CURS 9

CHIRURGIA ORO-DENTARĂ
LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

Chirurgia oro-dentară la copii conţine numeroase aspecte care diferă de cele ale
adultului. Medicul stomatolog care tratează copii, trebuie să facă o evaluare completă a
pacientului, și anume:
- dezvoltarea fizică şi psihică a copilului,
- atitudinea lui faţă de tratamentul dentar,
- anamneză riguroasă, cu un istoric medical complet, în special acele aspecte care
interferează cu procedeul chirurgical.
Examenul radiologic însoţeşte obligatoriu examenul clinic. Adesea examenul
radiologic trebuie să includă mai multe radiografii retroalveolare ale aceleiaşi regiuni pentru a
fi siguri de relaţiile dintre dinţii temporari şi dinţii permanenţi de înlocuire.
Pedodontul trebuie să se consulte cu micul pacient şi părinţii acestuia înaintea oricărei
intervenţii chirurgicale, pentru a diminua starea de anxietate sau discomfort. Nu există niciun
alt tratament în pedodonţie care să necesite mai mult aplicarea metodei "tell-show-do" de
scădere a anxietăţii (Pinkham JR.).
În timpul manoperelor chirurgicale există câteva situaţii care trebuie evitate, dintre
care cea mai de temut este aspirarea sau inghiţirea corpilor străini. De aceea poziţia scaunului
dentar trebuie să fie astfel încât maxilarul superior să facă un unghi de 45 de grade cu
podeaua. Dacă medicul preferă un unghi mai mare, atunci se aplică o compresă în zona
posterioară a cavităţii orale sau diga.
Medicul trebuie să aibă o poziţie adecvată controlului instrumentelor, a capului
copilului şi un acces vizual bun. În caz de extracţii, mâna nelucrătoare a medicului se
plasează în gura pacientului; această mână ajută la controlul poziţiei capului, sprijinirea
maxilarului la care se lucrează, depărtarea obrazului, buzelor şi limbii de partea intervenţiei.
După extracţia unui dinte temporar se impune evaluarea următoarelor aspecte:
- integritatea dintelui extras,
- depistarea unor fracturi radiculare (la dinţii temporari trebuie făcut diagnosticul
diferenţial cu rizaliza fiziologică),
- plaga postextracţională,
- eventualele fragmente radiculare sau osoase restante în plagă.
În urma unei extracţii premature a unui dinte temporar, trebuie să se aprecieze
posibilităţile de modificare ale breşei edentate, respectiv dacă aceasta necesită sau nu
aplicarea unui menţinător de spaţiu (Kuntzel W., Schroll K.).
În general în cursul oricărei intervenţii chirurgicale, medicul trebuie să anticipeze şi să
prevină situaţiile de urgenţă şi să ştie să reacţioneze adecvat, atunci când vreun astfel de
eveniment are loc.

1
 1.Extracţia dinţilor temporari
În mod normal dinţii temporari suferă un proces de rezorbţie progresivă a rădăcinilor
în raport cu dezvoltarea şi erupţia dinţilor succesori, astfel încât ei sunt expulzaţi în mod
spontan. În principiu, până la înlocuirea cu dinţii permanenţi, temporarii trebuie conservaţi
cât mai mult cu putinţă. Există însă unele situaţii în care dintele temporar trebuie extras
înainte de termenul fiziologic de exfoliere.

1.1.Indicaţii
▪ Dinţii cu patologie la nivelul furcaţiei radiculare,
▪ Dinţii care întreţin procese septice orale şi care nu pot fi trataţi prin procedee
conservatoare: carii cu necroză complicată şi supuraţii perimaxilare, osteite sau
osteomielite, fistule cronice, adenopatii, stări febrile, tulburări generale;
▪ Dinţii temporari care tulbură erupţia normală a dinţilor permanenţi: dinţi care rămân
pe arcadă după erupţia permanenţilor, constituind un obstacol în erupţia lor, dinţi care
provoacă deviaţii şi malpoziţii ale succesorilor;
▪ Leziuni traumatice ale dinţilor sau maxilarelor: luxaţii complete, fracturi radiculare,
dinţi în focare de fractură.

