CAPITOLUL 8  
Diagnostice ocluzale pentru planificarea
tratamentului
CUPRINS
Examinarea clinică ocluzală, 106
Poziţia de contact ȋn retruzie, 107
Poziţia Ocluzală Mediană , 107
Ghidajul de grup lateral, 107
Uzura parafuncțională a dinților, 107
Analiza ocluzală, 111
Semne clinice, 111
Testele de provocare 113
Testul de provocare a articulaţiei temporo-
mandibulare, 113
Testul de provocare a muşchilor masticatori,
115
Rezumat
În planificarea tratamentului, evaluarea
dinților și relația lor cu sistemul muscular este o parte
integrantă a diagnosticului. O distribuție largă a
contactelor dinților dispersează vectori de forță din
funcție și parafuncție pe mai mulți dinți și reduce
concentrația forțelor pe un număr limitat de dinți.
Analiza ocluzală clinică permite o evaluare
detaliată a poziţiilor dinților ȋn poziţia de contact ȋn
retruzie(RCP), a poziţiei de intercuspidare
maximă(ICP) sau a poziției ocluzale mediane(MOP) și
a excursiilor laterale și protruzive ale mandibulei.
Modificarea contactelor dinților în aceste poziții ale
maxilarului poate fi indicată în tratamentul restaurator.
Adaptările ocluzale și șlefuirea selectivă sunt discutate
în Capitolul 21.
Iven Klineberg
Sunt descrise indicațiile privind uzura
parafuncțională a dinților și este discutată valoarea
testelor de provocare legate de apariţia bruxofațetelor .
Testele de provocare pot indica o asociere între
modelul special de uzură a dinților cu postura
maxilarului și simptome orofaciale. Aceste informații
pot fi de importanță în planificarea tratamentului
restaurator.
INTRODUCERE
 Sunt descrise tehnicile de ghidaj ale mandibulei
 Contactele dinților din MOP și RCP sunt
identificate cu benzi din plastic ultrafin, iar
relevanța lor este indicată
 Sunt specificate ghidajul de grup lateral, contactele
echilibrate sau interferențele, precum și
contactele sau interferențele mediotruzive
 Bruxofațetele sunt identificate ca dovezi ale unei
parafuncții, discutând dacă există o combinație
de atriție și eroziune
 Testele de provocare sunt descrise pentru a
determina dacă evocă simptome clinice:
 Test de provocare a Articulaţiei
Temporomandibulare(TM) pentru a
determina prezența durerii articulare sau
disconfortul ȋn contactul unilateral
posterior
 Testul de provocare a mușchilor masticatori
pentru a determina efectul asupra
mușchilor maxilarului în poziţia de
intercuspidare maximă(ICP)
105
 CAPITOLUL 8 | Diagnostice ocluzale pentru planificarea tratamentului
( „Bruxism centric“) și ȋncleştarea pe bruxofațete
opuse
Ocluzia reprezintă relații dentare statice și dinamice și
acțiunea integrată a mușchilor masticatori și a
articulațiilor temporomandibulare (TM) (vezi
Capitolul 7). O evaluare cuprinzătoare a ocluziei
include:
• Evaluarea relațiilor de poziție a dinților și a
contactelor interarcadice în pozițiile maxime
„centrice” și excentrice
• Măsurarea mobilității maxilarelor pentru a
determina funcția articulației TM
• Palparea musculară masticatorie după un
protocol predefinit
Protocolul cuprinzător pentru evaluarea articulațiilor
TM și al ocluziei a fost descris de Helkimo în 1972 și
este cunoscut sub numele de indicele de disfuncție
Helkimo. Mai recent, un protocol validat - Criteriile de
diagnostic din cercetare pentru tulburările
Temporomandibulare (RCD / TMD) ale lui Dworkin și
LeResche (1992) - a fost acceptat ca reper
internațional pentru evaluarea disfuncției
temporomandibulare (TMD) (Truelove si colab.,
1992). Această abordare clinică specifică a devenit
protocolul standard acceptat de evaluare a TMD și
urmează studii privind validarea colectării datelor de
către clinicieni, calibrate în conformitate cu un
standard de aur. Această dezvoltare a fost un pas
important în standardizarea evaluării clinice pentru a
justifica compararea studiilor clinice. Cea mai recentă
revizuire a abordării RCD / TMD a fost luată în
considerare de un grup colaborativ și este acum
denumită Criterii diagnostice pentru disfuncţiile
temporomandibulare (DC / TMD) (Schiffman şi
colab., 2014).
În plus, Asociația Americană pentru Cercetări Dentare
a aprobat un nou „Standard de îngrijire” pentru
managementul pacienților cu TMD (Greene CS,
Asociația Americană pentru Cercetări Dentare, vezi
http: // www.aadronline.com/i4a/pages/index. cfm?
pageid = 3465 și Int J Prosthodont 2010; 23: 190-191).
Unul dintre deficiențele studiilor privind evaluarea și
managementul TMD în general a fost lipsa unei
abordări standardizate a proiectării experimentale și a
evaluării clinice (Mohl și Ohrbach 1992, Antczak-
Bouckoms 1995), care a împiedicat compararea datelor
valide. Protocolul RCD / TMD standardizat și validat a
încurajat studiile multicentrale și dezvoltarea bazelor
de date mari pentru analiză, cum ar fi datele de la
Ohrbach si colab. (2011) și
106
Visscher si colab.(2009). Acest protocol a fost creat
pentru cercetarile clinice si a avut un success
rezonabil. Acest protocol revizuit (Schiffman şi
colab.2014) este de asemenea aplicabil pentru practica
de zi cu zi.
Acest capitol va prezenta ȋn detaliu relaţiile dintre
maxilare şi cele interdentare, dar nu va include şi
relaţia dintre articulaţiile temporomandibulare şi
muşchii masticatori. Aceste aspecte sunt prezentate
separat ȋn capitolele 13 şi 14.
O evaluare detaliată a relațiilor statice și dinamice ale
dinților este importantă în evaluarea clinică pentru
toate aspectele practicii dentare. Informațiile vor oferi
o mai bună înțelegere a relațiilor specifice ale dinților
asociate funcției și parafuncției, pe baza cărora se va
baza tratamentul. Numărul de contacte dento-dentare
se referă direct la activitatea mușchilor masticatori
(Ferrario şi colab. 2002). Acest lucru este important
pentru prognosticul și managementul planului de
tratament și permite clinicianului să gestioneze cu mai
multă siguranţă dorințele și așteptările pacienților. Este
recunoscut faptul că, la pacienții mai în vârstă, ȋn ciuda
pierderii dinților posteriori, pot totuși exista relaţii
maxilo-mandibulare, așa cum este descris prin
conceptul de arcadă dentară scurtată (SDA) (Witter și
colab, 2001).
