Diagnosticul de malignitate

Bilantul preterapeutic

Diagnosticul unei tumori maligne, poate fi pus intamplator sau cu ocazia aparitiei
simptomelor clinice.
Desigur este ideal ca pacientul sa fie depistat precoce inainte de aparitia
simptomatologiei. Cazurile depistate urmeaza a fi evaluate cunoscandu-se istoria naturala
a tumorilor pentru a se pune un diagnostic complet al extensiei.
Semnele de suspiciune care ne pot orienta spre diagnostic pot fi directe legate de
cresterea tumorii primare, adenopatiei sau metastazei, sau indirecte.
Astfel semne de evolutie locala (T sau N) pot fi:
- semne de compresiune: sindromul de compresie de vena cava superioara,
limfedemul
- tulburari ale tranzitului intestinal (subocluzie, ocluzie)
- tuse, dispnee
- durere locala
- hemoragie, icter etc.
semne legate de metastaze:
- fractura in os patologic
- distensia abdominala prin ascita
- tulburari neurologice, tulburari de echilibru, vorbire, convulsii, nevralgii etc.
La inceputul evolutiei lor tumorile nu dor, nu sunt sensibile, ceea ce duce la
intarzierea diagnosticului.
Semnele indirecte de suspiciune sunt reprezentate de semne generale cum ar fi
modificarea starii generale prin scaderea in greutate, astenie, anorexie, neliniste,
transpiratii, febra inexplicabila, de obicei vesperala, diverse sindroame paraneoplazice,
endocrine, nervoase, tromboza.
Toate aceste semne trebuiesc completate prin:
a) datele anamnestice: - factorii de risc
- conditii si leziuni precanceroase daca exista
b) examenul clinic: - important daca procesul malign este accesibil examenului
direct
- daca nu ne va orienta asupra investigatiilor paraclinice
necesare pentru depistarea procesului malign
c) examinarile paraclinice: - neinvazive - teste de laborator, ex radiologice,
endoscopice, izotopice
- invazive - punctia sau biopsia cu recoltare de
material pentru citologie si examen histopatologic
Examenul citologic are numai un rol orientativ.
Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic care va trebui sa
precizeze:
- tipul histologic
- tip evolutiv si prognostic (grad de diferentiere, activitate mitotica)
- extensie limfatica, vasculara, perineurala
 - markeri biologici
- determinarea receptorilor hormonali
- studiu imunohistochimic

Bilantul preterapeutic
Cuprinde: - stabilirea extensiei bolii
- stabilirea agresivitatii tumorii
- determinarea reactivitatii pacientului

Extensia bolii se precizeaza prin investigarea extensiei locale, limfatice, hematogene:

a) extensia locala: exista tumori accesibile examenului direct (tu mamara, tu ORL, tu
cutanate) si atunci ex clinic poate preciza dimensiunea, caracterul de crestere,
raporturile fata de elementele din jur; unele tumori sunt partial accesibile examenului
clinic (ex.: tu de col uterin) si atunci vom avea nevoie de completarea datelor legate
de extensia locala a tumorii prin examinari paraclinice.
Tumorile profunde, inaccesibile examenului clinic, vor fi examinate numai
paraclinic (ex.: tu bronhopulmonare).
b) extensia limfatica: diseminarea limfatica duce la aparitia adenopatiilor maligne in
teritoriul de drenaj al tumorii respective; daca sunt superficiale sunt accesibile
examenului clinic si atunci trebuie precizat numarul ganglionilor, mobilitatea in
cazul adenopatiilor profunde, caracterul acestora va fi precizat prin metode
imagistice.
c) extensia hematogena: duce la aparitia metastazelor, a caror localizare variaza in
functie de tumora; metastazele pot fi observate numai la examenul clinic
(metastaze subcutanate) sau necesita metode imagistice: Rtg, CT, RMN,
scintigrafie osoasa sau biologice de laborator (fosfataza alcalina, γGGT)

Aprecierea agresivitatii bolii:

- prin urmarirea ritmului de crestere al tumorii (masurarea directa sau prin metode
imagistice a tumorii la intervale regulate de timp)
- evaluarea datelor biologice de laborator
- prezenta reactiilor inflamatorii nespecifice
- implicatiile acestor factori in starea generala a pacientului

Reactivitatea pacientului:
- procesul malign va determina asupra organismului scaderea capacitatii de efort, a
curbei ponderale, alterarea unor probe de laborator
- scaderea capacitatii de efort se poate aprecia prin intermediul indicelui de
performanta evaluat prin Scala Zubrod si Scala Karnofsky

Curba ponderala: scaderea cu peste 10% a acesteia are prognostic rezervat, indiferent de
stadiu.

