficii prin camaraderia și oportunitatea de a împărtăși experiențe, de a clarifica concepte și de
a se susține reciproc.

Petrec prima oră din fiecare zi cu grupul, predând conceptele TMS și întâlnindu-mă cu ei individual pentru a discuta problemele personale. În fiecare zi a săptămânii, aceștia au parte fie de psihoterapie de grup, fie de
psihoterapie individuală. Există, de asemenea, terapie fizică și ocupațională zilnică individuală sau de grup, individuală sau de grup, concepută pentru a crește mobilitatea și flexibilitatea, pentru a aplica modalități specifice de
creștere a circulației sanguine locale și, în general, pentru a le reda încrederea în ei înșiși ca ființe fizice competente. Pentru cei care au nevoie de ele, sunt disponibile servicii sociale și profesionale.

Durerea este discutată deschis și liber, astfel încât pacienții să învețe să o identifice ca pe o manifestare a tensiunii. Aceștia sunt încurajați să "gândească psihologic''. Procedând astfel, ei învață să coreleze creșterile de durere
cu fenomene emoționale mai degrabă decât fizice.

Medicamentele sunt administrate în funcție de necesități, dar, spre deosebire de practicile behavioriste, pacienții sunt parteneri cu mine în procesul de luare a deciziilor. Atunci când durerea se diminuează, ei resping de obicei
medicația în mod spontan. Atunci când medicamentele sunt solicitate în ciuda reducerii durerii, acest lucru este considerat ca o dovadă că pacientul este dependent psihologic de ele; acest lucru devine atunci o problemă
care trebuie tratată în psihoterapie.

ISTORIC DE CAZ

Următoarea istorie de caz ilustrează ceea ce se face în cadrul programului de internare.

Pacienta era o femeie în vârstă de 44 de ani care a avut primul atac de dureri de spate la vârsta de 25 de ani. Cu opt ani înainte de a o vedea, a dezvoltat amorțeală la piciorul stâng și, aproximativ un an mai târziu, a suferit
o intervenție chirurgicală la spate. Durerea nu a fost ameliorată. La un an după aceea a fost efectuată o a doua operație, din nou fără niciun beneficiu, urmată treisprezece luni mai târziu de o fuziune vertebrală, fără niciun
rezultat. Durerea a persistat practic neschimbată, iar ea a rămas destul de invalidă. Cu aproximativ doi ani înainte de prima sa vizită la mine, i s-a făcut o tomografie computerizată; i s-a spus că nu era nimic în neregulă din
punct de vedere structural cu coloana vertebrală și că durerea se datora probabil "țesutului cicatricial''. A fost sfătuită că va trebui să învețe să trăiască cu ea. Treptat, a devenit "dependentă" de un narcotic.

Gradul de handicap al pacientei poate fi parțial perceput prin faptul că aceasta era pianistă, acompaniatoare și profesoară de pian cu studii superioare, dar nu putea cânta sau preda pentru că nu putea sta jos. Era căsătorită
și mama a doi copii adoptați. Majoritatea treburilor casnice erau imposibile pentru ea. Limitările impuse de durere îi afectau negativ relația cu soțul și copiii ei. Pentru a evita să stea acasă pe canapea toată ziua, și-a
luat un loc de muncă la o bancă locală.

Când am văzut-o pentru prima dată pe pacientă, aceasta avea dureri aproape constante în zona lombară și în fesa stângă, care radiau în piciorul stâng, asociate în principal cu activitatea, dar agravate și de statul în picioare și în șezut.
Durerea
de obicei se înrăutățea pe măsură ce trecea ziua.

La examenul fizic era practic normală, cu excepția faptului că reflexul tendinos la glezna stângă era absent, piciorul stâng părea în general slab și exista o sensibilitate marcată la presiune asupra mușchilor gâtului,
umerilor, spatelui și fesei pe ambele părți. Anamneza și constatările fizice au fost tipice pentru TMS.

Pe măsură ce am ajuns să o cunoaștem pe pacientă, a devenit evident că aceasta poseda multe dintre trăsăturile caracteristice femeilor cu TMS sever. Era compulsivă, perfecționistă și predispusă să pună nevoile altora
înaintea nevoilor sale, în special ale familiei sale. Era chinuită de îndoială de sine și, în general, nu avea încredere în ea însăși, deși era în mod clar foarte inteligentă și talentată. A existat o dovadă de furie subiacentă.

În stilul ei caracteristic, pacienta a intrat în program cu energie și entuziasm. Realizarea faptului că durerea nu era structurală a fost o revelație importantă pentru ea, în urma căreia a putut să se concentreze pe procesul
psihoterapeutic. Încet-încet, a început să recunoască sentimente îndelung reprimate și să recunoască semnificațiile din spatele diferitelor sale trăsături de personalitate. Pe măsură ce a aprofundat aceste aspecte psihologice, am
asistat la o transformare izbitoare: Mobilitatea fizică a revenit la normal; durerea s-a diminuat treptat; în jurul celei de-a șasea săptămâni a renunțat singură la narcotice, fără nicio reacție fizică neplăcută. La externare era practic
lipsită de durere.