EVALUAREA CLINICĂ OCLUZALĂ
Evaluarea clinică minuţioasă a contactelor dento-
dentare este valoroasă în planificarea tratamentului
restaurator și protetic. Necesită încredere pentru
operator în determinarea pozițiilor maxilarului cu
ghidajul corespunzător și utilizarea unor benzi de
marcare ultrafină de înaltă calitate (de exemplu, GHM
Foil, Gebr. Hansel-Medizinal, Nurtingen, Germania;
Ivoclar / Vivadent, Schaan, Liechtenstein) pentru a
determina cu exactitate punctele de contact ale dinților
și relațiile intermaxilare. Benzile ultrafine, precum
acestea, minimizează artefactele de contact și indică
clar detaliile de contact ale dinților. Se recunoaște că
experiența operatorului este importantă pentru
consecvența marcajelor de contact ale dinților și că nu
a fost definită o abordare standard (Millstein și Maya
2001, Harper și Setchell 2002).
O abordare practică în evaluarea clinică se
realizează prin utilizarea benzilor de diferite culori
(folii GHM) pentru identificarea contactelor dentare
specifice . Pentru comoditate, pentru comparații se
sugerează benzi roșii, negre și verzi, așa cum este
descris în caseta 8.1. (Consultați Capitolul 7 pentru
revizuirea poziției maxilarului și a dinților.)
Caseta 8.2 prezintă cerințele pentru evaluarea
clinică ocluzală.
 CAPITOLUL 8 | Diagnostice ocluzale pentru planificarea tratamentului
ATE SUGERATE CA
CĂSETA 8.1 IDENTIFICAREA CONTACTELOR
DENTARE- BENZI COLORATE SUGERATE CA
GHID
 Contactele MOP sunt marcate cu bandă roșie
pentru a identifica contactele funcționale ca fiind
distincte de contactele RCP (fig. 8-2, D și E).
 Contactele RCP sunt marcate cu bandă neagră
după ghidajul blând al mandibulei operatorului
(fig. 8-2, A și B) și distribuția contactelor în
comparație cu contactele MOP. Susținerea optimă
a maxilarului în RCP sugerează contacte simultane
bilaterale pe unii dinți sau, în mod ideal, pe toți
dinții posteriori. Adesea, în RCP sunt prezente
doar contacte unilaterale.
 O glisare de la RCP la ICP poate fi examinată
(bandă neagră) rugând pacientul să muşte după
contactul inițial în RCP. Acest lucru va aduce
maxilarul în ICP și, dacă este prezentă, o glisare de
la RCP la ICP va fi observată prin mișcarea
dinților incisivi inferiori. Glisarea sagitală poate
avea componente anterioare, laterale și / sau
verticale și va fi marcată distinct cu bandă neagră.
 Ghidajul Lateral este marcat cu bandă verde pentru
a fi distinct de contactele MOP și RCP și pentru a
arăta care dinți (anteriori și / sau posteriori)
realizează ghidajul. Dacă ghidajul anterior este pe
canini, se notează dacă semnele de bandă sunt pe
zona mezială sau distală a suprafeței linguale
(figura 8-2, G-J).
CASETA 8.2 EXAMINAREA CLINICĂ OCLUZALĂ-
RECOMANDĂRI SUGERATE
 Folie GHM × 3 (negru, roșu, verde) pentru a
marca dinții într-o secvență specifică
 Suporturile Miller × 2 pentru a sprijini Folia
GHM pentru evaluare bilaterală
 Tifon pentru a usca dinții pentru a permite bandei
ultrafine să marcheze contactele dentare
 Pacientul este așezat într-un scaun dentar cu
iluminare corespunzătoare
 Evaluarea se poate efectua cu pacientul ȋn
clinostatism; alternativ, pacienții pot fi așezați
vertical
 Un asistent stomatologic este util pentru
susținerea benzilor de marcare în suporturile
Miller
POZITIA DE CONTACT ȊN RETRUZIE
Ghidarea maxilarului în poziția de contact ȋn
retruzie(RCP) poate fi efectuată folosind bărbia, bărbia și
maxilarul, sau ghidarea bilaterală a maxilarului. Fiecare
abordare clinică este satisfăcătoare și fiecare poate fi
aplicată cu încredere. Cu toate acestea,
practica și experiența sunt necesare pentru a câștiga
încredere pentru a putea ghida maxilarul în mod
reproductibil. Încrederea clinicianului este adesea pusă la
incercare de dificultatea pe care o au majoritatea pacienților
în relaxarea mandibulei pentru a permite ghidarea în RCP
(figurile 8-1 și 8-2, A-D). Gândirea pentru a înregistra
clinic poziţia de RCP este că, pentru un anumit tratament
care necesită suport tehnic şi de laborator, este necesară o
poziție reproductibilă a maxilarului pentru relații clinice și
de laborator echivalente.
Poziţia Ocluzală Mediană
Poziţia Ocluzală Mediană (MOP) este examinată cu o bandă
colorată diferită (roșu) pentru a evalua distribuția contactelor
funcționale și dacă această distribuție a contactelor este
diferită de RCP. Alinierea optimă a dinților oferă contacte
multiple şi simultane bilaterale pe mai mulți dinţi și, deseori,
pe toți dinții posteriori, iar dacă alinierea anterioară a
dinților permite (în funcție de gradul de overjet), pot exista
și contacte anterioare ale dinților (Figura 8-2, D-F ).
Ghidajul de grup lateral
Caracteristicile fizice ale ghidajului dentar variază ȋn funcţie
de aranjamentul dinţilor şi de relaţiile interarcadice ale
dinților anteriori şi posteriori și sunt descrise ȋn Capitolul 7.
Ghidajul lateral de la RCP (doar ghidarea blândă
efectuată de operator) sunt examinate cu bandă (verde) ,iar
prezența unor contacte sau interferențe mediotruzive și/sau
laterotruzive va fi identificată prin urme de bandă pe dinții
în cauză(Figura 8-2, G-J).
Uzura parafuncțională a dinților
Parafuncția este un termen care a fost utilizat pentru a
descrie acele mișcări ale maxilarelor care nu au legătură cu
funcția sau mai precis, care nu au legătură cu masticația,
deglutiţia, vorbirea, expresia facială și pozițiile maxilarului
cu și fără contacte dento-dentare.
Mișcările funcționale ale maxilarelor de masticație,
deglutiţie și vorbire implică durate relativ scurte de contacte
dento-dentare. Cu toate acestea, încleștarea parafuncțională
apare în mod obișnuit în timp ce pacientul este treaz
(bruxism diurn) și pare a fi determinată de factori
psihosociali care generează stres în timpul zilei și schimbări
de dispoziție (Glaros și colab. 2005, Manfredini și Lobbezoo
2010). Încleștarea episodică în timpul zilei are o durată mai
lungă decât episoadele de bruxism nocturne. Când
încleștarea apare în timpul somnului (bruxism nocturn),
cauza poate fi asociată cu o varietate
107
 CAPITOLUL 8 | Diagnostice ocluzale pentru planificarea tratamentului

