FIZIOLOGIA, FIZIOPATOLOGIA ȘI TERAPIA

DURERII

TRATAMENTUL
DURERII ÎN CANCER
 TRATAMENTUL DURERII IN CANCER

Durerea este un simptom complex, cu impact asupra calităţii vieţii şi asupra psihologiei
pacientului cu cancer. Definiţiile durerii încearcă să acopere marea diversitate de aspecte a acestui
simptom, de la simpla explicaţie ca pur fenomen fiziologic, până la imaginea obişnuită cu caracter
multidimensional. Durerea este o experienţă individuală ce include aspecte fizice şi psihosociale, şi
este întotdeauna subiectivă. The International Association for Study of Pain (IASP, 1986) defineşte
durerea ca o „experienţă senzorială şi emoţională asociată cu o leziune tisulară reală sau potenţială,
sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni” . O definiţie mai practică ar putea fi următoarea:
durerea este ceea ce pacientul descrie, şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi, indiferent de calificarea
şi experienţa acestora. Durerea în cancer poate fi o consecinţă a bolii însăşi, sau poate rezulta ca
urmare a tratamentelor, incluzând chirurgia, radioterapia şi chimioterapia. Deşi apare de obicei
relativ tardiv în evoluţia naturală a bolii, durerea reprezintă cel mai frecvent simptom în cancer,
prezent la 30-40% dintre pacienţi la momentul diagnosticului, la 40-70% la iniţierea tratamentului şi
la 70-90% pe parcursul fazei terminale. Prevalenţa durerii depinde de tipul tumoral, variind de la 52%
la pacienţii cu cancere pulmonare la 5% la pacienţii cu leucemie. Problema tratamentului durererii
este seriasă, durerea necontrolată putând reprezenta un factor de suicid în cancer .

Etiologie

Principalele cauze ale durerii din boala canceroasă sunt:

• invazia tumorală directă – 77-80% din cazuri: invazie osoasă, compresiune medulară etc.
• durerea asociată tratamentelor oncologice sau persistentă post-tratament – 15-25%
• durerea cauzată de debilitate (durerea complexă, cronică) – < 10%
• durerea neasociată cancerului sau tratamentului oncologic (de cauză necunoscută) – 3-5%

Incidenţa durerii
Conform unei recenzii sistematice a datelor din literatură, prevalenţa durerii variază între 33% la
pacienţii care au urmat tratament curativ, 59% la pacienţii care urmează tratament antineoplazic şi
64% la pacienţii cu cancer metastatic, în stadiu avansat sau în fază terminală . Nu au fost identificate
diferenţe în privinţa prevalenţei durerii între pacienţii care urmează tratament antineoplazic şi cei cu
cancer în fază avansată sau terminală . Factorii care influenţează dezvoltarea durerii cronice la
supravieţuitorii cancerului care au finalizat tratamentul includ neuropatia periferică determinată de
chimioterapie, plexopatia brahială indusă de radioterapie, durerea pelvină cronică secundară
radioterapiei şi durerea de după intervenţiile chirurgicale .
Durerea are o prevalenţă înaltă în tipuri specifice de cancer, de exemplu cancerul pancreatic (44%)
şi cancerul capului şi gâtului (40%) .
În plus, o altă recenzie sistematică a datelor din literatură a demonstrat că aproape jumătate
dintre pacienţii cu cancer erau trataţi insuficient, în condiţiile unei variabilităţi înalte a design-ului
studiilor şi a contextului clinic.
Studii recente efectuate în Italia şi la nivel european au confirmat aceste date şi au demonstrat
că diferite tipuri de durere sau sindroame dureroase au fost prezente în toate fazele cancerului
(precoce şi metastatic) şi nu au fost tratate adecvat la o proporţie semnificativă a pacienţilor, situată
în intervalul 56% - 82,3%. Într-un studiu prospectiv , caracterul adecvat al îngrijirii analgezice a
pacienţilor cu cancer a fost evaluat cu ajutorul Indicelui de Control al Durerii (Pain Management
Index) în 1802 cazuri valide de pacienţi internaţi şi din ambulatoriu cu tumori solide
avansate/metastatice înrolaţi în centre specializate în managementul cancerului şi/sau al durerii
(centre de oncologie/de control al durerii/paliative sau cămine de îngrijire). Studiul a demonstrat că
între 9,8% - 55,3% dintre pacienţi au fost clasificaţi ca fiind potenţial sub-trataţi chiar şi în aceste
centre,.
 Spre deosebire de incidenţa procentuală a durerii raportate la pacienţii hematologici în datele din
literatură din trecut, o proporţie semnificativă a pacienţilor cu limfom şi leucemie pot suferi din cauza
durerii nu numai în ultimele luni de viaţă (83%) ci şi la momentul stabilirii diagnosticului şi pe
parcursul tratamentului activ .
În pofida ghidurilor publicate şi a programelor educative cu privire la evaluarea şi tratamentul
durerii asociate cancerului, în orice stadiu al afecţiunilor oncologice, durerea persistentă rămâne o
problemă importantă de sănătate publică în întreaga lume în cazul pacienţilor cu afecţiuni maligne
solide sau hematologice. Durerea asociată cancerului poate fi prezentată ca o problemă majoră
pentru sistemele sanitare din întreaga lume dacă ţinem cont că incidenţa cancerului a fost de
12.667.470 de cazuri noi în anul 2008 şi, conform datelor proiective, va ajunge la >15 milioane în anul
2020 .