Analize de laborator: VSH, LDH, hemoleucograma, functie renala + hepatica.

 TRATAMENTUL DURERII

Definitia: International Association for the Study of Pain 1994.

Durerea este o experienta senzoriala si emotionala dezagreabila data

de o leziune tisulara veritabila sau potentiala.

O treime din pacienti cu cancer sufera de durere moderata sau severa, la cazurile
avansate acest procent creste la 60-90%.

In functie de mecanismul fiziopatologic:

a) durere somatica – prin afectare musculo-scheletara care activizeaza nociceptorii
de la acest nivel.
- poate fi localizata, are caracter de arsura, taietura, impunsatura.
b) durere viscerala – prin activarea nociceptorilor de la nivel visceral prin: compresie,
infiltrare, intindere. Poate fi localizata cu greu, are un caracter profund, sub forma de
presiune si de multe ori iradieaza (durere raportata).
c) durere neuropata – prin lezarea sistemului nervos periferic sau central.
- durerea este puternica, permanenta cu caracter de arsura, asociata cu
hipersensitivitate sau hiposensitivitate, alodinie.

Cele trei tipuri de durere pot aparea independent sau combinat.

In functie de durata:
a) durere acuta: este autolimitata, raspunde la tratamentul antialgic. Poate fi
subdivizata in subacuta, durere care reapare de a lungul mai multor zile cu
cresterea intensitatii, sau episodica cind apare la intervale regulate sau
neregulate de timp.
b) durere cronica: este durerea care dureaza mai mult de trei luni.
- in general pacientii cu durere cronica prezint asa zisa durere de fond (base
line), o durere constanta de-a lungul a 12 h’ sau mai mult, peste care se pot
suprapune perioade de crestere in intensitate a durerii “breakthroungh pain”.

Masurarea intensitatii durerii se face cu ajutorul scalelor vizuale VAS sau,

scarilor numerice.

PRINCIPIILE OMS PRIVIND TRATAMENTUL DURERII CANCEROASE.

 1. Durerea in cancer poate si trebuie sa fie tratata.
2. Evaluarea si tratamentul durerii in cancer se face in echipa.
3. Trebuie sa cunoastem istoricul durerii, sa examinam cu atentie pacientul si sa
stabilim cauzele acesteia.
4. Tratamentul incepe cu informarea pacientului, combinind tratamentul
medicamentos si psihologic.
5. Motivatia tratamentului este:
- prelungirea perioadei de somn fara durere
- calmarea durerii cind pacientul se odihneste
- calmarea durerii cind pacientul este activ
6. Vom administra preparatul adecvat in doza potrivita la intervale de timp
potrivita.
7. Se prefera administrarea orala
8. Administrarea antialgicelor trebuie facuta dupa ceas la ore fixe si nu la
nevoie sau la cerere.
9. Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei
10. Doza potrivita este cea care calmeaza durerea
11. La nevoie se asocieaza medicatie adjuvanta.

Tratamentul durerii conform celor trei trepte ale analgeziei OMS.

Treapta I. - durere usoara (scor VAS 1-4)

- analgetice neopioide
- antiinflamatoare nesterioidiene
- ± adjuvante

Treapta II. – durere moderata persistenta (scor VAS 5-7)

- opioide slabe
- ± non – opioide
- ± adjuvante

Treapta III. - durere puternica (scor VAS 8-10)

- opioide puternice
- ± non – opioide
- ± adjuvante

Analgeticele non opioide:

- Paracetamol: effect analgetic, antipiretic, antiinflamator.
Doza 0.5 g la 4-6 h’ ; doza maxima 4 gr.
Se va administra cu rezerva la pacientii cu afectiunii renale, hepatice,
dependenti de alcool.