A B

C D

E F
Fig 8-1 Tehnici de ghidaj ale mandibulei Fiecare tehnică clinică este potrivită pentru analiza ocluzală și înregistrarea clinică a
poziției mandibulei. A și B, ghidarea mandibulei prin susținerea punctului de pe bărbie cu degetul mare și cu degetul arătător și
degetul mijlociu pe marginea inferioară a mandibulei bilateral. Mandibula este rotată în deschidere și închidere cu axa de rotație
între condili. C și D, ghidarea mandibulei prin susținerea punctului bărbiei cu degetul mare și arătător. Aceeași procedură este
urmată pentru obținerea unei înregistrări de relație centrică. E și F, Ghidajul bilateral a mandibulei cu pacientul în clinostatism.
Mandibula este ghidată cu degetul mare care apasă bărbia, în timp ce vârfurile degetelor susțin marginea inferioară a mandibulei.
Capul este stabilizat de către operatorul așezat la poziția de la ora 10 sau 11, cu capul între piept și suprafața interioară a brațului
stâng (pentru un operator dreptaci). Susținerea bilaterală fermă, cu îndrumare blândă și prezența coloanelor sensibile de-a lungul
marginii inferioare a mandibulei, permite înregistrarea și testarea poziției de retruzie a mandibulei sau a relației centrice