Evaluarea pacienţilor cu durere

Evaluarea iniţială şi continuă a durerii şi a pacienţilor cu durere în orice stadiu al bolii trebuie să
clarifice necesitatea unei evaluări complete suplimentare şi să permită elaborarea unui plan
terapeutic raţional. În tabelul 2 sunt prezentate ghidurile pentru evaluarea adecvată a pacienţilor cu
durere. Auto-raportarea corectă şi regulată a intensităţii durerii (ID) cu ajutorul instrumentelor de
evaluare validate reprezintă primul pas spre un tratament eficace şi individualizat. Scalele
standardizate cel mai frecvent utilizate sunt raportate în Figura 1 şi sunt reprezentate de scalele
analogice vizuale (VAS, visual analogue scales), scala de evaluare verbală (VRS, verbal rating scale) şi
scala de evaluare numerică (NRS, numerical rating scale).
 Evaluarea caracteristicilor durerii permite selectarea celei mai adecvate terapii: durerea este
denumită nociceptivă atunci când este determinată de leziunile tisulare continue, somatică sau
viscerală sau neuropată dacă este cauzată de leziunea sau disfuncţia sistemului nervos . Conform
datelor din literatură, majoritatea pacienţilor cu cancer în stadiu avansat prezintă cel puţin două
tipuri de durere asociată cancerului care derivă din diverse etiologii . 69% dintre pacienţi îşi
evaluează cea mai intensă durere la un nivel care le-a împiedicat capacitatea de funcţionare .

La vârste mai înaintate, din cauza capacităţii limitate de comunicare sau a tulburărilor cognitive
cum sunt cele din ultimele zile de viaţă, auto-raportarea durerii este îngreunată, deşi nu există dovezi
ale reducerii clinice a suferinţei asociate durerii.
Atunci când deficitele cognitive sunt severe, observarea comportamentelor asociate durerii şi a
disconfortului (expresia facială, mişcările corpului, verbalizări sau vocalizări, modificările
interacţiunilor interpersonale, modificările activităţilor de rutină) reprezintă o strategie alternativă
pentru evaluarea prezenţei durerii (dar nu şi a intensităţii acesteia) . În datele din literatură sunt
disponibile diferite scale observaţionale , dar niciuna dintre acestea nu a fost validată în diferite
limbi. În acest manuscris nu sunt tratate evaluarea şi managementul durerii la copii deoarece sunt
disponibile ghiduri OMS pentru „tratamentul farmacologic al durerii persistente la copiii cu afecţiuni
medicale‟.

Principiile managementului durerii

 • Informaţi pacienţii despre posibilitatea apariţiei durerii în orice stadiu al bolii, atât în timpul, cât
şi după intervenţiile în scop diagnostic, ca o consecinţă a cancerului şi a tratamentelor împotriva
cancerului, şi implicaţi-i în managementul durerii. Pacienţii trebuie să fie încurajaţi să comunice cu
medicul şi/ sau cu asistenta medicală cu privire la suferinţa lor, la eficacitatea terapiei şi la reacţiile
adverse ale acesteia şi să nu considere analgezicele opioide ca fiind o abordare terapeutică destinată
exclusiv pacienţilor aflaţi pe moarte , ceea ce contribuie la reducerea fobiei de opioide. Implicarea
pacientului în managementul durerii îmbunătăţeşte comunicarea şi are un efect benefic asupra
experimentării durerii de către pacient .
Recomandare
Pacienţii trebuie să fie informaţi cu privire la durere şi managementul durerii şi trebuie să fie
încurajaţi să adopte un rol activ în managementul durerii .

Managementul durerii
În anul 1986, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a propus o strategie terapeutică adresată
durerii din cancer, organizată pe o scară analgezică secvenţială cu trei trepte reprezentate de
medicamente non-opioide, opioide slabe şi opioide puternice, administrate succesiv în funcţie de
intensitatea durerii (PI) .

La 20 de ani după publicarea primei ediţii , programul OMS de ameliorare a durerii din cancer
rămâne punctul de referinţă pentru managementul durerii. Conform ghidurilor OMS, analgezicele
opioide reprezintă baza terapiei analgezice şi sunt clasificate în funcţie de capacitatea de a controla
durerea în medicamente care se adresează unei dureri de intensitate uşoară, uşoară până la
moderată sau moderată până la severă .
Analgezicele opioide pot fi asociate cu medicamente non-opioide, de exemplu paracetamol sau
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (Algoritmul 1) şi cu medicamente adjuvante .
Recomandare
Tratamentul analgezic trebuie să fie iniţiat cu medicamentele indicate de scara analgezică a OMS,
adecvate pentru severitatea durerii [II, B]. Se recomandă să se obţină controlul durerii chiar din
timpul evaluării efectuate în scop diagnostic. Majoritatea pacienţilor cu cancer pot obţine o reducere
satisfăcătoare a durerii printr-o abordare care cuprinde tratamentele antitumorale primare, terapia
analgezică sistemică şi alte tehnici non-invazive, cum sunt intervenţiile psihologice sau de reabilitare.
Tratamentul durerii uşoare

