tiine comportamentale

Curs 3

DUREREA
I MANAGEMENTUL DURERII
N MEDICINA DENTAR

Ce este durerea?
Durerea este o experien senzorial i emoional

neplcut, care se asociaz unor leziuni tisulare reale sau

poteniale sau este descris n termenii acestora.
Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii
(IASP, International Association for the Study of Pain),
apud Merskey i Bogduk, 1994, 209-213.

Durerea este o experien strict individual (unic)

adversiv n plan senzorial i psiho-individual, generat

de leziuni tisulare, inclusiv la nivelul SNC, modulat de
factori socio-culturali.
Iorgulescu, G. i Iamandescu, I.B.,
Medicin dentar comportamental, 2013, 172.

Ce este durerea?
Fenomen

multidimensional,
morfo-fiziologic,
senzorial-cognitiv,
comportamental
i existenial
cu influene
socio-culturale.
Iorgulescu, G. i Iamandescu, I.B.,
Medicin dentar comportamental, 2013, 172.

Ce roluri are durerea?

Este un mecanism de alarm fundamental, care

antreneaz n corp reacii globale neurovegetative i

psihice.
Are caracter adaptativ prin funcia sa de avertizare asupra
unor disfuncii biologice. Aplicabilitate maxim n cazul
durerii acute (durat limitat i rspuns la analgezice).
n cazul durerii cronice, ponderea factorilor psiho-socioculturali crete, pe msur ce efectele terapeutice
antialgice se epuizeaz sau sunt reduse.

Tipuri de durere
In funcie de cauza durerii:
Durerea organic
De leziune
Funcional, declanat psihogen sau funcional
Este declanat de stimuli obiectivi
Poate fi ameliorat cu analgezice, narcotice.

Durerea psihic sau moral

Nu poate fi raportata la stimuli obiectivi
Nu este localizata
Poate fi ameliorat cu tranchilizate i antidepresive*.

Tipuri de durere
n funcie de caracteristicile temporale ale durerii:
Durere acut
De scurt durat aprare i protecie; dispar odat cu cauza (dureri

traumatice, postoperatorii, legate de proceduri de ngrijire) .

De lung durat zile, sptmni (cicatrizarea unei rni, drenuri,
pansamente, sonde)
Durere cronic
efect devastator;
origine plurifactorial
nu au funcie biologic.
n cancer, boli cronice.

Tipuri de durere
Durere recurent
apare n accese sau crize acute sau prelungite
migrene, dureri abdominale, nevralgii faciale

Efectele somatopsihice ale durerii

Pentru pacient
Scade calitatea vieii
Crete nivelul de anxietate, apare depresia
Crete iritabilitatea
Pentru anturaj
Revendicri afective
Beneficii secundare
Manipulare

LP:
LP: Cum
Cum este
este afectat
afectat via
viaaa social
social aa pacientului
pacientului de
de senza
senzaia
ia dureroas?
dureroas?
Care
Care sunt
sunt beneficiile
beneficiile secundare
secundare ale
ale durerii?
durerii?

Durerea oro-maxilo-facial
Pentru a descrie diferitele tipuri de percepie dureroas n

teritoriul oro-maxilo-facial, se utilizeaz termenii

hiperestezie pentru sensibilitate dentar sau cutanat crescut,
hiperalgezie pentru sensibilitatea crescut nsoit de scderea

pragului la stimulii dureroi,

hipoalgezia pentru fenomenul opus,
allodinia pentru sensibilitatea la stimuli care, n mod normal, nu
ar trebui s produc durere
cauzalgia, senzaia dureroas de tip arsur aprut dup
traumatizarea sau ntreruperea nervilor periferici
Popovici, Bucur, 2009, 915

Mecanismele fiziopatologice ale durerii

Durerea este un influx nervos:
declanat de stimuli mecanici, termici sau chimici
generat de receptori (nociceptori) distribuii n organism, la nivelul
pielii i organelor interne
transmis prin fibre nervoase care, la nivelul cornului posterior al
mduvei spinrii, se conecteaz cu o alt fibr care conduce
influxul nervos la trunchiul cerebral i talamus, de unde este
transmis ctre scoara cerebral.
perceput i interpretat de creier ca senzaie dureroas.
La fiecare releu, intervin neurotransmitorii,

neuro-mediatorii: histamina, serotonina, bradikinina,

prostaglandinele, catecolaminele, anionii
Cornuiu, G., 2000, 178.

Mecanismele fiziopatologice ale durerii

n interiorul talamusului

se gsesc structuri sau

nuclee cu rol n
transmiterea mesajului:
Discriminarea senzaiilor
Localizarea lor
Nuanarea lor afectiv.