108
 CAPITOLUL 8 | Diagnostice ocluzale pentru planificarea tratamentului
CASETA 8.3 Parafuncţia
de factori legați de somn - cum ar fi poziția corpului,
sforăitul, apneea - episoade de hipopnee, dificultatea
respiratorie și hipertensiunea. Bruxismul nocturn este
caracterizat de activitatea musculară masticatoare
ritmică (adică contracții repetitive ale mușchilor
mandibulei cu sau fără contact dento-dentar) și este
definit ca o tulburare de somn sau o parasomnie, așa
cum este sforăitul (Lavigne & Palla 2010). Fiecare
factor declanșator pare asociat cu o modificare a
sistemului de acțiune a sistemului nervos central la
motoneuronii mușchiului mandubulei și o creștere a
următoarelor:
• Timpul contactelor dento-dentare
• Forța și durata contracției musculare
• Posibila încărcare a țesuturilor articulare în tensiune
sau compresie
O parafuncţie comună din punct de vedere al
observaţiei clinice este cea lateroprotuzivă. Acest lucru
poate fi distructiv pentru dinți, poate contribui la uzura
lor și poate induce remodelarea oaselor alveolare și a
țesuturilor articulare. În unele cazuri, poate duce la
oboseală şi durere musculară. În studiile clinice
efectuate la adulți sănătoși a fost evidențiată contracția
musculară susţinută a mandibulei, fapt ce provoacă o
durere surdă la nivelul feței, tâmplelor sau frunţii,
similară durerii orofaciale descrise de pacient (Glaros
şi asoc. 2005, Greene 2010). În plus, încleștarea într-o
poziție excentrică a mandibulei, adică nu în poziție
centrică intercuspidiană (ICP) sau ocluzie centrică
(CO), poate duce, de asemenea, la dureri musculare și
sensibilitate la palpare. În pozițiile excentrice
lateroprotruzive sau protruzive , sistemul muscular al
mandibulei are o rezistență mai mică la încărcare, mai
ales atunci când nu există contacte dento-dentare de
susținere posterioară pe părțile laterotruzive
(lucrătoare) și mediotruzive (non-lucrătoare). În
bruxismul centric (care pare să apară cel mai frecvent
când pacientul este treaz), suportul posterior al dinților
rezistă cel mai bine la încărcarea articulară. Cu toate
acestea, durerea musculară a TMD poate apărea odată
cu încleștarea în centric (vezi Wänman 1995, pentru
revizuire).
Parafuncțiile cu contact dento-dentar includ:
• Încleștarea mandibulei (bruxism centric)
• Scrâșnirea maxilarului (bruxism), care apare
în direcție lateroprotruzivă
• Atingerea dinților
• Poziții forțate ale maxilarului în care dinții pot fi de
asemenea, blocați (cum ar fi menținerea maxilarului
înainte în protruzie cu dinții anteriori blocați într-o relație
de clasa II) sau așezați într-o poziție lateroprotruzivă
Parafuncțiile fără contact dento-dentar includ
• Menţinerea mandibulei deschise cu un grad anume de
protruzie; poate fi o încercare deliberată de îmbunătățire a
esteticii faciale
• Fumatul pipei
• Mușcarea unghiilor,creionuluI
• Sugerea degetului, în special la copii
Caseta 8.3 rezumă parafuncţiile cu sau fără contacte
dento-dentare. După cum s-a descris, parafuncția poate
apărea când pacientul este treaz (bruxism diurn) sau
când este adormit (bruxism nocturn) și poate apărea
fără ca individul să fie conștient de vreunul dintre
aceste evenimente. Cu toate acestea, mulți pacienți
care se prezintă pentru tratament cu semne de
parafuncție sunt conștienți de obiceiul lor vicios.
Bruxismul nocturn poate fi evidenţiat de către colegul
de cameră sau partenerul de somn. Bruxismul nocturn
poate apărea la orice vârstă și este observat adesea la
copii de către părinții lor. S-a raportat faptul că
bruxismul la copii are o etiologie similară cu cel care
apare la adulți. Studiile clinice oferă dovezi puternice
cum că parafuncțiile și în special bruxismul, nu sunt
cauzate de factori dentari locali, adică nu există o
asociere între aranjarea dinților sau tiparele de contact
dento-dentar, cum ar fi interferențele (de la RCP la
ICP, interferențe mediotruzive sau de echilibrare.) și
etiologia parafuncției (Seligman şi asoc. 1988). Acum
există dovezi puternice care indică faptul că
parafuncția, în special bruxismul nocturn, este indusă
în sistemul nervos central și este recunoscută ca o
tulburare de somn sau parasomnie (Lavigne 2005,
Lavigne & Palla 2010, Manfredini și Lobbezoo 2010).
Un studiu multicentric (Lobbezoo și colab. 2013) a
propus conceptul de bruxism prezentând două ritmuri
circadiene, asociate cu etiologia bruxismului diurn și
nocturn. Mai mult, o analiză detaliată (Raphael și
colab. 2012, 2013) asupra bruxismului nocturn,
susținută de datele de laborator ale somnului din
polisomnografie, a investigat posibile asocieri între
bruxismul nocturn și TMD. Au existat preocupări
(Marbach și colab. 2003) despre părerea clinică pe
scară largă a faptului că există o legătură întâmplătoare
între bruxismul nocturn și TMD, bazată pe auto-
raportarea bruxismului (ȋncrederea şi consistenţa
autoraportării sunt de interes). De o
 109

CAPITOLUL 8 | Diagnostice ocluzale pentru planificarea tratamentului

A B

C D E

F G

H I

110
 CAPITOLUL 8 | Diagnostice ocluzale pentru planificarea tratamentului

FIG 8-2 Analiza clinică a ocluziei Înregistrarea A și B, Înregistrarea clinică a poziției maxilarului retrudat (RP) cu ghidare bilaterală a
maxilarului. Asistentul stomatologic sprijină suporturile Miller pentru înregistrări în cadranul drept și stâng cu bandă neagră. Contact RP (negru)
marcat cu bandă (săgeți). Contactele de dinți RP definite se văd pe dinții 1,5 (înclinația bucală a cuspului lingual), 1,6 (contact pe cusp
distolingual, mai ușor pe creasta marginală meziolinguală), 2,4 (creasta marginală mezială 2 mărci) și 2,5 (creasta marginală și fosa mezială). C
și D, Înregistrarea clinică a MOP. Clinicianul deține suporturi Miller pentru înregistrări în cadran dreapta și stânga cu folie roșie. Contactul MOP
se obține solicitând pacientului să strângă dinții (D) dintr-o poziție deschisă a maxilarului (C). Marcajele de bandă (roșu) oferă un model similar
cu contactele funcționale ale dinților. Contactele E, G, MOP sunt similare cu contactele RP (B). Contacte din dreapta: 1,4 (înclinația bucală a
cuspului lingual - ușoară); 1.6 (înclinația bucală a cuspului meziolingual și înclinarea bucală a cuspului distolingual). Contacte din stânga: 2.4
(creasta marginală mezială); 2,5 (creasta marginală mezială); 2,6 (cusp distolingual). Contactele RP originale sunt săgeate pentru a indica
diferențele dintre RP și MOP. F, H, Orientare laterală a maxilarului spre stânga. I, Îndrumare laterală spre stânga furnizată de contactele dinților
(săgeată) pe 2.3 (îndrumare distală - minoră), 2.4 (distolingual-orientare majoră) și 1.7 (înclinația bucală a cuspului meziolingual). Îndrumare
laterală spre dreapta furnizată de dinții anteriori (săgeată) 2.2 (marginea incizală), 1.3 (contact ușor meziolingual) și 2.4 (înclinația linguală a
cuspidului bucal în contact ușor).