Analgezicele non-opioide, cum sunt acetaminofen/ paracetamol sau un AINS, sunt indicate pentru
tratamentul durerii uşoare.
AINS sunt superioare faţă de placebo în controlul durerii din cancer în studiile cu doză unică.
Paracetamolul şi AINS sunt universal acceptate ca parte a tratamentului durerii din cancer în orice
stadiu al scalei analgezice a OMS. Nu există dovezi care să susţină superioritatea unui anumit AINS în
privinţa siguranţei sau a eficacităţii .
Într-un studiu clinic randomizat (RCT, randomized clinical trial) efectuat pe un eşantion mic de
pacienţi cu cancer care primeau un regim de opioide puternice, paracetamolul a ameliorat durerea şi
starea de bine . O recenzie sistematică recentă a datelor din literatură demonstrează că asocierea
unui AINS la opioidele de pe treapta a III-a OMS poate îmbunătăţi efectul analgezic sau poate reduce
doza de opioide necesară .
Este obligatorie monitorizarea periodică şi revizuirea utilizării pe termen lung a AINS sau a
inhibitorilor selectivi ai ciclo-oxigenazei 2 (COX-2) [37] deoarece aceştia pot induce efecte toxice
severe, de exemplu: hemoragie gastrointestinală, disfuncţie plachetară şi insuficienţă renală.
Inhibitorii selectivi ai COX-2 pot creşte riscul de reacţii adverse trombotice cardiovasculare [38] şi nu
oferă protecţie faţă de insuficienţa renală.
Recomandări
Paracetamolul şi/sau un AINS sunt eficace pentru tratamentul durerii uşoare [I, A].
Paracetamolul şi/sau un AINS sunt eficace pentru tratamentul durerii de orice intensitate, cel puţin
pe termen scurt şi dacă nu sunt contraindicate [I, A]. tratamentul durerii uşoare–moderate
În meta-analiza efectuată de Grond şi colaboratorii cu privire la eficacitatea analgezică şi la
tolerabilitatea opioidelor slabe în comparaţie cu placebo, 10/16 RCT au demonstrat superioritatea
opioidelor. Totuşi, 14/16 RCT au fost studii cu doză unică şi nu există date disponibile despre
utilizarea pe termen lung.
Recent, tramadol în doze de 1 şi 1,5 mg/kg la fiecare 6 ore a fost comparat cu placebo la 36 de
pacienţi cu durere neuropată (DN) . La cei 18 pacienţi care au primit tramadol, au fost demonstrate
îmbunătăţiri semnificative ale ameliorării durerii, ale Statusului de Performanţă Karnofsky şi ale
somnului, precum şi reacţii adverse mult mai frecvente, de exemplu greaţă, vărsături şi constipaţie.
Într-un RCT [41], analgezia şi tolerabilitatea a două doze de hidrocodonă/paracetamol (25 sau
50/2500 mg/zi) au fost comparate cu două doze de tramadol (200 sau 400 mg/zi) la 118 pacienţi.
Reducerea intensităţii durerii a fost evidentă după administrarea dozei duble, însă nu a fost
demonstrată o diferenţă semnificativă a analgeziei. În plus, pacienţii trataţi cu tramadol au prezentat
o incidenţă majoră semnificativă a senzaţiei de greaţă, vărsăturilor, vertijului, anorexiei şi asteniei.
Într-un RCT, au fost comparate eficacitatea şi tolerabilitatea tramadolului pe cale orală faţă de cele
ale hidrocodonei şi ale codeinei la 177 de pacienţi . Nu au fost demonstrate diferenţe semnificative în
privinţa eficacităţii analgezice; totuşi, utilizarea tramadol a determinat o proporţie semnificativ mai
mare a reacţiilor adverse.
Tradiţional , pacienţii cu durere uşoară-moderată au fost trataţi cu un produs combinat care
conţinea acetaminofen, aspirină sau AINS plus un opioid slab cu eliberare imediată, de exemplu
codeină, dihidrocodeină, tramadol sau propoxifen.
Utilizarea medicamentelor de pe a doua treaptă a scării OMS prezintă mai multe aspecte
controversate. Prima critică se referă la absenţa unei dovezi definitive a eficacităţii opioidelor slabe:
într-o meta-analiză a datelor raportate din studiile clinice randomizate controlate [43], nu a fost
demonstrată o diferenţă semnificativă în privinţa eficacităţii între analgezicele non-opioide şi
asocierea acestora cu opioide slabe. Studiile disponibile nu demonstrează o diferenţă clară în privinţa
eficacităţii medicamentelor între prima şi a doua treaptă .
De asemenea, studii necontrolate demonstrează că eficacitatea celei de-a doua trepte a scării
OMS are o limită de timp de 30–40 de zile la majoritatea pacienţilor şi că trecerea la treapta a treia
este determinată mai degrabă de obţinerea unei analgezii insuficiente decât de reacţiile adverse . O
limită suplimentară a utilizării opioidelor slabe este reprezentată de „efectul de plafon‟,ceea ce
înseamnă că o doză mai mare decât o anumită valoare prag nu poate creşte eficacitatea
medicamentului, ci poate influenţa numai apariţia reacţiilor adverse. Mai mulţi autori au propus
eliminarea celei de-a doua trepte a scării analgezice OMS în favoarea utilizării precoce a morfinei în
doze mici. Puţinele studii efectuate pe acest subiect specific , deşi au fost sugestive, au raportat
rezultate neconcludente din cauza numărului mic şi a reprezentativităţii reduse a eşantionului de
pacienţi studiat şi a puterii statistice relativ scăzute.
Este foarte necesar un RCT pentru abordarea problemei relevante a rolului treptei II a OMS
deoarece datele care susţin rolul scării analgezice modificate, cu două trepte, sau al tramadolului pe
cale orală ca alternativă la codeină/paracetamol sunt insuficiente pentru a permite recomandarea
utilizării de rutină a acestora la pacienţii cu cancer cu durere uşoară până la moderată .