- Algocalmin: - tb. 0.5 g x 3/zi

- fiole 1 g odata
 - doza maxima 3 g/zi
- produce agranulocitoza (depresie medulara)

- Aspirina: - doza maxima 4 gr/zi

- efect antiagregant
- se foloseste cu un pansament gastric
- se absorb mai bine sfaramate, intre mese.
- nu se asocieaza cu alcool sau AINS

Antiinflamatoarele nesteroidiene.
 inhiba sinteza de prostaglandine
 efect antipiretic, analgetic, antiinflamator
 dau iritatii gastrointestinale

- Diclofenacul - doza maxima 200 mg

- se asocieaza cu omeprazol 2 x 20 mg/zi
- are actiune puternic antiinflamator

- Ibuprofen - doza maxima 3.2 gr/zi

- se administreaza dupa mese
- cel mai bine tolerat de mucoasa gastrica
- se poate administra timp indelungat

- Indometacin - doza maxima 200 mg/zi

- scade efectul furosemidului
- nu se asocieaza cu anticoagulante

- Meloxicamul - 7.5 – 15 mg in doza unica – efect 24 h’

- nu se asocieaza cu anticoagulante
scade efectul antihipertensivelor

Antiinflamatoarele nesteroidiene inhibitori selectivi COX 2.

- Cerebrex - doza maxima 400 mg
administrare la 12 h’
- iritatie gastrointestinala usoara

- Arcoxia - 60 -120 mg, doza unica pe zi

- efect similar cu oxicodona in cantitate mica + paracetamol.

Tratamentul durerii cornice nu trebuie sa inceapa neaparat cu antialgice neopioide.

Daca intensitatea durerii este moderata se poate incepe cu un opioid slab.

Opioide slabe:
 se pot combina cu paracetamol si AINS
 nu se combina intre ele sau cu morfina
  efect plafon
- DHC continus (tb. de 60, 90, 120 mg cu eliberare continua controlata)
- efect de 6 ori mai slab decit al morfinei
- se administreaza la 12 h’ sau 8 h’
- nu se sfarima
- se va asocial cu un antiemetic + un laxativ
- doza maxima 360 mg/zi
- Tramadol: - de 10 ori mai slab decit morfina
- tb. de 50 mg de 4 -6 ori pe zi
- tb. de 100 mg de 2 ori pe zi
- doza maxima 400 mg.

Opioide puternice:
Morfina - descoperita in 1803 si denumita dupa Morpheus (zeul viselor)

- Naturala – Morfina
- Semisintetica – Hidromorfon
- Sintetice – Petidina, Oxicodon, Metadina, Fentanyl, Sintalgol.

Durata de actiune:
- lunga - MST continus 8 -12 h’
- Fentanylul transdermal 72 h’
- scurta - Morfina fiola, Hidromorfon, Mialgin 4 - 6 h’

- foarte scurta - Fentanyl injectabil 30-60 minut

Efectele adverse ale morfinei pot fi:

a) Tranzitorii: dureaza 3 – 7 zile → greata, voma, sedare, confuzie, ameteli
b) Continue:
- constipatia: prin scaderea secretiilor si motilitatii intestinale - se combate cu
laxative osmotice (lactuloza) + debridat, hidratare, alimeNtatie cu fibre.
- prurit: prin eliberarea histaminei din mastocite – se combate cu paroxetina.
- sedarea, confuzia, ameteala: apar de obicei la debutul terapiei si daca se
mentine impune reducerea dozei.
- transpiratii: combatute cu AINS.
- somnolenta prelungita: este semn de supradozare si impune reevaluarea dozelor –
antidotul este Naloxon 0.5 mg.
- dependenta psihica (addictia): apare rar la pacienti oncologice.
- dependenta fizica: apare in administrarile prelungite, de accea intreruperea brusca a
tratamentului duce la sindromul de abstinenta - greata, voma, transpiratii,, anxietate,
tremuraturi, cresterea TA – se combate cu Clonidina.
- depresia respiratorie: apare de obicei daca se administreaza dintr-o data doze mari si
nu se respecta cresterea dozei in trepte (30% la 3 zile)

Morfina injectabila.
 - se administreaza subcutanat sau intramuscular 10 mg la 4-6 h’ asociat cu
antiemetice si laxative.
Daca vrem sa trecem la administrare orala se va inmulti doza parenterala cu 2
sau 3.