Teoria porii (Gate Theory)

Experiena durerii implic nu doar senzaiile fizice datorate

leziunii, ci i reacii emoionale i evaluative la aceste senzaii.

Influxul nervos dureros ajunge la nivelul cornului posterior al
mduvei spinrii, care acioneaz ca o poart ntre fibrele
periferice i creier.
Aici acioneaz i substana reticulat, care excit sau inhib
celulele cornului posterior. Aceasta este influen at de
activitatea cortical.
De aceea, experienele anterioare, anxietatea, aten ia,
semnificaia situaiei n care s-a produs leziunea influen eaz
nchiderea sau deschiderea por ii.

Teoria porii (Gate Theory)

Implicaii practice
Durerea psihogen* vs. durerea somatogen
Experiena durerii depinde de experienele anterioare:
vezi teoriile nvrii
Cercerrile de laborator nu pot fi extrapolate ntotdeauna
n clinic.

LP:
LP: Exist
Exist oo rela
relaie
ie ntre
ntre gravitatea
gravitatea leziunii
leziunii ii intensitatea
intensitatea durerii?
durerii?
Dar
Dar ntre
ntre momentul
momentul apari
apariiei
iei durerii
durerii ii intensitatea
intensitatea acesteia?
acesteia?

Aspecte psihologice ale durerii

1. Durerea psihogen
este rezultatul unor corelaii psiho-afective ale bolnavului.
caracteristici: lips de mobilitate, caracter capricios, dependen de stres

recent sau anterior.

ameliorare, chiar dispariie la eustres si medicaie psihotrop
durerea somatogen are o baz obiectiv (fractur, leziune).
n imposibilitatea stabilirii cauzei durerii (substrat organic absent), aceasta
este atribuit unor factori de natur psihic, mai ales n cazul persoanelor
cu o component emoional puternic
dac tratamentul durerii este inadecvat, durerea se poate croniciza i
poate cpta o component psihogen

Rotaru, A. 1999. Durerea n teritoriul oro-maxilofacial.

n C. Burlibaa (coord.). Chirurgie oral i maxilo-facial

LP:
LP: Glosodinia
Glosodinia algia
algia bucal
bucal nespecific
nespecific
Rela
Relaia
ia dintre
dintre depresie
depresie ii durere
durere tulburri
tulburri somatoforme
somatoforme dureroase
dureroase

Factorii implicai n apariia durerii psihogene

biologici: dezechilibre ocluzale, anomalii posturale.
comportamentali: obiceiuri vicioase precum bruxismul, deglutiia

infantil, onicofagia, roaderea diferitelor obiecte, utilizarea n exces a

gumei de mestecat. sociali: lipsa de adaptare la stres poate fi o cauz
sau un factor agravant al durerii.
de mediu: expunerea cronic la ageni chimici precum plumbul,
mercurul i arsenicul pot contribui direct sau indirect la senzaia
dureroas.
emoionali: anxietatea, depresia, tristetea, frustrarea fac durerea mai
greu de suportat.
cognitivi: orice proces dominant contraproductiv corelat cu boala. De
exemplu, confuzia care apare datorit diferitelor opinii cu privire la
durerea cronic resimit de pacient, precum i nerbdarea
specialitilor n a obine rezultate favorabile, pot conduce la o scdere
a complianei terapeutice Rotaru, A. 1999, 490-49

Aspecte psihologice ale durerii

2. Durerea i personalitatea
Personalitile extrovertite reduc subiectiv intensitatea percep iei

dureroare
Personalitile introvertite percep, subiectiv, durerea ca avnd
intensitate mai mare. (Lynn si Eysenk, 1961)
Catastrofarea durerii

3. Durerea i istoricul personal al pacientului

Experiementarea timpurie a durerii
Apartenena la o familie mare (Gonda, 1962). Copiii provenind din

familii mai mari au mai multe oportuniti s se plng de durere i

li se ntrete astfel comportamentul, primind mai mult atenie.
Copiii hiperprotejai de prini percep durerea ca avnd o
intensitate mai mare.

Aspecte psihologice ale durerii

4. Durerea i emoiile
Anxietatea poate reduce tolerana la durere.
Aadar, ntre durere i anxietate este o relaie cu dublu sens.
Teama de durere conduce la evitarea vizitelor la cabinet i

reprezint una dintre principalele bariere n calea accesului la

servicii medicale dentare.
Episoadele traumatice din copilrie cresc nivelul anxiet ii
Femeile care au suferit diferite forme de abuz in copilrie sau la
vrst adult au un nivel mai mare de anxietate
De aceea, se presupune c pacienii care au niveluri crescute ale
anxietii dentare vor raporta i o mai mare team de durere i, ca
urmare, au o senzaie dureroas mai intens. Reducnd nivelul de
anxietate, va scdea i teama de durere.