Recomandări Pentru durerea uşoară până la moderată, se recomandă administrarea opioidelor

slabe, de exemplu codeină, tramadol şi dihidrocodeină, în asociere cu analgezice nonopioide [III, C].
Ca alternativă la opioidele slabe, trebuie luate în considerare doze mici de opioide puternice în
asociere cu analgezice non-opioide [III, C]

Tratamentul durerii moderat–severe

Opioidele puternice reprezintă baza terapiei analgezice în tratamentul durerii moderat-severe

asociate cancerului. În unele ţări, ameliorarea durerii este îngreunată de indisponibilitatea
analgezicelor opioide sau de accesibilitatea redusă la aceste medicamente . Morfina, metadona,
oxicodona, hidromorfona, fentanil, alfentanil, buprenorfina, heroina, levorfanol, oximorfona sunt
cele mai frecvent utilizate opioide puternice din Europa .
În ultimii ani, în unele ţări, a crescut consumul de oxycontin şi de plasturi de fentanil şi
buprenorfină
Totuşi, nu există dovezi din studii comparative de calitate superioară care să indice că alte opioide
sunt superioare morfinei în privinţa eficacităţii şi a tolerabilităţii. În prezent sunt disponibile
analgezice opioide noi, de exemplu combinaţia oxicodonă/naloxonă, care s-au dovedit eficace şi care
pot avea mai puţine reacţii adverse în unele situaţii clinice, deşi este nevoie de studii suplimentare cu
privire la efectele clinice ale acestora la pacienţii cu cancer.
În multe ţări, din anul 1977, morfina administrată pe cale orală a fost utilizată în cămine de
îngrijiri şi în unităţile de îngrijiri paliative ca medicament de elecţie pentru managementul durerii
cronice din cancer de intensitate moderată până la severă, deoarece oferă o ameliorare eficace a
durerii, este în general tolerată, uşor de administrat şi ieftină. În plus, morfina este singurul analgezic
opioid luat în considerare în lista OMS cu medicamente esenţiale pentru adulţii şi copiii cu dureri .
Recomandare
Opioidul de elecţie pentru durerea din cancer moderată până la severă este morfina pe cale orală
[IV, D].
Deşi este recomandată calea de administrare orală, pacienţii care se prezintă cu durere severă ce
necesită ameliorare urgentă trebuie trataţi cu opioide parenterale cu doze crescute progresiv, de
obicei administrate pe cale subcutanată (s.c.) sau intravenoasă (i.v.). În cazul administrării
parenterale, doza echivalentă este o treime din cea a medicamentului administrat pe cale orală.
Raportul potenţei relative între morfina administrată pe cale orală şi parenterală (subcutanată sau
intravenoasă) (care nu este supusă metabolizării la „primul pasaj hepatic‟) poate varia în funcţie de
circumstanţele utilizării morfinei şi de la un pacient la altul. La trecerea de la morfina pe cale orală la
morfină administrată parenteral, doza trebuie să fie împărţită la doi sau la trei pentru a obţine un
efect aproximativ echianalgezic, dar pot fi necesare ajustări în plus sau în minus ale dozei .
 Managementul reacţiilor adverse ale opioidelor
Mulţi pacienţi dezvoltă reacţii adverse cum ar fi constipaţie, greaţă/vărsături, retenţie de urină,
prurit şi toxicitate la nivelul sistemului nervos central (SNC) (somnolenţă, tulburări cognitive,
confuzie, halucinaţii, mioclonii şi—rareori—hiperalgezie/allodinie induse de opioide). Uneori,
reducerea dozei de opioide poate reduce incidenţa şi/sau severitatea evenimentelor adverse.

Aceasta se poate realiza prin utilizarea unui analgezic asociat sau a unei abordări alternative, de
exemplu blocuri nervoase sau radioterapie (RT). Alte strategii includ utilizarea continuă a
antiemeticelor pentru greaţă, a laxativelor pentru constipaţie, a tranchilizantelor majore pentru
confuzie şi a psihostimulantelor pentru somnolenţă. Totuşi, deoarece unele dintre reacţiile adverse
pot fi provocate de acumularea de metaboliţi toxici, schimbarea la un alt agonist opioid şi/sau o altă
cale de administrare poate permite titrarea la o analgezie adecvată fără aceleaşi efecte invalidante.
Acest fapt se aplică în special pentru simptomele de toxicitate SNC cum sunt hiperalgezia/ allodinia
induse de opioide şi miocloniile . Tratamentul simptomelor SNC asociate opioidelor: există puţine
dovezi pentru utilizarea metilfenidatului pentru managementul sedării induse de opioide şi al
tulburărilor cognitive . Nu este posibilă recomandarea altor medicamente individuale pentru
tratamentul oricărei alte reacţii adverse centrale. Reducerea dozei sau schimbarea opioidului
reprezintă o modalitate potenţial eficace de gestionare a delirului, halucinaţiilor, miocloniilor şi
hiperalgeziei . Tratamentul constipaţiei asociate opioidelor: există o recomandare puternică pentru
prescrierea de rutină a laxativelor pentru profilaxia şi managementul constipaţei induse de opioide .
Metilnaltrexona administrată sub formă de injecţii subcutanate trebuie să fie utilizată în tratamentul
constipaţiei asociate opioidelor rezistentă la laxativele tradiţionale . Naloxona este un antagonist
opioid cu acţiune scurtă cu administrare i.v. care poate inversa simptomele supradozajului accidental
sever cu opioide. Efectele clinice potenţiale ale noilor agenţi farmacologici (de exemplu oxicodonă şi
naloxonă) asupra constipaţiei au fost demonstrate într-un studiu recent, randomizat, dublu-orb,
efectuat cu scopul de a investiga siguranţa şi eficacitatea asocierii oxicodonă/naloxonă la subiecţii cu
durere cronică din cancer moderată până la severă .
Metoclopramidul şi medicamentele antidopaminergice reprezintă medicamentele cel mai frecvent
utilizate pentru tratamentul senzaţiei de greaţă asociată opioidelor/vărsăturilor cu un grad scăzut .
Recomandări
Se recomandă prescrierea de rutină a laxativelor pentru profilaxia şi managementul constipaţiei
induse de opioide [I, A]. Metoclopramidul şi medicamentele antidopaminergice trebuie să fie
recomandate pentru tratamentul senzaţiei de greaţă/vărsăturilor asociate opioidelor [III, B].
Durerea osoasă
Tratamentul durerii osoase trebuie să ia întotdeauna în considerare utilizarea medicamentelor
analgezice conform Algoritmului 1. În plus, RT, radioizotopii şi terapia ţintită administrate în asociere
cu analgezicele au un rol important în managementul durerii osoase .

