Managementul durerii

 Durerea: experienta senzoriala si emotionala asociata cu leziuni

tisulare actuale sau potentiale

 Cea mai frecventa acuza a pacientului

 Poate aparea in cadrul bolii, a investigatiilor sau a tratamentului

 Asistenta medicala trebuie sa evalueze durerea, sa implementeze

strategii de ameliorare si a evalueze eficacitatea acestora
 Semne vitale: temperatura, tensiuna arteriala, respiratia,
pulsul

 Durerea - al 5-lea semn vital

 Durerea este un simptom subiectiv

 Fiecare pacient are un prag al durerii

 Durata, localizare, etiologie

 Durere acuta, durere cronica, durerea din

bolile maligne
 Debut rapid, asociata cu o leziune specifica

 Indica ca s-a produs o leziune

 Atrage atentia ca exista o problema, si poate determina

pacientul sa-si modifice “obiceiurile”

 Daca nu s-au produs leziuni definitive si nu exista nici o

suferinta sistemica, durerea inceteaza cand apare vindecarea
leziunii
 Poate dura de la cateva secunde pana la 6 luni

 De obicei leziunile care cauzeaza durere de tip acut se

vindeca in cateva saptamani

 Daca leziunile cauzatoare se vindeca de obicei in 3

saptamani, dar pacientul continua sa aiba dureri – masuri
specifice pentru durerea cronica
 Constanta sau intermitenta, care dureaza mai mult decat
timpul necesar de vindecare al unei leziuni

 Poate avea debut neclar

 Dificil de tratat

 Durere care dureaza de mai mult de 6 luni

 Poate fi acuta sau cronica

 Cea mai mare frica a pacientului recent diagnosticat cu cancer,

dupa frica de moarte

 Jumatate din pacientii cu neoplazii acuza durere

 Durerea poate fi legata de boala maligna (compresie nervoasa,

metastaze osoase), de tratamentul aplicat (chirurgie,
radioterapie) sau fara legatura cu boala maligna (traumatism)
 Marea majoritate a durerilor sunt asociate cu invazia tumorala
directa
 Scara durerii:

Durere severa Opioid puternic + nonopioid

Durere moderata Opioid slab + nonopioid

Durere usoara Non-opioide

 Durere pelvina, migrena, durere in piept
 Utila in transmiterea informatiei in ceea ce
priveste durerea

 EX:
◦ Durerea in piept – angina, infarct miocardic –
tratamentul specific al infarctului miocardic
 Durerea netratata corespunzator are efecte
care depasesc suferinta pe care o cauzeaza

 Ex:
◦ afecteaza somnul
◦ imobilizeaza pacientul complicatii postoperatorii
 Durerea netratata poate afecta sistemul pulmonar,
cardiovascular, gastrointestinal, endocrin si imun

 Afectarea apare in cadrul raspunsului neuroendocrin la stres

 Daunator in special la pacientii varstnici, cu multiple tare

asociate
 Raspunsul neuroendocrin la stres:

◦ Cresterea ratei metabolice

◦ Cresterea fractiei de ejectie

◦ Raspuns alterat la insulina

◦ Cresterea productiei de cortisol

◦ Scaderea eliminarilor lichidiene

 Raspunsul neuroendocrin la stres:
◦ Infarct miocardic
◦ Cresterea ratei metabolice
◦ Infectii pulmonare
◦ Cresterea fractiei de ejectie
◦ Tromboembolism
◦ Raspuns alterat la insulina

◦ Cresterea productiei de cortisol ◦ Prelungirea ileusului

paralitic
◦ Scaderea eliminarilor lichidiene
 Scaderea raspunsului imun – cresterea tumorala

 Depresie, furie, oboseala cronica si incapacitare fizica

 Modificarea obiceiurilor personale

 Experientele anterioara, varsta, sexul,
asteptari

 Acesti factori pot amplifica sau scadea

perceptia durerii, toleranta la durere precum
si raspunsul la tratamentul adecvat
Experientele anterioare
 Durere cronica prelungita ≠ toleranta crescuta, axietate
redusa
 Durere cronica prelungita = ameliorarea cat mai rapida a
durerii, toleranta redusa
 Experiente neplacute in antecedente

