Exemplu de raport de studiu de caz

RAPORT DE CAZ
Rezumat: Acest caz se referă la o femeie de 67 de ani cu dureri la nivelul gâtului, cu o
senzație de roadere și uneori simte șocuri electric în interiorul brațului stâng. Ea a suferit o
accidentare cu un traumatism de coloană cervicală în urmă cu 10 ani și se întreabă dacă durerea
este legată de această accidentare initial, după atâția ani.
Antecedentele medicale ale pacientei includ o mastectomie stângă pentru cancer de sân în
urmă cu 6 ani.
În urma examenului subiectiv și fizic, nu au putut fi identificate deteriorări structurale
clare, în ciuda durerii și a limitărilor funcționale. Mai mulți factori indică o sensibilitate crescută a
sistemului nervos central.
În consecință, managementul durerii va începe cu educarea asupra acestui mecanism și a
factorilor care contribuie și mențin.
În al doilea rând, va fi implementat un program de activitate gradat pentru a crește nivelul
de activitate fizică al pacientului și pentru a crește funcționalitatea acesteia.

Examinare clinică
Evaluarea subiectivă.
O femeie de 67 de ani se prezintă cu dureri de gât. Ea se plânge de o durere sâcâitoare pe
linia umăr-gât, evaluând-o la o valoare de 9/10 pe Scala de evaluare numerică pentru durere (NRS-
Numeric Rating Scale for pain). Durerea se extinde și la scapula și regiunea toraco-lombară.
Durerea este constantă, fără un model clar pe 24 de ore și este uneori asociată cu dureri de
cap, sunete în ureche și greață. Somnul ei este de asemenea afectat.
Factorii agravanți includ statul în picioare sau menținerea posturii în așezat pentru
perioade lungi de timp, când citia sau lucra la calculator. Numai odihna îi reduce simptomele. Are
un scor de 33/50 la Indicele de dizabilitate a gâtului (Neck Disability Index), indicând limitări severe
în activitățile sale1. Pacientul a fost diagnosticat cu un accident traumatic al coloanei vertebrale în
urmă cu 10 ani, după un accident de mașină.
În al doilea rând, pacienta se plânge de o senzație de greață și durere ascuțită,
asemănătoare cu electricitatea, în partea interioară a brațului, cu dureri uneori împușcatoare.
Durerea este intermitentă și nu este asociată cu factori agravanți și nici unii care ameliorează
durerea.
Pacienta a avut o disecție a ganglionului axilar stâng și o mastectomie în urmă cu 6 ani, însă
nu își amintește când a început această durere.
În al treilea rând, au fost notate unele aspecte psihosociale (yellow flags). Calitatea
somnului este slabă și pacienta este foarte obosită.
Medicul ei generalist i-a recomandat să folosească un suport pentru gât, dar acest lucru nu
a ajut la scăderea durerii.
Pacienta are grijă de mama ei bolnavă și este foarte îngrijorată și își face griji în legătură cu
soțul ei care are boli de inimă și, de asemenea, își face griji pentru propria ei sănătate și potențialul
de reapariție a cancerului ei.

1
 Durerea ei este constantă, dar se atenuează atunci când este plecată în vacanță. Ea a avut
mai multe ședințe de fizioterapie în momente diferite, dintre care niciuna nu a ajutat pe termen
lung.
Femeia nu este activă fizic și raportează că are dificultăți în treburile casnice din cauza
durerilor de gât și braț.
Nu face niciun sport și este retrasă de la muncă. Întrebarea ei principală este dacă există
vreo șansă ca această durere să dispară.

Evaluarea fizică
Pacienta se prezintă cu protracția capului, hiperextensia coloanei cervicale joase, cifoză
toracică și abducție a scapulei pe ambele părți.
Atât amplitudinea de mișcare articulară pasivă cât și cea activă a umărului stâng prezintă o
limitare a intervalului final în abducție și flexie anterioară.
Extensia activă și rotația stângă și dreaptă a coloanei cervicale sunt dureroase și limitate.
La palpare apofizelor spinoase unilaterale și bilaterale postero-anterior sunt dureroase din
C2-T5.
Palparea zonelor umărului și gâtului sunt dureroase și se observă o tensiune musculară
ridicată.
Testarea senzorială în aceeași zonă indică nicio hipoestezie sau hiperalgezie prin înțepătură
(Semmes-Weinstein 3,61 normal/nedureros), dar alodinie (atingerea cu un obiect din bumbac este
dureroasă). Forța membrelor superioare s-a dovedit a fi normală.
Imagistica RMN recentă a umărului și gâtului nu a arătat alte anomalii decât modificările
așteptate legate de vârstă ale umărului și gâtului.