Radioterapia
RT prezintă o eficacitate specifică şi critică în ameliorarea durerii determinate de metastazele
osoase, prezentă la aproximativ 75% dintre pacienţii cu afecţiuni asociate cancerului şi de compresia
metastatică a măduvei spinării (CMMS) . Numeroase studii randomizate prospective demonstrează
îmbunătăţiri ale ameliorării durerii la 60%–80% dintre pacienţi după RT . American Society for
Radiation Oncology (ASTRO, Societatea Americană de Radioterapie Oncologică), în cadrul recenziei
studiilor randomizate publicate cu privire la RT pentru metastazele osoase dureroase, a demonstrat
echivalenţa în ameliorarea durerii a diferitelor regimuri, inclusiv 10 × 3Gy, 6 × 4Gy, 5 × 4Gy şi 8Gy în
doză unică . Deşi regimurile fracţionate de RT au fost asociate cu o rată de 8% de repetare a
tratamentului în aceeaşi localizare anatomică din cauza durerii recurente în comparaţie cu 20% după
doza unică de 8Gy, această ultimă abordare trebuie să fie considerată regimul de elecţie pentru
pacienţii cu metastaze osoase dureroase deoarece optimizează comoditatea pentru pacienţi şi
îngrijitorii acestora. Prin urmare, ţinând cont de echivalenţa rezultatelor diferitelor regimuri de RT şi
de fezabilitatea repetării iradierii atunci când este nevoie, doza unică de 8Gy este recomandată la
majoritatea pacienţilor cu metastaze osoase dureroase. Regimuri fracţionate mai prelungite trebuie
să fie rezervate pentru pacienţi bine selectaţi pe baza unor rezultate mai bune preconizate .

Radiochirurgia stereotactică la nivelul corpului a apărut ca o nouă opţiune terapeutică care

permite administrarea unor doze foarte înalte/radioablative—tipic în fracţie unică (10–16 Gy) sau
hipofracţionate (3 × 9 sau 5 × 6–8 Gy)—la nivelul tumorii, evitând administrarea unor doze excesive
la nivelul ţesuturilor normale înconjurătoare de importanţă critică, de exemplu vertebrele sau
măduva spinării .

Recomandări
Toţi pacienţii cu metastaze osoase dureroase trebuie să fie evaluaţi pentru a se stabili utilitatea RT cu
fascicul extern, iar doza prescrisă trebuie să fie doza unică de 8 Gy [I, A].
Dozele mai mari şi fracţionările prelungite pot fi rezervate numai pentru cazuri selecţionate [II, B].