1.2.Anestezia
La copii şi adolescenţi se utilizează o gamă largă de procedee şi tehnici. În cazul
dinţilor monoradiculari (în special incisivii), cu rizaliză fiziologică accentuată, extracţia este
simplă şi se poate efectua rapid fără anestezie sau cu o anestezie locală de contact. La copiii
foarte mici este indicată badijonarea cu soluţie anestezică sub formă de gel sau discuri de
hârtie imbibate cu anestezic.
În situaţiile când se presupune că extracţia poate dura mai mult timp sau va fi
dureroasă, se indică o anestezie mai eficientă. Aceasta este indispensabilă în următoarele
situaţii:
⬧ Mobilitatea dintelui nu este prea accentuată;
⬧ Extracţia caninilor şi molarilor;
⬧ Extracţii multiple cu procese periapicale fistulizate sau nu;
⬧ Dinţii care au provocat procese septice osoase sau ale părţilor moi.
La copiii mici este de preferat o anestezie generală de scurtă durată sau o sedare
conştientă cu protoxid de azot. La copiii mai mari, care prezintă o reactivitate adecvată, este
indicată anestezia plexală sau tronculară periferică, precedată de o anestezie de contact.

1.3.Instrumentar
Mulţi medici dentişti utilizează, acelaşi instrumentar ca la adulţi; totuşi majoritatea
pedodonţilor preferă trusa chirurgicală pediatrică, care este mai mică. Această trusă prezintă
următoarele avantaje:
▪ Mărimea redusă a instrumentelor permite un acces mai bun în cavitatea orală a
copilului;
▪ Cleştii mai mici permit o manevrare mai uşoară;
▪ Vârful cleştilor este mai bine adaptat anatomiei dinţilor temporari.

2
 În afară de cleşti, elevatoare, chiurete, mai sunt necesare uneori depărtătoare de
arcade, pensă de limbă şi inele metalice articulate pentru degetul medicului.

1.4.Poziţia copilului
În cazul copiilor mai mari, la care se administreză anestezie loco-regională, ei sunt
aşezaţi în fotoliul dentar, în aceleaşi poziţii ca şi adulţii, în raport cu dintele de extras. Copiii
mai mici vor fi ţinuţi în braţe de către părinte sau aparţinător; acesta imobilizează, membrele
superioare cu mâna dreaptă, prin îmbrăţişare, iar capul cu mâna stângă.
În unele situaţii, când copiii sunt mai agitaţi, pentru a menţine gura deschisă, medicul
introduce între dinţii posteriori, degetul arătător al mâinii stângi protejat cu inelul metalic
articulat, iar cu celelalte degete îndepărtează părţile moi ale obrazului, susţinând mandibula.
Dacă există personal mediu se pot folosi şi depărtătoarele Heister sau Raser-Konig.

