RELAŢIA

MEDIC -PACIENT

Asist.Univ.Dr. Mihaela-Cătălina Vicol

U.M.F. „Gr.T.Popa” Iaşi

 RELAŢIA MEDIC-PACIENT

Valenţe

• Relaţie socială;
• Relaţie culturală;
• Relaţie psihologică;
• Relaţie profesională.
REDEFINIREA RELAŢIEI
MEDIC-PACIENT

►TRADIŢII
Suveranitatea medicului
Paternalismul balcanic

►NOI FORŢE
 Medicina bazată pe dovezi
 Hipertehnologizarea
 Presiunea „economică”
...
REDEFINIREA RELAŢIEI
MEDIC-PACIENT

VALORI UMANE
Increderea
Loialitatea
Respectul
Profesionalismul
…
 VALORI ALE RELAŢIEI
MEDIC-PACIENT
INCREDEREA
Valoare
Intrinsecă: dă semnificaţie, importanţă şi substanţă
relaţiei medic-pacient
Instrumentală: esenţială pentru eficacitatea relaţiei
medic-pacient, afectând:
► comportamentul pacientului,
► complianţa la îngrijirile medicale
► participarea în proiecte de cercetare
► aderenţa la un anumit medic/echipă/spital
 VALORI ALE RELAŢIEI
MEDIC-PACIENT

INCREDEREA
Valoare
Instrumentală (cont.): esenţială pentru eficacitatea
relaţiei medic-pacient, afectând:
►recomandarea către un alt medic/spital
►interacţiunea activitate cerebrală - organism, explicând
substratul efectului placebo sau variaţiile
neexplicate/imprevizibile în evoluţia terapeutică şi
prognosticul bolii
 VALORI ALE RELAŢIEI
MEDIC-PACIENT
INCREDEREA

Ce anume/cine determină încrederea?

Vulnerabilitatea

Comunicarea

Un medic bun este cel care „stă de vorbă, îţi

ascultă suferinţa şi ţi-o înţelege”
 Cât de multă încredere aveţi în:

MEDICUL DE FAMILIE MEDICII DIN UNITĂŢILE

SANITARE DE STAT
7.13
28.02 Foarte multa
Foarte multa
24.46
32.57 Multa
Multa
41.09
24.46 Potrivit
Potrivit
13.47
6.14 Putina
Putina
5.05
4.36 Foarte putina
Foarte putina
3.66
3.17
Deloc Deloc

0.79 4.26
Nu pot aprecia Nu pot aprecia

0.50 0.89
NR NR

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Volum esantion pacienti = 1010

Eroare statistică maximă de estimare = ± 3.08%
 Increderea

• Relaţie medic-pacient - un „parteneriat”

• Comunicare
• Disponibilitate
• Profesionalism
• Capacitatea de a ne recunoaşte limitele fără a
„tenta” orgoliul profesional
• Capacitatea de a ne recunoaşte greşeala
 Increderea

Avantaje Piedici

Premisele compliantei Lipsa de timp

Recomandarea Nr. mare de pacienti
↓
Inegalitati
 VALORI ALE RELAŢIEI
MEDIC-PACIENT

Loialitatea

Expresie a:
• Disponibilităţii \
Pacient
• Importanţei /
• Confidenţialităţii
 Loialitatea
De ce loialitate?
Bilaterala

Disponibilitate: relaţie medic-pacient de lungă

durată în care problemele pacientului sunt expuse
aceluiaşi medic
Importanţă: -pacientul valorizează părerea
aceluiaşi medic în care are încredere
-medicul tratează cu aceeaşi
importanţă toate problemele pacientului
 VALORI ALE RELAŢIEI
MEDIC-PACIENT

Respectul

► Autonomia pacientului

► Confidenţialitatea
 Respectul

Avantaje Dezavantaje

• încurajează pacienţii să ia • pacientul suveran-medicul-

decizii- parteneri la actul
medical
• responsabilizează pacienţii
• conferă încredere/siguranţă
• întreţine relaţia medic-
pacient
efector
• pacienţi care „nu ştiu ceea ce
vor”
• interpretarea neasumarii
responsabilitatii medicului
CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT

Acord de voinţă expres sau tacit, dat de o persoană

competentă, care să nu fie viciat prin înşelăciune,
reprezentând concordanţa între voinţa internă şi cea
declarată a bolnavului.