Radiochirurgia stereotactică la nivelul corpului trebuie să fie utilizată la pacienţii cu o stare fizică
bună înrolaţi în studiile clinice [V, D].
Compresia măduvei spinării necesită îngrijire oncologică urgentă . Durerea însoţeşte CMMS la
~95% dintre pacienţi şi precede de obicei diagnosticul cu zile până la luni.
Durerea poate fi locală (durere la nivelul spatelui şi gâtului), radiculară sau de ambele tipuri.
Pacienţii cu deficite neurologice prezintă un prognostic nefavorabil şi, prin urmare, diagnosticul clinic
precoce şi diagnosticul RMN, precum şi terapia imediată reprezintă factori predictori puternici ai
evoluţiei în CMMS .
Steroizii trebuie să fie administraţi imediat după stabilirea diagnosticului clinic-radiologic de
CMMS. Dexametazona este medicamentul cel mai frecvent utilizat, cu doze care variază de la
moderate (16 mg/zi) până la înalte (36–96 mg/zi), eventual precedate de o doză în bolus de 10–100
mg intravenos. Dozele de steroizi sunt ajustate treptat, de obicei pe o perioadă de 2 săptămâni.
Deşi nu au fost publicate studii care au comparat dexametazona în doze mari cu dozele moderate
de dexametazonă, doza de16 mg/zi rămâne recomandarea cel mai frecvent utilizată .
 CMMS poate fi tratată prin intervenţie chirurgicală urmată de RT sau numai prin RT. RT
reprezintă tratamentul de linia întâi pentru majoritatea pacienţilor cu CMMS; aceasta oferă
ameliorarea dorsalgiei în 50%–58% din cazuri cu o rată interesantă a dispariţiei durerii (30%–35% din
cazuri) . Regimul optim de RT rămâne necunoscut. După cum au sugerat numeroase studii
prospective şi două studii clinice de faza III , regimurile hipofracţionate de RT pot fi considerate
abordarea de elecţie, în timp ce regimurile de RT mai prelungite (de exemplu, 5 × 4, 10 × 3 Gy) pot fi
utilizate la pacienţi selecţionaţi cu CMMS cu o speranţă de viaţă îndelungată.
Pe baza evidenţelor publicate, se poate concluziona că intervenţia chirurgicală trebuie luată în
considerare pentru un grup de pacienţi atent selecţionaţi (pacienţi cu CMMS la un singur nivel şi
deficite neurologice). Alte indicaţii posibile ale intervenţiei chirurgicale includ necesitatea stabilizării,
prăbuşirea corpului vertebral care determină compresia osoasă a măduvei spinării sau a rădăcinii
nervoase, compresia recurentă după RT şi localizarea primară necunoscută care necesită confirmarea
histologică pentru stabilirea diagnosticului .
De asemenea, tratamentul cu radioizotopi a fost studiat într-o recenzie sistematică : rezultatele
au demonstrat doar un efect benefic redus asupra controlului durerii pe termen scurt şi mediu (1–6
luni), fără modificări ale analgezicelor utilizate. Un număr mic de RCT, care au inclus un număr redus
de pacienţi, au demonstrat că izotopii pot ameliora durerea osoasă la pacienţii cu cancer mamar şi
cancer pulmonar şi au furnizat rezultate inconstante la pacienţii cu cancer de prostată refractar la
tratamentul hormonal .
Terapia ţintită şi durerea osoasă
Bisfosfonaţii
Bisfosfonaţii (BF) fac parte din terapia standard a hipercalcemiei şi de prevenire a evenimentelor
asociate sistemului osos (SRE, skeletal-related events) în unele cancere. Există dovezi suficiente care
susţin eficacitatea analgezică a BF la pacienţii cu durere osoasă determinată de metastazele osoase
din tumori solide şi de mielomul multiplu . Totuşi, prescrierea BF nu trebuie să fie considerată o
alternativă la tratamentul analgezic, iar administrarea acestora trebuie să fie iniţiată după măsuri
stomatologice preventive . După primele perfuzii cu BF i.v., poate să apară durere sau poate creşte
intensitatea durerii, fiind necesară utilizarea analgezicelor cum este paracetamolul sau creşterea
dozei bazale de analgezice.

Durerea neuropată
Deşi DN este considerată frecventă la pacienţii cu cancer şi este dificil de gestionat, sunt disponibile
doar câteva studii care au evaluat prevalenţa DN. A fost efectuat un studiu epidemiologic
multicentric, prospectiv, de urmărire, cu durata de 1 lună pentru evaluarea prevalenţei DN şi pentru
evaluarea managementului acesteia în 46 de secţii de oncologie din Spania pe o perioadă mediană de
4 săptămâni [100]. Dintre cei 8615 pacienţi supuşi screeningului, 2567 (30%) au suferit dureri. Dintre
aceştia, 33% au prezentat DN conform investigatorilor şi numai la 19% aceasta a fost confirmată prin
DN4 ≥4. 69% dintre cazurile de DN au fost asociate tumorii, iar până la 43% au fost asociate
tratamentului. În cazurile asociate tratamentului, 79% au fost determinate de chimioterapie sau
terapia biologică. La momentul iniţial, medicii au prescris opioide la 88% dintre pacienţi, iar
oxicodona a fost cel mai frecvent utilizată (74%) urmată de fentanil (46%), morfină (22%), tramadol
(38%); tratamentul analgezic non-opioid a fost prescris la 67% dintre pacienţi, AINS fiind cel mai
frecvent utilizate (71%); iar tratamentul adjuvant cu gabapentin a fost cel mai frecvent utilizat (52%).
După 1 lună, reducerea ID a fost semnificativă la pacienţii cu metastaze (P < 0,01). Acesta este primul
studiu prospectiv care a inclus un eşantion mare de pacienţi cu cancer şi care a evaluat prevalenţa şi
tratamentul farmacologic al DN.
DN, cauzată de infiltrarea tumorală sau de polineuropatia paraneoplazică sau indusă de
tratament, poate fi controlată în mod adecvat de opioide în monoterapie ± medicamente adjuvante.
Au fost recenzate dovezile din studii efectuate la pacienţii fără cancer deoarece s-a considerat că
mecanismul patologic al DN a fost acelaşi. Există dovezi din recenzii sistematice că antidepresivele
triciclice şi medicamentele anticonvulsivante sunt eficace în managementul DN [101, 103, 104] chiar
dacă numărul NNT (numărul de subiecţi care trebuie tratat) pentru aceste medicamente este de 3–5.
Au fost identificate două recenzii sistematice specifice cu privire la rolul medicamentelor
anticonvulsivante în DN: unul care a evaluat utilizarea gabapentinei în managementul durerii şi altul
care a evaluat diferite anticonvulsivante . La pacienţii cu cancer cu DN, analgezicele nonopioide şi
opioide pot fi asociate cu antidepresive triciclice sau anticonvulsivante (Algoritmul 3). Eficacitatea şi
tolerabilitatea terapiei trebuie să fie monitorizate în timp. Steroizii trebuie să fie luaţi în considerare
în cazul compresiei nervoase. La adulţi, există dovezi că administrarea intravenoasă a lidocainei şi a
analogului oral al acesteia, mexiletina, sunt mai eficace decât placebo în reducerea DN şi pot
ameliora durerea la pacienţi selecţionaţi . Într-un studiu randomizat de faza III care a inclus270 de
pacienţi cu metastaze osoase trataţi cu 8 Gy într-o fracţie în comparaţie cu 20 Gy în cinci fracţii de RT
pentru DN cauzată de metastazele osoase, doza mai mare a fost mai eficace decât doza unică de 8 Gy
utilizată pentru metastazele osoase necomplicate .

