Managementul durerii

Durerea este o experiență subiectivă,senzorială și emoțională neplăcută,asociată cu afectarea

tisulara reală sau potențială sau cu funcționarea anormală a nervilor.Aceasta poate fi clasificată
ca durere acută,durere cronică sau durerea din cancer.

Fiziologie și fiziopatologie
Durere adaptativă (fiziologică)

Durerea nociceptiva (de ex.,când se atinge ceva prea fierbinte,prea rece sau ascuțit ) și durerea
inflamatorie (de ex.,traume sau intervenții chirurgicale) sunt atât adaptative,cât și protective.

Durere maladaptativa (fiziopatologica)

Durerile fiziopatologice (de ex.,nevralgia post-herpetica, neuropatia diabetică,

fibromialgia,sindromul intestinului iritabil și cefalee cronice) sunt deseori descrise ca dureri
cronice.Ele rezultă din deteriorarea sau funcționarea anormală a nervilor în SNC sau în sistemul
nervos periferic (SNP).Circuitele durerii se reconfigureaza uneori din punct de vedere anatomic
și biochimic,ducând la durere cronică,hiperalgezie sau alodinie.

TABLOU CLINIC

General

 Pacienții pot fi în stare de suferință acută sau pot să nu prezinte suferințe semnificative.

Simptome

 Durerea acută poate fi ascuțită sau surdă,arzătoare,ca un șoc, furnicătură,

fulgurantă,iradianta, de intensitate variabilă, cu localizări diverse și care se află într-o
relație temporală cu un stimul nociv evident.Durerea cronică poate să apară în mod
similar și,adesea,fără o relație temporală cu un stimul nociv.De-a lungul
timpului,aspectul durerii cronice se poate schimba ( de ex.,din ascuțită în surdă ).

Semne

 Durerea acută poate provoca hipertensiune arterială,tahicardie,diaforeză,midriază și

paloare.Aceste semne sunt rareori prezente în durerile cronice.In durerea cronică
neasociată cancerului,tind să domine depresiv, tulburările de somn,anxietatea,precum și
lipsa echilibrului la locul de muncă și în familie.

 În cazul durerii acute,rezultatele tratamentului sunt,în general,previzibile.În durerile

cronice,sunt adesea prezente condiții comorbide, iar rezultatele tratamentului sunt adesea
 greu de anticipat.Pentru durerea cronică neasociată cancerului,este preferată o abordare
interdisciplinară (de ex.,clinica de durere).

Diagnostic

Durerea este întotdeauna subiectivă;astfel,durerea este cel mai bine diagnosticată pe baza
descrierii pacientului,a istoricului și a examenului fizic.O descriere inițială a durerii poate fi
obținută prin intermediul evaluării PQRST (factori care ameliorează sau care agravează
durerea,tipul durerii,iradiere,severitatea și factori temporali(palliative and provocative
factors,quality, radiation,severity, and temporal factors)).Factorii de natură psihică pot scădea
pragul durerii(de ex.,anxietatea și depresia).Factorii comportamental, cognitiv, sociali și culturali
pot afecta,de asemenea,experiența durerii.

TRATAMENT

Obiectivele tratamentului:

→ Durerea acută :ameliorarea durerii,permițând atingerea unor obiective funcționale

definite;

→ Durerea cronică sau neasociată cancerului:îmbunătățirea nivelului de

funcționare,scăderea durerii,reducerea consumului de medicamente dacă este posibil și
îmbunătățirea calității vieții;

→ Durerea din cancer:ameliorarea durerii,care permite pacienților sa tolereze manipularea

diagnostica și terapeutică și care păstrează nivelul de activitate cât de mult
posibil,minimizând în același timp efectele adverse.

ANALGEZICE NON-OPIOIDE

 Se inițiază tratamentul cu cel mai eficient analgezic,care are cele mai puține reacții
adverse.

 Paracetamolul și antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt adesea preferate în locul

opioidelor în cazul durerii ușoare pana la moderate.AINS reduc sinteza de
prostaglandine,micșorând numărul de impulsuri nociceptive primite de SNC.