Nu este greu de imaginat reacția pacientului la această experiență. Propriile ei cuvinte o descriu cel mai bine:

Cele zece săptămâni pe care le-am petrecut la Institutul de Medicină de Reabilitare au fost cel puțin remarcabile. Cu ajutorul unei terapii fizice și psihoterapii intensive, alături de o reeducare temeinică din partea
doctorului Sarno, viața mea nu mai este un cerc fără opțiuni în fața mea. Dimpotrivă, am revenit în fluxul principal de activitate, funcționez la capacitate maximă fără medicamente și cu o serie întreagă de autostrăzi în
fața mea, dintre care niciuna nu are fundături! Îmi reiau cariera muzicală - acompaniament și predare a pianului - o opțiune pe care nu am avut-o înainte de acest lucru. Familia mea se bucură de râsul meu, un lucru de care am
descoperit că am fost lipsită timp de mulți ani. De fapt, este revelator pentru mine faptul că nu numai eu am beneficiat de pe urma șederii mele la IRM, ci și soțul meu și cei doi copii adolescenți sunt radianți și înfloritori.

Bineînțeles, acest caz a fost ales datorită răspunsului excelent și rapid al pacientului la tratament. Nu toți pacienții se descurcă atât de bine. În multe cazuri există încă dureri la externare, iar terapia fizică și psihoterapia
sunt continuate în ambulatoriu. Unii eșuează complet. Rezultatele generale sunt în general bune. În 1976 am publicat un articol în Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine în care am descris experiența noastră
cu primii douăzeci și opt de pacienți tratați în cadrul programului. Șaizeci și opt la sută dintre ei au fost externați fără dureri sau suficient de îmbunătățiți pentru a permite o activitate normală. Urmărirea pe termen lung a
arătat că 64 la sută au rămas în aceste categorii.
Douăzeci și unu la sută au obținut unele îmbunătățiri în urma programului; 11 la sută nu au înregistrat nicio schimbare.7

Am încercat să transmit în acest capitol principiile și practicile care au condus la rezultatele tratamentului nostru. Este dificil să le fac clare, deoarece avem de-a face cu un subiect abstract și despre care nu suntem obișnuiți
să ne gândim.

Fundamentală pentru înțelegerea diagnosticului și tratamentului TMS este faptul că mintea și corpul sunt inseparabile și interactive. Din acest motiv, un studiu al fiziologiei umane și al bolii este incomplet dacă nu include
rolul minții. Invers, studiul bolilor mintale trebuie să ia în considerare influența corpului asupra minții. Neaplicarea acestui principiu a fost responsabilă pentru multe confuzii diagnostice și terapeutice; sindroamele durerii de gât
și de spate sunt bune exemple. Acestea nu sunt în niciun caz unice.

După părerea mea, diagnosticul și tratamentul TMS reprezintă un alt exemplu de ceea ce este posibil atunci când puterea minții este mobilizată pentru vindecarea corpului. Nu este magie; este la fel de științific ca și utilizarea
adecvată a antibioticelor, deoarece știința cuprinde tot ceea ce este adevărat în natură. Trebuie să învățăm să recunoaștem adevărurile naturii, chiar dacă nu le înțelegem, deoarece unele dintre aceste adevăruri pot fi încă
dincolo de capacitatea de înțelegere a minții umane. Ceea ce avem nevoie este o rețetă compusă din umilință, imaginație, devotament față de adevăr și, mai presus de toate, încredere în înțelepciunea eternă a naturii.
Coda
La finalizarea acestei cărți mă simt obligat să adaug un cuvânt despre locul pe care experiența mea cu durerile de spate îl ocupă în peisajul medical contemporan. Ce fel de medicină reprezintă ea?

Probabil că nu există nicio altă afecțiune medicală care să fie tratată în atât de multe moduri diferite și de o asemenea varietate de practicieni ca durerile de spate. Deși concluzia poate fi inconfortabilă, comunitatea medicală
trebuie să poarte responsabilitatea pentru acest lucru, deoarece a fost îngustă în mod îngrijorător în abordarea problemei. Ea a fost prinsă în capcana unei prejudecăți de diagnosticare de epocă veche și, în mod necaracteristic, a
acceptat în mod necritic un concept nedovedit, conform căruia anomaliile structurale sunt cauza durerilor de spate. Incapacitatea rezultată de a diagnostica corect și de a trata această afecțiune a determinat pacienții să
caute ajutor în afara granițelor medicinei convenționale.

Este diagnosticul și tratamentul meu pentru durerile de spate un exemplu de medicină holistică? Filozofia declarată a celor care practică medicina holistică este de a privi și trata omul în întregime, adică atât omul
emoțional, cât și cel fizic. Dar un celebru medic britanic din secolul al XIX-lea, Sir William Osler, adesea numit părintele medicinei moderne, a subliniat frecvent importanța factorilor emoționali în bolile fizice. Cu toate
acestea, mulți oameni de știință din domeniul medical din secolul XX, intoxicați de laborator, au uitat, se pare, învățăturile distinșilor lor predecesori și abordează diagnosticarea și tratamentul bolilor ca și cum oamenii ar fi
un fel de mașină complexă și ar fi suficient să înțelegem fizica și chimia corpului pentru a rezolva toate problemele medicale.