2
Raționamentul clinic
Principala plângere a pacientei este durerea de la nivelul gâtului, care a apărut treptat după o
leziune traumatică din urmă cu 10 ani. Nu a putut fi găsită nicio cauză structurală clară a durerii de
gât și nu au putut fi identificați factori clari de agravare și de ameliorare.
Luând în considerare acest lucru și prezența destul de constantă a durerii și răspândirea durerii în
alte regiuni se poate indica implicarea mecanismelor centrale de sensibilizare 2 Acest lucru este
confirmat la examenul clinic care a constatat palparea generalizată dureroasă a întregului umăr și
a coloanei vertebrale cervicale și sensibilitate a mușchilor din jurul umărului și regiunii gâtului.
Se știe că yellow flags (factori psihosociali) raportați de acest pacient sunt asociați cu traumatismul
cronic și durerea cronică dominată de mecanismele centrale de sensibilizare3.
Sunt disponibile dovezi din ce în ce mai mari pentru prezența sensibilizării centrale și în cazul
traumatismelor cronice4,6. Literatura susține, de asemenea, că tulburările de somn sunt o
problemă comună în durerea cronică7.
Tratamentul ei anterior pentru cancerul de sân ar putea fi, de asemenea, un factor contributiv.
Durerea și senzațiile modificate în partea interioară a brațului stâng superior (partea operată) sunt
o problemă frecventă după disecția ganglionilor limfatici axilari. Posibil, o leziune (parțială) a
nervului intercostobrahial a apărut în timpul intervenției chirurgicale pentru cancerul de sân,
provocând senzații alterate și durere neuropatică8. În plus, se raportează frecvent o
mecanosensibilitate crescută a plexului brahial după tratamentul cancerului de sân 9. Examen clinic
pentru identificarea prezenței durerea neuropatică a fost efectuată conform ghidurilor Asociației
Internaționale pentru Studiul Durerii (IASP)10,11. Există într-adevăr o șansă mare de durere
neuropatică: istoric de leziuni nervoase, durere și modificări senzoriale cu distribuție plauzibilă
neuroanatomic10,11. Această a doua sursă de durere poate fi o problemă independentă de durere.
Cu toate acestea, din cauza posibilei prezențe a sensibilizării centrale, această problemă „locală”
poate fi și ea sensibilizată. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se interpretează
semnele și simptomele pacientului.
Faptul că nu face sport sporește și această problemă cronică. Mai multe studii indică faptul că
activitatea fizică regulată este benefică în durerea cronică 12-14.

Management și rezultate
Medicamente
Poate fi necesară o revizuire a medicației sale și se poate sugera recomandarea pentru includerea
medicamentelor pentru durere neuropatică. În ciuda numărului mare de medicamente necesare
pentru tratarea durerii neuropatice, aceasta poate fi o modalitate de tratament valoroasă 15,16.

Fizioterapie
(i) Educație
Tratamentul ar începe cu educația modernă în neuroștiință a durerii. Aici ne propunem să scădem
mecanismele centrale de sensibilizare și să creștem înțelegerea de către pacienți a problemei ei de
durere cronică. Intervențiile educaționale permit pacienților să-și înțeleagă durerea și, prin
urmare, să o facă față eficient 17-19. Sesiunile educaționale moderne s-au dovedit, de asemenea,

3
eficiente în recenziile sistematice 18, 20, 21. Ele măresc controlul perceput de către pacient asupra
durerii lor și pot reduce suferința fizică și psihologică legată de durere, pot îmbunătăți starea
funcțională 22 și pot îmbunătăți atitudinile față de managementul durerii 23. Factorii psihosociali și
alți factori de menținere sunt abordați, de asemenea, în timpul acestor sesiuni. Dacă factorii
psihologici și de personalitate par să domine și să obstrucționeze recuperarea, poate fi indicată
trimiterea către un psiholog.