Blocurile nervoase periferice

Blocarea nervilor periferici sau blocarea plexurilor pot fi utilizate atunci când durerea apare la
nivelul unuia sau mai multor nervi periferici sau dacă durerea este determinată de complicaţii ca
fracturile patologice sau ocluzia vasculară. Totuşi, este foarte rară utilizarea blocurilor nervoase
periferice ca tratament principal pentru durere, acestea fiind utilizate întotdeauna împreună cu
analgezia sistemică conform unei abordări multifarmacologice, ca în tratamentul durerii
postoperatorii.
Utilizarea agenţilor neurolitici la nivelul nervilor periferici determină o incidenţă semnificativă a
nevritei; astfel, la pacienţii cu prognostic bun, aceasta poate determina simptome mai dificil de
controlat decât durerea iniţială.

Blocarea neurolitică
Blocarea neurolitică trebuie să fie limitată la pacienţii cu speranţă de viaţă redusă deoarece aceasta
produce de obicei o blocare cu durata de 3-6 luni. Pentru sistemul nervos simpatic, blocarea
neurolitică trebuie să fie considerată ca tratament adjuvant pentru reducerea utilizării analgezicelor
orale şi/sau parenterale deoarece mecanismele durerii viscerale sunt complexe şi se modifică odată
cu progresia bolii.
 Această tehnică este utilizată pentru blocarea plexului hipogastric superior, blocarea ganglionului
impar atunci când sunt prezente dureri pelvine sau perineale de origine viscerală şi, respectiv, în
special pentru blocarea plexului celiac, atunci când durerea viscerală este determinată de cancerul
pancreatic.

Neuroliza plexului celiac

Blocarea plexului celiac (BPC) este utilă atunci când durerea este numai de etiologie viscerală şi este
determinată de cancere de la nivelul abdomenului superior şi pancreasului; aceasta determină
controlul durerii şi, adesea, reducerea cantităţii totale de medicamente sistemice şi a reacţiilor
adverse ale acestora . Tehnica utilizată pentru efectuarea BPC (abordare anterioară sau posterioară;
cantitatea şi concentraţia agentului neurolitic şi timpul) poate influenţa rezultatele şi durata efectului
analgezic. O nouă metodă de efectuare a acestui tip de BPC este reprezentată de ghidarea prin eco-
endoscopie, cu plasarea la nivelul stomacului, chiar sub cardia . BPC trebuie să fie efectuată în
prezenţa durerii viscerale şi numai dacă starea clinică a pacientului nu este alterată. Studiile
anterioare au sugerat că, atunci când există dovada localizării bolii în afara pancreasului, de exemplu
adenopatii celiace sau portale sau ambele, rata de succes a acestei blocări scade semnificativ .
Recomandare BPC pare a fi sigură şi eficace pentru reducerea durerii la pacienţii cu cancer
pancreatic, cu un avantaj semnificativ faţă de terapia analgezică standard până la 6 luni [II, B].

Durerea de la sfârşitul vieţii

Date recente sugerează că 53%–70% dintre pacienţii cu durere asociată cancerului necesită o cale
alternativă de administrare a opioidelor cu luni sau ore înaintea decesului . În unele cazuri, pe măsură
ce pacienţii se apropie de sfârşitul vieţii, durerea este percepută ca fiind „refractară‟. Durerea este
însoţită adesea de alte simptome, de exemplu dispnee, agitaţie, delir şi anxietate. Este obligatorie o
evaluare atentă a suferinţei totale pentru planificarea intervenţiei terapeutice adecvate. Pentru a
decide că durerea este refractară, clinicianul, după o evaluare meticuloasă a durerii fizice şi a
suferinţei totale, trebuie să perceapă că aplicarea ulterioară a intervenţiilor standard descrise mai
sus: (i) este incapabilă să ofere o ameliorare adecvată sau (ii) este asociată cu morbiditate acută sau
cronică excesivă sau intolerabilă sau (iii) este puţin probabil că va oferi ameliorarea durerii, astfel
încât pot fi necesare alte abordări intervenţionale pentru controlul durerii determinate de obstrucţia
organelor cavitare. În această situaţie, sedarea poate reprezenta singura opţiune terapeutică care
poate oferi o ameliorare adecvată. Justificarea sedării în acest context este faptul că aceasta
reprezintă un obiectiv adecvat şi proporţionat. Totuşi, înainte de administrarea medicamentelor
sedative, toate cauzele posibile ale „suferinţei‟ trebuie să fie analizate cu atenţie şi evaluate cu
ajutorul unei abordări specializate multidisciplinare care include şi personal de îngrijire psihiatrică,
psihologică şi pastorală.
Agenţii utilizaţi frecvent includ opioide, neuroleptice, benzodiazepine, barbiturice şi propofol.
Indiferent de agentul sau agenţii selectaţi, administrarea necesită iniţial titrarea dozelor pentru
obţinerea unei ameliorări adecvate, urmată de administrarea unei terapii continue pentru a asigura
menţinerea efectului. Trebuie să fie efectuată o evaluare continuă a suferinţei pacientului pe
parcursul procesului de sedare.