De cealaltă parte a monedei, aceiași oameni de știință din domeniul medical tind să traseze o linie clară între fenomenele fizice și psihologice, ca și cum nu ar exista nicio legătură între cele două. Epidemia de dureri de
spate este un bun exemplu a ceea ce se poate întâmpla în acest tip de climat medical.

Dată fiind această situație, era inevitabil ca medicii să încerce să repare greșeala; de aici și mișcarea de medicină holistică. Din nefericire, unii dintre susținătorii medicinei holistice nu sunt deloc obiectivi în a b o r d a r e a
problemelor medicale, astfel încât nu suntem mai aproape de soluții corecte.

În opinia mea, nu este nevoie de o astfel de mișcare. Toți medicii ar trebui să fie practicieni ai medicinei holistice, în sensul că recunosc interacțiunea dintre minte și corp. A lăsa dimensiunea emoțională în afara studiului bolii
demonstrează o prejudecată și, prin urmare, este o știință slabă.

Munca mea nu este un exemplu de medicină holistică. Concluziile sale se bazează pe observații verificate prin experiență. Deși cauza TMS este tensiunea, diagnosticul este pus pe baze fizice și nu psihologice, în tradiția
medicinei clinice.

Într-o altă tradiție, cea a medicinei științifice, îmi invit colegii să îmi verifice sau să îmi corecteze munca. Ceea ce nu pot face este să o ignore, deoarece problema durerilor de spate este prea mare, iar nevoia unei soluții este
imperativă.

Note
Introducere

1. M.V. Gilbert, "Dilemmas of the Occupational Physician in Assessing Low Back Pain", Occupational Medicine Current Concepts, Vol. 5 (Primăvara 1982).

2. H.G. Fassbender și K. Wegner, "Morphologic und Patho-genese des Weichteilrheumatismus", Z. Rheumaforsch, Vol. 32 (1973), p. 355.

Capitolul 1

1. J.E. Sarno, "Etiologia durerilor de gât și de spate: o mionevralgie autonomă?" The Journal of Nervous and Mental Disease, Vol. 169 (1981), p. 55.

2. J.E. Sarno, "Exercițiul terapeutic pentru durerile de spate", Exercițiul terapeutic, ed. a 4-a, Ed. J.V. Basmajian (Baltimore: Williams & Wilkins, 1984).

3. A.J. Fox, J.P. Lin, R.S. Pinto și LI. Kricheff, "Myelographic Cervical Nerve Root Deformities," Radiology, Vol. 116 (1975), p. 355.

4. C.A. Splithoff, "Lumbosacral Junction Roentgenographic Comparison of Patients with and Without Backaches," Journal of the American Medical Association, Vol. 152 (1953), p. 1610.

5. A. Magora și A. Schwartz, "Relația dintre sindromul durerii lombare și rezultatele radiografiilor. 1. Degenerative Osteoarthritis", Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, Vol. 8 (1976), p. 115.

6. A. Magora și A. Schwartz, "Relația dintre sindromul durerii lombare și rezultatele radiografiilor. 2. Transitional Vertebra (Mainly Sacralization)," Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine,
Vol. 10 (1978), p. 135.

7. A. Magora și A. Schwartz, "Relația dintre sindromul durerii lombare și rezultatele radiografiilor. 3. Spina Bifida Occulta", Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, Vol. 12 (1980), p. 9.

8. A. Magora și A. Schwartz, "Relația dintre durerile lombare și modificările radiografice. 4. Lysis and Olisthesis", Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, Vol. 12 (1980), p. 47.

Capitolul 2

1. G. Thorsteinsson, H.H. Stonnington, G.K. Stillwell și L.R. Elveback, "The Placebo Effect of Transcutaneous Electrical Stimulation", Pain, Vol. 5 (1978), p. 31.

2. A.L. Nachemson, "Coloana vertebrală lombară: An Orthopaedic Challenge", Spine, Vol. 1 (1976), p. 59.

Capitolul 3

1. M. Friedman și R.H. Rosenman, Type A Behavior and Your Heart (New York: Alfred A. Knopf, 1974).

2. K. Horney, Neurosis and Human Growth, Cap. 3 (New York: W.W. Norton, 1950).

3. R. Baker, "Unde au dispărut toate ulcerele?" The New York Times Magazine (16 august 1981), p. 14.

4. M. Sargent, "Psychosomatic Backache", New England Journal of Medicine, Vol. 234 (1946), p. 427.

5. T.H. Holmes și H.G. Wolff, "Life Situations, Emotions and Backache", Psychosomatic Medicine, Vol. 14 (1952), p. 18.

Capitolul 4

1. G.E. Robinson, "A Combined Approach to a Medical Problem: The Canadian Back Education Unit", Canadian Journal of Psychiatry, Vol. 25 (1980), p. 138.