 Un pacient care a avut un episod dureros in antecedente stie

cat de severa poate fi durerea
Experientele anterioare

 Efecte nedorite: depresie, agitatie, anxietate

 Anamneza pacientului se va axa pe decelarea experientelor

anterioare durerosa, tratamentul aplicat si efectele acestuia

 Daca durerea actuala va diminua sub tratamentul adecvat, se

influenteaza astfel experientele ulterioare
Depresia si anxietate

 Anxietate ≠ cresterea durerii

 Anxietate = cresterea perceptiei durerii

 Ex: Pacienta tratata pentru neoplasm de san in 2016

◦ Februarie 2018 – durere la nivelul articulatiei soldului – Metastaza ???

 Medicatia antianxioasa poate scadea perceptia durerii

 In cadrul durerilor cronice depresia este asociate cu modificari
ale stilului de viata
Cultura (“cei 7 ani de acasa”)

 Copii invata ca o durere cauzata de o lovitura la fotbal nu este

la fel de mare ca o durere cauzata de un acciden de
motocicleta
 Copii invata care stimuli ar trebui sa fie durerosi si care nu

 Asistenta medicala trebuie sa reactioneze in functie de

perceptia pacientului asupra durerii si nu in functie de
comportamentul pacientului la durere
Varsta

 Pragul durerii creste cu varsta

 La pacientul varstnic un prag al durerii ridicat poate semnaliza
debutul unei neuropatii (diabetice)
 Pacientii varstnici (datorita modificarii raportului tesut adipos/tesut
muscular) pot beneficia de doze mai mici de analgezice care sa
reduca durerea, si cu un efect indelungat
 Sindromul confuzional postoperator poate fi datorat durerii
postoperatorii
Sexul

 Barbatii si femeile sunt “invatati” sa raspunda diferit la durere

 Femeile descriu dureri de intensitatea mai mare decat barbatii

 Barbatii sunt mai anxiosi in ceea ce priveste durerea

Efectul placebo

 Apare cand o persoana raspunde la tratament datorita asteptarilor in

ceea ce priveste tratamentul si nu ca rezultat al tratamentului
 Efectul apare datorita endorfinelor
 Este un raspuns fiziologic adevarat, care poate fi inlaturat de
naloxona (antagonist de opioide)
 Asteptarile pozitive ale pacientului, in ceea ce priveste tratamentul,
poate potenta pozitiv efectele acestuia
Efectul placebo

 Cu cat pacientul primeste mai multe informatii despre eficacitatea

tratamentului cu atat aceste va fi mai eficient

 Informatii despre tratament = eficacitatea tratamentului

 Este interzisa utilizarea placebo ca subtitut pentru antialgice

Ingrijiri calificate ale pacientului cu durere
 Natura subiectiva a durerii fac evaluarea si managementul
acesteia foarte dificile
 Raportarea durerii reprezinta o “tranzactie sociala” –
presupune o relatie buna cu pacientul
 Asistenta medicala evalueaza descrierea pe care pacientul o
face durereii, precum si factorii care o pot influenta
(experiente anterioare, sex, varsta)
 Evaluarea durerii presupune determinarea intensitatii acesteia
atat in faza acuta cat si in faza cronica
 Intensitate, durata, localizare, calitate, factori agravanti sau
de ameliorare, comportament
 Observarea atenta a pacientului, a pozitiei in pat, a miscarilor
acestuia
 Cuvintele folosite pentru descriere pot sa indice etiologia
 Ex: durere in piept “ ca o strangere” – infarct miocardic
Intensitate
 Poate varia de la “usor discomfort” pana la “durere paralizanta”

 Nu exista corelatie intre intensitatea raportata de pacient si stimulul care a

produs durerea
 Intensitatea durerii este influentata de pragul dureros si toleranta la durere

 Pragul dureros: cel mai mic stimul la care pacientul acuza durere
 Toleranta la durere: maximul de durere pe care un pacient o poate tolera

 Pentru a intelege variatiile personale ale acestor valori pacientul trebuie

intrebat despre intensitatea durerii actuale precum si despre cea mai mare
durere resimtita de pacient de-a lungul vietii
Factorul timp

 Etiologia durerii poate fi determinata daca se cunosc aspecte ce tin de

durata, evolutia durerii in timp, ritmicitate

 “Durerea a aparut brusc sau a crescut in intensitate?”