Aspecte psihologice ale durerii

5. Variabile cognitive n percepia durerii
Oamenii pot exercita un oarecare control voluntar asupra

intensitii durerii, anxietii i depresiei (Davidson, 1976)

A ti care este CAUZA/ originea durerii i la ce s se a tepte n
timpul tratamentului poate reduce intensitatea experien ei
dureroase.
Strategii cognitiv-comportamentale pot fi folosite pentru a reduce
rspunsul la anumii factori de stres (instruc iunile privind relaxarea
au condus la scderea anxietii).

Aspecte socio-culturale ale durerii

Experiena dureroas i acceptarea durerii sunt atitudini

determinate cultural.
Pierre Moulin (1998, 93-94) descrie cteva dintre
reprezentrile sociale ale durerii, ntlnite de-a lungul
timpului n societile vestice:
Dispreul fa de durere i indiferena n faa afectelor i simurilor

caracterizau filosofia stoic fondat de Zeno din Cipru ntre secolele IV

i II .Hr.
Cretinismul vede durerea ca pe o cale spre mntuire. n istorie exist
figurile eroice ale primilor cretini, care i-au sacrificat vieile pentru
credin.

Aspecte socio-culturale ale durerii

Durerea ca iniiere, n special pentru tinerii de sex masculin care

doresc s devin brbai, masculinitatea fiind identificat cu controlul

exprimrii emoiilor, n special cu cele legate de durere i suferin.
Durerea ontologic/ existenial amintete precaritatea fiinei umane
i i ncurajeaz pe cei n suferin ca, la dispariia ei, s devin
contieni de valoarea vieii.
Durerea ca experien erotic (erotizarea durerii proprii sau a
celuilalt) este o important surs de inspiraie pentru literatur, dar i
pentru psihiatrie i psihanaliz.
Durerea ca pedeaps sau distrugere (avnd un scop didactic sau
ca blestem).
Durerea ca ocupaie poate fi ntlnit fie la bolnavii cronici, n
momentul n care un medic le confirm baza organic a afeciunilor
lor, fie la soldaii de carier fie, uneori, la sportivii de performan
care i testeaz rezistena la durere pentru a-i depi limitele.

Evaluarea durerii
Metode fiziologice
Nivelul de corticosteroizi din snge
Rata cardic
Frecvena respiraiilor
Cantitatea de transpiraie
Intre diferitele metode de evaluare fiziologic nu exist un grad
mare de corelaie.
Chestionare (auto-raportare)
Scala Analog Vizual a durerii (VAS)
Chestionarul McGill

(McGill Pain Questionnaire, MPQ)

LP:
LP: Scala
Scala Analog
Analog Vizual,
Vizual,
Chestionarul
Chestionarul McGill,
McGill, Scala
Scala Catastrofrii
Catastrofrii Durerii
Durerii

Evaluarea durerii
Scala Analog Vizual
a durerii (VAS)

Evaluarea durerii
Metode comportamentale
Semnale non-verbale ale fricii i suferinei,
universale la om i animal (Darwin, Paul Eckman)
Cerere de analgezice: o msur obiectiv a emo iilor subiectului
Rspunsul personalului medical: asistentele au folosit analgezice
mai puternice la femei dect la brbai, datorit ateptrilor
culturale ca brbaii s fie mai rezisteni la durere.
Impactul asupra stilului de via: activitile zilnice reduse,
concentrarea pe durere, satisfacia marital sczut, interac iuni
sociale afectate, activiti profesionale i recreaionale afectate.

Atenuarea durerii n medicina dentar

Metode senzorio-discriminative
Intervenii chirurgicale care ntrerup cile de transmitere a
impulsurilor dureroase de la zona afectat
Metode farmacologice
antiinflamatoare nestreroidiene, acetaminofen
anestezice locale care blocheaz transmiterea nervoas (novocaina) sau

produc un efect narcotic (morfina)

Metode afectiv-motivaionale
Distragerea ateniei (audio-analgezia, stimularea imagina iei
pacientului n timpul interveniei)
Deinerea controlului (semnal de oprire la senzatia dureroas)
Metode cognitiv-evaluative
Evitarea folosirii cuvntului durere
Hipnoza