Capitolul 5

1. N. Cousins, Anatomy of an Illness (New York: W.W. Norton, 1979).

2. L.C. Whiton, "Under the Power of the Gran Gadu", Natural History, Vol. 80, nr. 7 (august-septembrie 1971).

3. M.A. Visintainer, J.R. Volpicelli și M.E.P. Seligman, "Tumor Rejection in Rats After Inescapable or Escapable Shock" Science, Vol. 216 (1982), p. 437.

4. A.S. Freese, "Dubos at 80'', Modern Maturity (august-septembrie 1981).

5. C.D. Bowen, The Most Dangerous Man in America (Boston: Little, Brown & Company, 1974).

6. H.K. Beecher, "Pain in Men Wounded in Battle", Annals of Surgery, Vol. 123 (1946), p. 96.

7. J.E. Sarno, "Chronic Back Pain and Psychic Conflict", Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, Vol. 8 (1976), p. 143.
Glosar
sistemul nervos autonom: Acea ramură a sistemului nervos care controlează funcțiile involuntare, cum ar fi digestia, circulația sângelui, funcția urinară etc.

plexul brahial: Rețeaua de nervi situată în apropierea gâtului (câte unul de fiecare parte) care se împarte în nervii care merg la brațe și mâini.

Tomografie computerizată: O tehnică de radiografie care utilizează tehnologia computerizată și care furnizează informații mai

detaliate decât razele X convenționale. hernie de disc: Afecțiune care există atunci când o parte din lichidul gros al unui disc se

rupe prin peretele discului. ischemie: Starea în care unele țesuturi ale corpului conțin o cantitate de sânge mai mică decât cea

normală.

lombare: Partea cea mai joasă a spatelui, chiar deasupra feselor.

patologie: Rezultatul unui proces anormal în organism; de exemplu, o infecție, o leziune sau o creștere anormală.

"nerv ciupit": Un nerv care este comprimat, de obicei de un os.

placebo: Orice formă de tratament care nu are o valoare intrinsecă, dar care poate totuși să amelioreze simptomele.

replicare: Reproducere; de obicei se referă la repetarea unui experiment și obținerea acelorași rezultate.

nervul sciatic: Cei mai mari nervi din corp (câte unul pe fiecare parte); pornesc din fese și asigură funcția nervoasă pentru cea mai mare parte a

fiecărui picior. scolioză: O curbură anormală a coloanei vertebrale.

spina bifida occulta: O anomalie congenitală a extremității inferioare a coloanei vertebrale, în care lipsește o parte din os.

spondilolistezis: O anomalie, de obicei la capătul inferior al coloanei vertebrale, în care o vertebră nu este aliniată corect cu vertebra de sub ea.

sindrom: Un grup de semne și simptome care caracterizează o stare anormală a organismului.

sindromul miozitei tensionale ( TMS): afecțiune dureroasă care implică mușchii posturali și nervii asociați, cauzată de tensiunea nervoasă.

stimularea transcutanată a nervilor (TNS): Un tratament pentru durere în care nervii sunt stimulați prin șocuri electrice

ușoare. vertebră de tranziție: O anomalie congenitală a extremității inferioare a coloanei vertebrale în care există un

segment suplimentar de os. vertebre: Denumirea tehnică a oaselor coloanei vertebrale.

 Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.
Visit www.DeepL.com/pro for more information.

Index
Mușchii abdominali, întărire, 93 Dureri

abdominale. 73

Abces. 27

Tendonul lui Ahile. 49. 78

indigestie acidă. 42

Acupunctura, 35. 36. 38-39

Sciatică acută. 59

Admonestări și interdicții. 44-49

Exercițiul aerobic. 85. 94. 103

Distribuția pe vârste a TMS. 78-80

Alergii. II. 88

Analgezice. 97. 98

Anatomia unei boli (Cousins), 86. 89

Anesteziologie. 38-39

Mânia, reprimată. 52-53. 54. 84. 107

Antibiotice, 109

Medicamente antiinflamatorii. 27. 29. 37-38

Anxietate. 15. 105

Mitul maimuțelor. 43-44

Dureri de braț. 15. 21. 22. 52. 72-73. 78

Artere, 63

Arteriolele. 63. 64

Artrita. 10. 23. 37. 38

reumatoidă. 28

Aspirină. 37. 77

Astm. 58

Australopithecus afarensis. 44

Sistemul nervos autonom. 61-63. 66. 84.