 Durere brusca – ruptura tisulara – interventie imediata

 Durerea din ischemie are o crestere lenta, ajung la un maxim intr-un interval
de timp mai lung

 Durerea din artrita – pacientii descriu durerea ca fiind de intenstitate mai

mare dimineata
Localizare

 Pacientul este rugat sa arate cu mana/degetul unde este

localizata durerea

 Este de evitat utilizarea cunostintelor anatomice ale pacientului:

“ma doare burta”, “ma doare stomacul”, “ma doare spatele”

 Pot fi utilizate diagrame ale copului uman pentru stabilirea

localizarii si evolutiei acesteia in timp
Calitate

 Asista roaga pacientul sa descrie durerea, dar fara sa faca

referiri anatomice

 Pacientul este rugat sa descrie cum “se simte” durerea

 Daca pacientul nu poate descrie durerea, ii putem oferi

indicii: arsura, intepatura, strangere, junghi
Semnificatie personala

 Pacientii simt durerea diferit, iar durerea poate influenta

diferit diversi pacienti
 Este important de intrebat pacientul cum ii influenteaza
durerea viata personala
 Pentru pacientul postoperator: daca durerea il impiedica sa se
mobilizeze, sa se alimenteze etc
 Aceste informatii sunt utile in intelegerea modului cum
pacientul este influentat de durere
Factori de agravare sau ameliorare

 Relatia dintre activitatea fizica si durere

 Factori de agravare: inspir profund, mobilizare, miscari, tuse

etc
 Factori de ameliorare: miscare, pozitie in pat etc

 Decelarea acestori factori ajuta in stabilirea planului de

tratament
 Comportamentul

 Factorii non-verbali (comportamentali) sunt subiectivi si nu sunt

indicatori de incredere pentru calitatea si intensitatea durerii
 Pacientii pot avea grimase, plang, pot fi agitati

 La pacientul care nu poate verbaliza (inconstienti, intubati)

aceste factori pot fi utilizati in evaluarea initiala a durerii

 Factori fiziologici (tahicardia, hipertensiunea, paloarea)

 Lipsa factorilor comportamentali nu inseamna lipsa durerii
 Doar pacientul poate descrie corect durerea

 De obicei se subestimeaza nivelul de durere a pacientului

 Instrumentele de evaluare a perceptiei durerii
 Utile in documentarea durerii, a eficacitatii tratamentului
 Ideal: putin efort din partea pacientului, usor de inteles si
folosit, sensibil
Scara analogica vizuala

 Linie de 10 cm: 0 – fara durere, 10 – cea mai mare durere posibila

 Rezultatul este inregistrat in foaia pacientului
 Nu poate fi utilizata la copii, pacienti varstnici, pacienti cu deficiente
cognitive sau vizuale
 Se va utiliza scara ordinala (“Pe o scara de la 0 la 10 cat de tare va doare?”)

0 10

Fara durere Durere sfasietoare

Scara expresiei faciale

 Pacientul este rugat sa indice expresia care i se potriveste

 Administrarea medicamentelor antialgice
 Evaluarea eficacitatii tratamentului
 Educarea pacientului in ceeea ce priveste
administrarea medicatiei antialgice la
domiciliu
Identificarea scopului tratamentului antialgic

 Scopul este validat de catre pacient

 Unii pacienti au ca scop eliminarea durerii
 Pentru alti pacienti acest scop este nerealistic (pacienti
neoplazici) – scopul este ameliorarea durerii sau diminuarea
efectelor durerii
 Durerea = pacientul nu poate dormi, nu se poate alimenta, nu
poate interactiona cu prietenii, rudele etc
Identificarea scopului tratamentului antialgic