Legea prevede faptul că o persoană nu poate fi

tratată medical fără consimţământ.
 ISTORIC

- Antichitate- nu existau prevederi legate de

consimţămîntul informat

- Hipocrate
*medicul ascunde pacientului detalii cu
privire la boală, prognostic
*medicul distrage atenţia pacientului de la
ceea ce face
 ISTORIC

- Thomas Percival- 1803- Medical Ethics

* medicul dezvăluie doar anturajului
date legate de boală- numai dacă este
necesar informează pacientul

- sec. XX- abuzuri privind drepturile

pacientului
 ISTORIC

- 1947- Codul de la Nuremberg- prevederi

legate de cercetarea medicală
- 1964- Declaraţia de la Helsinki
- Anii 1960-1970
- mişcări privind drepturile pacienţilor
- de la paternalism la consimţămînt
informat
- Iniţial promovat de jurişti şi filozofi
CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT

Elementele consimţământului informat

1.Competenţa
2.Caracterul voluntar
3.Informaţia
4.Capacitatea de a înţelege informaţia
5. Decizia şi autorizarea
JUSTIFICARE
I. Respectarea autonomiei pacientului
Autonomie- gr. Autos- sine şi normos-regulă-
dreptul la alegere liberă, individuală (autonomie personală)
►Pacientul trebuie să fie informat pentru
a putea lua decizii în virtutea propriilor valori
►Pacientul are dreptul moral de a trăi
în conformitate cu propriile valori

II. Protejarea pacienţilor

* Minimizarea riscurilor
* Evitarea nedreptăţii
 Competenţa
(de a decide)
- Capacitatea de a îndeplini o anumită sarcină
- Dependentă de tipul de decizie
- Variabilă în timp
- Depinde de:
*capacitatea de a înţelege informaţia
*capacitatea de a judeca informaţia
*capacitatea de a lua voluntar o decizie
- Tendinţa ca medicii să considere incompetenţi
pacienţii care iau decizii contrare valorilor lor
 Incompetenţa
- Legală- minori
*adolescenţi-evaluarea capacităţii de înţelegere şi
procesare a informaţiei- acceptul lor şi
consimţămîntul părinţilor

- Incapacitatea de a-şi exprima voinţa

- Incapacitatea de a înţelege informaţia

- Incapacitatea de a lua o decizie raţională

CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT

1. Adulti competenti
In Romania, persoane peste 18 ani, cu exceptia
adolescentilor (>16 ani- probleme leg de reproducere)

Populatii vulnerabile
►Minorii
►Persoanele cu boli psihice cu alterarea competentei
mentale
►Batrani cu ATS, Alzheimer…etc
…
 CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT
Populatii vulnerabile
Cine decide?
Familia?
Reprezentantul legal?
Medicul?
STANDARDUL
BENEFICIUL
MAXIM AL PACIENTULUI
CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT

2. Caracterul voluntar
Poate fi viciat de:
-relaţia medic-pacient de lungă durată –încredere
persuasiune/coercitie
-constrangerea membrilor familiei pacientului

Facilitatea aderarii participarii la o cercetare

in care medicul curant este si investigatorul
principal
 Furnizarea de informaţii
1. Modul de prezentare a informaţiei

- Calitatea şi cantitatea de informaţii

- Furnizarea de informaţii pe toată durata

terapiei

- Limba în care se face prezentarea

CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT

Câtă informaţie? Ce informaţie?