1 17

Conștientizare, vezi

Conștientizare de sine Spate,

culcat. 46

Mușchii spatelui, 64

consolidarea. 93

Baker. Russell. 58

Odihna la pat. 29. 30. 33-34. 37. 55-56. 58

Beecher. H.K... 97

Conceptul comportamental al

durerii. 104-105 Credința, efectul

placebo și. 35. 37

Tumori benigne. 21

mersul pe bicicletă. 94

Biofeedback. 39

Reziliența biologică. 89

Disfuncție vezicală. 41

Circulația sângelui. 28. 60. 63-66. 76. 92-93

sistemul nervos autonom și. 63. 84, 117

mușchi și. 69 stând

nemișcat și, 45

tensiune și. 11. 15

Teste de sânge. 28

Vasele de sânge. 15. 84

Vedere încețoșată. 84

Corpul. atitudinea profesiei medicale cu privire la, 13-14

Bcxiy corsete. 34

Spini osoși. 21.27. 40. 73

Disfuncție intestinală. 41

Plexul brahial. 21-22. 64. 66. 72. 117

Creierul, 60-63. 76

acupunctura și. 39

produse chimice în. 35

nervii și, 66

Respirația. 60

Oase rupte. 28. 29. 35. 69

Bursită. 73

trohanteriană. 87. 88

Bush Negroes (America de Sud). 87

Mușchii fesieri. 24

Dureri festive. 10. 14. 30, 33. 69-71. 76,

77. 78. 80. 81

Sensibilitate fesieră la palpare pentru pacienții cu TMS.

74 Crampe musculare la nivelul gambei (charley horse),

64

Lacrimi la vițel. 49

Cancer. 88-89

Condiționări cardiovasculare,

48 Boala discului cervical (gât).

101 Osteoartrita cervicală. 101

Tracțiune cervicală. 34

Deșeuri chimice. 64. 75. 76

Dureri în piept. 51. 73

Copii. 80-82

Durerea cronică. 77-78. 103-109

istoricul cazului. 106-108

rezultatele tratamentului, 108-109

Rece (temperatură). 76

Colită. II. 37. 42. 50. 57

Colon. 75

spastic. 11. 58

Medicamente de tip Cortisone, 37

Verișori. Norman. 86-87. 89

Tomografie computerizată. 17,41. 43. 106. 117

Darwin. Charles. 43

Artrita degenerativă. 10

Discopatie degenerativă. 79

Osteoartrită degenerativă. 79

Depresie. 56

Sistemul digestiv. 30, 60

Tulburări ale discului. 10. 79

Materialul discului, îndepărtarea.

41-42 Mitul discului. 42-43

Discuri

herniate. 16-21, 27, 29. 30. 40. 41.

43. 71. 91. 93. 101, 105, 117

intervertebrală lombară. 42-43. 47

Operație la disc. 17

Dependența de droguri. 37. 98

Droguri. 14. 29. 32, 37. 38. 96-98. 106

durere cronică și. 106
efectul placebo și. 34-35

Dubos. Rene Jules, 89

Eczema. 30. 58

Șocuri electrice. 39

Microscoape electronice. 11

Centrele emoționale ale creierului. 60.

61 Emoții. 56-58, 97

sănătate și, 12. 14. 86-87, 111-112

sistemul imunitar și, 89

atitudinea profesiei medicale cu privire la, 14

negativ, 86

durere psihologică și. 81-82

ca stimulatori. 63

Endorfine, 35

Energia, psihică, conservarea energiei.

56 Procesul de evoluție, 43-44

Tensiune excesivă, 56-58

Exercițiu, 10, 15, 31, 35, 39-40, 47. 4849. 76. 85. 92. 103 limitări ale. 93-94

Dinamica familiei. 52. 69

Fassbender, H.G.. 11

Frică, 15, 76. 105

fobii și. 85

Picioare, plate. 47

Pierderi financiare. 56

Picioare plate. 47

Medicina populară. 32. 87-88

Franklin, Benjamin. 94

Friedman. M.. 50

Gastrită. 57

Glosar. 117-118

Sentiment de vinovăție. 52-53. 54

Hamstring. 49

Saltele tari. 46

Febra fânului. 24. 30. 37. 58

Dureri de cap. 24

migrenă. II. 58. 83. 84

tensiune. 42. 58. 66

Sănătate

emoțiile și, 12, 14, 86-87, 111-112 atitudinea profesiei medicale în legătură cu, 13-14

interacțiunea minte-corp și, 86-89

Arsuri la stomac, II, 57, 66

Căldură, 63. 76

Hernia de disc. 16-21. 27. 29. 30. 40. 41.

43. 71. 91. 93. 101. 105. 117

Heroină. 98

Hernia hiatus. 57

Tocuri înalte. 46

Urticarie. 30. 58

Medicină holistică, 111-112

Holmes, T H... 60

Homo sapiens. 44

Acasă. Karen. 54

Dușuri calde. 76. 77

Cada cu hidromasaj. 76
Hipertensiune arterială. 37

Sistemul imunitar. 88-89

Inadecvarea, sentimentul

de inadecvare, 56

Infecție, 14. 88

Inflamarea, 27-28. 33, 38. 49, 78

Defecte moștenite. 14

Injecții, 38

Leziuni, 13

Institutul de Medicină de Reabilitare, 9, 91,

104, 105

Iritabilitate, 56

Ischemia. 64-65, 117

Securitatea locului de muncă, 56, 69

Jogging. 48. 94, 103

Johanson, Donald, 44

Jurnalul Asociației Medicale Americane. 23 Terapia

bazată pe cunoaștere. 89-103

Conferințe-dezbateri. 92, 100

Mușchii picioarelor, nervii spinali și.