 Sunt utile documentarea severitatii durerii, influenta acesteia

asupra calitatii vietii precum si anticiparea duratei durerii

 Durerea resimtita de un pacient cu boala maligna poate dura

toata viata

 Durerea resimtita de un pacient cu ulcer gastric poate dura de

la cateva zile pana la cateva saptamani
Relatia asistenta medicala – pacient
 O relatie pozitiva este cheia succesului managementului
durerii
 Relatie bazata pe incredere

 Reducedea anxietatii

 “Stiu ca aveti dureri si voi face tot posibilul ca sa va ameliorez

suferinta”
Oferirea de suport fizic

 Pacientul in durere nu poate participa la activitatile zilnice

 Confortul pacientului poate ameliora durerea
 Schimbarea lenjeriei, a pijamalei, spalat
 Administrarea medicamentelor antialgice
 Evaluarea eficacitatii tratamentului
 Educarea pacientului in ceeea ce priveste administrarea medicatiei
antialgice la domiciliu

 Identificarea scopului tratamentului antialgic

 Relatia asistenta medicala – pacient
 Oferirea de suport fizic
 Pauza
 Scopul arhaic – ameliorarea durerii

 Tulburari de somn, stres psihic

 Scopul modern – disparitia durerii

 Abordare farmacologica + abordare non-farmacologica

 Succesul tratamentului este mai mare daca terapia incepe

inainte de aparitia durerii
 Se realizeaza in colaborare cu medicul
 Chirurgul – prescrie tratament per os sau
injectabil
 Anestezistul – monteaza cateter epidural
 Asistenta mentine analgezia, monitorizeaza
eficacitatea si raporteaza eventualele efecte
adverse
 Alergii? Cum s-au manifestat?
 Reactiile anafilactice sau alergice la opioide
sunt rare
 Prurit, ameteli, voma – efecte adverse si nu
alergie
 Anumite patologii pot influenta eficienta
tratamentului antialgic
 Analgezie potentata
 La nevoie - PRN
 Abordul preventiv – cel mai eficient
 Doze individualizate
 Analgezia controlata de pacient PCA
Analgezie potentata
 Utilizarea mai multor modalitati de analgezie, in doze mai
mici, pentru a obtine efecte mai mari si cu mai putine efecte
adverse
 Opioide, antiinflamatoare non-steroidiene (NSAIDs), anestezic
local
 Actioneaza prin mecanism diferit

 15 mg morfina = 8 mg morfina + 30mg ketorolac (Ketorol)

La nevoie - PRN

 “pro re nata”
 Abordul standard: se asteapta ca pacientul sa se planga de durere si
apoi se administreaza antialgicul
 Pacientii nu stiu ca trebuie sa ceara antialgice
 Pacientul ramane cu durere o perioada mai lunga de timp
Abordul preventiv – cel mai eficient

 Medicamentele sunt administrate la intervale specifice de timp

astfel incat concentratia serica a acestuia sa ramana constanta

 Ex: Ibuprofen 400mg la 6 h (max 2.4g/zi)

 Administrare doze mai mici/24h

 Efect alangetic mai bun cu efecte adverse diminuate

Doze individualizate
 Dozele si intervalele dintre dintre doze pot fi induvidualizate
in functie de pacient
 Pacientii metabolizeaza diferit antialgicele

 Ex: 30mg morfina la unii pacienti poate afecta statusul

respirator la altii nu

 Administrarea unei doze suplimentare daca prima doza nu a

avut efectul scontat – de consultat medicul
Analgezia controlata de pacient PCA

 Utilizate atat pentru durerea postoperatorie cat si pentru

durerea cronica

 Permite comparatii intre diferite analgetice sau tratamente

non-farmacologice

 Ii permite pacientului sa-si administreze medicatia, intre

niste limite stabilite

 Permite administrarea de boze de baza precum si doze bolus

 Efecte PCA > PRN

 Agenti anestezici locali

 Opioizi

 NSAIDs

 Antidepresive triciclice
 Actioneaza prin blocarea impulsurilor nervoase

 Pot fi administrate local sau la distanta de locul

dureros (anestezia epidurala)