 AINS pot fi utile în special pentru durerea osoasă asociată cancerului și durerea lombară
cronică,de intensitate scăzută.Perioada adecvată pentru a încerca un AINS este de
aproximativ o lună.Utilizarea de durată lungă poate determina reacții adverse
gastrointestinale (GI),cardiace și renale.Pentru tratamentul artritei articulațiilor mici sau
superficiale,AINS topice pot avea o eficacitate similară celor administrate oral,dar cu un
profil de siguranță îmbunătățit.
  Paracetamolul are activitate analgezica și antipiretica,dar acțiune antiinflamatoare foarte
redusă. Prezintă hepatoxicitate mare în caz de supradozare,iar eficacitatea sa a fost pusă
la îndoială.

ANALGEZICE OPIOIDE

 Există foarte puține informații care să sprijine siguranța și eficacitatea opioidelor în

tratamentul durerii cronice neasociate cancerului.Dacă opioidele sunt utilizate în acest
context,se selectează cu atenție pacienții și se identifică riscurile (de ex.,folosirea
incorectă și abuzul)înainte de inițierea terapiei,utilizând acorduri de tratament care sa
scoată în evidență responsabilitățile (pacientului ).La momentul inițial și pe tot
parcursul tratamentului,se vor evalua comportamentele aberante și riscurile de folosire
incorectă,abuz și dependență (de ex.,istoric de abuz,de utilizare incorectă,al diversiuni
sau al dependenței;istoric familiar de abuz de substanțe și diagnostice psihiatrice
subiacente ).Screening aleatoriu pentru droguri și ținerea unei evidențe stricte a
comprimatelor pot fi utile.

 Debutul acțiunii opioidelor orale apare la aproximativ 45 de minute,iar efectul de vârf

este,de obicei, observat în aproximativ 1 pana la 2 ore.

ALGORITM PENTRU MANAGEMENTUL DURERII ACUTE

Se identifică sursa durerii și se tratează boala/traumatismele subiacente atunci când este

posibil.Daca nu există dureri,pacientul se monitorizează iar dacă există dureri,se evoluează
severitatea durerii.Atunci când durerea este ușoară,se recomandă paracetamol și /sau
AINS,atunci când riscurile nu depășesc avantajele. Se au întotdeauna în vedere regimuri
continue.Se folosesc tratamente la nevoie pentru durerea în puseu sau când durerea prezintă o
mare variabilitate sau s-a redus foarte mult.Se ajustează progresiv către doza maximă.Analgezice
adjuvante dacă este cazul.

Dacă durerea este moderată,se recomandă combinații opioide cu paracetamol sau AINS.Se au
întotdeauna în vedere regimuri continue.Se folosesc regimuri la nevoie pentru durerea în puseu
sau când durerea prezintă o mare variabilitate sau s-a redus foarte mult. Se por administra AINS
în mod continuu împreună cu un opioidelor la nevoie,atunci când riscurile nu depășesc
beneficiile.Se administrează și analgezice adjuvante, dacă este cazul.

Dacă durerea este severă,se administrează analgezice opioide.Se folosesc tratamente la nevoie
pentru durerea în puseu sau când durerea prezintă o mare variabilitate sau s-a redus foarte
mult.Se utilizează calea de administrare care se potrivește nevoilor pacientului.Se evită șederea
excesivă atunci când riscurile nu depășesc beneficiile.Se recomandă și analgezice adjuvant atunci
când este cazul.Daca durerea nu s-a ameliorat,se folosesc instrumentele de evaluare a durerii și
se ajustează treptat până la ameliorare.
 Indiferent de severitatea durerii,dacă starea pacientului se ameliorează,atunci se monitorizează
pacientul și se identifică reacțiile adverse ale tuturor analgezicele, se ajustează doza treptat,în
mod corespunzător(Evaluând și Reevaluand!!) pentru fiecare pacient în parte si se administrează
atât timp cât trebuie. Se recomandă folosirea celui mai eficient analgezic,cu cele mai puține
reacții adverse,care se potrivește cel mai bine situației clinice și se utilizează calea orală ori de
câte ori este posibil.

ALGORITMUL PENTRU MANAGEMENTUL DURERII LA PACIENȚII

ONCOLOGICI

Dacă durerea este ușoară,se administrează analgezice non-opioide antiinflamatoare

nesteroidiene(paracetamol 4g DZR,ibuprofen 3,2g DZR,naproxen 1g DZR).

Prinzipiile terapiei :

- se evaluează de rutină frecvența/durata/apariția /etiologia durerii.