importanță particulară a fost faptul că datele din
analiza polisomnografică împreună cu episoadele
electromiografice legate de somn ale contracțiilor
musculare maxilare nu au arătat nicio corelație între
bruxismul nocturn si TMD. Aceste date au evidenţiat
pentru prima dată în mod explicit o lipsă de asociere și
solicită clinicienilor să-și revizuiască explicațiile
clinice în managementul pacientului (vezi și
Lavigne&Palla 2010).
ANALIZA OCLUZALĂ
Un protocol de analiză ocluzală a fost dezvoltat pentru
documentarea standardizată a caracteristicilor dinților
și detaliile punctelor de contact pentru planificarea
tratamentului restaurator (Figure 8-3). În acest
protocol, contactele dentare sunt indicate prin
încercuirea dinților corespunzători pe odontogramă.
Detaliile înregistrate pot indica nevoia de evaluare și
trimitere suplimentară la un consult pentru o aparentă
tulburare legată de somn .
• ICP/MOP. Pentru analiza ocluzală se înregistrează
MOP (cu bandă roșie), urmată de contacte RCP (cu
bandă neagră).
• O alunecare de la RCP la ICP (la 90% dintre
persoane, din datele lui Posselt) este identificată (cu
bandă neagră), solicitând pacientului să muște pe
dinți odată ce contactul inițial RCP este determinat
de clinician. Marcajul cu bandă neagră este de
obicei distinct, iar prezența alunecării poate fi
observată și prin mişcarea incisivilor inferiori de la
contactul RCP inițial dacă maxilarul alunecă în ICP.
Dimensiunile alunecărilor pot fi de asemenea listate
pe formular.
• Contactele laterotruzive sunt identificate (cu bandă
verde), prin ghidarea realizată de operator, deoarece
pacientul mişcă mandibula de la RCP în lateralitate
dreapta şi apoi ȋn stânga. Ghidajul lateral inițial este,
de asemenea, indicat pe formular.
• Sunt identificate contactele protrusive de la RCP la
contacte cap-la-cap ȋn propulsie (cu bandă verde).
• Bruxofațetele sunt observate folosind oglinda
dentară datorită reflectării luminii de pe suprafețele
dinților care prezintă semne de uzură, aceste
suprafețe fiind de obicei extrem de reflectoare cu o
sursă bună de lumină (a se vedea codarea din partea
de jos a Figurii 8-3. Pierderea de substanţă este
gradată atât pentru atriție cât si pentru eroziune.
• Dimensiunea verticală de ocluzie este determinată
clasic analizând dimensiunea etajului inferior al
feţei şi al relației sale cu estetica facială.
Odată listate caracteristicile ocluzale, se calculează un
punctaj ȋnsumând numărul de contacte dento-dentare,
dimensiunile traseelor RCP-ICP și scorul pentru
pierderea de substanţă dentară.
Valorile scorului reprezintă o indicație a gradului de
contact dintre dinți și a pierderii de suprafață și pot fi
utilizate pentru compararea individuală pentru un
prognostic bun pe termen lung. O comparație între
pacienți indică un grad mai mare sau mai mic de
contact interdentar și/sau uzura dinților.
Semnele clinice
Semnele clinice sunt sintetizate în Caseta 8.4. Cel mai
comun semn este uzura, iar atriția se prezintă adesea
in combinație cu eroziunea şi

111
 CAPITOLUL 8 | Diagnostice ocluzale pentru planificarea tratamentului

ANALIZA OCLUZALĂ
Relaţii intermaxilare Sagital: Vertical: Transversal:
(Cheia lui Angle) (Rapoarte incizale) (Ocluzie ȋncrucişată)
Contacte IM (roşu) Contacte RC (negru) Deplasare RC-IM (negru)
1 2 1 2 Distanţa RC-IM Sagitală .............................................mm
8765432 1234567 8765432 1234567 Verticală............................................mm
1 8 1 8 Deplasare laterală..............................mm
8765432 1234567 8765432 1234567 DR sau STG
1 8 1 8
4 3 4 3
Lateralitate DR LateralitateSTG(ver Ghidajul Mişcării de Lateralitate
(verde) de)
1 2 1 2 DR STG
8765432 1234567 8765432 1234567 b Dinte maxilar
1 8 1 8 if mezial
8765432 1234567 8765432 1234567 a distal
1 8 1 8 ţi
4 3 4 3
Propulsie (verde) Bruxofaţete (verde) Suprafaţa Inc. Can. Pm. m.
dentară
1 2 1 2 Atriţie*
8765432 1234567 8765432 1234567 Eroziune
1 8 1 8 *
8765432 1234567 8765432 1234567
1 8 1 8
4 3 4 3
Calculare punctaj
Nr. contactelor RC …… Lat. dr. ……. Lat. stg. Propulsie ………. Sco
…… r
Sagital 0- 1.0- 1.5- Vert 0- 1.0- 1.5- 0 0- 1.0- 1.5-
Deplasare: 0ꓼ 0ꓼ Lat:
: 1.0 ꓼ 1.5 ꓼ 2 ꓼ : 1.0 ꓼ 1.5 ꓼ 2 ꓼ ꓼ 1.0 ꓼ 1.5 ꓼ 2 ꓼ
Scor
Scor 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Pierdere de substanță dentară