1.5.Tehnici
În cazul copiilor, medicul trebuie să cunoască foarte bine gradul de rezorbţie al
dinţilor temporari, corespunzător vârstei şi rapoartele lor cu dinţii permanenţi. Manoperele
trebuie executate ferm, rapid, dar în acelaşi timp cu blândeţe, pentru a nu leza mugurele
dintelui permanent sau părţile moi învecinate, mai ales atunci când copilul poate face mişcări
bruşte şi neaşteptate.
Se vor folosi de preferinţă cleştii, şi numai în anumite situaţii dificile, elevatoarele.
Fălcile cleştilor trebuie să se oprească la nivelul coletului, pentru a evita smulgerea mugurelui
dintelui permanent sau lezarea gingiei.
Pinkham J.R. indică în extracţia dinţilor temporari, mişcări vestibulo-orale. Alți
specialiști recomandă ca aceste mişcări să fie evitate de către începători, optând pentru o
uşoară rotaţie, urmată de o mişcare de tracţiune verticală. La incisivi există riscul ca prin
basculare platinală să fie lezat incisivul permanent; în cazul unor procese de rizaliză în
"muştiuc de flaut", există riscul fracturării rădăcinii nerezorbite. Această rădăcină deviază
deseori erupţia dintelui permanent (Stockli PW.).
Kuntzel recomandă în timpul extracţiei trei manevre: luxaţia (pentru lărgirea arcului
alveolar), rotaţia (pentru secţionarea ligamentului periodontal) şi tracţiunea.
Dacă pe radiografie se observă că mugurele dintelui permanent este în contact foarte
intim cu furcaţia radiculară a molarilor temporari, se recomandă separarea dintelui, evitându-
se astfel lezarea mugurelui dintelui permanent.
Elevatoarele trebuie utilizate cu prudenţă. Pulpa policelui se limitează la porţiunea
activă a elevatorului, astfel ca vârful lui să nu pătrundă în profunzime, deoarece peretele
alveolar nu oferă un sprijin eficient. Pentru molari, vârful elevatorului se insinuează între
rădăcini, luxaţia făcându-se printr-o tracţiune în direcţia axului dintelui.
Fragmentele mici vor fi extrase cu pensa, iar dacă există ţesut de granulaţie, se
utilizează chiureta, dar cu precauţie, evitându-se manoperele energice. Pentru o evaluare
simplă a plăgii restante se recomandă palparea cu degetul pentru depistarea unor resturi
radiculare sau osoase.
După efectuarea extracţiei, este necesară obţinerea hemostazei, prin aplicarea unei
comprese pentru 15-30 de minute.

3
 1.6. Instrucţiuni post-operatorii
Medicul dentist trebuie să comunice, atât copilului, cât şi părintelui anumite date
despre îngrijirile postextracţionale; ar fi de preferat ca aceste date să fie oferite în scris.
Instrucţiunile vizează, următoarele aspecte:
▪ copilul să nu mestece compresa;
▪ să nu bea lichide cu paiul;
▪ dacă are dureri se pot administra calmante;
▪ să nu scuipe foarte des, deoarece poate porni sângerarea;
▪ dacă durerea persistă sau sângerarea este abundentă să revină la control;
▪ să bea lichide multe şi să mănânce tot ceea ce poate înghiţi, evitând l-2 zile
lactatele în exces.

2. Extracţia dinţilor permanenţi imaturi

Extracţia dinţilor permanenţi tineri se face după o evaluare prealabilă foarte riguroasă
şi atunci când toate procedeele conservatoare au fost luate în considerare.
Extracţia dinţilor permanenţi se indică în următoarele situaţii:
a. Complicaţii infecţioase şi traumatice
➢ dinţii cu complicaţii septice osoase sau ale părţilor moi;
➢ dinţii care întreţin infecţii sinusale, ganglionare sau reprezintă focare de
infecţie (boala de focar);
➢ dinţii din focarele de fracturi;
➢ fracturi radiculare longitudinale sau orizontale în treimea medie.
b.Dinţii supranumerari care determină tulburări de ocluzie şi cinematică mandibulară.
Ei se găsesc cel mai frecvent în zona frontală şi 90% dintre ei sunt situaţi palatinal.
Momentul extracţiei trebuie ales astfel încât să nu afecteze mugurii sau dinţii
permanenţi din vecinătate.
c. Dinţii incluşi, irecuperabili prin tehnici ortodontice, infecţii ale sacului folicular,
degenerarea chistică a sacului folicular, rezorbţia dinţilor vecini, sindroame
nevralgice, etc.
Instrumentarul şi tehnica de lucru sunt aceleaşi ca la adulţi, extracţia dinţilor
permanenţi tineri făcându-se mai uşor, deoarece osul alveolar este mai elastic şi deseori
rădăcinile sunt incomplet formate.
O mare atenţie trebuie acordată verificării apexului dintelui pentru a face diagnosticul
diferenţial dintre o posibilă fractură a apexului şi aspectul unei rădăcini cu apex dechis.

3. Odontectomia (germectomia)
Odontectomia este destinată dinţilor incluşi. Se consideră incluzie rămânerea în
grosimea osului sau submucoasă, fără posibilitatea de a mai erupe pe arcadă, a unor dinţi care
şi-au terminat evoluţia morfologică, cu formarea completă a rădăcinii, după 1-3 ani de la
termenul de erupţie.
Incluziile se întâlnesc destul de frecvent, mai ales la dinţii permanenţi şi respectiv la
dinţii supranumerari.