Standardul profesionistului
versus
standardul pacientului
 Furnizarea de informaţii

2. Cît trebuie să dezvăluie medicul?

- Standardul medical
- Standardul pacientului rezonabil
- Standardul subiectiv- ce ar dori să ştie fiecare
pacient
*pacientul nu stie întotdeauna ce este
important pentru a lua o decizie
*medicul nu are întotdeauna posibilitatea
de a-şi cunoaşte pacienţii foarte bine
 Furnizarea de informaţii

- Datele şi motivele pentru care medicul

propune anumite alternative terapeutice,
riscurile şi beneficiile fiecărei alternative

Pacientul trebuie informat într-o manieră care

îl pune în situaţia de a lua decizii
 Limite în dezvăluirea de informaţii
1. Privilegiul terapeutic
- Urgenţe
- Dezvăluirea ar dăuna pacientului
- Pacienţi incompetenţi
- Pacienţi care îşi declină dreptul de a lua o decizie
*delegă medicul sau o altă persoană
*nu vor să ştie
*norme culturale
2. Placebo
3. Studii de psihologie comportamentală
Nedezvăluire sau dezvăluire parţială
în cercetare
- Este necesar pentru a obţine informaţii
vitale
- Nu există riscuri substanţiale
- Subiecţii sînt informaţi cu privire la
nedezvăluire sau dezvăluire parţială
- Subiecţii consimt să participe în aceste
condiţii
CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT
Aspecte particulare
► Descifrarea informaţiilor codificate
► Anunţarea diagnosticelor fatale
► Clarificari cu privire la diagnostic, tratament
► Educatie terapeutica
► Confidentialitate fata de membrii familiei
CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT

Adevăr şi minciună
CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT
4. Capacitatea de a înţelege informaţia

-nivelul educaţional al pacientului

-puterea de înţelegere
Contrabalansate
-lipsa de timp
-nr. mare de pacienti
CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT

Forme

Prezumat (implicit)
Explicit

Scris
Verbal
 Modele clinice pentru obţinerea
consimţămîntului informat
1. Modelul eveniment (pro-formă)
- Într-o singură discuţie
- Frecvent înainte de aplicarea tratamentului
- Valabil în urgenţe

2. Modelul proces (dialog)

- Colaborare medic-pacient în luarea deciziei
- Pe o perioadă mai lungă de timp- mai multe discuţii
- Medicul- date medicale
- Pacientul- valori, principii, circumstanţe de viaţă,
modul în care tratamentul i-ar putea influenţa viaţa
CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT

Avantaje

► Respect al dreptului pacientului la informare

► Respectul autonomiei pacientului
► Responsabilizarea pacientului
► Protecţia medicului
CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT

Relaţia de lungă durată cu pacientul

permite o abordare individuală
CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT

Dezavantaje

• Forma scrisă-factor de protecţie juridică

• O abordare inadecvată a pacientului-
zdruncină din temelii relaţia medic-pacient
• Impact psihologic deosebit de important
 Obiecţii faţă de consimţămîntul
informat
1. Consimţămîntul nu poate fi cu adevărat informat
- Pacientul nu înţelege informaţia
- Decizia poate fi influenţată de starea de boală
2. Pacienţii nu vor să fie implicaţi în luarea deciziei
- Este datoria medicului de a decide
- Pacienţi care cred că medicul “ştie mai bine”- este
corect să li se ceară să decidă?
- “Ce aţi face în locul meu?”- au medicii şi pacienţii
valori morale şi principii de viaţă comune?
 Obiecţii faţă de consimţămîntul
informat
3. Informarea poate avea efecte negative asupra
pacientului
- Efecte psihologice negative- principiul non-vătămării
vs. autonomie
- Efecte negative vs. Efecte pozitive ale dezvăluirii
- Modul de furnizare a informaţiilor- empatie
4. Obţinerea consimţămîntului informat ia prea mult
timp
5. Consimţămîntul implicit prin prezentarea la medic
Legea privind drepturile pacienţilor
46/21.01.2003

Dreptul pacientului la informare medicală

- Serviciile medicale disponibile şi modul în
care acestea pot fi folosite
- Identitatea şi statutul furnizorilor de servicii de
sănătate
- Regulile pe care trebuie să le respecte pe
durata internării
- Modul de furnizare a informaţiei
Legea privind drepturile pacienţilor
46/21.01.2003
- Dreptul pacientului de a alege să nu fie
informat- poate delega o persoană pentru a fi
informată în locul său
- Aparţinătorii- primesc informaţii numai cu
acordul pacientului
- Pacientul are dreptul de a obţine o altă opinie
medicală
- Pacientul are dreptul de a primi la externare un
rezumat în scris al diagnosticului,
investigaţiilor şi tratamentului efectuat
 Legea privind drepturile pacienţilor
46/21.01.2003
Consimţămîntul informat