17 Dureri de picioare. 15, 55, 72-73.

78, 91, 100

hernie de disc și. 17

Picioare

trecere. 45

paralizie a. 41

Circumstanțele vieții. 50. 51-52, 53, 66. 84,

85

Sistemul limbic. 60

Anestezic local. 38. 39

Lombare. 117

ca loc al durerii. 71

sensibilitate la palpare pentru pacienții cu TMS, 74

Curba lombară (lordotică), 46

Discurile intervertebrale lombare. 42-43, 47

Nervii lombari. 43

Osteoartrita lombară. 23, 101

Iritarea coloanei vertebrale

lombare, 49 Magora, A., 23

Manipulări. 35. 36. 40-41

Masaj. 10. 92

Saltele. 45-46

Clinica Mayo. 39

Costurile medicale ale durerilor

de spate. 9 Asigurarea medicală.

57

Mitologia medicală a durerii de spate,

42-44 Profesia de medic

diagnosticul și tratamentul durerilor de

spate de. 13-14, 111-112

diagnosticul și tratamentul durerii cronice de. 103-

105 autovindecarea și. 32. 82. 95-96

filozofia structural-mecanicistă a. 13- 14,

95
Medicamente. 37-38

Meditație. 85

Microscoape electronice. 11
Migrene, 11, 58. 83. 84

Interacțiunea minte-corp. 108-109, 111-112

sănătate și, 86-89

sistemul imunitar și, 88-89

Căldură umedă, 76

Morfină, 97, 98

Fibrele nervoase

motorii. 65 Relaxante

musculare. 37

Mușchi. 14. 40. 64. 69-72. 76

durere la presiune și. 73-75 Spasme

musculare. 11. 37. 64. 75-76, 77

Tencuieli cu muștar, 32

Mielograme, 17, 20, 29. 41

Nachemson. Alf. 42

Narcotice. 38, 97. 106

Istorie naturală. 87

Natura, autovindecarea și. 32. 82. 109

Neck

înțepenit. 30. 71

sensibilitate la palpare pentru pacienții cu TMS.

74 Gulere pentru gât. 34

Dureri de gât. 10, 14. 15. 21. 22. 24. 28. 30.

33. 50. 52. 66. 71. 77. 78

acupunctura și, 39

exercițiu și. 39

Tracțiunea gâtului. 23

Emoții negative. 86

Blocaje nervoase. 38. 39

Iritarea nervilor. 75. 76

Dureri nervoase. 64-66

Nervi. 14. 69. 72-73

creierul și. 66

lombare, 43

privarea de oxigen a. 22

periferice. 17. 64-66

"ciupit." 21-22. 34. 71. 117

Nervi (coni.)

sacral, 43

sciatic 17. 18. 20. 49, 64. 66. 72. 117

spinal. 17. 18. 21-22, 64. 72

Stomac nervos, 57

Tensiune nervoasă. 11

New England Journal of Medicine. 59

New York Times Magazine. The, 58

New York University Medical Center. 9,

91

Coșmaruri. 81

Durere nocturnă. 58

Amorțeală. 22, 65. 73

Osler, Sir William, 111

Osteoartrita

cervicală, 101

degenerativă. 79
lombare. 23. 101
Suprasolicitare. 10

Supraponderali. 47

Privarea de oxigen. 11. 64-66. 73. 76 a

nervilor, 22

Clinici de durere. 103

Analgezice. 37. 38. 96. 97

Papaină. 41-42

Patologie. 117

Ulcerele peptice. 14. 37

Perfecționiști. 51. 69. 107

Nervi periferici, 17, 64-66

Personalitate. 50-51,53, 66. 78. 84. 85. 107

Flebită, 49

Fobii. 85

Activitatea fizică. 55-56

restricție de. 37

A se vedea și Exercițiu

Incidente fizice. 67-69

Kinetoterapie. 10. 30. 31,92-94, 108

"Nervi înțepeniți", 21-22, 34, 71, 117

Placebo. 34. 39, 117

Efectul placebo, 34-37. 38. 87, 89, 90, 93,

101

exercițiu ca. 40

tehnici de manipulare ca. 41

intervenții chirurgicale ca, 35-36.

42

Postura proastă, 10

Tensiune pozitivă. 54

Mușchii posturali. 69. 70. 72

examinarea fizică a. 73-75

Postura. 10. 44-45

Medicină preventivă. 98-99

Procaină, 38

Interdicții și avertismente, 44-49

Energia psihică, conservarea

energiei. 56 Conflicte psihologice.

52-53, 69

Durerea psihologică, 81-82

Tulburări psihofiziologice. 57-58, 83-87

Psihoterapie. 14. 26. 57. 99. 108

Raineh (vrăjitor tribal). 87-88

Reacție reflexă, 73

Tehnici de relaxare. 39. 85, 94

Replicarea. 117

Furie reprimată. 52-53, 54, 84, 107

Responsabilitate, sentimentul de

responsabilitate. 51 Artrita

reumatoidă, 28

Rosenman, R.H.. 50

În cursă, 47-49. 100

Nervi sacri, 43

Salivația, 60

Sargent. Morgan. 59
Scandinavian Journal of Rehabilitation

Medicine. 108

Schwartz. A., 23
Sciatica. 16. 49, 80-81

acute. 59

Nervii sciatici. 17. 18. 20, 49. 64. 66, 72.