CONCLUZII
• Durerea este frecventă la pacienţii cu cancer şi rămâne unul dintre cele mai importante aspecte ale
suferinţei acestora, în ciuda unor multiple modalităţi terapeutice de analgezie.
• Durerea canceroasă este rezultatul acţiunii de compresiune sau invazie a tumorii în ţesuturile moi,
viscere, oase sau nervi, dar poate fi şi o consecinţă a procedurilor diagnostice şi terapeutice utilizate.
• Cheia succesului în îngrijirea durerii neoplazice constă în evaluarea atentă a durerii pacientului
(mecanisme, caracter, status general al pacientului). Aceasta presupune determinarea intensităţii
durerii, căutarea etiologiei, un plan terapeutic eficace şi tentative repetate de evaluare a durerii în
cursul intervenţiilor antalgice.
• Marea majoritate a durerilor din cancer pot fi bine controlate prin utilizarea judicioasă a mijloacelor
terapeutice disponibile actual (analgezice nonopioide şi opioide, medicaţie adjuvantă, modalităţi
non-farmacologice şi tehnici non-invazive neurostimulatorii). La anumiţi pacienţi, chimio-, radio-,
hormonoterapia şi/sau bisfosfonaţii pot reprezenta şi metode de tratament al durerii sau pot preveni
escaladarea dozelor de analgezice. Administrarea medicaţiei neuraxiale, anestezia regională şi
procedurile neurochirurgicale şi alte tehnici invazive pot reprezenta opţiuni pentru o minoritate de
pacienţi care prezintă durere inadecvat controlată sau efecte edverse inacceptabile la terapia
sistemică opioidă.
• Durerea canceroasă rămâne netratată satisfăcător în multe situaţii, deşi, teoretic, mijloacele
terapeutice actuale şi aplicarea lor raţională (conform principiilor OMS) ar permite rezultate
excelente la aproape 95% dintre pacienţi. Normele de tratament optim al durerii neoplazice sunt în
continuă schimbare. În strategia ASCO este notat că „pacienţii cu cancer au dreptul la un tratament
eficace al durerii evaluarea şi tratamentul durerii canceroase fiind parte integrantă a
responsabilităţilor unui terapeut” .
BOBLIOGRAFIE

 Mungiu OC. Algeziologie specială. Editura Polirom, 1999:36-54.

 Miron L. Tratamentul durerii în cancer. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului -
principii şi practică. Iaşi: Editura Kolos 2005:1019-1052.
 https://www.scribd.com/document/73209005/Curs-Terapia-Durerii-Format-Nou

 Van den Beuken-van Everdingen MHJ, De Rijke JM, Kessels AG et al. Prevalence of pain in
patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007; 18: 1437–
1449.
 . Sun V, Borneman T, Piper B et al. Barriers to pain assessment and management in cancer
survivorship. J Cancer Surviv 2008; 2: 65–71.
 . Burton AW, Fanciullo GJ, Beasley RD et al. Chronic pain in cancer survivor: a new frontier.
Pain Med 2007; 8: 189–198.
 . Deandrea S, Montanari M, Moja L et al. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A
review of published literature. Ann Oncol 2008; 19(12): 1985–1991
 . . Costantini M, Ripamonti C, Beccaro M et al. Prevalence, distress, management and relief of
pain during the last three months of cancer patients’ life. Results of an Italian mortality
follow-back survey. Ann Oncol 2009; 20: 729–735.
 . Breivik H, Cherny N, Collett F et al. Cancer-related pain: a pan European survey of
prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 2009; 20: 1420–1433.
 . Higginson IJ, Murtagh F. Cancer pain epidemiology. In Bruera E, Portenoy RK (eds), Cancer
Pain. Assessment and Management. Cambridge University Press 2010; 3: 37–52.
 .Deer T, Krames ES, Hassenbush SJ et al. Polyanalgesic Consensus Conference 2007:
Recommendations for the management of pain by intrathecal (Intraspinal) drug delivery:
report of an interdisciplinary expert panel. Neuromodulation 2007; 10(2): 300–328.
 .Vissers KCP, Besse K, Wagemans M et al. Pain in patients with cancer. Pain Pract 2011; 11(5):
453–475.
 .Chambers WA. Nerve blocks in palliative care. Br J Anaesth 2008; 101: 95–100.
 .Wyse JM, Carone M, Paquin SC et al. Randomized, double-blind, controlled trial of early
endoscopic Ultrasound-Guided Celiac Plexus Neurolysis to prevent pain progression in
patients with newly diagnosed, painful, inoperable cancer. J Clin Oncol 2011; 29: 3541–3546.
 .Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML et al. EUS-guided celiac plexus neurolysis for pain due to
chronic pancreatitis or pancreatic cancer pain. A meta-analysis and systematic review. Dig Dis
Sci 2009; 54: 2330–2337.
 .Arcidiacono PG, Calori G, Carrara S et al. Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in
adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. Issue 3. Art. No.: CD007519. DOI:
10.1002/14651858. CD007519.pub2.
 .Cherny NJ, Chang V, Frager G et al. Opioid pharmacotherapy in the management of cancer
pain: a survey of strategies used by pain physicians for the selection of analgesic drugs and
routes of administration. Cancer 1995; 76: 1283–1293.
 .Kalso E, Vainio A. Morphine and oxycodone hydrochloride in the management of cancer
pain. Clin Pharmacol Ther 1990; 47: 639–664.