(ii) Exerciții
(a) Se va iniția un program general de exerciții. Dată fiind cronicitatea durerii pacienților,
activitatea fizică va fi crescută conform principiului activității gradate. Pe baza obiectivelor
personale ale pacientului, se va face un plan de activitate fizică cu sub-obiective clare și pe o bază
de timp. Este de așteptat ca activitatea fizică generală să scadă sensibilizarea centrală și
sensibilitatea nervului periferic, de asemenea.

(b) Se vor începe exerciții specifice pentru mobilizarea și stabilizarea regiunii gâtului și umerilor.
Acestea vor fi pornite la intensitate scăzută și vor crește treptat într-o manieră contingentă de
timp. În cadrul acestor exerciții specifice și generale ar trebui aplicate informațiile din sesiunile
educaționale.

-
Exercitiu/ Obiectiv /set-repetări (exemple de exercitii)
-

-
(c) Un program de relaxare poate fi benefic 24.
-

(iii) Terapia manuală

Pentru a scădea sensibilitatea se pot aplica mobilizări pasive și active 25.
Reguli de aplicare…..

4
 Electroterapie (tipuri de current recomandat…./zona tratata/ modalitati de
aplicare/rezultate cautate sau de asteptat in urma terapiei)
-
-
-
-

Progresia tratamentului
Am propune o fază intensivă de 5-8 ședințe pe parcursul a 1 lună pentru educarea, inițierea și
progresul exercițiilor generale și specifice și desensibilizarea țesuturilor neuronale locale.

După această fază kinetoterapeutul va adopta un rol de coaching si urmarirea evolutiei pacientului
o data pe saptamana pana la o data pe luna.
Principalul scop al evaluării rezultatelor terapeutice este obținerea funcționalității pacientului.
În stări de durere cronică ca aceasta, este greu de așteptat ca pacientul să scape total de durere.
Indicele de dizabilitate a gâtului poate fi un rezultat bun pentru urmărirea progresiei. (modele de
scale ce pot fi aplicate - https://orthotoolkit.com/ndi/)

Concluzie
Educația și un program progresiv de exerciții și relaxare ar trebui să ajute acest pacient să-și
gestioneze durerea, precum și să-și mărească funcția.

5
Exemplu de scala ce poate fi aplicata pentru a evalua funcționalitatea

 Scala de evaluare funcţională a dizabilitaţii cervicale Copenhagen - The Copenhagen Neck

Functional Disability Scale
Această scală poate să fie utilizată pentru evaluarea dizabilităţii datorate dureriila pacientii cu suferinte
cervicale. Scorul total poate fi monitorizat de-alungul timpului pentru evaluarea evolutiei bolii si raspunsului
terapeutic.
(1) Puteti dormi noaptea fără sa fiti afectat de durere?
(2) Puteţi sa vă desfăşurati activitaţile zilnice fără ca durerea cervicală sa va reducă nivelul funcţional?
(3) Puteţi sa vă desfăşurati activitaţile zilnice fără ajutorul altcuiva?
(4) Vă îmbrăcaţi dimineata fara a avea nevoie de mai mult timp decât în mod normal?
(5) Vă puteţi apleca deasupra chiuvetei pentru a va spala pe dinţi fara aparitia durerii cervicale?
(6) Petreceţi mai mult timp la domiciliu datorită durerii cervicale?
(7) Ridicarea obiectelor de 2-4 kilograme vă produce durere
cervicală? (8)V-ati redus acivitaţile de citire datorită durerii
cervicale?
(9) Ati avut si durere de cap atuci când ati prezentat durere cervicală?
(10) Simţiţi ca abilităţile dvs. De a va concentra sunt reduse de durerea cervicală?
(11) Sunteţi împiedicat să participaţi la activitţile dvs. uzuale în timpul liber de durerea cervicală?
(12) Ati petrecut mai mult timp la pat decît în mod uzual datorită durerii cervicale?
(13) Simţiţi ca durerea cervicală influenţează relaţiile emoţional afective cu familia?
(14) Atrebuit sa anulaţi anumite întâlniri sociale în ultimele două săptămâni datorită durerii cervicale?
Indicaţii:
• "positiv" (DA indică o funcţie bună): întrebările 1-5
• "negativ" (DA indică o funcţie deficitară): întrebările 6 - 12
Răspuns Întrebările "Pozitive" Întrebările "Negative"
DA 0 2
OCAZIONA 1 1
L
NU 2 0

Scor total = SUMA (puncte pentru cei 15 itemi)

Interpretare:
• scor minim: 0
• scor maxim: 30
• Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea cericală. Un scor de
0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 30 indica faptul ca exista disabilitate.