117

Știință. 88

Metoda științifică. 94

Scolioză, 23-24, 118

Câștiguri secundare. 104, 105

Conștientizarea de sine. 81, 82. 83. 84. 86-87, 90. 94

Autodisciplină. 51-52, 53

Îndoiala de sine. 107

Autovindecare. 32. 82. 95-96, 108-109

Activitatea sexuală. 56, 60

Atele de tibie, 49

Ridicarea pantofilor. 47

Pantofi. 46

Dureri de umăr. 10, 14. 15. 21. 22. 24, 28, 30, 33, 50, 52. 66, 71, 77. 78

acupunctura și, 39

exercițiu și. 39

Sensibilitatea umărului la palpare pentru pacienții cu

TMS, 74 Dușuri, 76, 77

Ședință, 44-45, 76

Schi, 103

Electrozi de piele, 39

Sensibilitate cutanată. 73

Somn. 58

saltele și, 45-46 Prestații de

asigurări sociale. 103

Saltele moi. 46

Spasme. 28. 67. 100

musculare. 11. 37. 64. 75-76. 77

Colon spastic. 11. 58

Spina bifida occulta. 23. 118

Osul coloanei vertebrale. 10

Măduva spinării. 39

Fuziunea coloanei vertebrale. 41-

Leziuni ale coloanei vertebrale. 41

Nervii spinali. 17. 18. 21-22. 64. 72 Distribuția dermatonilor. 17-19

Coloana vertebrală

curbură a. 23-24

anomalii structurale ale. 9. 10, 13. 14.

23-27. 33. 43

Splithoff. C.A.. 23. 40

Spondilolistezis. 25-27. 118

Spondiloliză. 23

Sporturi, vezi Exercițiu; nume de

sporturi Entorse. 28-29, 40, 69

Stai pe loc, 45. 76

Steroizi. 37. 38

Gât înțepenit. 30. 71

Stomac. 57, 75

mințind pe. 46

Ulcerele stomacale. 11. 35. 57. 83-84

Soiuri. 28-29. 33. 40. 69

Întindere. 76

Fracturi de stres. 49

Filosofia structural-mecanicistă a profesiei de medic, 13-14. 95

Mintea subconștientă. 54

Chirurgie. 17. 25. 29. 31-32. 41-42. 91.

105

durere cronică și. 103. 106

mitul discului și, 43

pentru dureri

nervoase. 72 de

dureri după. 77

ca efect placebo. 35-36. 42

Înot. 46. 48. 94

Înlocuirea simptomelor. 85

Sindromul. 72. 118

A se vedea și Sindromul miozitei tensionale

(TMS) Lacrimi. 49. 60 . 69

Temperament. 50. 84

Tendinită, 24. 49. 78

Tenis. 48. 55. 59. 92. 94. 103

Cotul de tenis (epicondilită laterală).

78 Tensiune. 9. 44

sistemul nervos autonom și. 66 circulația sângelui și. 11,15 copii

și, 81

diagnosticul durerii și. 54-55 tulburări legate de. 11. 77-78 emoții și. 56-58 hipertensiune arterială. 37

circumstanțe de viață și. 50. 51-52. 53, 66. 84. 85

personalitate și. 50-51. 53. 66. 78, 84.

85. 107

fobii și. 85 efectul

placebo și. 35

tensiunea pozitivă. 54

conflicte psihologice și. 52-53 reacții

psihofiziologice la, 57-58. 83-87

severitatea durerii și. 58-59 mintea subconștientă și. 54

TMS și. 66. 81-82. 84-85. 112

ulcere și. 14. 50. 58, 83-84, 85

Dureri de cap de tensiune. 42. 58. 66

Sindromul miozitei tensionale (TMS). 15-16. 33. 118

acceptarea diagnosticului de. 83. 84. 86-87. 90. 91-92. 94-95. 99-100. 107-108

distribuția vârstei și. 78-80

medicamente antiinflamatoare

și. 38 repaus la pat și. 33

plexul brahial și. 21-22

tracțiunea cervicală și, 34

copii. 80-82

durere cronică și. 77-78. 103-109

istoricul cazului. 106-108

rezultatele tratamentului. 108-109

medicamente și. 96-98

exercițiu și. 40. 48-49

limitări, 93-94

frică și. 76. 105

hernie de disc și. 17. 20

importanța diagnosticului precoce, 29-32

terapia cunoașterii și. 89-103

interacțiunea minte-corp și. 89

mușchi și. 69-72. 76

durere la presiune, 73-

75 istoria naturală a.