Bruxofațet Nr. dinților Atriție Ghid atriție**

Scor
e: cu ………. ……….
Total
Eroziune Ghid
Eroziune: Scor
………. eroziuni**……….
**
Ghid pentru pierderea de substanță dentară: 0 – fără pierdere ꓼ 1 – doar smalț ꓼ 2 – dentină ꓼ 3 – pierdere
semnificativă de dentină ꓼ 4 – dentină și dentină secundară ꓼ

FIG 8-3 Formular de analiză ocluzală .Analiza ocluzală clinică poate fi standardizată prin completarea unui formular de analiză
ocluzală.

112
 CAPITOLUL 8 | Diagnostice ocluzale pentru planificarea tratamentului
CASETA 8.4 Parafuncţia:Semne Clinice
Dinții
• Uzura dinților şi a restaurărilor; gradul de uzură
depinde
de :
• Duritatea smalțului
• Forțele interocluzale generate și durata lor
• Frecvența obiceiului vicios
• Mobilitatea şi distribuția dinților
• Fractura cuspizilor și fisura dinților
Mușchii
• Durerea musculară
• Hipertrofia musculară, în special a maseterului
• EMG mărită a muşchiului maseter
ATM
• Posibila supraîncărcare
• Zgomote articulare (cracmente, clicuri)
• Tulburare articulară internă
• Clic reciproc
• închis-blocat
• Schimbări radiologice in conturul condilului
abraziunea (Bartlett şi asoc. 1998, Young 2002). Rata de
pierdere ȋn suprafaţă a dintelui este de obicei de ordinul a 50 μm
pe an pentru dinții posteriori (Seligman & Pullinger 1995);
există o relație nonliniară legată de vârsta și conținutul variabil
mineral al smalțului şi este probabil să influențeze rezistența la
uzură și demineralizarea (Bartlett şi asoc. 2006, Sierpinska şi
asoc. 2013). S-a raportat (Seligman și Pullinger 1995, Bartlett și
Dugmore 2008) faptul că gradul de atritie nu crește în mod
liniar odată cu vârsta și că atriția canină sau laterotruzivă apare
într-un grad mai mare și mai rapid decât atriția posterioară.
Componenta laterotruzivă a parafuncției oferă inițial o protecție
împotriva uzurii dinților posteriori. Odată ce apare un ghidaj
anterior redus, rata de uzură posterioară crește. Cu toate acestea,
prezența fațetelor de uzură (bruxofațete) este o dovadă a unei
parafuncții anterioare sau în curs de desfășurare.
S-a raportat că aproximativ 75% până la 80% din uzura dinților
(atritie) este atribuită parafuncției și restul funcției, inclusiv
eroziunea (Seligman & Pullinger 1995). Bruxofațetele pot fi de
obicei identificate între suprafețele dinților opuși. Figura 8-4
prezintă bruxofațete cu severitate variabilă.
În timpul bruxismului (în special bruxismul nocturn) și
bruxismul centric, mișscarea obișnuită a maxilarului pare să fie
absentă. Contracția izometrică variabilă a muşchilor masticatori
are loc cu contribuții variate ale unității motorii, ceea ce duce la
contracții ritmice și la generarea de forțe masticatorii care par a
fi mai mici decât cele care apar în timpul masticației. Contactul
continuu și repetat dento-dentar duce la dezvoltarea
bruxofațetelor cu uzura progresivă a structurii și restaurărilor
dinților.
Pierderea structurii permanente a dinților pe suprafețele de
contact ale dinților antagonişti este de obicei evidentă la adulți,
iar la adolescenți și adulți tineri se pot observa semne precoce
de uzură ale dinților, indicând un obicei parafuncțional.
Deoarece încleștarea și scrâșnirea parafuncțională apar de
obicei cu maxilarul în poziții excentrice, bruxofațetele fiind
ușor de văzut pe suprafețele de contact ale dinților, oferind
ghidare laterală; de obicei, incisivul și canini. Pierderea
structurii dentare variază mult la diferiți indivizi și este în
funcție de:
• Durata episoadelor de contact dento-dentar
• Frecvența episoadelor parafuncționale
• Forța mușcăturii dezvoltate
• Dacă există încleștare statică sau scrâșnire dinamică a
suprafețelor dinților
• Rezistența la abraziune și conținutul mineral al
smalțului
TESTELE DE PROVOCARE
Testele de provocare sunt o componentă utilă a evaluării
ocluzale. Acestea sunt folosite pentru a provoca un răspuns la
nivelul dinților, mușchilor maxilarului sau articulațiilor TM,
care pot corespunde simptomelor sau îngrijorărilor că un
pacient a experimentat o parafuncţie și poate sau nu a raportat.
Mișcarea maxilarului ca parte a evaluării articulare TM, cum
ar fi deschiderea maxilarului sau mișcările laterale și protruzive
ale maxilarului, ar putea fi considerată un test de provocare. În
plus, acele teste descrise mai jos sunt generate de forța
mușcăturii pentru evaluarea dinților, a articulațiilor TM și a
mușchilor maxilarului.
Testele de provocare ale articulației temporomandibulare
• Pacientului i se cere să muște pe un contact
posterior unilateral sau pivot (de exemplu, un sul de
bumbac sau o spatulă de lemn cu o grosime de 2
mm) plasat în regiunea primului molar, pe o singură
parte, la un moment dat, timp de 30 de secunde.
• Durerea sau disconfortul pot apărea în articulația
contralaterală sau în zona articulației, din cauza
efectelor încărcării prin compresie sau tensiune a
113
 CAPITOLUL 8 | Diagnostice ocluzale pentru planificarea tratamentului