- dacă durerea osoasă este prezentă, de obicei se ia în considerare un AINS

- se administrează întotdeauna un medicament pana la doza sa maximă înainte de a trece la pasul

următor, cu excepția cazului în care durerea este scăpată complet de sub control

- dacă durerea este constanta sau recurentă, se administrează întotdeauna în mod continuu

Dacă răspunsul nu este tolerat, se administrează împreună cu alimente /lapte /antiacide și se

înlocuiește paracetamolul (cu excepția durerii osoase) și se poate administra și o cale rectala.

Atunci când durerea este moderată,se recomandă paracetamol sau AINS în asociere cu
opioide,și ca adjuvant antidepresive triciclice anticonvulsiviante.Doza maximă recomandată este
paracetamol 4g,opioide se ajustează doza progresiv, amitriptilina 300mg,imipramina
300mg,gabapentina 3,8gr și ibuprofen 3,2g și naproxen 1g.

Principii de tratament :

- se evaluează de rutină frecventa/durata/apariția /etiologia durerii.

- ori de câte ori durerea osoasă este prezentă,luarea în considerare a unui AINS cu opioid ar
trebui sa fie în regulă.

- managementul durerii trebuie sa aibă prioritate față de alte terapii.

- localizările de dureri fulminante, în special osoase, trebuie evaluate rapid pentru tratament
alternativ,cum ar fi iradiere/radioterapie/radiofarmaceutice.

- evaluarea exactă și anamneza alergiilor la opioide sunt importante,este necesară diferienterea

intre alergie,sensibilitate și reacții adverse.
- se administrează întotdeauna doza maximă a fiecărui medicament atunci când este posibil

- dacă durerea este constantă sau recurentă,se administrează întotdeauna în mod continuu.

- se ia în considerare terapie adjuvantă când este cazul

- când se utilizează opioide,se previne constipația cu un laxativ stimulant GI.

Dacă medicamentele nu sunt tolerate se administrează împreună cu alimente/lapte/ antiacide și

se elimină AINS.

Dar dacă durerea este moderată /severă se administrează analgezice opioide și AINS,iar ca
adjuvante antidepresive triciclice anticonvulsiviante.Doza zilnica maximă recomandată este:
oxicodonă se ajustează doza, morfina se ajustează doza, hidromorfona se ajustează
doza,metadona se ajustează doza,ibuprofen 3,2g,gabapentina 3,8g, amitriptilina 300mg

Principii de tratament

1.se evaluează de rutină frecvența /durata/aparitia/etiologia durerii.

2.morfina este adesea de elective în aceasta categorie (mai multe produse disponibile, mai multe
cai de administrare cum ar fi orală,rectala, intramusculara, intravenos,subcutanat,epidurala)

3.practic,un există limite reale ale dozelor opioidelor menționate; pot fi ajustate în funcție de
răspunsul pacientului la tratament; dacă apar convulsii mioclonice,se are în vedere trecerea la
opioide alternative.

4.gestionarea ar trebui realizată prin administrarea regulată, cu produs cu eliberarea susținută și

produs cu eliberare imediata în cazul puseurilor

5.se utilizează toate adjuvantele posibile pentru a minimizând creșterea dozelor

6.controlul inițial al durerii poate necesita doze mai mari decât cele necesare pentru întreținere

7.un plasture de fentanil,aplicat la fiecare 72 ore,poate furniza un regim de dozare mai

convenabil în cazul pacienților care sunt pe un tratament oral stabil

8.situatiile speciale de durere cu debut brusc/dispariție bruscă, în special de-a lungul unei căi
nervoase,sau nevralgii pot necesita un adjuvant de tip anticonvulsiviant si/sau antidepresiv
triciclic.

9.se poate apela oricând la opțiuni nefarmacologice,ca radioterapia,chimioterapia,reducerea

chirurgicala a masei tumorale sau intervenții neurologice.

10.cand se administrează opioide, poate fi administrat un laxativ stimulant,pentru prevenirea

constipației; orice durere nou apărută necesită reevaluare.
11.daca pacientul nu tolerează un opioid, se ia în considerare trecerea la un alt opioid.

Bibliografie

Manual de farmacoterapie, Editura a X a,Barbara G.Wells,Terry L.Schwinghammer,Josepah T.

Dipiro,Cecily V.Dipiro,Coordonatorul ediției in limba romana Adina Popa