 Local: se asociaza cu un vasoconstrictor

(adrenalina)

 Cateterul epidural: tratamentul durerii

postoperatorii pelvine – gold standard

 Lidocaina, bupivacaina, ropivacaina, morfina,

fentanil
 Morfina

 Pot fi administrati Po, iv, Sc, rectal, intraspinal, transdermal

 Administrarea Po obtine o concentratie serica mai buna decat
administrarea im

 Efectele adverse trebuiesc anticipate

 Detresa respiratorie si sedare

 Ameteli si varsaturi

 Constipatie

 Ineficienta analgezica

 Toleranta si dependenta
Detresa respiratorie si sedare

 Cel mai serios efect advers

 Relativ rara, toleranta la detresa respiratorie creste pe masura

ce cresc dozele sau intervalul de timp

 Pacientul trebuie evaluat periodic

 Ameteli si varsaturi
◦ Rativ rare, apar dupa prim administrare, se administreaza antiemetice

 Constipatie
◦ Apare de obicei la pacientii care primesc doze mari (pacientii neoplazici)
◦ Se administreaza laxative usoare, hidratare corespunzatoare
 Ineficienta analgezica
◦ Apare daca dozele sunt insufiente

 Toleranta si dependenta
◦ Nu exista “doza maxima eficienta”
◦ Aproape toti pacientii dezvolta toleranta – schimbarea opioidului
◦ Dependenta apare destul de rar
 Reduc durerea prin inhibarea COX (producerea de
prostaglandine in tesuturile inflamate)

 COX 1:
◦ Agregarea plachetara
◦ Creterea fluxului de sange in mucoasa gastrica
 COX 2:
◦ Durere, inflamatie, febra
 COX 2:
◦ Colecoxib, rofecoxib, valdecoxib

 COX 1 + COX 2:
◦ Aspirina, ibuprofen

 Foarte utile in tratamentu durerii din artrita sau a durerii osoase din
bolile maligne

 NSAIDs + opioide – durerea postoperatorie

 Toleranta buna

 Pacientii cu functie renala alterata – doze mai mici

 Actioneaza ca antiagregante plachetare

 Cresc efectul warfarinei

 Pot produce sangerari gastro-intestinale

 Durerea de origine neurologica este dificil de tratat si nu
raspunde la administrarea de opioide
 Sindroamele dureroase neurologice raspund promt la
administrarea de antidepresive triciclice sau anticonvulsivante

 Amitriptylina sau imipramina – doze mai mici

 Phenytoina sau carbamazepina – doze mai mici
 Parenteral: iv, im, Sc

 Oral

 Rectal

 Transdermal

 Transmucosal

 Intraspinal, epidural
 Administrarea parenterala produce efecte mai rapide decat
administrarea per-os, dar de durata mai mica
 Iv – situatii acute
 Administrarea transdermala – opioide (fentanil) – atentia la
supradozare
 Transmucosal – intranasal – fentanil, butorphanol
Stimularea cutanata si masajul

 Stimularea fibrelor nervoase care transmit

impulsuri nedureroase poate scadea sau
bloca transmiterea impulsurilor dureroase

 Masajul produce relaxare musculara –

cresterea confortului
Terapii cu gheta sau caldura

 Caldura stimuleaza receptorii non-durerosi

 Protejarea pielii este esentiala
 Gheata nu va fi aplicata mai mult de 20
minute
 Calcura creste fluxul sangvin, ajutand
vindecarea
Stimulare nervoasa trans-cutanata

 Stimularea receptorilor non-durerosi

 Utilizata in tratamentul durerii acute sau
cronice
 Poate avea efect placebo
Distragerea atentiei

 Concentrarea atentiei pacientul la altceva

decat durerea
 Reduce perceptia durerii
 TV, musica, exercitii fizice sau mentale,
vizite din partea familiei
Tehnicei de relaxare

 Respiratie abdominala cu ritm lent

 Utila in durerile cronice

Hipnoza

 Utila in durerile acute sau cronice

 Mecanism de actiune neclar
 Suscebilitatea hipnotica a pacientului
 Auto-hipnoza