A B

C D

E F G

H I J

FIG 8-4 Uzura dinților A, B și C, uzura dinților care implică dinții anteriori. În B este necesară o poziție protruzivă a maxilarului pentru ca
aceste contacte dentare să apară în încleștarea dinților. Uzura este evidentă în C, care arată uzura incizală a muchiei 1.1 și că dintele se află într-o
poziție vestibulară în afara conturului arcului maxilar; acest lucru probabil s-a dezvoltat din încleștarea protruzivă. D, E și F, semne precoce de
uzură a dinților care implică dinții anteriori. Aplatizarea marginilor incizale este evidentă. Este evidentă suprapunerea profundă în D și poziția
protruzivă a maxilarului în E pentru încleștarea dinților. Uzura incizală este mai evidentă pe dinții mandibulari din F. Această uzură nu are
legătură cu funcția, iar poziționarea protruzivă a maxilarului pentru a obține contactul cu dinții permite încărcarea pe dinți, articulațiile TM și
mușchii. Pacientul este un student în vârstă de 18 ani. G și H, uzura dinților indicată prin aplatizarea marginilor incizale ale dinților anteriori
într-un stadiu mai avansat decât în A-F. Acest pacient este un absolvent al facultăţii de medicină dentară de 25 de ani. I și J, Pierderea de
suprafață a dinților de natură avansată la un bărbat în vârstă de 43 de ani, care prezintă o distrugere marcată a structurii dinților. O astfel de uzură
nu are legătură cu funcționarea și poate exista și componente ale eroziunii și abraziunii. Uzura pe dinții anterioari a fost accelerată prin pierderea
unor dinți posteriori, iar modelul de uzură este caracteristic atritiei cu bruxism diurn.