4
 Dinţii incluşi rămân de obicei în locul unde în mod normal îşi face evoluţia germenul
dentar sau la distanţă, ectopici. Ei pot rămâne mult timp fără să dea nici un fel de tulburare,
fiind adesea descoperiţi întâmplător, cu ocazia unui examen radiologic.
Examenul local este uneori neconcludent, dar prezenţa unui dinte inclus poate fi
sugerată de următoarele semne:
▪ absenţa de pe arcadă a dintelui, la mult timp după perioada sa normală de
erupţie;
▪ prezenţa pe arcadă a dintelui temporar;
▪ deplasări ale dinţilor vecini;
▪ fistule cronice;
▪ dureri nevralgice;
▪ deformaţii osoase.

3.1.Indicaţii generale
De multe ori dinţii incluşi provoacă accidente şi complicaţii. În aceste situaţii se
recomană odontectomia:
➢ complicaţii septice prin infectarea sacului folicular şi extinderea procesului la
părţile moi şi osoase;
➢ dezvoltarea unor formaţiuni cu caracter tumoral, chisturi foliculare;
➢ fracturi mandibulare prin liză osoasă;
➢ dislocări, malpoziţii, mortificări pulpare, rizalize ale dinţilor vecini;
➢ tulburări nervoase (dureri nevralgice), motorii (trismus, pareze), senzoriale,
trofice.

3.2.Odontectomia molarilor de minte

Odontectomia molarilor de minte se impune în toate cazurile când nu există
posibilitatea erupţiei sale, cu riscul concomitent ca el să accentueze un conflict de spaţiu
preexistent pe arcadă.
Se indică în următoarele situaţii:
➢ incluziile osoase parţiale sau totale;
➢ axul longitudinal al dintelui este oblic sau orizontal;
➢ nu există spaţiu de erupţie şi molarul a provocat complicaţii locale.
În practica ortodontică unul din subiectele controversate este dacă molarul de minte
(în special cel inferior) poate contribui la dezvoltarea unei malocluzii sau poate genera o
recidivă ortodontică (înghesuiri tardive în zona incisivă) şi dacă acesta trebuie extras
preventiv. Nu există nici o evidenţă de importanţă reală care să demonstreze că prezenţa
molarului trei duce la înghesuiri dentare, dar practica demonstrează că faptul este posibil.
În mod curent se utilizează anestezia tronculară periferică, cu o infiltraţie
suplimentară a mucoasei vestibulare sau tronculară la nervul bucal.
Tehnica de lucru prezintă următorii timpi operatori:
▪ incizia: pentru molarul inferior este "în baionetă", iar pentru cel superior curbă
cu concavitatea în jos, "în T" sau oblică dinapoia molarului doi de-a lungul
tuberozităţii;
▪ descoperirea molarului inclus cu trepanare şi rezecţie osoasă;

5
 ▪ luxaţia dintelui;
▪ controlul şi toaleta plăgii, sutură.
Odontectomia molarului de minte inclus este o intervenţie chirurgicală care produce
de multe ori, o plagă profundă a părţilor moi şi pierderi de os importante. Procedeul se
desfăşoară uneori fără dificultate, dar alteori intervenţia este deosebit de laborioasă, cu acces
dificil, datorită conformaţiei zonei şi a poziţiei şi profunzimii molarului inclus.
În timpul intervenţiei pot surveni următoarele accidente:
• fractura rădăcinilor molarilor incluşi;
• fractura sau luxaţia molarului doi;
• fractura mandibulei sau a tuberozităţi;
• deschiderea canalului mandibular sau a sinusului maxilar;
• împingerea dintelui în spaţiul pterigomandibular sau retromaxilar;
• hematoame.
Post-operator pot apare dureri, edem al părţilor moi, echimoze, trismus. Pentru dureri
se pot administra calmante, edemul şi trismusul persistă câteva zile după care cedează. Se
aplică comprese reci, alimentaţia va fi lichidă şi nu foarte caldă, iar în caz de complicaţii
infecţioase se recomandă administrare de antibiotice.
Firele de sutură se scot după 6-7 zile.