6
 Clasificarea internațională a dizabilității și sănătății funcționale (ICF) - model pentru
raționamentul clinic și examinare
1
Starea de sănătate
Dureri cronice la nivelul gâtului după leziuni traumatice și dureri neuropatice după
Tulburări ale funcției și structuriile corpului
intervenția chirurgicală a cancerului de sân stâng.
- durere constantă la nivelul gâtului (NRS 9/10)
Abilități de activitate / Limitări
- nu au putut fi identificate deteriorări structurale în regiunea gâtului
Abilități Limitări
- senzație de greutate și durere asemănătoare unui impuls electric în partea interioară
- gătește pentru ea și partener - activități casnice: activități care cer înalțimea brațului
a brațului stâng
deasupra umerilor limitate la 5 min
- amplitudinea de mișcare limitată a umărului la brațul stâng
- Fără sport: mersul pe jos agravează durerea după 7
min
- evita folosirea brațului operat

Abilități de participare / Restricții

Abilități Restricții
- se bucură de întâlnirile mici în familie, - lipsa angajamentului social din cauza
grupurile mari sunt prea stresante pentru oboselii
ea - relații sociale limitate la partener și familia
apropiată

7
Factori personali
- Calitate slabă a somnului, obosită.
Factori externi
- Nivel ridicat de stres: Îngrijirea mamei ei bolnave; durere constantă, cu excepția cazului
-înSănătatea
care este soțului și a mamei ei
în vacanță.
-- fără copii și îngrijorată de boala de inimă a soțului ei și potențiala recidivă a
Preocupată
cancerului său.

Lista posibilelor diagnostice/sindroame

Diagnostic Istoric Examen clinic Dg + Dg -
Enumerați toate Listați indicii din evaluarea Explicați Explicați
ipotezele istoricul indicilor de la constatările constatările
relevante pentru pacientului examenul clinic care sugerează care sugerează
acest pacient pentru a susține pentru a susține că acest că acest Hx ar
acest dg acest dg Subiectul ar trebui exclus
trebui investigat
în continuare
sau reglementat
1: Durere cronică Durere Durere și Vezi istoricul și
posttraumatică constantă, sensibilitate examenul clinic
cu sensibilizare intensitate larg răspândite,
centrală mare, durere fără constatări
larg răspândită, structurale
cronicitate, clare
stegulețe
galbene
2: Durere Leziune Testare Vezi istoricul și Ar trebui să țină
neuropatică (n. identificată, senzorială examenul clinic cont de
intercostobrahial) distribuția logică anatomică mecanismele
neuroanatomică centrale de
a durerii și sensibilizare la
senzații interpretarea
modificate semnelor și
simptomelor