- Obligativitatea obţinerii consimţămîntului informat de

la pacienţii competenţi

- Refuzul pacientului- asumarea răspunderii în scris

- Maniera obţinerii consimţămîntului pentru pacienţii

incompetenţi

Cazuri de dubiu- comisii de arbitraj

Legea privind drepturile pacienţilor
46/21.01.2003

- Consimţămîntul pacientului pentru recoltarea,

folosirea, păstrarea probelor biologice

- Consimţămîntul pacientului de a participa în

învăţămîntul medical clinic

- Consimţămîntul pacientului de a fi
fotografiat/filmat într-o unitate medicală
 Codul de Deontologie Medicală
Capitolul III- Îndatoriri faţă de bolnavi
Secţiunea C- Consimţămîntul
- Pentru orice intervenţie diagnostică sau
terapeutică
- Exprimat în condiţiile legii
- După informare prealabilă:
* diagnostic
* prognostic
* alternative terapeutice- riscuri/beneficii
 Codul de Deontologie Medicală
- Pacienţi incompetenţi
* reprezentanţi legali
* comisii de arbitraj

- Situaţii de urgenţă

- Comunicarea prognosticului grav

 Relaţia medic-pacient

Confidenţialitatea
 Confidenţialitatea
• Protejarea şi utilizarea adecvată a
informaţiilor cu caracter personal,
privat.

• Nu presupune un secret absolut ci doar

revelarea precaută a informaţiilor în
context medical.
 Confidenţialitatea

• Pacienţii împărtăşesc medicilor informaţii personale

(…)

• medicul are datoria de a respecta încrederea

pacientului şi a păstra private informaţiile primite
(restricţionând/împiedicând accesul altora la aceste informaţii)

• în acest mod se încurajează onestitatea pacienţilor în

timpul consultaţiilor
 Confidenţialitatea
obligaţie absolută ?
Circumstanţe de încălcare a confidenţialităţii

-Plagi impuscate
-Boli contagioase-probleme de sanatate publica
(ancheta epidemiologica)
-Copii abuzati
- Afectarea siguranţei stării de sănătate a altor
persoane (ex: ideaţii de omucidere)
Modele de relaţie medic-pacient

Modele de relaţie medic - pacient functie de

– scopul interacţiunii medic - pacient

– (rolul) obligaţiilor medicului
– (rolul) valorilor pacientului
– înţelegerea conceptului autonomiei pacientului
Modelul paternalist
 Modelul paternalist

Scopul

pacientul primeşte intervenţia terapeutică

care îi maximizează starea de sănătate
 Modelul paternalist
Prezumţii:
1. criteriile obiective pentru determinarea celui mai
bun curs al acţiunii sunt împărtăşite atât de
medic cât şi de pacient
2. medicul este cel care discerne interesul
maxim al pacientului chiar în condiţiile unei
participări limitate a pacientului
3. pacientul va fi mulţumit de decizia medicului
chiar dacă iniţial a fost în dezacord
 Modelul paternalist

Obligaţiile medicului:
• de a pune interesele pacientului
deasupra intereselor personale,
solicitând eventual colaborarea altor
specialişti dacă profesionalismul său nu
acoperă în întregime o anumită situaţie
• medicul acţionează ca şi apărător al
pacientului, articulând şi implementând
ce este cel mai bine pentru el
 Modelul paternalist

Concluzie:
• conceptul de autonomie a pacientului
semnifică acordul subînţeles al pacientului,
la momentul intervenţiei sau ulterior, faţă
de decizia medicului
 Modelul paternalist
Obiecţii:
Este un model justificat doar în urgenţe,
când timpul necesar obţinerii
consimţământului informat poate să
afecteze negativ prognosticul.
Este nerealist să ne imaginăm că medicul
şi pacientul împărtăşesc aceleaşi valori şi
păreri asupra a ceea ce constituie un
beneficiu.
Modelul
informativ
 Modelul informativ
Scop:
• medicul furnizează pacientului toate
informaţiile relevante
 Modelul informativ