114
 CAPITOLUL 8 | Diagnostice ocluzale pentru planificarea tratamentului
articulației. Articulația ipsilaterală poate fi sub
tensiune cu o posibilă afectare a condilului.
• Aceasta se produce pe măsură ce maxilarul se
rotește în jurul suportului posterior ipsilateral, care
acționează ca un fulcrum. Disconfortul provocat
poate fi legat de simptomele și preocupările
pacientului și ajută la diagnosticul și managementul
afecţiunii.
• În mod alternativ, testul de provocare poate să nu
provoace niciun simptom sau îngrijorare.
Testele de provocare (stimulare) a musculaturii
maxilare
• Pacientul este rugat sa muște în ICP (CO)—așa numita
ȋncleştare centrică pentru 30 de secunde.
• Durerea, disconfortul sau oboseala musculară (slăbiciune
sau oboseală) pot fi provocate și pot fi similare cu
simptomele pe care pacientul le-a avut la nivelul capului,
faței și / sau maxilarelor. Acest lucru sugerează că un
obicei de încleștare poate fi legat de astfel de simptome.
• În mod alternativ, acest test nu poate provoca niciun
simptom sau îngrijorare.
• Bruxofațete: În cazul în care există dovezi de uzură a
dinților, ȋncleştarea pe bruxofațetele opuse (pe dinții
mandibulari şi maxilari) timp de 30 de secunde este
probabil să reproducă obiceiul.
• Bruxofațetele de pe dinții anteriori pot fi de obicei
asociate cu maxilarul într-o poziție protruzivă sau
laterotruzivă.
• Pacientul nu cunoaște adesea acest obicei al posturii
maxilarului și poate fi surprins de natura forțată și de
multe ori inconfortabilă a poziției maxilarului.
• Potrivirea bruxofațetelor în aceste poziții ale maxilarului
trebuie explicată cu atenție pacientului: utilizarea unei
oglinzi este utilă pentru a indica vizual pozițiile
maxilarelor care s-au dezvoltat incorect.
• O explicație atentă a obiceiului de încleștare este un pas
important în educația pacientului. Ca parte a explicației,
se pune accentul pe faptul că aceste poziții specifice ale
maxilarului, care contribuie la uzura dinților, nu sunt
asociate cu masticaţia, deglutiţia sau vorbirea.
• Acesta este un aspect important al managementului
conservator al încleșterii dinților și a numeroaselor sale
efecte.
Un accent pe educația pacientului este important în
gestionarea nevoilor specifice ale pacientului. Utilizarea
unui program de auto-îngrijire personalizat pentru
gestionarea TMD a fost
raportată într-un studiu controlat randomizat de Dworkin și
colab. (2002) și s-a dovedit a fi la fel de eficace ca și alte
tratamente în gestionarea TMD. Datele au indicat dureri de
TMD reduse, sensibilitate redusă a mușchilor maxilarului și
o capacitate sporită de a face față la orice TMD reziduală.
Acest accent este acum recunoscut ca Standard de îngrijire
de către Asociația Americană de Cercetări Dentare, așa cum
este indicat în Introducerea la acest capitol.
BIBLIOGRAFIE
Antczak-Bouckoms AA: Epidemiology of research for
temporomandibular disorders, J Orofac Pain 9:
226–234, 1995.
Bartlett DW, Coward PY, Nikkah C, et al: The prevalence
of tooth wear in a cluster sample of adolescent school
children and its relationship with potential explanatory
factors, B Dent Jour 184:125–129, 1998.
Bartlett D, Dugmore C: Pathalogical or physiological
erosion—is there a relationship with age? Clin Oral
Invest 12(Suppl 1):27–31, 2008.
Bartlett JD, Lee Z, Eright JT, et al: A developmental
comparison of matrix metalloproteinase-20 and
amelogenin null mouse enamel, Europ J Oral Sci
114(Suppl s1):18–23, 2006.
Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L, et al: A randomised
clinical trial using research diagnostic criteria for
temporomandibular disorders—axis II to target
clinical cases for a tailored self-care TMD treatment
program, J Orofac Pain 16:48–63, 2002.
Dworkin SF, LeResche L: Research diagnostic criteria for
temporomandibular disorders: review, criteria,
examinations and specifications, critique, J Cranio Dis
Fac Oral Pain 6:301–355, 1992.
Ferrario VF, Serrao G, Dellavia C, et al: Relationship
between number of occlusal contacts and masticatory
muscle activity in healthy young adults,
J Craniomandibular Practice 20:91–98, 2002.
Glaros AG, Williams K, Lauten L: The role of
parafunctions, emotions and stress in predicting facial
pain, J Am Dent Assoc 136:451–458, 2005.
Greene CS: Managing the core of patients with
temporomandibular disorders: a new guideline for
care, J Am Dent Assoc 141:1086–1088, 2010.
Harper KA, Setchell DJ: The use of shimstock to access
occlusal contacts: a laboratory study, Int J Prosthodont
15:347–352, 2002.
Lavigne G: Sleep related bruxism. In Sateia MJ, editor: The
International Classification of Sleep Disorders:
115
1
 CAPITOLUL 8 | Diagnostice ocluzale pentru planificarea tratamentului
Diagnostic and Coding Manual, ed 2, Westchester,
2005, American Academy of Sleep Medicine,
pp 189–192.
Lavigne G, Palla S: Transient morning headache
recognizing the role of sleep bruxism and sleepdisordered
breathing, J Am Dent Assoc 141:297–299,
2010.
Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, et al: Bruxism defined
and graded: an international consensus, J Oral Rehab
40:2–4, 2013.
Manfredini D, Lobbezoo F: Relationship between bruxism
and temporomandibular disorders: a systematic review
of the literature from 1998 to 2008, Oral Surg Oral
Med Oral Path Oral Radiol Endod 109:e26–e50, 2010.
Marbach JJ, Raphael KG, Janal MN, et al: Reliability of
clinician judgements of bruxism, J Oral Rehabil
30:113–118, 2003.
Millstein P, Maya A: An evaluation of occlusal contact
marking indicators. A descriptive quantitative method,
J Am Dent Assoc 132:1280–1286, 2001.
Mohl ND, Ohrbach R: The dilemma of scientific
knowledge versus clinical management of
temporomandibular disorders, J Prosth Dent 67:
113–120, 1992.
Ohrbach R, Fillingim RB, Mulkey F, et al: Clinical findings
and pain symptoms as potential risk factors for
chronic TMD: Descriptive data and empirically
identified domains from the OPPERA case-control
study, J Pain 12(Suppl 3):T27–T45, 2011.
Raphael KG, Sirois DA, Janal MN, Wigren PE, Dubrovsky
B, Nemelivsky LV, Klausner JJ, Krieger AC, Lavigne GJ:
Sleep bruxism and myofascial temporomandibular
disorders: a laboratory-based polysomnographic
investigation, J Am Dent Assoc 143:1223–1231, 2012.
116
Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al: Diagnostic
criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD)
for clinical research applications: recommendations of
the International RDC/TMD Consortium network*
and orofacial pain special interest group, J Oral Facial
Pain Headache 28:6–27, 2014.
Seligman DA, Pullinger AG: The degree to which
dental attrition in modern society is a function of
age and of canine guidance, J Orofac Pain 9:266–275,
1995.
Seligman DA, Pullinger A, Solberg WK: The prevalence of
dental attrition and its association with factors of age,
gender, occlusion and TMJ symptomatology, J Dent
Res 67:1323–1333, 1988.
Sierpinska T, Oryway K, Kuc J, et al: Enamel mineral
content in patients with severe tooth wear, J Prosth
26:423–428, 2013.
Truelove EL, Sommers EE, LeResche L, et al: Clinical
diagnostic criteria for TMD: new classification
permits multiple diagnoses, J Am Dent Assoc 123:
47–54, 1992.
Visscher CM, Naeije M, De Laat A, et al: Diagnostic
accuracy of temporomandibular disorder pain
tests: a multicenter study, J Orofac Pain 23:108–114,
2009.
Wänman A: The relationship between muscle tenderness
and craniomandibular disorders. A study of 35-yearolds
from the general population, J Orofac Pain
9:235–243, 1995.
Witter DJ, Creugers NH, Kreulen CM, et al: Occlusal
stability in shortened dental arches, J Dent Res
80:432–436, 2001.
Young WG: The oral medicine of tooth wear, Aust Dent J
46:236–250, 2002.