3.3.Incluzia caninilor
Caninii superiori rămân în incluzie mult mai frecvent decât cei inferiori, incluzia lor
poate fi unilaterală sau bilaterală şi este mai frecventă la sexul feminin.
Tratamentul indicat în incluziile de canini este în funcţie de forma, poziţia şi
profunzimea în os a dintelui, existenţa pe arcadă a spaţiului edentat, starea osului, vârsa
pacientului, posibilităţile de redresare ortodontică, complicaţiile posibile ale intervenţiei.
Pentru precizarea acestor indicaţii, este necesar un examen radiologic din mai multe
incidenţe: radiografii periapicale, ocluzale, ortopantomografie sau tomografie.
În funcţie de criteriile menţionate mai sus, există trei alternative de tratament:
odontectomia, redresarea chirurgical-ortodontică, odontectomie cu autotransplant şi
odontectomie asociată cu implant.

3.3.1 . Odontectomia
Tratamentul radical se indică în toate cazurile în care dintele nu poate fi redresat
printr-un tratament chirurgical-ortodontic sau nu poate fi transplantat pe arcadă:
▪ Incluziile profunde în poziţie orizontală sau cu oblicitate mare, când coroana
este situată deasupra rădicinilor incisivilor;
▪ Complicaţiile septice locale sau prezenţa chisturilor foliculare;
▪ La pacienţii cu stare generală deficitară.
Anestezia estă tronculară periferică (nervul infraorbitar, gaura incisivă, şi gaura
palatină mare) asociată cu infiltraţie în vestibul.
Tehnica de lucru diferă în funcţie de abordarea palatinală sau vestibulară.
Această tehnică prezintă următorii timpi operatori:

6
 ▪ incizia se face la l-2 milimetri de-a lungul coletului dinţilor, din dreptul
primului molar până în zona incisivă şi o incizie mediană la nivelul bolţii
palatine;
▪ decolarea fibromucoasei;
▪ trepanarea osului şi descoperirea dintelui inclus;
▪ luxaţia;
▪ toaleta plăgii şi sutură.
Pentru a menţine intim lamboul de fibromucoasă peste plaga osoasă, tamponamentul
se poate menţine cu o placă protetică palatinală confecţionată pre-operator sau cu ajutorul
unor ligaturi pe dinţi, trecute peste bolta palatină, dar de foarte multe ori evoluţia este bună
fără tamponament.
Adeseori odontotectomia de canin inclus se poate asocia cu inserare de implant pentru
protezarea breşei edentate rezultate prin pierderea caninului. Uneori persistă caninul
temporar, alteori acesta a fost pierdut prin rizaliză. Odontectomia asociată cu inserarea de
implant este o intervenţie laborioasă, dar este benefică pentru pacient, deoarece refacerea
continuităţii ţesutului osos şi umplerea geodei ce a rezultat după odontectomie se face
concomitent cu osteointegrarea implantului.

3.3.2. Redresarea chirurgical-ortodontică

Prin această metodă se descoperă caninul inclus, la care se ancorează un dispozitiv
ortodontic, prin care dintele este redresat în axul său normal lent şi progresiv.
Metoda este indicată cu predilecţie la copii şi adolescenţi, în următoarele situaţii:
▪ caninul inclus se găseşte în dreptul spaţiului de erupţie;
▪ axul longitudinal este vertical sau prezintă o oblicitate accentuată;
▪ incluzia nu este prea profundă;
▪ rădăcina nu este foarte curbată;
▪ există posibilitatea de a crea spaţiu.
Tehnica presupune descoperirea coroanei dintelui, până la nivelul coletului, cu
degajarea zonei incizale. Pentru a uşura egresiunea dintelui, se rezecă după necesitate
substratul osos dinspre marginea incizală. Se aplică apoi dispozitivul de ancorare pe coroană:
bracket sau buton ortodontic.
Plaga va fi suturată, lăsându-se liber doar sistemul de ancorare sau va fi tamponată cu
o meşă iodoformată, iar coroana dentară rămâne parţial descoperită.
După cicatrizarea părţilor moi se aplică tracţiunea ortodontică, care trebuie să fie lentă
şi bine dozată.