Sevredolul.
- oral 10 – 20 mg la 4- 6 h’ + antiemetice si laxative.
- se foloseste pentru titrarea dozei de morfina asociata cu morfinele cu
efect prelungit pentru durerea de tip breakthrough. Daca pacientul solicita
mai mult de 4 tb./zi in acest caz, inseamna ca doza de morfina cu efect
prelungit trebuie crescuta (cresterea dozei se va face seara).

MST continus (tb. de 10, 30, 60, 100, 200 mg)

- se va administra 30 mg la 12 h’ cu cresterea treptata a dozei de seara cu
50-100%
- conversia de la morfina orala la cea parenterala se face impartind doza
utilizata la 3 si impartirea dozei obtinute la 4-6 administrari zilnice.
- cind apar crizele dureroase se va administra un preparat cu eliberare
rapida de tip sevredol in doza de 1/6 din doza zilnica a preparatului
retard.

Nu exista limita superioara a dozei de morfina! nu se asocieaza cu opioidele

slabe, dar se pot asocia cu AINS, paracetamol, adjuvante, in cazul preparatelor
retard tableta nu se sfarima.

Hidromorfonul.
- parenteral 1,5 – 2 mg la 3 - 4 h’
sau oral 4 – 7,5 mg.
- Este de 8 ori mai puternic decit morfina

Metadona 5 mg oral = 30 mg morfina orala

forma injectabila Sintalgon 10 mg la 4 – 8 h’.
Este de 5 -10 ori mai puternic decit morfina.
Are proprietati antispastice indicat in durerea neuropata. Necesita prudenta
existind pericolul de acumulare din cauza timpului de injumatatire lung.

Mialginul (petidina) s.c. 100 mg la 4 h’.

- de 5 ori mai slab decit morfina.
- are proprietati antispastice.
- produce iritatie la locul injectarii.

Oxycontin – 10, 20, 40, 80 mg.

- de 10-30 de ori mai puternic decit morfina injectabila
- se incepe cu 10 mg la 12h’ cresterea dozei facindu-se cu 25-50% seara.
- nu produce halucinatii.
Fentanyl transdermal – 25, 50, 75, 100 µg/h
- durata de actiune 72 h’
- se va aplica subclavicular, brat superior, flanc, pielea sa fie sanatoasa,
fara pilozitate
- indicat in special la bolnavii cu tulburari de deglutitie, voma, constipatie
- nu se va administra la casectici si antefinem
- crizele dureroase care apar peste zi se vor trata cu morfina injectabila.
- este de 50 – 100 ori mai puternic decit morfina
- atentie la pacientii febrili care transpira, , la cei cu leziuni cerebrale (creste
presiune intracerebrala), hipertensivi si cu edeme.

Medicatia adjuvanta
Neuroleptice:
- Haloperidolul – solutie per os 2 – 60 mg/zi
- im – 2 – 4 ml/zi
 combate: halucinatiile, confuzia, miocloniile, hiperemeza,
anxietatea, durerea.
 poate da hipotensiune, tulburari de vedere, agraveaza
glaucomul!

Antidepresive triciclice:
- Amitriptilina – 25 – 50 mg,
 se va administra cu precautie la varstnici si la cei cu probleme
cardiace.
Anticonvulsivante:
- Carbamazepina 2 x 200 mg
- Gabapentin 3 x 100 mg/zi
- Pregabalin (Lyrica) – de 6 ori mai puternic decit Gabapentinul, indicat in
durerea neuropata.

Sedato hipnotice:
- potentiaza analgesia in combinatie cu opioidele
- au efect antianxios, relaxeaza musculatura, combate insomnia (Xanax,
Tranxene, Diazepam, Hidroxizin)
- diazepamul nu se foloseste mai mult de o luna