8
References
1. Jorritsma W, de Vries GE, Geertzen JH, Dijkstra PU, Reneman MF. Neck Pain and
Disability Scale and the Neck Disability Index: reproducibility of the Dutch Language
Versions. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the
European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research
Society. 2010;19(10):1695-701.
2. Nijs J, Leysen L, Adriaenssens N, Aguilar Ferrandiz ME, Devoogdt N, Tassenoy A, et al.
Pain following cancer treatment: Guidelines for the clinical classification of predominant
neuropathic, nociceptive and central sensitization pain. Acta oncologica. 2016;55(6):659-63.
3. Carstensen TB. The influence of psychosocial factors on recovery following acute
whiplash trauma. Danish medical journal. 2012;59(12):B4560.
4. Walton DM, Macdermid JC, Giorgianni AA, Mascarenhas JC, West SC, Zammit CA. Risk
factors for persistent problems following acute whiplash injury: update of a systematic
review and meta-analysis. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy.
2013;43(2):31-43.
5. Bostick GP, Carroll LJ, Brown CA, Harley D, Gross DP. Predictive capacity of pain
beliefs and catastrophizing in Whiplash Associated Disorder. Injury. 2013;44(11):1465-71.
6. Van Oosterwijck J, Nijs J, Meeus M, Paul L. Evidence for central sensitization in
chronic whiplash: a systematic literature review. European journal of pain. 2013;17(3):299-
312.
7. Artner J, Cakir B, Spiekermann JA, Kurz S, Leucht F, Reichel H, et al. Prevalence of
sleep deprivation in patients with chronic neck and back pain: a retrospective evaluation of
1016 patients. Journal of pain research. 2013;6:1-6.
8. Beyaz SG, Ergonenc JS, Ergonenc T, Sonmez OU, Erkorkmaz U, Altintoprak F.
Postmastectomy Pain: A Cross-sectional Study of Prevalence, Pain Characteristics, and
Effects on Quality of Life. Chinese medical journal. 2016;129(1):66-71.
9. Smoot B, Boyd B, Byl N, Dodd M. Mechanosensitivity in the upper limb
following breast cancer treatment. Journal of Women's Health. 2013;22(10):898.
10. Haanpaa M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, et al. NeuPSIG
guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011;152(1):14-27.
11. Haanpaa ML, Backonja MM, Bennett MI, Bouhassira D, Cruccu G, Hansson PT, et al.
Assessment of neuropathic pain in primary care. The American journal of medicine.
2009;122(10 Suppl):S13-21.
12. Daenen L, Varkey E, Kellmann M, Nijs J. Exercise, not to exercise, or how to exercise
in patients with chronic pain? Applying science to practice. The Clinical journal of pain.
2015;31(2):108-14.
13. Ambrose KR, Golightly YM. Physical exercise as non-pharmacological treatment of
chronic pain: Why and when. Best practice & research Clinical rheumatology.
2015;29(1):120-30.
14. Kroll HR. Exercise therapy for chronic pain. Physical medicine and rehabilitation
clinics of North America. 2015;26(2):263-81.
15. Chaparro LE, Smith SA, Moore RA, Wiffen PJ, Gilron I. Pharmacotherapy for the
prevention of chronic pain after surgery in adults. Cochrane database of systematic reviews
(Online). 2013(7):Cd008307.
16. Mishriky BM, Waldron NH, Habib AS. Impact of pregabalin on acute and persistent

9
postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. British journal of anaesthesia.
2015;114(1):10-31.
17. Nijs J, Paul van Wilgen C, Van Oosterwijck J, van Ittersum M, Meeus M. How to
explain central sensitization to patients with 'unexplained' chronic musculoskeletal pain:
practice guidelines. Manual therapy. 2011;16(5):413-8.
18. Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The Effect of Neuroscience Education on
Pain, Disability, Anxiety, and Stress in Chronic Musculoskeletal Pain. Archives of physical
medicine and rehabilitation.92(12):2041-56.
19. Van Oosterwijck J, Meeus M, Paul L, De Schryver M, Pascal A, Lambrecht L, et al. Pain
physiology education improves health status and endogenous pain inhibition in fibromyalgia:
a double-blind randomized controlled trial. The Clinical journal of pain. 2013;29(10):873-82.
20. Louw A, Puentedura EJ, Zimney K, Schmidt S. Know Pain, Know Gain? A Perspective
on Pain Neuroscience Education in Physical Therapy. Journal of Orthopaedic & Sports
Physical Therapy. 2016;46(3):131-4.
21. Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience
education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiotherapy
theory and practice. 2016;32(5):332-55.
22. Vallerand AH, Templin T, Hasenau SM, Riley-Doucet C. Factors that affect functional
status in patients with cancer-related pain. Pain. 2007;132(1-2):82-90.
23. Yates P, Edwards H, Nash R, Aranda S, Purdie D, Najman J, et al. A randomized
controlled trial of a nurse-administered educational intervention for improving cancer pain
management in ambulatory settings. Patient Educ Couns. 2004;53(2):227-37.
24. Cooper MA, Kluding PM, Wright DE. Emerging Relationships between Exercise,
Sensory Nerves, and Neuropathic Pain. Frontiers in neuroscience. 2016;10:372.
25. Basson A, Olivier B, Ellis R, Coppieters M, Stewart A, Mudzi W. The Effectiveness of
Neural Mobilization for Neuromusculoskeletal Conditions: A Systematic Review and Metaanalysis.
The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2017;47(9):593-615.
https://centrokinetic.ro/fiziokinetoterapia-explicata/totul-despre-recuperare/durere-gat-diagnostic-
tratament

10