3.3.3.Autotransplantul ortotopic
Această metodă constă în odontectomia caninului inclus şi reimplantarea sa imediată
într-o alveolă nouă (de obicei în locul premolarului prim sau caninului temporar extras). Cu
cât pacientul este mai tânăr, cu atât eliminarea transplantului va fi mai precoce. De obicei
caninii transplantaţi stau pe arcade 2-3 ani, excepţional 4-5 ani.
Timpii operatori sunt următorii:
▪ Extracţia dintelui inclus;
▪ Prepararea extraorală a dintelui prin pulpectomie şi obturare corectă;

7
 ▪ Pregătirea neoalveolei;
▪ Introducerea dintelui în alveola nou creată, cât mai etanş pentru a se adapta
intim în alveolă;
▪ Sutură, scoaterea dintelui din ocluzie şi imobilizarea sa pentru 4-6 săptămâni.
Cât priveşte evoluţia postoperatorie în cazurile favorabile, ţesuturile locale îşi
recapătă caracteristicile normale, dintele fixându-se treptat în alveolă. Dispozitivul de
imobilizare se suprimă după minimum 30 de zile. Rezultatele în timp sunt mai puţin
satisfăcătoare decât cele din replantări (Schatz JP.).

4.Fenestrarea
Uneori erupţia unui dinte permanent a cărui rădăcină are o dezvoltare normală este
întârziată sau impiedicată. Aceasta se datorează fie unei gingii mai groase, unui dinte
temporar care persistă pe arcadă peste vârsta fiziologică de exfoliere sau unui os alveolar
nerezorbit. Dacă nu există o cauză bine determinată (odontom, dinţi supranumerari) care să
impiedice erupţia, se poate apela la această metodă. Pentru a facilita erupţia normală a unui
asemenea dinte se recurge la fenestrare largă, prin îndepărtarea osului sau gingiei, pe o
suprafaţă cel puţin la fel de mare cât coroana dintelui. Din considerente parodontale, trebuie
avut grijă ca fenestrarea să rămână în teritoriul gingiei fixe şi să nu se extindă în gingia
mobilă (Korbendau JM.).

5. Metode chirurgicale ajutătoare terapiei conservatoare

În anumite situaţii tratamentele endodontice nu reuşesc să rezolve singure necrozele şi
gangrenele complicate, fie din cauză că accesul pe canale este dificil, fie că procesele
infecţioase periapicale îmbracă forme rebele la tratamentul endodontic (mecanic, chimic şi
medicamentos). În aceste situaţii pentru a crea condiţiile unei vindecări complete, este
necesară asocierea terapiei chirurgicale.
Metodele chrurgicale indicate atât în procesele cronice cât şi în cele acute sunt:
osteotomia transmaxilară, chiuretajul periapical şi rezecţia apicală.

5.1.Osteotomia transmaxilară
Metoda constă în trepanarea tăbliei osoase vestibulare în dreptul apexului rădăcinii
dintelui interesat, creându-se posibilitatea unui drenaj pentru supuraţia periapicală. Ea are
următoarele indicaţii:
➢ ca tratament de urgenţă în parodontitele apicale acute, atunci când prin metodele
clasice de permeabilizare ale canalului nu s-a obţinut deschiderea apexului sau chiar
dacă s-a reuşit, drenajul nu este suficient;
➢ în gangrenele complicate trenante, în care secreţiile din canal nu dispar; prin această
metodă se obţine de fapt o fistulă terapeutică.
În principiu, această intervenţie se poate efectua la toate grupele de dinţi, însă este mai
uşor de executat la incisivii şi caninii superiori, unde accesul este favorabil şi tăblia osoasă
este mai subţire.
Anestezia este plexală pentru arcada superioară şi dinţii frontali inferiori şi tronculară
periferică pentru canini, premolari şi molarii inferiori.
Tehnica presupune următorii timpi operatori:

8
 ▪ Incizia este orizontală liniară sau curbă, de 1cm, în dreptul vârfului rădăcinii;
se decolează muco-periostul şi se descoperă tăblia osoasă;
▪ Trepanarea tăbliei osoase: punctul de trepanare se fixează după datele
anatomice cunoscute sau prin utilizarea dispozitivului Brosh-Trauner în formă
de "U" cu braţele egale; unul din braţe se introduce în canal, iar celălalt
corespunde apexului. Trepanarea se face cu o freză rotundă de piesă dreaptă,
cu turaţie lentă.
De obicei la acest nivel osul este erodat şi infiltrat, astfel încât trepanarea se face uşor.
Plaga se lasă deschisă, fără drenaj. Evacuarea colecţiei purulente este urmată de cedarea
rapidă a fenomenelor dureroase şi inflamatorii. Se pot face irigaţii pe canal cu soluţii
antiseptice sau antibiotice, care vor reflua prin orificiul de trepanare. Apoi canalul se usucă şi
se obturează cu un material de obturaţie provizorie (hidroxid de calciu) care poate reflua pe
orificiul de trepanare. Plaga nu trebuie suturată.

5.2.Chiuretajul periapical
Chiuretajul periapical reprezintă o metodă de completare a tratamentului endodontic
şi are următoarele indicaţii:
▪ în cazurile când, deşi s-a realizat o obturaţie corectă de canal, secreţiile
periapicale persistă;
▪ depăşiri importante ale apexului cu pastă de obturaţie, care dau fenomene
dureroase inflamatorii sau tulburări sezitive (parestezii, anestezii);
▪ procese de necroză ale apexului, când se recomandă şi chiuretajul apexului,
pentru a îndepărta cementul necrotic.
În fazele acute, chiuretajul periapical se practică de regulă la un interval de 24-48 de
ore de la obturaţie, iar în procesele cronice, intervenţia se face în funcţie de situaţia existentă.
Anestezia este plexală sau tronculară periferică în funcţie de dinţii interesaţi.
Tehnica presupune următorii timpi operatori:
▪ incizia orizontală sau uşor curbă a mucoperiostului în vestibul;
▪ reperarea locului de trepanaţie (datele anatomice, zone de os modificat);
▪ descoperirea leziunii: dacă osul este erodat se îndepărtează cu o chiuretă; dacă
tăblia osoasă este dură, se face trepanarea cu o freză rotundă, lărgindu-se apoi
cu chiureta sau freze cilindrice, pănă se obţine un spaţiu suficient;
▪ chiuretajul propriu-zis se face cu chiurete şi se îndepărtează toate elementele
patologice: ţesut de granulaţie, membrană chistică, ţesut osos, pastă de
obturaţie;
▪ în funcţie de fază (acută sau cronică), plaga se lasă deschisă cu o meşă de
drenaj sau se suturează.
Dacă plaga a fost lăsată deschisă, în primele zile se pot face irigaţii cu soluţii
antiseptice; fenomenele inflamatorii cedează rapid şi plaga se închide în 5-6 zile.