77-80 blocuri nervoase

și. 38 nervi și. 72-73

Sindromul miozitei tensionale (TMS) (cont.) durerea nocturnă și, 58 activitatea fizică și, 55-56 fiziologia acesteia, 60-66 efectul placebo și, 34-36, 101 conceptul de medicină preventivă și, 98-99 psihoterapia și, 99 autovindecarea și, 82, 95-96,
108-109 spondilolistezisul și, 25, 27 începutul durerii, 67-69 operație și, 41 simptome de, 24, 57-58, 75-76 durată, 99-103 variabilitate, 72-73 tendinită și, 49 tensiune și, 66, 81-82, 84-85, 112 rezultate ale tratamentului, 101-103 mintea
inconștientă și, 100

TMS personalitate, 50-51, 107 TMS sciatică, 49 Torax (toracic) ca loc al durerii, 71 sensibilitate la palpare pentru pacienții TMS, 74

Thorsteinsson, G., 39 Furnicături, 22, 73 Tracțiune, 33-34 Tranchilizante. 29, 37, 96, 97, 98 Stimulare nervoasă transcutanată (TNS), 39, 118

Vertebra de tranziție, 23, 118

Traume, 14

Injecții în puncte de declanșare, 38 Declanșatori, 67. 68, 75 Bursita trohanteriană, 87, 88 Deformări ale trunchiului. 77

Tumori, 41

benign, 21

canceroase, 88-89

Comportamentul de tip A și inima ta (Friedman și Rosenman), 50

Persoane de tip A, 50-51

"Tirania celor care ar trebui", 54

Ulcere, 42, 50, 57, 58. 83-84, 85

peptic, 14, 37

stomac. II, 35, 57, 83-84

Tratament cu ultrasunete, 10

Mintea inconștientă, 100

Conflicte nerezolvate, 53

Funcția urinară, 60

Vasoconstricție, 64

Vertebre, 23, 118

Vedere încețoșată, 84

Plimbare, 94

Wegner, K., II

Asistență

socială, 103

"Unde au dispărut toate ulcerele?"

(Baker), 58

Whiton, Louis C.. 87-88

Doctori vrăjitori, 87-88

Wolff, H.G., 60

Absenteismul lucrătorilor, 9

Despăgubiri pentru muncitori, 103

Tensiunea legată de muncă, 52

Raze X, 16, 21, 23. 24, 27, 28, 40, 55, 70, 79

Yoga, 85

WMYS DOVEDIT PENTRU A DEVENI ȘI A RĂMÂNE ÎN FORMĂ

ALIMENTE PENTRU CAMPIONI 06771 -8-$3.50

Ned Bayrd și Chris Quilter

Tot ceea ce trebuie să știți despre descoperirile nutriționale din zilele noastre pentru a obține cele mai bune performanțe.

08658-5-$3.95

ANTRENAMENT DE FORȚĂ PENTRU SPORTIVI

Ken Sprague

Dezvoltă-ți propriul regim acasă pentru a-ți întări mușchii de care ai nevoie pentru sportul tău preferat.

GREUTATEA GIMNASTICĂ DE AUR 08897-9-$3.95

CARTEA DE FORMARE

Bill Dobbins și Ken Sprague

Calea științifică rapidă pentru a vă modela corpul frumos.

- GHIDUL doamnei pentru

08731 -X-$4.95

SĂNĂTATEA UNEI FEMEI

Cynthia W. Cooke, M.D., și Susan Dworkin Ghidul complet și autoritar pentru fiecare aspect al sănătății femeii.

Prețurile pot fi ușor mai mari în Canada.

Disponibil la librăria locală sau trimiteți acest formular la:

BERKLEY

THE BERKLEY PUBLISHING GROUP, Dept. B 390 Murray Hill Parkway, East Rutherford, NJ 07073

Vă rog să-mi trimiteți titlurile bifate mai sus. Anexez Includeți $1.00 pentru taxe poștale

și manipulare dacă se comandă o singură carte; 25" per carte pentru două sau mai multe cărți, fără a depăși 1,75 $. California. Rezidenții din Illinois, New Jersey și Tennessee sunt rugați să adauge taxa de vânzare. Prețurile se pot

modifica fără notificare prealabilă și pot fi mai mari în Canada. NUME ,

ADRESA........................ --------------- ADRESA

ORAȘULUI/ORAȘUL/ORAȘUL POȘTAL --

(Așteptați șase săptămâni pentru livrare.) 73S

CĂRȚILE ACESTEfl ar putea să-ți salveze viața!

Atacurile de cord, hipertensiunea arterială, problemele circulatorii - acestea sunt ucigașii numărul 1 din America! Aflați cum să controlați și să preveniți aceste boli periculoase!

de Richard B. Stuart

Disponibil la librăria locală sau trimiteți acest formular la:

* JOVE

T THE BERKLEY PUBLISHING GROUP, Dept. B v 390 Murray Hill Parkway, East Rutherford, NJ 07073

Vă rog să-mi trimiteți titlurile bifate mai sus. Anexez Includeți $1.00 pentru taxe poștale

și manipulare dacă se comandă o singură carte; 25C per carte pentru două sau mai multe cărți, fără a depăși 1,75 $. California. Illinois. Rezidenții din New Jersey și Tennessee sunt rugați să adauge taxa de vânzare. Prețuri

EDGAR CAYCE

Psihic de renume mondial