Obligaţiile medicului:
• medicul este un furnizor de informaţii
tehnice

• solicită colaborarea/părerea altor specialişti

dacă profesionalismul său nu acoperă în
întregime o anumită situaţie
 Modelul informativ
Realizare:
• identic ca în modelul paternalist +
prezentarea informaţiilor asupra naturii şi
probabilităţii riscurilor şi beneficiilor
asociate intervenţiei şi orice alte dubii
legate de caz
• pacientul alege intervenţia medicală dorită
• doctorul execută opţiunea aleasă
 Modelul informativ
Concluzie

• Conceptul de autonomie a pacientului

semnifică supremaţia sa în luarea
deciziilor
 Modelul informativ

Obiecţii:
• această abordare este lipsită de compasiune faţă de
pacient, ignorând părerile şi valorile lui; pacientul
nu îşi doreşte un medic detaşat, ci un medic
implicat.

• acest model creează/accentuează imaginea unei

profesii supraspecializate şi impersonale
Modelul interpretativ
 Modelul interpretativ
Scopul:
• elucidează valorilor pacientului, ceea ce
doreşte în mod real, îl ajută să selecteze
intervenţiile medicale care împlinesc aceste
valori
 Modelul interpretativ

Obligaţiile medicului:
• aceleaşi ca şi în modelul informativ, dar în
plus necesită angajarea/colaborarea
pacientului în luarea deciziilor

• este consilier al pacientului

 Modelul interpretativ

Obiecţii:
• printr-un talent interpretativ limitat şi mai ales
în lipsă de timp medicul riscă să îşi impună
neintenţionat propriile păreri şi să articuleze
neadecvat pe cele ale pacientului. Pacientul,
copleşit de starea medicală şi nesigur asupra
propriilor valori ar putea accepta foarte uşor
opţiunea “impusă”.
 Modelul interpretativ
Concluzie
• conceptul de autonomie a pacientului este
subînţeles
• pacientul ajunge să se cunoască mai bine şi să
realizeze cum diversele opţiuni terapeutice îi
conturează identitatea
Modelul deliberativ
 Modelul deliberativ

Scopul
• prin angajare în deliberare morală, medicul
ajută pacientul să determine şi să aleagă
valorile asociate sănătăţii care pot fi
împlinite într-o anumită situaţie clinică
• medicul şi pacientul judecă meritul şi
importanţa valorilor asociate sănătăţii
 Modelul deliberativ

Obligaţia medicului
• medicul acţionează ca un profesor, ca un
prieten, angajând pacientul într-un dialog
asupra celui mai bun curs al acţiunii,
spunîndu-i în final nu numai ce ar putea să
facă ci şi ce ar trebui să facă.
 Modelul deliberativ

Realizare
• intenţia medicului nu depăşeşte
persuasiunea morală
• medicul nu acţionează prin constrîngere
• în final, pacientul este cel care îşi selectează
valorile
 Modelul deliberativ

Concluzie:
• conceptul autonomiei semnifică maturitate
morală
• pacientul are capacitatea nu doar de a-şi
alege preferinţele şi a decide asupra
valorilor dar si de a dezbate, reflecta asupra
lor şi asupra interferenţei cu decizia
medicală.
 Modelul deliberativ

Obiecţii
• cît de adecvat este ca medicul să judece
valorile pacientului şi să promoveze
anumite valori legate de starea de sănătate ?
• în final se va ajunge oricum la o
“impunere” a valorilor personale
• s-ar putea ca pacientul să nu aştepte de la
medicul său o deliberare morală, o
intruziune în labirintul său de valori
 ADEVĂRATA MĂSURĂ
A VALORII
UNUI OM
ESTE DATĂ DE FELUL CUM
TRATEAZĂ PE CINEVA
DE LA CARE NU POATE OBŢINE
NICI UN AVANTAJ”
Samuel Johnson
VĂ MULŢUMESC!