5.3.Rezecţia apicală
Rezecţia apicală este intervenţia chirurgicală prin care se îndepărtează segmentul
apexian al rădăcinii dentare, împreună cu elementele patologice adiacente, pentru a crea
posibilitatea unei obturaţii corecte a canalului; prin această manoperă se evită extracţia
dintelui. Se practică mai rar la copii şi frecvent la adolescenţii care îşi nelijează statusul
dento-parodontal.
9
 Indicaţii
Această intervenţie chirurgicală este indicată în toate cazurile când gangrena pulpară
cu complicaţiile ei cronice nu poate fi rezolvată prin tratament endodontic:
➢ Leziuni apicale cronice;
➢ Obstacole care împiedică obturaţia de canal;
➢ Leziuni traumatice radiculare;
➢ Eşecul tratamentului endodontic.
În principiu rezecţia apicală se poate efectua la toţi dinţii, dar indicaţiile principale
vizează incisivii, caninii şi premolarii superiori. Premolarii inferiori şi molarii de pe ambele
arcade ridică probleme de topografie (vecinătatea cu unele zone anatomice: sinus, canal
mandibular) sau tablia osoasă groasă la mandibulă. Intervenţia nu se practică la dinţii
permanenţi tineri (cu apex larg deschis).
Contraindicaţii
Înainte de a indica o rezecţie apicală la copii, trebuie să ţinem cont de vârsta
pacientului, dacă apexul dinţilor permanenţi este închis, iar zona respectivă nu mai suferă
modificări odată cu creşterea.
O altă condiţie este ca după rezecţie să rămână cel puţin 2/3 din rădăcină implantată în
os sănătos şi cu un parodonţiu integru (Schroll K.).
Pregătiri preoperatorii
Ca în orice intervenţie chirurgicală examenul radiologic este indispensabil, iar la acest
tip de intervenţie sunt necesare câteva analize de laborator: hemogramă, timp de sângerare şi
coagulare, tensiunea arterială.
Asanarea prealabilă a cavităţii bucale este obligatorie: detartraj, tratamentul cariilor,
extracţia resturilor radiculare, etc.
O etapă deosebit de importantă este pregătirea dintelui; acest lucru presupune
deschiderea, lărgirea şi prepararea canalului (inclusiv tratament medicamentos) pentru
obturarea lui perfectă, care se poate face preoperator sau intraoperator.
Tehnica
Rezecţia apicală cu obturarea intra-operatorie presupune următorii timpi:
▪ incizia orizontală sau curbă cu convexitatea înspre fundul de sac vestibular şi
decolare mucoperiostală;
▪ trepanarea osoasă în dreptul apexului;
▪ rezecţia apexului cu o freză cilindrică şi îndepărtarea lui cu o chiuretă;
▪ chiuretajul procesului periapical;
▪ obturarea intraoperatorie a canalului, după o prealabilă lărgire a canalului,
aseptizare şi uscare;
▪ controlul plăgii osoase şi sutura.
Rezecţia apicală cu obturaţie retrogradă este indicată în următoarele situaţii:
accesul pe canale este imposibil datorită unor obturaţii vechi greu de îndepărtat, dispozitive
radiculare sau ace rupte în canal.
Intervenţia constă în crearea la final a unei cavităţi retentive la nivelul canalului
radicular, după ce a fost rezecat apexul şi obturarea cu un material rezistent în mediul umed.

10
 6.Chirurgia părţilor moi
Frenurile labiale voluminoase, hipertrofice, cu inserţie joasă, pe creastă sau între
incisivi determină diasteme accentuate sau recesiuni gingivale. Frenurile linguale anormale,
scurte sunt de obicei congenitale (anchiloglosia parţială sau totală) şi determină la copii,
tulburări de supt şi de vorbire.
Pentru corectarea frenurilor patologice există trei metode chirurgicale: frenotomia,
frenoplastia şi frenectomia.

6.1. Frenotomia
Acest tip de intervenţie este indicat în frenuri labiale scurte şi subţiri, nehipertrofice.
Tehnica presupune incizia transversală a frenului la jumătatea lui, cu secţionarea
tractului fibromucos. De obicei se produce sângerare, care se opreşte prin pensare şi sutură.
Pentru a dirija cicatrizarea se aplică un pansament în formă de rulou.

6.2.Frenectomia
Metoda se indică în frenurile labiale hipertrofice, care generează diastemă
interincisivă şi impiedică redresarea ortodontică a dinţilor.
Ea presupune următoarele etape: frenul este prins la extremităţi cu două pense, se
face o incizie eliptică în mucoasa mobilă, dinspre buză până pe creasta alveolară şi se
excizează "în felie de pepene"; marginile se apropie şi se suturează.

6.3.Frenoplastia
Metoda se adresează unui fren labial sau lingual scurt, şi când frenotomia simplă nu
realizează o eliberare suficientă a buzei sau limbii. Există mai multe tipuri de incizii:
transversale, în V, în Y sau Z.

11